Download Protocolos de Atención en el Niño Politraumatizado

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PROTOCOLOS DE ATENCION EN
EL NIÑO POLITRAUMATIZADO
Dr. ADOLFO UBIDIA BARRANTES
Unidad de Emergencia
Hospital de Emergencias Pediátricas
Lima, Perú
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EMERGENCIA
Situacion subita e
inesperada que pone
en peligro inmediato
de muerte a un
paciente (perdida
abrupta de su
capacidad vital).
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GENERALIDADES
‰ Accidentes : Primera causa de muerte en menores
de 45 años y tercera causa de muerte en todas las
edades
‰ 50% de los politraumatizados se producen en
accidente de tránsito
‰ El número de pacientes con lesiones invalidantes
triplican el número de pacientes fallecidos
- 50% requiere atención médica
- 12% requiere hospitalización
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GENERALIDADES
K Los accidentes representan la principal causa
de muerte de niños de 1 a 14 años
K La evaluación inicial seguida de una oportuna
intervención son cruciales para el pronóstico
K Causas más frecuentes: caídas y accidentes de
tránsito (80%)
K Por cada fallecido 4 niños sobreviven con
secuelas permanentes
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GENERALIDADES
ÀLa injuria multisistémica es lo más frecuente
ÀSNC es el comunmente más afectado
ÀMás del 80% de injurias son debidas a trauma
brusco
ÀLas lesiones más frecuentes son contusas y
cerradas, comprometiendo órganos adyacentes.
ÀExisten diferencias anatómicas y fisiológicas
con el adulto
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POLITRAUMATIZADO
AQUELLA VICTIMA
DE TRAUMA QUE
PRESENTA POR LO
MENOS UNA
LESIÓN SEVERA QUE
PONE EN RIESGO SU
VIDA
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EL PROBLEMA DE LOS
ACCIDENTES
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EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTES
EDADES:
<1a
14%
1 - 5a
50%
5 - 10a
20%
10 - 15a
14%
>15a
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2%
‰ 65% Varones
‰ 80% de 08 a 20 hrs.
MORTALIDAD POR CAUSAS TRAUMATICAS
SEGÚN EDAD Y SEXO AÑO 2000
MORTALIDAD
35
31.2
30.4
30
27
25
18.7
20
5
17.8
TOTAL
15.1
HOMBRES
12.5
15
10
20.5
9.1
7.9
6
4.13.8
9.2
MUJERES
9.9
0
1
2 4
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5 9 10 14 15 19
edad(años)
FUENTE: INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCIONES DEL MINSA
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
TRAUMA PEDIÁTRICO
•La reanimación inapropiada es una causa
importante de muerte prevenible en
traumatismo pediatricos.
•Los errores comunes :
¾ no permeabilizar y mantener vía aérea
¾ no reponer adecuadamente líquidos a
niños con lesión cefálica o hemorragia
interna.
¾ no reconocer ni tratar oportunamente la
hipotermia
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CONDICIONES ESPECIALES DEL
NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO
Mayor superficie corporal
Cabeza proporcionalmente más grande
Mayor proporción de agua
Cuerpo elástico absorbe más energía
Tórax más elástico
Pared abdominal más delgada
Hígado y bazo más expuestos
Vejiga de posición intraabdominal
Tendencia a la hipotermia
Temor - ansiedad
Estado emocional de los acompañantes
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SALA DE EMERGENCIAS :
OBJETIVOS
SER CAPACES DE EFECTUAR UNA ATENCION
ESPECIALIZADA E INMEDIATA,
EFICAZ Y EFICIENTE
A TODO PACIENTE
CRITICAMENTE ENFERMO.
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TRABAJO EN EQUIPO
Esencia de la revolucion del conocimiento y
uno de los sustentos de la modernidad.
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EL PERSONAL DE EMERGENCIA
LOS MEDICOS DE EMERGENCIAS ENFRENTAN A LOS
PACIENTES DE UNA MANERA DISTINTA POR :
Restricciones de tiempo
Pacientes críticamente enfermos
Asociados muchas veces a una relación aislada y
temporal.
LA POTENCIALIDAD DE COMETER ERRORES, POR ENDE,
ES MAYOR.
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EL PERSONAL DE EMERGENCIA
Una cualidad destacable en primer
lugar debe ser la capacidad para el
establecimiento rápido de
prioridades entre muchos
pacientes que demandan atención.
