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www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE ASMA • DESORDEN INFLAMATORIO CRÓNICO DE LAS VÍAS ÁREAS • INFILTRACIÓN DE MASTOCITOS, EOSINÓFILOS Y LINFOCITOS • SIBILANCIAS, OPRESIÓN TORÁCICA, TOS, ACORTAMIENTO DE LA RESPIRACIÓN • SÍNTOMAS VARÍAN CON EL TIEMPO Y EN SEVERIDAD • LIMITACIÓN DIFUSA AL FLUJO DEL AIRE, VARIABLE Y REVERSIBLE • HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL www.reeme.arizona.edu FISIOPATOLOGÍA www.reeme.arizona.edu FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA •EDEMA, HIPERSECRECIÓN, BRONCOCONSTRICCIÓN: OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO •INCREMENTO EN RESISTENCIAS DE LA VÍA AÉREA •DISTALMENTE : CIERRE PRECÓZ, ATRAPAMIENTO DE AIRE, HIPERINFLACIÓN •ALTERACIÓN DE RELACIÓN VENTILACIÓN / PERFUSIÓN: HIPOXEMIA www.reeme.arizona.edu • DEFINICIÓN DE CRISIS ASMÁTICA •EPISODIO AISLADO AGUDO O SUBAGUDO •TOS PERSISTENTE, SIBILANCIAS •DIFICULTAD RESPIRATORIA •SEGÚN INTENSIDAD DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE PRODUCE: 9LEVE 9MODERADA 9SEVERA www.reeme.arizona.edu FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA FLUJOMETRÍA •PEFR REFLEJA CALIBRE DE VÍAS AÉREAS GRANDES / MEDIANAS •APARATOS PEQUEÑOS, BARATOS Y FÁCILES DE USAR •PEFR SE CORRELACIONA CON FEV1 •DEPENDIENTE DE LA EDAD – ESFUERZO –TÉCNICA www.reeme.arizona.edu VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA •DETERMINACIÓN •OXIGENACIÓN – VENTILACIÓN SATURACIÓN DE OXÍGENO •OXÍMETRO DE PULSO (MÉTODO CONTINUO Y NO INVASIVO) •SAT 02 90% PCO2 60MMHG •SAT 02 95% PCO2 40MMHG AGA •NIÑOS GRÁVEMENTE ENFERMOS •CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL •SAT O2 < 90% PERSISTENTE, A PESAR DE TRATAMIENTO Y OXÍGENO SUPLEMENTARIOwww.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Bronchoconstriction Before 10 minutes after allergen challenge P Howarth www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Airway mucosal oedema P Howarth www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu BRONCHOSCOPY OF AN ASTHMATIC PATIENT Normal www.reeme.arizona.edu Asthma: an evolving concept Bronchial mucosal biopsies Bronchoalveolar lavage Remodelling Inflammation Bronchospasm 1975 1980 1985 1990 1995 2000 J Bousquet Berlin 1999 www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Airway inflammation in asthma Normal Asthmatic P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998 www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu CARACTERÍSTICAS CLINICAS: • SÍNTOMAS EMPEORAN DURANTE LA NOCHE • OCURRE ENTRE 3 Y 5 DE LA MAÑANA • SE MANIFIESTA POR SIBILANCIAS, TOS, DISNEA, TIRAJES INTERCOSTALES, EXITACIÓN MATUTINA • COMUN ESPECTORACION SEROMUCOSA www.reeme.arizona.edu CARACTERÍSTICAS CLINICAS: • ALTERACIÓN EN EL RENDIMIENTO LABORAL O ESCOLAR: MAL DESENVOLVIMIENTO NEUROPSICOLÓGICO ALTERACIÓN EN EL COMPORTAMIENTO. • ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN COGNOCITIVA. • ALTERACIÓN A NIVEL DEL FUNCIONAMIENTO PULMONAR. • SE RELACIONA CON SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD. • ALTA TAZA DE MORTALIDAD. www.reeme.arizona.edu PATOGÉNESIS: RITMO BIOLÓGICO, RITMO FISIOLÓGICO, PROCESO PATOLÓGICO • REGULACIÓN CIRCADIANA AFECTADA POR EL CICLO SUEÑO-VIGILIA. • TEMPERATURA DEL CUERPO Y CIRCULACIÓN DE HISTAMINA QUE PUEDE CONTRIBUIR A LA HIPER-REACTIVIDAD BRONQUIAL . • BRONCO-CONSTRICCIÓN NOCTURNA QUE OCURRE EN TODO EL GÉNERO HUMANO. • DISMINUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN POR DISMINUCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES. RITMO CIRCADIANO FISIOLOGICO DE LA SECRECION DE CORTICOIDES • . www.reeme.arizona.edu Factores Importantes Inflamación de la vía