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REVISTA COLOMBIANA DE
PSIQUIATRIA
Número 1 / Marzo 2014
Año 50 / Volumen 43
Año 50 / Volumen 43 / Número 1 / Marzo 2014
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
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Colombiana de Psiquiatría
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Comité Editorial
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Rubén Ardila, PhD
Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD
Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España
Gerardo Campo Cabal, MD, MMED
Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc
María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhD
Carlos López Jaramillo, MD, Master
Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos
Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría
María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH
Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría
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Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)
Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)
Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)
Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)
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Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)
José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana)
Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)
Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)
Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander)
Hernán Rincón Hoyos (CES)
Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)
Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga)
Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)
César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)
Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)
Comité Científico Internacional
Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)
Renato Alarcón (Estados Unidos)
Victoria Arango (Estados Unidos)
Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)
Germán Berríos (Reino Unido)
Javier I. Escobar (Estados Unidos)
José de León (Estados Unidos)
Paola Leone Campo (España)
Fernando Lolas (Chile)
Manuel Martín (España)
Juan Mezzich (Estados Unidos)
Ricardo Millán-González (Costa Rica)
Robert Schwartz (Estados Unidos)
Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)
Sergio Strejilevich (Argentina)
Rebecca Syed (Reino Unido)
Marta Torrens (España)
Mark Underwood (Estados Unidos)
Benjamín Vicente (Chile)
Eduard Vieta (España)
Milton Wainberg (Estados Unidos)
Junta Directiva de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría 2013-2014
Presidente: Jaider Alfonso Barros Bermúdez
Vicepresidente: Iván Alberto Jiménez Rojas
Tesorero: Carlos Alberto Filizzola Donado
Secretario: Juan David Ávila Cadavid
Vocales: Silvia Lucía Gaviria, Henry Pérez Pertuz, Henry García Moncaleano,
Orlando Fierro Pérez, Pedro Gómez Méndez, Rodrigo Nel Córdoba Rojas
Representante de los docentes de los posgrados: Carlos Alberto López Jaramillo
Representante de los residentes: Jairo Mario González Díaz
Revisor fiscal: Henry Eduardo Ortega Reyes
Suplente del revisor fiscal: Ricardo Machado Viasús
Directores anteriores
Ricardo Azuero (1964-1965)
Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)
Alejandro Pinto (1970-1971)
Rafael Salamanca (1979-1983)
Roberto Chaskel (1983-1994)
Carlos Arteaga (1994-2002)
Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)
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PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 43 • Número 1 • 2014
CONTENIDO
Editorial
La importancia de la educación continua
Carlos A. Palacio A. .......................................................................................................................................................................
1
Artículos originales
Depresión en síndromes coronarios agudos: aplicación de la escala Beck Depression Inventory
Jimmy J. Arevalo, Karen A. Soto y Beatriz Caamaño .....................................................................................................................
2
Factores asociados al abandono temprano del tratamiento de trastornos por uso de sustancias
en una institución de Medellín, Colombia
Jenny García Valencia y María Paulina Méndez Villanueva ..........................................................................................................
7
Habilidades motoras y de procedimiento que interfieren en la vida académica habitual
de un grupo de estudiantes con signos y síntomas de TDAH
María Helena Rubio-Grillo, Yudy Salazar-Torres y Aida Rojas-Fajardo ........................................................................................
18
Confiabilidad intraevaluador del cuestionario para limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación de niños con TDAH
Luisa Matilde Salamanca Duque, María Mercedes Naranjo Aristizábal, Gladys Helena Gutiérrez Ríos
y Jaime Bayona Prieto....................................................................................................................................................................
25
Artículos de revisión
Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en neuropsiquiatría
Mayra Malavera, Federico Silva, Ronald García, Ligia Rueda y Sandra Carrillo ..........................................................................
32
Imaginería mental: neurofisiología e implicaciones en psiquiatría
Nathalie Tamayo Martínez ............................................................................................................................................................
40
Reporte de caso
Evaluación objetiva del procesamiento de las emociones. Estudio de un caso forense
Ana Calzada Reyes, Ana Teresa Gutiérrez Manso y Mariloly Acosta González ...........................................................................
47
Epistemología, filosofía de la mente y bioética
Intersubjetividad: entre explicación y comprensión
Flor Emilce Cely Ávila ...................................................................................................................................................................
52
Eugenesia y discriminación en Colombia: el papel de la medicina y la psiquiatría
en la política inmigratoria a principios del siglo xx
Jaime Carrizosa Moog ...................................................................................................................................................................
58
Artículo disponible on-line en inglés
The Importance of Continuing Education
Carlos A. Palacio A. .......................................................................................................................................................................
e1
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 43 • Issue 1 • 2014
CONTENTS
Editorial
The Importance of Continuing Education
Carlos A. Palacio A. .......................................................................................................................................................................
1
Original Articles
Depression in Acute Coronary Syndromes: Application of the Beck Depression Inventory
Jimmy J. Arevalo, Karen A. Soto and Beatriz Caamaño .................................................................................................................
2
Factors Associated With the Temporary Abandonment of Treatment for Disorders Due to Substance
Abuse in an Institution in Medellin, Colombia
Jenny García Valencia and María Paulina Méndez Villanueva......................................................................................................
7
Procedural Motor Skills and Interference in the Academic Life Routine of a Group of Schoolchildren
With Signs and Symptoms of ADHD
María Helena Rubio-Grillo, Yudy Salazar-Torres and Aida Rojas-Fajardo ....................................................................................
18
Intra-rater Reliability for the Questionnaire on Activity Limitations and Participation Restrictions
of Children With ADHD
Luisa Matilde Salamanca Duque, María Mercedes Naranjo Aristizábal, Gladys Helena Gutiérrez Ríos
and Jaime Bayona Prieto ...............................................................................................................................................................
25
Review/Updating Articles
Fundamentals and Clinical Applications of Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry
Mayra Malavera, Federico Silva, Ronald García, Ligia Rueda and Sandra Carrillo ......................................................................
32
Mental Imagery: Neurophysiology and Implications in Psychiatry
Nathalie Tamayo Martínez ............................................................................................................................................................
40
Case Report
Objective Assessment of Emotion Processing. Forensic Case Report
Ana Calzada Reyes, Ana Teresa Gutiérrez Manso and Mariloly Acosta González .......................................................................
47
Epistemology, Philosophy of Mind and Bioethics
Intersubjectivity: Between Explanation and Understanding
Flor Emilce Cely Ávila ...................................................................................................................................................................
52
Eugenics and Discrimination in Colombia: the Role of Medicine and Psychiatry in Immigration Policy
at the Beginning of the 20th Century
Jaime Carrizosa Moog ...................................................................................................................................................................
58
Article available on-line in English
The Importance of Continuing Education
Carlos A. Palacio A. .......................................................................................................................................................................
e1
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Nuestra portada
Jardín Botánico Joaquín Antonio Uribe (Medellín, Colombia).
J. David J. Bedoya Giraldo (2013)
Técnica: Cámara Canon EosRebel Xsi Lente 50 mm. ISO: 200. Velocidad: 1/125 s
Siempre he pensado que el ser humano se debe reinventar
todos los días y para ello debe explorar caminos en todas
las esferas que conforman su realidad; es por esto que busco
refugio en la fotografía, en el teatro, en la música, en mis
estudios, en mi religión.
Me gusta encontrar ese punto de vista a veces disonante
que permanece oculto a las miradas pasajeras y a los esquemas de la sociedad, me gusta ver la sorpresa, alegría, tristeza,
intriga, que se encuentra en el rostro de las personas cuando
les apuntas con una cámara; me gusta ver las historias que
se tejen entre el diafragma y el inconsciente de la gente; y un
poco más sencillo, me gusta plasmar el recuerdo, el azul del
cielo, el negro de las pupilas y lo cambiante del mundo.
Esta fotografía a la que llamo “centro grávido” es una
mirada a la realidad ondulante, es un distractor para los ojos,
una pincelada que trata de armonizar los verdes profundos
de un jardín botánico.
J. David Bedoya Giraldo
Estudiante de décimo semestre de Medicina
en la Universidad de Antioquia, Colombia
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):1
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
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ISSN: 0034-7450
Editorial
La importancia de la educación continua
The Importance of Continuing Education
Carlos A. Palacio A.
Director de Revista Colombiana de Psiquiatría
La calidad en la atención en salud de la población es un elemento fundamental en los sistemas de salud. En Colombia,
desafortunadamente, puede ser uno de los más descuidados,
quizá porque la prioridad ha sido la ampliación de la cobertura desde la implementación de la Ley 100 de salud. Este
descuido ha llevado a unos costos incalculables en vidas y en
complicaciones en la atención de los pacientes.
Las políticas actuales —como el crecimiento incontrolable
de las facultades de medicina y el aumento de médicos que
egresan de ellas sin una formación adecuada para el ejercicio de su profesión, el crecimiento de cupos de posgrado con
un afán desmedido de las universidades de incremento en el
costo de matrículas sin procesos integrales de educación, la
carencia de un sistema de certificación y recertificación para
los profesionales en las diferentes especialidades clínicas y
quirúrgicas, la falta de programas estructurados de formación
continua por parte de los responsables directos, facultades de
medicina y asociaciones científicas, el interés de las distintas
instituciones prestadoras de salud en emplear «mano de obra
barata»— son apenas algunas de las causas de la mala calidad
de la atención de nuestra población.
Es hora de que cada uno de los entes involucrados en el
sistema asuma sus responsabilidades: el Ministerio de Salud
y Educación, con procesos sólidos de vigilancia, control y
certificación; las facultades de medicina con programas de
alta calidad habilitados y acreditados, que brinden formación
integral a todos sus egresados y las asociaciones científicas en
establecer programas de educación continua a sus asociados.
La Asociación Colombiana de Psiquiatría está a tiempo de
hacerlo, cuenta con todos los insumos para esto, la virtualidad
a través de su portal podría ser una fuente de capacitación
continua con cursos, foros y simposios en las diferentes líneas
del conocimiento (psicofarmacología, psicopatología, clínica,
psicoterapias, podrían ser algunas); Revista Colombiana de
Psiquiatría es otro medio importante de capacitación, especialmente con la divulgación del conocimiento que se origina
en los diferentes centros de investigación en salud mental del
país; los congresos regionales y nacionales que se realizan en
el país con el acompañamiento de la Asociación son fuente
importante de actualización y divulgación de conocimiento
científico, y la implementación de un sistema de créditos académicos y evaluaciones periódicas por parte del comité científico de la asociación son apenas algunas de las propuestas
que se deben trabajar para que, de una manera coherente y
estructurada, puedan implementarse.
La Asociación y su Junta Directiva han trabajado la gran
mayoría de ellas; debemos hacer una apuesta para lograrlo de
una vez por todas, hemos sido ejemplo para muchas asociaciones científicas en las tareas emprendidas, y una iniciativa
en este sentido no puede quedarse en el intento.
Correo electrónico: [email protected]
0034-7450 © 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
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ISSN: 0034-7450
Artículo original
Depresión en síndromes coronarios agudos:
aplicación de la escala Beck Depression Inventory
Jimmy J. Arevalo a,*, Karen A. Soto b y Beatriz Caamaño c
a División
de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia
de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia
c Hospital Universitario Fernando Troconis, Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia
b Facultad
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: Se ha relacionado la depresión con la ocurrencia de enfermedades cardio-
Recibido el 14 de mayo de 2013
vasculares. Parece incrementar el riesgo de muerte en enfermedad coronaria. La presencia
Aceptado el 31 de mayo de 2013
de depresión tras un síndrome coronario agudo (SCA) y su relación con factores socioeconómicos no se ha estudiado en Colombia.
Palabras clave:
Objetivo: Describir la frecuencia de depresión y sus factores asociados en pacientes hospi-
Depresión
talizados por SCA.
Síndrome coronario agudo
Métodos: Entre abril y mayo de 2008, se llevó a cabo un estudio de corte transversal en
Beck Depression Inventory
tres unidades de cuidado coronario en Santa Marta, Colombia. La presencia de síntomas
Infarto de miocardio
depresivos se evaluó con el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Se consideró depresión
Angina inestable
si el BDI era ≥ 10. Se probó la relación entre la presencia de depresión y características
demográficas, clínicas y paraclínicas.
Resultados: Se encontró un BDI ≥ 10 (algún grado de depresión) en 21 (63,64%) pacientes;
9 de 10 (91,66%) pacientes sin ingresos fijos presentaron depresión, frente a 12 de 23
(57,14%) con ingresos fijos (p = 0,037). En 8 de 8 (100%) pacientes con inversión patológica
de la onda T en el electrocardiograma, se evidenció depresión, frente a 13 de 25 (52%) sin
cambios en la onda T (p = 0,014); 17 de 22 (77,27%) pacientes que tenían consumo previo
de cigarrillos presentaron depresión, frente a 4 de 11 (36,36%) que nunca habían consumido
cigarrillos (p = 0,021).
Conclusiones: Los síntomas depresivos son altamente prevalentes entre los pacientes
que sufren un SCA. El desempleo, la inversión patológica de la onda T y el consumo de
cigarrillos parecen estar asociados con la presencia de síntomas depresivos tras un evento
coronario agudo.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.J. Arévalo).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6
3
Depression in Acute Coronary Syndromes:
Application of the Beck Depression Inventory
A B S T R A C T
Keywords:
Background: Depression has been related to the occurrence of cardiovascular diseases, and
Depression
also appears to increase the risk of death from coronary artery disease. The presence of
Acute coronary syndrome
depression after the occurrence of an acute coronary syndrome (ACS) and its relationship
Beck Depression Inventory
with socioeconomic factors has not been studied in Colombia.
Myocardial infarction
Objective: To describe the frequency of depression and associated factors in patients
Unstable angina
hospitalized with an ACS.
Methods: A cross-sectional study was carried out between April and May 2008 in three
coronary care units in Santa Marta, Colombia. The presence of depression was evaluated
with the Beck Depression Inventory (BDI). Depression was considered to be present if BDI
was equal or greater than 10. The relationship between the presence of depression and
demographic, clinic and laboratory characteristics was analyzed.
Results: A BDI score ≥10 (any degree of depression) was seen in 21 (63.64%) of the patients.
In 9 out of 10 (91.66%) patients without stable income had depression in contrast to 12 out
of 23 (57.14%) with stable income (P=.037). Depression was found in in 8 of the 8 (100%)
patients with electrocardiographic pathological T wave inversion, in contrast to 13 out
of the 25 (52%) without changes in T wave (P=.014). Depression was detected in 17 of 22
(77.27%) patients who smoked cigarettes versus 4 of 11 (36.36%) of patients who have never
smoked (P=.021).
Conclusions: Depressive symptoms are significantly present in patients suffering an acute
coronary syndrome. Unemployment, pathological T wave inversion, and smoking seem to
be associated with the presence of depressive symptoms after an acute coronary event.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La depresión es un trastorno frecuente entre los pacientes que
han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM): aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con IAM sufren depresión mayor
y por lo menos el doble presenta síntomas depresivos tempranos después del evento1-3, por lo que se la reconoce como un
importante factor asociado con impacto en la morbimortalidad
cardiaca temprana2,4. Las tasas de hospitalización de pacientes
con síntomas depresivos son significativamente mayores que las
de los no deprimidos, por lo que se asocian con pobre pronóstico cardiovascular5-7. No obstante, los pacientes deprimidos con
IAM tienen menos probabilidad de que se reconozca su depresión que aquellos con depresión pero sin enfermedad cardiaca6.
Algunos estudios apuntan que cerca del 65% de los pacientes después de un IAM presentan síntomas depresivos y un
15-22%, depresión y que un paciente con depresión tiene
3,5 veces más riesgo de muerte que los no deprimidos7,8. Se
han encontrado factores de estrés relacionados con la depresión en pacientes que han sufrido un IAM, tales como las
malas relaciones familiares, el desempleo, menor nivel educativo9,10 y el bajo apoyo social, que se relacionan con deterioro
en el estado de salud durante el primer año de recuperación,
especialmente las mujeres 4,11,12.
La depresión también está asociada con pobre adherencia
a las recomendaciones para la reducción de riesgos, anormalidades del tono autonómico, lo que puede a los pacientes
más susceptibles a arritmias ventriculares, y mayor activación
plaquetaria1. Por esto se ha propuesto que el tratamiento de
la depresión puede mejorar el pronóstico de pacientes deprimidos con enfermedad cardiaca8, y se ha asociado la rehabilitación cardiaca con disminución de los síntomas depresivos,
incluso con impacto positivo en las tasas de mortalidad10.
En este estudio se evaluó la presencia de síntomas depresivos en pacientes que habían sufrido de un síndrome coronario
agudo (SCA) y se estudió la relación de características demográficas, clínicas y paraclínicas con la presencia de depresión.
Métodos
Tipo de estudio
Estudio de corte transversal llevado a cabo entre abril y mayo
de 2008 en las unidades de cuidado coronario de las instituciones prestadoras de servicios de salud Clínica El Prado,
Clínica La Milagrosa, Clínica Mar Caribe y la empresa social
del estado Hospital Universitario Fernando Troconis en Santa
Marta, Colombia.
Población y muestra
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes hospitalizados por un SCA (angina inestable, IAM sin elevación del seg-
4
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6
mento ST [IAMSEST] e IAM con elevación del segmento ST
[IAMCEST]) procedentes de las instituciones participantes,
que supieran leer y escribir español o inglés, no tuvieran
problemas cognoscitivos graves que imposibilitaran su participación con el asistente de investigación, y dieran su consentimiento por escrito para participar en el estudio. Se excluyó
a los pacientes cuya causa principal de admisión fuera diferente del SCA. Los sujetos fueron invitados a participar en el
estudio consecutivamente durante el tiempo de ejecución del
protocolo de investigación.
Consideraciones éticas
Conforme a la legislación Colombiana, este estudio se consideró sin riesgo. Se obtuvo del Comité de Proyectos de
Investigación de la Universidad del Magdalena aprobación
del protocolo en junio de 2007. Las instituciones participantes autorizaron la aplicación del protocolo a través de comunicados expedidos por las correspondientes Direcciones
Científicas hospitalarias en febrero de 2008. Se solicitó a todos
los participantes consentimiento informado por escrito. No se
recolectó información de identificación de los pacientes para
guardar la confidencialidad.
Evaluación de depresión
La presencia de síntomas depresivos se evaluó aplicando el
Inventario de Depresión de Beck (BDI) en una ocasión durante
la primera semana de estancia hospitalaria. El BDI es una
prueba autoaplicable de 21 puntos ampliamente usada para
medir la presencia y la gravedad de los síntomas depresivos13-17. Los encuestados fueron instruidos para que calificaran cada síntoma de la escala de 0 a 3 (0, ausencia de síntomas;
1-3, niveles de gravedad en incremento). Puntuaciones ≥ 10 se
consideraron indicativas de la presencia de síntomas depresivos. El BDI ha sido adaptado al español y se ha validado en
el escenario específico de pacientes con enfermedad coronaria18.
Características demográficas, clínicas y paraclínicas
Las características demográficas son sexo, edad, estado civil,
grado de escolaridad, nivel de interacción social, ocupación y
estrato socioeconómico. El grado de escolaridad se clasificó
en cuatro niveles: nulo, quienes nunca cursaron básica primaria; bajo, quienes cursaron básica primaria; medio, quienes cursaron media vocacional o secundaria, y alto, quienes
cursaron niveles más altos de educación, como carreras
técnicas y profesionales. El nivel de interacción social se
clasificó según el paciente viviera solo o acompañado y el
número de personas con que compartiera su habitación. La
ocupación se clasificó en tres grupos: desempleado, trabajador o pensionado. El estrato socioeconómico se clasificó en
tres niveles y se preguntó en relación con el lugar de residencia del paciente: bajo, niveles 1 y 2 del Departamento
Administrativo Nacional de Encuestas (DANE); medio, niveles 3 y 4 del DANE; alto, niveles 5 y 6 del DANE. Los datos
demográficos se recogieron mediante encuesta a los participantes.
Las características clínicas y paraclínicas son el tipo de
SCA (angina inestable, IAMSEST, IAMCEST), consumo de cigarrillos, alcoholismo, sedentarismo, peso, talla, índice de masa
corporal (IMC), síntomas anginosos (típicos o atípicos), concentraciones del biomarcador cardiaco de necrosis isoforma
MB de la creatincinasa (CK-MB), inversión patológica de la
onda T, presencia de onda Q patológica, leucocitos y dislipemia. El tabaquismo y el alcoholismo se clasificaron en tres
grupos: historia negativa, previa o actual. El sedentarismo se
definió como no realizar ejercicio aeróbico por 30 min tres o
más veces por semana.
Análisis de datos
Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas, clínicas y paraclínicas. Las variables continuas se resumieron con media ± desviación estándar y mediana (intervalo),
y las variables categóricas se expresaron como proporciones.
La asociación entre las características de los participantes y la
presencia de síntomas depresivos se evaluó mediante pruebas
de diferencia de proporciones y los valores de p se derivaron
de la distribución Z para las variables categóricas. La relación
entre las variables continuas con diferentes niveles de BDI
se evaluaron mediante correlación lineal simple visual y el
coeficiente de correlación de Spearman (rho). La ocupación se
recategorizó durante el análisis de los datos a ingresos fijos
si se trataba de un participante empleado o pensionado, y sin
ingresos fijos para los desempleados.
Resultados
Se presentaron 53 pacientes con SCA confirmado a las instituciones participantes. Se excluyó a 7 pacientes que no
cumplían los criterios de inclusión por presentar problemas
cognoscitivos graves que imposibilitaban la interacción con
el entrevistador. Se solicitó a 46 pacientes su participación
en el estudio. De ellos, 33 (71,7%) dieron su consentimiento
por escrito.
La tabla 1 muestra las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los participantes. Se muestra cada característica en relación con puntuaciones BDI ≥ 10 y < 10. En 21
(63,63%) de 33 pacientes, se detectaron síntomas depresivos.
De estos, 11 pacientes (52,38%) presentaban síntomas leves
(BDI 10-19); 6 (28,57%), moderados (BDI 20-28), y 4 (19,05%),
graves (BDI 29-63).
Los pacientes sin depresión mostraron una frecuencia de
11 (91,67%) con ingresos fijos y el grupo con depresión, 12
(57,14%) (Z, p = 0,038). El desempleo se presentó en 1 (8,33%)
paciente sin depresión y 9 (42,86%) con depresión; tenían un
trabajo 7 (58,33%) sin depresión y 6 (28,57%) con depresión,
y eran pensionados 4 (33,33%) sin depresión y 6 (28,57%) con
depresión.
El consumo de cigarrillos previo al ingreso se presentó
en 22 (66,67%) pacientes, de los que 17 (80,95%) tenían síntomas depresivos y 4 (41,67%) no (Z, p = 0,028). En el análisis de
los hallazgos electrocardiográficos, se encontró a 8 (38,1%)
5
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6
Tabla 1 – Características de los pacientes según puntuación del Inventario de Depresión de Beck
Característica
Sujetos, n
Edad (años)
Varonesa
Pesoa (kg)
Estaturaa (cm)
IMCa
Estado civila
Casado
Unión libre
Soltero
Viudo
Otrosb
Nivel educativoa
Bajo
Medio
Alto
Número de individuos en habitacióna
Ingresos fijosc
Estrato socioeconómicoa
Bajo
Medio
Alto
Síndrome coronario agudoa
Angina inestable
IAMSEST
IAMCEST
Dolor torácico típicoa
Consumo previo de cigarrillosd
Consumo previo o actual de alcohola
Sedentarismoa
CK-MBa
Inversión patológica de la onda Te
Presencia de onda Q patológicaa
Recuento leucocitarioa
Dislipemiasa
BDI < 10
12
56,5 (21-74)
10 (83,33)
77,5 (60-98)
168 (158-172)
27,11 (21,25-35)
BDI ≥ 10
21
67 (39-80)
14 (66,67)
71 (53-120)
167 (144-183)
25 (20,47-37,45)
Total
33
62 (21-80)
24 (72,73)
72 (53-120)
168 (144-183)
26,12 (20,47-37,45)
6 (50)
3 (25)
1 (8,33)
1 (8,33)
1 (8,33)
9 (42,86)
7 (33,33)
3 (14,29)
1 (4,76)
1 (4,76)
15 (45)
10 (30)
4 (12)
2 (6)
2 (6)
5 (41,69)
6 (50)
1 (8,33)
1 (0-8)
11 (91,67)
13 (89,6)
5 (23,81)
3 (14,29)
1 (0-11)
12 (57,14)
14 (42)
11 (33)
4 (12)
1 (0-11)
23 (69,70)
6 (50)
6 (50)
0
13 (61,9)
6 (28,57)
2 (9,52)
19 (57,58)
12 (36,36)
2 (6,06)
6 (50)
4 (33,33)
2 (16,67)
9 (75)
4 (41,67)
10 (83,33)
6 (50)
57,5 (0-390)
0
0
7.909,52 ± 2.201,56
5 (41,67)
16 (76,19)
4 (19,05)
1 (4,76)
19 (90,48)
17 (80,95)
16 (76,19)
13 (61,9)
26 (0-1.080)
8 (38,1)
3 (14,29)
8.150 ± 3.235,45
10 (47,62)
22 (66,67)
8 (24,24)
3 (9,09)
28 (84,85)
22 (66,67)
26 (78,79)
19 (57,58)
28 (0-1.080)
8 (24,24)
3 (9,09)
7.996,97 ± 2.577,12
15 (45,45)
BDI: Inventario de Depresión de Beck; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo
de miocardio sin elevación del segmento ST; IMC: índice de masa corporal.
a No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
b Otros incluye: separado, divorciado.
c Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,038.
d Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,021.
e Prueba de diferencia de proporciones, distribución Z, p = 0,014.
Los datos expresan n (%), mediana (intervalo) o media ± desviación estándar.
pacientes con inversión patológica de la onda T y a ninguno
en el grupo sin síntomas depresivos (Z, p = 0,014).
Discusión
Este trabajo presenta el análisis de los datos obtenidos de aplicar
una prueba de criba de depresión en una población de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado coronario por SCA.
Nuestros hallazgos indican que la depresión se presenta en un
alto porcentaje de estos pacientes y que se encuentra relacionada
con factores demográficos como no tener ingresos financieros
fijos, clínicos como el consumo de cigarrillos y paraclínicos como
la inversión patológica de la onda T en el electrocardiograma.
Los resultados de este estudio deben ser interpretados en
el contexto de ciertas limitaciones. En primera instancia, la
frecuencia de síntomas depresivos encontrados hace referencia exclusivamente a la población estudiada y es difícil su
extrapolación directa a la población colombiana general. Sin
embargo, al examinar las características de los participantes,
se encontró que son similares a las características de la población colombiana que se esperaría encontrar en una unidad de
cuidado coronario con un SCA, por ejemplo, mayor proporción
de varones, con bajo nivel educativo y socioeconómico, y con
sobrepeso. Y en segundo lugar, las asociaciones encontradas
carecen de la relación temporal causa-efecto, por lo que es
necesario continuar su estudio con otro tipo de diseño metodológico, como un estudio de cohortes, en el que se pueda rea-
6
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):2-6
lizar un análisis multivariable para controlar por las variables
que puedan generar confusión e interacción.
El desempleo, el bajo nivel socioeconómico y el riesgo psicosocial se han relacionado como factores predisponentes a
la depresión en pacientes que sufren un IAM. Además, se han
relacionado con un aumento en el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiaca hasta 1 año tras el evento coronario y mayores
tiempos de estancia hospitalaria8,11. El consumo de cigarrillos
se ha asociado con aumento en la incidencia de depresión,
especialmente en pacientes que persisten en el consumo de
cigarrillos los 6 meses posteriores al IAM4.
La inversión de la onda T se encontró asociada con la presencia de síntomas depresivos. Es posible que esta relación
se deba a una hiperactividad o hipoactividad de mediadores
inflamatorios, por ejemplo, aumento de la secreción de interleucina 1b, factor de necrosis tumoral alfa e interferón (citocinas proinflamatorias) y aumento del número de leucocitos19.
Otras de las variables medidas en nuestro estudio que se
han relacionado con la presencia de depresión en pacientes
que han sufrido un SCA incluyen el sexo masculino, el estrato
socioeconómico bajo7,9,12, el antecedente de enfermedad coronaria, el alto IMC, las malas relaciones del hogar y la familia,
y el bajo nivel educativo20,21. Es posible que estos factores
también sean importantes en nuestra población y que con un
tamaño muestral mayor hubiesen sido detectados.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Conclusiones
Los síntomas depresivos se presentan frecuentemente en
pacientes hospitalizados por un SCA. Existen factores como el
desempleo, la inversión patológica de la onda T y el consumo
de cigarrillos que parecen estar asociados con la presencia de
síntomas depresivos tras un evento coronario agudo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los participantes y las instituciones
involucradas con la realización de este estudio.
Financiación
El estudio no recibió ayuda o auxilio de agencias de financiación.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.
19.
20.
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Artículo original
Factores asociados al abandono temprano del tratamiento
de trastornos por uso de sustancias en una institución de
Medellín, Colombia
Jenny García Valencia a,* y María Paulina Méndez Villanueva b
a Médica,
Especialista en Psiquiatría, Magíster en Epidemiología, Doctora en Epidemiología; Coordinadora de Investigación, Samein S.A.S;
Profesora asociada, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia
b Médica, Especialista en Psiquiatría; Coordinadora, Centro de Atención de Drogodependencias de Samein S.A.S., Medellín, Antioquia,
Colombia
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Determinar la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los factores
Recibido el 28 de noviembre de 2013
asociados a este entre los pacientes atendidos en 2012 en un Centro de Atención de
Aceptado el 21 de enero de 2014
Drogodependencias de Medellín.
Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos fueron los sujetos que abandonaron
Palabras clave:
prematuramente el programa y los controles, quienes lo completaron. Se compararon
Trastornos relacionados
ambos grupos en factores sociodemográficos, relacionados con el patrón de uso de
con sustancias
sustancias, las comorbilidades y la decisión de ingreso al tratamiento.
Terapéutica
Resultados: La frecuencia de abandono temprano del programa fue del 59%, pero una alta
Resultado del tratamiento
proporción de este abandono (47,5%) ocurrió en la transición de una etapa del programa
Calidad de la atención de salud
a otra. Las variables asociadas con el abandono temprano fueron: trastorno psicótico
(odds ratio [OR] = 0,32; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,11-0,91), trastorno bipolar
(OR = 0,31; IC95%, 0,12-0,77), heroína como principal sustancia problema en comparación
con alcohol (OR = 6,68; IC95%, 1,52-29,4), toma de decisión del tratamiento por un familiar en
comparación con la personal (OR = 3,02; IC95%, 1,28-7,17) y tratamientos previos (OR = 1,87;
IC95%, 1,02-3,44).
Conclusiones: La frecuencia de abandono temprano del tratamiento hallada en este estudio
es similar a la reportada en otros. Se encontraron factores asociados al abandono que se
puede tener en cuenta al planear estrategias para mejorar los resultados del programa.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia: Carrera 51 D # 62-29, Medellín, Antioquia, Colombia.
