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Kurt Goldstein: Nuevas bases para una nueva neuropsiquiatría
Kurt Goldstein: New Bases for a New Neuropsychiatry
Mª LUZ PINTOS PEÑARANDA
Universidade de Santiago de Compostela
RESUMEN: A comienzos del siglo veinte, Goldstein se enfrenta a viejos errores incrustados tanto en la
comprensión teórica de la fisiología neurológica y de la psiquiatría como en sus métodos de investigación,
diagnóstico y terapia. Su novedoso enfoque teórico y práctico transforma el viejo paradigma de la
neuropsiquiatría, y, así, la moderniza y humaniza, y rompe las fronteras entre el interior y el exterior, la
mente y el cuerpo, el organismo y el medio, lo normal y lo patológico.
SUMMARY: At the beginning of the 20th century, Kurt Goldstein faced errors embedded both in the
theoretical understanding of neurological physiology and psychiatry, as well as in investigative methods,
diagnosis, and therapy. His innovative theoretical and practical approach transforms the old paradigm of
neuropsychiatry and in doing so, modernizes and humanizes it. He overcomes the boundaries between
the interior and the exterior, the mind and the body, the organism and the environment, the normal and
the pathological.
PALABRAS CLAVE: Kurt Goldstein, moderna neuropsiquiatría, organismo, estructura general de la conducta,
sentido interno del comportamiento, interacción organismo-entorno, campo perceptivo, “figura”-“fondo”,
“actitud categorial”, “actitud concreta”, “situación catastrófica”, lo normal-lo patológico.
KEY WORDS: Kurt Goldstein, modern neuropsychiatry, organism, general structure of behavior, internal sense
of behavior, interaction organism-environment, perceptual field, “figure-ground”, “categorical attitude”,
“concrete attitude", “catastrophic situation”, what's normal – what's pathological.
La línea investigadora de Goldstein como neuropatólogo, así como su contacto directo con los
pacientes1, le llevaron a una serie de interesantes convicciones que podríamos concentrar y resumir en
esta afirmación: antes de sufrir una modificación sistemática, los fenómenos patológicos son fenómenos
normales. En lo que sigue, gradualmente, se intentará lograr la comprensión de esta afirmación
goldsteineana2.
1. -Viejos errores con los que Goldstein se encuentra y modo en que les hace frente.
Para Goldstein, los viejos errores a evitar, incrustados en el paradigma científico del siglo precedente,
eran de dos tipos: errores en la comprensión teórica de los fenómenos y errores en la consiguiente
psicoterapia.
a) El principal error de conocimiento al que se enfrenta Goldstein procede de la biología: consiste en
pretender comprender la vida yendo desde lo “inferior” a lo “superior”, en partir de los fenómenos
biológicos más “simples” para, desde ellos, avanzar hacia los más “complejos”. De ahí que las
investigaciones se focalizaran en el reflejo, buscando reducir el funcionamiento del organismo a una suma
de ellos. Este error se hallaba vinculado al de una concepción “atomística” del organismo, que estaba
ampliamente extendida en la biología, la neurología y la psicología, y que “halló su expresión –dice él,
por lo que le afectaba– en la fisiología cerebral, en la suposición de la existencia de centros cerebrales
separados” (Goldstein, K., 1950:24), cada uno con su correspondiente función; en unos centros tendría
lugar la percepción mientras que otros pilotarían las acciones motoras. Guiadas por esta concepción, las
investigaciones científicas estaban dirigidas a aplicar estímulos aislados para detectar las regularidades
que supuestamente se producen entre un estímulo que llega a uno de esos centros cerebrales y la reacción
que en éste se genera. Debido a que se centraba la atención, casi exclusivamente, en los estímulos
externos, se consideraba al sistema nervioso “como un órgano en reposo en el que el estado de excitación
no se producía más que después de un ‘estímulo’” (Goldstein, K., 1934:69; 1983:89).
El enfoque de Goldstein va en sentido inverso al de esta cadena de errores; errores que atañen –según
él– a la definición de organismo. No se puede entender el comportamiento del organismo simplemente
sintetizando los hechos atomísticos observados, previa provocación artificial de ellos en un laboratorio.
