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La evaluación diagnóstica del paciente deprimido
Jorge Calle B*
Introducción
Los pacientes con patología médico-quirúrgica pueden presentar síntomas como irritabilidad, llanto, desesperanza, dificultad para tomar decisiones y anhedonia. Aunque la mayoría de las veces estas manifestaciones son leves y se alivian con la mejoría de la enfermedad
de base, algunos casos graves requieren de tratamiento especializado por su impacto negativo sobre:
1. El funcionamiento general. 2. La calidad de vida. 3. La adherencia al tratamiento.
4. La demanda en los servicios de salud, y 5. La morbi-mortalidad.
Las consecuencias de pasar por alto el diagnóstico o de hacer un tratamiento incompleto
pueden ser funestas, pues aproximadamente un 15% de estos pacientes llegan a cometer
suicidio (1).
La depresión empeora el pronóstico de la enfermedad médico-quirúrgica. Estos pacientes
cuando están deprimidos tienden a pasar más tiempo en cama, presentan una mayor mortalidad (2,3) y hospitalizaciones más prolongadas (4).
Cuando los clínicos piensan que los pacientes tienen “buenas razones“ para estar deprimidos, a menudo se abstienen de tratar adecuadamente la depresión. Esta omisión es un error
serio, ya que un porcentaje alto (80 a 90%) responde a los tratamientos psiquiátricos convencionales.
Epidemiología de Depresión Mayor en pacientes generales
Hoy se acepta que en los pacientes con enfermedad médico-quirúrgica la prevalencia de
Depresión Mayor es más alta que en la población general. En algunos grupos es superior a
50% (4) y aumenta de acuerdo con la complejidad de la enfermedad general y la discapacidad asociada. En el caso de enfermedades específicas se encuentra lo siguiente:
Enfermedad coronaria
Los pacientes deprimidos tienen mayor probabilidad de reinfartarse y morir después de un
infarto (5). Esto podría plantear que la depresión sea un epifenómeno de la enfermedad
arterial, pero suficientes investigaciones han establecido que constituye un factor de riesgo
cardíaco independiente (6).
Los mecanismos que explican el aumento del riesgo cardiovascular con la depresión son
desconocidos. Parece haber múltiples factores biológicos y sociales. Los pacientes postinfarto con depresión se adhieren menos a los programas de ejercicio físico y tienen mayor
probabilidad de continuar fumando que los no depresivos (7,8).
Cáncer
La prevalencia de depresión en pacientes con cáncer varía según el tipo de órgano afectado. Oscila entre el 1% en pacientes con linfoma hasta un 50% en pacientes con cáncer
pancreático. En promedio, se estima que los pacientes con cáncer tienen una incidencia del
24% de depresión (6, 8-13). Esta se correlaciona con la prolongación de la hospitalización,
pobre funcionamiento, baja calidad de vida, falta de soporte social (10, 14) y pobre control del
dolor (15).
Infección p.or VIH y SID
A
SIDA
La prevalencia de depresión puede estar aumentada en algunos grupos de pacientes infectados (16). Varios estudios han encontrado una alta prevalencia de depresión en seropositi* Profesor Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
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vos homosexuales. Aún se debate si la infección per se aumenta la depresión.
Un estudio (17) encontró que la depresión aumentaba justo antes de la aparición del SIDA;
mientras otros han encontrado que la depresión tiende a permanecer estable durante toda
la progresión de la enfermedad. De cualquier forma, la presencia de depresión puede tener
un impacto negativo sobre la progresión de la enfermedad (18,19) pues se plantea que tiene
efectos adversos sobre el sistema inmune.
Enfermedad de P
arkinson (EP)
Parkinson
La Depresión Mayor aparece en 40-50% de los pacientes con EP (20, 21) convirtiéndola en la
manifestación neuropsiquiátrica más común de la enfermedad. Esto empeora el curso de la
misma y se asocia con mayor pérdida del lenguaje y de la memoria, (22) además de influir
sobre el comportamiento motor (23-24). Muchos especulan que el compromiso motor de la
depresión se debe a hipofunción cortical prefrontal que se observa en los estudios imagenológicos.
Enfermedad cerebro
-vascular
cerebro-vascular
Un 38% de los pacientes con enfermedad cerebro-vascular, presentan Depresión Mayor
asociada. Algunos estudios han encontrado una asociación aumentada cuando las lesiones
son izquierdas, pero la polémica al respecto es intensa.