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SISTEMA DE ATENCION DE TRAUMA
PREVENCION
PRE HOSPITAL
HOSPITAL
POST HOSPITAL
EQUIPO DE TRAUMA PEDIATRICO
EMERGENCISTA
CIRUJANO
TECNICOS ENF
ANESTESIOLOGO
TRAUMATOLOGO
NEUROCIRUJANO
ANESTESIOLOGO
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ENFERMERAS
RADIOLOGOS
LABORATORIO
PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO I
Primeros segundos a minutos después del
traumatismo. Representa el 40%.
a. Rotura de grandes vasos – rotura
cardiaca.
b. Lesión cerebral irreversible: Tronco,
Médula espinal alta.
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO II
•
Se producen muertes potencialmente evitables, se
dan durante los primeros minutos a horas.
Representa el 50%
a. Hematoma subdural, epidural
b. Hemo-neumotórax
c. Ruptura de vaso, laceración hepática
d. Fractura de pelvis
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO III
Se produce semanas
después.
Representa el 10%
a. Falla multiorgánica
b. Complicaciones post
operatorias
c. Sepsis
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UNIDAD DE SHOCK TRAUMA
Es el area de la
emergencia destinado
al manejo urgente de
los pacientes
criticamente
enfermos con el
proposito de
restablecer su
estabilidad
hemodinamica.
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OBJETIVOS
PROTECCIÓN DE ÓRGANOS
- Adecuada oxigenación
- Fluidoterapia
IDENTIFICACIÓN DE LESIONES
POTENCIALMENTE MORTALES:
- Toma de decisiones:
- Quirúrgico
- UCI
- Médico (observación 24 horas) - Alta
MANEJO DEL DOLOR
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CARACTERISTICAS DE LA
UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA
‰
Debe permitir atender al paciente en forma privada.
‰
El diseño debe responder a la eficiencia.
‰
Tamaño suficiente que permita realizar diversos
procedimientos de urgencia
‰
Ubicación en área de fácil acceso y cerca de la
entrada de ambulancias.
‰
Puertas amplias y buena iluminación.
‰
Alarma y extintor de incendios.
‰
Conexiones eléctricas operativas y suficientes.
‰
Sistema adecuado de intercomunicaciones.
‰
Aspiración y oxigeno centralizado.
‰
Lavamanos.
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UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA
EQUIPAMIENTO
‰Camillas
(02 ) móviles, multiposiciones y
radiotransparentes
‰Coche de paro
‰Monitor cardiaco con desfibrilador
‰Oxímetro de pulso
‰Bombas de infusión
‰Ventilador mecánico
‰Aspirador de secreciones
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EQUIPO DE TRAUMA
DEBE CONTAR CON UN LIDER Y ESTAR
COMPUESTO COMO MINIMO POR:
9
MEDICO EMERGENCIOLOGO
O INTENSIVISTA
9
MEDICO CIRUJANO GENERAL
9
ENFERMERA
9
AUXILIAR PARAMEDICO
9
CIRCULANTE
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GUIA PARA LA
EVALUACION Y
MANEJO
EN EMERGENCIA
DEL NIÑO
POLITRAUMATIZADO
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EVALUACION INICIAL
“Debe realizarse en
forma repetitiva y
frecuente”
“....Historia médica del
paciente y detalles del
accidente contribuyen a la
identificación de lesiones....”
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EVALUACION INICIAL
ƒ Principios de reanimación del niño con
traumatismo:
las mismas prioridades que en los adultos.
ƒ Evaluación sistemática, bien ensayada, de
aplicación
casi “automática”.
ƒ En el caso pediátrico hay particularidades
logísticas
ƒ Impacto psicológico enorme : comprensión,
comunicación, apoyo emocional.
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EVALUACION INICIAL
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Preparación
Triaje
Revisión primaria
Resucitación
Revisión secundaria
Reevaluación y monitoreo continuo
Cuidados definitivos
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EVALUACION INICIAL
1. PREPARACIÓN
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EVALUACION INICIAL :
PREPARACION
1. Fase Pre – Hospitalaria
Toda acción debe coordinarse con
los médicos que se encuentran en
el hospital
ƒ Vía aérea permeable
ƒ Efectuar tratamiento del shock
ƒ Controlar hemorragias externas
ƒ Inmovilizar adecuadamente al
paciente
ƒ Transporte: sitio cercano y apropiado
ƒ Datos: hora del accidente, mecanismo de lesión
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EVALUACION INICIAL :
PREPARACION
OBJETIVO DE LA ATENCION PRE-HOSPITALARIA:
Permitir una adecuada atención de pacientes con
trauma de emergencias vitales no derivables y de
victimas multiples.