En primer lugar, porque la vida mental no es una suma de operaciones neurofisiológicas aisladas
definibles una a una. “Un órgano particular –dice– no es un sistema dotado de funciones particulares,
[sino que] es únicamente una parte artificialmente extraída del todo del organismo y sobre la que
estudiamos las operaciones del organismo” (1934:5; 1983:11). Todo el cerebro, y todo el organismo,
participa de algún modo en cada operación parcial. En el organismo no hay reacciones aisladas puesto
que “otras partes del organismo entero participan de diferentes maneras en esta reacción” (1934:131;
1983:173). Ésta es una tesis característicamente goldsteineana. “En el sistema nervioso normal –afirma–
cada parte funciona relacionada con el conjunto o, por lo menos, con regiones más extensas. Las
funciones de una región determinada están, por lo tanto, condicionadas también por las funciones de las
otras regiones” (1950:11; 1934:348; 1983:435). En segundo lugar, porque, en la vida normal, el
organismo nunca recibe estímulos aislados, ni su actividad se debe únicamente a que en él intervengan
estímulos exteriores. Esto último es muy importante: no hay estímulos exteriores que estén ahí, dados de
forma espontánea y que de forma natural e inevitable lleguen por igual a todos los seres vivos,
provocando en ellos, según su especie, una reacción fisiológica a modo de reflejo. El hecho de centrarse
de forma exclusiva en los estímulos exteriores suponía que se pasase por alto que “el organismo se
encuentra constantemente bajo la influencia de estímulos internos que pueden jugar en su actividad un
papel de primer plano” (Goldstein. K.,1950:11). Por decirlo de otro modo: el organismo no es una especie
de máquina física que reacciona, perceptiva y motrizmente, como un autómata a los estímulos exteriores
que puntualmente le llegan, como si fuesen estos los que en realidad provocan (decidiendo de un modo
determinante) la actuación orgánica y sin que el organismo haga otra cosa más que “reaccionar”,
pasivamente, a ellos con una respuesta refleja ya preparada de antemano y de cuya observación el
científico extrae las leyes o regularidades del comportamiento. Desde esa perspectiva decimonónica, se
tiene la impresión de que quien actúa como sujeto son los estímulos exteriores y no el propio sujeto. Y,
sin embargo, Goldstein piensa en términos inversos3: es el organismo (se entiende, el sujeto; si usa el
concepto de “organismo” es para indicar el vínculo que él quiere establecer con la biología y porque el
organismo como tal entraña un plexo de diferentes elementos) el que determina a qué reaccionar y cómo;
el organismo, lejos de tener una respuesta pasiva o puramente reaccional, interviene activamente, en el
sentido de que es él el que define qué es lo que va a actuar sobre él a modo de estímulo y ante el que
reaccionará. El organismo no es una masa material con movimientos fisiológicos provocados por el
exterior. Más bien deberíamos decir que, para un ser vivo, lo externo (lo “objetivo”) sólo es lo externo
“para él”, o sea, sólo es lo que es por lo interno (por lo “subjetivo”). El organismo define lo externo desde
lo interno; y sólo después de esta definición, es cuando se producen sus respuestas específicas. Si el
comportamiento del organismo es una estructura (Aufbau) en la que todos sus componentes operan en red
y sólo son lo que cada uno es en función de su pertenencia a este entramado de correlaciones, entonces, lo
“externo” y lo “interno”, el “cuerpo” y la “mente”, el “sujeto” y el “mundo entorno” o “situación vital”, la
“percepción”
y
la
“motricidad”
–todos ellos correlativos inseparables–, son sólo construcciones cognoscitivas y analíticas para referirnos
–de modo no muy apropiado y desde distintos ángulos–, a lo que es una unidad originaria e indestructible:
la unidad (estructural) del organismo. Por lo tanto, lo interesante de este nuevo enfoque de Goldstein es
que supera la concepción “objetivista” del cuerpo al poner la atención no en el cuerpo –en el cerebro–
material, fisiológico, sino en el cuerpo viviente: el de un sujeto vivo y humano, cuyo comportamiento es
ahora entendido como una estructura o totalidad estructural.
