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Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Fundada en 1964
Volumen XXXVI, Nº 3 Septiembre de 2007
rev.colomb.psiquiatr.
Cra. 18 N.º 84-87, Of. 403
Bogotá, Colombia
Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706
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Publicidad y suscripciones
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Asistente del Comité
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Carlos Arteaga (1994-2002)
Carlos Felizzola Donado (e) (2002)
ISSN: 0034-7450
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Manuel Martín (España)
Ricardo Morla (Ecuador)
Antonio Pacheco (Venezuela)
Robert Schwartz (Estados Unidos)
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Rebecca Syed (Reino Unido)
Mark Underwood (Estados Unidos)
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Eduard Vieta (España)
Milton Wainberg (Estados Unidos)
Junta Directiva de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría 2006-2007
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Vicepresidente: Carlos Alberto López Jaramillo
Secretario: Jaider Barros Bermúdez
Tesorero: Alfonso Rodríguez González
Vocales: Henry García Moncaleano, José del Carmen
Bornacelli Ternera, Juliana Gómez Franco, Marco Fierro
Urresta, Pedro Gómez Méndez, Ramón Eduardo Lopera
Lopera, Víctor Salamanca Solís y Maribel Duarte Meneses
Revisor fiscal: Ramón Ortega Reyes
La Revista Colombiana de Psiquiatría
está indexada en:
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Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias
de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de Revistas
Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS.
Diagramación e impresión
Editorial Kimpres Ltda.
Esta revista está hecha con papel sin ácido
1.200 ejemplares
Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected]
Contenido
Nuestra portada
María Cristina Cortés: Matemonte
378
. . .Ivonne
. . .Pini
...................................
Editorial
Perspectives about Comorbid Substance Use
Disorder and Psychiatric Disorders
380
385
. . .Iván
. .D.. Montoya
...................................
Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos
por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos
. . .Iván
. .D.. Montoya
...................................
Artículos originales
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud
para mujeres y niñas supervivientes de violencia sexual
en la Red Suroccidental de Bogotá, 2003-2004
Saúl Franco Agudelo, Zulma Urrego Mendoza, Paola Andrea Tejada,
Liliana Báez Quintero
390
411
.........................................
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato
en un albergue México D. F.
. . .Marcela
. . . Rojas
. . . Rodríguez
................................
Consistencia interna y validación del constructo de
la escala de envolvimiento emocional y crítica familiar
(FEICS) en Bucaramanga, Colombia
Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Stefany Correal,
Paul Anthony Camacho López
429
.........................................
Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de
atención primaria después de una intervención educativa.
Resultados colombianos del Proyecto Internacional de
Depresión
Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Bohórquez Peñaranda, Mayumi
Okuda Benavides, Jacky Fabian Gil Laverde, Nathalie Tamayo,
Diana Rey Sánchez
439
.........................................
La corporalidad funcional como meta terapéutica
en el trabajo cognoscitivo-comportamental de los
trastornos de la imagen corporal en los TCA: una
reconceptualización
451
. . .Juanita
. . . Gempeler
. . . . .Rueda
..............................
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
460
. . Ángela
. . . .Rocío
. . Acero
. . . González,
. . . . .Rafael
. . .Vásquez
......................
Artículos de revisión/actualización
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
471
. . Manuel
. . . .Martín
. . . Carrasco,
. . . . .Antonio
. . . .Bulbena
. . . .Vilarrasa
...................
Epistemología, filosofía de la mente
y bioética
¿Es necesaria una recalibración epistemológica
de la psiquiatría? Elementos para una discusión
508
. . Jorge
. . .Emiro
. . .Restrepo
.................................
Metodología de investigación
y lectura crítica de estudios
Impacto de las intervenciones psicosociales en
las enfermedades crónicas: una mirada crítica
a la literatura disponible
530
. . Álvaro
. . . .J. .Ruiz
. .Morales
................................
Reporte de caso
Psicosis inducida por esteroides
542
551
552
554
557
.........................................
Laura Marcela Gil Lemus, María José Sarmiento Suárez
Revista
. . . . . . . de
. . .libros
. . . . .y. revistas
.........................
Noticias,
. . . . . . . . comentarios
. . . . . . . . . . . y. .correo
. . . . . .gremial
..............
Agenda
. . . . . . .de
. . eventos
................................
Reglamento
. . . . . . . . . . .de
. . publicaciones
............................
Content
Our cover
María Cristina Cortés: Matemonte
378
. . .Ivonne
. . .Pini
...................................
Editorial
Perspectives about Comorbid Substance Use
Disorder and Psychiatric Disorders
380
385
. . .Iván
. .D.. Montoya
...................................
Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos
por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos
. . .Iván
. .D.. Montoya
...................................
Original articles
Narrative Approaches to Health Interventions of Women
and Girl Survivors of Sexual Assault in Bogotá’s
“Souhwestern Network”, 2003-2004
Saúl Franco Agudelo, Zulma Urrego Mendoza, Paola Andrea Tejada,
Liliana Báez Quintero
390
411
.........................................
Group Therapy with Victims of Child Abuse in a
Shelter of Mexico D. F.
. . .Marcela
. . . Rojas
. . . Rodríguez
................................
Internal Consistency and Factors Analysis of the
Family Emotional Involvement and Criticism Scale
(FEICS) in Bucaramanga, Colombia
Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Stefany Correal,
Paul Anthony Camacho López
429
.........................................
Health Professional’s Accuracy in Depression
Diagnosis after an Educational Intervention in
primary level. Colombian Results of the
International Depression Project
Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Bohórquez Peñaranda, Mayumi
Okuda Benavides, Jacky Fabian Gil Laverde, Nathalie Tamayo,
Diana Rey Sánchez
439
451
.........................................
Body Functionality as a Therapeutic Goal
for Cognitive Behavioral Work on Body Image
Distortion in Eating Disorders
. . .Juanita
. . . Gempeler
. . . . .Rueda
..............................
Child Psychiatry in the Children’s Hospital
460
.........................................
Ángela Rocío Acero González, Rafael Vásquez
Articles of revision/updating
Mild Cognitive Disorder
471
.........................................
Manuel Martín Carrasco, Antonio Bulbena Vilarrasa
Epistemology, philosophy of mind
and bioethics
Is an Epistemological Recalibration of Psychiatry
Necessary?
507
. . Jorge
. . .Emiro
. . .Restrepo
.................................
Research methodology and critical
reading of studies
Effects of Psychosocial Interventions in Chronic
Diseases: A Review of the Available Literature
529
. . Álvaro
. . . .J. .Ruiz
. .Morales
................................
Case reports
Steroid-Induced Psychosis
541
551
552
554
557
.........................................
Laura Marcela Gil Lemus, María José Sarmiento Suárez
Book
. . . . . and
. . . .journal
. . . . . . reviews
..........................
News,
. . . . . .comments
. . . . . . . . .and
. . . .inter-guild
. . . . . . . . .mail
.............
Calendar
. . . . . . . . of
. . events
...............................
Publication
. . . . . . . . . . policy
...............................
Nuestra
Nuestra Portada
portada
María Cristina Cortés: Matemonte
Arriba
Matemonte No. 36
Técnica mixta
116 x 165 cm
2006
Abajo
Matemonte No. 39
Técnica mixta
100 x 125 cm
2006
El tema del paisaje concebido como registro bucólico de la naturaleza se remonta a fines del Medioevo, para canonizarse como pintura de
género a lo largo de los siglos XVII y XVIII. Se transformó nuevamente en
el XIX, abordándose desde una perspectiva romántica o mostrando sus
realizadores una intención cientifista.
El siglo XX construye otro itinerario del paisaje, con una visión
ampliada que es aún más notoria en los artistas contemporáneos para
quienes éste se convierte no sólo en la representación reconocida por el
imaginario colectivo, sino también en una construcción que parte de su
propia experiencia y memoria.
En ese contexto hay que ubicar el largo y significativo recorrido de María
Cristina Cortés. Su aproximación al tema ha estado al margen de preocupaciones veristas para convertirse en una exploración que a lo largo de su
obra mantiene una evidente coherencia y profundización del análisis.
Del paisaje como espectáculo para gozar, interpretándolo desde una
perspectiva que acercaba al espectador a lugares plenos de color y armonía, fue llegando a sus chambas con detritos. El paisaje se convirtió en
una exploración en la que estaban implícitas las nociones de deterioro,
de conflicto, con lo cual su manejo del espacio exterior se volvió una interpretación de la realidad circundante.
La artista construye su propio paisaje indagando el papel del hombre
como depredador, no sólo de la naturaleza, sino, además, de su sociedad.
Con sus Matorrales (2003) hizo un alto en el uso del color para volcarse al
blanco y negro, generando un mundo opresivo, efímero y en deterioro.
Con Matemonte, esa conversión del paisaje en una referencia para
ubicar al hombre y su situación se vuelve más evidente. La vivencia de un
378
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Nuestra portada
ámbito acogedor definitivamente desaparece para mostrarnos un espacio
cerrado, enredado, del que es difícil salir.
La idea de conflicto que se perfilaba en su obra pasada, se hace más
dramática, y esas construcciones que refieren a la naturaleza no tienen
salida, son reflejo de su angustia por la situación que se vive, por los
miedos que ella genera. Hay un uso sensible del paisaje que se torna, en
parte, pretexto para mostrar lo que siente.
Si bien reaparece el color, éste difiere del uso que se le daba en pinturas anteriores y lo que logra es reforzar las preocupaciones esenciales
que señalábamos. Colocando una base de acrílico sobre la tela —material
que esparce con los recursos más diversos— va creando atmósferas que
unas veces operan como base visible de la obra, mientras que en otras
desaparecen. Sobre ella utiliza pastel y carboncillo para construir un dibujo
gestual, de trazos fuertes, en los que la abstracción gana terreno.
La indagación pictórica va acompañada de una creciente preocupación
por el manejo del espacio concebido como totalidad, generando tensiones
en todas direcciones y rompiendo con la tendencia al predominio de la
línea horizontal que primaba en su exposición anterior. Con esa eclosión
de tensiones y fuerzas enfrentadas a través del enmarañado ramaje que
construye, parece querer romper con las limitaciones impuestas por el
bastidor.
Otro de los aspectos destacables de esta nueva exploración alrededor
del paisaje es la capacidad de María Cristina Cortés para construir un
espacio imaginario, estructurado por fragmentos, en los que da cuenta de
su interés por utilizar la naturaleza como un recurso mediante el cual se
puede aproximar a la complejidad angustiante del mundo que la rodea.
Estamos lejos ya de un redescubrimiento de la relación hombre-entorno concebida en términos de armoniosa coexistencia. La invitación
al sosiego, al goce de la naturaleza, da paso a otra forma de mirar y de
representar el paisaje. Antes fue la contaminación, ahora el interés de la
artista va más allá, y muestra la destrucción que el hombre hace de su
espacio, no sólo el natural, sino el de su propia relación con los otros. El
paisaje es, entonces, interpretado por María Cristina Cortés a partir de su
perspectiva particular, desde su tiempo y su memoria individual.
Ivonne Pini
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
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Editorial
editorial
Perspectives about Comorbid Substance Use
Disorder and Psychiatric Disorders
Research has shown that comorbid substance use and other psychiatric disorders are highly prevalent in the general population with important
clinical consequences. The high frequency of comorbidity between substance use disorders and other psychiatric disorders may be due to an overlap
of symptoms among diagnoses, a shared individual vulnerability to have
both disorders, an effect one disorder on the course of another disorder,
or an attempt to “self-medicate” with drugs the clinical manifestations of a
psychiatric disorder (1,2). Substance use disorders can affect the onset and
outcome of other psychiatric disorders and, in turn, psychiatric disorders
may worsen the substance use disorders. The following is a brief review of
the epidemiology of comorbid substance use and psychiatric disorders, the
clinical effects that one group of disorders can produce on the other, and
some therapeutic strategies to manage patients with dual diagnosis.
Multiple epidemiological studies conducted in many countries have
examined the presence of substance use and other psychiatric disorders.
Major studies in the United States include the Epidemiologic Catchment
Area (ECA) study, the National Comorbidity Survey (NCS), the National
Epidemiological Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC) (1).
Recently, the World Health Organization completed the World Mental
Health Surveys (3-5). This survey was carried out in more than 24 countries around the world in a sample of more than 200,000 interviews. This
initiative has produced an unprecedented amount of data that will inform
not only the participating countries but and it will make possible to conduct
cross-national validations of results about the prevalence and risk factors
of substance use and other psychiatric disorders at a global level (6).
Psychiatry epidemiology surveys have shown a significant level of congruence in their results and they have been confirmed in clinical samples
and observations provided by clinicians. In addition, some comorbid conditions respond to a specific treatment, in particular pharmacotherpies,
and some comorbid conditions have been associated with molecular and
neurophysiological changes in the brain. Results from the three studies
conducted in the United States agree to show that substance use disorders
are highly comorbid with antisocial personality disorders, mood disorders,
and anxiety disorders. In addition, the association between substance use
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Perspectives about Comorbid Substance Use Disorder and Psychiatric Disorders
disorders and other psychiatric disorders is higher for individuals with
diagnosis of substance dependence than substance abuse. Among the
anxiety and mood disorders, the association with substance use disorders
is higher for bipolar disorder, mania, and panic with agoraphobia. With
regards to antisocial personality disorder, this is the mental disorder most
strongly associated with substance abuse or dependence. It has been reported that the odds of having this disorder among individuals with diagnosis
of substance dependence is between 14 and 16 times higher than in the
general population. In contrast, for other disorders such as depression
the odds ratio is between 3.0 and 5.0, and for anxiety disorders the odds
ratio is between 2.4 and 5.0. (7). Therefore, there are some patterns of
comorbid conditions that are more frequently associated and may carry
different weight as risk factors for other disorders.
Several hypotheses have been proposed to explain the association
between some substance use disorders and psychiatric disorders. It has
been suggested that in some case the comorbidity may be due to an overlap of symptoms among diagnoses (for example, heroin dependence and
antisocial personality disorder), a shared individual vulnerability to have
both disorders (for example, nicotine dependence and schizophrenia), an
effect of one disorder on the course of another disorder, or an attempt
to “self-medicate” with drugs the clinical manifestations of a psychiatric
disorder (for example, stimulant abuse and depression) (2,8-10). Perhaps,
there may be a combination of factors. For example, in the case of nicotine dependence and schizophrenia, smoking may be a way to break the
monotony associated with the disorder, attain social contact, experience
some pleasure, self-medicate some of the symptoms of schizophrenia or the
side-effects of the antipsychotic medication, and /or cope with the nicotine
withdrawal. In addition, smoking among individuals with schizophrenia
improve neuropsychological and psychophysiological test measures such
as attention and vigilance, spatial organization, and visual-spatial memory, P50 evoked auditory potentials, auditory sensory gating, prepulse
inhibition (PPI), smooth pursuit and anti-saccadic eye movement. These
clinical observations coupled with important genetic findings at the nicotinic receptor level have greatly helped to understand the multi-factorial
nature of this comorbidity (11).
The clinical impact of comorbidity on the outcome of each disorder
is substantial. In general, the increased number of concurrent disorders
worsens the treatment outcome of prognosis of the disorders. Comorbid
drug use disorders can increase the burden of the psychiatric diseases,
the frequency of hospitalization (revolving-door effect), the risk of other
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
381
Editorial
medical and psychosocial consequences, including suicide, and make
the treatment more difficult. The impact of these disorders on the course
of other psychiatric disorders may vary depending on the type of drug
abused, route of administration, severity of addiction, and the presence
of physical dependence. Similarly, psychiatric disorders can impact the
outcome of the substance use disorder depending on the severity of the
disorder, level of cognitive impairment, and availability internal resources
to develop motivation to quit. Furthermore, the combinations of disorders
may create new patterns of behavioral and emotional manifestations of the
single disorders. Some abused substance may cause depression, anxiety,
mania, delirium, or symptoms that may resemble a bipolar, anxiety, or
psychotic disorder (12-15).
There is a long ongoing controversy about how to treat patients with
the concurrent SUD and other psychiatric disorders. Should psychiatric
disorders be treated in the setting of ongoing substance abuse treatment?
Should substance abuse be treated in psychiatric settings? Recent recommendations suggest that substance abuse should not be a barrier
for the treatment of psychiatric disorders and vice versa. It has been suggested that “integrated treatment” approaches that offer a flexible blend
of psychiatric and addiction treatments may exert the best therapeutic
effect. However, because some comorbidities can be the result of drug
induced disorders or drug abstinence, there is no consensus whether it
is necessary to wait to rule out the primary or secondary psychiatric disorder in order to start treatment. The therapeutic plan for patients with
comorbid disorders should include a comprehensive strategy to manage
the psychiatric problems, the substance use disorders, and their interactions. Interventions, such as motivational interviewing, motivational
enhancement therapy, contingency management, and relapse prevention,
can help to improve the psychiatric condition as well as help to initiate
drug abstinence or prevent drug use relapse. Although abstinence may not
be achieved soon during treatment, it should be the ultimate treatment
goal. In the mean time, the therapy may focus on developing a therapeutic
alliance, promote treatment adherence, develop family and social support,
reduce drug use, prevent the consequences of drug use, and improve the
mental health status (16-21).
The treatment of comorbid substance use and psychiatric disorders
can be challenging for the clinician and the health care system. Individuals
with these disorders require a careful evaluation of the symptoms of each
of the disorders and based on that formulate an individualized integrative
treatment plan that clearly weighs the risks and benefits of each interven-
382
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Perspectives about Comorbid Substance Use Disorder and Psychiatric Disorders
tion. Given that the treatment needs of this population cut across multiple
systems of care, coordinated efforts to develop true integration of services
are necessary to overcome the existing barriers and to provide adequate
care to this at risk population.
Iván D. Montoya, M. D., M. P. H.
Clinical Director
Pharmacotherapies and Medical Consequences Grants
National Institute on Drug Abuse
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, United States
[email protected]
References
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
383
Editorial
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384
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Editorial
Perspectives about Comorbid Substance Use Disorder and Psychiatric Disorders
editorial
Perspectivas sobre la comorbilidad
entre trastornos por uso de sustancias
y trastornos psiquiátricos
La investigación ha demostrado que la comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos tiene una alta
prevalencia en la población general, con consecuencias clínicas importantes. La elevada frecuencia de comorbilidad entre los trastornos por uso de
sustancias y otros trastornos psiquiátricos puede deberse a que los síntomas entre los diagnósticos se traslapan, a una vulnerabilidad individual
compartida de tener ambos trastornos, al efecto de un trastorno sobre el
curso de otro o a un intento de automedicarse ante las manifestaciones
clínicas de un trastorno psiquiátrico (1,2).
Los trastornos por uso de sustancias pueden afectar el inicio y el
desenlace de otros trastornos psiquiátricos y, a su vez, los trastornos
psiquiátricos pueden agravar los trastornos por uso de sustancias. Lo que
sigue es un análisis breve de la epidemiología de la comorbilidad entre los
trastornos por uso de sustancias y los psiquiátricos, los efectos clínicos que
un grupo de trastornos pueden producir en los otros y algunas estrategias
terapéuticas para manejar a los pacientes con doble diagnóstico.
En múltiples estudios epidemiológicos realizados en muchos países
se ha evaluado la presencia de trastornos por uso de sustancias y otros
trastornos psiquiátricos. Entre los estudios importantes en Estados
Unidos se encuentran “Epidemiologic Catchment Area” (ECA), “National
Comorbility Survey” (NCS) y “National Epidemiological Survey of Alcohol
and Related Conditions” (NESARC) (1,3-5).
Recientemente, la Organización Mundial de la Salud finalizó la Encuesta Mundial de la Salud Mental, llevada a cabo en más de 24 países
alrededor del mundo, con una muestra de más de 200.000 entrevistas.
Esta iniciativa ha producido una cantidad de datos sin precedentes, los
cuales no solamente serán de información para los países participantes,
sino que también harán posible la validación entre otras naciones de los
resultados sobre la prevalencia y los factores de riesgo de los trastornos por
uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos a escala global (6).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
385
Editorial
Las encuestas de epidemiología psiquiátrica han mostrado un nivel
significativo de congruencia en sus resultados y han sido confirmadas en
muestras clínicas y observaciones suministradas por los clínicos. Además,
algunas condiciones comórbidas responden a un tratamiento específico, en
particular las farmacoterapias, y algunas de estas condiciones han estado
asociadas con cambios moleculares y neuropsicológicos en el cerebro.
Los resultados de los tres estudios realizados en Estados Unidos concuerdan en mostrar que los trastornos por uso de sustancias son altamente
comórbidos con trastornos de personalidad antisocial, trastornos del ánimo
y trastornos de ansiedad. Además, la asociación entre los trastornos por uso
de sustancias y otros trastornos psiquiátricos es más alta en los individuos
con diagnósticos de dependencia, que de abuso de sustancias.
Entre los trastornos de ansiedad y del ánimo, la asociación con los
trastornos por uso de sustancias es más elevada para el trastorno bipolar,
la manía y la agorafobia. En relación con el trastorno de personalidad antisocial, éste es el más altamente relacionado con los trastornos por uso
de sustancias. Hay informes que indican que la probabilidad de tener este
trastorno entre los individuos con diagnóstico de dependencia de sustancias es entre 14 y 16 veces más alta que entre la población general. En
contraste, para otros trastornos, como la depresión, la razón de probabilidad está entre 3,0 y 5,0, y para los trastornos de ansiedad, entre 2,4 y
5,0 (7). Por lo tanto, existen algunos patrones de condiciones comórbidas
que están asociados con mayor frecuencia y pueden conllevar diferente
peso como factores de riesgo en relación con otros trastornos.
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la asociación entre algunos trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos. En algunos
casos se ha sugerido que la comorbilidad puede deberse que los síntomas
entre los diagnósticos se traslapan (por ejemplo, dependencia de la heroína
y trastorno de personalidad antisocial), a una vulnerabilidad individual
compartida de tener ambos trastornos (por ejemplo, dependencia de la
nicotina y esquizofrenia), al efecto de un trastorno sobre el curso de otro,
o una tentativa de automedicarse con drogas ante las manifestaciones
clínicas de un trastorno psiquiátrico (por ejemplo, abuso de estimulantes
y depresión) (2,8-10).
Tal vez exista una combinación de factores. Por ejemplo, en el caso
de la dependencia de la nicotina y la esquizofrenia, el fumar puede ser
una forma de romper la monotonía asociada con este trastorno, lograr
contacto social, experimentar algún placer, automedicarse ante algunos
386
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos
de los síntomas de la esquizofrenia o de los efectos secundarios del medicamento antipsicótico o hacer frente a la abstinencia de la nicotina.
Además, entre los individuos con esquizofrenia el hecho de fumar mejora
las mediciones de las pruebas neuropsicológicas y psicofisiológicas, como
atención y vigilancia, organización espacial, memoria viso-espacial, potenciales auditivos evocados P50, filtro auditivo-sensorial, inhibición prepulso (PPI), movimiento ocular antisacádico y de seguimiento lento. Estas
observaciones clínicas asociadas con los importantes hallazgos genéticos
en los receptores nicotínicos han ayudado enormemente a entender la
naturaleza multifactorial de esta comorbilidad (11).
El impacto clínico de la comorbilidad sobre el desenlace de cada trastorno es sustancial. En general, un número mayor de trastornos concurrentes empeora el resultado terapéutico y pronóstico de los trastornos.
Los trastornos comórbidos por uso de drogas pueden aumentar la carga de
las enfermedades psiquiátricas, la frecuencia de hospitalizaciones (efecto
de “puerta giratoria”) y el riesgo de otras consecuencias médicas y psicosociales, incluyendo el suicidio; además, hacen más difícil el tratamiento.
El impacto de estos trastornos sobre el curso de otros trastornos
psiquiátricos puede variar dependiendo del tipo de droga de la que se ha
abusado, la vía de administración, la gravedad de la adicción y la presencia de dependencia física. De modo similar, los trastornos psiquiátricos
pueden impactar el resultado del trastorno por uso de sustancias, dependiendo de la gravedad del trastorno, el grado de deterioro cognitivo y
la disponibilidad de recursos internos para desarrollar la motivación de
dejar el abuso. Además, las combinaciones de trastornos pueden crear
nuevos patrones de manifestaciones comportamentales y emocionales de
los trastornos individuales. Algunas de las sustancias con las cuales se
abusa pueden causar depresión, ansiedad, manía, delirio o síntomas que
pueden asemejar un trastorno bipolar, de ansiedad o psicótico (12-15).
Hay una controversia de larga data sobre la forma de tratar a los
pacientes con trastornos por uso de sustancias concurrentes con otros
trastornos psiquiátricos. ¿Habría que tratar los trastornos psiquiátricos
en el marco de un tratamiento en curso por abuso de sustancias? ¿Habría
que tratar el abuso de sustancias en el marco psiquiátrico? Las recomendaciones recientes sugieren que el abuso de sustancias no debe ser una
barrera para el tratamiento de trastornos psiquiátrico y viceversa. Se ha
sugerido que los enfoques de “tratamiento integrado”, que ofrecen una
mezcla flexible de tratamiento psiquiátrico y terapia para la adicción,
podrían ejercer el mejor efecto terapéutico.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
387
Editorial
Sin embargo, puesto que algunas comorbilidades pueden ser el resultado de trastornos inducidos tanto por drogas como por abstinencia, no
hay consenso acerca de si es necesario esperar para descartar el trastorno
psiquiátrico primario o secundario antes de iniciar el tratamiento. El plan
terapéutico para los pacientes con trastornos comórbidos debería incluir
una estrategia integral para manejar los problemas psiquiátricos, los trastornos por uso de sustancias y sus interacciones. Intervenciones como la
entrevista motivacional, la terapia para mejorar la motivación, el manejo
de contingencia y la prevención de recaída pueden ayudar a mejorar el
estado psiquiátrico y, así mismo, contribuir a iniciar la abstinencia de la
droga o prevenir una recaída en su uso. Aun cuando no se pueda lograr
la abstinencia durante el tratamiento, ésta debe ser la meta fundamental.
Mientras tanto, se puede enfocar la terapia en desarrollar una alianza
terapéutica, promover la adhesión al tratamiento, desarrollar el apoyo
familiar y social, reducir el uso de las drogas, prevenir las consecuencias
de su uso y mejorar el estado de salud mental del paciente (16-21).
El tratamiento de los trastornos por uso de sustancias y de los trastornos psiquiátricos puede constituir un reto para el clínico y el sistema
de salud. Los individuos con estos trastornos requieren una evaluación
cuidadosa de los síntomas de cada trastorno, y con base en ésta hay que
trazar un plan de tratamiento integral que sopese claramente los riesgos
y los beneficios de cada intervención. Dado que las necesidades de tratamiento se manejan por medio de múltiples sistemas de atención, son
necesarios los esfuerzos coordinados para desarrollar una integración
verdadera de servicios, con el fin de vencer las barreras existentes y brindar una atención adecuada a esta población en riesgo.
Iván D. Montoya, M. D., M. P. H.
Director clínico
Pharmacotherapies and Medical Consequences Grants
National Institute on Drug Abuse
National Institutes on Health
Bethesda, Maryland, Estados Unidos
[email protected]
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Perspectivas sobre la comorbilidad entre trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
389
Artículos
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
originales
Aproximación narrativa a las intervenciones
en salud para mujeres y niñas supervivientes
de violencia sexual en la Red Suroccidental
de Bogotá, 2003-2004
Saúl Franco Agudelo1
Zulma Urrego Mendoza2
Paola Andrea Tejada3
Liliana Báez Quintero4
Resumen
Introducción: Esta investigación buscó dar cuenta de las características de la atención en salud a las víctimas de violencia sexual en la Red Suroccidental de Bogotá desde la perspectiva
de los protagonistas, develando sus narrativas, la atención recibida y las recomendaciones
para mejorar tales servicios. Métodos: Investigación social de segundo orden, con análisis
narrativo y paradigmático de entrevistas en profundidad y equipos reflexivos. La muestra fue
estructural y no probabilística, de 11 personas (4 pacientes, 4 terapeutas, 2 referentes de
salud mental comunitaria y 1 familiar de la víctima) pertenecientes a los servicios de atención
en salud de Fontibón, Bosa, Kennedy y Puente Aranda, en Bogotá. Resultados: Los lineamientos de política distrital en el tema y la calidad humana de los trabajadores de la salud
involucrados son las principales fortalezas. Como aspectos negativos, la deficiente cobertura
de atención en salud mental, barreras de acceso, abandono del tratamiento, cobro por la
prestación de servicios, poca intervención de redes sociales, deficiente captación temprana
del caso. Conclusiones: La riqueza conceptual sobre el tema exhibida por los entrevistados
debería aprovecharse en planeación participativa de políticas y servicios sanitarios. Debe
prevalecer el carácter urgente e integral de estas intervenciones sobre cualquier barrera
administrativa entre la usuaria y el restablecimiento de sus derechos en salud.
1
2
3
4
Médico cirujano, Universidad de Antioquia, Colombia. Doctor en Medicina Social,
Universidad Central de México. Ph. D. en Salud Pública, Universidad de Río de Janeiro, Brasil. Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Psicología Clínica
y de Familia, Universidad Santo Tomás, Colombia. Especialista en Epidemiología,
Universidad de Antioquia, Colombia. Candidata a Ph. D. en Salud Pública, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia. Candidata al Magíster en Salud Pública,
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
390
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
Palabras clave: violencia sexual, salud mental, narración, salud sexual y reproductiva.
Title: Narrative Approaches to Health Interventions of Women and Girl Survivors
of Sexual Assault in Bogotá’s “Souhwestern Network”, 2003-2004
Abstract
Introduction: The purpose of this study is
to describe the characteristics of health
care offered to victims of sexual violence
in the Southwestern of Bogotá, Colombia.
The characterization is made from the
perspective of those directly involved, based on their description of their individual
experiences, the quality of the services
received and their recommendations for
the improvement of these services. Method:
We employed narrative and paradigmatic
analysis of interviews and group meetings.
Sampling was structural and not probabilistic. It included 11 subjects (4 patients,
4therapists, 2 community mental health
providers and 1 victim’s family member)
from health care institutions in the district
of Fontibón, Bosa, Kennedy and Puente
Aranda, in Bogotá. Results: Our analysis
suggests two positive aspects: the presence
of a government-based citywide policy on
this subject and the humane qualities of
the healthcare workers involved. Negative
aspects include the lack of mental health
coverage, access barriers, discontinuity of
treatment, lack of intervention by social
networks and deficient early detection of
cases. Conclusions: The individuals exhibited a degree of conceptual richness in the
topic of sexual violence that could be used
in the process of planning policies and services in this area. Interventions in sexual
violence should be considered urgent and
administrative barriers between victims
and interventions should be overcome.
Key words: Sexual violence, mental health,
narration, sexual and reproductive health.
Introducción
La violencia sexual comprende
una gran diversidad de actos, como
relaciones sexuales bajo coacción
efectuadas por el cónyuge, el ex cónyuge o el novio; violaciones por parte
de extraños; violaciones sistemáticas
durante conflictos armados; acoso
sexual; abuso sexual de menores;
prostitución forzada; matrimonios
a temprana edad, y actos violentos
contra la integridad sexual de las
mujeres, como mutilación genital o
inspecciones de virginidad (1).
En general, las mujeres son las
más afectadas por esta modalidad
de violencia (1-2). De acuerdo con
el Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, en el
2005 fueron realizados en Colombia
18.474 dictámenes sexológicos; el
84% correspondió a mujeres, de los
cuales el 71% eran menores de 18
años, de quienes las más afectadas
(42%) eran las niñas entre 10 y
14 años de edad. La tasa nacional
para delitos sexuales denunciados
fue de 40,1 casos por cada 100.000
habitantes. En la ciudad de Bogotá,
la tasa fue de 53 casos por cada
100.000 habitantes (3).
En la población general colombiana, el Estudio nacional de salud
mental y consumo de sustancias
psicoactivas, realizado en 1993,
mostró que de cada 100 familias, el
0,8% poseía niños o niñas víctima
de abusos sexuales y el 1,4% de las
mujeres reportó abuso sexual. Profamilia ha encontrado que el 11% de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
391
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
las mujeres colombianas han sido
agredidas sexualmente alguna vez
(10,7% en Bogotá) (4-5). Para el Distrito Capital, el sistema de vigilancia
de violencia intrafamiliar (Sivim)
recibió un 13,6% de notificaciones
relacionadas con violencia sexual
entre 1998 y 1999 (6).
Pese a la magnitud del problema, a su gran impacto sobre la
salud de las mujeres (1,7-8) y a la
importancia de estudiar aquellas
estrategias que desde el sector salud
puedan contribuir a su control, se
ha explorado poco el impacto de los
diferentes tipos de intervenciones
utilizadas (9-10). En relación con los
trabajadores de la salud que se dedican a la atención tanto de supervivientes de violencia sexual como
de sus agresores, se ha descrito con
frecuencia el desarrollo de una traumatización vicaria (estrés postraumático secundario), expresada en
cambios persistentes que ocurren a
tales personas, como resultado de
su trabajo, entre ellos alteraciones
en el sentido del sí mismo, en su
espiritualidad, en su manera de ver
el mundo, en su conducta y en sus
relaciones interpersonales (11).
Un antecedente de importancia
para la configuración de programas
de atención integral para víctimas
de violencia sexual es la formulación de la Constitución Política
colombiana de 1991, que incluyó
artículos que refuerzan desde lo
nacional los compromisos internacionales adquiridos por el país en
relación con la Convención para la
Eliminación de todas las Formas
392
de Discriminación contra la Mujer.
Dentro de tal marco constitucional,
el gobierno desarrolló en 1992 las
pautas para una política integral
para las mujeres colombianas, que
establecen para el sector salud la
necesidad de implementar la Convención mencionada (12).
En el ámbito nacional, la Política de Salud Mental, emanada del
Ministerio de Salud (hoy en día Ministerio de la Protección Social), en
1998, se orienta hacia el fortalecimiento de investigaciones relacionadas con el fenómeno de la violencia,
desde una perspectiva de género
y con un enfoque comunitario (9).
Durante el período en estudio, en
el territorio local el Plan de Desarrollo Económico y Social de Obras
Públicas para Bogotá, 2001-2004:
“Bogotá, para vivir todos del mismo
lado”, estableció múltiples planes,
programas y proyectos prioritarios
relacionados con el tema, orientados
a la detección temprana, a la atención oportuna y al restablecimiento
pleno de los derechos vulnerados
a las víctimas (13-14). En tal contexto se desarrollaron las diversas
intervenciones en salud prestadas
por las instituciones, a las cuales
acudieron las supervivientes entrevistadas para el estudio.
Desde un punto de vista de la
clínica en salud mental, los diversos
tipos de intervenciones terapéuticas
diseñados para ayudar a las víctimas de violencia sexual pueden
ubicarse dentro de dos grandes
grupos (15):
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
•
Los enfoques construidos desde
el modelo de deficiencia, que
considera a las personas agredidas sexualmente como víctimas
que resultan dañadas inevitablemente por el abuso sufrido,
susceptibles de algún grado de
mejoría sólo si se someten a seguir las indicaciones de un terapeuta experto, cuyo tratamiento
tiene como objetivo central la
comprensión de las dinámicas
del abuso y la inducción de un
conjunto de experiencias catárticas o correctivas, capaces de
producir un cambio benéfico
para la paciente.
•
Los enfoques centrados en el
modelo de recursos, para el cual
las pacientes son supervivientes
que se encuentran oprimidas por
los efectos del abuso y en lucha
constante contra ellos. Estas
mujeres poseen tanto las fuerzas
como la experticia en su propia
vida, suficientes para lograr controlar las influencias nocivas que
les han sido impuestas por la violencia, de modo que el terapeuta
simplemente desempeña un rol
de acompañante y colaborador
durante un proceso orientado a
la promoción de una autopercepción de competencia, que le permita a la paciente empoderarse y
seleccionar rutas para armonizar
su vida, y así superar los efectos
de la agresión sufrida.
Aunque los lineamientos de política pública vigentes en Bogotá privilegian las perspectivas basadas en
recursos, el enfoque de género y el
de restauración de derechos (14,16),
no existe una implementación uniforme de tales recomendaciones
por parte de todos los prestadores
de servicios de salud que brindan
atención en la ciudad a las supervivientes de violencia sexual.
Los enfoques terapéuticos basados en los recursos buscan potenciar aquellas fortalezas individuales y
características contextuales que permitirán a las personas resignificar la
agresión sufrida, descubrir y desplegar recursos internos y externos para
superarla y continuar libremente con
su desarrollo vital. La resiliencia,
entendida como aquella capacidad
para afrontar la adversidad y salir
fortalecido por la experiencia, es una
de las metas privilegiadas por las intervenciones terapéuticas basadas
en la promoción de recursos.
Dado que la posibilidad de resiliencia tras una agresión sexual
depende en gran medida de la calidad de las reacciones que el entorno
despliega ante la persona afectada
(14,17-18), se comprende que las
características del conjunto de las
intervenciones en salud proporcionadas a las pacientes resultan
fundamentales para reforzar en
ellas la capacidad de resiliencia o,
por el contrario, facilitar su revictimización permanente.
En el marco de todo lo anterior,
este trabajo se planteó como objetivo general caracterizar la atención
integral a víctimas de violencia
sexual, ofrecida dentro de la Red
Suroccidental de Bogotá D. C., du-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
393
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
rante los años 2003 y 2004, desde la
perspectiva de usuarias, familiares,
terapeutas y referentes de salud
mental. Para ello, exploró el modo
en que cada tipo de actor participante experimentó el problema de la
violencia sexual motivo de atención,
la manera como han vivenciado los
servicios de ayuda prestados desde
el sector salud, lo que piensan de la
atención brindada y lo que sugieren
para mejorarla.
Materiales y métodos
Tipo de estudio: se trató de una
investigación social de segundo
orden, desarrollada dentro del paradigma sistémico-constructivistaconstruccionista.
Población y muestra: a partir de
los registros clínicos y epidemiológicos
de la totalidad de los casos femeninos
atendidos en la Red Suroccidental de
Salud de Bogotá por violencia sexual
durante el período en estudio y de
registros de los trabajadores de salud
a cargo, se seleccionó una muestra
no probabilística, de tipo estructural,
correspondiente a once personas: terapeutas (cuatro), pacientes (cuatro),
referentes de salud mental (dos) y
familiares (una madre de familia).
Se buscó la inclusión de casos
típicos, pertenecientes a las cuatro
localidades cubiertas por la Red,
atendidos en entidades tanto públicas como privadas del sector salud,
correspondientes a casos de violencia
intrafamiliar, perpetrada por desconocidos, así como asaltos y abusos
sexuales.
394
Estrategia metodológica general: se obtuvieron observaciones
cualitativas tanto de primer orden
como de segundo orden, empleando
en ambos casos múltiples sistemas
observantes.
Técnicas para la recolección de
la información: fueron empleadas,
en momentos sucesivos del estudio,
tanto entrevistas detalladas como
equipos reflexivos. Las entrevistas
se condujeron a partir de un formato semiestructurado, diferenciado
según el tipo de entrevistado.
Instrumentos: se emplearon cuatro tipos de guía para la entrevista
detallada, según el tipo de persona
a quien estaba dirigida.
Técnicas para el análisis de la
información: como técnica principal
se empleó el análisis narrativo de los
relatos brindados por los informantes en torno a los ejes de indagación
planteados por el estudio, que se
complementaron secundariamente
con su respectivo análisis paradigmático, de acuerdo con los planteamientos de Brunner (19-21). El análisis narrativo de equipos reflexivos y
de entrevistas fue manual, mientras
para el análisis paradigmático de
entrevistas se empleó el programa
ATLAS-ti, versión 5.0.
Estrategias para asegurar el
rigor de la investigación: fueron utilizadas la triangulación (de fuentes
y métodos), la autorreferencia y la
validación cara a cara.
Definición de conceptos clave
en lo metodológico: se asumió por
narrativa, como objeto de análisis, las
pautas y las formas de construir sen-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
tido a partir de acciones temporales
personales, que emplean la descripción y el análisis de datos biográficos
y la reconstrucción de experiencias
que dan significado a lo vivido. Esto
es entendido y vivido por otro, dentro
de un enfoque de investigación, como
un relato que recoge una cualidad
estructurada de la experiencia de los
directos protagonistas (19).
Tales narrativas son susceptibles tanto de un análisis que busca
verdades contingentes y conexiones
particulares entre sucesos particulares, llamado análisis narrativo de las
narrativas, en el cual los resultados
constituyen un nuevo relato en que
las versiones de los protagonistas se
entrelaza con las de los investigadores-observadores, como de un análisis encaminado a buscar verdades
universales y conexiones generales
entre los fenómenos expuestos en
la narrativa, denominado análisis
paradigmático, mediante el cual se
busca identificar categorías analíticas, sus frecuencias y relaciones
(22). La Tabla 1 resume y contrasta
las características de los dos tipos de
técnica analítica empleados.
Tabla 1. Características generales de las formas de conocimiento
científico paradigmático y narrativo, aplicadas al estudio de las
narrativas como acciones humanas comunicativas, según Brunner
Tipo de análisis
de la narrativa
Paradigmático
Narrativo
Caracteres
Construcción proposicional, dentro de cánones propuestos por las
comunidades científicas
Construido de modo literario-narrativo. Saber popular
Método de verificación
Argumento: procedimientos y métodos establecidos por la tradición
académica
Relato: hermenéutico, interpretativo y narrativo
Discursos
Discurso de la investigación: enunciados objetivos, no valoración,
abstracto, busca la generalización
Discurso de la práctica: expresado en intenciones, deseos, acciones e historias particulares
Tipos de conocimiento
Conocimiento formal, explicativo
por causas-efectos, certidumbre,
predictible
Conocimiento práctico, que representa intenciones y significados,
verosímil, no transferible
Formas
Proposicional: categorías, reglas,
principios. Desaparece la voz del
investigador y del investigado
Narrativo: particular y temporal,
metáforas e imágenes: quedan representadas las voces de actores
e investigadores
Presentación de
resultados
Tablas, gráficas, descripciones y
relaciones entre categorías analíticas seleccionadas y procesadas
acorde con las tradiciones académicas de base
Una nueva narrativa, en que se
mezclan perspectivas particulares expresadas por protagonistas
y observadores-investigadores
Fuente: modificado a partir de Antonio Bolívar (19).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
395
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
Consideraciones éticas: se obtuvo consentimiento informado escrito
de la totalidad de las y los participantes en el estudio. Todos eran
mayores de edad en el momento de
aceptar su inclusión. Se contó con
consentimiento de los comités de
ética o de quien hiciera sus veces,
en las respectivas instituciones de
salud involucradas. Los resultados
obtenidos fueron socializados con
los participantes y las instituciones
y en todos los casos se aseguró la
confidencialidad de aquellos quienes participaron tanto en entrevistas como en equipos de discusión.
Resultados
Dado que el análisis narrativo
fue elegido como la técnica principal
para el procesamiento y análisis
de la información, en el artículo se
privilegiaron estos resultados sobre
los obtenidos mediante el análisis
paradigmático, pues este último
tuvo dentro del estudio tan sólo el
carácter de una técnica complementaria. Con tal matiz, se presentan
de manera conjunta ambos tipos
de resultados, según los actores
entrevistados, y se pone el relieve
en la narrativa surgida a partir
del entrelazamiento de relatos de
entrevistadas e investigadores por
sobre la descripción de categorías
paradigmáticas emergentes y sus
relaciones.
Sólo algunas de estas se presentaron en tablas, siempre y
cuando cumplieran funciones de
reforzamiento e ilustración del rela-
396
to en puntos que los investigadores
consideraron relevantes. Los ejes
temáticos a lo largo de los cuales se
organizó la presentación corresponden a los objetivos del estudio.
El ave Fénix: reconocimiento de la
perspectiva de las víctimas
En general, la agresión fue vivida por las pacientes, en un primer
momento, como un evento profundamente estresante y culpabilizante,
que sólo con el tiempo lograba ser resignificado, con mayor o menor éxito,
según cada caso. Así mismo, como
una vulneración profunda de sus
derechos y su reconocimiento como
personas: “Los niños tienen derechos, y los padres, pero... ¿Uno?...
Una mujer violada no tiene derecho
a nada... De pronto queda la libertad
de expresarse sobre lo que pasó... Y
nada más” (Elena, 61 años).
La reflexión ofrecida por otra
entrevistada nos permite resaltar
que el tipo de interacción instaurado por cada superviviente con
los sistemas de ayuda disponibles,
tanto formales como informales, resulta determinante del modo como
el evento traumático es asumido por
las mujeres y sus familias, de modo
más o menos resiliente:
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
El doctor de urgencias me atendió
muy bien... De todas maneras, él
brinda la palabra, y a pesar de que
me regañó por no ir más rápido a
consultar, pues esperé unos días
después de la violación, lo coge a
él [al esposo de la paciente], lo lleva
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
a un cuarto y le explica... Y él deja
de decirme que la culpable era yo...
A mí me hizo entender que no era
la única... Eso me dio fuerzas para
remontarme de las cenizas, como el
ave Fénix... Y salvó mi matrimonio…
(Clara, 30 años)
Aunque fue habitual la resignificación de la agresión como “prueba por superar” y como ocasión de
“fortalecimiento y renacimiento” a
partir de la adversidad, no en todos
los casos se consiguió un resultado
así. Esto llama la atención en torno
a la necesidad de hacer hincapié en
la desculpabilización y la promoción
de la resiliencia y el empoderamiento, desde todos los contextos de
ayuda con los cuales tome contacto
la paciente. La Tabla 2 presenta
aquellos aspectos de la intervención recibida que fueron percibidos
como promotores de resiliencia por
las propias pacientes.
Fue especialmente significativo el papel desempeñado por los
trabajadores de la salud de primer
contacto, como mediadores entre la
paciente y otros sistemas de apoyo
social. La revictimización por parte
de la familia, el compañero o incluso
otros prestadores de servicios pudo
ser, en muchos casos, modulada a
partir de la calidad de la atención
inicial en salud.
Algo similar ocurrió en relación
con la autopercepción de la paciente
sobre sí misma y sobre la agresión
sufrida, que en muchos casos se
encontró determinada de manera
importante por las vivencias relacionales instauradas durante el contacto inicial con un servicio de ayuda:
“Esas cosas pasan así uno no quiera.
No creo que se puedan prevenir, ni
que uno se pueda recuperar con un
tratamiento de salud... Ahora asisto
a un grupo de mujeres del barrio...
Eso sí me sirve” (Laura, 24 años).
Tabla 2. Características de la intervención en salud que promovieron
resiliencia en las entrevistadas
Aspecto/categoría
Fundamentación
(NUA)
Generar conciencia sobre no haber sido “ni las únicas ni las últimas”
mujeres agredidas
12
Facilitar el reconocimiento de que habían experimentado y superado
previamente otras situaciones traumáticas
3
Promover la utilización para superar la situación actual de los
aprendizajes obtenidos en otras actividades que las empoderaron
en torno al tema de género
2
Fomentar el empleo de aprendizajes previos para el enfrentamiento
de otras dificultades
4
Poder acceder a una intervención en salud, independientemente
de sus características
1
NUA: número de unidades de análisis (palabras o frases) que se ubicaron bajo dicha categoría durante
el análisis paradigmático, y que permiten sustentarla.
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397
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
Por desgracia, junto con las
experiencias positivas, las pacientes también registraron vivencias
de revictimización dentro del propio contexto de atención en salud,
relacionadas con obstáculos para
el acceso a los servicios, demoras
injustificadas en la elaboración
del correspondiente diagnóstico de
violencia basada en género y retraso subsiguiente en la instauración
de una terapéutica oportuna. Este
tipo de experiencias desafortunadas facilitaron el abandono del
tratamiento, con todos los riesgos
de revictimización y cronificación
de la situación traumática que se
pueden desprender de ello: “Si uno
va al médico es por algo, no para que
lo hagan esperar y no hagan nada”
(Sara, 19 años).
