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ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
R EV .
OBSTET
.
GINECOL
.-H
OSP .
S ANTIAGO O RIENTE D R . L UIS T ISNÉ B ROUSSE
F UNDADA
EN EL AÑO
2006
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
Director Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Dr. Julio Montt Vidal
Sub D irector Médico
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología
D r. Waldo O sorio C atalán
Dr. Patricio Gayán Barba
D irector de R evista
D r. Patricio G ayán B arba
E ditor Jefe
D r. Jorge Varas C ortés
C omité E ditorial
D r. Jorge T isné T orreblanca
Dr. José Lattus Olmos
Dr. Sócrates Aedo Monsalve
Dr. Ricardo Benítez Molina
Dr. Italo Campodónico Garibaldi
Dr. Manuel Sedano Lorca
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y
ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
87
88
INDICE
VOL 3 Nº 2 AGOSTO 2008
EDITORIAL
Comunidad hospitalaria y salud del personal.
Dr. Jorge Varas C.
91
Dr. Sócrates Aedo M.
Dra. Cristina Irribarra A.
Dr. Domingo Laiz R.
Dr. José Lira S.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. José Rubio L.
Dr. Ítalo Campodónico G.
Dra. Fancy Gaete V.
Int. Gonzalo Rubio S.
93
Utilidad de la edad e índice de masa corporal en el
diagnóstico de cáncer endometrial en la mujer
menopáusica.
Dr. Sócrates Aedo M.
Dra. Cristina Irribarra A.
Dr. Domingo Laiz R.
Dr. José Lira S.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. José Rubio L.
Dr. Ítalo Campodónico G.
Dra. Fancy Gaete V.
Int. Gonzalo Rubio S.
99
Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida
por legrado uterino para el diagnóstico de patología
endometrial maligna.
Dr. Sócrates Aedo M.
Dra. Cristina Irribarra A.
Dr. Domingo Laiz R.
Dr. José Lira S.
Dr. Jaime Corvalán A.
Dr. José Rubio L.
Dr. Ítalo Campodónico G.
Dra. Fancy Gaete V.
Int. Gonzalo Rubio S.
107
Enfermedad trofoblástica gestacional en el Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné B.
Dra. Sofía Peña R.
Dr. Jorge Iglesias G.
Dr. Julio Arriagada R.
Dr. Juan Astorquiza L.
Dra. Fancy Gaete V.
112
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial
ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial
maligna.
89
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Eventos adversos perinatales: indicadores
Dr. Jorge Varas C.
epidemiológicos
ECI. Ana M. Demetrio R.
Dr. Patricio Gayán B.
117
Precauciones para prevenir exposición accidental
a sangre y manejo posexposición.
ECI. Ana M. Demetrio R.
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Patricio Gayán B.
Dr. Waldo Osorio C.
123
Accidentes corto punzantes: situación de riesgo
para el personal de salud.
ECI. Ana M. Demetrio R.
Dr. Jorge Varas C.
Dr. Patricio Gayán B.
129
Vigilancia, prevención y control de infecciones
intrahospitalarias por enterococos resistentes a
vancomicina.
Dr. Jorge Varas C.
ECI. Ana M. Demetrio R.
Dr. Waldo Osorio C.
133
Dra. Soledad Lizana G.
Dra. Daniela Pesse B.
Dr. Juris Liepins B.
Dr. Enrique Bardi O.
137
Dr. Carlos Aguirre R.
Dr. Francisco Castro L
Dra. Pilar Lora L.
Dr. Enrique Reynolds H.
Dra. Alejandra Born E.
Dra. Ximena Rocca S.
Dra. Gloria Marín T.
Dra. Maria Ribal L.
141
Dra. Ximena Alegría P.
Int. Felipe Valenzuela S.
Int. Manuel Valenzuela R.
145
Dr. Sócrates Aedo M.
151
Dr. José Lattus O.
155
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo
triple: a propósito de un caso clínico.
Unidad de Cuidado Intensivo en Obstetricia:
Caso clínico.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón
umbilical. ¿Cuál es el momento adecuado?
NOTAS ESTADÍSTICAS
Utilidad clínica de las pruebas diagnósticas:
lo mejor es enemigo de lo bueno.
NOTAS HISTÓRICAS
El fórceps, su exótica e interesante historia.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92
EDITORIAL
Comunidad hospitalaria y salud del personal
L
a sociedad moderna organiza y planifica el
desarrollo integral de todas las personas, en
términos de equidad y acceso a los bienes más
importantes como son salud y educación.
En lo que concierne al acceso igualitario a la
salud se han desarrollado e implementado estrategias
de salud pública que a lo largo del tiempo han
demostrado su eficacia en nuestro país, con resultados positivos y alentadores que han sido reconocidos y destacados a nivel mundial.
Ello ha sido posible gracias al esfuerzo silencioso y
abnegado de generaciones de profesionales y técnicos
paramédicos que con su trabajo y dedicación personal, superando múltiples dificultades y en innumerables ocasiones más allá de lo que su horario o jornada
laboral estipula, han sabido entregar lo mejor de cada
uno en beneficio de los demás sin un reconocimiento
explícito al esfuerzo realizado.
El personal que trabaja en los centros asistenciales de todo el país, tanto públicos como privados,
constituyen el capital y recurso más valioso e
importante de que disponen las autoridades a cargo
de conducir las estrategias de salud diseñadas.
La actual demanda en salud por parte de nuestros
pacientes es cada vez de mayor exigencia y complejidad lo que sumado a la judicialización de la
medicina han obligado al personal que labora en la
atención directa de ellos a asumir una sobrecarga
tanto física como emocional.
Sin embargo y pese a su importancia poco se
menciona respecto a cómo cuidar de este grupo
humano, organizado en la comunidad hospitalaria.
El personal que trabaja en los hospitales se
encuentra expuesto a riesgos de tipo físico, químico,
psicológicos y especialmente de tipo biológico, el
cual se relaciona con infecciones que puede adquirir
derivado de la atención de salud que se entrega a la
población y eventualmente con patologías derivadas
de productos utilizados para la prevención y control
de infecciones intrahospitalarias (IIH). Por otra parte
la aparición de nuevos agentes patógenos como el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el
resurgimiento de patologías como la tuberculosis
(TBC), hacen más susceptible a este grupo de
funcionarios.
Las instituciones de salud tienen la obligación
ética de proveer un ambiente seguro tanto para el
paciente como para el personal que en ellas trabaja
y en este aspecto el equipo de IIH participa
activamente en algunos de los componentes del
programa de salud laboral para la comunidad hospitalaria que necesariamente debe existir. Los esfuerzos han sido dirigidos fundamentalmente a temas
como prevención de infecciones a través de vacunas
tales como influenza, hepatitis B, rubéola, vigilancia
de accidentes corto punzantes debido a la exposición que ocurre durante la actividad laboral que
puede poner a un trabajador en riesgo de infectarse
con virus inmunodeficiencia humana, virus hepatitis
B, virus hepatitis C.
Se define como Programa de Salud del Personal
Hospitalario al conjunto de estrategias dirigidas a
prevenir exposiciones y patologías asociadas a actividades laborales, el que debe liderar y aglutinar
todas las iniciativas necesarias para ir en apoyo de
los funcionarios, de manera organizada, planificada
y evaluada. No ha sido suficientemente establecido
quién debe realizar este programa, si ello correspon-
91
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92
de íntegramente al equipo de IIH o debe existir en
cada centro asistencial un equipo de salud del
personal formado por médico y enfermera con
asignación de funciones. Los estándares de salud del
personal evaluados por el Programa de Evaluación
de Calidad de Atención Hospitalaria (PECAH), incluye además de los tópicos asumidos por el equipo de
IIH, actividades de promoción de la salud como
ambientes libres de tabaco, alimentación saludable y
ergonomía.
Las responsabilidades de un programa de salud
laboral, incluye la identificación de riesgos, vigilancia
de efectos adversos, implementación de políticas
preventivas, mejoría en la calidad de vida, políticas
para mujeres embarazadas, evaluación de medidas
de intervención y compensación al trabajador por
incapacidad o muerte producto del trabajo.
Entre sus objetivos destacan prevención de infecciones, inmunizaciones, prevención y tratamiento de
exposición a patógenos y químicos tóxicos, prevención de enfermedades laborales, manejo del personal
con afecciones laborales, prevención de accidentes.
En su libro “El Fin de la Medicina”, el Dr.
Alejandro Goic G., señala que el “Estado de salud es
la condición de bienestar físico, psicológico y social,
que permite al individuo desarrollar sus labores
habituales, propias de su edad y rol, con agrado, sin
sufrimiento, angustia y sin conflictos con los demás,
en ausencia de apoyo medicamentoso”. Es a este
estado al que se debe aspirar para todos quienes
trabajan en los hospitales de nuestro país. Ellos son
el pilar más importante en lograr mejorar no sólo los
indicadores de salud sino también la calidad de la
atención y disminuir los eventos adversos que
92
pueden ocurrir en la atención de pacientes. No se
debe olvidar que cada funcionario es una persona
con fortalezas y debilidades, con aspiraciones y
frustraciones, con derecho a ser tratado dignamente
en su relación interpersonal así como por los
usuarios de los sistemas de salud, con una familia
que debe sentir orgullo por el trabajo que realiza.
Ellos son el recurso más importante para mejorar la
gestión hospitalaria. De su compromiso, cariño,
vocación e interés en lo que cada uno(a) participa se
cimenta la atención en salud de mejor calidad.
En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse trabajan un
total de 693 funcionarios, los que sumados a alumnos e internos de la carrera de medicina, conforman
la comunidad hospitalaria, un grupo humano dinámico y entusiasta, con deberes y derechos.
Es necesario continuar trabajando activamente en
lograr el bienestar de las personas que trabajan en el
hospital y uno de los medios a utilizar será la
información y educación en distintos tópicos de
salud laboral que se publicarán en las páginas de la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse las que serán difundidas entre
nuestros funcionarios y servirán de referente para ser
aplicadas en los demás centros asistenciales que así
lo estimen necesario.
Es mi compromiso como un funcionario más, que
valora y respeta su lugar de trabajo y al grupo
humano con el que comparte día a día, y que busca
mediante la difusión de conocimientos mejorar la
calidad de la atención hospitalaria.
Dr. Jorge Varas Cortés
Editor Jefe
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Indicadores de calidad clínica de la biopsia
endometrial ambulatoria para el diagnóstico
de patología endometrial maligna
Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán
A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4.
RESUMEN
Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial
ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE).
Material y método: En 340 mujeres para la presencia de CE, se compara el resultado
histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por BEA por Pipelle de Cornier respecto
al obtenido por histerectomía.
Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BEA por Pipelle de Cornier presenta una sensibilidad
de 96,4% [CI 95%: 87,9% a 99%], especificidad de 99,7% [CI 95%: 98,3% a 99%], razón de
verosimilitud positiva de 314,4 [CI 95%: 44,4 a 2226,5], razón de verosimilitud negativa de
0,04 [CI 95%: 0,01 a 0,14] y exactitud de 99,2% [CI 95%: 97,7% a 99,7%].
Conclusión: La BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de
Cornier presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE.
Palabras clave: Biopsia, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.
SUMMARY
Objectives: Identify indicators of clinical utility of outpatient endometrial biopsy (BEA) by
Pipelle de Cornier for the diagnosis of endometrial cancer (EC).
Materials and method: In 340 women for the presence of EC compares the result endometrial
histology and without sufficient atipias obtained by BEA by Pipelle de Cornier of respect to
Cornier obtained by hysterectomy.
Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity 92,3% [95% CI:
87,9% to 99%], specificity 99,7% [CI 95%: 98,3% to 99%], Likelihood ratio positive 314,4 [CI
95%: 44,4 to 2226,5], Likelihood ratio negative 0,04 [CI 95%: 0,01 to 0,14] and accuracy
99,2% [CI 95% 97,7% 99,7%].
Conclusion: BEA with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by Pipelle
de Cornier presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis.
Keywords: Biopsy, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.
1
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
2
Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
4
Interno de Medicina Universidad de Santiago de Chile.
Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]
93
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos ginecológicos especialmente los
relacionados con el sangrado uterino anómalo (SUA)
deben asegurar el estudio histológico del endometrio1,2. Tradicionalmente el método estándar para el
estudio del endometrio ha sido la dilatación del
cérvix y curetaje (D & C) de la cavidad uterina3. En la
actualidad se dispone de nuevos dispositivos (Pipelle
de Cornier, Vabra, Z sampler) para la obtención de la
biopsia endometrial ambulatoria (BEA)3-5. La seguridad y aceptabilidad de estos dispositivos ha sido
establecida6.
La utilidad diagnóstica del Pipelle de Cornier
pudiera ser objeto de discusión, dado que es un
dispositivo en que el espécimen obtenido por BEA
sólo representa una muestra focalizada de una
porción de la superficie endometrial, en la cual es
posible no se incluyan áreas de anormalidad endometrial7 o se obtenga insuficiente material histológico para análisis8.
Con el objeto de dilucidar esta interrogante
consideramos necesario determinar los indicadores
clínicos de utilidad de la BEA por Pipelle de Cornier
para el diagnóstico de patología endometrial maligna, para lo cual se comparan las biopsias obtenidas
por dicho método respecto a las obtenidas mediante
histerectomía.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en
el que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en
el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo
de 2007, se seleccionan 440 mujeres con antecedentes de BEA por Pipelle de Cornier.
Las muestras obtenidas por Pipelle de Cornier e
histerectomía, fueron almacenadas en formalina al
10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Los informes
de las BEA son clasificados de acuerdo a los criterios
del Endometrial Collaborative Group10-12 en:
1. Patología benigna: histología endometrial sin criterios para atipia o adenocarcinoma endometrial.
2. Patología maligna: cumple criterios para adenocarcinoma endometrial.
3. Atipia: cumple criterios para considerar biopsia
con atipias endometriales.
4. Biopsia insuficiente: escaso material endometrial
para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de
relación.
94
La histerectomía es considerada el gold standard
para la confirmación diagnóstica de adenocarcinoma
endometrial9 y clasificamos sus informes histopatológicos en benignos y malignos. Cabe destacar que en
aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia
endometrial, se revisa nuevamente por patólogo
dichas muestras clasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de
neoplasia endometrial.
Para cada caso se registra edad, tiempo (días)
entre que se efectuó la biopsia endometrial ambulatoria e histerectomía (intervalo BEA-histerectomía),
histología endometrial en la BEA (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para
histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos
en que la BEA estaba repetida para una paciente
determinada, se considera como válida la última BEA
previa a la histerectomía.
Toda la información antes señalada fue ingresada
a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con
Stata 9.2.
Considerando el nivel de medición, recorrido y
distribución de las variables registradas, se procedió
a determinar los estadígrafos de tendencia central
con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada13.
Las BEA consideradas suficientes y sin atipia con
la categoría excluyente (benigna o maligna) se
proceden a comparar con las histerectomías (benigna o maligna) en forma total y estratificada por
grupo de edad (menores de 55 años y de 55 y más
años); determinando así los indicadores de calidad
clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial14-17.
Para cada uno de los grupos obtenidos en la
clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos
negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se
determina las medidas de tendencia central para el
intervalo entre BEA e histerectomía.
RESULTADOS
Del total de 440 histerectomías seleccionadas en el
período estudiado, 399 pacientes (91% [CI 95%: 88 a
93%]) presentaban sólo una BEA, en cambio 41
presentaban 2 ó 3 BEA (9% [CI 95%: 7 a 12%]).
Respecto a la edad, las menores de 54 años son un
total de 353 casos representando el 80,2% [CI 95%:
76,3 a 83,7%] de la muestra estudiada. El intervalo
BEA-histerectomía, presenta ausencia de distribución
normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 151,1
días y mediana de 101 días.
INDICADORES
DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA
Los intervalos de tiempo entre la cirugía y la biopsia
endometrial (Tabla 3) presentan medianas inferiores
significativas con rangos intercuartílicos menores en los
grupos que tenían biopsia endometrial ambulatoria
positiva respecto a aquellos sujetos en que dicha
biopsia fue negativa (Mann-Whitney p =0,006).
Si consideramos los falsos negativos encontramos
dos casos en que se realizó cirugía por metrorragia
persistente después de la BEA. Los intervalo BEAhisterectomía de estos casos corresponden a 202 y
214 días con mediana de 208 días; en ambos casos se
encontró en la histerectomía un adenocarcinoma
endometrial etapa IC G1.
Del total del grupo seleccionado, se excluyeron
50 registros (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) debido a
que las biopsias endometriales ambulatorias fueron
consideradas insuficientes. Dicho porcentaje de
biopsias insuficientes es significativamente superior
en el grupo de mujeres de 55 y más años (Chicuadrado p <0,0001) (Tabla 1).
Además se excluyeron del grupo estudiado 8
casos de BEA (2,1% [1 a 4%]) por presentar categoría
de atipia; no hay diferencias para la presencia de
atipias según el grupo etario estudiado (Prueba
exacta de Fisher p=0,69) (Tabla 1).
La presencia de adenocarcinoma en la histerectomía de aquellas biopsias endometriales ambulatorias
informadas como atípicas es de 62,5% [CI 95%: 30,6%
a 86,3%] sin diferencias por grupo etario.
En la Tabla 2 se caracterizan todos los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial
ambulatoria por Pipelle de Cornier para cáncer de
endometrio sin diferencias significativas por grupos
etarios.
DISCUSIÓN
Y CONCLUSIONES
El grupo de 55 y más años presenta un porcentaje de
biopsias insuficientes que es significativo respecto
del grupo de mujeres menores de 55 años, cuestión
que podría tener relación con la presencia de atrofia
Tabla 1. Distribución porcentual de biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier en 440 mujeres
que posteriormente se realizan histerectomía según presencia de biopsias insuficientes y grupo etario y total.
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007
Tipo de biopsia endometrial
por Pipelle de Cornier
Número de casos totales de biopsias
con histerectomía seleccionado
n
Biopsias endometriales ambulatorias
por Pipelle de Cornier consideradas
insuficientes
n / total biopsias totales por
grupo etario (%)
[Intervalo de confianza 95%]***
Biopsias endometriales ambulatorias
por Pipelle de Cornier consideradas
suficientes pero atípicas
n / total biopsias suficientes por
grupo etario(%)
[Intervalo de confianza 95%]***
Biopsias endometriales por D&C
consideradas suficientes y no atípicas
n / total de biopsias consideradas
suficientes y no atípicas (%)
[Intervalo de confianza 95%] ***
Grupo etario
Menores de 55 años
55 y más años
Total grupo
estudiado
324
116
440
21/324 (6,5%)*
29/116 (25%)*
50/440 (11,4%)
[4,3% a 9,7%]
[18 % a 33,6 %]
[8,7% a 14,7%]
7/303(2,3%)
1/87(1,1%)
8/390(2,1%)
[1,1% a 4,7%]**
[0,2% a 6,2%]**
[1% a 3,9%]
296/382(77,5%)
86/382(22,5%)
382/382(100%)
[73% a 81,4%]
[18,6% a 26,9%]
*Comparación según grupo etario Chi-cuadrado de Pearson p<0,000. **Comparación según grupo etario Prueba
exacta de Fisher p=0,69. ***Intervalo de confianza calculado por método de Wilson.
95
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98
Tabla 2. Indicadores clínicos de la biopsia endometrial ambulatoria obtenida por Pipelle de Cornier en 382 mujeres
(biopsias suficientes y sin atipias), en que se compara dicho procedimiento con la histerectomía en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007
Indicador clínico de la biopsia
endometrial obtenida por
Pipelle de Cornier
Menor de 55 años
n= 296
55 y más años
n= 86
Total grupo
n= 382
Sensibilidad
[Intervalo de confianza 95%]*
96,8%
75,3% a 99,7%
95,1%
83,9% a 98,7%
96,4%
87,9% a 99%
Especificidad
[Intervalo de confianza 95%]*
99,8%
98,3% a 100%
97,8%
88,4% a 99,6%
99,7%
98,3% a 99%
1
0,9
1
Razón verosimilitud positiva
Likelihood ratio (+)
[Intervalo de confianza 95%]**
544,8
34,1 a 8702,6
42,8
6,2 a 297,7
314,4
44,4 a 2226,5
Razón verosimilitud negativa
Likelihood ratio (-)
[Intervalo de confianza 95%]**
0,03
0 a 0,49
0,05
0,01 a 0,2
0,04
0,01 a 0,14*
Exactitud
[Intervalo de confianza 95%]*
99,7%
98,1% a 99,9%
96,5%
90,2% a 98,8%
99,2%
97,7% a 99,7%
Indice Youden
*Intervalo de Confianza según método de Wilson. **Intervalo de confianza según método de Taylor.
Tabla 3. Medidas de tendencia central (mediana y media) y medidas de variación (rango intercuartílico)
para tiempo entre toma biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier e histerectomía
según resultado de biopsia de histerectomía para 382 casos, en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007
Resultado Biopsia endometrial
ambulatoria (BEA) por
Pipelle de Cornier/biopsia histerectomía
Mediana
Media
(días)
(días)
Rango
Intercuartílico
(días)
82
92,5
50
70
70
0
112
163
113
208
208
12
BEA: maligna/histerectomía: maligna
Verdaderos positivos. n=54
BEA maligna/histerectomía: benigna
Falsos positivos. n=1
BEA: Benigna/histerectomía: benigna
Verdaderos negativos. n=325
BEA maligna/histerectomía: maligna
Falsos negativos. n=2
Mediana Intervalo BEA- histerectomía para verdaderos positivos y falsos negativos (mediana 88,5 días) V/S
mediana verdaderos negativos y falsos positivos (mediana 112 días) presenta Prueba de Mann-Whitney p a dos
colas p =0,0213.
endometrial y dificultades técnicas de obtención de
la muestra en dicho grupo etario.
Al comparar los intervalos de confianza para las
de biopsias insuficientes totales con el Pipelle de
Cornier (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) respecto de
96
las biopsias endometriales obtenidas por D&C18
(5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) no observamos
diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la
biopsia por este método.
INDICADORES
DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA
La validez de una prueba diagnóstica se mide
habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general, estos
estimadores no dependen de la prevalencia de la
patología14-17, por tanto, es importante recalcar que,
pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada
de histerectomizadas por patología ginecológica,
esto no resta validez a las afirmaciones que se harán
en torno al uso de la BEA por Pipelle de Cornier en
el diagnóstico de cáncer endometrial.
Por otra parte, como el objeto del presente
estudio es conocer los indicadores de validez para la
BEA por Pipelle de Cornier en relación al cáncer de
endometrio, se ha utilizado la histología endometrial
obtenida por histerectomía como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-5.
Una de las discusiones que es posible plantear es
la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con
biopsias endometriales atípicas. La interpretación y
manejo médico de las atipias endometriales es
diferente que si la biopsia nos indica benignidad,
pues sin lugar a dudas este resultado se asocia en
porcentajes sobre el 30% a la presencia de adenocarcinoma endometrial9, cuestión que también se ve
reflejada en nuestro trabajo donde observamos que
la atipia se asocia a 62,5% de adenocarcinoma
endometrial [CI 95%: 30,6% a 86,3%]. Todos los
métodos para el estudio de indicadores de calidad
diagnóstica se basan en la suposición de que la
enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real
determinado con la prueba gold standard14-17. Y he
aquí el problema, si se incluyen las biopsias endometriales atípicas en la prueba diagnóstica, esta
categoría no es excluyente de la presencia de
adenocarcinoma endometrial por tanto hemos considerado que el modelo matemático propuesto para el
análisis de la información no permite su uso, pues se
producen distorsiones que alteran los resultados14-17.
Uno de los sesgos de nuestro estudio es su
naturaleza observacional, lo cual en el caso de los
falsos negativos pudiera ser un inconveniente. No
obstante ello, se observaron sólo 2 casos con tal
categoría y en ambos casos el intervalo entre cirugía
y BEA por Pipelle de Cornier no superó los 7 meses,
siendo necesaria su cirugía pese al diagnóstico
benigno de BEA por la persistencia de metrorragia.
Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por
Pipelle de Cornier (sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud y exactitud) observados en
nuestro estudio presentan intervalos de confianza
que muestran similitud con otros estudios en la
materia sin diferencias según el grupo etario estudiado4-10. Esto nos permiten plantear que la BEA por
Pipelle de Cornier es un método de estudio similar a
la histerectomía para cáncer de endometrio cuestión
que sería válida tanto para ambos grupos etarios
estudiados.
Finalmente podemos concluir que la BEA con
histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier es un método en que se
observan indicadores de utilidad clínica aceptables
para el diagnóstico de cáncer endometrial.
Agradecimientos
A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de
Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de
información científica.
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Utilidad de la edad e índice de masa corporal
en el diagnóstico de cáncer endometrial en la
mujer menopáusica
Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán
A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4.
RESUMEN
Objetivos: Describir los indicadores de validez diagnóstica de la edad e índice de masa
corporal (IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de
la menopausia.
Material y método: Entre marzo de 2003 y agosto de 2004 se reclutaron 90 mujeres mayores
de 54 años, que concurrieron por metrorragia y a las cuales se les registró una serie de
variables biomédicas. En 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a 87,9%] se efectuó un análisis ROC
(Receiver Operating Characteristic) no paramétrico comparando el resultado de la biopsia
endometrial (benigno o maligno) con la edad e IMC de dichos casos.
Resultados: Las áreas ROC para la edad e IMC son respectivamente 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92] y
0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72].
Conclusión: La edad en la mujer menopáusica con metrorragia permite discriminar entre
patología endometrial benigna y maligna, y debiera ser considerada un factor que modifica la
prevalencia pre-prueba para la existencia de cáncer endometrial.
Palabras clave: Edad, índice masa corporal, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.
SUMMARY
Objectives: Describe the validity of diagnostic indicators of age and body mass index (BMI) in
the diagnosis of endometrial cancer in women after menopause metrorrhagia.
Material and methods: Between March 2003 and August 2004 were recruited 90 women older
than 54 years, which was attended by metrorrhagia which were already recorded a series of
biomedical variables. In 73 cases (81.1% [CI 95% 71.8% 87.9%] conducted an analysis
comparing the ROC Nonparametric result of the endometrial biopsy (benign or malignant)
with age and BMI of such cases.
Results: The ROC areas for age and BMI are respectively 0.82 [95% CI: 0.71 to 0.92] and 0.6
[95% CI: 0.44 to 0.72].
1
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
2
Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
4
Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile.
Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]
99
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106
Conclusion: The age in menopausal women with metrorrhagia allowed to discriminate
endometrial pathology between benign and malignant, and should be considered a factor that
modifies the prevalence pre-test for the existence of endometrial cancer.
Keywords: Age, body mass index, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.
INTRODUCCIÓN
Toda mujer que presente metrorragia después de su
menopausia debiera ser estudiada para patología
endometrial, en especial para cáncer de endometrio1,2. Dentro de los métodos de estudio, la histopatología endometrial obtenida de diferentes formas es
el gold standard para el diagnóstico3-7; no obstante
la obtención de la biopsia endometrial es un procedimiento no exento de complicaciones y costos3,8,
por ello se ha planteado su uso en aquella población
con mayor prevalencia de patología1,9-11 y por esta
razón que se ha usado el grosor endometrial ultrasonográfico medido con ecografía ginecológica transvaginal para determinar la necesidad de realizar o no
estudio biópsico endometrial por diferentes métodos11-15. El uso del ultrasonido ha reducido los
riesgos, molestias y costos al paciente. No obstante
lo anterior aún existe controversia acerca de la
seguridad y el adecuado punto de corte del grosor
endometrial13-15.
En este debate, la probabilidad a priori de malignidad endometrial en una mujer menopáusica con
metrorragia aún no ha sido aclarada. El grosor
endometrial y el adenocarcinoma endometrial se han
encontrado asociados a varios otros factores de
riesgos entre los cuales se cuentan la edad, tiempo de
menopausia, obesidad, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, paridad y uso de tabaco3,16-23. Estos indicadores debieran ser utilizados para optimizar la probabilidad a priori de cáncer endometrial y en
consideración a este hecho es que el objetivo de
nuestro estudio es describir los indicadores de validez
diagnóstica de la edad e índice de masa corporal
(IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en
mujeres con metrorragia después de la menopausia.
MATERIAL
Y MÉTODO
En nuestra población consultante (Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica CRS Cordillera
Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse), entre marzo de 2003 y agosto de 2004, en forma prospectiva
se reclutó a 90 mujeres mayores de 54 años de edad
que consultaron por metrorragia.