aérea, hay incremento de eosinófilos y neutrófilos a las 4 am . Aumento de la concentracion de citokinas proinflamatorias Aumento de IgE nocturna Pico de histamina 4 am con activación de mastocitos> Excrecióm deleucotrienos www.reeme.arizona.edu OTROS FACTORES • • • • • • • • • POLVO DE CASA EXPOSICIÓN A ALERGENOS MASCOTAS EXPOSICIÓN A TABACO REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO DRENAJE NASAL POSTERIOR DESTETE DE MEDICAMENTOS NO DIFERENCIA POSICIÓN SUPINA-PRONO www.reeme.arizona.edu ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO MEDICO ENTORNO SOCIAL PADRES PACIENTE www.reeme.arizona.edu ¿QUÉ ES EL ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO? • Es una condición en la cual la actividad física vigorosa es el disparador del estrechamiento de la vía aérea. Respuesta anormal a un estímulo no inmunológico. • Importante identificar; Respuesta positiva en 8090% de pacientes asmáticos. Bronco-constricción inducida por ejercicio en 50% de pacientes con rinitis alérgica y 10% de atletas normales. www.reeme.arizona.edu PATOGÉNESIS EJERCICIO VIGOROSO INCREMENTO DEMANDA OXÍGENO INCREMENTO FRECUENCIA RESPIRATORIA AIRE FRIO Y SECO ESTÍMULO MASTOCITO, MEDIADOR PARA ESPASMO EN LA VÍA AÉREA www.reeme.arizona.edu STRESS, idealmente aire caliente húmedo , pero en ejercicio, hiperventilación, evaporación, disminución de la humedad y tempertura de la superficie de la via aérea INICIANDO ESTIMULO Aumento de la osmolaridad degranulación de mastocitos; el frio altera la vasculatura bronquial y muscular; hiperplasia del lecho capilar aumento de la permeabilidad edema mediadores de la inflamación es controversial TRASLADO DE EVENTOS RESPUESTA OBSTRUCTIVA www.reeme.arizona.edu CARACTERÍSTICAS • ES MÁS COMÚN EN NIÑOS. LA RESPUESTA ESTÁ EN RELACIÓN A LA SENSIBILIDAD DE LA VÍA AÉREA. • LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SE INICIA ENTRE LOS 5 Y 10’ PUEDE REMITIR ESPONTÁNEAMENTE; LA OBSTRUCCIÓN NO SUELE SER PROLONGADA. • LA SEVERIDAD DEL EPISODIO DEPENDE DEL TIPO DE EJERCICIO Y DEL AMBIENTE. www.reeme.arizona.edu Factores que aumentan la respuesta bronquial • • • • • • Exposición a antígenos (1-3 semanas) Sensibilización ocupacional (meses) Infecciones respiratorias (3-6 semanas) Contaminación ambiental (1 semana) Irritante químico (días a meses) Tabaco incierto www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu BRONQUITIS CRONICA LA BRONQUITIS CRÓNICA SE DEFINE CLÍNICAMENTE POR LA PRESENCIA DE TOS Y EXPECTORACIÓN DURANTE MÁS DE TRES MESES AL AÑO Y DURANTE MÁS DE DOS AÑOS CONSECUTIVOS, QUE NO SEAN DEBIDAS A OTRAS CAUSAS CONOCIDAS. www.reeme.arizona.edu ENFISEMA PULMONAR www.reeme.arizona.edu EPOC- EPIDEMIOLOGIA • EPOC ES LA CUARTA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN LOS ESTADOS UNIDOS (DESPUÉS DE LA ENFERMEDAD CARDIACA, EL CÁNCER Y LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR). • EN EL 2000, LA OMS ESTIMÓ EN UNOS 2.74 MILLONES DE MUERTE EN EL MUNDO POR EPOC. • EN 1990, EPOC ESTABA UBICADO EN EL 12 LUGAR COMO CAUSA DE ENFERMEDAD Y PARA EL 2020 SE LE PROYECTA PARA EL 5TO LUGAR. www.reeme.arizona.edu EPOC EN LATINOAMERICA MORTALIDAD • • 1990 : EPOC FUE 5A. CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES DESARROLLADOS. 7A. CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES EN DESARROLLO. 2020 : EPOC SERÁ 4A. CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES DESARROLLADOS. 