En los relatos brindados por las
pacientes sobre la atención en salud
recibida, sobresale que aun cuando
ellas consideraron que el impacto
más grande del evento traumático
ocurrió en la esfera de su salud
mental, paradójicamente también
resultó notorio que este fue el tipo
de atención en salud prestado con
menor frecuencia y consistencia a
las entrevistadas:
personas de bajos recursos… Si
tenemos para la comida, no tenemos
para otras cosas. Con esa situación,
me desanimé mucho… No pude volver. (Clara, 30 años)
Esto pone en evidencia la poca
claridad existente, en el ámbito nacional, en torno a las prestaciones de
este tipo a las que tienen derecho las
supervivientes de violencia sexual,
situación que se ve agravada por la
contradicción al respecto, expresada por diversas normas vigentes en
el tema, como la Ley 100 de 1993
(restrictiva en servicios de salud
mental) y la Ley 360 de 1997 (que
garantiza el acceso gratuito de las
víctimas a todo tipo de servicios de
salud necesarios para recuperarse).
Las inconsistencias legales suelen
ser resueltas por las aseguradoras
en salud de forma desfavorable para
las usuarias, quienes se quedan sin
poder recibir servicios de los cuales
necesitan para recuperar su salud,
tal como lo corroboran otros relatos
escuchados:
Después de haber pasado por eso,
tuve una crisis nerviosa. Me aterraba salir a la calle, no podía salir...
El médico me mandó a psicología.
Allí tuve sólo dos citas, porque el
servicio no cubría eso, o mi ARS no lo
cubría. Las dos primeras citas eran
gratis, pero ya después tocaba pagar por parte de nosotros, y somos
398
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Yo asistía a unas psicoterapias por
ahí [en consulta privada], pero en la
medida en que no podía pagar, no
seguí asistiendo. Tengo EPS por parte de mi mamá, pero allá también
me cobraban la atención… Entonces
el apoyo me lo dio mi mamá, porque
no seguí asistiendo a eso. (Laura, 24
años)
Llevé una carta de Medicina Legal,
y con eso el cajero no me cobró al
principio. Ni las citas médicas, ni
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
los exámenes. Pero después, cuando fui a sacar cita por psiquiatría,
entonces me dijo: “Tiene que pagar”.
También tengo que pagar por los
medicamentos. (Elena, 61 años)
La doctora me mandó unos exámenes, pero nunca fui, porque no tenía
presupuesto. (Sara, 19 años)
En relación con los lineamientos
para atención integral a víctimas de
violencia sexual, en todos los casos
se cumplió con la solicitud de exámenes de laboratorio, aunque no se establecieron cuáles en cada caso. De
las dos pacientes en edad fértil que
sufrieron asalto sexual, sólo a una
se le prescribió anticoncepción de
emergencia, de tipo farmacológico.
Del mismo modo, sólo dos recibieron
terapia antibiótica profiláctica.
Cabe resaltar como aspecto
positivo que en todos los casos se
recomendó a las pacientes acudir a
un servicio de salud mental, aunque finalmente no se consiguiera
dicha atención. Todas las mujeres
mencionaron que las intervenciones que más las impresionaron de
forma positiva fueron aquellas en
las cuales, según la expresión de
una entrevistada, el trabajador de
la salud “brindó la palabra” para
tratar de aliviar el malestar emocional de las víctimas. En cuanto a
los seguimientos, sólo fueron realizados a dos de las pacientes, con
características que no corresponden
exactamente a lo recomendado.
Los aspectos más positivos y
negativos identificados dentro de la
atención en salud recibida, según
las respuestas de las usuarias, se
listan en las tablas 3 y 4. Llamó la
atención la ausencia de intervenciones desde el sector salud encaminadas a conseguir la inserción de
las pacientes en grupos de apoyo
u otros espacios de participación
social que pudieran facilitar tanto su empoderamiento como la
promoción de su salud mental y
la activación de redes sociales de
apoyo alternativas a las familiares
e institucionales.
Tabla 3. Características más positivas identificadas en la atención
en salud prestada a las víctimas de violencia sexual atendidas
en la Red Suroccidental de Bogotá, según la percepción de las usuarias
Aspecto/categoría
Se efectuó consejería a la paciente
Fundamentación
(NUA)
12
Atención en equipo interdisciplinarios
5
Atención en red
5
Atención empática
3
Se efectuó asesoría familiar
3
NUA: número de unidades de análisis (palabras o frases) que se ubicaron
bajo dicha categoría durante el análisis paradigmático, y que permiten
sustentarla.
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Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
Tabla 4. Aspectos más negativos identificados en la atención
en salud recibida por las víctimas de violencia sexual
atendidas en la Red Suroccidental de Bogotá,
según la perspectiva de las usuarias
Aspecto/categoría
Fundamentación
(NUA)
Deficiente cobertura por servicios de salud mental
27
Barreras de acceso a los servicios de salud
26
Abandono del tratamiento
19
Cobro por la prestación de los servicios
12
Deficiente captación temprana del caso
11
Retraso en la consulta por temor a la atención
8
NUA: número de unidades de análisis (palabras o frases) que se ubicaron bajo dicha
categoría durante el análisis paradigmático, y que permiten sustentarla.
También fueron mencionados
como aspectos negativos: cambios
de los terapeutas a cargo, permanencia del victimario bajo el mismo
techo de la víctima, intervenciones
culpabilizantes y revictimizantes
efectuadas por personal de salud,
desorganización en la prestación
del servicio, deficiencias en el seguimiento y la atención por servicios
sociales y poca claridad en cuanto
a las coberturas de salud para las
víctimas de delitos sexuales y sus
familias. En cuanto a las principales
recomendaciones para optimizar
la atención brindada, en general,
estuvieron orientadas hacia la necesidad de establecer estrategias
que permitan evitar las múltiples
barreras de acceso existentes.
Hablando con la familia
Fue notoria la negativa de las
pacientes a que sus familiares fueran involucrados dentro del proceso
400
de investigación. Es de resaltar que
la única familiar que finalmente
pudo ser incorporada al proceso fue
la madre de la única entrevistada
que, en el momento de la agresión,
era menor de edad. Esto probablemente nos habla de la tendencia de
las víctimas de violencia sexual a
mantener su situación en secreto,
ante lo cual los servicios de salud
sólo tienen potestad de proceder
por encima del deseo de la víctima
cuando se trata de menores de
edad, en quienes es obligatoria la
denuncia, así como la vinculación
de los familiares protectores al proceso terapéutico.
En los casos restantes, el criterio de la mujer debe prevalecer y
ser respetado siempre, para evitar
la revictimización, lo cual probablemente propicia que la familia sea
mantenida al margen de las intervenciones desde el sector salud. Por
desgracia, pudimos constatar que
no siempre se lleva a cabo el proceso
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
de denuncia del caso y protección
de las menores de edad que son detectadas como víctimas de violencia
sexual en los servicios de salud,
situación que es percibida por sus
familiares como una revictimización: “Sus derechos fueron violados
dos veces: cuando la agredieron y
cuando no se le prestó un servicio
adecuado en el momento oportuno”
(madre de paciente adolescente).
La entrevistada ofreció una narrativa en torno al origen de la violencia sexual, centrada en conceptos
como el “machismo” y las desigualdades en el manejo del poder entre
hombres y mujeres, lo que permite
caracterizar su percepción como enmarcada dentro de una perspectiva
de género. Además, por momentos
se mezclaban con esas explicaciones
otras relativas a sus creencias sobre
el carácter supuestamente psicopatológico de los agresores sexuales.
No obstante, en sus recomendaciones para prevenir la violencia sexual
predominaron aquellas relacionadas con el enfoque de género.
Al coincidir con las supervivientes entrevistadas, esta familiar otorgó gran importancia a la necesidad
de implementar estrategias efectivas
para conseguir que tanto las víctimas como sus familiares tengan
acceso efectivo a programas de
atención integral en salud mental.
Fue una de las pocas personas que
mencionó la necesidad simultánea
de brindar asistencia a los agresores
sexuales: “Él [agresor intrafamiliar]
no estaba así como en sus cabales...
Le dije que debería ir a algún psicólogo, pero como es hombre, pues no
hace caso. Ante ellos, uno no tiene
ni voz ni voto” (madre de paciente
adolescente).
A lo largo de su relato, se reforzó la caracterización hecha por
las víctimas de violencia sexual, en
cuanto a haber sido usuarias de
una atención en salud que puso
poco énfasis en la incorporación de
la familia, en la activación de redes
sociales y en la introducción específica de componentes terapéuticos
encaminados a fortalecer la resiliencia y el empoderamiento por parte
de las usuarias.
De manera adicional, su narración puso el relieve en múltiples
barreras de acceso a los servicios de
salud, que ya habían mencionado
otras entrevistadas, como solicitud de pago por los servicios que
debieran ser prestados de manera
gratuita, ausencia de cobertura por
su aseguradora para exámenes paraclínicos y procedimientos específicos de intervención en salud mental, largas filas, largos tiempos de
espera y dificultades para acceder a
los servicios, debidas a la distancia
geográfica entre los lugares donde
se prestan diferentes componentes
de la atención integral requerida.
Versión desde el personal de salud
Los seis profesionales entrevistados corresponden a cada uno de
los miembros del equipo de salud
requerido para atención inicial
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
401
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
dentro de los lineamientos vigentes
en Bogotá: cuatro eran terapeutas,
y dos, referentes de salud pública
en salud mental. Los terapeutas
correspondían a los campos de la
psiquiatría, la psicología, el trabajo
social y la medicina general. De
ellos, tres eran mujeres, quienes
reproducían la tendencia habitual
en los servicios de salud dirigidos a
supervivientes de violencia sexual;
el médico general fue el único hombre en la muestra.
Las referentes eran una trabajadora social y una psicóloga.
Ninguno de ellos contó con entrenamiento específico para el manejo
de violencia sexual durante su
formación de pregrado, y pocos en
el posgrado:
Los ojos ven lo que la mente conoce,
uno es alguien en terapia antes de
saber de abuso, y es otro en terapia después de saber de abuso…
Cuántos expertos en salud mental,
distinguidísimos, de pronto muy
prestigiosos profesionales, no conocen nada sobre manejo del abuso.
Habría que revisar los currículos,
para saber si las universidades
están capacitando en el tema. (Psicóloga)
Dentro de la concepción de los
trabajadores de salud sobre el origen de la violencia sexual hay dos
aspectos que llaman la atención.
Por un lado, se coincide en ver su
origen como multifactorial; por el
otro, los conceptos varían desde
402
los fundamentos teóricos de cada
profesión hasta imaginarios culturales populares compartidos por los
profesionales. Incluso algunos manejan conceptos sobre la violencia
sexual que resultan culpabilizantes
de las víctimas, y podrían facilitar
intervenciones revictimizantes:
Para prevenir la violencia sexual
tocaría concienciar a la gente, para
que trate de exponerse menos. Son
las mismas personas las que tienen
que cuidarse más al respecto, evitando que se pongan a arriesgarse
de esa forma. (Médico)
En cuanto a los objetivos que
consideran prioritarios para el
manejo clínico de una víctima de
violencia sexual, en general, dieron
mayor importancia a los de tipo
biomédico. Todos los terapeutas
manifestaron no conocer en su
comunidad algún grupo que trabaje en favor de la prevención o la
autoayuda en casos de violencia
sexual, hacia donde pudieran derivar a sus pacientes en busca de
redes sociales de apoyo. En cambio,
para las referentes resultan mucho
más claros los componentes de la
intervención que se relacionan con
coordinación comunitaria, o intra
e intersectorial, que los de tipo
clínico:
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Todo el programa se viene haciendo
a través de los distintos sectores,
que tienen programas muy claros.
Algunos programas de importancia
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
son los grupos del Plan de Atención
Básica, y el trabajo intersectorial
con el Departamento Administrativo
de Bienestar Social. (Referente de
salud pública en salud mental).
Los terapeutas y las referentes coinciden al considerar que el
programa llena las expectativas y
necesidades de las usuarias. Las
sugerencias para que se logren
mejor los objetivos del sector salud
incluyen:
•
Mayor capacitación a los funcionarios (principalmente para
detectar casos).
•
Comunicación interdisciplinaria.
•
Apoyo interinstitucional.
•
Mayor divulgación de las políticas y lineamientos de atención
en violencia sexual.
•
Formación en pregrado y posgrado sobre violencia sexual.
•
Políticas continuas y a largo
plazo.
•
Mejoramiento del reporte de
casos.
•
Promoción de la vinculación de
la familia.
•
Priorización de la urgencia del
caso sobre las barreras de acceso administrativas.
•
Búsqueda de la presencia en cada
localidad de todos los tipos de
profesionales involucrados en la
atención inicial (medicina general,
trabajo social y salud mental).
También coincidieron al recalcar que en ellos mismos aparecen
síntomas psíquicos o somáticos, y
deterioro en su calidad de vida, que
consideran resultantes de su actividad profesional, luego de atender a
supervivientes de violencia sexual.
Dentro de los síntomas descritos
están cambios anímicos, somáticos
y sensación de agotamiento:
El trabajo con estas pacientes afecta, negativamente, de algún modo,
la calidad de vida que uno tiene.
(Psiquiatra)
Indiscutiblemente, este trabajo no
deja de trastornarlo a uno. Escucharlos… Ver el reporte epidemiológico…
Esas son vainas muy dolorosas. A
veces he estado tan, tan estresada,
que tengo que llegar a llorar a mi
casa o algo así. ¡Tengo que hacer
catarsis! ¡De alguna forma tengo que
sacar todo eso! (Referente de salud
pública en salud mental)
Ninguno cuenta con un espacio,
definido desde sus administradoras
de riesgos profesionales (ARS) o sus
empleadores, destinado a su atención médica, psicológica o en crisis
por causa de estos síntomas. Dentro
de los elementos que favorecen la
aparición de los síntomas, describen
la sobrecarga laboral y las dificultades estructurales en medio de las
cuales deben desarrollar su tarea,
la atención de casos donde existió
mucha violencia o crueldad hacia
la víctima, cuando las víctimas son
muy pequeñas, cuando el abuso
continúa, cuando se identifican
con las pacientes y cuando no se
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
403
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
puede llevar a cabo la intervención.
Las difíciles condiciones en que los
profesionales deben desarrollar su
tarea quedan ilustradas en las siguientes frases:
Tengo que llenar una ficha técnica,
tengo que llenar la historia clínica,
tengo que hacer órdenes médicas,
tengo que hacer un examen físico, y
tengo que hablar con la paciente…
¡Todo en quince minutos! ¡Es muy
difícil! (Médico)
El restablecimiento de derechos
empieza por saber escuchar, por
entender la necesidad de privacidad y el dolor del otro ¡Pero a veces
no tenemos un sitio privado donde
hablar con ellas! ¡Voy a hablar con
la paciente y todo el mundo está
pasando por el lado, el teléfono
suena y lo tengo que contestar!…
¡Así, cuál respeto y cuál privacidad!
(Referente de salud pública en salud
mental)
No obstante, su motivación para
el trabajo con este tipo de pacientes
consigue, muchas veces, hacer que
se sobrepongan a las dificultades
laborales, para tratar de brindar la
mejor ayuda posible: “Alguien viene
de todo ese impacto negativo… ¡No
puede uno llegar y decirle: ‘No, no
la atendemos’, cuando de pronto
no tenía ni plata para trasladarse!”
(trabajadora social).
Creen que la forma de prevenir
la aparición de los síntomas postraumáticos que los aquejan como
404
consecuencia de sus trabajos podría
ser la conformación de espacios
para manejar en equipo los casos difíciles, así como la implementación,
por parte de sus empleadores y ARS,
de servicios de asesoría psicológica
preventiva o terapéutica dirigidos a
trabajadores que atienden a víctimas de violencia.
Discusión
Aunque durante los últimos
quince años se ha dado gran impulso en Colombia a la formulación de
normativas tendientes a impactar
el problema de las violencias basadas en género y en generación,
entre las cuales se inscribe la violencia sexual, es aún poco lo que
se conoce sobre las características
e impactos conseguidos por medio
de sus implementaciones concretas. En este campo, este estudio
realiza un aporte, pues permitió
ilustrar en el espacio específico de
la Red Suroccidental de Bogotá las
enormes dificultades a que se ven
enfrentadas las víctimas ante las
contradicciones planteadas por las
diversas normas nacionales que
regulan la prestación de servicios de
atención en salud dirigidos a estas
personas, toda vez que las normas
actualmente vigentes (como en el
caso de la Ley 100 de 1993 y la
Ley 360 de 1997) resultan contradictorias entre sí y generan vacíos
jurídicos en torno a las prestaciones
en salud a las que se tiene derecho
como víctima de violencia sexual en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
Colombia, divergencias que suelen
resolverse de manera desfavorable
para las pacientes.
Junto a lo anterior, aunque
Bogotá posee como fortaleza ante
otras ciudades colombianas la
existencia de política pública local
específica para el tema y el haber
sido pionera nacional en cuanto a
la implementación de experiencias
piloto relacionadas con atención integral a víctimas de violencia sexual
(23), resultó evidente la pobre formación que los estudios de pregrado
y posgrado proporcionaron en torno
a la violencia sexual a los profesionales a cargo de los servicios
implementados en la ciudad para
desarrollar tal política, así como la
ausencia de una aplicación uniforme dentro de la ciudad de Bogotá
de los lineamientos de tendientes
a que todas las intervenciones en
salud dirigidas supervivientes de
violencia sexual sean conducidas
en la ciudad dentro del marco de la
restauración de derechos, la perspectiva de género y la promoción de
resiliencia.
Preocupa especialmente la
debilidad en la prestación de servicios de salud mental, que fue evidenciada en la mayor parte de las
narraciones conocidas a lo largo del
estudio; así como la inconsistencia
en la formulación de intervenciones
sanitarias específicas de primera
línea, como anticoncepción, terapia
antirretroviral y antibiótica o terapia
de emergencia, pese a que múltiples
estudios nacionales comprueban la
alta incidencia de embarazos no deseados e infecciones de transmisión
sexual surgidas en nuestro país
como consecuencia de agresiones
sexuales (24-25).
Aunque las encuestas nacionales de demografía y salud conducidas en Colombia entre 1990
y 2005 (4, 26-28) muestran que
en nuestro país ha ido aumentado
discretamente la proporción de
aquellas mujeres supervivientes de
agresiones basadas en género que
denuncian ante las autoridades, así
como de aquellas que buscan atención para su caso en el sector salud,
también se evidencia que tienden
a disminuir notoriamente durante
el período aquellas que acuden a
amigas, vecinas, familiares y otros
sistemas de apoyo. En conjunto,
en el país predominan y se incrementan a lo largo del tiempo las
mujeres que permanecen aisladas,
tratando de afrontar por sí mismas
las situaciones violentas, sin apoyo
institucional o de redes naturales.
Lejos de contrarrestar esta tendencia, las dificultades señaladas por
este estudio para el acceso a servicios de salud integrales contribuyen
a reforzar el problema.
Los resultados de nuestro trabajo concuerdan con otros estudios
sobre la calidad de las experiencias
de atención integral a víctimas
de violencia sexual efectuados en
Bogotá por el Fondo de Población
de las Naciones Unidas, realizados
mediante el empleo de metodologías
participativas (entre ellas entrevis-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
405
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
tas detalladas a usuarios, acompañantes y funcionarios de atención),
así como discusiones grupales.
En especial, existe concordancia en lo referente a la identificación
de un conjunto de profesionales motivados y con alta calidad humana
dedicados a la atención de víctimas.
Igualmente, se coincide en cuanto
a la necesidad de establecer institucionalmente la prioridad para la
atención de las víctimas; garantizar
el cumplimiento de su derecho a
la salud, así como de impulsar las
normas sectoriales establecidas
para su atención; realizar de manera gratuita los exámenes requeridos, así como la anticoncepción
de emergencia; notificar de manera
obligatoria e ineludible todos los casos de violencia sexual que afecten
a menores; integrar los servicios de
salud a los demás procesos y procedimientos locales requeridos para
la atención de las supervivientes;
integrar los servicios de salud mental con los de atención en violencia
sexual, y mejorar la participación
del sector salud en los espacios de
coordinación intersectorial y en los
flujogramas locales de atención.
Así mismo, se coincide en la
necesidad de asignar recursos
económicos específicos suficientes
y personal capacitado y motivado
para trabajar en los servicios de
atención a supervivientes de violencia sexual, los cuales se recomienda
organizar de manera separada a
los dirigidos contra la violencia intrafamiliar (23). Se recalca que es
406
imprescindible mejorar en la ciudad
las condiciones de trabajo y salud
ocupacional del personal destinado
a estos servicios, para evitar la afectación de su salud física y mental,
en razón de la exigente función que
desempeñan, no siempre dentro
de contextos laborales óptimos, tal
como se evidenció en las narrativas
exploradas por este estudio.
Otro de los aspectos que muestran deficiencias a lo largo del
territorio nacional es el de la investigación dirigida a acrecentar
el cuerpo de conocimientos locales
relacionados con el comportamiento
de la violencia sexual y los sistemas
de ayuda destinados a su afrontamiento. Se piensa que una de las
principales fortalezas de nuestro
trabajo en este sentido consiste
en haber elegido resaltar metodologías y técnicas poco empleadas
dentro del contexto nacional para
el análisis de sistemas y servicios
de salud, como la investigación
social de segundo orden y el empleo prioritario de técnicas de corte
narrativo, mediante las cuales se
consiguió dar voz en primer plano
a quienes, pese a ser protagonistas
de primera línea, habitualmente se
encuentran silenciadas para expresar sus vivencias y sugerir cursos
de acción útiles en el mejoramiento
de los servicios de atención en salud
con los que interactúan.
Supervivientes de violencia
sexual y sus familias, así como
personal de salud encargado de su
atención, tuvieron prioridad en el
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Aproximación narrativa a las intervenciones en salud para mujeres y niñas supervivientes de violencia...
momento de relevar puntos de vista
y racionalidades puestas en marcha
a lo largo del proceso de investigación. En tal sentido, se piensa que
la apuesta ética y política priorizada
por nuestro grupo de investigación,
tendiente a la democratización en
la construcción del conocimiento
científico y a la toma de partido
por los grupos subalternos sometidos a los influjos nefastos de la
violencia e históricamente silenciados y neutralizados a la hora
de promover construcciones que
podrían mejorar sus circunstancias
vitales, se ve bien reflejada tanto
en el conjunto de nuestro trabajo
como en este artículo, en el cual se
priorizan por sobre los resultados
paradigmáticos, característicos
de la ciencia tradicional, aquellos
resultados narrativos propios de
una construcción de conocimiento
científico respetuosa del saber popular, puesto en marcha mediante
la interacción de los diversos sistemas observantes que participaron
en el estudio.
No obstante, ante la complejidad de un objeto de estudio como el
abordado, quedan de par en par las
puertas para los aportes efectuados
desde otras perspectivas de elaboración de conocimiento científico. Se
piensa que resultaría especialmente
importante en el futuro la divulgación de la totalidad de los análisis
efectuados en este estudio, desde
una perspectiva paradigmática,
que ahonde en la presentación de
las categorías establecidas y emer-
gentes que fueron identificadas en
los relatos estudiados, puesto que
proporcionan también información
útil para ampliar el campo de conocimientos locales incipientes sobre
las características de los servicios
de salud brindados en Bogotá a las
víctimas de violencia sexual.
Igualmente, se considera que
queda planteada la necesidad de
abordar el tema desde los enfoques
tradicionalmente empleados por la
clínica en salud mental, la epidemiología y la salud pública, para el
estudio de los resultados e impactos
individuales y poblacionales logrados mediante la implementación
de políticas y programas dirigidos
al tema de la atención integral en
salud para las víctimas de violencia
sexual en la ciudad.
Conclusiones y
recomendaciones
Primera. Resulta prioritario
asegurar a las víctimas de violencia sexual el disfrute pleno de su
derecho a la salud. Las agresiones
sexuales se experimentaron por
víctimas y familiares como grandes generadoras de estrés, culpa y
alteración en la salud; situaciones
que podrían ser atenuadas y superadas mediante la interacción
con sistemas de ayuda suficientes,
apropiados y oportunos.
Segunda. Los trabajadores de
salud vivenciaron su tarea como
una constante tensión entre el
deseo de ayudar, el conocimiento
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
407
Franco S., Urrego Z., Tejada P., Báez L.
del “deber ser” de la atención y las
restricciones derivadas de los contextos reales en que laboran.
Tercera. Los síntomas de traumatización vicaria ocupacional
resultaron frecuentes entre estos
trabajadores, quienes reclaman
análisis, prevención y atención
oportuna por parte de sus empleadores.
Cuarta. Existió notable concordancia entre usuarios y prestadores
de servicios sobre la percepción de
fortalezas y debilidades en la atención brindada. En cambio, fueron
grandes las discordancias entre
las exigencias planteadas por la
normatividad vigente en el tema y
las condiciones reales en que deben
ser puestas en marcha cotidianamente.
Quinta. Es necesario fortalecer
estrategias institucionales para la
formación continuada del recurso
humano en la atención integral a
víctimas de violencia sexual.
Sexta. La mayor fortaleza de la
atención en salud prestada se encontró en los aspectos biomédicos,
la existencia de lineamientos distritales y la motivación del recurso
humano. Su mayor deficiencia estuvo en la accesibilidad de la atención
en salud mental, la ausencia de un
enfoque de género y la dificultad
para lograr la intervención de redes
sociales y familiares.
Séptima. Existen múltiples barreras de acceso a los servicios de
salud para las supervivientes de
violencia sexual, especialmente de
408
tipo económico y geográfico, junto
con aquellas sancionadas desde
la normatividad vigente en el país
en materia de seguridad social en
salud.
Octava. Debe respetarse el carácter gratuito de la totalidad de los
servicios de atención en salud que
se brinden a las supervivientes de
violencia sexual y sus familias.
Novena. Los diferentes actores
entrevistados mostraron una amplia gama de conceptualizaciones
en torno a la violencia sexual y las
posibles estrategias para su prevención e intervención, que variaron
en función del grupo poblacional
al cual pertenecían. Valdría la pena
diseñar estrategias de planeación
participativa, con el fin de que tal
riqueza de saberes y puntos de vista
se vea efectivamente representada
en los procesos de construcción
tanto de política pública al respecto
como de servicios y programas de
salud concretos.
Referencias
1.
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Recibido para evaluación: 23 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 9 de julio de 2007
Correspondencia
Zulma Urrego Mendoza
Módulo 2, oficina 501
Unidad Camilo Torres,
Universidad Nacional de Colombia
Carrera 50 No. 27-70
Bogotá, Colombia
[email protected]
410
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
Psicoterapia de grupo con niños víctima de
maltrato en un albergue de México D. F.*
Marcela Rojas Rodríguez1
Resumen
Introducción: En el presente artículo se documenta una intervención grupal breve con
enfoque psicoanalítico realizada en un albergue temporal para niños víctimas de abuso y
maltrato en México D. F. Se pretende mostrar cómo la intervención procuró disminuir el
sufrimiento psíquico y promover que los participantes no repitieran su historia de maltrato. Metodología: Se realizaron 11 sesiones de las cuales posteriormente se hizo un análisis
cualitativo teniendo en cuenta el cumplimiento de los objetivos específicos. Resultados y
Conclusiones: Al término de la intervención se encontró que el sufrimiento de los niños por
la institucionalización fue, en gran medida, simbolizado y, por ende, disminuyó. Se ofreció a
los niños una nueva concepción de las reglas y la oportunidad de crear relaciones marcadas
por el respeto. De esta forma, se buscó que en el futuro no se presente la revictimización y
la perpetuación del maltrato.
Palabras clave: maltrato a los niños, psicoterapia de grupo, institucionalización.
Title: Group Therapy with Victims of Child Abuse in a Shelter of Mexico City
Abstract
Introduction: In this article a short group intervention directed to children who had suffered
maltreatment and abuse and lived in a shelter in Mexico D. F. is presented. The intervention had a psychoanalytic approach and had the objective of reducing the suffering and
promoting actions so that the children did not repeat their history of abuse. Method: It
was practiced 11 sessions and after a qualitative analysis according to objectives. Results
and Conclusions: By means of a qualitative analysis of the intervention it was found that
the suffering caused by staying in foster care decreased and was symbolized. The children
conceived rules in a new way and had the opportunity to create respectful relationships. In
this manner, the intervention promoted ways for the children to avoid being victims again
and perpetuating the abuse.
Key words: Child abuse, group psychotherapy, institutionalization.
* Este artículo está basado en el trabajo de tesis de Maestría en Psicología con Residencia
en Psicoterapia Infantil, titulado “Grupo psicoterapéutico con niños víctima de maltrato
en un albergue temporal”, realizado en agosto de 2005 para la Universidad Nacional
Autónoma de México.
1
Psicóloga, Pontifica Universidad Javeriana, Colombia. Magíster en Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México. Clínica de La Inmaculada, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
411
Rojas M.
Introducción
El maltrato infantil es un tema
que ha interesado a una serie de
profesionales y que se ha convertido
en preocupación de la sociedad en
general. Este interés y preocupación
se han dado, entre otros, por la alta
incidencia de casos y por los efectos
psicológicos, físicos y sociales que
de éste se desprenden. Es evidente
la gran necesidad de implementar
estrategias de prevención, intervención y sensibilización social que
resulten eficaces. En este último
sentido se planteó el presente trabajo, que documenta una estrategia de
intervención grupal, llevada a cabo
con niños víctima de maltrato que
permanecían en una institución de
México D.F., mientras su situación
legal se definía.
El albergue donde permanecían
los niños es una institución total o
internado que hace parte de varias
instituciones de asistencia social,
cuyos objetivos son, entre otros,
fomentar el desarrollo de la familia
y proteger a la infancia y a las personas incapacitadas de cuidarse
a sí mismas. Resguarda a niñas y
niños entre los 0 y los 12 años de
edad víctima de maltrato verbal,
físico y psicológico por parte de sus
familiares o personas allegadas.
El albergue temporal, durante un período breve, satisface sus
necesidades básicas: techo, alimentación, recreación y escolarización,
mientras se resuelve su situación
legal y se determina si regresarán a
412
sus hogares, serán entregados a un
familiar alterno o ingresarán a un
albergue permanente. La atención
psicológica busca ofrecer apoyo a
problemas emocionales y conductuales derivados del motivo de ingreso, así como cuidar y estimular
un adecuado desarrollo psicoemocional. Justamente en esta área
se inscribe la intervención que se
documenta.
Es indispensable aclarar que en
la intervención se consideró que un
niño (persona menor de 18 años de
edad) es maltratado cuando su salud
física o mental o su seguridad están
en peligro, ya sea por acciones o por
omisiones propiciadas por el padre o
la madre o por cualquier otra persona responsable de su cuidado; esto
es, el maltrato se produce por acción
o por descuido o negligencia (1).
Como se mencionó, la intervención se llevó a cabo en México D.F.;
sin embargo, el maltrato infantil y la
preocupación por parte del Estado
de ofrecer a los niños mayor protección es un fenómeno mundial, que
también se reconoce en Colombia.
Así, en este último país existe la Ley
1098 del 8 de noviembre de 2006,
que expide el Código de la Infancia
y la Adolescencia, con la finalidad
de garantizar a los niños, las niñas
y los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo, para que crezcan
en el seno de la familia y de la comunidad, en un ambiente de felicidad,
amor y comprensión (2).
Entre los procedimientos legales que se desprenden de esta ley se
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
encuentra la existencia de hogares
de paso para los niños en situación
de riesgo. En Colombia se identifican dos modalidades: la modalidad
familia y la modalidad casa-hogar
(3). El niño permanece durante un
período corto en una casa de familia
o en una casa hogar que lo protege
y le brinda la satisfacción de sus
necesidades básicas, mientras la
investigación sobre el maltrato se
desarrolla y su situación legal se
resuelve.
En cuanto a la incidencia del
maltrato en México, de acuerdo
con las cifras oficiales del Instituto
Nacional de Estadística, Geografía
e Informática (INEGI), durante el
2004 el Ministerio Público2 recibió
un total de 3.197 denuncias por
maltrato infantil, de las cuales
1.671 fueron comprobadas (4).
En el 2004, la distribución porcentual de los menores atendidos
por maltrato infantil y por tipo en
el Distrito Federal fue de 3,5% por
abuso sexual, 5% por abandono,
21,4% por maltrato psicológico o
emocional, 36,5% por negligencia
y 38,5% por maltrato físico. No
fueron registrados casos de omisión
de cuidados, explotación sexual y
laboral (5).
Con el fin de ofrecer mayor protección y atención a los menores,
se creó el Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia
(SNDIF), como organismo público
2
encargado de instrumentar y de
aplicar políticas públicas en el ámbito de la asistencia social. Esta entidad es responsable de la creación
y del desarrollo de programas para
proteger a poblaciones vulnerables
como la de los niños y niñas, entre
ellos el Programa de Prevención al
Maltrato Infantil del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia (DIF-PRENAM) (6).
Las cifras sobre la incidencia
de maltrato infantil se tornan aún
más alarmantes cuando se tienen
en cuenta sus consecuencias negativas en el desarrollo emocional o
psicológico de los niños. Investigaciones recientes han arrojado datos
esclarecedores: daña la autoestima,
genera sentimientos de inferioridad
e inadecuación, genera confusión en
el mundo afectivo, interfiere en el
desarrollo adecuado de la personalidad, al tiempo que surgen dificultades en el aprendizaje y conductas
perturbadas de inhibición, timidez,
agresión y violencia.
Algunos tipos de maltrato producen traumatismos y lesiones
que inhabilitan físicamente o intelectualmente, o pueden llevar a
la muerte. Todo tipo de maltrato,
sea físico, emocional o psicológico,
sexual o por abandono, siempre
atenta contra el desarrollo sano del
niño. Como ha podido evidenciarse,
su efecto puede ser devastador en
su vida y en su personalidad (7).
Institución dedicada a la investigación y persecución de las actividades delictivas, así
como a la actuación en el proceso penal.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
413
Rojas M.
Es importante resaltar el hecho
de que no existe una reacción singular por parte de los niños frente
al maltrato. Sus consecuencias se
manifiestan de diferentes formas, en
diversos aspectos de la personalidad y vida del niño. Incluso existen
factores que pueden moderar estos
efectos: el apoyo de una persona
externa a la familia, la existencia
de un miembro en la familia que no
sea abusivo, el desarrollo intelectual
premórbido y factores genéticos
(8).
Otras consecuencias del maltrato
son patrones de vínculos desorganizados, graves dificultades en el
contacto social y la regulación de
emociones, interacciones menos
autónomas y más conflictivas con
madres, relaciones problemáticas
con pares, autoevaluaciones más
negativas y déficit en la comunicación respecto a la descripción de
estados internos (9).
Por las devastadoras consecuencias del maltrato en las esferas
física, psicológica y social, que afectan el desarrollo y la vida ulterior
de los niños, no sólo se debe tener
en cuenta la experiencia misma
del maltrato y el sufrimiento que
genera, sino las huellas que estas
vivencias dejan. Una de estas huellas se manifiesta en la forma como
estos niños establecen relaciones
con los demás y que más adelante
van a ser la forma como un adulto se
relacione con sus hijos, tal vez con
la perpetuación del maltrato.
En este sentido, algunas investigaciones relacionadas con el perfil
414
de los agresores han determinado
como una de sus características el
haber sido víctimas de maltrato en
su infancia, así como tener autoestima baja, depresión, tendencia a las
adicciones, impulsividad, hostilidad, poca tolerancia a la frustración
y una percepción inadecuada con
respecto al niño (10). También es
relevante mencionar estudios realizados con la población mexicana,
donde se encontró que el maltrato
a los niños proviene principalmente
de la madre, y éste se incrementa
en mujeres que sufren violencia
por parte de sus parejas —45 de
cada 100 mujeres que padecen
violencia conyugal maltratan a sus
hijos, mientras que 27 de cada 100
mujeres que no son víctimas de
violencia conyugal maltratan a sus
hijos— (11).
En cuanto a intervenciones
grupales documentadas, se encontraron terapias grupales dirigidas a
niños y adolescentes con trastornos
de aprendizaje para apoyar su problemática emocional. Se encontró
que este tipo de terapia es el tratamiento por excelencia para niños
y adolescentes con dificultades en
las relaciones personales con sus
pares, debido a que les provee un
grupo de iguales con el que mejoran
sus habilidades sociales, aminoran
sus sentimientos de aislamiento
y aumentan su autoestima (por
la aceptación que sienten de sus
compañeros y terapeutas). Otros
beneficios son la oportunidad de
sentirse apoyados, aceptados y a
salvo (12).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
También se encontraron investigaciones hechas con grupos terapéuticos de niños y niñas víctima
de abuso sexual con una estrategia
apta para evaluar el impacto de la
intervención, como lo son medidas
pre-post y grupo de control. Después
de la intervención, se evidenció un
aumento de autoestima y disminución de ansiedad en las niñas (13);
mientras los niños mejoraron en los
problemas de conducta, agresión,
ansiedad, retraimiento e hiperactividad (14).
Finalmente, en una revisión
sobre las investigaciones que se han
realizado en torno a la psicoterapia
de grupo con niños, se encontró que
de todas las modalidades psicoterapéuticas, es la que de forma más
eficiente y efectiva promueve las
capacidades sociales, de interacción
y de intimidad de los niños (15). En
lo que respecta a contraindicaciones
de la terapia de grupo, se encontró
que se deben excluir de este tipo de
intervención a personas con graves
rasgos sociopáticos o con una organización psicótica, debido a que la
situación grupal sobreestimula sus
patologías de base y puede fomentar
descargas agresivas intensas (16).
En el presente artículo se documenta una intervención grupal
breve con enfoque psicoanalítico.
Se planteó como breve, debido a
las condiciones de la institución,
en cuanto a la permanencia de los
niños. La intervención breve tiene
características que se adaptan a
estas condiciones: iniciativa personal del terapeuta, individualización,
planificación, focalización y flexibilidad (17).
La terapia de grupo se empleó
debido a que presenta las siguientes ventajas: se puede dar atención
a más niños en menos tiempo,
permite a los niños compartir sus
preocupaciones con otros pares y
disminuir su sentimiento de aislamiento y de estigmatización (18),
se constituye en una oportunidad
para aprender a relacionarse de otra
forma (tanto con los pares como con
los adultos) y brinda la seguridad de
contar con un espacio propio para
hablar de sus problemas. Así mismo, permite trabajar con un grupo
abierto, es decir, permitía el egreso
y el consecuente ingreso de participantes, aun cuando se mantuvo
como constante la asistencia de seis
niñas y niños.
En lo que respecta a las características de la terapia grupal contemporánea que se ofreció, tuvo en
cuenta tres corrientes básicas:
•
La terapia individual en grupo, que aplica en el grupo los
mismos principios que en el
psicoanálisis individual, pero
deja en un segundo plano la
dinámica grupal en la cual la
se desarrolla la terapia.
•
La terapia por el grupo, cuyo
interés está centrado en los
pacientes, pero se considera al
grupo una situación que provee
estímulos que permiten a sus
integrantes mostrar sus formas
características de relacionarse
con los otros y de responder a
ellos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
415
Rojas M.
•
La terapia del grupo por el grupo,
que trabaja bajo el supuesto de
que el grupo es más que la reunión de sus miembros y que está
guiado por fuerzas inconscientes
comunes a sus miembros (19).
Metodología
El objetivo general que se planteó para la intervención fue disminuir el sufrimiento psíquico y
promover que las niñas y los niños
no repitan su historia de maltrato
en forma de víctimas o victimarios.
Es decir, si los niños comprenden
que el maltrato no es permitido,
pueden sentirse autorizados para
denunciar o buscar ayuda, así
como no ejercerlo. Para alcanzar
este objetivo general se plantearon
como objetivos específicos los siguientes: ofrecer un espacio seguro
y confiable a los niños; contener
y aminorar el malestar (angustia,
culpa) de los participantes; facilitar
el predominio de un grupo de trabajo terapéutico; permitir a través
de la actividad lúdica, la creación
artística y la palabra que las niñas y
niños expresen sus sentimientos en
torno a las experiencias de maltrato
y a su situación actual; promover
la reconstrucción del psiquismo,
historia e identidad, y facilitar, a
través del trabajo grupal, formas
de relación diferente a las que conocen, marcadas por el respeto,
la validación de sentimientos y el
mantenimiento de las reglas.
En lo que respecta a la forma de
establecer si el objetivo general de la
416
intervención se cumplió al finalizar
la intervención, ésta se describió
y analizó retomando los objetivos
específicos planteados, así como
verificando su cumplimiento en tres
sesiones. El análisis fue de tipo cualitativo, con base en los protocolos
de las sesiones, el comportamiento
y las verbalizaciones de los niños;
al igual que en la forma como se
relacionaban entre ellos y con las terapeutas. Las tres sesiones elegidas
(la tercera, la quinta y la novena)
se consideraron representativas de
diferentes momentos del grupo y
ejemplifican cómo se desarrolló el
proceso.
Procedimiento
En cuanto a la elaboración y
desarrollo de la propuesta, inicialmente se revisó la literatura sobre
el tema. En segunda instancia, se
conformó la pareja terapéutica,
junto con otra de las estudiantes de
la Maestría en Psicología. Luego se
elaboró la propuesta, estableciendo
que el grupo estaría dirigido a seis
niños, tres niñas y tres niños, entre los 6 y los 8 años de edad, que
permanecieran en el albergue y hubieran sido víctimas de maltrato. La
intervención se planteó para once
sesiones. También se determinó la
siguiente estructura de las sesiones:
(i) saludo, (ii) actividad central y (iii)
cierre.
Además, los temas y los objetivos específicos de cada sesión se
establecieron de acuerdo con las
necesidades y las demandas de los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
niños. Las actividades que se propusieron fueron la verbalización,
el dibujo y otras manualidades enfocadas en la simbolización de las
experiencias traumáticas y los sentimientos asociados. En las últimas
sesiones se realizó la actividad del
autorreporte del estado de ánimo,
en la cual los niños tenían dibujos
de expresiones de alegría, rabia,
tristeza y temor. Durante la sesión
los niños debían escoger y pegar en
un cartel la carita que concordaba
con sus sentimientos.
Más adelante, se seleccionaron
los participantes. Los instrumentos
que se emplearon para la recolección
de datos fueron los siguientes:
•
Revisión de los expedientes legales y psicológicos.
•
Entrevista semiestructurada.
•
Aplicación del dibujo de la figura humana, en la interpretación
de Koppitz.
Finalmente, con el inicio de la
intervención, se elaboró un resumen de cada una de las sesiones
en función del cual se realizaron
supervisiones semanales.
Participantes
Los participantes del proceso
grupal fueron ocho niños (cinco niños y tres niñas) entre los seis y los
ocho años que permanecían en el
Albergue Temporal de la Procuraduría General de Justicia, por ser víctimas de maltrato y estar inmersos
en un proceso legal. Se tuvo acceso
a ellos y a sus expedientes, debido
a que la intervención documentada
hacía parte del programa de Maestría, cuya práctica se desarrollaba
en el albergue.
Los ocho niños cumplían con
los siguientes criterios de inclusión:
edad, sexo, ausencia de procesos
psicóticos y de retardo mental crónico. Esta selección se basó en la
revisión de los expedientes legales
y psicológicos. La Tabla 1 ofrece
información sobre la edad, el motivo de ingreso, la relación con el
Tabla 1. Información de los participantes
Nombre
Talía
Edad
(años)
7
Motivo de ingreso
Lesión y corrupción
Relación con el
maltratador
Madre, padrastro
Destino
Casa-hogar
Lina
7
Maltrato físico
Madre, padrastro
Casa-hogar
Ivonne
7
Maltrato físico
Madre, padrastro
Familiar alterno
Norberto
6
Maltrato físico y abuso
sexual
Padre
Madre
Elkin
6
Maltrato físico
Madre
Familiar alterno
Luciano
8
Maltrato y abandono
Madre, tío materno
Casa-hogar
Alberto
7
Maltrato físico
Madre
Casa-hogar
Gonzalo
7
Maltrato físico
Madre, padre
Padres
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
417
Rojas M.
discute el proceso total, teniendo
cuenta el análisis de los objetivos
específicos y el cumplimiento del
objetivo general que se planteó para
la intervención.
maltratador y el destino de los participantes. Los nombres empleados
son seudónimos.
La intervención inició con seis
niños (3 niñas y 3 niños) y se trató de
mantener el mismo número de participantes durante todas las sesiones,
invitando a otros niños al grupo
cuando se presentaron egresos. Sin
embargo, se decidió que a partir de
la octava sesión no ingresaran más
niños al grupo, porque se consideró
que el tratamiento ya estaba en su
fase final y la posibilidad de aprovecharlo era muy poca. La Tabla 2
presenta la asistencia de los niños.
Discusión
La disminución del sufrimiento de los niños (causado por el
maltrato), la institucionalización
y la incertidumbre de su futuro se
constituyeron en parte central de la
intervención, en la medida en que
se consideraba que al disminuir
el sufrimiento, se abrirían nuevas
posibilidades para abordar y lidiar
con las experiencias traumáticas.
Cuando se logran resignificar estas
experiencias, también se abre el
camino para la construcción de historias de vida diferentes. Se ofrece
a los niños la posibilidad de otras
formas de relación, de entender las
reglas de un modo nuevo, de relacionarse con el mundo con menos
violencia y, por ende, de crecer psicológicamente.
Resultados
El análisis de la intervención
se hizo teniendo en cuenta el desarrollo de las sesiones 3, 5 y 9.
Para ofrecer mayor claridad sobre
el desarrollo de las sesiones mencionadas y el análisis que de ellas
se desprenden, las tablas 3 a 8 irán
acompañadas por breves viñetas
de las sesiones. Posteriormente, se
Tabla 2. Asistencia a las sesiones por niño
Niños
Asistencia a sesiones
1
2
3
4
5
6
7
8
Thalía
Lina
Ivonne
Norberto
Elkin
Luciano
Alberto
Gonzalo
Nota: los cuadros grises indican la asistencia, y los blancos, la inasistencia.
418
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
9
10
11
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
Tabla 3. Análisis del objetivo 1: ofrecer un espacio seguro y confiable
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
El espacio no se percibe
cglas son parte del espacio.
El sobrevivir a sus ataques, ofrece confianza
sobre la permanencia
de las terapeutas y del
espacio.
Los niveles de angustia
han disminuido y los
niños toleran convivir
con las reglas y con las
terapeutas.
Los niños expresan sus
sentimientos.
El espacio se percibe más
tranquilo y armonioso.
Los niños no se sienten
atacados por las reglas y
promueven su respeto.
Se apropian del espacio y
de las actividades.
Comparten recuerdos de
su pasado.
Consideran el espacio terapéutico como confiable
y seguro.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Les digo (terapeuta) que a
raíz de lo que ha pasado
en las sesiones anteriores,
vamos a poner una nueva
regla: “El niño que se porte
mal, a tal punto que impida
la realización de las actividades, tendrá que dejar la
sesión, no el grupo sino la
sesión…”.
Se notan inquietos, les digo
que todos escucharon la
nueva regla y que parece
que ninguno quiere hacer
la sesión.
Pasan por alto mi comentario.
Les pido que se sienten,
que vamos a hacer la actividad, y no lo hacen.
Durante la actividad se
controla el uso de los colores; cada uno pide el que
quiere y no puede tener dos
a la vez.
Los niños respetan esta
dinámica.
Hablan de Luciano y las bromas que hacía y de Norberto
y los sonidos que hacía. Se
ríen.
Cada uno comienza a elegir
la foto del grupo que se quiere llevar.
Ellos mismos se organizan.
Comienzan a hablar de la
Navidad en sus casas.
Se consideró que el objetivo general de la intervención se alcanzó,
en cuanto se logró fomentar el surgimiento de procesos curativos en
los niños, como son la simbolización
de sus sentimientos, mayor integración de su yo y sus objetos internos
buenos, el desarrollo de mecanismos de defensa menos extremos, de
tal forma que el yo ha desarrollado
otras capacidades para manejar la
angustia, el reconocimientos de sus
cualidades y fortalezas, la posibili-
dad de establecer relaciones con las
terapeutas y los otros compañeros
del grupo (donde no se presentaba
maltrato) y la vivencia de un espacio
donde las reglas eran justas y debían ser respetadas por todos.