Para cada una de las mujeres se registraron las
siguientes variables: edad, índice de masa corporal
(IMC=peso/talla2), edad de la menopausia, presencia y
100
tiempo duración de la metrorragia, hipertensión arterial
crónica (definida como presión arterial mayor o igual a
sistólica/diastólica =140/90 mmHg y/o uso de fármacos
antihipertensivos), diabetes mellitus (definido como glicemia en ayunas mayor o igual a 7 nmol/l en dos tomas
o prueba de sobrecarga de glucosa de 75 gramos mayor
o igual de 11,1 nmol/l a las 2 horas y/o tratamiento con
hipoglicemiantes)24, uso reciente de terapia hormonal
(TH) (se consideraron aquellas mujeres que en el
momento de la metrorragia estaban usando preparados
con estrógenos, tibolona y/o fitoestrógenos), uso actual
de tamoxifeno, grosor endometrial por ultrasonido
transvaginal (USTV), diámetros uterinos por USTV (anteroposterior, longitudinal y transverso), presencia de
imagen USTV endometrial sospechosa (pólipo, metaplasia ósea, o colección endometrial).
En el seguimiento de cada paciente, se consignó
el resultado de la histología endometrial obtenido
por biopsia Pipelle de Cornier o histeroscopia y/o
histerectomía. Dicho resultado fue clasificado de
acuerdo criterios del Endometrial Collaborative
Group en patología benigna25-27 (presencia de
histología endometrial sin criterios para atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial), patología
maligna (cumple criterios para adenocarcinoma
endometrial).
En aquellos casos en que no existió estudio
histológico o bien la biopsia endometrial (biopsia
Pipelle de Cornier o histeroscopia) fue insuficiente
para hacer un diagnóstico adecuado (incluye aquellas histologías endometriales en que se describe
escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos
epiteliales sin estroma de relación), se clasificaron
como no estudiados para histología endometrial.
Toda la información antes señalada fue ingresada
a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con
Stata 9.2.
Considerando el nivel de medición, recorrido y
distribución de las variables registradas, se procedió
a determinar los estadígrafos de tendencia central
para cada variable con sus respectivos intervalos de
confianza permitiendo así describir aquellos casos
con y sin estudio histológico endometrial28.
Para aquellos casos en que se obtuvo información de
la histología endometrial se llevó a cabo un análisis ROC
no paramétrico29-32 comparando la biopsia endometrial
(benigna o maligna) respecto a edad e IMC. Dicho
análisis se realizó en forma independiente para todo el
UTILIDAD
DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA
grupo estudiado, y en particular para las mujeres
usuarias de TH actual y las no usuarias actuales de TH.
RESULTADOS
Del total de la muestra se obtuvo un estudio
histológico en 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a
87,9%]). De éstos, el 21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%]
tenía una histopatología coincidente con el diagnóstico de neoplasia endometrial.
El grupo en que no fue posible realizar el estudio
histológico endometrial correspondió a 17 casos
(18,9% [95% CI: 11,4% a 28,5%]) del total de la
muestra reclutada. Lo anterior se debió a que en 10
casos (58,8% no estudiados [95% CI: 32,9% a 81,6%])
sólo existía histeroscopia diagnóstica con atrofia
endometrial sin estudio histológico respectivo; en
otros 7 casos (42,2% de los no estudiados [95% CI:
18,4% a 67,1%]) no tenían ningún tipo de estudio.
En la Tabla 1 se observa que en aquellas mujeres
menopáusicas con metrorragia en que no se realizó
estudio histológico endometrial, dicha situación se encontraba asociada a una menor mediana de grosor
endometrial medido por USTV (p =0,0015) y mayor
frecuencia de uso de TH (p =0,0086). No hay diferencias
significativas en el resto de las variables estudiadas para
los grupos con y sin estudio histológico endometrial.
En el grupo de mujeres con estudio histológico
endometrial se observó 21 histerectomías (28,8% [CI
Tabla 1. Comparación de características clínicas y de estudio con ultrasonografía transvaginal en 90 mujeres
menopáusicas con metrorragia según la presencia de estudio histológico.
Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera OrienteHospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004
Característica
Edad Mediana
[ intervalo de confianza 95%]
IMC Media
[ intervalo de confianza 95%]
Edad menopausia media
[ intervalo de confianza 95%]
Hipertensión arterial crónica proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Diabetes mellitus proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Uso actual de TH proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Uso de tamoxifeno proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Grosor endometrial Mediana
[ intervalo de confianza 95%]
Imagen ecográfica de pólipo proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Colección endometrial proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Imagen de metaplasia ósea proporción
[ intervalo de confianza 95%]
Mujeres menopáusicas
Mujeres menopáusicas
con metrorragia y estudio con metrorragia y sin estudio
histológico endometrial
histológico endometrial
n=73
n=17
63
[59 a 64]
31,3
[30 a 32,6]
50
[48 a 51]
64,4%
[52,9% a 74,4%]
12,9%
[6,4% a 24,4%]
43,8%
[33,1% a 55,2%]
1,4%
[2,4% a 7,4%]
7
[5 a 9]
12,3%
[6,4% a 22,5%]
6,2%
[2,4% a 14,5%]
1,5%
[0,3% a 8,2%]
63
[59 a 68,9]
30,2
[27,6 a 32,8]
49
[44,2 a 50,2]
47,1%
[26,2% a 69%]
18,2%
[5,1% a 47,7%]
78,6%
[52,4% a 92,4%]
0%
[0 a 18,4%]
4
[1,4 a 6]
7,7%
[1,4% a 33,3%]
0
[0 a 23%]
0
[0 a 23%]
Valor p a una cola
compara pacientes
con y sin estudio
histologico
0,21925*
0,2305**
0,1765*
0,0935***
0,3239***
0,0086***
0,3137***
0,0115*
0,3172***
0,1792***
0,3263****
En variable grosor endometrial, edad y edad menopausia hay distribución sesgada. Se estima mediana e intervalo de
confianza respectivo. En variable IMC hay distribución normal (Shapiro-Wilk p >0,05). Se estima media e intervalo de
confianza respectivo.
*Prueba de Mann-Whitney. **Prueba T para media con comprobación previa de variancias iguales. ***Prueba T para
proporciones.
101
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106
95%: 19,7% a 40%], 61 biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier (83,6% [CI 95%: 73,4% a
90,3%] y 19 histeroscopias quirúrgicas con biopsia
endometrial (26% [CI 95%: 17,3% a 37,1%]). No se
observaron biopsias por dilatación y curetaje (D & C).
En el análisis ROC no paramétrico (comparación
diagnóstico histológico y edad) se verifica un área de
0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92]. Al clasificar estas mujeres
de acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del
síntoma metrorragia), se observan los siguientes
resultados (Figura 1): mujeres no usuarias de TH
actual (41 casos) área ROC: 0,77 [95% CI 0,62 a 0,91];
mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área
ROC: 0,84 [95% CI: 0,52 a 1] (p =0,68).
En el análisis ROC no paramétrico (comparación
diagnóstico histológico e IMC) se verifica un área de
0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72]. Al clasificar estas mujeres de
acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del
síntoma metrorragia), se observan los siguientes
resultados (Figura 2): mujeres no usuarias de TH
actual (41 casos) área ROC: 0,5 [95% CI 0,32 a 0,6];
mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área
ROC: 0,65 [95% CI: 0,47 a 0,83] (p =0,25).
En las Tablas 2 y 3 se describen los diferentes
puntos de corte y sus respectivas sensibilidad y
especificidad para la edad e IMC la presencia de
neoplasia endometrial, para la cohorte estudiada.
DISCUSIÓN
Y CONCLUSIONES
La Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del CRS Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse, es el lugar de derivación de los 15
consultorios de la Red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), donde se envían aquellas
mujeres menopáusicas en las cuales existe sospecha,
clínica o ecográfica, de patología endometrial. Por lo
anterior las muestras analizadas representan durante
el periodo estudiado, a aquellas mujeres que se
atienden en la atención secundaria de la red del
SSMO por sospecha de patología endometrial. La
Figura 1. Gráfico con curva ROC en que se
compara la edad con el diagnóstico histológico
para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres
consultantes por metrorragia en la Unidad de
Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital
Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de
2004.
Área de 0,8158 [95% CI: 0,71 a 0,92].
Sensitivity
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8158
Sensitivity
1.00
0.75
0.50
Figura 2. Gráfico con curva ROC en que se compara el
IMC con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología
Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera
Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a
agosto de 2004.
Área 0,5784 [95% CI: 0,44 a 0,72].
102
0.25
0.00
0.00
0.25
0.50
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.5784
0.75
1.00
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%]
93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%]
93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%]
75% [95% CI:50,5% a 89,82%]
68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%]
68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%]
62,5%[95%CI:38,64 a 81,52%]
56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%]
50 %[95%CI:28% a 72%]
50 %[95%CI:28% a 72%]
43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%]
43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%]
31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%]
31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%]
25%[95%CI:10,18% a 49,5%]
18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%]
12,50%[95%CI:3,5% a 36,02%]
6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%]
0%[95%CI:0% a 19,36%]
0%[95%CI:0% a 19,36%]
( >= 55
( >= 56
( >= 57
( >= 58
( >= 59
( >= 60
( >= 62
( >= 63
( >= 64
( >= 65
( > =66
(>=67)
(>=69)
(>=70)
(>=71)
(>=72)
(>=73)
(>=74)
(>=76)
(>=77)
(>=79)
(>=81)
(>=82)
(>=86)
(>86)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Sensibilidad
Edad
0% [95% CI:0 a 6,31]
12,28% [95% CI:6,08 a 23,25]
26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%]
36,84 [95%CI:25,52% a 49,82%]
43, 86% [95%CI: 31,77% a 56,72%]
49,12% [95%CI:36,62% a 61,74%]
52,63% [95%CI:39,92% a 65,01%]
59,65% [95%CI:46,7% a 71,38%]
64,91%[95%CI: 51,94% a 76%]
73,68%[95%CI:61,02% a 83,35%]
75,44[95% CI: 62,9% a 84,77%]
78,95%[95%CI:66,71% a 87,53%]
84,21%[95%CI:72,64% a 91,46%]
85,96%[95%CI:74,68% a 92,71%]
87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%]
87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%]
89,47%[95%CI:78,88% a 95,09%]
94,74%[95%CI:85,63% a 98,19%]
96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%]
96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%]
96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%]
98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%]
98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%]
98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%]
100%[95%CI:93,69% a 100%]
Especificidad
21,92%
31,51%
42,47%
50,68%
56,16%
58,90%
61,64%
67,12%
67,12%
72,60%
73,97%
75,34%
78,08%
78,08%
79,45%
78,08%
79,45%
80,82%
82,19%
80,82%
79,45%
79,45%
78,08%
76,71%
78,08%
Exactitud
1,0000
1,1400
1,3571
1,5833
1,7813
1,8427
1,9792
2,3234
2,1375
2,6125
2,7991
2,9687
3,5625
3,5625
4,0714
3,5625
4,1563
5,9375
8,9062
7,1250
5,3437
7,1250
3,5625
0
Razón de
verosimilitud
positiva
0
0
0
0
0,1272
0,1187
0,1048
0,3851
0,4241
0,4142
0,475
0,5195
0,5816
0,57
0,6412
0,6287
0,7257
0,7125
0,7773
0,842
0,8906
0,9542
1,0179
1,0000
Razón de
verosimilitud
negativa
0
0
0
0
1
0
0
3
1
0
1
1
1
0
1
0
2
0
1
1
1
1
1
0
Casos con
neoplasia
endometrial
7
8
6
4
3
2
4
3
5
1
2
3
1
1
0
1
3
1
0
0
1
0
0
1
Casos sin
neoplasia
endometrial
Tabla 2. Parámetros diagnósticos que resultan de la edad con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por
metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B.,
desde marzo 2003 a agosto de 2004
UTILIDAD
DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA
103
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106
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20
22
23
24
25
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
41
43
44
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Sensibilidad
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
100% [95% CI:80,64% a100%]
93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%]
93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%]
87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%]
87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%]
87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%]
68,75% [95%CI:44,4% a 85,84%]
56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%]
31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%]
31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%]
25%[95%CI:10,18% a 49,5%]
18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%]
12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%]
12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%]
6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%]
6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%]
0%[95%CI:0% a 19,36%]
0%[95%CI:0% a 19,36%]
Especificidad
0% [95% CI:0 a 0,06]
1,75% [95% CI:0,31 a 9,29]
3,51% [95%CI:0,97% a 11,92%]
5,26 [95%CI:1,81% a 14,37%]
8,77% [95%CI: 3,81% a 18,94%]
10,53% [95%CI:4,91 % a 21,12%]
17,54% [95%CI:9,82% a 29,37%]
26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%]
35,09%[95%CI:24% a 48,06%]
40,35%[95%CI:28,62% a 53,3%]
50,88%[95% CI: 38,26% a 63,38]
54,39%[95% CI: 41,59% a 66,63]
64,91%[95% CI: 51,94% a 76]
73,68%[95% CI: 61,02% a 83,35]
75,44%[95% CI: 62,9% a 84,77]
80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87]
80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87
84,21%[95% CI: 72,64% a 91,46]
89,47%[95% CI: 78,88% a 95,09]
92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24]
92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24
98.25%[95% CI: 90,71% a 99,69]
21,92%
23,29%
24,66%
26,03%
28,77%
28,77%
34,25%
39,73%
46,58%
50,68%
54,79%
54,79%
57,53%
64,38%
64,38%
67,12%
65,75%
68,49%
71,23%
73,97%
72,60%
76,71%
Exactitud
1,0000
1,0179
1,0364
10.556
1,0962
1,0478
1,1370
1,1875
1,3480
1,4669
1,3996
1,2332
0.8906
1,1875
1,0179
0,9716
0,6477
0,7917
0,5938
0,8906
0
0
Razón de
verosimilitud
positiva
0
0
0
0
0,5937
0,3563
0,475
0,3563
0,3098
0,6142
0,8044
1,0591
0,933
0,9942
1,0068
1,0842
1,0391
1,0478
1,0083
1,0755
1,0179
Razón de
verosimilitud
negativa
0
0
0
0
1
0
1
0
0
3
2
4
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
Casos con
neoplasia
endometrial
1
1
1
2
1
4
5
5
3
6
2
6
5
1
3
0
2
3
2
0
3
1
Casos sin
neoplasia
endometrial
Tabla 3. Parámetros diagnósticos que resultan del índice de masa corporal (IMC) con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 90
mujeres consultantes, en 73 mujeres usuarias de terapia hormonal consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica
del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004
>=
>=
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>=
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>=
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>=
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Edad
(
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(
(
(
(
(
104
UTILIDAD
DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA
frecuencia de cáncer endometrial de las mujeres con
sangrado uterino después de la menopausia es de
21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%]), lo cual es similar a lo
observado en otros estudios1-3.
Sin lugar a dudas, en aquellos 17 casos en que no
se efectuó estudio histológico endometrial tanto el
menor grosor endometrial por USTV observado, así
como el 58% de histeroscopias diagnósticas coincidentes con atrofia endometrial, serían los factores
que posiblemente limitaron la indicación de dicho
estudio en estas pacientes. La mayor frecuencia
porcentual de uso de TH en el grupo sin estudio
endometrial histológico pudiera plantear que muchas
de estas metrorragias se interpretaron como secundarias al uso de TH2,32, lo cual podría ser también otro
factor limitante al decidir la indicación de estudio
histológico endometrial.
La validez de una prueba diagnóstica se mide
habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. Estos estimadores en
general no dependen de la prevalencia de la patología29-32 por tanto es importante recalcar que, pese a
que se ha estudiado una sub-muestra seleccionada
de un policlínico de especialidades en ginecología,
esto no resta validez a las afirmaciones que se harán
en torno al uso de la edad e IMC en el diagnóstico de
cáncer endometrial.
Sin lugar a dudas, es posible discutir la validez del
empleo del Pipelle de Cornier para el diagnóstico de
cáncer de endometrio. En relación a esto resulta
importante señalar que en nuestro centro hemos encontrado los siguientes valores para el uso del Pipelle de
Cornier (comparado con histerectomía) en el diagnóstico
de cáncer de endometrio: sensibilidad 96,4% [95% CI:
87,9 a 99%]; especificidad 99,7% [95% CI: 87,9 a 99%] y
exactitud 99,2% [95% CI: 97,7% a 99,7%]6,7, lo cual no
representa diferencias con otras publicaciones en la
materia3-7 ni tampoco con la biopsia endometrial por D
& C. Lo anterior nos permite afirmar que en nuestro
centro, el Pipelle de Cornier y la D & C son métodos
para obtención de biopsia endometrial muy similares al
gold standard (histerectomía) en el diagnóstico de
cáncer de endometrio. Por otra parte, como el objeto del
presente estudio es conocer los indicadores de validez
para la edad e IMC en relación al cáncer de endometrio,
es que se ha utilizado la histología endometrial como
prueba gold standard de cáncer de endometrio3-8. Por
ello se excluye del análisis ROC aquellos casos que no
cumplen los requisitos propuestos, cual es la presencia
de histología endometrial concluyente29-32.
Al comparar el gold standard, para el diagnóstico
de cáncer de endometrio (histología endometrial ya sea
por Pipelle de Cornier, histerectomía o histeroscopia)
se observa un área ROC no paramétrica de 0,82 [95%
CI: 0,71 a 0,92], lo que significa que la edad es capaz de
distinguir en individuos con metrorragia la presencia o
no de cáncer de endometrio1,16. Lo anterior nos
permite concluir que la edad al igual que el grosor
endometrial medido por USTV15 serían factores a
considerar en la determinación de la frecuencia preprueba para la presencia de cáncer endometrial9-16.
Al revisar el análisis ROC no paramétrico para IMC
en mujeres menopáusicas con metrorragia y estudio
histológico endometrial para la presencia de cáncer
endometrial, se observa un área de 0,6 [95% CI: 0,44 a
0,72] la cual no es significativa, hecho que pudiera ser
condicionado por el tamaño de la muestra. Por tanto,
pensamos importante el realizar un trabajo con mayor
casuística con el objeto de precisar de una mejor forma
el valor del IMC el diagnóstico de cáncer endometrial
en mujeres menopáusicas con metrorragia.
Finalmente, como conclusión al presente trabajo
se puede señalar que la edad modifica la sensibilidad
y especificidad en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la
menopausia; y que debiera realizarse un trabajo con
mayor casuística pues es posible plantear que el IMC
también pudiera ser un factor importante para el
diagnóstico de cáncer endometrial.
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A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de
Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de
información científica.
105
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Indicadores de calidad clínica de la
biopsia obtenida por legrado uterino para el
diagnóstico de patología endometrial maligna
Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1, Domingo Laiz R.2, José Lira S.2,
Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3,
Gonzalo Rubio S.4.
RESUMEN
Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial por
dilatación y curetaje uterino (D&C) para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE).
Material y método: En 63 mujeres para la presencia de CE se compara el resultado histológico
endometrial suficiente y sin atipias obtenido por D&C respecto al obtenido por histerectomía.
Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BE por D&C presenta una sensibilidad de 92,3% [CI
95%: 54% a 99,2%], especificidad de 98,2% [CI 95%: 90,7% a 99,7%], razón de verosimilitud
positiva de 52,6 [CI 95%: 7,5 a 371,8], razón de verosimilitud negativa de 0,08 [CI 95%: 0,01 a
1,12] y exactitud de 97,6% [CI 95%: 90,4% a 99,5%].
Conclusión: La BE con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por D&C,
presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE.
Palabras clave: Biopsia, dilatación, curetaje, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.
SUMMARY
Objectives: Identify indicators of clinical utility of endometrial biopsy for uterine dilation and
curettage (D&C) for the diagnosis of endometrial cancer (EC).
Material and Methods: In 63 women for the presence of EC compares the result endometrial
histology and without sufficient atipias obtained by D&C compared to that obtained by
hysterectomy. Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity of
92.3% [CI 95%: 54% to 99.2%], specificity of 98.2% [CI 95%: 90.7% to 99.7%], Likelihood ratio
positive 52.6 [CI 95%: 7.5 to 371.8], Likelihood ratio negative 0.08 [CI 95%: 0.01 to 1.12] and
accuracy of 97.6% [CI 95% 90.4% 99.5%].
Conclusion: BE with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by D&C
presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis
Keywords: Biopsy, dilate, curettage, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.
1
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
2
Unidad de Ginecología, Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
4
Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile.
Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]
107
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111
INTRODUCCIÓN
El cáncer endometrial es una patología prevalente,
cuyo principal síntoma lo constituye el sangrado
uterino anómalo (SUA)1,2 contemplándose la biopsia
endometrial para su diagnóstico3,4.
Tradicionalmente el método estándar para obtener muestras para el estudio histológico del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D&C)
de la cavidad uterina3-5. No obstante carecemos de
estudios actualizados en nuestro medio que nos
ratifiquen lo enunciado, debiendo considerar dicho
procedimiento como enmascarado para la obtención
de la muestra endometrial, lo que podría influir en
probabilidad de encontrar cáncer endometrial6.
Con el objeto de determinar los indicadores de
calidad clínica diagnóstica del legrado uterino para el
cáncer endometrial en nuestro medio, es que hemos
realizado el presente estudio, en el que se comparan
las biopsias obtenidas por D&C respecto a las
obtenidas mediante la histerectomía.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en
que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de
2007, se seleccionan 72 mujeres con antecedentes de
biopsia endometrial por D&C.
Los legrados fueron realizados bajo anestesia
general, efectuando dilatación del cérvix seguido
por curetaje uterino para así obtener el espécimen
endometrial. Así las muestras obtenidas por D&C e
histerectomía, fueron almacenadas en formalina al
10% y procesadas en el Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné B. Los
informes de los procedimientos de D&C son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial
Collaborative Group7-9 en patología benigna (presencia de histología endometrial sin criterios para
atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial),
patología maligna (cumple criterios para adenocarcinoma endometrial), atipia (cumple criterios para
considerar biopsia con atipias endometriales) y
biopsia insuficientes (incluye aquellas legrados en
que se describe escaso material endometrial para
un adecuado estudio histológico o existencia sólo
de elementos epiteliales sin estroma de relación).
Considerando que la histerectomía sería el gold
standard para adenocarcinoma endometrial3-5; dichos informes histológicos son clasificados si hay
presencia de características patológicas de neoplasia
108
endometrial en malignos, en cambio si no las hay
son considerados benignos. Cabe destacar que en
aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia
endometrial, se revisa nuevamente por patólogo
dichas muestras reclasificando estos casos como
benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial.
Para cada caso se registra edad, tiempo (días)
entre la biopsia endometrial por D&C e histerectomía
(tiempo curetaje-histerectomía), histología endometrial en la muestra obtenida por D&C (insuficiente,
benigna, maligna y atipia) e histología endometrial
para útero en aquellas con histerectomía (benigna y
maligna). En aquellos casos en que el D&C estaba
repetido para una paciente determinada, se considera como válido el último legrado uterino a la histerectomía.
Toda la información antes señalada fue ingresada
a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con
Stata 9.2.
Considerando el nivel de medición, recorrido y
distribución de las variables registradas, se procedió
a determinar los estadígrafos de tendencia central
con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada10.
Los legrados uterinos considerados suficientes y
sin atipia con la categoría excluyente (benigna o
maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigno o maligno) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y 55 y
más años); determinando así los indicadores de
calidad clínica por estrato etario y total de dicho
procedimiento para el cáncer endometrial11-14.
Para cada uno de los grupos obtenidos en la
clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos
negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se
determina el porcentaje de sujetos con tiempo
curetaje-histerectomía mayor a 120 días.
RESULTADOS
Del total de 72 mujeres seleccionadas en el período
estudiado, 69 pacientes (95,8% [CI 95%: 88,5% a
98,6%]) presentaban sólo una D&C, en cambio 3
presentaban 2 ó 3 D&C (4,2% [CI 95%: 1,4 a 11,6%]).
Respecto a la edad, las menores de 55 años son
un total de 62 casos representando el 86,1% [CI 95%:
76,3 a 92,3%] de la muestra estudiada. El tiempo,
curetaje-histerectomía presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de
199,9 días y mediana de 101,5 días.
Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 4
registros (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) debido a que
INDICADORES
DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA OBTENIDA POR LEGRADO UTERINO PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA
las biopsias endometriales fueron consideradas insuficientes. De acuerdo a la Tabla 1 el porcentaje de
biopsias insuficientes no presenta diferencias significativas en ambos grupos (p =0,09) (Fisher).
Considerando sólo el grupo de biopsias suficientes (n =68) se excluyeron 5 biopsias endometriales
(7,4% [3,2% a 16,1%]) por presentar categoría de
atipia. Como se observa en la Tabla 1 no hay
diferencias para la presencia de atipias según el
grupo etario estudiado (Fisher p =0,102). La frecuencia observada de adenocarcinoma en las histerectomías de aquellas biopsias endometriales atípicas, fue
de 0% [CI 95%: 0% a 43,5%] sin diferencias por grupo
etario.
Para aquellos casos con biopsia endometriales
por D&C consideradas suficientes y sin atipias (n
=63), se caracterizan los indicadores de utilidad
clínica de la biopsia endometrial ambulatoria por
Pipellle de Cornier para cáncer de endometrio
respecto a la histerectomía sin encontrar diferencias
significativas al examinar la distribución por grupos
etarios (Tabla 2).
Se observó 31 casos en los cuales la variable
tiempo legrado-histerectomía fue mayor de 120 días,
lo que correspondió a 93,2% de verdaderos positivos, 3,2% de verdaderos negativos y 3,2% de falsos
positivos.
DISCUSIÓN
Y CONCLUSIONES
La presencia de atrofia endometrial y dificultades
técnicas en el grupo de mujeres de 55 y más años
podrían explicar la tendencia a presentar un mayor
porcentaje de biopsias insuficientes en este grupo;
no logrando significancia estadística debido posiblemente al efecto del tamaño de la muestra estudiado.
Al comparar los intervalos de confianza para las
de biopsias insuficientes totales obtenidas por D&C
(5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) respecto de las
obtenidas por Pipelle de Cornier (14,7% [CI 95%:
11,3% a 18,9%])15,17 no observamos diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la biopsia endometrial
por este método.
La validez de una prueba diagnóstica se mide
habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general estos
estimadores no dependen de la prevalencia de la
patología11-14 por tanto es importante recalcar que,
pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada
de histerectomizadas por patología ginecológica,
esto no resta validez a las afirmaciones que se harán
en torno al uso de la BE por D&C en el diagnóstico
de cáncer endometrial.
Tabla 1. Distribución porcentual de biopsia endometrial con dilatación cervical y curetaje uterino (D&C)
en 72 mujeres que posteriormente se realizan histerectomía según presencia de biopsias insuficientes y grupo etario y total.
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007
Tipo de biopsia endometrial por D & C
Número de casos totales de biopsias
con histerectomía seleccionado (n)
Biopsias endometriales por D& C
consideradas insuficientes
n / total biopsias totales por grupo etario (%)
[Intervalo de confianza 95%]
Biopsias endometriales por D& C
consideradas suficientes pero atípicas
n / total biopsias suficientes por grupo etario(%)
[Intervalo de confianza 95%]
Biopsias endometriales por D& C
consideradas suficientes y no atípicas
n / total de biopsias consideradas
suficientes y no atípicas (%)
[Intervalo de confianza 95%]
Grupo etario
Menos de 55 años
55 y más años
Total grupo
estudiado
62
10
72
2/62 (3,2%)
[0,9% a 11%]
2/10 (20%)
[5,7% a 50,9%]
4/72 (5,6%)
[2,2% a 13,4%]
3/60(5%)
[1,7% a 13,7%]
2/8(25%)
[7,2% a 59,1%]
5/68(7,4%)
[3,2% a 16,1%]
57/63(90,5%)
6/63(9,5%)
[80,7% a95,6%]
[4,4% a 19,3%]
63/63(100%)
109
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111
Tabla 2. Indicadores clínicos de la biopsia endometrial obtenida por dilatación y curetaje (D&C)
(biopsias suficientes y sin atipias) en 72 mujeres en que se compara dicho procedimiento con la histerectomía en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007
Indicador clínico de la biopsia
endometrial obtenida por D & C
Menos de 55 años
n=57
55 y más años
n=6
Total grupo
n=63
85,7%
35,6% a 98,5%
98,1%
90,2% a 99,7%
85,7%
35,6% a 98,5%
85,7%
35,6% a 98,5%
92,3%
54% a 99,2%
98,2%
90,7% a 99,7%
0,8
0,7
0,9
Razón verosimilitud positiva
Likelihood ratio (+)
[Intervalo de confianza 95%]
46,29
6,34 a 338,03
6
0,44 a 80,92
52,62
7,45 a 371,81
Razón verosimilitud negativa
Likelihood ratio (-)
[Intervalo de confianza 95%]
0,15
0,01 a 1,9
0,17
0,01 a 2,25
0,08
0,01 a 1,12
Exactitud
[Intervalo de confianza 95%]
97,4%
89,5% a 99,4%
85,7%
48,7% a 97,4%
97,6%
90,4% a 99,5%
Sensibilidad
[Intervalo de confianza 95%]
Especificidad
Indice youden
Por otro lado, como el objeto del presente estudio
es conocer los indicadores de validez para la BE por
D&C en relación al cáncer de endometrio, es por esto
que se ha utilizado la histología endometrial obtenida
por histerectomía como prueba gold standard de
cáncer de endometrio3-5.