Correo electrónico: [email protected], [email protected] (J. García Valencia).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
8
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Factors Associated With the Temporary Abandonment of Treatment
for Disorders Due to Substance Abuse in an Institution in Medellin,
Colombia
A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To determine the frequency and factors associated withtreatment drop-out in
Substance-related disorders
patients from a Substance User Treatment Center in Medellín, Colombia.
Therapeutics
Methods: A case-control study was conducted, with patients with an early treatment
Treatment outcome
dropout as cases, and patients who completed the treatment as controls. Demographic
Quality of health care
data, substance use pattern, concomitant diseases, and the decision to initiate treatment
were compared between cases and controls.
Results: The frequency of early drop-out was 59%, but a high proportion of this drop-out
(47.5%) occurred in the transition period between the program stages. The variables
associated with drop-out were: psychotic disorder (OR=0.32; 95% CI, 0.11-0.91), bipolar
disorder (OR=0.31; 95% CI, 0.12-0.77), heroin as the principal substance compared to alcohol
(OR=6.68; 95% CI, 1.52-29.4), decision to initiate the treatment by the family compared to
personal decision (OR=3.02; 95% CI, 1.28-7.17), and previous treatments (OR=1.87; 95% CI,
1.02-3.44).
Conclusions: The drop-out frequency is similar to those reported in other studies. Associated
factors were found, which could be considered in order to plan strategies to improve the
program results.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
Los trastornos por uso de sustancias son un problema importante de salud pública por su alta frecuencia y los altos
costos para la sociedad, lo que incluye dificultades en las
relaciones familiares y con otras personas, menoscabo de la
salud física, ausentismo laboral, pérdida de la productividad,
costos del tratamiento y aumento de la morbilidad y mortalidad por accidentes y violencia contra otros1,2. En respuesta
a la creciente necesidad de tratamiento para disminuir la
carga de los trastornos por uso de sustancias, se inició en
2009 el Centro de Atención en Drogodependencia de Samein
(CAD-Samein) en Medellín (Colombia), que tiene un modelo
médico de atención. Para ingresar al CAD-Samein, el usuario tiene una evaluación inicial, en la cual es valorado por
psiquiatría, psicología, terapia de familia y medicina general, y además participa en talleres psicoeducativos. En esta
fase se hace el plan de tratamiento y se toma la decisión de
cuál es la etapa que sigue, dependiendo de las necesidades
del paciente. Estas etapas son: a) deshabituación o residencial, que es de internación y dura 30 días; b) reinserción en
el medio familiar y social o «ambulatoria diurna», que se
realiza con la modalidad de hospital de día y dura 30 días, y
c) «seguimiento», que dura 4 meses en los cuales, con espacios individuales y grupales, se ayuda a que el paciente continúe reforzando su habilidad para solucionar problemas y
prevenir la recaída.
En el contexto de la atención en salud, se ha recomendado
el uso de prácticas basadas en la evidencia en los tratamientos a los pacientes y que los programas tengan datos válidos
y confiables para medir su desempeño y seguir su progreso3.
Entre los indicadores de éxito de los tratamientos para los
trastornos por uso de sustancias, está la reducción o interrupción del consumo y las recaídas, y además existen otros,
como el abandono temprano o la salida no planeada, en la
cual el paciente se retira del programa sin haber participado
en todos los elementos del tratamiento que lo llevarán a un
cambio 4. En múltiples estudios, se ha demostrado que esta
tasa de abandono es un factor que predice el pronóstico después del tratamiento, por lo que la retención en el programa
debe ser una meta intermedia importante5-7.
Teniendo en cuenta que el abandono temprano es un
indicador del éxito del tratamiento, es importante establecer
cuáles son las características asociadas con este para poder
tomar medidas de prevención y lograr establecer quiénes pueden ser los pacientes que lograrían beneficiarse más de los
programas 8 . Aunque hay investigaciones sobre este tópico
en otros países, estas características pueden variar dependiendo del contexto cultural y el sistema de salud9. Por consiguiente, el presente estudio tiene por objetivo determinar
la frecuencia de abandono temprano del tratamiento y los
factores asociados a este entre los pacientes atendidos en
2012 en el CAD-Samein.
Métodos
Este es un estudio observacional de casos y controles; el grupo
de casos está constituido por los sujetos que abandonaron
prematuramente el tratamiento y el de controles, por los que
completaron el programa tal como se planeó.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Se incluyó a todos los pacientes evaluados para ingresar
al CAD-Samein desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012 para tratamiento de un trastorno por uso
de sustancias. Previa autorización de Samein S.A.S., se hizo
una revisión de las historias clínicas de los sujetos que se
presentaron para evaluación inicial en la institución, con el
fin de recolectar información sobre el diagnóstico de trastornos por uso de sustancias según criterios de la Décima
Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10), como también de posibles factores que pudieran
inf luir en el de senlace. Entre esos factores están la edad,
la escolaridad, el sexo, la ocupación, el estado civil, la edad
de inicio del trastorno, la comorbilidad médica (definida
como la presencia de una enfermedad médica que esté
generando la necesidad actual de tratamiento), comorbilidad psiquiátrica (diagnóstico de un trastorno mental
según CIE-10 sin incluir rasgos o trastornos de personalidad), trastorno de personalidad diag nosticado seg ún
CIE-10 por miembros de equipo terapéutico, antecedente
de dependencia a sustancias en familiares de primer grado
de consanguinidad, tratamientos previos para el trastorno
por uso de sustancias, toma de decisión (definida como la
persona que tomó la iniciativa para que el paciente iniciara el tratamiento, categorizada en: personal, la familia,
orden judicial o solicitud laboral y orden del médico), polifarmacodependencia (dependencia a tres o más sustancias) y principal sustancia problema (sustancia que está
generando el mayor malestar, problema o discapacidad en
el sujeto). Todas estas características se establecieron de
acuerdo con lo consignado en la historia clínica por los
miembros del equipo terapéutico. Además, se calcularon
los tiempos de permanencia en el programa y de transición
(definido como el transcurrido entre la finalización de una
etapa y el inicio de la siguiente).
Se definió abandono temprano como el retiro del paciente,
tanto voluntario como por decisión del equipo terapéutico,
que ocurrió antes del tiempo establecido previamente dentro
del plan de tratamiento. Además, se evaluó el abandono temprano de cada una de las «etapas» del programa, que tienen
estos tiempos preestablecidos, como ya se mencionó: 1 mes
para la residencial, 1 mes para diurna-ambulatoria y 4 meses
para seguimiento.
Análisis estadístico
Se describió a los participantes empleando frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y mediana [intervalo
intercuartílico] (mínimo-máximo) para las cuantitativas,
debido a que estas no tenían distribución normal, lo cual se
evaluó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se compararon
los casos y controles mediante análisis bivariable empleando
la prueba de la U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y la de la x2 para las cualitativas; además, con estas
últimas se calculo la odds ratio (OR) con el respectivo intervalo
de confianza del 95% (IC95%). Posteriormente, se estableció
cuáles eran las características que se asociaban de modo independiente con el abandono temprano usando análisis multivariable de regresión logística binaria por el método paso
9
a paso hacia atrás. Las variables ingresadas al modelo fueron las que obtuvieron en la asociación bivariable p < 0,25 de
acuerdo con el criterio de Hosmer-Lemeshow.
De forma exploratoria, se comparó a los sujetos con y sin
abandono temprano del tratamiento en cada una de las etapas
(residencial, ambulatoria diurna y seguimiento). Solamente se
hizo análisis bivariable mediante U de Mann-Whitney para
variables cuantitativas y x 2 con estimación de OR e IC95%
para las cualitativas.
Para todas las pruebas se empleó un nivel de significación
de p < 0,05.
Resultados
Se presentaron para evaluación inicial 418 sujetos, predominantemente varones (83%), con una mediana de edad de
27 [18-41,2] (12-71) años. La mayoría de ellos estaban solteros
(61,2%) y el 50% tenía una escolaridad ≤ 11 [7-13] (0-18) años;
en cuanto a su ocupación, el 30,9% estaba empleado y el 29,7%,
desempleado (tabla 1). El 34,2% tenía alguna comorbilidad
médica y el 49,8%, un trastorno psiquiátrico concomitante,
principalmente trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar
y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Además,
el 21,8% tenía un trastorno de personalidad.
El 98,3% de los sujetos evaluados tenían dependencia de
sustancias y el 28,0%, uso nocivo de sustancias, con medianas
de edad de inicio de 14 [12-16] (7-64) y 15 [13-16] (11-50) años
respectivamente. La dependencia más frecuente fue a nicotina (63,2%), seguida por marihuana (58,1%), cocaína (49,5%),
alcohol (43,3%), opiáceos (10,3%), sedantes (6,9%), inhalantes
(3,8%), LSD (0,7%) y «éxtasis» (0,2%). El uso nocivo tuvo por sustancias más comunes: alcohol (16%), cocaína (11,2%), sedantes
(6,4%), marihuana (6,2%), inhalantes (4,5%), LSD (2,4%), «éxtasis» (0,5%) y opiáceos (0,2%). El 40,7% de los sujetos tenían
polifarmacodependencia, y la principal sustancia problema
reportada con más frecuencia fue cocaína (34,7%), seguida
por marihuana (31,3%), alcohol (19,1%), heroína (7,9%), nicotina (2,9%), medicamentos opiáceos (1,7%), sedantes (0,7%) y
otros (0,7%). Además, el 47,6% de los sujetos habían tenido
tratamientos previos; en cuanto a la decisión de hacer el programa actual, en el 53,2% fue personal, el 20,3% por la familia,
el 17,5% por el médico, el 2,6% por exigencia laboral y el 0,5%
por orden judicial.
De los 418 sujetos que estaban en la evaluación inicial de
2012, 36 (8,6%) abandonaron durante ese proceso, 35 porque
no estaban interesados en el programa y 1 por motivos laborales. Entre los que abandonaron en la evaluación y los que
continuaron el proceso, no había diferencias estadísticamente
significativas en sexo, edad, escolaridad, ocupación, comorbilidad médica y psiquiátrica, antecedentes de tratamientos
previos ni motivación personal para el tratamiento.
De los 382 pacientes que terminaron la evaluación inicial
y que afirmaron querer continuar en el tratamiento, a 14 no
se los consideró aptos para el programa por las siguientes
razones: síntomas psicóticos, afectivos o cognitivos graves
que impedían que se beneficiaran del programa (5), requerían
institución de larga estancia (8) o no tenían diagnóstico de
adicción (1). Quedaron 368 individuos que debían comenzar
10
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 1 – Características demográficas de pacientes
que ingresaron en 2012 a fase de evaluación inicial
del CAD-Samein
Pacientes, n
Sexo masculino
Grupos de edad
< 18 años
18 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 60 años
> 60 años
Estado civil
Casado
Soltero
Unión libre
Viudo
Separado o divorciado
Ocupación
Empleado
Desempleado
Estudiante
Ama de casa
Empleo informal
Discapacitado
Pensionado
Comorbilidad médica
Comorbilidad psiquiátrica
Tipo de comorbilidad psiquiátrica
Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Psicosis por tóxicos (antecedente)
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobia social
Trastorno de déficit de atención
Trastorno oposicional desafiante
Trastorno de control de impulsos
Juego patológico
Demencia alcohólica
Retraso mental
Trastorno de personalidad
Tipo de trastorno de personalidad
Narcisista
Antisocial
Límite
Histriónico
Evitativo
Dependiente
Antecedente de dependencia a sustancias
en familiares de primer grado
418
347 (83,0)
99 (23,7)
140 (33,5)
72 (17,2)
46 (11,0)
40 (9,6)
21 (5,0)
73 (17,5)
256 (61,2)
44 (10,5)
3 (0,7)
39 (9,3)
129 (30,9)
124 (29,7)
88 (21,1)
28 (6,7)
26 (6,2)
15 (3,6)
6 (1,4)
143 (34,2)
208 (49,8)
54 (12,9)
35 (8,4)
15 (3,6)
22 (5,3)
3 (0,7)
18 (4,3)
2 (0,5)
1 (0,2)
29 (6,9)
3 (0,7)
1 (0,2)
7 (1,7)
3 (0,7)
5 (1,2)
91 (21,8)
24 (5,7)
47 (11,2)
7 (1,7)
10 (2,4)
1 (0,2)
1 (0,2)
267 (63,9)
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
el tratamiento en cualquiera de las etapas, pero no llegaron a
ellas 100 sujetos (27,2%). El tiempo transcurrido entre la terminación de la etapa de evaluación y el comienzo del tratamiento fue una mediana de 39 [21-62] (0-188) días.
Al comparar los grupos que comenzaron y no comenzaron tratamiento después de la evaluación, se observó que la
edad y la escolaridad eran significativamente menores: con
medianas de edad de 29 [19-41] años en el grupo que comenzó
tratamiento y 23,5 [17-36] en el que no (p = 0,02), y medianas de
escolaridad de 11 [8-13] años en el grupo que comenzó tratamiento y 10 [7-11] años el que no (p = 0,03). No hubo diferencias
entre estos dos grupos en la edad de inicio del trastorno por
uso de sustancias. En el análisis bivariable, las características
que se asociaron con comenzar el tratamiento fueron tener
18 años o menos, la escolaridad, tener comorbilidad psiquiátrica, haber tenido tratamientos previos y que la decisión del
tratamiento fuera personal (tabla 2). Al evaluar en el análisis
multivariable cuáles eran las características que se asociaron
con un aumento de la posibilidad de no comenzar el tratamiento fueron: ser varón (OR = 2,45; IC95%, 1,15-5,19; p = 0,02)
y ser adolescente (OR = 2,22; IC95%, 1,32-2,71). El desempleo y
la polifarmacodependencia se asociaron con menor posibilidad de no iniciar el tratamiento: OR = 0,49 (IC95%, 0,28-0,87),
OR = 0,52 (IC95%, 0,13-0,87) y OR = 0,59 (IC95%, 0,36-0,99) respectivamente.
Con el fin de determinar las posibles razones de que los
sujetos no iniciaran el tratamiento pese a haber manifestado
su interés al finalizar la evaluación, se contactó con ellos telefónicamente. Se logró contactar con 78, y estos fueron sus
motivos: 23 perdieron el interés en el programa, 3 tenían problemas laborales para iniciar y 52 se desmotivaron ante los
trámites. De estos, 30 volvieron a usar las sustancias durante
ese tiempo.
Abandono prematuro del programa y factores asociados a este
De los 268 pacientes que comenzaron el tratamiento en el
CAD después de la evaluación inicial, 110 (41,0%) lo terminaron tal como se había planeado y el restante 59,0% se
retiró prematuramente. El tiempo de permanencia en el
programa tuvo una mediana de 30 [28-60] (0-281) días. Los
factores se asociaron con abandonar el tratamiento antes de
su terminación se evaluaron mediante análisis bivariable,
y los estadísticamente significativos fueron: edad de inicio
—mediana de quienes abandonaron, 14 [12-15] y de quienes
completaron el tratamiento, 15,5 [13-18,5] (p = 0,007)—; ser
menor de 18 años; estado civil; tener comorbilidades médicas y psiquiátricas, específicamente trastornos psicóticos,
trastorno bipolar y otros trastornos mentales, y la principal
sustancia problema (tabla 3). Al hacer el análisis multivariable, se establecieron los factores que se relacionan de
manera independiente con el abandono del tratamiento
(tabla 4). Se observó que, cuando los familiares tomaban la
decisión del tratamiento, la posibilidad de que el paciente lo
abandonara prematuramente era 3,02 veces la de los sujetos cuya decisión era personal; además, haber tenido tratamientos previos y que la principal sustancia problema fuera
heroína mostraron ser factores que incrementan el riesgo
de abandono. Hubo tendencia a la significación estadística
en la asociación con incremento del riesgo en los de edad
≥ 18 años. Por otra parte, tener trastornos psicóticos y afectivo bipolar resultó factor asociado con menor posibilidad
de abandonar el tratamiento.
De los 158 pacientes que abandonaron prematuramente
el programa después de haber comenzado tratamiento,
11
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 2 – Características de los sujetos que abandonaron el proceso inmediatamente después de la evaluación inicial
Característica
Abandonan después de evaluación
(n = 100)
Comenzaron tratamiento
(n = 268)
OR (IC95%)
p
Varones
Edad ≤ 18 años
Escolaridad ≥ 11 años
Desempleados
Estado civil
Casado*
Soltero
Unión libre
Separado
Comorbilidad médica
Comorbilidad psiquiátrica
Tipo de comorbilidad psiquiátrica
Sin comorbilidad psiquiátrica*
Trastorno depresivo mayor
Trastornos psicóticos
Trastorno por déficit de atención
Trastorno bipolar
Otros
Trastorno de personalidad
Tipo de trastorno de personalidad
Sin trastorno de personalidad*
Narcisista
Antisocial
Otros
Dependencia en familiares
Polifarmacodependencia
Principal sustancia problema
Alcohol*
Cocaína
Marihuana
Heroína
Nicotina
Otros
Tratamientos previos
Toma de decisión
Personal*
Familiares
Laboral o judicial
Médica
90 (90,9)
38 (38,0)
45 (46,4)
22 (22,0)
220 (82,1)
62 (23,1)
158 (59,8)
92 (34,3)
1,96 (0,95-4,05)
2,03 (1,24-3,34)
0,58 (0,36-9,93)
0,54 (0,32-0,92)
0,06
0,004
0,02
0,02
13 (13,0)
63 (63,0)
15 (15,0)
9 (9,0)
31 (31,0)
41 (41,0)
52 (19,5)
159 (59,8)
26 (9,8)
29 (10,9)
94 (35,0)
145 (54,1)
—
1,58 (0,81-3,11)
2,31 (0,96-5,56)
1,24 (0,47-3,25)
0,83 (0,51-1,36)
0,58 (0,37-0,94)
0,18
0,06
0,66
0,46
0,02
59 (59,0)
10 (10,0)
10 (10,0)
8 (8,0)
8 (8,0)
5 (5,0)
21 (21,0)
127 (47,4)
39 (14,6)
30 (11,2)
20 (7,5)
40 (14,9)
12 (4,5)
60 (22,4)
—
0,55 (0,25-1,18)
0,72 (0,33-1,56)
0,86 (0,35-2,06)
0,43 (0,19-0,98)
0,89 (0,30-2,66)
0,92 (0,53-1,61)
0,12
0,40
0,74
0,04
0,84
0,77
79 (79,0)
7 (7,0)
12 (12,0)
2 (2,0)
70 (70,0)
31 (31,0)
208 (77,6)
15 (5,6)
31 (11,6)
14 (5,2)
169 (63,8)
120 (44,8)
—
1,23 (0,48-3,12)
1,01 (0,49-2,08)
0,38 (0,08-1,69)
1,32 (0,81-2,18)
0,55 (0,34-0,90)
0,67
0,96
0,20
0,26
0,02
20 (20,4)
26 (26,5)
37 (37,8)
8 (8,2)
3 (3,1)
4 (4,1)
38 (40,0)
51 (19,2)
102 (38,3)
78 (29,3)
20 (7,5)
8 (3,0)
7 (2,6)
142 (55,0)
—
0,65 (0,33-1,27)
1,21 (0,63-2,31)
1,02 (0,39-2,69)
0,96 (0,23-3,97)
1,46 (0,38-5,52)
0,54 (0,34-0,88)
0,21
0,56
0,97
0,95
0,58
0,01
49 (50,5)
29 (29,9)
4 (4,1)
15 (15,5)
156 (61,4)
46 (18,1)
9 (3,5)
43 (16,9)
—
2,01 (1,14-3,53)
1,41 (0,42-4,79)
1,11 (0,57-2,17)
0,02
0,58
0,76
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
*Categoría de referencia.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
75 (47,5%) se retiraron durante la transición de una etapa a
la siguiente: 60 después de la etapa residencial y 15 desde
la diurna ambulatoria. Estos 75 pacientes corresponden al
27,9% de todos los que comenzaron tratamiento en el CAD.
Cuando se contactó telefónicamente con ellos, 7 dijeron que
no querían continuar, 1 no volvió por problemas laborales,
49 querían continuar inicialmente pero ante los trámites se
desmotivaron, recayeron o «siguen esperando», y no se logró
comunicación con los restantes 18. Entre los pacientes que
volvieron al programa después de la transición, se evidenció
que el tiempo transcurrido entre la terminación de la etapa
residencial y la siguiente tuvo una mediana de 34 [21,7-56,7]
(1-187) días y la mediana de tiempo entre la terminación de la
etapa ambulatoria diurna y la siguiente fue de 26,5 [10-40,5]
(5-125) días.
Factores asociados con la permanencia
en cada una de las etapas del programa
De manera exploratoria, se evaluaron los factores asociados
con la permanencia en cada una de las etapas del programa.
Etapa residencial
En la etapa residencial abandonaron prematuramente 49
(20,8%) de los 235 que la iniciaron. La mediana de tiempo de
permanencia en esta etapa fue de 30 [28-30] (0-62) días. Las
razones de que se retiraran tempranamente en la etapa residencial fueron: alta voluntaria de 34, expulsión de 13 y motivos laborales o de salud de 2. Los factores que se encontraron
asociados al abandono temprano fueron tener edad ≤ 18 años
(OR = 2,55; IC95%, 1,29-5,02), el desempleo (OR = 2,03; IC95%,
12
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 3 – Características asociadas con el abandono temprano del programa del CAD en 2012
Característica
Varones
Edad ≤ 18 años
Terminaron bachillerato
Desempleados
Estado civil
Casado*
Soltero
Unión libre
Separado o divorciado
Comorbilidad médica
Comorbilidad psiquiátrica en eje I
Tipo de comorbilidad psiquiátrica
Sin comorbilidad psiquiátrica*
Trastorno depresivo mayor
Trastornos psicóticos
Trastorno por déficit de atención
Trastorno bipolar
Otros
Trastorno de personalidad
Tipo de trastorno de personalidad
Sin trastorno de personalidad*
Narcisista
Antisocial
Otros
Dependencia en familiares
Polifarmacodependencia
Principal sustancia problema
Alcohol*
Cocaína
Marihuana
Heroína
Nicotina
Otros
Tratamientos previos
Toma de decisión
Personal*
Familiares
Laboral o judicial
Médica
Terminaron programa
(n = 110)
Abandonaron programa
(n = 158)
OR (IC95%)
p
87 (79,1)
17 (15,5)
64 (59,3)
37 (33,6)
133 (84,2)
45 (28,5)
94 (60,3)
55 (34,8)
1,41 (0,75-2,63)
2,18 (1,17-4,06)
1,04 (0,63-1,72)
1,05 (0,63-1,76)
0,28
0,01
0,87
0,84
28 (25,7)
56 (51,4)
14 (2,8)
11 (10,1)
49 (44,5)
68 (61,8)
24 (15,3)
103 (65,6)
12 (7,6)
18 (11,5)
45 (28,5)
77 (48,7)
—
2,15 (1,14-4,05)
1,00 (0,39-2,57)
1,91 (0,75-4,83)
0,49 (0,29-0,83)
0,59 (0,36-0,96)
0,02
0,99
0,17
0,007
0,03
41 (37,3)
16 (14,5)
18 (16,4)
6 (5,5)
21 (19,1)
8 (7,3)
19 (17,3)
86 (54,4)
23 (14,6)
12 (7,6)
14 (8,9)
19 (12,0)
4 (2,5)
41 (25,9)
—
0,68 (0,33-1,43)
0,32 (0,14-0,72)
1,11 (0,39-3,10)
0,43 (0,21-0,89)
0,24 (0,07-0,84)
1,68 (0,91-3,09)
0,32
0,006
0,84
0,02
0,02
0,09
91 (82,7)
6 (5,5)
9 (8,2)
4 (3,6)
68 (62,4)
46 (41,8)
117 (74,1)
9 (5,7)
22 (13,9)
10 (6,3)
101 (64,7)
74 (46,8)
—
1,17 (0,40-3,39)
1,90 (0,83-4,33)
1,94 (0,59-6,40)
1,11 (0,67-1,84)
1,23 (0,75-2,00)
0,78
0,13
0,27
0,69
0,42
24 (22,2)
35 (32,4)
35 (32,4)
3 (2,8)
8 (7,4)
3 (2,8)
52 (49,1)
27 (17,1)
67 (42,4)
43 (27,2)
17 (10,8)
0
4 (2,5)
90 (59,2)
—
1,70 (0,86-3,38)
1,09 (0,53-2,22)
5,04 (1,31-19,3)
—
1,18 (0,24-5,84)
1,51 (0,91-2,48)
0,13
0,81
0,02
—
0,83
0,11
69 (65,1)
14 (13,2)
5 (4,7)
18 (17,0)
87 (58,8)
32 (21,6)
4 (2,7)
25 (16,9)
—
1,81 (0,89-3,66)
0,63 (0,16-2,45)
1,10 (0,55-2,18)
0,09
0,51
0,78
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
*Categoría de referencia.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
1,07-3,85), comorbilidad médica (OR = 0,36; IC95%, 0,16-0,82)
y trastorno de personalidad antisocial (OR = 2,82; IC95%,
1,24-6,41), y al comparar con alcohol, tener como principal sustancia problema la marihuana (OR = 6,04; IC95%, 1,35-27,05), la
cocaína (OR = 7,00; IC95%, 1,53-32,03) o la heroína (OR = 14,0;
IC95%, 2,62-74,89) (tabla 5).
Etapa diurna ambulatoria
En la etapa diur na ambulator ia se ret iraron antes de
completarla 17 de los 78 sujetos que la iniciaron (21,8%).
La mediana de tiempo de permanencia en esta etapa fue
30 [25-32] (0-53) días. Las razones por las que no se completó
esta etapa fueron: alta voluntaria de 12 y motivos laborales
o de salud de 5.
No hubo factores asociados estadísticamente con el
abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria, pero
se observó una tendencia en los que tenían un trastorno de
personalidad (OR = 3,82; IC95%, 0,99-14,60) y estaban desempleados (OR = 2,69; IC95%, 0,89-8,08) (tabla 6).
Etapa de seguimiento
De los 79 que iniciaron la etapa de seguimiento, 19 (24,1%)
abandonaron el tratamiento, la mayoría porque no querían continuar. La mediana de tiempo de permanencia
fue 127 [49-176] (0-251) días. Los factores asociados al
abandono fueron: tener edad ≤ 18 años (OR = 4,42; IC95%,
1,30-14,97) y comorbilidad psiquiátrica (OR = 0,34; IC95%,
0,12-0,98).
13
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 4 – Características que se asocian de manera independiente con el abandono temprano del programa
de tratamiento en el CAD-SAMEIN en 2012
Característica
Edad ≤ 18 años
Tipo de trastorno psiquiátrico
Sin trastorno*
Trastorno depresivo mayor
Trastornos psicóticos
Trastorno de déficit de atención
Trastorno afectivo bipolar
Otros trastornos psiquiátricos
Principal sustancia problema
Alcohol*
Cocaína
Marihuana
Heroína
Otras sustancias
Toma de decisión
Personal*
Familiar
Laboral o judicial
Médica
Tratamientos previos
b
OR (IC95%)
Wald
p
0,79
2,20 (0,94-5,18)
3,29
0,07
0,11
–1,14
–0,01
–1,16
–1,30
1,11 (0,46-2,69)
0,32 (0,11-0,91)
0,99 (0,29-3,38)
0,31 (0,12-0,77)
0,27 (0,06-1,23)
0,06
4,57
0,00
6,36
2,86
0,81
0,03
0,99
0,01
0,09
0,50
–0,40
1,90
0,36
1,65 (0,74-3,67)
0,67 (0,25-1,78)
6,68 (1,52-29,40)
1,43 (0,21-9,59)
1,53
0,64 6,32
0,14
0,22
0,42
0,01
0,71
1,11
0,03
0,29
0,63
3,02 (1,28-7,17)
1,03 (0,22-4,67)
1,35 (0,56-3,19)
1,87 (1,02-3,44)
6,33
0,001
0,45
4,16
0,01
0,97
0,50
0,04
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
*Categoría de referencia.
Discusión
Este estudio ha evaluado las características de los pacientes, el riesgo y los factores asociados con el abandono del
tratamiento de un programa de adicciones diseñado bajo un
modelo médico con componentes residenciales y ambulatorios de corta duración.
Los pacientes que se presentaron a evaluación para entrar
al programa del CAD-Samein tenían características similares
a los de otros estudios sobre instituciones de tratamiento para
trastornos por uso de sustancias10-12: en su mayoría eran jóvenes, solteros y varones; aproximadamente la mitad de ellos
tenían comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, principalmente afectivos, y cuando tenían rasgos disfuncionales
de personalidad, predominaban el antisocial y el narcisista.
El diagnóstico concomitante con trastornos afectivos se ha
observado tanto en pacientes como en población general; por
ejemplo, en el estudio de prevalencia de sustancias psicoactivas de Colombia, el 61,5% de los sujetos con trastornos por
uso de sustancias tenían depresión mayor13. La comorbilidad
con trastornos psiquiátricos es bastante frecuente y resalta la
importancia de que las instituciones tengan facilidades para
que esta población pueda ser atendida con el fin de mejorar el
pronóstico tanto de la adicción como del otro trastorno concomitante, pues se ha visto que, entre los sujetos con trastornos
mentales graves, la comorbilidad con una adicción se asocia
con incremento de la gravedad de los síntomas psiquiátricos,
necesidad de más medicación y mayores tasas de rehospitalizaciones, visitas a urgencias, indigencia, criminalidad, violencia, suicidio, problemas legales y estrés familiar 14.
Los trastornos por uso de sustancias se iniciaron, en la
mayoría de los pacientes evaluados, en la adolescencia: el 75%
comenzó con el trastorno a los 16 años o antes y para la mitad
la edad de inicio fue los 14 años. Esto es similar a lo encontrado en otro estudio hecho con adolescentes en una fundación para tratamiento de farmacodependencia de Colombia15.
Abandono temprano del tratamiento
De los sujetos evaluados para comenzar tratamiento, el 8,6%
abandonó al inicio y el 3,3% no era apto para un programa
con las características del CAD. Esto era de esperarse porque
en la fase inicial hay una tamización para que puedan entrar
los pacientes que más se beneficien del proceso terapéutico.