Estos procesos curativos se
identificaron al revisar el comportamiento y las verbalizaciones de los
niños, así como la dinámica grupal
en las sesiones analizadas. Por
esta razón se adjuntan al análisis
viñetas, que pretenden ejemplificar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
419
Rojas M.
Tabla 4. Análisis del objetivo 2: contener y aminorar el malestar de los participantes
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
Los niños no verbalizan las
emociones, las proyectan y
actúan.
El mecanismo de identificación es proyectivo.
Las terapeutas nos sentimos inundadas por sus
emociones y perdemos por
momentos la capacidad para
pensar.
La función de continente de las terapeutas se
reconoce.
Validamos su tristeza e
intentamos mostrarles
los recursos que tienen.
Ponemos sus emociones
en palabras; fomentamos en ellos la capacidad para pensar.
Persiste la función de
continente de las terapeutas.
Los niños han logrado
simbolizar algunas de
sus emociones.
Se desarrolla la capacidad de pensar lo que
están sintiendo y de
esa forma no sentirse
abrumados por sus
emociones.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Les pido (terapeuta) que se
sienten, que vamos a hacer la
actividad, y no lo hacen.
Se sientan muy cerca mío, en
un círculo muy cerrado.
Me doy cuenta de que los niños
me tienen “acorralada” contra
la pared.
Les digo que por favor se hagan
para atrás “porque me están
abrumando”.
Les preguntamos cómo se
sintieron al despedirse de
sus compañeros y dicen
“muy tristes”.
Les digo (terapeuta) que
despedirse de las personas que queremos es muy
difícil y que probablemente
esta despedida con sus
compañeros les recuerda
otras despedidas, como
las que tuvieron con sus
familiares. Les decimos que
ellos son también niños
muy fuertes que, a pesar
de todo lo que han vivido,
pueden ser, por momentos,
felices.
Les digo que es curioso
que hayan olvidado la despedida de Elkin, pero que
recuerden las navidades
pasadas; que parece que
tienen muchos deseos,
como los regalos, la decoración, pero que parece
que el mayor deseo que
tienen es volver a estar
con sus familiares.
También les decimos que
están recordando las cosas buenas de sus casas.
de forma más clara el proceso y la
información. Al ser una intervención
breve con un grupo abierto y con
niños con problemáticas complejas,
la pretensión que se tenía era justamente contener el sufrimiento y
generar nuevos procesos internos,
procesos que, evidentemente, no se
iban a desarrollar a cabalidad, pero
que abrían la posibilidad de un cambio intrapsíquico e intersubjetivo.
Luego de analizar la intervención según los objetivos específicos,
420
se evidencia que los niños paulatinamente se apropiaron del espacio
terapéutico. Es decir, lo sintieron
como un espacio seguro y confiable donde se podían expresar sin
temor al castigo y a la indiferencia.
Además, las terapeutas lograron
contener sus emociones intensas,
poco o nada simbolizadas, más bien
expulsadas.
Con el desarrollo del proceso,
la angustia del grupo fue disminuyendo y las terapeutas pudieron
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
Tabla 5. Análisis del objetivo 3: facilitar el predominio de un grupo de trabajo terapéutico
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
Sólo en breves momentos
los niños logran realizar
una actividad y encaminar
su conducta al objetivo de
la reunión.
Predomina el supuesto básico de ataque y fuga.
Reaccionan con enojo y rebeldía a las reglas.
Los niños comprenden a
cabalidad de qué se trata
el grupo y actúan la mayor parte del tiempo en
concordancia con esto.
Tienen mayor tolerancia
a la angustia.
A través de las actividades lúdicas y de la
creación artística, los
niños expresan sus sentimientos.
A pesar de los temas
que surgen, como lo
son la Navidad y el
cierre del proceso, los
niños siguen trabajando en pro del objetivo
del grupo.
Se organizan entre
ellos y hacen propuestas para hacer el trabajo de una forma más
justa o cómoda.
Permiten asumir a las
terapeutas el papel de
líderes del grupo de
trabajo.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Norberto, Elkin y Luciano se
bajan los pantalones. Lina
esconde el juguete de Elkin,
y se pelean por eso. Lina hace
piruetas y me golpea. Le pido
que se quede quieta y se esconde debajo de la mesa. Norberto
grita.
Norberto, Elkin y Lina se esconden debajo de la mesa y hacen
que lloran, dicen que nadie los
quiere.
Dicen que quieren hacer
cartas. Como no saben escribir, nos piden ayuda. Yo
les digo que cada uno dicte
y nosotras lo escribimos en
hojas blancas, así ellos lo
pueden copiar en hojas de
colores.
Cada uno se dedica a su
carta.
Se inician las cartas de
despedida para Elkin.
Las niñas se sientan en
una mesa pequeña; los
niños y las terapeutas,
en el suelo. Gonzalo dice
“por qué no acercamos
una mesa grande que hay
en la esquina del salón”.
Le decimos que sí y la
acercamos.
Gonzalo se muestra muy
feliz por su idea. Ivonne le
dice a Gonzalo que tuvo
una buena idea al acercar
la mesa. Todos escriben
sus cartas sentados en
la mesa.
contener, devolviendo a los niños
sus sentimientos de una forma
menos masiva y con mayor sentido,
esto es, “metabolizadas”. En este
punto, el papel del grupo también
fue importante, en la medida en
que los niños se apoyaban entre
ellos. Se alcanzó la cohesión y el
establecimiento, la mayor parte del
tiempo, de un grupo de trabajo, en
el cual cada uno aportaba según su
capacidad y disposición.
Vale la pena mencionar que la
disminución de la ansiedad y, por
ende, la del grupo de trabajo se estableció debido a la contención que las
terapeutas ofrecieron, a la constante
verbalización de sus conductas y
sentimientos, a la sobrevivencia a
sus ataques, a la no venganza y al
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
421
Rojas M.
Tabla 6. Análisis del objetivo 4: permitir la expresión de sentimientos
a través de la actividad lúdica, la creación artística y la palabra
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
La calidad de los sentimientos expresados fue intensa,
masiva, no simbolizada.
La angustia es incontenible.
Predomina la expresión
de sentimientos de una
forma simbolizada.
Los sentimientos que
expresan verbalmente
se refieren a su situación
actual y no a la experiencia de maltrato.
La verbalización de sus
afectos se fue haciendo
más compleja. Hablan
de sus sentimientos y
sus causas.
Realizan la actividad
del reporte del estado
de ánimo.
Las cartas se convierten en ritual de
despedida.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Luciano comienza a llorar porque no quedó el nombre para
el grupo que él propuso: Los
Intocables.
Norberto se acerca y se le
acuesta encima, Elkin también.
Luciano grita por que no lo
dejan respirar.
Las niñas comentan que
nadie se pudo despedir de
Norberto y que de Luciano
sí lo hicieron. Les preguntamos cómo fue la despedida
y dicen que le dijeron que lo
iban a extrañar.
Les preguntamos cómo se
sintieron al despedirse y
dicen “muy tristes”
Thalía comienza a llorar.
Les preguntamos que si no
les gustaría hacer un dibujo
para Luciano y Norberto.
Ellos dicen que una carta.
Realizamos la actividad
del reporte del estado de
ánimo.
Cuando llega el turno
de Gonzalo, pide cinta y
pega primero la cara de
triste, luego la de enojado. Espera un momento,
pega la de asustado.
Yo le pregunto si quiere
decir algo, y dice que sí:
“estoy asustado porque
no sé adonde voy a ir”.
apoyo de las actividades lúdicas
y las creaciones artísticas. Estas
actividades se constituyeron en los
medios idóneos para fomentar la
expresión simbólica de sus sentimientos, y se constituyeron en parte
importante de cada sesión.
En este contexto es importante
mencionar que, a lo largo del proceso, los niños aumentaron la capacidad de expresar sus sentimientos en
palabras. Al finalizar el proceso, los
niños mencionaban cómo se sentían
y daban una explicación a sus sentimientos, es decir, identificaban una
causa. Incluso, lograron verbalizar
422
sentimientos que experimentaban
simultáneamente; sin embargo,
ninguno de ellos verbalizó algún
afecto en torno a las experiencias
de maltrato.
En torno a esas experiencias,
se presentaron escenificaciones a
través del juego que, cuando fue
pertinente, fueron verbalizadas por
las terapeutas. El hecho de que
los niños no hubieran puesto en
palabras afectos relacionados con
su vivencia de maltrato se puede
asociar con que la permanencia en
el albergue y la consecuente separación de sus familiares es vivida
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
Tabla 7. Análisis del objetivo 5: promover la reconstrucción
de su psiquismo, historia e identidad
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
Las manifestaciones
de los participantes
corresponden a la
posición esquizoparanoide.
Su yo no está integrado y establecen
primordialmente relaciones con objetos
parciales.
Primó la expresión
masiva de emociones.
Difícil fomentar la
simbolización y el
pensamiento.
No comprenden ni
respetan reglas.
No se logra trabajar
el objetivo propuesto.
Señalamientos dirigidos al
rearmado de su historia
y a la integración de sus
aspectos buenos y valiosos
a su yo.
Mayor integración de su
yo y sus objetos internos
buenos.
Mecanismos de defensa
menos extremos. El yo ha
desarrollado otras capacidades para manejar la
angustia.
Creciente capacidad de
simbolización y de posibilidad de pensar sus emociones.
Alusión a la diferencia entre lo bueno y lo malo.
Mayor tolerancia a las reglas.
Señalamientos dirigidos al
rearmado de su historia y a
la integración de sus aspectos buenos.
Por momentos predomina la
posición depresiva.
La forma como los niños
manejan la angustia y expresan sus afectos revela la
utilización de un repertorio
más amplio de mecanismos
de defensa y adaptación a la
realidad.
Mayor tolerancia a la frustración.
Respetan las reglas por sí
mismos.
Introyección de objetos buenos.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Entramos al salón y
todos comienzan a correr.
Lina y Norberto se paran de cabeza sobre las
colchonetas.
Se ríen y gritan.
Luciano trae los pantalones caídos de tal
manera que se le ve la
ropa interior, camina
como desfilando.
Elkin lo imita y cuando
se encuentran por el
salón en medio de su
desfile, se golpean.
Al finalizar la sesión, Lina
comienza a mover una silla,
hace mucho ruido.
Le pedimos que se quede
quieta y no lo hace.
Le digo que al finalizar las sesiones se pone inquieta, como
si fuera muy difícil despedirse, y que cuando le pedimos
que permanezca en su lugar,
se enoja y sale así de la sesión.
Tal vez para ella es más fácil
sentirse enojada que triste. Se
acerca y se sienta.
Ivonne dice que las personas
buenas son hijas de Dios, y
las personas malas, hijas del
Diablo.
Alberto dice que en “el otro lugar” no va a tener amigos.
Gonzalo dice que no tiene
amigos.
Relacionamos estos comentarios con su ingreso a este albergue, seguramente al principio
no tenían amigos pero ahora sí,
y así va a ser en la casa-hogar
a la que vayan.
Gonzalo se enoja. Patea la
puerta. La coterapeuta le dice
que no le pegue a la puerta,
pues se puede hacer daño […].
Le dice que su silla y el grupo
lo están esperando.
Gonzalo se acerca progresivamente, gateando. En la actividad del reporte del estado de
ánimo Gonzalo pega la cara
de asustado. Yo le pregunto si
quiere decir algo, y dice “estoy
asustado porque no sé adónde
voy a ir”.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
423
Rojas M.
Tabla 8. Análisis del objetivo 6: facilitar formas de relación diferente a las que conocen
Sesión 3
Sesión 5
Sesión 9
Predominio de vínculos parciales.
Se muestran intolerantes
ante los sentimientos de los
otros, en especial la tristeza.
Las relaciones entre ellos
y con las terapeutas tienden a hacer respetuosas.
La agresión disminuye en
gran medida.
Temor de hacerle daño a
los objetos buenos y a la
consecuente culpa.
Comienzan a construir
lazos afectivos entre
ellos.
Los participantes establecen relaciones en
las cuales se identifica
el respeto, el mantenimiento de las reglas y
la aceptación de emociones y afectos.
Construyen conversaciones en torno a sus
sentimientos.
Comienzan a reconocerse entre sí sus
cualidades y logros.
Viñeta
Viñeta
Viñeta
Elkin trae un carrito y comienza a jugar con él.
Norberto se lo quita y comienzan a pelear. Le pedimos a Norberto que le regrese el carrito.
Lo hace después de mucha
insistencia.
Norberto se acerca y habla
como niño chiquito. Le señalo
que está hablando así.
Les pregunto a los niños que
están cerca por qué creen que
Norberto habla como niño
chiquito.
Luciano dice “porque está
loco”.
Norberto hace como monstruo
y le pega una patada.
Elkin pregunta si ellos (los
del grupo) son hermanos.
Las niñas contestan simultáneamente que sí, que son
hermanos porque son hijos
de Dios.
También dicen que las dos
terapeutas son hermanas
suyas, porque también son
hijas de Dios.
Thalía dice que el sobre de
Lina es el más bonito.
Lina se enoja y dice que
no.
Ivonne dice que sí, que es el
más bonito.
Lina le pega al piso con los
pies y dice que no.
Los niños se ríen y Lina
también lo hace.
Ivonne le dice a Gonzalo
que tuvo una buena idea
al acercar la mesa.
Gonzalo propone hacer
una fila para ver las fotos, se organizan y la
hacen.
Ivonne se ofrece a escribir la historia del grupo,
algunos niños le dictan.
como una experiencia traumática,
que de alguna forma opaca el sufrimiento del pasado. Otra opción
radica en que el proceso terapéutico
fue tan corto que no se llegó a trabajar directamente en el maltrato, los
mecanismos de defensa que el yo de
los niños emplea para sobreponerse
a esas experiencias y la necesidad
de rescatar lo bueno de las figuras
agresoras negando lo malo.
424
Siguiendo con lo anterior, aunque los niños no lograron verbalizar
sentimientos en torno al maltrato
que habían vivido, sí lograron expresarlos en cuanto a su situación
actual y a su futuro. Las terapeutas
intentaron, a través de diversos
señalamientos y de actividades,
propiciar la reconstrucción de su
propia historia. Es decir, ligar su
presente con su pasado y futuro,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
de tal forma que su historia tuviera
un sentido y que no se escindieran
o deformaran episodios que, al ser
olvidados, son susceptibles de ser
repetidos.
Al observar el proceso, parece
que la reconstrucción de su historia
no se alcanzó, justamente porque
el pasado, como tal, no se pudo
analizar durante la intervención.
Sin embargo, la reconstrucción de
la identidad, el lograr que se percibieran de forma diferente, sí parece
ser uno de los procesos que se iniciaron. A través de señalamientos
en los cuales se reconocieron sus
cualidades y fortalezas, se pretendía propiciar que los niños no se
vieran sólo como niños víctima de
maltrato, sino como niños fuertes,
valientes y valiosos.
Otro ámbito en el cual se reconocieron cambios fue en la forma
como se relacionaban con las terapeutas y con sus compañeros. Al
inicio del proceso, básicamente era
través de la agresión verbal y física.
Al haberse hecho hincapié, desde el
inicio, en las reglas, en la contención
y, por ende, en la validación de los
sentimientos y en la promulgación
del respeto por los otros, se crearon
en el grupo relaciones marcadas por
estas características.
Los participantes aprendieron
que tanto los niños como los adultos deben respetar las reglas, y que
así como ellos deben respetar, ellos
también deben ser respetados. Queda el interrogante sobre si pudieron
establecer este tipo de relaciones
fuera del contexto terapéutico. No
obstante, el objetivo era darles la
oportunidad de conocer una forma
diferente de relación, para que así se
abriera la posibilidad de continuar
relacionándose de esa forma.
En cuanto a los cambios intrasubjetivos, en primera instancia,
se retoman aquéllos centrados en
la integración del yo, los objetos y
los vínculos. Al inicio del proceso
terapéutico, las manifestaciones
de los niños correspondían básicamente a la posición esquizoparanoide. Se evidenciaba la falta de
integración en el yo y los objetos, y
la vinculación con objetos parciales.
Los mecanismos de defensa que
empleaban para tolerar la angustia
eran extremos, y predominaba la
identificación proyectiva. Además,
las terapeutas eran percibidas como
objetos malos, frustradores, a los
cuales respondían con agresión.
A medida que el proceso avanzó, se evidenció cómo el yo, los
objetos y los vínculos iniciaron un
proceso de integración. Lo anterior
se reconocía en que los mecanismos
de defensa que empleaban, ya no
eran tan extremos y comenzaron a
expresar sus sentimientos a través
de símbolos. Además, los niños
empezaron a percibir aspectos positivos en las terapeutas, el espacio
y en ellos mismos. Este reconocimiento, evidentemente, no implica
la integración y ambivalencia, pero
sugiere la introyección de objetos
buenos. En cuanto a los vínculos,
la necesidad de defenderse dejó de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
425
Rojas M.
predominar, y los niños se pudieron
relacionar de una forma amorosa.
En relación con el desarrollo de
capacidades yoícas, los niños lograron simbolizar sus sentimientos en
torno a su situación actual, es decir,
en torno al albergue como tal, la
separación de sus familiares y las
despedidas de sus compañeros. Se
reconoció un cambio, en la medida
en que al inicio del proceso primaba la expulsión de sentimientos, y
más adelante este mecanismo fue
sustituido por la palabra, las creaciones artísticas y las actividades
lúdicas.
Con la contención se fomentó
en ellos la capacidad para pensar
sus sentimientos y experiencias.
Esto, así mismo, implica el desarrollo de mayores capacidades yoícas, fundamentales para tolerar la
experiencia que estaban viviendo, y
de una mayor capacidad de diferenciación. Los niños se reconocieron
como seres únicos, y a los otros,
como individuos con sus propias
formas de pensar y sentir. Se promovió una mayor empatía. Cuando
los niños hablaban de las personas
buenas y malas, del Diablo y de
Dios, también manifestaban esta
incipiente capacidad de diferenciar
lo bueno de lo malo, aunque todavía
en términos de objetos parciales y
omnipotentes.
En este punto es importante
retomar el tema del superyó y el objetivo que plantea su maduración.
Se suponía que los niños tenían
una concepción de las normas y un
426
juicio moral que se desarrollaron en
un medio marcado por la arbitrariedad y el maltrato. Por esta razón,
se concibió la idea de rearmar esta
instancia ideal, teniendo como base
un juicio moral más legal y “maduro”. Este objetivo se alcanzó, en la
medida en que los participantes,
finalmente, lograron diferenciar lo
permitido de lo prohibido, en referencia a una ley a la que todos estamos sujetos. Esta diferenciación
no sólo se dio en cuanto al grupo,
también en torno a las experiencias
de maltrato.
Además, los participantes introyectaron las normas del grupo y
promovieron su respeto. Comprendieron que al cumplir las reglas, la
convivencia era más armoniosa; que
todos deben acatarlas por igual, y
que su violación trae consecuencias, las cuales también son iguales
para todos. De acuerdo con lo anterior, se consideró que estos cambios
evidenciaban una mayor “maduración” de la estructura del superyó,
un rearmado que probablemente
les permitirá evitar la revictimización, así como la perpetuación del
maltrato.
Conclusiones
En el caso de la intervención
documentada, las condiciones de
espacio y tiempo no eran favorables
para el proceso; sin embargo, con el
fin de ofrecer una atención psicológica adecuada se hizo necesario
recurrir a diferentes herramientas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicoterapia de grupo con niños víctima de maltrato en un albergue de México D.F.
y estrategias. Con ello el proceso
terapéutico se realizó y se culminó
con la absoluta certeza de que se
logró aportar beneficios a este grupo
de niños y que se hace necesario
superar las limitaciones a través de
la creatividad y del apoyo de marcos
teóricos que permitan una práctica
más flexible.
Por otro lado, el trabajo con
niños víctima de maltrato es un
gran reto para los terapeutas, en
la medida en que los enfrenta con
realidades dolorosas. Además, dadas sus condiciones y todo el sufrimiento que tienen, sus sentimientos son intensos y no cuentan, de
entrada, con muchos recursos para
manejarlos; sin embargo, a pesar de
todo esto, han sobrevivido y siguen
viviendo. Son niños con una gran
cantidad de recursos y cualidades
y, ante todo, con una gran valentía y fortaleza. Justamente estas
características les permiten hacer
parte de un proceso terapéutico y
aprovecharlo.
En relación con esto, la intervención grupal breve con enfoque
psicoanalítico se constituye en una
posibilidad para ofrecer atención
psicológica a esta población. Es
indispensable, entonces, seguir
creando formas de intervención en
las cuales se evalúen de diferentes
formas los resultados y que se adecuen a las condiciones pasadas,
presentes y futuras, que permitan
darles a los niños victima de maltrato la oportunidad de descubrir y
aprovechar todo lo bueno que hay
en ellos, así como de promover la
adquisición y el desarrollo de diferentes recursos y posibilidades,
muy especialmente la simbolización y el pensamiento, para tratar
de evitar que el pasado se repita y
se convierta en destino, en un no
futuro.
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grupo. México: Pax; 2000.
Recibido para evaluación: 30 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 16 de julio de 2007
Correspondencia
Marcela Rojas Rodríguez
Clínica de La Inmaculada
Carrera 7ª No. 68-70
Bogotá, Colombia
[email protected]
428
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...
Consistencia interna y validación del
constructo de la Escala de envolvimiento
emocional y crítica familiar (FEICS)
en Bucaramanga, Colombia
Germán Eduardo Rueda-Jaimes1
Stefany Correal2
Paul Anthony Camacho López3
Resumen
Objetivo: Establecer la consistencia interna y la validez de constructo de la FEICS en pacientes con esquizofrenia y otros diagnósticos en Bucaramanga, Colombia. Métodos: El
presente es un estudio de validación de un instrumento sin un patrón de oro. Se administró la FEICS a 252 pacientes diagnosticados por psiquiatras de dos instituciones de salud
mental. Se evaluó la consistencia interna con el alfa de Cronbach y la validez de constructo
mediante análisis factorial por el método de los componentes principales. Resultados: Los
participantes tenían una edad media de 40,17 años ± 13,96 años, el 60,71% fueron mujeres. En los pacientes con esquizofrenia se observaron dos factores que explican el 39,94%
de la varianza y en los pacientes no esquizofrénicos se hallaron tres factores que explican
el 45,69% de la varianza. La consistencia interna en la muestra total de la FEICS fue 0,68;
0,50 en la subescala de crítica; 0,70 en la subescala de sobreenvolvimiento. Conclusiones:
En la subescala de envolvimiento la FEICS tiene una buena consistencia interna, y la de
crítica, una pobre consistencia interna. La FEICS cambia su estructura factorial de acuerdo
con la cultura y el tipo de diagnóstico, motivo por el cual no se recomienda utilizarla sin una
previa validación de criterio.
Palabras clave: emoción expresada, relaciones familiares, estudios de validación, FEICS.
Title: Internal Consistency and Factors Analysis of the Family Emotional Involvement
and Criticism Scale (FEICS) in Bucaramanga, Colombia
1
2
3
Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Epidemiología
Clínica, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Profesor asociado de la Facultad de Medicina y miembro del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de
Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Médica interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia. Miembro del
semillero de investigación del Grupo de Neuropsiquiatría. Bucaramanga, Colombia.
Médico epidemiólogo. Profesor asistente del Área de Epidemiología e Investigación,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
429
Rueda-Jaimes G., Correal S., Camacho P.
Abstract
Objective: To establish the internal consistency and the construct validity of the FEICS
in patients with schizophrenia and others
diagnoses from Bucaramanga, Colombia.
Methods: Validation study of an instrument
without a gold standard. The FEICS was
administered to 252 patients diagnosed by
psychiatrists of two mental health institutions. The internal consistency was evaluated
with Cronbach’s alpha and the construct
validity through factorial analysis by the
method of the main components. Results:
The age average of the participants was
40.17±13.96 years old, 60.71% were women.
In the patients with schizophrenia two factors were observed that explained 39.94% of
variance and in the non schizophrenics three
factors explained 45.69% of variance. The
internal consistency in the total sample, in
the critic scale and in the involvement scale
of the FEICS was 0.68, 0.50 and 0.70 respectively. Conclusions: The FEICS’s involvement
scale had a good internal consistency in
contrast to the critic scale which has a poor
internal consistency. The FEICS’s factorial
structure changes according to the culture
and the type of diagnosis, therefore we do
not recommend its use without a previous
criterion validation.
Key words: Expressed emotion, family relations, validation studies, FEICS.
Introducción
Las emociones expresadas (EE)
se han considerado un factor importante en el curso de la esquizofrenia
y en la evaluación pronóstica de los
trastornos del estado del ánimo, de
los trastornos de la conducta alimentaría y de la enfermedad física
430
(1-6). No obstante, para llegar a ser
un verdadero indicador pronóstico
el concepto de EE requiere el acercamiento a la cultura en donde se
aplica (1,7-8).
Las EE se definen como las
predisposiciones individuales o
actitudes que impiden o favorecen
las relaciones interpersonales y
constituyen un proceso conciente
en el que participan pacientes y
familiares (1,9). Otros autores definen las EE como una medida del
ambiente familiar que se basa en
cómo los familiares de un paciente
con trastorno mental hablan espontáneamente de él (1,3).
Las actitudes constitutivas de
las EE son el envolvimiento emocional y la crítica. La primera es la
ausencia de límites afectivos apropiados entre las personas de una
familia y su entorno. La crítica es
un filtro negativo que desfigura las
percepciones de una persona sobre
sí misma y los otros (1,10).
Las EE con puntajes altos se caracterizan por crítica, intrusividad,
hostilidad, sobrevaloración de los
problemas, discusiones frecuentes
y sobreprotección; los puntajes
bajos se definen como las relaciones familiares caracterizadas por
tolerancia, calidez y comunicación
clara y directa (1,10-12).
Para evaluar las EE se han
diseñado diversos instrumentos,
entre los cuales se encuentran la
Camberwell Family Interview (CFI)
(13) y el Five Minutes Speech Simple
(FSM) (14). En estos instrumentos,
la clasificación de las EE la realiza
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...
una persona entrenada, quien se
basa en las respuestas y la observación de las actitudes del familiar
hacia el paciente.
Algunos autores consideran que
es muy importante incluir la percepción del paciente, para lo cual se
han creado escalas de autoinforme
como la Level of Expressed Emotion
Scale (LEE) (1,15), diseñada para
pacientes con esquizofrenia, pero
que han mostrado poca correlación
con otras medidas de EE (1), y la
escala de envolvimiento emocional y
critica familiar (FEICS, por su sigla
en inglés) (1,16).
La FEICS fue desarrollada y
validada por investigadores pertenecientes a la Unidad de Medicina
Familiar y Psiquiatría de la Universidad de Rochester (16-17). No
es una medida pura del funcionamiento familiar, sino de cómo los
pacientes perciben a su familia.
Por ser corta y de autoinforme, es
útil en investigación epidemiológica
y en clínica, es menos costosa, es
más fácil de utilizar en comparación
con otras medidas tradicionales de
EE, lo cual permite que el concepto
pueda ser aplicado en nuevas áreas
de investigación familiar (18).
En Colombia, se validó la FEICS
en pacientes antioqueños y en el
análisis factorial de los componentes principales se encontraron
cuatro factores que explicaron el
54,4% de la varianza: crítica, envolvimiento, intrusión y apoyo (1). Los
autores de esta validación plantean
la posibilidad de que las culturas
influyan en la validez de constructo
del instrumento. Por este motivo,
nos propusimos hallar la consistencia interna y la validez de constructo
de la FEICS en otra cultura como la
santandereana.
Metodología
El presente es un estudio de
validación de un instrumento sin un
patrón de referencia (19). Esta investigación se realizó en el marco de la
investigación formativa de la Universidad Autónoma de Bucaramanga
(UAB). El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de esta
universidad y con el consentimiento
de los pacientes que diligenciaron los
instrumentos. Se garantizó la confidencialidad a los pacientes (20).
La muestra estudiada estuvo conformada por los pacientes
mayores de 18 años de edad que
cumplían con el diagnóstico de
trastorno esquizofrénico, trastornos
del estado de ánimo y trastornos
del comportamiento alimentario, de
acuerdo con los criterios del DSM-IVTR (21), y que aceptaron participar
voluntariamente. Ellos provenían
de los servicios ambulatorios del
Hospital Psiquiátrico San Camilo y
del Instituto del Sistema Nervioso
del Oriente (ISNOR), de Bucaramanga (Colombia). Se excluyeron
los pacientes en crisis psicótica, los
analfabetos o aquellos con alteraciones cognoscitivas que pudieran
dificultar el diligenciamiento del
instrumento.
Para el cálculo del tamaño de la
muestra se consideró la razón de N:
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
431
Rueda-Jaimes G., Correal S., Camacho P.
p (número de ítems; personas seleccionadas) para el análisis factorial,
de acuerdo con la recomendación de
Everitt de 1:10 (22). Se estudiaron
154 pacientes consecutivos con
diagnóstico de trastorno depresivo
mayor, trastorno afectivo bipolar
(TAB) y pacientes con trastornos
de comportamiento alimentario, así
como 98 pacientes con diagnóstico
de trastorno esquizofrénico.
En cada institución se entregó
una encuesta autoaplicada a pacientes que ya han sido diagnosticados por el psiquiatra y que incluye
la información sociodemográfica,
como edad, sexo, estrato socioeconómico, años de estudio, ocupación,
institución, posición familiar, estado civil, diagnóstico y la FEICS.
La FEICS está conformada por
dos subescalas: crítica y envolvimiento, cada una consta de siete
ítems y se encuentran intercalados
en la escala: los ítems de crítica son
los pares, y los de envolvimiento, los
impares. Cada ítem se evalúa según
una escala ordinal (desde casi nunca a casi siempre, con puntuaciones
de uno a cinco), de modo que el
total de cada subescala puede ir de
7 a 35 puntos (1,16). La versión de
la FEICS utilizada en este estudio
fue la traducida y validada por el
Departamento de Psiquiatría de la
Universidad de Antioquia (1).
La información fue analizada
mediante el software Stata 8.0
(23). Los datos sociodemográficos
se analizaron en forma descriptiva
para caracterizar a la población del
estudio con medidas de tendencia
432
central y de dispersión, de acuerdo
con la distribución de frecuencia de
las variables estudiadas.
La FEICS se analizó en la población total y en los pacientes con
esquizofrenia aparte de los otros
diagnósticos, puesto que las alteraciones cognoscitivas propias de los
pacientes con esquizofrenia podrían
hacer cambiar las características de
la escala (24-25). Como requisito,
se utilizó la prueba de esfericidad
de Bartlett y el índice de Káiser-Meyer-Olkin (KMO) (26). La primera se
emplea para contrastar la hipótesis
que propone que la matriz de correlaciones obtenida no es una matriz
de identidad, es decir, hay intercorrelaciones significativas entre las
variables que justifican el análisis
factorial. El índice KMO se trata de
una medida de adecuación de la
muestra, sabiendo que los valores
bajos en dicho índice recomienda el
no uso del método.
Se determinó la consistencia interna por medio del alfa de Cronbach
(27-28). Se realizó un análisis factorial de tipo exploratorio mediante
una rotación promax por componentes principales, con la finalidad
de seleccionar aquellos reactivos
con su peso factorial mayor o igual
a 0,35 y se calculó el coeficiente alfa
de Cronbach por factor (29).
Resultados
Participaron 257 pacientes de
los servicios de Consulta Externa
del Hospital Psiquiátrico San Camilo
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...
y del ISNOR, de los cuales cinco se
excluyeron por analfabetismo o por
síntomas psicóticos activos. El promedio de la edad de los 252 pacientes fue de 40,17±13,96 años. La media para años de estudio aprobados
fue 11,16±4,61. Las características
sociodemográficas y los diagnósticos
se pueden observar en la Tabla 1.
Se observó un mayor puntaje de
la subescala de envolvimiento de la
FEICS en las mujeres (p=0,0223) y
no se hallaron diferencias en la subescala de crítica por sexo. El puntaje
total de la FEICS y de la subescala
de envolvimiento fueron mayores
en los pacientes esquizofrénicos
(p=0,011 y 0,006, respectivamente);
pero no hubo diferencias para la
subescala de crítica.
No se halló relación entre el
puntaje de la FEICS con la edad
(Spearman’s rho=-0,1102; p=0,0838)
ni con la escolaridad (Spearman’s
rho=-0,1071; p=0,0931), excepto en
el grupo de pacientes con esquizofrenia, en el cual se observó que a menor edad, mayor puntaje de la subescala de envolvimiento (Spearman’s
rho=-0,1683; p=0,0080).
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
Factor
Característica
Frecuencia
(n=252)
%
Sexo
Masculino
Femenino
99
153
39,3
60,7
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
Separado/divorciado
Viudo
116
74
13
28
21
46,0
29,4
5,2
11,1
8,3
Ocupación
Estudiante
Empleado
Independiente
Ama de casa
Desempleado
Jubilado
27
60
30
59
50
26
10,7
23,8
11,9
23,4
19,8
10,3
Estrato socioeconómico
Bajo
Medio
Alto
58
161
33
23,0
63,9
13,1
Posición familiar
Mamá
Papá
Hijo
Cónyuge
Hermano
72
34
112
23
11
28,6
13,5
44,4
9,1
4,4
Diagnóstico
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Depresión mayor
Trastorno del comportamiento alimentario
98
59
90
5
38,9
23,4
35,7
2,0
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433
Rueda-Jaimes G., Correal S., Camacho P.
Consistencia interna. El valor
de alfa en la muestra total fue de
0,68. Las subescalas de envolvimiento y crítica, 0,70 y 0,5, respectivamente.
Validez de constructo. La prueba de esfericidad de Bartlett fue
significativa (χ 2 =644,99; gl=91;
p<0,001). La prueba de adecuación
de la muestra de KMO fue buena
(0,691). En el total de la muestra se
hallaron cinco factores que explican
el 61,37% de la varianza (Tabla 2).
En la muestra de pacientes
esquizofrénicos se hallaron dos factores que explican el 39,94% de la
varianza (Tabla 3), y en la muestra
de pacientes no esquizofrénicos,
tres factores que explican el 45,69%
de la varianza (Tabla 4).
Discusión
La FEICS muestra una consistencia interna moderada, mejor en
el dominio de envolvimiento que
en el de crítica, y una estructura
factorial diferente respecto a su
concepción teórica de dos elementos básicos y variable, de acuerdo
con el diagnóstico de los pacientes
evaluados en Bucaramanga.
En la muestra total se encontraron cinco dominios: el primero
(crítica) y el quinto (censura), derivados de los ítems del elemento básico de crítica; el segundo (apoyo) y
el cuarto (envolvimiento), derivados
del elemento básico envolvimiento,
y el tercero (intrusión) toma ítems
de los dos elementos básicos.
Tabla 2. Matriz de factores con rotación promax de la FEICS en el total de la muestra
Ítem
Factores
Crítica
Apoyo
Intrusión
Envolvimiento
Censura
1
0,02376
0,15401
0,9305
-0,07606
-0,34074
2
0,76919
-0,00392
0,00658
-0,09883
-0,04778
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
-0,46042
0,00292
-0,06610
0,55006
-0,22116
-0,06928
0,20374
0,08618
0,34359
0,31894
-0,10170
0,69611
0,09557
-0,03220
0,79373
-0,24730
-0,27730
0,08316
0,27183
-0,10760
0,12601
0,28952
0,76199
-0,09860
0,02731
-0,29556
0,01588
0,16075
0,55489
0,50419
-0,07694
0,04400
0,54895
0,09399
0,15835
-0,04349
0,56681
-0,08444
0,28840
0,18914
0,33910
-0,54167
0,74502
-0,00081
0,00813
0,00646
-0,00484
0,09604
0,10457
0,94993
0,16342
-0,06584
0,07320
0,31512
-0,10767
0,40455
-0,00205
0,57121
-0,13153
0,26296
Valor
propio
3,15722
1,72009
1,39773
1,24293
1,07408
9,98
8,88
7,67
Varianza
(%)
22,55
12,29
Nota: los componentes que cargan 0,35 o más están en negrilla.
434
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...
Tabla 3. Matriz de factores con rotación promax
de la FEICS en pacientes esquizofrénicos
Factores
Ítem
Emociones
expresadas
Apoyo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Valor propio
Varianza (%)
0,61868
0,45247
-0,11816
0,53990
0,12578
0,46752
0,65897
0,56815
0,05770
0,74896
0,70557
0,63017
0,04264
0,70748
3,84
27,47
0,19505
0,33162
-0,06628
-0,33962
0,67304
-0,08034
-0,33876
-0,24740
0,17782
-0,18531
0,22133
0,10558
0,62509
0,08968
1,74
12,47
Nota: los componentes que cargan 0,35 o más están en
negrilla.
Tabla 4. Matriz de factores con rotación promax de la FEICS
en pacientes con diagnóstico diferente a esquizofrenia
Ítem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Valor propio
Varianza (%)
Factores
Crítica
Apoyo
Envolvimiento
0,14127
0,63898
-0,11778
0,48013
-0,01404
0,35411
0,05222
0,38108
0,20049
0,5290
0,50171
0,73722
-0,19851
0,71688
2,90
20,77
0,73535
-0,12099
-0,03259
-0,39475
0,64133
0,15226
0,00346
0,24934
0,17323
0,05812
0,42262
0,19385
0,67293
-0,22001
1,87
13,4
-0,07246
-0,1361
0,70538
0,02023
0,20518
0,08313
0,71903
-0,48056
0,66722
-0,01018
-0,00691
0,00167
-0,02321
0,15080
1,61
11,51
Nota: los componentes que cargan 0,35 o más están en negrilla.
En los pacientes con esquizofrenia se encontraron dos dominios,
pero en nada relacionados con los
elementos básicos de la escala. En
el primero (emociones expresadas)
se ubica la mayoría de componentes
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
435
Rueda-Jaimes G., Correal S., Camacho P.
o ítems de la escala; en el segundo
(apoyo), dos componentes, que aun
cuando provienen del elemento envolvimiento tienen una connotación
positiva en nuestra cultura. Este dominio fue el único que se mantuvo en
la población total, pacientes con esquizofrenia y con otros diagnósticos.
Pareciera como si los pacientes con
esquizofrenia no diferenciaran una
cualidad diferente entre los componentes con connotación negativa,
pero sí lo hicieran de aquellos que en
nuestra cultura tienen connotación
positiva. Por este motivo, en ellos
sería recomendable utilizar entrevistas a los familiares por personal
entrenado y no la FEICS (13-14).
En los pacientes con diagnósticos diferentes al de esquizofrenia
se hallaron tres dominios y se recomienda anular el ítem 11, pues
carga en dos factores. El primero
(crítica) coincide con el elemento
básico de crítica en sus siete componentes; el segundo (apoyo), con los
dos componentes de connotación
positiva ya mencionados, y el tercero
(envolvimiento), con tres componentes derivados del elemento básico de
envolvimiento. Esta última solución
de factores parece corresponder a la
verdadera estructura factorial de la
FEICS en la cultura santandereana,
que probablemente se ve alterada
por la pobre discriminación de los
componentes negativos en los pacientes con esquizofrenia.
Los dominios hallados en este
trabajo son diferentes a los tradicionales de crítica y envolvimiento.
Esta diferencia concuerda con un
436
estudio alemán y un estudio colombiano (en Antioquia), que muestran
que la percepción de las EE en
dichas culturas queda mejor representada en un modelo con mayor
número de factores: envolvimiento,
aprobación, crítica y disgusto para
los alemanes, así como crítica,
envolvimiento, intrusión y apoyo
para los antioqueños (1,30). Estos
tres trabajos dejan en claro que la
cultura afecta la interpretación de la
FEICS, y en tal sentido podría medir
conceptos diferentes a las EE.
Este estudio es comparable con
el estudio hecho en la población
antioqueña, pues la distribución es
prácticamente idéntica en cuanto
a sexo, estado civil, ocupación y
posición familiar (1). En cuanto al
diagnóstico, se observa una muestra
mayor de pacientes esquizofrénicos,
comparada con el estudio realizado
en Antioquia, explicado por la metodología utilizada. El hecho de que
el número de factores y los factores
mismos sean diferentes hace pensar
que las características psicométricas
de la FEICS es diferente en Santander y sea necesaria una validación
de criterio antes de utilizar este instrumento en nuestro medio.
Los dos trabajos concuerdan en
el hallazgo del dominio apoyo, constituido por dos ítems: “los miembros
de mi familia me dan dinero cuando
lo necesito” y “si no tengo cómo llegar
a alguna parte, mi familia me lleva”.
Es probable que se considere una intromisión en los asuntos personales
en muchas culturas, pero no en Colombia, donde, como se observa por
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Consistencia interna y validación del constructo de la Escala de envolvimiento emocional...
los factores hallados, no se relaciona
con el envolvimiento de las EE.
La FEICS completa mostró una
mejor consistencia interna en los pacientes esquizofrénicos, lo cual podría
explicarse por la poca discriminación
de los componentes con connotación
negativa. Sin embargo, en la muestra total y en los pacientes con otros
trastornos mentales, la consistencia
interna apenas fue moderada, lo cual
puede ser explicado por la naturaleza
multidimensional de la escala; por lo
tanto, debe evaluarse la consistencia
de cada una de sus subescalas y
dominios. La subescala de envolvimiento tiene una consistencia interna
adecuada, lo cual se constituye en
un apoyo al concepto; por supuesto,
anulando los dos ítems entendidos
en Colombia como apoyo.
La subescala de crítica mostró
una pobre consistencia interna.
Esto limita los resultados que se
encuentran en otras etapas del
proceso de validación, porque una
baja confiabilidad pone en duda la
validez y da cuenta de la heterogeneidad de la subescala y, de forma
indirecta, de las dificultades para su
operacionalización en este medio.
En conclusión, la FEICS cambia
su estructura factorial de acuerdo
con la cultura y con el tipo de diagnóstico, motivo por el cual no se
recomienda utilizarla sin una previa
validación de criterio.
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2003;92:119-27.
Recibido para evaluación: 4 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 30 de julio de 2007
Correspondencia
Germán Eduardo Rueda Jaimes
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Calle 157 No. 19-55, Cañaveral Parque
Bucaramanga, Colombia
[email protected]
438
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
Exactitud en el diagnóstico de depresión
por médicos de atención primaria
después de una intervención educativa*
Resultados colombianos del Proyecto
Internacional de Depresión
Carlos Gómez-Restrepo1
Adriana Bohórquez Peñaranda2
Mayumi Okuda Benavides3
Jacky Fabian Gil Laverde4
Nathalie Tamayo5
Diana Rey Sánchez6
Resumen
Introducción: En respuesta al enorme impacto de la depresión en todo el mundo, se han desarrollado diversos métodos educativos que tienen como finalidad mejorar el reconocimiento
y el manejo de este problema en el nivel primario de atención. Objetivos: Evaluar la exactitud
de los profesionales de la salud al diagnosticar trastornos depresivos y el efecto de una intervención educativa. Materiales y métodos: Estudio multicéntrico. Adaptación de una intervención educativa sobre trastornos depresivos a las necesidades específicas y oportunidades
del contexto de la prestación de servicios de atención primaria en Bogotá, Colombia. Dentro
* El presente estudio muestra los resultados del proyecto “Desarrollo y evaluación de una
intervención educativa clínica específica para mejorar el reconocimiento de la depresión en centros de atención primaria en Bogotá”, el cual contó con la financiación del
International Depression Project de la World Psychiatric Association (WPA)-International
Clinical Epedemiology Network (Inclen) y del Instituto Colombiano para el Desarrollo
de la Ciencia y la Tecnología (Colciencias).
1
Médico psiquiatra, psicoanalista, MSc en epidemiología clínica, profesor de los departamentos de Psiquiatría y Salud Mental y Epidemiología Clínica y Bioestadística y
coordinador de la Especialidad Psiquiatría de Enlace de la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
2
Médica psiquiatra, candidata a la maestría en epidemiología clínica. Profesora del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
3
Médica, asistente de Investigación del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadístíca de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.
4
Bioestadístico. Profesor instructor del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
5
Médica interna, asistente de investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia.
6
Médica interna del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
439
Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.
de las medidas de evaluación de desenlace de
la intervención, se efectuó una prueba para
evaluar la exactitud con la que los médicos
generales hicieron el diagnóstico de depresión. Resultados: Dos meses después de
recibir la intervención educativa se encontró
un incremento significativo en el diagnóstico
de depresión posterior al entrenamiento en
los grupos de pacientes con moderado y alto
riesgo de presentar esta patología según una
prueba de tamizaje. Conclusión: Después de
la intervención educativa hay un incremento
en el número de diagnósticos relacionados
con enfermedad mental, en particular el de
depresión, por parte de los profesionales de
la salud.
Palabras clave: educación médica continua,
atención primaria, trastorno depresivo.
Title: Health Professional’s Accuracy in
Depression Diagnosis after an Educational
Intervention in primary level. Colombian
Results of the International Depression
Project
Abstract
Introduction: The huge impact of depression
worldwide has led to the development of
different educational interventions aimed at
the improvement in the recognition and management of this problem at a primary care
level. Objectives: To evaluate the accuracy in
the depression diagnosis on behalf of primary
care physicians and the effect of an educational intervention. Materials and methods: A
multicentric study. An educational intervention was adapted to depressive disorders and
specific needs and oportunities in the context
of the provision of primary care in Bogotá,
Colombia. Among the evaluation outcomes,
a test was made to evaluate the accuracy of
depression diagnosis on behalf of primary
care physicians. Results: Two months after
the intervention, a significant increase in
the diagnosis of depression was found in
moderate and high risk groups of patients
according to a screening test. Conclusion:
440
After the educational intervention, there was
an increase in mental disease diagnosis on
behalf of general practitioners, particularly
in regards to depression.
Key words: Education, medical, continuing,
primary health care, depressive disorder.
Introducción
La depresión figura como uno
de los principales problemas de
salud pública a escala nacional y
mundial y constituye una patología
frecuente en el contexto de atención
primaria, donde se posiciona como
el tercer motivo de consulta, con
una prevalencia entre 5% y 25%,
según los diferentes criterios diagnósticos empleados (1). El problema
es más grave aún si se tienen en
cuenta los alarmantes datos que
señalan que los médicos familiares
detectan menos de la mitad de los
pacientes con depresión mayor, con
una tasa de detección del 73% en
los casos agudos (2). Al revisar la
literatura al respecto, los estudios
sobre la exactitud diagnóstica de
los médicos generales muestran que
al comparar el criterio del clínico
con un patrón de oro (entrevista
estructurada), la falta de concordancia entre estos dos no se limita
únicamente al discrepancia total en
cuanto a la presencia de síntomas
psiquiátricos, sino al desacuerdo en
cuanto a la severidad cuando se reconoce el trastorno y al diagnóstico
psiquiátrico cuando se reconoce la
presencia de alguno (3).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
En el estudio realizado por Klinkman (2) se sugiere que la identificación del trastorno por parte de los
médicos generales se encuentra fuertemente asociada con la familiaridad
del médico con el paciente, resaltando
así la importancia del seguimiento de
éstos (2,4). Mientras el diagnóstico
se hizo en 16% de los pacientes que
habían sido vistos por el médico en
más de cuatro ocasiones y en 11%
de los pacientes vistos entre dos y
cuatro veces, sólo se realizó en 2% de
los pacientes con primeras visitas.
El mismo estudio encontró que
los pacientes que representan una
mayor dificultad en la detección y
que son los catalogados como falsos
negativos en los análisis tenían mas
probabilidades de presentarse como
sujetos en general más jóvenes, con
menores tasas de desempleo, con una
mejor percepción de su condición de
salud y con una menor utilización
de servicios.
Por el contrario, los pacientes
catalogados como falsos positivos
se presentaron con una queja psicológica como motivo de consulta en
un 26% de los casos, confundiendo
al clínico de la misma manera como
lo hacía una queja somática en un
paciente que posteriormente fue
clasificado como un falso negativo.
