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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 35-41
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Infecciones Intrahospitalarias:
Medidas de intervención
Jorge Varas C1, Ana María Demetrio R2, Patricio Gayán B3.
RESUMEN
La s Infecciones Intra hospita la ria s constituyen uno de los principa les problema s en la a tención
hospita la ria y está n considera da s entre los indica dores de ca lida d de los esta blecimientos
a sistencia les. La ma yoría de ella s puede ser prevenida media nte progra ma s de intervención
a d ecua d os entre los que se consid era la ma ntención d e un sistema d e vigila ncia
epidemiológica a ctiva , intervenir en a quella s de ma yor frecuencia y rela ciona da s con
procedimientos inva sivos, norma r prá ctica s de a tención de a cuerdo a la evidencia científica ,
modifica r prá ctica s de a tención media nte educa ción y supervisión.
En esta revisión se presenta n la s medida s de intervención que tienen ma yor evidencia o son
comproba da mente efectiva s, en la s cinco loca liza ciones má s frecuentes de Infecciones
Intra hospita la ria s.
Palabr as clave: Infecciones nosocomia les, infecciones intra hospita la ria s.
SUMMARY
Nosocomia l Infections ma ke up one of the ma in problems in clinica l services a nd a re
considered a mong the indica tors of qua lity in hea lth ca re esta blishments. The ma jority of this
infection ca n be prevented by mea ns of a competent intervention progra m. Among the ones
considered is the ma intena nce progra m of a n a ctive epidemilogic system wa tch, intervining in
the ones with higher frequencies a nd rela ted with inva sive procedures, setting rules of ca re
a ccord ing to scientific evid ence, a nd mod ifying ca re pra ctice trough ed uca tion a nd
supervision.
In this revision, mea sures of intervention a re presented which ha ve the most solid evidence or
tha t ha ve been proven effective a mong the five most frequent loca liza tions of interhospita la ry
infections.
Key words: Nosocomia l Infection.
1
2
3
Médico, Comité Infecciones Intrahospitalarias.
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Sub Director Médico, Hospital Dr.Luis Tisné Brousse.
Mail: [email protected]
35
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 35-41
INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Nosocomiales (IN) o Infecciones
Intrahospitalarias (IIH), constituyen complicaciones
frecuentes y severas de la atención hospitalaria. Se
entiende como tal, aquella reacción adversa producida por la presencia de microorganismos o sus
toxinas que no se encuentra presente o en incubación al momento de ingresar el paciente al hospital y
que puede manifestarse durante la hospitalización o
evidenciarse posterior al alta. También se consideran
las infecciones del recién nacido adquiridas como
consecuencia del pasaje por el canal del parto y las
infecciones adquiridas por el personal como consecuencia de la atención de pacientes o productos
derivados de la atención. Pueden ser prevenidas en
su gran mayoría, realizando programas de intervención apropiados.
Las principales características de programas efectivos han sido:
• Mantener sistema de vigilancia epidemiológica
activa.
• Realizar intervenciones para las IIH de mayor
frecuencia, concentrando esfuerzos en IIH asociados a procedimientos invasivos.
• Normar prácticas de atención de acuerdo a la
evidencia científica, con el fin de incorporar
aquellas conocidamente efectivas y eliminar las
riesgosas o inefectivas.
• Modificar prácticas de atención, mediante educación y supervisión.
• Mantener capacitado y actualizados al equipo de
salud encargado de la vigilancia, en particular en
epidemiología.
• Evaluar las prácticas de atención, tanto de manera
externa (acreditación) como interna (supervisión).
• Documentar y difundir los resultados obtenidos.
dos por los Equipos de Vigilancia y representantes
de los Servicios Clínicos, a fin de tomar las medidas
pertinentes para prevenir y controlar las IIH. Nacen
de esta manera, los programas de IIH a nivel local.
El Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, concebido para
atender pacientes de las cuatro especialidades básicas,
inicia sus actividades el 20 de agosto del año 2002,
habilitando los Servicios de Obstetricia y Ginecología,
Neonatología, Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)
adulto y unidades de apoyo clínico: pabellones
quirúrgicos, medicina transfusional, esterilización y
farmacia. El 1 de agosto del año 2003 se habilitan los
Servicios de Medicina y Cirugía del adulto (MQ) y el
15 de abril del año 2004 la Unidad de Urgencia en la
modalidad de Emergencia Referida (UER). Respecto a
pacientes pediátricos, este establecimiento finalmente
no habilitó dicho servicio. La Resolución Exenta Nº
759 del 30 de diciembre de 2006, le otorga la calidad
de “Establecimiento de Autogestión en Red”. Su
dotación total de camas es de 334.
Desde sus inicios el hospital cuenta con un
equipo cuya tarea primordial fue implementar un
Programa de IIH. Dicho equipo fue creado el 7 de
noviembre del año 2002, mediante resolución exenta
y sus funciones y actividades se encuentran descritas
en el Manual de Organización de IIH actualizado en
noviembre del 2004.
El equipo de IIH se encuentra constituido por un
médico de IIH y epidemiología hospitalaria con 11
horas semanales, una enfermera de IIH con 44 horas
semanales y un médico microbiólogo con dos horas
semanales destinadas al programa. El equipo depende técnica y administrativamente de la Subdirección
Médica del establecimiento, con la excepción del
microbiólogo cuya dependencia es solo técnica.
(Figura 1).
MEDIDAS
La vigilancia de estos eventos se enmarca en un
Programa Nacional de IIH, a partir del cual se forma
en la década del 90 los Comités de IIH, representa-
DE INTERVENCIÓN
Las IIH son un conjunto de distintas patologías, cada
una con epidemiología y factores de riesgo diferentes.
SUBDIRECCIÓN MÉDICA
MÉDICO DE IIH
ENFERMERA IIH
Figura 1. Organigrama Equipo IIH.
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MICROBIÓLOGO/A
INFECCIONES
Entre las medidas que contribuyen globalmente a
la prevención de la mayoría de las IIH está la Técnica
Aséptica que incluye: lavado de manos en la atención de pacientes, uso de material estéril o Desinfectado de Alto Nivel durante los procedimientos
invasivos, uso y manejo de antisépticos para preparación de la piel y uso de barreras de alta eficiencia.
Sin embargo existen otras medidas que son efectivas
en la prevención de un tipo de IIH y que pueden no
ser efectivas en la prevención de otro tipo de
infecciones.
En este contexto cabe destacar que el desarrollo
alcanzado por la medicina y los factores de riesgo
que presentan los pacientes en la actualidad, hace
impostergable identificar estas medidas al momento
de tomar decisiones en beneficio de la mejoría
continua de la calidad de atención.
El presente trabajo tiene como objetivo definir las
medidas de intervención que tienen mayor evidencia
o son comprobadamente efectivas, en las cinco
localizaciones más frecuentes de IIH.
1 . INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) ASOCIADO
A USO DE CATÉTER URINARIO PERMANENTE (CUP)
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS1 –1 0 .
Medida s efectiva s
a) Sistema activo de vigilancia epidemiológica de
ITU/CUP
El Hospital Dr. Luis Tisné Brousse cuenta con
sistema de vigilancia activa de las infecciones del
tracto urinario en pacientes con catéter urinario
permanente. La Enfermera de Control IIH (ECI)
realiza una visita periódica (tres veces a la
semana) en busca de pacientes con CUP revisando antecedentes clínicos y microbiológicos, empleando definiciones estandarizadas para ITU,
mensualmente se calculan las tasas de ITU/CUP y
trimestralmente se difunden a los jefes y supervisores de servicios clínicos involucrados y a la
dirección del establecimiento.
Estudios realizados demuestran que la existencia
de un sistema de vigilancia activo en conjunto
con el trabajo de una ECI por cada 250 camas se
asocia a reducción de las tasas de infección
urinaria en 38%. Por otra parte la ausencia de
programas de prevención y control se asocia a
aumento de las infeciones.
b) Indicación de uso
El empleo de catéteres urinarios permanentes
debe ser el mínimo tiempo necesario. Su indica-
INTRAHOSPITALARIAS:
MEDIDAS
DE INTERVENCIÓN
ción es médica y está restringida al manejo de
retención urinaria especialmente por patología
obstructiva y el control de diuresis estricta en
pacientes hemodinámicamente inestables.