Sin embargo, 100 sujetos que eran aptos y afirmaron querer
continuar en el tratamiento nunca lo comenzaron, al parecer
porque perdieron la motivación en esta fase de transición,
como afirmaron algunos con los que se pudo contactar. Esta
fase fue de larga duración, pues para la mitad de los pacientes
que comenzaron el tratamiento fue ≥ 39 días, y es un factor susceptible de intervención para mejorar los cuidados y
los desenlaces de los pacientes. En un estudio realizado en
Estados Unidos, se observó que el tiempo de espera para la
iniciación estaba inversamente relacionado con la continuación a largo plazo del tratamiento para las adicciones, y los
autores afirmaban que podía tener implicaciones tanto para
el individuo —al aumentar la posibilidad de recaídas, sufrir
complicaciones e involucrarse en actividades delictivas—
como para las ineficiencias financieras en los programas,
porque los recursos limitados se invierten en pacientes que
14
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 5 – Características asociadas con el abandono temprano de la etapa residencial del CAD-2012
Característica
Varones
Adolescentes (edad ≤ 18 años)
Terminaron bachillerato
Desempleados
Estado civil
Casado*
Soltero
Unión libre
Separado o divorciado
Comorbilidad médica
Comorbilidad psiquiátrica en eje I
Tipo de comorbilidad psiquiátrica
Sin comorbilidad psiquiátrica*
Trastorno depresivo mayor
Trastornos psicóticos
Trastorno por déficit de atención
Trastorno bipolar
Otros
Trastorno de personalidad
Tipo de trastorno de personalidad
Sin trastorno de personalidad*
Narcisista
Antisocial
Otros
Dependencia en familiares
Polifarmacodependencia
Principal sustancia problema
Alcohol*
Cocaína
Marihuana
Heroína
Nicotina
Otros
Tratamientos previos
Toma de decisión
Personal*
Familiares
Laboral o judicial
Médica
Completaron etapa
(n = 186)
Abandonaron temprano
(n = 49)
OR (IC95%)
p
156 (83,9)
37 (19,9)
112 (61,5)
63 (33,9)
42 (85,7)
19 (38,8)
25 (51,0)
25 (51,0)
1,15 (0,47-2,81)
2,55 (1,29-5,02)
0,65 (0,34-1,23)
2,03 (1,07-3,85)
0,75
0,006
0,18
0,03
44 (23,9)
103 (56,0)
18 (9,8)
19 (10,3)
65 (34,9)
99 (53,2)
3 (6,1)
39 (79,6)
2 (4,1)
5 (10,2)
8 (16,3)
25 (51,0)
—
5,55 (1,62-18,9)
1,63 (0,25-10,59)
3,86 (0,84-17,81)
0,36 (0,16-0,82)
0,91 (0,49-1,72)
0,006
0,61
0,08
0,01
0,78
89 (47,8)
28 (15,1)
25 (13,4)
13 (7,0)
24 (12,9)
7 (3,8)
42 (22,6)
25 (51,0)
3 (6,1)
4 (8,2)
5 (10,2)
10 (20,4)
2 (4,1)
15 (30,6)
—
0,38 (0,11-1,36)
0,57 (0,18-1,79)
1,37 (0,44-4,21)
1,48 (0,62-3,51)
1,02 (0,19-5,21)
1,51 (0,75-3,04)
0,13
0,57
0,94
0,37
0,98
0,24
144 (77,4)
13 (7,0)
18 (9,7)
11 (5,9)
119 (64,0)
88 (47,3)
34 (69,4)
2 (4,1)
12 (24,5)
1 (2,0)
29 (61,7)
28 (57,1)
—
0,65 (0,14-3,02)
2,82 (1,24-6,41)
0,38 (0,05-3,08)
0,91 (0,47-1,75)
1,48 (0,79-2,80)
0,58
0,01
0,37
0,77
0,22
42 (22,6)
73 (39,2)
51 (27,4)
12 (6,5)
2 (1,1)
6 (3,2)
98 (54,7)
2 (4,1)
21 (42,9)
17 (34,7)
8 (16,3)
0 1 (2,0)
28 (58,3)
—
6,04 (1,35-27,05)
7,00 (1,53-32,03)
14,0 (2,62-74,89)
—
3,50 (0,27-44,75)
1,16 (0,61-2,20)
0,02
0,01
0,002
—
0,67
0,65
116 (64,8)
28 (15,6)
9 (5,0)
26 (14,5)
27 (58,7)
11 (23,9)
0
8 (17,4)
—
1,69 (0,74-3,81)
—
1,32 (0,54-3,24)
0,21
—
0,99
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
*Categoría de referencia.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
entran y no vuelven al tratamiento, o en la paradoja de un
profesional con una agenda sobrecargada que debe esperar
en su oficina a usuarios que nunca llegan16. Se ha recomendado reducir el tiempo de espera entre el primer contacto y
la visita inicial, pues es una intervención fácil y barata que
se ha probado exitosa en aumentar el compromiso con el tratamiento en instituciones de rehabilitación de alcoholismo y
drogadicción17.
Además de los factores institucionales que se relacionan con el tiempo de espera y no iniciar el tratamiento, es
relevante evaluar las características del paciente porque se
puede tenerlas en cuenta para tomar medidas que permitan
un mayor beneficio en la atención. En el presente estudio,
ser varón y adolescente se asoció con mayor probabilidad de
no comenzar el tratamiento después de la evaluación, lo cual
concuerda con estudios realizados en otros países18. Además,
los sujetos en desempleo y con polifarmacodependencia
tenían mayor probabilidad de iniciarlo. Esto es coherente
con la observación de que la mayor gravedad de la adicción
es un factor predictor de que se inicie el tratamiento19. Otros
factores que se han encontrado en la literatura, pero que no
se evaluaron en el presente estudio, son la dependencia de
estimulantes y que el paciente considerara su problema de
adicción como muy importante19,20.
En cuanto a la frecuencia de abandono temprano del tratamiento una vez iniciado, que se definió como retirarse en
15
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
Tabla 6 – Características asociadas con el abandono temprano de la etapa diurna ambulatoria del CAD-2012
Característica
Completaron etapa
(n = 61)
Abandonaron temprano
(n = 17)
OR (IC95%)
p
Varones
Adolescente (edad ≤ 18 años)
Terminaron bachillerato
Desempleados
Estado civil
Casado*
Soltero
Unión libre
Separado o divorciado
Comorbilidad médica
Comorbilidad psiquiátrica en eje I
Tipo de comorbilidad psiquiátrica
Sin comorbilidad psiquiátrica*
Trastorno depresivo mayor
Trastornos psicóticos
Trastorno por déficit de atención
Trastorno bipolar
Otros
Trastorno de personalidad
Tipo de trastorno de personalidad
Sin trastorno de personalidad*
Narcisista
Antisocial
Otros
Dependencia en familiares
Polifarmacodependencia
Principal sustancia problema
Alcohol*
Cocaína
Marihuana
Heroína
Nicotina
Otros
Tratamientos previos
Toma de decisión
Personal*
Familiares
Laboral o judicial
Médica
47 (77,0)
4 (23,5)
35 (57,4)
18 (29,5)
16 (94,1)
16 (26,2)
11 (64,7)
9 (52,9)
4,77 (0,58-39,1)
0,86 (0,25-3,04)
1,36 (0,45-4,16)
2,69 (0,89-8,08)
0,11
0,82
0,59
0,07
10 (16,4)
39 (63,9)
5 (8,2)
7 (11,5)
19 (31,1)
37 (60,7)
4 (23,5)
10 (58,8)
0
3 (17,6)
5 (29,4)
12 (70,6)
—
0,64 (0,16-2,47)
—
1,07 (0,18-6,36)
0,92 (0,28-2,98)
1,55 (0,49-4,98)
0,52
0,99
0,94
0,89
0,45
24 (39,3)
9 (14,8)
14 (23,0)
5 (8,2)
7 (11,5)
2 (3,3)
6 (9,8)
5 (29,4)
3 (17,6)
4 (23,5)
2 (11,8)
2 (11,8)
1 (5,9)
5 (29,4)
—
1,60 (0,32-8,11)
1,37 (0,31-5,96)
1,92 (0,29-12,86)
1,37 (0,22-8,66)
2,40 (0,18-31,88)
3,82 (0,99-14,60)
0,57
0,67
0,50
0,74
0,98
0,05
55 (90,2)
2 (3,3)
1 (1,6)
3 (4,9)
37 (61,7)
18 (29,5)
12 (70,6)
1 (5,9)
2 (11,8)
2 (11,8)
8 (47,1)
5 (29,4)
—
2,29 (0,19-27,37)
9,16 (0,76-109,5)
3,06 (0,46-20,33)
0,55 (0,19-1,63)
0,99 (0,31-3,23)
0,51
0,08
0,25
0,28
0,99
13 (22,0)
15 (25,4)
25 (42,4)
3 (5,1)
2 (3,4)
1 (1,7)
31 (52,5)
6 (35,3)
5 (29,4)
5 (29,4)
1 (5,9)
0
0
10 (62,5)
—
0,72 (0,18-2,93)
0,43 (0,11-1,69)
0,72 (0,06-8,46)
—
—
1,50 (0,48-4,68)
0,65
0,23
0,79
—
—
0,48
40 (67,8)
8 (13,6)
2 (3,4)
9 (15,3)
8 (61,5)
4 (30,8)
0
1 (7,7)
—
2,50 (0,60-10,34)
—
0,55 (0,06-5,01)
0,21
—
0,60
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
*Categoría de referencia.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
cualquier momento antes de la finalización planeada, fue del
59,0%. Esta cifra es alta y puede explicarse por varias razones: a) la definición de abandono que empleamos nosotros es
bastante conservadora en comparación con la de otros autores que la han tomado como retirarse antes de transcurrido
un 75% del tiempo, menos de 90 días en programas residenciales de larga duración o menos de 21 días en los de corta
duración4,21,22; ellos han tenido tasas entre el 25 y el 45%. Sin
embargo, los que han tenido definiciones más conservadoras
tienen frecuencias entre el 54 y el 87%, que son similares a
la nuestra23,24, y b) la tasa de abandono del presente estudio
incluye las pérdidas en los periodos de transición; de hecho,
al evaluar por etapas, se retiraron el 20,8% de la residencial,
el 21,8% de la diurna ambulatoria y el 24,1% de la de seguimiento. Estos son valores que están dentro de lo esperado
según lo reportado en otros estudios, tanto para programas
completos como para los que son exclusivamente residenciales (abandono entre el 16,7 y el 56%) o ambulatorios (abandono
entre el 32,4 y el 73%)23,25.
Las pérdidas ocurridas en los periodos de transición entre
una fase del tratamiento y la siguiente fueron el 27,9% de los
268 pacientes que comenzaron el programa. Esto indica que
en los periodos de transición de una fase a otra hay alto riesgo
de abandonos del tratamiento y que se debe hacer esfuerzos
administrativos para evitar dichos periodos o reducir su duración, que actualmente está entre 1 y 187 días para el paso de
16
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):7-17
la etapa residencial a la siguiente y de 5 a 125 días para pasar
de la etapa ambulatoria diurna a la posterior.
Otras explicaciones para el abandono temprano del tratamiento son los factores propios del individuo, que en el presente estudio fueron: toma de decisión del tratamiento por los
familiares y no por el paciente, tener como principal sustancia
problema la heroína, no tener comorbilidad médica ni psiquiátrica, específicamente trastornos psicóticos y bipolar, y hubo
tendencia a la asociación con la edad ≤ 18 años. Con respecto
a esto último, en otros estudios concuerdan en que, a menor
edad, mayor probabilidad de abandonar tempranamente el
tratamiento, lo que puede estar relacionado con las características propias de la adolescencia y con que el paciente tenga
una percepción de menor gravedad del problema porque no
se han presentado todavía consecuencias importantes26,27.
También es coherente con los resultados de otros estudios
lo de la toma de la decisión por parte de la familia, porque la
autorreferencia se ha mostrado como factor protector de retirarse antes de tiempo28. En otras palabras, se ha observado
que quienes abandonan reportan menos motivación interna y
más presión externa para iniciarlo29. Ser usuario de opiáceos
también es un hallazgo similar al de otros reportes, especialmente cuando son inyectables25,30.
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica y su asociación
con el abandono, no hay hallazgos concordantes en la literatura: algunos estudios muestran que no hay diferencias entre
quienes abandonan y los que no, pero otros la han visto como
un factor protector y otros como de riesgo. Esta falta de concordancia puede explicarse por síntomas particulares, como
la ansiedad y la psicosis que podrían precipitar el abandono, y
también por las características del programa. Si un programa
no tiene servicios de psicología y psiquiatría, podría haber
dificultades para retener en el tratamiento a un paciente
sintomático 8,22; así, el modelo médico de atención que se
tiene en el CAD-Samein puede explicar el hallazgo de que las
comorbilidades sean un factor protector del abandono temprano. Nosotros no observamos asociación del abandono con
la presencia de trastornos específicos de personalidad, pero
en otros estudios esta se ha reportado con el antisocial y el
histriónico31.
tener edad ≤ 18 años, el desempleo y ser soltero, y los que
lo disminuían, tener comorbilidad médica y que el alcohol
fuera la principal sustancia problema; en la etapa ambulatoria
diurna, el factor de riesgo es tener un trastorno de personalidad, y en la etapa de seguimiento, tener edad ≤ 18 años
incrementó el riesgo de abandono, y presentar comorbilidad
psiquiátrica lo disminuyó. De todas maneras, se requieren
otros estudios para las etapas específicas y así confirmar los
hallazgos.
Conclusiones
La frecuencia de abandono temprano del tratamiento en el
CAD-Samein está en la banda de lo reportado por otros estudios. Se encontraron factores asociados al abandono que se
puede tener en cuenta para mejorar los resultados del programa, con estrategias como: disminuir o quitar el tiempo
de transición entre etapas, seleccionar a sujetos con características que indiquen que pueden beneficiarse más del proceso e incrementar la motivación del paciente. Es importante
realizar nuevos estudios en los que se haga una recolección
prospectiva de información, de forma que mejoren la validez
y la confiabilidad de los resultados y se pueda incluir otras
variables importantes que pueden influir en el abandono del
tratamiento de un programa de adicciones.
Agradecimientos
Agradecemos a la Lisandra Arango García por su colaboración en la recolección de información y a todo el equipo
terapéutico y administrativo del Centro de Atención de
Drogodependencias de Samein S.A.S.
Financiación
Este trabajo fue financiado por Samein S.A.S. y parcialmente
por la Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014 de la Universidad
de Antioquia dada al Grupo Académico en Epidemiología
Clínica (GRAEPIC).
Limitaciones
Este estudio tiene como limitaciones haber recolectado la
información retrospectivamente a partir de historias clínicas,
lo que puede afectar a la validez de algunos datos que podrían
no haber sido consignados sistemáticamente. Otra limitación
es no haber evaluado otros factores que se han mostrado asociados con el abandono del tratamiento como, por ejemplo,
la estabilidad familiar, la calificación de la alianza terapéutica por el paciente, el estilo de apego y las estrategias de
afrontamiento, que son factores protectores26,32,33. También
es una limitación que, para la determinación de los factores
de riesgo de cada una de las etapas del programa, no tuvimos
una muestra suficientemente grande para tener adecuada
potencia estadística. Por eso se hizo una evaluación, pero de
forma exploratoria, y se encontró que: para la etapa residencial, los factores que aumentaban el riesgo de abandono son
Conflicto de intereses
Aunque las autoras no tienen conflictos de intereses en el
tema específico del artículo, ambas trabajan en Samein S.A.S.
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Artículo original
Habilidades motoras y de procedimiento que interfieren
en la vida académica habitual de un grupo de estudiantes
con signos y síntomas de TDAH
María Helena Rubio-Grillo a,*, Lenis Judith Salazar-Torres b y Aida Rojas-Fajardo c
a Magíster en Educación, Terapeuta ocupacional, Profesora Asociada, Programa Académico de Terapia Ocupacional,
Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
b Magíster, Neuropsicología, Terapeuta ocupacional, Profesora Auxiliar, Programa Académico de Terapia Ocupacional,
Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
c Magíster en Educación, Terapeuta ocupacional, Profesora Asistente, Programa Académico de Terapia Ocupacional,
Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: Hay una ascendente prevalencia del trastorno por déficit de atención e
Recibido el 22 de febrero de 2013
hiperactividad (TDAH) en las instituciones educativas. Las dificultades en el desarrollo
Aceptado el 7 de mayo de 2013
académico se manifiestan en la lentitud del procesamiento de información, dificultades
en la planificación y la memoria de trabajo, dificultades en mantener la concentración y en
Palabras clave:
seleccionar los datos o estímulos relevantes para la ejecución y la finalización de tareas.
Habilidades motoras
Si no se establecen medidas educativas y adecuada intervención especializada, estas
y de procedimiento
características pueden afectar a los aprendizajes significativos. Se propuso identificar las
Vida académica cotidiana
habilidades motoras y de procedimiento que interfieren en las actividades académicas de
un grupo de estudiantes de básica primaria con signos y síntomas de TDAH.
Material y métodos: Investigación descriptiva, en la que participaron estudiantes de 2.o a
4.o grado de básica primaria, en quienes se detectaron signos y síntomas de TDAH a partir
de los cuestionarios para profesores y de conducta en la escuela. Se determinaron las
habilidades motoras y de procedimiento, y se evidenció cuáles interferían en la ejecución
de actividades académicas.
Resultados: La población que presentó comportamientos de inatención e hiperactividad manifestó dificultades de comportamiento, bajo funcionamiento académico y, a su vez, mayor
dificultad en las habilidades de postura y de organización de espacio y objetos, lo que
interfirió en las actividades de la vida académica diaria.
Conclusiones: La valoración de las habilidades motoras y de procedimiento permitió determinar las dificultades específicas en las actividades cotidianas y acordar las estrategias de
intervención en el aula de clase.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]; [email protected] (M.H. Rubio).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
19
Procedural Motor Skills and Interference in the Academic Life Routine
of a Group of Schoolchildren With Signs and Symptoms of ADHD
A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: There is a rising prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder
Procedural motor skills
(ADHD) in educational institutions. Difficulties in academic development manifest as:
Academic life routine
slow information processing, difficulty in planning and working memory, difficulty staying
focused, struggle selecting data or stimuli relevant to the implementation and completion
of tasks. If adequate educational measures and specialized intervention are not established,
the characteristics may affect instrumental learning. The aim of this study is to identify
procedural motor skills that interfere with academic activities in a group of elementary
school children, with signs and symptoms of ADHD.
Material and methods: Descriptive study including children from 2nd to 4th grade of
elementary school in which teachers detected signs and symptoms of ADHD by using
questionnaires and observing school behavior. Procedural motor skills were identified and
it was evidenced which skills interfered in the execution of academic activities.
Results: The population that showed inattention and hyperactivity behaviors manifested
behavioral problems, low academic performance, and in turn, greater difficulty in postural
skills and skill related with organization of space and objects, which interfered with the
activities of daily living academic routine, as expected.
Conclusions: The assessment of procedural motor skills allowed to determine specific
difficulties in routine activities, and to agree on intervention strategies in the classroom.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La distracción, los periodos de atención breve, la inquietud
motora, la inestabilidad emocional y las conductas impulsivas son comportamientos característicos (DSM-IV) de los
niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH)1, interfieren significativamente en la participación
de los niños en las actividades de la vida académica diaria y,
en algunos casos, en su rendimiento académico, para lo cual
requieren utilización de diferentes servicios de asesoramiento
y ayuda2-6. Las actividades de la vida académica diaria son conductas rutinarias, esperadas, responden a las responsabilidades personales en función de los distintos roles de estudiante.
Se caracterizan por ser universales, facilitan la capacidad o
competencia del individuo para llevar a cabo las habilidades
adaptativas (para el autocuidado, las habilidades motrices,
sociales, cognitivas, comunicativas7). Constituyen el soporte
mínimo para que se de una integración académica y social
básica, permitiendo a cada estudiante realizar actividades que
lo incorporan a lo social y permiten reconocer a un individuo
como perteneciente a determinadas cultura y sociedad8.
Trabajos revisados9,10 describen la relación del TDAH con
los déficit en las funciones corporales y el desempeño general
de la persona; sin embargo, no valoran la participación de
los escolares con dificultades específicas en las habilidades
o destrezas de ejecución durante el desempeño de las tareas
de la vida académica diaria.
Las habilidades o destrezas de ejecución requeridas para
la vida académica son las acciones observables, concretas
y dirigidas a una meta y la representación que emplea la
persona para participar en las actividades de la vida escolar
diaria11, en este caso las escolares, mientras desempeña las
tareas significativas en un entorno específico (el aula escolar), poniendo en juego y combinando las diferentes funciones y estructuras corporales (subsistema de desempeño
mente-cerebro-cuerpo)12. Las tareas significativas requieren
de un procedimiento, que representa una acción continua o
sucesión de acciones que se llevan a cabo en una manera definida y conducen a un resultado determinando las destrezas o
habilidades13. Las habilidades o destrezas de ejecución incluyen las habilidades motoras, de procedimiento, interacción y
comunicación. Se consideraron en este trabajo porque hacen
referencia a la forma en que la persona establece secuencias lógicas de acciones durante la tarea, selecciona y usa
herramientas y materiales, y adapta o modifica su ejecución
cuando se presentan dificultades. En el caso de las actividades
académicas, por ejemplo, una habilidad para buscar y encontrar objetos en la realización de una tarea escolar implica
muchos procesos cognitivos —la memoria, la atención, la
solución de problemas, las habilidades visuoespaciales y de
planeación motora— que varían según los elementos de habilidad y las tareas13. El niño puede llegar a verse a sí mismo
como irresponsable, olvidando que no siempre puede hacer
las cosas con rapidez y exactitud.
Es importante, entonces, establecer y conocer hasta qué
punto los alumnos con síntomas y signos de TDAH tienen
problemas en la serie de acciones encaminadas a completar
una tarea significativa, las acciones que utiliza en la organización y adaptación lógica de su comportamiento a fin de
20
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
completar una tarea especificada, dirigida a una meta, o en
la organización de sus trabajos, rutinas y responsabilidades
personales, de acuerdo con los distintos roles de estudiante.
durante las actividades; acciones procedimentales de mantener la velocidad o un ritmo constante durante la tarea,
mantener la atención localizada, seguir el objetivo y lograr
completar la tarea específica, escoger, seleccionar utensilios,
materiales y herramientas necesarios y usarlos con el fin
requerido, manejarlos con cuidado al sostenerlos, sujetarlos
y estabilizarlos, protegiéndolos de daño, buscar información
verbal o escrita necesaria y responder de manera apropiada
a estímulos no verbales relacionados con la tarea; comenzar la acción o paso siguiente sin dudar, continuarlo y realizar
por pasos las acciones sin interrupciones, realizar pasos en
un orden lógico para un uso eficiente de tiempo y energía y
terminar completando las acciones o pasos individuales sin
persistencia inapropiada; además, si se busca, localizar los
utensilios, herramientas y materiales en el entorno; recogerlos, reunirlos, organizarlos espacialmente y guardarlos retornándolos a su lugar; ajustar o cambiar el entorno de trabajo
con anticipación en respuesta a problemas que ocurren, o
acomodar y modificar las acciones motoras o localizar los
objetos dentro del área de trabajo, y finalmente, anticipar o
evitar circunstancias o problemas no deseados.
Métodos
Es este estudio observacional-descriptivo, participaron
231 estudiantes que cursaban entre 2.o y 5.o de una institución
educativa perteneciente a la Estrategia Escuelas Saludables
entre octubre de 2010 y septiembre de 2011. Para identificar a
los estudiantes con signos y síntomas de TDAH, se utilizó la
forma abreviada de los cuestionarios de Conner’s para profesores, que permiten identificar las características de conducta
de los estudiantes dentro del aula escolar14-16.
La información se sometió a análisis cuantitativo mediante
SPSS v.18.0. Se realizó un análisis descriptivo por cada cuestionario utilizando la frecuencia de la media.
Los estudiantes que resultaron con sospecha de signos y
síntomas de TDAH se sometieron a la evaluación de habilidades motoras y de procedimiento17,18, con el fin de medir la
calidad del desempeño en actividades de la vida académica
diaria en términos de esfuerzo, eficiencia, seguridad y grado
de asistencia requerido y las habilidades en una actividad de
la vida escolar diaria seleccionada en el contexto de la ejecución (aula). Las habilidades del desempeño se clasificaron en
una escala de puntuación de 4 a 1. Cuando el desempeño es
competente, ayuda a la progresión de la acción y da buenos
resultados, puntúa 4; si el desempeño pone en riesgo la progresión de la acción y produce resultados inciertos, es discutible y puntúa 3; en el caso de que un desempeño ineficaz
interfiera en la progresión de la acción y produzca resultados indeseables, puntúa 2, y si el desempeño es deficiente e
implica interrupción en la tarea o necesidad de asistencia, 1.
Los datos se analizaron y se compararon con los valores
adecuados para la edad del sujeto según lo establecido en la
prueba17, que determinó la necesidad de asistencia. Se tuvo en
cuenta las habilidades motoras de posicionar, alinear y estabilizar la postura; movilizarse; coordinar durante la manipulación; la fuerza y el esfuerzo y el calibre durante las acciones
de transportar y levantar; el ritmo y la energía para resistir
Resultados
Los evaluados fueron 231 estudiantes de 6-13 años; el 20%
tenía 9 años; el 35% cursaba 4.o grado; el 56% eran niñas,
cifras similares a las de los estudiantes que resultaron con
signos y síntomas de TDAH (los de 9 años, el 40%; las niñas,
el 51%, y los de 4.o grado, el 28%).
Tanto en los cuestionarios de la escuela como en la apreciación de los profesores, los estudiantes que calificaron con
sospecha de signos y síntomas de TDAH presentaron categorías dominantes de comportamiento de atención e hiperactividad y demostraron dificultades análogas en todas las
edades y todos los grados, sin diferencias por sexo (fig. 1).
Los ítems que determinaron la deficiencia en atención
fueron «molesta frecuentemente a otros niños», «discute y
pelea por cualquier cosa», «se distrae fácilmente», «escasa
atención», «niega sus errores o culpa a los demás». En el caso
de la hiperactividad se encontraron los ítems «discute y pelea
8. Es impulsivo e irritable
7. Intranquilo, siempre en movimiento
Características de atención e hiperactividad,
conducta en la escuela
4. Molesta frecuentemente a otros niños
Características de atención e hiperactividad,
apreciación de profesores
3. Se distrae fácilmente, tiene escasa atención
1. Tiene excesiva inquietud motora
0
1
2
3
Figura 1 – Ítems identificados por puntuar una media ≥ 2, que son los susceptibles de análisis.
21
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
Tabla 1 – Comportamiento de los niños con signos y síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad
por categorías de atención e hiperactividad, según edad y sexo
Variables
Ítems (calificación media)
1. Tiene excesiva
inquietud motora
2.o
Edad
7 años
8 años
9 años
Sexo
Femenino
Masculino
3.o
Edad
8 años
9 años
10 años
Sexo
Femenino
Masculino
4.o
Edad
9 años
10 años
11 años
Sexo
Femenino
Masculino
5.o
Edad
10 años
11 años
Sexo
Femenino
Masculino
3. Se distrae fácilmente,
tiene escasa atención
4. Molesta frecuentemente
a otros niños
7. Intranquilo, siempre
en movimiento
8. Es impulsivo
e irritable
2,25
2,75
2
1,75
2
3
2
2,25
3
2,25
2,5
2
2,5
2,25
1
1,86
2,29
2,43
2,14
1,86
2,43
2
2,43
1,43
2,71
3
2,14
2
3
2,86
3
3
2,14
3
3
2,14
3
3
2,14
3
1,6
3
2,8
3
2
2,75
1,8
3
1,8
3
2
2
2
1,52
3
3
2
3
3
2,33
2,7
3
2,17
2,33
0
2,17
1,75
2,5
1,5
2,5
2,25
2,7
2,25
1,33
2,25
3
2
3
2,17
3
2,33
3
2
3
2
2
2,5
2,2
2,5
2,2
3
2,2
2
2,2
2
por cualquier cosa», «intranquilo», «siempre en movimiento»,
«es impulsivo e irritable»; se observó que, mientras las niñas
obtienen puntuación de 2, los niños puntúan 2,5 excepto en
«se distrae fácilmente», donde las niñas superan esa puntuación (tabla 1).
A los estudiantes que resultaron con comportamientos
que demuestran déficit en la atención e hiperactividad, se
los valoró con la prueba de habilidades motoras y de procedimiento. De las habilidades motoras evaluadas, mostraron dificultad en el alineamiento postural, posicionamiento torpe y
asimétrico, lo que indica un incremento del esfuerzo postural,
dificultad en posicionar y estabilizar la postura e incremento
en el consumo de energía para poner atención, lo que a su
vez interfiere en la independencia y la calidad al desempeñar
tareas familiares y rutinarias de las actividades de la vida
académica diaria (tabla 2).
La media demostró evidencia de distintos grados de interferencia en su desempeño de habilidades motoras y procedimentales que producen resultados inciertos; los susceptibles
de análisis en las habilidades motoras fueron posicionar y
alinear la postura y poner atención en actividades que requieren energía; en relación con las habilidades procedimentales,
fueron prestar atención al utilizar el conocimiento, y en espa-
cio y objetos, reunir, buscar y organizar, se evidenció desorganización, uso inapropiado del espacio o los objetos. En los
demás ítems demostraron un desempeño competente, con
buenos resultados (fig. 2).
En general, la media, al observar el desempeño según la
edad de los estudiantes de 8 años, fue ineficaz en espacio y
objetos en el ítem de guardar, y los de 10 años en guardar
y organizar. Por sexo, los varones obtuvieron calificaciones
discutibles en posicionar, organizar y guardar, mientras las
niñas resultaron en guardar y organizar.
Por grado, en 2.o, el desempeño de los estudiantes de 7 años
fue ineficaz en organizar, en especial los varones; los varones
de 3.o mostraron calificaciones ineficientes en organizar y
guardar y cercanas a discutible en posicionar la postura; en
4.o, los de 10 años fueron ineficientes en guardar y organizar
y los varones en estabilizar y posicionar la postura.
Discusión
La información proporcionada por los cuestionarios de
Conner’s fue efectiva y evidenció el comportamiento que
exteriorizan los estudiantes en el aula y la percepción de los
22
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
requieren una atención determinada para que su comportamiento no influya en las rutinas deseadas en la vida académica diaria. Para ello se requiere que los profesores primero
conozcan las características de los comportamientos para
poder brindarles una estructura normativa, organización del
aspecto físico del aula, que favorezca el orden del espacio,
el tiempo y, en general, la vida académica.
Para una actuación coordinada y disociada de las actividades académicas rutinarias, se requiere la integración de
procesos sensitivos, posturales, perceptuales, atencionales y
cognitivos, un ambiente físico, motivacional, entre otros, que
lleve a desarrollar determinada tarea de manera organizada
en condiciones dinámicas o estáticas21-24.
Las profesoras comentaron que los estudiantes que presentan dificultad en la atención y con una actividad aumentada pierden las cosas con frecuencia y facilidad, cambian
de posición y de espacio constantemente y aducen que estos
elementos interfieren en su atención y la de sus compañeros.
Los estudiantes, por su parte, demostraron dificultad en
el alineamiento y estabilidad postural; Lucas-Torres25 definió que el control postural es determinante en la capacidad
de atención a la hora de realizar una actividad. Concuerdan
Lucas-Torres25 y Orjales26, quienes encontraron en sus estudios el uso inapropiado del espacio o los objetos; en estos
ítems, se encontró ineficacia en poner atención a actividades que requieren energía, o al utilizar el conocimiento, y
en espacio y objetos, reunir, buscar y organizar se evidenció
desorganización, lo cual inf luyó en el desarrollo de atención, la planeación de estrategias para la realización de una
determinada tarea, al igual que el desarrollo de una táctica
de resolución de un trabajo y la atención a la hora de realizar
la actividad, lo que se suma a la motivación y el juicio, como
comenta Sánchez27.