Se ha estudiado también el efecto de la interacción entre la comorbilidad psiquiátrica y la somática en
las tasas de detección de depresión
en atención primaria. Los pacientes deprimidos sin comorbilidades
somáticas crónicas, con niveles
educativos bajos, cuadros de menor
severidad y menor contacto con sus
médicos, tienen menor probabilidad
de ser diagnosticados (5).
Debido a que tanto la falta de
tratamiento como el tratamiento
innecesario se consideran un problema con graves consecuencias,
y en vista de que esta patología se
asocia con una alta morbilidad y
mortalidad, se han empleado un
gran número de estrategias educativas con el propósito de asegurar
el reconocimiento temprano, la
remisión apropiada a la especialidad, la elección e implementación
del tratamiento agudo, la terapia de
mantenimiento y la adherencia del
paciente en este nivel primario
de atención (6).
Algunas de estas intervenciones
educativas han encontrado un incremento en el conocimiento en el
área de psiquiatría a escala global,
en las habilidades clínicas y en las
habilidades de la entrevista al finalizar los cursos (7). La efectividad y
el impacto de estas intervenciones
sobre la práctica médica parecen
estar asociados con el grado de
participación activa, la oportunidad
de resolver problemas clínicos durante la intervención, los programas
de simulación, los juego de roles,
el aprendizaje basado en casos y
videos con retroalimentación y el
grado de interacción con pacientes
estándar (con actores que representan pacientes con problemas
psiquiátricos). Algunas de estas
intervenciones han utilizado también evaluaciones posteriores que,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
441
Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.
además de evaluar el aprendizaje,
parecen reforzarlo (8).
Sin embargo, los hallazgos
encontrados en revisiones sobre el
tema de educación médica continua en depresión muestran grados
variables de efectividad según los
métodos utilizados. Según algunas
revisiones, los mejores predictores
parecen ser la duración de la intervención educativa, el grado de
participación activa y el grado de
integración del aprendizaje nuevo
dentro del contexto clínico (8).
Este artículo hace parte del
análisis de los resultados del Proyecto Internacional de Depresión y
presenta la evaluación de la exactitud diagnóstica de los profesionales
de la salud en atención primaria,
después de recibir una intervención
educativa sobre depresión.
Materiales y métodos
Intervención
La intervención educativa en
manejo de depresión de este estudio
hace parte de un proyecto multicéntrico que ya ha sido referenciado en
artículos anteriores (9,10). Para el
tamaño de la muestra, el proyecto
se basó en el cálculo de dos coeficientes kappa de la variabilidad
interobservador para el diagnóstico
de depresión y depresión mixta con
ansiedad según los datos de cada
país participante encontrados en
el estudio de la Organización Mundial de la Salud sobre Problemas
Psicológicos en el Nivel General de
Atención (WHO-PPGHC) (11).
442
El entrenamiento se realizó con
tres profesionales de la salud entrenados para ello y constó de una
parte teórica y una parte práctica.
Tuvo ocho horas de duración, discusión de casos, juegos de rol y uso
de viñetas para casos clínicos. Con
este objetivo, se empleó una adaptación de los manuales elaborados
por la World Psychiatric Association
(WPA), realizada por el grupo de investigación, haciendo especial énfasis en las posibilidades terapéuticas
de la práctica médica en Colombia
de acuerdo con la legislación actual,
consideradas como tratamientos de
primera línea (12,13).
Medición
En primer lugar se realizó una
prueba de tamizaje en los pacientes que participaron en el estudio.
Según esta, los pacientes eran clasificados en riesgo alto, moderado
y leve para depresión. El tamizaje
constaba de estas dos preguntas:
1. ¿Durante el último mes, ha tenido un periodo de dos semanas o
más en el que se ha sentido triste
o deprimido casi todos los días?
2. ¿Durante el último mes, ha tenido un periodo de dos semanas
o más en el que ha perdido el
interés en la mayoría de las cosas, como el trabajo, aficiones o
actividades que usualmente le
gustaba hacer para divertirse?
Se definió como riesgo bajo la
ausencia de respuestas afirmativas; moderado, la presencia de una
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Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
respuesta afirmativa, y alto cuando
las dos preguntas tenían respuesta
afirmativa.
Según los resultados de la prueba de tamizaje se definió una proporción de muestreo para el análisis
de la exactitud diagnóstica que fue
50% para el estrato de riesgo alto,
20% para el estrato de riesgo moderado y 10% para el estrato de bajo
riesgo. Con estos resultados, los
pacientes fueron seleccionados de
forma aleatoria para participar en
la exploración diagnóstica mediante
un sistema de sobres sellados.
Con el fin de medir la exactitud diagnóstica, se tomó en cuenta
el diagnóstico realizado por el médico general y posteriormente se
realizó una evaluación independiente de algunos de los pacientes,
quienes fueron entrevistados por un
psiquiatra mediante una entrevista
estructurada que integraba conceptos del second stage interview (SSI,
entrevista de segunda estancia) y
del CIDI, antes y dos meses después
de la intervención, con los cuales se
comparaba la opinión del médico.
El diagnóstico del clínico fue
manejado como una variable dicotómica (con depresión definitiva o
trastorno mixto de ansiedad/depresión vs. sin depresión definitiva
trastorno de mixto de ansiedad/depresión). El psiquiatra que condujo
el examen no conocía los resultados
del tamizaje ni del SSI-CIDI al momento del examen.
Luego de realizar la exploración
y establecerse el diagnóstico, el psi-
quiatra examinó los resultados del
SSI-CIDI y elaboró un breve reporte
referente a cualquier desacuerdo
que existiera entre los síntomas
y el diagnóstico que hubiera encontrado y aquellos identificados
por el SSI-CIDI. En vista de que
el SSI-CIDI es un instrumento altamente estructurado que puede
no ser sensible a las diferencias
culturales en cuanto a la expresión
y manifestación de síntomas depresivos o de ansiedad, 150 pacientes
que fueron evaluados mediante
el SSI también fueron evaluados
de manera independiente por un
psiquiatra utilizando la lista de
síntomas del CIE-10 con el fin de
acceder a un diagnóstico psiquiátrico culturalmente sensible. Estos
pacientes fueron seleccionados de
los diferentes estratos de riesgo.
Análisis estadístico
La exactitud diagnóstica del
clínico del nivel de atención primaria con respecto al SSI-CIDI fue
evaluada mediante un kappa antes
y después del entrenamiento para
el diagnóstico de los clínicos vs. el
diagnóstico definitivo establecido
con el SSI-CIDI; así mismo se realizó
una evaluación de la sensibilidad
y especificidad del diagnóstico del
médico. Según los resultados del
SSI-CIDI, los pacientes fueron clasificados así:
•
Pacientes que no cumplen los
criterios para depresión, ni para
ansiedad mixta y depresión, ni
para sus formas subclínicas.
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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.
•
Pacientes que cumplen los criterios para depresión subclínica
o para trastorno mixto de ansiedad y depresión subclínica.
•
Pacientes con depresión definitiva o con ansiedad mixta
y depresión definitiva que no
presentan comorbilidad con
abuso de sustancias y que no
requieren tratamiento de manera urgente.
•
Pacientes con depresión definida o con ansiedad mixta y
depresión definitiva que presentan comorbilidad con abuso de
sustancias o que requieren de
manera inmediata tratamiento
psiquiátrico (debido a la presencia de síntomas psicóticos o de
ideación suicida activa).
De esta manera, algunos pacientes con diagnósticos comórbidos
de enfermedad física podían cumplir
también criterios diagnósticos para
depresión o ansiedad mixta con depresión (clínicas o subclínicas)
durante la realización del SSI-CIDI,
pero aquellas enfermedades físicas
que puedan producir trastornos psiquiátricos (como hipotiroidismo) y el
uso de medicamentos que pueden
desencadenar síntomas psiquiátricos (como esteroides y algunas
drogas antihipertensivas) fueron
considerados criterios de exclusión
para el establecimiento de dichos
diagnósticos.
Al finalizar la recolección de la
información, ésta se digitó en una
base de datos (Microsoft Access®), se
limpió y se seleccionaron los regis-
444
tros. Para el análisis estadístico se
utilizaron los programas SAS 8.0 y
STATA 8.2. La exactitud diagnóstica del clínico del nivel de atención
primaria respecto al SSI-CIDI fue
evaluada con el kappa antes y
después del entrenamiento para
el diagnóstico de los clínicos vs. el
diagnóstico definitivo establecido
con el SSI-CIDI y la sensibilidad
y especificidad del diagnóstico del
médico.
Considerando el tamaño de la
muestra, el uso de variables categóricas y ordinales para la medición
y que los datos obtenidos no tienen
una distribución normal, se aplicaron pruebas no paramétricas para
las pruebas de hipótesis.
Consideraciones éticas
En aquellos casos que fueron
identificados como urgentemente
necesitados de atención psiquiátrica, ya sea por medio del SSI-CIDI o
del examen clínico psiquiátrico, el
médico del nivel primario de atención fue informado de este hallazgo
y se le aconsejó hacer la remisión
del paciente a un psiquiatra. Sin
embargo, la decisión final acerca del
manejo de tales pacientes quedó en
manos del médico de nivel primario
de atención.
La investigación fue aprobada
por el Comité de Ética de la Facultad
de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana y por el Comité de
Ética de la empresa prestadora de
servicios de salud propietaria de los
centros de atención primaria.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
Resultados
Al entrenamiento en depresión
asistieron 23 profesionales de la
salud, de los cuales 18 eran médicos. Dos meses después se realizó
una evaluación de la intervención a
16 de los médicos asistentes, pero
uno de ellos no tenía evaluación
previa y por esta razón se excluyó
del análisis pareado. De los médicos
entrenados que no fueron evaluados
luego de la intervención educativa,
dos fueron reubicados en centros
no participantes y uno se retiró
de la empresa antes de realizar la
evaluación.
Las características de los profesionales de la salud que participaron en el estudio se describen en
artículos anteriores (9,10). Antes
de la intervención educativa se registró un total de 1.650 consultas
de pacientes, y dos meses después
se recopilaron los datos de 1.832
consultas.
Antes del entrenamiento los
pacientes diagnosticados con depresión o con trastorno mixto de
ansiedad y depresión (MAD) por
parte del profesional de salud en el
nivel de atención primaria correspondieron al 5,9% (IC 95% 4,8-7,1)
(n = 97). Después del entrenamiento
se obtuvo un incremento estadísticamente significativo en el número
de pacientes diagnosticados: 10,64%
(n = 195) (IC 9,2-12,06%) (Tabla 1).
Este incremento fue mas significativo para depresión (del 39,9 % antes
del entrenamiento a 58,8% después
de éste), que para el síndrome mixto
de ansiedad y depresión, donde no
se aprecian diferencias significativas
(Tabla 2)
Los pacientes fueron clasificados en
alto, medio y bajo riesgo de depresión.
La Tabla 3 muestra que tanto antes
como después del entrenamiento los
pacientes con alto y medio riesgo se
detectan más fácilmente. A la vez, es
en estos dos grupos de riesgo donde
Tabla 1. Pacientes diagnosticados con depresión o trastorno mixto de ansiedad
y depresión por el profesional de salud de atención primaria
Antes del entrenamiento
Después del entrenamiento
Diagnóstico
N
%
N
%
Depresión o MAD*
97
5,89
195
10,64
Sin depresión o MAD
1.550
94,11
1.637
89,36
Total de pacientes
1.647
100
1.832
100
Elegibles
90
185
* Ji-Cuadrado = 25,5. P < 0,05
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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.
Tabla 2. Diagnósticos realizados por el profesional de salud de atención primaria
Diagnósticos
Antes del entrenamiento Después del entrenamiento
Depresión*
61
39,9%
130
58,8%
MAD
41
26,8%
67
30,4%
Otros Dx*
51
33,4%
24
10,8%
Total Dx*
153
(9,28%)
221
(12,06%)
* Ji-Cuadrado = 29,5. P < 0,05
se observa un mayor incremento
en el diagnóstico. Dentro del grupo
de pacientes con alto riesgo de depresión, antes del entrenamiento
se realizó un diagnóstico definitivo
a 32 pacientes (9,76%) de un total
de 328 pacientes, y luego del entrenamiento este diagnóstico se incrementó a 72 pacientes (22,72%), de
un total de 317 pacientes. Para el
grupo de riesgo medio ocurrió algo
similar.
El total de pacientes elegidos
para la entrevista estructurada
(SSI-CIDI) fue de 369 antes del entrenamiento y de 604 después del
entrenamiento; de éstos, aceptaron
ingresar a esta entrevista 154 y 197,
respectivamente, en los cuales se
obtuvieron los diagnósticos enunciados en la Tabla 4.
Teniendo en cuenta los diagnósticos antes y después del entrenamiento de los médicos generales
Tabla 3. Pacientes diagnosticados con depresión o trastorno mixto de ansiedad
y depresión por el profesional de salud de atención primaria según el riesgo
Riesgo
Antes del entrenamiento
Después del entrenamiento
Alto*
(Antes n = 328)
(Después n = 317)
32
9,76%
72
22,72%
Medio*
(Antes n = 365 )
(Después n = 387)
29
7,94%
71
18,35%
Bajo
(Antes n = 942 )
(Después n = 1,121)
29
3,08%
41
3,66%
* Prueba de tendencias, ji-cuadrado = 1,7. P = 0,18
446
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Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
Tabla 4. Pacientes diagnosticados por SSI
Antes del
entrenamiento
Diagnóstico
Episodio depresivo actual definitivo
Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Sin diagnostico psiquiátrico
Trastorno de ansiedad generalizado y depresión subclínica
Total
n
%
77
50,9
64
33,3
6
3,9
13
6,8
67
44,4
111
57,8
1
0,7
4
2,1
151
y los diagnósticos realizados por la
entrevista estructurada, se realizó
una prueba de concordancia en la
cual se observa un paso del kappa
de 0,051 a 0,11 (Tabla 5).
Finalmente se evaluó la sensibilidad y especificidad antes y después del entrenamiento. La Tabla
6 muestra una disminución de la
sensibilidad y un incremento de la
especificidad después del entrenamiento.
Discusión
En Colombia se había reportado una primera experiencia en
Después del
entrenamiento
n
100
192
%
100
educación continua sobre salud
mental utilizando los módulos de la
Asociación Mundial de Psiquiatría
(14); pero en dicho estudio los resultados no fueron comparados con
una medida de base, por lo cual las
conclusiones obtenidas no fueron
claramente evaluables, ya que no
se pudo conocer el efecto real de la
intervención.
En otro estudio reportado en
la literatura, realizado por Martín
y Sánchez (15), se compararon
dos métodos educativos aplicados
en educación médica continua en
atención primaria en Bogotá, donde
los investigadores encontraron que
Tabla 5. Exactitud diagnóstica antes y después del entrenamiento
Concordancia
Antes del
entrenamiento
Después del
entrenamiento
Acuerdo
50,33%
58,85%
Acuerdo esperado
47,6%
53,71%
Kappa
0,051
0,11
P
0,22
0,06
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Gómez-Restrepo C., Bohórquez A., Okuda M., Gil J., Tamayo N., Rey D.
Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los diagnósticos
antes y después del entrenamiento
Antes del
entrenamiento
%
IC95%
%
IC95%
Sensibilidad
60,0
43,3-75,1
48,3
35,2-61,2
Especificidad
46,8
37,3-56,5
63,6
54,8-71,8
en el desempeño de los métodos
influían las características de los
médicos participantes y que había
un aumento en el conocimiento
después de las intervenciones, sin
encontrar diferencias significativas
entre los métodos.
No obstante, los resultados del
Proyecto Internacional de Depresión, realizado con los materiales
adaptados de la WPA, muestran
un incremento del número de diagnósticos relacionados con enfermedad mental, en particular el de
depresión, luego de la intervención
por parte de los profesionales de la
salud participantes.
Este aumento en los diagnósticos de depresión se presentó en
los sujetos de medio o alto riesgo.
Aunque hubo un cambio en la
concordancia, la concordancia de
base fue menor a lo esperado en el
cálculo del tamaño de la muestra,
y el cambio fue menor a 0,12 con
respecto a la base.
Sin embargo, al analizar los
resultados de la prueba de conocimiento antes de la intervención se
observan falencias en las diferentes
448
Después del
entrenamiento
áreas del conocimiento. Con la intervención realizada se obtiene una
mejoría significativa en el puntaje
total de la prueba global de conocimientos, y al realizar el análisis por
áreas se encuentra una mejoría significativa en el desempeño en el área
de diagnóstico. Lo anterior impacta
directamente en el reconocimiento
de los trastornos depresivos que
presenten los pacientes atendidos
por los médicos
Se encontró, además, una
mejoría de la especificidad, pero a
costa de una disminución en la sensibilidad, lo cual puede reducir de
cierto modo el número de pacientes
diagnosticados. No es posible concluir que la intervención realizada
mejoró la exactitud diagnóstica; sin
embargo, hay hallazgos que permiten intuir que una intervención
más prolongada puede mejorar la
capacidad de los médicos para diagnosticar pacientes deprimidos.
La evaluación de la exactitud se
dificulta si se tiene en cuenta que
algunos pacientes se presentaron
con un cuadro depresivo inicial o en
recuperación, y por ello es posible
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Exactitud en el diagnóstico de depresión por médicos de atención primaria ...
que no alcancen a cumplir los criterios diagnósticos en el momento de
la evaluación. Así mismo, se presentaron pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos, lo cual lleva
a niveles variables de desacuerdo en
el diagnóstico (4).
Conclusiones
Después de la intervención
educativa por parte de los profesionales de la salud participantes,
hubo un incremento en el número
de diagnósticos relacionados con
enfermedad mental, en particular el
de depresión. Este aumento en los
diagnósticos de depresión se dio en
los sujetos de alto o medio riesgo.
Aunque hubo un cambio en
la concordancia de base, ésta fue
menor a la esperada en el cálculo
del tamaño de la muestra, y el cambio fue menor a 0,12 respecto a la
base. Mejoró la especificidad, pero
a costa de una disminución en la
sensibilidad.
No es posible concluir que la
intervención realizada mejoró la
exactitud diagnóstica; no obstante,
los hallazgos permiten intuir que
una intervención más prolongada
puede mejorar la capacidad de los
médicos para diagnosticar pacientes deprimidos.
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resumen7.doc.
Recibido para evaluación: 10 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 17 de julio de 2007
Correspondencia
Carlos Gómez-Restrepo
Departamento Epidemiologia Clínica y Bioestadística
Hospital Universitario San Ignacio
Carrera 7 No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
[email protected]
450
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo cognoscitivo-comportamental ...
La corporalidad funcional como meta
terapéutica en el trabajo
cognoscitivo-comportamental de los trastornos
de la imagen corporal en los TCA:
una reconceptualización
Juanita Gempeler Rueda1
Resumen
Introducción: El artículo propone el concepto de corporalidad funcional como meta terapéutica para las alteraciones de la imagen corporal en los TCA, enfatizando sus implicaciones
clínicas y adaptativas. Método: A partir de la revisión sistemática de la literatura disponible
y de la experiencia clínica, se planteó una nueva meta terapéutica para los problemas de la
imagen corporal en TCA: la utilización funcional del cuerpo. Resultados: Se definió la corporalidad funcional como la “utilización del cuerpo acorde con las situaciones a las cuales
el individuo se expone —como la mayoría de la gente lo haría en esa situación—, con un
patrón coherente de respuestas cognoscitivas, autónomas y motoras”. La concordancia en
los tres canales de respuesta se propone como indicador de éxito terapéutico. Conclusiones:
La efectividad en las intervenciones para las alteraciones de la imagen corporal en TCA es
inconsistente según la evidencia disponible. Se discuten las posibles razones y se propone
cambiar el objetivo de la corrección de la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal
hacia la funcionalidad en el manejo del cuerpo. Esta propuesta debe ponerse a prueba con
estudios empíricos.
Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, cambios en el peso corporal, imagen
corporal.
Title: Body Functionality as a Therapeutic Goal for Cognitive Behavioral Work on Body
Image Distortion in Eating Disorders
Abstract
Introduction: Body functionality is proposed as a therapeutic goal to treat distorted body
image in eating disorders, with an emphasis on its clinical and adaptive implications. Method: Using a systematic review of the available literature and clinical experience, a new
1
Psicóloga. Profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad
Javeriana, Colombia. Codirectora del programa Equilibrio, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
451
Gempeler J.
therapeutic goal is proposed for body image
problems in eating disorders: the functional
use of the body. Results: Body functionality
is defined as “Using the body in a manner
that is compatible with the various situations
an individual may face, responding as most
people would do in the same situation, with
a coherent pattern of cognitive, autonomous,
and motor responses”. Coherence between
the three areas of response is proposed as
an indicator of therapeutic success. Conclusions: Based on the available evidence, the
effectiveness of interventions for altered body
image in eating disorders is inconsistent.
Possible reasons for this are discussed and
it is proposed that the objective be changed
from correction of the dissatisfaction or
distortion of the body image to functionality
in the way the body is used. This proposal
should be tested using empirical studies.
Key words: Eating disorders, body weight
changes, body image.
Introducción
La corporalidad, uno de los
ejes fenomenológicos centrales de
los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), ha sido abordada
desde diversas perspectivas, a fin
de entender el papel que desempeña
en la génesis y en el mantenimiento
de estos problemas. (1-10).
Las alteraciones de la imagen
corporal son uno de los criterios
diagnósticos para un TCA: “alteración en la forma en la cual el peso
y/o la forma del cuerpo son experimentados, influencia el peso y la
forma del cuerpo en la auto evaluación, o negación de la seriedad del
riesgo asociado al bajo peso corporal” (11). En la literatura médica se
452
habla indistintamente de los temas
insatisfacción (no estar satisfecho
con el cuerpo que se tiene) y distorsión (donde la representación del
cuerpo no coincide con el cuerpo
que se está representando) y, muy
a menudo, el término utilizado es
trastorno o disfunción (body image
dysfunction o body image disturbance).
La insatisfacción parece ser,
hoy en día, un fenómeno tan común que difícilmente puede ser
considerado patológico; entre tanto,
la distorsión, que sí parece ser un
síntoma nuclear de las patologías
del comportamiento alimentario, ha
sido ampliamente estudiada, pero
los hallazgos disponibles acerca de
su relación con la evolución de los
TCA es inconsistente.
El presente trabajo revisa estos
hallazgos y, a partir de ello, plantea
la corporalidad funcional como una
nueva meta terapéutica, con implicaciones clínicas y adaptativas. La
corporalidad funcional se define
como el uso del cuerpo según las
situaciones a las cuales se expone
el individuo —como la mayoría de
la gente lo haría en esa situación—,
con un patrón coherente de respuestas cognoscitivas, autónomas
y motoras.
Aparte de lo anterior, se propone la corporalidad funcional como
meta de intervención en el marco
de la terapia cognoscitivo-comportamental, que apunta a lograr un
manejo funcional y adaptativo del
propio cuerpo, más que a la rup-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo cognoscitivo-comportamental ...
tura de la distorsión de la forma
y el tamaño. La mejoría de dicha
funcionalidad sería el resultado de
la coherencia entre las repuestas
motora, cognoscitiva y autónoma,
en categorías específicas evaluadas
que se proponen a continuación.
Método
Se revisó la literatura médica
disponible de los últimos diez años,
consultando la base de datos PubMed, con términos MeSH: eating
disorders y body image, que arrojó
730 artículos, de los cuales se escogieron 26, considerados relevantes.
Otra búsqueda se llevó a cabo con
los términos MeSH eating disorders,
body image y treatment outcome, de
donde se encontraron 38 artículos, de los cuales se seleccionaron
cuatro, considerados relevantes.
Adicionalmente, se revisaron libros
de texto sobre el tema y se realizaron consultas personales a autores
interesados en la investigación en
el área.
Alteraciones de la imagen
corporal en los TCA
La revisión de la literatura médica permite identificar elementos
perceptuales, cognoscitivos, cinestésicos y cenestésicos que forman
parte de la distorsión y de la insatisfacción corporal; da luces acerca de
los factores que pueden contribuir
a su génesis y a su mantenimiento;
al igual que aporta elementos para
evaluar el grado en el cual estos
fenómenos se hacen presentes.
Los planteamientos derivados
de la revisión distan de ser coherentes. Las posiciones sobre el fenómeno de la distorsión de la imagen
corporal y su relación con los TCA
van desde el reconocimiento de su
importancia hasta la subvaloración
de su papel en su génesis y mantenimiento (5,7,12-16); sin embargo,
prima una posición: la corporalidad
es un tema central en los TCA, por
lo tanto, la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal serían
elementos esenciales para tener en
cuenta al abordarlos (6,13-14,1922).
Los intentos de medir los fenómenos de insatisfacción o distorsión
son varios y lo hacen de diversas
maneras: siluetas diseñadas, marcación de siluetas en papel, cuestionarios de autoaplicación o de
aplicación por el terapeuta o metodologías virtuales (17,23-31), y en
todos, de alguna forma, se constata
que la imagen corporal en los TCA
está alterada. No obstante, el tema
queda sin resolver, por cuanto la
efectividad de las intervenciones en
el tiempo es medida a muy corto plazo. La mayoría de los artículos hace
referencia a esta dificultad como
“limitaciones en la generalización
de los resultados”.
De los pocos artículos que
reportan un seguimiento de la
variación de la distorsión de la
imagen corporal en pacientes con
TCA, Gempeler (4) encontró que
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
453
Gempeler J.
los resultados en la mejoría de la
distorsión de la imagen corporal
no se mantuvieron un año después
de la intervención y McVey y cols.
(26) señalan que después de una
intervención dirigida a la imagen
corporal, juzgada como exitosa,
doce meses después no mantenía
los resultados (en este estudio la
muestra no estaba constituida por
pacientes con TCA, sino por estudiantes, lo cual claramente hace
referencia a otra población).
Al revisar los estudios de seguimiento con los términos MeSH
eating disorders, body image y
follow-up studies, aparecieron 75
resultados, de los cuales cuatro son
relevantes y señalan de manera no
específica la importancia de las alteraciones de la imagen corporal en
los TCA. Por otra parte, el nexo con
la evolución de los TCA solamente
es medido en un artículo (32), el
cual encontró que el trabajo con la
corporalidad no parece relacionarse con la evolución de los TCA; sin
embargo, en este estudio tampoco
hay un seguimiento en el tiempo de
los resultados.
Distorsión e insatisfacción
corporal en los TCA
Parece ser claro el hecho de
que la insatisfacción con la imagen
corporal es tan común que perdió
su significado clínico. Respecto a la
distorsión, aunque claramente hace
parte de los signos y síntomas que
454
configuran un TCA, la manera como
se desarrolla no permite predecir la
evolución del cuadro alimentario.
Tiende a persistir u oscila en el
tiempo, en presencia de avances
muy positivos de la sintomatología
alimentaria, es decir, su presencia
es definitoria, pero su evolución no
parece serlo.
En los TCA, el cuerpo es visto
con malestar, con rechazo o, incluso, con asco. Existe una gran
dificultad en identificarlo como un
medio válido de acercamiento o de
contacto, para mirarlo, para nombrarlo en cada una de sus partes,
para sentirlo como propio o para
identificar e integrar los cambios
corporales asociados con el crecimiento y el desarrollo. La interferencia que esta alteración causa
en la funcionalidad del individuo
es grande, ya que afecta no sólo el
acercamiento a su propio cuerpo,
sino también las relaciones interpersonales en todos los campos de
acción, como el social y el sexual.
La alteración de la funcionalidad se asocia con malestar, y
muy probablemente esto lleva a la
paciente a evitar el contacto con su
cuerpo y con las situaciones donde
este puede verse expuesto. La evitación podría ser vista como obsesiva
y fóbica. Lo obsesivo se evidencia
en evitación, a través de la ritualización, y lo fóbico, en evitación o
escape de las situaciones temidas.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
La corporalidad funcional como meta terapéutica en el trabajo cognoscitivo-comportamental ...
Intervención terapéutica
En ambos tipos de ansiedad
(fobia y ansiedad), la evitación sería
una estrategia de manejo central. Al
ser esto así, la exposición al cuerpo
y a las situaciones temidas parecería
ser una excelente estrategia para
mejorar la funcionalidad. La exposición ya ha sido planteada como una
estrategia de intervención por autores como Cash (2,13,33), Rosen (34),
Thompson (10,30,31,35), Gempeler
(4,36) y, más recientemente, Shafran
(16,37), Delinsky y Wilson (38).
El planteamiento propuesto
utiliza la exposición como parte de
las estrategias de intervención dirigidas al cuerpo, y emplea jerarquías
basadas en las experiencias cotidianas de las pacientes, para hacerles
seguimiento a las respuestas en
los tres canales: motor, autónomo
y cognoscitivo. La exposición debe
incluir el contacto con el cuerpo y
con las situaciones temidas, para
permitir la recolección de indicios
que faciliten la flexibilización de los
esquemas cognoscitivos.
El objetivo de la intervención
es buscar la coherencia entre los
tres canales de respuesta. Implica
que la ejecución de la respuesta
motora coincida con una respuesta cognoscitiva y una autónoma,
funcionales respecto a su cuerpo,
independientemente de que la insatisfacción/distorsión siga presente.
Por ejemplo: una paciente podría
usar su vestido de baño en una pis-
cina con su familia, pero mientras
lo usa, su pensamiento es “ya voy a
salir de esto. Espero que nadie me
mire. Qué desastre. Mi cuerpo es un
drama”, lo cual no solamente sería
inútil para la intervención, sino que,
al contrario, estaría sensibilizando
a la paciente.
Lo deseable sería que pudiera
usar su vestido de baño y plantearse: “este es mi cuerpo, es el que tengo, y me permite gozar cosas como
el agua y el sol. Puede no gustarme,
pero finalmente es el mío…”. Así,
la jerarquía motora se evaluaría al
tiempo que la cognoscitiva y la autónoma, y sólo si coinciden las tres,
ese ítem sería aprobado.
Conclusiones
Para la escritura de este artículo se partió de la gran dificultad en
el manejo del problema de la insatisfacción y la distorsión de la imagen
corporal en los TCA, así como de
la pregunta: ¿cómo lograr un resultado más integral, con mejores
posibilidades de mantenimiento en
el tiempo, en los síntomas clave de
los TCA?
La evolución de los TCA no parece relacionarse con el desarrollo
de la insatisfacción/distorsión de
la imagen corporal; pero el cuerpo,
sin lugar a dudas, parece ser el
eje fenomenológico central de este
trastorno. El planteamiento aquí
sugerido le apuesta a buscar la
mejor calidad posible en el manejo
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
455
Gempeler J.
del propio cuerpo, independientemente de que la insatisfacción o la
distorsión estén presentes.
Al hablar de funcionalidad en el
manejo del cuerpo, se abre el ámbito
de trabajo a la cotidianidad. Esto
implica utilizar las vivencias del día
a día que va teniendo la persona con
su cuerpo, para vigilar y flexibilizar
la utilización relajada y gozada del
cuerpo. Alcanzar esta meta implica
un logro integral en el tratamiento
de los TCA. Se recomienda probar
esta hipótesis en la clínica, a fin
de constatar que la intervención
derivada de esta conceptualización
aporte a un uso funcional del cuerpo, que busque un “cuerpo útil”.
La tarea ahora es la de recolectar
pruebas de la utilidad de esta propuesta.
Agradecimientos
Este artículo surge del trabajo clínico del programa Equilibrio, del que
han hecho parte las psicólogas Evelyn
Lieman y Adriana Meluk y las psiquiatras Victoria Pérez y Nelly Valencia; así
como de las sugerencias, revisiones
y discusiones con Maritza Rodríguez,
directora científica de Equilibrio.
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Aceptado para publicación: 10 de julio de 2007
Correspondencia
Juanita Gempeler Rueda
Equilibrio
Programa de Tratamiento Integral
de Trastornos de Alimentación,
Afectivos y de Ansiedad
Carrera 16 Nº 82-95, piso 9
Bogotá, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
459
Acero Á., Vásquez R.
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico*
Ángela Rocío Acero González1
Rafael Vásquez2
Resumen
Introducción: Este artículo describe el análisis de los pacientes atendidos en el servicio de
Psiquiatría Infantil y del Adolescente en un hospital de tercer nivel de atención, centro de
referencia de otras instituciones, durante 2005. Método: Se revisó la estadística del servicio
de Psiquiatría Infantil utilizando los datos obtenidos del total de las consultas de 2006. Resultados: El TDAH fue el trastorno más prevalente, seguido por los trastornos de ansiedad.
Los trastornos depresivos se encontraron en tercer lugar de frecuencia. El retardo mental es
el diagnóstico que ocupa el cuarto lugar y los trastornos adaptativos están en quinto puesto.
Los pacientes hombres, de diez años, son el prototipo, y agosto es el mes con mayor número
de consultas. Conclusiones: El análisis de esta población muestra diferencias importantes
con estudios previos, realizados en contextos no hospitalarios. Es llamativa la presencia de
prevalencias superiores del total de trastornos, situación que en parte se explica por el hecho
de ser un centro de referencia y atención de patologías de mayor complejidad.
Palabras clave: Sistemas de información, atención ambulatoria, psiquiatría infantil, trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad, retardo mental.
Title: Child Psychiatry in the Children’s Hospital
Abstract
Introduction: This paper describes and analyzes the patient population seen at a child and
adolescent psychiatry service in a third-level hospital which is a referral center for other
institutions, during 2005. Methods: We reviewed the statistics of the child psychiatry service
and we used the info of the total number of appointments in 2006. Results: ADHD was the
most frequent diagnosis, followed by anxiety disorders. Depressive disorders came in third
place. Mental retardation was fourth and adaptive disorders fifth. Ten year old boys were the
prototype, and the highest number of appointments were given during the month of August.
Conclusions: The analysis of this population shows great differences with previous studies
made in non-hospital contexts. Due to the fact of the hospital being a referral site attending
pathologies of greater complexity, the prevalence of all the disorders is remarkably higher.
* Una primera versión de este trabajo fue presentada en el XLV Congreso Nacional de
Psiquiatría, realizado en Medellín del 2 al 6 de noviembre de 2006.
1
Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
2
Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Profesor titular de la Universidad Nacional
de Colombia, Bogotá, Colombia.
460
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
Key words: Information systems, ambulatory care, child psychiatry, attention deficit
disorder with hyperactivity, anxiety, mental
retardation.
Introducción
Se considera que en el ámbito
mundial cerca del 20% de los niños
y de los adolescentes sufren de una
enfermedad mental incapacitante.
De éstas, el suicidio es la tercera
causa de muerte en los adolescentes. Las consideradas más relevantes en la población de niños y
adolescentes son los trastornos del
aprendizaje, el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad, la
depresión y el suicidio asociado, los
trastornos de ansiedad, los trastornos generalizados del desarrollo, los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA), los trastornos asociados
con el consumo de sustancias psicoactivas, los trastornos de conducta y los trastornos psicóticos (1).
Las prevalencias son variables,
y en Colombia se tienen reportes
acerca de éstas en la población
general. En el último estudio sobre
salud mental en Colombia, que interrogó los síntomas presentes “alguna vez en la vida” en la población
urbana entre 18 y 65 años de edad,
se encontró una prevalencia para el
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) de 0,1% tanto para hombres como para mujeres; para trastorno por ansiedad de
separación, de 3,5% para hombres
y 3,4% para mujeres; para trastor-
no oposicional desafiante, de 4,9%
para hombres y de 2,2% para mujeres, y para trastorno de conducta,
de 8,8% para hombres y 2,7% para
mujeres. También se encontró que
los trastornos que aparecen de forma más temprana en la vida son los
trastornos de ansiedad (2).
Se sabe que las prevalencias
cambian según la población estudiada. Así, se encuentran datos y distribuciones diferentes en variados
contextos (3-7). De igual forma, los
datos obtenidos de las poblaciones
que asisten a servicios especializados tienen características especiales
(8). Los pacientes atendidos en un
hospital pediátrico de tercer nivel
de complejidad poseen algunas características especiales, por ser un
sitio de referencia nacional. De tal
manera, en el presente trabajo se
describen las particularidades de
los pacientes vistos en el Servicio de
Psiquiatría Infantil y del Adolescente, del Hospital de La Misericordia,
en Bogotá, en el 2005, y se analizan
algunos especialmente.
Método
A partir de la base de datos de la
Consulta de Psiquiatría en el Hospital de La Misericordia, en la que se
registran diariamente las consultas,
se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que analizó el año 2005.
En este estudio, los datos se refieren
de forma general y se conserva la
privacidad de los pacientes participantes, de conformidad con los ar-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
461
Acero Á., Vásquez R.
tículos dispuestos en la Resolución
008430 de 1993 del Ministerio de
Salud Colombiano (9).
La población estudiada estuvo
constituida por los pacientes que
acuden a la consulta externa de Psiquiatría Infantil y del Adolescente
del Hospital, desde el enero hasta
diciembre de 2005. La base de datos
contiene información general, como
número de historia clínica, teléfono,
edad, si es primera vez, interconsulta o control, el diagnóstico y el
estado actual del paciente. En este
último se utilizan tres indicadores:
mejor, peor e igual, y cuando es
la primera consulta del paciente,
o en caso de que se encuentre en
el período de estudio y no se haya
iniciado una intervención terapéutica como tal, se utiliza “no aplica”.
Además, se consigna la conducta y
la medicación que se inicia o está
tomando el paciente, si es el caso.
De acuerdo con los datos analizados de años anteriores, se
tienen codificados los principales
diagnósticos, realizados en orden
de frecuencia. De éstos, el más frecuente es el TDAH, cuyo código es el
1; luego sigue el retardo mental, con
el 2; posteriormente, los trastornos
depresivos e intentos de suicidio,
con el 3; los trastornos de ansiedad,
con el 4; los trastornos adaptati-vos,
con el 5; los trastornos de eliminación (enuresis, encopresis), con el
6; los trastornos generalizados de
desarrollo, con el 7, y los TCA, con
el 8. Los otros posibles diagnósticos
no tienen un código asignado, por lo
462
que se reportan directamente en la
columna asignada para tal fin.
Con estos datos se realizó un
análisis descriptivo de las consultas vistas, utilizando el programa
Excel®. Se utilizaron estadísticos
descriptivos como medidas de tendencia central, frecuencias, etc.
Resultados
Durante el 2005 se hicieron
1.373 consultas, correspondientes a
559 personas. De ellas, 201 (35,9%)
pertenecen al sexo femenino, y 358
(64,1%), al masculino. La edad más
frecuente fue 11 años; la edad promedio, 10 años.
Por primera vez consultaron
318 pacientes, de los cuales 141
tuvieron solamente esa consulta.
Se vieron 422 interconsultas durante el año, que correspondieron
a 157 pacientes. El mes de mayor
demanda fue el de agosto, con 172
consultas, y el de menor demanda,
enero, con 25 consultas. Al dividir y
agrupar las consultas de los pacientes por la patología más frecuente,
tenemos la siguiente distribución.
1. TDAH: se realizaron 394 consultas, que correspondieron a 203
pacientes. Fueron el 28,69% del
total de consultas realizadas en
el año. Los pacientes nuevos
que no regresaron fueron 60
(29,55%).
2. Trastornos de ansiedad: en total
se realizaron 317 consultas de
135 pacientes, lo cual correspondió al 23% de todas las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
consultas del año. Los pacientes nuevos que no regresaron
fueron 34 (25,18%).
3. Retardo mental: 204 consultas,
de 98 pacientes, se debieron
a esta causa. Este número de
consultas representó el 14,85%
de todas las consultas del año.
Los pacientes nuevos que no
regresaron fueron 33 (33,6%).
4. Trastornos depresivos: bajo
este grupo de diagnósticos se
hicieron 185 consultas (13,47%
del total) para 80 pacientes. Los
pacientes nuevos que no regresaron fueron 22 (27,5%).
5. Trastornos adaptativos: éstos se
diagnosticaron en 51 pacientes
que asistieron a 178 consultas
(12,96% del total).
Otros diagnósticos se establecieron en 77 consultas y 47 pacientes. Estas consultas fueron el 4,8%
del total de las consultas del año.
Entre ellas se destacaron:
1.
TCA: se realizaron 12 consultas
de la misma paciente, lo que
corresponde al 0,87% de todas
las consultas; sin embargo, se
encontraron otras 6 mujeres
con TCA, cuyo principal motivo de consulta se encuentra
codificado bajo los trastornos
de ansiedad.
2. Trastornos generalizados del
desarrollo: se realizaron 6 consultas de 4 pacientes, lo que
representa el 0,43% del total de
las consultas.
De los pacientes de interconsulta, sólo 10 asistieron para seguimiento por Consulta Externa.
El 100% de los pacientes presentó
comorbilidad. El siguiente es el análisis de los principales indicadores
para cada una de las entidades. Los
datos obtenidos se presentan en la
Tabla 1.
Tabla 1. Resumen de los principales hallazgos de los pacientes
que asistieron a consulta de psiquiatría infantil y de adolescentes en el 2005
Diagnóstico
Total consultas
IC
Total pacientes
Pacientes IC
Pacientes nuevos
Nuevos sin regreso
Mujeres
Hombres
Edad promedio
Con comorbilidad
TDAH
RM
Ansiedad
DepresiónAdaptativos
suicidio
185
178
70
174
80
51
40
48
37 (CE)
…
22 (CE) (59,4%)
…
394
8
203
5
140
60 (42,8%)
204
39
98
15
53
33 (62%)
317
96
135
42
67
34 (50,7%)
37 (18,6%)
162 (81,4%)
10
24
74
10
71
64
13
53
27
14
24
27
10
… 127 (94,1%)
80 (100%)
…
191 (94%)
TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; RM: retardo mental. IC: interconsulta. CE:
consulta externa.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
463
Acero Á., Vásquez R.
Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad
Con el diagnóstico de TDAH se
atendieron a 203 pacientes entre
los 3 y los 19 años de edad, correspondientes al 36,31% del total. En
total, se realizaron 394 consultas,
es decir, un promedio de 2 consultas por paciente. La mayoría de
los atendidos eran hombres, con
una edad promedio de 10 años,
pero cuya edad más frecuente fue
7 años.
El 94% de ellos presentaron
alguna comorbilidad, en promedio
3 diagnósticos. El diagnóstico comórbido más frecuente que se encontró fue el trastorno oposicional
desafiante (TOD). Los trastornos
depresivos y el coeficiente intelectual (CI) normal bajo también se
encontraron frecuentemente. De los
110 pacientes que asistieron en más
de una ocasión a consulta, 96 recibieron metilfenidato y 59 pacientes
reportaron mejoría durante la entrevista. De los pacientes nuevos,
la mayoría presentaron mejoría en
la tercera cita, lo cual coincidió con
el inicio del tratamiento.
Retardo mental
Se atendieron 98 pacientes
con diagnóstico de retardo mental
durante el 2005, lo que representó
204 consultas. La mayoría de los
pacientes pertenecen al género masculino, con rangos de edad entre 1
y 20 años. La edad promedio fue de
464
10 años, y la más frecuente, de 11
años. De estos pacientes manifestaron mejoría con el tratamiento 30,
no manifestaron cambios 31 pacientes y empeoraron 13 pacientes.
Trastornos depresivos
Los trastornos depresivos representaron la cuarta causa de
consulta durante el 2005. En total,
se realizaron 185 consultas correspondientes a 80 pacientes, de los
cuales 28 presentaron intento de
suicidio. La mayoría de ellos son
mujeres con una edad promedio de
14 años. De estos trastornos, el más
frecuente fue el trastorno depresivo mayor, en 45 pacientes (56%);
seguido por la depresión doble, en
17 pacientes (21,3%), y luego por el
trastorno distímico, en 10 pacientes
(12,5%).
En cuanto a la mejoría, se encontró que de los pacientes nuevos
15 mejoraron después del diagnóstico. La mejoría se presentó: en la
segunda cita para 9 pacientes, en
la tercera cita para 4 pacientes y
en la cuarta cita para 2 pacientes.
Aquellos que reportaron en algún
momento estar peor, mejoraron
en las siguientes consultas. En los
pacientes de control reportaron
estar mejor 8 pacientes; igual, 4
pacientes, y peor, 5 pacientes. En 2
pacientes no aplicaba este reporte.
De los pacientes que refirieron
estar peor en algún momento, todos
presentaron mejoría para la última
consulta del año a la que asistieron,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
a excepción de un paciente, quien
reportó estar peor. Este era un
niño de 13 años que venía siendo
visto previamente al 2005, con los
siguientes diagnósticos: trastorno
depresivo en resolución, agresividad
e impulsividad secundaria, maltrato infantil, evento sexual agresivo
frente al consumo de sustancias
psicoactivas. Tomaba 10 mg/día de
fluoxetina, 600 mg/día de carbamacepina, y en la última consulta se
adicionó 1 mg de clonazepam.
De los 40 pacientes vistos en
interconsulta por cuadros depresivos, se vieron por una sola vez 19.
De éstos, 7 informaron mejoría y
fueron vistos por lo menos una vez
más; manifestaron estar igual 7 pacientes, y un paciente comentó estar
peor, pero sólo fue visto una vez más
en interconsulta. Del resto de estos
pacientes no se tiene información.
En resumen, las personas vistas
más de una vez en interconsulta o
consulta externa reportaron mejoría
o estado igual.
Trastornos de adaptación
La quinta causa de consulta
en el 2005 fueron los trastornos de
adaptación. La mayoría correspondió a interconsultas, 48 de 51. Los
hombres representaron un poco más
de la mitad de los casos. La edad
promedio de los pacientes atendidos
es de 10 años. Del total atendido, 22
pacientes reportaron mejoría sintomática durante el seguimiento, tras
diversas intervenciones.
El estado fue reportado como
igual en 45 consultas, que corresponden a 16 pacientes. No aplicó por
ser la primera vez o por no haberse
iniciado el tratamiento en 52 consultas. Se registró un empeoramiento
del estado en 12 consultas, realizadas a 6 pacientes. En 6 consultas
no se tuvo información sobre estos
datos. El total de los pacientes es
mayor que el numérico, ya que cambiaron los reportes de los pacientes
en las diferentes consultas.
Trastornos de ansiedad
Por causa de los trastornos de
ansiedad consultaron 135 pacientes, en 317 oportunidades, lo cual
los convierte en la segunda causa
más frecuente de atención. La mayoría de los pacientes fueron vistos
en consulta externa, y de éstos 67
fueron por primera vez. Asistieron,
de nuevo, el 49% de ellos.
La mayoría de los pacientes
pertenecen al género femenino, con
una edad promedio de 13 años.
Dentro de los trastornos de ansiedad el más común fue el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC). En la
Tabla 2 se presenta la distribución
de los trastornos de ansiedad encontrados.
La comorbilidad más frecuente
fueron los trastornos depresivos,
que se presentaron en 38 pacientes
(28,1%). Sólo 8, con trastornos de
ansiedad, no tenían comorbilidad.
De los pacientes con TOC, 3 no presentaron comorbilidad. Los trastor-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
465
Acero Á., Vásquez R.
Tabla 2. Frecuencias de los trastornos de ansiedad en los pacientes que asistieron
al Servicio de Psiquiatría Infantil y del Adolescente del Hospital de La Misericordia, 2005
Diagnóstico
Frecuencia
Comorbilidad
T. obsesivo-compulsivo
47
44 (94%)
T. de ansiedad no específica
28
26 (93%)
Fobia social
22
22 (100%)
Ansiedad por separación
12
11 (91,6%)
T. estrés postraumático
T. estrés agudo
T. ansiedad generalizada
Fobia escolar
Fobia a las alturas
3
3
3
2
1
3 (100%)
3 (100%)
2 (66%)
2 (100%)
1 (100%)
nos depresivos se encontraron como
la comorbilidad más frecuente. La
distimia, la depresión mayor y la
depresión doble se presentaron en
9, 6 y 5 pacientes, respectivamente.
La segunda comorbilidad en importancia fue la fobia social, con 15
casos; seguida por los trastornos
de la conducta alimentaria, que se
presentaron en 6 pacientes. El resto
de los trastornos de ansiedad completan las entidades comórbidas
acompañantes.