Dolor
Cuando hay comorbilidad con Depresión Mayor los síntomas dolorosos tienden a exacerbarse (25). La relación entre depresión y dolor sigue siendo motivo de estudio (26). En la mitad
de los casos la depresión y el dolor crónico se desarrollan simultáneamente y en un 40% el
dolor aparece primero. Se especula que los componentes afectivos son mediados por vías
que unen la porción posterior del núcleo talámico ventro-medial al sistema límbico (27).
Los neurotrasmisores que más se han asociado con la modulación del dolor, al igual que
con la depresión, son la serotonina y la norepinefrina (28).
Cambios en las hormonas se
xuales asociados con la edad
sexuales
Los estudios han demostrado que la deficiencia de estrógenos se relaciona directamente
con el desarrollo de síntomas depresivos en la post-menopausia y que la terapia estrogénica
es un factor protector (29). La correlación entre niveles bajos de estrógenos y depresión es
mediada por la serotonina y se sugiere que la baja respuesta de este neurotransmisor en
pacientes post-menopausicas puede ser la causa de la vulnerabilidad a los síntomas depresivos y que la terapia estrogénica induce mejoría (29).
Subdiagnóstico en el Hospital General
Entre 70-90% de los casos de depresión en un hospital general no se diagnostican (2, 30).
Cuando los síntomas pueden ser atribuidos a la enfermedad, la probabilidad de hacer el
diagnóstico disminuye. Es el caso de la fatiga en el paciente con insuficiencia cardiaca o la
pérdida de peso en el paciente con cáncer. Igualmente, los síntomas depresivos se pueden
confundir con los efectos colaterales de los medicamentos suministrados (31).
Las siguientes son situaciones que dificultan el diagnóstico de depresión en los pacientes
médico-quirúrgicos:
1. Los síntomas son considerados "apropiados" para el estado de estrés del paciente.
2. Aún en pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos para depresión, la
intervención psiquiátrica no se indica, porque se asume que el tratamiento de la
enfermedad de base mejorará el padecimiento emocional.
3. Varios de los síntomas depresivos se confunden con la enfermedad de base.
4. Muchos criterios diagnósticos han sido propuestos para comorbilidad depresiva,
pero no han sido probados.
Para establecer el diagnóstico de depresión se deben resolver las siguientes preguntas:
1. ¿Cuánto influyen los síntomas somáticos en el diagnóstico de depresión?
2. ¿Son útiles los sistemas basados en criterios para esta población?
3. ¿Es conveniente el uso de escalas convencionales en estos pacientes?
La enfermedad: un agente estresante
Aproximadamente el 70% de los pacientes con un primer episodio depresivo recaen. Hay
evidencia que el primer episodio se asocia con agentes estresantes psicosociales mayores y
que los episodios depresivos subsiguientes ya no los requieren; es como si una vez ocurrido
el primer episodio hubiera quedado “abierto el camino“ para los siguientes (32). Igual que
con el síndrome convulsivo, se plantea la teoría del “kindling“, donde hay una acumulación
de estímulos subumbrales que pueden manifestarse como depresión.
El estrés juega un papel importante en los pacientes cuyo evento desencadenante es una
enfermedad médico-quirúrgica. Moffic y Paykel encontraron que un 75% de los pacientes
tuvieron depresión secundaria, sin historia familiar de la misma (34).
Estudios en los últimos 15 años han demostrado que agentes estresantes tales como la
severidad de la enfermedad, la incapacidad, el dolor y un diagnóstico reciente, afectan
significativamente el grado de la depresión.
Se conoce que el estrés induce cambios en una variedad de neurotrasmisores, receptores,
péptidos y proteínas que pueden ser el paso inicial en una cascada de eventos neurobiológicos de consecuencias duraderas en el organismo. También se activa el sistema de terceros
mensajeros que se asocia con cambios subsecuentes en la trascripción de genes. Igualmente
es posible que en algunas instancias, las respuestas neurobiológicas a largo plazo puedan
ser codificadas no sólo en procesos bioquímicos sino también en los neuroanatómicos.
Estudios en ratas sometidas a estrés constante sin posibilidad de evitarlo evidencian que
hay cambios a nivel de receptores 5HT2, mientras cuando se le permite la posibilidad de
evitarlo los cambios observados revierten.
En resumen, hay evidencia que los cambios biológicos resultantes del estrés, pueden llevar
a la vía final común de la depresión (32).
Para contribuir al diagnóstico diferencial y a su tratamiento, en la Tabla 1 se presenta una
comparación de los síntomas depresivos en pacientes médico-quirúrgicos con y sin Depresión Mayor (33).