Tabla 2 – Comportamiento de los niños con signos
y síntomas de trastorno por déficit de atención
e hiperactividad en el AMPS según el grado, la edad
y el sexo
Variables
2.o
Edad
7 años
8 años
9 años
Sexo
Femenino
Masculino
3.o
Edad
9 años
Sexo
Femenino
Masculino
4.o
Edad
9 años
10 años
11 años
Sexo
Femenino
Masculino
5.o
Edad
10 años
Sexo
Femenino
Ítems (calificación media)
Postura,
alinea
Espacio y objetos,
organiza
Espacio y objetos,
guarda
4
3,5
4
2,5
3,5
3,5
3
2
3,5
3,5
4
4
2,75
1,5
3,5
3,2
3,4
3,4
3,5
2
3,75
2
3,75
2
3,43
3,67
3
3,86
3,67
4
3,71
3,67
4
3,71
3
3,29
4
3,14
4
3
4
4
3
4
4
Números altos indican mayor dificultad.
Conclusiones
profesores; asimismo, permitió reconocer las características
de los signos y síntomas, que en este caso correspondieron
a desatención e hiperactividad, aspectos encontrados en los
estudios previos realizados por Pineda19 y Amador 20.
Los estudiantes con comportamientos en el ámbito escolar que manifiestan sospecha de signos y síntomas de TDAH
Si el estudiante con signos y síntomas de TDAH se puede
beneficiar de experiencias significativas al permanecer en el
aula escolar, desarrollar procesos de bienestar y manejo de
las actividades rutinarias deseadas, es necesario proporcionar una intervención interdisciplinaria para que el profesor,
Frecuencia de puntuación
Número de niños por valor
15
2
Espacio y objetos, guarda
5
1
4
3
2
1
14
5
Espacio y objetos, organiza
4
0
13
8
Postura, alinea
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Figura 2 – Grado de interferencia en el desempeño de habilidades motoras y de procedimiento.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):18-24
a partir de situaciones concretas y vivenciales, pueda contar
con un material básico de estrategias educativas innovadoras que lo guíen y fortalezcan para que pueda favorecer un
entorno estructurado, predecible, con expectativas claras o
congruentes y retroalimentación inmediata para así ayudar
a los estudiantes a manejar este tipo de comportamientos.
Este tipo de estudios potencian la escuela como un sector
donde se puede abordar temas en un primer nivel de intervención, sin necesidad de utilizar otros niveles que incrementan los costos y requieren de mayor talento humano,
familiar o social. No se trata de trasladar el contexto terapéutico al salón de clase, sino de proporcionar al profesor
herramientas que le faciliten su trabajo y sean efectivos
sin sobrecargar su papel y conociendo las limitaciones del
profesor. Esto no sustituye la intervención terapéutica de
un profesional; más bien se constituyen en herramientas
de intervención orientadas a mejorar la participación de los
estudiantes en las actividades escolares y su inserción en la
comunidad académica.
La valoración de las habilidades motoras y de procedimiento permitió determinar específicamente las dificultades que los estudiantes están presentando y poder
reconocer las dificultades en las actividades rutinarias
esperadas, dirigidas a una meta, y las responsabilidades de
los estudiantes de acuerdo con sus roles, para así determinar la necesidad de estrategias de intervención orientadas
a mejorar su participación en las actividades y su inserción
en la comunidad. Mayor conocimiento aumenta las probabilidades de manejar efectivamente la condición y generar
pronósticos efectivos.
Es importante seguir investigando sobre la efectividad de
las pruebas estandarizadas utilizadas en el contexto escolar,
pruebas que faciliten la selección y aplicación de estrategias
cognitivoconductuales y, en consecuencia, favorezcan los
procesos de aprendizaje de los niños con signos y síntomas
de TDAH.
Agradecimientos
A los escolares, profesores y personal directivo de la institución educativa que participaron en el estudio. A los estudiantes de práctica del Programa Académico de Terapia
Ocupacional que acompañaron este proceso, por su valioso
apoyo en el desarrollo y término de la investigación. A la
Vicerrectoría de Investigación de la Universidad del Valle,
que financió la investigación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Artículo original
Confiabilidad intraevaluador del cuestionario
para limitaciones en la actividad y restricciones
en la participación de niños con TDAHq
Luisa Matilde Salamanca Duque a,*, María Mercedes Naranjo Aristizábal a,
Gladys Helena Gutiérrez Ríos b y Jaime Bayona Prieto c
a Universidad
Autónoma de Manizales, Manizales, Colombia
de Salud El Bosque, Clínica El Bosque, Bogotá, Colombia
c Magíster en Neurorrehabilitación, Bucaramanga, Colombia
b Fundación
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: Los cuestionarios para la evaluación de limitaciones en la actividad y
Recibido el 28 de junio de 2013
restricciones en la participación de niños con TDAH (CLARP-TDAH) se han desarrollado
Aceptado el 16 de octubre de 2013
recientemente en Colombia, basados en las sugerencias hechas por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) desde la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
Palabras clave:
Discapacidad y la Salud (CIF), lo cual permite trascender de la evaluación clínica a una
Trastorno por déficit de atención
evaluación desde la funcionalidad y el funcionamiento de los niños en su contexto familiar
con hiperactividad
y escolar. En este estudio se determinó el grado de confiabilidad intraevaluador para los
Niños
cuestionarios CLARP TDAH Padres y Profesores.
Reproducibilidad de resultados
Métodos: En una muestra no probabilística de 203 niños y niñas colombianos escolarizados
y diagnosticados con TDAH, se determinó la confiabilidad intraevaluador a través del índice
kappa; los informantes fueron los padres y los profesores.
Resultados: Se encontró que la confiabilidad intraevaluador de los dominios del cuestionario
CLARP-TDAH para padres obtuvo k > 0,7, mientras que para los dominios del CLARP-TDAH
Profesores resultaron > 0,8.
Conclusiones: Los cuestionarios CLARP-TDAH son una herramienta con buen nivel de
confiabilidad intraevaluador, lo cual permite realizar una evaluación confiable de las
limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación para determinar el
funcionamiento en los entornos familiar y escolar.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
q Tesis de Maestría en Neurorrehabilitación, macroproyecto «Confiabilidad intraevaluador de los instrumentos CLARP TDAH Padres y
CLARP TDAH Profesores», 2012, Universidad Autónoma de Manizales.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L.M. Salamanca Duque).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
26
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
Intra-rater Reliability for the Questionnaire on Activity Limitations
and Participation Restrictions of Children With ADHD
A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: Questionnaires for evaluating activity limitations and participation restrictions
Attention deficit/hiperactivity
in children with ADHD (CLARP-TDAH) has recently been developed in Colombia, based on
disorder
the suggestions made by the WHO from the International Classification of Functioning,
Children
Disability and Health (ICF), allowing clinical evaluation beyond an evaluation of the
Reproducibility of results
functionality and functioning of children in their family and school environments.
Previous research with the questionnaire proved useful in the multidisciplinary approach
of Colombian children with ADHD. This study determines the level of intra-rater reliability
for questionnaires CLARP-TDAH Parents and Teachers.
Methods: The study included a non-random sample of 203 Colombian children attending
school and diagnosed with ADHD. Intra-rater reliability and the reproducibility of the
results was determined using the Kappa index. The informants were parents and teachers.
Results: Kappa values >0.7 were obtained for the intra-rater reliability of the questionnaire
domains of CLARP-TDAH Parents, while for CLARP-TDAH Teachers domains these values
were >0.8.
Conclusions: CLARP-TDAH questionnaires are a tool with a good level of intra-rater reliability,
which allows a reliable assessment of activity limitations and participation restrictions in
order to determine the level of functioning at home and school.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
es un trastorno del comportamiento que se caracteriza por
hiperactividad, impulsividad e inatención1. Se considera que
este trastorno es uno de los más comunes durante la etapa
infantil 2,3 y afecta al desarrollo integral de los niños que lo
padecen, con profundas alteraciones de su calidad de vida y
su funcionalidad en los contextos familiar, escolar y social
en general4. Este hecho, junto con su elevada prevalencia, lo
convierte en un problema latente de salud pública.
El diagnóstico y el abordaje terapéutico y rehabilitador del
TDAH en Latinoamérica usualmente se han basado en herramientas fundamentalmente clínicas, las cuales, aunque útiles,
han limitado la identificación de factores que caracterizan su
funcionamiento y pueden incidir en la mejora de la calidad
de vida tanto de los afectados como de sus familias. De los
instrumentos para apoyar el diagnóstico y la caracterización
del TDAH, sobresalen la Décima Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10)5, el cuarto Manual Diagnóstico y
Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-IV)6 y fenómenos de comorbilidad7. Para cambiar esta visión y trascender de
lo puramente clínico en el TDAH, se hacen necesarias herramientas especializadas que contribuyan a abordar de manera
más integral a los niños con este trastorno, considerando
dimensiones de su funcionalidad y su funcionamiento en diferentes contextos de la vida cotidiana8. Se hace necesario, pues,
reconocer a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en
2001 lideró la consolidación de la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)9, la cual
permite caracterizar a la persona desde su condición de salud
y su perfil de funcionamiento considerando aspectos personales y ambientales en torno a posibles limitaciones de la actividad y restricciones para la participación social.
Por lo anterior, se consideró necesario implementar una
herramienta de evaluación que permitiera integrar el modelo
biopsicosocial de la discapacidad desde la CIF, y en 2009 se
creó un cuestionario para la evaluación de Limitaciones en
la Actividad y Restricciones en la Participación de niños con
diagnóstico de TDAH de entre 6 y 12 años —los cuestionarios
CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores10,11—, que permiten caracterizar el funcionamiento humano de los niños en
los contextos familiar y escolar según el desempeño declarado
por los padres y los profesores en los diferentes dominios
considerados por la CIF, como aprendizaje y aplicación del
conocimiento, tareas y demandas generales, autocuidado,
movilidad, interacciones y relaciones interpersonales, entre
otros.
Estos cuestionarios basados en la CIF permiten identificar
interacciones entre los factores personales y contextuales
que existen en el TDAH12,13 proporcionando elementos que
orientan la interacción entre el estado de salud y el contexto
en que se desenvuelve el niño y evidenciando limitaciones y
restricciones que afectan a su desempeño cotidiano.
Los cuestionarios CLARP-TDAH, en un primer estudio con
una muestra de 42 niños y niñas con TDAH de 6-12 años de
edad, demostraron un adecuado nivel de confiabilidad por
consistencia interna dado por coeficientes alfa de Cronbach
de 0,87 y 0,96 respectivamente10,11. El objetivo del presente
estudio es determinar la confiabilidad intraevaluador de
ambos cuestionarios.
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
Material y métodos
Se desarrolló un estudio descriptivo, exploratorio y de
reproducibilidad, específicamente desde la confiabilidad
intraevaluador para los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y
CLARP-TDAH Profesores. Se tomó una muestra a conveniencia
de 203 niños y niñas escolarizados en instituciones públicas y
privadas en las ciudades colombianas de Cali, Bucaramanga,
Popayán, Cartagena y Bogotá; para ello se contactó con instituciones de apoyo terapéutico a niños diagnosticados clínicamente con TDAH, y se confirmó su diagnóstico aplicando
el MINIKID. Los criterios de inclusión fueron niños de ambos
sexos diagnosticados de TDAH, escolarizados y de edad entre
6 y 12 años; el criterio de exclusión fue que tuvieran diagnósticos clínicos neurológicos, reumáticos, neuromusculares tipo parálisis cerebral, distrofia muscular, retardo mental,
autismo, traumatismos recientes o lesión medular. En cada
institución de apoyo terapéutico, se seleccionó a los padres
de familia con los que se contactó telefónicamente, una vez
aceptaron la participación en el estudio, para la firma del consentimiento informado. La técnica fue la entrevista estructurada, ya que los cuestionarios están diseñados para que
los cumplimenten los padres y los profesores; con estos, se
contactó a través de las instituciones educativas.
aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad, interacciones y relaciones interpersonales y áreas principales de la vida, vida
comunitaria, social y cívica (tabla 2).
Ambos cuestionarios contienen preguntas que califican el
grado de dificultad de los niños para la realización de actividades familiares y escolares entre 0 y 4, conforme a lo establecido por la CIF: 0, ninguna dificultad; 1, dificultad ligera; 2,
dificultad moderada; 3, dificultad grave, y 4, dificultad completa. El tiempo determinado para responder a los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores es de
aproximadamente 15-20 min.
Los cuestionarios se aplicaron dos veces a los padres y los
profesores en dos momentos diferentes en un lapso de 8 días
para calcular la confiabilidad intraevaluador.
Tabla 2 – Dominios e ítems del CLARP-TDAH Profesores
Dominios
Aprendizaje y aplicación
del conocimiento
Copiar
Repetir
Adquisición de habilidades complejas
Centrar la atención
Pensar
Leer
Escribir
Calcular
Resolver problemas
Tomar decisiones
Tareas y demandas
generales
Llevar a cabo una única tarea
independientemente
Llevar a cabo una única tarea en grupo
Realizar múltiples tareas
Manejo de responsabilidades
Comunicación
Comunicación recepción de mensajes
hablados
Comunicación recepción de gestos
corporales
Comunicación recepción de dibujos
y fotografías
Conversar con una sola persona
Conversar con muchas personas
Movilidad
Permanecer sentado
Permanecer de pie
Manipular
Lanzar
Atrapar
Andar sobre diferentes superficies
Andar sorteando obstáculos
Trepar
Correr
Saltar
Interacciones
y relaciones
interpersonales
Establecer relaciones
Regulación del comportamiento
en las interacciones
Tolerancia en las relaciones
Áreas principales
de la vida y vida
comunitaria,
social y cívica
Educación escolar
Juego
Deportes
Arte y cultura
Manualidades
Instrumentos
El cuestionario CLARP-TDAH Padres está constituido por
20 ítems distribuidos en tres dominios, que incluyen tareas y
demandas generales, autocuidado y vida doméstica (tabla 1).
El cuestionario CLARP-TDAH Profesores está constituido
por 37 ítems distribuidos en seis dominios, que incluyen
Tabla 1 – Dominios e ítems del CLARP-TDAH Padres
Dominios
Ítems
Tareas y demandas
generales
Completar la rutina diaria
Dirigir el propio nivel de actividad
Manejo del estrés
Autocuidado
Lavar partes individuales del cuerpo
Lavar todo el cuerpo
Secarse
Cuidado de los dientes
Cuidado del pelo
Regulación de la micción
Regulación de la defecación
Ponerse la ropa
Quitarse la ropa
Comer
Beber
Vida doméstica
Preparar comidas sencillas
Lavar y secar ropa
Limpiar la zona de cocina y los utensilios
Limpieza de la vivienda
Eliminación de la basura
Cuidado de los animales
Ítems
28
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
Se realizó análisis estadístico con el software SPSS versión
19.0 con el fin de obtener el valor del índice kappa para determinar dicha propiedad psicométrica. Según parámetros universales, k < 0,2 se considera acuerdo insignificante; un valor
de 0,2-0,4 se considera acuerdo bajo; de 0,4-0,6 se considera
acuerdo moderado; de 0,6-0,8 se considera acuerdo bueno y
k > 0,8 indica acuerdo de confiabilidad muy bueno.
Este estudio se clasificó como investigación sin riesgo
seg ún la resolución 008430 del Ministerio de Salud de
Colombia.
Resultados
Caracterización sociodemográfica
Respecto a las características de la muestra, el 66,5% de los
niños eran varones y el 33,5%, mujeres. La edad de los niños
participantes osciló entre 6 y 12 (media, 8,6 ± 1,7) años. El
75,4% de los niños pertenecían a estratos considerados
socioeconómicamente bajos y medio-bajos. Los padres de
familia declararon que el 29,1% de los niños con TDAH recibían tratamiento farmacológico y el 81,8% estaba involucrado
en algún programa de apoyo terapéutico.
Confiabilidad intraevaluador de los cuestionarios
Los dominios del instrumento CLARP-TDAH Padres obtuvieron
un grado de acuerdo bueno y muy bueno, con k > 0,6. Es importante resaltar que las actividades de dirigir su propio nivel de
actividad, ponerse la ropa y la regulación de la micción y la
defecación obtuvieron k > 0,8, lo cual refleja muy buena fuerza
de concordancia entre las dos evaluaciones (tabla 3).
Tabla 3 – Valores de índice kappa de los ítems
del CLARP-TDAH Padres (n = 203)
Ítem
k
p
Completar la rutina diaria
Dirigir el propio nivel de actividad
Manejo del estrés
Lavar partes individuales del cuerpo
Lavar todo el cuerpo
Secarse
Cuidado de los dientes
Cuidado del pelo
Regulación de la micción
Regulación de la defecación
Ponerse la ropa
Quitarse la ropa
Comer
Beber
Preparar comidas sencillas
Lavar y secar ropa
Limpiar la zona de cocina y los utensilios
Limpieza de la vivienda
Eliminación de la basura
Cuidado de los animales
0,799
0,810
0,734
0,787
0,784
0,731
0,748
0,754
0,803
0,809
0,857
0,723
0,689
0,689
0,799
0,752
0,787
0,763
0,639
0,749
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
En el instrumento CLARP-TDAH Profesores se encontró
que las actividades con una fuerza de concordancia muy
buena (k > 0,8) fueron las relacionadas con aprendizaje y
aplicación del conocimiento (como repetir y calcular) y con
la comunicación (como recepción de gestos y dibujos) y las
habilidades relacionadas con el movimiento (como correr,
lanzar, atrapar, sortear obstáculos, trepar y saltar). De igual
manera, las actividades de orden relacional, tales como establecer relaciones, participar en actividades de arte y cultura,
educación escolar, deportes y manualidades, también obtuvieron k > 0,8 (tabla 4).
En general, los instrumentos CLARP-TDAH Padres y
CLARP-TDAH Profesores, en todos y cada uno de sus dominios, obtuvieron resultados considerados por las normas
internacionales con valores bueno y muy bueno.
Tabla 4 – Valores de índice kappa de los ítems
del CLARP-TDAH Profesores (n = 203)
Ítem
k
p
Copiar
Repetir
Adquisición de habilidades complejas
Centrar la atención
Pensar
Leer
Escribir
Calcular
Resolver problemas
Tomar decisiones
Llevar a cabo una única tarea
independientemente
Llevar a cabo una única tarea en grupo
Realizar múltiples tareas
Manejo de responsabilidades
Comunicación recepción
de mensajes hablados
Comunicación recepción de gestos
corporales
Comunicación recepción de dibujos
y fotografías
Conversar con una sola persona
Conversar con muchas personas
Permanecer sentado
Permanecer de pie
Manipular
Lanzar
Atrapar
Andar sobre diferentes superficies
Andar sorteando obstáculos
Trepar
Correr
Saltar
Establecer relaciones
Regulación del comportamiento
en las interacciones
Tolerancia en las relaciones
Educación escolar
Juego
Deportes
Arte y cultura
Manualidades
0,755
0,815
0,788
0,768
0,784
0,795
0,775
0,812
0,731
0,772
0,761
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,735
0,765
0,785
0,754
0,001
0,001
0,001
0,001
0,831
0,001
0,821
0,001
0,749
0,785
0,813
0,773
0,721
0,807
0,808
0,781
0,805
0,870
0,879
0,852
0,807
0,784
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,793
0,834
0,816
0,872
0,850
0,839
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
Discusión
Aunque existen reportes del uso de la CIF en la población
pediátrica en general, los cuestionarios CLARP-TDAH se
constituyen en un primer acercamiento para la evaluación
del funcionamiento y la discapacidad en este modelo; por lo
tanto, este estudio se hace relevante para determinar la propiedad psicométrica de confiabilidad intraevaluador de los
cuestionarios y así determinar la factibilidad de su uso y su
aplicación clínica.
Si bien la afección por signos y síntomas es importante
en el TDAH, lo es más la funcional14,15, que genera mayores
repercusiones en el desempeño de diferentes actividades de
la vida diaria familiar, escolar y social y, por ende, necesidad
de intervenciones que causan mayores costos personales,
económicos y sociales, como la desintegración familiar, el
aumento en la tasa de deserción escolar y la repetición de
grados escolares. Por lo tanto, es clara la importancia de llevar
a cabo desde la funcionalidad y el funcionamiento de niños
con TDAH procesos de valoración que permitan evidenciar el
impacto en los diferentes contextos familiar y escolar, especialmente respecto a resultados a largo plazo y no solamente
a los síntomas a corto plazo.
Según Lollar16, en cuanto a la necesidad de centrar la discusión en la función, la deficiencia y los resultados a largo
plazo y su medición en niños con TDAH, es importante reconocer que la medición del funcionamiento del niño es más útil
que describir síntomas, especialmente para la planeación de
intervenciones. Es de resaltar que la reducción de síntomas
centrales no puede corresponderse con la mejoría en el funcionamiento. Con este estudio se logra dar un paso respecto
a la evaluación de la funcionalidad y el funcionamiento de los
niños con TDAH utilizando la CIF, lo que permite trascender
a las consecuencias personales y familiares y con los amigos,
la escuela y la vida social.
En el presente subproyecto, se trascendió al análisis psicométrico de los cuestionarios CLARP-TDAH en cinco ciudades colombianas, y se ha encontrado un adecuado nivel de
confiabilidad intraevaluador de ambos cuestionarios: en el
CLARP-TDAH Padres, todos sus ítems con valores muy buenos (todos k > 0,6; cuatro de ellos > 0,8 y 16 > 0,7), y en el
CLARP-TDAH Profesores, los 37 ítems con k > 0,7 (16 de ellos
> 0,8). Es de resaltar que en el estudio de Battaglia et al17 publicado en 2004, también se encontró una fuerte confiabilidad
test-retest para la codificación de las diferentes variables
de todos los dominios de actividad y participación de la CIF
(entre p < 0,001 y p = 0,02).
Especificando el análisis de los valores kappa de cada
uno de los ítems, es importante reconocer que, respecto al
CLARP-TDAH Padres, los ítems ponerse la ropa, dirigir el propio nivel de actividad, regulación de la micción y de la defecación y completar la rutina diaria fueron los que obtuvieron
k > 0,8, lo cual puede darse porque para los padres es más
fácil reconocer con mayor certeza y confiabilidad actividades funcionales relacionadas con los hábitos en el hogar que
otras actividades más circunstanciales (p. ej., actividades de
la vida doméstica como eliminación de la basura, que fue la
que obtuvo un valor más bajo). En cuanto a la confiabilidad
29
del CLARP-TDAH Profesores, llama la atención que los ítems
relacionados con la movilidad (como trepar, correr y saltar)
son los que obtuvieron k > 0,85, al igual que los deportes, el
arte y la cultura, que son actividades fácilmente observables
por un profesor y en diferentes actividades y contextos de
la rutina escolar. De igual manera, otros ítems con valores
altos, como las actividades relacionadas con la comunicación
verbal, no verbal, gráfica y escrita, que son parte habitual de
la rutina académica, se hacen evidentes y susceptibles de evaluación confiable y consistente por un profesor. Los ítems con
valores de correlación menores pero igualmente adecuados
correspondieron a las actividades en que el profesor puede
conocer el desempeño irregular de los niños, como aquellas
que implican menor o mayor complejidad dependiendo del
contexto, el objetivo y la propia actividad, como resolver problemas y llevar a cabo tareas en grupo.
Cabe reconocer que, según la literatura revisada, no existe
otro instrumento para la evaluación de la funcionalidad y
el funcionamiento bajo el modelo de la CIF para niños con
TDAH, pero sí existen reportes del uso de la CIF en la población pediátrica en general17,18. Es posible iniciar el análisis
considerando que los resultados acertados de confiabilidad
para la evaluación de los dominios de la CIF pueden relacionarse, entre otros aspectos, con que fue construida con base
en dominios específicos y códigos de esta clasificación, resultados similares a los encontrados en otros estudios que han
evaluado a niños con diversas situaciones cognitivas, motoras
y del comportamiento17.
En términos generales, se encontró que los padres y los
profesores brindan información adecuada a través de la técnica de entrevista, que es fiable para identificar consecuencias en el funcionamiento de los niños con TDAH19-21. Ambos
cuestionarios resultaron confiables para su aplicación, por lo
cual se asume que ambas fuentes pueden dar información
adecuada como tradicionalmente se realiza para niños con
este diagnóstico a través de otros instrumentos y escalas en
Colombia, como Checklist para DDA versión Colombiana validado en Manizales Colombia22 y el BASC23.
Padres y profesores son fiables para identificar consecuencias en el funcionamiento de los niños con TDAH; no
obstante, se observan diferencias y similitudes en la manera
de hacerlo24 . Con este resultado, cabe citar el estudio de
Ortiz-Luna et al19, donde se analiza si la cuestión es si los
padres y profesores tienen maneras distintas de conceptualizar las conductas o si estas diferencias podrían ser reflejo
de la diferencia entre ambos contextos. Igualmente, estas
podrían ser las razones de la diferencia en la confiabilidad
de ambas fuentes, padres y profesores, pues resulta mayor la
confiabilidad intraevaluador del cuestionario para profesores
en el contexto escolar con k > 0,7 que la del cuestionario para
padres en el contexto familiar y del hogar, en el que algunos
tienen valores de 0,6.
Según la información recolectada de padres y profesores,
estos instrumentos permiten evidenciar que las manifestaciones clínicas del TDAH podrían tener gran impacto en el
desarrollo de los niños desde diferentes dimensiones que
interfieren en su funcionamiento cognitivo, comunicativo,
personal y social, pues afectan a su desempeño y generan
múltiples desventajas; es evidente entonces, como refieren
30
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):25-31
Biederman et al20 y Lollar16, que la presencia de los síntomas
en sí no determina su situación de discapacidad, sino que las
repercusiones de estos síntomas son lo que altera la funcionalidad y el funcionamiento del niño en sus contextos familiar y escolar para el caso de este estudio. Específicamente,
el cuestionario para profesores tiene mayores fortalezas
psicométricas de confiabilidad, y se reconoce —como hacen
otros autores como Loe et al12— que su aplicación permitiría determinar puntualmente los problemas en la escuela,
que son clave en la caracterización de los niños con TDAH,
especialmente en los dominios de aprendizaje y aplicación del
conocimiento y tareas y demandas generales, que a su vez son
los que obtuvieron mejores valores kappa.
Los cuestionarios CLARP pueden ser aplicados por diferentes profesionales y el personal que interviene a los niños con
TDAH, entre ellos médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores especiales
y docentes. En tal sentido, favorece la intervención interdisciplinaria e integral a los niños y niñas en busca de su proceso de rehabilitación; además, permite evidenciar cambios
en el curso de la evolución del trastorno. Es de reconocer que
los cuestionarios son de fácil y clara aplicación y requieren
mínimo entrenamiento desde las bases conceptuales y la aplicación de la CIF.
Ambos instrumentos de evaluación de limitaciones en la
actividad y restricciones en la participación de niños y niñas
con TDAH muestran claramente que la CIF es una herramienta relevante para su valoración integral, y se ha probado
su aplicabilidad y confiabilidad en procesos de intervención
en salud y rehabilitación pediátrica. Se constituye en un adelanto y aporte investigativo en el campo de la neurorrehabilitación, específicamente en coherencia con el interés de la CIF
(OMS) de caracterizar las condiciones de salud de las personas
desde un modelo biopsicosocial y una estructura que permita
abordar los factores biológicos, personales y sociales desde el
funcionamiento humano, como refieren Jetta25 y Rauscher et
al26 en sus publicaciones sobre la relación e importancia de la
CIF para los procesos investigativos y de intervención en rehabilitación. También el instrumento permite identificar problemas y dificultades específicas y relevantes, y facilita diseñar
el plan de intervención más apropiado desde las diversas
disciplinas de apoyo terapéutico que intervienen a los niños
con TDAH; esto, al mismo tiempo, confirma la utilidad de la
CIF en cuanto aporta a un lenguaje común, estandarizado,
fiable y aplicable transdisciplinaria y transculturalmente, que
permita describir los elementos importantes de la salud en
esta población.
Conclusiones
Sobre los niños diagnosticados de TDAH, es necesario
conocer información adicional que vaya más allá del diagnóstico clínico y su caracterización frente a signos y síntomas, se
debe tener en cuenta otras alteraciones funcionales y de funcionamiento que trasciendan los diferentes ámbitos familiar
y escolar desde las conductas y comportamientos adaptativos
personales y sociales. Para ello se diseñaron los cuestionarios
CLARP-TDAH Padres y Profesores basados en la CIF, para des-
cribir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la
participación de los niños desde dominios relacionados con
aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, autocuidado, movilidad, áreas
principales de la vida, vida comunitaria social y cívica, interacciones y relaciones interpersonales, vida doméstica. Los
cuestionarios CLARP-TDAH cuentan con una adecuada confiabilidad intraevaluador (k > 0,7), lo que evidencia adecuada
propiedad psicométrica para su uso y aplicación clínica. Se
recomienda el desarrollo de otros estudios de investigación en
torno a otras propiedades psicométricas de los cuestionarios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):32-39
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Artículo de revisión
Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación
magnética transcraneal en neuropsiquiatría
Mayra Malavera a, Federico Silva b,*, Ronald García c,d, Ligia Ruedae y Sandra Carrillo f
a Médico,
Grupo de Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
Neurólogo y Epidemiólogo Clínico, Director Neurociencias, Director de la Unidad de Estudios Clínicos,
Director Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
c PhD en Neurociencias, Martinos Center for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts, Estados Unidos
d Escuela de Medicina, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia
e Médico psiquiatra, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
f Médico neurólogo, Especialista en Neurofisiología, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
b Médico
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una herramienta no invasiva de
Recibido el 12 de diciembre de 2012
estimulación cerebral que se basa en la capacidad de un campo magnético generado para
Aceptado el 18 de julio de 2013
penetrar el cráneo y las meninges y originar una corriente eléctrica secundaria en el tejido
cerebral que produce despolarización neuronal. Esta técnica se puede aplicar en un solo
Palabras clave:
estímulo, en pares de estímulos separados por intervalos o en trenes de estímulos repetidos
Estimulación magnética
a varias frecuencias. Si bien el mecanismo de acción exacto se desconoce, la EMT repetitiva
transcraneal
puede modular la excitabilidad de la corteza cerebral, por lo cual se ha vislumbrado como
Neuromodulación
una posible herramienta diagnóstica y terapéutica en el área de neuropsiquiatría. El objetivo
Plasticidad neuronal
de este artículo es revisar el conocimiento actual de la EMT en cuanto a principios básicos,
Rehabilitación
mecanismos fisiopatológicos y utilidad en la práctica clínica de la neuropsiquiatría.
© 2012 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Fundamentals and Clinical Applications of Transcranial Magnetic
Stimulation in Neuropsychiatry
A B S T R A C T
Keywords:
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) is a non-invasive method for stimulation of
Transcranial magnetic stimulation
brain that is based on the ability of a generated magnetic field to penetrate skull and
Neuromodulation
brain meninges, inducing an electric current in the brain tissues that produces neuronal
Cortical plasticity
depolarization. TMS can be applied as single pulse of stimulation, pairs of stimuli separated
Neurological rehabilitation
by variable intervals to the same or different brain areas, or as trains of repetitive stimuli
at various frequencies. Its mechanism of action is currently unknown. Repetitive TMS can
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F.A. Silva Sieger).