En los pacientes con trastorno de ansiedad no especificado
se encontró con mayor frecuencia
el CI normal bajo y enfermedades
médicas generales como comorbilidad. Se encontraron 3 casos de
encopresis y 1 de retardo mental
asociado. Sólo 2 de los 28 pacientes
no presentaron comorbilidad.
asistieron sólo a la consulta por primera vez, sin regresar a tratamiento. La edad promedio en este tipo de
pacientes nuevos es de 10 años. De
estos pacientes, 101 (31,7%) eran
niñas, y el resto, 217 niños (68,2%).
Estos datos, con respecto a la edad
promedio y al sexo, son similares
a los encontrados en el grupo total
de pacientes.
En el grupo de consultantes
de primera vez (318), 140 tenían
una sospecha diagnóstica inicial
de TDAH; 53, de retardo mental;
40, de trastornos depresivos; 65, de
trastornos de ansiedad; 3, de trastornos adaptativos; 1, de trastornos
generalizados del desarrollo, y los
16 restantes, otros diagnósticos.
Esta distribución es similar a la
encontrada en todo el grupo.
Consultas de primera vez
Comparación con
los años previos
Por primera vez consultaron
318 pacientes. De éstos, 141 (44,3%)
Con respecto al año inmediatamente anterior, se encuentra una
466
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
Tabla 3. Comparación de la Consulta Externa de Psiquiatría Infantil
y del Adolescente del Hospital de La Misericordia de los últimos 6 años
Año
Núm.
consultas
Núm. ptes.
de 1ª vez
Núm. ptes.
IC
Núm. ptes.
con TDAH
Ptes. sólo 1
consulta
2000
1.025
279
52
109
99 (35,4)
2001
950
215
53
117
85 (39,5)
2002
1.144
270
89
131
117 (43,3)
2003
1.400
368
99
189
162 (44,0)
2004
1.454
377
109
240
168 (44,5)
2005
1.373
318
157
203
141 (44,3)
Ptes.: pacientes; IC: interconsulta; TDAH: trastorno por déficit de atención hiperactividad.
disminución en el número de consultas, un aumento en el número
de interconsultas, un decremento
en el número de pacientes vistos
por TDAH y un incremento marcado
en los pacientes que consultaron
por trastornos de ansiedad (pasó
de 14% a 24%). Al comparar globalmente desde el año 2000, se encuentra que, a excepción del 2001
y el 2005, desde el 2000 el número
de consultas viene en aumento:
se registraron en el 2004 el mayor
número (Tabla 3).
El número de pacientes que
asisten por primera vez también ha
venido en aumento, a excepción del
último año. Por otra parte, el número de interconsultas se ha triplicado
en el último año con respecto a las
del 2000. En cuanto al diagnóstico
más frecuente durante los últimos
seis años, el TDAH ocupa este lugar
(cada vez es mayor el número de
niños diagnosticados); sin embargo, en el último año se observó una
disminución. Uno de los hallazgos
que se han mantenido estables en
los últimos años es el porcentaje
de pacientes que sólo asisten a la
primera consulta.
Discusión
Los resultados de este trabajo
muestran que el número de consultas en el Servicio de Psiquiatría
Infantil y del Adolescente, en el
Hospital de La Misericordia, ha ido
en aumento en los últimos años, y
que las consultas más frecuentes,
en orden de presentación, son los
niños con TDAH, seguidos por los
trastornos de ansiedad, el retardo
mental, la depresión o intentos suicidas y los trastornos adaptativos.
Los pacientes atendidos tienen
una edad promedio de 10 años y
dos terceras partes de ellos son
hombres. Entre 90% y 100% de los
pacientes presentan comorbilidad,
y de los que consultan por primera
vez al servicio casi 45% no regresan
a controles. También se encuentra
que el número de interconsultas
se ha triplicado con respecto a los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
467
Acero Á., Vásquez R.
datos que se tienen del año 2000 en
el mismo hospital.
Si se comparan las frecuencias
de los pacientes de esta consulta
con los datos que obtuvieron Muñoz
y Franco en el estudio realizado
utilizando los datos obtenidos de la
Consulta Externa de Colsánitas (8),
se encuentra que la edad promedio
de los niños es menor en nuestro
caso, con un mayor número con
TDAH (28,69% frente a 9,3%). Estas diferencias probablemente se
encuentran por la edad promedio de
los pacientes, ya que en Colsánitas
el grueso de la población son adolescentes. El número de hombres
es mayor que el encontrado en el
estudio de Muñoz (64,1% frente a
54,4%).
Por otro lado, en este estudio se
encuentra un porcentaje un poco
menor de pacientes con depresión,
un número similar de pacientes con
TCA y un número un poco mayor de
trastornos de ansiedad. La principal
diferencia está en los trastornos de
conducta, los cuales no son diagnósticos principales en ninguno de
los casos en este estudio; sin embargo, son las principales comorbilidades en los pacientes con TDAH.
Otra diferencia importante radica
en el número de pacientes con retardo mental vistos en consulta, ya
que en el estudio se presentaron
98 pacientes (17,5%), mientras que
en el estudio de Muñoz, tan sólo 6
(1,2%).
En cuanto al TDAH con respecto a las estadísticas para la pobla-
468
ción infantil, se encuentra cómo en
estudios americanos la prevalencia
es de 4%, con una comorbilidad
mayor a 50% (10), y en el estudio
de Pineda esta es de 14% (5). En
relación con las encontradas en el
presente estudio, son menores, probablemente, debido a que nuestra
población es de referencia de múltiples hospitales y lugares del país.
En los trastornos depresivos, con
respecto la prevalencia encontrada
en escolares en un estudio realizado
en Bucaramanga, se encuentra una
mayor (13,5% frente a 9,2%) (11).
En cuanto a estudios extranjeros, se encuentra una mayor
prevalencia de retardo mental
(14,9% frente a 1%-3%), trastornos
depresivos tanto en preadolescentes
(1%) como en adolescentes (13,47%
frente a 1%-6%) y de trastornos de
ansiedad (23% frente a 5%-18%)
(12-14). Se encuentra una prevalencia similar de los trastornos de
conducta (13,4% frente a 2%-16%)
y de los TCA (0,87% frente a 0,5%3,7%) (15-16).
La comorbilidad tan alta en
estos pacientes se explica por la
complejidad de los pacientes vistos
en la consulta del Hospital de La
Misericordia. Llama la atención el
gran porcentaje de pacientes que
no regresan al servicio después de
la primera consulta. Aunque no se
ha estudiado de forma sistemática,
se ha observado una relación con
las autorizaciones que en muchas
ocasiones no son dadas por las empresas promotoras de salud (EPS).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psiquiatría infantil en el hospital pediátrico
Conclusión
5.
Dentro de la consulta especializada en un hospital de tercer nivel
de referencia nacional se encuentran como principales patologías el
TDAH, los trastornos de ansiedad,
el retardo mental, los trastornos
depresivos e intentos de suicidio y
los trastornos adaptativos. Estos
diagnósticos se observan en proporciones mayores que en la población
general y que en poblaciones específicas, como la de escolares y la de
otros servicios de consulta externa.
Un gran porcentaje de estos pacientes presenta una alta comorbilidad
con otras entidades psiquiátricas.
Casi la mitad de los pacientes que
consultan por primera vez no regresan a citas de control, fenómeno que
merece ser estudiado.
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Recibido para evaluación: 7 de marzo de 2007
Aceptado para publicación: 12 de julio de 2007
Correspondencia
Rafael Vásquez
Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Colombia
[email protected]
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Artículos
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
de revisión/actualización
Deterioro cognitivo ligero,
¿una entidad necesaria?
Manuel Martín Carrasco1
Antonio Bulbena Vilarrasa2
Resumen
Introducción: Los avances en el estudio de las demencias han permitido establecer la presencia
de fases preclínicas en las formas más frecuentes, como la enfermedad de Alzheimer (EA) o
la demencia vascular. Asimismo, se ha avanzado en la caracterización de fases prodrómicas,
pero no con la intensidad suficiente como para recibir un diagnóstico de demencia según
los criterios empleados habitualmente. El término deterioro cognitivo ligero (DCL) es el más
utilizado para definir una fase intermedia entre el envejecimiento normal y la demencia,
aquella fase en la que el sujeto presenta un déficit cognitivo apreciable, pero éste no interfiere con su funcionalidad. Método: revisión de la literatura disponible. Resultados: dada la
heterogeneidad de las enfermedades que pueden dar lugar a una demencia, necesariamente
esto debe corresponder también a un concepto heterogéneo, tanto clínica como etiológicamente. En el momento actual, la utilidad del concepto de DCL deriva fundamentalmente
de su capacidad de identificar poblaciones de riesgo, sobre las que pueda efectuarse una
prevención secundaria previa al diagnóstico de demencia. Conclusiones: Dado el carácter
heterogéneo del DCL, las medidas empleadas pueden pecar también de ser poco específicas. Es de esperar que con el descubrimiento de un marcador biológico fiable de la EA en
todas sus fases, la noción de DCL pase a tener un interés más relativo, abriendo paso a un
verdadero tratamiento preventivo de la enfermedad.
Palabras clave: demencia, enfermedad de Alzheimer, envejecimiento, deterioro cognitivo.
Title: Mild Cognitive Disorder
Abstract
Introduction: Preclinical phases have been established in the more common forms of dementia
such as Alzheimer’s disease and vascular dementia. Characterization of the prodromal phases
has advanced as well, but not enough to allow for a diagnosis of dementia by current criteria.
The term Mild Cognitive Disorder (MCD) is commonly used to define an intermediate phase
between normal aging and dementia, a phase in which the subject presents with cognitive
impairment but remains functional. Method: Review of the available literature. Results:
1
2
Médico psiquiatra. Director médico de la Clínica Psiquiátrica Padre Menni, Pamplona,
España.
Médico psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital del Mar, Barcelona, España.
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Carrasco M., Bulbena A.
Due to the heterogeneity of the illnesses that
can give rise to a dementia, MCD also corresponds to a heterogeneous concept, both
clinically and etiologically. At this time, the
usefulness of the term MCD derives mainly
from its capacity of identifying population
at risk amenable to secondary prevention
before the diagnosis of dementia is established. Conclusions: Due to the heterogeneity
of MCD, measures taken may be unspecific.
It is to be hoped that with the discovery of
biological markers of AD in all its phases,
the notion of MCD will come to be of minor
interest, opening the way for a real preventive
treatment of the disease.
Key words: Dementia, Alzheimer disease,
aging. cognitive disorder.
Introducción
La zona limítrofe entre los cambios cognitivos que ocurren con el
envejecimiento en sujetos sanos y
la demencia incipiente ha sido objeto
de interés clínico desde hace varias
décadas, con el propósito de mejorar
el diagnóstico precoz del síndrome
demencial (1). En general, el debate
se ha centrado en torno a dos puntos fundamentales: (a) qué cambios
cognitivos pueden ser considerados
parte del envejecimiento normal y
(b) si el envejecimiento cerebral y
las demencias degenerativas constituyen o no procesos diferentes.
Ninguna de las dos cuestiones ha
sido resuelta totalmente, pero en
los últimos años el interés en ellas
ha crecido enormemente, como re3
sultado del descubrimiento de que
la enfermedad de Alzheimer (EA),
la forma más común de demencia,
tiene un largo periodo preclínico,
y, por lo tanto, existe la posibilidad
de intervenir y detener o revertir el
proceso antes de la aparición de los
síntomas (2-3).
El inmenso interés despertado
por la zona limítrofe entre el envejecimiento y la EA condujo a la
definición de una serie de estados
intermedios, caracterizados por la
aparición de cambios cognitivos,
pero sin llegar a constituir una demencia establecida con los criterios
comúnmente utilizados (Tabla 1).
Cada uno de las expresiones
anteriores implica la presencia de
un déficit cognitivo ligero apreciable, pero conceptualmente difieren
en cuanto a la intensidad y la extensión del déficit, así como en cuanto
al tipo de relación con el envejecimiento normal o con el síndrome
demencial. En general, pueden
agruparse en tres grandes grupos:
(a) entidades que describen formas
acusadas del deterioro cognitivo
que normalmente se asocia con la
edad; (b) entidades que se diferencian del declive cognitivo asociado
con la edad, pero sin cumplir criterios de demencia, y (c) entidades
que suponen una forma precoz de
demencia.
Entre todos ellos, el concepto
de deterioro cognitivo ligero3 (DCL)
Hemos preferido el adjetivo ligero en lugar de leve, empleado a veces en este contexto, para evitar la implicaciones pronósticas del último en la terminología médica en
castellano.
472
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
Tabla 1. Terminología diagnóstica y descriptiva acerca
del deterioro cognitivo sin demencia en la vejez*
Sigla
AACD
AAMI
ACMD
ACMI
ARCD
ARMD
BSF
IMD
IMI
IML
LCD
LLF
MCD
MCI
MD
MC
MND
PDP
QD
Nombre
Ageing Associated Cognitive Decline
Age-Associated Memory Impairment
Age Consistent Memory Decline
Age Consistent Memory Impairment
Age-Related Cognitive Decline
Age-Related Memory Decline
Benign Senescent Forgetfulness
Isolated Memory Decline
Isolated Memory Impairment
Isolated Memory Loss
Limited Cognitive Disturbance
Late Life Forgetfulness
Mild Cognitive Disorder
Mild Cognitive Impairment
Minimal Dementia
Minor Cognitive Impairment
Mild Neurocognitive Disorder
Possible Dementia Prodrome
Questionable Dementia
Referencia
Levy (1)
Crook et al. (4)
Crook (5)
Blackford y La Rue (6)
DSM-IV (7)
Blesa et al. (8)
Kral (9)
Small et al. (10)
Berent et al. (11)
Bowen et al. (12)
Gurland et al. (13)
Blackford y La Rue (6)
Reisberg et al. (14)
Petersen et al. (15)
Roth et al. (16-17)
CIE-10 (18)
DSM-IV(19)
Morris et al. (20)
Hughes et al. (21)
* Se reproducen los términos anglosajones con el fin de facilitar la búsqueda bibliográfica (compleja con tantos términos tan similares) en las fuentes más comúnmente
empleadas.
Fuente: modificado de Collie y Maruff (22).
o mild cognitive impairment es el
que ha terminado por imponerse,
al menos por el momento, en gran
parte gracias al trabajo realizado en
el Mayo Clinic Alzheimer Disease
Research Center, a la hora de caracterizar la entidad, tanto desde el
punto de vista clínico como desde
las técnicas de neuroimagen (15,23).
Así mismo, organismos prestigiosos
como la Academia Americana de
Neurología4 han recomendado su
uso para clasificar a los sujetos en
riesgo de desarrollar demencia (24);
sin embargo, el debate está lejos de
4
darse por zanjado, y como iremos
viendo a lo largo de esta revisión,
podemos considerar que el DCL
es un concepto útil en el momento
actual desde el punto de vista clínico, pero que plantea numerosas
cuestiones acerca de los criterios de
diagnóstico y de la conveniencia de
ser tratado.
En el presente trabajo nos centramos en los correlatos cognitivos
del envejecimiento normal, en los
estados de transición (especialmente el DCL) y en las fases iniciales
de demencia, especialmente de
En concreto, el Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
473
Carrasco M., Bulbena A.
las asociadas con la EA, a fin de
destacar los estudios con carácter
longitudinal, aquellos que en nuestra opinión más luz pueden arrojar
sobre este fascinante problema
clínico y conceptual.
Función cognitiva y
envejecimiento
A pesar de constituir, durante décadas, un tema de atención
constante para numerosos grupos
de trabajo, todavía no existe una
comprensión clara de la relación entre edad y funcionamiento cognitivo
(Figura 1). En general, se admite
que el envejecimiento se asocia con
la presencia de un déficit de algunas
formas de memoria (p. ej., recuerdo reciente de listas de palabras
o textos) y de otras capacidades
cognitivas (25). Estos hallazgos se
obtienen, principalmente, de estudios transversales que comparan
muestras de sujetos ancianos con
otras de personas más jóvenes.
La edad supone una disminución de la memoria episódica (verbal
y no verbal), la denominación, la
capacidad visoespacial y, especialmente, la rapidez del rendimiento
psicomotor. Sin embargo, los déficits son de pequeña magnitud y no
dan lugar a una disminución de la
capacidad funcional (26).
No obstante, hay que recordar
que los estudios transversales pueden tener diferentes sesgos, que limitan el valor de estos hallazgos. Se
destaca, sobre todo, el denominado
efecto cohorte, que haría atribuir a la
edad lo que en realidad son diferencias generacionales en experiencias
educacionales, exposición ambiental o estilos de vida. Otra fuente
potencial de error en los estudios
transversales sobre envejecimiento
es la inclusión de sujetos que se encuentran en un estado de demencia
incipiente no diagnosticada.
Por el contrario, los estudios
longitudinales o prospectivos, que
siguen a la muestra de estudio a
lo largo del paso de los años, no
están sujetos a este tipo de sesgos,
y reflejan de manera consistente
Figura 1. Envejecimiento, DCL y EA
474
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
una menor repercusión de la edad
en el funcionamiento cognitivo de
los sujetos, aunque no existen diferencias cualitativas importantes
en el perfil de declive asociado con
el envejecimiento.
Aun cuando este tipo de estudios también tiene sus fuentes
posibles de error5, permiten excluir
del análisis a los sujetos que en la
evolución desarrollan demencia, lo
cual aporta datos sobre población
no aquejada de deterioro cognitivo
para cada grupo de edad, lo que resulta imprescindible para establecer
comparaciones y detectar las sutiles
anomalías que indican el comienzo
de una demencia (27).
De manera sorprendente, cuando se analizan muestras de sujetos
ancianos de forma longitudinal
empleando criterios estrictos para
excluir a sujetos con deterioro, el
rendimiento en las pruebas psicométricas se mantiene muy estable
con el paso de los años. Un estudio
reciente (28) sobre ancianos sin
demencia incluía una muestra de
33 sujetos de edades entre los 65 y
los 74 años y otra de 20 individuos
con edades comprendidas entre los
84 y los 93 años.
Las dos muestras fueron valoradas anualmente con distintas
pruebas neuropsicológicas a lo largo de cuatro años. En la valoración
inicial existían diferencias signifi-
5
cativas entre ambas muestras, en
cuanto a la memoria inmediata y
las pruebas de capacidad visomotora. Sin embargo, no se apreciaron
diferencias a lo largo del período de
cuatro años en la tasa de cambio
de ninguna de las pruebas neuropsicológicas incluidas. Dentro de
cada grupo de edad, los cambios
fueron mínimos para la mayoría de
las pruebas a lo largo de los cuatro años, aunque se pudo apreciar
cierto efecto de aprendizaje, y, en
algunas pruebas, una disminución
mínima de rendimiento.
Otro estudio (29) examinaba los
cambios más precoces asociados
con el desarrollo de demencia, junto
con los cambios cognitivos asociados con el envejecimiento normal.
La muestra de estudio consistía en
82 sujetos (edad media al inicio=72
años) con una Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (21) basal de 0, que
fueron evaluados clínica y neuropsicológicamente a lo largo de 15 años.
Al finalizar el estudio, el 40% de
los participantes tenía una CDR>0
(deterioro cognitivo), de los cuales
el 59% presentaba una demencia
en fase inicial. De los 55 individuos
sin demencia, 48 no presentaron declive en el funcionamiento cognitivo,
medido por una puntuación factorial factorizada que representaba el
rendimiento cognitivo global. Estos
resultados, reproducidos en otros
Por ejemplo, puede existir un efecto de aprendizaje de las pruebas empleadas para
medir el funcionamiento cognitivo y un efecto de selección positiva de los sujetos menos
deteriorados conforme avanza el estudio.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
475
Carrasco M., Bulbena A.
trabajos (30-31), sugieren que los
individuos ancianos sanos mantienen un rendimiento cognitivo estable en la evaluación longitudinal,
y que, por lo tanto, la aparición de
un deterioro, aunque de carácter
mínimo, representa habitualmente
el comienzo de una demencia.
Por lo que respecta a los correlatos histopatológicos del envejecimiento normal, en la actualidad persiste la
controversia acerca de si los hallazgos
básicos de la EA —los ovillos neurofibrilares (ONF) y las placas seniles
(PS)— son específicos de la enfermedad o pueden aparecer también en el
cerebro de ancianos sanos. El punto
de vista más comúnmente aceptado
es que las diferencias histopatológicas entre el envejecimiento normal
y la EA son más cuantitativas que
cualitativas, ya que existen diferentes
estudios que muestran la presencia
de ONF y PS en cerebros de ancianos
sin demencia.
El origen de esta teoría se remonta al clásico trabajo de Tomlinson, Blessed y Roth (32)6, y ha sido
consagrado posteriormente en los
sucesivos criterios de diagnóstico
anatomopatológico de la EA (33-34),
aunque ya en el último de ellos (35)
–el más empleado actualmente– se
admite la posibilidad de que cualquier cambio puede ser considerado patológico, aun cuando no se
encuentre una correlación clínica
precisa.
6
De hecho, existe una creciente
corriente de opinión que cuestiona
la teoría oficial y argumenta que
ésta se ha elaborado sobre trabajos
en los cuales los sujetos supuestamente no dementes en realidad no
estaban bien estudiados desde el
punto de vista clínico, por lo que
muchos de ellos podrían tratarse
realmente de casos de demencia
incipiente no diagnosticados.
En consonancia con esta opinión, distintos trabajos han destacado que los cerebros de ancianos
sin deterioro significativo no cumplían criterios para ser diagnosticados de EA, desde el punto de
vista anatomopatológico, y que es
necesaria la presencia apreciable
de ONF o PS (36-37), así como una
pérdida neuronal significativa para
que aparezcan los síntomas de demencia (38-39). La Tabla 2 refleja
una hipotética secuencia clínicopatológica en el envejecimiento y
la EA, de acuerdo con este último
punto de vista (40).
Cuadros de deterioro
cognitivo menor
Como ya se había comentado,
el problema de la transición entre
el síndrome demencial y el envejecimiento se ha planteado numerosas veces en las últimas décadas.
Quizás la primera vez fue en 1962,
cuando se presentaron las expre-
Supuso el reconocimiento de la importancia de la EA como causa predominante de
demencia en el anciano.
476
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
Tabla 2. Secuencia clínico-patológica en el envejecimiento y la EA
Envejecimiento
EA preclínica
EA incipiente
PS en la neocor- Ninguna o ↓ número de ↑ número de placas ↑ número de placas
teza
placas difusas
neuríticas y difusas
neuríticas y difusas
ONF en la corteza entorrinal y el
hipocampo
+/+++
(↑ con la edad)
++++
+++++
Pérdida celular
en la corteza entorrinal y el hipocampo
Nula
Escasa
Importante
(30%-60%)
Diagnóstico clínico
Normal, CDR igual a 0
Normal, CDR igual
a0
Demencia muy ligera
o DCL y CDR igual
a 0,5
Diagnóstico patológico
Normal
EA
EA
Fuente: modificado de Price et al. (40).
siones olvido benigno de la vejez y
olvido maligno de la vejez (9), con
las que se designaban sendos estados de disfunción de la memoria
en ancianos.
La primera de ellas (olvido benigno de la vejez) ha tenido más
fortuna, y se ha empleado intermitentemente desde entonces. Se
refiere a personas cuyo funcionamiento mnésico es menor en la edad
avanzada, pero que no tienen otras
dificultades. Se trataría de una
disminución funcional benigna que
no se agrava y no progresa hacia
la demencia, aunque es diferente a
la pérdida de memoria que ocurre
con la edad. Sin embargo, la escasa
definición operativa del concepto
ha hecho inviable su aplicación
práctica.
Posteriormente, en 1986, un
grupo de trabajo del National Institute of Mental Health (NIMH) esta-
dounidense introdujo la expresión
deterioro de la memoria asociado
con el envejecimiento (DMAE), para
designar una alteración de la memoria que, medida por test psicométricos, se apartaría más de una
desviación típica de lo esperable en
adultos jóvenes sanos (4). Por lo
tanto, se trata de medir deterioro
de memoria, sin determinar a priori
si ocurre en individuos sanos o no.
El trastorno aparecería en personas
de más de 50 años con alteraciones
preferentemente de la memoria a
corto plazo y ausencia de otro tipo
de deterioro cognitivo y de enfermedades neurológicas, psiquiátricas o
sistémicas que lo produzcan.
La introducción de este concepto generó una cantidad notable
de estudios, y supuso un avance
considerable en el área. La crítica
principal a este concepto ha sido
a su amplitud, ya que según las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
477
Carrasco M., Bulbena A.
pruebas neuropsicológicas que se
empleen para aplicarlo, podría llegar
a comprender a la mayoría de la población de edad superior a 65 años
sana. Por ejemplo, se ha demostrado que empleando una prueba de
memoria exigente, como el Auditory
Verbal Learning Test, más del 90%
de los ancianos normales quedaría
englobado dentro de esta categoría
(41).
En un intento por superar este
problema, años más tarde, en 1989,
otros autores propusieron añadir
al DMAE dos nuevas categorías
(6). Una de ellas, el deterioro de la
memoria consistente con la edad
(DMCE), para los sujetos cuyo rendimiento se encuentra en el 75%
o más de las pruebas de memoria
administradas, dentro de una desviación típica con respecto al grupo
de su misma edad, y el olvido de la
edad avanzada (OV), aplicable a las
personas con un rendimiento entre
una y dos desviaciones típicas por
debajo de su grupo etario, al menos en el 50% de las pruebas. Este
sistema no ha sido estudiado con
posterioridad, y no existen estudios
epidemiológicos que confirmen su
valor predictivo (42).
Posteriormente se realizaron
otros intentos de superar las limitaciones apreciadas en el DMAE. En
1994, la Asociación Internacional de
Psicogeriatría (IPA, por su sigla en
inglés) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) apoyaron un grupo
de trabajo que elaboró el concepto
de declive cognitivo asociado con
478
el envejecimiento (DCAE) (1). Este
presenta varias diferencias con el
DMAE: elimina el criterio de edad
límite a partir de la cual puede realizarse el diagnóstico. El inicio del
declinar cognitivo ha de ser gradual
y estar presente durante al menos
seis meses, criterio introducido con
el fin de eliminar las formas reversibles. Así mismo, se puede afectar
cualquiera de las siguientes funciones: memoria y aprendizaje, atención y concentración, pensamiento,
lenguaje y funciones visoespaciales,
con un déficit de rendimiento superior en una desviación típica al
de los controles pareados en edad,
sexo, raza y nivel educativo.
Estos déficits no deben ser lo
bastante intensos como para que
se cumplan los criterios de demencia, ni deben ser la consecuencia
de ninguna enfermedad médica o
psiquiátrica presente o pasada, ni
estar asociados con el consumo de
sustancias (43). La prevalencia del
DCAE ha sido estudiada en dos estudios epidemiológicos en población
general, que arrojaron una tasa
del 21% en sujetos de 60 o más
años (44), y del 27% en población
de edad igual o superior a 65 años
(45). Así mismo, este último trabajo
informó de una tasa de conversión
en demencia del DCAE del 29% a
los tres años.
También hay que mencionar
las categorías introducidas en los
sistemas de clasificación más empleados en psiquiatría: la Clasificación Internacional de Enfermedades
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
(CIE-10) y el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). En la CIE-10 (18)
se incluyó la categoría trastorno
cognoscitivo leve (F06.70) con un
carácter provisional, ya que se señala expresamente que “los límites de
esta categoría están sin establecer
definitivamente”.
La característica principal consiste en una disminución del rendimiento cognitivo, que puede
incluir deterioro de la memoria y
dificultades de aprendizaje o de
concentración, detectables en las
pruebas objetivas, en ausencia de
diagnóstico de demencia u otros
diagnósticos psiquiátricos. A diferencia de otras entidades descritas,
se admite la presencia de trastornos
somáticos, cerebrales o sistémicos
como sus causas. Se ha informado de una prevalencia del 4% en
sujetos de edad igual o superior a
70 años (46), aunque en el mismo
estudio se mencionaba la escasa
correlación interna entre los distintos descriptores de la entidad y la
probable ausencia de un síndrome
subyacente.
En la misma muestra de estudio, pasados 3,6 años, el 12% de
los individuos clasificados como
trastorno cognoscitivo leve había
desarrollado una demencia, pero
no se encontraban diferencias relevantes en la tasa de conversión en
la población de referencia, por lo
que los autores concluyen que esta
categoría no puede considerarse un
antecedente específico de demencia,
y la relacionan más en su definición
actual con trastornos ansiosos, depresivos y neuroticismo (47).
En el DSM-IV-TR (19) se incluyó como un código Z —problemas
adicionales que pueden ser objeto
de atención clínica— la categoría
deterioro cognoscitivo relacionado
con la edad (R41.8/780.9). Se indica
su empleo cuando se evidencia un
deterioro de la actividad cognoscitiva, demostrado objetivamente, a
consecuencia de la edad y que está
dentro de los límites normales de
esa edad. Los individuos con este
déficit pueden tener problemas para
recordar nombres o citas y experimentar dificultades para solucionar
problemas complejos.
No debe emplearse sin haber
descartado que el deterioro cognoscitivo sea atribuible a un trastorno
mental específico o a una enfermedad neurológica. No se explicitan
los requerimientos psicométricos, lo
que contribuye a la falta de operatividad de la categoría. Se ha descrito
una prevalencia del 8% en población de edad igual o superior al 65
años (48), y una tasa de conversión
de demencia del 28% a los dos años
de seguimiento (49). El DSM-IV-TR
(7) ha mantenido esta categoría y
ha añadido la de trastorno neurocognoscitivo leve, con características
similares al trastorno cognoscitivo
leve de la CIE-10, dentro del Apéndice B (“Criterios y ejes propuestos
para estudios posteriores”).
Finalmente, una categoría que
aparece con frecuencia en los traba-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
479
Carrasco M., Bulbena A.
jos de investigación epidemiológica
en este área es deterioro cognitivo,
no demencia (DCND), que reúne todos los casos de deterioro cognitivo
que no satisfacen la categoría de
demencia, entre ellos casos producidos por enfermedades médicas
o trastornos psiquiátricos (50-51).
Generalmente se emplea como un
concepto general, del que luego se
extraen los casos de deterioro cognitivo ligero u otras categorías más
específicas.
Fase preclínica de
las escalas de estadificación
del síndrome demencial
Existen varios instrumentos
psicométricos desarrollados con la
finalidad de establecer los diferentes
estadios que suelen aparecer en la
evolución de las demencias más
comunes, desde la fase preclínica
hasta las fases más avanzadas o
terminales. La Tabla 3 recoge los
instrumentos utilizados con mayor
frecuencia, junto con la denomina-
ción de la fase preclínica en cada
uno de ellos.
Todos estos instrumentos se
emplean ampliamente en la literatura sobre la demencia, aunque con
frecuencia los términos para referirse a la fase preclínica se utilizan
indiscriminadamente, sin tener en
cuenta el instrumento de referencia
y el constructo teórico que existe tras
ellos (42), lo que aumenta la confusión terminológica. Por ejemplo, el
Consortium for the Establishment
of Registries in Alzheimer’s Disease
(CERAD) ha propuesto una nueva
expresión posible demencia prodrómica, para referirse a la puntuación
de 0,5 en la CDR (20).
Otra fuente de error en el empleo de estas categorías es causada
por su poca definición operativa,
en aspectos cruciales como la valoración cognitiva, por lo cual los
resultados de estudios que emplean
la misma escala pueden arrojar
resultados muy diferentes según
el tipo de muestra empleada. Lo
mismo puede decirse de los criterios
Tabla 3. Fase preclínica en las escalas de estadificación del síndrome demencial
Escala
Síndrome
Global Deterioration Scale (GDS) (14)
Mild Cognitive Decline (GDS=3)
Cognitive Dementia Rating Scale
(CDR) (21)
Questionable Dementia (CDR=0,5)
Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Minimal Dementia
Examination (CAMDEX) (16)
Comprehensive Assessment and Referral
Limited Cognitive Disturbance
Evaluation (CARE) (13,52)
480
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
referentes al funcionamiento psicosocial, empleados, por ejemplo, en
el Cambridge Mental Disorders of
the Elderly Examination (CAMDEX).
La variabilidad entre los resultados
obtenidos con las diferentes escalas
es también muy amplia, lo que refleja los distintos puntos de partida
y las concepciones teóricas en su
desarrollo.
Por ejemplo, empleando la CDR,
se ha estimado para la demencia
cuestionable una prevalencia del
3% y una incidencia anual entre
12 y 15 por mil en la población general de edad igual o superior a 65
años, con una tasa de conversión a
demencia que oscila entre el 6% y
el 16% (53-54). Por el contrario, al
utilizar el CAMDEX se obtiene una
prevalencia de demencia mínima del
16% en población de edad igual o
superior a 65 años (55) y una incidencia anual de 54 por mil a partir
de los 75 años (56).
La tasa de conversión a demencia encontrada al cabo de un año es
del 15% para sujetos de 65 o más
años (55). Las cifras obtenidas con
la Global Deterioration Scale (GDS)
difieren notablemente de las anteriores: una prevalencia del 22% en
población de 65 o más años para
la fase de GDS=3, con una tasa de
conversión a demencia que oscila
del 4% al 40% (57-58). Como puede
apreciarse, la variabilidad es tan
amplia que arroja sombras sobre la
validez de constructo subyacente.
Deterioro cognitivo ligero (DCL)
Concepto
En los últimos años, la denominación DLC ha ido ganando
adeptos, hasta convertirse en la
más empleada en la actualidad. Sin
embargo, como evidenció la Conferencia Current Concepts in Mild
Cognitive Impairment, celebrada
en Chicago, en 1999, los variados
grupos de estudio implicados en
diferentes países han empleado la
expresión de manera distinta, lo que
justifica los resultados dispares en
cuanto a prevalencia, tasa de conversión a demencia y características
clínicas reflejadas en las publicaciones científicas (59-60).
El concepto de DCL más en boga
en el momento actual corresponde
al empleado por el grupo de la Clínica Mayo (15), e incluye a pacientes
con las siguientes características:
(a) queja de pérdida de memoria,
preferiblemente corroborada por
un informador; (b) actividades de
la vida diaria esencialmente preservadas; (c) función cognitiva general
intacta; (d) trastorno de memoria
objetivado superior al normal para
su edad y educación (1-2 desviaciones típicas), y (e) no demencia.
Este grupo de sujetos puede
diferenciarse tanto de la población
normal como de la demencia incipiente, ya que, aun cuando su tasa
de evolución hacia demencia es
superior a la de la población normal
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
481
Carrasco M., Bulbena A.
(10%-15% anual frente a 1%-2%
anual), se encuentran individuos
que no desarrollan un síndrome
demencial. Se trata de un concepto clínico, al que se adscriben los
sujetos tras ser valorados por un
equipo multidisciplinar —compuesto, entro otros, por psiquiatras,
neuropsicólogos y neurólogos—,
formulado desde una perspectiva
preventiva, pues se trata sobre todo
de identificar sujetos con riesgo alto
de desarrollar demencia.
Por ello, en la metodología de
trabajo seguida por este grupo,
la muestra de estudio se obtiene
a través de una búsqueda activa,
especialmente en los registros de
médicos de familia. Una crítica a
este concepto de DCL es que proviene de trabajos realizados sobre una
muestra obtenida en un ambiente
clínico altamente especializado,
y que no ha podido demostrar su
utilidad en estudios realizados en
población general (45). Por otra parte, también se ha puesto en duda
la validez misma del constructo por
parte del grupo de la Universidad de
Washington, el cual sigue la hipótesis de que la vejez saludable no se
acompaña de un deterioro cognitivo
ni funcional significativo, por lo que
cualquier deterioro constituiría un
marcador de enfermedad (27).
La Conferencia de Chicago,
antes mencionada, dada la heterogeneidad del concepto de DCL,
recomendó su clasificación en tres
subtipos (59): DCL amnésico, DCL
con afectación múltiple y DCL con
afectación única no de memoria.
Por otra parte, la heterogeneidad
también se manifiesta en que cada
uno de los subtipos clínicos puede
deberse a diferentes etiologías, que
se manifiestan en la evolución a
demencia (Tabla 4).
La forma amnésica del DCL es
la más frecuente, y a ella se refieren
la mayor parte de los trabajos en el
área, entre ellos los del grupo de la
Clínica Mayo. Se caracteriza por la
existencia de un déficit aislado (en
términos absolutos o relativos) de memoria. Cuando hay una enfermedad
Tabla 4. Heterogeneidad clínica y etiológica del DCL
Tipos de DCL
Etiología más frecuente
Amnésico
Enfermedad de Alzheimer
Afectación múltiple
Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular
Envejecimiento normal
Depresión
Afectación única no de memoria
Demencia frontotemporal
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia vascular
Afasia primaria progresiva
Fuente: modificado de Petersen (60).
482
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
demenciante subyacente, la mayoría
de las veces se trata de una EA.
El DCL con afectación múltiple
se caracteriza por un deterioro en
varias áreas de funcionamiento
cognitivo, sin alcanzar la intensidad suficiente como para realizar
un diagnóstico de demencia. Por
ejemplo, una persona puede presentar una afectación ligera de la
memoria, el lenguaje o las funciones ejecutivas. La diferencia con
el DCL amnésico no sólo estriba
en que está afectada únicamente
la memoria, sino en que no existe
una desproporción en la intensidad
del déficit en las distintas áreas
afectadas.
El grado de deterioro se sitúa
habitualmente entre 0,5-1 desviaciones típicas, aunque, como ya se
ha comentado, se trata de un juicio
clínico, no de uno psicométrico.
Las personas incluidas en esta
categoría pueden evolucionar a EA
o demencia vascular. También es
posible que algunos casos puedan
englobarse dentro del envejecimiento normal, si no progresan a
demencia, y se sitúan por lo tanto
en una posición muy cercana al
DCAE (1).
Una tercera variedad de DCL
incluye los casos de deterioro ligero, que afectan un área cognitiva
distinta a la memoria, por ejemplo,
las funciones ejecutivas, las capacidades visoespaciales o el lenguaje.
Cada uno de ellos podría corresponder a la fase prodrómica de un tipo
de demencia, aunque esta hipótesis
debe ser comprobada. Por ejemplo,
en el caso de las alteraciones de las
funciones ejecutivas, podría tratarse
de demencia frontotemporal; en el
caso de alteraciones visoperceptivas,
de demencia con cuerpos de Lewy,
y en el caso de alteraciones del lenguaje, de afasia progresiva primaria.
O bien, podría tratarse de una lesión
que afecte a la región correspondiente y que evolucione más tarde a una
demencia vascular (61).
La Conferencia de Estocolmo,
celebrada en 2003, ha confirmado
esta diferenciación, al apreciarse que no todos los sujetos con
afectación de memoria progresan
a EA; además, otros fenotipos clínicos pueden evolucionar hacia la
enfermedad (62). Se establecieron
dos subtipos de DCL: amnésico
(con afectación de la memoria) y no
amnésico (afectación de otras áreas
cognitivas y no de la memoria) (63);
mientras el concepto de DCL quedaba establecido como:
•
La persona no está demente,
pero no es normal.
•
Hay evidencia de deterioro
cognitivo, apreciable bien por
la puntuación de una medida
objetiva a lo largo del tiempo,
por el informe subjetivo del sujeto o por la apreciación de un
informador confiable junto con
la medición objetiva de déficit.
•
Las actividades de la vida diaria
están preservadas y las funciones instrumentales complejas
están preservadas o mínimamente afectadas.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
483
Carrasco M., Bulbena A.
Tabla 5. Criterios de DCL del Consorcio Europeo sobre Enfermedad de Alzheimer
•
•
•
•
•
Queja de funcionamiento cognitivo del paciente o sus familiares.
Existencia de declive en el funcionamiento cognitivo en el último año referido por el
paciente o un informante.
Presencia de alteración cognitiva puesta en evidencia por la exploración clínica (deterioro de la memoria o de otra área cognitiva).
Ausencia de repercusiones importantes sobre el funcionamiento cotidiano (sin
embargo, el paciente puede informar de la presencia de dificultades con respecto a
tareas complejas).
Ausencia de demencia.
Esta nomenclatura la está
usando actualmente el Instituto
Nacional de Envejecimiento estadounidense y la Alzheimer’s Disease
Neuroimaging Initiative (64). En el
lado europeo, el concepto de DCL
ha tenido una evolución similar. El
Grupo de Trabajo acerca del DCL
del Consorcio Europeo sobre la Enfermedad de Alzheimer ha propuesto recientemente unos criterios,
resumidos en la Tabla 5 (65).
Estos criterios hacen hincapié
en la importancia de la evaluación
clínica, que combine la exploración
neuropsicológica y la entrevista a
familiares para detectar la presencia
de un deterioro en el estadio más
temprano posible; pero se debe
intentar, sobre todo, identificar la
presencia de un deterioro progresivo
del funcionamiento cognitivo.
El diagnóstico se basa, por lo
tanto, en la impresión clínica global,
y no específicamente en la presencia de alteraciones de la memoria.
Se concede mayor importancia a la
queja cognitiva, tanto en términos
cuantitativos como cualitativos, y
se enfatiza su valor pronóstico. La
alteración cognitiva puede tener
484
una ligera repercusión en actividades complejas o instrumentales de
la vida diaria. Los puntos débiles
de esta aproximación son la falta
de definición de qué instrumentos
pueden ser útiles para valorar el
funcionamiento y el declive cognitivo en los períodos propuestos,
ya que se elimina la utilización de
puntos de corte.
Una vez establecida la presencia de DCL puede valorarse el subtipo clínico –amnésico, no amnésico
(DCL con afectación múltiple) y con
afectación única no de memoria–
para pasar luego a un aproximación
etiopatogénica similar a la recogida
en la Tabla 4. En el caso de un DCL
de tipo amnésico, a la hora de considerarlo una situación prodrómica
de la EA, es importante comprobar
que la afectación de memoria sea
de tipo hipocámpico; es decir, que
se manifieste por un deterioro en el
recuerdo libre (66).
Epidemiología
Dada la heterogeneidad y las
imprecisiones que todavía rodean al
concepto de DCL, no es de extrañar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
que las cifras sobre prevalencia, incidencia y tasa de conversión a demencia varíen ampliamente según
los diferentes trabajos, dependiendo
sobre todo del criterio de diagnóstico empleado, así como de la composición de la muestra de estudio,
de los períodos de seguimiento o
de las medidas neuropsicológicas
empleados (67).
Los resultados del Canadian
Study of Health and Aging, un
estudio sobre población general
con una muestra de 2.050 sujetos de edad igual o superior a 65
años, encontró una prevalencia de
DCND del 16,8%, mientras que la
tasa combinada de todos los tipos
de demencia era del 8% (68). La
prevalencia de pérdida de memoria
circunscrita, la forma de DCND más
frecuente en este estudio y que se
corresponde aproximadamente con
los criterios de DCL amnésico de la
Clínica Mayo, fue del 5,3%.
En el Italian Longitudinal Study
on Aging, la prevalencia de DCND
fue del 10,7%, mientras que la de
demencia era del 5,5%. Un estudio comunitario sobre 833 sujetos
encontró una prevalencia de DCL
amnésico y de DCAE del 3,2% y
19,3%, respectivamente (45). Otro
estudio comunitario, realizado en
Dinamarca sobre una muestra de
3.346 individuos de edad igual o
superior a 65 años, encontró una
prevalencia del 2,8%, sobre una
tasa global de demencia del 7,1%,
al emplear el criterio de demencia
cuestionable (CDR=0,5) (69).
Actualmente no existe un criterio uniforme acerca de si la edad,
la educación o el sexo afectan a la
prevalencia de DCL. Por ejemplo,
se ha informado de un aumento
de la prevalencia tras los 65 años,
aunque existen también datos sobre
un estancamiento en el aumento de
las cifras de prevalencia tras los 85
años (48,51). Por lo general, se ha
encontrado una prevalencia mayor
en individuos con nivel educativo
bajo, aunque no existe unanimidad
al respecto(42), y no suelen hallarse
diferencias entre los sexos (51,70).
Los estudios de incidencia son
muy escasos. Se ha informado una
incidencia de 12-15 casos por mil en
población de edad igual o superior a
65 años, utilizando la categoría de
demencia cuestionable (69,71). En
población de edad igual o superior
a 75 años se ha informado una incidencia de 54 casos por mil (56). El
número de trabajos es insuficiente
para extraer conclusiones acerca
de la importancia del sexo, la edad
o el nivel educativo en la incidencia
del DCL.
Evaluación
A pesar del acuerdo entre clínicos e investigadores acerca de la
necesidad de mejorar el reconocimiento precoz del deterioro cognitivo, no existe unanimidad a la hora
de recomendar las pruebas neuropsicológicas que deberían emplearse
para ello (24). No obstante, existe
una actividad investigadora crecien-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
485
Carrasco M., Bulbena A.
te en torno a este tema. En general,
las pruebas de memoria episódica,
lenguaje (capacidad nominativa y
fluencia verbal) y funciones ejecutivas son los mejores predictores de
conversión entre DCL y EA, junto
con el estudio longitudinal de cada
caso, a fin de comprobar la existencia de un déficit progresivo (72-73);
sin embargo, dado que no existe un
patrón típico de déficit cognitivo de
la EA en la fase prodrómica del síndrome demencial, las probabilidades de confusión con otras causas
de deterioro cognitivo son altas. En
el momento actual, la mayoría de
las pruebas diagnósticas muestran
una buena sensibilidad y especificidad en las fases moderadas de la
enfermedad, pero no en las fases
iniciales.
Snowdon et al. (74) han demostrado que la baja capacidad
lingüística, medida incluso en épocas tempranas de la vida, puede
ser un factor predictivo de deterioro
cognitivo y EA en edades avanzadas. Estos autores evaluaron dos
parámetros de capacidad lingüística
(densidad ideatoria y complejidad
gramatical) en los textos autobiográficos de religiosas escritos cuando
contaban aproximadamente con 22
años de edad. Las mismas personas
fueron valoradas cognitivamente 58
años más tarde, y a su muerte se
procedió al estudio neuropatológico.
Se encontró una asociación entre la
presencia de baja capacidad ideatoria y complejidad gramatical en la
juventud y una puntuación baja en
486
las pruebas cognitivas en la vejez.
Además, el estudio histopatológico
realizado en las catorce religiosas
fallecidas confirmó la presencia de
EA en todas las que presentaban
baja densidad ideatoria en su juventud, así como la no presencia,
en ningún caso, de las que tenían
alta densidad ideatoria.
También existen numerosos
datos sobre el deterioro selectivo
de la memoria episódica, especialmente de tipo verbal, como factor
predictivo del desarrollo de EA, basados en trabajos realizados sobre
portadores asintomáticos de genes
causantes de la EA, estudios epidemiológicos sobre casos incidentes y
estudios longitudinales de pacientes con DCL.
Otros autores llegan a afirmar
que los problemas en el aprendizaje
y la memoria episódica constituyen
la mayoría de las veces la primera
manifestación de la EA, mientras
que la afectación de la memoria
semántica sería generalmente un
hallazgo más tardío. Por lo tanto,
las pruebas neuropsicológicas más
sensibles para la detección precoz
de la EA son las que incluyen test
que valoran la memoria episódica, como el Memory Impairment
Screening (MIS) (75), el Cambridge
Neuropsychological Test Automated
Battery (CANTAB) (76) o el Free
and Cued Selective Reminding Test
(FCSRT) (77).
Entre tanto, otros instrumentos
más amplios como el Cambridge
Cognitive Examination (CamCog)
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
(16), el SISCO —incluido en el
Structured Interview for the Diagnosis of Dementia of the Alzheimer
Type, Multi-Infarct Dementia and Dementias of Other Aetiology (SIDAM)
(78)— o el Milan Overall Dementia
Assessment (MODA) (79) son útiles sobre todo para el diagnóstico
temprano de la demencia y para el
seguimiento de su evolución.
Un estudio del 2001 (80) revisó
30 pruebas cognitivas destinadas al
cribado de casos de DCL y las evaluó de acuerdo con el estándar metodológico propuesto por Gifford y
Cummings (81), para valorar el rendimiento de este tipo de pruebas,
de manera que sólo once pruebas
lo cumplieron (Tabla 6). También en
fechas recientes se ha desarrollado
una versión modificada de la Escala
de evaluación de la enfermedad de
Alzheimer (ADAS-Cog), que incluye
pruebas de recuerdo diferido y funciones ejecutivas, con la finalidad
de mejorar su rendimiento en estudios clínicos en DCL (82).