Una de las discusiones que es posible plantear es
la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con
biopsias endometriales atípicas. La interpretación y
manejo médico de las atipias endometriales es
diferente que si la biopsia nos indica benignidad,
pues sin lugar a dudas la presencia de este resultado
se asocia en porcentajes sobre el 30% a la presencia
de adenocarcinoma endometrial4,15,17, lo que no
difiere significativamente con lo observado en esta
comunicación (0% [CI 95%: 0 a 43,5%]. Todos los
métodos para el estudio de indicadores de calidad
diagnóstica se basan en la suposición de que la
enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real
determinado con la prueba gold standard11-14. Y he
aquí el problema: el resultado de atipia en la biopsia
endometrial obtenida por D&C no es excluyente de
la presencia de adenocarcinoma endometrial por
tanto hemos considerado que el modelo matemático
propuesto para el análisis de la información no
permite su uso, pues se introducen distorsiones que
alteran los resultados.
110
Uno de los sesgos de nuestro estudio es su
naturaleza observacional, lo cual en el caso de los
falsos negativos pudiera ser un inconveniente, no
obstante ello no se observaron casos en tal categoría.
Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por
Pipelle de Cornier [sensibilidad, especificidad, razón
de verosimilitud (positiva y negativa) y exactitud]
observados en nuestro estudio presentan intervalos de
confianza que muestran similitud con otros estudios
en la materia sin diferencias según el grupo etario
estudiado3-6,15-18. En otras palabras nuestras observaciones apuntan a que la biopsia endometrial obtenida
por D&C es similar al gold standard para cáncer de
endometrio (histerectomía) cuestión que sería válida
tanto para el grupo de mujeres menores de 55 años
como para el grupo de mujeres de 55 y más años.
Por lo antes expuesto podemos concluir que la
BE con histología endometrial suficiente y sin atipias
obtenida por D&C es un método en que se observan
indicadores de utilidad clínica aceptables para el
diagnóstico de cáncer endometrial.
Agradecimientos
A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de
Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de
información científica.
INDICADORES
DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA OBTENIDA POR LEGRADO UTERINO PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA
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111
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Enfermedad trofoblástica gestacional
en el Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Sofía Peña R.1, Jorge Iglesias G.2, Julio Arriagada R.2 , Juan Astorquiza L.2,
Fancy Gaete V.3.
RESUMEN
Objetivo: Analizar la situación actual de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) en el Servicio
de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre agosto 2002 y abril 2007.
Material y método: Se realizó una revisión de todos los casos con diagnóstico histopatológico de
enfermedad trofoblástica gestacional de pacientes hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante el período de agosto 2002 y abril 2007.
Resultados: Se analizaron 108 casos, de los cuales 46% correspondieron a mola parcial y 54%
a mola completa. En 56% de los casos el diagnóstico se realizó por clínica y ecografía previo a
la confirmación histopatológica. Se calculó una frecuencia de 3,5 molas por cada 1.000
partos. El 99% de los casos se manejó con legrado y vaciamiento uterino. Se hizo seguimiento a
71% de los casos con gonadotropina coriónica humana subunidad beta (BHCG) plasmática
seriada. Cuatro casos presentaron evolución compatible con mola persistente y 3 casos con
mola invasora a quienes se les indicó quimioterapia con respuesta favorable.
Conclusión: La frecuencia obtenida es comparable con regiones consideradas como de alta
prevalencia. El manejo con vaciamiento y legrado uterino ha demostrado efectividad, en base
al seguimiento con disminución significativa de niveles de BHCG. Se hace necesario mejorar el
seguimiento posalta de las pacientes con diagnóstico de ETG.
Palabras clave: Enfermedad trofoblástica gestacional.
SUMMARY
Objective: Analyze the situation of gestational trophoblastic disease in the Obstetrics and
Gynecology Department of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital between August 2002 and April 2007.
Study design: All cases with histopathological diagnosis of gestacional trophoblastic disease
between August 2002 and April 2007 were analyzed.
Results: 108 cases were found, histopathological diagnose were 46% partial mole and 54%
complete mole. Clinical and ultrasound findings concluded gestacional trophoblastic disease
in 56%. The incidence rate calculated was 3.5 x 1,000 births. In 99% of the cases, the
treatment was curettage and evacuation. The follow-up is 71% with serum BHCG controls.
1
Becado Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente, Universidad
de Chile.
2
Médico, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
3
Médico, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia a: Dra. Sofía Peña R. E mail: [email protected]
112
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL EN EL
SERVICIO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGÍA
DEL
HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
Four cases were diagnosed like persistent trophoblastic disease and 3 cases like Invasive Mole
which received chemotherapy with good results.
Conclusion: Our findings denote an incidence observed in the country with high incidence.
Treatment with curettage and evacuation was successful in most of the cases. Still, it is
necessary to get a better follow-up of patients with gestacional trophoblastic disease diagnosis.
Key words: Gestational trophoblastic disease.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se caracteriza por la expresión anormalmente prolongada de la
actividad trofoblástica, posterior a un evento gestacional.
La importancia clínica de esta patología radica en
su potencial evolución hacia una neoplasia. Esto
ocurre en 10%-20% de las pacientes1, las cuales
pueden presentar invasión local e incluso metástasis
a distancia. Actualmente existen altos porcentajes de
éxito con el tratamiento adecuado (95%)2. La mejoría
en los métodos diagnósticos y de seguimiento han
permitido realizar una pesquisa precoz y manejo
efectivo, aun cuando se certifica malignidad.
La incidencia publicada de ETG es muy variable
según región geográfica y factores étnicos3. En
EE.UU. y Europa varía de 0,5-1/1.000 embarazos4, en
Japón la incidencia es de 2,0 por 1.000 embarazos5
mientras en América Latina se ha registrado de 3,2 a
9,9 por 1.000 embarazos1. En Chile se ha estimado
una tasa de 1 por 1.000 partos6-8.
Un factor de riesgo son las edades extremas (>45
años tiene 10 veces más riesgo). Otros factores de
riesgo importante es el antecedente de mola previa
(1,4% en mola completa y 2,4% en mola parcial), la
dieta baja en grasa animal y vitamina A, y el uso de
anticonceptivos orales (RR 1,1 a 2,6%)1,3.
La OMS ha clasificado la ETG en premaligna que
incluye la mola parcial y la mola completa, y las de
tipo maligno que considera la mola invasora, coriocarcinoma y el tumor del sitio de la placenta. Para
establecer el diagnóstico de ETG neoplásica es
necesario realizar seguimiento con BHCG plasmática, identificar metástasis o confirmar la histología
para coriocarcinoma. Según el consenso de la Fede-
ración Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) 2000, se considera ETG neoplásica (mola
persistente) cuando con el seguimiento se obtienen
cuatro valores en meseta BHCG (días 1, 7, 14 y 21),
aumento BHCG ≥10% en 2 semanas (días 1, 7 y 14) o
títulos BHCG elevados por más de 6 meses1.
El objetivo del presente trabajo es establecer una
descripción retrospectiva de los casos diagnosticados
como enfermedad trofoblástica gestacional en el
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se realizó revisión retrospectiva de fichas clínicas de
todas las pacientes con diagnóstico histopatológico
de ETG, en el período comprendido entre agosto de
2002 y abril de 2007.
Se revisaron un total de 108 casos con diagnóstico histopatológico de ETG. Los datos recolectados
incluyen edad de la paciente, motivo de consulta,
hallazgos ultrasonográficos, nivel de BHCG previo y
posterior al manejo, diagnóstico histopatológico y
seguimiento posterior al alta.
RESULTADOS
Se revisó un total de 108 casos con diagnóstico
histopatológico de ETG. Se estimó una frecuencia de
3,5 molas x 1.000 partos (1 mola por cada 294 partos)
y 3,1 molas x 1.000 embarazos (1 mola en 322
embarazos) en el Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse (Figura 1).
Figura 1. Número de casos por año de ETG en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
113
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116
De acuerdo al estudio histopatológico, del
total de casos, 46% corresponden a mola parcial
y 54% a mola completa.
El promedio de edad de las pacientes al
momento del diagnóstico fue de 30 años, con
rango de 16 a 53 años.
El motivo de consulta más frecuente fue
metrorragia (51 pacientes) en el contexto de un
evento gestacional, 6 de ellas con metrorragia
posterior a legrado uterino. En 56% de las
pacientes se realiza diagnóstico de probable
embarazo molar en base a la clínica, laboratorio
y ultrasonografía de ingreso. El resto de las
pacientes se ingresa con diagnóstico de aborto
retenido, huevo anembrionado y restos de
aborto (Figura 2).
La concordancia entre la ecografía y el
diagnóstico histopatológico en la mola parcial
se pudo realizar en 13 de 33 pacientes. En el
caso de la mola completa el diagnóstico ecográfico se logró establecer en 17 pacientes de un
total de 23 (Figura 3).
Se realizó estudio con BHCG inicial en 61
pacientes. El valor de BHCG promedio fue de
407.388 mUI/ml (6.189-3.400.000) en mola completa y de 160.864 mUI/ml (661- 1.730.000) en
mola parcial (Figura 4).
El 99% de las pacientes se manejó con
vaciamiento y legrado uterino. Se realizó vaciamiento aspirativo sólo a las pacientes que tenían
diagnóstico inicial de ETG.
La diferencia de los valores de BHCG plasmática inicial con respecto al valor 48 horas
posterior al legrado y vaciamiento uterino se
presenta en la Figura 5.
Se realizó seguimiento en 71% de las pacientes
con diagnóstico de ETG. El resto de las pacientes
descontinuó sus controles. El 7% retornó al hospital con embarazos de término, 1% para esterilización tubaria y 21% no vuelve a consultar.
En aquellas pacientes que se realizó seguimiento, se hizo diagnóstico histopatológico de
mola completa en 48 casos, mola parcial en 53,
mola persistente en 4 y mola invasora en 3
(Figura 6).
El seguimiento con BHCG plasmática en
aquellos casos diagnosticados como ETG
neoplásica, mola persistente en comparación a
mola invasora, se muestra en la Figura 7.
Del total de las pacientes con diagnóstico de
ETG neoplásica (7 pacientes), se realiza histerectomía como parte del manejo en tres de ellas,
y en todas se realiza quimioterapia, presentando
una evolución posterior favorable.
114
Figura 2. Diagnósticos al momento de ingreso de pacientes
con ETG en Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse.
Figura 3. Concordancia entre ecografía y diagnóstico histopatológico de ETG en Servicio de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
MC: mola completa, MP: mola parcial.
Figura 4. Nivel plasmático de BHCG inicial en pacientes con
mola parcial y mola competa.
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL EN EL
SERVICIO
DE
OBSTETRICIA
Y
GINECOLOGÍA
DEL
HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
DISCUSIÓN
Figura 5. Valores de BHCG plasmática al inicio y 48 horas
posterior al legrado y vaciamiento.
Figura 6. Número de pacientes según tipo de ETG.
Figura 7. Valor promedio de BHCG en mola persistente y
mola invasora.
La incidencia calculada de acuerdo a los casos
analizados en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
es comparable con regiones consideradas como
de alta incidencia (3,1 por 1.000 embarazos y
3,5 por 1.000 partos), esto probablemente ocurre por tratarse de un centro de referencia, por
lo tanto no necesariamente estos valores significan un aumento en la tasa de ETG en nuestra
población.
Al momento del ingreso el principal motivo
de consulta fue metrorragia coincidiendo con lo
señalado en la literatura. En ninguno de los
casos se encontró complicaciones como preeclampsia, inestabilidad hemodinámica, hipertiroidismo9. Esto puede deberse al diagnóstico
cada vez más precoz que es posible realizar
gracias a mejores métodos diagnósticos.
En la mitad de las pacientes es posible
sospechar el diagnóstico gracias a la disponibilidad de estudio con BHCG plasmática y
ecografía.
La concordancia ecográfica con el diagnóstico histopatológico, fue mayor en los casos de
mola completa. La presencia de partes fetales en
el caso de mola parcial, probablemente dificulta
el diagnóstico ecográfico de ETG, es por esto
que el diagnóstico de aborto retenido es más
frecuente en la mola parcial y con esto el
diagnóstico de ETG fue menor.
Todas las pacientes son manejadas con
legrado y vaciamiento uterino. Se realiza vaciamiento aspirativo sólo en aquellos casos con
diagnóstico al ingreso de probable embarazo
molar, a pesar de esto no existen diferencias
con respecto a la evolución de las pacientes. Los
resultados en ambos grupos posterior al manejo
son muy favorables.
Se solicita evaluación con BHCG plasmática
al ingreso y posterior al vaciamiento en aquellos
casos con sospecha clínica y/o ecográfica de
ETG, lo que permite certificar una disminución
significativa de su valor posterior al vaciamiento. Debido a que esta evaluación se realizó sólo
en el 56% de las pacientes, y parte de ellas
descontinuó el seguimiento, no es posible realizar una curva con la progresión de la BHCG
plasmática.
La diferencia entre los valores promedios de
la BHCG en la mola completa y la mola parcial
resultó ser no concluyente, a diferencia de lo
reportado en la literatura. Esto probablemente
ocurre por tratarse de un bajo número de casos.
115
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116
La diferencia entre los valores de BHCG promedio
de la mola invasora y la mola persistente, también
resultan ser no concluyentes, quizás de igual forma
sería necesario aumentar el número de casos para
obtener un valor estadísticamente significativo.
El seguimiento se debe hacer con valores seriados de BHCG, éste debe realizarse cada dos semanas
hasta obtener valores negativos, con dos valores
consecutivos, luego debe realizarse mensualmente
hasta completar 6 meses. El seguimiento debe ser
idealmente hasta el año. Es importante aconsejar a la
paciente sobre el uso de anticoncepción durante el
período de seguimiento6.
El seguimiento es una de las etapas más importantes para un manejo adecuado y precoz de las ETG
neoplásicas, pero esto no siempre es posible. En los
resultados obtenidos se desconoce la evolución del
21% de las pacientes, esto debería mejorar. Existen
estudios que demuestran una mejoría en la calidad
de la atención brindada a estas pacientes si existe un
servicio de referencia exclusiva para ETG10.
Las pacientes que presentan ETG de tipo neoplásico presentan buena sensibilidad a quimioterapia y
un tratamiento apropiado resulta en alta probabilidad
de curación1,11. De las siete pacientes que reciben
quimioterapia todas presentan respuesta favorable.
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116
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Eventos adversos perinatales:
Indicadores epidemiológicos
Jorge Varas C1, Ana M. Demetrio R2, Patricio Gayán B.3.
RESUMEN
La vigilancia epidemiológica de eventos adversos (EA) derivados de la atención hospitalaria
debe ser realizada con el propósito de darlos a conocer, identificar los factores que los
desencadenan para evitar que se repitan y así mejorar la seguridad de los pacientes y la
calidad de atención.
El programa de infecciones intrahospitalarias (IIH) en nuestro país, ha logrado resultados
auspiciosos en este sentido, por lo cual su metodología debe hacerse extensible a otros ámbitos
de la atención de pacientes.
Se presentan los resultados de la vigilancia activa de eventos adversos perinatales,
seleccionando y definiendo tres indicadores epidemiológicos: fractura de clavícula, parálisis
braquial e hipoxia neonatal.
Palabras clave: Evento adverso, hipoxia neonatal.
SUMMARY
The epidemiological caution of adverse events derived from hospital attention, should be done
with the purpose of making them known, identify the factors that they unchain to avoid them to
happen again, that way improve the patient’s security and the quality of the attention.
The interhospital infections’ program in our country, has achieved good results in this sense, by
which its methodology needs to make itself extendible to other types of patient attention.
Results are presented of the active caution of adverse perinatal events, selecting and defining
three epidemiologic indicators: clavicle fracture, neonatal hypoxia and braquial paralysis.
Key words: Adverse events, neonatal hypoxia.
INTRODUCCIÓN
La seguridad es un principio fundamental de la
atención al paciente y mejorarla requiere una tarea
compleja que involucra todos los ámbitos de la
1
Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias.
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
3
Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
medicina y a todos los componentes del equipo de
salud, por tanto requiere de un enfoque multidisciplinario para identificar y gestionar los riesgos reales
y potenciales para la seguridad del paciente en cada
servicio clínico así como sus respectivas soluciones.
Para aumentar la seguridad del paciente se
requiere mayor capacidad para aprender de los
eventos adversos lo que se adquiere implementando
los sistemas de notificación, realizando investigación
epidemiológica y difusión responsable de la información.
Se define como EA, a aquel suceso o acontecimiento que es atribuible a la atención de salud y no
117
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122
derivado de la enfermedad de base o condición de
salud del paciente. Estos eventos pueden o no
ocasionar daño, pueden o no ser atribuibles a un
error, y deberse a factores humanos, organizacionales o técnicos.
Desde la aparición en los últimos años de
publicaciones sobre la magnitud y causas de los
eventos adversos relacionados con la atención sanitaria se ha entregado un mayor reconocimiento a la
importancia del problema, incorporando objetivos
de seguridad a los planes estratégicos de gestión de
los establecimientos asistenciales e impulsando la
investigación en esta materia.
La metodología utilizada en la prevención y
control de las infecciones intrahospitalarias (IIH),
cuya validez ha sido ampliamente demostrada, es el
referente de elección para implementar el Programa
de Prevención y Control de Eventos Adversos de la
práctica clínica, cuyos componentes esenciales son
vigilancia epidemiológica, programas de intervención de acuerdo a los resultados obtenidos de la
vigilancia y evaluación del impacto de las acciones
implementadas.
En el presente estudio se aplica esta metodología
a tres eventos adversos perinatales seleccionados y
definidos con criterio epidemiológico para tal efecto:
fractura de clavícula, lesión de plexo braquial y
asfixia neonatal.
MATERIAL
Y MÉTODO
Definiciones operacionales
La notificación de EA se basa en definiciones
estandarizadas, con el propósito de unificar los
criterios de lo que se debe notificar a fin de disminuir
la variabilidad de los datos y poder compararse con
otros hospitales de similar complejidad.
Fractura de clavícula
I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación,
tiene al menos los siguientes síntomas o signos:
aumento de volumen, dolor a la palpación de la
clavícula, con o sin crepitación ósea, con o sin
compromiso motor del lado afectado o
II. Registro de diagnóstico médico de fractura de
clavícula en ficha clínica.
Lesión de plexo braquial
I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación,
presenta parálisis o paresia de los músculos de
extremidades superiores o
II. Registro del diagnóstico médico en ficha clínica.
Asfixia neonatal
I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación,
presenta test de Apgar igual o menor a 3 al
minuto, igual o menor a 5 a los 5 minutos, o
II. Registro del diagnóstico médico de asfixia neonatal en ficha clínica.
Objetivos
Tipo de vigilancia
– Seleccionar EA relevantes como indicadores de
calidad.
– Incorporar EA al sistema de vigilancia epidemiológica.
– Establecer magnitud de EA perinatales en el Servicio
de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse, para su eventual seguimiento.
– Presentar resultados preliminares.
Estudio observacional de tipo prospectivo
La pesquisa de EA se realiza a través de vigilancia
activa, con periodicidad de al menos tres veces por
semana y cuya fuente de información la constituyen
las fichas clínicas. Los datos obtenidos se incorporan
a planilla Excel para su procesamiento.
Consolidación y análisis de la información
Se realiza cálculo de medidas de frecuencia: tasas,
riesgo relativo.
Fecha de realización: enero-mayo 2008.
Seleccionar el indicador epidemiológico (IE)
– Fractura de clavícula del recién nacido (RN),
relevante por su frecuencia.
– Lesión de plexo braquial, relevante por su severidad.
– Asfixia neonatal, relevante por su gravedad y
secuelas.
118
Tasa: Nº EA en RN partos de término período X 100
Nº total partos de término en igual período
RESULTADOS
Los resultados preliminares de eventos adversos
perinatales en el Servicio de Obstetricia y Ginecolo-
EVENTOS
gía del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, se detallan a
continuación.
En los cinco primeros meses del año 2008,
ocurrieron 29 fracturas de clavícula en RN de
término. Durante este período fueron atendidos un
total de 2.746 partos de término, lo que significa que
el riesgo de sufrir fractura de clavícula es 1,05%
(Tabla 1, Gráfico 1).
Al analizar este EA, según el tipo de parto
(normal, espátulas de Thierry, cesárea), se observa
que el riesgo relativo que ocurra de fractura de
clavícula en RN de edad gestacional ≥37 semanas es
5,5 veces mayor cuando el parto es asistido con
espátulas de Thierry que cuando el parto es normal
(Tabla 2, Gráfico 2).
En el período enero-mayo del año 2008, acontecieron 4 lesiones de plexo braquial en RN de
término. Durante este período fueron atendidos un
total de 2.746 partos de término, lo que significa que
el riesgo de sufrir este evento adverso es 0,14%
(Tabla 3, Gráfico 3).
Durante el período comprendido entre los meses
de enero a mayo de 2008, acaecieron 11 casos de
asfixia neonatal en RN de término. Durante este
período fueron atendidos un total de 2.746 partos de
término, lo que significa que el riesgo que ocurra
este evento adverso perinatal es 0,4% (Tabla 4,
Gráfico 4).
ADVERSOS PERINATALES: INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Tabla 1. Incidencia fractura de clavícula
Mes
Nº Partos
Nº EA
Tasa X 100
558
544
550
535
559
6
4
7
6
6
1,07
0,73
1,27
1,12
1,07
2.746
29
1,05
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Total
Gráfico 1. Incidencia fractura de clavícula.
La incidencia acumulada para cada uno de los
indicadores epidemiológicos seleccionados, en el
período enero-mayo 2008, se presenta en Tabla 5 y
Gráfico 5. Se comprueba que el riesgo de ocurrir
fractura de clavícula es 1,05%, el riesgo de acontecer
parálisis braquial es 0,14% y el riesgo de asfixia
neonatal es 0,4%.
COMENTARIO1-14
Gráfico 2. Incidencia fractura de clavícula según tipo de
parto.
La ocurrencia de eventos adversos en la atención
hospitalaria es una realidad.
La tasa de EA en hospitales ha sido estimada entre
4% y 17%, considerando como evitables 50%. Los
diversos estudios realizados a este respecto han sido
de cohortes retrospectivas y comparten la definición
operativa de EA como aquel suceso o acontecimiento
Tabla 2. Incidencia fractura de clavícula según tipo de parto
n
Parto normal
EA
Tasa
Ene
Feb
Mar
Abr
May
332
327
326
318
346
3
3
3
4
3
Total
1649
16
1,0 %
Espátulas de Thierry
n
EA
Tasa
30
51
45
46
46
3
1
3
2
3
218
12
5,5 %
n
Parto cesárea
EA
Tasa
196
166
179
171
167
0
0
1
0
0
879
1
0,1 %
119
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122
Tabla 3. Incidencia parálisis braquial
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Total
Nº Partos
Nº EA
Tasa X 100
558
544
550
535
559
1
0
1
1
1
0,17
0,0
0,18
0,18
0,17
2.746
4
0,14
Gráfico 3. Incidencia parálisis braquial.
Tabla 4. Incidencia asfixia neonatal
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Total
Nº Partos
Nº EA
Tasa X 100
558
544
550
535
559
2
0
0
3
6
0,35
0,0
0,0
0,56
1,07
2.746
11
0,4
Gráfico 4. Incidencia asfixia neonatal.
Tabla 5. Incidencia acumulada enero-mayo 2008
EA
Fr. Clavícula
P. braquial
A. neonatal
Total partos
2.746
2.746
2.746
EA
29
4
11
Tasa x 100
1,05
0,14
0,40
que es atribuible a la atención de salud y no derivado
de la enfermedad de base o condición de salud del
paciente. Estos eventos pueden o no ocasionar daño,
ser atribuibles o no a un error, y deberse a factores
humanos, organizacionales o técnicos.
Los factores humanos tienen relación con la
persona causante del EA la que puede actuar en
condiciones de cansancio físico, estrés psicológico,
sobrecarga asistencial.
Entre los factores organizacionales se consideran
ausencia de definiciones de políticas de gestión,
deficiencias en los sistemas de control o supervisión
y entre los factores técnicos aquellos relacionados
con carencias en el equipamiento e insumos.
Como resultado de una compleja combinación de
procesos, tecnologías e interacciones humanas, la
120
Gráfico 5. Incidencia acumulada enero-mayo 2008.
atención en salud conlleva la probabilidad de ocurrencia de EA que pueden o no dañar al paciente.
El interés por los riesgos de la atención sanitaria
es un tema de plena actualidad. Reacciones adversas
a medicamentos, infecciones intrahospitalarias, complicaciones del curso clínico, forman parte de las
preocupaciones diarias de los profesionales de la
salud. Sin embargo, el problema de los EA no es
nuevo. Durante siglos ha existido preocupación por
los efectos nocivos que puede ocasionar la atención
sanitaria.
La expresión atribuida a Hipócrates de Cos (siglo
V a.C.) “Primum non nocere”, “lo primero o ante
todo es no hacer daño”, se refiere al deber de los
médicos de no causar daño, y se ubica de manera
prioritaria entre las obligaciones éticas.
EVENTOS
En 1914, Ernest Codman, médico de Boston,
señaló que “si los hospitales quieren estar seguros de
su mejoría en la calidad, deben conocer cuáles son
sus resultados, analizarlos para encontrar fortalezas
y debilidades, comparar sus resultados con otros
hospitales y aceptar la publicidad”.
Durante la década de 1990 comenzó a disponerse
de pruebas científicas, con la difusión de los resultados del Harvard Medical Practice Study en 1991 y
con la publicación en 1999 del libro “To err is
human: Building a Safer Health System” por el
Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
América, los que lograron que el tema de la
seguridad de los pacientes captara la atención del
público y de los proveedores de atención sanitaria
de manera destacada.
La OMS en su informe denominado “Calidad de
la atención: seguridad del paciente”, del 23 de marzo
de 2002, destaca la insuficiencia de los esfuerzos
realizados y las estrategias para aumentar la seguridad de los pacientes. La Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente inicia sus actividades en
octubre de 2004.
En nuestro país, en la década del 90 entra en
vigencia el Programa Nacional de IIH con el propósito de tomar las medidas pertinentes para prevenir y
controlar las infecciones nosocomiales, eventos que
constituyen complicaciones frecuentes y severas de
la atención hospitalaria y están consideradas entre
los indicadores de calidad de los establecimientos
asistenciales. La metodología empleada en dicho
programa, basada en criterios epidemiológicos y
evidencia científica, ha permitido resultados auspiciosos demostrando en la práctica que los hospitales
pueden mejorar sus procesos y demostrar impacto
en sus tasas.
La utilización de esta metodología en la vigilancia
de EA derivados de la atención clínica y hospitalaria,
constituyen un recurso de gran valor que es necesario incorporar sistemáticamente en las diferentes
áreas de atención de pacientes hospitalizados.
Obstetricia y ginecología es una especialidad que
no está exenta de EA.
Desde que se inicia la gestación hasta el término
de ella, la posibilidad de ocurrencia de innumerables
variaciones de lo normal, imprevistos y accidentes
obstétricos obligan a los especialistas que cuentan
con la preparación científica, técnica y humanista
adecuada, a estar atentos y actuar con esmero frente
a cada paciente en particular.
A diferencia de otras especialidades, en obstetricia concurren dos pacientes simultáneamente: la
madre y el feto e interactuando además entre ellos; la
placenta con múltiples y variadas funciones, muchas
ADVERSOS PERINATALES: INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
de ellas difíciles de evaluar y otras tantas aún en
período de investigación.
Las pacientes con embarazo considerado de alto
riesgo, tanto en su control ambulatorio como hospitalizado, requieren de vigilancia clínica frecuente,
ultrasonografía por especialistas idóneos y exámenes
de laboratorio de acuerdo a cada patología, recursos
que deben estar disponibles en los hospitales para
lograr resultados óptimos.
Durante el trabajo de parto (período de dilatación,
período expulsivo) y parto ocurre la mayor cantidad
de situaciones clínicas imprevistas que exigen al
equipo médico prestar la atención necesaria para
tomar decisiones óptimas que conduzcan a resultados
maternos y perinatales de la mejor calidad.
Sin embargo a pesar de actuar con la debida
diligencia, pueden ocurrir EA de diversa magnitud
los que deben ser documentados en la historia
clínica con diversos fines, entre los cuales se encuentra la vigilancia de tipo epidemiológico.
Basados en el éxito del programa de IIH y su
metodología, hemos considerado su aplicabilidad en
la vigilancia de EA perinatales, como son la fractura
de clavícula, lesión de plexo braquial e hipoxia
neonatal los que son presentados en este estudio
preliminar y continuarán siendo evaluados periódicamente en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
La selección adecuada de indicadores epidemiológicos, así como su definición estandarizada de cada uno
de ellos son fundamentales para proyectar el estudio.
