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Infecciones transmitidas por el donante 2-12-2008 Introducción El tratamiento inmunosupresor que recibe el receptor de un transplante de órgano sólido dificulta la respuesta defensiva frente a la infección La infección transmitida por el donante puede provocar la disfunción o pérdida del injerto e incluso la muerte del receptor si no se establecen las medidas preventivas oportunas Donante vivo frente a donante cadáver La diferencia principal radica en el periodo de tiempo que tenemos para actuar en caso de detectar una infección. En el donante vivo se puede tratar la infección activa y diferir el transplante hasta su resolución En el donante cadáver disponemos de poco tiempo para detectar infecciones que pueden estar en periodo ventana o en fase latente Donante inmigrante o procedente de viajes tropicales En 2008 las personas inmigrantes en España suponen el 11,3% (5.220.600) de la población según el INE Esta población puede presentar una serie de enfermedades no incluidas en el cribado habitual de las enfermedades infecciosas transmisibles 12-13 millones de españoles viajen al extranjero cada año y 9-10% lo hacen a zonas tropicales o subtropicales. En estos viajeros también se debe realizar el cribado de las infecciones endémicas de la región de procedencia Donante inmigrante o procedente de viajes tropicales La mayoría de las enfermedades tropicales se desvaneces con el tiempo, aunque algunas perduran vivas y pueden manifestarse muchos años después (Estrongiloidosis, Enf de Chagas, Histoplasmosis, HTLV-1) Infecciones transmitidas por el donante Infecciones bacterianas Infecciones micobacterianas Infecciones fúngicas Infecciones parasitarias Infecciones víricas Infecciones por priones Infecciones bacterianas El donante cadáver suele estar ubicado en UCIs o REAs, donde si la estancia se prolonga la indicencia de infección puede ser del 40% Se descartan los pacientes con infección bacteriana y disfunción multiorgánica Se deben tomar hemocultivos de los donantes potenciales ya que la bacteriemia oculta llega a ser del 5%. Cabe la posibilidad de desarrollar aneurismas micóticos en las anastomosis vasculares por Pseudomonas o S. aureus No hay suficiente evidencia para recomendar el tratamiento antibiótico de receptores de un órgano de donante cadáver con infección localizada no bacteriémica Infecciones bacterianas En el transplante pulmonar se recomienda la no utilización de pulmones contaminados por patógenos multirresistentes como P. aeruginosa, Alcalygenes spp, SAMR y Aspergillus Se puede producir la contaminación del órganos durante el procedimiento de extracción y manipulación. Algunos autores recomiendan profilaxis en los receptores de órganos, cuando se aíslan microorganismos en el líquido de perfusión Infecciones bacterianas Según datos de RESITRA (Red de Estudio de Infección en TRAnsplantes). En un estudio para conocer la epidemiología de la transmisión del donante al receptor : 10% de los TOS realizados provenían de donantes infectados Neumonía, meningitis, bacteriemia, pielonefritis e infección del líquido de preservación fueron los diagnósticos más comunes Sin embargo la tasa de transmisión fue sólo de 1,7% Cualquier paciente con una infección potencialmente tratable debe ser considerado como donante Infecciones micobacterianas En el potencial donante vivo debe practicarse Mantoux y en caso de ser positivo, debe descartarse enfermedad activa Se debe descartar enfermedad activa en los receptores y realizar tratamiento de ITL si la hubiera En donantes con Mantoux positivo sin profilaxis ni tratamiento, se puede realizar el transplante y luego dar isoniacida en el receptor En caso de tuberculosis localizada y tratada 3 meses no hay contraindicación para el transplante. La tuberculosis miliar es una contraindicación absoluta para la utilización de cualquier órgano Infecciones fúngicas Cualquier enfermedad fúngica invasora en el donante es contraindicación para el transplante También pueden producirse reactivaciones de enfermedades latentes en el receptor por ejemplo: Histoplasmosis, Coccidioidomicosis Los receptores de un órgano de donante seropositivo deben someterse a un seguimiento estrecho por la posibilidad de reactivación Infecciones parasitarias Toxoplasma: Los receptores de transplante cardiaco seronegativos para toxoplasma se consideran de alto riesgo para el desarrollo de miocarditis (>50%) si reciben el órgano de un donante seropositivo. El curso clínico de la primoinfección puede ser fulminante con una elevada mortalidad sin tratamiento adecuado También se ha documentado la transmisión ocasional en transplantes hepáticos y renales Infecciones parasitarias Echinococcus granulosus: En un donante con historia clínica sugestiva de hidatidosis o imagen hepática sugestiva, se deben descartar otras localizaciones y los órganos afectados deben descartarse como donantes Infecciones parasitarias