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EVALUACION INICIAL :
PREPARACION
2. Fase Intra - Hospitalaria
Debe realizar todos los preparativos
necesarios para una adecuada resucitación
ƒ
ƒ
ƒ
Verificar que se cuenta con el equipo
necesario
Presencia del personal de laboratorio y de
Rx.
Sala de operaciones y personal médico de
apoyo
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EVALUACION INICIAL
2. TRIAJE
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TRIAJE : UBICACION
Deberá estar ubicado en
el área de acceso a
emergencia,
constituyéndose en el
primer paso obligatorio
en la cadena de atención
de esta unidad.
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EVALUACION INICIAL
3. EVALUACION
PRIMARIA
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EVALUACION PRIMARIA
Se identifica situaciones que
amenazan la vida y
simultáneamente se comienza su
tratamiento.
La base del tratamiento se basa en
brindar cuidados apropiados en
tiempos adecuados y tratar
primero las lesiones que ponen en
peligro la vida.
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EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
•LOS PRIMEROS SESENTA SEGUNDOS
SON PRIMORDIALES PARA SALVAR
LA VIDA DEL PACIENTE
•LOS PRIMEROS 20 A 30 MINUTOS
DETERMINAN EL GRADO DE
MORBILIDAD SECUELAR
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EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
A. Mantenimiento de la vía aérea con protección
de la columna cervical.
o Cuerpos extraños en la vía aérea
o Fracturas máxilo-faciales y mandibulares
o Ruptura de la laringe y traquea
o Lesión de columna cervical
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EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
Ventilación espontánea
-
Movimientos torácicos – abdominales
- Suficiencia de la ventilación
- Cianosis central - periférica
- Pasaje del murmullo vesicular
- Descartar obstrucción (secreciones –
vómitos – cuerpos extraños – lengua –
tejidos blandos)
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VIA AEREA : MANEJO
Aspiración de fosas nasales y boca
Apertura de vía aérea
maniobras de elevación del mentón
evitar posición de olfateo
maniobras de lateralización de la cabeza
tracción mandibular
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VIA AEREA : MANEJO
• O2 suplementario (cánula
nasal o mascarilla facial)
• Intubar e iniciar ventilación
mecánica si el intercambio
gaseoso es inadecuado a
pesar de tener una vía aérea operativa
• Vía aérea quirúrgica (cricotiroidectomía)
• Neumotórax a tensión: drenaje (toracocentesis toracotomía)
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CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
DEL NIÑO
• RN y lactantes tienen la lengua proporcionalmente más
grande
• La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4)
• Cuerdas vocales son oblicuas y el anillo cricoides es
muy estrecho
• Diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho
• La longitud de la vía respiratoria, en relación a la
superficie corporal, es mayor en el niño
• Cartílago y estructuras de sostén de tráquea y
bronquios en mayor número y poco desarrollados.
• Los alveolos difieren en forma, número y vías
colaterales.
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DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS
VÍAS AEREAS DE NIÑOS Y ADULTOS
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INDICACIONES DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
Obstrucción de la vía aérea
Protección de la vía aérea
Para mejorar el intercambio gaseoso
Para reducir el esfuerzo respiratorio
Control de la Hipertensión
endocraneal
Glasgow < 8
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LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL
SOSPECHAR :
- Trauma multisistémico
- Alteración de la conciencia
- Traumatismo cerrado por
arriba de las clavículas.
Mantener una protección
adecuada de médula espinal
con dispositivos de fijación adecuada
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Método correcto de inmovilización de
columna cervical en niño
politraumatizado.