El CUP es un elemento invasivo que provoca
reacción en el organismo del hospedero tipo
cuerpo extraño, aumentando el riesgo de ITU.
Un porcentaje importante de uso de CUP es
innecesario y el retiro precoz puede prevenir el
40% de las ITU.
Sobre el 80% de las infecciones urinarias intrahospitalarias están asociadas a catéter urinario permanente y al tiempo de duración del cateterismo.
c) Instalación por personal capacitado
Las normas locales deben definir claramente el
personal autorizado para instalar estos dispositivos.
Los CUP deben ser instalados por profesionales
capacitados en técnica aséptica y entrenados en
el procedimiento a fin de disminuir el traumatismo uretral y el riesgo de contaminación durante
su instalación.
La contaminación del circuito urinario durante su
manipulación se asocia con la capacitación del
personal que instala o manipula los CUP.
d) Instalación con técnica aséptica
Los catéteres urinarios deben ser instalados con
técnica aséptica que incluye: aseo genital con agua
y jabón, lavado de manos del operador, uso de
guantes estériles, uso de catéteres estériles, uso de
campos estériles que impidan el contacto del
instrumental estéril con superficies no estériles.
El catéter urinario se clasifica como un artículo
crítico ya que se pone en contacto con una
cavidad normalmente estéril.
Existe consenso respecto a la importancia de
mantener la técnica aséptica en la instalación
de CUP, debido a que se accede a la vejiga la
que se considera una cavidad estéril del organismo.
e) Mantención de circuito cerrado y estéril
Los catéteres urinarios deben mantenerse en un
circuito cerrado de drenaje de manera permanente.
En caso de toma de muestra para exámenes debe
realizarse por punción del catéter con técnica
aséptica sin desconectar el circuito.
El drenaje de orina a través de un CUP unida a
un recolector estéril debe mantener su condición de tal durante el tiempo que dura su
indicación
El uso de sistemas cerrados de drenaje de orina
ha sido el factor más relevante en disminuir el
riesgo de ITU, de 95% a menos de 25%.
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2. INFECCIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO (ITS)
RELACIONADA CON
CATÉTERES VASCULARES CENTRALES
(CVC) 1 0–1 6 .
Medida s efectiva s
a) Instalación de dispositivos vasculares por personal
capacitado y entrenado, especialmente en CVC.
Capacitar y entrenar a los profesionales encargados
de la inserción y mantenimiento de los catéteres
respecto a sus indicaciones, procedimientos adecuados para su inserción y mantenimiento, medidas
apropiadas para prevenir las infecciones asociadas.
Los CVC son artículos clasificados como críticos
que se ponen en contacto directamente con el
torrente vascular, por lo que los profesionales que
instalen estos dispositivos deben estar capacitados
en técnica aséptica y con entrenamiento suficiente
para evitar punciones múltiples que favorezcan el
traumatismo y el riesgo de contaminación.
Asegurar periódicamente el conocimiento y adherencia de los profesionales encargados del manejo de
los catéteres a las recomendaciones de referencia.
Designar personal específico entrenado para la
inserción y mantenimiento de los catéteres intravasculares y establecer niveles adecuados de
responsabilidad en el personal de enfermería de
las UCI para disminuir la incidencia de las ITS.
b) Mantención de Técnica Aséptica durante la instalación y mantención de dispositivos vasculares
La comunicación directa de un dispositivo vascular central con el torrente sanguíneo amerita que
su instalación deba realizarse según el concepto
de procedimiento quirúrgico.
Efectuar higiene adecuada de manos mediante
lavado con agua y jabón antes y después de
palpar los sitios de inserción del catéter, insertar o
reemplazar el catéter o cambiar los apósitos. La
palpación del punto de inserción no debe ser
realizada después de la aplicación de la antisepsia a menos que la técnica aséptica se mantenga.