La recolección de la información mediante vigilancia activa, fuentes de información confiables tales
como fichas clínicas y formularios de vigilancia
diseñados para tal efecto, constituyen otra de las
etapas necesarias en este trabajo.
En el presente estudio se utilizaron cálculos de
medidas de frecuencia, que permiten mostrar la
incidencia de cada uno de los eventos adversos
perinatales seleccionados.
La información epidemiológica obtenida, para que
sea verdaderamente útil, debe llegar a conocimiento
de los profesionales médicos, paramédicos y de
aquellas instancias de toma de decisiones relacionadas
con la atención de salud. Todo ello para su discusión
y adopción de medidas preventivas, ya sea de
cambios de conducta, organizacionales y/o técnicas.
Respecto a la difusión de los resultados obtenidos, éstos fueron presentados en reunión clínica del
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, para su análisis, discusión y
recomendaciones conducentes a disminuir las tasas
de los indicadores epidemiológicos presentados.
La primera y a la vez más importante etapa de un
programa de gestión de riesgos es conocer los EA
121
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122
que se producen al interior de cada hospital basado
en la información propia de éste.
Los resultados presentados en este estudio pretenden destacar la conveniencia de adoptar una
metodología que permita conocer la realidad hospitalaria con relación a la ocurrencia de EA y que estos
datos se traduzcan en información útil para su
prevención.
La vigilancia epidemiológica de las IIH, constituye el referente necesario y más adecuado para
implementar un Programa Nacional de Vigilancia de
Eventos Adversos Hospitalarios, el que debe ser
puesto en funcionamiento a la brevedad con el
objetivo de brindar a nuestros pacientes atención
segura y de calidad.
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122
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Precauciones para prevenir exposición accidental
a sangre y manejo posexposición
Ana M. Demetrio R1, Jorge Varas C2, Patricio Gayán B3, Waldo Osorio C4.
RESUMEN
El personal sanitario que se encuentra expuesto a sangre de pacientes, debe tomar
precauciones con el fin de minimizar el riesgo de infección por patógenos que se transmiten
por esta vía. Estas precauciones son simples de aplicar y consisten en mantener conductas
preventivas manipulando los elementos corto punzantes de manera segura y utilizando
mecanismos de barrera cuando existe la posibilidad de contacto con sangre.
Las notificaciones de accidentes deben realizarse rápidamente después de una exposición ya
que en algunos casos luego de la evaluación, se recomienda iniciar profilaxis de inmediato,
como es el caso del virus de inmunodeficiencia humana y virus hepatitis B.
En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la vigilancia de las exposiciones está a cargo del Equipo
de Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiología Clínica del establecimiento, quienes realizan
análisis periódicos de estos eventos.
Palabras clave: Riesgo ocupacional, virus hepatitis B.
SUMMARY
The sanitary personnel that are exposed to patient’s blood should take precautions with the
purpose of minimizing the risk of infection by pathogens that are transmitted this way. These
concerns are easy to apply and consist in maintaining preventive behavior handling sharp
objects in a safe manner and using mechanisms of barrier when the possibility to be in contact
with blood exists.
Accidents’ notifications need to be advised quickly after being exposed, since in some cases
after examination, it is recommended to initiate a prophylaxis immediately, as in the cases of
the HIV virus and Hepatitis B.
In the hospital Dr. Luis Tisné Brousse the caution of expositions is in charge of the Interhospital
infection’s team and the epidemic clinic of the establishment, they make periodical
examinations of these events.
Key words: Occupational exposures, Hepatitis B virus.
1
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
2
Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias.
3
Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología.
4
Sub Director Médico Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Ana María Demetrio R.
E mail: [email protected]
123
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128
INTRODUCCIÓN
Los trabajadores sanitarios, incluyendo estudiantes en
práctica, son personas cuyas actividades producto de
la atención clínica, implican el permanente contacto
con pacientes y fluidos corporales contaminados.
El riesgo de infección después de una exposición
depende de múltiples factores: patógeno implicado, tipo
de exposición, cantidad de sangre inoculada y carga viral
en la sangre del paciente al momento de la exposición.
Las medidas de prevención de exposición denominadas “Precauciones universales con sangre y
fluidos corporales”, se definen como el conjunto de
medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes y personal a
través del contacto con sangre o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad son diversos los
microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisión, pero aquellos que revisten
importancia epidemiológica son: virus de la hepatitis
B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
El carácter universal de las precauciones se basa
en los siguientes hechos:
• No es práctico, necesario ni factible, además de ser
éticamente discutible estudiar a todos los pacientes
si son portadores de alguno de estos patógenos
• Las personas infectadas pueden no tener síntomas y
aún así ser infectantes por largos períodos de tiempo.
• La persona puede infectar en períodos que la
enfermedad no es detectable por los exámenes
de laboratorio existentes.
• Puede existir discriminación en los cuidados
produciéndose deterioro en la calidad de los
servicios que se brindan, cuando se conoce la
condición de portador.
Por lo anterior las Precauciones universales deben aplicarse con todo paciente teniendo o no
diagnóstico conocido para los agentes etiológicos
mencionados.
De acuerdo a los informes ministeriales, se estima que
la frecuencia de exposición a sangre y fluidos contaminados con sangre en el personal que atiende directamente a
los pacientes es de 4,6 por 100 años personas.
Estos eventos corresponden a lesiones ocurridas a
causa o con ocasión del trabajo, por lo que se
consideran Accidentes del Trabajo y como tal están
cubiertos por el seguro contra riesgos laborales establecidos en la Ley 16.744. Esto implica que los trabajadores
lesionados tienen acceso a prestaciones médico económicas contempladas en este cuerpo legal.
Las causas de exposición más frecuentes corresponden a accidentes corto punzantes, principalmente pinchazos con agujas, seguidas de lesiones
124
ocasionadas por elementos cortantes y en menor
escala exposición de sangre en mucosas.
Este trabajo tiene como propósito explicitar las
conductas necesarias a fin de contribuir a reducir el
potencial riesgo de infección para hepatitis B (VHB),
hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) en los trabajadores del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, minimizando la exposición a
sangre y, en caso de ocurrir, realizar un seguimiento
apropiado posexposición.
ESTRATEGIA
DE BÚSQUEDA1-9
Para apoyar las recomendaciones contenidas en este
documento, la búsqueda se inicia revisando en los
siguientes sitios web: www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y www.fisterra.com
de las guías españolas.
A continuación se realiza una búsqueda de los
últimos años en Medline, utilizándose como término
clave “Hepatitis B Virus AND Occupational exposures” utilizando el subíndice “prevention and control”,
encontrándose con esta estrategia tres reportes. A
continuación se utilizó el filtro avanzado de Clinical
Queries con la opción Systematic Reviews, con esta
estrategia se encontró una revisión sistemática concordante, para apoyar esta GPC.
Además se revisaron las recomendaciones del
Center for Disease Control and Prevention de los
EE.UU. (CDC), las recomendaciones del National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
y las normas del Ministerio de Salud de nuestro país.
MARCO
TEÓRICO
Las precauciones universales consisten en la adopción de ciertas conductas y utilización de mecanismos de barrera por parte del personal sanitario
destinados a prevenir exposiciones con sangre. Estos
mecanismos son suficientes para prevenir la transmisión al equipo de salud y no requieren de otras
medidas especiales.
Sin embargo, cuando a pesar de haberse tomado
todas las medidas preventivas, ocurre la exposición
con fluidos de riesgo, se debe generar un protocolo
con el fin de disminuir la probabilidad de seroconversión para aquellas patologías que cuentan con
profilaxis como VHB y VIH.
Los fluidos con riesgos involucrados en la transmisión de VHB, VHC y VIH, descritos en la literatura
especializada son:
• Sangre, componentes de la sangre y otros hemoderivados.
PRECAUCIONES
• Otros fluidos corporales contaminados con sangre visible.
• Semen y flujo vaginal.
• Líquidos corporales provenientes de cavidades
normalmente estériles.
De los fluidos descritos, semen y flujo vaginal se
encuentran involucrados mayoritariamente en enfermedades de transmisión sexual y comprometen
indistintamente tanto a la comunidad como al personal hospitalario, siendo este mecanismo el más
frecuente en la diseminación de dichas patologías.
En cuanto a líquidos provenientes de cavidades
normalmente estériles, como cefalorraquídeo, sinovial,
peritoneal, pleural o pericárdico, se han visto involucrados en situaciones hospitalarias muy específicas para
agentes como Creutzfeld-Jacob, HTLV–I, por cuanto
este documento no desarrolla información al respecto.
De lo anterior se desprende que la sangre, sus
componentes y hemoderivados son los fluidos de mayor
riesgo a que el personal sanitario se expone en su
práctica diaria. En este contexto las Precauciones universales son prioritarias como medida de prevención.
El riesgo potencial de infección para hepatitis B
por un solo pinchazo o cortada con artículos contaminados con sangre es entre 6% y 30%; dependiendo
también si el paciente es HBeAg (antígeno e de la
hepatitis B) positivo. Las personas que son HBsAg
(hepatitis B antígeno de superficie) y HBeAg positivas tienen mayor cantidad del virus en la sangre y
tienen más probabilidad de transmitir el VHB. Con
relación al riesgo de VHC después de una exposición
(pinchazo o corte) es aproximadamente 1,8%, sin
embargo cabe hacer notar que los estudios al
respecto son aún limitados. No se sabe el riesgo
después de una salpicadura con sangre.
Por otro lado el riesgo promedio de infección de
VIH después de una exposición (pinchazo de aguja
o corte) con sangre infectada con VIH, es aproximadamente 0,3% (3 en 1.000). Es decir, el 97,7% de
las exposiciones por pinchazo o corte no ocasionan
infección. Después de la exposición a los ojos, nariz,
o boca de sangre infectada de VIH, se estima un
riesgo promedio de 0,1% (1 en 1000).
Con relación a la cantidad de sangre inoculada
requerida para transmitir VHB, se estima que bastarían 0,00004 ml, en cambio para transmitir VIH la
cantidad del inóculo es mucho mayor 0,1 ml.
Por otra parte en una revisión sistemática encontrada en la literatura, realizada por Grande Giménez
Marino C. y cols del Hospital Federal Universitario de
Sao Paulo, artículo publicado en octubre de 2001 en
Medline, describen que de 1.300 reportes de accidentes estudiados el 90% fue exposición percutánea
con sangre con aguja hipodérmica.
PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POSEXPOSICIÓN
La fuente de estas exposiciones para VIH fue
20%; para VHC 10% y VHB 7,6%. No se explicitan en
este trabajo si hubo seroconversión para alguna de
estas patologías por exposición ocupacional.
Adicionalmente en estudios en la población estadounidense se estima, que aproximadamente 800 trabajadores de la salud quedan infectados con VHB cada
año, después de una exposición ocupacional. No hay
estimaciones exactas en el número de trabajadores de
la salud que se infectaron con VHC en el trabajo.
Con relación a VIH, desde que comenzaron los
reportes en 1985 y hasta diciembre de 1998, se
habían notificado al CDC 54 casos documentados de
VIH ocupacional entre los trabajadores de la salud.
En nuestro hospital durante el año 2003-2004 se
efectuaron 81 notificaciones, de las cuales el 78% de los
eventos se produjo en el personal sanitario durante la
atención de pacientes y 22% ocurrió en personal de
aseo durante la manipulación de basuras. Del total de
reportes el tipo de lesión más frecuente fue pinchazos
(86%), cortes (9%) y exposición a mucosas (5%). Del
total de los pinchazos el 70% fue causado por aguja
hueca y 22% por aguja maciza y 8% por otros objetos.
RECOMENDACIONES
PARA PREVENIR EXPOSICIÓN A SANGRE
Se pueden prevenir muchas exposiciones a sangre
aplicando conductas más seguras: no volver a tapar a
mano las agujas (no recapsular), desechar agujas
usadas en recipientes apropiados de eliminación de
objetos filosos, no rellenar los receptáculos de eliminación del corto punzante, mantener la atención en
todo momento que se está manipulando este tipo de
material (no transferir bisturí a ciegas). Se pueden
prevenir muchas exposiciones a los ojos, nariz, boca o
piel usando barreras apropiadas (guantes, protección
para la cara y los ojos y bata) cuando exista la
posibilidad de salpicaduras o derrames de sangre.
El personal que presente lesiones evidentes en
las manos, debe abstenerse de manipular elementos
contaminados con sangre u otros fluidos en forma
directa, en caso de no ser posible, considerar
siempre el uso de guantes.
ACCIONES
FRENTE A UNA EXPOSICIÓN
Después de la exposición accidental a la sangre, el
funcionario debe lavar las salpicaduras de sangre
sobre la nariz, boca o piel con abundante agua y el
sitio del pinchazo o corte con abundante agua y
jabón. Si la exposición fue sobre las conjuntivas, se
debe regar bien los ojos con agua limpia, solución
salina, similar.
125
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128
Ninguna evidencia científica indica que usar
productos antisépticos o apretar la herida reduce el
riesgo de transmisión del patógeno en la sangre.
A fin de mantener un diagnóstico situacional
actualizado y así poder ajustar las medidas de bioseguridad y/o brindar la atención inmediata para cada caso
particular, existe a nivel local protocolo de seguimiento
para los accidentes producidos con artículos contaminados con sangre que incluye lo siguiente:
• El funcionario accidentado informa de inmediato
el evento a la oficina de IIH del establecimiento
de lunes a viernes entre 8:00 horas a 17:00 horas.
• Fuera de este horario o en caso que los profesionales de IIH no se encuentren disponibles se
reporta el evento en la Unidad de Medicina
Transfusional.
• En ambos casos el funcionario afectado debe
responder encuesta epidemiológica especialmente diseñada para estos accidentes.
• A fin de determinar el riesgo de la exposición, el
funcionario es evaluado por profesional capacitado:
médico o enfermera IIH. En ausencia de estos
profesionales y considerando cobertura las 24 horas
del día y todos los días del año, los profesionales
responsables son los tecnólogos médicos de medicina transfusional del establecimiento.
• Una copia de la encuesta epidemiológica es
remitida a la oficina de Recursos Humanos. Sin
embargo si el funcionario requiere alguna acción
de salud relacionada con riesgo derivado de la
exposición a sangre, éste debe entregarla personalmente para formalizar denuncia individual de
accidente de trabajo (DIAT), donde recibirá la
orientación correspondiente en cuanto a las prestaciones que establece la Ley 16.744. Si el evento
ocurriera cuando la oficina de Recursos Humanos
no se encuentra en funciones, el trámite se realiza
el primer día hábil posterior al accidente.
RIESGO
DE EXPOSICIÓN A SANGRE
I. Riesgo para VHB
Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección
se relaciona con la condición del paciente (es o no
VHB positivo), cantidad del inóculo de sangre
(bastan 0,00004 ml de sangre infectada) y si el
funcionario se encuentra o no vacunado.
A este respecto la vacuna antihepatitis B en los
EE.UU. se encuentra disponible desde 1982. En Chile
se integró al programa de inmunización del personal
sanitario, de los servicios de urgencia, unidades de
diálisis y bancos de sangre en 1986. En la actualidad
126
todo personal sanitario que se encuentre expuesto a
sangre debiera vacunarse, sin embargo por el costo
que ello significa para el país el realizar inmunizaciones masivas, es que los hospitales deben programar la
vacuna, priorizando al personal y áreas de atención de
mayor riesgo, e iniciar la cobertura paulatinamente.
Desde abril de 2005 se incorpora a nivel nacional
vacuna anti-hepatitis B al Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) con tres dosis a los 2, 4 y 6
meses de edad.
El esquema completo de tres dosis presenta, de
acuerdo a la literatura revisada, una protección del 95%
en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, por
lo tanto las exposiciones en funcionarios vacunados con
buena respuesta, no debiera presentar riesgo, sin embargo existe un pequeño porcentaje de individuos no
respondedores (Títulos <10 UI) que si presentan riesgo.
Son exposiciones de riesgo, en funcionarios no
vacunados o no respondedores:
• Pinchazos o cortes con elementos contaminados
con sangre proveniente de paciente VHB positivos.
• Derrame o salpicadura de sangre en mucosas, especialmente conjuntivas, de pacientes VHB positivos.
• Derrame o salpicadura de sangre sobre piel
injuriada (dermatitis, erosión, abrasión, herida),
proveniente de pacientes VHB positivo.
II. Riesgo para VHC
No hay vacuna contra hepatitis C y no se dispone de
tratamiento para prevenir la infección después de
una exposición. No se recomienda inmunoglobulina.
Por estas razones, es muy importante seguir las
recomendaciones para prevenir exposiciones.
Se estima que después de producido el contagio,
aproximadamente 15% a 20% de los pacientes cura
espontáneamente de la infección. En los restantes se
desarrolla una entidad de curso crónico. A diferencia
de la mayoría de las enfermedades, la indicación de
terapia para los pacientes infectados por VHC, involucra diversos factores, entre los cuales se debe considerar sus expectativas de sobrevida, la edad probable al
momento del contagio, y otras condiciones del huésped y del virus, especialmente su genotipo. Más allá
de un posible efecto protector del interferón –cuya
racionalidad biológica no es clara– sobre la aparición
de hepatocarcinoma, la efectividad de las terapias sólo
se ha expresado a través de indicadores intermedios.
III. Riesgo para VIH
Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección
se relaciona con la carga viral en la sangre del
paciente (paciente sintomático o no) y nivel de CD4
PRECAUCIONES
PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POSEXPOSICIÓN
lina específica de la hepatitis B en circunstancias
especiales.
(alto o bajo) y la cantidad del inóculo de sangre
(debe ser al menos 0,1 ml sangre infectada).
Inmunoglobulina específica hepatitis B (IGHB)
EXPOSICIONES
CON RIESGO AUMENTADO PARA
VIH
Si un funcionario no vacunado se expone a sangre
infectada, se le debe administrar una dosis única de
IGHB en las primeras 24 horas posexposición. La
dosis única corresponde a 1000 UI (5,0 ml) por vía
intramuscular y debe ser inyectada en un sitio
diferente al de la aplicación de las dosis de vacuna si
esta se administra al mismo tiempo (Tabla 1).
• Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre llega a través de un pinchazo
profundo, con aguja con lumen y la aguja había
sido utilizada en arteria/vena del enfermo.
• Heridas profundas que causan sangrado con elementos cortantes a simple vista contaminados con sangre.
• Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre, salpica a una membrana mucosa o a una zona de la piel comprometida y la
fuente de exposición es positiva para VIH.
MANEJO
Vacuna antihepatitis B
Como ya se ha mencionado, todo personal sanitario
que esté expuesto al riesgo de entrar en contacto
con sangre debiera vacunarse, sin embargo la
vacuna gratuita se encuentra enmarcada en un
programa anual de acuerdo a las dosis disponibles
y en la actualidad en nuestro establecimiento, aún
se encuentran funcionarios desprotegidos. En caso
que el funcionario no se encuentre vacunado y
sufre un accidente, la inmunización debe iniciarse
lo antes posible después de la exposición, cualquiera sea el nivel de riesgo de ésta. Si la exposición del
funcionario desprotegido fue con sangre positiva
para VHB, la vacuna debe administrarse junto con
IGHB, y no más allá de siete días después de la
exposición.
El esquema de vacunación consiste en un esquema de tres dosis, la primera dosis, una segunda dosis
al mes y una tercera dosis a los seis meses de la
primera, por vía intramuscular.
POSEXPOSICIÓN SANGRE
De acuerdo a la evaluación del riesgo del accidente,
al funcionario se le tomará muestra de sangre para
serología basal para VHB, VHC y VIH (10 ml sin
anticoagulante).
Si es posible identificar la persona fuente en el
momento, se le tomará también serología basal para
identificación de los virus descritos en párrafo anterior.
Como la serología basal incluye VIH esta debe ser
tomada previo Consentimiento Informado de acuerdo a
Resolución Exenta 371/02/01 del Ministerio de Salud. Si el
paciente se negase se procede como fuente desconocida.
Si no es posible identificar a la fuente para tomar
la serología basal correspondiente, al funcionario
además de tomarle el examen primario, se le realizará
un seguimiento al mes, a los tres meses y seis meses.
2. POSEXPOSICIÓN VIH
1. POSEXPOSICIÓN VHB
No hay vacuna contra el VIH. Sin embargo, los
resultados de algunos estudios sugieren que el uso
de algunos antirretrovirales después de algunos tipos
de exposiciones ocupacionales podría reducir la
posibilidad de transmisión del VIH.
Existen dos productos para la profilaxis antihepatitis
B. Para la protección a largo plazo se encuentra
disponible en el mercado la vacuna contra la
hepatitis B y para protección temporal inmunoglobu-
Tabla 1. Conducta a seguir para riesgo de infección con VHB
Funcionario expuesto
Positivo
Condición de la fuente para hepatitis B
Negativo
No se sabe
No vacunado
Vacuna esquema incompleto
Dos dosis
IGHB + Vacuna HB
Estudio Títulos
Completar esquema HB
Vacuna HB
Completar
esquema
Vacuna HB
Estudio Títulos
Completar esquema
No respondedores <10 UI/ml
Vacunado esquema completo
IGHB + 2 dosis de vacuna HB
Estudio Títulos
Revacunación
Ninguna acción
Revacunación
Estudio Títulos
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128
No se recomienda tratamiento para todas las
exposiciones ocupacionales al VIH ya que los estudios han demostrado que los infectados por VIH han
sido preferentemente por transmisión sexual y no
por exposición ocupacional y, también porque los
fármacos que se utilizan para prevenir la infección
pueden tener efectos adversos graves.
En caso que la evaluación determine que la exposición es de riesgo aumentado para VIH, se recomienda
iniciar profilaxis antirretroviral, debiéndose iniciar ésta
dentro de las 2 horas posteriores al evento. Estudios
realizados en animales sugieren que el tratamiento no es
eficaz cuando se empieza más allá de 24 a 36 horas
posexposición, sin embargo no se sabe si este período es
el mismo para los seres humanos (Tabla 2).
El régimen recomendado es el siguiente: a severidad de la exposición administrar zidovudine (AZT)
300 mg cada 12 horas y lamivudine (3TC) 150 mg
cada 12 horas, (ambas drogas disponibles en el
preparado combivir 1 cada 12 horas vía oral) por 28
días. En los casos que la evaluación del riesgo sea
extremadamente alta, se recomienda agregar indinavir (Crixivan®) 800 mg cada 8 horas por vía oral (2
cápsulas), también por 28 días.
SEGUIMIENTO
POSEXPOSICIÓN A SANGRE
En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse se ha llegado
a consenso que todo funcionario que presente una
exposición con riesgo aumentado, para cualquiera
de los patógenos descritos, se le ofrecerá la alternativa de ser atendido en un establecimiento que
cuente con personal médico especializado en accidentes ocupacionales y que se encuentre entre los
convenios que tiene el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y el Instituto de Normalización Previsional.
Tabla 2. Conducta a seguir para riesgo de infección con VIH
Persona fuente
Exposición con riesgo
Exposición sin riesgo
Identificada
Serología VIH (+)
Recomendar y proporcionar profilaxis antirretroviral
Educación
Protocolo seguimiento
Educación
Protocolo de seguimiento
Identificada serología VIH (-)
Educación
Educación
No identificada o
resultado VIH
desconocido
Ofrecer profilaxis antirretroviral si funcionario lo acepta
Educación
Protocolo seguimiento
Educación
Protocolo seguimiento
REFERENCIAS
1. CDC. Recommendations for preventing transmission
of human immunodeficiency virus and hepatitis
virus to patient during exposure-prone invasive
procedures. 1991.
2. Department of Labor, Occupational Safety and Health. Occupational exposure to blood borne pathogens, final rule. Federal Register 1991.
3. “Manual Acreditación de Hospitales en IIH”: Características Requeridas del Programa Salud del Personal Estándar Sp1. 2001. Unidad Acreditación de
Hospitales. Ministerio de Salud Chile.
4. Circular Nº 3F. Precauciones con Sangre y Fluidos
Corporales. Última actualización Junio 2003. Unidad
de IIH. Departamento Calidad de Prestadores. Ministerio de Salud de Chile.
5. CDC Update: provisional Public Health Service
recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1996.
128
6. Updated U.S. Health Service Guidelines for the
Management of occupational Exposures to HBV, HCV
and HIV and Recommendation for Post exposure
Prophylaxis. MMWR Recomm. Rep. 2001, junio 29.
7. GRANDE GIMENEZ MARINO C, EL FAR BARSANTI WEY S,
SERVOLO MEDEIROS EA. Cut and puncture accidents
involving exposed health care workers exposed to
biological materials. Hospital Epidemiology Committee. Federal University at Sao Paulo, SP Brazil. Braz
J Infect Dis 2001; 5 (5): 235-42.
8. CLEVELAND JL, CARDO DM. Occupational exposures to
human immunodeficiency virus, hepatitis B virus,
and hepatitis C virus: risk, prevention, and management. Division of Oral Health, National Center for
Chronic Disease Prevention and Health Promotion,
Centers for Disease Control and Prevention. Dent
Clin North Am 2003; 47 (4): 681-96.
9. Evaluación Anual de la Vigilancia de Accidentes
corto punzantes. Equipo IIH. Hospital Santiago
Oriente año 2003-2007.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Accidentes corto punzantes:
Situación de riesgo para el personal de salud
Ana M Demetrio R1, Jorge Varas C2, Patricio Gayán B3.
RESUMEN
Durante la atención de pacientes, existe el riesgo permanente que el personal de salud se
exponga al contacto con sangre y fluidos corporales contaminados con sangre. Este riesgo
puede derivar en infecciones por agentes patógenos transmitidos por esta vía, especialmente
cuando se producen accidentes corto punzantes, pinchazos, exposición de mucosas.
El análisis del período estudiado 2005-2007, confirma que si bien el riesgo de estos eventos
ocurre en el personal que atiende pacientes y se expone al contacto con sangre, llama la
atención que el Riesgo Relativo (RR) es dos veces mayor en el personal que realiza labores de
aseo y no tiene contacto directo con pacientes.
Palabras clave: Riesgo laboral, heridas por pinchazo de aguja.
SUMMARY
During patient attention, there is a permanent risk that the health personnel will be exposed to
blood contact and contaminated body fluids by blood. This risk can derive infections by
pathogens transmitted by blood; especially when the accidents are produced by sharp objects,
punctures and exposed to mucous.
In the analysis done in the period of 2005-2007, it is confirmed that if the risk of these events
occurs with the personnel that takes care of these patients and there is exposure to the blood
contact, brings to our attention that the relative risk is two times bigger in the personnel that
does the cleaning and does not have direct contact with patients.
Key words: Occupational exposures, needlestick injuries.
INTRODUCCIÓN
Las personas que trabajan en instituciones de salud
en atención directa de pacientes, incluyendo estudiantes en práctica, se encuentran expuestas al
1
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
2
Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias.
3
Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Ana María Demetrio R.
E mail: [email protected]
riesgo de contacto permanente con sangre y fluidos
corporales contaminados. Esto puede ocurrir en
innumerables situaciones de la práctica hospitalaria,
en ambientes clínicos o de laboratorio. El riesgo de
infección como consecuencia de un accidente corto
punzante depende de diversos factores: patógeno
implicado, tipo de exposición, cantidad de sangre
inoculada y cantidad de virus en la sangre del
paciente al momento de la exposición.
Las medidas de prevención, denominadas “Precauciones universales con sangre y fluidos corporales”, se
definen como el conjunto de medidas destinadas a
minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre
pacientes y el personal a través del contacto con sangre
129
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132
o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad
son diversos los microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisión, sin embargo los
que revisten importancia epidemiológica son: virus de
la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH).
De acuerdo a los informes del Ministerio de Salud, se
estima que la frecuencia de exposición a sangre y fluidos
contaminados en el personal que atiende directamente a
los pacientes es de 4,6 por 100 años personas.
Las causas de exposición más frecuentes comunicadas en la literatura nacional y extranjera, así como
las documentadas en nuestro establecimiento, corresponden a accidentes corto punzantes, principalmente pinchazos de agujas con lumen, lesiones
ocasionadas por elementos cortantes y en menor
proporción exposición de mucosas.
Este trabajo tiene como objetivo documentar el
grupo de personas involucradas, evaluar su incidencia, tipo de exposición, lugar donde se produjo el
evento y circunstancias de ocurrencia en el Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, durante el período de
vigilancia epidemiológica 2005 a 2007.
MATERIAL
personal de salud del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
durante el período 2005-2007.
El objetivo central es dimensionar el riesgo del
personal involucrado y además conocer el tipo de
lesión, lugar y circunstancias de ocurrencia de estos
eventos adversos.
RESULTADOS
Los resultados muestran que porcentualmente, el
personal que más reportó accidentes durante los tres
años estudiados, fueron los técnicos paramédicos,
seguido por el grupo de auxiliar de aseo y el cuerpo
médico.