Una vez los síntomas están
definidos desde el punto de vista
clínico, el siguiente paso consiste
en su determinación etiológica. En
este punto tienen gran importancia
la historia clínica obtenida del paciente y un informante cualificado,
la realización de pruebas de laboratorio y las pruebas de neuroimagen.
Al término de estos estudios, el
clínico puede estar en condiciones
de decidir si la causa probable del
DCL es degenerativa (inicio gradual, progresión insidiosa), vascu-
lar (inicio brusco, factores de riesgo
vascular, antecedentes de episodios
vasculocerebrales), psiquiátrica (antecedentes de depresión, ansiedad,
consumo de tóxicos) o secundaria a
enfermedades médicas concomitantes (insuficiencia cardiaca, diabetes,
cáncer, etc.).
Patofisiología
Como ya se ha comentado, existen diversas patologías que pueden
dar lugar a deterioro cognitivo sin
demencia, que comienzan por el posible aporte del propio envejecimiento. Aunque se han propuesto diferentes mecanismos neurobiológicos
para explicar el deterioro cognitivo
asociado con la edad, lo que implica mecanismos noradrenérgicos y
colinérgicos, este tema de enorme
interés se encuentra a la espera de
una respuesta más convincente.
Para ello es necesario establecer
definitivamente el patrón cognitivo
del envejecimiento, mediante una
batería estandarizada de pruebas
que lo especifique y el seguimiento
longitudinal de una población representativa de individuos.
Además de la influencia del
envejecimiento, la presencia de EA
en fase prodrómica y de enfermedad
cerebrovascular aparecen como las
causas más importantes de DCL
(94). En un individuo concreto, es
probable que ambos o más factores actúen simultáneamente, pero
vamos a prestarle atención por
separado.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
487
Carrasco M., Bulbena A.
Tabla 6. Pruebas utilizadas para el cribado de DCL*
Áreas cognitivas
Núm. de
ítems/
tiempo
(min)
Clock Drawing Test (CDT)
(81,83,84)
Memoria, visoespacial, funciones ejecutivas
-/5
Mini Mental State
Examination (MMSE)
(85-86)
Orientación, memoria, atención, cálculo, visoespacial,
lenguaje
11/10
Short Blessed Orientation
(Memory) Concentration
Test (OMCT) (87)
Orientación, memoria, atención
6/5
Nombre**
Pruebas
cognitivas
reducidas
Orientación, memoria, atenModified Mini Mental State
ción, visoespacial, razonamienExamination (3MS) (88)
to, lenguaje
Confusion Assessment
Method (CAM) (89)
Atención, abstracción, conciencia
4/5
Cognitive Performance
Scale (CPS) (90)
Memoria inmediata, habilidades cognitivas para actividades
de la vida diaria (AVD), comunicación, conciencia
5/10
Memory Impairment
Screening (MIS) (75)
Memoria
4/5
Free & Cued Selective
Reminding Test (FCSRT
free recall) (77)
Memoria
16/10
Cambridge Cognitive
Examination (CAMCOG)
(17,91)
Orientación, lenguaje, memo7 subescaria, atención, cálculo, praxias,
las/20
abstracción, percepción
Milan Overall Dementia
Assessment (MODA) (79)
Orientación, memoria, atención, visoespacial, lenguaje,
inteligencia verbal, agnosia
digital
Baterías cortas
Cuestionarios
Informant Questionnaire
Orientación, memoria, atención
on Cognitive Decline in the
razonamiento y juicio
Elderly (IQCODE) (92-93)
* Se adjunta la referencia original y la validación española, si existe.
** Se emplea la terminología anglosajona.
Fuente: modificado de Galluzzi (80).
488
15/10
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13 tests/
30-45
16
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
DCL y enfermedad de Alzheimer
Existen diversos estudios que
demuestran la relación entre el
DCL, especialmente de tipo amnésico, y la EA, desde el punto de vista
anatomopatológico (38). Quizás
el problema principal surja de las
numerosas incógnitas que rodean
todavía las alteraciones anatomopatológicas de la EA bien establecida,
por lo que al intentar aplicar los
conocimientos existentes a un área
todavía poco definida, como la del
DCL, los resultados son todavía más
especulativos.
La evidencia más clara hasta
ahora consiste en que los sujetos con
DCL presentan, por lo general, en
estudios post mórtem varios rasgos
que los acercan más a los individuos
con EA bien establecida, que a los
controles sanos, aunque existen diferencias individuales importantes en
cuanto a la capacidad de mantener
un funcionamiento cognitivo normal
con distinta intensidad de alzheimerización cerebral (95-96). Parece, así
mismo, que la pérdida neuronal es la
alteración que mejor se correlaciona
con el deterioro cognitivo, tanto en
la EA como en el DCL. Sin embargo,
las diferentes opiniones que existen
en torno a la importancia relativa de
la degeneración neurofibrilar y las
placas seniles neuríticas a la hora
de definir anatomopatológicamente
la EA se han trasladado al campo
del DCL.
Los estudios sobre población
normal revelan que con el paso del
tiempo se produce un aumento de
la densidad de ovillos neurofibrilares en la corteza entorrinal y en el
hipocampo (27), aunque este fenómeno no se acompañaría de pérdida
celular ni de deterioro cognitivo significativos. Sin embargo, a partir de
este hecho, algunos autores (2,38)
sugieren que el paso a DCL se caracterizaría por un aumento anómalo
de este fenómeno, acompañado de
pérdida celular, especialmente en
la capa II de la corteza entorrinal y
otras poblaciones neuronales especialmente sensibles a la patología
de tipo Alzheimer; mientras otros
hacen hincapié en la presencia de
placas seniles neuríticas y depósitos
amiloides como el rasgo cualitativo
más importante que diferencia tanto
las fases preclínicas como la de DCL
de la enfermedad de Alzheimer del
envejecimiento normal (27).
Los resultados neuropatológicos
del Nuns Study (97) también han
evidenciado la relación existente entre la presencia de deterioro aislado
de la memoria y la patología de tipo
Alzheimer, especialmente la degeneración neurofibrilar, y han destacado
también la importancia de las alteraciones cerebrovasculares, incluso
en los sujetos con deterioro aislado
de memoria, al excluir del análisis a
los casos en los que existían indicios
macroscópicos de infarto cerebral.
Los estudios de neuroimagen
(tanto estructural como funcional)
destacan, así mismo, la presencia
de patrones alterados similares a
la EA —por ejemplo, disminución
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
489
Carrasco M., Bulbena A.
en el volumen hipocámpico e hipometabolismo en la corteza temporoparietal—, aunque menos intensos,
en una proporción significativa de
individuos con DCL de tipo amnésico, de manera que la presencia
de dichas alteraciones predice la
evolución hacia una demencia bien
establecida (98-99).
En cuanto a los hallazgos de
tipo genético, se ha informado que la
frecuencia de alelo ε4 de la ApoE es
intermedia entre los controles y los
pacientes con EA. Por ejemplo, Kurz
(100) encontró que la frecuencia del
alelo ε4 era de 0,1 en sujetos sanos
con quejas subjetivas de memoria,
y de 0,24 en individuos con DCL.
Por otra parte, los sujetos con DCL
que tenían dicho alelo presentan
un riesgo significativamente mayor
de evolucionar a EA que los que no
lo tienen (101). Finalmente, los estudios de tipo bioquímico también
han encontrado que los sujetos con
DCL presentan unas concentraciones de proteínas tau en el líquido
cefalorraquídeo y Aβ en el plasma,
intermedias entre el envejecimiento
y la EA (102).
DCL y enfermedad cerebrovascular
La enfermedad cerebrovascular
acompaña frecuentemente al envejecimiento (103), y diversos estudios
(104) sugieren que puede desempeñar un papel muy importante en la
aparición de demencia en el anciano
y no sólo en la demencia vascular,
sino también en la EA. Resulta, por
490
lo tanto, bastante lógico pensar que
la enfermedad cerebrovascular puede ejercer un papel importante en
el DCL, lo que justifica los estudios
realizados al respecto.
De Carli et al. (105) estudiaron sujetos sin demencia en una
muestra comunitaria y compararon
los individuos con deterioro en la
memoria episódica mayor de 1,5
desvíos estándar con el resto de la
muestra en una serie de aspectos,
entre ellos neuroimagen y factores
de riesgo vascular. Los individuos
con DCL mostraron un aumento
significativo de factores de riesgo
vascular y de lesiones vasculocerebrales. Sin embargo, no se ha
podido establecer una relación clara
entre la localización de las lesiones
y la aparición del déficit de memoria, aunque la hipótesis más actual
apunta a la lesión de circuitos frontosubcorticales, que afectarían la
memoria de trabajo (106).
Los datos de Riley et al., ya
citados (97), proporcionan datos
adicionales en este sentido: incluso
en ausencia de infartos macroscópicos, los sujetos con presencia de
cambios arterioescleróticos en el
polígono de Willis presentaban un
riesgo sustancialmente mayor de
alteraciones de memoria.
Evolución a demencia
El aspecto crucial del concepto
de DCL es su utilidad para predecir
la evolución de la demencia. Dentro
de los diversos subtipos, el más es-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
tudiado desde este punto de vista
es el amnésico, en el que se supone
una posible evolución a enfermedad
de Alzheimer. Ya se ha comentado
que la tasa típica de progresión a EA
es del 10% al 15% anual (107-108),
aunque hay cierta variabilidad en
los resultados debido generalmente
a los distintos criterios empleados
y a los distintos entornos de aplicación (45,109).
En cuanto a los factores que
predicen si va a producirse una
evolución, los estudios llevados a
cabo van arrojando resultados interesantes. Ya hemos comentado que
la presencia de ApoE4 es un factor
de riesgo de una progresión más
rápida a EA (110-111). También hay
aspectos clínicos con poder predictivo. Por ejemplo, la incapacidad del
paciente de beneficiarse de claves
semánticas indica una progresión
más rápida (66).
Recientemente se ha prestado gran atención a los estudios
de neuroimagen. En cuanto a la
neuroimagen estructural, se ha
encontrado que el grado de atrofia
del hipocampo predice la tasa de
conversión (112), especialmente
cuando se complementa con otras
medidas, como el grado de dilatación ventricular o el grado de atrofia
cerebral global (112).
Por lo que respecta la neuroimagen funcional, algunos trabajos
sugieren que la tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla
7
en inglés) con fluorodesoxiglucosa
puede ser un buen marcador tanto
de la presencia de DCL amnésico
como de su evolución a EA (113).
Más recientemente se han llevado a
cabo estudios con PET empleando
radioligandos, que se acoplan directamente a las placas de β-amiloide,
a la proteína tau o ambos y que
permiten visualizar estas proteínas
anómalas in vivo.
Una de estas sustancias, el denominado Pittsburg Compound-B
(PIB), un derivado de la tioflavina,
parece ser altamente selectivo para
las placas de β-amiloide a las concentraciones empleadas en los estudios de neuroimagen, de manera
que los sujetos con EA presentan
una retención del PIB entre el 60%
y el 90% superior a los controles.
Por otra parte, el depósito de PIB se
correlaciona bien con las cantidades
totales de Aβ, y presenta una buena
fiabilidad test/retest (variabilidad
menor del 10%) (114).
Los últimos resultados parecen
situar esta técnica como un buen
biomarcador de diagnóstico, pero su
utilidad para reflejar la progresión
de la enfermedad y, por lo tanto, ser
empleado como un CIVAC ha sido
puesta en duda por el resultado de
los estudios longitudinales, dado
que la deposición de Aβ podría
alcanzar una fase de meseta años
antes de la fase clínica final de la
enfermedad (115-116). Otro ligando
prometedor es el llamado FDDNP7,
2-(1-{6-[(2-[F-18] fluoroetil)(metil)amino]-2-naftil}etllideno) malononitrilo.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
491
Carrasco M., Bulbena A.
con propiedades de unión tanto a
placas como a ovillos neurofibrilares, por lo que podría tener un papel
como biomarcador de diagnóstico
tanto en la EA como en otras taupatías, así como a la hora de predecir
la evolución de pacientes con DCL
a EA (117-118).
Por ultimo, también merecen
interés los estudios acerca de la
utilidad de las determinaciones
de proteína β-amiloide y tau en el
líquido cefalorraquídeo, que indican que empleando la combinación
de cantidades bajas de la primera
sustancia y elevadas de la segunda
puede predecirse qué sujetos con
DCL de tipo amnésico evolucionarán más rápidamente a EA (119).
Quizás en un futuro próximo una
combinación de varios de estos
marcadores permita identificar con
una buena fiabilidad los sujetos que
progresarán a demencia.
Terapéutica
Desde el punto de vista clínico,
la importancia de definir correctamente el DCL proviene sobre todo
de la posibilidad de establecer una
prevención secundaria de la demencia, dado el gran impacto que
puede tener sobre la calidad de vida
del paciente y la salud pública la
detención o el retraso en el inicio
del cuadro demencial (120).
Dada la heterogeneidad del deterioro cognitivo en el anciano, a la
hora de progresar en la terapéutica
es necesario delimitar cuidadosa-
492
mente las poblaciones diana. En el
momento actual se está trabajando
específicamente sobre muestras
seleccionadas por su alto riesgo
de desarrollar EA o enfermedad
cerebrovascular, y ya se han obtenido los primeros resultados, pero
todavía no ha podido establecerse
la relevancia clínica de tratar el
DCL (94).
Opciones terapéuticas vigentes
para la EA
En general, se admite que las
hipótesis en vigor acerca del tratamiento de la EA son también válidas
para el DCL de tipo amnésico, por
lo que se han realizado diversos
estudios siguiendo las diferentes
estrategias terapéuticas utilizadas
(121). En lo que respecta al empleo
de inhibidores de la colinesterasa (IChE), estas sustancias son,
actualmente, el tratamiento más
firmemente establecido en las fases
iniciales de la EA, por lo que también constituyen el grupo idóneo
para probar su eficacia en el DCL
de tipo amnésico.
El empleo de IChE se basa en
la hipótesis colinérgica de la EA,
establecida a partir del hallazgo de
la desaferentización colinérgica de
la corteza cerebral a consecuencia
de la pérdida de neuronas colinérgicas en los núcleos colinérgicos
basales, especialmente en el núcleo
de Meynert (122). En este sentido,
se ha encontrado en estudios post
mórtem una disminución similar de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
marcadores colinérgicos en sujetos
con DCL y EA en fase inicial, comparados con individuos sin deterioro
cognitivo (123), lo que avalaría el
empleo de sustancias colinérgicas
en ambas entidades.
Sin embargo, existen otros
estudios recientes que cuestionan
el papel exacto de los IChE en el
tratamiento del DCL. Davis et al.
(124) han informado que el déficit
colinérgico aparece más tarde de
lo que inicialmente se pensaba en
la EA, y DeKosky et al. (125) han
encontrado un aumento de la actividad de la colinoacetiltransferasa
en zonas específicas en sujetos con
DCL, lo que sugiere que en esta fase
inicial los sistemas de neurotransmisión son capaces todavía de una
actividad compensatoria.
Los tres IChE actualmente empleados (donepezilo, rivastigmina y
galantamina) son candidatos para
el tratamiento del DCL, aunque presentan diferencias entre ellos tanto
farmacocinéticas como farmacológicas, y carecemos de información
sobre si estas tendrán relevancia
en el tratamiento del DCL. En estos
momentos contamos con resultados
de diversos estudios multicéntricos
a gran escala con galantamina (GALINT-11 y 18) (126-127), donepezilo
(Memory Impairment Study) (110)
y rivastigmina (Investigation into
Delay to Diagnosis of Alzheimer’s Disease with Exelon®, InDDEx) (128),
para comprobar su eficacia a la hora
de disminuir la tasa de conversión
de DCL en EA. A continuación resu-
miremos algunos de los resultados
más interesantes.
La galantamina ha sido objeto
de dos estudios multicéntricos internacionales aleatorizados, doble
ciego y controlados con placebo
para valorar la capacidad de esta
sustancia de retrasar la conversión
de DCL de tipo amnésico —medido
por una CDR de 0,5— a EA (CDR
de 1) a lo largo de dos años.
También se emplearon como
variables secundarias mediciones
de escalas cognitivas y de funcionamiento global. Participaron un total
de 2.048 sujetos en ambos estudios,
con una edad media de 70 años. La
tasa de sujetos con ApoE4 fue del
43%. No se apreció una disminución
de la tasa de conversión con galantamina en ninguno de los dos estudios,
aunque sí se observó en ambos una
tendencia no significativa a reducir
la tasa de progresión (13% galantamina contra 18% placebo y 17%
galantamina contra 21% placebo).
En uno de los estudios se exploró con resonancia magnética, y
sus resultados sugieren que la galantamina disminuyó la progresión
de atrofia cerebral a lo largo de los
dos años. Por lo tanto, aunque no
se apreciaron resultados significativos, estos estudios sugieren que la
galantamina puede resultar eficaz.
Hay que señalar que se apreció
un aumento de la mortalidad en
el grupo tratado con la sustancia
activa, que puede deberse a una
inesperada baja mortalidad en el
grupo control.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
493
Carrasco M., Bulbena A.
El estudio con donepezilo fue
realizado por el Instituto Nacional
de Envejecimiento de Estados Unidos estadounidense, en 69 centros
de ese país y Canadá, a través de
su consorcio de centros para el estudio de la EA, llamado Alzheimer’s
Disease Cooperative Study (ADCS).
Este estudio se realizó sobre 769
pacientes con DCL amnésico, asignados aleatoriamente a tres ramas
tratadas con placebo, donepezilo
y vitamina E. El objetivo primario fue el diagnóstico de EA, y los
secundarios incluían una serie de
medidas de funcionamiento cognitivo, índices de calidad de vida y
evaluaciones farmacoeconómicas.
Los participantes fueron evaluados
a lo largo de tres años y se realizaron
análisis de supervivencia para determinar los efectos del tratamiento.
La tasa anual de conversión a EA
fue del 16%. A lo largo del estudio,
214 casos progresaron a demencia,
de los que 212 fueron diagnosticados de posible o probable EA.
Los análisis finales indicaron
que no había diferencias significativas entre los tres grupos al cabo
de los tres años. Sin embargo, al
efectuar análisis parciales de la
evolución en períodos de seis meses se encontró que el grupo de
donepezilo presentaba un menor
riesgo de conversión a EA durante
los primeros doce meses de estudio.
Además, al estratificar los efectos
del tratamiento según el genotipo
de la ApoE, pudo comprobarse que
en los portadores de ApoE4 el efecto
494
protector se prolongaba durante 24
meses. Este hallazgo es importante,
dado que el 76% de todos los casos
que evolucionaron hacia EA eran
portadores de ApoE4.
Los análisis de las variables
secundarias confirmaron estos resultados: las medidas cognitivas y
los índices funcionales evolucionaban mejor en el grupo de donepezilo
durante los primeros 12 a 18 meses,
y estos efectos eran más acentuados
en los portadores de ApoE4. Los
autores concluyeron que aunque
no puede realizarse una indicación
general de tratamiento con donepezilo para los sujetos con DCL
de tipo amnésico, esta posibilidad
debía discutirse individualmente
con cada caso.
Otro estudio de grandes dimensiones evaluó en catorce países la
eficacia de la rivastigmina en 1.018
sujetos con DCL de tipo amnésico,
para disminuir la tasa de progresión
a EA a lo largo de dos años. Sin
embargo, debido a una inesperada
baja tasa de conversión, el estudio
se prolongó hasta cuatro años. En
este período, el 17,3% de los casos
tratados con rivastigmina evolucionaron a EA, mientras que en el
grupo placebo lo hizo el 21,4%, una
diferencia no significativa. Tampoco se apreciaron diferencias en las
variables de tipo cognitivo. La tasa
de portadores de ApoE4 fue del
41%. En este estudio se incluyó un
número demasiado alto de casos
con comorbilidad, entre ellos casos
con depresión, lo que puede haber
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
contribuido a la baja tasa de progresión a EA, de sólo un 9% anual.
La gran mayoría de los casos que
evolucionaron a demencia fueron
diagnosticados de EA.
Por otra parte, ya se dispone de
datos sobre el tratamiento del DCL
amnésico per se, realizados con
el objetivo de mejorar el deterioro
cognitivo de los sujetos afectados,
aunque proceden todavía de presentaciones en reuniones científicas.
Salloway et al. (129) llevaron a cabo
un estudio doble ciego controlado
con placebo de seis meses de duración sobre la eficacia y tolerabilidad
de donepezilo a dosis de 10 mg/día
en pacientes con DCL de tipo amnésico (CDR: 0,5; MMSE≥24), y obtuvieron diferencias significativas en
la puntuación total de la ADAS-Cog
y otras escalas cognitivas empleadas a favor de donepezilo, sin que
se apreciaran efectos adversos de
importancia. En el estudio se utilizó
una serie amplia de pruebas neuropsicológicas, y una de las conclusiones interesantes es que la ADASCog puede ser utilizada también en
esta población para la valoración de
la eficacia terapéutica.
Por otra parte, las sustancias
glutamatérgicas también se han
revelado efectivas en el tratamiento
de la EA, aunque sobre todo en las
fases avanzadas. Una de las causas
de neurotoxicidad implicadas en
la EA es la actividad excesiva del
neurotransmisor excitatorio glutamato. Teóricamente, el bloqueo o la
modulación de los receptores glu-
tamatérgicos N-metil-D-aspartato
(NMDA) podría prevenir o aminorar
el daño excitotóxico.
También, se ha establecido
que la excitotoxicidad medida por
el receptor NMDA aumenta la fosforilación de la protína tau, y por lo
tanto, puede estar implicada en la
degeneración neurofibrilar (130).
La memantina, un antagonista del
receptor de NMDA, ha estado disponible en Alemania durante más
20 años, y fue una de las primeras
sustancias en ser estudiadas en
la EA. Hasta ahora, está aprobado su uso en EA moderadamente
avanzada (131), aunque también
existen datos sobre su acción neuroprotectora, por lo que podría ser
útil en el DCL (132-133). Otra vía
para modular la neurotransmisión
glutamatérgica consiste en actuar
a través de los receptores AMPA;
actualmente se está llevando a cabo
un estudio con la ampakina CX516
en DCL, avalado por los resultados
previos sobre el efecto positivo de
dicha sustancia sobre la memoria y
otros procesos cognitivos (134).
Otras estrategias
En cuanto a otras estrategias,
la posibilidad de tratamiento del
DCL con estrógenos ha recibido un
serio revés, con la publicación de
estudios con resultados negativos,
tanto a la hora de prevenir la evolución a demencia como de mejorar el
rendimiento cognitivo (135-136). La
hipótesis del estrés oxidativo tam-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
495
Carrasco M., Bulbena A.
bién ha merecido crédito suficiente
como para realizar estudios en DCL,
y existe un estudio importante con
Ginkgo biloba (Ginkgo Evaluation
of Memory Study: the GEM Study)8, actualmente a la espera de
publicar sus resultados definitivos
(137-138).
Asimismo, se están haciendo
trabajos con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (139),
basados en los hallazgos epidemiológicos acerca de una disminución
de la incidencia de EA en sujetos
que tomaban de forma mantenida
estas sustancias por otra indicación
(140). Por otra parte, existen datos
de que este efecto beneficioso aparecería únicamente en sujetos que no
han desarrollado la enfermedad, ya
que no se ha observado en pacientes con demencia bien establecida
(141-142).
En concreto, el tratamiento con
inhibidores de la ciclo-oxigenesa
II (COX-2) podría ser interesante,
dado que se ha sugerido que dicha
enzima, que se expresa en tejido
cerebral, puede estar implicada en
procesos neurodegenerativos. Sin
embargo, un estudio que evaluó la
eficacia del rofecoxib para prevenir
la conversión a EA en sujetos con
EA no ha dado resultados positivos
(143). Finalmente, se ha sugerido
8
la posibilidad de volver a emplear
sustancias como el piracetam o la
citicolina, descartadas en el tratamiento de la EA, pero que quizás
puedan ser beneficiosas en sujetos
con DCL (144-145). No obstante, no
se cuenta con datos suficientes, y
serían necesarios nuevos estudios
que empleen los criterios de diagnóstico de DCL actuales.
Tratamiento de factores de riesgo
Dado que la enfermedad cerebrovascular es un factor importante
en el desarrollo de demencia, parece
lógico pensar que el control de los
factores de riesgo vasculares puede
tener un efecto beneficioso sobre
el DCL, a la hora de mejorar sus
síntomas o retrasar la aparición
de demencia. En un estudio sobre
población general se ha encontrado
que el empleo de diuréticos como
medicación antihipertensiva produce una disminución del 40% en el
riesgo relativo de padecer demencia
(146).
En el estudio Syst-Eur (147),
realizado en varios países europeos,
el tratamiento con nitrendipina, un
antihipertensivo bloqueante de los
canales del calcio, se asoció con una
reducción del 50% en la frecuencia
de demencia en una población de
Se trata de un estudio doble ciego, controlado con placebo, en ramas paralelas, sobre
población sana o con DCL, prospectivo a cinco años de evolución. La fase de reclutamiento finalizó en mayo de 2002. Los seis centros participantes en Estados Unidos
incluyeron un total de 3.074 sujetos.
496
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Deterioro cognitivo ligero, ¿una entidad necesaria?
200 ancianos con hipertensión
sistólica aislada. Sin embargo, un
estudio similar llevado a cabo en
el Reino Unido no mostró beneficio
alguno en cuanto a mejora del funcionamiento cognitivo con el paso
del tiempo (148).
En fechas recientes, tres estudios epidemiológicos retrospectivos
han coincidido a la hora de señalar
que las estatinas —sustancias que
disminuyen el colesterol plasmático— podrían reducir el riesgo de desarrollar EA en un 70% (149-151).
Además, existen otros trabajos que
aportan datos complementarios
en la misma dirección. Un estudio
observacional sobre 1.037 mujeres
postmenopáusicas con enfermedad
coronaria encontró que las concentraciones altas de lipoproteína
de baja densidad (LDL) y colesterol
total se asociaban con deterioro
cognitivo (153).
Otro estudio sobre una serie
de autopsias en 218 hombres de
etnia japonesa que formaban parte
del Honolulu-Asia Aging Study encontró una fuerte asociación entre
las concentraciones de colesterol
de alta densidad (HDL) en las fases
avanzadas de la vida y el número
de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares en el cerebro (153). El
aumento del colesterol en el plasma
9
puede estar asociado con un incremento en la tasa de producción de
sustancia β-amiloide (154), aunque
se desconoce el mecanismo exacto
por el que las estatinas podrían influir en la evolución de la EA.
Es probable que se relacione
con actividad regulatoria microvascular, ya que sus efectos beneficiosos aparecen con independencia
de las cantidades de lípidos. Estos
hallazgos han proporcionado la base
para diversos estudios actualmente
en curso sobre la capacidad de las
estatinas de actuar tanto sobre la
progresión de la EA9 (155) como en
la prevención de la evolución del
DCL hacia la EA.
Por lo que respecta a otros factores de riesgo, un estudio en una
población comunitaria encontró
una asociación significativa entre
la incidencia de EA y concentraciones bajas de vitamina B12 y
folatos (156), lo que se relaciona
con el papel de estas sustancias en
la prevención del estrés oxidativo.
Así mismo, se ha informado que las
cantidades elevadas de homocisteína —un marcador de deficiencia de
vitamina B12 y ácido fólico— constituyen un predictor independiente
de deterioro cognitivo en ancianos
sanos (157). Estos hallazgos abren
la puerta a estudios como el que se
Por ejemplo el estudio Cholesterol Lowering Agent to Slow Progression of Alzheimer’s
Disease (CLASP), realizado en Estados Unidos con una metodología doble ciego
controlado con placebo, y coordinado por Mary Sano, en el que se valora la eficacia
de la simvastatina para retrasar la progresión de la EA en 400 sujetos tratados con el
régimen de atención estándar.
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Carrasco M., Bulbena A.
está realizando actualmente a cargo
del grupo ADCS, con la finalidad de
comprobar el efecto de la administración de folatos y vitaminas B6 y
B12 sobre la progresión del déficit
cognitivo en la EA (158).
Conclusiones
La presencia de pacientes que
pueden englobarse en la categoría
de DCL es un hecho frecuente en la
clínica, y a medida que la población
envejece, va a constituir sin duda
un motivo cada vez más habitual
de consulta. El diagnóstico de DCL
no presenta grandes dificultades al
aplicar los criterios actualmente en
vigor, pero los problemas surgen
a la hora de establecer un patrón
adecuado para el manejo de estos
casos.
Actualmente, el subtipo amnésico es el mejor estudiado, y se
debate su inclusión en el DSM-V
(159). La utilidad del diagnóstico de
DCL amnésico deriva principalmente de su capacidad de seleccionar
un grupo de pacientes con un riesgo
más alto de presentar EA en fase
demencial. Esta capacidad mejorará, sin duda, en el momento en
que se disponga de un marcador o
conjunto de marcadores fiable para
la enfermedad.
Una vez que el paciente ha sido
diagnosticado, surge el problema
de comunicarle el diagnóstico y los
riesgos asociados, así como de ofrecerle una pauta razonable de actuación. Es evidente que un elemento
498
básico es la revisión periódica, con
la finalidad de objetivar la evolución
a demencia.
En este momento no existe un
tratamiento farmacológico aprobado
para el DCL, pero puede plantearse
de forma individualizada en pacientes con características especiales.
Por ejemplo, una prueba terapéutica con un IChE puede estar
indicada en el caso de un sujeto
relativamente joven y con responsabilidades laborales o familiares,
o si existen antecedentes familiares sobresalientes. También puede
realizarse un abordaje preventivo
sobre los factores de riesgo (p. ej.,
dieta, ejercicio físico, etc.) o bien
intentar optimizar el rendimiento
cognitivo con estrategias no farmacológicas, fomentando la actividad
intelectual.
En cualquier caso, el paciente
debe conocer cuáles son las implicaciones del diagnóstico, sobre
todo, en términos de la tasa esperable de conversión a demencia, y
recibir consejo al respecto. Dada
la expectativa razonable de que
en un tiempo relativamente corto
existan abordajes terapéuticos más
eficaces para la EA, el diagnóstico
de DCL también permitirá iniciar
estos tratamientos de forma rápida,
aprovechando una probable ventana terapéutica de estas nuevas
intervenciones.
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Recibido para evaluación: 10 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 16 de julio de 2007
Correspondencia
Manuel Martín Carrasco
Clínica Psiquiátrica Padre Menni
C/ Joaquín Beunza, 45, 31014
Pamplona, España
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
507
Epistemología
Restrepo J.
filosofía de la mente y bioética
¿Es necesaria una recalibración
epistemológica de la psiquiatría?
Elementos para una discusión
Jorge Emiro Restrepo1
Resumen
Introducción: Se exponen los elementos relevantes y conflictivos en el cuerpo teórico de la
psiquiatría contemporánea a partir del surgimiento del lenguaje y la conceptualización de la
psicopatología actual. El fin es plantear la necesidad de un análisis crítico reconstructivo de
la epistemología de la psiquiatría desde el estudio de la capacidad explicativa de su cuerpo
conceptual y su sistema teórico, para comenzar un proceso de reivindicación teórica con
la neurociencia contemporánea. Método y Resultados: Se presenta y desarrolla una serie
de argumentos sobre la disparidad conceptual y teórica de la psiquiatría en relación con la
neurociencia actual, a partir del análisis del surgimiento de los conceptos psicopatológicos
en la semiología descriptiva del siglo XIX. Se estudia la naturaleza y la construcción de los
conceptos en las teorías para resaltar la diferencia entre el método de la psiquiatría y el
de las neurociencias y mostrar las disparidades ontológicas de ambas disciplinas. Se hace
referencia a los disímiles tipos de estudio que desarrollan la psiquiatría y la neurociencia
desde un análisis de sus objetos y sus métodos. Conclusión: La psiquiatría se encuentra
en una disyuntiva epistemológica: o bien debe sintonizar su objeto de estudio con el de la
neurociencia y renunciar a su lenguaje y conceptualización mentalista, o bien debe revisar
y fortalecer su cuerpo conceptual y teórico en aras de establecer un campo de estudio autónomo y complementario al de la neurociencia.
Palabras clave: psiquiatría, conocimiento, psicopatología.
Title: Is an Epistemological Recalibration of Psychiatry Necessary?
Abstract
Introduction: The fundamental elements considered outstanding and conflicting in the
theoretical body of contemporary psychiatry are exposed, stemming from the study of the
emergence of language and the conceptualization of current psychopathology. The objective
is to outline the need for a critical reconstructive analysis of the epistemology of psychiatry
starting from the study of the explanatory capacity of its conceptual body and its theoretical
1
Estudiante de Psicología, Universidad Cooperativa de Colombia; estudiante de biología, Universidad de Antioquia; estudiante de Filosofía, Universidad Nacional Abierta y
a Distancia, Guarne, Antioquia, Colombia.
508
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
system. Method and Results: A series of arguments are developed that show the conceptual and theoretical disparities of psychiatry
in connection with current neuroscience
starting from the analysis of the emergence
of psychopathological concepts in the descriptive semiology of the XIX century. The
nature and the construction of concepts are
studied in order to highlight the differences
between the method of psychiatry and the
method of neuroscience and to clarify the
ontologic disparities. A reference is made to
the dissimilar types of study developed by
psychiatry and neuroscience from an analysis of its objects and methods, within the
framework of the current discussion of the
natural and the social sciences. Conclusion:
Psychiatry is at an epistemological disjunctive: to tune in its study object with that of
neuroscience and to give up its language and
mentalist conceptualization or to revise and
strengthen its conceptual and theoretical
body for the sake of establishing a field of
autonomous and complementary study to
that of neuroscience.
Key words: Psychiatry, knowledge, psychopathology.
Prolegómenos para un
conflicto epistemológico
En un reciente ensayo denominado “La psicopatología descriptiva
como sistema de captura de información: justificación de un cambio”
(1), los profesores J. M. Villagrán, R.
Luque y G. E. Berríos, integrantes y
dinamizadores del Grupo de Cambridge sobre Historia y Filosofía de
la Psiquiatría, realizan un análisis
sobre los principales problemas
epistemológicos con los que debe
lidiar la psicopatología como “teoría”
o proyecto científico. Según ellos,
la psiquiatría se encuentra, fundamentalmente, con dos tipos de
datos en el curso de su actividad.
Centran su análisis en los datos
psicopatológicos (síntomas, signos,
conductas) y en los datos neurobiológicos (neuroimágenes, signos
neurológicos o neurofisiológicos).
Si bien reconocen la existencia de
otro tipo de datos relevantes para
la actividad psiquiátrica (datos sociales, familiares, biográficos), se
limitan diligentemente al estudio de
los dos anteriores por considerarlos
de mayor relevancia para el contexto
de su discusión (véanse problemas
epistemológicos que surgen en la
captura de datos, del ensayo antes
mencionado). Aunque estos autores no realizan una justificación
explícita de su escogencia, quisiera
ofrecer una posible explicación, con
matices de elucidación, acerca del
porqué de su inclinación hacia el
análisis de los datos psicopatológicos y neurobiológicos.
Con las reflexiones kantianas
ha quedado claro que toda experiencia sin concepto es ciega. Los
conceptos ordenan los datos de la
experiencia en redes semánticas
que permiten al sujeto cognoscente
organizar su sistema de percepción,
memoria, razonamiento y lenguaje,
de tal manera que sus cogniciones
resulten más apropiadas en los
procesos epistemológicos. Podría
decirse que los conceptos son las
abstracciones mentales de la realidad que el sujeto epistémico realiza
en su encuentro con el mundo. De
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
509
Restrepo J.
tal manera que los objetos y procesos que acaecen en la realidad son
subsumidos (2) bajo una categorización conceptual que los ordena en
dicha red semántica a partir de las
particularidades cognitivas propias
del sujeto cognoscente. Los datos
de la experiencia sensorial son los
insumos cognitivos a partir de los
cuales se comienza el proceso de
elaboración de conceptos. Y son
estos últimos los que determinan la
manera en que se han de producir
los mismos procesos epistemológicos de interacción entre el sujeto
que conoce y el objeto conocido. Estos mismos conceptos determinan el
contenido y la estructura de las teorías que se erigen a partir de ellos.
La capacidad heurística y el grado
en que la teoría se correlacione con
la realidad dependen, entonces, de
la adecuada construcción de los
conceptos que recogen aspectos de
la realidad para ser representados
en el sistema cognitivo.
El mundo real, aquél exterior al
sujeto epistémico, está compuesto
por miríadas de objetos y procesos.
El ser humano, como sujeto cognoscente, necesita subsumir una
serie de tales objetos y procesos
para operar adecuadamente en su
espacio de acción. Es una condición
necesaria para la supervivencia. De
esta manera, entonces, el sujeto comienza su proceso de subsunción de
aquellos objetos y procesos que son
relevantes para su supervivencia.
Las teorías científicas son formas
más elaboradas del conocimiento
humano. Sin embargo, siguen el
510
mismo principio básico: elaborar
un sistema de conceptos a partir
de un lenguaje propio que permita,
de manera articulada en sistemas
teóricos, dar cuenta de un objeto
de estudio particular que tiene su
origen en la realidad. Este es, por
ejemplo, el caso de la sociología. Su
lenguaje y su sistema conceptual
están construidos de tal manera
que puedan responder por su objeto
de estudio. De poco le serviría a la
sociología introducir en su sistema
conceptual conceptos como átomo,
fuerza-energía, célula, órgano, reacción exotérmica o gen. El sistema
conceptual de la sociología se definió
y se estableció de tal forma que los
conceptos se adecuaran en cierta
medida a los fenómenos de estudio.
Así pues, conceptos como norma,
interacción, poder, ideología, grupos
e instituciones resultan ser mucho
más adecuados para el trabajo teórico en esta disciplina.
Esencialmente, hay que anotar
que son los objetos de la realidad los
que, en la fase inicial, determinan
la construcción de los sistemas conceptuales propios de cada ciencia. A
la física le interesan las partículas y
sus interacciones; a la química, los
átomos, las moléculas y sus reacciones; y a la biología, los genes, las
células, los tejidos y sus relaciones
recíprocas. No tiene sentido que los
físicos conceptúen las interacciones de los electrones y los núcleos
atómicos en términos de empatía.
Tampoco es muy sensato que los
químicos consideren que la reacción
entre el HCl y el NaOH es debida
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
a una atracción sentimental entre
las moléculas. Más insensato sería
siquiera pensar que las relaciones
humanas o la economía mundial
se pueden explicar a partir de la
ecuación de onda de Schrödinger.
Todo ámbito de la realidad impone
unas limitaciones ontológicas que
definen la naturaleza del lenguaje
y el tipo de conceptos desde los
cuales se pretende subsumir. Y son
estas mismas restricciones ontológicas las que determinan el acto
epistémico.
La filosofía de la psiquiatría promovida por el Grupo de Cambridge
tiene una preocupación esencial
relacionada con el tipo de datos
que debe capturar la psiquiatría y
la manera como debe hacerlo. La
primera es de tipo ontológico y la
segunda es de tipo epistemológico.
Su preocupación surge básicamente
debido a lo que ellos consideran
como una escasa capacidad epistémica de la psicopatología 2 (3).
Una síntesis grosera revelaría que
su principal inquietud radica en la
incapacidad de la psicopatología
actual en responder por el alud de
datos que arroja la investigación en
psiquiatría en relación con la enfermedad mental. La molestia latente
que más malestar provoca se relaciona con el tipo de datos que se le
presentan a la psiquiatría desde los
dos ámbitos que se mencionaron al
2
comienzo de la reflexión, a saber, los
datos provenientes de la psicopatología y los datos provenientes de
la neurobiología. Síntomas, signos
y conductas son el tipo de datos
que arroja el escrutinio psicopatológico. Neuroimágenes, signos
neurológicos o neurofisiológicos son
el tipo de datos que proporcionan
los estudios neurobiológicos. Así,
pues, la depresión sería el concepto
asociado al grupo de síntomas de
anhedonía, fatiga, falta de apetito,
desinterés, lentitud motora. Pero
la depresión en sí misma sería
un síntoma que, asociado a una
manía, podría definir un trastorno
bipolar. De la misma manera, una
hiperperfusión orbitofrontal, junto
con una hiperperfusión del cíngulo
posterior, y los ganglios basales tras
una exploración con PET serían datos que se asociarían a un trastorno
obsesivo compulsivo (4).
Ya se hace evidente el conflicto
ontológico con el que debe lidiar
la psiquiatría. Por un lado, tiene
un conjunto muy amplio de datos
que exigen un trato intencional.
La depresión, conceptualizada en
términos de anhedonia, desinterés,
etc., recurre a un lenguaje intencional que se le adscribe a los estados
mentales de la persona: “Juan no
quiere salir de su habitación, no
ha vuelto a la universidad, se siente fatigado y ha perdido el interés
Para este grupo, la psicopatología es la ciencia básica de la psiquiatría, cuya función
es la descripción y explicación de la conducta alterada como consecuencia de una
disfunción psicológica u orgánica.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
511
Restrepo J.
por el fútbol. Por tanto, Juan está
deprimido”.
Por otro lado, el análisis de los
datos neurobiológicos exige la utilización de un lenguaje no intencional
limitado a la conceptuación a partir
de sucesos bioquímicos que son
suficientes para entender la problemática en cuestión: “Pedro presenta
una deficiencia de serotonina, junto
con una no expresión del gen que
codifica para los receptores de dopamina en la superficie postsináptica
de las neuronas dopaminérgicas.
Por tanto, Pedro está ansioso”.
Es evidente la disparidad ontológica entre la psicopatología y
las neurociencias actuales. Hay un
conflicto ontológico de base que condiciona los alcances epistemológicos
de la psiquiatría. Tal conflicto no se
resuelve, como apuntan Luque y
Villagrán (3), tras la utilización de
procedimientos empíricos sino que
necesita del análisis y la reflexión a
partir de un instrumento de segundo orden o un metalenguaje que se
encargue de: (i) modificar el léxico
de la psicopatología descriptiva, (ii)
mapear la estructura de los síntomas, (iii) determinar el grado óptimo
de complejidad para cada uno de
los componentes del paradigma de
la investigación, (iv) evaluar el valor
heurístico del entramado conceptual
en el que descansan los síntomas
mentales, y (v) generar criterios que
permitan emparejar la sensibilidad
del síntoma con la sensibilidad de
cualquier tipo de técnica de investigación (actual o futura). De una
u otra manera, este ensayo está
512
orientado a revisar el cuarto objetivo
del programa de la metapsiquiatría
en los términos en que los autores
españoles lo plantean.
¿De dónde proviene el lenguaje
de la psiquiatría? El origen de
los conceptos psicopatológicos
y su disparidad actual
con la neurociencia
En su extraordinario estudio
sobre filosofía de la ciencia, Díez
y Moulines (2) afirman que los
conceptos son las unidades más
básicas e imprescindibles de toda
forma de conocimiento humano y,
en especial, del conocimiento científico. Sostienen, además, que “cuanto más articulado y complejo sea el
sistema de conceptos que utilicemos
para dar cuenta de una parcela determinada de nuestra experiencia,
tanto más articulado y eficaz será
también nuestro conocimiento de
la realidad derivado de esa parcela”
(2). Según ellos, puede adscribirse
a los conceptos cinco propiedades
esenciales: a) los conceptos les permiten a los seres humanos o, mejor,
a los sujetos epistémicos conocer el
mundo y orientarse en él, b) dichos
sujetos epistémicos contraponen un
sistema de conceptos al mundo real, y
c) existe una relación semántica muy
importante entre el sistema lingüístico (palabras) y el sistema conceptual.
Las otras dos últimas propiedades
no tienen relevancia para la discusión actual. Es menester analizar
cada una de estas características
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
generales de los conceptos antes de
entrar a analizar el contenido que
ocupa este apartado.
El concepto de cultura representa un avance ontológico y epistemológico en el proceso de discernimiento de la dinámica de los grupos
y las sociedades. Si se le pidiera a un
físico que ofreciera una elucidación
sobre la forma del funcionamiento
de los grupos y las sociedades, independientemente de su capacidad
intelectual, el hombre de ciencia se
encontraría con un grave obstáculo
epistemológico: no tiene conceptos
apropiados para categorizar lo que
observa. La noción de fuerza, interacción débil, campo magnético,
resonancia, inercia o cualquier otra
sería incompatible con los fenómenos, objetos y sucesos que debe
estudiar.
El tipo de objetos y procesos
desde los cuales se erigió el sistema
conceptual de la física dista mucho
ontológicamente del tipo de objetos
y sucesos que tiene ahora como objeto de estudio. Y no es que se esté
aceptando un dualismo de sustancia que le impida al físico tratar a
los individuos y a los grupos como
entidades materiales. De hecho,
cada individuo en la sociedad está
conformado por sistemas, órganos,
tejidos, células, moléculas, átomos
y, si se quiere, quarks. Pero ahí
no termina el sistema. Y esto es lo
que el físico, con su gran agudeza,
comprende. Los individuos tienen
un elaborado y complejo sistema
conceptual que les posibilita generar un amplísimo repertorio de
comportamientos lingüísticos para
el cual los conceptos de la física
son inadecuados. De tal forma que
el físico recomienda a los directores
del proyecto que convoquen a otro
grupo de estudiosos para que analicen el objeto de estudio y generen
el sistema conceptual apropiado
para esa parcela de la realidad que
se denomina sociedad o agrupación
social de individuos.
Pues bien, como lo señalan Díez
y Moulines, efectivamente, los conceptos permiten a los sujetos epistémicos conocer y ordenar el mundo
real. En este caso, por mundo real
hay que clarificar la referencia a la
parcela de la realidad constituida
por un grupo particular de individuos que conviven en sociedad y
que comparten un sistema lingüístico que les permite generar un
conjunto de interacciones que devienen en una dinámica interactiva
y proactiva. Los conceptos cultura,
poder, comunicación, orden, institución, política, entre otros, permiten
a los estudiosos de la sociología —y
a los mismos individuos integrantes
del grupo social— comprender los
procesos que se desarrollan en la
dinámica particular que caracteriza sus interacciones grupales. El
concepto de energía, en física, es
inadecuado para adscribirlo a algún
tipo de dinámica social, a no ser
que se conceptuara algún proceso
social de alguna forma particular y
se subsumiera tal proceso bajo el
concepto de energía, sin embargo,
en este caso, la energía de la física
y la energía de la sociología nada
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
513
Restrepo J.
tendrían de relación. Así, cuando
algún tipo de comportamiento individual es inaceptable socialmente,
se afirma que dicho comportamiento violenta el orden institucional
y que es un imperativo social que
sus integrantes preserven el orden
social, aun por encima de sus intereses particulares. Además, se
sostendría que tal imposición es
una política pública que ha sido el
resultado de todo un proceso cultural que la ha validado. En cursiva se
resaltan los conceptos que dan sentido a la interacción social, ya que
dichos conceptos permiten conocer
y ordenar los eventos que acaecen
en la sociedad. Entonces, cultura,
poder, orden, política e institución
son conceptos contrapuestos al
mundo real para subsumir ciertas
características de determinada
parcela de la realidad y así hacerla
más inteligible. Y, por último, el
hecho de que haya sido la palabra
cultura la que se le haya adscrito al
concepto cultura está relacionado
con todo un proceso histórico de
elaboración y reelaboración de las
teorías científicas. Ya se verá más
adelante en detalle.