La antisepsia de la piel debe realizarse en el momento
de la inserción del catéter y durante los cambios de
apósito. Se prefiere la clorhexidina, aunque también
puede usarse povidona yodada o alcohol.
Emplear técnica aséptica incluyendo el uso de
gorro, mascarilla, túnica estéril, guantes estériles,
sábana o campo estéril lo más amplio posible.
c) Los CVC deben retirarse apenas se cumpla el
objetivo por el que se indicaron
A mayor tiempo de exposición de los CVC
aumenta el riesgo de colonización con microorganismos propios de la piel, especialmente Stha pylococcus coa gula sa (-) el que es capaz de
producir un polisacárido extracelular, denominado “slime” que potencia su patogenicidad.
38
Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de
inserción con el menor riesgo de complicaciones
teniendo en cuenta el tipo y duración esperada
de la terapia endovenosa, ya que algunos materiales son más trombogénicos que otros.
d) Evaluar frecuentemente el sitio de punción de CVC,
evitando descubrir el sitio en períodos rutinarios
Evaluar con regularidad los catéteres, visualizando o
palpando a través del apósito. En caso de dolor en
el punto de inserción, fiebre sin foco evidente u
otras manifestaciones que sugieran infección local,
retirar el apósito y examinar directamente el punto
de inserción.
Cuando se sospecha fuertemente de infección
asociada a CVC éste debe retirarse e instalarse en
un nuevo sitio anatómico. No cultivar de manera
rutinaria las puntas de catéter.
e) Mantener una fijación efectiva de los dispositivos
vasculares
El desplazamiento permanente de los CVC en el
sitio de inserción facilita la contaminación de
estos dispositivos, punto de partida de una
potencial infección. Cabe hacer notar que si para
la prevención de ITU/CUP ésta es una medida
efectiva, con mayor razón lo es para ITS/CVC.
3. ENDOMETRITIS PUERPERAL (EP) 1 0,1 7–25 .
Medida s efectiva s
a) Atención del parto con técnica aséptica
Si bien la endometritis es una infección eminentemente endógena, se han producido brotes por
agentes exógenos debido a quiebres en la técnica
aséptica, en los cuales ha estado involucrado el
Estreptococcus betahemolítico A.
De los procedimientos de la técnica aséptica en la
atención del parto es relevante el lavado de
manos del operador como quedó demostrado en
la reducción de tasas de mortalidad por “fiebre
puerperal” en el siglo XIX por Semmelweis.
La atención del parto debe realizarse con técnica
aséptica consistente en: lavado de manos del operador, uso de guantes estériles, uso de material estéril,
uso de campos estériles que impidan el contacto de
material estéril con superficies no estériles.
b) Disminución del número de tactos vaginales
El canal vaginal contiene una variada microbiota
y con cada tacto se facilita el ascenso de ésta a la
cavidad uterina, aumentando el inóculo de microorganismos al endometrio.
Existen estudios que han demostrado que tactos
superiores a 6 aumentan el riesgo de endometritis
puerperal.
INFECCIONES
c) Administración de profilaxis antibiótica en operación cesárea
La mayoría de los estudios clínicos demuestran
beneficios en su uso.
d) Evitar instrumentación uterina
El escobillonaje y limpieza instrumental del útero
conlleva dos factores de riesgo de infección: la
introducción ascendente por la instrumentación y
el trauma de la pared uterina.
Existen al menos dos trabajos publicados que
demuestran mayor riesgo de EP con relación al
alumbramiento manual.
e) Restringir la atención de pacientes, por parte del
personal con lesiones dermatológicas en las manos
El personal que realiza la atención de preparto, parto
o puerperio, incluidos los tactos vaginales, debe
tener la piel de las manos sin lesiones o infecciones.
En un brote epidémico producido por Streptococcus beta hemolítico grupo A se encontró
asociación de los casos con personal del equipo
de salud que participa en la atención del parto
con lesiones en la piel por este agente.