Cabe hacer notar que el personal auxiliar de la
empresa de aseo no realiza atención clínica de
pacientes y por tanto no debiera reportar accidentes
corto punzantes, sin embargo un porcentaje importante del total de las notificaciones pertenece a este
grupo de funcionarios.
Siendo el objetivo principal de este estudio determinar el riesgo del personal, se calcularon las tasas de
incidencia por estamento estable (médicos, enfermeras
y matronas, técnicos paramédicos y personal de aseo).
Los resultados se presentan en Tabla 1 y Gráfico 1.
Se observa que el riesgo de exponerse a un
accidente corto punzante se encuentra focalizado en
auxiliares de aseo. Es más preocupante aún si se
Y MÉTODO
Estudio de cohorte retrospectiva, basado en las
notificaciones de accidentes corto punzantes en el
Tabla 1. Incidencia de accidentes corto punzantes según estamento
Estamento
Médicos
Enf / Mat.*
TPM
Auxiliar aseo
(n)
2005
126
117
304
69
2006
2007
n
tasa
n
tasa
n
tasa
8
2
31
10
6,3
1,7
10,2
14,5
8
1
25
11
6,3
0,9
8,2
16,0
7
5
17
8
5,6
4,3
5,6
11,6
*Enf.: Enfermera. Mat.: Matrona.
20
15
10
5
0
2005
2006
MED
Enf/Mat
2007
TPM
Aux
Gráfico 1. Incidencia de accidentes corto punzantes según estamento
130
ACCIDENTES
calcula el Riesgo Relativo (RR) de este personal con
el resto del equipo de salud.
El RR durante los tres años fue mayor en el
personal de aseo que el resto de funcionarios que
trabaja permanentemente con este tipo de elementos.
CORTO PUNZANTES:
SITUACIÓN
DE RIESGO PARA EL PERSONAL DE SALUD
material corto punzante. Sin embargo es necesario
destacar los accidentes que se produjeron al momento de manipular basura o ropa (Tabla 4).
COMENTARIO1-9
RR año 2005 = 2,0
RR año 2006 = 2,6
RR año 2007 = 2,2
Con respecto al tipo de lesión la mayor frecuencia corresponde a pinchazos, que fluctúa entre 81% y
88% (Tabla 2).
Durante el período 2005 a 2007, los servicios
donde ocurrieron con mayor frecuencia los accidentes notificados, fueron los servicios clínicos y pabellones quirúrgicos (Tabla 3).
Con relación a la actividad que realizaba el
afectado al momento del accidente, se puede observar que el mayor porcentaje fue durante la atención
directa a pacientes, seguido por la eliminación del
Durante la atención de pacientes, existe el riesgo
permanente que el personal de salud se exponga al
contacto con sangre y fluidos corporales contaminados con sangre.
Este riesgo puede derivar en infecciones por
agentes patógenos transmitidos por esta vía, especialmente cuando se producen accidentes corto
punzantes, pinchazos, exposición de mucosas.
Los agentes patógenos de importancia epidemiológica en la transmisión de infecciones por esta vía
son en la actualidad VHB, VHC, VIH.
Existen al interior de los establecimientos sanitarios áreas de mayor riesgo de que ocurran estos
Tabla 2. Accidentes corto punzante según tipo de lesión
Tipo lesión
Pinchazo
Corte
Exposición mucosas
Total
2005
2006
2007
%
88
9
3
%
86
4
10
%
81
5
14
100
100
100
Tabla 3. Accidentes corto punzante según lugar de ocurrencia
Lugar de ocurrencia
Quirófanos
Depósito basura
Servicios clínicos
Box urgencia adulto
Otros
Total
2005
2006
2007
%
35
46
12
7
100
%
26
4
62
6
2
100
%
42
46
5
7
100
Tabla 4. Accidentes corto punzante según circunstancia de ocurrencia
Circunstancia ocurrencia
Atención directa
Manipulando basura
Eliminando corto punzante
Manipulando ropa
Total
2005
2006
2007
%
61
9
16
14
100
%
64
14
22
100
%
49
21
25
5
100
131
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132
eventos adversos; éstas son aquellas donde confluyen, por una parte, el trabajo a presión del equipo de
salud y por otra donde se manipula un gran volumen
de material corto punzante para realizar diferentes
procedimientos que involucran sangre o fluidos
contaminados con sangre como son quirófanos y
servicios de urgencia.
El riesgo de los integrantes del equipo de salud
es prácticamente inevitable, esperando que ocurra la
menor incidencia posible en este grupo. Sin embargo
lo que no es esperable y además no debería ocurrir
es que el personal de aseo se encuentre en riesgo
mayor.
El análisis del período estudiado 2005-2007, confirma que si bien el riesgo de estos eventos ocurre en
el personal que atiende pacientes y se expone al
contacto con sangre, llama la atención que el Riesgo
Relativo (RR) es dos veces mayor en el personal que
realiza labores de aseo y no tiene contacto directo
con pacientes.
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Management of occupational Exposures to HBV, HCV
and HIV and Recommendation for Post exposure
Prophylaxis. MMWR Recomm. Rep. 2001, junio 29.
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Federal University at Sao Paulo, SP Brazil. Braz J
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Hospitales. Ministerio de Salud de Chile.
4. Circular Nº 3F. Precauciones con Sangre y Fluidos
Corporales. Última actualización junio 2003. Unidad
de IIH. Departamento Calidad de Prestadores. Ministerio de Salud de Chile.
5. CDC Update: provisional Public Health Service
recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1996.
132
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Vigilancia, prevención y control de infecciones
intrahospitalarias por enterococos resistentes
a vancomicina
Jorge Varas C1, Ana M. Demetrio R2, Waldo Osorio C3.
RESUMEN
La vigilancia, prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) por Enterococos
resistentes a vancomicina (ERV), constituye motivo de interés y preocupación a nivel mundial
y nacional.
Se destaca la importancia y necesidad de contar con normativa local en el Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse que permita:
• Detectar y notificar oportunamente pacientes ERV positivos, situación relevante con el fin de
adoptar medidas de control.
• Implantar inmediatamente precauciones de contacto, limitando la diseminación entre
pacientes, personal sanitario, servicios clínicos.
La vigilancia epidemiológica que se inicia con esta norma y su posterior análisis, permitirá
evaluar tendencias, factores de riesgo de esta infección por agente emergente.
Palabras clave: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, resistencia vancomicina.
SUMMARY
The caution, prevention and control of Interhospital infections by Enterococos resistant to
vancomicina (ERV), constitutes interest and concern in national and worldwide level.
It is emphasized the importance and necessity to count with the local normative in Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse that allows:
• To detect and notify in a timely manner patients ERV positive, relevant situation in order to
adopt measures of control.
• To establish immediately precautions of contact, limiting contagion between patients, health
personnel and clinical services.
The epidemiological caution that begins with this norm and its posterior analysis, allows
evaluating tendencies, risk factors of this infections by emergent agents.
Key words: Vancomycin resistance, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.
1
Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias.
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
3
Sub Director Médico Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.
E mail: [email protected]
133
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136
INTRODUCCIÓN
Los Enterococcus forman parte de la flora gastrointestinal
en forma natural de todas las personas, aislándose en
más del 90% de los individuos sanos. A pesar de su
escasa virulencia, los enterococos son uno de los
principales agentes de infección nosocomial. La infección enterocócica más frecuente es la urinaria. Este
microorganismo también se aisla en infecciones de
heridas operatorias pélvicas y abdominales, aunque en
estos casos, generalmente, se trata de infecciones mixtas
en las que el papel patógeno del enterococo es dudoso.
Estas bacterias se caracterizan por presentar resistencia
intrínseca a un gran número de antimicrobianos tales
como cefalosporinas, oxacilinas, lincomicinas, clindamicinas, cotrimoxazol y aminoglicósidos. Además puede
adquirir resistencia por mutación o incorporando plasmidios a penicilina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacina,
tetraciclinas, cloranfenicol y vancomicina.
Con relación a las variedades de enterococos que
se han hecho resistentes a la vancomicina, las especies
más aisladas son Enterococcus faecalis (80%-90%),
seguida de Enterococcus faecium (5%-10%) y otras
especies de enterococos (menos del 10%).
La vancomicina se desarrolló en los años 50 como
un antimicrobiano activo frente a Gram positivos y,
sobre todo, frente a los estafilococos productores de
betalactamasas. La aparición en los años 80 de cepas
de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y el
aumento en el número de pacientes susceptibles de
presentar infecciones por microorganismos Grampositivos, favoreció de nuevo el uso de la vancomicina
En 1986, treinta años después de la introducción
clínica de la vancomicina se aislan las primeras cepas
de Enterococcus resistentes a los glucopéptidos. En
la actualidad este tipo de resistencia se asocia a tres
fenotipos bien definidos:
Van A: Resistencia alta a vancomicina con concentración inhibitoria mínima (CIM) >32 microgramos por mililitros (µg/ml) y resistencia a teicoplanina
con CIM >16 µg/ml. Esta resistencia es inducida por
bajas concentraciones de vancomicina.
Van B: Resistencia intermedia (CIM entre 8 y 16
µg/ml) o alta (CIM sobre 32 µg/ml pero pudiera ser
>1000 µg/ml) a vancomicina y sensible a teicoplanina.
Van C: resistencia baja a vancomicina (CIM entre
8 y 32 µg/ml y sensible a teicoplanina.
Los fenotipos Van A y Van B se observan en E.
faecium y E. faecalis, con mayor frecuencia en el
primero. El fenotipo Van C no se ha descrito en las
especies mencionadas.
La tendencia al aumento de resistencia de enterococos a vancomicina (ERV) en los hospitales del país
se ha constituido en un problema de salud pública
preocupante de la atención hospitalaria.
134
La aparición de ERV en los hospitales ha sido por
emergencia espontánea o por pacientes colonizados
trasladados de otra institución, especialmente unidades de cuidados intensivos. La colonización intestinal
puede persistir entre 3 y 15 meses.
FACTORES
DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para la colonización de ERV son:
• Uso de múltiples antimicrobianos, principalmente
vancomicina, cefalosporinas de segunda o tercera
generación, metronidazol y clindamicina.
• Tiempo prolongado del uso de antimicrobianos.
• Hospitalización en unidades de cuidados intensivos.
• Hospitalización próxima a paciente colonizado.
• Gravedad de la enfermedad de base principalmente pero no exclusiva: insuficiencia renal,
trasplante de órganos sólidos, neutropenia y bajo
peso de nacimiento en las unidades de cuidados
intensivos neonatales.
VÍAS
DE DISEMINACIÓN
Si bien muchas de las infecciones por enterococos
son endógenas, la diseminación entre pacientes
ocurre frecuentemente por contacto directo o indirecto por las manos del personal.
La diseminación se observa en pacientes con
factores de riesgo anteriormente descritos, principalmente con uso de antimicrobianos mencionados y
rara vez si los pacientes no tienen estos factores.
La supervivencia ambiental del ERV puede alcanzar
hasta las 24 horas, de ahí la importancia de la higiene
de las superficies inmediatas a un paciente colonizado.
En Chile uno de los hechos que ha condicionado
la aparición de ERV es el uso frecuente o prolongado
de vancomicina para tratamiento de infecciones por
bacterias resistentes a penicilina y cefalosporinas. Su
principal uso es para el manejo de infecciones
sistémicas por S. aureus multirresistente.
Por todo lo anteriormente descrito y frente a la
diseminación de ERV en el servicio de cirugía, medicina
e intermedio médico-quirúrgico, se ha tomado la
decisión de normar a nivel local a este respecto.
VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
IIH
POR
ERV
Objetivos
1. Controlar la diseminación de ERV en el Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse.
VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS POR ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA
2. Disminuir el impacto de la diseminación de ERV a
nivel de los servicios clínicos.
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA DE
ERV
Todos los pacientes hospitalizados en UCI, 5 días o
más desde su ingreso al hospital, se les tomará
muestra por hisopado con tórula rectal y enviadas al
laboratorio del Centro de Referencia Salud Cordillera
(CRS) el primer lunes de cada mes a fin de aislar
Enterococcus resistente a vancomicina.
Toda muestra clínica en que se identifique Enterococcus spp deberá ser estudiada para determinar su
especie y sensibilidad a los antimicrobianos de acuerdo
a técnicas de laboratorio recomendadas por el MINSAL.
El resultado del estudio de pacientes de los
diferentes servicios clínicos, sea positivo o negativo
para E. faecium y/o E. faecalis deberá ser informado
además del servicio de origen a la Oficina de IIH a fin
de implementar un registro con los siguientes datos:
– Servicio de procedencia
– Fecha de la toma de muestra
– Nombre y Rut del paciente
– Edad
– Nº de días de hospitalización
Aislamiento de E. faecium si/no ________ halo a
vancomicina_______mm.
Aislamiento de E. faecalis si/no________ halo a
vancomicina_______mm.
Todo cultivo positivo de enterococos resistente a
vancomicina de las especies mencionadas en la
vigilancia y enviadas al laboratorio del CRS se deberá
remitir a la Oficina de IIH el primer lunes de cada
semana a fin de monitorear la emergencia de éste y
adoptar las medidas pertinentes.
Además, las cepas de ERV analizadas por el
Instituto de Salud Pública para definir el fenotipo,
deberán ser enviadas a la Oficina de IIH del Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, tan pronto sean recepcionadas en el laboratorio del CRS.
MEDIDAS
pacientes con antecedentes de reacción alérgica
grave a betalactámicos.
• Tratamiento de colitis ulcerosa que no responde a
metronidazol.
DE PREVENCIÓN
Racionalización de la vancomicina. Se espera que el
uso de vancomicina se ajuste a lo establecido por la
Norma Ministerial:
• Tratamiento de infecciones graves causadas por
microorganismos Gram positivos resistentes a
betalactámicos.
• Tratamiento de infecciones por microorganismos
Gram positivos sensibles a betalactámicos en
ATENCIÓN
DE PACIENTES
Las secreciones de todos los pacientes ERV positivos
deberán ser manejadas de acuerdo a Precauciones
Estándar.
Los guantes serán de un solo uso y se cambiarán
entre pacientes o entre actividades de atención en un
mismo paciente.
El personal deberá realizar higiene de manos
antes y después de tocar un paciente o las superficies inmediatas (cama, velador y equipos). Las
alternativas son lavado clínico de manos con clorhexidina y/o higiene de manos con alcohol gel. Este
último debe utilizarse en manos libres de materia
orgánica y suciedad visible.
Medidas de control: Precauciones de contacto
• Al momento de identificar un paciente positivo a ERV
se le separará en habitación individual. A los pacientes que compartían habitación con este paciente se
les tomará muestra con hisopado rectal para ERV.
• En caso de existir varios pacientes positivos a
ERV pueden compartir la misma habitación.
• Todo paciente que no sea portador de ERV no
podrá ingresar a la habitación hasta que el último
paciente ERV positivo haya abandonado dicha
habitación (cohorte de pacientes).
• Destinar personal entrenado, con dedicación exclusiva a la atención de pacientes ERV positivos.
• Limitar el desplazamiento de los pacientes ERV
positivos.
• Uso de barreras durante la atención: guantes,
delantal.
• Eliminar guantes y delantal al interior de la
habitación.
• Lavado de manos después de salir de la habitación.
• Los artículos de atención clínica durante la hospitalización deberán ser de uso individual (termómetros, esfingomanómetro, fonendoscopio, así como
fomites). Cuando estos artículos se hayan dejado
de usar serán desinfectados con alcohol al 70%.
• Limpieza frecuente de superficies adyacentes al
paciente (velador, baranda, mesa).
• Limitar número de visitas a no más de dos por
paciente ERV positivo. Informar a las visitas la
importancia de la higiene de manos después de
tocar a su paciente o las superficies adyacentes.
135
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136
Ingresos y traslados
• Será requisito indispensable previo a la autorización del traslado de un paciente desde otro centro
asistencial tener cultivo actualizado de ERV. De no
ser factible, se debe tomar hisopado rectal a su
ingreso al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
• En caso de traslado de pacientes desde un
servicio clínico a otro al interior del hospital,
deberá consignarse claramente en la ficha clínica,
la condición de ERV positivo.
• En caso de traslado de pacientes a otro centro
asistencial, deberá consignarse en la epicrisis y en el
resumen de traslado, la condición de ERV positivo.
• El paciente ERV positivo deberá ser dado de alta
tan pronto su condición clínica lo permita.
• Las visitas de pacientes ERV positivos, deberán
ser educadas en cuanto a la importancia de
lavado de manos al abandonar la habitación.
Manejo y tratamiento de casos ERV positivos
Los pacientes ERV positivos pueden estar colonizados o infectados.
En caso de colonización no se requiere de
tratamiento antimicrobiano.
En caso de infección, el tratamiento depende del
tipo de infección:
– Infección urinaria asociada a uso de catéter urinario:
• Retiro o cambio de catéter urinario. Con esta
medida se resuelven la mayoría de las ITU/CUP.
• Evaluar patrón de resistencia de la cepa y preferir
alternativa más eficiente de acuerdo a estudio de
sensibilidad.
• Si ERV es sensible a nitrofurantoína, privilegiar
este antibiótico.
REFERENCIAS
1. MINSAL. Vigilancia, prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias por Enterococcus resistentes a
Vancomicina. Circular MINSAL 4 C/28 del 09-05-2000.
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enterococci in a French university hospital. J Hosp
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4. TACCONELLI E, CATALDO MA. Vancomycin - resistant enterococci (VRE): transmisión and control. Internacional
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5. KURUP A, CHLEBICKI MP, LING ML, KOH TH. Control of a
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outbreak. Am J Infect Control 2008; 36: 206-11.
6. WERNER G, KLARE I, FLEIGE C, WITTE W. Increasing rates of
136
– Infección del torrente sanguíneo asociado a uso
de catéter venoso central:
• Retiro o cambio de CVC.
• Evaluar patrón de resistencia de la cepa y preferir
alternativa más eficiente de acuerdo a estudio de
sensibilidad.
• Si ERV es sensible, tratar con ampicilina o cloramfenicol asociado a un aminoglicósido. La selección de
este último se hará de acuerdo al antibiograma.
– Infección de herida operatoria:
• Las infecciones superficiales se tratarán sólo con
curaciones, sin uso de antimicrobianos.
• Las infecciones profundas pueden requerir uso
de antimicrobianos, de preferencia cloramfenicol
asociado a un aminoglicósido. La selección de
este último se hará de acuerdo al antibiograma.
Si el ERV es también resistente a nitrofurantoína,
cloramfenicol y aminoglicósidos, el tratamiento debe
ser realizado por especialista, ya que es posible que
se requiera de fármacos en etapa de investigación.
CONCLUSIONES
• La detección y notificación oportuna de pacientes
ERV positivos, es relevante con el fin de adoptar
medidas de control.
• La inmediata implantación de precauciones de
contacto, limitarán su diseminación entre pacientes, personal sanitario, servicios clínicos.
• La vigilancia epidemiológica que con esta norma
se inicia y su posterior análisis, permitirá evaluar
tendencias, factores de riesgo de esta infección
por agente emergente.
vancomycin resistance among Enterococcus faecium
isolated from German hospitals between 2004 and
2006 are due to wide clonal dissemination of vancomycin - resistant enterococci and horizontal spread
of van A clusters. Int J Med Microbiol 2008; 298: 515-27.
7. CHOU Y, LIN T. Vancomycin - resistant enterococcal
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo
triple: A propósito de un caso clínico
Soledad Lizana G1, Daniela Pesse B1, Juris Liepins B1, Enrique Bardi O2.
RESUMEN
El síndrome de transfusión feto fetal es una patología que se presenta exclusivamente en los
embarazos gemelares monocoriales, con una prevalencia de 10%-15%. Es una enfermedad
evolutiva en la que el curso natural determina siempre un empeoramiento progresivo de la
condición fetal, terminando habitualmente en la muerte de ambos fetos, debido al desequilibrio en
la transfusión de sangre entre los fetos a través de las anastomosis vasculares. Ha sido descrito en
reiteradas ocasiones en embarazos dobles monocoriales, sin embargo existen escasas referencias
sobre su presentación en embarazos triples, en los cuales su presentación ha sido excepcional.
Se presenta caso de embarazo triple espontáneo, bicorial-triamniótico, con síndrome de
transfusión feto-fetal, su manejo, tratamiento y el resultado de la intervención.
Palabras clave: Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), embarazo gemelar, embarazo
triple, fetoscopia, embarazo monocorial.
SUMMARY
Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is a condition presented exclusively in monochorionic twin
pregnancies with a prevalence of 10%-15%. It’s a disease in which the natural course determines
always a progressive deterioration of the fetal wellbeing, usually ending in death of the two fetuses,
due to imbalance blood transfusion among fetuses through the vascular anastomoses. It has been
described repeatedly in double monochorionic pregnancies, however there are few references
regarding TTTS on triplet pregnancies, in which the presentation of the syndrome is exceptional. We
report a case of Twin-Twin Transfusion Syndrome, in a spontaneous bichorionic triamniotic triplet
pregnancy of 23 weeks gestation, management, treatment and outcome of the intervention.
Key Words: Twin-twin transfusion syndrome (TTTS), twin pregnancies, triplet pregnancies,
fetoscopy, monochorionic pregnancies.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de transfusión feto fetal (STFF) es una
complicación grave de las gestaciones gemelares monocoriales, presente en 1 de cada 2.000 embarazos1.
1
Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Servicio Obstetricia y
Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Unidad de Ultrasonografía. Servicio Obstetricia y
Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Dra. Soledad Lizana G.
E mail: [email protected]
Resulta de un intercambio desbalanceado de sangre
entre los gemelos a través de anastomosis placentarias
que comunican las circulaciones de ambos fetos2. Estas
comunicaciones vasculares pueden ser superficiales
(arterio-arteriales o veno-venosas) o profundas (arteriovenosas)3. Estas anastomosis existen en casi todos los
gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de
ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF2. El
síndrome se desarrolla en 10% a 15%1,4 de todos los
embarazos gemelares monocoriales y su evolución
natural sin tratamiento exhibe una alta mortalidad
fetal1. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el
137
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140
momento adecuado son esenciales para mejorar el
pronóstico1-5. Desafortunadamente los sobrevivientes
tienen resultados neurológicos adversos, la incidencia
de parálisis cerebral y retardo en el desarrollo es de un
4%-26% en los sobrevivientes. La morbilidad severa es
mayor aun en aquellos fetos sobrevivientes en los
cuales el otro feto murió in útero6.
En los gemelos donantes como consecuencia de
la hipovolemia se produce una nefroesclerosis, estudios invasivos han encontrado niveles elevados de
angiotensina II en gemelos donantes, lo que sugiere
una activación del eje renina angiotensina para
compensar la hipovolemia, esta activación del eje
puede causar serios cambios patológicos en el feto6.
Quintero et al, clasifica el STFF en 5 diferentes
estadios de acuerdo a la severidad evolutiva3. El estadio
I se caracteriza por la secuencia polihidramnios y
oligohidramnios sin otras alteraciones. En estadio II la
vejiga del feto donante no es visible y la del receptor se
muestra prominente. En el III hay alteración crítica del
estudio doppler con flujo ausente o reverso en la arteria
umbilical (generalmente en el donante), o flujo reverso
en el ductus venoso y pulsatilidad en la vena umbilical
(generalmente en el receptor). En el estadio IV hay
obvias manifestaciones de insuficiencia cardíaca con
ascitis, derrame pleural o pericárdico, y/o edema. En el
estadio V uno o ambos fetos ha fallecido5.
El índice de función miocárdica o índice Tei es una
medida de función cardiaca que se realiza mediante la
ecocardiografía doppler. Se define como la suma del
tiempo de contracción isovolumétrica más el tiempo
de relajación isovolumétrica, dividido por el tiempo
de eyección. Se ha propuesto usar el índice Tei para
diferenciar los fetos discordantes, que lo son por
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) de
uno de los fetos y aquellos que lo son por STFF. Los
fetos con discordancia por RCIU no deberían presentar alteraciones en la función cardiaca, en cambio
aquellos con STFF si deberían presentarlo6.
Los dos tratamientos más utilizados en la actualidad son la coagulación de anastomosis con láser y el
amniodrenaje seriado1.
Cirugía fetoscópica láser: Se obtiene visión directa de la placenta a través de un endoscopio, y tras
identificar las comunicaciones vasculares, éstas se
destruyen con láser. Es una terapia dirigida a la causa
de la enfermedad y no es necesario repetirla1-4.
Amniodrenaje seriado: Consiste en puncionar el
saco del feto receptor con una aguja de amniocentesis y
extraer el exceso de líquido amniótico, todas las veces
que sea necesario. Con esta terapia se consigue prolongar la gestación, pero sólo es un tratamiento sintomático
porque no trata la causa de la enfermedad, que es la
presencia de las anastomosis ya mencionadas2,3.
138
CASO CLÍNICO
Se presenta a una paciente de 22 años, primigesta, sin
antecedentes mórbidos, la cual es enviada al policlínico
de alto riesgo obstétrico a las 15 semanas de embarazo,
a ese control acude con ecografía de 12 semanas que
muestra gestación triple, entre gemelo I y gemelo II y
III se observa signo lambda y entre gemelo II y III signo
T, se concluye embarazo gemelar triple bicorial monocorial triamniótico de 12 semanas, acorde con fecha de
ultima regla (FUR): 3-noviembre-2007. En las tablas 1 y
2 se muestra la evolución temporal del peso materno y
parámetros ecográficos respectivamente en el tiempo.
Se solicita ecografía que trae a siguiente control y
muestra embarazo de 17 semanas sin alteraciones, en
este control se encuentra paciente en buenas condiciones y se mantienen indicaciones.
A las 18+2 semanas se realiza nuevo control en el
cual se toman cultivos de flujo vaginal y se solicita
nueva ecografía la cual se detalla en Tabla 2. Se
realizan otros dos nuevos controles a las 19+3
semanas y a las 21+1 semanas donde no se encuentran alteraciones y se cita a control en 2 semanas.
A las 22+1 semanas paciente acude a Unidad de
Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de contracciones uterinas dolorosas que a las 7:00 horas de ese
día eran cada 20 minutos para luego hacerse progresivamente de mayor intensidad y mayor frecuencia.
Dirigidamente sin otra sintomatología. Al examen físico,
destaca actividad uterina y en el tacto vaginal cuello
uterino corto, blando, permeable a un dedo, membranas íntegras. Se hospitaliza en Unidad de Alto Riesgo
Obstétrico y se indica reposo absoluto, régimen liviano,
control de dinámica uterina (DU) y latidos cardiacos
fetales, ecografía, control de signos vitales y exámenes
de laboratorio. El registro basal no estresante (RBNS) es
reactivo y se objetiva DU presente e irregular. Entre los
exámenes sólo destaca cultivo vaginal positivo para
estreptococo grupo B. Dado que la dinámica uterina se
mantiene, se administra inhibidor de la contractilidad
uterina con nifedipino según protocolo vigente.
En ecografía destaca embarazo de 23 semanas,
líquido amniótico del gemelar I normal, del gemelar II
aumento marcado, del gemelar III oligoamnios marcado. Vejiga feto II de 23 x 18 mm, feto III ausente.
Al doppler; feto I con arteria umbilical (AU) con
índice de resistencia (IR) de 0.6 índice de pulsatilidad (IP)
de 0,94 normal; feto II AU con flujo diastólico ausente
(FDA) y ductus venoso (DV) con IP 0,92; feto III con AU
con IR de 0,82 IP de 1,64 y DV con IP de 0,51 normal.
Cervicometría de 21 mm, funnel negativo. Con lo
anterior se diagnostica gestación triple de 22 semanas con tres fetos bajo percentil 5 de la curva de
SÍNDROME
DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL EN EMBARAZO TRIPLE:
crecimiento, transfusión feto fetal entre fetos 2 y 3,
cérvix corto y doppler feto II marcadamente alterado
con FDA de arteria umbilical.
Tras ecografía anterior se comunica con centro
prestador de servicios de fetoscopia, donde se envía a
paciente y se realiza nueva ecografía que no muestra
diferencia con la última descrita y se diagnostica TFF
entre fetos II (receptor) y III (donante), etapa III de la
clasificación de Quintero. Se indica cirugía láser para
coagular anastomosis entre fetos II y III la cual se realiza
48 horas después. Previo a la intervención se realiza
amniodrenaje y se administra inhibidor de la contractilidad uterina con fenoterol dado contracciones uterinas
activas. Se trata con láser y se coagulan paquetes
vasculares. Posterior a intervención se indica antibióticos
de amplio espectro por 72 horas e indometacina 25 mg
en caso de DU.