Trypanosoma cruzi: Es un problema importante en las zonas donde es endémica (Norte de Méjico, América central, Brasil, Bolivia, Paraguay, Argentina, Chile; Uruguay) El 30% de los pacientes desarrolla la enfermedad bien en forma de miocarditis o meningoencefalitis El cribado es obligado en todo donante nacido o residente en zona endémica La infección aguda contraindica cualquier tipo de donación La infección crónica contraindica el transplante cardiaco En transplante renal que se ha utilizado donante con infección crónica se ha observado una tasa de transmisión de 35%, y aparición de enfermedad aguda hasta 14 meses tras el procedimiento Infecciones parasitarias Paludismo: La distribución geográfica depende de la especie Todo donante inmigrante o viajero a zona endémica en los últimos 5 años, se deberá someter a cribado mediante frotis y gota gruesa La parasitación del donante no desestima el transplante pero obliga a iniciar tratamiento precoz tanto del donante como del receptor Si el paciente falleció por la parasitación se desestimará como donante Infecciones parasitarias Leishmania spp: Distribución: sur de Europa, subcontinente indio, cuenca del Amazonas, Etiopía y Sudán Los casos diagnosticados de Kala-Azar en receptores de transplante de órgano sólido se deben a reactivaciones o primoinfecciones . No se han documentado casos de transmisión desde el donante Se deben realizar serologías y en caso positivo seguimiento estrecho del receptor Infecciones virales CMV VEB Otros herpesviridade VHB VHC VIH HTLV-I Virus del Nilo Occidental CMV El estado serológico discordante frenta a CMV con donante seropositivo y receptor seronegativo favorece: Aparición de rechazo Otras infecciones oportunistas Representa la población con mayor riesgo de desarrollar enfermedad organoespecífica por CMV D+/R- no contraindica el transplante pero precisa profilaxis en el periodo posterior al procedimiento con Valganciclovir. En el transplante de pulmón se realiza profilaxis independientemente del estado serológico previo al transplante VEB La transmisión del VEB puede conducir al desarrollo de un síndrome mononucleósido moderado o una de las complicaciones más temidas del transplante: la enfermedad linfoproliferativa La mayor incidencia se da en D+/R- y en transplante pediátrico, muy ocasionalmente en adultos ya que el 90% de la población es seropositiva Otros herpesviridade Las lesiones de VHS son muy frecuentes tras el transplante y se deben en el 95% de los casos a una reactivación de infección latente. Se utiliza profilaxis postransplante durante al menos el primer mes tras el procedimiento VVZ: En casos D+/R- se debería realizar vacunación del receptor previo al transplante VHH 6, 7 y 8: No hay recomendaciones respecto a su cribado VHB La detección de HBsAg+ o HBcAc IgM+ contraindica el transplante HBsAc+ no se considera riesgo para el transplante ya sea por vacunación o infección previa curada En casos HBsAg- con HBcAc IgG+ puede tratarse de un falso + o infección latente. En estos casos hay centros que rechazan estos órganos y otros administran en receptores no inmunizados inmunoglobulina antihepatitis B + lamivudina Se recomienda determinar el DNA del donante Infecciones por priones La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob está causada por proteínas con capacidad de transmisión (priones) Tras una fase asintomática de varios años se produce una degeneración del SNC No existen pruebas serológicas ni biológicas que permitan detectar a los individuos infectados Los donantes con historia de tratamiento previo con hormona del crecimiento, encefalitis subaguda de origen no filiado o familiares con encefalopatía subaguda espongiforme serán rechazados Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. USUALES Serología frente a VIH-1 y VIH-2 Serología frente a VHC Serología frente a VHB Serología Lues Serología CMV Serología Toxoplasma Serología VEB Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. USUALES Anticuerpos frente a VIH-1 y VIH-2 Æ Exclusión como donante Anticuerpos frente a VHC Æ Exclusión como donante (puede ser utilizado en receptores seropositivos bajo consentimiento informado) Antígeno de superficie VHB Æ Virus Delta + Exclusión como donante Virus Delta – Valorar transplante en receptor HBsAg + Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. USUALES Anticuerpo frente al core VHB IgM + Exclusión como donante IgG + Alto riesgo de transmisión en caso de transplante hepático, puede ser utilizado bajo profilaxis intensa Pruebas rearginicas Æ Si existe confirmación por pruebas treponémicas pautar penicilina benzatina en el receptor Anticuerpos frente a CMV Æ Junto con la serología del receptor se establecerá la profilaxis a seguir Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. USUALES Anticuerpos frente a Toxoplasma (especialmente en el transplante de corazón) Æ Profilaxis con Cotrimoxazol en receptores de transplante cardiaco seronegativos