INTRAHOSPITALARIAS:
MEDIDAS
DE INTERVENCIÓN
Se considera buena técnica, por consenso, aquella en que se realiza hemostasia adecuada, manejo cuidadoso de los tejidos, uso apropiado de
drenajes, sutura y electrobisturí.
La duración de la cirugía es también considerada un
factor de riesgo. Su mecanismo es desconocido. Se ha
sugerido un aumento de la colonización de la piel,
aumento del daño tisular, aumento en uso de sutura y
electrocauterio, disminución de defensas del hospedero, disminución del efecto de antibioprofilaxis.
e) Eliminar rasurado invasivo
No afeitar el campo quirúrgico antes de la
operación. Si el vello interfiere con la misma éste
se eliminará con algún método no invasivo. El
incremento del riesgo se ha atribuido a cortes
microscópicos en la superficie de la piel y su
posterior colonización.
5. NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN) ASOCIADA
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) 1 0,27,28 .
A
Medida s efectiva s
4. INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA (IHO) 1 0,26 .
Medida s efectiva s
Gracias a las medidas de intervención implementadas a nivel nacional y local se ha logrado disminuir
su frecuencia con respecto a las otras IIH trazadoras.
a) Tratamiento de focos infecciosos a distancia
previo a la intervención
Es necesario identificar y tratar antes de la intervención todas las infecciones distantes al territorio
quirúrgico, posponiendo la intervención si es
posible, hasta la curación de las mismas. La flora
endógena puede contaminar el sitio de incisión ya
sea por cercanía o siembra hematógena.
b) Hospitalización preoperatoria breve
La duración de la estadía preoperatoria ha sido
consistentemente asociada a mayor riesgo de
IHO. La estadía preoperatoria prolongada permite la colonización de la piel con la flora hospitalaria contribuyendo a aumentar el riesgo de IHO.
c) Profilaxis antibiótica
Seleccionar un agente antimicrobiano eficaz, administrarlo vía intravenosa en dosis y tiempo
necesario para que alcance una concentración
bactericida en los tejidos al momento de realizar
la incisión quirúrgica, manteniendo dicho nivel
hasta finalizada la intervención.
d) Técnica quirúrgica cuidadosa
La técnica quirúrgica ha sido ampliamente aceptada como factor de riesgo.
a) Posición semisentada en todo paciente en VM
que no tenga una contraindicación específica
para esta posición
La posición semisentada es fuertemente recomendada, elevación de la cama del paciente 30 a 45
grados. La posición supina aumenta el reflujo
gástrico colonizando la vía aérea superior, posteriormente los microorganismos alcanzan el pulmón por aspiración a pesar del cuff del tubo.
b) Protocolos de indicación y retiro precoz de
ventilación mecánica
Evaluación diaria de posibilidad de extubación
así como la interrupción de la sedación. El tubo
endotraqueal elimina los mecanismos de defensa de la vía aérea superior, conectando el medio
externo directamente con la vía aérea inferior,
aumentando el riesgo de Neumonia Nosocomial
a medida que aumenta el tiempo de exposición.
c) Cambios de circuitos del ventilador en tiempos
iguales o superiores a siete días
Estudios revelan una mayor incidencia de NN con
cambios de tubos cada 24 horas. Esto no varía
con recambios cada 7 días o mientras dure la VM.
d) Técnica aséptica para la manipulación de todos
los equipos de terapia respiratoria invasiva
Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre
pacientes, después de manipular secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones de un paciente y antes de contactar con otro
enfermo, objeto o superficie.
39
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e) Aspiración de secreciones debe realizarse solamente ante la presencia de ellas y no en forma
rutinaria establecida por horario
La aspiración endotraqueal es un procedimiento
invasivo de la vía aérea inferior que puede arrastrar
microorganismos endógenos que colonizan el tubo y
eventualmente microorganismos exógenos por contaminación de los equipos de aspiración. Con cada
procedimiento este riesgo aumenta, por lo tanto no
debe realizarse rutinariamente. La necesidad de
aspiración debe considerar la evaluación de parámetros que identifiquen la presencia de secreciones.