Aproximadamente 7 horas después es evaluada en
ARO donde se encuentra al tacto vaginal, cuello
uterino blando, borrado 100% y membranas en “reloj
de arena” por lo que se envía a la unidad de preparto
y se decide evolución espontánea. Dos horas después
se asiste parto de tres fetos mortinatos de sexo
femenino de 370 g, 390 g y 370 g. Se realiza revisión
instrumental endouterina. A los tres días la paciente es
dada de alta en buenas condiciones generales.
DISCUSIÓN
El síndrome de transfusión feto-fetal es una patología
grave cuya mortalidad sin tratamiento alcanza al 80%
Figura 1. Láser utilizado en fetoscopia terapéutica.
A
PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
a 100% de los fetos3. Su pronóstico ha cambiado en
forma radical desde el surgimiento de la fetoscopia y
coagulación láser de las anastomosis placentarias
como herramienta terapéutica2.
El diagnóstico precoz de esta patología y un
tratamiento oportuno permitirían realizar una intervención efectiva que mejore significativamente el
pronóstico de los fetos. Aun así realizando todos los
recursos disponibles, la tasa de mortalidad es alta
posterior al procedimiento, aunque en un mayor
porcentaje fallece uno de los gemelos pueden morir
ambos hasta en 20% de los casos.
El caso clínico que presentamos genera una
problemática extra a considerar en la toma de decisiones, ya que además de los dos fetos comprometidos
en la patología existe un tercer feto, el cual se
encuentra sano y que nos insta a poner más énfasis en
la intervención médica de este caso particular.
CONCLUSIONES
La presentación de esta patología en embarazos
triples es excepcional en la literatura, lo que en un
futuro próximo podría verse incrementado por el
gran porcentaje de los embarazos triples que se
producen por efecto de los tratamientos de fertilidad
y no espontáneamente, de esta forma posiblemente
veremos un aumento progresivo de su incidencia.
Un control estricto de los embarazos múltiples
monocoriales determinaría la posibilidad de un diagnóstico precoz de una patología grave como el
síndrome de transfusión feto fetal y con esto un mejor
pronóstico de sobrevida de los fetos comprometidos.
El seguimiento ecográfico frecuente es una herramienta fundamental en la evaluación de los embarazos monocoriales .
La realización de coagulación de las anastomosis
vasculares mediante fetoscopia no asegura el éxito
del tratamiento, ya que el procedimiento en sí posee
riesgo de mortalidad fetal.
La evolución natural de la enfermedad lleva a la
muerte fetal en 80% a 100%, por lo que la intervención médica, ya sea a través de amniodrenaje y/o
coagulación con láser de las anastomosis debe ser
una herramienta a utilizar en forma precoz posterior
al diagnóstico.
Tabla 1. Evolución del peso materno según edad gestacional
Edad gestacional (semanas)
Peso (kg)
15
47,7
16+6
49,6
18+2
49,9
19+3
51,2
21+1
55,3
139
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140
Tabla 2. Evolución de parámetros ecográficos según edad gestacional
Doppler
Edad gestacional (semanas)
Feto I
LCN (mm)
DBP (mm)
TR (mm)
FO (mm)
Abdomen (mm)
Fémur (mm)
EPF (g)
Líquido amniótico
Doppler
Feto II
LCN (mm)
DBP (mm)
TR (mm)
FO (mm)
Abdomen (mm)
Fémur (mm)
EPF (g)
Líquido amniótico
Doppler
normal
normal
12
17
19
23
23
58
20
1,7
35
46
56
56
47
35
21
181
55
40
27
254
normal
71
56
34
477
normal
normal
66
48
34
391
normal
33
40
51
50
44
32
20
161
47
37
24
211
normal
60
51
35
422
aumento marcado
AU: FDA
63
51
36
430
polihidramnios severo
AU: FDA
35
42
43
50
46
34
20
156
49
39
25
215
normal
62
43
32
301
oligoamnios marcado
61
46
32
328
oligohidramnios severo
53
1,4
Feto III
LCN (mm)
DBP (mm)
TR (mm)
FO (mm)
Abdomen (mm)
Fémur (mm)
EPF (g)
Líquido amniótico
60
1,7
AU: arteria umbilical, FDA: flujo diastólico ausente.
REFERENCIAS
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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144
CASOS CLÍNICOS
Unidad de Cuidados Intensivos en Obstetricia:
Caso Clínico
Carlos Aguirre R1, Francisco Castro L1, Pilar Lora L2, Enrique Reynolds H3,
Alejandra Born E3, Ximena Rocca S3, Gloria Marín T3, María Ribal L3.
RESUMEN
Se presenta caso clínico de paciente de 31 años de edad, con embarazo gemelar de 34
semanas que presentó cuadro clínico compatible con hígado graso agudo. Se discute la
importancia del manejo interdisciplinario de pacientes obstétricas críticas, destacando la
importante labor que realiza la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse en el soporte vital de este tipo de casos.
Palabras clave: UCI, hígado graso agudo del embarazo, puntaje APACHE II.
SUMMARY
Case: A 31-years-old woman, gravida at 34 weeks twin gestation, with acute fatty liver of
pregnancy. We discuss the importance of interdisciplinary managing in critically ill obstetric
patiens, emphasizing the important labor that realizes the Intensive Care Unit of Dr. Luis Tisné
Brousse Hospital, in the vital support of this type of cases.
Key words: ICU, Acute Fatty Liver of pregnancy, APACHE II score.
INTRODUCCIÓN
Se estima que la admisión en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) de adultos es requerida en
0,1%-0,9% de los embarazos1. Esto significa que en el
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con aproximadamente 6.500 partos al año, entre 6,5 y 58,5 pacientes
obstétricas podrían ingresar anualmente a esta unidad.
1
Becado Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Médico Jefe Unidad Cuidado Intensivo, Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse.
3
Médico Residente Unidad Cuidado Intensivo, Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: Dr. Carlos Aguirre R.
E mail: carlosaguirre7@ gmail.com
El traslado del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador a las instalaciones que
actualmente utilizamos en el Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse, no estuvo exento de inquietudes. Uno de
los aspectos más fundamentales fue la necesidad de
contar con Unidad de Cuidados Intensivos en el
mismo recinto hospitalario, vislumbrando de antemano el importante apoyo que dicha unidad prestaría.
Hasta el año 2007, más de 200 embarazadas han
ingresado a UCI y en muchas de ellas su paso por
esta Unidad ha sido vital.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 31 años, primípara, cursando embarazo
gemelar bicorial, biamniótico en control en policlínico
de Alto Riesgo Obstétrico del Centro de Referencia en
Salud Cordillera Oriente desde las 13 semanas. Ingresa
a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr.
141
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144
Luis Tisné Brousse el día 8/12/05 con cuadro caracterizado por compromiso del estado general, mialgias y
dolor abdominal severo, con imposibilidad de deambular. Se realiza registro basal no estresante (RBNS) que
demuestra disminución de variabilidad y desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En exámenes de
ingreso destaca severa alteración de las pruebas hepáticas, coagulación y falla renal: hematocrito 38,8%,
hemoglobina 13,1 g/dl, plaquetas 181.000, tiempo
protrombina 23%, I.N.R. 3,01, TTPK 52,6 seg, creatininemia 1,84 mg/dl, bilirrubina total 10,9 mg/dl,
bilirrubina directa 7,15 LDH 734, GOT 317, GPT 203,
GGT 48, fosfatasas alcalinas 1205, proteinuria 79 mg/
l (Tabla 1).
Se plantea diagnóstico de embarazo gemelar 34+2
semanas, pre-eclampsia severa y síndrome HELLP. Se
administra Cidoten® 12 mg vía intramuscular y
dexametasona 8 mg intravenoso. Se inicia terapia
con sulfato de magnesio y se decide interrupción del
embarazo vía operación cesárea con anestesia general. Se obtiene ambos RN femeninos 2.094 g y 2.335
g, Apgar 6-8 y 4-8 respectivamente. En protocolo
operatorio se consigna líquido amniótico con tinte
ictérico.
Ingresa a UCI desde pabellón con puntaje APACHE II = 14 (Figura 1).
Evoluciona en regulares condiciones, con ictericia, cifras de presión arterial elevadas. Tolera par-
cialmente régimen hídrico. Persiste severa alteración de pruebas hepáticas y coagulación, compatible con hígado graso agudo del embarazo2,3. Se
realiza transfusión de plasma fresco congelado,
crioprecipitado, unidades de glóbulos rojos y plaquetas (Tabla 2). Se plantea posibilidad de falla
hepática fulminante.
Posteriormente se agrega compromiso de conciencia sugerente de encefalopatía hepática grado II,
fiebre, dolor hipogástrico y loquios de mal olor, con
leucocitosis y PCR en aumento. Se plantea sepsis por
endometritis puerperal y se realiza histerectomía
obstétrica. En el posoperatorio requiere soporte
ventilatorio invasivo (VMI), uso de drogas vasoactivas (DVA), nutrición parenteral total (NTPC), entre
otros (Tabla 3). Se realizan nuevas exploraciones
quirúrgicas en dos oportunidades por sospecha de
hemoperitoneo e íleo mecánico.
Se confirmó diagnóstico de sepsis puerperal con
estudio histopatológico de útero compatible con
endometritis. El cultivo de loquios demostró Gardnerella vaginalis, recibiendo tratamiento antibiótico
con clindamicina y metronidazol.
Completando una estadía de 15 días en UCI, se
indica traslado a puerperio en buenas condiciones
generales, parámetros sépticos controlados, pruebas
hepáticas, de coagulación y función renal en normalización.
Tabla 1. Parámetros de laboratorio (Hoja de Flujo)
Parámetros
Hematocrito/
Hemoglobina
Leucocitos
PCR
Plaquetas
Creatininemia
BUN
Bilirrubina T/
Directa
SGOT/GPT
Fosfatasa
alcalina/GGT
LDH
Colesterol T
Ácido úrico
TP / INR
TTPK
pH/BE
142
PosPosPrePoslaparotomía laparotomía Egreso
histerectomía histerectomía exploradora exploradora
UCI
(1)
(2)
Ingreso
UCI
Poscesárea
38.8/13.1
181.000
1,84
20
23.9/ 24.800
92.000
1,95
19
36 / 19.600
1.7
100.000
0,94
38
17,9 / 0,9
35
31.3 / 22.300
5.1
47.000
0,95
36
37.6 / 13.300
57.000
0,78
13
27 / 12.000
5.8
184.000
0,55
-
10,9/7,15
317/203
9,3/ 192/118
8,83/5,59
34/27
-
- / 4,1
31/18
3,3/2,3
34/21
-/-/-
1205/48
734
23/3.01
52.6
7.3/-15.9
749/33
625
144
9.1
18/ Incoag.
7.45/-1.6
405/39
6,2
40/28.9
7.45/-0,3
7.41/-4,6
191/43
581
105
55/1.47
26.8
7.39/ -3.5
507/153
77/1.18
7.38/ -5.8
-/-/105
72/1.22 70-100
29.2
25-40
7.42/-4.4
UNIDAD
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DE
CUIDADOS INTENSIVOS
EN
OBSTETRICIA: CASO
CLÍNICO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
APACHE
Dr. Luis Tisné Brousse
Apellido Paterno
Edad
Nombre
Apellido Materno
F. ingreso
31
RUT
08/12/2005
id
score
valor medido
Ta
0
36-38.4
0
PAM
0
70-109
0
FC
2
110-139
2
EDAD
0
<=45
0
Creatinina sin I. Renal
3
2-3.4
3
Creatinina con I. Renal
pH
0
7.33-7.49
0
Glasgow
0
15
0
Na
0
130-150
0
K
0
3.5-5.4
0
Recuentos de Blancos
1
15-19.9
1
Diuresis
-4
<0.2
4
FR
1
25-34
1
Hto
-2
20-29.9
2
-1
10-19.9
1
Si Fi02 < 0,5 usar Pa02
Si Fi02 >= 0,5 usar (A-a) 02Pa02
Si no hay GSA, use HCO3 venoso
Enfermedad crónica y...
TOTAL APACHE II
Predicted death rate
Predicted death rate (Adjusted)
14
18,6%
18,6
Figura 1. Score APACHE II.
Tabla 2. Uso de hemoderivados en la evolución
Producto
Unidades
Glóbulos rojos
Plaquetas
Plasma fresco
Crioprecipitados
13
12
30
14
Tabla 3. Procedimientos invasivos requeridos
Procedimiento
Ventilación mecánica invasiva
Drogas vasoactivas
Nutrición parenteral total
Catéter venoso central
Línea arterial
Vía venosa periférica
Tubo endotraqueal
Sonda nasogástrica
Sonda Foley
Sonda rectal
Drenaje abdominal
Duración
(Nº días exposición/Nº días hospitalización en UCI)
9/15
2/15
5/15
15/15
9/15
11/15
9/15
10/15
15/15
1/15
10/15
143
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144
DISCUSIÓN
Cuando en una paciente embarazada o puérpera se
plantea la necesidad de cuidados intensivos, el gínecoobstetra tratante o de turno solicita la evaluación del
médico residente de UCI, explicándole personalmente el
caso clínico y los fundamentos que a su criterio justifican
el traslado. Posteriormente, el residente de UCI realiza
evaluación clínica de la paciente, para lo cual cuenta con
guías clínicas de la unidad4, que se recomienda sean de
conocimiento general y revisión actualizada. Existen
instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de
los pacientes críticos, los que sumados al juicio clínico,
son la mejor manera disponible a la fecha para determinar dichos parámetros. Así, debe ser ingresado el
paciente inestable o gravemente enfermo potencialmente recuperable, según criterios de priorización y criterios
específicos: posoperatorio de pacientes de riesgo, ya sea
por la envergadura de la misma cirugía o por necesidad
de monitoreo hemodinámico y/o soporte respiratorio
y/o cuidado intensivo de enfermería, síndromes hipertensivos graves del embarazo, síndrome HELLP, insuficiencia hepática aguda grave4. En todas las pacientes
admitidas en UCI se calcula el puntaje (score) de
gravedad APACHE II, ampliamente utilizado para evaluar severidad y predecir pronóstico de mortalidad5.
Posteriormente durante la estadía en UCI, las
pacientes reciben monitoreo continuo y pueden requerir procedimientos de soporte vital como ventilación
mecánica invasiva, uso de drogas vasoactivas, instalación de catéter venoso central y línea arterial, nutrición
parenteral, entre otros (Tabla 3). Además, el uso de
hemoderivados también representa un apoyo crucial
en el manejo6.
La condición de los pacientes hospitalizados en UCI
debe ser evaluada continuamente, de manera de identificar en qué momento ya se hace innecesaria la vigilancia
intensiva, para determinar el traslado a unidad de menor
complejidad. Esto puede ocurrir por dos condiciones:
Cuando la evolución ha sido satisfactoria, el paciente va
mejorando y ya no requiere vigilancia ni monitoreo
intensivo (lo más frecuente) o cuando el curso ha sido al
deterioro progresivo inevitable e inexorable, cayendo en
la categoría de fuera de alcance terapéutico, en que es
aconsejable el traslado a unidad de menor complejidad
con intención de privilegiar el confort del paciente y la
compañía de sus familiares4.
Es por todos sabido que el manejo de pacientes
de gran complejidad debe ser interdisciplinario7. En
el adecuado lineamiento diagnóstico y terapéutico
de estos casos se solicita evaluación por los distintos
especialistas disponibles: gíneco-obstetras, anestesistas, residentes de UCI, cirujanos. También se debe
destacar la labor de enfermeras, matronas, kinesiólogos, nutricionistas y personal paramédico.
Sin embargo, el abordaje de este tipo de pacientes tan complejas no está exento de dificultades, y en
ocasiones resulta un desafío lograr conciliar diferentes enfoques sobre una misma patología. Los comités
de expertos son reconocidos como la instancia
donde se toman mejores decisiones.
Es de suma importancia la información adecuada
y continua a la paciente y sus familiares directos en
relación a la evolución diaria de la situación clínica8.
El modelo actualmente en uso en la UCI sugiere que
cada profesional comente lo que es más atingente a
su especialidad. Por ejemplo, la histerectomía es
comentada por el gíneco-obstetra, los procedimientos invasivos por el residente UCI, las laparotomías
no obstétricas por el cirujano, etc.
Se encuentra en revisión la base de datos de la UCI
en relación a los ingresos de causa obstétrica. Ciframos nuestros esfuerzos en difundir la experiencia del
servicio, las guías clínicas actualmente vigentes, todo
ello con el fin último de fortalecer el manejo interdisciplinario de las pacientes más complejas.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Clampeo precoz versus clampeo tardío del
cordón umbilical. ¿Cuál es el momento
adecuado?
Ximena Alegría P1, Felipe Valenzuela S2, Manuel Valenzuela R2.
RESUMEN
El cordón umbilical es usualmente clampeado inmediatamente después del parto, pese a que
hoy en día no existe ninguna evidencia que soporte dicha práctica. Más aún, el clampeo
precoz (CP) podría privar al recién nacido (RN) de algunos beneficios, como el incremento
en los depósitos de hierro. Así, el clampeo tardío (CT) podría ser una estrategia preventiva
para el desarrollo de anemia ferropriva. Sin embargo, para su implementación, es necesario
conocer y comparar los potenciales beneficios y efectos adversos en los RN entre una y otra
técnica. En este artículo se revisan fundamentalmente dos meta-análisis publicados
recientemente, uno con RN de término (RNt) y otro con RN de pretérmino (RNpret). En ellos
se comparan distintos parámetros fisiológicos y clínicos entre neonatos sometidos a CP y
otros a CT. Operacionalmente definen CT a aquel realizado luego de 2 min o más en RNt y
entre 30 a 120 s en los RNpret. Para los RNt se concluye que el CT es beneficioso, extendiendo
incluso el beneficio hacia el período de lactante, y que pese a que existe un aumento en la
policitemia de estos RN, ésta pareciera ser benigna. A pesar de contar con menos estudios
para los RNpret, en ellos se obtienen resultados similares. Así, concluimos que existe
evidencia clínica actualizada que apoya el CT del cordón umbilical como método fisiológico
y sin costo, capaz de mejorar el estatus hematológico de los RN y así prevenir la anemia
ferropriva, condición frecuente en nuestro medio.
Palabras clave: Clampeo cordón umbilical, recién nacido, anemia ferropriva, policitemia.
SUMMARY
The umbilical cord is usually clamped immediately after birth, even though there is no
evidence to support this approach. Even more, early clamping (EC) might deprive the newborn
(NB) of some benefits such as an increase in iron storage. Thus, late clamping (LC) could be a
strategy to prevent ferropenic anemia. However, for its implementation is necessary to know
and compare the potential benefits and harms on the NB. In this article, we reviewed 2 metaanalysis recently published, one for full-term neonates (NBt) and the other one for pre-term
neonates (NBpret). In both studies physiological and clinical parameters between NB assigned
1
Médico Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Campus Oriente.
Universidad de Chile.
Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P.
E mail: [email protected]
145
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 145-150
to EC or LC are compared. LC was defined as clamping the umbilical cord after 2 or more
minutes in NBt and between 30 to 120 seconds in NBpret. For the first group LC showed to be
beneficial for the NB, extending into infancy. Although there was an increase in polycythemia
among infants in who cord clamping was delayed, this condition appeared to be benign. Even
though, there were fewer studies for the NBpret group, the results were similar. Thus, we
conclude that there is actualized evidence to support LC as a physiological and inexpensive
means of enhancing hematologic status and preventing anemia, a frequent pathology in our
country.
Key words: Cord clamping, newborn, ferropenic anemia, polycythemia.
INTRODUCCIÓN
El clampeo y corte del cordón umbilical al nacimiento es por lejos la más antigua y prevalente de las
intervenciones en seres humanos. El tiempo óptimo
para su clampeo ha sido y continúa siendo motivo
de controversia1-4. Algunos autores sugieren que esta
divergencia de opiniones habría comenzado cuando
Pierre Budin en 1875 publicó un artículo titulado
“¿Cuál es el momento adecuado para la ligadura del
cordón umbilical?”. A más de 100 años, aún no existe
una respuesta que genere consenso5.
Actualmente no existen guías formales respecto a
este tema. La gran mayoría en el mundo occidental
realiza esta práctica en forma inmediata, sin embargo
a nivel mundial es variable, persistiendo culturas que
aún conservan la costumbre de ligarlo cuando los
latidos del cordón cesan6-8.
Desde hace ya algunos años, ha sido argumentado que el clampeo precoz (CP) del cordón umbilical
pone al neonato en un riesgo aumentado de daño
hipovolémico y pérdida de hierro, así como también
a múltiples trastornos sanguíneos y diabetes mellitus
tipo 2, como consecuencia de la pérdida de stem
cells hematopoyéticas3,9,10. Además se ha postulado
al CP como causa importante de anemia en la
infancia, lo que ha llevado a algunos investigadores a
recomendar el clampeo tardío (CT) como una intervención de bajo costo para reducir la anemia durante
los primeros 6 meses de vida11,12.
La anemia ferropriva es un problema de salud
muy frecuente en los lactantes de bajo peso de
nacimiento así como en lactantes de peso normal
entre los 6 y 24 meses. Su prevalencia en América
Latina es elevada13. Algunos trabajos postulan que
con la ligadura más tardía del cordón umbilical se
pueden ganar hasta 50 mg de hierro, lo que sería útil
para paliar las deficiencias durante el primer año de
vida, un hecho de crucial importancia en poblaciones con deficiencias nutricionales como el nuestro14.
Sin embargo, existen otros estudios que señalan
algunos efectos potencialmente perjudiciales del CT,
como el probable aumento del volumen sanguíneo
del neonato, generando sobrecarga de volumen, un
146
mayor número de distrés respiratorio, de ictericia
neonatal y policitemia15.
En el presente artículo se realiza una revisión de
las últimas publicaciones respecto al tiempo óptimo
de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos
(RN) de término y pretérmino.
CP
VS
CT
EN
RN
DE TÉRMINO
Hasta hace poco tiempo atrás las revisiones de
estudios en RN de término respecto al tiempo
óptimo de clampeo del cordón umbilical no mostraban superioridad con alguna de las técnicas3,16.
Recientemente fue publicado un gran metaanálisis que incluye la revisión de 8 estudios randomizados y 7 no randomizados comparando los
beneficios y perjuicios entre el CP y el CT en RN de
término15. En dicho estudio se consideraron diversas
variables de interés entre las que se incluyeron:
ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia
(hematocrito >65%), quejido respiratorio, necesidad
de admisión a UCI, y riesgo a corto/largo plazo de
anemia (Hg <11 g/dl y concentración de ferritina <10
µg/l). La gran mayoría de los artículos seleccionados
por los autores definió CP como aquel realizado
dentro de los 10 primeros segundos, mientras que
CT como aquel realizado después del cese de las
pulsaciones del cordón o a los 3 minutos, definiendo
en forma operacional para dicho meta-análisis al CT
como aquellos efectuados a los 2 o más minutos
posteriores al parto15. Se obtuvieron diversos resultados tanto de parámetros fisiológicos como clínicos.
Entre los primeros destacan los resultados para los
valores de hematocrito, hemoglobina, viscosidad
sanguínea y plasmática, los niveles de bilirrubina y
finalmente el status de hierro.
Respecto a los valores de hematocrito promedio,
medido en sangre capilar o venosa, los estudios
muestran valores significativamente mayores en los
registros realizados en las primeras 6 horas posteriores al nacimiento, a las 24-48 hrs y a los 2 meses de
vida. Sin embargo, los valores de hematocrito tenderían a normalizarse hacia los 6 meses de vida, ya que
CLAMPEO
PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL.
en dicha edad no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pese a que
existen menos estudios que realicen una comparación en este período de vida15,17-20,23.
Otro parámetro muy importante que se analiza en
distintos artículos tiene relación con los valores de
hemoglobina promedio entre los grupos. Al igual
que para los valores de hematocrito, en las primeras
horas la hemoglobina en los RN de término sometidos a CT muestra ser significativamente mayor
respecto a los que tuvieron un CP. Sin embargo, sus
valores tenderían a normalizarse antes que los de
hematocrito, ya que los estudios analizados no
muestran diferencias significativas a partir de los 2
meses en adelante, realizando comparaciones también a los 3 y a los 6 meses con resultados
similares15,17,24-26.
Respecto a los valores de viscosidad sanguínea y
plasmática, los estudios muestran que la viscosidad
plasmática entre los grupos analizada en las primeras
24 horas y luego a los 5 días, no presenta diferencias
significativas entre el CT y el CP. Sin embargo, al
comparar la viscosidad sanguínea el grupo de RN de
término sometido a CT tiene niveles significativamente mayores en ese mismo período de tiempo15,19,20,22. Lo mismo sucede para el volumen
sanguíneo, el cual se encuentra aumentado en el
grupo con CT durante las primeras 2 a 4 horas15,20,27.
Finalmente en lo referente a los parámetros
fisiológicos considerados, hay dos de suma importancia que debemos mencionar y que son los niveles
de bilirrubina y el status de hierro. Respecto al
primero, en los trabajos seleccionados, no se encontraron diferencias significativas entre uno y otro
procedimiento en las primeras 24 horas, tampoco
luego de 3 días de vida15.
Para evaluar el status de hierro, consideraron los
niveles de ferritina como reflejo de los depósitos de
hierro en los RN. Se describe en 2 estudios, con un
total de 144 RN, donde los niveles de ferritina fueron
mayores con CT en comparación al CP, a los 2 y 3
meses de vida 23,24,26-28.
Por otra parte, 2 trabajos que incluyeron a un
total de 165 lactantes compararon los efectos del CT
vs. CP de acuerdo a si tenían o no niveles de ferritina
menores a 50µg/l a los 3 meses. Reportan que un
menor número de los lactantes del grupo con CT
tuvo niveles menores a 50µg/l15,25,26. En uno de esos
estudios se señala que a los 6 meses de edad, los
niveles de ferritina fueron también mayores en los
con CT17.
Como se señaló anteriormente, junto a los parámetros fisiológicos analizados, también se compara
¿CUÁL
ES EL MOMENTO ADECUADO?
en dicho meta-análisis una serie de parámetros
clínicos, entre los que se cuentan el riesgo de
anemia, ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia, quejido respiratorio y finalmente la necesidad o
no de manejo en unidad de cuidado intensivo. Dicha
comparación es la que se describe a continuación.
Respecto al riesgo de anemia existen estudios
que muestran que éste es menor para aquellos RN de
término sometidos a CT, específicamente en las
primeras 24-48 horas posteriores al nacimiento y
también al comparar ambos grupos a los 2 y 3 meses
de vida15,18,24,25.
Así como se describió dentro de los parámetros
fisiológicos, respecto a los valores de hemoglobina y
hematocrito, existe un estudio con 356 casos que
muestra proporciones similares de lactantes, ya sea
con CP o CT con anemia a los 6 meses de vida. Sin
embargo, en el mismo trabajo, 315 lactantes fueron
evaluados para el riesgo de anemia ferropriva a los 6
meses considerando también los niveles de ferritina.
Ninguno de los del grupo con CT vs. 6 con CP
fueron diagnosticados con la deficiencia15,17.
Otro de los resultados que resulta interesante
mencionar es el riesgo de desarrollar ictericia y
concomitantemente la necesidad de fototerapia para
el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Un análisis
de un pool de datos de 8 trabajos con un total de
1.009 recién nacidos no mostró un riesgo aumentado
de ictericia neonatal dentro de las primeras 24 a 48
horas asociado al CT15,18-23,28,29. En un estudio que
incluye 332 lactantes tampoco muestran diferencias
significativas entre los 3 a 14 días posteriores al
nacimiento15,17. Concordante a dichos resultados, en
tres estudios del pool de 8 mencionados no se
encontraron diferencias significativas entre ambos
grupos respecto a la elevación de bilirrubina >15
mg/dl donde fuera necesario el uso de fototerapia15,23,28,29.
Respecto al riesgo de policitemia después del
nacimiento, se encuentra descrito que ocurre más
comúnmente en los neonatos con CT en comparación al grupo con CP a las 7 horas de vida. Lo mismo
ocurre al comparar esta variable a las 24-48 horas15,17,18,20-24,26. Sin embargo, según el análisis del
resto de las variables esta condición pareciera no
tener ningún efecto perjudicial en el RN.
Finalmente, en los trabajos disponibles que incluye este meta-análisis, no se encontraron diferencias
significativas al comparar el riesgo en cuanto a
taquipnea ni quejido respiratorio15,18,29,30, tampoco
respecto a la necesidad de admisión a la unidad de
cuidado intensivo, pese a que hay que señalar que
sólo un estudio reporta dicha variable15,18.
147
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 145-150
CP
VS.
CT
EN
RN
DE PRETÉRMINO
Pocos estudios se encuentran disponibles actualmente respecto al tiempo óptimo de clampeo en recién
nacidos de pretérmino. En la presente revisión
incluimos fundamentalmente dos estudios, un metaanálisis publicado por Rabe y cols. en 2004 y un
trabajo controlado y randomizado, publicado por
Baenziger y cols. en el 200731,32.
