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AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
DE ACUERDO CON LA LEY HIPAA
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION
Meets Cal. Civil Code §56.11 and 45 C.F.R.§164.508 Requirements
______________________________ ______________________________ _____________________
Nombre del Paciente. Patient’s Name.
Fecha de Nacimiento. DOB.
Nombres Adicionales. AKA.
___________________________ ___________________________ ___________________________
Numero de Seguro Social. SSN.
Número de Teléfono. Phone Number.
Correo Electronico. Email.
_____________________________________________________________ _____________________
Dirección, Ciudad, Estado y Código Postal. Address, City State, Zip Code.
YO AUTORIZO A:
Número de Teléfono. Phone #.
I authorize the below name facility to disclose a copy of my health information.
_________________________________________ _________________________________________
Nombre de la Facilidad Médica. Facility Name.
Nombre del Doctor Médico. Doctor’s Name.
_____________________________________________________________ _____________________
Dirección, Ciudad, Estado y Código Postal. Address, City State, Zip Code.
Número de Teléfono. Phone #.
Yo o mi representante Reportes Médicos, solicitamos que la información médica con
relación a mi atención se divulgue como se establece en este formulario. I authorize the facility
or doctor listed above to release protected health information to Reportes Médicos.
Mis iniciales en las lineas indican el tipo de información que debe de ser divulgado.
______
Toda la información médica con respecto a mi salud.
______
Información de registros de facturación.
______
Informacion de radiografía. Incluye reportes y filmes de rayos x.
______
Diagnosis y/o el tratamiento de la infección humana del virus de la
inmunodeficiencia (VIH) y de enfermad trasmitido. SDT/HIV/AIDS.
______
Información y el tratamiento de la enfermedad mental y el uso de alcohol,
drogas y del tabaco. Alcohol or Drug treatment Information.
______
Fechas de Tratamientos: ________________________________.
______
Otro: _____________________________________________________.
All Health Information.
Billing Records Information.
X-Rays Records.
Date of Service.
Other.
Entiendo que puedo rechazar firmar o puedo revocar en cualquier momento esta
autorización por cualquier razón y que tal denegación o revocación no afectará el
comienzo, la continuación o la calidad de mi tratamiento médico. I may revoke this authorization at
any time, but I must do so in writing and submit it to the facility or doctor holding the records as listed on this form. My revocation
will take effect upon receipt, except to the extent that others have acted in reliance upon this authorization.
Reports Source 4438 Brooks Street Ste A Montclair, CA 91763. Tel: 909-271-3050
Fax: 909-626-0500 [email protected]. www.reportssource.com
Propósitos para los cuales la información será usada o divulgada.
Purposes for which the information
will be used or disclosed.
______
Personal (Pedido del Paciente).
______
Médico de Atención Primaria.
______
Reclamo Seguro Médico.
______
Abogado Accidente de Trabajo.
Personal (at request of patient).
______ Médico Nuevo.
New Physician.
______ Beneficio por Incapacidad del Seguro Social.
Primary Care Physician.
Social Security Disability.
______ Seguro de Vida.
Medical Insurance Claim.
Life Insurance.
Workers’ Comp Attorney.
______ Otro:_________________________________.
Other:
Tengo el derecho de recibir una copia de la autorización después de que la firme.
I may
inspect or obtain a copy of the health information that I am being asked to allow the use or disclosure of. I have a right to receive a
copy of this authorization.
Esta autorización expirará 12 meses a partir de la fecha firmada.
This Authorization will expire upon
its completion or 12 months from date of signature, whichever comes first.
Entiendo que una vez que divulgue mi información de la salud al recipiente, la facilidad o
el doctor no puede garantizar que el recipiente no re-divulgue mi información de la salud
a terceros. Los terceros no se pueden requerir habitar por esta autorización aplicable
que gobierna el uso y el acceso de mi información de la salud. Information disclosed pursuant to this
authorization could be re-disclosed by the recipient. Such redisclosure is in some cases not prohibited by state law and may no
longer be protected by federal confidentiality law (HIPAA).
____________________________________________________ ____________________________________________________
Nombre del Paciente. Patient’s Name.
Firma del Paciente. Patient’s Signature.
____________________________________________________ ____________________________________________________
Padre o Guardián Legal. Legal Guardian Name.
Firma del Padre o Guardián Legal. Legal Guardian Signature.
____________________________________________________ ____________________________________________________
Fecha. Date.
Fecha. Date.
Autorizo una copia adicional:
I authorize an additional copy to:
_________________________________________ _________________________________________
Nombre de la Facilidad Médica. Facility Name.
Nombre del Doctor Médico. Doctor’s Name.
_____________________________________________________________ _____________________
Dirección, Ciudad, Estado y Código Postal. Address, City State, Zip Code.
Número de Teléfono. Phone #.
Solo para uso de empleados de Reportes Médicos.
De acuerdo a la política de verificación de Reportes Médicos, se ha confirmado la identidad del
solicitante/cliente mediante _____________________________________________________________
_________________________________________________ (licencia de conducir, acta de nacimiento,
pasaporte, etc.) y que la persona que presenta la autorización para usar y/o Divulgar Información de
Salud Protegida tiene la autoridad para actuar en nombre del cliente.
Reports Source 4438 Brooks Street Ste A Montclair, CA 91763. Tel: 909-271-3050
Fax: 909-626-0500 [email protected].
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