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modify the excitability of the cerebral cortex, and has been postulated as a diagnostic and
therapeutic tool in the area of neuropsychiatry. The aim of this article is to review the
knowledge of the TMS as regards its basic principles, pathophysiological mechanism, and
its usefulness in clinical practice. © 2012 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica
de neuroestimulación y neuromodulación cerebral segura, no
invasiva e indolora que se ha postulado como una herramienta
terapéutica que podría facilitar la reorganización funcional
cerebral y la recuperación clínica de pacientes con trastoros
del sistema nervioso1-4. La EMT utiliza el principio de inducción electromagnética descrito por Michael Faraday en 1831,
el cual postula que un campo magnético variable en el tiempo
puede inducir voltaje en un conductor cercano, de modo que
un pulso de corriente fluyendo a través de una bobina de hilo
conductor genera un campo magnético. La frecuencia de cambio de este campo magnético determina la inducción de una
corriente secundaria en cualquier conductor cercano, como
las neuronas corticales1,5,6. La EMT fue introducida en 1985 por
Barker et al (Universidad de Sheffield), quienes demostraron
que colocar una bobina generadora de corriente eléctrica
sobre la cabeza de un ser humano evocaba una respuesta
motora de algunos músculos de la mano, y de esa manera se
podía evaluar la integridad de las vías motoras centrales3,7.
Desde su desarrollo, se ha utilizado en la investigación de
diferentes afecciones cerebrales con potenciales usos terapéuticos5. Al contrario que otras técnicas de estimulación cortical, la EMT se puede usar para el estudio de sujetos normales
y sujetos con condiciones neuropsiquiátricas, con la ventaja
de ser un método no invasivo con buen perfil de seguridad8-10.
Aspectos técnicos de la EMT
El equipo de EMT (fig. 1) consiste en una fuente de energía
que descarga en un capacitador (dispositivo pasivo capaz de
almacenar energía) y genera pulsos cortos de corriente eléctrica dirigida a una bobina productora de un campo magnético pulsátil1,4,5. El monitor posee accesorios auxiliares para
controlar temperatura, intensidad y frecuencia del pulso 4,11.
La bobina de estimulación consiste en un material de hilo
de cobre completamente aislado recubierto con un molde de
plástico1. Con la bobina activa, el campo magnético penetra
fácilmente piel, cráneo y meninges e induce una corriente
eléctrica secundaria en el tejido cerebral, orientada en un
plano paralelo a la superficie cortical cuando se sitúa la
bobina tangencialmente al cráneo, de tal manera que la estimulación se hace sobre los elementos neuronales de la corteza
que tienen orientación horizontal y no transversal. Su acción
neuromoduladora es, en su gran mayoría, transináptica e
indirecta, y actúa cerca del cono axónico de las células pirami-
Figura 1 – Equipo de estimulación magnética transcraneal.
dales corticales y las regiones de las neuronas que presentan
umbrales de despolarización más bajos12,13.
El foco del campo magnético depende de la forma de la
bobina de estimulación. Existen cuatro tipos de bobina: forma
de ocho o mariposa, circular, doble cono y bobina H (fig. 2). La
bobina más usada en los estudios de investigación es la forma
de ocho, que consta de dos alas unidas y permite una estimulación más focal y superficial. La bobina circular produce una
estimulación más profunda pero menos focal, mientras que la
bobina de doble cono induce un campo eléctrico menos focal
pero más fuerte, que logra la estimulación directa de regiones
cerebrales profundas, y la bobina H, diseñada para reducir el
campo eléctrico en la superficie cortical y aumentarlo hacia la
profundidad14-16. La intensidad de la corriente eléctrica producida en la bobina es de 5-10 kA; la intensidad del campo magnético inducido es de 1-2 T, el área cortical que se puede estimular
es de aproximadamente 3 cm 2 y 2 cm de profundidad 7.
La EMT se puede aplicar como un pulso simple, un estímulo cada 3 s o más; como pares de estímulos separados por
un lapso, conocido como pulso apareado, y en pulsos únicos
repetidos, conocida como EMT-repetitiva (EMTr)4,16. Existen dos
tipos de protocolos de EMTr usados hasta la fecha. El protocolo
convencional hace referencia a la aplicación de pulsos únicos
repetidos regularmente a una frecuencia alta (> 1 Hz) o baja
(< 1 Hz)4,7. La EMT de alta frecuencia aumenta el flujo sanguíneo en el área estimulada incrementando la actividad cerebral
34
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A
(pulsos theta burst ininterrumpidos en corto tiempo) o intermitentes (trenes de 2 s de theta burst repetidos cada 10 s)4,9.
Mecanismos de acción
B
C
Figura 2 – Tipos de bobina utilizados en estimulación
magnética transcraneal. A: bobina de doble cono.
B: bobina en forma de ocho (activa). C: bobina en forma
de ocho (placebo).
(estimulación neuronal), mientras que la de baja frecuencia
disminuye la actividad cerebral (inhibición neuronal)17. Por otro
lado, la EMTr en patrón se refiere a la aplicación repetida de descargas cortas de estimulación a una frecuencia alta separadas
por pausas cortas sin estimulación. Dentro de este, el protocolo
más usado es la estimulación theta burst, compuesto de series
de impulsos de alta frecuencia (tres pulsos a 50 Hz) repetidos a
intervalos de 200 ms (5 Hz en el ritmo theta del electroencefalograma [EEG]), que pueden ser aplicados en trenes continuos
Los mecanismos fundamentales aún no están completamente
dilucidados16,18. El campo magnético generado puede tener
suficientes magnitud y densidad para despolarizar las neuronas del tracto corticoespinal directamente a través del cono
axonal o indirectamente por medio de interneuronas19. La
EMTr puede inducir cambios en los sistemas de neurotransmisión, serotonina, dopamina, receptores de NMDA, taurina,
aspartato y serina, y puede regular la expresión de algunos
genes como c-fos y c-jung, importantes para la plasticidad
sináptica19-21. Además, Li et al observaron mediante imágenes de resonancia magnética transcraneal que, al utilizar
EMT de 1 Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC)
izquierda, se producía un aumento inmediato en el flujo sanguíneo local y en corteza prefrontal medial bilateral, corteza
orbital derecha, hipocampo izquierdo, núcleo mediodorsal
del tálamo, putamen, ínsula y giro temporal bilateral22. Estos
datos indican que la EMT, además de producir cambios en la
corteza cerebral estimulada, influye en la actividad de otras
regiones corticales y subcorticales a través de diversos circuitos y conexiones cerebrales23.
Varios mecanismos de la EMTr pueden intervenir en la regulación funcional como la plasticidad sináptica (el más explorado), cambios en la excitabilidad de las redes neuronales,
activación de asas de retroalimentación y la metaplasticidad,
entendida como la plasticidad de la plasticidad sináptica16.
Los cambios inducidos por la plasticidad sináptica pueden
ser fortalecidos o debilitados por la potenciación y depresión
neuronal a largo plazo (PLP y DLP), los cuales se asocian a los
efectos duraderos de la EMTr16,24. Se han descrito varios protocolos de estimulación que pueden inducir plasticidad sináptica en la forma de PLP y DLP, como la plasticidad dependiente
del tiempo de espiga y dependiente de la actividad neuronal
que hace referencia a la potenciación por estimulación repetida de la neurona presináptica a frecuencias altas (> 10 Hz),
mientras que a bajas frecuencias (1-3 Hz) resulta en depresión
neuronal16.
Efectos secundarios
Uno de los efectos secundarios descritos con la EMT es las
convulsiones, con un riesgo < 1/1.000. En general, se ha reportado con estímulos simples sobre áreas corticales lesionadas,
infartos y otras alteraciones estructurales. Asimismo se han
presentado crisis convulsivas al realizar estimulación de un
foco epileptogénico demostrado en el EEG y convulsiones en
pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que recibían
antidepresivos tricíclicos y neurolépticos6,25. Otro de los efectos no deseados es la cefalea, la cual se presenta en un 3-10%
por incremento de tensión en músculos craneales5. Se han
reportado algunos efectos transitorios en el umbral auditivo
del 10% de los pacientes, por lo que se recomienda la utilización de tapones auditivos durante el procedimiento6.
35
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Aplicaciones clínicas de la EMT
Los efectos de la EMT se han estudiado en diversas enfermedades del sistema nervioso central16. En la tabla 1 se listan las
principales aplicaciones terapéuticas de la EMT.
Trastorno depresivo mayor
El TDM es una enfermedad mental prevalente que compromete significativamente la calidad de vida. Se han evidenciado
datos de inadecuada respuesta al tratamiento con farmacoterapia y psicoterapia hasta en el 50% de los pacientes, y de nula
mejoría en un 10-20% a pesar de tratamientos múltiples y a
menudo agresivos. Estos sujetos podrían ser candidatos a procedimientos de neuromodulación no invasiva como la EMT26,27.
La mayoría de estudios clínicos con EMTr para el tratamiento del TDM han evidenciado disminución de las puntuaciones en la escala de depresión de Hamilton aplicando
estimulación de alta frecuencia sobre la CPDL izquierda y de
baja frecuencia sobre la CPDL derecha 28 . Algunos estudios
han estimulado la CPDL derecha o las dos cortezas de manera
simultánea. La eficacia demostrada de la EMTr es mayor que
con placebo (el 37 frente al 20%) y puede deberse a la inhibición sobre la CPDL derecha o estimulación sobre la izquierda,
aunque algunos pacientes pueden tener respuesta paradójica. El mecanismo de acción sobre la depresión se desconoce;
sin embargo, se propone que modula la actividad cortical y
circuitos neuronales asociados con el control del estado de
ánimo29,30.
Slotema et al publicaron un metanálisis (2010) que incluyó
40 estudios de EMTr en sujetos con TDM, 34 estudios compararon la EMTr frente a placebo y 6 frente a terapia electroconvulsiva (TEC). En el primer grupo se incluyó a 1.347 pacientes,
de los que 715 recibieron EMTr activa y 632, EMTr placebo
durante 1-5 semanas a una frecuencia de 0,3-10 Hz e intensidad entre el 80 y el 120% de EMTr sobre la CPDL izquierda
(30 estudios), CPDL derecha (3 estudios) y CPF bilateral (7 estudios). En general se encontró que la EMTr disminuía de manera
significativa los síntomas depresivos en comparación con el
tratamiento placebo (tamaño del efecto, 0,55; p < 0,001). El
segundo grupo incluyó a 215 sujetos, 113 tratados con EMTr
y 102 con TEC. Los resultados fueron más favorables con la
TEC que con la EMTr (tamaño del efecto, –0,47; p = 0,004). Los
autores concluyen que la EMTr no puede reemplazar la TEC,
dado que los pacientes mejoraron significativamente con esta
última terapia31.
Por otro lado, Berlim et al realizaron un metanálisis de siete
estudios clínicos aleatorizados, 150 sujetos recibieron EMTr
de alta frecuencia (media de edad, 48,9 ± 10,9 años; el 60%
mujeres; duración del actual episodio depresivo mayor-EDM,
9,54 ± 4 meses) y 144 sujetos recibieron TEC (media de edad,
51,3 ± 12,8 años; el 70,8% mujeres; EDM, 7,24 ± 2,8 meses). El
número promedio de sesiones de EMTr de alta frecuencia y
de TEC fue 15,2 ± 4,1 y 8,2 ± 1,9 respectivamente. En total, 38
(el 33,6% de 113) y 53 (el 52% de 102) sujetos que recibieron
respectivamente EMTr de alta frecuencia o TEC presentaron
remisión al final del estudio. Los resultados mostraron que
la TEC es significativamente más efectiva que la EMTr de alta
frecuencia en obtener remisión y reducción de los síntomas
depresivos (odds ratio [OR] agrupada = 0,46; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,22-0,96) (NNT= 6; IC95%, 3,2-18,9).
En adición, aproximadamente 5 de 10 sujetos con TDM presentaron remisión después de 8 sesiones de TEC comparado
con 3 de 10 sujetos que recibieron 15 sesiones de EMTr de alta
frecuencia. Los autores concluyen que la TEC parece tener
más efectividad que la EMTr de alta frecuencia al menos a
corto plazo para tratar el TDM resistente a los medicamentos a pesar que la EMTr sea una técnica de mayor seguridad.
Sin embargo, aún se requiere de un tamaño de muestra más
grande, periodos de seguimiento más largos y protocolos de
tratamiento más intensivos32.
En relación con la duración del tratamiento, un estudio
observacional de 73 pacientes con TDM que no respondieron
a EMTr diaria en 4-6 semanas, fueron tratados 6 semanas adicionales, y se encontró una respuesta superior al 26% (mejoría
en la escala de depresión ≥ 50%)33. También se puede aplicar
los tratamientos espaciados en el tiempo; en un estudio clínico que incluyó a 77 pacientes con TDM, se realizó EMTr
3 días a la semana durante 6 semanas (18 sesiones), comparada con 5 días a la semana durante 4 semanas (20 sesiones),
y se obtuvo mejoría en ambos grupos34. Fitzgerald et al proponen que los estudios realizados con EMTr deberían durar
como mínimo de 3 a 4 semanas antes de determinar la eficacia29. Se ha señalado que en los pacientes con TDM que responden inicialmente a la EMTr puede disminuirse las sesiones
gradualmente; por ejemplo, los tratamientos diarios pueden
disminuirse a 3 sesiones en una semana, 2 en la segunda y
1 en la tercera semana. Después se realiza una sesión por
Tabla 1 – Usos de la estimulación magnética transcraneal
Enfermedades neurológicas
Dolor: neuralgia del trigémino, facial atípico,
de miembro fantasma
Enfermedad de Parkinson
Rehabilitación en el ACV
Epilepsia
Esclerosis múltiple
Esclerosis lateral amiotrófica
Tinnitus, migraña
Enfermedades psiquiátricas
Pediatría
TDM
Trastorno bipolar
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno obsesivo-compulsivo
Abstinencia del abuso de sustancias
Esquizofrenia
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Autismo
TDM
Tartamudez
ACV: accidente cerebrovascular; TDM: trastorno depresivo mayor.
36
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semana por varias semanas (p. ej., 4 semanas), 2 sesiones por
mes durante 2 meses y después a una por mes. La frecuencia
de sesiones se puede aumentar o disminuir según la evolución
clínica del paciente35.
Existen varios parámetros que modifican la respuesta a la
EMTr, tales como la intensidad del estímulo (80-110% del UM),
el número total de estimulaciones (120-2.000) y de sesiones
(5-20). En estudios recientes se demostró que pulsos de mayor
intensidad, mayor número de estimulaciones o cursos de tratamientos más prolongados, ausencia de psicosis, menor edad
y previa respuesta a la estimulación predicen una buena respuesta36. Mientras que factores como mayor resistencia a los
medicamentos, larga duración del episodio depresivo, edad
avanzada y síntomas psicóticos son predictores negativos. Los
pacientes con tratamiento antidepresivo coadyuvante tienen
mayor respuesta a la terapia de EMTr, al contrario que los
pacientes que toman benzodiacepinas o anticonvulsivos. Los
estudios de imagen muestran que los pacientes con respuesta
inicial a la terapia de estimulación tienen actividad basal en
región frontal inferior, al contrario que los que no responden. El metabolismo cerebral basal se encontró reducido en
la región cerebelar, temporal, cingulado anterior y occipital,
en correlación con mejoría después de 2 semanas de EMTr
(20 Hz) sobre la CPDL izquierda36.
La EMTr en sujetos con TDM tiene similares contraindicaciones que en población general. Se ha encontrado que
es seguro aplicar EMTr < 1 Hz en sujetos con TDM y antecedente personal o familiar de convulsiones35. Sin embargo, en
pacientes con alto riesgo de convulsiones se debe considerar
la estimulación solo si el beneficio supera el riesgo. Las características psicóticas (ideas delirantes y alucinaciones) no son
contraindicación para tratar el TDM con EMTr, pero la mayoría
de los estudios clínicos aleatorizados los excluyen para disminuir la posibilidad de complicaciones37,38.
En conclusión, la EMTr en pacientes con TDM que no responden al tratamiento farmacológico es eficaz y segura.
Actual mente está aprobada en Estados Unidos por la
Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2008 y se
encuentra como opción en las guías de tratamiento de la
Asociación Americana de Psiquiatría y la Red Canadiense
de Tratamientos del estado de ánimo y ansiedad 27. El protocolo propuesto para el TDM es estimular la CPDL izquierda
diariamente (lunes-viernes) durante 4-6 semanas usando
10 Hz, 3.000 pulsos por sesión con un 100-120% del UM, que
ha obtenido una eficacia demostrada mayor que con placebo
(el 37 frente al 20%)30.
Esquizofrenia
Se ha observado por medio de tomografía por emisión de positrones (PET) hipoactividad de la corteza prefrontal e hiperactividad en el área temporoparietal, y con base en lo anterior
se ha investigado la EMTr de alta frecuencia sobre la corteza
prefrontal y de baja frecuencia en la temporoparietal, debido
a la capacidad de producir modulación de la excitabilidad
neuronal39.
Freitas et al (2009) 40, publicaron un metanálisis de estudios prospectivos en sujetos con esquizofrenia refractaria a
medicamentos, a quienes se aplicó EMTr de alta frecuencia
sobre la CPDL izquierda para tratar los síntomas negativos y
de baja frecuencia sobre la corteza temporoparietal izquierda
para las alucinaciones auditivas y los síntomas positivos. En el
análisis para síntomas negativos y positivos, se incluyó únicamente el brazo activo de estudios controlados y se comparó
el resultado del tratamiento post-EMTr frente al estado basal.
Los resultados del metanálisis al analizar estudios controlados y no controlados indicaron que la EMTr de alta frecuencia
sobre la CPDL y de baja frecuencia sobre la corteza temporoparietal izquierda induce una reducción de los síntomas
negativos (tamaño del efecto, 0,58; IC95%, 0,11-1,04; p = 0,014) y
positivos (tamaño del efecto, 0,54; IC95%, 0,32-0,76; p < 0,001).
Sin embargo, al analizar solamente los resultados de los estudios controlados con placebo, este efecto perdió significación
para los síntomas negativos y positivos (0,27; p = 0,417; 0,17;
p = 0,129). Este metanálisis confirma la necesidad de realizar
estudios grandes que evalúen la eficacia clínica de la EMTr
en los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, al
tiempo que señala la necesidad de explorar alternativas para
protocolos de estimulación, ya que actualmente no existe claridad acerca de cuáles son los parámetros de estimulación y la
duración de la terapia para lograr una respuesta óptima; faltan aún estudios controlados y aleatorizados con un tamaño
de muestra suficiente y mayor tiempo de seguimiento para
obtener conclusiones adecuadas40.
Enfermedad de Parkinson
Por medio de estudios de neuroimágenes, se ha evidenciado
que en sujetos con enfermedad de Parkinson (EP) hay una
disminución de la actividad alrededor del área motora suplementaria y CPDL, con aumento de la actividad sobre el área
premotora lateral y parietal. La corteza motora primaria (M1)
es un área cortical clave en la vía motora corticosubcortical.
En los síntomas motores de la EP, se encuentra alterado el
circuito de los ganglios basales-tálamo-cortical, por lo que
M1 es un sitio ideal para realizar neuromodulación41. La EMTr
puede normalizar los circuitos patológicos corticosubcorticales, patrones de activación y la excitabilidad de las áreas
motoras corticales41,42.
Fregni et al43 publicaron una revisión sistemática y metanálisis de 12 estudios prospectivos que evaluaron la eficacia
de la EMTr en la función motora de pacientes con EP usando
la escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS).
A partir de los datos de 8 estudios controlados con placebo, se
encontró un efecto benéfico significativo en la función motora
de estos pacientes al aplicar EMTr (tamaño del efecto, 0,60;
IC95%, 0,24-0,96). Es interesante que en este estudio la mejoría
inicial en la función motora inmediatamente después de la
EMTr fue predictiva de un efecto duradero 43.
Rehabilitación en el accidente cerebrovascular
Tras un accidente cerebrovascular (ACV), el área cerebral
afectada presenta un proceso llamado plasticidad maladaptativa, que lleva a alteración de la activación neuronal44,45.
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• Rehabilitación en la afasia. En individuos diestros, la afasia
no fluente resulta de lesiones del lóbulo frontal izquierdo
(área de Broca). En los últimos 10-15 años, las técnicas de
neuroimagen han descrito dos tendencias generales; los
pacientes con pequeños infartos en el hemisferio izquierdo
tienden a reclutar áreas perilesionales, mientras que los
pacientes con grandes lesiones tienden a reclutar las
regiones principalmente homotópicas en el hemisferio
derecho 46. Se ha determinado que la EMTr facilita la recuperación por medio de la estimulación de regiones lesionales o contralesionales. La mayoría de los estudios han
aplicado EMTr baja frecuencia en el GFI posterior derecho
(porción triangular) para producir una desinhibición del
GFI derecho al izquierdo y así facilitar procesos de neuroplasticidad cerebral y la producción del lenguaje 47-49.
• Rehabilitación motora. Takeuchi et al llevaron a cabo un estudio aleatorizado, en 20 pacientes con ACV subcortical entre
6-60 meses tras el evento, aplicando una única sesión sobre
M1 contralesional de 1 Hz al 90% del UM (1.500 pulsos) con
bobina activa o placebo. La EMTr activa redujo la amplitud
del PME en M1 contralesional y la duración de la inhibición transcallosa comparada con placebo, aunque el resultado en el desempeño motor pudo estar afectado por el
entrenamiento previo50. De la misma manera, Khedr et al
realizaron un estudio en 36 pacientes con ACV isquémico
tratados en 5 días aleatorios de EMTr activa de 1 o 3 Hz o de
estimulación con una bobina placebo (1 Hz, el 100% del UM,
900 pulsos; 3 Hz, el 130% del UM, 30 pulsos × 10 trenes). Los
autores encontraron que los sujetos sometidos a una EMTr
activa de 1 Hz tuvieron una mejoría del funcionamiento
motor y una reducción de la excitabilidad del hemisferio no
lesionado con aumento de la excitabilidad en el hemisferio
lesionado51.
En conclusión, la EMTr facilita la recuperación motora de
pacientes con ACV a través de la estimulación de regiones
lesionales o contralesionales. La EMTr de baja frecuencia en
el hemisferio no afectado sobre la función motora puede ser
más beneficiosa que la de alta frecuencia sobre el hemisferio
afectado52. No obstante, aún se desconocen los efectos a largo
plazo de dicha técnica como estrategia de rehabilitación del
lenguaje, debido a que faltan estudios controlados con mayor
tamaño de muestra y características homogéneas del ACV
para determinar el papel diferencial de varios protocolos de
EMTr46,47,52.
Epilepsia
La anormalidad más común en la corteza motora de los sujetos con epilepsia es un aumento de la excitabilidad y una
reducción de los mecanismos inhibitorios intracorticales53.
Varios estudios señalan la eficacia de la EMTr de baja frecuencia (0,33-1 Hz) en el tratamiento de la epilepsia41. Bae
et al realizaron una revisión de 30 estudios controlados con
placebo que usaron EMTr en sujetos con epilepsia, y hallaron que el evento adverso más grave fue las convulsiones
durante o después de la terapia en 4 de 280 sujetos, con un
riesgo bruto por sujeto de 1,43% ± 1,39% (riesgo promedio
37
ponderado por tamaño de muestra, 1,43% ± 0,65%), y ningún
paciente sufrió estatus convulsivo. La EMTr de alta frecuencia (burst de 20-100 Hz) o de baja frecuencia (1 Hz) sobre el
foco epiléptico mostró reducir las crisis parciales continuas
durante 20-30 min, y la de baja frecuencia también redujo el
mioclono cortical epiléptico54. Aunque la EMTr de baja frecuencia (≤ 1 Hz) parece que disminuye la excitabilidad cortical motora y se ha aplicado como tratamiento coadyuvante
para disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis en
epilepsias focales refractarias idiopáticas, los efectos pueden
ser transitorios y controvertidos5,53.
En conclusión, hay estudios que muestran una reducción
de la crisis hasta en un 70% utilizando EMTr inhibitoria aplicada sobre el foco epiléptico identificado con EEG, y el efecto
se mantiene hasta 4 semanas5. Sin embargo, se necesitan más
estudios controlados para determinar la eficacia y el perfil
de seguridad.
EMT en el dolor neuropático
El dolor neuropático es el causado por la lesión o disfunción
del sistema nervioso; se presenta en cerca del 1% de la población. Se han descrito mecanismos fisiopatológicos centrales
y periféricos para explicar la lesión nerviosa. La EMTr podría
mejorar el dolor crónico intenso, al menos parcial y transitoriamente. El área que más se ha estudiado es la CPDL o
la corteza parietal 55. Lefaucheur et al (2001) realizaron un
estudio en 18 pacientes (edad promedio, 54 años), con dolor
neuropático crónico de la mano resistente a tratamiento farmacológico, a los que se sometió a 3 sesiones aleatorias de
EMTr durante 20 min a frecuencias de 10 Hz o 0,5 Hz o con
bobina placebo. La mejoría del dolor fue valorada mediante
la escala visual analógica (EVA) del dolor antes y después de
cada sesión. Los autores encontraron que los pacientes sometidos durante 20 min a EMTr con 10 Hz tuvieron una mejoría del dolor en comparación con 0,5 Hz o placebo56. Por otro
lado, Leung et al 57 publicaron un metanálisis para evaluar
el efecto analgésico de la EMTr en varios estadios del dolor
neuropático. La localización del dolor fue en nervio periférico,
raíz nerviosa, médula espinal, nervio o ganglio trigémino y
dolor supraespinal post-ACV. Los datos brutos de 419 pacientes se extrajeron de 5 (de 235) estudios clínicos controlados
(1 paralelo, 4 cruzados); se halló un efecto analgésico general
significativo y con mayor reducción de la puntuación en la
EVA en el grupo de EMTr comparado con placebo. Además, se
encontró que múltiples sesiones (frente a una sola, p = 0,003)
y baja frecuencia de estimulación (frente a > 10 Hz) parece
generar mayor efecto analgésico.
La EMTr parece ser más efectiva en suprimir el dolor neuropático de origen central que el de origen periférico57.
Conclusiones
La EMT es una técnica que permite la modulación de redes
neuronales en sujetos normales y con distintos trastornos
neuropsiquiátricos. La EMT tiene gran potencial y se puede
utilizar con fines terapéuticos en enfermedades neuroló-
38
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gicas y psiquiátricas, tanto en niños como en adultos. En
población adulta, la EMTr es una técnica aprobada por la
FDA para el TDM resistente a los medicamentos con un adecuado perfil de seguridad y con efectos secundarios leves
y transitorios.
Financiación
Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología COLCIENCIAS.
Código número 6566-49-326169.
Conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de
intereses en este artículo.
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):40-46
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Artículo de revisión
Imaginería mental: neurofisiología e implicaciones
en psiquiatría
Nathalie Tamayo Martínez*
Especialista en Psiquiatría de Enlace, Maestría en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana;
Psiquiatra adscrita, Clínica Nuestra Señora de la Paz, Bogotá, Colombia
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Explicar en qué consiste y qué implicaciones tiene en psiquiatría la imaginería mental.
Recibido el 5 de julio de 2013
Método: Se realiza una búsqueda narrativa de la literatura.
Aceptado el 9 de septiembre de 2013
Resultados: Hay múltiples términos con los cuales se nombra este fenómeno; se define como las
representaciones que dan la experiencia de percepción en ausencia de un estímulo sensorial;
Palabras clave:
pueden darse en cualquiera de sus modalidades y se relacionan con casi el mismo sustrato
Imaginería mental
neurobiológico de las percepciones que la generaron. No hay una teoría unificada sobre su
Memoria
funcionamiento, pero posiblemente sea un fenómeno del funcionamiento cerebral que corres-
Simulación mental
ponda a la forma en que se manipula la información para atender a las exigencias del medio.
Enfermedades mentales
Conclusiones: Los hallazgos indican implicaciones tanto en el funcionamiento cotidiano
como la memoria y la simulación mental y en condiciones patológicas como el trastorno
de estrés postraumático, las alucinaciones, enfermedades afectivas, entre otros.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Mental Imagery: Neurophysiology and Implications in Psychiatry
A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To provide an explanation about what mental imagery is and some implications
Imagery
in psychiatry.
Memory
Methods: This article is a narrative literature review.
Mental simulation
Results: There are many terms in which imagery representations are described in different
Mental disorder
fields of research. They are defined as perceptions in the absence of an external stimulus,
and can be created in any sensory modality. Their neurophysiological substrate is almost
the same as the one activated during sensory perception. There is no unified theory about
its function, but it is possibly the way that our brain uses and manipulates the information
to respond to the environment.
Conclusions: Mental imagery is an everyday phenomenon, and when it occurs in specific
patterns it can be a sign of mental disorders.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
*Autor para correpondencia.
Correo electrónico: [email protected]; [email protected] (N. Tamayo).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
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«Cuando tengo una idea, empiezo a construirla en mi imaginación.
Cambio la construcción, hago mejoras y opero el dispositivo
en mi mente.»
Nicolás Tesla
41
los canales sensoriales del que provienen, aunque pareciera
que esto no se puede realizar definitivamente.
Función: la imaginería como epifenómeno
Introducción
La imaginería mental es un término que hace referencia a las
representaciones mentales que dan la experiencia de percepción sin la presencia de un estímulo sensorial aferente, por lo
cual podemos considerarlo un fenómeno subjetivo. Desde los
años setenta, su estudio ha generado grandes controversias
respecto a su existencia, su función, la forma en que se generan1 y las implicaciones que tienen tanto en la vida cotidiana
como en las enfermedades mentales.
En cada punto de este debate se han organizado varias
teorías y múltiples paradigmas para su estudio; sin embargo,
con el advenimiento de las nuevas técnicas de estudio cerebral, se ha podido medir esta experiencia y dar un gran paso
para entenderla. Aunque actualmente no existe una hipótesis unificada sobre la imaginería mental, esta revisión busca
hacer un resumen sobre algunos de los hallazgos publicados:
su definición, sus funciones, los mecanismos por los que se
genera y las implicaciones que tiene en la vida cotidiana y en
condiciones mentales patológicas.
Para esta revisión narrativa, se hace una exploración de
la literatura usando PubMed como motor de búsqueda y se
escogen 69 artículos relacionados con el tema.
Qué es la imaginería
Existen varias definiciones de imaginería, algunas divergentes, aunque no necesariamente excluyentes1,2; una de ellas
es la descrita por Stephen Kosslyn, unos de los principales
investigadores en este tema, que la define como «la presencia de una representación mental mientras el estímulo no
está siendo percibido, esta fue creada durante la fase de percepción, tiene las características del estímulo y dan la experiencia subjetiva de percepción»3. Sin embargo, autores más
recientes han anotado que también hay representaciones que
se generan como producto del funcionamiento mental y que
no requieren de una estimulación sensorial previa para su
creación4,5. Sencillamente se ha considerado como percibir
con los ojos de la mente, teniendo en cuenta que no abarca
solo las imágenes visuales, sino también las auditivas, olfativas y motoras, entre otras.