b) Decía Goldstein que algunos médicos se movían en esquemas de pensamiento propios de las
ciencias físicas4. Su errónea interpretación daba como resultado un diagnóstico y trato erróneos con los
pacientes de neuropsiquiatría. En primer lugar, para realizar su diagnóstico, los médicos se ceñían a lo
que el paciente “no” podía hacer, o sea, a su falta de respuestas reaccionales –o a su falta de respuestas
“normales”– ante lo que se le pedía o ante las solicitudes propias que le llegaban desde su entorno. En
segundo lugar, tomaban en cuenta tan sólo unos pocos síntomas y no todos, sin tener presente que no
todos los síntomas son “observables” a primera vista y que, algunas veces, los pacientes parecen estar
procediendo con normalidad cuando, en realidad, no es así, sino que consiguen un resultado correcto
siguiendo procedimientos no normales o incorrectos; es decir, a los médicos se les pasaban por alto
síntomas enmascarados. En tercer lugar, el concepto atomístico del organismo les llevaba a considerar los
fenómenos tomados aisladamente, porque se partía de una determinada imagen del sistema nervioso,
como si se tratase de un mosaico en el que cada una de las diferentes regiones tuviera su función
específica. Así, una lesión en el sistema nervioso central afectaría, según ellos, o a una región o a otra,
pero sólo a la región o regiones dañadas y, con ello, a sus respectivas funciones –y únicamente a esas
funciones–, dando lugar a los síntomas propios –síntomas desde ese momento vinculados tan sólo a esa o
esas regiones y a esa o esas funciones determinadas. Es decir, que aunque los médicos relacionaban los
síntomas con todas las partes y funciones del cerebro, sin embargo lo hacían tomando a cada una de ellas
por separado (Goldstein, K., 1950:6), en desconexión con las demás (Goldstein, K., 1934:6)5 e
identificando –indebidamente– “localización de la lesión” con “localización de la función”. En cuarto
lugar, pensaban que los fenómenos patológicos nada tienen que ver con los normales ya que los primeros
son
como
simples
“curiosidades”
–puntuales anomalías– generadas por la enfermedad y, por lo tanto, su estudio no supondría ningún
avance en el conocimiento de los fenómenos normales6; patología y normalidad son estados que nada
tienen que ver entre sí, y, por tanto, habrá que analizarlas por separado. En quinto lugar, los científicos
fundamentaban su metodología en la recogida del mayor número de hechos de observación atomística –y
cuánto mayor número mejor–, desconectados entre sí, para pasar a relacionarlos y compararlos con el fin
de obtener, como su resultado más valioso, una conclusión estadística, que se limitaba a dar una
descripción abstracta y superficial sobre ellos.
La postura de Goldstein se distancia de toda esta interpretación y procedimiento. El método que él
empleó para el estudio de sus pacientes es innovador. En vez de tomar, como referencia, casos y más
casos y generalizar superficialmente sobre ellos, entra en profundidad en el caso de un paciente, observa
muy cuidadosamente su comportamiento en conjunto –es decir, observa tanto lo que es como lo que no es
capaz de hacer– y termina con descripciones muy detalladas de éste y de los demás casos estudiados 7.
Como veremos, su objetivo es comprender los síntomas de un paciente de un modo unificado puesto que
considera que todo el cerebro, y el organismo todo, intervienen en cada operación parcial, aunque cada
región lo haga a un distinto nivel.
El propio Goldstein afirma abiertamente que su nuevo método tiene importancia no sólo teórica, sino
también práctica: con un profundo conocimiento del caso del paciente, el médico podrá intentar
asegurarle el mejor ambiente y decidirá hasta qué grado es capaz de soportar su defecto sin que, en
general, se altere demasiado. Más concretamente: el médico sabrá decidir qué síntomas deben ser
eliminados y cuáles pueden y deben ser conservados. El médico será incluso capaz de eliminar, hasta
cierto punto, la fatiga y la patológica perseveración del paciente mientras es examinado, disponiendo el
examen de tal modo que el paciente no se sienta amenazado y esto no degenere en una situación de
angustia incontrolable8.
Por último, cabe decir que, para Goldstein, comportamiento patológico y comportamiento normal
tienen mucho que ver entre sí e incluso son comparables, ya que interpreta que ambos son respuestas
diferentes a situaciones que objetivamente son las mismas. Paciente y sujeto normal buscan, en definitiva,
lo mismo: satisfacer la tendencia del organismo a desplegar su naturaleza y sobrevivir de la mejor manera
posible9. Goldstein va a estudiar de cerca las leyes de modificación de un comportamiento normal en
patológico, desde la convicción de que el conocimiento del funcionamiento mórbido permitirá una mejor
y fecunda comprensión de los fenómenos de la vida normal10.
En definitiva, el objetivo de Goldstein es acceder al sentido interno del comportamiento del sujeto y
tal y como es vivido por él o, dicho con otras palabras, se trata de penetrar en la nueva estructuración del
organismo enfermo para acceder a esa nueva lógica –prelógica– por la que el sujeto está organizando –
reorganizando– todo su comportamiento del modo en el que lo hace; por lo tanto, Goldstein considera que
es necesario que el médico no sólo tenga en cuenta los síntomas que el enfermo presenta en la actualidad
sino también “toda la personalidad anterior del enfermo y la transformación que esa personalidad ha
sufrido como consecuencia de las modificaciones irreversibles” (Goldstein, K.,1934:279; 1983:359). Ante
esto, no podemos sino sumarnos a la opinión de Georges Canguilhem para decir, con él, que Goldstein
humanizó la enfermedad (Canguilhem, G.,1976:194).