Los conceptos y, en cierta medida, el lenguaje mismo de la psicopatología actual han sido heredados
de una nociva tradición acrítica que
se remonta a Francia en la primera
mitad del siglo XIX, en su segunda
década. Como bien lo exponen Villagrán y colaboradores en su análisis
de los factores que han contribuido
al desarrollo de la psicopatología
descriptiva (5), las necesidades
514
descriptivas de los nuevos asilos,
que acostumbraban llevar registros
escritos de los estados clínicos de
los internos, constituyeron una seria
necesidad de nombrar todas y cada
una de las manifestaciones clínicas
de dichas personas. Para tal fin, la
terminología genérica heredada de
tiempo atrás (manía, melancolía,
carus, frenitis) resultaba insuficiente e inconveniente, ya que las
presentaciones clínicas eran evidentemente altamente variadas y
heterogéneas. Ante tales circunstancias, “los primeros alienistas
asilares tuvieron que improvisar,
recurrir a la semiología médica y
poco a poco fueron conformando un
lenguaje descriptivo, una auténtica
semiología psiquiátrica […]” (5).
Pues bien, ubiquémonos en la
Francia de la mitad del siglo XIX.
Tomemos cualquier asilo y observemos la actividad clasificadora de
alguno de los médicos que intentaba
ordenar el caos de manifestaciones
clínicas que aturdía los fríos pasillos
de la institución. Las grandes categorías clínicas que operaban con
anterioridad a aquella época (manía,
melancolía y letargia) resultaban insuficientes para ordenar y clasificar
el ingente caudal de manifestaciones
que afloraban de la vida psíquica de
los enfermos mentales.
Aquí mismo es donde adquiere
sentido la creación, un tanto artificial, de nuevos términos y conceptos
que pretendían clasificar y ordenar
la corriente de manifestaciones que,
cada vez con mayor fuerza, amenazaba con arrastrar con la incapacitada
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
herramienta clínica de clasificación
y diagnóstico clínico de los profesionales de la salud mental para
aquella época. De tal forma, se comenzó un proceso de construcción
de términos y conceptos aquí y allá,
en los diferentes asilos y países,
todos ellos con el firme objetivo de
facilitar la inteligibilidad de le realidad que cada clínico evidenciaba
en su labor médica. Esto es lo que
Villagrán y colaboradores denominan convergencia. La convergencia
es un proceso de construcción en el
que coinciden una palabra (término), una conducta y un concepto.
Los procesos de convergencia son
los que dan origen a las categorías
teóricas o, lo que es lo mismo, los
síntomas psiquiátricos. Lo anterior
podría dar para pensar que tendrían
que existir tantos síntomas psiquiátricos como clínicos clasificadores
hay. La conducta X que a algún
clínico Y le pareció que se ajustaba al concepto Z bajo el término A
pudo haber sido conceptualizada
de una forma Z’ por un clínico Y’
y nombrada bajo el término A’. Es
aquí donde adquieren relevancia
las comunidades académicas y las
redes de comunicación interinstitucionales. El CIE y el DSM son, sin
duda alguna, la mayor expresión
de esta consideración y el mayor
esfuerzo impulsado por darle a la
psiquiatría una identidad global.
En una época incluso se llegó a
exagerar la tendencia clasificatoria
hasta el extremo de que cada “alie-
nista” de prestigio creaba su propio
sistema, el que gradualmente evolucionaba a ser representativo de
su respectivo país, con el resultado
de que había nosología francesa,
inglesa, alemana, rusa, etc. Como
todos tenían nomenclatura propia,
el acuerdo era imposible y a pesar
de que se estaba hablando de las
mismas entidades clínicas, por ser
los términos distintos, había total
desacuerdo y confusión (6).
El lenguaje de la psicopatología ha sido, entonces, construido a
partir del encuentro interactivo entre el clínico y el paciente. A través
de la observación continua de las
manifestaciones, signos y síntomas
del paciente, el clínico elaboró un
sistema conceptual que le permitió
ordenar todas y cada una de dichas
presentaciones en un complejo lingüístico que posteriormente le proporcionó cierto valor heurístico para
la comprensión y asimilación de
nuevas presentaciones sintomáticas
o, simplemente, para la categorización de las ya existentes. La definición de los términos y los conceptos
quedó, en principio, al albedrío del
clínico quien las adscribió, quizás,
teniendo en cuenta la tradición histórica relativa a un sistema teórico
previo, o simplemente las nombró
a través de un neologismo que luego desapareció debido a su escasa
utilidad clínica para el trabajo con
redes profesionales. Esto es lo que
ha ocurrido con algunos de los síntomas que eran contemplados en
ediciones anteriores del DSM.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
515
Restrepo J.
Los conceptos de la psicopatología han sido concebidos como
elementos cognitivos que deben responder por una parte de la realidad,
en este caso, por la realidad de las
manifestaciones clínicas semiológicas de la enfermedad mental. Así,
cuando se habla de melancolía, se
hace referencia a toda una gama
de manifestaciones conductuales,
relacionales y verbales que presenta un individuo y que, debido a
sus características y propiedades,
constituyen un concepto al que se
le adscribió el término melancolía.
Pero entonces la formación de los
conceptos en psiquiatría ha respondido únicamente al recurso de
la observación.
Es así como la semiología psiquiátrica adquiere su sentido y expone sus limitaciones y deficiencias
(7). ¿Por qué? Si la construcción del
sistema conceptual de la psicopatología se fundamentó esencialmente
en la observación y si lo que observa
el clínico son, fundamentalmente,
síntomas, ¿cómo no sería entonces
cuestionable esta construcción,
dada la oscura y desacertada lectura
de los síntomas, los cuales constituyen, en el mejor de los casos,
unidades de análisis que se asimilan
como trasparentes y no resultan problemáticos en sí mismos (8)?
La herramienta principal y la
fuente de información del clínico
en su proceso de generación de
conceptos han sido la comunicación interactiva con el paciente y
el registro de las manifestaciones
clínicas significativas, fruto de la
516
observación diligente y comprometida. El psicopatólogo, al igual que
el sociólogo, se apresta a la observación de las manifestaciones semiológicas del paciente, esperando
hallar recurrencias que den cuenta
de una condición que merezca una
adscripción lingüística y su consecuente conceptuación en un sistema teórico mayor.
Como el sociólogo, que pretende
encontrar comportamientos constantes que puedan ser definidos,
conceptuados e insertados en un
sistema teórico, el clínico intenta
depurar cuadros semiológicos con
el decidido objetivo de atinarle a una
entidad psiquiátrica que se halle tras
las manifestaciones observables y
que pueda ser relacionada con otros
cuadros psiquiátricos que configuren síndromes (9).
El clínico pretende que sus conceptos se correlacionen con la realidad
manifiesta en la semiología del paciente para así poder respirar cierto aire
de objetividad. Evidentemente, hay
sistemas conceptuales que se correlacionan más apropiadamente con la
realidad psicológica de las personas y
son estos los que mayor poder heurístico tienen y los que mejores propiedades científicas presentan. Aquí,
aunque molesta, habría que hacer la
comparación entre la teoría cognitiva
y la teoría psicoanalítica.
La investigación fisiológica del
sistema nervioso, la neurociencia,
comenzó a finales del siglo XVIII,
cuando el médico y físico italiano
Luigi Galvani descubrió que el músculo excitable vivo y las células ner-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
viosas producen electricidad (10).
Posteriormente, con el siglo XIX
en curso, Emil Du Bois-Reymond,
Johannes Müller y Hermann von
Helmholtz establecieron las bases
de la electrofisiología tras descubrir
que la actividad eléctrica de una
célula nerviosa afectaba de manera
previsible la actividad eléctrica de
otra célula nerviosa.
Las primeras hipótesis que insinuaban una relación entre los procesos nerviosos del cerebro y la actividad psicológica fueron reveladas a
finales del siglo XIX por el médico y
neuroanatomista Joseph Gall. Con
Gall, se dieron los primeros pasos
hacia la propuesta anatomoclínica
en investigación en neurociencia. El
objetivo era correlacionar las alteraciones mentales con alteraciones
neuroanatómicas.
Esta visión anatomoclínica es
resaltada por Villagrán y colaboradores al considerarla como un cambio
en la teoría médica que pudo haber
significado un tercer factor influyente
en la aparición de la psicopatología
descriptiva (5). Los avances tecnológicos en investigación neurocientífica
encuentran su clímax en el siglo XX.
El desarrollo de los escáneres de alta
tecnología que posibilitaron la observación in vivo de los procesos cerebrales supuso un hito epistemológico
en la investigación en las ciencias del
comportamiento.
La utilización de la tomografía axial computarizada (TAC), la
resonancia magnética (RM), los
microelectrodos, el electroencefalograma (EEG), la autorradiografía, la
tomografía de emisión de positrones
(TEP), la tomografía por emisión de
protón único (SPECT) y la resonancia magnética funcional (RMF) (11)
marcaron el nacimiento de la neurociencia cognitiva que, en sí misma,
supuso una revolución científica
para los actuales conocimientos relacionados con la actividad cerebral
y los procesos mentales.
El nuevo paradigma en investigación neurocientífica significó un
reto para las disciplinas que hasta
ese entonces, mediados del siglo
XX, habían cargado con el peso de
la tradición. La psiquiatría y la psicología, fundamentalmente, fueron
obligadas a revisar sus concepciones epistemológicas para evaluar su
capacidad de adecuación a la nueva
ciencia de la mente (12).
Con el fortalecimiento de la
neuropsicología se evidenció cada
vez con mayor claridad ontológica y
epistemológica la estrecha relación
entre los procesos cerebrales y la actividad psicológica. Las teorías psicológicas de ese entonces no podían
dejar de lado nuevos y extraordinarios hallazgos de la neurociencia
cognitiva. Con la investigación por
medio de la neuroimagenología se
pasaron al paredón de fusilamiento
un sinnúmero de presupuestos y
concepciones teóricas de diversas
escuelas psicológicas del momento.
La investigación a este nivel significó la posibilidad de acercarse a
los procesos mentales desde otra
perspectiva. Lo que por más de un
siglo había sido sólo explorado, si se
puede utilizar el término, a través de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
517
Restrepo J.
la observación de las manifestaciones semiológicas, ahora podría ser
objeto de estudio directo.
En esa categoría de análisis neurocientífica, se había de trabajar con
el lenguaje de las ciencias naturales.
En especial, el lenguaje de la biología
celular y molecular, la genética, la
bioquímica, la fisicoquímica y, cuando
mucho, un lenguaje puente que acercara los conceptos y términos físicos
con conceptos y términos mentales
para que la brecha no se hiciera insalvable. Éste fue la tarea de la neurociencia cognitiva en ese entonces.
En este momento, la relación entre ambas disciplinas, la neurocientíficas, por un lado, y las cognitivas,
por el otro, era objeto de acaloradas
discusiones entre los filósofos de la
mente (13). Con el avance de este
programa de investigación se comenzaron a presentar hallazgos de naturaleza inimaginable. Se descubrieron decenas de neurotransmisores
que mediaban unos y otros procesos
neuronales, se evidenciaron neuronas específicas que producían uno
y otro tipo particular de sustancias
químicas, se correlacionaron zonas
neuroanatómicas con variaciones
específicas del comportamiento, se
encontraron genes que mediaban la
expresión de determinadas proteínas esenciales para ciertos procesos nerviosos, entre muchos otros
avances. Todo ello, sin embargo, fue
descrito, explicado, comprendido y
asimilado bajo el lenguaje causal de
la biología y la química. Un lenguaje
no intencional que sólo necesitaba
518
términos y conceptos ya conocidos
para ofrecer un panorama claro de
lo que realmente, objetivamente,
acaecía en el sistema nervioso.
La preocupación del Grupo de
Cambridge en cuanto a la disparidad
epistemológica de la psicopatología
y las nuevas técnicas de investigación está bien fundamentada en el
contexto actual de la filosofía de la
mente y la filosofía de la ciencia, y
plantea serias dificultades entorno al
estatus epistemológico y ontológico
de la psiquiatría en el ámbito científico contemporáneo de la neurociencia. ¿Hasta qué punto los conceptos
y la terminología de la neurociencia
y los conocimientos proveídos por
las nuevas técnicas de investigación
neurobiológica respaldan, refuerzan,
y fortalecen la actividad psiquiátrica
de la actualidad? O, ¿acaso, la psiquiatría y, en general, la psicología y
las ciencias del comportamiento y la
salud mental tendrían que ceder su
historia e iniciativa epistemológica
al nuevo programa de investigación
neurocientífica? ¿Es posible una
posición intermedia que reconcilie ambos niveles de estudio y los
converja en un programa integrado
de investigación con sólidos y bien
fundamentados principios epistemológicos y ontológicos?
Presupuestos epistemológicos y
ontológicos de la psicopatología
y la neurociencia: justificación
de una recalibración
En su justificación entorno al
“¿por qué una filosofía de la psicolo-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
gía?”, (14) el epistemólogo argentino
Mario Bunge denomina como marco
de referencia filosófico al conjunto
de variables de los principios ontológicos, gnoseológicos y morales propios e implícitos de toda ciencia.
Según Bunge, toda actividad
científica está fundamentada en
dichos principios, los cuales la regulan desde los métodos de investigación hasta su misma capacidad
heurística y de predicción. Uno de
los principales problemas con que
se encuentran los científicos al momento de plantearse investigaciones
está relacionado, según Bunge, con
el desconocimiento de dichos principios que sólo son cuestionados en la
medida en que surgen dificultades
teóricas o prácticas en la ejecución
de los proyectos científicos de cada
disciplina.
La cognoscibilidad parcial de la
realidad es un supuesto epistemológico propio de todas las ciencias.
Obviamente, y como condición para
la anterior, la existencia de una realidad externa al sujeto que conoce
es un principio ontológico esencial
en la investigación científica. Un
principio ontológico fundamental en
la física está relacionado con la naturaleza material de las partículas y
con el tipo de interacción causal que
se produce entre ellas. El principio
de la conservación de la energía es,
así también, un invariante ontológico de la termodinámica.
Fundamentadas en sus principios ontológicos y epistemológicos,
cada una de las ciencias desarrolla
un campo semántico desde el cual
se aproxima a su objeto de estudio.
Con la misma intención de ofrecer
una asimilación adecuada y viable
de su objeto, cada ciencia construye teorías con base en su campo
conceptual y ejecuta proyectos de
investigación que tienen como objetivos la verificación de un modelo
teórico o, en caso de su ya demostrada fiabilidad, la aplicación del
mismo para la generación de otro
tipo de datos que amplíen, refuercen o confirmen planteamientos
previos.
El lenguaje propio de cada ciencia, esto es, su universo conceptual,
debe ser acorde con los presupuestos ontológicos característicos que
se le imputan a su objeto de estudio. En su momento, átomo era el
término que se le adscribía a toda
partícula mínima que no podía ser
dividida y que se consideraba como
el elemento fundamental a partir
del cual estaban elaborados los demás objetos de la realidad material
del mundo. El término átomo y su
carga semántica se ajustaban a las
necesidades teóricas propias de la
física anterior al descubrimiento
de Rutherford en 1919. Con el descubrimiento de los protones, por el
mismo Rutherford, y los neutrones,
por Chadwick, se alteró uno de los
presupuestos ontológicos propios
de la física desde Demócrito: todos
los objetos de la naturaleza están
compuestos por unidades mínimas
de materia denominadas átomos.
La naturaleza de la naturaleza había variado, su ontología se había
redefinido. Pese a esto, y aunque
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
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Restrepo J.
el concepto de átomo tuvo que ser
revisado, el término no sufrió ninguna variación.
Cada disciplina científica elabora, entonces, su cuerpo conceptual
fundamentándose en sus principios
ontológicos y sus necesidades epistemológicas. Cuando la sociología
comenzó a ofrecer explicaciones
sobre el comportamiento de los grupos en las sociedades, se percató de
que existía un componente general
presente en toda agrupación de individuos que determinaba su modo
de actuar e imponía restricción a
ciertos comportamientos así como
también validaba otros tantos.
El conjunto de características
distintivas de pensamiento y de
conducta propias de un grupo social
que determina para cada individuo
el modo idiosincrásico de actuar en
éste se denominó cultura. El concepto de cultura es ya un elemento
medular en las teorías sociológicas
y su existencia da fuerza a la sociología como actividad científica. Un
principio ontológico de la sociología
sería, entonces, que toda sociedad
tiene, de una u otra forma, una
cultura distintiva. Y, seguidamente,
se tiene un principio epistemológico
como consecuencia de lo anterior:
para el conocimiento de la actividad
social de un grupo es necesario estudiar su cultura particular.
Pues bien, una buena forma que
comprender el tipo de presupuestos
ontológicos y epistemológicos propios de una disciplina científica
es a partir del examen detallado y
concienzudo de los conceptos sobre
520
los cuales opera y a partir de los
cuales desarrolla sus modelos y
teorías explicativas. En esta línea,
habría que decir de la psicopatología descriptiva que sus conceptos
refieren, indefectiblemente, a unos
presupuestos epistemológicos y
ontológicos totalmente dispares
de los de la neurociencia actual.
Cuando los alienistas franceses de
mediados del siglo XIX se vieron en
la necesidad de generar un sistema
conceptual que diera cuenta de la
realidad fenoménica que percibían,
no tuvieron más que la posibilidad
de recurrir a un lenguaje intencional, descriptivo, que les permitiera
comprender la dinámica propia que
sustentaba el caudal de manifestaciones anómalas que aquejaban
a los pacientes en los asilos. De un
paciente depresivo se diría, entonces, que sus deseos de vivir estaban
menguados, que su fuerza vital había decaído, que ya no sentía interés
por nada, que la angustia consumía
su vida psíquica y que, por tanto,
había que tener cuidado con él, pues
era altamente probable que quisiera
suicidarse.
Villagrán y Luque (15) atribuyen ciertas propiedades heurísticas
al sistema explicativo intencional.
Según ellos, “la explicación o posición intencional es efectiva en la
predicción de la conducta”. Esto es
evidente. Cualquier persona que
haya sido clasificada como depresiva tras un proceso de adscripción
de características semiológicas previamente conceptuadas será mantenida lejos de cualquier elemento
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
que pueda representar un daño
potencial, pues se presupone que
el depresivo no desea estar más en
el mundo y su intención es librarse
de sus padecimientos.
Además, el lenguaje intencional, fundamentado en las creencias
y los deseos como estados mentales,
tiene un alto valor explicativo ya
que permite inferir comportamientos y comprender las acciones de
los individuos. Así, de un paciente
paranoico podría decirse que sus
conductas son comprensibles si se
entiende que él cree que las demás
personas quieren herirlo o que sus
continuas intenciones de escape del
asilo son debidas a que no desea
que alguien pueda causarle algún
tipo de daño.
Según lo anterior, los conceptos psicopatológicos son conceptos
intencionales. Esta afirmación tiene
implicaciones ontológicas y epistemológicas. Respecto a las implicaciones ontológicas habría que decir
que la asunción de la existencia de
estados mentales como las creencias y los deseos supone el sostenimiento de una clase de dualismo.
Por un lado, existe el cerebro como
órgano físico con todos sus procesos
fisicoquímicos bien estudiados por
las neurociencias. Y, por otro, existen procesos mentales, psicológicos,
intencionales que son conceptuados
por la psicología y utilizados por la
psicopatología. La ciencia cognitiva
ha desarrollado toda una armería
conceptual para dar cuenta de la
naturaleza de los estados mentales
y ha desarrollado también un sis-
tema teórico bien articulado que ha
llegado a dar cuenta de muchos de
los procesos psicológicos normales y
anormales que acaecen en la mente
de los hombres. No obstante a estas
virtudes epistemológicas, la ciencia
cognitiva presupone un principio
ontológico radical: para la conceptuación de los estados mentales
poco ha de servir el conocimiento
de los estados y procesos cerebrales.
O ¿de qué serviría a un psicólogo
cognitivo saber que existen X tipos
de receptores dopaminérgicos en Y
clases de células del cerebro? El psicólogo cognitivo está más interesado
en conocer qué tipo de esquemas
presenta una persona y cómo es el
procesamiento de la información
que esta misma ejecuta. Las consecuencias epistemológicas son claras: si se asume que son los estados
mentales los que han de interesarle
a la psicopatología, no es necesario
utilizar los costosos dispositivos tecnológicos de imagenología cerebral.
Pues, ¿qué tendrían éstos para decir
en relación con los estados mentales
si, cuando mucho, pueden mostrar
variaciones del consumo de glucosa
en ciertas áreas del cerebro?
Como bien afirman Luque y Villagrán, “respecto a la epistemología
de la psiquiatría existen, básicamente, dos aproximaciones conceptuales:
por un lado una psiquiatría autónoma, separada de las neurociencias;
por el otro, una psiquiatría reducida
a las neurociencias” (16). Pero, ¿qué
quiere decir que la psiquiatría sea
autónoma de las neurociencias?
Esta afirmación puede leerse de la
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Restrepo J.
siguiente manera. El hecho de que
sea autónoma quiere decir que lo
que la neurociencia llegue a descubrir en relación con el funcionamiento del cerebro poco o nada tiene
para aportar al quehacer clínico o
investigativo de la psiquiatría. Además, que sea autónoma también
implica cierta libertad metodológica.
La neurociencia tiene un método
experimental muy rígido y bien calibrado. La psiquiatría podría seguir
haciendo uso de su método fenomenológico y hermenéutico. Nada
del sistema hipotético deductivo. Y
¿por qué no habría de ser así? Si la
psiquiatría y, claro está, la psicología
tratan con sucesos mentales conceptualizados a partir de observaciones
y descripciones aparentemente bien
realizadas, ¿por qué, entonces, tendrían que limitarse al avance de la
neurociencia, más cuando ésta ni
siquiera admite conceptos como
mente, intención, información, esquema, función, memoria, aprendizaje, refuerzo, alucinación, delirio o
manía? La psiquiatría tendría que
preocuparse más por la ciencia cognitiva que por la neurociencia, en lo
que se refiere a su quehacer teórico-práctico (17). La psicopatología,
entonces, debe continuar adherida a
los modelos funcionalistas (18).
Los presupuestos epistemológicos y ontológicos de la neurociencia
son claros. Conceptos como potencial de acción, expresión genética,
despolarización, sinapsis, potencial
sináptico, transporte axónico rápido, potencial de membrana, segun-
522
dos mensajeros, rutas metabólicas,
bombas sodio-potasio, plasticidad,
neuromodulación, neuroprotección,
respuestas graduadas o periodo
refractario, se refieren a un monismo materialista. Es decir, para la
neurociencia sólo existen procesos
físicos y toda la actividad cerebral
debe comprenderse y explicarse a
partir del conocimiento de los mecanismos fisicoquímicos involucrados
en dichos procesos. Las consecuencias epistemológicas de tales asunciones ontológicas son palmarias
y directas: el conocimiento de los
procesos neurales, en su naturaleza fisicoquímica, es suficiente para
alcanzar una comprensión de toda
la actividad nerviosa del cerebro y
así explicar el comportamiento de
los organismos.
A todas estas, la disparidad
conceptual y teórica, pero esencialmente ontológica, entre la psicopatología y la neurociencia está
más que esgrimida. ¿Cómo conciliar
conceptos como esquema, idea,
pensamiento, deseo, intención, alucinación, atención, memoria, aprendizaje, creencia, decisión o albedrío
con conceptos como potencial de
membrana, segundos mensajeros,
rutas metabólicas, bombas sodiopotasio, plasticidad, neuromodulación, neuroprotección, respuestas
graduadas o periodo refractario?
¿Son acaso equivalentes uno a uno
algunos de éstos y, quizás, cuando
el psicopatólogo está hablando de
uno (mental) se refiere indirectamente a su correlato cerebral? ¿Son
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¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
acaso mundos totalmente diferentes
que se comunican de alguna forma
cartesiana? ¿Son dos realidades
ontológicamente contrarias que no
tienen la más mínima relación? ¿Podría el lenguaje de la psicología en
general y el de la psicopatología en
particular referirse al mismo que se
refiere el lenguaje y los conceptos de
la neurociencia? ¿Está la psiquiatría
lo suficientemente bien estructurada conceptual y teóricamente para
resistir un embate filosófico y neurocientífico que tenga como objetivo
evaluar su capacidad epistemológica y su valor explicativo?
Panorama epistemológico
general de las ciencias y
situación de la psiquiatría:
el locus epistemológico
de la psicopatología
En la historia de la ciencia y
de la filosofía hay un malestar generalizado en cuanto a la relación
entre las ciencias naturales y las
ciencias sociales. Se afirma que hay,
fundamentalmente, una diferencia
ontológica relacionada con el tipo
de objetos y el tipo de relaciones de
los que se ocupan unas y otras. Las
partículas subatómicas, los electrones, los átomos, las moléculas, las
células, los tejidos y los órganos son
estudiados por las ciencias naturales. La física se ocupa de los tres
primeros, la química, del cuarto, y
la biología, de los restantes. Estas
ciencias naturales estudian objetos
que, en esencia, pueden ser puestos por fuera del observador y este
distanciamiento no supone ninguna
clase de compromiso epistemológico
serio en relación con la naturaleza
del conocimiento que se espera obtener. Las ciencias sociales estudian
el hombre, sus ideas, sus deseos,
sus temores, sus relaciones interpersonales, los grupos sociales, la
cultura, sus productos culturales
y sus conflictos económicos y políticos.
Los objetos de estudio de las
ciencias naturales son objetos físicos, materiales, que interactúan
dinámicamente a través de relaciones físicas que suponen encuentros materiales o intercambios de
energía que pueden ser estudiados
apropiadamente por cada una de
las ciencias a la que así corresponda. Esto es lo que hace, en líneas
generales, la neurociencia. Estudia
el cerebro entendiéndolo como un
sistema físico dinámico y altamente
complejo que puede ser examinado
a través de métodos cuantitativos.
Además, supone que la comprensión de su funcionamiento depende
directamente de la adecuada intelección de los mecanismos fisicoquímicos que subyacen a los procesos
bioquímicos que se presentan entre
las neuronas. La neurociencia tiene,
entonces, dos principios fundamentales: uno ontológico y otro epistemológico. Está convencida de que
los procesos llamados mentales o,
genéricamente, psicológicos no son
más que relaciones fisicoquímicas
dinámicas que se producen en el
cerebro. Y, en consecuencia, reitera
su invitación científica para que el
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Restrepo J.
conocimiento de toda esa mágica
actividad mental sea comprendida
por medio del estudio cuantitativo, detallado y minucioso, de los
mecanismos fisicoquímicos que se
producen en el cerebro.
La neurociencia se apoya en
un presupuesto ontológico de las
ciencias naturales: la materia es
física y sus interacciones también
son así. El mundo de la naturaleza es material y está gobernado
por interacciones materiales. Es el
mundo de las leyes naturales, de la
determinación física; es el mundo de
las ciencias naturales.
Y ¿qué decir de los objetos de
las ciencias sociales? En primer
lugar, ¿son realmente objetos? Aquí
se instaura la primera dificultad.
Las ciencias humanas (psicología y
antropología) y las ciencias sociales
(sociología e historia) –categorización que, por lo demás, resulta ser
mucho más artificial aún– tratan
con seres humanos, con sujetos, si
se quiere. Entonces, el objeto de las
ciencias sociales es el ser humano
y/o sus diferentes y variados tipos
de relaciones.
Pero, ¿es el ser humano un objeto meramente material? Y, ¿son las
relaciones que se producen entre los
seres humanos meramente interacciones materiales? El ser humano
no puede simplemente considerarse
como un sistema biológico altamente complejo. Uno de los productos
que introduce una nueva categoría
–¿ontológica?– en la naturaleza del
hombre es el lenguaje. El lenguaje
genera un nuevo tipo de interacción
524
entre la materia: la comunicación.
Es a partir de la comunicación
desde donde debe entenderse la
interacción humana, social. Ahora
bien, el lenguaje presenta una peculiaridad ontológica que lo vincula
estrechamente con la propiedad
esencial de la mente: la intencionalidad (19). El lenguaje es, esencialmente, semántico. El lenguaje tiene
significado.
Ya bien sostenía esto Dilthey
cuando afirmaba que el significado
es la categoría peculiar a la vida
y al mundo histórico (20). Martin
Hollis, en su excelso análisis de
la ciencia social, considera fundamentadamente que “el lenguaje
es un candidato de primera como
clave de la peculiaridad de la vida
social” (21).
En este mismo ensayo, “Filosofía de las ciencias sociales”, en el
capítulo dedicado a la comprensión
de la acción social, Hollis infiere
dos conclusiones de considerable
importancia epistemológica para
el estudio de las ciencias sociales,
a saber: i) las acciones humanas
tienen significado, y ii) el lenguaje
tiene significado. Según esto, Hollis
aboga por una comprensión de la
acción social a partir de un detallado análisis hermenéutico de la actividad social. O como diría Weber,
un estudio que tenga como objetivo
la comprensión interpretativa de la
acción social (22).
El ser humano se desprende en
cierta medida de su linaje animal y
se aleja de sus parientes más próximos en la línea evolutiva cuando de-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
sarrolla la facultad del lenguaje. El
lenguaje, a través de su propiedad
esencial, la semántica, le permite al
hombre interactuar dinámicamente
con sus congéneres. El lenguaje
capacita al hombre para la comunicación. Y no es que otros grupos
de animales no se comuniquen. Lo
que ocurre es que no toda interacción es comunicativa. La interacción
de las aves es muy compleja, pero
no es comunicativa. No en el sentido de que no hay intercambio de
contenidos. Sólo hay un proceso de
intercambio de señales condicionadas que permiten un grado de
interacción compartida y, en cierto
sentido, teleológica.
La semántica, propia del lenguaje humano, se fundamenta en su
capacidad de operar con símbolos.
Los símbolos representan la realidad conceptualmente y le permiten
al hombre recrear el mundo en su
sistema psicológico, en su mente.
La comunicación así entendida es
primordialmente simbólica.
La acción social, como lo apuntaba Hollis, presenta significado en
la medida en que está cimentada en
el carácter semántico del lenguaje,
pues es éste el que permite dicha acción. El actuar del hombre en sociedad tiene relevancia en la medida en
que éste construye su subjetividad
a partir del intercambio de significados con el entorno. Es allí donde se
construye el hombre, en el mundo
social, en el mundo simbólico de la
intersubjetividad social.
Así entendida, la acción social
y la actividad individual deben ser
comprendidas desde el mundo de
los significados de los actores que
construyen estos mismos. No tiene
sentido, epistemológicamente, pretender comprender la actividad individual y social de la misma manera
que un biólogo intenta comprender
la dinámica celular por medio de un
microscopio electrónico.
[…] el mundo social ha de ser comprendido desde dentro, en lugar de
ser comprendido desde fuera. En
vez de ir en busca de las causas de
la conducta, debemos buscar el significado de la acción. El significado
de las acciones se deriva de las acciones compartidas y de las reglas
de la vida social y son ejecutadas
por acciones que significan algo por
medio de ellas (23).
Si las interacciones físicas
con intercambio de energía han
de caracterizar los encuentros de
la materia física, las interacciones comunicativas mediadas por
los intercambios de contenidos
simbólicos han de caracterizar
los encuentros de los individuos y
son el fundamento de las acciones
sociales. La física, la química y la
biología son del primer tipo de ciencias, las naturales. La neurociencia
se adhiere a este tipo de concepción
ontológica sobre la realidad y asume
las condiciones epistemológicas y
metodológicas que definen dichas
formas de conocimiento.
Esta “ciencia positiva”, este empirismo estricto de carácter baconiano, resalta la explicación y el método
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
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Restrepo J.
hipotético deductivo como vía para
la comprensión de la naturaleza. La
conceptuación y la teorización son
las formas de aprehender la realidad a partir de modelos matemáticos que permitan caracterizar las
propiedades físicas del mundo. El
concepto de “verdad” se establece a
partir del grado de correspondencia
que se genera entre los conceptos
producidos por el sistema teórico
y los correlatos objetivos en la realidad.
Las ciencias sociales, o las
ciencias del espíritu en la notación
diltheyana, tienen como objeto de
estudio, entonces, el “mundo de la
vida”, como diría Husserl. “El objeto de estudio de las ciencias del
espíritu no es lo externo, el mundo
material, lo ajeno al hombre, sino
el medio en que éste se encuentra
inserto y desde donde desarrolla su
vida” (24).
Así pues, la metodología de investigación tiene que ser diferente
a la de las ciencias naturales pues
existen diferencias entre los objetos.
De aquí la crítica de Dilthey a la
unidad del método científico entre
ambas ciencias. Las ciencias del
espíritu, las sociales, tratan con la
dimensión simbólica de la naturaleza del hombre, con la categoría
comunicativa, con la interacción
3
4
semántica del lenguaje, con el fenómeno hermenéutico de la acción
social.
En las ciencias del espíritu […],
dice Dilthey, está presente la vida
psíquica como algo primitivo y fundamental originado en las vivencias
humanas de la experiencia interna.
La categoría de “vivencia” es desde
el principio, […] una noción importante de su teoría de las ciencias
del espíritu (24).
Bien trazada está la línea divisoria entre las ciencias naturales y
las ciencias sociales. En la escalera
de acenso epistemológico, la física
se ubica en su base, sigue la química, y la biología cierra esta primera
categoría. Seguidamente podría
ubicarse la psicología3, luego la antropología, la sociología y en último
lugar, la historia4.
La psicología presenta una condición ontológica particular. Nadie estaría dispuesto negar que el hombre
es un producto biológico constituido
por sistemas, órganos, tejidos y células. Nadie negaría tampoco que el
hombre es un producto social. No se
pretende aquí refrescar la ya añeja
discusión naturaleza-crianza. Sólo se
quiere acentuar el estatus ontológico
de la psicología y sus líos epistemo-
Cuando se hace la referencia a la psicología puede leerse sin ser problemático como
psiquiatría. Ambas disciplinas centran sus esfuerzos en el estudio del sistema psicológico del ser humano y la salud mental.
Esta clasificación no pretende jerarquizar la importancia de cada una de las ciencias.
Simplemente trata de presentar esquemáticamente la ubicación de cada una de ellas
y su relación con el estudio del ser humano.
526
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
¿Es necesaria una recalibración epistemológica de la psiquiatría? Elementos para una discusión
lógicos. Estos líos han intentado
salvarse a partir del desarrollo de
disciplinas puente como la psicobiología, por un lado, y la antropología
psicológica, por el otro.
Desde cualquier disciplina se
puede llegar a la comprensión de
algunos de los fenómenos que tienen lugar en la compleja dimensión
humana. El poder explicativo de la
biología molecular en el estudio de
los mecanismos neurobiológicos
del gusto es un hecho irrebatible.
Los estudios antropológicos sobre
la agresividad humana han hecho
aportes incuestionables a la psicología social.
De lado y lado, desde la investigación en ciencia natural y desde
la investigación en ciencia social,
pueden adquirirse conocimientos
válidos y significativos. Sin embargo, hay procesos en el hombre que
se limitan a una o a otra de las dos
aproximaciones epistemológicas.
Más aún, cuando el elemento simbólico, la comunicación, la interacción y, en general, el “mundo de la
vida” se hacen presentes.
Ya en esta instancia, el hombre
debe dejar de ser considerado como
un sistema biológico altamente
complejo. En ese momento, debe
ser considerado como un sistema
psicológico altamente interactivo.
La referencia a los procesos neurobiológicos o fisicoquímicos debe
soslayarse por la referencia al mundo del significado, al mundo de la
comunicación y de los valores, al
mundo de las relaciones intersubjetivas.
Y en este contexto epistemológico, ¿dónde queda la psiquiatría? La
deficiencia de definiciones en torno
a la psiquiatría es una constante
en los libros sobre la materia. El
estudio de la clasificación y de los
criterios diagnósticos tiene mayor
relevancia. La vertiente técnica y
la tecnológica tienen mayor relieve
que la vertiente teórica. Se evita la
pregunta por el lugar epistemológico
de la psiquiatría y su relación con
las demás ciencias.
Sólo cuando se ponen de manifiesto las disparidades ontológicas
entre ella y sus disciplinas relacionadas, se despierta del letargo
epistemológico y se hacen evidentes
las dificultades conceptuales. ¿Qué
relación habría de existir, entonces,
entre la neurociencia y la psiquiatría? ¿Debe intentar buscarse un
punto de encuentro entre ambas?
¿Debe dejarse que la neurociencia continúe su labor por un lado
mientras la psiquiatría y en general
la psicología continúan haciendo lo
suyo?
La psicopatología tiene ya un
cuerpo conceptual heredado del
siglo XIX. Desde éste elabora su
discurso teórico y realiza sus intervenciones clínicas. Podría decirse
que tiene su propia epistemología.
Su objeto de estudio es la conducta
anormal del ser humano y ya tiene
unos presupuestos ontológicos y
epistemológicos entorno a este mismo. Pero la neurociencia también
tiene las variaciones del funcionamiento normal del cerebro dentro de
sus variados objetos de estudio.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
527
Restrepo J.
Sin embargo, realiza su abordaje desde un cuerpo conceptual,
ontológico y epistemológico altamente disímil al de la psicopatología. Esencialmente, la neurociencia
tiene como objetivo la explicación
del funcionamiento del cerebro,
incluyendo sus variaciones o disfunciones. La psicopatología tiene
una teoría del funcionamiento de
la mente y desde allí aproxima una
comprensión a la disfunción mental. La neurociencia y su mundo
físico por un lado y la psicopatología y su mundo simbólico por el
otro. O, como diría Dilthey, la vida
humana sólo puede comprenderse
por medio de categorías no aplicables al conocimiento del mundo
físico, tales como propósito, valor,
ideal, aspiración, anhelo o nostalgia. Todos éstos, conceptos con
significado.
La causalidad implícita en el
programa de las ciencias naturales
debe ceder a la interpretación de
las ciencias sociales. El objetivo
de las ciencias del espíritu es comprender, no explicar, como lo pretenden hacer las ciencias naturales.
Sin embargo, queda la pregunta
sobre la naturaleza y validez de la
explicación en la psicopatología.
Esta pregunta es, por lo demás,
tema para otro escrito.
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Aprobado para publicación: 10 de julio de 2007
Correspondencia
Jorge Emiro Restrepo
Carrera 52 Número 56-153
Guarne, Antioquia, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
529
Metodología
Ruiz Á.
de investigación y lectura crítica de estudios
Impacto de las intervenciones psicosociales
en las enfermedades crónicas: una mirada
crítica a la literatura disponible
Álvaro J. Ruiz Morales1
Resumen
Introducción: Si bien hay claridad sobre la importancia de los aspectos psicosociales en la
salud —en especial en las enfermedades crónicas—, no hay certeza sobre la efectividad
de las intervenciones en esos aspectos y su capacidad para modificar los desenlaces o el
pronóstico de las enfermedades. Método: Revisión de la literatura. Resultados: Se revisan
varios estudios publicados sobre el impacto de los aspectos psicosociales o de las intervenciones en ellos alrededor de algunas enfermedades crónicas, por ejemplo, el impacto
de una intervención psiquiátrica estructurada en la sobrevida de pacientes con melanoma;
la desesperanza y el riesgo de mortalidad o incidencia de infarto miocárdico y cáncer; la
depresión postinfarto; la alteración del comportamiento tipo A y su efecto en recurrencia
de infarto miocárdico; las terapias de reducción de estrés para la hipertensión, y el efecto
de escribir sobre experiencias productoras de estrés y reducción de síntomas en pacientes
con asma o con artritis reumatoidea. Conclusiones: Si bien hay lógica biológica en la teoría
sobre el impacto de factores psicosociales en las enfermedades y en sus desenlaces, hay
defectos metodológicos o de interpretación de los estudios que no permiten la obtención de
conclusiones sólidas. Debe buscarse siempre la mejor calidad metodológica en estos estudios,
así como rigor en las conclusiones.
Palabras clave: impacto psicosocial, metodología, estrés, enfermedad crónica.
Title: Effects of Psychosocial Interventions in Chronic Diseases: A Review
of the Available Literature
Abstract
Introduction: Even though there is a great deal of information about the importance of the
psychosocial aspects in human health and particularly in chronic diseases, there is no
certainty on the effectiveness of interventions on those factors and their capacity to modify
the outcomes or prognosis of diseases. Method: A review of the available literature. Results:
A review is offered of studies that evaluated psychosocial aspects or impact of interventions
1
Médico internista. Magíster en Epidemiología Clínica, Ponticia Universidad Javeriana,
Colombia. FACP. Profesor titular del Departamento de Medicina Interna y del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
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on them, such as a structured psychiatric
intervention and effects on patients with melanoma; hopelessness and risk of mortality
or incidence of myocardial infarction and
cancer; six year survival and post myocardial
infarction depression; stress reduction interventions and hypertension; writing about
stressful experiences and symptoms in both
asthma and rheumatoid arthritis. Conclusions: There is agreement on the relationship
between psychosocial aspects and human
health, in particular in chronic diseases.
However, multiple methodological defects or
errors in the interpretation of final data do
not allow for solid conclusions.
Key words: Psychosocial impact, methodology, stress, chronic disease.
Introducción
La medicina debe considerar
siempre al ser humano como un
todo, y los enfoques preventivos,
diagnósticos y terapéuticos deben
ser tan completos como sea posible, para mantener esa integralidad
que, no cabe duda, está claramente
reflejada en cada aspecto de la vida
humana.
La importancia de los estados
mentales, de la salud psicosocial
y del funcionamiento cerebral en
las enfermedades se ha establecido
claramente, aunque los límites de
su impacto no se conocen bien,
por la dificultad inherente para el
establecimiento de un patrón de
normalidad y, por ende, de patrones
de alteración; por dificultades en
la medición y en la evaluación de
las alteraciones y de su potencial
efecto en la salud; así como por las
limitaciones para la evaluación del
impacto de intervenciones psicosociales en las enfermedades.
Hay mucho interés en la medicina, en particular en la psiquiatría,
sobre el efecto que pueda tener
una intervención que modifique o
module el comportamiento social
y psicológico del paciente en las
enfermedades crónicas (1). Estas
intervenciones se han llamado psicosociales, y se acepta en general
que se refieren a la influencia de los
factores sociales en la mente de un
individuo o de su comportamiento,
y a la interrelación de los factores
comportamentales y sociales (2).
Algunas enfermedades crónicas, como la artritis reumatoidea,
la hipertensión arterial, la fibromialgia, por su larga duración y por su
curso más o menos estable, facilitan
un poco esa evaluación y, a partir de
ahí, se han convertido en modelos
ampliamente utilizados para medir
el impacto de las intervenciones psicosociales. Así mismo, en condiciones como la enfermedad coronaria,
se ha evaluado con frecuencia la
influencia del estrés y de los aspectos económicos y sociales (3).
Precaución
En la evaluación de una intervención hay muchos aspectos que
deben ser tenidos en cuenta, en
particular los relacionados con la
calidad metodológica de los estudios. Elementos como la definición
de la enfermedad; la caracterización
estandarizada de la intervención; la
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precisión, sensibilidad y especificidad de los métodos utilizados para
la evaluación del desenlace; el poder
del estudio; la presencia de sesgos;
el efecto del azar, los factores de
confusión, y la significación clínica
de los resultados, son vitales en el
momento de interpretar los resultados de la literatura médica.
Elementos fundamentales en la
evaluación de una intervención
Un elemento fundamental es
la presencia de un grupo control.
En la evaluación de la efectividad
de una intervención está implícita
una comparación con un patrón o
con un estándar, de manera que
la falta de control no permite obtener conclusiones apropiadas. Este
aspecto está garantizado por un
experimento clínico, la estrategia
ideal de evaluación de intervenciones, puesto que siempre utiliza un
grupo control (4).
De igual manera, en la evaluación de una intervención es
fundamental que entre los grupos
estudiados haya comparabilidad,
para que las diferencias existentes
puedan ser atribuidas a una de las
intervenciones y no a diferencias
previas. En la repartición de los
pacientes a los grupos de estudio
podría haber sesgos (que en un
grupo queden los más interesados
en su salud, los que tienen más
adherencia, los de más alto nivel
intelectual, etc.), por lo cual el experimento clínico exige la asignación aleatoria, que produce como
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resultado comparabilidad general
(siempre y cuando el número de
pacientes sea alto) y evita los sesgos
de asignación (4-5).
En la obtención de datos finales, los desenlaces deben tener
una evaluación objetiva, ya que los
resultados pueden ser alterados por
la percepción, los prejuicios o las
expectativas del sujeto de investigación. También pueden ser alterados
por las expectativas o prejuicios
del evaluador, tanto en su forma
de interrogar o buscar un desenlace como en su interpretación.
Igualmente, puede alterar los datos
finales quien hace el análisis final.
Para evitar esta influencia externa
indebida, el experimento clínico propone la evaluación ciega, doble ciega
o triple ciega (enmascarada) (4).
En la interpretación de los resultados finales hay varios aspectos importantes: ante un resultado
negativo, es vital asegurarse de que
se trate de un resultado verdadero
negativo, para lo cual la metodología de evaluación y el tamaño de la
muestra son vitales. Un resultado
negativo puede deberse a que no
hay diferencias o a que no se pudieron encontrar esas diferencias
por una evaluación incompleta, la
mayoría de las veces debida a un
número insuficiente de sujetos.
Debe recordarse que ante un resultado negativo (que no mostró diferencias entre las intervenciones), es
necesario evaluar siempre el poder
del estudio, es decir, su capacidad
para haber encontrado la diferencia,
si esta hubiera existido.
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Impacto de las intervenciones psicosociales en las enfermedades crónicas...
En los estudios con resultado
positivo, este puede deberse a un
sesgo (desviación sistemática de la
verdad). Un tensiómetro descalibrado, que siempre muestra valores de
15 mm Hg por encima del valor real,
es un instrumento sesgado. Siempre
hay una desviación, y en el mismo
sentido. A esto se le llama sesgo,
en contraposición con el error, que
puede ocurrir a veces en un sentido
y a veces en el otro, y se llama error
aleatorio (6) (Figura 1).
Los resultados también pueden
deberse al efecto del azar, el cual tiene
que ser cuantificado. Habitualmente
se hace a través de pruebas estadísticas, cuyo fin es medir esta probabilidad. La comunidad científica
internacional estableció que cuando
la probabilidad del efecto del azar sea
menor de 5%, el resultado se considere estadísticamente significativo.
Inmediatamente después, es
obligatorio evaluar si ese resultado
tiene, además de esa significación
estadística, la que es más importante, la aplicabilidad a la vida real,
la significación clínica, que proviene
del análisis del médico. Se reúnen
allí los dos elementos de la práctica
de la medicina: la ciencia (valor de
p) y el arte (la interpretación y aplicación a la vida real).
Finalmente, es necesario asegurarse de que los resultados no son
producto de factores de confusión.
Se habla de un potencial factor
de confusión cuando este cumple
dos condiciones: que esté relacionado
con la exposición, pero no como
resultado de ésta, y que esté relacionado con la enfermedad de interés,
aun sin que exista la exposición al
factor analizado.
Necesidad de análisis crítico
de la literatura médica
Un estudio reciente demostró
que hay tasas más altas de depresión, de enfermedades respiratorias
altas, de ciertas formas de cáncer y
de suicidio en poblaciones que viven
en cercanías de los aeropuertos de
grandes ciudades.
Figura 1. Error sistemático (sesgo) y error por azar (aleatorio) en una medición
Medición con sesgo
Valores
obtenidos
Valor real
Medición con error aleatorio
Valores
obtenidos
Valor real
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El análisis crítico del estudio,
cuya conclusión es que vivir cerca
de los aeropuertos aumenta la morbilidad y mortalidad de la población,
muestra que sí es cierto que se enferme más la población, pero no por vivir
cerca de los aeropuertos, sino porque
la pobreza (factor de confusión) –relacionada con vivir cerca de los aeropuertos– también está relacionada
con enfermarse más y morirse más
que la población de mejores recursos
(que puede escoger no vivir cerca de
los aeropuertos).
La literatura médica da un papel preponderante a los aspectos
psicosociales en la génesis de enfermedades crónicas o en su respuesta
al tratamiento, aunque mucho de lo
escrito no pasa de ser opinión sin
fundamento o se considere perteneciente al folclor, más que a la ciencia
(7). No cabe duda, sin embargo, de
que son aspectos fundamentales en
la evaluación y manejo integral del
paciente y que es necesario un enfoque científico (8-9).
¿Tienen utilidad clínica las
intervenciones psicosociales en
las enfermedades crónicas?