Tipos de imaginería
Los estudios realizados en imaginería se basan en los sistemas aferentes somáticos, principalmente visual, auditivo,
motor y olfativo 6, aunque posiblemente todos los sistemas
aferentes hacia el sistema nervioso central (SNC) puedan
recrear percepciones mentales en imaginería. Para el estudio
de estas representaciones, se ha tratado de dividirlas según
Es poco lo que se sabe sobre la función que cumple este fenómeno; aunque cada vez son menos las personas que niegan
su existencia y se conoce cada vez más los procesos neurológicos que las generan, no se ha planteado qué implicaciones tiene en el funcionamiento mental. Debemos partir del
concepto de que nuestra vida mental existe en función del
medio que habitamos, tanto el externo, que llegamos a conocer por vista, oído, olfato, gusto y tacto, como el de nuestro
cuerpo, que registramos a través de las aferencias viscerales y
propioceptivas, de tal forma que el SNC está constantemente
procesando la información proveniente de cada canal sensorial, analizando y comparando con la ya almacenada, para
dar una respuesta. Las imágenes mentales aparecen como la
forma en que el cerebro percibe y recuerda la información que
recibe7. La imaginería mental surgiría como una huella de las
aferencias registradas en el SNC, que son independientes de
los sistemas sensoriales que las generaron8. La interacción
entre las percepciones sensoriales y las imágenes mentales
construidas por nuestro cerebro sería el origen de nuestra
individualidad como sujetos9-11.
Las limitaciones que había para su estudio y la poca integración de los resultados encontrados hasta el momento
posiblemente están dadas por las escasas herramientas que
existían para evaluar estos eventos de forma directa; ya que
la imaginería está definida como una percepción subjetiva,
no fue medible hasta el advenimiento de las técnicas de imagen cerebral funcional, la estimulación magnética transcraneal y los potenciales electrofisiológicos, entre otros 6,12,13.
Los diferentes grupos de investigación que se dedican al estudio de este tipo de representaciones usan términos y marcos
conceptuales heterogéneos, en algunos casos divergentes,
por lo que encontramos que múltiples fenómenos descritos
en la literatura científica pueden ser vistos como eventos
relacionados con imaginería mental. Otra limitación en la
integración de la información consiste en las diferencias
en los modelos experimentales; los estudios neurofisiológicos que se realizan en esta área cada vez tienden a usar
construcciones mentales simples para encontrar un resultado específico, dividiendo la complejidad de este fenómeno
—a diferencia de los modelos experimentales clínicos, que
tienden a evaluarlo como un todo— la mayoría de las veces
sin dar importancia a cada una de sus partes. Sin embargo,
dado que es un área de investigación abierta recientemente,
la diversidad en el tipo de estudios es necesaria para crear
las piezas de un rompecabezas que posteriormente se pueda
armar.
Por lo tanto, se describe de manera resumida cómo se
ha propuesto que la imaginería inf luye en el proceso de
memoria, el fenómeno computacional de la información y
la simulación mental; sin embargo, también se ha considerado que se relaciona con otras capacidades humanas como
la comunicación, la comprensión del lenguaje y el desplazamiento14,15.
42
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Memoria
Nuestro cerebro funciona como un órgano de almacenamiento
donde la información percibida debe ser codificada, consolidada y recobrada para su uso. En el proceso de almacenamiento, la imaginería permitiría guardar la información como
memoria declarativa16,17; durante el recobro, la información
vuelve a la conciencia en la forma en que fueron almacenadas7,18, ya sea como memoria de trabajo o episódica11,13,15,16,19.
Algunos autores proponen una memoria de trabajo según dos
modalidades sensitivas: la visual (incluyendo la visuoespacial) y auditiva14,16,20,21.
Fenómeno computacional
Nuestra comprensión del medio se basa en la comparación de
la información sensorial de nuestros sentidos y la información almacenada previamente22. La función computacional
de la imaginería abarcaría los momentos en que podemos
responder a la pregunta «¿qué pasaría sí…?», donde la reexperimentación y la manipulación de información proveniente de
experiencias pasadas servirían como base para imaginarnos
y predecir múltiples desenlaces de un evento futuro, incluso
aquellos que pueden no ser factibles3,5,14,16,22.
Simulación mental
Recobrar información y mantenerla en la conciencia nos
permite trabajar con ella, se puede trabajar con una o varias
representaciones mentales simultáneamente y de diferente
forma, por ejemplo, como si se tuviera delante la información
o como diálogos entre varios interlocutores1,2; esto permite
analizar y obtener conclusiones que no se hicieron durante
la vivencia del evento, incluso comparar eventos sin relación
temporal alguna. Las simulaciones visuales pueden ser de dos
tipos, la simulación instrumental que corresponde a construir
la representación mental desde la perspectiva de una tercera
persona, que se vive como la disociación con lo que sucede en
el evento, o la simulación por emulación, que corresponde a
construir la representación desde la perspectiva de la primera
persona, reviviendo o creando el evento como si estuviera
sucediendo3,16,17,24.
Neurofisiología
Este es uno de los temas en que falta integración de los hallazgos publicados. Desde los primeros estudios en los años
sesenta, se han refinado los métodos de investigación. Dos
de los paradigmas más usados son el de desplazamiento por
un espacio recreado mentalmente y la rotación de un objeto;
sin embargo, ante la complejidad de las primeras escenas usadas y las diferentes estrategias metodológicas que cada sujeto
puede llevar a cabo para realizar los objetivos propuestos,
se ha tenido que diseñar paradigmas cada vez más precisos,
tratando de dividir los fenómenos mentales en sus unidades
funcionales más básicas, por lo que los estudios actuales son
muy específicos en los estímulos presentados y los desenlaces buscados. Esto tiene la ventaja de describir partes de
información muy puntuales respecto al funcionamiento de
la imaginería, pero llevan a la desintegración este complejo
proceso, aunque también se ha anotado que es difícil dividirlos completamente2,25,26.
La mayoría de los estudios realizados sobre imaginería
usan representaciones visuales; sin embargo, los hay también
en otras modalidades sensoriales. Los hallazgos apuntan a
que la representaciones mentales que se forman durante la
imaginería comparten casi el mismo sustrato neurobiológico
de las percepciones sensoriales y que hay submodalidades
para cada tipo de representación. Por ejemplo, en la imaginería visual habría tamaño, forma, ubicación, distancia, etc.,
teniendo cada una un sustrato específico26-31. Por otra parte,
el uso de la información generada puede desencadenar procesos neurofisiológicos similares; por ejemplo, el recobro de la
información, ya sea visual o auditiva, activa también las cortezas sensoriales primarias, el hipocampo, la corteza cingulada posterior, la corteza prefrontal medial y el giro angular19.
Dado que la imaginería se basa en las creaciones mentales
sin percepción de estímulos sensoriales, se ha estudiado la
influencia de diferentes tipos de estimulación sensorial al
momento de crear las representaciones25, donde se ha encontrado que la luminosidad, la apertura ocular y los estímulos
externos presentados pueden interferir en las características
de las imágenes mentales que se están generando9,16, pero
también se ha encontrado que existe un mecanismo de regulación en el que se inactivan las áreas cerebrales no relevantes
que pueden alterar la creación de imágenes mentales32.
Se explica brevemente los hallazgos encontrados según
cada tipo de imaginería.
Imaginería visual
Hasta ahora es el área más estudiada. Se estima que dos
tercios de las áreas cerebrales que se activan durante la
percepción sensorial visual también se activan durante
la imaginería1.
La representación visual en imaginería se ha divido en dos
componentes principales, el «qué» del objeto, que abarca todas
las propiedades de este (como color, forma, tamaño, textura,
etc.) y el «dónde», que hace referencia a su ubicación y manipulación espacial. Estos dos fenómenos tienen sustratos neurobiológicos diferentes y cada uno de ellos tiene submodalidades
específicas31, que se debe integrar para dar la coherencia de
la imagen26,27,33; esto explicaría que las personas que nacen
ciegas puedan realizar ejercicios de imaginería basados en
ubicación espacial, pero no en características propias de los
objetos34. Por lo tanto, se ha propuesto que la imaginería es
un grupo de fenómenos que se integran para percibirlos como
una única experiencia26 y habría diferencias individuales en
las habilidades para recrear cada uno de estos dos tipos de
imaginería según los estilos cognitivos de cada individuo.
Durante la representación mental del «qué» del objeto, se
activan las cortezas visuales primarias ubicadas principalmente en el lóbulo occipital 6,33, el área 17 de Broadman se
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activa con imágenes que tienen una alta resolución1,10,35. El
complejo occipital lateral se relaciona con el procesamiento
de la forma, las neuronas del área V4 se activan con la discriminación del color y las neuronas del área V5 se asocian con
la percepción de movimiento6.
El «dónde» del objeto muestra diversos tipos de activación
principalmente en la corteza parietal, que está involucrada
también en la transformación visuoespacial relacionada
con la rotación mental 27, al igual que la corteza premotora
izquierda para rotar objetos externos; para rotaciones del
sujeto respecto al objeto imaginado, se activa la corteza
motora suplementaria 28 . La predicción del movimiento de
un objeto activa el hipocampo, el lóbulo parietal inferior, la
ínsula y el cíngulo anterior 369.
La imaginería visual de personas y de la representación
del propio cuerpo también constan de múltiples procesos,
se ha encontrado la activación en menor intensidad del giro
occipital inferior, el giro fusiforme lateral, el surco temporal
superior y la amígdala cuando se imagina caras de personas
famosas, pues este es el mismo circuito implicado en este tipo
de percepción sensorial21,25,37,38.
Imaginería auditiva
Algunos estudios muestran la activación de la corteza auditiva primaria en relación con la imaginería de melodías específicas39, a diferencia de otros que reportan la activación de
la corteza premotora y la corteza motora suplementaria6,40,
los estudios que presentan estímulos no relacionados con el
lenguaje no activan las áreas cerebrales correspondientes
con este tipo de función6, aunque es necesaria la activación
parietal cuando se recupera información verbal41. Un estudio
interesante muestra que la activación del área motora suplementaria precede a la activación de las cortezas auditivas
cuando se hace una representación de imaginería, a diferencia de la activación simultánea de estas dos áreas cuando se
tiene alucinaciones auditivas 40.
Imaginería motora y táctil
La imaginería motora está definida como la percepción de
una acción motora sin su ejecución41. En este proceso se ha
encontrado una activación de la corteza motora primaria42,
las cortezas motoras suplementarias, el tálamo y el cerebelo43,
pero otros estudios no han encontrado esta correlación6; tal
vez tenga que ver el hecho de que un estímulo motor también
puede ser representado visualmente39. La edad y las características individuales parecen tener un papel importante en la
capacidad para realizar imaginería motora11,43. Para la imaginería táctil, las áreas de corteza somatosensorial primaria son
las que se han relacionado con su funcionamiento6.
Imaginería olfatoria y gustativa
En la imaginería olfatoria se observa la activación de la corteza olfatoria primaria6,44; como hallazgo curioso, crear una
43
de estas representaciones (p. ej., recordar su aroma favorito)
se acompaña del movimiento nasal de olfatear45. En la imaginería gustativa, la activación de la corteza gustativa primaria
se presenta lateralizada, predominantemente izquierda6.
No se sabe cómo se integra toda esta información en el funcionamiento mental cotidiano. El SNC está conformado por
complejas interconexiones neuronales en forma de circuitos,
cada uno de los cuales tiene funciones específicas; estos a su
vez cuentan con múltiples vías de retroalimentación e interconexiones entre ellos durante su trayecto, que se modulan
según su jerarquía organizacional. Respecto a su activación,
se han descrito dos mecanismos que son independientes de
la modalidad sensorial en la que surgen: se llaman activación
«de abajo arriba» cuando inicia en la percepción sensorial
externa y «de arriba abajo» cuando inicia en la corteza cerebral y modula procesos más bajos en la jerarquía organizacional; el proceso «de arriba abajo» es el relacionado con la
imaginería8,39. En la interacción de estos, lo más probable es
que los mecanismos neuronales sean similares para los dos
tipos, aunque utilizados de forma diferente12,37,46,47.
La interacción recíproca entre la información generada
intrínsecamente y la recibida por estimulación sensorial
permite una interpretación del mundo que es la base para
guiar qué respuesta dar4,22,39. Los estudios de este proceso de
integración para los estímulos visuales muestran que generar
una predicción en relación con un estímulo presentado activa
el funcionamiento conjunto entre lóbulo temporal medial,
incluido el hipocampo, la corteza parietal medial, el complejo
retroesplénico y la corteza prefrontal medial, que sería donde
se integraría la información generada en los otros2,15,22,47,48.
Implicaciones en psiquiatría
Desde diferentes campos se ha descrito estos fenómenos
mentales y se ha buscado manipularlos. Sin embargo, los
estudios realizados en condiciones más cercanas al funcionamiento mental cotidiano tienden a dejar de lado puntos
esenciales al momento de medir la complejidad de las representaciones mentales como fenómenos independientes aunque integrados.
Como se ya se ha mencionado respecto a la memoria,
durante el proceso de consolidación y recobro de la información, la manipulación de esta a través de la imaginería puede
generar cambios en los recuerdos, lo que tendría implicaciones
en múltiples áreas del comportamiento humano, tanto normal
como patológico24,49. Una de las principales ventajas de las imágenes mentales es la capacidad de reinterpretar y recombinar
información, que va más allá de la experiencia perceptiva y es
fundamental para el pensamiento creativo5; la manipulación
de la información permitiría la creación de elementos nuevos
no contenidos en las imágenes recobradas23,50. Esta capacidad se usa en algunos tipos de psicoterapia, como la técnica
cognitivo-comportamental de reescribir el pasado (imagery
re-scripting) o la terapia enfocada en esquemas, entre otras16,51.
La recreación de las representaciones mentales parece
tener algún tipo de cabida en el aprendizaje 46,52. Se ha propuesto este tipo de intervenciones para condiciones cotidianas
(p. ej., ejercicio físico y habilidades manuales)23,53 y patológi-
44
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cas, como el trastorno de estrés postraumático54, en la rehabilitación después de un evento cerebrovascular55 o el dolor
crónico; sin embargo, algunos estudios no han podido mostrar
esta ventaja, posiblemente por deficiencias metodológicas56.
No se había hablado hasta ahora sobre la interacción entre
la imaginería y las emociones, que es un campo cuyos resultados son concluyentes con una relación bidireccional entre
los dos procesos57,58. Por ejemplo, las emociones influyen en
la capacidad de rotar mentalmente un objeto59, la presentación de caras con expresión de miedo sesga la percepción de
imágenes almacenadas previamente60 y las instrucciones en
la creación de representaciones visuales negativas o positivas
generan más emoción que si se dan las mismas instrucciones solo en representación verbal61,62. En cuanto a comportamiento, se ha encontrado que cuando las personas imaginan
eventos futuros positivos activan la corteza cingular anterior
derecha y las personas que reportan un mayor grado de optimismo activan más frecuentemente esta misma área63. De
igual modo, imaginar representaciones mentales positivas
generaría un estado de ánimo positivo 64.
En las enfermedades mentales, se ha estudiado acerca de
la correlación entre imaginería y alucinaciones. Se ha encontrado que los pacientes con esquizofrenia, familiares en primer grado de pacientes con esta enfermedad y personalidades
esquizotípicas reportan imágenes mentales más vívidas que
los controles65. Respecto a las alucinaciones auditivas, anteriormente se describieron los hallazgos sobre la activación
cortical similar en la representación auditiva en imaginería y alucinación, pero con diferente activación temporal40.
Respecto al trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad, se ha encontrado que estos pacientes generan imágenes
poco vívidas y menos imágenes positivas respecto al futuro;
además, en los pacientes con ansiedad se encontró más imágenes negativas respecto al futuro 66. En el trastorno afectivo
bipolar, se ha propuesto que estos pacientes también usan
una imaginería visual más vívida, con imágenes intrusivas
respecto al futuro, cuya cantidad se relacionaría con síntomas
ansiosos67. Por lo tanto, se propone que usar predominantemente imágenes visuales sería un factor de riesgo de sufrir
trastorno afectivo bipolar 68.
En el trastorno por estrés postraumático, se ha propuesto
un modelo de imaginería en el que hay una alteración en la
integración de la experiencia del sujeto en términos de la
ubicación espacial, por lo que en esta afección se reexperimentarían imágenes mentales en un contexto espacial inapropiado15. Otras de las enfermedades o síntomas mentales
que se han relacionado con tipos específicos de imaginería
son el trastorno de personalidad límite58, el craving a comida69,
anorexia nerviosa16, fobias58 , juego patológico70, tartamudeo17, síndrome del miembro fantasma17 e ideas suicidas16, y
en la enfermedad de Alzheimer, donde se ha observado que
los pacientes con demencia leve tienen menos capacidad de
recrear imágenes mentales complejas que las personas sanas
de la misma edad34.
Los pacientes con lesiones cerebrales han generado retos
al momento de estudiar la imaginería, dado que en ellos se
observa una disociación en la capacidad de generar imágenes,
y los resultados que se obtienen no son los esperados para
el daño cerebral que sufren18,71. Por ejemplo, el paciente HJA
tenía una lesión en las cortezas visuales primarias con agnosia visual, aunque era capaz de dibujar con detalles los objetos
que se le pedía que pintara. Este tipo de evidencia genera
dudas sobre la necesidad de las cortezas somatosensoriales
primarias para el proceso de imaginería37,48,71 y también sobre
la participación de cada región cerebral en el proceso de creación de esta41.
Conclusiones
La imaginería mental es percibir con los sentidos de la mente
en ausencia de un estímulo externo y hace referencia a múltiples procesos que se integran para dar la impresión de una
percepción unitaria. Dado que es una experiencia subjetiva,
su estudio se había visto bastante limitado hasta el advenimiento de las nuevas técnicas de evaluación cerebral. En esta
revisión se muestra que existe una superposición neuroanatómica entre la activación al percibir el mundo externo y
generar imágenes mentales; también se explica cómo varias
de nuestras capacidades mentales usan este fenómeno para
su funcionamiento, y se plantean algunas situaciones en las
que pudiera ser beneficioso usarlas y otras en que su funcionamiento con un patrón específico sería predictivo de enfermedad mental.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):47-51
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Reporte de caso
Evaluación objetiva del procesamiento de las emociones.
Estudio de un caso forense
Ana Calzada Reyes a,*, Ana Teresa Gutiérrez Manso b y Mariloly Acosta González b
a Especialista
en Primer y Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica (con dedicación a la Neurofisiología Clínica),
Profesora Auxiliar, Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cuba
b Especialista en Primer Grado en Psiquiatría, Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cuba
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: El principal objetivo de las emociones consiste en garantizar la homeostasis, la
Recibido el 13 de septiembre de 2013
supervivencia y el bienestar del organismo.
Aceptado el 21 de enero de 2014
Objetivo: Demostrar la utilidad de la aplicación de evaluaciones neurofisiológicas y neuropsicológicas a pacientes en quienes se pretenda demostrar el papel significativo de las
Palabras clave:
emociones en la ejecución de determinadas conductas.
Miedo
Métodos: Se realizó entrevista psiquiátrica con fines forenses. Se registró la actividad eléctrica
EEG
cerebral (EEG) en estado de vigilia y en condiciones basales, se calcularon los generadores
Reconocimiento de expresiones
de densidad de corriente en la banda theta y se realizó evaluación de reconocimiento de
emocionales
las emociones.
Resultados: En la entrevista psiquiátrica se destaca que el miedo fue un elemento importante
en el actuar impulsivo y poco previsor del acusado y se demostró una disminución
sustancial de sus facultades para comprender el alcance de sus actos y dirigir su conducta
en el periodo de tiempo de ocurrencia del delito que se le imputa. El EEG mostró alteraciones
en regiones frontales y los generadores de densidad de corriente se localizaron en regiones
frontotemporales y áreas asociativas occipitales.
Conclusiones: Se recomienda asociar estos estudios con la evaluación psiquiátrica con fines
forenses para acrecentar la objetividad de los diagnósticos formulados por peritos actuantes.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Objective Assessment of Emotion Processing. Forensic Case Report
A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: The main objective of the emotions is to ensure the homeostasis, the survival
Fear
and the well-being of the organism.
EEG
Objective: To demonstrate the usefulness of performing neurophysiological and neuro-
Emotion recognition
psychological assessments in patients, in order to demonstrate the significant role of the
emotions in the execution of certain behaviours.
* Autor para correspondencia: Instituto de Medicina Legal, La Habana, Cuba.
Correo electrónico: [email protected] (A. Calzada Reyes).
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):47-51
Methods: A forensic psychiatric interview was conducted. EEG in vigil state was registered,
the generators of current density to theta band were calculated, and the emotions
recognition test was performed.
Results: The results of the psychiatric interview demonstrated that fear was an important
element in acting impulsively, and lack of foresight of the accused. A substantial decrease
was demonstrated in the ability to understand the scope of the acts and the direction of
the behaviour during the time the crime occurred. The EEG showed alterations in frontal
regions, and the generators of current density were located in frontal-temporal regions and
occipital associative areas.
Conclusions: It is recommended to associate these studies with the forensic psychiatric
assessment, in order to increase the objectivity of the diagnoses formulated by medical
experts.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
Presentación del caso
El principal objetivo de las emociones consiste en garantizar la homeostasis, la supervivencia y el bienestar del organismo1. Todo lo que las personas ejecutan tiene lugar en un
espacio psicológico donde las emociones definen los puntos
cardinales2.
De manera general, las emociones en el ser humano aparecen como disparadores inmediatos de acción ante estímulos particulares, son capaces de mover hacia aquello que se
cataloga como agradable y alejar de lo que resulta aversivo.
Alcanza un papel primordial en la toma de decisiones y la
solución de conflictos. De esta manera, las reacciones emocionales tienen especial utilidad cuando nos enfrentamos a
información variada e incompleta o situaciones demasiado
difíciles para resolverlas exclusivamente a través de razonamientos. De hecho, las emociones parecen tener la capacidad
de modular la actividad del resto de funciones cognitivas, y
puede llegar incluso a tomar un papel dominante en la estructuración de los de procesos cognitivos3.
Se han identificado seis emociones básicas: el miedo, la
sorpresa, el asco, la ira, la alegría y la tristeza4. En función
de su contribución al bienestar o el malestar de la persona,
se dividen en positivas y negativas. Todas ellas, tanto las de
carácter positivo como las de carácter negativo, cumplen funciones importantes para la vida5.
El desarrollo actual de las neurociencias y su aplicación
en el incremento de la objetividad de los diagnósticos en el
campo forense resultan de extraordinaria importancia. Es evidente el número elevado de investigaciones que nos aproximan a la génesis de las emociones y de los estados afectivos,
aparejada con el desarrollo de metodologías e instrumentos
de avanzada que permiten su medición6-11.
En este artículo se presenta el caso de un acusado en que
el miedo desempeñó un papel significativo en el desarrollo de
una conducta desacertada durante la ejecución del acto constitutivo de un delito. Se muestra resultados de su evaluación
clínica, así como los resultados de técnicas que evalúan el
funcionamiento del sistema nervioso central y el reconocimiento de las emociones.
Se trata de un joven de 21 años que fue producto de un embarazo gemelar, el último en nacer, y estuvo en incubadora por un
síndrome de dificultad respiratoria. Tenía antecedentes de una
convulsión febril cuando pequeño y de «epilepsia hasta la adolescencia», esta última referida por la madre del evaluado, aunque no se contó con ningún elemento objetivo (historia clínica,
electroencefalograma [EEG], tratamiento recibido) que apoyara
este diagnóstico. De igual manera, durante la primera infancia,
se recoge como antecedente la presencia de conducta hipercinética y trastornos del aprendizaje: repitió segundo grado y
abandonó la escuela en segundo año de técnico medio, por las
dificultades para adquirir conocimientos. No existe reporte de
conducta agresiva anterior a la ocurrencia de estos hechos.
Sobre el hecho, narró con claridad todo lo que hizo horas
antes de lo acontecido, durante los hechos y después. Refirió
que alrededor de la una de la mañana estaba somnoliento, y de
pronto vio las vacas agitadas, que se habían salido de su lugar;
como el sitio tenía poca iluminación, no podía distinguir bien y
se asustó, pensando que pasaba algo y hubiese alguna persona
allí. Fue para el lugar con un machete, pero al sentirse rodeado
de las vacas, comenzó a darle golpes con este instrumento, con
el objetivo de unirlas y cuando se percató que había una en el
piso que no se levantaba, llamó al jefe. Ese es el momento en
que él se dio cuenta de que las había herido. En su declaración
anterior dijo que había visto a personas, por miedo a lo que
había hecho y lo que podía pasarle, pero acepta que mintió.
Fue remitido a nuestra institución con el objetivo de realizar una evaluación psiquiátrica forense. Primeramente se
realizó una entrevista estructurada, por parte de dos psiquiatras forenses. Con posterioridad, se solicitó evaluación
en laboratorio de neurofisiología, donde se realizó una entrevista clínica al evaluado y se registró un EEG en condiciones
basales, en estado de vigilia utilizando el equipo Medicid V y
el programa Track Walker (Neuronic, SA; Cuba). Se registraron 3 min con los ojos cerrados, 2 min con los ojos abiertos,
3 min durante la hiperventilación y 2 min de recuperación.
Se seleccionaron de 20 a 24 ventanas del estado de ojos cerrados, libres de artefactos, y se procedió al análisis cuantita-
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tivo del EEG para compararlo con el de individuos de iguales
edad y sexo que forman parte de la base de datos normativa
cubana. Se calculó el espectro de frecuencia en cada una de
las derivaciones y luego las medidas espectrales de banda
ancha; el poder absoluto (PA), que representa la energía que
contiene todo el EEG (PA total) o la contenida en una banda
de frecuencias particular (delta, theta, alfa y beta); el poder
relativo (PR), que no es más que la contribución de cada banda
del EEG a la energía total del espectro, y la frecuencia media
(FM), que se corresponde con los valores de frecuencia (en Hz)
que constituyen el «centro de gravedad», ya sea de una banda
o de la totalidad del espectro. Se estimaron los generadores
de la actividad lenta en la frecuencia 4,29 Hz, utilizando el
programa Localizador de Fuentes (Neuronic, SA; Cuba) y el
modelo bayesiano promediado (BMA)12, el cual permite encontrar la densidad de corriente primaria dentro del cerebro, sin
estar condicionada en el modelo asumido.
Se aplicó la prueba de reconocimiento de expresiones emocionales. Esta se encuentra insertada en una batería de evaluación neuropsicológica computarizada, desarrollada por el
Centro de Neurociencias de Cuba, y permite evaluar la capacidad de un sujeto de reconocer las expresiones faciales. En ella
se muestra una serie de fotos que varían gradualmente desde la
expresión neutra por la que se comienza hasta la emoción estudiada (21 pasos). La habilidad en reconocer la emoción se mide
por el número de pasos necesarios que necesita cada evaluado
para identificar expresión emocional. Las emociones utilizadas
son: asco, ira, tristeza y miedo. Los resultados obtenidos se comparan con la base de datos normativa para la población cubana.
Resultados
El examen psiquiátrico directo mostró a un evaluado que
coopera durante la entrevista, pero impresiona asustado, no
49
comprende muchas veces lo que se le pregunta y emite respuestas torpes, con contradicciones. Estas últimas pudieran
ser interpretadas como «manipulaciones», pero resulta evidente para los peritos que su actuar durante el desarrollo del
interrogatorio se corresponde con su estado emocional, en el
que prevalece el miedo. Independientemente de que cuando
se le ofrece apoyo existe una mejora del estado emocional, el
miedo no desaparece totalmente.
Todos estos hallazgos son propios de la personalidad del
evaluado, caracterizada por la inseguridad, el miedo, la sugestión y la impulsividad. También se confirmó que este sujeto
tiene una capacidad intelectual deficitaria; no obstante ello,
conservó recuerdo de lo acontecido durante el hecho. No se
comprobaron otros signos o síntomas que afectaran cualitativamente a su organización psicológica y su posibilidad de
analizarse críticamente a sí mismo y la realidad circundante.
Weil: rindió intelectualmente para un retraso mental
ligero.
EEG: signos ligeros de disfunción cortical frontal bilateral.
El cálculo de los generadores de densidad de corriente de la
actividad lenta para la frecuencia 4,29 Hz demostró que el
origen de esta actividad se localiza en área suplementaria
motora en ambos hemisferios, frontal medial, temporal inferior y áreas asociativas occipitales derechas y en regiones
poscentral y angular del hemisferio izquierdo (figura 1).
Prueba de reconocimiento de expresiones emocionales:
en la evaluación del umbral para el reconocimiento de emociones, se demuestra déficit en los umbrales para el reconocimiento de las expresiones faciales emocionales negativas
asco e ira. Esto puede corresponderse con la presencia de
una sobrevaloración en la expresión emocional de miedo,
hace que confunda estas dos expresiones faciales con miedo
(9 veces el asco y 10 veces la ira). Estos hallazgos pueden estar
relacionados con rasgos de la personalidad de este sujeto descritos en acápites anteriores (tablas 1 y 2).
Figura 1 – Generadores de la actividad lenta localizados en área suplementaria motora en ambos hemisferios, frontal
medial, temporal inferior y áreas asociativas occipitales derechas y en regiones poscentral y angular del hemisferio
izquierdo.
50
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):47-51
Tabla 1 – Umbrales para el reconocimiento de las emociones, respuestas correctas e incorrectas y grado de deterioro
en comparación con datos normativos
Emoción
Umbral (media)
Asco
Tristeza
Miedo
Ira
Respuestas (correctas)
17,50000
13,83333
12,86667
0
2
12
15
0
Tabla 2 – Rectificaciones realizadas
durante la identificación de las emociones
Emoción Rectificación Rectificación Rectificación Rectificación
asco
tristeza
miedo
ira
Asco
Tristeza
Miedo
Ira
0
0
0
0
1
0
1
2
9
3
0
8
0
0
1
0
Discusión
Los peritos actuantes formularon como diagnóstico en este
evaluado un retraso mental ligero (no enajenado). Se comprobó que el consumo de alcohol y la somnolencia no afectaban a sus facultades mentales en el momento de ejecutar los
hechos. La ingesta ocurrió muchas horas antes, y durante la
ejecución del hecho, este sujeto mantuvo una coordinación
psicomotora y organización adecuada de su personalidad
que le permitieron realizar varias acciones en el lugar. Este
actuar organizado descarta igualmente el efecto de la somnolencia.
Sin embargo, resultó evidente que el miedo sí fue un elemento importante en su actuar impulsivo y poco previsor.
Su organicidad, su inexperiencia, las malas condiciones del
área de trabajo, donde había una iluminación deficiente, y
la responsabilidades en su puesto laboral (para las cuales
este individuo no estaba preparado) lo llevaron a funcionar
durante los hechos con una disminución sustancial de sus
facultades de juicio y voluntad. Lo que significa que este
evaluado, ante cualquier emoción de marcada intensidad,
desarrolla gran impulsividad, lo cual esta respaldado por
la desorganización psicológica que experimenta. La ley en
nuestro país tiene previstas las eximentes por este tipo de
conductas13.