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Inmovilización de la columna
cervical al abrir la vía aérea
EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
B : Circulación y Estado Hemodinámico
VALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN:
Observar color y turgencia de piel y mucosas
Ruidos cardiacos
Palpación de pulsos periféricos – Llenado capilar
Presión arterial (eficacia de la función cardiaca)
Monitoreo EKG
Presencia de hemorragias
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EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
C : CONCIENCIA
Escala de Coma de Glasgow
Movimientos anormales – Convulsiones
Agitación Psicomotriz
Focalización
Evaluación de pares craneales
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EVALUACION PRIMARIA
EL ABC
C : CONCIENCIA
Escala de Coma de Glasgow
Movimientos anormales –
Convulsiones
Agitación Psicomotriz
Focalización
Evaluación de pares craneales
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ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA PEDIATRIA
Apertura Ocular
Espontánea
A la voz
Al dolor
Ninguna
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Respuesta Motora
4
3
2
1
Obedece órdenes
Localiza dolor
Retira al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
Ninguna
6
5
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL
0-6 meses
5
4
3
2
1
LLanto enérg-sonríe -balbuceo
Llanto irritable
Grito o chillido
Gruñe – Quejido - Llanto débil
No responde
6 MESES – 1 AÑO
Llanto-sonrisa apropiado-gorgoteo
Llanto
Llanto irritable
Quejido o llanto débil
No responde
5
4
3
2
1
1 – 2 AÑOS
Mono-bisílabas o palabras
Balbuceo
Llanto inapropiado
Llanto irritable o débil
No responde
2 – 5 AÑOS
Palabras o frases apropiadas
Palabras o frases inapropiadas
Balbuceo
Llanto
No responde
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EVALUACION INICIAL
4. RESUCITACION
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RESUCITACION
Maniobras de RCP básica y avanzada
Administración de medicamentos
Obtener acceso venoso periférico con dos
catéteres de gran calibre (t < 90seg)
Caso contrario considerar vía intraósea o acceso
venoso femoral
Iniciar reemplazo de fluídos: cristaloides –
coloides – derivados sanguíneos
Si a pesar del manejo agresivo de fluídos el
paciente permanece inestable, considerar la
cirugía para controlar el sangrado
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RESUCITACION
INDICACIONES DE ACCESO
INTRAOSEO
Después de 90 segundos ó 3
intentos de buscar acceso
periférico en un niño en
choque ó paro inminente
Cuando otros métodos no
son posibles ó fallan: vía
venosa central, flebotomía,
venas periféricas en cabeza
o cuello.
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EVALUACION INICIAL
5. REVISIÓN
SECUNDARIA
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EVALUACION SECUNDARIA
OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema
del organismo
Examen completo y sistematizado
No se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se
haya completado.
Exposición: Después de la evaluación inicial y la
resucitación debe retirarse la ropa del paciente para
facilitar un examen completo de los diferentes
aparatos y sistemas, durante la evaluación secundaria
Asumir diagnostico más severo y plan para el descarte
Evitar la hipotermia
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EVALUACION SECUNDARIA
¾
Anamnesis amplia (alergias – medicamentos –
patologías – alimentos - ambiente – eventos
relacionados)
¾
Detallar historia del trauma actual
¾
Considerar naturaleza del accidente : sospecha de
lesión seria hasta demostrar lo contrario
¾
Se realizan estudios radiológicos y procedimientos
especiales
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EVALUACION SECUNDARIA
1.- CABEZA Y CARA
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Evidencia de injuria externa en cráneo
Asimetría pupilar
Compromiso de pares craneales
Compromiso ocular y agudeza visual
Otorragia
Escala de Glasgow
Fractura de macizo facial
Buscar signos de deshidratación
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EVALUACION SECUNDARIA
2.- CUELLO
t
Edema
t
Dolor
t
Enfisema subcutáneo
t
Tumoraciones
t
Deformidad
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EVALUACION SECUNDARIA
3.- TORAX
Lesiones de caja torácica
Movilidad
Crepitación o inestabilidad ósea
Anomalías palpatorias o auscultatorias
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EVALUACION SECUNDARIA
4.- ABDOMEN
Distensión
Contusiones
Palpación y auscultación:
Dolorabilidad
RHA
Tacto rectal (rectorragia)
No es importante el diagnóstico específico de lesión
como el hecho de establecer que existe una
complicación y la necesidad de intervención
quirúrgica.