El objetivo en el meta-análisis señalado fue
determinar los efectos a corto y largo plazo del CP y
del CT de cordón umbilical en lactantes nacidos
antes de las 37 semanas de gestación y en sus
madres al momento del nacimiento31.
Para ello incluyeron siete estudios, correspondientes a un total de 297 lactantes, siendo el máximo
retraso en el clampeo del cordón de 120 segundos31.
Encontraron que el CT del cordón umbilical se
asoció con un hematocrito alto a las 4 horas después
del nacimiento, menor cantidad de transfusiones por
anemia o presión arterial baja y una menor cantidad
de hemorragias intraventriculares en comparación
con el CP del cordón31.
En dicha revisión se concluye que el CT del
cordón, con un retraso de 30 a 120 segundos, parece
estar asociado con una menor necesidad de transfusión y una menor incidencia de hemorragias intraventriculares, sin encontrar diferencias claras en
otros resultados31.
Otro estudio de investigación publicado recientemente evalúa la oxigenación cerebral en recién
nacidos de pretérmino dentro de las primeras 24
horas de vida32. En este trabajo se incluyó a un total
de 39 neonatos, los que fueron divididos en 2
grupos, uno experimental (15 neonatos) y uno
control (14 neonatos). El parto de los RN del grupo
experimental era seguido de la administración inmediata de oxitocina sintética a la madre y el RN se
colocaba 15 centímetros bajo la placenta. El clampeo
de cordón se retrasaba por unos 60 a 90 segundos.
Los del grupo control se manejaban de manera
convencional. A las 4 y 24 horas la concentración de
hemoglobina cerebral, el volumen sanguíneo cerebral y la oxigenación tisular regional fueron medidas
por NIRS (near-infrared spectroscopy 32.
El volumen sanguíneo cerebral que obtuvieron no
fue diferente entre ambos grupos a las 4 horas (6,1 vs.
5,8 ml/100g de tejido) ni a las 24 horas (6,2 ml/100g
de tejido para ambos). Sin embargo, encontraron que
el promedio de oxigenación tisular regional del grupo
experimental fue mayor a las 4 horas (69,9% vs.
65,5%) y a las 24 horas (71,3% vs. 68,1%)32.
De esta forma, en este estudio concluyen que el
CT del cordón mejora la oxigenación cerebral en RN
148
de pretérmino dentro de las primeras 24 horas de
vida32.
DISCUSIÓN
A pesar de que los últimos ensayos clínicos randomizados, controlados no habían mostrado ningún efecto
adverso relacionado con el clampeo tardío del cordón
umbilical, el clampeo inmediato sigue siendo la
práctica más común en el mundo occidental. Un
hecho altamente controvertido que desde hace unos
10 años ha vuelto a recibir la atención de varios
investigadores. El motivo principal de este renovado
interés está dirigido principalmente a evaluar la
relación entre el tiempo de clampeo con la prevención de la anemia por carencia de hierro en el primer
año de vida del niño, aspecto que para países como el
nuestro, donde la prevalencia de anemia ferropriva es
alta, podría ser de suma importancia. Por otra parte,
distintas investigaciones han demostrado que en el
nacimiento se produce una redistribución de la sangre
entre la placenta y el recién nacido, dependiendo el
volumen sanguíneo de cada uno del momento en el
cual se liga el cordón umbilical3,4,8,13.
En esta revisión hemos presentado dos grandes
meta-análisis publicados recientemente, donde se
comparan distintos aspectos clínicos y fisiológicos
entre el CP y el CT en recién nacidos de término y
pretérmino.
De los resultados publicados en recién nacidos
de término vemos que la transfusión placentaria
asociada con el CT comparada al CP resulta en
niveles consistentemente mayores de hematocrito
dentro de los rangos de normalidad y en una mejoría
de los marcadores de status de hierro en los primeros
meses de vida, sin que esto tenga un impacto en los
valores absolutos de bilirrubina o viscosidad sanguínea durante la primera semana de vida. A pesar que
el CT estaría asociado con un incremento moderado
en la viscosidad sanguínea y policitemia, no hubo
evidencia de algún daño medible (como la necesidad
de fototerapia o ingreso a UCI). Los autores de este
meta-análisis señalan que la presencia de policitemia
tanto en los grupos con CT como en los con CP
sugiere que la hiperviscosidad neonatal moderada
con una policitemia no complicada puede ocurrir en
algunos neonatos sanos, independiente del tiempo
de clampeo del cordón, lo que sería la consecuencia
del rápido cambio en el hematocrito que normalmente ocurre dentro de las primeras 24 horas de
vida15.
Por otra parte se demuestra que pese a que el
riesgo relativo de otros efectos nocivos del CT como
CLAMPEO
PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL.
taquipnea, quejido o admisión a UCI fue elevado,
estos no fueron significativos15.
Quizás el hallazgo más importante a destacar es
que encontraron que los beneficios del CT se
extienden más allá del período neonatal temprano.
Este meta-análisis estimó una disminución significativa del 47% para el riesgo de anemia y de 33% para el
riesgo de tener una deficiencia en los almacenamientos de hierro a los 2-3 meses con el CT15.
Respecto a las publicaciones encontradas para
recién nacidos de pretérmino, podemos señalar que
aún queda un número considerable de temas para
ser estudiados y que se requieren ensayos adicionales de mayor escala. En forma práctica, el metaanálisis presentado en esta revisión propone que un
retraso de entre 30 y 120 segundos en el clampeo del
cordón umbilical en prematuros parece ser mejor
que un clampeo dentro de los 30 primeros segundos,
ya que el CT se asocia con una reducción de
hemorragias intraventriculares y una menor necesidad de transfusión de sangre31.
Por otra parte, pocos de los estudios revisados
reportan hallazgos maternos, como la pérdida temprana de sangre relacionada al tiempo de clampeo.
Esto es particularmente significativo, ya que el
manejo activo de la tercera etapa del parto incluye la
administración de agentes uterotónicos, y el clampeo
precoz es reconocido como uno de los medios para
minimizar la pérdida de sangre en el posparto
inmediato. A pesar de que no se pueden sacar
conclusiones maternas de estos meta-análisis, pare-
ES EL MOMENTO ADECUADO?
ciera ser que el CT es compatible con el manejo
activo de la tercera etapa del parto33.
CONCLUSIÓN
Según los estudios aquí analizados la ligadura
tardía del cordón umbilical corresponde a un método
fisiológico y sin costo para mejorar el status hematológico, prevenir la anemia en los primeros 3 meses de
vida y enriquecer los depósitos de hierro y los niveles
de ferritina hasta por 6 meses; además de ser un
técnica simple y de escasas o nulas complicaciones en
el período neonatal. Estos hallazgos parecieran ser de
particular importancia para los países en desarrollo, en
los cuales la anemia en el período de lactantes y en la
niñez es altamente prevalente. Pareciera ser que en el
futuro inmediato lograr el cambio de un hábito tan
asentado en la práctica médica cotidiana no va a ser
fácil. No obstante, en algunos países de América
Latina, como Argentina, la aceptación del método por
el equipo materno-infantil ha sido más rápida y
actualmente es la forma habitual de recepción neonatal en partos de bajo riesgo, incluyéndose últimamente
también en las cesáreas programadas, según lo descrito en algunas publicaciones recientes14. Finalmente,
los meta-análisis aquí presentados sustentan la incorporación a la práctica clínica de un tiempo mínimo de
2 minutos previo al clampeo del cordón umbilical en
el nacimiento de los RN de término y de entre 30 a
120 segundos para los RN de pretérmino15,31.
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February 7, 2007.
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154
NOTAS ESTADÍSTICAS
Utilidad clínica de las pruebas diagnósticas:
Lo mejor es enemigo de lo bueno
Sócrates Aedo M1.
El sentido común y la capacidad de juicio de los
hombres no sólo analizan las diferencias utilizando la
resta; también lo hacen utilizando la división. La
diferencia entre una pesa de 2 kilos y otra de 6 kilos
nos parece mayor que la que existe entre una pesa
de 6 kilos y otra de 12 kilos, aun cuando en el primer
caso la RESTA sólo llega a los 4 kilos, mientras que
en el segundo alcanza los 6 kilos. Parece que lo que
importa es que seis dividido por dos da tres, mientras
que doce dividido en seis no da más que dos. Lo que
buscamos es un COCIENTE y no una RESTA. El
ejemplo anterior nos permite plantear que podemos
comparar diferencias utilizando la división, y es
justamente esto lo que se pretende determinar
cuándo cuantificamos la sensibilidad y especificidad
de una prueba diagnóstica.
El caso más sencillo que se nos puede plantear es
el de una prueba dicotómica, que clasifica a cada
paciente como sano o enfermo en función de que el
resultado de la prueba sea positivo o negativo. En
casos como éste, generalmente un resultado positivo
se asocia con la presencia de enfermedad y un
resultado negativo con la ausencia de la misma.
Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos
obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro
grupos según una tabla 2x2 como la que se muestra
en la Tabla 1. En ella, se enfrenta el resultado de la
prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los
pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado
de la prueba de referencia o gold standard que
vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser
correcto (verdadero positivo y verdadero negativo) o
incorrecto (falso positivo y falso negativo). El análisis
de su validez puede obtenerse calculando los valores
de sensibilidad y especificidad1,2.
SENSIBILIDAD1-5
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que
para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un
resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la
capacidad del test para detectar la enfermedad.
Cuando los datos obtenidos a partir de una
muestra de pacientes se clasifican en una tabla como
la que se muestra en la Tabla 1, es fácil estimar a
partir de ella la sensibilidad como la proporción de
pacientes enfermos que obtuvieron un resultado
positivo en la prueba diagnóstica. Es decir:
Tabla 1. Relación entre el resultado de una prueba
diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad
Resultado prueba
diagnóstica
1
Diplomado en bioestadística aplicada. Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus
Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia a: Sócrates Aedo M. E mail: [email protected]
Positivo
Negativo
Verdadero diagnóstico
Enfermo
Sano
Verdadero
positivo V(+)
Falso
negativo F(-)
Falso
positivo F(+)
Verdadero
negativo V(-)
151
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154
Sensibilidad =
VP
, siendo VP = verdadero positivo y FN = falso negativo.
VP + FN
De ahí que también la sensibilidad se conozca como
“fracción de verdaderos positivos (FVP)”. Considerando el ejemplo en la introducción del presente artículo
la sensibilidad no es más que la comparación para
estimar la diferencia entre los sujetos positivos en la
prueba diagnóstica y los sujetos en verdad enfermos.
ESPECIFICIDAD1-5
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un
sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras
palabras, se puede definir la especificidad como la
capacidad para detectar a los sanos. A partir de una tabla
como la Tabla 1, la especificidad se estimaría como:
VN
Especificidad =
, siendo VN = verdadero positivo y FP = falso negativo.
FP + VN
De ahí que también sea denominada “fracción de
verdaderos negativos (FVN)”, lo opuesto a la especificidad (1-especificidad) son los llamados falsos
positivos. Resumiendo la especificidad sería la diferencia estimada por cociente entre los sujetos negativos en la prueba diagnóstica y los sujetos sanos.
LA
UTILIDAD CLÍNICA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA.
VALORES
PREDICTIVOS1-5
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una prueba
diagnóstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la
práctica clínica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo
o negativo) en función de la verdadera condición del
enfermo con respecto a la enfermedad.
Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza
alguna prueba, más bien la pregunta se plantea en
sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo)
en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente
esté realmente enfermo (sano)? Así pues, resulta obvio
que hasta el momento sólo hemos abordado el problema en una dirección. Por medio de los valores predictivos completaremos esta información:
Valor predictivo positivo
Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se
obtiene un resultado positivo en el test. El valor
predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir
de la proporción de pacientes con un resultado positivo
152
en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos:
VPP =
VP
, siendo VP = verdadero positivo y FP = falso negativo.
FP + VP
Valor predictivo negativo
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado
negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima
dividiendo el número de verdaderos negativos entre el
total de pacientes con un resultado negativo en la prueba:
VN
VPN =
, siendo VN = verdadero positivo y FN = falso negativo.
VN + FN
LA INFLUENCIA DE LA PREVALENCIA:
LO MEJOR ES ENEMIGO DE LO BUENO
Hemos visto cómo los valores de sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de la
prueba diagnóstica, presentan la desventaja de que no
proporcionan información relevante a la hora de tomar
una decisión clínica ante un determinado resultado de la
prueba. Sin embargo, tienen la ventaja adicional de que
son propiedades intrínsecas a la prueba diagnóstica, y en
teoría, no dependen de la prevalencia de pacientes
enfermos incluidos en la muestra en que se evalúa dicha
prueba. Sin embargo, en la práctica, algunas características de los pacientes, como el estadio y la gravedad de la
enfermedad, pueden estar relacionadas tanto con la
sensibilidad y la especificidad de la prueba, como con la
prevalencia, debido a que diferentes tipos de pacientes
se encuentran en situaciones de prevalencia elevada y
baja. La utilización de una prueba para la detección
sistemática de la enfermedad ilustra este punto. La
detección sistemática o cribado implica la utilización de
una prueba en una población asintomática en que la
prevalencia de la enfermedad es generalmente baja y el
espectro de la enfermedad favorece casos precoces y
menos graves. En estas situaciones, la sensibilidad tiende
a ser inferior y la especificidad mayor que cuando se
aplica la misma prueba a pacientes en los que se
sospecha la enfermedad, ya que un mayor número de
ellos la sufre en un estado más avanzado6.
Por el contrario, el concepto de valores predictivos,
a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar
decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que
dependen en gran medida de lo frecuente que sea la
enfermedad a diagnosticar en la población objeto de
estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es
baja, un resultado negativo permitirá descartar la
enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor
predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico,
resultando en un bajo valor predictivo positivo1-6.
UTILIDAD
Ilustraremos lo anterior con un sencillo ejemplo.
Para el diagnóstico del cáncer de endometrio se utiliza
como prueba diagnóstica la biopsia endometrial por
Pipelle de Cornier la que ha confirmado tener una alta
validez, con valores aproximados de sensibilidad y
especificidad de 96,4% y 99,7% respectivamente7.
Caso 1: Supongamos que se aplicase esta prueba a la
totalidad de la población menopáusica de un país “X” en
que la prevalencia de cáncer endometrial fuera de 84 por
100.000 habitantes. Si asumimos dicha prevalencia de
cáncer endometrial, tenemos que cada 100.000 habitantes habría 84 casos de cáncer endometrial y 99.916 casos
sin dicha patología, lo que llevado a una tabla de 2x2 da
lo presentado en Tabla 2. Observando la Tabla 2
podemos evidenciar lo siguiente:
81
1.- La sensibilidad de la prueba es
= 0,964 ó 96,4%
84
99.616
2.- La especificidad de la prueba es
= 0,997 ó 99,7%
99.916
3.- El total de positivos de la prueba son 381 casos de
los cuales 81 son verdaderos positivos y 300 falsos
positivos o sea del total de exámenes positivos (381)
un 78,7% son falsos positivos.
4.- El valor predictivo positivo de la prueba
81
es
= 0,213 ó 21,3%
381
5.- El valor predictivo negativo de la prueba
99.616
sería
= 0,999 ó 99,9%
99.619
Caso 2: En cambio si aplicamos la misma prueba
(biopsia endometrial por Pipelle de Cornier) a una
población menopáusica con metrorragia en que la
presencia de cáncer endometrial corresponde al 21,9%
de los casos, podríamos observar, que cada 1000 mujeres
menopáusicas con metrorragia encontraremos 219 casos
de cáncer endometrial. A partir de la Tabla 3 en que se
representa la situación previamente señalada, observamos:
CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
LO
MEJOR ES ENEMIGO DE LO BUENO
211
1.- La sensibilidad de la prueba es
= 0,964 ó 96,4%
219
779
2.- La especificidad de la prueba es
= 0,997 ó 99,7%
781
3.- El total de positivos de la prueba son 213 casos de
los cuales 211 son verdaderos positivos y 2 falsos
positivos o sea del total de exámenes positivos2 0,9%
son falsos positivos.
4.- El valor predictivo positivo de la prueba
211
es
= 0,991 ó 99,1%
213
5.- El valor predictivo negativo de la prueba
779
sería
= 0,997 ó 99,7%
781
Como podemos evidenciar en ambos casos se utilizó
el mismo método para el diagnóstico de cáncer endometrial, manteniendo estables la sensibilidad y especificidad;
la única diferencia que existe está dada por la frecuencia
a priori de la enfermedad que en el caso 1 es de 84 por
100.000 habitantes (prevalencia cáncer endometrial en
población general menopáusica de país desarrollado) y
en el caso 2 es de 21,9% (frecuencia cáncer endometrial
en mujeres menopáusicas con metrorragia).
La conclusión de lo antes presentado es que al
usar la biopsia endometrial por Pipelle en población
con baja prevalencia de cáncer endometrial se
observa un incremento notable en el porcentaje de
falsos positivos y disminución marcada del valor
predictivo positivo con leve aumento del valor
predictivo negativo informando todo ello de una
disminución marcada de la utilidad clínica de dicho
procedimiento en la población general menopáusica.
La presencia de un falso positivo significa el error de
culpar a un inocente5 y desde el punto de vista de
bioética significa realizar un procedimiento sobre alguien
que no tiene la indicación de ello y por tanto viola el
principio de ética médica de no-maleficio. Sin lugar a
dudas con el ejemplo antes descrito en el caso 1 (biopsia
Tabla 2. Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier aplicado sobre población “X” con frecuencia
de cáncer endometrial de 84 por 100.000 mujeres menopáusicas.
(Se considera para Pipelle de Cornier sensibilidad de 96,4% y especificidad de 99,7%)
Presencia cáncer
endometrial
Procedimiento
Biopsia endometrial
por Pipelle de Cornier
Total
Total
Cáncer Presente
Cáncer Ausente
Presente
Ausente
81
3
300
99.616
381
99.619
84
99.916
1.000.000
153
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154
Tabla 3. Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier aplicado sobre población con frecuencia
de cáncer endometrial de 219 por 1000 mujeres menopáusicas con metrorragia.
(Se considera para Pipelle de Cornier sensibilidad de 96,4% y especificidad de 99,7%)
Presencia cáncer
endometrial
Procedimiento
Total
Biopsia endometrial
por Pipelle de Cornier
Total
Cáncer Presente
Cáncer Ausente
Presente
Ausente
211
8
219
2
779
781
213
787
1000
endometrial en población con baja prevalencia de
enfermedad) podemos verificar que en 381 casos
encontraremos la biopsia positiva y éstas deberán ir
necesariamente a cirugía oncológica; no obstante esto
sólo en 81 casos podría ser justificado dicho procedimiento en cambio en 300 casos sólo se produciría
maleficencia. Para aquellos escépticos respecto a la
situación antes planteada les sugiero la lectura de la
bibliografía que acompaña a este artículo.
De lo antes expuesto queda claro que la utilidad
clínica de un examen tiene valor siempre cuando se use
sobre la población que tiene factores que hacen posible
encontrar la enfermedad que se busca; salvo ciertos
exámenes que por la naturaleza y prevalencia de la
patología tienen indicación de ser usados en tamizaje
sobre población general como por ejemplo el Papanicolaou5-6.
Surge entonces la pregunta ¿Se justifica el realizar
un tamizaje a la población general con ecografía
ginecológica transvaginal para todas aquellas mujeres menopáusica en la búsqueda de cáncer endometrial? La respuesta es difícil, considerando que hoy en
Chile no existe información de incidencia de cáncer
endometrial, existiendo sólo información de mortalidad. No es una enfermedad reportable aún.
Podemos también pensar por ejemplo en el caso del
preparto en que monitorizamos a todas las mujeres que
van a tener su parto ¿Cuánta será la frecuencia de falsos
positivos? ¿Cuántas mujeres se realizaron una intervención obstétrica sin requerirla?
Una reflexión posible es que cada vez que estemos
frente a un paciente con un examen positivo, debemos
plantearnos cuál es la frecuencia de que este paciente en
particular tenga dicha condición y si esta frecuencia es
muy baja debemos considerar con alta probabilidad que
estamos frente a un falso positivo. Por ejemplo, si
tenemos una paciente sin factores de riesgo obstétricos
que cursa un embarazo eutócico de 36 semanas, con
altura uterina y estimación clínica de peso fetal aceptable
a la edad gestacional, con ecografía obstétrica normal
hace 2 semanas y en la que en nuestro control obstétrico
actual realizamos una medición de índice de líquido
amniótico (ILA) encontrando un valor de 55 mm.
Podríamos sin lugar a dudas plantear la interrupción de
dicho embarazo, pero no obstante dado que no hay
ningún antecedente o factor de riesgo previo debemos
considerar con alta probabilidad de que se trate de un
falso positivo, ante lo cual la conducta debiera ser la
observación y monitorización de dicho caso clínico. De
lo contrario pudiéramos ocasionar daño sobre nuestra
paciente, en el cual su posible origen estaría en la
indicación de un ILA en una paciente que no tenía dicha
indicación; en otras palabras como dicen muchos
cirujanos “lo mejor es enemigo de lo bueno”
REFERENCIAS
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evidencias y análisis de decisión. En Dawson B,
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and specificity. BMJ 1994; 308: 1552.
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154
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
NOTAS HISTÓRICAS
El fórceps, su exótica e interesante historia
José Lattus Olmos
De los instrumentos utilizados por los obstetras para
resolver partos difíciles en las diferentes etapas de
nuestra historia, el fórceps es uno de los que merece
un lugar especial, ya que posee una historia de sumo
interesante por lo anecdótica y exótica y por el
abundante cortejo biográfico que le rodea; es a la
vez importante por la gran cantidad de experiencias
e información que constantemente se publican en
revistas y libros de la especialidad, y la atención que
se le ha brindado desde el punto de vista médico y la
constante relación que se establece al compararlo
con los extractores al vacío que cumplen con el
mismo objetivo. Si pudiésemos resumir su valor,
deberíamos ser enfáticos en expresar que ha sido un
“noble instrumento obstétrico”.
Si nos desplazamos en el tiempo, observaremos
aquellos fórceps creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en este tipo de partos
difíciles, en los que no se contaba nada más que con
la experiencia de recibidores de recién nacidos, sin
contar con materiales estériles ni suturas, y menos
con medicamentos que salvaran a tales pacientes de
las infecciones y complicaciones de tal instrumentación.
Desconocedores de la anatomía del cuerpo humano, y sobre todo de la mujer, de las causas y de
los mecanismos que producían la expulsión del feto,
y de todo lo referido a infecciones y tratamientos de
las diversas enfermedades, los antiguos “médicos” y
mujeres dedicadas a la antigua ciencia de cortar el
cordón umbilical, sufrieron los embates de la naturaleza al enfrentarlos a verdaderas pruebas de conciencia, cada vez que intentaron sin éxito que la madre,
su hijo, o ambos no murieran durante el parto.
Los instrumentos para la extracción fetal los
encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves
griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a
2.000 años aC., en el templo de Kom Ombo,
esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los
instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al
ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya
estuviese vivo o muerto.
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Ginecólogo Obstetra Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a: José Lattus Olmos
E mail: [email protected]
Figura 1. Kom Ombo instrumentos para el parto y asiento
del parto.
155
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Figura 2. Bajorrelieve en mármol greco romano.
Más tarde Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de
ayudar a una mujer en su parto y extrae al recién
nacido con sus manos, además describe el uso de un
instrumento para comprimir la cabeza de un feto
muerto; Soranus (138-98 a.C.), señala el uso de 7
instrumentos destructores para extraer fetos muertos;
Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para
extraer la cabeza fetal y Abulcasis, describe una
variedad de instrumentos obstétricos, pero ninguno
era un verdadero fórceps. Así como lo hicieron los
egipcios y los romanos, también lo practicaron
japoneses e hindúes, pero la experiencia se perdió
en los siglos del oscurantismo, no obstante quedaron
sus grabados sobre piedra y jeroglifos que nos
informan de sus experiencias en la atención del
parto difícil. Abulcasis dejó constancia en sus escritos
de las experiencias de los médicos árabes en los
siglos VIII al XI. Es uno de los más importantes
cirujanos árabes de la época, Abulcasis (936-1013
d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilómetros de
Córdoba, autor de un tratado de medicina en treinta
tomos. En los capítulos dedicados a la cirugía
describe entre otros procedimientos el tratamiento
de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las
arterias. En lo que se refiere a las fracturas y
luxaciones Abulcasis recoge la tradición hipocráticogalénica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripción que
hace de la utilización de férulas acolchadas y
numerosos tipos de vendajes fenestrados en el caso
de fracturas complicadas. También utiliza el yeso en
el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un
método novedoso para el tratamiento de las fracturas
del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podría originar lesiones durante
el parto. Para su reducción introduce en la vagina de
156
la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineación adecuada
de los fragmentos.
En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o
conocimiento de la vida con sus dos componentes el
Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se
describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o
ganchos apareados utilizados para la extracción de
fetos vivos del año 1500 aC., y los hace aparecer
similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina
árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando
a la medicina occidental este tipo de conceptos
médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en
contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del
Yujna-Sanku.
Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de
1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas
paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los
fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en
1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan
constancia de su admiración por la antigua medicina
hindú, y quienes han considerado estos instrumentos
como un perfecto ejemplar del fórceps moderno.
La primera mención del uso del fórceps en un
feto vivo fue probablemente hecha por Jacques
Jacob Rueff en Zurich, en 1554 en su capítulo
Quomodo et quibus instrumentis impediti el mortui
producendi, del libro “De conceptu et generatione
hominis”, pero no se tienen registros del tamaño, ni
de las características de tal instrumento que denominó “fórceps longa et versa”. En el mismo período otro
cirujano de Provenza, Pedro Franco ideó el tiracabeza, que lo llamó speculum matricis, de tres valvas
que abría el cuello ingresaba al útero y la mano del
operador colocaba la cabeza del feto entre las valvas
para luego cerrarlas y traccionarlo hacia el exterior.
Figura 3. Maletín de un obstetra del siglo XVIII con todos los
elementos para el parto difícil, incluso espéculo y basiotribo.
EL
La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye
a la familia Chamberlen. El fundador de la dinastía
se llamó William Chamberlen (1575-1628), quien
nació en París pero, posteriormente, emigró a
Inglaterra. William tuvo varios hijos, a dos de los
cuales llamó Peter y, al igual que su padre, se
dedicaron a la medicina, eran los barberos cirujanos
de esa época. Se considera que el más viejo de los
Peter inventó el fórceps alrededor de 1598, pero el
instrumento se mantuvo como un secreto familiar
por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en
1631 y no tuvo hijos, pero el más joven, que muere
en 1683, tuvo varios uno de los cuales, también
llamado Peter, se dedicó a la medicina y se le
conocía con el nombre de Dr. Peter III, para
diferenciarlo de su padre y de su tío.
EL
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
El Dr. Peter Chamberlen III (1601-1683), médico
muy importante de su época, tuvo varios hijos, tres
de los cuales se dedicaron a la medicina. El más
influyente de ellos, Hugo Chamberlen (1630-1720),
por razones políticas tuvo que emigrar a Francia,
donde trata de venderle el secreto a François Mauriceau (1637-1709), en 10.000 liras, el año 1673. Éste,
antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer
que tenía malformaciones óseas de su pelvis, y que
no había podido parir, Hugo fracasa en el intento, la
historia cuenta que ambos murieron, la madre y el
recién nacido.
SECRETO DEL FÓRCEPS OBSTÉTRICO
En 1813 por un afortunado accidente, varios instrumentos obstétricos fueron descubiertos en el estado
de Woodham Mortimer Hall, cerca de Malden, en
Essex, los cuales pertenecieron a Dr. Chamberlen (3ª
generación), año 1715. Por la forma de estos
instrumentos se pudo rastrear el desarrollo de los
fórceps de Chamberlen. El fórceps obstétrico se
concibió a finales de los 1500 dC. hasta los inicios
del 1600 por un miembro de la familia Chamberlen y
se mantuvo en secreto de familia durante cuatro
generaciones. Poco se conoce de estas pinzas hasta
el segundo trimestre del siglo XVIII. Ningún método
que no sea la versión podálica (inserción de la mano
dentro del útero y asir uno o ambos pies del bebé y
extraerlo), se dispone y utiliza medios mecánicos
para asistir a la entrega de un niño vivo. Por lo tanto,
muchos niños fallecieron o se perdieron o mutilaron
y un sinnúmero de madres perecieron de agotamiento, de hemorragia y por infección antes de la
llegada de los fórceps obstétricos. El fórceps, se
decía, es un instrumento para salvar a los bebés y las
madres, y hoy se considera que debe ser una de las
más importantes invenciones en la medicina.
Figura 4. Fórceps de Peter Chamberlen.
Figura 5. François Mauriceau. Figura 6. Hugo Chamberlen
(1637-1709)
(1630-1720).