El análisis de la actividad eléctrica cerebral reveló la presencia de actividad lenta anormal en regiones frontales. Un
trastorno funcional a nivel de los lóbulos frontales puede
acompañarse de una amplia variedad de déficit emocionales,
cognitivos y comportamentales que, con mucha frecuencia,
incluyen la impulsividad, lo cual se manifestó en el actuar de
este evaluado. El análisis de los generadores de densidad de
corriente de la actividad lenta anormal evidenció que el incremento de la actividad theta se genera en regiones cerebrales
Respuestas (incorrectas)
9
3
1
10
Grado de deterioro
Patológico
Normal
Normal
No reconoce
que participan en la integración de la información vinculada a
nuestra conducta14,15. Es importante recordar que la actividad
a nivel cortical cumple un papel modulador del componente
subcortical del circuito afectivo14, de ahí que cualquier anormalidad estructural o funcional en estas estructuras puede
tener un efecto negativo interfiriendo en este importante
papel.
La confirmación mediante la prueba de reconocimiento
de expresiones emocionales, de una valoración incrementada de la emoción miedo, es de extraordinaria importancia
en este evaluado. Los psiquiatras forenses establecieron el
papel que tuvo el miedo en el desarrollo de la conducta de este
individuo. Los resultados en esta prueba objetivan y complementan los hallazgos clínicos. En la práctica forense, es una
necesidad contar con elementos objetivos que respalden los
diagnósticos clínicos.
Las emociones a veces se experimentan cuando algo inesperado sucede, y los efectos emocionales empiezan a tener
el control en esos momentos. Cada persona experimenta
una emoción de forma particular, dependiendo de sus experiencias anteriores, su aprendizaje y la situación concreta.
Algunas de las reacciones fisiológicas y en el comportamiento
que desencadenan las emociones son innatas, mientras que
otras pueden adquirirse. Unas se aprenden por experiencia directa, como el miedo o la ira, pero la mayoría de las
veces se aprende por observación de las personas de nuestro
entorno16-18.
Es importante tener en cuenta que las emociones se desencadenan después de un proceso evaluador del contenido
mental15, es decir, la emoción se activa al pensar la información, o interpretarla y darle un significado16,17. La información primaria y más influyente es la sensación, que despierta
el organismo, lo activa ante la realidad que lo rodea. De esta
forma, la emoción primaria emerge de la relación básica sensación/pensamiento. La respuesta de miedo tiene como objetivo afrontar una amenaza; la elección de una respuesta para
alcanzar este objetivo permite alcanzar la meta establecida
para solucionar la situación de amenaza. Una vez alcanzado
el objetivo, el miedo sigue latente como sistema que orienta
la relación con el mundo interno o externo a la mente, activándose cuando una nueva situación es interpretada como
amenaza19. La habilidad para controlar la experiencia afectiva depende fundamentalmente de la capacidad para distinguir estados internos y diferenciarlos unos de otros. Así, en
la medida que las personas delimitan más detalladamente
su experiencia, pueden manipular con mayor precisión
sus estados afectivos. Cuando la diferenciación emocional
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):47-51
es deficiente, los niveles de psicopatía son más elevados,
independientemente de la constelación diagnóstica a que
se refiere el síntoma, incluyendo síntomas somatomorfos19.
Tomando como base la explicación antes expuesta, la
dinámica de la conducta desarrollada por el evaluado como
consecuencia del miedo experimentado puede entenderse
mejor.
Este estudio tiene como limitación abordar resultados
de un solo evaluado, lo que hace necesario incrementar el
tamaño de la muestra estudiada. Ello permitirá replicar los
hallazgos y proporcionar mayor validez a este tipo de evaluación objetiva. Igualmente resultaría interesante realizar
de manera conjunta otras pruebas psicofisiológicas, como la
respuesta simpática de la piel y las medidas de la reactividad
cardiovascular, ambas con diseños experimentales similares
a esta evaluación para reconocimiento de emociones.
Conclusiones
Para cumplir de manera eficaz con una de las tareas periciales
de la psiquiatría, la determinación del estado mental del acusado en el momento de cometer la acción delictiva, se requiere
de una amplía y detallada información. Sin embargo, muchas
veces no se cuenta con elementos objetivos que sustenten las
evaluaciones psicopatológicas realizadas.
Actualmente, con el desarrollo continuo de las neurociencias, ha surgido la necesidad de introducir y aplicar sus
avances al campo forense. Ello garantiza la disponibilidad
de herramientas objetivas que demuestran y complementan
muchas de las manifestaciones sintomáticas presentes en los
sujetos evaluados, tal como se ha evidenciado en este caso
que se presenta.
Esto resulta de extraordinario valor no solo para los peritos
médicos, sino también para los jueces encargados de impartir
justicia. Estos pueden establecer retrospectivamente la culpabilidad o inocencia de alguien, en la medida que dispongan
de determinadas informaciones confiables y objetivas13. La
evaluación del reconocimiento de expresiones emocionales
puede brindar información valiosa en casos similares al presentado en este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
51
B I B L I O G R A F Í A
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):52-57
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Epistemología, filosofía de la mente y bioética
Intersubjetividad: entre explicación y comprensiónq
Flor Emilce Cely Ávila*
Psicóloga, PhD en Filosofía, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
La discusión sobre explicación y comprensión plantea una división de las ciencias con
Recibido el 1 de abril de 2013
base en lo que se considera propio de cada uno de los dominios: la tarea propia de las
Aceptado el 28 de mayo de 2013
ciencias naturales sería la explicación, mientras que la de las ciencias sociales sería la de la
comprensión o interpretación. Actualmente hay una línea de trabajo que apunta a superar
Palabras clave:
el dualismo metodológico y proponer estudios de tipo más interdisciplinario, como el que se
Intersubjetividad
está realizando sobre el surgimiento de lo mental en el marco de relaciones intersubjetivas.
Explicación
En particular, el concepto de intersubjetividad defendido por la fenomenología como una
Comprensión
práctica corporizada está siendo apoyado por los resultados de investigaciones llevadas
Fenomenología
a cabo a partir de las neurociencias cognitivas y la psicología del desarrollo. Autores de
Psiquiatría
diversas raíces, como J. Bruner y S. Gallagher, proponen considerar este tipo de colaboración
interdisciplinaria como un posible camino para integrar las tradiciones de la explicación y
la comprensión. El propósito de este trabajo es analizar hasta qué punto esta colaboración
entre la fenomenología y las ciencias, en particular sobre el tema del entendimiento de
otros y de su relevancia para la comprensión de ciertas psicopatologías, ha permitido cerrar
la brecha que se había abierto en el siglo xix entre dichas tradiciones.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.
Intersubjectivity: Between Explanation and Understanding
A B S T R A C T
Keywords:
The discussion on explanation and understanding has led to a division in the sciences,
Intersubjectivity
based on what is considered to be inherent to each of the domains. The task of the
Explanation
natural sciences would be the explanation, while that of the social sciences would be
Understanding
understanding or interpretation.There is a line of work that currently seeks to overcome the
Phenomenology
methodological dualism and to propose more interdisciplinary studies, such as the studies
Psychiatry
on emergence of the mental in the framework of intersubjective relationships. In particular,
the concept of intersubjectivity defended by the phenomenology as an embodied practice,
is being supported by the results of investigations carried out on the basis of the cognitive
neuroscience and developmental psychology. Authors from different roots, such as J. Bruner
and S. Gallagher propose considering these types of interdisciplinary collaboration as a
qTrabajo
presentado en el II Congreso Nacional de Filosofía, Concepción (Chile), en noviembre de 2011.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F.E. Cely Ávila).
0034-7450 © 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):52-57
53
possible way to integrate the traditions of the explanation and understanding. The purpose
of this paper is to analyze to what extent this collaboration between phenomenology and
sciences, particularly on the subject of understanding others and their relevance for the
understanding of certain psychopathologies, has allowed to close the gap that had opened
in the nineteenth century between these traditions.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
Introducción
La discusión clásica sobre explicación y comprensión planteaba una división de las ciencias con base en lo que es propio
de cada uno de los dominios. Así, se estimaba que la tarea
propia de las ciencias naturales era la explicación (causal),
mientras que la de las ciencias sociales era la comprensión1.
En particular, la discusión se dio entre los que consideraban
que no es legítimo pretender dar una explicación causal de las
acciones humanas y que a lo máximo que podemos aspirar es
a comprenderlas o interpretarlas (asignándoles un sentido o
significado) y, de otro lado, entre los que defendieron la idea
de que podemos dar una explicación causal de la acción, pues
esta es un suceso en un mundo de sucesos cuyos antecedentes causales podemos identificar.
El primer enfoque planteaba que la acción intencional no
era susceptible de explicación causal en el mismo sentido en
que lo son los sucesos naturales y que, por ello, el método
utilizado en las ciencias sociales debería ser distinto que en
las ciencias naturales. Uno de los autores que más clara y
enfáticamente defendió este dualismo metodológico fue
Dilthey2. Para este filósofo, el principal objetivo de las ciencias
naturales consistía en explicar causalmente los fenómenos,
mientras que el de las ciencias del espíritu era comprender
al hombre. Dicha división se podía observar claramente en
relación con la división de las ciencias que se dio a finales del
siglo xix y comienzos del siglo xx: la hermenéutica tenía como
objeto comprender la acción de los individuos en términos
de su experiencia y motivación interna (a partir de un cierto
mecanismo basado en la empatía), mientras que una disciplina positivista como la psicología de la época (la psicología
científica de comienzos del siglo xx) se encargaba de una tarea
muy distinta, la de explicar el comportamiento natural de los
organismos en términos causales(*).
En este artículo se analiza una línea de trabajo sobre el
tema de la intersubjetividad que apunta a superar el dualismo metodológico y propone estudios de tipo más inter(*) De todas maneras, aunque Dilthey se opuso tajantemente a la
reducción naturalista de las ciencias del hombre, se opuso igualmente
al relativismo y al escepticismo, considerando que en las ciencias
humanas era crucial la búsqueda de conocimiento objetivo. De otro
lado, la idea de que las ciencias humanas y sociales pueden alcanzar
la objetividad y que se diferencian de las ciencias naturales solo
metodológicamente fue criticada por Gadamer3, quien considera que
la Verstehen implica comprender la motivación básica detrás de los
eventos particulares, más que buscar leyes generales o universales.
disciplinario. En este sentido, se limita a la discusión desde
el punto de vista epistemológico y se desarrolla un primera
línea de respuesta a las siguientes cuestiones: ¿es posible
integrar los enfoques de la explicación y la comprensión de
manera tal que no se caiga en eclecticismos superficiales o
en incoherencias conceptuales?, ¿el científico en búsqueda
de explicaciones causales estará dispuesto a integrar en su
propia explicación los aportes de disciplinas pertenecientes
más a la tradición de la comprensión? Con respecto al tema
de la intersubjetividad, ¿el neurocientífico que investiga la
activación de redes neuronales relacionadas con la cognición
social deberá considerar como válida y necesaria la noción
de interacción significativa que propone el fenomenólogo?
Lo que intenta mostrar este trabajo es que el análisis de
los estudios contemporáneos sobre el tema de la intersubjetividad a partir de las dos tradiciones es una muestra clara
de que es posible cerrar la brecha entre ellas de una manera
que supera los conflictos planteados en estos interrogantes.
Intersubjetividad: entendiendo las otras mentes
El tema del conocimiento de las otras mentes devino particularmente problemático a partir de la filosofía cartesiana. Pues,
si de la única mente de la cual se tiene conocimiento directo,
infalible e incorregible es la mente propia, ¿cómo podemos
acceder o conocer la mente de otros con algún grado de certeza si a ellas solo tenemos un acceso mediado, falible y sujeto
a error?
Las respuestas a este problema han sido muy diversas, y la
tendencia actual es rechazar las consecuencias solipsistas y
escépticas heredadas de la filosofía cartesiana y que nos dejan
ante un gran abismo entre el yo y los otros. Vamos a analizar en esta sección la propuesta de solución a este problema
proveniente de la fenomenología y de la psicología cultural.
Recordemos que la fenomenología desde sus inicios con
Husserl ha propuesto una manera radicalmente anticartesiana de entender la propia mente y la mente de los otros (o,
en términos más fenomenológicos, los temas de la subjetividad y la intersubjetividad)4. Se hace énfasis en que la experiencia subjetiva no se debe concebir como un reino interno de
estados mentales privados, separados del cuerpo y definidos
solipsísticamente. Se propone entender que la subjetividad se
expresa ya en los gestos y las posturas corporales, así como
en el mismo comportamiento, y se constituye en un contexto
de interacción con otros; se habla así del surgimiento intersubjetivo de lo subjetivo.
54
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):52-57
Para sustentar esta tesis de la interacción con respecto a
la comprensión de otros, una tendencia contemporánea de
investigación en fenomenología se está apoyando en los resultados de investigaciones empíricas de diversas disciplinas. Se
apela, por ejemplo, a las investigaciones recientes en psicología del desarrollo, que arrojan datos sobre el desarrollo temprano de habilidades en los niños que les permiten entender
a otros de una manera corporizada y socialmente embebida.
Se citan especialmente las investigaciones en la línea de la
intersubjetividad primaria de Trevarthen5 y del enfoque de
sistemas dinámico de Thelen y Smith6.
De otro lado, la fenomenología adopta una posición crítica frente a otras líneas de investigación sobre el tema de la
intersubjetividad en el área de las neurociencias cognitivas,
particularmente en relación con lo que hoy se conoce como
«la teoría de la mente» (TM) y la teoría de la simulación (TS).
Según la primera, el acceso a la mente de otros está mediado
por una «teoría de la mente» que adoptamos desde cierta
etapa de la niñez. Se utiliza el término teoría para referirse
tanto a la capacidad que se tiene de atribuir estados mentales
(como creencias, deseos, etc.) a otros y a sí mismo como a la
posibilidad de explicar y predecir la conducta con base en
dichas atribuciones. Se plantea así que dicha «teoría» sería
un mediador indispensable para poder acceder y entender
la mente de otros. Este supuesto se ha defendido desde un
punto de vista teórico, pero también se basa en los resultados
de investigaciones en las cuales se hace énfasis en un mecanismo innatamente especificado7 o se muestra que los niños
hacia la edad de 4 años desarrollan un entendimiento de las
otras mentes mediado por una TM 8 . El niño alcanzaría su
entendimiento de las otras mentes empleando implícitamente
una instancia teórica a partir de la cual presume la existencia
de estados mentales en otros y, con base en tal presunción,
explica y predice la conducta de otros. Un punto importante
aquí es que la capacidad que le permite alcanzar ese entendimiento es una que viene innatamente especificada en un
módulo especial del cerebro.
La teoría de la simulación, de otro lado, plantea que tenemos la capacidad de emplear nuestra propia mente como
modelo con el cual simulamos y proyectamos estados mentales en la mente de otras personas, con el fin de explicar
y predecir su comportamiento (tenemos la posibilidad de
ponernos a nosotros mismos «en los zapatos del otro»). Según
esta teoría, uno no teoriza sobre las otras personas, sino que
usa su propia experiencia mental como un modelo interno
para entender las otras mentes. Para entender a otros, entonces, se simularían los pensamientos o sentimientos que el
otro está vivenciando, y de los cuales se tendría experiencia
si se estuviera en su situación9. Y al igual que la TM, la TS se
apoya en datos arrojados por las investigaciones en el terreno
de las neurociencias, esta vez en relación con las neuronas
espejo.
La fenomenología rechaza por igual estas dos concepciones, puesto que considera que las dos parten de algunos
supuestos erróneos en común: en primer lugar, consideran
que la relación entre el yo y los otros es una relación de observador y observados, esto es, en la que primaría la perspectiva de tercera persona desde la cual el proceso de «leer la
mente de los otros» se concibe como un proceso observacio-
nal de explicación y predicción en el que, en segundo lugar,
siempre estaríamos haciendo inferencias de los estados mentales de los otros a partir del comportamiento observable. En
síntesis, los dos enfoques están fundados implícitamente en
una concepción cartesiana de la mente, en la cual se la considera como un «reino interno» separado del comportamiento
externo por un abismo epistémico que solo puede ser salvado
por la inferencia.
Ahora bien, al criticar esta concepción cartesiana de lo
mental, no se está abogando por una concepción conductista;
se insiste más bien en que la discusión sobre el tema de las
otras mentes ha oscilado siempre entre dos posiciones extremas (la solipsista y la conductista) porque se parte de algunas
intuiciones equivocadas10: «Una razón por la cual el problema
de las otras mentes parece tan persistente es que tenemos
intuiciones conflictivas sobre la accesibilidad de la vida mental de los otros. Por un lado, hay algo de cierto en la afirmación
de que los sentimientos y los pensamientos de los otros se
manifiestan en sus expresiones y acciones. En muchas situaciones, tenemos un entendimiento directo, pragmático de la
mente de los otros. Vemos la ira del otro, nos identificamos
con su dolor, comprendemos sus creencias articuladas lingüísticamente; no tenemos que inferir su existencia. Por otro
lado, hay algo de cierto en la idea cartesiana de que la vida
mental del otro es, en algún sentido, inaccesible. Hay algunas
situaciones en que no tenemos ninguna razón para dudar de
que el otro está enojado, sufriendo o simplemente aburrido.
Pero también hay situaciones en las cuales no tenemos ninguna pista sobre el estado exacto de su mente. Parece erróneo afirmar que la vida mental de los otros es esencialmente
inaccesible, pero también parece erróneo afirmar que todo
está a la vista. El reto es conciliar las dos intuiciones, más
que abandonar una de ellas». De manera tal que en el caso de
los otros no adoptamos una «actitud observacional», como
si fuéramos espectadores del comportamiento del otro (tal y
como lo plantea la orientación conductista en psicología). El
conocimiento de los otros depende de la interacción, concepto
que, en este sentido, se opone a los privilegios tanto de la
introspección como de la observación conductual.
El entendimiento de los otros no depende entonces ni de
una teoría de la mente ni de la capacidad de simulación de
los estados mentales de otro, sino de una forma de práctica
corporizada. Esto era muy claro ya en los trabajos de Husserl
y es uno de los temas clave en los trabajos de fenomenólogos
contemporáneos como S. Gallagher, quien plantea que la base
para la interacción humana y para el entendimiento de otros
se funda ya en ciertas prácticas corporizadas (prácticas emocionales, sensoriomotrices, perceptuales y no conceptuales);
prácticas que constituyen nuestro acceso primario a otros y
continúan siéndolo aun antes de que adquiramos las habilidades de plantear TM.
Esto no lleva a este autor a negar que, eventualmente,
desarrollamos ciertas capacidades para entender a otros basadas en una instancia teórica o en la capacidad de simulación,
pero lo clave es que la vía primaria a partir de la cual nos
relacionamos, interactuamos y entendemos a otros no tiene
que ver con una TM o una capacidad de simulación. Tiene
que ver con capacidades sensoriomotrices que se constituyen
como capacidades básicas de una intersubjetividad primaria
REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):52-57
que se presentan desde los primeros meses de vida, continúan
desarrollándose a lo largo de toda la vida y no desaparecen
por el uso de medios intersubjetivos de comunicación basados
en el lenguaje, como el diálogo y la conversación, que eran los
únicos que se tenía en cuenta para la explicación de cómo
entendemos a otros.
En esta crítica coincide uno de los autores que ha trabajado en el área de la psicología del desarrollo, pero desde una
perspectiva de la psicología cultural, J. Bruner. Este psicólogo
rechaza la idea de que el niño se basa fundamentalmente en
una teoría para entender a otros; plantea que hay una importante diferencia entre una teoría y una presuposición tácita,
en el sentido en que generalmente nuestras prácticas presuponen un conocimiento que no nos es accesible por otro
medio que la práctica: la mayoría de la gente habla correctamente y no tiene una «teoría de la gramática». Y hace énfasis en que, en todo caso, solo podemos aceptar la idea de la
mediación de tal «teoría», pero como incorporada en la «conversación cultural»: «… aprender términos tales como pensar,
creer, prestar atención, recordar, es aprender una teoría de la
mente»9. Pero lo que uno puede decir sobre otros depende del
«carácter situado del discurso»: «Inferir el estado mental de
otro requiere algo más que una teoría de la mente: requiere
también una teoría de la cultura»11.
Así como se han controvertido las apuestas teóricas tanto
de la TM como de la TS, también se han cuestionado los datos
arrojados por investigaciones empíricas en las neurociencias.
Por un lado, podemos afirmar que la intuición básica en la
que se basa la TM es errónea, en el sentido de plantear que
son las activaciones neuronales de un módulo innatamente
especificado en el cerebro lo que explica el reconocimiento y
la comprensión de los otros. El tema de entender a otros no se
agota en una explicación basada en los descubrimientos de
la activación de ciertos módulos, necesariamente tiene que
referirse a las habilidades «interpretativas» básicas que hacen
posible la atribución de significado a sus acciones.
Por otro lado, en lo que tiene que ver con las «neuronas
espejo», es decir, aquel conjunto de neuronas que se activan tanto cuando una acción motora es llevada a cabo como
cuando se observa la realización de la misma acción por
otro sujeto12. Está claro que tal vez nadie pretenda reducir
el entendimiento de la interacción entre dos personas a la
simple «interacción de dos cerebros», pero es cuestionable la
posición reduccionista que plantea que este tipo de investigación resolverá todos los interrogantes sobre cómo nos entendemos y actuamos en armonía en un mundo compartido con
otros. Como bien señala Gallagher, la interacción entre dos
personas implica como mínimo la existencia de dos cerebros,
pero la constatación de este hecho, así como la explicación
del funcionamiento neuronal de esos cerebros, no agota la
comprensión del tema(**).
(**) En este texto, Gallagher13 menciona la controversia que existe en
relación con dos temas: por un lado, hasta qué punto se ha acumulado
buena evidencia que demuestre que hay neuronas espejo en humanos
(pues la investigación se ha hecho desde el comienzo y de manera
prioritaria con primates) y, por otro lado, aun si se demostrara que sí
se activa dicho conjunto de neuronas en humanos, se cuestiona si esto
realmente tiene que ver con la cognición social.
55
Lo interesante de los planteamientos de Gallagher y Bruner
es la defensa de una posición crítica con respecto al reduccionismo naturalista que insiste en que solo es importante la
búsqueda de causas, pero —y esta es una idea central en este
trabajo— no hasta el punto de caer en el otro extremo, en el
que se postula que, en relación con los temas de las ciencias
humanas, todo se reduce a la interpretación, o en el que se
apela para explicar cómo entendemos a los otros, por ejemplo,
a un «espíritu humano universal» (como hacen representantes
de la hermenéutica tales como Droysen o Dilthey). Veamos.
Gallagher propone apelar a la evidencia arrojada por la
investigación empírica dado que, interpretada de una manera
apropiada, puede llevar a confirmar ciertas tesis contextuales de algunos de los más importantes hermeneutas. Para tal
fin, cita las investigaciones sobre la intersubjetividad secundaria de Trevarthen y Meltzoff, en las que se muestra cómo
los niños de alrededor de 1 año de edad ya son capaces de
un tipo de entendimiento de las acciones e intenciones de
otros gracias a la atención conjunta y el contexto pragmático.
Tales estudios científicos tienen mucho que ofrecer en el sentido de apoyar o corregir ciertos análisis fenomenológicos.
Pero, de igual manera, las descripciones y análisis fenomenológicos han contribuido a definir determinados programas
de investigación empírica en las ciencias cognitivas14. En este
sentido, el estudio de la subjetividad e intersubjetividad es
uno de los campos en que se puede apreciar el trabajo conjunto de filósofos de la mente, fenomenólogos y científicos
cognitivos tratando de desarrollar un enfoque «de la vida cognitiva: una vida que no es solo la vida de la mente, sino de
un agente corporizado, situado ecológicamente y enactivo»15.
Por su parte, Bruner, aunque considera que explicación
e interpretación son fundamentalmente diferentes y, por lo
mismo, irreductibles, considera justificado protestar contra
quienes insisten en que hay diferencias irreconciliables entre
los dos enfoques en relación con el proyecto de entender las
propias mentes y las mentes de los otros: «De hecho, probablemente sea la tensión entre las dos lo que evita que la
investigación sobre las teorías de la mente en desarrollo se
convierta en una serie de rutinas experimentales vacías, o
que se vuelva tan hermenéutica como, pongamos, la teoría
literaria»16. El punto fuerte de Bruner es, entonces, que no
hay explicación posible que esté exenta de interpretación. Sin
embargo, enfatiza Bruner, ser interpretativo no tiene por qué
llevar a ser «antiempírico, antiexperimental o anticuantitativo. Sencillamente significa que debemos dar sentido a lo que
nos dice la gente a la luz de la tríada [perspectiva, discurso y
contexto] antes de empezar a explicarlo»16.
En síntesis, esta línea de trabajo sobre el surgimiento de
lo mental en el marco de relaciones intersubjetivas apunta
a superar el dualismo metodológico explicación/comprensión proponiendo estudios de tipo más interdisciplinario.
Ahora bien, el defensor del dualismo irreconciliable podría
aún replicar y afirmar que podemos perfectamente seguir
con una división del trabajo entre los humanistas interpretativistas, de un lado, y los neurocientíficos, de otro. Pero el
hecho es que el científico natural debe tener en cuenta el
aporte del científico social o del filósofo en el sentido en que
entender a los otros tiene que ver necesariamente con un
contexto de interacción en en el que entran en juego la atri-
56
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bución de significado a sus acciones y sus estados mentales y
no simplemente con la activación de un determinado conjunto
de neuronas y que, si no incluye lo primero, necesariamente
su explicación será una explicación incompleta e incluso una
explicación de la que se podrá decir que para empezar perdió
el punto que pretendía explicar.
Explicación y comprensión en la psiquiatría
La historia de las relaciones entre explicación y comprensión
en la psiquiatría está asociada innegablemente al nombre
de Jaspers. Este psiquiatra alemán introdujo la noción del
Verstehen (comprensión) en la psicopatología17. Partiendo de
una distinción clara entre comprender y explicar, Jaspers
divide el campo de la psicopatología en los fenómenos que
son plenamente comprensibles o inteligibles y aquellos
que son explicables causalmente. El comprender equivale a
una «visión de lo psíquico obtenida desde dentro», mientras
que explicar se refiere al «hecho de conocer relaciones causales objetivas, que solo se ve desde fuera». De esta manera
considera que los dos métodos —el de la comprensión y el de
la explicación— se complementan en la psicopatología.
Para Jaspers, es necesario que la psiquiatría parta de un
estudio de la experiencia interna vivida por el paciente. En
este sentido, plantea que el psiquiatra está obligado a «recrear
o capturar la experiencia del paciente en su propia mente
a través de un proceso de variación imaginativa». La comprensión así está ligada a la descripción de los fenómenos
mentales anormales, descripción que requiere un método
apropiado, la fenomenología. Sin embargo, se le ha criticado
que realmente no haya avanzado de manera explícita una
explicación sobre el método de análisis fenomenológico aplicado al terreno de la psicopatología18 . Ahora bien, a partir
del último cuarto del siglo xx, se empezó a cuestionar la idea
de una psicopatología comprensiva y se da un giro en el cual
«la psiquiatría pasó de ser primordialmente un arte práctico
(clínico) a ser una disciplina preponderantemente científica
sustentada en la neurobiología»19.
El énfasis en este enfoque neurobiológico en psiquiatría
hizo que se considerara la labor de la fenomenología como
restringida a la descripción de las estructuras de experiencia,
y se estimó que no tendría nada que ver con la explicación
de los mecanismos causales que las producen. No obstante,
la fenomenología nunca ha dejado de insistir en la importancia de comprender la experiencia y el comportamiento de los
pacientes desde un punto de vista no reduccionista, comprensión que se considera esencial en la posible explicación de la
experiencia psicótica. De manera tal que desde la época de
la influencia jaspersiana en psicopatología no se ha dejado de
hacer avances importantes en el área de la psiquiatría fenomenológica, tanto teórica como empírica, lo cual ha llevado a
que dicha área comience a tener relevancia explicativa.
Esto ha sido posible gracias a que la fenomenología ha
puesto en primer plano la experiencia subjetiva, como una
parte esencial de la interacción sistémica del organismo con
el medio ambiente y no simplemente como un mero rasgo
epifenoménico que subyace a los procesos «reales»20 . En
este sentido, podemos afirmar que la experiencia subjetiva
tiene un papel causal importante en la progresiva transformación experiencial que se encuentra en el desarrollo de la
esquizofrenia21: «Una vez que el campo de la experiencia se
transforma […] da lugar a formas de atención y modos de
experiencia que implican desarrollos de o reacciones hacia
los aspectos experienciados subjetivamente tanto del yo como
del mundo. No se trata, por ejemplo, de eventos neuronales
per se, sino más bien de la experiencia de ciertas sensaciones
kinestésicas como objetos focales que provocan formas cada
vez más intensas de concentración reflexiva. De esta manera,
la experiencia subjetiva puede desempeñar un papel causal
importante en las transformaciones progresivas experienciales del desarrollo de una enfermedad esquizofrénica. Estas
características relevantes de la vida subjetiva tienen que ver
con su aspecto general o “sensación”, no son analizables en
términos de contenidos proposicionales “tipo oración”»21. No
se está negando el papel fundamental que tienen las alteraciones del funcionamiento neurobiológico en la producción de
la experiencia psicótica, pero está claro que tener en cuenta la
dimensión subjetiva de dicha experiencia permite dar cuenta
de la conducta de una persona esquizofrénica de una manera
en que la referencia al estado del sistema nervioso solamente
no podría hacerlo.
En el caso de los trastornos específicos de la intersubjetividad en la esquizofrenia, también se apela fuertemente a
los avances en la investigación de los correlatos neurofisiológicos de la «cognición social», queriendo postular que los
problemas asociados con las relaciones intersubjetivas en los
pacientes esquizofrénicos tendrían que ver con déficits en la
estructura o el funcionamiento de conjuntos particulares de
neuronas, particularmente de las neuronas espejo. Pero esta
es una cuestión que está lejos de estar aceptada dentro de la
comunidad de investigación en neurociencias, así como en
los grupos de investigación interdisciplinarios que insisten
en la importancia de no caer en la ilusión de que se ha llegado
a la explicación completa del fenómeno en cuestión (en este
caso, el relacionado con los trastornos de la intersubjetividad
en la esquizofrenia) solo porque se cuenta con evidencia de
la actividad de las neuronas espejo. Hay que tener en cuenta
que el comportamiento desencadenado por el tipo de experiencia particular que vive el paciente psicótico es asumido de
manera muy problemática por los otros con que interactúa y,
en general, por el medio social y cultural en que se encuentra.
De tal manera que, así como es crucial tener en cuenta el nivel
de la experiencia subjetiva para la explicación de los rasgos
esquizofrénicos, también hay que tener en cuenta la manera
en que los factores más contextuales, más situados, influyen
en la condición y la evolución del tipo de experiencia por el
que va pasando el sujeto esquizofrénico.