Anticuerpos frente a VEB Æ Considerar la monitorización de la carga viral en recptores seronegativos Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Serología HTLV-I y HTLV-II Serología Strongiloides Estudio de parásitos en heces, orina y esputo Serología Histoplasma capsulatum Serología Coccidioides immitis Serología Tripanosoma cruzi Gota gruesa y frotis Plasmodium PCR de Virus del Nilo occidental Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS HTLV-I (Distribución geográfica: Suroeste de Japón, Caribe, América del Sur, Sudeste de los EEUU, áreas de África central y del oeste, Melanesia, Oriente medio e India) Æ Exclusión como donante HTLV-II (Distribución geográfica: Población ADVP de EEUU, Europa, América del Sur, Sudeste asiático y sus parejas sexuales) Æ Exclusión como donante Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Trematodos: Clonorchis sp, Opistochis sp, Schistosoma sp, Paragonimus sp, Fasciola sp Distribución geográfica: variada Búsqueda de huevos en heces, orina, sobre todo si hay eosinofilia Tratamiento específico y seguimiento Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Strongyloides stercolaris Distribución geográfica: Sureste de Asia, África subsahariana, Brasil, España (La Safor, Valencia) Por el riesgo de hiperinfestación, se administrará tratamiento empírico con monodosis de ivermectina a todo receptor residente o viajero en zonas endémicas Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Histoplasma capsulatumÆ Distribución geográfica: EEUU (Valle del río Misisipi), Méjico, Panamá, Guatemala, Venezuela Cribado de todo donante y receptor nacido o residente en zonas endémicas con serología. La serología se realizará con carácter diferido y no condiciona el transplante Vigilancia estrecha de receptores seropositivos o que han recibido un órgano de donante seropositivo Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Coccidioides inmitis Æ Distribución geográfica: Sur de EEUU, Méjico, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Argentina, Paraguay, Venezuela, Colombia Cribado a todo donante o receptor nacido o residente en zonas endémicas con serología. La serología se realizará con carácter diferido y no condiciona el transplante Vigilancia estrecha de receptores seropositivos o que han recibido un órgano de donante seropositivo Valorar en donantes de zonas endémicas la profilaxis postransplante con itraconazol o fluconazol durante 7-10 días Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Trypanosoma cruzi Æ Distribución geográfica: Méjico, América central y cono sur (Bolivia, Brasil, Paraguay, Argentina, Chile, Uruguay) Cribado a todo donante o receptor residente en zonas endémicas con serología Contraindicado el uso de órganos de donante con infección aguda y corazón de donante con infección crónica Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Plasmodium sp Æ Distribución geográfica: P. falciparum: África subsahariana, sureste asiático, subcontinente indio, Haití, República Dominicana y Oceanía P. malariae y P. ovale: África subsahariana P. vivax: áreas del Sureste asiático y subcontinente indio Cribado de todo donante inmigrante o viajero de zonas endémicas en los últimos 5 años mediante frotis o gota gruesa de sangre periférica Si el donante está parasitado no se rechaza y se inicia tratamiento precoz del donante y del receptor Serologías que hay que realizar en el donante y conducta a seguir en caso de positividad. EN INMIGRANTES Y VIAJEROS Virus del Nilo occidental Æ Distribución geográfica: África, Asia, Oriente medio, Europa y EEUU. Cursa con brotes epidémicos principalmente a final de verano Valorar cribado del donante si procede de una zona en situación de brote epidémico en las dos semanas previas mediante PCR. Si PCR positiva rechazar los órganos Vacunaciones pretransplante El periodo ideal de vacunación es el anterior al transplante Vacuna de Tétanos y difteria: tres dosis con intervalos de 0, 1 y 6-12 meses. Siempre que se hagan una herida contaminada Æ Inmunoglobulina antitetánica independientemente de la vacunación previa Vacuna de la gripe: debe administrarse antes del transplante y anualmente después del transplante Vacuna VHB a todos los candidatos seronegativos Vacuna VHA: especialmente indicada en transplante hepático y renal Vacunaciones pretransplante Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente a todos los adultos que no la hayan recibido en los últimos 5 años (especialmente recomendada en receptores de corazón, hígado o riñón) Vacuna antimeningococo se recomienda en pacientes en contacto frecuente con niños o adolescentes o que viajan a zonas endémicas Vacuna Hib: especialmente recomendada en pacientes candidatos a transplante pulmonar Vacuna antivaricela: en pacientes seronegativos 4-6 semanas antes del transplante. Se debe vacunar a los contactos con serología negativa y administrar Ig específica o aciclovir parenteral en caso de exposición