2. -Participación de todas las regiones cerebrales en cada operación gracias a la
organización “figura”-“fondo”
Es cierto que una lesión, según donde esté localizada, originará un cierto tipo de secuelas (pérdida de
sensibilidad, trastornos en el movimiento, etc.). Pero Goldstein demuestra que la secuela raramente es la
pérdida de la función y que más bien lo que se produce es una desintegración o “desdiferenciación” –
como él prefiere decir– de esa función que provocará en ella toda una serie de modificaciones. Quizás una
de las más valiosas aportaciones goldsteineanas es la demostración de que esta desdiferenciación
“invariablemente presenta las mismas características –afirma–, sea cual sea la región afectada, sea la
médula espinal, el aparato subcortical o la corteza, e indiferentemente de si los reflejos, motilidad,
lenguaje, pensamiento o sentimientos están afectados” (Goldstein, K., 1950:6). Características como las
siguientes: una lesión directa en la corteza cerebral reduce la receptividad del paciente, el cual precisará
de mucho más tiempo para reaccionar; una prolongación del tiempo de estimulación implica una mejora
de la percepción y, sin embargo, a pesar del estímulo continuado, el paciente puede dejar de percibirlo;
una excitación puede extenderse de un modo anormal y durar un tiempo exagerado (“perseveración”); el
paciente pierde funciones y experiencias interiores que antes tenía y, debido a esto, los estímulos externos
pasan a adquirir para él una importancia exagerada –de tal modo, sostiene Goldstein, que no es que el
paciente presente “trastornos de atención”, como suele pensarse, sino que ve reclamada su atención por
todos esos estímulos que le llegan por todos lados (“incremento del umbral”); al mismo tiempo, en la
función –y esto es de suma importancia– se difuminan o confunden los límites entre “figura” y “fondo”
(Goldstein, K., 1950:5-7).
Conviene describir con cierto detenimiento esta última alteración en el sistema nervioso puesto que
repercute directamente en cómo el paciente interpreta lo que percibe (visualmente, auditivamente,
táctilmente, etc.) y, en consecuencia, en cómo va a actuar:
“En toda función del organismo –dice–, la excitación en el sistema nervioso se distribuye de tal
modo que el proceso en una región determinada difiere en forma e intensidad, según el estado o situación
que prevalece en el resto del sistema nervioso. El proceso en la región circunscrita corresponde a lo que
nosotros llamamos función, designada por el término figura; el proceso en el resto del sistema nervioso lo
calificamos como fondo. En las funciones normales, los procesos de figura y fondo poseen una relación
definida. Toda lesión en el sistema nervioso, especialmente en la corteza cerebral, altera esta relación.
[Como consecuencia de ello,] la diferenciación perfectamente delimitada de figura y fondo se altera,
originando un desnivel general o borrosidad de figura y fondo. Esto conduce, a veces, a tal extremo que la
figura aparece como fondo y el fondo como figura”. (Goldstein, K., 1950:7).
Pero, ¿qué significa exactamente para Goldstein que una lesión en el sistema nervioso –especialmente
en la corteza cerebral– produzca una alteración en el modo en el que la percepción y todos los
movimientos estaban estructurados? Según él, una lesión en una región del sistema nervioso no provoca
simplemente una alteración de esa función localizada en esa región. Lo que provoca es una alteración de
la estructura general de la conducta, tanto de la perceptiva como de la motriz11. En efecto, el sujeto sufre
una variación en la estructura de su mundo perceptivo; ya no se trata de
que “vea” fisiológicamente de modo distinto al normal, al de antes, sino que “mira” o percibe el mundo
(lo interpreta) de forma diferente. Como consecuencia, al comenzar a percibir de otro modo, la estructura
de su comportamiento motor también sufre una variación: el sujeto se comportará y moverá su cuerpo de
otro modo —variación que irá desde la falta de reacción ante lo que la situación le solicita hasta diversas
reacciones anómalas (exageradas, fijas, etc.)—. Para comprender mejor esto es útil tener en cuenta que
Goldstein comparte con los psicólogos de la Gestalt12, entre otros, estos dos supuestos. El primero es que
percepción y movimiento corporal son dos formas de referirnos a la que es una y la misma cosa –lo que él
entiende por organismo– y que, por tanto, percepción y comportamiento motriz no sólo están
estrechamente unidos sino que se dan en dependencia mutua. El segundo supuesto es que todo el
comportamiento (perceptivo-motriz) está permanentemente organizándose y reorganizándose conforme a
un proceso de figura-fondo –proceso sin el cual no es posible interpretar lo que se percibe ni actuar
como respuesta a esto que se percibe–. Interpretar lo que se percibe sin estructurarlo conforme a lo que en
ese momento hace de “figura” y a lo que hace de “fondo”, comporta inseguridad y desconcierto en el
paciente e, incluso, respuestas no adecuadas y otros problemas similares.
3. -Alteración del normal proceso de adaptación al entorno y “situaciones catastróficas”
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