COMENTARIO
En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse existe equipo de
IIH que realiza vigilancia epidemiológica de las cinco
localizaciones más frecuentes de Infecciones Nosocomiales, mantiene un programa de IIH con medidas de
intervención efectivas, que incluye normas actualizadas que se difunden a través de actividades de
capacitación y evalúa el impacto de estas medidas.
La importancia de la vigilancia de los CUP radica
en la posibilidad de evitar un porcentaje importante
de ITU mediante una adecuada indicación y estricto
cuidado en el manejo del catéter. Se encuentra
incluida en las infecciones de importancia epidemiológica que ameritan programas de intervención.
Las ITS, aun siendo de baja incidencia, corresponden
a una de las IIH más graves que pueden adquirir los
pacientes durante su hospitalización, pudiendo alcanzar
letalidad hasta en 30%. Las complicaciones infecciosas
más graves son las asociadas a Catéteres Vasculares
Centrales (CVC). Existen factores de riesgo durante la
instalación, manipulación de los dispositivos vasculares y
sus conexiones que se relacionan con quiebre de la
técnica aséptica. Otro factor de riesgo relevante es el
tiempo de permanencia de estos dispositivos, por lo que
se debe evaluar permanentemente el prescindir de éstos.
Es importante además designar los profesionales responsables de la inserción, número máximo de intentos y
duración del procedimiento.
La endometritis puerperal (EP) es quizás la IIH
más antigua desde el punto de vista epidemiológico
y sus medidas de prevención y control factibles de
implementar.
Con el fin de mejorar la asistencia del parto y
disminuir los factores adversos asociados, la obstetricia
40
ha evolucionado junto con el conocimiento científico y
el desarrollo tecnológico. Se han introducido diversas
prácticas invasivas, tactos vaginales, amnioscopías, amniocentesis, cordocentesis, monitorización interna, ruptura artificial de membranas ovulares. Todos estos
procedimientos invasivos aumentan el riesgo de desarrollar EP, sea por ascenso de microorganismos de la flora
vaginal al endometrio o por transgresiones en la técnica
aséptica durante la práctica clínica, introduciendo microorganismos exógenos de otras fuentes. Existen diversas
razones para incluirla en las Infecciones Trazadoras en
IIH que requieren vigilancia y ameritan mantener programas de prevención en esta localización. En la actualidad
la muerte materna por esta patología, no debiera tener
lugar en nuestra sociedad con las actuales medidas de
prevención y control de infecciones.
Las infecciones de herida operatoria (IHO) pueden
observarse en todo tipo de cirugía. El riesgo depende
del tipo de cirugía y de factores propios del hospedero.
Con el fin de controlar por factores de riesgo y permitir
una mejor comparación entre hospitales, la vigilancia se
realiza por determinados tipos de intervenciones donde
se asume que los factores del hospedero son similares
entre establecimientos: cesárea, hernia inguinal, colecistectomía laparoscópica y por laparotomía.
La Neumonia Nosocomial asociada a ventilación
mecánica (NN/VM) es la principal IIH en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y se asocia con
mayor morbilidad, mortalidad, prolongación de estancia hospitalaria y aumento del gasto económico.
Es un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad y sus implicancias etiológicas y terapéuticas. Por
ello en los últimos años se observa un creciente
interés por el conocimiento de su etiopatogenia, el
perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas, la
microbiología y la valoración de la eficacia terapéutica de los nuevos antimicrobianos, así como por los
aspectos epidemiológicos y de prevención. La epidemiología es diferente si se trata de pacientes en
servicios pediátricos, médico–quirúrgicos o de UCI.
Desde la perspectiva del Programa Nacional de IIH
el indicador para la vigilancia es la NN y particularmente las asociadas a VM.
Con relación al diagnóstico epidemiológico local,
las tasas en estas cinco localizaciones se mantienen
bajo los umbrales de referencia nacional y de acuerdo a
la evaluación de los componentes estructurales del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse es posible concluir que
existe un programa de prevención de IIH apropiado.
INFECCIONES
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