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EVALUACION SECUNDARIA
5.- PELVIS
Dolor
Inestabilidad
Fracturas
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EVALUACION SECUNDARIA
6.- GENITOURINARIO
‰
Presencia de diuresis
‰
Meato urinario: sangrado
‰
Compromiso renal: contusión
laceración
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EVALUACION SECUNDARIA
7.- LOCOMOTOR
Posición - Postura
Limitación funcional
Dolor
Fracturas
Compromiso de partes blandas
Pulsos periféricos
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EVALUACION SECUNDARIA
8.- COLUMNA VERTEBRAL
Sensibilidad
Edemas
Fracturas
Daño medular : dolor
debilidad
parestesias
reflejos anormales
shock medular
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EVALUACION INICIAL
6. REEVALUACION
Y MONITOREO
CONTINUOS
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REEVALUACIÓN
• Signos vitales
• Diuresis horaria
• Monitoreo cardiaco
• Oximetría
• Gases sanguíneos
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EVALUACION INICIAL
7. CUIDADOS
DEFINITIVOS
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CUIDADOS DEFINITIVOS
‰ Se inician luego que se ha completado el manejo de
las condiciones que comprometen la vida
‰ Exámenes de laboratorio
‰ Transporte del paciente
‰ Aplicar la ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO
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EVALUACION RADIOLOGICA Y DE
LABORATORIO
Rx
Ecografía
TAC
Hematocrito - Hemograma - Plaquetas
Orina
Gasometría
Electrolitos Séricos
Glicemia
Otros...
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LOS SERVICIOS DE APOYO
Diagnóstico por Imágenes
Laboratorio (*)
Psicología
Servicio Social
Admisión - Caja
Farmacia
* Los Hospitales con más de 50 camas deben
contar con un Laboratorio de Emergencia”
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO
(P.T.S.)
☏
Predice severidad inicial del daño
☏ Potencial mortalidad
☏ Valioso criterio para decisión de
derivación oportuna
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO
PUNTAJE
+2
+1
-1
PESO
> 20 k
10 - 20 K
< 10 k
VIA AEREA
Normal
Nasal/Oral
TET/traque
PRESION
ARTERIAL
> 90 mmHg
50-90 mmHg
< 50 mmHg
CONCIENCIA
Lúcido
Obnub-Sopor
Coma
No
Menores
Mayor/Pnet
No
Menores
Abiert/Mult
HERIDAS
ABIERTAS
FRACTURAS
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ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO
INTERPRETACION
PUNTAJE = 12
: Sin riesgo
PUNTAJE 8 - 11 : Riesgo intermedio
PUNTAJE < 8
: Eventual peligro de muerte
(aprox. 25% de niños politraumatizados)
Traslado a Centro de nivel III ó IV
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TRASLADO
CUANDO EL PACIENTE HA SIDO
ESTABILIZADO
UTIP
Sala de Operaciones
Observación
Hospitalización
Alta
Mortuorio
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ESTABILIZACION Y TRANSPORTE
EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)
DIRECTOS:
Malestar
Dolor
Estimulación física del movimiento
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ESTABILIZACION Y TRANSPORTE
EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)
o
o
o
o
o
o
INDIRECTOS:
Falta de equipos y medios, y limitaciones al estar
en movimiento (ej. para brindar ventilación)
No debe ser apresurado
Estrés por frío (hipotermia)
Sujeción de extremidades
Catéteres debidamente fijados
Personal de transporte suficiente para brindar RCP
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ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE
ENFERMO
ATENCION PRE HOSPITALARIA
CENTROS DE NIVEL I Y II : APLICAR ABC
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Vias respiratorias y ventilación
Circulación
Hemostasia
Inmovilizar lesiones
Via endovenosa
Nivel de conciencia
Analgesia
Coordinar referencia.
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ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE
ENFERMO
CENTROS DE NIVEL III O IV:
APLICAR ATLS
¾ Unidad de Shock Trauma
¾ Equipo multidisciplinario
¾ Diagnóstico y tratamiento simultáneo
¾ Destino: UCI – SOP – HOSP
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EL PROTOCOLO COMO MEDIDA DE
CONTROL DE CALIDAD
• Protocolo
=
Norma
• Control de calidad = Evaluación
posterior y común de la calidad de
las actividades comparadas con la
norma.
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Los Protocolos funcionan como medios
para mejorar la calidad del Servicio :
9 Evaluación de su propia efectividad
9 Datos de investigación clínica
9 Obtención de datos (estudios de investigación)
9 Compromiso personal (al ser elaborados y
aprobados por consenso)
9 Buscan la EFECTIVIDAD
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EFECTIVIDAD
Realizar los actos correctos en el orden
adecuado en el momento preciso para lograr el
objetivo
Efectividad = Calidad de atención
Los Protocolos también sirven para identificar
las actividades innecesarias y dejar de
hacerlas.
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Gracias
por su atención
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