«La fenomenología se refiere a la persona como algo inseparable de su ser-en-el-mundo y de su ser-con-otros. Esto
en correspondencia con una visión sistémica o ecológica
del cerebro como un órgano que está embebido y continuamente formado por las relaciones ambientales. La creciente
convergencia de la fenomenología y la neurociencia cognitiva
corporizada o enactiva también se aplica a la psicopatología
fenomenológica y a enfoques sistémicos de la enfermedad
mental. Las potencialidades cultivadas por una estrecha cooperación entre estos enfoques solo se están descubriendo»22.
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En síntesis, la fenomenología ha hecho importantes aportes en el campo de la psicopatología, no solo en lo que tiene
que ver con el punto de vista puramente descriptivo, sino
que ha desarrollado de manera importante nuevas vías de
explicación como la mencionada anteriormente de la causalidad circular. Esta nueva vía de explicación, que es ante
todo interdisciplinaria, ha mostrado además su relevancia
en el campo del diagnóstico y la clasificación psiquiátricas.
Y, por supuesto, el gran reto es mostrar argumentativamente
(y también de manera empírica) por qué la fenomenología o
la filosofía de la psiquiatría son indispensables en la labor
de comprender y explicar la experiencia psicótica. Dicho en
otras palabras, se necesita trabajar arduamente para mostrar
la indispensabilidad de la «estancia fenomenológica» en este
campo (como plantea Ratcliffe23).
Conclusiones
La evidencia neurocientífica nos ha permitido constatar que
entender a otros tiene que ver con la activación de ciertos sistemas de neuronas, es decir, para poder tener una adecuada
comprensión de las acciones de otros, damos por sentado
que se suceden a nivel neurofisiológico una serie de eventos conectados de manera causal y sujetos a las leyes físicas.
Pero el punto es que entender la complejidad encerrada en
las acciones de los otros tiene que ver también, y sobre todo,
con la atribución de significado a sus comportamientos. En
palabras de Gallagher, «… en nuestras relaciones interpersonales no estamos buscando una explicación causal de por
qué alguien actúa de la manera en que lo hace… Más bien,
estamos leyendo la expresión del otro (la acción, el gesto, la
expresión facial) en búsqueda del significado… Entender a
otros no es algo mágico; no necesitamos tampoco apelar a un
espíritu divino para entender nuestra capacidad de comunicar, empatizar, estar enamorados, etc. […] Parece claro que
los estudios y debates en las ciencias cognitivas pueden contribuir y hacer más precisos los importantes descubrimientos sobre la comprensión elemental y empática hallada en la
tradición hermenéutica»24.
En relación con la psiquiatría, interesa resaltar que, si no
se logra mostrar con suficiente solidez argumentativa —y, por
qué no, apelando a algunos datos arrojados por las investigaciones empíricas— que no hay manera de entender fenómenos tan complejos como la acción humana a partir de dos
rutas que se pueden entrecruzar: la de la explicación y la de
la comprensión, va a seguir haciendo carrera en psiquiatría la
idea de que lo fundamental es la búsqueda de causas y su
concomitante tratamiento bioquímico o, a lo sumo, la idea
de que la psicoterapia que apunte a la comprensión y el tratamiento de los diferentes síntomas tiene simplemente un
efecto placebo, puesto que tendrá que ver con meros estados
mentales epifenoménicos.
B I B L I O G R A F Í A
1. Von Wright G. Explicación y comprensión. Madrid: Alianza;
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57
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):58-63
PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
REVISTA COLOMBIANA DE
www.elsevier.es/rcp
www.psiquiatria.org.co
ISSN: 0034-7450
Epistemología, filosofía de la mente y bioética
Eugenesia y discriminación en Colombia:
el papel de la medicina y la psiquiatría
en la política inmigratoria a principios del siglo xx
Jaime Carrizosa Moog *
Neurólogo Infantil, Profesor, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artículo:
A finales del siglo xix la eugenesia tuvo su inicio con la teoría de la evolución. Los académicos
Recibido el 8 de julio de 2013
disertaron con los avances obtenidos de sus estudios e influyeron progresivamente en la
Aceptado el 22 de octubre de 2013
implementación de normas y leyes de higienización para mejorar la raza. Dichos principios
sirvieron de base para ir decretando leyes eugenésicas y luego discriminatorias. Colombia
Palabras clave:
no estuvo al margen de dicha corriente y propició leyes inmigratorias congruentes con ese
Eugenesia
pensamiento en la primera mitad del siglo xx.
Discriminación
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.
Ley
Todos los derechos reservados.
Eugenics and Discrimination in Colombia: the Role of Medicine and
Psychiatry in Immigration Policy at the Beginning of the 20th Century
A B S T R A C T
Keywords:
With the Theory of Evolution, eugenics had its beginnings during the last decades of the
Eugenics
19th century. Academics discussed the results obtained from their observations, and
Discrimination
progressively had influence on the promulgation of laws and norms related to ethnic
Law
hygiene and improvement of race. Such principles were the fundamentals to order
eugenic and discriminatory laws. Colombia was not outside that discussion and developed
immigration laws congruent to that thinking during the first half of the 20th century.
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.
All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
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REV COLOMB PSIQUIAT. 2014;43(1):58-63
Introducción
La eugenesia se refiere a la aplicación de las leyes biológicas
de la herencia al perfeccionamiento de la especie humana.
El nacer bien —eugenesia— permite la manipulación y la
selección de caracteres específicos en la búsqueda de seres
humanos sanos e inteligentes. El origen de la eugenesia está
fuertemente arraigado al surgimiento del darwinismo social
a finales del siglo xix. Se puede deducir que hoy en día la
fertilización in vitro, los diagnósticos prenatales o los abortos terapéuticos, entre otros procedimientos, se pueden considerar como eugenesia. Es la incursión de la eugenesia en
la política con la masificación y no la individualización de
caracteres distintivos o diferenciadores lo que le ha dado una
connotación negativa1. El acto de separar personas o grupos
humanos por sus rasgos físicos y mentales, perdiendo con ello
sus derechos y valores ciudadanos, es lo que constituye discriminación. Las divisiones por características de una especie es
lo que se denomina raza, y lo que hoy constituiría el término
etnia. Sin embargo, los juicios de valor como bueno o malo,
superior e inferior y su controvertida relación con características físicas sustentaron los procesos de estigmatización y
discriminación. El higienismo fue una orientación de la salud
pública del siglo xix que permitió, además, la incursión de la
eugenesia como una tendencia de la preservación de la salud
en una población o país mediante medidas como el control
de la natalidad con esterilización selectiva o la expedición de
certificados prenucpciales.
El ejemplo de mayor uso de la eugenesia como política
de estado se encuentra durante el surgimiento y apogeo del
nacionalsocialismo en Alemania, en los años treinta y cuarenta del siglo pasado. El auge de la antropometría, la craneometría y la frenología, el desarrollo de la microbiología, la
genética y las ciencias sociales en esa época, fueron propiciadoras de serias discusiones entre los científicos y políticos de
los países europeos y Estados Unidos. Colombia no fue ajena
a dichos debates, sino que fue más allá y promulgó leyes de
inmigración con fines eugenésicos y discriminatorios, incluso
años antes del desarrollo del fascismo. El presente texto describe inicialmente las leyes de inmigración en Colombia, el
contexto político y social de la época y el empleo de la eugenesia como herramienta dirigida a la discriminación.
Leyes de inmigración en la primera mitad del
siglo xx
59
sis general, a los alcoholizados crónicos, a los atáxicos, a
los epilépticos; a los idiotas; a los cretinos; a los baldados
a quienes su lesión impide el trabajo. En el caso de que
en algunas familias de inmigrantes, algún miembro de ella estuviere comprendido en la prohibición de este inciso, la respectiva autoridad podrá
permitir su entrada siempre que los demás miembros de la familia sean personas sanas y útiles.
La Ley 114 de 1922 sobre inmigración y colonias agrícolas
toca aspectos relativos al mejoramiento de la raza (destacado
del autor):
ARTÍCULO 10. Con el fin de propender al desarrollo económico e intelectual del país y al mejoramiento de sus condiciones étnicas, tanto físicas como morales, el Poder Ejecutivo
fomentará la inmigración de individuos y de familias
que por sus condiciones personales y raciales no puedan o no deben ser motivo de precauciones respecto del
orden social o del fin que acaba de indicarse, y que vengan con el objeto de laborar la tierra, establecer nuevas
industrias o mejorar las existentes, introducir y enseñar
las ciencias y las artes, y en general, que sean elemento de
civilización y progreso.
ARTÍCULO 11. Los agentes de inmigración no visarán
pasaporte alguno de inmigrantes que estén en cualquiera de los casos especificados en la Ley 48 de 1920,
ni de individuos que por condiciones étnicas sean motivo de
precauciones en Colombia. Queda prohibida la entrada al
país de elementos que por sus condiciones étnicas, orgánicas
o sociales sean inconvenientes para la nacionalidad y para el
mejor desarrollo de la raza.
La Ley 74 de 1926, «Sobre el fomento a la agricultura y a la
inmigración y se dictan otras disposiciones», y los siguientes
decretos permiten vislumbrar al inmigrante como objeto de
mercado por cuyo tráfico se recibirá dinero. Además se establecen las cuotas de inmigrantes por nacionalidad:
ARTÍCULO 46. Por cada inmigrante europeo varón mayor
de diez y ocho años apto para los trabajos en obras públicas o en la agricultura que sea traído al país por las entidades públicas a su costa y con las calidades exigidas
por las leyes sobre inmigración, el Tesoro Público abonará
un auxilio hasta de treinta pesos que se pagarán al introductor
cuando presente a la autoridad que el Gobierno designe
los respectivos inmigrantes en capacidad de trabajar.
PARÁGRAFO 1.º. Por la esposa e hijos de los inmigrantes se abonarán quince pesos ($ 15) más por cada
uno de éstos.
A continuación se describen en orden cronológico las leyes y
los decretos referentes a la inmigración que se pudiera considerar eugenésicas o discriminatorias referidas a aspectos
psiquiátricos o neurológicos.
La ley N.o 48 de 1920 sobre inmigración y extranjería:
Decreto 2232 de 1931, por el cual se establece un requisito
para la entrada de ciertos extranjeros al país:
ARTÍCULO 7.º. No se permite entrar al territorio de la
República a los extranjeros que se hallen en algunos de
los siguientes casos:
b) A los que sufran de enajenación mental, comprendiendo en ello también la demencia, la manía, la paráli-
ARTÍCULO 30. Durante el año de 1932 se permitirá la
entrada a Colombia a: 10 búlgaros; 10 hindúes; 10 palestinos; 10 chinos; 10 libaneses; 10 polacos; 10 rusos;
10 griegos; 10 lituanos; 10 rumanos; 10 sirios; 10 turcos
y 10 yugoeslavos.
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El Decreto 1060 de 1933 reafirma las condiciones neurológicas y psiquiátricas por las cuales una persona no podría
entrar a Colombia:
ARTÍCULO 10. Para que un Cónsul pueda visar el pasaporte de un extranjero, además de lo establecido en el
Decreto 492 de 1931, debe tener a la vista los siguientes
documentos: … c) Certificado expedido por un médico
de reconocida honorabilidad, en el que conste que el
extranjero no padece enfermedades graves, crónicas o contagiosas, o enfermedades mentales, y que no es alcoholizado crónico, atáxico, epiléptico y que no usa drogas heroicas o tóxicas.
Los gitanos y judíos han sido objeto de discriminación por
las políticas migratorias colombianas, como se describe a
continuación:
Decreto 148 de 1935, por el cual se establecen requisitos
para la entrada al país de extranjeros pertenecientes a determinadas nacionalidades:
ARTÍCULO 60. Los gitanos, sea cual fuere la nacionalidad a que pertenezcan, sólo podrán entrar al país
mediante permiso especial del Ministerio de Relaciones
Exteriores y los funcionarios diplomáticos o consulares
sólo les podrán visar el pasaporte con la autorización
expresa de dicho Ministerio. La visa, en ningún caso,
podrá ser sino de tránsito y por un tiempo no mayor de
cuatro meses.
PARÁGRAFO 10. Para los gitanos de cualquier nacionalidad el depósito a que se refiere el aparte c) del artículo 6 del Decreto 1060 de 1933, será de doscientos pesos
($ 200), inclusive para las esposas y los hijos mayores
de quince años, y perderán el derecho a la devolución
en caso de que infrinjan cualquiera de las disposiciones
del presente Decreto o del 1060 de 1933.
Decreto 1697 de 1036, por el cual se reglamenta la entrada
y residencia de extranjeros:
ARTÍCULO 20. Para que el Cónsul de Colombia pueda
refrendar el pasaporte de un extranjero, éste debe presentarle los siguientes certificados: …3.o. De salud,
expedido por un médico de reconocida honorabilidad,
del cual se desprenda que el extranjero no padece de enfermedades crónicas contagiosas (sífilis, lepra, tuberculosis, etc.),
o enfermedades mentales y graves del sistema nervioso (siringomielia, paraplegías, etc.); que el extranjero no tiene el vicio
del alcohol y que no usa drogas heroicas o tóxicas.
Decreto 397 de 1937, por el cual se establecen requisitos
para la entrada al país de extranjeros pertenecientes a determinadas nacionalidades:
ARTÍCULO 10. Los búlgaros, chinos, egipcios, estones,
griegos, hindúes, latvios, letones, libaneses, lituanos,
marroquíes, palestinos, polacos, rumanos, rusos, sirios
y turcos podrán entrar al país siempre que llenen los
siguientes requisitos:
Para que pueda ser visado el pasaporte, deberá presentar los siguientes certificados:
• De salud, expedido por un médico de reconocida
honorabilidad, en el que conste que el extranjero no
padece de enfermedades crónicas, contagiosas (sífilis,
lepra, tuberculosis, etc.), o enfermedades mentales y
graves del sistema nervioso (siringomielia, paraplejías, etc.), que el extranjero no tiene el vicio del alcohol
y que no usa droga heroicas o tóxicas;
• Consignar en la aduana del puerto de entrada los
depósitos de inmigración que en seguida se expresan:
el padre o esposo, mil pesos ($1.000) moneda legal
colombiana; los hijos mayores de veinte años, hombre
o mujer, mil pesos ($1.000); la madre o esposa, quinientos pesos ($ 500); los hijos de diez a veinte años
de edad, doscientos cincuenta pesos ($ 250); los hijos
menores de diez años, cien pesos ($ 100).
ARTÍCULO 11. Los gitanos, sea cual fuere la nacionalidad, no podrán entrar al país.
El Decreto 1723 de 1938, la circular y el Decreto 1205 de
1940 se expiden entre los 5 y 7 años de iniciado el régimen
nacional socialista en Alemania, cuando los judíos habían
perdido su nacionalidad y sus derechos civiles en el Tercer
Reich:
ARTÍCULO 10. Los funcionar ios consulares de la
República no podrán, sin autor ización especial y
concreta en cada caso del Ministerio de Relaciones
Exteriores, visar pasaportes de individuos que hayan
perdido su nacionalidad de origen, o que no la tengan,
o cuyos derechos civiles y políticos hayan sufrido limitaciones de cualquier especie que dificulten o estorben
su regreso al país de origen, o que de conformidad con
el artículo 11 de la Ley 114 de 1922 sean objeto de precauciones especiales en Colombia.
Circular a las embajadas y consulados del Ministerio de
Relaciones Exteriores firmada por el Canciller Luis López de
Mesa:
«… poner todas las trabas humanamente posibles a las
visas de nuevos pasaportes a elementos judíos».
Decreto 1205 de 1940:
ARTÍCULO 7. Los extranjeros que hayan declarado
para obtener la entrada a Colombia que se dedicarán
a determinada profesión u oficio, o se radicarán en
determinado sitio, no podrán dedicarse a otra distinta
ni cambiar de domicilio, sino después de haber obtenido permiso del Ministerio de Relaciones Exteriores,
previo concepto de la Dirección General de la Policía
Nacional. Si no se solicitare el permiso o éste se negare,
y el extranjero cambia de domicilio o la profesión indicada, se le señalará un plazo para que abandone el país
y si no lo hiciere, será expulsado.
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Estos decretos y leyes pueden entenderse en el contexto
político, social y académico que reinaba en el país, y que será
abordado en las figuras multifacéticas de los psiquiatras
Dres. Miguel Jiménez López y Luis López de Mesa.
Contexto científico y político
Entre los proponentes académicos y científicos de un mejoramiento de la raza, se encuentran personajes ilustres como
Miguel Jiménez López y Luis López de Mesa. El primer académico sustentó en el Tercer Congreso Médico Colombiano en
Cartagena, en 1918, sus estudios en la conferencia titulada
«Algunos signos de la degeneración colectiva en Colombia y
en países similares». Dos años más tarde, en un evento convocado por la Asamblea de Estudiantes en Bogotá, se dio cita
con otras personalidades para discutir «el estado de la raza».
El psiquiatra Jiménez consideraba que la mezcla acaecida
entre españoles e indígenas había sido un proceso fallido por
las características de las dos poblaciones. Las manifestaciones antropométricas de esta unión se hacían evidentes en
bajos peso y talla, amorfo índice craneoencefálico, anomalías
en la cavidad bucal y cambios en órganos internos. Desde
el punto de vista fisiológico destacaba la baja nupcialidad,
natalidad y esperanza de vida, la propensión a la fatiga y la
alta mortalidad infantil y tendencia a enfermedades infecciosas y degenerativas. El resultado psicológico fue descrito
por él así: «… la impaciencia infantil de nuestras actividades;
la emotividad que se transmite prontamente de lo alto a lo
bajo de las esferas sociales y que implica una sugestibilidad
extrema de las masas; la tendencia de la mayor parte de las
agrupaciones a buscar sin reflexión la solución extrema y violenta de toda clase de situaciones, lo que denuncia un fondo
común de impulsividad; los cambios bruscos de opiniones
y de actitudes con respecto a hechos y a hombres que en el
fondo han quedado los mismos, signo de inestabilidad mental. Tales caracteres francamente morbosos de la raza se han
traducido en nuestra historia por una serie de agitaciones y de
mudanzas, que nos han acreditado como uno de los pueblos
más inestables del universo»2. Este pensador consideraba que
la población colombiana presentaba «signos indudables de
una degeneración colectiva; degeneración física, intelectual y
moral… existiendo muchos hechos de carácter funcional que
ponen en evidencia la inferioridad biológica de nuestra raza
con respecto al promedio de la especie humana»3.
El mismo Jiménez propone un «refrescamiento de la sangre» con propuestas de actividad física en las escuelas, procesos de higienización y planteamientos de inmigración de
la siguiente forma: «… el más deseable para regenerar nuestra población es un producto que reúna, en lo posible, estas
condiciones: raza blanca, talla y peso un poco superiores al
término medio entre nosotros; dolicocéfalo; de proporciones
corporales armónicas; que en él domine un ángulo facial de
ochenta y dos grados aproximadamente; de facciones proporcionadas para neutralizar nuestra tendencia al prognatismo y
al excesivo desarrollo de los huesos malares; temperamento
sanguíneo-nervioso, que es especialmente apto para habitar
las alturas y las localidades tórridas; de reconocidas dotes
prácticas; metódico para las diferentes actividades; apto en
61
trabajos manuales; de un gran desarrollo en su poder voluntario; poco emotivo; poco refinado; de viejos hábitos de trabajo; templado en sus arranques, por una larga disciplina de
gobierno y de moral; raza en que el hogar y la institución
de la familia conserven una organización sólida y respetada;
apta y fuerte para la agricultura; sobria, económica y sufrida
y constante en sus empresas. Estas serían las condiciones
más apetecibles, aunque, como es obvio verlo, no es tan fácil
encontrarlas reunidas en ningún pueblo. Creo, sin embargo,
que las razas que más se aproximan a este desideratum son
algunas de las que pueblan las regiones centrales de Europa,
en las cuales se han mezclado y atemperado felizmente los
caracteres de los pueblos meridionales y septentrionales del
Viejo Continente. En Suiza, en Bélgica, en Holanda, en Baviera,
en Wurtemberg, en el Tirol sería acertado buscar el personal
de nuestra inmigración. Serían también elementos muy apropiados para nuestro suelo, por sus condiciones fisiológicas
y morales, los vascos, los irlandeses y los bretones, y quizá
también los habitantes de los países escandinavos».
Para el también psiquiatra López de Mesa, las características de la población colombiana se debían a razones de
mezclas étnicas y con una influencia importante del medio
ambiente. Independientemente de su teoría, llega a unos
hallazgos similares a los de su colega Jiménez, resumidas en
una población proclive a padecer de enfermedades infecciosas y degenerativas. Estas propiedades afectaban de una u
otra forma el sistema nervioso produciendo manifestaciones comportamentales y cognitivas descritas como «tórnese
irritable y con poca capacidad memorativa, la voluntad y el
juicio. Surgen la pereza de acción y el abuso del chiste, que
cuando es malévolo indica irritabilidad y cuando es, como
entre nosotros, réplica en juego de palabras, pura desidia
mental». Los conceptos de López de Mesa lo llevan a afirmar
que el mestizaje en Colombia estaba «trastocando los valores
supremos y que la alfabetización popular podría traer consigo
peligros políticos»3.
Los dos psiquiatras no solo estudiaron las características
raciales de la población colombiana y su posible depuración
sino que, por obvias razones de la época, apoyaron la formulación de leyes que restringieran el ingreso al país de personas
con enfermedades mentales y neurológicas. Su doble filiación
de reconocidos académicos y de políticos influyentes permitió
que la corriente eugenista e higienista permeara las leyes de
inmigración.
Estos conceptos fueron discutidos y adoptados por
Laureano Gómez, quien en su libro «Interrogantes sobre el
progreso de Colombia» describe: «Nuestra raza proviene de la
mezcla de españoles, de indios y de negros. Los dos últimos
caudales de herencia son estigmas de completa inferioridad.
Es en lo que hayamos podido heredar del espíritu español
donde debemos buscar las líneas directrices del carácter
colombiano contemporáneo» 4 . Tanto Jiménez López como
López de Mesa no solo fueron personajes muy reconocidos y
venerados en el mundo académico, sino que ostentaron cargos
públicos importantes; el primero fue ministro de Gobierno
en 1922, representante a la Cámara, Senador de la República,
Presidente del Directorio Nacional Conservador y representante de Colombia ante la Asamblea de las Naciones Unidas en
1951, y el segundo fue ministro de Educación del gobierno del
62
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presidente Alfonso López Pumarejo y de Relaciones Exteriores
del presidente Eduardo Santos Montejo. Tal parece que la política de inmigración no obedecía a tintes partidarios, ya que
prestigiosos políticos tanto liberales como conservadores firman estas leyes y decretos; es el caso de Marco Fidel Suárez,
Pedro Nel Ospina, Miguel Abadía Méndez, Dario Echandía,
Alfonso López Pumarejo y Carlos Lleras Restrepo.
De la eugenesia a la discriminación
Charles Darwin estableció, con la teoría de la evolución, las
primeras bases de la eugenesia, que significa nacer bien.
Basado en su pensamiento el científico observa diferencias
en la especie humana y llega a catalogarla con la siguiente
descripción del libro «Selección natural y su afectación a las
naciones civilizadas»: «Existe en las sociedades civilizadas
un obstáculo importante para el incremento numérico de
los hombres de cualidades superiores, sobre cuya gravedad
insisten Grey y Galton, a saber: que los pobres y holgazanes,
degradados también a veces por los vicios se casan de ordinario a edad temprana, mientras que los jóvenes prudentes
y económicos, adornados casi siempre de otras virtudes, lo
hacen tarde a fin de reunir recursos con que sostenerse y
sostener a sus hijos. [...] Resulta así que los holgazanes, los
degradados y, con frecuencia, viciosos tienden a multiplicarse en una proporción más rápida que los próvidos y en
general virtuosos [...]. En la lucha perpetua por la existencia
habría prevalecido la raza inferior y menos favorecida sobre
la superior, y no en virtud de sus buenas cualidades, sino de
sus graves defectos»5 (Darwin, 1961; Parte 1, Cap. V, p. 186).
Otros destacados pensadores como Francis Galton,
Alexander Graham Bell y George Bernard Shaw no solo aprobaban estas teorías, sino que consideraron prudente desarrollar proyectos para disminuir la frecuencia y la aparición de
determinadas enfermedades en la población, bajo el concepto
de eugenesia positiva. Aparecen así las leyes que prohibían
que las personas se casaran y procrearan con aquellas que
podrían tener alguna enfermedad como ceguera, sordera, epilepsia, demencia, etc. Los aportes dados desde la frenología
y la antropometría permitieron el desarrollo agregado de las
características étnicas o raciales, que el estudio de las ciencias sociales y psiquiátricas complementaron con características psíquicas específicas. Toda esta discusión y desarrollo
científico permeaba el ámbito académico y fue penetrando
los espacios políticos y legislativos. Se dio un siguiente paso
hacia una política de eugenesia activa al iniciar las campañas
masivas de esterilización en varios países europeos, Estados
Unidos y Canada. Colombia, entre otros países latinoamericanos, no due ajena a esta discusión internacional, y vio la
oportunidad no solo de poblar el territorio e incrementar la
fuerza laboral calificada, sino de mejorar la raza.
El devenir del nazismo y la segunda guerra mundial influyó
en que las leyes colombianas de inmigración fueran cada vez
más selectivas y discriminatorias. Ante la progresiva pérdida
de los derechos civiles, la expropiación, la expatriación, la
persecución y el asesinato masivo de los judíos durante el
Tercer Reich, fue negligente la respuesta de la mayoría de los
países en acoger a las víctimas 6. La legislación colombiana
prohibía el visado a aquellas personas que hubiesen perdido
su nacionalidad o sus derechos en los países de origen, y
amenazaba a los extranjeros con la expulsión si cambiaban
de profesión o de lugar de residencia. Además, los conceptos
raciales de personajes como Luis López de Mesa no veían con
agrado las uniones entre poblaciones indígenas y judías, «por
lo semejantes que son en la índole de algunas de sus calidades
inferiores, mimetismo moral y astucia, zalamería aparente y
crueldad íntima»7.
A pesar de la apertura a las inmigraciones, específicamente europeas, esta no se concretó como en otros países
latinoamericanos, debido a la escasa promoción en las embajadas y consulados sobre esta política, y el temor arraigado de
los comerciantes colombianos, que veían la posibilidad de ver
menguada o perdida la propia capacidad laboral. En realidad
se permitió ingreso a personas y familias seleccionadas, con
profesiones definidas, con respaldo económico y con soportes
de salud y buena conducta. Las hordas de posibles inmigrantes sin oficio, desempleados o rechazados por su sociedad,
como en el caso de los judíos, no encontraron mayor aliento
en las embajadas de Colombia7.
Conclusiones
Las enfermedades mentales y neurológicas han sido blanco
de la discriminación y estigmatización en toda la historia.
Los siglos xx y xxi no son la excepción, a pesar de los avances tecnológicos y científicos. Las corrientes médicas de la
eugenesia y el higienismo a finales del siglo xix y principios
del xx permearon no solo la academia, sino la política pública
en Europa, Estados Unidos y América latina. La medicina se
convirtió en garante de leyes que, con el propósito del mejoramiento de la raza y la obtención de mano de obra calificada,
vulneraron los derechos civiles de personas con algún tipo
de enfermedad mental o neurológica, y de paso cerraron las
puertas a individuos que, por condiciones étnicas, no tuvieron posibilidad de una vida mejor o de escapar al holocausto
como en el caso de los judíos. Colombia no fue ajena a esta
corriente, y al menos dos ilustres psiquiatras dieron respaldo
científico y académico a las leyes de inmigración en las primeras décadas de inmigración, que restringieron el ingreso
de ciudadanos por condiciones de enfermedad neurológica o
mental o étnicas. Hubo médicos que cuestionaron las posiciones de Jiménez y López de Mesa, pero no tuvieron la posibilidad de asumir cargos políticos importantes. Es el caso de
Luis E. González, quien con su tesis en medicina sobre «La
raza antioqueña es única y no está degenerada» controvierte
las postulaciones de Jiménez8. Es al menos cuestionable desde
la medicina, y más aún desde el derecho, si la restricción de
movilidad internacional debió y deba estar limitada por condiciones de enfermedad. El papel de la medicina, y de la psiquiatría y la neurología en particular, debe además ser el respaldo,
la veeduría y defensa de derechos ciudadanos y humanos, de
sus pacientes, familias y comunidades. Sin embargo, se debe
entender que las corrientes de eugenesia social, la genética
y el higienismo estaban en su esplendor y que eran públicas,
oficiales y legales, y que sus adeptos pensaban con convicción
en el bienestar social.
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Los juicios de Núremberg y la creación de la Organización
de las Naciones Unidas fueron el resultado de las atrocidades
cometidas durante la segunda guerra mundial con la especie humana basadas en conceptos erróneos de la eugenesia.
Sin duda los regímenes totalitarios y fascistas del siglo xx
cargan con el peso histórico de los delitos de lesa humanidad cometidos; pero existe también una responsabilidad por
acción u omisión de los gobiernos que, conociendo los hechos,
actuaron a favor o en contra de las víctimas del conflicto.
Cabe la reflexión sobre las discriminaciones étnicas existentes actualmente en Colombia, los estigmas regionales entre
otros y cuestionarse sobre la real oportunidad que tiene el
ciudadano colombiano de ejercer sus derechos constitucionales. No solo persiste en algunos ámbitos la discriminación
racial, sino que la estigmatización por padecer algunas enfermedades aún permea la sociedad9-14. Finalmente, vale la pena
meditar sobre el verdadero papel que tuvo Colombia durante
la segunda guerra mundial, concebido como de neutralidad15.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F Í A
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1.a ed. Madrid: Artes Gráficas Glavileño; 1985.
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de la construcción de la identidad nacional (1850-1930).
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2011;90:55-77.
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través de la historia. Un vistazo a partir de la normatividad.
11.
12.
13.
14.
15.
63
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y Desarrollo, 2011.
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1.a ed. Bogotá: Minerva; 1928.
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Ley N.o 1482 de 2011. Esta ley tiene por objeto garantizar
la protección de los derechos de una persona, grupo
de personas, comunidad o pueblo, que son vulnerados
a través de actos de racismo o discriminación.
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beligerancia contra los países del Eje. Credencial Historia.
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PSIQUIATRIA
Número 2 / Junio 2013
Año 49 / Volumen 42
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Las referencias bibliográficas se insertan en el texto
y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que
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Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas
para artículos originales, sesenta para artículos de revisión,
cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes
de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y
lectura crítica».
La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir
el modelo de los ejemplos citados a continuación:
1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner
DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores):
enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart
3.
4.
5.
6.
7.
transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al.
Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F,
et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional
pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras
Psiquiatr. 1998;20:200-6.
Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.
Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los
indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva
Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.
Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación.
En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España):
Masson S. A.; 1997. p. 1-5.
Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern
SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of
Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en
internet en http://www.icmje.org.
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son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno
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Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a
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