Se ha insinuado que existe la
posibilidad de intervenir en situaciones como hipertensión arterial
y masa ventricular, al disminuir la
carga laboral y el estrés resultante;
en sobrevida en casos de melanoma, al hacer una intervención
psiquiátrica estructurada, y en
otras situaciones (10). A continuación se evalúan algunas de estas
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intervenciones, desde el punto de
vista metodológico y de calidad de
la investigación
Caso 1. Melanoma maligno
y efecto de una intervención
psiquiátrica estructurada en
recurrencia y sobrevida (11)
Descripción. En un experimento
clínico aleatorizado, se evaluó el
impacto, comparado con un grupo control, de una intervención
estructurada grupal, consistente
en seis semanas de educación en
salud, mejoría de habilidades para
solución de problemas y manejo
de estrés (técnicas de relajación),
en tasas de recurrencia y de mortalidad cinco años después de la
intervención.
Resultados. Se encontró que
hubo diferencias en las tasas de
recurrencia (7/34 en el grupo de
intervención frente a 13/34 en el
grupo control) y en las tasas de mortalidad (10/34 frente a 3/34).
Conclusiones del estudio. Se
concluye que las intervenciones psiquiátricas que mejoren la tolerancia efectiva a la enfermedad y que
reduzcan el estrés afectivo parecen
tener efectos benéficos.
Comentario. Es fundamental
conocer la comparabilidad de los
dos grupos en las variables que
pueden influir en los desenlaces,
aspecto que no se conoce en este
estudio. El pequeño número de sujetos en el estudio puede hacer que
la asignación no cumpla su función
de igualar los grupos, por lo que es
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Impacto de las intervenciones psicosociales en las enfermedades crónicas...
importante analizar (no se hizo) las
variables que puedan tener impacto
y tenerlas en cuenta en el análisis.
Las diferencias no alcanzan
significación estadística en ninguno
de los dos casos. Y los intervalos
de confianza, en los dos casos, son
inapropiados, lo que muestra que
no puede hablarse de diferencias
estadísticamente significativas. En
el caso anterior, si bien se utilizó
la estrategia adecuada, un experimento clínico aleatorizado, no
hay seguridad de que los grupos
sean comparables, por lo cual las
posibles diferencias no pueden ser
atribuidas a la intervención experimental. Y las diferencias no logran
significación estadística ni intervalos de confianza apropiados.
Caso 2. Desesperanza y riesgo de
mortalidad e incidencia de infarto
miocárdico y cáncer (12)
Descripción. Un estudio de
cohortes evaluó a 2.428 hombres
(entre 42 y 60 años de edad) que
participaban en el estudio Kuopio
Ischemic Heart Disease, en relación
con la presencia de desesperanza,
definida como expectativas negativas acerca de uno mismo y del futuro. La medición se hizo utilizando
los siguientes dos ítems de un cuestionario psiquiátrico: “Siento que
me es imposible alcanzar las metas
por las que me gustaría esforzarme”
y “El futuro me parece sin esperanza, y no puedo creer que las cosas
estén cambiando hacia la mejoría”.
Los participantes fueron evaluados
durante seis años y se registraron
infartos cardiacos, cánceres y muertes por causas cardiovasculares,
por cáncer y por violencia o heridas.
Se buscó la relación existente entre
la clasificación de desesperanza (el
tercil inferior comparado con los dos
superiore) y los desenlaces.
Resultados. Hubo 174 muertes
(87 cardiovasculares y 87 no cardiovasculares), 73 casos nuevos de
cáncer y 95 infartos nuevos. En un
modelo de riesgos proporcionales
de Cox se identificó una relación
de dosis-respuesta entre la desesperanza y los riesgos de mortalidad
específica y por todas las causas.
Se ajustó por factores biológicos,
socioeconómicos, comportamentales, depresión, enfermedades y
apoyo social.
Conclusiones del estudio. En
aquellos con más desesperanza se
encontró que el riesgo de muerte
por violencia o heridas era tres
veces mayor. Los valores máximos
de desesperanza también sirvieron
para predecir infartos.
Comentario. En un estudio de
cohortes, el aspecto fundamental
radica en la homogeneidad del
grupo inicial, para que las únicas
diferencias importantes sean las
diferencias en la exposición. Si bien
el estudio hizo ajustes por factores
biológicos, comorbilidad y aspectos
socioeconómicos, no se tuvo en
cuenta que la desesperanza puede
ser una de las manifestaciones de
la verdadera diferencia, la actitud.
Tener enfermedad coronaria puede
deberse a un estilo descuidado, que
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puede ir acompañado por desesperanza o ser causado por ella.
Si bien la desesperanza puede
ser un buen marcador de mortalidad, puede ser un factor de confusión y ocultar la verdadera causa,
una actitud de poca atención a
la salud. El estudio muestra, de
manera apropiada, que la desesperanza es un buen predictor de
los desenlaces estudiados; pero si
no se considera que puede ser un
factor de confusión, la terapéutica
podría centrarse, equivocadamente,
en la corrección del transtorno de
desesperanza y no del problema
de base.
Caso 3. Depresión posterior a un
infarto miocárdico: impacto en la
sobrevida a seis años (13)
Descripción. En un experimento
clínico, se distribuyeron aleatoriamente 862 pacientes en postinfarto
miocárdico para recibir consejería
cardiaca de grupo (592), así como
consejería específica para comportamiento tipo A (270), y se compararon sus resultados a los cuatro
años y medio, en términos de tasas
de recurrencia de eventos cardiacos,
con un grupo control que solamente recibió consejería cardiaca de
grupo. También se compararon los
resultados con un grupo de pacientes (151) que no participaron en el
experimento.
Resultados. El análisis por intención de tratar mostró que hubo
una reducción del comportamiento
tipo A en 35,1% de aquellos sometidos a la terapia específica, contra
536
9,8% de reducción en el grupo
control. Las tasas acumulativas de
recurrencias fueron de 12,9% para
el grupo experimental y 21,2% para el
grupo control (p<0,005). La tasa de
recurrencia en el grupo observado
fue de 28,2%.
Conclusiones del estudio. Los
resultados muestran que la alteración del comportamiento tipo
A disminuye la morbilidad y la
mortalidad cardiaca en pacientes
postinfarto miocárdico.
Comentario. El estudio, que promovía una intervención sobre una
variable no completamente objetiva,
no hizo cegamiento ni de la intervención ni de la evaluación de los
desenlaces. Como resultado, no hay
certeza de cuánto más esfuerzo se
hizo en la prevención y modificación
no sólo de la conducta tipo A, sino
de conductas y factores de riesgo
para enfermedad coronaria. No hay
seguridad de que los tratamientos
hayan sido iguales en los dos grupos
y tampoco de que las evaluaciones
hayan sido iguales.
El efecto de Halo (5), cambio en
la percepción por el hecho de sentirse observado, se ve demostrado
en la diferencia de efecto entre el
grupo no intervenido y el grupo con
la intervención básica. Así mismo,
el efecto entre el grupo de intervención básica y el grupo experimental
se puede apreciar y puede deberse
al hecho de tener un estudio no
cegado.
En el estudio de Egede se muestra cómo la depresión, más que la
causa, es un factor más, que incluso
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puede ser originada por alguno de
los factores de riesgo o por la combinación de éstos y las condiciones
socioeconómicas, culturales y de
salud menos favorables. De allí que
la evaluación deba ser integral y
que es probable que, sin la atención
debida a la combinación de factores,
el tratamiento antidepresivo tenga
poco o ningún impacto en la sobrevida a corto plazo.
Caso 4. Alteración de comportamiento
tipo A y su efecto en recurrencias
cardiacas en pacientes postinfarto
miocárdico (15)
Descripción. Se realizó un estudio de cohortes en un hospital
universitario, en el que se siguió a
los participantes durante seis meses
luego de hubieran sufrido un infarto
miocárdico y se evaluó su sobrevida
según que hubieran tenido, en la
entrevista que se hizo entre cinco
y quince días después del evento,
depresión mayor.
Resultados. En 222 pacientes
que fueron dados de alta del hospital (promedio de edad 60 años, 78%
hombres) se presentaron 12 muertes, todas de origen cardíaco, en el
período de evaluación. El modelo de
regresión de riesgos proporcionales
de Cox mostró que la depresión
mayor fue un predictor significativo
(tasa relativa 5,74 IC95%: 4,616,87) de mortalidad, luego de haber
ajustado por disfunción ventricular
(clasificación de Killip) y por historia
de infarto previo.
Conclusiones del estudio. La
depresión mayor en pacientes hos-
pitalizados por infarto miocárdico
es un factor de riesgo independiente
para mortalidad a los seis meses. Se
necesitan estudios para determinar
si el tratamiento de la depresión
puede influir en la sobrevida.
Comentario. La mortalidad
postinfarto es el resultado de múltiples aspectos, entre los cuales
están la historia previa y la función ventricular (los evaluados en
el estudio); pero también están los
factores de riesgo para enfermedad
coronaria, que determinan no sólo
su presencia, sino los riesgos de
recurrencia y mortalidad. Y hay
una clara asociación entre estos
factores y depresión. El estudio de
Egede (14) encontró, por ejemplo,
que los pacientes diabéticos con depresión son mayores que aquellos
sin depresión, que representan con
más frecuencia a minorías étnicas
(de más riesgo), que hacen menos
ejercicio, tienen más obesidad o
sobrepeso, refieren con más frecuencia historia de hipertensión
arterial o eventos vasculares cerebrales. También tienden a ser más
pobres, menos educados y con menor frecuencia están casados. En
el estudio mencionado se encontró
que tenían las tasas más altas de
mortalidad, en tanto que aquellos
sin diabetes y depresión tenían las
tasas más bajas.
El estudio, al igual que el anterior, hace ajustes por algunos factores, pero no por todos los factores
relacionados con la morbilidad y
la mortalidad. Ya se ha demostrado que los factores de riesgo más
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asociados con los desenlaces están
también relacionados con depresión,
por lo que ésta, más que la causa,
puede ser un factor acompañante o
incluso un factor de confusión.
Caso 5. Técnicas de reducción
de estrés para la hipertensión
en afroamericanos mayores (16)
Descripción. En un experimento
clínico, se sometió a 197 afroamericanos mayores con hipertensión
moderada a dos estrategias de educación en estrés: meditación trascendental (MT) y relajación muscular
progresiva (RMP), en comparación
con un grupo de control (modificación en estilo de vida), para evaluar
cambios en la hipertensión arterial
luego de tres meses, en un estudio
ciego.
Resultados. En comparación
con la línea de base, la MT redujo
la presión sistólica a 10,7 mm Hg
(p <0,0003) y la diastólica a 6,4 mm
Hg (p<0,00005). La RMP, a su vez,
produjo reducciones de 4,7 mm Hg
en la sistólica (p=0,0054) y de 3,3
mm Hg (p<0,02) en la diastólica.
Las reducciones en el grupo de MT
fueron significativamente mayores
que en el grupo de RMP tanto para
la presión sistólica (p<0,02) como
para la diastólica (p<0,3).
Conclusiones del estudio. Las
intervenciones de control de estrés
(MT y RMP) lograron reducciones
de presión sistólica y diastólica
estadísticamente mejores que una
intevención básica de cambio en
estilo de vida.
538
Comentario. En un estudio no
ciego, la posibilidad de influencia
del paciente o del investigador en
el desenlace deben ser considerados, pero también la posibilidad de
que haya cointervenciones. En este
caso, solamente ciego, enmascaraba
a los participantes, pero no a los
evaluadores. Y el efecto potencial
de esta falta se puede ver en los
resultados: la MT logró la máxima
reducción en presión sistólica (-10,7
mm Hg), seguida por la RMP (-6,4
mm Hg). Curiosamente, en el grupo
de cambio en hábito de vida… ¡hubo
aumento de la presión arterial! (+5,2
mm Hg).
Dado que no podía cegarse la
intervención y para evitar el efecto
de conocer cuál es la intervención,
que puede llevar a asimetrías en
los tratamientos, ha debido utilizarse el engaño justificado. Las
intervenciones no están suficientemente descritas como para ser
repetibles ni estandarizadas, y se
desconoce cuánto del efecto observado pueda deberse a cointervenciones o a impacto de enfoques
diferentes.
Como argumento para considerar el impacto de la falta de
cegamiento y de potenciales intervenciones diferentes en los grupos,
llama enormemente la atención que
una estrategia de reconocida eficacia, como los cambios terapéuticos
en estilo de vida, no sólo no haya
mostrado efectos positivos, sino que
fue claramente nociva, con aumento
en la presión arterial.
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Impacto de las intervenciones psicosociales en las enfermedades crónicas...
Caso 6. Efectos de escribir
sobre experiencias estresantes
en la reducción de síntomas en
pacientes con asma o con artritis
reumatoidea (17)
Descripción. En un experimento
clínico, se distribuyeron aleatoriamente 112 pacientes con asma (61)
o con artritis reumatoidea (51) y se
les pidió que escribieran acerca del
evento más estresante de sus vidas
(n=71) o acerca de temas emocionalmente neutros (n=41), y se midió de
manera ciega el impacto, a los dos y
cuatro meses, en las enfermedades,
a través de mediciones cuantitativas
estandarizadas (espirometría y una
escala de síntomas para artritis,
desde 0 (asintomático) hasta 4 (síntomas muy intensos).
Resultados. Hubo mejorías en el
volumen espiratorio forzado (VEF1)
de entre 63,9% y 76,3% en el grupo experimental, en tanto que no
hubo cambios en el grupo control
(p<0,001). Y para el grupo de artritis, se observó una reducción en el
promedio del índice de intensidad
de entre 1,65 y 1,19 (28%) en el
grupo experimental, sin cambios en
el grupo control (p=0,001).
Conclusiones del estudio. En
pacientes con asma o con artritis
reumatoidea, escribir acerca de
experiencias estresantes produce
cambios clínicos relevantes en la
salud a los cuatro meses, más allá
de lo esperado de la atención médica
que reciben.
Comentario. El estudio evalúa
en forma ciega, correctamente, el
impacto de la intervención. No se
muestran las características de los
pacientes en cada uno de los grupos, y dado el tamaño de muestra
pequeño y el número bajo de pacientes que terminaron el estudio, debe
garantizarse que las diferencias
pueden deberse a la intervención
experimental, porque no las hay de
base. No tener esta certeza no permite concluir con seguridad acerca
de las diferencias encontradas.
La evaluación de síntomas
en artritis reumatoidea se hace
mediante una escala ordinal: una
que tiene un orden (0=ausencia
de síntomas, 1=síntomas leves,
2=síntomas moderados, 3=síntomas
graves y 4=síntomas muy graves);
pero esa escala no tiene distancias
simétricas: no puede decirse que
quien tenga 4 esté cuatro veces
más grave que quién tiene 1, o que
el clasificado con 1 tenga tres veces
menos dolor que quien tiene 3.
En este tipo de escalas los números no lo son realmente y podrían
reemplazarse por letras. No puede
decirse que quien tiene edema de
miembros inferiores GII tenga el doble de edema que quien tiene edema
GI, ni que la disnea IV es el doble de
la disnea II. Los resultados no pueden considerarse como números, y
no pueden, por lo tanto, obtenerse
promedios aritméticos, como se hizo
en el estudio.
La medición es correcta, pero el
manejo estadístico de los datos no lo
es, puesto que se maneja una escala
ordinal como si fuera una escala continua. La comparación de medias y
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la prueba de significación estadística son incorrectas. Y la escala
no tiene una definición inequívoca
ni estandarizada, por lo cual, aun
si los resultados se evalúan de
manera correcta, no hay certeza
sobre su validez, como tampoco la
hay sobre la reproducibilidad ni
sobre la significación clínica de las
diferencias.
Conclusiones
Hay una lógica biológica en la
teoría sobre el impacto de factores
psicosociales en las enfermedades
y en sus desenlaces. Hay estudios
observacionales que sugieren resultados benéficos en las enfermedades
cronicas cuando se hacen intervenciones sobre aspectos psicosociales,
de calidad de vida, de bienestar y de
conductas.
También hay estudios experimentales que sugieren efectividad,
pero la calidad metodológica y el
rigor en el planteamiento y en el
análisis son insuficientes para dar
validez interna a los estudios. Es
necesario que se haga más énfasis
en la calidad metodológica de los estudios, que se haga investigación de
buena calidad y que se hagan más
proyectos sobre el beneficio potencial de las intervenciones psicosociales, que pueden tener enorme impacto como cointervenciones o que
pueden facilitar la efectividad de las
terapéuticas convencionales.
Se conoce la importancia de
los aspectos neuropsicológicos en
las enfermedades físicas, pero la
540
demostración de su efecto real ha
sido insuficiente desde el punto de
vista metodológico, y con frecuencia
se ha visto entorpecida por investigaciones con fallas o errores en
diseño, análisis o conclusiones.
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Recibido para evaluación: 4 de junio de 2007
Aceptado para publicación: 16 de julio de 2007
Correspondencia
Álvaro J. Ruiz Morales
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Hospital Universitario San Ignacio
Cra. 7 No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
541
Reporte
Gil L., Sarmiento M.
de caso
Psicosis inducida por esteroides
Laura Marcela Gil Lemus1
María José Sarmiento Suárez2
Resumen
Introducción: Los cuadros psicóticos inducidos por corticoides tienen un curso impredecible
y en la mayoría de casos no siguen un patrón clínico específico; esto dificulta su diagnóstico,
abordaje y tratamiento. El objetivo es discutir los hallazgos semiológicos, el abordaje terapéutico y el pronóstico de los cuadros psicóticos asociados con el uso de esteroides. Método:
Reporte de caso. Resultados: Se presenta el caso de un paciente hospitalizado en la unidad
de cuidados intensivos por una crisis asmática aguda; presentó un cuadro de síntomas psicóticos relacionados con el uso de altas dosis de esteroides y tuvo una adecuada respuesta
terapéutica al uso de quetiapina y a la disminución progresiva de la dosis de corticoides.
Conclusiones: Los cuadros de psicóticos inducidos por esteroides tienen hallazgos semiológicos y fenomenológicos diversos que requieren un abordaje clínico acucioso. En términos
generales, tienen una resolución rápida cuando se disminuye la dosis de esteroides y se
emplean medicamentos como los antipsicóticos.
Palabras clave: trastornos psicóticos, esteroides, agentes antipsicóticos.
Title: Steroid-Induced Psychosis
Abstract
Introduction: Psychotic disorders induced by corticosteroids have an unpredictable course
and in the majority of cases do not follow a specific clinical pattern. This may hinder the
diagnosis and treatment of this pathology. The objective is to discuss psychopathological
findings, therapeutical approaches and prognosis of steroid-induced psychotic disorders.
Method: Case report. Results: The case describes a man who was receiving inpatient treatment
in the intensive care unit following a severe asthma crisis and during the hospitalization
had an acute psychotic episode related to high doses of steroids. He had an adequate response to quetiapine and the progressive reduction of steroids. Conclusions: Steroid-induced
psychotic disorders have diverse phenomenological findings that require careful appraisal.
In general terms, they resolve rapidly when the doses are reduced and hwith the use of
antipsychotics.
Key words: Psychotic disorders, steroids, antipsychotic agents.
1
2
Médica residente de tercer año de psiquiatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Médica residente de segundo año de psiquiatría. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
542
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicosis inducida por esteroides
Introducción
Los corticoesteroides son medicamentos ampliamente utilizados
en el tratamiento de una gran variedad de enfermedades sistémicas.
Desde 1940, cuando Edward Kendall sintetizó la cortisona, y ésta fue
comercializada para el tratamiento
de la artritis reumatoidea, se hicieron evidentes los efectos que esta
medicación y sus derivados producen en la esfera mental (1).
Los corticoides pueden inducir
diversas manifestaciones psiquiátricas, desde cuadros de psicosis,
manía o depresión, hasta alteraciones cognitivas similares a las presentes en los cuadros demenciales
(2). Se calcula que la incidencia
de alteraciones psiquiátricas causadas por esteroides en pacientes
a quienes se les prescriben terapéuticamente oscila entre 3% y
6% y es más frecuente en mujeres,
en una relación de 2:1 (1,3).
Las manifestaciones psiquiátricas secundarias al uso de corticoesteroides suelen aparecer entre el
tercer y en el undécimo día después
del inicio del tratamiento. Según la
descripción realizada por Lewis y
colaboradores, pueden presentarse
clínicamente de dos formas: una
afectiva y otra orgánica (4).
La forma afectiva es la más frecuente (se encuentra en aproximadamente el 75% de los pacientes) y
puede ser de predominio depresivo,
donde es frecuente la apatía y el
mutismo, o presentarse con sínto-
mas maniformes, como insomnio,
hiperactividad y euforia; esta última
suele ser la presentación afectiva
más frecuente (1).
La forma orgánica se presenta
en el 25% de los casos, con cuadros
de psicosis caracterizados por perplejidad, confusión, agitación, ideación delirante y alucinaciones (4).
Existe un tercer tipo de presentación descrito recientemente por
otros autores: consiste en alteraciones cognitivas, específicamente
fallas en la memoria declarativa que
se presentan a corto o largo plazo
dentro del curso del tratamiento y
revierten con la reducción o la suspensión de los corticoides (5). Otro
tipo de clasificación planteada por
Rome y Braceland incluye diferentes
estadios clínicos dentro de las respuestas psicológicas asociadas con
el uso de esteroides (6) (Tabla 1).
La duración de los síntomas parece estar relacionada con la forma
de presentación clínica: en los casos
donde se presentan cuadros similares
al delírium, la sintomatología suele
resolverse en horas o días y los cuadros de psicosis mejoran en un plazo
de una semana, mientras que las
presentaciones maniformes tardan
entre dos y tres semanas y las de tipo
depresivo suelen prolongarse por más
de 3 semanas (2,4). El pronóstico,
en términos generales, es favorable:
más del 50% de los pacientes tienen
remisión total de los síntomas luego
de dos semanas de la suspensión del
tratamiento con esteroides, y el 90%,
después de seis semanas (4).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
543
Gil L., Sarmiento M.
Tabla 1 Clasificación clínica de la respuesta psicológica a los esteroides
Grado
Manifestaciones
1
Euforia moderada, fatiga, sensación de bienestar y de aumento de la capacidad intelectual.
2
Euforia marcada, efusividad, expansividad, hipomanía, fuga
de ideas, afectación del sueño e insomnio refractario.
3
4
Diferentes respuestas según las características del paciente:
ansiedad, fobias, rumiaciones, preocupaciones obsesivas,
hipomanía o depresión.
Psicosis franca con alucinaciones, delirios y variaciones
extremas en el afecto.
Fuente: Traducida y adaptada de Rome y Braceland (6).
Los estudios evidencian que la
aparición de síntomas psiquiátricos
secundarios al uso de corticoesteroides depende de la dosis utilizada.
En pacientes previamente sanos,
la incidencia de manifestaciones
psiquiátricas es del 1,3% con dosis de 40 mg de prednisona o su
equivalente (Tabla 2) (7) y esta incidencia aumenta hasta el 18% con
dosis de 80 mg (8). Es decir en la
medida que la dosis de esteroides
es mayor, aumenta la incidencia de
psicosis (9).
La principal herramienta en el
tratamiento de los cuadros psiquiá-
tricos inducidos por esteroides es
la reducción gradual de la dosis de
estos medicamentos y cuando esto
no es posible o cuando los síntomas
son muy marcados, la administración de psicofármacos y la terapia
electroconvulsiva (4,10).
Entre los medicamentos utilizados se encuentran los neurolépticos,
los moduladores del afecto y los
antidepresivos. En cuanto al tratamiento con antipsicóticos, se reporta
que un amplio porcentaje de pacientes tiene una adecuada respuesta
al tratamiento con neurolépticos
típicos, como haloperidol (10).
Tabla 2 Equivalencias farmacológicas de los esteroides
Medicamento
Dosis equivalente
(mg)
Dexametasona
Prednisona
Prednisolona
0,75
5
5
Hidrocortisona
20
Betametasona
0,6
Fuente: Traducida y adaptada de Silva y
Tolstunov (10).
544
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicosis inducida por esteroides
Los estudios con antipsicóticos
atípicos, como el realizado por Goldman con olanzapina en pacientes
con cuadros maniformes (empleando dosis diarias de 5 mg a 15 mg),
en el que se obtuvo la resolución
completa de los síntomas en dos a
cuatro días, y algunos reportes de
caso con quetiapina y risperidona
(11,12) muestran la efectividad de
este grupo de medicamentos en el
tratamiento de este tipo de cuadros
(13). La dosis de neurolépticos se
debe ajustar a cada caso: algunos
pacientes responden rápidamente
con dosis bajas, mientras que otros
requieren dosis mayores y por tiempos más prolongados (14).
Dentro del grupo de los moduladores del afecto, un estudio
realizado por Falk propone que el
carbonato de litio puede utilizarse
como profilaxis en aquellos pacientes con antecedente de manifestaciones psiquiátricas inducidas por
esteroides y que requieren un nuevo
tratamiento con estos medicamentos (15).
Igualmente, se han reportado
efectos benéficos con el uso de ácido valproico y carbamazepina en la
prevención de manifestaciones psiquiátricas especialmente afectivas
(16,17). En casos de difícil manejo
se han hecho combinaciones de
modulador y antipsicótico, como
ácido valproico y risperidona, con
adecuada respuesta (11).
En cuanto al grupo de los antidepresivos, fueron los primeros medicamentos en ser utilizados para el
tratamiento de la depresión inducida por corticoides. Las respuestas
en ocasiones fueron paradójicas: en
un estudio realizado por Hall y colaboradores se encontró que el uso de
antidepresivos tricíclicos empeora el
curso de la enfermedad, al parecer
porque los efectos anticolinérgicos
de estos medicamentos aumentan
los síntomas (14); por otra parte,
algunos estudios demuestran la
efectividad de la fluoxetina para el
tratamiento de esta entidad (18).
Por lo tanto, el uso de este grupo de
medicamentos es controversial.
Descripción del caso
Paciente de 41 años, natural
y procedente de Bogotá, soltero,
periodista, actualmente cesante,
quien consulta al servicio de urgencias de un hospital universitario en
Bogotá, por presentar cuadro clínico
de tres horas de evolución de disnea y tos seca que no mejoran con
el uso de broncodilatadores. Como
antecedentes médicos, el paciente
tiene asma aguda, persistente desde
los 20 años de edad y en los últimos
diez años las crisis se han hecho
más intensas y frecuentes. En el
último año ha requerido diez hospitalizaciones, en cuatro de las cuales
ha sido trasladado a la unidad de
cuidados intensivos (UCI), donde ha
requerido ventilación mecánica y
altas dosis de esteroides. La última
hospitalización fue tres meses antes
del ingreso.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
545
Gil L., Sarmiento M.
Al efectuar el examen físico de
ingreso se encontraron signos de
dificultad respiratoria, baja saturación de oxígeno, cianosis central y
sibilancias en ambos campos pulmonares; ante la inminencia de falla
respiratoria, se realizó intubación
orotraqueal. Fue trasladado a la
UCI, donde se inició ventilación mecánica y manejo con hidrocortisona,
sulfato de magnesio, aminofilina y
terapia respiratoria.
Cinco días después del ingreso,
el paciente presentó secreción purulenta por el tubo orotraqueal, por
lo cual requirió manejo antibiótico
con ampicilina sulbactam. Al presentar evolución clínica favorable
siete días después del ingreso, se
decidió extubar y trasladarlo a medicina interna. Horas después de su
traslado presentó un nuevo episodio
de dificultad respiratoria, motivo
por el cual ingresó nuevamente a
la unidad de cuidado intensivo para
monitorización estricta.
En horas de la noche, después
de reingresar a la UCI, presentó un
cuadro de desorientación espaciotemporal, alucinaciones visuales
complejas, lenguaje incoherente y
falsos reconocimientos, por lo cual
el servicio de medicina interna solicitó valoración por psiquiatría.
Al efectuar el examen mental se
encontraba perplejo, hipoproséxico,
desorientado en espacio (“estamos
metidos en una garaje”), con fallas
en memoria de trabajo (prueba de
recobro 1 de 3) y episódica, confabulaciones (“yo sé como funciona todo
546
acá, soy camillero del quinto piso
y ayudo a tratar a los pacientes”),
pensamiento ilógico con ideación
delirante (“soy estudiante de primer
semestre de medicina”, “mañana
voy a renunciar, me voy a pensionar
del hospital y de la universidad”),
sensopercepción con alucinaciones
cinestésicas y visuales complejas
(“siento cómo vamos bajando, la
camilla se mueve, me van a llevar al
sótano, el doctor que esta ahí se va,
nos vamos a estrellar allá abajo”),
afecto con tendencia a la exaltación,
introspección nula, prospección
incierta, tendencia a la inquietud
motora.
En ese momento se considera al
paciente con afectación de la esfera
mental superior, y se interpreta el
cuadro como un delírium hiperactivo de etiología mixta (hipoxemia,
proceso infeccioso, interacciones
medicamentosas). Se inicia manejo
con haloperidol en gotas a dosis de
2 mg/día por vía oral.
Al día siguiente el paciente
continúa desorientado y presenta
un episodio de confusión y marcada
inquietud psicomotora, por lo cual
requirió inmovilización breve. Dos
días después del inicio con antipsicótico típico, presenta temblor
generalizado de alta frecuencia y
baja amplitud asociado con acatisia;
se consideran hallazgos compatibles
con efectos adversos del medicamento, se suspende haloperidol y
se inicia quetiapina 12,5 mg por vía
oral, con lo cual se logra disminuir
la inquietud.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicosis inducida por esteroides
Dos días después, el paciente
presenta un nuevo episodio de agitación psicomotora, acompañado
de ideación delirante paranoide
pobremente estructurada (“yo sé
lo que están haciendo: me tienen
conectado a todas estas cosas para
vigilarme y dañarme”) y falsos reconocimientos (“Sí, doctora, yo me
acuerdo de usted, nos hemos visto
abajo varias veces; usted me ayudó
en lo de mi trabajo”).
Durante este episodio se retira
los implementos de monitorización y
la venoclisis; se decide aumentar la
dosis de quetiapina a 50 mg/día. En
este momento de la evolución se entrevista al padre del paciente, quien
niega episodios similares previos o
antecedentes de enfermedad mental
y manifiesta que el funcionamiento
cognitivo del paciente es normal.
Se considera que dadas las
altas dosis de esteroides que el paciente recibía, las características semiológicas del cuadro y la ausencia
de algunos signos, como fluctuación
del estado de conciencia presentes
en el delírium, el cuadro clínico
podría corresponder a una psicosis
inducida por corticoides.
El paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista
respiratorio, por lo cual se decide
trasladar a medicina interna, se
disminuye la dosis de corticoides,
la cual se cambia de vía endovenosa
a vía oral. En la esfera psiquiátrica,
después de iniciar con quetiapina y
disminuir la dosis de esteroides, los
síntomas psicóticos desaparecen y
el paciente hace una crítica adecuada de los episodios que había
presentado (“Estaba confundido,
decía cosas que no son ciertas”).
Se inicia reducción progresiva de
la dosis de quetiapina hasta 12,5
mg/día por vía oral; su examen
mental es completamente normal y
tres días después del traslado a piso
el paciente es dado de alta.
Discusión
Presentamos el caso de un adulto joven sin antecedentes psiquiátricos, con adecuado funcionamiento
cognitivo previo, hospitalizado en
la UCI por crisis asmática aguda
e inminencia de falla respiratoria
que requirió manejo con dosis altas
de corticoesteroides (endovenosos
y orales) y 13 días después del ingreso presenta un cuadro de desorientación, falsos reconocimientos,
ideación delirante, alucinaciones
visuales y cinestésicas, fallas en la
memoria episódica y de trabajo.
Fue manejado inicialmente
con haloperidol y posteriormente
con quetiapina, ante la presencia
de signos de extrapiramidalismo.
Su evolución fue favorable y se obtuvo la resolución completa de los
síntomas.
En la descripción clínica según
las categorías descritas por Lewis,
el cuadro correspondería a la forma
orgánica: delirios, alucinaciones,
confusión y agitación (4); en la
clasificación de Rome estaría en el
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
547
Gil L., Sarmiento M.
cuarto grado, dada la presencia de
síntomas psicóticos.
Dentro del análisis del caso,
llama la atención la relación entre
la dosis de esteroides y el tiempo
de aparición de los síntomas. En la
literatura se ha descrito una mayor incidencia de alteraciones en
las dos primeras semanas desde el
inicio del tratamiento; en este caso
el paciente recibía dosis bajas de
esteroides orales ambulatoriamente y 13 días después de ingresar a
UCI, al ser manejado con altas dosis
endovenosas, presenta síntomas
psicóticos (Figura 1).
En cuanto a los factores de
riesgo, se ha propuesto que los antecedentes psiquiátricos de entidades
como la depresión y el trastorno de
estrés postraumático pueden aumentar la posibilidad de cuadros
de psicosis durante el tratamiento
con esteroides; sin embargo, este
factor no cambia el pronóstico.
En este caso no se encontraron
alteraciones mentales previas, y el
funcionamiento cognitivo previo del
paciente era adecuado.
En lo referente al diagnóstico
diferencial, en este caso el principal
es delírium hiperactivo multifactorial (hipoxia, proceso infeccioso,
polifarmacia), en el cual también
se pueden presentar elementos
psicóticos, fallas en la memoria y
en la atención, así como episodios
de inquietud motora y agitación que
Figura 1 Dosis de esteroides
Serie 1: Dosis de hidrocortisona o su equivalente.
Serie 2: Síntomas psicóticos.
548
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Psicosis inducida por esteroides
en general son fluctuantes. En este
caso, la estabilidad de los síntomas
está a favor del cuadro de psicosis
inducida por esteroides; sin embargo, no se puede descartar que
ambos cuadros hubieran estado
presentes.
La evidencia de delírium secundario al uso de corticoides se basa
en reportes de caso donde por lo
general existen variables de confusión, ya que se han descrito en
pacientes gravemente enfermos, farmacodependientes o con síndromes
de abstinencia; todos éstos, factores
de riesgo per se para delirium (1).
Conclusiones
Los cuadros psiquiátricos asociados con el uso de esteroides requieren un abordaje cuidadoso, ya
que no cumplen un patrón de presentación específico ni predecible y
tienen hallazgos fenomenológicos y
semiológicos diversos. A pesar de
los estudios reportados en la literatura acerca del riesgo de aparición
de síntomas en relación con la dosis
de esteroides, aún quedan varios interrogantes por resolver, como la relación con la vía de administración y
el tipo de presentación clínica.
El conocimiento acerca de las
características de estos cuadros
es importante para prevenir su
aparición por medio del uso racional de los corticoides (incluye la
administración de la dosis mínima
efectiva).
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Recibido para evaluación: 8 de junio de 2007
Aprobado para publicación: 16 de julio de 2007
Correspondencia
Laura Marcela Gil Lemus
Unidad de Salud Mental
Hospital Universitario San Ignacio
Carrera 7 No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
[email protected]
550
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Revista
Un caso de un trastorno somatomorfo por somatización
de libros y revistas
Expanding the black box - Depression,
antidepressants, and the risk of suicide
Friedman RA, Leon, AC. N Engl J Med. Epub 2007 May 7
El 2 de mayo del 2007, la Food and Drug Administration (FDA), de
Estados Unidos, ordenó que todos los medicamentos antidepresivos tuvieran la advertencia de que su uso puede aumentar el riesgo de suicidio
entre los pacientes de 18 a 24 años de edad. La FDA ya había lanzado
una advertencia similar en octubre del 2004, cuando indicó que en niños
y adolescentes estos medicamentos incrementaban el riesgo de suicidio
(ideación suicida e intentos suicidas).
La nueva advertencia resultó de la reunión del FDA’s Psychopharmacologic Drugs Advisory Comitte, cuyos miembros tomaron la mejor
evidencia disponible (ensayos clínicos comparados contra placebo) en el
grupo de edad, puesto que no existen estudios diseñados específicamente
para evaluar riesgo suicida en niños y adolescentes.
El Comité tuvo en cuenta los datos de 372 metaanálisis que incluían
99.839 participantes, los cuales fueron realizados por 12 casas farmacéuticas durante las dos últimas décadas. A pesar de que los resultados
no muestran una asociación estadísticamente significativa, el Comité
decidió prolongar la advertencia por la tendencia observabada (OR 1,55
IC 95% 0,91-2,70).
Estos estudios no resuelven la pregunta de si los antidepresivos aumentan el riesgo suicida en adolescentes, puesto que después de la primera
advertencia se disminuyó la tasa de su prescripción y a pesar de esto la
tasa de suicidio aumentó. Ningún estudio ha evaluado el impacto de la
depresión no tratada, que tendría un papel preponderante en el riesgo de
suicidio y sería irrelevante el riesgo del tratamiento antidepresivo frente
a la misma enfermedad.
Gustavo Adolfo Zambrano Sanjuán, MD
Residente de segundo año de psiquiatría
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
551
Noticias
Noticias, comentarios y correo gremial
comentarios y correo gremial
Carta del presidente de la ACP
El Comité Gremial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría viene
realizando foros gremiales con el propósito de escuchar las diferentes
inquietudes y propuestas de sus asociados y también de quienes no pertenecen a la Asociación. Hasta el momento, estos eventos se han llevado a
cabo en Bucaramanga, Cali y Santa Marta; el 19 de septiembre se realizará
el foro en Bogotá, y el 4 de octubre, en Medellín.
Este escenario se ha constituido en el espacio ideal para reflexionar
de una forma crítica pero constructiva acerca del horizonte que debemos
tomar; un camino que nos permita fortalecernos como una fuerza gremial que reivindique nuestros derechos como profesionales de la salud
mental.
La situación del psiquiatra colombiano —por todos conocida— no es
la mejor. Considero que ha llegado el momento de enfrentar la inequidad,
la injusticia y las formas perversas de contratación para recuperar la dignidad del ejercicio profesional.
Esto sólo será posible si logramos consolidarnos como una fuerza gremial en torno a nuestros más sentidos intereses, y para que esto sea realidad, es necesario consolidar una propuesta programática de lucha política
donde todos unamos esfuerzos para conseguir los objetivos planteados.
En los foros se ha hecho evidente que debemos abandonar los intereses
personales y pensar como gremio; esta una necesidad impostergable.
Por ello, invito a participar activamente en el Foro Gremial en el marco
del Congreso Colombiano de Psiquiatría (Cartagena, 11 al 15 de octubre
de 2007), donde se darán a conocer los resultados de los encuentros regionales y durante la Asamblea se validará la plataforma de lucha gremial,
el camino por donde transitaremos en los próximos años.
El momento actual representa un reto para todos nosotros, pues se
está reglamentando la Ley 1122 y ya está lista para la firma del presidente de la Republica la Ley 404 (Ley de Talento Humano en Salud). Las
diferentes asociaciones científicas vienen liderando estos procesos con la
552
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Noticias, comentarios y correo gremial
ayuda de asesores externos conocedores de estas temáticas, y con nuestra
experiencia directa en este sistema de salud —que ha consolidado la intermediación y ha generado riqueza para unos pocos, y pobreza y pérdida de
la dignidad de los profesionales de salud y de nuestros pacientes— estamos
ganando un espacio importante en el gobierno nacional.
Esto significa que estamos abandonando la apatía (antes una inadecuada tradición médica) y transformando ese silencio pasivo y cómplice
en una actitud de argumentación propositiva y de corresponsabilidad que
beneficie el ejercicio profesional y mejore las condiciones de atención en
salud para los colombianos.
Quiero terminar reiterando la invitación a participar activamente
alrededor de la propuesta gremial que está en construcción, la cual se
enriquece con todos sus aportes e inquietudes. En Cartagena tenemos
la responsabilidad de vislumbrar con un criterio grupal los verdaderos
intereses y necesidades que nos unan. No podemos ser inferiores a este
reto histórico.
Cástulo Cisneros Rivera
Presidente
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
553
Agenda
Noguera E., Bayona H., Dávila A.
de eventos
XIV CONGRESO INTERNACIONAL DE PSIQUIATRÍA
Tema: Emergencias psiquiátricas, psiquiatría biológica
Buenos Aires, Argentina: 24 al 27 de septiembre de 2007
Inf.: AAP, Dr. Néstor F. Marchant Paraguay 631 1o “B” Buenos Aires
Tel.: 54 11 4313 0278. Fax: 54 11 4313 0278
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.aap.org.ar
VI CONGRESO MUNDIAL DEL INSTITUTO MUNDIAL DEL DOLOR
Tema: Medicina del dolor en el siglo XXI
Budapest, Hungría: 25 al 28 de septiembre de 2007
Inf.: Kenes Internacional 17 Rue du Cendrier, Ginebra, Suiza
Tel.: 41 22 908 0488. Fax: 41 22 732 2850
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.kenes.com/wip/
XLVI CONGRESO COLOMBIANO DE PSIQUIATRÍA
Tema: Psiquiatría: Conceptos en psiquiatría avances en salud mental
Cartagena, Colombia: 11 al 15 de octubre de 2007
Inf.: Asociación Colombiana de Psiquiatría
Tel.: 57 1 2563549. Fax: 57 1 6162706
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.psiquiatria.org.co/congreso
XIX CONGRESO MUNDIAL DE LA ASOCIACIÓN MUNDIAL
DE PSIQUIATRÍA SOCIAL
Tema: Investigación y reflexión
Praga, República Checa: 21 al 24 de octubre de 2007
Inf.: Guarant International Spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1
Tel.: 420 284 001 444. Fax: 420 284 001 448
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.wasp2007.cz
LXII CONGRESO CHILENO DE LA SONEPSYN
Tema: Neurología, psiquiatría y neurocirugía
Temuco, Chile: 1 al 3 de noviembre de 2007
Inf.: Carlos Silva 1292 Depto. 22 Plaza Las Lilas, Providencia, Santiago
de Chile
Tel.: 56 2 234 2460. Fax: 56 2 335 4437
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.sonepsyn.cl/congresosonepsyn/index.htm
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Agenda de eventos
XII CURSO ANUAL SOBRE ESQUIZOFRENIA
Tema: Psicosis y relaciones terapéuticas
Madrid, España: 22 al 24 de noviembre de 2007
Inf.: Servicio de Psiquiatría I, Hospital General Gregorio Marañón Ibiza,
43 – 28009, Madrid
Tel.: 34 91 586 8131. Fax: 34 91 426 5110
Correo electrónico: comité[email protected]
Página de Internet: www.cursoesquizoreniamadrid,com/curso2007.html
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA WPA 2007
Tema: Trabajando juntos por la salud mental: alianzas para la política y
la práctica
Melbourne, Australia: 28 de noviembre al 2 de diciembre de 2007
Inf.: RANZCP 309 La Trobe Street Melbourne Vic 3000
Tel.: 613 9640 0646. Fax: 613 9642 3652
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.wpa2007melbourne.com
III CONGRESO INTERNACIONAL DE LA IAWMH
Tema: Salud mental de la mujer
Melbourne, Australia: 16 al 20 de marzo de 2008
Inf.: Waldron Smith Management 61 Danks Street West Port Melbourne
VIC 3207
Tel.: 61 3 9645 6311. Fax: 61 3 9645 6322
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.iawmhcongress2008.com.au
CLXI CONGRESO ANUAL DE APA
Tema: Nuestra voz en acción: avances en la ciencia, la atención y la profesión
San Diego, California: 3 al 8 de mayo de 2008
Inf.: Annual Meetings Department, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825,
Arlington, Va. 22209-3901
Tel.: 703 9077300. Fax: 703 9071090
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.psych.org
XIV CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA DE LA WPA
Tema: Ciencia y humanismo: por una psiquiatría centrada en la persona
Praga, República Checa: 20 al 25 de septiembre de 2008
Inf.: Guarant International Spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1
Tel.: 420 284 001 444. Fax: 420 284 001 448
Correo electrónico: [email protected]
Página de Internet: www.wpa-prague2008.cz
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
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Noguera E., Bayona H., Dávila A.
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
Reglamento
Reglamento de publicaciones
de publicaciones
Objetivos
La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación
Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y
su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran
el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras,
residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de
la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos
de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud
mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología
de investigación y lectura crítica.
Contenido y forma de presentación
Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.
Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el
director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.
Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los)
editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados
en el número.
Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación
cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee
pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben
tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y
métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes,
desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si
se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta
5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas
y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron
las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)
fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.
Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el
director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema,
esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores.
Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres,
planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y
referencias. Extensión máxima: 20 páginas. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras
sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe
exceder de 5.
Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la
información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los
artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en
español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción,
actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 15 páginas.
Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las
tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.
Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada
en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta
el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas
aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen
en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve
revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 8 páginas. Deben
contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es
necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron
para proteger la confidencialidad del(a) paciente.
Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar
controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos
sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 15 páginas de extensión.
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Reglamento de publicaciones
Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de
una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos
de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener
máximo 12 páginas de extensión.
Revista de libros y revistas. La «Revista de libros y revistas» es una sección dedicada a los
comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto
a su potencial uso. Extensión máxima: 2 páginas.
Correo, noticias y comunicaciones breves. Esta sección recopila opiniones y comentarios
sobre el contenido de la Revista, su línea editorial o sobre temas de relevancia científica. Asimismo,
presenta cartas con noticias de relevancia para el gremio. Extensión máxima: 2 páginas.
Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades
de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.
Cómo enviar material a la RCP
Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos
al director de la RCP, por correo electrónico ([email protected]) o por correo físico
(carrera 18 No. 84-87, oficina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos
uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997).
Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que
determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del
trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.
Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación,
así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de
su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin
que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares
de la Revista.
Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor
principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material
por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares,
así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se
debe dirigir la correspondencia.
En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la
aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los
trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría
ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez
aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción
física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los
editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.
Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación)
entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses.
Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación
clínica.
Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del
comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir
lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas,
que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.
En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los
pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su
identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para
ello (p. ej. LatinRec, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben
añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación
en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).
Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado
(mecanografiado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con
márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto
en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas
con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS
(Encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos
independientes del archivo de texto.
Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida
al director de la RCP en la cual transfieran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente
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Reglamento de publicaciones
modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la
Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana
de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría,
la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido
Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro
medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por
escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”.
Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto
incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores
e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.
En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus
grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva
dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación
del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los
cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda
o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se
debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado
en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de
los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker
del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.
La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con
una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave
(en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los
Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/
homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index
Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos
del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí
se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones
principales.
Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al
texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada
una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior.
Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de
inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original.
Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.
Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente
en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números
índices) dentro de paréntesis.
Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera
utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.
Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que
contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.
Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo
el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue
el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las
revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.
Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta
referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta
para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de
«Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura
crítica».
La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de
las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:
1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research
designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores:
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores
seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos
psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico.
Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 3 / 2007
559
Reglamento de publicaciones
4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South
Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.
5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo
en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá
(Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura;
1986.
6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de
rehabilitación. En: González R. Rehabilitación
Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p.
1-5.
7. Libros en que los editores son autores Norman IJ,
Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly
people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia deberán seguir las
indicaciones dadas en el documento del International
Committee of Medical Journal Editors (Grupo de
Vancouver), disponible en internet en http://www.
icmje.org.
El autor debe enviar los datos de correspondencia:
la dirección de su oficina o consultorio y la dirección
electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario
enviar los datos de uno de ellos.
Anualmente la RCP ofrece a los autores, como
estímulo a su participación, los premios (mención de
honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor
Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un
profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli
Quijano, al mejor artículo publicado por un residente
de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original.
El jurado calificador está integrado por un miembro del
Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité
Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos
premios serán entregados en el marco del Congreso de
nuestra asociación.
El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a
los colegas y otros profesionales a participar y permitir
así el desarrollo y crecimiento de la Revista.
Publicación trimestral de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría.
ISSN: 0034-7450.
Las opiniones expresadas en los artículos firmados
son de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los editores de la Revista Colombiana de
Psiquiatría.
Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como
elección de productos, dosificación y método de
empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de
los autores.
Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana
de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor.
Conforme a la ley, está prohibido su reproducción por
cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso
escrito del autor.
Suscripciones:
Internacional: 120 dólares anuales.
Nacional: 100.000 pesos anuales
Incluye 4 números y un suplemento.
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