Instrumentos para el diagnóstico
Varios instrumentos de tamizaje, de fácil aplicación, han sido desarrollados para ayudar a
los clínicos en la detección de depresión en los pacientes médico-quirúrgicos. Estos instrumentos no dependen de los síntomas físicos, por lo cual son muy útiles cuando hay quejas
somáticas (34)
Entre ellos se destacan:
La escala de Koenig: Koenig HG, Blumenthal J, Moore K., New version of brief depression
scale. J Am Geriatr Soc 1995; 43(12):1447-8.
La encuesta Hospital Anxiety and Depression Scale: Zigmond AS, Sanith RP., The hospital
anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.
El General Health Questionnaire. Golberg DP, Hillier VF. A scaled version of the general
health questionnaire. Psychological Medicine, 1979;9:139-145.
Conclusiones
El problema que se plantea al encontrar un paciente médico quirúrgico con sintomatología
depresiva es difícil de resolver. Tanto las enfermedades médicas como los medicamentos
pueden causar síntomas depresivos indistinguibles de una Depresión Mayor.
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En condiciones ideales debe intentar removerse los posibles factores causales. Sin embargo,
en muchos casos esto no es posible. Queda, entonces, la opción de iniciar un tratamiento
antidepresivo de prueba el cual en muchos casos logra que la depresión remita sin que se
pueda confirmar claramente la etiología.
REFERENCIAS
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Tabla1
Comparación de los sÍntomas en un enfermo con y sin Depresión Mayor
Sin depresión
Con depresión
Afecto
La disforia es variable
Su aparición coincide con la enfermedad o con el tratamiento
Animo reactivo
Mejora con el tratamiento de la enfermedad,
el apoyo familiar y la psicoterapia
Pérdida de interés y placer por las cosas (lo más válido
es la pérdida de interés por la familia o amigos)
Perdida de la reactividad emocional
Culpa o minusvalia
Sentimientos de minusvalía sobre la situación,
pero no sobre sí mismo
Los síntomas iniciaron con ánimo deprimido o anhedonia
Sentimiento de ser una carga, cambios en la
imagen corporal, pérdida de función y rol,
pérdida de independencia,
Cuando se le pregunta si es apreciado, puede
referir algo como: “mi familia y Dios me aman”.
Se siente mal consigo mismo más que con la situación
Se siente como una buena persona
Duelo (Freud): el autoconcepto está conservado
Compromete el auto concepto
Ideación suicida
Quisiera morir para terminar el sufrimiento
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir)
Se considera normal cuando:
Ideación suicida recurrente
Esta sufriendo demasiado (mala calidad de vida)
Intentos suicidas o planes para hacerlo
Concepto de muerte apropiada
- La opción parece lógica
- No hay depresión clínica de base
Hipoprosexia
El 28% de los pacientes hospitalizados tienen
un mini-mental menor de 23. Una leve indecisión
es común en los no deprimidos
La dificultad de tomar decisiones produce dificultades en el
manejo médico
Síntomas somáticos y vegetativos
Presentes en un 41-81% de pacientes
en el hospital general.
La severidad de los S. Vegetativos aumenta con la severidad
de la depresión y son útiles para el diagnóstico cuando:
·Son al menos moderados en intensidad
·El comienzo coincide con el inicio de la enfermedad
·No son explicables por la enfermedad, tratamiento o son
desproporcionados)
Agitación o retardo psicomotor
81% de los enfermos tien leve retardo psicomotor
Es muy difícil diferenciar los cambios psicomotores en la
enfermedad médica de aquellos asociados a la depresión
Cambios en el peso o anorexia
58% de pacientes hospitalizados pierden peso.
El paciente enfermo no deprimido asocia la
anorexia a quimioterapia, enfermedad,
medicaciones o a la comida hospitalaria
La pérdida de peso debe ser desproporcionada
a la enfermedad, tratamiento o ambiente
El paciente dice no tener hambre y no sabe explicar por qué.
Hace esfuerzo mínimo para comer, aunque sabe que hace parte
de su recuperación
Cambios en el sueño
51% de pacientes enfermos reportan trastornos
del sueño. El no deprimido es capaz de dar
una explicación (me despiertan, hay ruido,
dolor, etc.)
Dificultades para dormir, por preocupaciones excesivas
por la enfermedad o el tratamiento
Fatigabilidad o pérdida de energía
El 77% de pacientes tienen pérdida de energía
La fatigabilidad o cansancio no tienen validez para el diagnóstico
de depresión en el paciente no psiquiátrico. Depende del tipo de
enfermedad médico- quirúrgica
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