Luego Hugo viaja a Holanda exiliado en 1698, por
ser partidario y amigo del Rey Jacobo II, y se refugia
en Amsterdam, dicta algunas lecciones sobre el parto
y se relaciona con Roger van Roonhuysen (17501790) cirujano y partero de la ciudad, a quien logra
vender su instrumento, pero sólo le entrega una rama
del fórceps, desconocedor del instrumento original,
Roonhuysen crea el “vectis” palanca o extractor
holandés, fórceps de una rama que utiliza con gran
habilidad con sus contemporáneos; más tarde Chamberlen regresa a Inglaterra (1699). Roonhuysen al
poco tiempo lo ofrece al Colegio Médico-Farmacéutico de Amsterdam, que tenía el privilegio de licenciar
a los médicos que ejercían en Holanda, a cada uno
de los cuales, bajo juramento de mantener el secreto,
les vendía el instrumento por una elevada suma de
dinero. Esta práctica continuó por muchos años,
hasta que Jacobo Visher y Hugo van de Poll,
compran los derechos y hacen público el secreto,
con la sorpresa de que el instrumento tenía sólo una
rama. No se sabe si Chamberlen engaño a Roonhuysen, o el Colegio Médico-Farmacéutico estafó a los
compradores. El secreto de la familia Chamberlen
dura hasta el año 1753, fecha en que este secreto es
revelado, recibiendo la familia Chamberlen la gran
crítica de todo el conglomerado médico y científico
de la época.
157
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Figura 7. Vectis o palanca de Roonhuysen.
Figura 8. Vectis o palanca de Roonhuysen.
Figura 9. Vectis holandés.
Figura 10. Vectis holandés.
Figura 11. Vectis o palancas de Roonhuysen.
Figura 12. Fórceps de Levret.
Figura 13. Fórceps de Levret.
En su etapa primaria tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos como el de Peter Chamberlen (1560-1631) quien tuvo la genial idea de
separar las ramas que hasta ese siglo eran unidas y
las separa para unirlas y articularlas una vez asida la
cabeza fetal, más tarde lo hacen Dussé 1733, Giffard
1734, Mesnard 1741, Gregoire 1746, el primer fórceps
de Levret 1740, el primitivo de Smellie 1740 y el de
Rathlaw 1752. Su forma imperfecta no permitía
practicar aplicaciones altas y medias, podían sólo ser
aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles
con cabeza fetal encajada. Además todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y por supuesto, como
mencionamos, no era posible aplicarlos en fetos en
presentación cefálica alta. No fue sino hasta el año
1747 cuando André Levret (1703-1780) en Francia, y
el escocés William Smellie (1697-1763) el año 1751
en Inglaterra, que modificaron el instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la
curva del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se logra un mejor acceso al
ovoide cefálico fetal en planos más altos de la pelvis,
158
EL
este momento de la obstetricia es considerado
crucial, ya que es el que le ha agregado a la
instrumentación los grandes problemas de la mal
praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un desprestigio que consideramos inmerecido, pero para la época significó un gran avance,
ya que se inician las instrumentaciones en los planos
medio altos de la pelvis quedando la toma o presa
cefálica por detrás y arriba del pubis, y cuando la
cesárea daba una alta mortalidad materna. En Alemania, Franz Karl Naegele (1778 -1851) aportaba experiencias con su instrumento que es más corto que el
de Levret y posee aletas para la tracción con los
dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus
estudios sobre el mecanismo del parto.
Figura 14. Fórceps de Naegele.
Ya en el año 1792, se consideraba un expulsivo de
seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso;
Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se
sobrepasara este límite, Ley de Denman. Un cambio
crucial en Europa ocurre en este período, cuando el
Dr. Richard Crof, yerno de Denman mantiene a la
princesa Charlotte (1818), hija única del Príncipe
Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas,
obteniendo un mortinato y el posterior fallecimiento
de la princesa. Los obstetras de la época consideraron
que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas
vidas, ello significó que el Dr. Crof se suicidara, por
este desgraciado hecho terminó coronándose a la
Reina Victoria por falta de un heredero. Se recomienda en esa época entonces el fórceps profiláctico, ante
un período expulsivo prolongado, que es variable de
una escuela obstétrica a otra. James Young Simpson
(1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador
de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia
la prolongación del expulsivo con una alta tasa de
mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda
aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas. Lo
mismo recomendaba De Lee (1921), y refuerza el
concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la
obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial,
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
pero rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás
Joseph De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó
que el fórceps terapéutico es de indicación tardía,
cuando ya existe un estado patológico materno y/o
fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca
además que la oportunidad ideal para intervenir de
una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal
alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se
reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos
maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa,
y para ello debe existir personal suficientemente
idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las
maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así
propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los
jóvenes médicos obstetras.
Por su parte Smellie estableció las bases científicas
en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su
tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como
estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural;
describió su mecanismo, y junto con William Hunter
(1718-1783), cirujano y obstetra de su generación,
realizaron las primeras demostraciones prácticas a los
estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso
en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia,
sugiriendo como última medida la operación cesárea
en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros
aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su
relación con el canal del parto. De la misma época
debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873),
creador de los “planos imaginarios” de la pelvis,
obstetra estadounidense y además radiólogo, quien
modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería
a los planos de encajamiento de la presentación en el
estrecho superior de la pelvis como: presentación alta,
insinuada, encajada, descendida y baja y la relación
entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos,
específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico.
Hodge pone como punto de reparo la parte más baja
de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como
punto de observación sus “planos imaginarios” hoy
conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph
Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando
toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la
parte más prominente de la presentación, y darle un
valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm.
respecto de la altura y descenso de la presentación.
Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que
todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a
agilizar la expulsión fetal.
159
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Correlación de la nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis.
Clásica Francesa
Hughes Lenox Hodge
1er plano
2º plano
3er plano
3er plano
4º plano
Alta
Insinuada
Encajada
Descendida
Baja
Estación
Estación
Estación
Estación
Estacion
Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y
la De Lee son válidas solamente para variedades
anteriores de posición cefálica. El moldeamiento
exagerado de la cabeza en el canal del parto puede
conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge,
al establecer sus planos imaginarios para cualquier
presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la
ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre
palpando la parte más prominente o la región más
accesible del feto en el canal.
En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó
registrado en sus libros la respiración boca a boca,
introduce en la obstetricia una ligera curva perineal
al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por
Herman. Saxtorph en 1772 perfecciona la idea de la
tracción axial, para disminuir el choque de la
presentación contra la cara posterior de la sínfisis
pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en
1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió.
Levret 1747 Francesa
Smellie 1752 Inglesa
Joseph B. De Lee
Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un
fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al
instrumento, pero entre las que se destacan está la de
Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el
fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado
debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central
era de prolongar las cucharas para disminuir la
compresión y reducción craneal e introduce el
principio de la tracción axial de Saxtorph y la
definitiva toma menos traumática facio malar, en vez
de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado. La
Siebold 1804
Figura 15. Fórceps de Pajot.
Naegele 1853, Alemania
Figura 16. Diferentes articulaciones de los fórceps de la época.
160
-3, -4
-1, -2
0
+1, +2
+3, +4
Kielland 1915
EL
idea de Chassagny fue continuada por Hamon en su
comentado retroceps (1864).
Figura 17. Retroceps.
Figura 18. Dr. Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897).
Figura 19. Fórceps de Tarnier.
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Herman en 1844 introduce al fórceps cruzado
una tracción axial metálica, removible, ajustable a la
unión de las cucharas con el tallo, Hubert en 1860
introduce la tracción axial mecánica por medio de un
fuerte angulamiento que le imprime a los mangos,
ambos son precursores del fórceps ampliamente
utilizado en el futuro bajo el nombre de Tarnier.
Es en esta etapa de los partos instrumentados en
que los obstetras se preocupan del mecanismo de
acción de las fuerzas aplicadas sobre la cabeza fetal,
induce a Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897), a
Joulin, a Pros y a Poullet, y de acuerdo con las ideas
de Hubert y Chassagny, a diseñar equipos para
efectuar la tracción axial y disminuir la fuerza de
choque del polo cefálico contra la pared posterior
del pubis. Tarnier se preocupó del tratamiento y
manejo de los prematuros, y se atribuye a él muchos
de los avances en su cuidado, y el verdadero pionero
y creador de la perinatología, aunque su idea de la
incubadora se atribuye a otro médico de su época y
que perfeccionó Joseph B. De Lee profesor de
obstetricia de Chicago (1901), y se debe Tarnier los
avances en el tratamiento y manejo de la fiebre
puerperal, con lo que disminuyó notoriamente la
mortalidad materna. Tarnier logró difundir su instrumento en Francia y en varios países latinos americanos, incluyendo a Chile, para ello trabajó en el
diseño con dos colaboradores, Voillard, coronel de
artillería encargado del diseño y de los cálculos
geométricos y Collin, artesano que confeccionó el
instrumento a partir de los diseños.
Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la
dirección de la línea de Carus del canal del parto, que
es el eje axial ideal de tracción informado por
Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier
(1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la
habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del
operador. Según los estudios realizados con micro
balones en las diferentes zonas de tracción de la
cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es
de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La
fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de
seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la
época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia
observada durante la tracción no tenía relación con el
grado de tracción ni compresión.
La tracción axial continúa efectuándose hasta
mediados del siglo XX, con tractores de diferentes
formas que reemplazaron al original sistema de
Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que
definitivamente perdió su vigencia por la aparición
de la operación cesárea y las estrictas normativas de
la ACOG.
161
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
No obstante en el siglo XVIII, en España Fray
Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la
ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les
quedaba, ante la presencia de una distocia, más
recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La
madre que se sometía al instinto de la reproducción
miraba con horror, ante cualquier dificultad, la
decisión entre su supervivencia o la de su hijo.
Según algunos historiadores el fórceps hace su
aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr.
Lorenzo Sazié trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y
la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que
se encuentran en el museo de la historia de la
medicina en Chile, antes de ese año no se describen
partos con instrumentos, las mujeres parían en la
calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o
recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más
tarde, desde el año 1834 en que se inaugura la
escuela de obstetricia los partos empiezan a ser
atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa
época describen su aplicación en casos especiales,
entre ellos el Dr. Adolfo Murillo discípulo del Dr.
Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia
y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes
médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación
confirmar la posición de la cabeza del feto, el
consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego
de haber entibiado el instrumento para evitar a la
mujer la impresión del frío”.
Se define el “siglo del fórceps”, entre los años
1750 y 1880, en el que hubo una infinidad de
variedades de instrumentos, cada fórceps lleva el
nombre de su creador en su afán de sobresalir
científicamente, y se estima que debe haber unas 600
formas de ellos, más aún es posible que en algunos
casos ni siquiera fueron usados y, en general, las
corrientes innovadoras fracasaron posiblemente por
el trauma inducido en las aplicaciones altas, hecho
que se pretendió superar con el diseño de nuevos
modelos.
Los instrumentos creados así como numerosos,
fueron extravagantes algunos, pero aun así las
formas simples son hoy las más utilizadas. Algunas
de las modificaciones muy especializadas aparecen
para solucionar problemas específicos, aquellos con
articulación de tornillo y pernos de Levret, y los
modelos con articulación de encaje recíproco de
Smellie, de los modelos cruzados, el de Sir James
162
Young Simpson (1811-1870), Mac Laine-Tucker,
Simpson De Lee, Luikart, y de los paralelos los
modelos de Chassagny, Demelin, Laufe y Shute.
Otras modificaciones aparecen para solucionar problemas específicos como los modelos de De Lee para
el fórceps profiláctico (1920), el modelo de Piper,
para la extracción de la cabeza última en el parto en
podálica, Barton (1925) para curvatura pélvica pronunciada y pelvis platipeloides y posiciones transversas y Kielland, para resolver el asinclitismo cefálico.
Figura 20. Sir James Young Simpson.
Figura 21. Fórceps de Simpson.
Figura 22. Fórceps de Barton.
EL
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Figura 24. Christian Caspar Gabriel Kielland (1871 - 1941).
Figura 23. Joseph B. De Lee (1869-1942).
Figura 25.
En los relatos de la historia de la obstetricia, se
describen algunos tipos de fórceps que por sus
características particulares merecen una mención
especial, las “Espátulas”, que constituyen un grupo
de excepción por su peculiar estilo de no ser
articuladas ni fenestradas, lo que permite reducir
extraordinariamente la compresión cefálica, con un
menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y
tranquilidad para el operador.
Veamos algo de su historial.
La idea de las Espátulas, parece tomar su real
dimensión en la instrumentación científica y estudio
concienzudo en el célebre cirujano anatomista de
Gante nacido en Courtray (Kortrijk), comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica, Jean Palfyn (o
Jan Palfijn) (28 de noviembre de 1650-abril 1730),
quien crea su instrumento “Manos de Palfyn” o
Manos de Hierro, que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana,
de la pelvis y del mecanismo del parto, en la
Figura 26. Jean Palfyn
(1650-1730).
Figura 27. André Levret
(1703-1780).
Figura 28.
163
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
Academia de Ciencias de París en 1720, decía Palfyn:
“Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar
sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual
la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en
el canal pélvico,” para ello viajó a pie desde Gante a
París. Cabe destacar que el mérito de Palfyn, es que
presentó el instrumento al mundo obstétrico libre de
egoísmos personales, como una solución a un
problema específico, esta acción lo une legítimamente a la gloria de la invención del más preciado
instrumento obstétrico y le hace acreedor de la
admiración y reconocimiento en la Historia Médica,
las publicaciones de André Levret y de Laurent
Heister en su “Palfiniana Ferramenta”, dejan constancia de los detalles y propiedades de las ramas
paralelas.
Levret comentó el viaje de Palfyn a París, y
examinó el instrumento comentando que la idea
probablemente era la de Ambrosio Paré (15091590) padre de la cirugía moderna y también un
papel destacado en el desarrollo de la obstetricia,
mostrando que era posible dar vuelta al niño
antes del parto cuando se presentaban complicaciones debidas a su presentación (versión podálica) y del mismo François Mauriceau (1637-1709)
quienes utilizaron una cuchara o una palanca en
los partos difíciles; el talento de Palfyn fue usar
dos, a fin de que una tomara un punto de apoyo
en la otra.
Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara
del secreto de la Palanca o vectis De Chamberlen, de
la cual deriva la de Roonhuysen, la de Regnier Boom
y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing,
todas ellas encontradas en la caja adquirida por
Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por compra
hecha a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de
Heise, ambos parteros. Estos instrumentos habían
sido adquiridos por compra a Chamberlen por el
padre de Gertrudis, Juan de Bruin (1709-1720) en
uno de sus viajes a Inglaterra.
Las ramas independientes de Palfyn, pasan rápidamente al olvido, específicamente por la opinión
adversa de Guillaume Mauquest De La Motte (1737),
profesor de Obstetricia de Paris del Hôtel-Dieu quien
manifiesta que la aplicación de este instrumento era
imposible en una mujer viva, que sería más fácil
pasar un camello por el agujero de una aguja, y que
si alguien había inventado un instrumento de real
valor para los partos difíciles y lo mantenía en
secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo.
Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las
articuladas de la familia Chamberlen, que toman gran
auge en el mismo período, las que son rectificadas
una y otra vez hasta el diseño actual.
Resurge la idea de Palfyn, recién en el año 1950,
casi 230 años después, cuando E. Thierry presenta
sus Espátulas, dando a conocer experiencias con
numerosos casos y publicados en la Enciclopedie
Figura 29. Ambrosio Paré (1509-1590).
Figura 30. Instrumentos de Mauriceau, ganchos y pinzas,
con un notorio parecido a los grabados de Kom Ombo en
Egipto, y a los descritos en el Ayurveda el Yujna-Sanku.
164
EL
Médico Chirurgicale el año 1956 en París, y que se
han sucedido en el tiempo con las experiencia de
numerosos servicios de obstetricia, hasta nuestros
días.
En el año 1950, E. Thierry plantea la posibilidad
de reemplazar el fórceps articulado en sus distintos
diseños, Kielland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier,
etc., por un instrumento no articulado como las
espátulas, retomando la idea de Palfyn y su base era
que los puntos de apoyo de este instrumento eran
los tejidos del canal del parto y no el cráneo fetal,
cambiando el concepto de presa cráneo malar o
biparieto malar fetal, por el concepto de toma facio
malar móvil y deslizante que realizaban las espátulas.
La idea era abandonar la escuela anglosajona de los
fórceps articulados iniciada por Chamberlen en el
siglo XVII. E. Thierry al igual que Chassagny, Palfyn,
Demelin y Shute concretó la idea de crear un
instrumento paralelo y recto.
No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios de Chile, conocen y están adiestrados en la
aplicación del fórceps Kielland, instrumento que por
larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos
de los hospitales estatales. La historia de las espátulas
en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la
Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia por el
Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el
Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los
hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y Del Salvador
respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro Velasco
Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975
como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal.
La ACOG es categórica al aconsejar que el parto
instrumentado deba limitarse sólo al IV plano de
Hodge o plano de salida, en casos especiales en
cabezas en planos medio bajo, y en la retención de
cabeza última del parto en podálica, con el fórceps
alemán de Piper. Por tales razones el fórceps de
Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han
desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que
como grandes tractores, estaban indicados para los
planos altos. Con el fórceps la tendencia del adiestramiento nos lleva a aplicación del instrumento en
planos medios altos, hoy no considerado por la
ACOG. De modo que con las espátulas que son
rectas y no hacen presa del cráneo fetal, actúan
como calzador del talón en el zapato y permite la
rotación espontánea dentro de las cucharas por
quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento
como en tobogán y desprendimiento por deflexión
en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma.
Las publicaciones de casuística en los diferentes
países, especialmente en los latinos de Europa, como
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
Francia, Bélgica y España, no han sido adoptadas por
los países anglosajones. En Centro y Sur América han
tenido una amplia acogida, países como México,
Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido
amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los
países que ha acogido favorablemente la idea de las
espátulas y tienen una gran casuística y experiencia,
incluido Puerto Rico en donde residen obstetras
cubanos que son muy partidarios específicamente de
las espátulas cortas y rectas de Velasco. Básicamente
las espátulas constituyen un instrumento valioso
para resolver los problemas del período expulsivo
como un elemento inofensivo para el feto y la madre.
Los autores coinciden en la inocuidad de las espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un
menor porcentaje de lesiones en el canal del parto
respecto de los fórceps articulados, realzando así sus
grandes ventajas sobre este último. El período expulsivo prolongado, con alteración de la frecuencia
cardiaca fetal, que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el especialista
mediante la instrumentación, debe intervenir, lo que
constituye un acto ineludible del obstetra.
Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus
6,32% para espátulas.
Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus
13,79% para espátulas.
• Fetales: lesiones menores como marca de las
cucharas (que constituyen el mayor porcentaje),
erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como
hundimientos óseos, fracturas, compromiso de
arco peri orbitario, lesiones oculares.
• Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello
uterino, como desgarros cervicales y vaginales,
desgarros perineales con compromiso de esfínter
anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix.
Hematomas.
Además los autores coinciden que la mejor
opción en la instrumentación de partos complejos
son las espátulas, ya que su adiestramiento en la
docencia es más breve y recalcan y hacen referencia
a un menor porcentaje de lesiones en el canal del
parto respecto de los fórceps articulados, realzando
así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no
significa que la instrumentación con las espátulas
esté exenta de riesgos y complicaciones.
Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la
última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado
diversos servicios de obstetricia y ginecología de
países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España,
Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos
165
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado
en algunos servicios por la ventosa o vacumm
extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los
hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y
hundimientos, provocados por la presa de cucharas
fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte
las demandas por mal praxis, han aumentado en
forma importante en los últimos años y es justamente
esta instrumentación en el parto de resolución
compleja la que nos puede acarrear litigios por el
ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del
fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores
por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se
aconseja. El círculo se transforma en virtuoso sólo si
mejora la enseñanza del parto instrumentado dando
todas las posibilidades a nuestros aprendices en la
especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de
las espátulas, que debe formar parte del arsenal de
instrumentos de todos los hospitales del país para
que, enfrentados en el momento del parto a una
inminente instrumentación, podamos elegir de entre
los fórceps, el que nos de mayor seguridad y
provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del
canal blando del parto. Expertos del National Institute of Child Health and Human Development, son
enfáticos en señalar que el menor uso de los fórceps
en la obstetricia en parte es por deficiencia de la
enseñanza en la residencia obstétrica de los diferentes servicios de obstetricia.
La humanización y tecnificación en la atención
del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas de
anestésicos, permiten que el encajamiento de la
cabeza fetal adopte posiciones anómalas, lo que
requiere muchas veces rotaciones manuales difíciles
y parto instrumentado en el expulsivo detenido de
una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en
distocia de posición, habitualmente en occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el
expulsivo, altera el registro de los latidos cardio
fetales en la monitorización electrónica. Estudios
retrospectivos del Departamento de Anestesia del
Hospital St. Louis de la Universidad de Washington
demuestran que a dosis menores de bupivacaína en
la anestesia epidural, y administrada en trabajo de
parto más avanzado, o dilatación mayor a 5 cm, los
resultados son mejores, a mayor concentración de
anestésico, mayores posiciones anómalas y parto
vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera
el mecanismo del encaje, específicamente en la
rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre
166
otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es
empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor
uterino.
Estudios prospectivos demostraron un aumento
de la operación cesárea con dosis mayores de
bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en
aquellas pacientes que recibieron placebo desde los
8 cm de dilatación cervical. Pero revisiones, trabajos
prospectivos y meta-análisis de centros académicos
con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía
temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las
diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que si lo hace
con el trabajo de parto que es más prolongado y
aumenta notoriamente el parto instrumentado al
relajar la musculatura pelviana que permite encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores
como se comentó antes.
La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta en la sala de partos, a una
paciente que durante el período expulsivo está
agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el
período expulsivo está detenido, o el motor presenta
distocia de la dinámica y no es efectivo para expulsar
por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia.
Hemos visto en tales oportunidades recurrir a la
maniobra de Kristeller o también llamada “expresión
fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene
sus indicaciones precisas, pero por desconocimiento
y mala aplicación, la maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el médico el que
la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la
madre y al feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente
importante y decisiva por la doble garantía que debe
entregar al binomio madre-recién nacido.
La fuerza de tracción, aplicada individualmente
sobre cada rama se transmite a la curva facial situada
en la extremidad distal de las cucharas. Durante
acción de las espátulas, en el plano inclinado de la
curva facial, tiende a separarse de la cara, este
movimiento de separación se encuentra limitado por
la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se
revierte hacia el interior. La fuerza de tracción se
descompone entonces en dos direcciones, una hacia
abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas
fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado opuesto, es útil para la
extracción fetal.
EL
La tendencia de las ramas a separarse cuando se
efectúa la tracción, resulta beneficiosa desde el
punto de vista de la compresión del cráneo, la cual
es prácticamente nula respecto del fórceps.
Las opiniones respecto del uso del fórceps van
desde aquellos que consideran al instrumento un
anacronismo y que no tiene un lugar en la obstetricia
moderna y otros, más cautos, que es uno de los
grandes inventos de los obstetras y ocupa un sitial
difícil de igualar en la resolución de los partos
difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el
especialista.
La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda
siempre es cesárea. Cuando la instrumentación es
inminente, el fórceps es la indicación precisa y son
dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988,
por lo cual el médico debe prepararse psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y
conocimientos. La capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el procedimiento más
acertado, hará culminar el proceso en éxito para la
madre y el recién nacido.
Si las observamos podemos considerar a las
espátulas como la “prolongación de las manos”,
como cuando en la sala de partos frente a un
expulsivo detenido sentimos ese deseo de “tomar el
pelo del feto y tirarlo hacia fuera de los genitales
maternos”.
Las marcas y laceraciones, así como las erosiones,
equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones
malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN,
FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA
provocadas por la presa del fórceps articulado y la
fenestración de las cucharas, son casi nulas con las
espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que permite a la cabeza fetal rotar entre
ellas cuando se produce la tracción y separación de
los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo.
Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos
son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos
que la docencia en relación con el parto vaginal
intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de
parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica,
estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte
de las estrategias para reducir las lesiones y los
riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe
destacar que forma parte de este análisis conocer y
aceptar otros instrumentos para partos vaginales
intervenidos, lo que nos dará la alternativa de
seleccionar el instrumento adecuado frente a cada
caso en particular. El especialista que toma contacto
con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega
a su bagaje de conocimientos y destreza una mayor
seguridad a la instrumentación en el parto vaginal, y
tanto las pacientes como sus familiares agradecen y
destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara
y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un
parto intervenido con espátulas. Son incontables las
madres y sus hijos que se han beneficiado con el
procedimiento descrito y que se ha realizado en
forma oportuna y experta.
Figura 31.
167
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168
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2007.
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejando
un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las
páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,
empezando por la página del título. Debe entregarse dos
ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una
copia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5
líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,
justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes
deben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.
Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento
computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la
Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para
el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”
pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no
deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dos
Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al
Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles
hasta 6 referencias y una tabla o figura.
2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,
”Resultados” y “Discusión”.
Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y
“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros
formatos pero deben ser aprobados por el Editor.
3. Artículos de Investigación.
Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada
trabajo será el siguiente:
3.1. Página del Título
La primera página del manuscrito debe contener:
1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicación.
2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,
apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada
nombre debe identificarse con número en “superíndice”, el
3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e
Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la
ejecución del trabajo.
4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número
de fax y correo electrónico.
5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio
de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.
Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando
si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo
influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis
o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o
aprobación del manuscrito.
6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autores
que no sean médicos y use dichos superíndices para
identificar su título profesional o su calidad de alumno de
una determinada escuela universitaria.
7) Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras.
8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse
en nuevas páginas.
3.2 Resumen.
La segunda página debe contener un resumen en español e
inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del
estudio o investigación, el material y método empleados, los
resultados principales y las conclusiones mas importantes.
Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key
words).
3.3 Introducción.
Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la
literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,
en lo posible, a no más de 200 palabras.
3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).
Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el
número de casos u observaciones, los métodos estadísticos
utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se
efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue
aprobada por el Comité de Ética de la Institución.
3.5 Resultados.
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y
concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no
pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el
texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos
los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los
resultados en esta sección.
3.6 Discusión.
Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una
revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen
en “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias de
sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con
los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite
formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.
3.7 Agradecimientos.
Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron
contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas e instituciones a quienes los
lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y
sus conclusiones.
3.8 Referencias.
Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,
169
identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la
frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada
referencia debe ser la siguiente:
a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o
los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando
sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros
y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen
los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su
idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,
abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de
publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del
artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care
and maternal health during adolescent pregnancy:a review and
meta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.
b) Para capítulos en libros. Ejemplo:
18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del
riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.
c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del
artículo y revista de origen tal como para su publicación en
papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se
obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:
Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en
www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.
Deben ser originales y venir en hojas separadas.
Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio
(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un título
que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto
del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque
un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos
generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las
abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo
de mención en el texto del trabajo.
Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla
(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese
claramente el contenido.
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su
rostro para proteger su anonimato.
Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se
haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas
y presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Con
todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún
paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio
Médico de Chile A. G. )
Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no
por su nombre comercial.
La publicación de Figuras en colores debe ser consultada
con el Editor.
3.10 Unidades de medida.
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.
Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista.
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3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los
artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que no
cumplan con los requisitos antes señalados.
4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.
Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono
4725293. E mail: [email protected]
Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),
que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en
particular, realizar siempre una verificación independiente de los
diagnósticos y dosis de fármacos.
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso
internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la
Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos
en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la
Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.
TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
Equivalente
Gramo
Hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
segundo
kilo-(prefijo)
deci-(prefijo)
centi-(prefijo)
mili-(prefijo)
no significativo
número de observaciones
probabilidad (estadístico)
cpm
cps
Ci
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
s
k
d
c
m
NS
n
P
Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para
indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común
en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal
Medicine 90: 98 – 99, 1979.
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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
DE LAS
“INSTRUCCIONES
A LOS
AUTORES”)
REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA.
LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO.
AMBOS
DOCUMENTOS DEBEN SER
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(EXTRACTADAS
DEBE SER
TODOS
1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se
espera la decisión de los editores de esta Revista.
2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los
“Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los
“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.
4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la
Revista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en
libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas
pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de
circulación amplia.
7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y
Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente.
Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que
aprobó su protocolo.
8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en
abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las
fotografías.
9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el
tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.
10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización
escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las
personas involucradas en ellas.
12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá
contacto con la Revista.
Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
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ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO
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El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el
espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA
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DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,
a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente
responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.
En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que
designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:
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TÍTULO DEL MANUSCRITO
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Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de financiamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (definir)
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g
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i
j
k
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Concepción y diseño del trabajo
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
Aprobación de su versión final
CODIGOS DE PARTICIPACION
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NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
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Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y
Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o
explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
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Tabla: Códigos de Participación