3A. CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES EN DESARROLLO. OMS-BANCO MUNDIAL 1996 www.reeme.arizona.edu  www.reeme.arizona.edu EPOC EN LATINOAMERICA TASAS DE MORTALIDAD (x 100 mil) • ARGENTINA : 2.3-3.6 (1980-1990) • CHILE : 19.4 (1990) • MEXICO : (1992) • COLOMBIA : 15.9 (1994) World Bank Document, 1994 www.reeme.arizona.edu 9.6 HECHOS SOBRE EPOC • El fumar cigarrillos es la principal causa de EPOC. • En los Estados Unidos 47.2 millones de personas fuman (28% de hombres y 23% de mujeres). • La OMS estima que existen 1.1 billones de fumadores en el mundo, incrementándose a 1.6 billones para el 2025. En los países de bajos y medianos ingresos, esta proporción se incrementa alarmantemente. www.reeme.arizona.edu FACTORES DE RIESGO PARA EPOC • Exposiciones: * Humo del tabaco. * Polvos y sustancias químicas laborales. * Contaminación ambiental en espacios abiertos y cerrados. * Infecciones resp. en la niñez. * Situación socioeconómica. www.reeme.arizona.edu DIAGNÓSTICO DE LA EPOC • EL DIAGNÓSTICO DE LA EPOC ES BASADO EN UNA HISTORIA DE EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Y A LA PRESENCIA DE LIMITACIÓN EN LA VÍA AÉREA QUE NO ES TOTALMENTE REVERSIBLE, CON O SIN LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA EPOC SEGÚN EL FEV 1” ALTERACIÓN VENTILATORIA OBSTRUCTIVA: FEV 1"/FVC < 75% FEV 1" % (DEL ESPERADO SEVERIDAD 70 - 79 % Leve 30 - 69 % Moderada < 30 % Severa www.reeme.arizona.edu DIAGNÓSTICO DE EPOC AGA EPOC Pa O2 mmHg Pa CO2 mmHg Exceso de bases mmol Ph EPOC Típico Sin falla respiratoria 70 40 0 7.4 EPOC Típico Con falla respiratoria aguda 45 60 -3 7.25 EPOC Típico Con falla respiratoria crónica 50 55 8 7.4 www.reeme.arizona.edu PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS ANTE LA SOSPECHA DE EPOC Investigar factores de riesgo Sospecha de EPOC •Factores de Riesgo. Historia Clínica •Tos, expectoración y disnea. Normal : •Tórax en tonel. •FEV 1” > 80% del predicho. • •FEV 1”/FVC > 75% del predicho. Ruidos respiratorios. Espirometría •Normal. Obstrucción : •FEV 1” < 80% del predicho. •FEV 1”/FVC < 75% del predicho. Rayos X •Aumento de trama broncovascular. •Hiperinsuflación pulmonar. Gasometría Arterial •Hipoxemia. Volúmenes Pulmonares. Difusión de CO. Electrocardiograma-Ecocardiograma TAC de tórax. Examen y cultivo de esputo. Hematológico-Bioquímico. Test de esfuerzo. www.reeme.arizona.edu Dosaje de alfa – 1 antitripsina •Hipercapnea. •Normal. TRATAMIENTO DE LA EPOC COMPONENTES • Evaluación y supervisión de la enfermedad. • Reducción de los factores de riesgo. • Tratamiento de la EPOC estable. • Tratamiento de las exacerbaciones. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC OBJETIVOS • • • • • • • PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. ALIVIAR LOS SÍNTOMAS. MEJORAR LA TOLERANCIA AL EJERCICIO. MEJORAR EL ESTADO GENERAL DE SALUD. PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES. PREVENIR Y TRATAR LAS EXACERBACIONES. REDUCIR LA MORTALIDAD. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO • LA ABSTENCIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR ES LA INTERVENCIÓN MÁS SIMPLE Y LA MÁS RENTABLE PARA REDUCIR EL RIESGO DE DESARROLLAR EPOC Y DETENER SU PROGRESIÓN. • UN TRATAMIENTO BREVE DE LA DEPENDENCIA AL TABACO ES EFICAZ Y ESTE TRATAMIENTO DEBE DE OFRECERSE AL MENOS A TODOS LOS FUMADORES EN CADA VISITA MÉDICA. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE • NINGUNO DE LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA EPOC HA DEMOSTRADO REDUCIR LA PERDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN PULMONAR A LARGO PLAZO, RASGO DISTINTIVO DE ESTA ENFERMEDAD. POR CONSIGUIENTE, LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DE LA EPOC SE UTILIZA PARA REDUCIR LOS SÍNTOMAS Y/O LAS COMPLICACIONES. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE • LOS BRONCODILATADORES DESEMPEÑAN UN PAPEL CENTRAL EN EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA EPOC. SE PUEDEN ADMINISTRAR A DEMANDA O REGULARMENTE, PARA PREVENIR O REDUCIR LOS SÍNTOMAS. • LOS PRINCIPALES BRONCODILATADORES SON LOS ß 2 ADRENÉRGICOS, ANTICOLINÈRGICOS, TEOFILINA Y LA COMBINACIÓN DE UNO O MÁS DE ÉSTOS. • LOS BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA SON LOS MÁS CONVENIENTES. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE • EL TRATAMIENTO REGULAR CON CORTICOESTEROIDES INHALADOS SÓLO DEBE PRESCRIBIRSE A PACIENTES SINTOMÁTICOS EN QUE SE HAYA DEMOSTRADO UNA RESPUESTA ESPIROMÉTRICA AL CORTICOESTEROIDE O EN AQUELLOS CON UN FEV 1” < 50% DEL PREDETERMINADO Y CON EXACERBACIONES REPETIDAS QUE HAYAN REQUERIDO SER TRATADAS CON ANTIBIÓTICOS O CORTICOESTEROIDES ORALES. www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE www.reeme.arizona.edu EXACERBACIÓN EN LA EPOC DEFINICIÓN • ES LA APARICIÓN DE UN DETERIORO EN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE, QUE CURSA CON AUMENTO DE LA EXPECTORACIÓN, ESPUTO PURULENTO, AUMENTO DE LA DISNEA O CUALQUIER COMBINACIÓN DE ESTOS TRES SÍNTOMAS. • ENTRE EL 50 Y 75% SON DE CAUSA INFECCIOSA: BACTERIANA EN >50%...HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ST. PNEUMONIAE O MORAXELLA CATARRHALIS; EL RESTO ES CAUSADA POR VIRUS Y CHLAMYDIA PNEUMONIAE, PRINCIPALMENTE. www.reeme.arizona.edu EXACERBACIÓN DE LA EPOC www.reeme.arizona.edu EXACERBACIÓN DE LA EPOC www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Goals of asthma treatment Patients’ agenda • Prevent death • Reduce rescue • Abolish symptoms – night waking • Reduce absenteeism • Minimise use of drugs / side-effects • Reduce cost • Improve quality of life E Bateman Berlin 1999 www.reeme.arizona.edu Goals of long-term asthma management GINA Guidelines 1999 • No emergency visits • No limitations on activities, incl exercise • PEF circadian variation < 20% • Near ( ideally ) normal PEF • Minimal ( or no ) adverse effects from medicines E Bateman Berlin 1999 www.reeme.arizona.edu SOPORTE VENTILATORIO CRITERIOS CRITRERIOS PARA INICIO DE VM •PAO2 <50 MMHG •AGOTAMIENTO MUSCULAR •DETERIORO DEL SENSORIO •DETERIORO HEMODINAMICO EL OBJETIVO FINAL ES LOGRAR UN PAO2 > 60 MMHG, 90% DE SATURACIÓN CON EL MENOR FIO2 www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO DEL ASMA GRANDES PAUTAS • RECONOCER LA ENFERMEDAD • RECONOCER FACTORES DESENCADENANTES • RECONOCER Y TRATAR ENFERMEDADES SUBYACENTES: RINITIS, SINUSITIS, REFLUJO • BETA ADRENERGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA • CORTICOIDES USO ORAL • CORTICOIDES INHALATORIOS (APROPIADO, EFECTIVO Y SEGURO) • ANTILEUCOTRIENOS • METILXANTINAS www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu LA OXIMETRIA LA PRIMERA EN DETECTAR FALLO RESPIRATORIO Y COMPROMISO DEL SISTEMA CARDIORESPIRATORIO www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www reeme arizona edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu CONCLUSIONS • Corticosteroids and ß2-agonists affect different and complementary aspects of airway function • Corticosteroids suppress inflammation but the dose-response is relatively flat • ß2-agonists affect components of asthma not affected by corticosteroids - airway smooth muscle, mast cells, plasma exudation, nerves There is a +ve interaction between steroids and ß2-agonists • Combination of salmeterol and fluticasone in a fixed combination inhaler (Seretide/Advair) is a www.reeme.arizona.edu logical development and highly effective CONCLUSIONS Inhaled corticosteroids and ß2-agonists have complimentary actions in the control of asthma Fixed combination therapy with inhaled steroids and long-acting ß2-agonist is likely to be the preferred therapy for asthma over the next 10-15 years www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu