Download Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Enero

2015
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. La creación de la especialidad en
psiquiatría de la infancia y la Adolescencia
Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno
mental asociado en el adulto: de la intervención sistémica, el equipo interdisciplinar y la coherencia de las
intervenciones
José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de
Personalidad - Parte I
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás,
Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Diferencias de género en el
trastorno delirante
Eduardo Agustín Reguera Nieto. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa.
Carlos Heimann Navarra. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales.
David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. “Interín no pasen al manicomio...”.
Locura y reclusión en Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX)
Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: ¿Cambios significativos?
Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. La simplificación neopositivista del lenguaje de la
psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana
Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta
Ayerdi. Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras autointoxicación; del abordaje psiquiátrico al neurológico
Andrea Gago. Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año
Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances y la pureza del diagnóstico
Juan Medrano, Boticarium
Esther Sanz Sánchez, Carmelo/ Natasha
Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto
manicómico, y la otra prensa “cuerda” de la época (1865, 1879-819)
PARA LEER
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
125
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 35, Enero - Marzo, 2015
125
Junta Directiva AEN:
Año 35, n.º 125. Enero - Marzo, 2015
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Ilustraciones:
Excerptas de “Globo Rojo. Revista del Sanatorio Psiquiátrico de Santa Agueda”
(1982-84).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 1-245.
SUMARIO
EDITORIAL
Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. La creación de la especialidad en psiquiatría de la infancia y la Adolescencia....................................................................... 3
ORIGINALES Y REVISIONES
Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto: de la intervención sistémica, el equipo interdisciplinar y la
coherencia de las intervenciones ......................................................................................................... 9
José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno
Límite de Personalidad - Parte I......................................................................................................... 19
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás,
Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Diferencias de género
en el trastorno delirante......................................................................................................................... 37
Eduardo Agustín Reguera Nieto. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ............. 53
Carlos Heimann Navarra. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales
actuales ....................................................................................................................................... 79
David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. “Interín no pasen al manicomio...”. Locura y reclusión en Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX)...... 93
Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: ¿Cambios significativos? ................... 111
Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. El tratamiento del
suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? .......................................... 123
Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. La simplificación neopositivista del lenguaje de
la psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana................................................... 135
NOTAS CLÍNICAS
Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta Ayerdi. Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras autointoxicación; del abordaje psiquiátrico
al neurológico..................................................................................................................................... 149
CARTAS AL EDITOR
Andrea Gago. Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año................................ 161
PARA EL DEBATE
Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances y la pureza del diagnóstico........................... 165
BOTICARIUM
Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 177
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Esther Sanz Sánchez, Carmelo..................................................................................................... 189
Esther Sanz Sánchez, Natasha...................................................................................................... 190
HISTORIAS CON HISTORIA
Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un
instituto manicómico, y la otra prensa “cuerda” de la época (1865, 1879-819)............................. 193
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 217
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 226
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Situación de la especialidad de enfermería en salud mental en Canarias ......................................... 239
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. The creation of the speciality in
psychiatry of children and adolescents............................................................................................. 3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervention in intellectual disabilities and mental
disorder in adults associated: systemic intervention, the interdisciplinary team and consistency of
assistance................................................................................................................................................ 9
José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Relational psychotherapy of borderline
personality disorder, I........................................................................................................................... 19
Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás,
Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Gender differences in
delusional disorder.................................................................................................................................. 37
Eduardo Agustín Reguera Nieto. Attachment, cortisol and stress in adults, a narrative review. ......... 53
Carlos Heimann Navarra. Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international
guidelines .................................................................................................................................... 79
David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. While they are not admitted to the
asylum...”. Madness and seclusion in Galicia - Spain (late 19th century and early 20th century)..... 93
Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: Significant changes?........................... 111
Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. The treatment of
suicide in the spanish press: werther effect or papageno effect?................................................. 123
Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. Postwittgensteinian perspective on the neopositivistic oversimplification of psychopathological language........................................................... 135
CLINICAL CASE RECORDS
Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta
Ayerdi. Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy after Autointoxication, from the Psychiatric Approach
to Neurological.................................................................................................................................... 149
LETTERS TO THE EDITOR
Andrea Gago. Reflections for the annual report third-year resident............................................... 161
FOR DISCUSSION
Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances and the purity of diagnosis........................... 165
BOTICARIUM
Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 177
ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES
Esther Sanz Sánchez, Carmelo..................................................................................................... 189
Esther Sanz Sánchez, Natasha...................................................................................................... 190
STORIES WITH HISTORY
Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, magazine of the pensioners in an asylum
institute, and the other “sane” periodicals of the time (1865, 1879-1881)..................................... 193
FOR READING
VV. AA., Books ............................................................................................................................. 217
Juan Medrano, Documents on the web ........................................................................................ 226
OFFICIAL ACTIONS
Specialized mental health nursing in the Canary Islands .................................................................. 239
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 3-5
doi: 10.4321/S0211-57352015000100001
EDITORIAL
La creación de la Especialidad en Psiquiatría de la Infancia
y la Adolescencia.
Eudoxia Gay Pamos
Roque Prego Dorca
Fernando Márquez Gallego
La infancia es el periodo de la vida donde se gesta el futuro. Desde el inicio
del conocimiento de la psique, sabemos la importancia evolutiva y estructural de
las experiencias infantiles. El sufrimiento mental y/o el enfermar en estas etapas
precoces de la vida constituye un proceso complejo, profundamente enraizado en
el entorno sociofamiliar y debe ser abordado de forma compleja, multifactorial,
multisectorial, con conocimientos, herramientas y actitudes específicas y precisas.
Por todo ello se hacía imprescindible contar con una formación postgrado específica y de calidad que, hasta ahora, no había existido en nuestro país.
La promulgación del conocido como Decreto de Troncalidad supone el primer gran cambio conceptual, estratégico y operativo que afronta un sistema formativo emblemático del Sistema Nacional de Salud (SNS) como es el MIR (MIR/
PIR/EIR en Salud Mental ), desde su inicio en 1978. Se abre así una nueva etapa.
Durante este tiempo (más 36 años) este programa de formación ha conseguido
acreditarse (más allá de sus problemas y deficiencias) como uno de los pilares
esenciales de nuestro SNS, ha sido reconocido internacionalmente y asumido asimismo como referente de calidad por la ciudadanía y por varias generaciones de
profesionales.
Durante su larga andadura, el modelo MIR ha sido objeto de múltiples consideraciones críticas dirigidas a pulirlo y modificar sus limitaciones e insuficiencias.
En el ámbito de la Salud Mental y ya desde antes de la creación de las Comisiones Nacionales de Especialidades, ha sido constante y unánime la reivindicación de completar la formación de los especialistas en salud mental con la aprobación de una especialidad que abordara, buscando la excelencia, la formación de los
profesionales de salud mental que prestan atención integral a la población infantil
y juvenil.
Tras estos años de esfuerzo continuado, finalmente se ha alumbrado dicha especialidad, equiparándonos, aunque tardíamente, a la mayoría de los países europeos. Su aprobación ha sido una de las dos únicas nuevas especialidades (además
de genética clínica) del programa formativo del SNS.
4
EDITORIAL
En lo que concierne a formación, la AEN-PSM desde los albores del programa MIR se marcó se como objetivo la creación de la especialidad de Psiquiatría del
Niño y del Adolescente. Para ello nunca ha dejado de trabajar proactivamente con
las asociaciones de familiares de niños con patología mental, con los distintos responsables ministeriales y autonómicos, cuidando su producción científica plasmada
en artículos, mesas redondas, publicaciones y cuadernos tecnicos.
Un momento clave en este esfuerzo se produjo con la creación de la Comisión
Promotora de la Especialidad, en la cual la AEN-PSM tuvo un papel fundamental.
Desgraciadamente cambios ministeriales y políticos hicieron languidecer hasta la
desaparición lo que parecía iba a suponer un paso fundamental en la creación de la
especialidad.
En diciembre de 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) publico el proyecto de Real Decreto por el que se dará paso a la creación de la especialidad de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Cómo se indica
en el propio proyecto, con la creación de esta nueva especilidad se garantizará “el
derecho de los niños y adolescentes a ser atendidos por médicos es¬pecializados
en esta etapa de la vida, beneficiándose de una evaluación rigurosa y de medidas y
recomendaciones apropiadas a su edad”.
Es sin duda un logro histórico que promete y nos compromete a nuevos planteamientos y desafíos, de manera muy destacada se encuentra el cambio filosófico
y pedagógico que supone el modelo de competencias aplicado a los programas de
formación, que integre la nueva filosofía formativa y esté a la altura de las expectativas tan largamente cultivadas y de las necesidades y demandas de la población y
los profesionales.
Para ello y como primer paso se tiene que constituir la primera Comisión Nacional de la Especialidad que tendrá que elaborar no solo los criterios para acreditar
a los profesionales que quieran acceder a la nueva especialidad y que llevan tiempo
trabajando en el ámbito de la Psiquiatría del Niño y del Adolescente sino que, y es
lo más importante, tendrá que elaborar el programa formativo de los futuros MIR
y acreditar a las futuras Unidades Docentes Multiprofesionales responsables de su
formación.
Pese a que en el seno de la AEN-PSM existe una Asociación de Psiquiatras
de la Infancia y la Adolescencia, que de manera específica agrupa a psiquiatras
que trabajan y acumulan larga experiencia y calidad en esta disciplina, desafortunadamente, hemos sido excluidos la nueva Comisión Nacional cuya gestión se
ha producido de forma opaca y sin argumentos que motiven la exclusión y sin
respetar los acuerdos realizados en el momento de la creación de la Comisión
Gestora.
EDITORIAL
5
De igual forma, contraviniendo al Decreto del que el mismo MSSSI se ha
dotado, ha sido incluido, como vocal de la Organización Medica Colegial, un pediatra, lo que introduce un sesgo que creíamos largamente superado.
La AEN-PSM continuará luchando con todos los instrumentos necesarios
para que su visión multidisciplinar, comunitaria, no medicalizadora, respetuosa con
los derechos del niño y la niña, garante de la mejor atención disponible, no falte en
la nueva y esperada especialidad.
Mantendremos nuestro compromiso con la mejor formación pregrado, postgrado y continuada para los profesionales que trabajen en este campo, así como
con la creación y adecuación de cuantos serviciós se necesiten de acuerdo con las
necesidades que marque la epidemiología. Nuestro compromiso trasciende trasversalmente a los profesionales de los distintos ámbitos que desempeñan su labor
junto a los menores y sus familias (sanitarios, sociales, y fundamentalmente educativos) que deben poseer la formación necesaria para fomentar actuaciones de tipo
preventivo y de promoción de la salud, mediante programas que también deben
incorporarse a la formación postgraduada, evitando algunos de los grandes males
de los que adolece hoy la atención a la infancia y la adolescencia en salud mental: el
sobrediagnóstico, la medicalización y psicologización de conductas no patológicas
con sus secuelas estigmatizadoras.
ORIGINALES Y REVISIONES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 9-18.
doi: 10.4321/S0211-57352015000100002
Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno
mental asociado en el adulto: de la intervención
sistémica, el equipo interdisciplinar y la coherencia de las
intervenciones.
Intervention in intellectual disabilities and mental disorder in adults associated: systemic
intervention, the interdisciplinary team and consistency of assistance.
Mª Jesús Montes Lozano a, Pilar Paños Núñez b.
a
Servicio de Salud Mental. Complejo Hospitalario Universitario, Albacete, España. b Psicóloga de la Asociación para la Atención del Retraso Mental-ASPRONA, Albacete, España.
Correspondencia: Mª Jesús Montes Lozano ([email protected])
Recibido: 01/02/2014; aceptado: 30/06/2014
RESUMEN: Toda reflexión en la línea de mejorar el
abordaje en la Discapacidad Intelectual (DI) desde
la visión ecológica y biopsicosocial, debe incluir el
estudio de las relaciones significativas del individuo,
tanto las familiares como las del contexto, como forma de entender las capacidades que aún estando conservadas, la disfunción relacional las aminora.
En el abordaje sistémico se lee la patología desde la
relación de los sistemas con los que la persona está
en contacto, formulando hipótesis que pueden confirmarse o refutarse durante el proceso terapéutico.
El trabajo compartido con el grupo familiar permite
organizar los recuerdos como un puzzle que de sentido a la propia historia.
Se describe el programa de intervención en Discapacidad intelectual y trastornos de conducta en Asprona
de Albacete, las estrategias de intervención basadas
en trabajo interdisciplinar, análisis funcional de la
conducta, evaluación familiar e importancia del profesional de referencia como vínculo privilegiado.
Se destaca la importancia de la figura nutricia o
vínculo familiar privilegiado, patrones de relación
redundantes como triangulaciones manipuladoras,
sobreindulgencia y parentificación sobre los que intervenir con la familia y en el contexto.
PALABRAS CLAVE: Discapacidad intelectual, Terapia familiar, Terapia combinada.
ABSTRACT: Any reflection on the line to improve
the approach to the Intelectual Disability (ID) from
the ecological and biopsychosocial view, should
include consideration of the significant relationships of the individual, the family as much context as a way to understand the capabilities while
still conserved, the relational dysfunction makes it
smaller.
In the systemic approach pathology is read from
the ratio of the systems with which the person is
contacted by formulating hypotheses that can be
confirmed or refuted during the therapeutic process.
The share in the household work to organize the
memories like a puzzle that sense of history itself.
Intervention program in intellectual disability and
behavioral disorders in Asprona AB , intervention
strategies based on interdisciplinary work, functional behavior analysis, family assessment and
importance of professional reference and special
link is described.
The importance of nurturing figure or privileged
family ties, redundant patterns of relationship as
manipulative triangulations, overindulgence and
parentification on to intervene with the family and
the context is emphasized.
KEY WORDS: Intellectual Disability, Family
Therapy, Combined Modality Therapy.
Agradecimiento:
A la dirección y profesionales de La Asociación para la Atención a Personas con Discapacidad Intelectual y sus
familias (ASPRONA)-Albacete, por su ayuda en la recogida de datos, confianza y autonomía en la elección y
diseño de estrategias de intervención.
10
M.J. Montes, P. Paños
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Dentro de un marco de reflexión, se trata de un estudio descriptivo cuyo objetivo es en primer lugar trasladar la experiencia de atención a los usuarios en régimen
de internado con discapacidad intelectual (DI) y trastorno mental, seguidos desde el
año 1995 en la Asociación para la atención a la personas con discapacidad intelectual
y sus familias (ASPRONA) de Albacete tanto en la vertiente del diagnóstico como de
la intervención desde varias disciplinas y a través de un equipo interdisciplinar compuesto por psiquiatra, psicólogo, enfermería y Trabajador social y de forma puntual
con otros miembros de la red asistencial.
Se encuentra en elaboración estudio estadístico que permita objetivar resultados desde la intervención descrita.
El equipo multidisciplinar es eje central. Este equipo permite ensanchar el marco teórico de referencia, el análisis del caso, un mayor ajuste a la hora de elegir la
estrategia de intervención y como objetivo a perseguir el propiciar el trabajo activo
por parte de los intervinientes directos con el paciente (cuidadores, enfermería, psicología, monitores) y su familia.
Desde la Terapia Sistémica se estudia el síntoma “problemas de conducta” y se
intenta construir un mapa relacional que ayude a descifrar los patrones disfuncionales
que perpetúan la presencia del síntoma.
Una de las críticas de las clasificaciones al uso, DSM-IV-TR (1) y CIE-10 (2) ,
ha sido la denominación “Retraso mental”, centrada en el defecto, siendo modificada
en el DSM-5 como Discapacidad Intelectual , con revisión de criterios diagnósticos
más adaptados a este grupo de pacientes (3).
Como indica Verdugo (4-5) la DI se debe plantear con un modelo ecológico y
contextual, en el cual se debe integrar la persona y el contexto.
Toda reflexión en la línea de mejorar el abordaje en la DI desde la visión biopsicosocial, sería conveniente incluir el estudio de las relaciones significativas del
individuo, tanto las familiares como las del contexto, como forma de entender las
capacidades que aún estando conservadas, la disfunción relacional las aminora. A
su vez en una mayoría de casos confunde a los profesionales, patologizando con etiqueta de “trastorno mental” la expresión comportamental del malestar. De ahí que el
diagnóstico sistémico pueda utilizarse como una herramienta en la línea difusa entre
patología mental y relación disfuncional.
El modelo médico puede ser de utilidad para identificar y tratar las enfermedades, pero muchos problemas de conducta no serán consecuencia exclusiva de la
patología.
Desde el modelo médico-psiquiátrico no es incompatible complementar la evaluación con el estudio psicológico, desde la modalidad o escuela en el esté formado
el profesional. En el abordaje sistémico se lee la patología desde la relación de los
Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:...
ORIGINALES Y REVISIONES
11
sistemas con los que la persona está en contacto, formulando hipótesis que pueden
confirmarse o refutarse durante el proceso terapéutico (6).
El nacimiento de un hijo discapacitado pondrá a prueba la estructura familiar.
Su larga duración pone en interacción al paciente, su familia y el sistema de cuidados.
Ningún estilo familiar individual es inherentemente normal o anormal. Una
adecuada jerarquía generacional y líneas claras de autoridad parental son esenciales
para un funcionamiento óptimo. La distribución igualitaria del poder en la unidad
conyugal-parental es crucial para el equilibrio parento-filial. Alcanzar fortaleza familiar requiere fronteras y subsistemas claros, si bien flexibles, a fin de movilizar
pautas de respuesta alternativas cuando los desafíos de la enfermedad y discapacidad
someten a la familia a una situación de estrés.
La terapia familiar se apoya en el concepto de regulación y organización circular. El comportamiento de cada individuo se comprende en el contexto en el que
aparece y el síntoma surge para suministrar equilibrio (7).
No se considera que los miembros de una familia poseen ciertas características
innatas, sino que manifiestan una conducta en relación con la conducta de otros. Se
considera que ninguna persona tiene el control unilateral sobre ninguna otra, el control está en el modo en que el circuito se organiza y continúa operando (8).
Linares JL (9) hace referencia al estilo terapéutico propio, siendo los factores
que lo integran: espontaneidad, estilo personal, responsabilidad, compromiso, ética,
creatividad, flexibilidad, experiencia y humildad son ingredientes para un buen terapeuta.
Boscolo, L (10) apoya el concepto de integración de técnicas, no como la utilización indiscriminada de diversos modelos teóricos, sino a través de un modelo
teórico bien experimentado.
El interés fundamental del terapeuta en la DI con problemas de conducta, es el
examen detenido del funcionamiento de la conducta y el modo en que la función de
un comportamiento aislado se conecta con otro y modifica las pautas de relación.
El espacio pragmático va a ser definidor de la naturaleza de las relaciones interpersonales en el paciente con DI, puesto que a través de él aparecerá la expresión
sintomatológica, por ello los problemas conductuales se deben de entender como el
síntoma a explorar inmerso en la dinámica familiar, explorando la funcionalidad que
ejerce en el sistema familiar.
A pesar de las deficiencias cognitivas del paciente, el abordaje de las emociones que surgen en el paciente y la familia, facilitan el cambio y dan la posibilidad de
anular el comportamiento anómalo como comunicación.
Una intervención orientada al cambio debe procurar “una experiencia emocional correctiva”, abriendo la vía a un cambio emocional, cognitivo y comportamental
(11).
12
M.J. Montes, P. Paños
ORIGINALES Y REVISIONES
Material y Métodos
Evaluacion del programa en discapacidad intelectual y problemas de conducta. Asprona- ab
ASPRONA de Albacete, ante la alta frecuentación de urgencias psiquiátricas
por los problemas conductuales que se generaban en los diferentes dispositivos, la
falta de disponibilidad y retraso en las revisiones en Salud Mental pública, inició un
Programa de Atención Especializada en Salud Mental, que lleva más de 15 años
funcionando, en el que el psiquiatra forma parte del equipo de intervención, cuyo
objetivo final es mejorar aspectos clínico-conductuales que propicien una conducta
adaptada que integre al usuario en el contexto.
Se expondrá en la presentación los usuarios atendidos en el programa y patología psiquiátrica comórbida.
Los usuarios son atendidos según sus necesidades en:
1. Centro ocupacional (externado)
2. Pisos supervisados
3. Residencia comunitaria
4. Miniresidencia para gravemente afectados
En las tablas se aprecia el elevado porcentaje de pacientes en tratamiento psiquiátrico, especialmente, los pacientes internados, así como la mayor prevalencia de
T. Control de impulsos y del espectro psicótico.
Tabla 1
Pacientes en tratamiento psiquiátrico en Centro ocupacional
Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:...
ORIGINALES Y REVISIONES
13
Tabla 2
Pacientes en tratamiento psiquiátrico en Viviendas e Internado
Tabla 3
Diagnóstico psiquiátrico usuarios residencia comunitaria
14
M.J. Montes, P. Paños
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 4
Diagnóstico psiquiátrico usuarios miniresidencia
gravemente afectados
Destacaría resumidamente las características de este PROGRAMA:
a. Trabajo multidisciplinar:
i. Valoración e intervención conjunta directa con el paciente psiquiatrapsicóloga en casos complejos.
ii. Intervención directa con usuarios por parte de profesionales de Asprona en caso de menor gravedad.
iii. Abordaje complementando modelos de abordaje: biológico, social,
evaluación funcional de la conducta, hipotetización relacional desde la
Terapia Sistémica
iv. Inclusión de DUE y TS en sus ámbitos de competencia
v. Importancia de la figura del referente del paciente, como forma de vínculo preferente.
b. Psiquiatra como consultor, no como integrante permanente del equipo.
c. Accesibilidad al psiquiatra ante situación de crisis.
d. Trabajo con Plan Terapéutico individualizado. Se trabaja individualmente
con llamadas teléfono, visitas, salidas puntuales, salidas al domicilio sin o
con pernoctación, se elige momento, personas, etc.
e. Evaluación más allá de la inclusión en un grupo diagnóstico, sino el estudio
de su mapa relacional que incluye las relaciones con profesionales, familia y
demás usuarios
f. Mantenimiento del equipo y seguimiento continuado.
Diversos modelos en nuestro país apuntan sobre las ventajas de crear una unidad
especializada, incluida en la Sanidad Pública, con personal cualificado y programas
específicos (12).
Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:...
ORIGINALES Y REVISIONES
15
Discusión
Desde el modelo sistémico, se indican las técnicas y estrategias utilizadas en
este programa:
1. Se mantiene la formulación de hipótesis que permite conectar informaciones,
significados y acciones en un estudio transgeneracional y diacrónico. Es similar
a un fotograma familiar en el que se detiene en momentos cruciales del ciclo vital
familiar.
2. Se complementa la visión circular y lineal, teniendo en cuenta los puntos de vista
de los miembros intervienen en la terapia.
3. Se amplia el foco no solo a la relación, sino también al individuo.
4. Importancia del trabajo emocional con los pacientes y las familias, la neutralidad
no debe impedir abordar los sentimientos generados en las sesiones.
5. Se adapta el estilo terapéutico y combinan técnicas de las diferentes escuelas
sistémicas, para adaptarlas a las características de la familia, pudiéndose integrar el modelo de la Escuela de Milán, el estructural (Minuchin) y el estratégico
(Nardone).
6. Se interviene tanto a nivel familiar, con subsistemas, con el individuo, o bien con
intervinientes de apoyo del paciente.
7. La elección de miembros con los que se interviene es flexible y buscando la estrategia de que acudan los convocados.
8. En todos los casos se estudia la demanda previamente, se establecen hipótesis de
partida y se inicia el abordaje partiendo de la información aportada por referentes
y conocedores del problema.
9. Con el repertorio básico de técnicas, en este caso bajo el prisma sistémico, se
podrá trabajar indistintamente en sesiones individuales, familiares, subsistémicas o de red. El resultado final dependerá más de la coherencia del enfoque en su
conjunto que de la naturaleza de cada opción correcta.
El punto de partida es que los casos con mayores necesidades, atienden a un
perfil en el que la conducta disruptiva es su modo de relación, es la estrategia elegida
para tener un lugar en la relación con los demás, suelen ser mantenidas en el tiempo,
inflexibles y resistentes al cambio. A través del síntoma que presenta se obtiene o se
pretenden beneficios secundarios, no se encuentran otras vías de comunicación, es la
fase en la que el síntoma ha desarrollado “poder relacional” en el contexto en el que
aparece.
La familias han pasado por múltiples dificultades, en muchas ocasiones impotentes y vulnerables, responden con patrones inflexibles, visto como resistencia al
cambio por los profesionales y a su vez entendido como funcionamiento homeostático que preserve su identidad familiar.
16
M.J. Montes, P. Paños
ORIGINALES Y REVISIONES
Según Bergman (13) cuanto más grave y crónico es el síntoma, más resistente
al cambio será la familia.
El trabajo con las familias, parte de sus competencias y puntos fuertes, afrontando a través del desarrollo de la terapia los momentos vitales de vulnerabilidad y el
recorrido de momentos de crisis que a través del síntoma o del trastorno de conducta
aportaron un pseudoestabilidad al sistema.
Al paciente se le posiciona como persona competente con potencial de cambio,
en un discurso asertivo, estableciendo una relación de confianza que le haga permeable.
Se trabaja con la hipotetización del caso, dividiendo la fase de la intervención
en tres partes
1. Acomodación. Búsqueda de empatizar , creando un clima emocional aduado,
flexible, acomodada al paciente y/o familia.
2. Evaluación
3. Desarrollo de la terapia. Se interviene desde el marco teórico de la terapia sistémica, pero acomodado a la tipología de la familia, de ahí que también se introducen técnicas estratégicas, especialmente útiles en las Terapias Breves y en DI
a través de rituales y prescripciones (Nardone, 2011).
4. Finalización.
En aquellos casos que se trabaja con el paciente, los objetivos comunes, se
establecerían (14)
• Importantes para el paciente
• Formulados de manera positiva
• Formulados a partir de la visión del paciente
• Objetivos existenciales concretizados en pequeños
• hechos realizables
• Flexibles y adaptables
• Formulados de manera interaccional
• Presentados como necesitando un esfuerzo
Ante la presencia de rechazo o resistencia a la intervención, se pueden incluir
diversas estrategias:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
No adoptar actitud defensiva
Facilitar argumentos del o los miembros
Dejar abiertas posibilidades futuras
Aportar información que solicite
Si solicitan abordaje individual, recoger información con la familia
Clarificar las metas u objetivos
Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:...
ORIGINALES Y REVISIONES
17
vii. Articular respuestas flexibles
viii.Evitar culpabilizar a la familia, trasladando las limitaciones de los profesionales que atienden al usuario y ofrecer con humildad la impotencia ante los avances.
Conclusiones
Para finalizar resaltar aspectos que atienden a redundancias observadas a lo
largo del trabajo con los pacientes y familias con DI:
√ En el marco de necesidad de cuidados y limitación a la autonomía, se establece
una relación de dependencia emocional respecto a las figuras amorosas primarias o nutricias
√ Estas figuras pueden pertenecer a la familia nuclear ( con frecuencia madre,
hermanos) o la familia extensa (abuelos,…) nos darán la llave que permita al
terapeuta intervenir hacia el cambio y normalización relacional
√
En la hipotetización sobre la funcionalidad del síntoma hay que explorar juego
relacional en curso, del que forma parte primordial la figura primaria nutricia,
explorando:
• Posibles triangulaciones manipuladoras, que pueden ocasionar juegos
perversos contra los cuidadores sustitutivos (profesionales de las instituciones)
• Tipo de relación, si por el paciente es vivida como rechazo o desconfirmación, el síntoma es utilizado como vendeta ante la vivencia de abandono.
√
Cuando más grave y crónico es el síntoma, más difícil modificarlo, va difuminando el objetivo por el que se inició, tomando autonomía propia a través del
poder relacional que ejerce, siendo utilizada por el paciente de forma ampliada a
todo el abanico relacional
Tanto la parentificación del individuo en momentos vulnerables de la familia,
como pautas redundantes de sobreindulgencia hacia él, son disfunciones en la
estructura del subsistema parento-filial, que pueden favorecer la aparición del
síntoma, si la persona siente que ha perdido la relación privilegiada.
Las dificultades de encontrar pautas relacionales nuevas del paciente, el ser conocedor de las ventajas que le otorga el síntoma, el temor a perder estos beneficios, la falta de autonomía y el deber de la familia de proveer de cuidados son
algunos de los factores que marcarán la resistencia al cambio.
√
√
18
M.J. Montes, P. Paños
ORIGINALES Y REVISIONES
BIBLIOGRAFÍA
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 19-35.
doi: 10.4321/S0211-57352015000100003
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de
Personalidad – Parte I.
Relational psychotherapy of Borderline Personality Disorder, I.
José Manuel Martínez Rodríguez a, Beatriz Martín Cabrero b.
Psiquiatra. Analista Transaccional Docente y Supervisor. Psicoterapeuta Integrativo Docente y Supervisor Internacional. Servicio de Psiquiatría del Hospital Río Hortega. Valladolid, España. b Psicóloga Clínica. Analista Transaccional Certificada. Psicoterapeuta Integrativa Certificada. Servicio de Psiquiatría del
Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca, España.
a
Correspondencia: José Manuel Martínez Rodríguez ([email protected])
Recibido: 24/02/2014; aceptado: 28/06/2014
RESUMEN: El presente artículo constituye la primera parte de dos artículos dedicados a la Psicoterapia
Relacional del Trastorno límite de personalidad. A
pesar de que muchos modelos de psicoterapia entienden que las relaciones con personas significativas
forman la base de la personalidad, no todos conciben
la relación terapéutica como la herramienta fundamental del cambio personal. En el presente artículo,
se describen en primer lugar los presupuestos básicos
del Movimiento relacional que ha aproximado numerosas corrientes de psicoterapia. Posteriormente,
se resumen las aportaciones de los principales autores que han realizado avances significativos en el
tratamiento psicoterapéutico del trastorno límite de
personalidad. La última parte describe los principios
básicos de una psicoterapia relacional de este trastorno utilizando un abordaje que prima la relación como
eje vertebral del tratamiento y la implicación y sintonía del terapeuta.
Palabras clave: Trastorno de Personalidad Limítrofe, Psicoterapia, Psicoterapia Relacional, Análisis Transaccional, Psicoterapia Integrativa, Psicoanálisis Relacional.
ABSTRACT: The current article is the first part of
two devoted to Relational Psychotherapy in Borderline Personality disorders. Although a lot of Psychotherapy models support the idea that meaningful
relationships in childhood with significant people
are at the base of personality development not all
think about therapeutic relationship as the main tool
to achieve personal change. In this article the basic principles of Relational movement, one that is
currently helping different psychotherapy schools
to get closer, are described. Then the development
of meaningful approaches to Borderline Personality Disorder psychotherapy is summarized. The last
part presents the basic principles of a Relational
Psychotherapy of these disorders with an approach
which underlines therapeutic relationship and the
involvement and attunement of psychotherapist as
the core of treatment.
Key words: Borderline Personality Disorder,
Psychotherapy, Relational Psychotherapy, Transactional Analysis, Integrative Psychotherapy, Relational Psychoanalysis.
PSICOTERAPIA RELACIONAL DEL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD – PARTE I
El Modelo relacional en psicoterapia
La perspectiva relacional en psicoterapia considera que la psicopatología tiene
su origen en rupturas relacionales ocurridas a lo largo del desarrollo evolutivo, y,
de manera congruente con esta idea básica, el tratamiento de los diferentes cuadros
psicopatológicos prima el papel de la relación terapéutica en orden a que el paciente
20
J. M. Martínez , B. Martín
ORIGINALES Y REVISIONES
pueda continuar o reelaborar el proceso madurativo que quedó detenido o alterado.
En la tabla I se enumeran los presupuestos del modelo relacional en psicoterapia.
Tabla I.
Presupuestos del modelo relacional en psicoterapia (1-5, 22, 26, 40)
Los seres humanos son fruto de un contexto social
La patología tiene su origen en rupturas relacionales tempranas
El tratamiento se produce en el contexto de una relación
La relación terapéutica pone en acción las fuerzas transformadoras de los dos miembros de la díada terapéutica
El terapeuta es un observador participante
La relación terapéutica es un proceso intersubjetivo
El resultado del tratamiento es una nueva forma de estar en relación
Frente a un análisis “objetivo” del cliente, el modelo relacional prima un abordaje intersubjetivo que pone el acento en la dificultad del terapeuta para ser “neutro”
y “objetivo”. El terapeuta en el mejor de los casos es un observador participante en el
proceso terapéutico. El no ser consciente de esto implica el riesgo de tratar al cliente
como si fuera una mente aislada sobre la que se emiten juicios de valor (1-4). Con
este supuesto de base, la relación terapéutica se entiende como un espacio intersubjetivo cocreado entre paciente y terapeuta en el que se tiene la oportunidad de modificar
las creencias nucleares del sujeto sobre sí mismo, los demás y la vida (5).
La idea de que la relación con figuras significativas desde el nacimiento va configurando la personalidad del individuo se puede encontrar en casi todos los modelos
de psicoterapia: el psicoanálisis (6), la terapia familiar sistémica (7-10), el modelo
cognitivo (11-12), la terapia centrada en el cliente (13-14), el análisis transaccional
(15-19), la terapia gestalt (20-21), por nombrar unos cuantos. Además, Erskine (2223) señala que el concepto de relación terapéutica es el más consistente al realizar
una revisión de la literatura psicológica y psicoterapéutica. Sin embargo no todos los
modelos consideran la relación el medio principal a través del cual el paciente puede
crecer o cambiar, ni establecen esta premisa como la base de sus técnicas. Simplificando sobremanera el tema que nos ocupa, podríamos decir que lo que distingue
unos modelos y otros es la forma en que se concibe o no la relación terapéutica como
el ingrediente fundamental para el cambio terapéutico.
El término “relacional” (24-25) surgió por consenso en el seno de un pequeño
grupo, conducido por Mitchell (26), siendo Stolorow y Atwood algunos de los principales propulsores (1-2, 27-28). El movimiento relacional, sin embargo, hunde sus
raíces en la tradición y los trabajos de algunos discípulos de Freud y sus seguidores,
entre otros Ferenczi (29), Balint (30) Guntrip (31) y Fairbairn (32-33). Para Ferenczi
(34), que se distanció de Freud por su insatisfacción con la teoría pulsional, el lenguaje del niño es el de la demanda de afecto y ternura, y son los padres los que erotizan
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
ORIGINALES Y REVISIONES
21
las caricias y las manifestaciones de afecto hacia sus hijos. Recupera la teoría del
trauma como causa de la patología psíquica y valora la relación paciente-analista
como la pieza clave para el cambio psíquico (25).
El fracaso relacional produce un déficit en la historia evolutiva del sujeto. Este
para compensarlo genera estructuras intrapsíquicas defensivas, que a su vez generan
conflictos internos y/o interpersonales. El abordaje relacional en la terapia se ocupa
de reparar los fracasos relacionales previos. Fairbairn (32-33) es para Coderch (25)
“el autor clave y de la máxima importancia para el desarrollo del concepto de déficit
y de la creación del modelo relacional en psicoanálisis”. El concepto de déficit hace
referencia a una “insuficiente recepción o suministro de algo que el sujeto debería
haber recibido por parte de sus padres o cuidadores, en una determinada etapa evolutiva de su vida” (25). Balint (30), Winnicott (35), Kohut (36-37) y Bowlby (38), y
de forma destacada el creador del psicoanálisis interpersonal, Harry Stack Sullivan
(39), son algunos de los autores que han contribuido significativamente a la formulación del concepto actual de “déficit “y como consecuencia, a la necesidad de un
modelo relacional de psicoterapia (25).
Diversas escuelas de psicoterapia convergen en la actualidad hacia una concepción relacional del contenido y el proceso terapéutico en un movimiento general que,
con independencia de los orígenes fundacionales, aproxima las prácticas psicoterapéuticas. El modelo o movimiento relacional en psicoterapia es una forma de concebir la práctica clínica orientada a la ayuda profesional de las personas que sufren y
buscan “resolver” o “curar” su sufrimiento o sus síntomas basando sus actuaciones
en una relación terapéutica orientada al contacto en el que la presencia del terapeuta
es fundamental (22). Erskine (22) señala que el concepto de contacto, y su papel en
el establecimiento y mantenimiento de las relaciones humanas, fue por primera vez
articulado en la literatura psicoterapéutica por Laura y Frederick Perls en 1944 (20).
Sus ideas desafiaban el concepto psicoanalítico de conflicto edípico y pretendían llevar la atención de los psicoterapeutas a las interacciones padre-niño tempranas y las
interrupciones de contacto (defensas fijadas) que resultaban ser la principal fuente de
malestar psicológico en la vida adulta. Por la misma época que la terapia gestalt (21),
Rogers (41) proponía como constructo central de su teoría la terapia centrada en el
cliente, ideas que emergieron de la terapia interpersonal de Sullivan (39) y su énfasis
en la importancia de la comunicación persona a persona (42). Más actualmente, De
Young (3) considera que la psicoterapia relacional es un modelo que se basa en la
experiencia del cliente y sus necesidades y presta una estrecha atención a cómo esas
necesidades son entendidas y abordadas en la relación terapéutica.
Diversas corrientes en psicoterapia forman parte de este movimiento: el psicoanálisis relacional (1-2, 26-27, 40, 43), la gestalt relacional (44-46), la psicoterapia
integrativa (5, 22-23, 47), el análisis transaccional relacional (48), la psicoterapia
relacional (3), etc.
22
J. M. Martínez , B. Martín
ORIGINALES Y REVISIONES
Un ejemplo paradigmático del desplazamiento de distintas corrientes de psicoterapia hacia una perspectiva relacional es el análisis transaccional, desarrollado
por Eric Berne (15-19) y que fue incluido por Kaplan, Freedman y Sadock (49) en la
tradición psicoanalítica interpersonal junto a las escuelas de Adler (50-52), Horney
(53), Rado (54) y Sullivan (39). Shmukler (55) plantea que “las ideas de Berne pueden ser vistas como anticipatorias del movimiento actual hacia una teoría relacional, una revolución que llevó al psicoanálisis lejos de la teoría pulsional”. Novellino
(56) explica de forma extensa las raíces del análisis transaccional en el psicoanálisis,
y específicamente en las conceptualizaciones que se apartaban del modelo estructural y funcional de Freud y se acercaban a la concepción de la relación y el afecto como principal motivador y organizador del ser humano. Diversos autores, entre
ellos Woods y Woods (57), Haykin (58), Novellino y Moiso (59), Moiso y Novellino
(60) y Novellino (56) profundizaron en las raíces psicodinámicas del análisis transaccional, lo que desembocó en el “psicoanálisis transaccional” de la Escuela de Roma
(61). Poco a poco el análisis transaccional se ha desarrollado en el sentido de una
mayor presencia del terapeuta en la relación y de una búsqueda de la sintonía con el
estado mental del paciente. Esta progresión se ha expresado en el desarrollo de varias
escuelas de psicoterapia relacional dentro del análisis transaccional que a pesar de sus
diferentes denominaciones tienen en común principios y formas de hacer muy similares: en los 90, Richard Erskine desarrollaba el “análisis transaccional integrativo”
o “psicoterapia integrativa” ahondando en las raíces psicoanalíticas interpersonales
de Berne, (42, 62) y en la primera década del siglo XXI, Cornell y Hargaden (63)
y Hargaden y Sills (48) publicaban una selección de artículos que dieron lugar a la
escuela de “análisis transaccional relacional”. Para Novellino (56) en este momento,
“… el análisis transaccional representa una parte integral del movimiento actual de
psicoanálisis relacional”.
Psicoterapia dinámica del Trastorno límite de personalidad
Si bien la literatura desde el modelo relacional está siendo extensa en los últimos años, no es fácil encontrar publicaciones específicas acerca de la psicoterapia
relacional en el trastorno límite de personalidad. No obstante, en este apartado mencionaremos autores clásicos, dentro del marco psicodinámico, que se han centrado
casi exclusivamente en esta patología y algunos otros autores que han contribuido a
describir las implicaciones de realizar una psicoterapia relacional con personas con
trastorno “borderline”.
Martínez y Fernández (64) han descrito como el concepto de Trastornos Límites ha sufrido transformaciones muy importantes a lo largo del siglo XX que han
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
ORIGINALES Y REVISIONES
23
dado lugar a tres concepciones sucesivas: Los trastornos límites como variantes de
la esquizofrenia, como trastornos generales de la personalidad y como un trastorno
específico de la personalidad. En una primera etapa se relacionó estos casos con la esquizofrenia simple de Bleuler (65). Es el caso de autores como Zilboorg (66) y Hoch
y Polatin (67). Para Gregory Zilboorg, por ejemplo, debajo del disfraz de un trastorno
“límite” sería posible descubrir una esquizofrenia, lo que justificaría la denominación de “esquizofrenias ambulatorias” que proponía para estos casos. Esta línea de
pensamiento está también, de alguna manera, en la base de los trabajos de Hoch y
Polatin (67) sobre la “esquizofrenia pseudoneurótica”. Paul Federn (68) consideraba
en la época que una de las más importantes autodefensas contra la esquizofrenia es el
desarrollo de una neurosis histérica u obsesiva. También Knight (69) concebía los casos “borderline” como esquizofrenias enmascaradas bajo una apariencia de neurosis
siendo los problemas neuróticos una protección contra la desorganización psicótica.
Estas características clínicas hacían pensar en la necesidad de acomodar a ellas la
técnica psicoanalítica y esto ya desde muy temprano, por ejemplo, ya en 1919 Clark
(70) sugería la necesidad de modificar la técnica psicoanalítica en el tratamiento de
estos casos que él denominaba “borderland”.
El influyente trabajo de Stern “Psychoanalytic investigation of and therapy in
the borderline group of neuroses” (71), centró la problemática y el abordaje en los
problemas narcisistas del paciente límite que sufre “hambre de afecto”. Este autor
entendió cómo la malnutrición afectiva crónica se originó en una deficiencia en la
respuesta materna afectiva espontánea. El resto de la sintomatología son defensas
establecidas por el ego ante la ansiedad generada por los impulsos narcisistas que
derivan del estado de privación afectiva. Este autor propuso modificar la técnica psicoanalítica habitual para adaptarse a las necesidades de estos pacientes y la realización de un tratamiento de apoyo y soporte. El analista debería asumir un papel
más activo con el cual el paciente obtenga reaseguramiento para encarar los afectos
dolorosos del tratamiento. El silencio genera demasiada ansiedad en estos pacientes
ya que siguen temiendo el rechazo sufrido en la infancia. Sugiere sentar al paciente
en una silla y realizar con él cara a cara el tratamiento para evitar el aislamiento y el
ensimismamiento si el terapeuta asume el papel pasivo diseñado para tratar la transferencia en las psiconeurosis. Estos pacientes acostados en el diván se aíslan y no
hablan, siendo refractarios a la interpretación de esta conducta. No sólo las palabras,
sino toda la conducta del analista, tendrían que vehicular al paciente la idea de que
esta nueva relación tiene cualidades diferentes a las de la infancia.
Poco a poco la visión clínica de los trastornos límite se transformó, empezando
a concebirse como trastornos de la personalidad es decir como una entidad separada
de las neurosis y de las psicosis. La obra de Schmideberg (72) inauguró un período
en el cual los trastornos borderline se hicieron sinónimos prácticamente de cualquiera
de los trastornos de personalidad que caían bajo la antigua rúbrica de la psicopatía
24
J. M. Martínez , B. Martín
ORIGINALES Y REVISIONES
descriptiva clásica. Posteriormente la concepción de Otto Kernberg (73) popularizó
la visión de los trastornos límite como una categoría general de trastornos de la personalidad. En sus escritos ya no es la sintomatología sino una especial estructura de
la personalidad lo que se convierte en el rasgo definitorio de este grupo de trastornos.
En su trabajo de 1975 (73) propone la existencia de tres grandes organizaciones estructurales (neurótica, límite y psicótica), definidas en base al grado de integración de
la identidad, al tipo de mecanismos de defensa y al funcionamiento de la prueba de
realidad. También autores como Bergeret (74) subrayan la importancia del concepto
de estructura como una manera de sintetizar los factores comunes a diversas líneas
de desarrollos psicopatológicos.
La tercera forma de entender los trastornos borderline es concebirlos como un
trastorno específico de la personalidad, que es la que en este momento es oficial en
el DSM-5. La obra de Grinker, Werble y Drye (75) fue el punto de partida de un amplio conjunto de investigaciones que intentaron realizar un estudio empírico de este
grupo de pacientes y caracterizarles mediante una descripción clínica detallada que
permitiera desarrollar y validar criterios diagnósticos. Esta nueva corriente de trabajo
abocó en poco tiempo a una teorización nueva de estos trastornos, que pasaron a ser
considerados, de forma restringida, como un tipo específico de trastornos de la personalidad.
Sin embargo es la segunda de las formas citadas de entender este tipo de trastornos la que se ha mostrado más fructífera a la hora de guiar un abordaje psicoterapéutico de tipo psicodinámico. Así Kernberg (73) es uno de los autores contemporáneos más influyentes en el desarrollo de una psicoterapia psicodinámica específica
para las personas con trastorno límite de personalidad. Utilizando los conceptos de
la psicología del yo y de la teoría de las relaciones objetales, Kernberg describe sus
propios hallazgos e hipótesis en términos de la metapsicología psicoanalítica clásica. Basándose en el esquema de desarrollo descrito por Mahler, Pine y Bergman
(76), Kernberg postula que estos pacientes experimentan fijaciones durante la fase de
separación-individuación, específicamente en la subfase de reacercamiento (16-24
meses). Estas fijaciones se manifiestan clínicamente por un temor al abandono en la
infancia durante los intentos de separación de la madre que se repite ulteriormente en
la vida adulta con las figuras de dependencia. Los pacientes borderline no logran la
adquisición de la constancia objetal, temen la desaparición de sus figuras de apego,
por lo que no consiguen integrar los aspectos buenos y malos de sí mismos y de sus
madres debido a defensas de escisión. Este aspecto se revela en la vida adulta como
intolerancia a la soledad y la separación. Como resultado final se da un predominio
de introyectos negativos en la psique de la persona: cuando los introyectos malos son
proyectados fuera, se sienten perseguidos; cuando los introyectos ejercen su influencia interna los hacen sentir despreciables y sin valor, conduciéndolos en ocasiones a
pensamientos suicidas. No obstante, junto a esto, la teoría de Kernberg da más rele-
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
ORIGINALES Y REVISIONES
25
vancia a un supuesto exceso de agresión constitucional en el niño, como origen de la
fijación en esa etapa y las consecuencias de la misma, que a problemas en la función
materna durante ese periodo del desarrollo del niño (77).
Como señalaron psicoanalistas como Gedo y Goldberg (78) y analistas transaccionales como Woods y Woods (79), para entender los trastornos de personalidad
es necesario recurrir a conceptos del desarrollo evolutivo ya que el modelo tripartito Freudiano o Berniano no es suficiente para explicar las grandes alteraciones que
sufren estas personas. Las alteraciones del self en estos casos son tan importantes
que Shmukler (55, 80) señala la importancia de una terapia relacional, que tiene lugar en el marco transferencial/contratransferencial, con pacientes con estructuras de
personalidad frágiles y vulnerables como los trastornos de personalidad narcisista y
borderline.
Masterson y Rinsley (81-82) también explicaron las dificultades del paciente
límite como una fijación en la subfase de reacercamiento de la fase de separaciónindividuación de Margaret Mahler. A diferencia de Kernberg, se centraron más en la
conducta de la madre que en la agresión innata del niño. Observaron que las madres
de los pacientes borderline tenían muchos conflictos relacionados con el crecimiento
de los hijos, y como resultado, el niño recibía un mensaje materno que vehiculaba
la amenaza de perder el apoyo y amor maternal ante los deseos de crecer e independizarse. La consecuencia clave de esto es que para el niño permanecer dependiente
constituye la única solución a la hora de mantener el vínculo con la madre, lo cual
provoca riesgo de experimentar depresión de abandono cada vez que se presenta la
posibilidad de separación o de autonomía. El rol de la madre hacia el niño en ese
periodo crítico del desarrollo determina la creación de unas representaciones internas
específicas sobre sí mismo y sobre los otros. La interacción patogénica madre-hijo
en esa subfase del desarrollo se caracterizaría por la recompensa de la madre a la regresión y dependencia del niño hacia ella, junto con un repliegue afectivo, o retirada
del afecto de la madre, cuando el pequeño intenta separarse o individuarse. En este
contexto, el niño desarrolla una representación interna de la madre (y de los otros),
cuando ésta es gratificante, de aprobación y apoyo de su conducta regresiva, que le
lleva a experimentar sentimientos de bienestar y a una representación del self como
bueno, pasivo y obediente a esa unión. Por otro lado, la representación interna de la
madre (y de los otros) es crítica y hostil cuando retira su aprobación, y le produce
sentimientos de enfado, frustración y sentimientos de fracaso y vacío, así como una
representación del self como inadecuado, malo, desamparado y culpable (77).
Como vemos, Masterson y Rinsley (81-82) explican las dificultades borderline
en base a fallos relacionales tempranos que colocan al niño en un conflicto en principio irresoluble: sólo tiene la opción o de sentirse abandonado y malo, o sentirse bien
a costa de negar la realidad y no crecer nunca en un sentido emocional. En coherencia
con esas hipótesis, Masterson (81) propone una psicoterapia en régimen hospitalario
26
J. M. Martínez , B. Martín
ORIGINALES Y REVISIONES
en varias fases que reactualiza los problemas de relación de estos pacientes como
consecuencia del fracaso en esta primera etapa de separación-individuación. La primera es una fase de evaluación y de puesta a prueba de la confiabilidad del terapeuta
por parte del paciente: comprende desde el inicio del tratamiento hasta que el paciente ha conseguido controlar los acting-out en gran medida. La segunda es una fase de
elaboración. Con el control total de los acting-out aparece la depresión y el enfado
asociado a la separación y el abandono, y esta fase consiste en la elaboración de los
mismos. La tercera es la fase de separación. Durante ella el paciente logra tolerar los
sentimientos asociados a la pérdida y la separación, y con ello mayor autonomía. Se
prepara la separación del terapeuta en la que son nuevamente activados y elaborados
los sentimientos de depresión y abandono para el logro de la autonomía con respecto
a la terapia.
Price (83) considera que, a pesar de que el modelo de Masterson destaca como
causa del fracaso en la individuación y separación un problema en los aportes de
la función materna, no explica adecuadamente el sentido profundo de “ser malos”
que experimentan las personas borderline, la alta tasa de fenómenos disociativos que
presentan, ni tampoco los introyectos negativos y abusivos internos que otros autores
piensan que son centrales en este trastorno (85). Para Price, en el modelo de Masterson, el niño tiene una salida para no ser rechazado: no ser autónomo y permanecer
regresivo. Sin embargo, Price cree que no representa fenomenológicamente el entorno relacional en el que se ha tenido que desenvolver de niño el paciente borderline,
ni refleja la realidad abrumadora que estos niños enfrentan. Price señala, apoyándose
en el concepto de “doble vínculo” de Watzlawick, Beavin y Jackson (9), que incluso
su conducta regresiva y dependiente ha sido etiquetada como “mala” cuando eran
niños y ha sido motivo de ataque por los cuidadores, aunque los comportamientos
dependientes hayan sido reforzados e incluso demandados por uno o ambos progenitores. Además de estas incongruencias, en un porcentaje de estas familias, se daría
un intento de ocultar un contexto de abuso o negligencia presentando una fachada
externa de adecuación. Recuerda los hallazgos de Schultz, Kluft y Braun (84) en su
estudio sobre la incidencia de abuso en pacientes borderline, que ascendía a un 67%,
y señala que en estas familias el abuso es negado o se acusa al niño de ser el causante
del mismo. En este contexto, el niño crea, para sobrevivir a esa realidad, una imagen
de “bondad” del abusador/a y del otro progenitor que coopera con él/ella ocultando
la realidad, lo cual supone un alto precio para él, ya que esto lleva de forma directa a
una autopercepción de “maldad” dentro de sí mismo. El predominio de introyectos
negativos sería entonces el tercer gran factor que Price destaca como crucial en la
conceptualización del trastorno borderline. Estos introyectos se manifiestan psicodinámicamente como ataques a sí mismos que adquieren vida propia y que permiten
entender por qué el paciente borderline huye de sí mismo para no contactar con su
dolorosa realidad interna y busca desesperadamente un contacto externo primario.
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
ORIGINALES Y REVISIONES
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En la línea anterior, Adler (85) se basa en un modelo de déficit o insuficiencia, en
contraste con el modelo de conflicto de Kernberg y Masterson, enfatizando un maternaje inconsistente y no confiable que tiene como consecuencia la falta en el niño
de un objeto interno sostenedor y tranquilizador. Adler, influido por la psicología del
self de Kohut, se centró en el marco de desarrollo de Fraiberg (86): el paciente regresaría a una etapa entre los 8 y los 18 meses en que no ha adquirido la capacidad de
la “memoria evocativa” de la madre en ausencia de ésta y que permite al niño tolerar
la separación. Debido a esta ausencia de introyectos positivos en la crianza, el niño
necesitaría funciones de objeto del self por parte de figuras externas, y en ausencia de
ellas, surgirían sentimientos de vacío (“terror a la aniquilación”) y tendencias depresivas junto con una rabia oral crónica relacionada con los sentimientos de que la figura materna no estuvo disponible emocionalmente durante la infancia (77). También
Bateman y Fonagy subrayan los déficits de mentalización en los trastornos límite y
proponen una terapia basada en esta idea (92).
Martin-Montolíu (87) señala que Gunderson y Gabbard junto con Mardi Horowitz (88), se sitúan en el espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia
como “una experiencia relacional correctiva”, en un marco de trabajo integrador.
Martin-Montolíu destaca la aportación que realizan estos autores y que se diferencia
sustancialmente del abordaje estructural de Kernberg y su técnica basada en los principios de neutralidad, interpretación y despliegue de la transferencia. Gunderson y
Gabbard (89) proponen “un tipo de abordaje secuencial del paciente límite, centrado
técnicamente en la construcción activa -promoviendo el contacto empático- de un
vínculo conectivo -la alianza terapéutica. Vínculo que evoluciona cualitativamente
a lo largo del tratamiento, constituyéndose en el marcador y la palanca fundamental
del cambio”. Su modelo de psicoterapia dinámica secuencial tiene cuatro fases, y se
basa en los diferentes tipos de alianza terapéutica por los que paciente y terapeuta van
transitando de forma secuencial y lógica según los problemas internos y externos que
manifiesta el paciente Borderline.
1) Fase de construcción de una alianza contractual (de 0 a 3 meses): paciente y
terapeuta establecen los objetivos terapéuticos y el papel de cada uno para la consecución de los mismos, así como el encuadre en el que tendrá lugar el trabajo conjunto.
2) Fase de construcción de una alianza relacional - dependencia ansiosa (de 1
mes a 1 año): una vez el paciente está comprometido con la terapia, comienza la tarea
de aprender a controlarse emocional y conductualmente y a confiar en el vínculo con
el terapeuta, para lo cual las intervenciones más importantes son las intervenciones
empáticas, enfocadas en tres aspectos principales: la identificación de sentimientos,
la validación y la introspección de las necesidades interpersonales.
3) Fase de construcción de una alianza relacional - dependencia positiva (de 1 a
3 años): esta fase supone una continuación de la anterior, es decir, se sigue ayudando
al paciente a conectar sus sentimientos y comportamientos a situaciones interperso-
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ORIGINALES Y REVISIONES
nales, pero esta vez enfocándolo en la relación terapéutica y las experiencias nuevas
vividas en ella por el paciente. En esta fase la relación con el terapeuta es muy significativa para el paciente y buena parte de la terapia se dedica a entender esa relación
de dependencia.
4) Fase de alianza de trabajo - de la ansiedad de separación al vínculo seguro
(de 3 años en adelante): según Gunderson, en esta fase el paciente habría logrado
sentirse seguro en la relación con el terapeuta con escaso temor a ser rechazado o
abandonado. En esta etapa, se pueden retomar traumas tempranos que habían quedado sin elaborar, de forma que finalmente el paciente logra una narración coherente de
su vida y con un sentido de continuidad, consolidando así su sentido de sí mismo.
Principios básicos del modelo relacional en la psicoterapia del trastorno borderline
Los métodos relacionales reposan en una idea básica: la relación terapéutica es
el principal instrumento de mejoría clínica en la psicoterapia. La dimensión relacional en la terapia es entendida como la principal variable que conduce a la resolución
de los aspectos deficitarios y conflictuales que han generado la psicopatología en el
paciente. Erskine, Moursund y Trautmann (5, 22, 62) han descrito detalladamente las
diferentes variables que ayudan a reintegrar los aspectos escindidos o disociados de
la personalidad en una terapia relacional orientada al contacto. Estos autores identifican tres dimensiones básicas: la implicación del terapeuta, la sintonía con el cliente y
la indagación multidimensional de la experiencia de éste.
El trabajo de indagación en la experiencia fenomenológica presente del cliente es muy importante para ayudar a éste a ser consciente de su experiencia de una
manera plena, identificar sus emociones, darlas significado contextual en la relación
terapéutica, identificar los aspectos transferenciales y los prototipos arcaicos de sus
patrones de relación interpersonal, ayudarle a entender sus formas idiosincráticas de
hacer frente a las situaciones de estrés y aceptar e integrar los aspectos escindidos de
su experiencia (5, 23). Este último aspecto es crucial para que las personas con trastorno límite puedan integrar los aspectos confusos de su identidad y de sus relaciones
interpersonales escindidas e inestables.
La implicación terapéutica viene entendida como la capacidad del terapeuta
para estar presente como una persona real en la relación terapéutica. Esta dimensión
se caracteriza, por una parte, por la capacidad del terapeuta de reflejar al paciente
aquellos fenómenos de los que el terapeuta es testigo en el curso de la relación terapéutica: pequeños movimientos musculares, interrupciones en la comunicación,
incongruencias, omisiones o reiteraciones, etc. Otra de las habilidades terapéuticas
que se requieren para una implicación efectiva en la terapia es la capacidad del tera-
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
ORIGINALES Y REVISIONES
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peuta para validar las experiencias del cliente: emociones, sentimientos, significados,
experiencias y por lo tanto para reflejar al cliente que sus experiencias tienen significado en un mundo simbólico. Existe abundante consenso sobre la importancia de
las intervenciones de validación en psicoterapia (89-91). Esta habilidad es de gran
relevancia para que los trastornos límites puedan dar significado a sus experiencias
emocionales, sus reacciones interpersonales, sus explosiones, y que hagan la conexión entre sus sentimientos y sus acciones, etc. Otra de las dimensiones de la implicación terapéutica es la capacidad del terapeuta para normalizar las experiencias del
paciente, entendiendo y reflejando el valor adaptativo que pudieran tener tanto en
la biografía temprana del sujeto como en su vida actual. Otro componente esencial
es la presencia del terapeuta, esto es, su disponibilidad para dejarse impactar por las
experiencias del cliente.
En la terapia relacional el terapeuta sintoniza con el cliente a un nivel multidimensional: afectivamente, rítmicamente, cognitivamente, con el nivel de regresión
evolutiva del paciente, con sus necesidades relacionales, etc. La sintonía afectiva
con el cliente va más allá de la empatía (5, 13) en tanto requiere del terapeuta una
respuesta afectiva complementaria al estado emocional del paciente, que complete
y concluya el proceso de comunicación afectiva. Estas dos dimensiones del trabajo
relacional, la implicación y la sintonía terapéutica, son especialmente importantes
para que el paciente límite pueda reparar en el contexto de la relación terapéutica los
déficits de mentalización puestos de manifiesto por Bateman y Fonagy (92).
Little (93) describe los principios psicoterapéuticos con este tipo de pacientes
desde una orientación relacional, y remarca algunas cuestiones que sobre la actitud
terapéutica basada en esta perspectiva relacional. En primer lugar, señala la importancia de trabajar fundamentalmente en el aquí y ahora de la relación diádica clienteterapeuta, dentro de la matriz transferencia – contratransferencia, contribuyendo a
crear un espacio interpersonal para las vivencias intrapsíquicas. Este autor realiza un
abordaje inicial de la transferencia como si únicamente tuviera que ver con el presente, a pesar de que las manifestaciones transferenciales constituyen una suma del
pasado y el presente. Señala la importancia de que el terapeuta tolere el convertirse
en la diana de los sentimientos persecutorios/agresivos del paciente, sus idealizaciones y otras defensas típicas (escisión, identificación proyectiva y devaluación), para
que puedan ser abordados dentro de la relación terapéutica. Aconseja tolerar el sentimiento de ser usado por el paciente y sus proyecciones, así como sus esfuerzos por
mantenerse fusionado con el terapeuta al mismo tiempo que ataca cualquier signo de
separación entre ambos. Así pues, el terapeuta ha de estar abierto a sentirse impactado y afectado por el paciente.
Los dos puntos anteriores implican que de forma más o menos probable el
terapeuta se identificará con algunos de los aspectos proyectados por el paciente, por
lo que necesitará un espacio de terapia o supervisión personal donde pensar sobre
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ORIGINALES Y REVISIONES
ello y evitar sus propios acting-outs. También es imprescindible la supervisión para
que el terapeuta no trate inconscientemente de resolver en la relación terapéutica sus
necesidades relacionales insatisfechas. La supervisión es muy importante para que
el terapeuta pueda mantener su subjetividad implicada en la relación terapéutica y
poder así soportar y elaborar sentimientos muy intensos de odio, envidia o ira destructora del paciente. Es también muy importante tener en mente siempre el nivel de
desarrollo en el cual el paciente está funcionando, ya que supone una orientación para
el terapeuta sobre la intervención más apropiada (¿realizar una confrontación? ¿tolerar los sentimientos proyectados del paciente? ¿responder a la necesidad relacional?
¿promover la separación?)
Todo lo anterior crea una situación relacional en la que el cambio puede producirse. No sólo las defensas y agresiones son expresadas, sino también las experiencias dolorosas. Cuando el terapeuta es experimentado como “el objeto malo”, el
paciente puede expresar sus sentimientos de devaluación, sus necesidades y fantasías
y hacer el duelo por lo que faltó; cuando el terapeuta, en este contexto, no se aparta,
sino que hace un trabajo de contención y ayuda al paciente a encontrar un significado a su experiencia, el paciente experimenta un “nuevo objeto”, ni bueno, ni malo,
sino “un nuevo objeto suficientemente bueno”. A la vez el terapeuta ha de evitar la
gratificación innecesaria o por complacencia del paciente impulsada por la necesidad
del terapeuta de convertirse inconscientemente en su objeto bueno o salvador, ya que
esto movilizará más aún sus fuerzas destructivas, de forma especial la envidia y los
deseos de destruir lo que se envidia en el terapeuta. Ya simplemente el propio abordaje relacional de los trastornos límites puede estimular reacciones transferenciales
negativas que Erskine (23) denomina “reacciones de yuxtaposición”. En ellas el sujeto toma distancia cuando en la relación terapéutica encuentra el bienestar del que
careció en el momento de la ruptura relacional temprana en su desarrollo evolutivo.
Es en el punto de superar de los impasses y rupturas en la relación terapéutica
cuando se producen los grandes avances en el caso de los problemas graves de la
personalidad (2). El paciente llega a situaciones de bloqueo en la terapia en puntos
clave de su evolución. El concepto de guión de Berne (15-16, 18) ayuda a entender
estos impasses ya que son la repetición de otros bloqueos “familiares” en la vida del
paciente y que ahora tienen lugar en la relación terapéutica según el modo en que se
dieron en la familia de origen. Como Martínez ha señalado en otro trabajo (presentado en las jornadas científicas de APPHAT celebradas en Palma de Mallorca el 20
y 21 de Octubre de 2006, con el título: “difuminando diferencias: el impulso de lo
familiar en el guión de vida”), a lo largo del tratamiento el paciente aprende a hacer
diferencias entre las situaciones del aquí y ahora y las del pasado en lugar de “difuminar diferencias” y experimentar como “vagamente familiares” situaciones nuevas.
Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I
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Conclusiones
En las últimas décadas se observa la convergencia de diversas escuelas hacia
una concepción relacional del contenido y el proceso terapéutico en un movimiento
general que, con independencia de los orígenes fundacionales, aproxima las prácticas
psicoterapéuticas de dichas escuelas. Dicha convergencia crea corrientes dentro de
las escuelas de origen que generalmente adoptan el adjetivo relacional como signo
de identidad. Entre las que mejor han teorizado sus prácticas terapéuticas destacan el
psicoanálisis relacional (1-2, 26-27), la psicoterapia integrativa (5, 22, 47), el análisis transaccional relacional (48), la psicoterapia relacional (3) y la gestalt relacional
(44-46). Todas ellas comparten varios principios comunes entre ellos el que los seres
humanos se desarrollan en el seno de un contexto social y la consideración de que la
patología psíquica tiene su origen en rupturas relacionales tempranas. El tratamiento
se produce en el contexto de una relación en la cual el terapeuta es un observador
participante. La relación terapéutica es un proceso intersubjetivo que moviliza las
fuerzas transformadoras de los dos miembros de la díada terapéutica. El resultado del
tratamiento es una nueva forma de estar en relación.
Por su propia naturaleza el abordaje relacional resulta muy apropiado a las
dificultades interpersonales de los trastornos borderline. Esto es así debido a la importancia que se da en el modelo relacional a varias dimensiones en la relación terapéutica que ayudan a reintegrar los distintos aspectos escindidos o disociados de
la personalidad, entre ellas la implicación del terapeuta, la sintonía con el paciente
y la indagación multidimensional de la experiencia de éste (5, 22, 62). Orientadas a
reparar los aspectos deficitarios del self son complementarías a la utilización de la
transferencia y la contratransferencia como instrumentos terapéuticos ampliamente
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(92) Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry 2010; Feb 9(1): 11–15.
(93) Little R. Treatment considerations when working with pathological narcissism. Transactional Analysis Journal 2006; 36(4): 303-317.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 37-51.
doi: 10.4321/S0211-57352015000100004
Diferencias de género en el trastorno delirante.
Gender differences in delusional disorder.
Nuria Román Avezuela a, Nuria Esteve Díaz b, Leticia Domarco Manrique c, Alberto Domínguez
Longás d, Carolina Miguélez Fernández e, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero e.
Psiquiatra. a Unidad de Salud Mental. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz.
Madrid, España. b Clínica Neuropsiquiátrica Dr. León. Madrid, España. c Clinique Marigny. Toulousse,
Francia. d Centro de Salud Mental Villa de Vallecas. Madrid, España. e Departamento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
a, b, c, d, e y f
Correspondencia: Nuria Román Avezuela ([email protected])
Recibido: 29/08/2014; aceptado: 01/09/2014
RESUMEN: El objetivo de nuestro estudio fue explorar las diferencias de género en trastorno delirante (TD)
comparando aspectos sociodemográficos, factores de
riesgo, correlatos clínicos y características del curso del
trastorno. La muestra se compuso de 50 pacientes con
primer ingreso psiquiátrico y con diagnóstico de TD
(según SCID-I para criterios DSM-IV). Los casos fueron evaluados retrospectivamente mediante la revisión
de historia clínicas mediante el cuestionario OPCRIT
4.0 y un inventario diseñado por los autores que comprendió distintos aspectos clínicos no recogidos en el
anterior instrumento. La proporción mujer-hombre fue
de 1.27:1. La edad del primer ingreso psiquiátrico fue
más alta en mujeres. Respecto a los potenciales factores
de riesgo, los hombres presentaron mayor prevalencia
de Trastornos por uso de sustancias premórbido mientras las mujeres más retraimiento social y síntomas
depresivos previos al inicio del trastorno. En relación
a la sintomatología delirante, los hombres presentaron
mayor frecuencia de delirios generalizados, de grandiosidad, de celos y persecución; mientras que las mujeres
presentaron mayor frecuencia de delirio erotomaniaco
así como percepciones y humor delirantes. Los hombres presentaron mayor frecuencia de aumento de la
estima del Self y las mujeres insomnio inicial y de media noche. No se observaron diferencias de género en
otros factores sociodemográficos, potenciales factores
de riesgo, correlatos clínicos y características del curso
de la enfermedad.
Palabras clave: Género, diferencias, trastorno
delirante, psicosis, psicopatología, factores de riesgo.
ABSTRACT: The objective of our study was to
explore gender differences in Delusional Disorder (DD) comparing sociodemographic, clinical
and risk factors and course´s characteristics. The
sample was compound of 50 inpatients during
their first psychiatric entrance and diagnosis of
DD (according to SCID-I for DSM-IV criteria).
Cases were evaluated retrospectively by means
of medical records revision, OPCRIT 4.0 and
an inventory created by authors, about not gathered aspects. The proportion woman-man was of
1.27:1. The age of the first psychiatric entrance
was higher in women. Men presented greater
prevalence of Disorders for use of drugs before;
while the women suffered more social retirement
and previous depressive symptoms. Men presented greater frequency of generalized, megalomaniac, and jealousy and persecution delusions;
whereas women displayed greater frequency of
erotomaniac delusions, as well as delusional affectivity and perceptions. Men presented greater
frequency of increase of the esteem of the Self;
and women displayed initial insomnia and of average night more frequently. Differences in other
sociodemographic, clinical and risk factors, and
course´s characteristics were not observed.
Key words: Gender, differences, delusional
disorder, psychosis, psychopathology, risk factors.
Agradecimientos:
Al Hospital General Universitario Gregorio Marañón por los servicios prestados y al Dr. Enrique de Portugal,
por su esfuerzo, rigor, dedicación y tesón, sin los que hubiera sido imposible llevar a cabo el presente estudio.
38
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
1. Introducción
Aunque en las dos últimas décadas el interés por el estudio del trastorno delirante (TD) ha aumentado, éste sigue siendo una de las enfermedades mentales menos
estudiadas y más desconocidas (1-4). El TD se incluyó como entidad nosológica
independiente en el DSM-III en 1987 por hallarse en estudios previos dos diferencias
relevantes respecto a la esquizofrenia paranoide (EP) y al trastorno depresivo mayor
(TDM): (i) la edad inicio del TD es significativamente mayor que en la esquizofrenia y (ii) la frecuencia de mujeres en el TD es significativamente más baja que la de
los trastornos afectivos (5). Hasta donde conocemos, sólo se han publicado cuatro
estudios con solidez metodológica considerable en los que el objetivo principal fue
explorar las diferencias de género existentes en el TD (3-4, 6-7).
1.1. Género, factores demográficos y de riesgo.
La mayoría de los estudios previos han demostrado que la enfermedad es más
prevalente en mujeres que en hombres (2, 5, 8-10). Algunos estudios determinan que
los hombres se encuentran con mayor frecuencia solteros, mientras que las mujeres
se encuentran casadas (9,11) y viudas (2). Respecto a los potenciales factores de riesgo para el TD, hay varios estudios que han hallado que los varones presentan mayores antecedentes de consumo de sustancias y de traumatismos craneoencefálicos (3,
11-12). En las mujeres parece que tendría mayor relevancia la presencia de factores
psicosociales precipitantes y los antecedentes familiares de psicosis (2).
1.2. Correlatos clínicos y psicopatológicos de género.
El prototipo masculino de Paranoia / TD descrito por Rudden y cols. en 1983
consiste en la presencia de ideación delirante de contenido homosexual, mientras que
el prototipo femenino se caracteriza por la presencia de ideas delirantes erotomaniacas heterosexuales (6). Según de Portugal y cols. (2010), el TD celotípico (según
DSM-IV) es más frecuente en hombres, lo que es consistente con las descripciones
que realizó Enoch (2, 13). Existe una sólida que demuestra que las mujeres presentan
con mayor frecuencia comorbilidad de trastornos depresivos y mayor severidad de
éstos (6-9).
1.3. Género, curso y funcionalidad
Se ha observado que los varones tardan menos tiempo en consultar con un psiquiatra desde el inicio TD (5, 10), y que las mujeres presentan una edad de inicio más
tardío (11,14). También se ha detectado que las mujeres con TD presentan una peor
funcionamiento premórbido y que la tasa de remisión del trastorno es menor (4).
1.4. Objetivos y justificación del estudio
Dado que los estudios anteriormente descritos se basaron en muestras con una
marcada heterogeneidad clínica, presentaron hallazgos contradictorios y no existe
ningún estudio previo disponible hasta la fecha, que específicamente explore las di-
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
39
ferencias de género en una muestra de TD durante el primer ingreso psiquiátrico,
se nos ofrece una oportunidad excepcional para comparar las diferencias de género existentes en: (1) los aspectos sociodemográficos; (2) los potenciales factores de
riesgo; (3) los correlatos clínicos; (4) el curso y funcionamiento social en TD durante
el comienzo de la enfermedad.
Método
2.1. Diseño
Estudio retrospectivo de un Registro de Casos.
2.2. Muestra
Se marcó como objetivo en la selección de casos reclutar los 50 primeros ingresos psiquiátricos de pacientes con diagnostico de TD. El Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) es un hospital perteneciente a la red pública de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid que asume la atención psiquiátrica
directa de unos 750.000 ciudadanos en una zona bien definida del sureste de Madrid.
Para alcanzar el tamaño de la muestra propuesto en nuestro estudio, se realizaron los
siguientes pasos: 1) Se obtuvo un primer registro de casos a través del sistema informático de información específico del HGUGM (SISCAM) de todos los pacientes diagnosticados de TD (DSM-III R y DSM-IV) / Trastorno por ideas delirantes persistentes
(CIE-10) (TIDP) que ingresaron en el HGUGM desde el año 2000 hasta el 2010; 2) De
este primer registro de casos, se seleccionaron de manera consecutiva los 50 primeros
casos de TD que ingresaron a partir del año 2000 hasta el 2010 y que cumplieron los
siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron: 1) Confirmación del diagnostico de TD / TIDP mediante revisión del diagnóstico emitido en el
informe de alta del paciente a través de la Historia Clínica Informatizada (HCI) y/o Historia Clínica en Papel (HCP); 2) Primer ingreso psiquiátrico en el HGUGM mediante
revisión de la HCI o HCP; y 3) Edad del paciente mayor de 18 años. Mientras que los
criterios de exclusión fueron: 1) Historia de un ingreso previo en cualquier hospital
con diagnóstico de TD/ TIDP o EP; 2) Dependencia o abuso de drogas directamente
relacionado con la aparición del TD; 3) Retraso mental; 4) Historia actual o pasada de
enfermedad cerebral orgánica relevante; 5) No cumplir la confirmación diagnostica de
TD según OPCRIT (Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness and Affective
Illness) para DSM-IV (15).
2.2. Variables e Instrumentos.
Todos los pacientes fueron evaluados mediante la revisión de HCI y/o HCP
por un médico especialista en formación de psiquiatría entrenado para utilizar todos
los instrumentos del estudio. El diagnóstico de TD se confirmo mediante el OPCRIT
40
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
4.0, que es un instrumento conveniente, validado y ampliamente utilizado, del que
se ha establecido su fiabilidad (15). Además, se empleó un inventario sistematizado
(IS) que fue diseñado por los autores para explorar aquellas variables clínicas que
no fueron recogidas a través del OPCRIT: 1) variables sociodemográficas: edad del
primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD, raza, relación de pareja, tipo de
convivencia, desempeño de una actividad formativa o laboral, nivel educacional alcanzado; 2) potenciales factores de riesgo: consumo activo de sustancias un mes
antes del inicio del trastorno, abuso/dependencia a alcohol (DSM-IV), abuso/dependencia a cannabis (DSM-IV), déficit auditivo premórbido, inmigración al inicio del
trastorno, barrera idiomática al inicio del trastorno, estresores al inicio del trastorno,
marcado aislamiento social al inicio del trastorno, síntomas depresivos previos al
inicio del trastorno, síntomas depresivos presentes al inicio del trastorno, trastornos
psiquiátricos concomitantes, patología médica concomitante; 3) ideas y creencias
delirantes: delirio de referencia, de persecución, somático, de Schneider, erotomaniaco y de celos. 4) alucinaciones: auditivas no prominentes, visuales, gustativas y/u
olfatorias.
2.2.1. Inventario sistematizado elaborado por los autores (IS)
I.
Factores sociodemográficos:
1. Edad en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de
TD/TIDP (años)
2. Raza caucásica (afirmativo/negativo)
3. Mantenía una relación de pareja estable en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo)
4. Sobre el tipo de convivencia, vive solo en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo)
5. Se encontraba desarrollando una actividad formativa o profesional en el
momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP
(afirmativo/negativo)
6. Disponía de un nivel educacional de graduado escolar o inferior en el
momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP
(afirmativo/negativo)
7. Tiempo de escolarización en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (años)
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
II.
41
Potenciales factores de riesgo:
1. Consumo sustancias 1 mes antes del inicio del trastorno con patrón de
consumo perjudicial, abuso o dependencia (afirmativo/negativo)
2. Presentaba antecedentes de déficit auditivo premórbido al inicio del trastorno (afirmativo/negativo)
3. Se encontraba en situación de inmigración al inicio del trastorno (afirmativo/negativo)
4. Se encontraba con una barrera idiomática respecto a la mayoría de la población al inicio del trastorno (afirmativo/negativo)
5. Presencia de factores estresores psicosociales significativos al inicio del
trastorno (afirmativo/negativo) 6. Situación social era de marcado aislamiento durante el inicio del trastorno
(afirmativo/negativo)
7. Presentaba antecedentes de T. Depresivo anterior al inicio del trastorno
(afirmativo/negativo)
8. Presencia de síntomas depresivos significativos al inicio de la aparición
de las primeras ideas delirantes (afirmativo/negativo)
9. Presencia de otro Trastorno Psiquiátrico concomitante al inicio del trastorno (afirmativo/negativo)
10. Presencia de patología médica concomitante al inicio del trastorno (afirmativo/negativo)
III. Correlatos clínicos y psicopatológicos
1. Presencia de ideas delirantes de referencia durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
2. Presencia de ideas delirantes somáticas durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
3. Presencia de ideas delirantes de Schneider durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
4. Presencia de ideas delirantes erotomaniacas durante su primer ingreso
(afirmativo/negativo)
5. Presencia de ideas delirantes de celos durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
6. Presencia de alucinaciones auditivas no prominentes durante su primer
ingreso (afirmativo/negativo)
7. Presencia de alucinaciones visuales durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
8. Presencia de alucinaciones tactiles durante su primer ingreso (afirmativo/
negativo)
9. Presencia de alucinaciones gustativas y/o olfativas durante su primer ingreso (afirmativo/negativo)
42
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
2.3. Análisis estadísticos
La prueba t de Student y el análisis de varianza (ANOVA) se utilizaron para
las variables continuas con distribución normal. Las pruebas no paramétricas (test de
U de Mann-Whitney y de Kruskal Wallis) se aplicarán para las variables continuas
que no cumplan una distribución normal. La prueba Chi-cuadrado y la prueba exacta
Fisher se utilizarán para las comparaciones de variables cualitativas.
3. Resultados
3.1. Género y factores sociodemográficos.
Las características sociodemográficas se muestran en la tabla 1.
Respecto a los factores sociodemográficos, las mujeres representan el 56% (n=28) de
la muestra y los varones, el 44% (n=22). Las mujeres con diagnóstico de TD ingresan
por primera vez en psiquiatría a edades más tardías (52.07 y 45 años respectivamente) con tendencia a la significación estadística. No se detectan diferencias estadísticamente significativas en factores sociodemográficos como son estado civil, raza
caucásica, tipo de convivencia, desempeño de actividad formativa y/u ocupacional,
nivel educacional o número de años estudiados.
3.2. Género y factores de riesgo.
Los resultados acerca de los potenciales factores de riesgo se muestran en la
tabla 1.
Hemos detectado que los hombres abusan más frecuentemente de sustancias
que las mujeres (40.9% y 3.6 % respectivamente), tienen una mayor prevalencia de
diagnóstico de abuso o dependencia de cannabis (22.7% y 0%, respectivamente) y
de alcohol (22.7% y 3.6%, respectivamente), antecedentes de consumo activo de
sustancias un mes antes del inicio del trastorno (40.9% y 3.6%, respectivamente) de
forma significativa. La presencia de aislamiento social marcado (67.9% y 38.1%,
respectivamente) y de síntomas depresivos previos al inicio del trastorno (35.7%
y 9.1%, respectivamente) son más frecuentes en mujeres que en hombres de forma
significativa.
No se han detectado diferencias de género estadísticamente significativas en
otros potenciales factores de riesgo.
43
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1.
Diferencias de género en los factores y potenciales factores de riesgo en trastorno delirante.
Trastorno delirante (n=50)
Mujeres
Varones
Factores sociodemográficos
Edad, primer ingreso psiquiátrico (IS)
Estado civil, soltero (O-6)
Raza caucásica (IS)
Relación de pareja estable (IS)
Tipo de convivencia, vive solo (IS)
Actividad formativa o profesional (IS)
Graduado escolar o sin estudios (IS)
Tiempo escolarizado (años) (IS)
Potenciales factores de riesgo
Historia familiar esquizofrenia (O-13)
Historia familiar otro T. Mental (O-14)
T. Personalidad premórbido (O-11)
Abuso sustancias premórbido (O-12)
Consumo sustancias 1 mes antes (IS)
Abuso o dependencia alcohol (O-78)
Abuso o dependencia cannabis (O-79)
Trastorno cerebral previo (O-15)
Claro estresor psicosocial (O-16)
Déficit auditivo premórbido (IS)
Inmigrante al inicio del trastorno (IS)
Barrera idiomática al inicio (IS)
Estresores al inicio del trastorno (IS)
Marcado aislamiento social (IS)
T. Depresivo previo al trastorno (IS)
T. Depresivo al inicio del trastorno (IS)
T. Psiquiátrico concomitante (IS)
Patología médica concomitante (IS)
Estadístico
P
n=28
n=22
a/b
52.07
45.00
1.718 b
0.092†
DS=12.04
10 (45.5%)
22 (100%)
7 (31,8%)
8 (36,4%)
10 (45,5%)
10 (62.5%)
12.73
1.182 a
0.000 a
0.691 a
0.930 a
0.005 a
-0.170 b
0.757
>0.999
0.460
0.335
0.945
0.866
0.000 a
0.139 a
1.433 a
10.735 a
10.735 a
4.083 a
4.771 a
0.000 a
0.034 a
0.000 a
0.305 a
0.000 a
0.637 a
4.296 a
4.788 a
0.139 a
0.411 a
0.344 a
>0.999
0.709
0.231
0.001**
0.001**
0.043*
0.029*
>0.999
0.854
>0.999
0.581
>0.999
0.425
0.038*
0.029*
0.709
0.522
0.558
DS=16.07
10 (35.7%)
27 96.4%)
6 (21,4%)
14 (50,0%)
13 (46.4%)
15 (62,5%)
12.48
DS=4.24
DS=3.35
1 (3.6%)
4 (14.3%)
7 (25%)
1 (3.6%)
1 (3.6%)
1 (3.6%)
0
2 (7.1%)
12 (42.9%)
1 (3.6%)
2 (7.1%)
1 (3.6%)
12 (42.9%)
19 (67.9%)
10 (35.7%)
9 (32.1%)
9 (32.1%)
8 (28.6%)
0
4 (18.2%)
9 (40.9%)
9 (40.9%)
9 (40.9%)
5 (22.7%)
5 (22.7%)
1 (4.5%)
10 (45.5%)
0
0
0
7 (31.8%)
8 (38.1%)
2 (9.1%)
6 (27.3%)
9 (40.9%)
8 (36.4%)
(†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.
(a) Chi cuadrado; (b) T Student.
Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado.
44
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
3.2. Género, ideación delirante, otros trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción.
Las características clínicas y psicopatológicas referentes a ideación delirante, otros
trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción se exponen en la tabla 2.
Tabla 2.
Diferencias de género en ideación delirante, otros trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción en
trastorno delirante.
Ideas y creencias anormales
Delirio de persecución (O-54)
Delirio bien organizado (O-55)
Aumento estima del Self (O-56)
Delirio de grandiosidad (O-57)
Delirio de influencia (O-58)
Delirio bizarro (O-59)
Delirio generalizado (O-60)
Delirio de pasividad (O-61)
Percepción delirante 1ª (O-62)
Humor delirante (O-63)
Delirios y/o alucinaciones (O-64)
Delirio persecución y celos (O-65)
Pensamiento inducido (O-66)
Robo del pensamiento (O-67)
Difusión del pensamiento (O-68)
Eco del pensamiento (O-72)
Delirio de culpa (O-69)
Delirio de pobreza (O-70)
Delirio nihilistico (O-71)
Delirio de referencia (IS)
Delirio somático (IS)
Delirio de Schneider (IS)
Delirio erotomaniaco (IS)
Delirio de celos (IS)
Pensamiento y habla
Dificultad entendimiento (O-26)
Habla incoherente (O-27)
T. Positivo formal (O-28)
T. Negativo formal (O-29)
Habla apresurada (O-30)
Pensamiento rápido (O-31)
Alucinaciones
Auditivas en 3ª persona (O-73)
Voces que comentan (O-74)
Voces persecutorias (O-75)
Auditivas no afectivas (O-76)
Auditivas no prominentes (IS)
Visuales (IS)
Táctiles (IS)
Gustativas y/u olfativas (IS)
Trastorno delirante (n=50)
Mujeres
Varones
n=28
n=22
Estadístico
a/b
P
26 (92.9%)
28 (100%)
1 (3.6%)
0
0
1 (3.6%)
20 (71.4%)
1 (3.6%)
11 (39.3%)
9 (32.1%)
27 (96.4%)
18 (64.3%)
0
0
1 (3.6%)
0
1 (3.6%)
0
0
23 (82.1%)
2 (7.1%)
1 (3.6%)
6 (21.4%)
1 (3.6%)
19 (86.4%)
22 (100%)
6 (27.3%)
4 (18.2%)
0
0%
20 (90.6%)
0
2 (9.1%)
2 (9.1%)
22 (100%)
19 (86.4%)
0
0
0
0
0
0
1 (4.5%)
18 (81.8%)
5 (22.7%)
0
0
5 (22.7%)
0.577a
3.948 a
3.339 a
0.000 a
2.922 a
0.000 a
5.838 a
3.815 a
0.000 a
3.121 a
0.000 a
0.000 a
0.015 a
0.001 a
1.358 a
0.000 a
3.520 a
2.659 a
0.447
0.047*
0.068 †
>0.999
0.087 †
>0.999
0.016*
0.051 †
>0.999
0.077†
>0.999
>0.999
0.903
0.976
0.244
>0.999
0.061 †
0.103
2 (7.1%)
1 (3.6%)
1 (3.6%)
0
5 (17.9%)
1 (3.6%)
0
1 (4.5%)
0
0
3 (13.9%)
0
0.305 a
0.000 a
0.000 a
0.000 a
0.000 a
0.581
>0.999
>0.999
0.988
>0.999
0
0
3 (10.7%)
4 (14.3%)
6 (21.4%)
1 (3.6%)
2 (7.1%)
1 (3.6%)
0
0
0
1 (4.5%)
1 (4.5%)
0
0
1 (4.5%)
0.968 a
0.442 a
1.683 a
0.000 a
0.305 a
0.000 a
0.325
0.506
0.195
>0.999
0.581
>0.999
(†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.
(a) Chi cuadrado; (b) T Student.
Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado.
45
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
Los varones presentaron más frecuentemente aumento de la autoestima del Self
(27.3% y 3.6%, respectivamente) de forma significativa; y delirios generalizados
(90.6% y 71.4%, respectivamente), ideas delirantes de grandiosidad (18.2% y 0%,
respectivamente) y delirios de persecución y celos (86.4% y 64.3%, respectivamente) con tendencia a la significación estadística.
En las mujeres se observó más frecuentemente percepción delirante primaria
(39.3% y 9.1%, respectivamente) de forma significativa; y delirios erotomaniacos
(21,4% y 0%, respectivamente) y humor delirante (32.1% y 9.1%, respectivamente)
con tendencia a la significación.
No se han observado otras diferencias de género en las ideas y creencias delirantes, formas de pensamiento, habla y alucinaciones.
3.3. Género, afecto y ritmos biológicos.
Los hallazgos clínicos y psicopatológicos referentes a la esfera afectiva y los
ritmos biológicos se exponen en la tabla 3.
Tabla 3.
Diferencias de género en el afecto y ritmos biológicos en trastorno delirante.
Esfera afectiva
Afecto restringido (O-32)
Afecto embotado (O-33)
Afecto inapropiado (O-34)
Ánimo elevado (O-35)
Ánimo irritable (O-36)
Disforia (O-37)
Variación diurna (O-38)
Pérdida de placer (O-39)
Disminución líbido (O-40)
Pobre concentración (O-41)
Excesivo reproche Self (O-42)
Ideación suicida (O-43)
Relación psicótico-afecto (O-52)
Ritmos biológicos
Insomnio inicial (O-44)
Insomnio media noche (O-45)
Despertar temprano (O-46)
Sueño excesivo (O-47)
Escaso apetito (O-48)
Pérdida de peso (O-49)
Aumento de apetito (O-50)
Aumento de peso (O-51)
Trastorno delirante (n=50)
Mujeres
Varones
n=28
n=22
Estadístico
a/b
P
1 (3.6%)
0
1 (3.6%)
1 (3.6%)
12 (42.9%)
10 (35.7%)
0
3 (17.6%)
1 (6.3%)
2 (7.1%)
1 (3.6%)
3 (10.7%)
17 (60.7%)
1 (4.5%)
0
1 (4.5%)
1 (4.5%)
8 (36.4%)
9 (40.9%)
0
3 (15%)
0
2 (9.5%)
0
3 (13.6%)
10 (45.5%)
0.000 a
0.000 a
0.000 a
0.216 a
0.141 a
0.000 a
0.004 a
0.000 a
0.000 a
0.000 a
1.155 a
>.999
>.999
>.999
0.642
0.707
>.999
0.952
>.999
>.999
>.999
0.283
16 (61.5%)
10 (43.5%)
4 (15.4%)
0
5 (19.2%)
3 (12.0%)
0
0
17 (31.8%)
4 (19.0%)
1 (4.5%)
0
3 (13.6%)
3 (13.6%)
0
0
4.218 a
3.020 a
0.564 a
0.017 a
0.000 a
-
0.040*
0.082†
0.453
0.897
>.999
-
(†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.
(a) Chi cuadrado; (b) T Student.
Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado.
46
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
Las mujeres padecen más a menudo insomnio inicial (61.5% y 31.8%, respectivamente) de forma significativa, e insomnio de media noche (43.5% y 19%,
respectivamente) con tendencia a la significación.
No se han observado otras diferencias de género en la esfera afectiva y en los
ritmos biológicos.
3.4. Género, conducta y otros aspectos.
Las características clínicas y psicopatológicas referentes a las alteraciones conductuales, en la capacidad de insight y en la detección de información no creíble se
muestran en la tabla 4.
Tabla 4.
Diferencias de género en la conducta y otros aspectos en trastorno delirante.
Trastorno delirante (n=50)
Mujeres
Varones
n=28
n=22
Estadístico
a/b
P
Conducta
0.254
Comportamiento extraño (O-17)
12 (42.9%)
6 (27.3%)
1.299 a
Catatonía (O-18)
0
0
0.437
Actividad excesiva (O-19)
1 (3.6%)
3 (13.6%)
0.604 a
Conducta imprudente (O-20)
2 (7.1%)
4 (18.2%)
0.568 a
0.451
>.999
Distractibilidad (O-21)
1 (3.6%)
0
0.000 a
a
0.917
Reducida necesidad sueño (O-22)
0
1 (4.5%)
0.011
0.833
Actitud nerviosa (O-23)
17 (60.7%)
14 (63.6%)
0.045 a
>.999
Poca actividad (O-24)
1 (3.6%)
0
0.000 a
0.103
Pérdida de energía (O-25)
1 (3.6%)
5 (22.7%)
2.659 a
>.999
Aumento sociabilidad (O-53)
1 (3.6%)
0
0.000 a
Otros
Información no creíble (O-84)
0
0
0.254
Ausencia de insight (O-85)
28 (100%)
21 (95.5%)
1.299 a
(†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.
(a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado.
No se han observado diferencias de género en las alteraciones conductuales, en
la capacidad de insight y en la detección de información no creíble. 3.3. Género, curso, funcionalidad y evolución.
Las diferencias de género en el curso, funcionalidad y evolución del TD se
exponen en la tabla 5.
No se encontraron otras diferencias de género en curso, evolución o funcionalidad.
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
47
Tabla 5.
Diferencias de género en curso, evolución y funcionalidad en trastorno delirante.
Trastorno delirante (n=50)
Mujeres
Varones
Estadístico
p
n=28
n=22
a/b
46.78
41.85
0.269
1ª consulta a psiquiatría (años) (O-4)
1.120 b
DS=17.77
DS=9.72
89.29
77.76
Duración de la enfermedad (semanas)
0.202
1.294 b
(O-8)
DS=25.25
DS=37.10
0.790
Desempleado antes del inicio (O-7)
16 (59.3%)
12 (63.2%)
0.071 a
Pobre adaptación al trabajo (O-9)
8 (28.6%)
7 (35.0%)
0.224 a
0.636
a
0.297
Pobre adaptación premórbida social (O-10)
6 (21.4%)
7 (35%)
1.088
a
0.264
Deterioro funcional premórbido (O-88)
9 (32.1%)
4 (18.2%)
1.248
0.393
Respuesta a antipsicóticos (O-89)
20 (71.4%)
18 (81.8%)
0.729 a
0.650
Buena recuperación (O-90)
7 (25,9%)
7 (31,8%)
0.206 a
(†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.bh
(a) Chi cuadrado; (b) T Student.
Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado.
4. Discusión
4.1. Limitaciones y fortalezas.
Nuestros resultados tienen limitaciones a considerar que dificultan su generalización. Primero, la muestra no es homogénea respecto a la distribución de género
(28 mujeres y 22 hombres), pero esto posiblemente refleje una mayor prevalencia en
mujeres. Segundo, el tamaño muestral es reducido (n=50), por tanto, puede no haberse detectado algunas diferencias entre géneros porque la potencia del estudio no sea
suficiente. Tercero, se trata de un estudio retrospectivo de un registro de casos en el
que se realiza una recogida sistematizada de datos clínicos tras revisión de HCP y/o
HCI empleando un inventario diseñado por los autores (Anexo) y OPCRIT (15), por
lo que debemos de interpretar con precaución.
Una de las fortalezas de nuestro estudio es que en la recogida sistematizada
de datos se ha empleado una entrevista estructurada (OPCRIT) cuya validez ha sido
demostrada mediante estudios sólidos (15). Otra fortaleza a señalar es que se toma
una muestra de pacientes durante su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de
TD, lo cual resulta un diseño idóneo para el análisis de factores de riesgo y clínicos
sin la influencia de la cronicidad del trastorno.
Por tanto, los resultados obtenidos en nuestro estudio sólo se deberían extrapolar a pacientes con TD de corta evolución y en fase de descompensación psicopatológica en un área específica.
48
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
4.2. Género, factores demográficos y de riesgo.
Uno de los hallazgos observados a señalar, es que el trastorno delirante es más
frecuente en mujeres que en hombres en un ratio de 1.27:1 (28 mujeres y 22 hombres). Otros estudios han observado esta mayor proporción del TD en mujeres (3, 5,
7-10). Sin embargo, dicho hallazgo no es consistente con DSM-IV, ni con el estudio
publicado recientemente por Wustmann y cols. (2011), en los cuales se concluye que
no existen diferencias en la prevalencia de TD entre hombres y mujeres (4,16). Se
ha objetivado que las mujeres con diagnóstico de TD ingresan por primera vez en
psiquiatría a edades más tardías (52.07 y 45 años respectivamente), congruentemente
con otros tres estudios publicados (4, 11, 14). No se detectan diferencias significativas en el estado civil, al igual que en otro estudio publicado recientemente (4), y a diferencia de otros estudios, en los que los varones se encontraban más frecuentemente
solteros y las mujeres, viudas o casadas (3, 9, 11).
Con respecto a los potenciales factores de riesgo, los hombres presentan más
frecuentemente diagnóstico de abuso de sustancias premórbido, diagnóstico de abuso o dependencia de alcohol y de cannabis y antecedentes de uso de sustancias con
patrón de consumo perjudicial, de abuso o dependencia un mes antes del inicio del
trastorno, lo cual es congruente con varios estudios previos (3, 11-12). Las mujeres
presentan de forma significativa más frecuentemente aislamiento social marcado y
síntomas depresivos previos al inicio del trastorno, este hallazgo concuerda con los
resultados obtenidos en varios estudios previos (4, 6-8, 17) y con Rudden y cols.
cuando afirman que el TD en mujeres es más parecido al trastorno esquizoafectivo
que en el hombre (6). La existencia por una parte de una prevalencia de trastornos por
uso de sustancias (TUS) mayor en varones, y por otra, de más síntomas depresivos y
aislamiento social en mujeres, es congruente con varios estudios que han observado
que el TD en hombres posee mayor sustrato orgánico, mientras que en mujeres los
factores precipitantes interpersonales juegan un papel más importante en el desarrollo del trastorno (3, 6, 11, 14). No hemos encontrado diferencias de género en otros
potenciales factores riesgo como antecedentes de traumatismo cerebral previo, al
contrario que otros estudios previos donde se observó que eran más frecuentes en
varones (3, 11-12). No se han observado diferencias en la presencia de antecedentes
familiares de psicosis, aunque en un estudio previo ha observado que son más frecuentes en mujeres (2). Tampoco se han hallado diferencias de género en la presencia
de barrera idiomática, inmigración, diagnóstico de trastorno de personalidad previo,
déficit sensorial, síntomas depresivos presentes al inicio del trastorno, trastornos psiquiátricos o patología orgánica concomitante al igual que de Portugal y cols. (3).
4.2. Correlatos clínicos y psicopatológicos de género.
Hemos objetivado que los varones presentan más frecuentemente aumento de
la estima del Self de forma significativa, e ideas delirantes de grandiosidad con tendencia a la significación. Estos hallazgos son congruentes con que en las mujeres se
Diferencias de género en el trastorno delirante
ORIGINALES Y REVISIONES
49
objetive más frecuentemente sintomatología depresiva (3, 6, 17-18). Ninguno de los
estudios previos disponibles hasta la fecha han observado que las ideas delirantes de
tipo grandioso o el aumento de la estima del Self presenten diferencias de género TD
(2-3, 7, 10, 18). Así mismo, los varones presentaron más a menudo delirios de persecución y celos con tendencia a la significación. Los trabajos publicados por Rudden
y cols. y de Portugal y cols. también han determinado que el subtipo de celos es más
frecuente en hombres, tal y como describía Enoch en su libro “Síndrome de Othello”
(3, 6, 13). La presencia de delirios generalizados ha sido con tendencia significativa
mayor en hombres que en mujeres. En las mujeres se observó más frecuentemente
humor delirante con tendencia a la significación; y percepción delirante primaria e
ideación erotomaniaca de forma significativa. Rudden y cols. en su trabajo publicado
en 1983, también observó que los delirios erotomaniacos eran más frecuentes en mujeres (6). Las mujeres padecen más a menudo insomnio inicial de forma significativa
e insomnio de media noche con tendencia a la significación. Ningún estudio previo
ha explorado diferencias de género en la presencia de delirios generalizados, percepción delirante primaria, humor delirante, insomnio de conciliación o mixto (1-3, 5,
7-8, 14, 17-19).
No se detectan diferencias en la presencia de alucinaciones auditivas, incongruentemente con algún estudio previo en el que se objetiva que los varones presentan más alucinaciones auditivas (3). No se han encontrado diferencias en cuanto
a síntomas negativos a diferencia de otros trabajos (3, 5, 14), lo cual, posiblemente,
pueda relacionarse con que nuestro estudio evalúa una muestra de pacientes en su
primer ingreso hospitalario en el que reciben el diagnóstico al alta de TD, por lo que
el tiempo de evolución del trastorno es menor que en otros estudios y la prevalencia
de síntomas negativos sea insuficiente para detectar diferencias entre sexos.
4.3. Género, curso y funcionalidad
No se detectan diferencias de género en relación a la edad a la que se consulta
por primera vez a un psiquiatra, al igual que en un estudio de Bada y cols. (7); sin
embargo, Kendler y cols. en su trabajo publicado en 1982, objetivaron que los varones consultan antes (5). No fueron halladas diferencias en la duración total de la enfermedad a diferencia del estudio de Wustmann y cols. (2001), en el que se objetiva
que el diagnóstico de TD es más estable y crónico en mujeres (4). No se encontraron
diferencias de género significativas en factores pronósticos relacionados con la situación psicosocial previa al desarrollo de la enfermedad, sin embargo, en otro estudio
anterior se observó que las mujeres presentaban peor ajuste psicosocial previo (4).
No se objetivaron diferencias en la respuesta a tratamiento neuroléptico entre hombres y mujeres, ni en la remisión sintomática al alta hospitalaria, coincidiendo con los
resultados obtenidos por Bada y cols., (7). Estos datos contradicen los resultados del
trabajo de Wustmann y cols., en el que se observó que las mujeres presentan mayor
tendencia a la cronicidad del cuadro aunque el cumplimiento terapéutico en ellas sea
50
N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero
ORIGINALES Y REVISIONES
mejor (4). A diferencia del estudio de Wustmann y cols., nuestro estudio toma una
muestra de pacientes con TD durante su primer ingreso, posiblemente el tiempo de
evolución sea insuficiente para detectar diferencias entre géneros en este sentido.
5. Conclusiones
El presente trabajo es un estudio retrospectivo de un registro de casos, en el que
hemos comparado las diferencias de género existentes en factores sociodemográficos, clínicos y características del curso del trastorno en una muestra de 50 pacientes
durante su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD empleando un inventario sistematizado diseñado por los autores (Anexo) y OPCRIT 4.0 (15).
Sobre los factores sociodemográficos, se ha podido objetivar un predominio de
mujeres (1,27:1) y que éstas presentan una edad en su primer ingreso más elevada.
Atendiendo a los factores de riesgo, los varones presentaron con mayor frecuencia antecedentes de abuso de sustancias premórbido, diagnóstico de abuso/dependencia a cannabis y alcohol premórbidos y uso de sustancias un mes antes con
patrón de consumo perjudicial, de abuso o dependencia. Las mujeres presentaron
mayor frecuencia de aislamiento social marcado y sintomatología depresiva previa al
inicio del trastorno.
En lo referente a la clínica y la psicopatología, los hombres presentaron más
frecuentemente aumento de la estima del Self, delirios grandiosos, de perjuicio y
celos, y generalizados. Entre las mujeres se detectó una mayor frecuencia de delirios
erotomaniacos, percepción y humor delirantes, insomnio inicial y de media noche.
No se detectaron otras diferencias de género en factores sociodemográficos, de
riesgo, clínicos o características del curso del trastorno.
Nuestros resultados tienen limitaciones a considerar que dificultan su generalización. Se trata de un estudio retrospectivo de un registro de pacientes diagnosticados
de TD en su primer ingreso psiquiátrico, con un reducido tamaño muestral (n=50) y
distribución entre géneros no homogénea por lo que recomendamos que los hallazgos encontrados se interpreten con precaución.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000100005
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa.
Attachment, cortisol and stress in adults, a narrative review.
Eduardo Agustín Reguera Nieto a.
a
Médico Adjunto de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Eduardo Agustín Reguera Nieto ([email protected])
Recibido: 27/12/2013; aceptado: 06/04/2014
RESUMEN: En este artículo se presenta una revisión
narrativa sobre la fisiopatología de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea en adultos y su
relación con el estrés crónico. Estos serían comunes a
toda una serie de trastornos interrelacionados, como el
trastorno por estrés postraumático, el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. En este sentido, se destaca
la importancia de los estilos de apego inseguros como
generadores/perpetuadores de dichos estados de hipocortisolismo, incluso en ausencia de sintomatología
psiquiátrica. Hay cada vez mayores evidencias acerca
de la posibilidad de revertir tal disfunción con técnicas
psicoterapéuticas o farmacológicas. No obstante, se
requiere mayor investigación sobre el impacto biológico de técnicas basadas en los modelos de apego y de
su papel en los procesos de resiliencia.
Palabras clave: apego a objetos, adultos,
resiliencia, estrés, glucocorticoides, mineralocorticoides, sistema hipotálamo-hipofisario, sistema
hipófiso-suprarrenal, psicoterapia, tratamiento.
ABSTRACT: This article provides a narrative
review of the pathophysiology of insufficient
glucocorticoid signaling states in adults and
their relation to chronic stress. These would be
common to a number of interrelated disorders,
such as posttraumatic stress disorder, chronic
fatigue syndrome or fibromyalgia. In this sense,
it highlights the importance of insecure attachment styles as generators / perpetuators of these
states hypocortisolism, even in the absence of
psychiatric symptoms. There is growing evidence
about the possibility of reversing this dysfunction
with psychotherapeutic or pharmacological techniques. However, further research on the biological impact of attachment-based techniques and
their role in resilience processes is required.
Key words: object attachment, adults, resilience, stress, glucocorticoids, mineralocorticoids,
hypothalamo-hypophyseal system, pituitary-adrenal system, psychotherapy, treatment.
Introducción
Tal y como se expuso en una revisión anterior sobre el mismo tema en infantes, ha aparecido una énfasis creciente en la literatura especializada en la relación
entre estados de desregulación del eje hipotálamo – hipófisis – glándulas suprarrenales (eje HHA), hipocortisolismo funcional, situaciones traumáticas infantiles
(1-2) y fallas graves en los vínculos primarios que se perpetuarían y cristalizarían
en determinados estilos de apego. Respecto de las consecuencias fisiopatológicas de
un estado de hipocortisolismo mantenido sí que hay una amplia unanimidad entre
investigadores (3-4). En cuanto a las causas o mecanismos que justifican tal estado,
parece haber un origen más complejo.
En la presente revisión se parte del substrato neurobiológico del estrés así
como del modelo homeostasis – alostasis, descritos en el anterior trabajo. Se explora
54
E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
la compleja fisiopatología de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea en el adulto, su relevancia en la salud mental y la relación de los mismos con
estilos de apego inseguros. Asimismo, el trabajo tratará de dar cuenta del estado del
conocimiento actual sobre el tratamiento psicoterapéutico – farmacológico de los
trastornos relacionados con el estrés crónico y de la relación entre apego y procesos
de resiliencia.
Metodología
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión narrativa sobre la relación
entre los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea del adulto, los trastornos psiquiátricos mediados por el estrés crónico y los estilos de apego. Asimismo,
se revisan los tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos de tales estados de
hipocortisolismo y la relación entre los estilos de apego y los procesos de resiliencia.
Para realizar dicha revisión se realizó una búsqueda en Pubmed y Biblioteca Virtual
en Salud mediante la combinación de los descriptores (incluidos en Medical Heading
Subjects, MeSH) :” object attachment”, “adults”, “resilience”, “stress”, “glucocorticoids”, “mineralocorticoids”, “hypothalamo-hypophyseal system”, “pituitary-adrenal system”, “psychotherapy”, “treatment” tanto en inglés como español entre los
años 1986 y 2013, que se acompañó de una posterior búsqueda manual. Un total de
153 referencias fueron incluidas para su revisión, entre las que se pueden destacar 1
metaanálisis, 1 revisión sistemática, 14 ensayos clínicos aleatorizados, 21 estudios
cuasi-experimentales, 18 estudios observacionales transversales, 11 estudios prospectivos de cohortes, 17 estudio de casos y controles, 9 estudios de serie de casos
y 1 estudio de caso único. Además se incluyeron independientemente de su año de
publicación artículos generadores de hipótesis, artículos de revisión y capítulos de
libros.
Los estados de hipocortisolismo y su fisiopatología
Se podría definir la insuficiente señalización glucocorticoidea como cualquier
estado en el que esté disminuida la capacidad de dichas hormonas de regular los
sistemas relevantes implicados en la respuesta a estrés. El resultado final es una incapacidad del organismo para para responder al medio ambiente externo o interno a
través de los glucocorticoides. Como veremos, esta desregulación del eje hipotálamo
– hipófisis – corteza adrenal (eje HHA), se origina a múltiples niveles (3-5).
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
55
El estado de hipocortisolismo podría aparecer así por una reducida biodisponibilidad hormonal a cualquiera de los niveles del eje HHA. En el espectro de trastornos relacionados con el estrés crónico hay evidencias de que podría tener lugar
una insuficiencia adrenal primaria, una menor secreción de cortisol (3, 6). Apoya
esta hipótesis el hecho de que en los estado de estrés crónico se han encontrado
frecuentemente bajos niveles de cortisol, así como una respuesta pobre de cortisol
a la administración de ACTH o CRH (4), lo cual ha sido comprobado en animales
de experimentación (7). A ello puede contribuir la observada hipersecreción de CRF
hipotalámico y la regulación a la baja de los receptores para CRF en la hipófisis (4,
6), con la consiguiente reducción en la biosíntesis hipofisaria de ACTH. A nivel de la
corteza adrenal, uno de los agentes que podría estar implicado en la génesis de la disminución en la secreción de glucocorticoides sería el factor de transcripción ARNTL,
el cual se ha comprobado como modulador del ritmo circadiano y la respuesta a estrés en roedores (8).
Cada vez ha sido más conocida la implicación de la expresión de receptores
glucocorticoideos en la desregulación del eje HHA, ya que dicho receptor es capaz
de inducir su propia síntesis en la hipófisis (9). De este modo, en un funcionamiento
estable del eje la concentración de receptores glucocorticoideos sería baja y el sistema seguiría una cinética lineal. Tras una situación de estrés mantenido en el tiempo
parece que los receptores se mantendrían elevados de forma continuada, el sistema
se empezaría a regir por cinéticas no lineales inestables y se acaba produciendo una
inhibición mantenida de la secreción de ACTH en la hipófisis debido a la mayor concentración de complejos cortisol-receptor (10). Incluso se ha llegado a comprobar
que experiencias repetidas de maltrato o adversidad infantil generan modificaciones
epigenéticas del receptor glucocorticoideo secundarias a un incremento de la metilación de la región promotora del gen correspondiente (11). La tasa de incremento de
metilación se correlacionaba inversamente de forma significativa con la reactividad
de dichos receptores en el test de estimulación con CRH/Dexametasona (12), con la
consiguiente desregulación del eje HHA. La metilación de dicho gen que codifica el
receptor glucocorticoideo se ha demostrado relacionada igualmente con el humor deprimido materno durante la gestación, lo cual podría constituir un factor predisponente
a nivel prenatal (13). Otros trabajos enfatizan la importancia que tiene el estrés infantil
temprano sobre la regulación de la expresión de receptores glucocorticoideos a nivel
de hipocampo y corteza frontal, lugares preferentes donde tiene el lugar el feed-back
negativo sobre la síntesis de CRH y arginina-vasopresina (14). A través de todos estos
mecanismos que actúan sobre los receptores glucocorticoideos, estaríamos hablando
de un aumento de la sensibilidad de feed – back negativo del eje HHA (4).
Por otro lado, en los últimos años se ha explorado el papel de los receptores
mineralocorticoideos para cortisol, especialmente presentes en el cerebro límbico y
corteza prefrontal (4, 15-17). Dichos receptores (con una afinidad en el hipocampo
56
E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
por el cortisol 10 veces superior a los glucocorticoideos) se encargarían de mantener
la actividad basal del eje HHA y el umbral de respuesta frente a estrés. De este modo,
cuando tiene lugar el evento estresante, los receptores mineralcorticoideos se saturan
rápidamente y el cortisol se une a los glucocorticoideos, ampliamente distribuidos
por todo el cerebro (18). De esta forma, los estados de insuficiente señalización corticoidea podrían estar relacionados con las diferentes tasas de expresión de dichos
receptores mineralocorticoideos y el desbalance consecuente en el ratio receptores
MR/GR (15-17), con consecuencias notables en la regulación de la transcripción
genómica (19). Aparecería así un desequilibrio entre los componentes activadores de
los glucocorticoides y supresores de los mineralocorticoides en relación a la situación
estresante (20-21). A pesar de que este balance está en buena medida genéticamente
programado, es susceptible de sufrir desestabilizaciones en relación con fallas en
la relación temprana con figuras significativas (18, 22). En este sentido, un trabajo
encontró una asociación entre situaciones traumáticas infantiles de abandono o negligencia y una mayor reactividad de la amígdala frente a eventos estresantes, asociación que era modulada por los diferentes haplotipos del receptor mineralocorticoideo
iso/val rs5522 (23).
Los receptores MR tienen un papel clave así en el mantenimiento de la homeostasis y en la regulación del umbral de disparo frente a la situación estresante (15-16,
21). Todo ello tendría lugar preferentemente en el núcleo paraventricular hipotalámico, donde se da la interacción de este sistema MR con el GR (15, 18). De ahí que los
receptores MR sean esenciales para la comprensión de los mecanismos que subyacen
al establecimiento de nuevos umbrales de disparo frente al estrés y al aumento del
feed – back negativo del eje HHA (15, 21, 24). De hecho, en un ensayo clínico aleatorizado en el que suministraba espironolactona (antagonista de los receptores MR)
versus placebo a sujetos a los que posteriormente se les sometía a un test de estrés
se comprobó un aumento de la biodisponibilidad del cortisol y una potenciación de
los mecanismos de respuesta a estrés dependientes de los receptores GR (15) frente
al grupo control, lo que demostraba los efectos moduladores de los receptores MR
en la respuesta a eventos estresantes. Dicho bloqueo MR por espironolactona y el
subsecuente desbalance MR/GR en la respuesta a estrés ha podido ser observado
igualmente en animales de experimentación (25). Los receptores MR y sus posibles
polimorfismos se han ido asentando en los últimos años como uno de los factores
más decisivos, en su interacción con el cuidado parental, en la conformación de un
estilo de apego seguro y una adecuada capacidad de autorregulación emocional (26).
Parece cada vez más sólido el papel del factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF) en los mecanismos adaptativos frente al estrés crónico y depresión (27).
En ratas de laboratorio sometidas a estrés crónico en laboratorio, se constató un incremento de BDNF en hipocampo, hipotálamo e hipófisis (28). Del mismo modo
que en otro estudio se objetivó una elevación prolongada de la secreción de corti-
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
57
coesteroides en ratas a las que experimentalmente se indujo una menor expresión de
BDNF en hipocampo, lo cual apoya la hipótesis de este factor como otro regulador
del eje HHA (29). Al igual que en el caso de los receptores corticoideos, también se
han constatado cambios epigenéticos en la metilación del gen BDNF secundarios
a situaciones traumáticas en la infancia temprana, lo cual alteraría de este modo la
tasa de expresión de BDNF a nivel de la corteza prefrontal del adulto (30). Según un
estudio reciente, esto posiblemente se dé a través de la modulación que ejerce el CRF
hipotalámico sobre el crecimiento de espinas dendríticas inducido por BDNF (31).
Aparte de estos mencionados procesos de sensibilización, podría tener lugar
una exposición crónica al cortisol, la cual generase daños neurológicos por estrés oxidativo que contribuyesen a esta disregulación crónica del eje HHA (32), por ejemplo,
a través de un aumento de la histona deacetilasa (HDAC) (33). Esto ha sido especialmente demostrado a nivel del hipocampo, (3, 5, 34-35) o a nivel del circuito amígdala-corteza prefrontal ventromedial (36-37). En uno de los estudios más recientes
se objetivó igualmente una reducción de la sustancia gris a nivel del giro cingulado
derecho en adultos con historia personal de trauma infantil, reducción que además
era proporcional a la desregulación del cortisol tras el despertar (38). Otros investigadores evidenciaron una mayor activación del área límbica amígdala-hipocampo
tras un test de estrés de laboratorio. Fue muy significativo en este trabajo experimental que los que presentaban la mayor activación de dicha área era los que presentaban
menores elevaciones del cortisol tras el evento estresante (39). En este sentido, es
especialmente revelador un estudio que se llevó a cabo sobre la densidad celular
en hipocampo en pacientes con apegos inseguros. La hipótesis de la neurotoxicidad
parece confirmarse, al menos parcialmente, por cuanto se objetivó una reducción
bilateral de la densidad de ambos hipocampos para los pacientes con apego evitativo,
mientras que en los que presentaban un apego ansioso se encontró una disminución
significativa de la densidad del hipocampo izquierdo (40), lo cual provee una importante base neurobiológica para la comprensión de la regulación emocional en los
estilos de apego inseguros.
Por último, como una causa complementaria aunque no suficiente para la desregulación humoral crónica también se ha hipotetizado una posible contribución por
parte de un estado de disociación funcional de ambos hemisferios cerebrales derivado
del trauma psicológico en la edad infantil (41). El resultado de todos estos procesos
sería una desconexión franca entre los mecanismos de percepción del estrés actual y
las reacciones naturales defensivas del cuerpo (42).
58
E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1.
Principales mecanismos implicados en el mantenimiento de los estados
de insuficiente señalización glucocorticoidea.
En resumen, los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea parecen tener un origen muy complejo, en el que interactúan modificaciones en la tasa
de expresión de receptores gluco y mineralocorticoideos, el papel coadyuvante del
BDNF o las evidencias de neurotoxicidad directa. Ha habido autores como Dienstbier o Murray-Close que han abogado por el hipocortisolismo como evento adaptativo
frente a situaciones de estrés crónico o de agresividad relacional, lo cual permitiría
supuestamente una respuesta óptima frente al estrés (43), o bien, un aumento de la
tolerancia frente al miedo (44) o las consecuencias negativas de los actos propios
(45) o bien el establecimiento de una especie de alexitimia adaptativa (46). Incluso
ciertos autores enfocan la cuestión desde un paradigma evolucionista, de modo que
los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea constituirían un modo en
el que organismos sometidos por otros más dominantes y que podrían sufrir peores
heridas en combate, disminuyen la respuesta inflamatoria dependiente del cortisol y
potencian la respuesta inmune no específica (3, 47). En general, se asume que estos
posibles efectos adaptativos tendrían lugar especialmente en los primeros momentos
en los que aparecen los eventos estresantes, adaptación que se iría perdiendo a medida que se estereotipa la respuesta del eje HHA (4).
No obstante, parece cada vez más clara en la literatura especializada la consideración de dicho estado de hipocortisolismo como un evento alostático maladaptativo
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
59
(48-51) (carga alostática) (52) , que tendría lugar tras un estadio de hipercortisolismo
adaptativo (3, 4, 53-56). Estaríamos hablando de esta forma del correlato biológico
del concepto psiquiátrico – psicoanalítico del trauma cumulativo (57). Entre estas
podrían destacarse los mencionados cambios volumétricos en el cerebro, resistencia
a la insulina y predisposición a la diabetes, osteoporosis, Asimismo, debido a los
importantísimos efectos del cortisol en la modulación de la respuesta inflamatoria y
de la inmunidad celular, estaría aumentada la vulnerabilidad para desarrollar trastornos autoinmunes, inflamatorios, síndrome de dolor crónico, alergias, endometriosis
y asma (3-4, 54, 58-59). En los últimos años se ha estudiado asimismo cada vez más
la asociación entre los estados de desregulación del eje HHA, síntomas de estrés y
obesidad, en torno a la relación del cortisol y la grelina (60-61).
Relevancia de los estados de hipocortisolismo crónico en el adulto
En la literatura especializada, se está acumulando en los últimos años una notable
evidencia sobre los estados de hipocortisolismo y la desregulación del eje HHA en
relación con eventos estresantes infantiles. La teoría del apego y los diferentes estilos
cognitivo – afectivos que de ella se postulan podrían representar una gran ayuda en la
comprensión de los procesos psicobiológicos que subyacen a dichos estados de hipocortisolismo (62-64) en tanto el apego aparece como constructo imprescindible a la
hora de ligar psicología del desarrollo, psiquiatría, psicoanálisis, neurobiología evolutiva y genética (65-68). Según algunos reputados investigadores de esta área, solamente
la comunicación entre disciplinas vecinas podrá dar la clave para la comprensión de los
trastornos de la fisiología del estrés y su relación con la psicología del desarrollo (69).
El hipocortisolismo contrarregulatorio aparecería como un mecanismo central
en la comprensión de diferentes trastornos relacionados con un estrés crónico, tales
como el trastorno por estrés postraumático, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica,
síndrome de intestino irritable, depresiones atípicas, síndrome de burn-out, trastornos
de ansiedad, e incluso amenorrea hipotalámica funcional o síndrome de intestino
irritable (1, 3-4, 56, 64, 70-78). Algunos autores llegan a considerar el hipocortisolismo como un factor de riesgo para desarrollar una serie de trastornos psicosomáticos
como los anteriores y su clínica correspondiente (79). En el caso de la fibromialgia,
dicha correlación llega a ser notable en tanto ciertos autores han descrito asociaciones
entre la gravedad del hipocortisolismo y la intensidad del dolor (80-81) o una peor
respuesta al tratamiento psicoterapéutico en el síndrome de fatiga crónica (82). La hipótesis del hipocortisolismo ha podido ser confirmada ampliamente en experimentos
con otros mamíferos sometidos a pruebas de inoculación de estrés (83- 85), incluso
tras una sola exposición a un estresor severo (86).
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E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
En humanos, la relación entre los mencionados estados de hipocortisolismo
y síntomas de estrés crónico ha sido ampliamente documentada. En un estudio observacional, se evidenció cómo los vecinos de un barrio con altos niveles de estrés
y bajos niveles de soporte social presentaban bajas cifras de cortisol basal, así como
tras un estresor significativo (53). Desde otro ángulo diferente, otro trabajo constató
una respuesta aplanada de cortisol en pacientes homosexuales que habían crecido en
ambientes marcadamente estigmatizantes y estresantes, en comparación con otros
pacientes homosexuales que lo habían hecho en ambientes más tolerantes (87). Incluso se ha llegado a constatar en jóvenes adultos griegos a los que se les analizaba
el cortisol capilar una asociación entre la regulación a la baja del eje HHA, síntomas
de estrés y acontecimientos vitales adversos, en comparación con un grupo control
de jóvenes adultos suecos (55). Un trabajo de investigación muy interesante evaluó
a los psicoterapeutas en formación que atendían a pacientes con trastorno límite de
personalidad y que habían protagonizado recientemente intentos de suicidio, lo que
constituye según los autores un potente estresor de carácter interpersonal para los
psicoterapeutas. Encontraron que, previamente a sesiones que los psicoterapeutas
preveían que iban a ser complicadas, aparecía una disociación entre SNA y el eje
HHA, de tal forma que la alfa-amilasa podía aparecer elevada y el cortisol incluso suprimido. Estos parámetros se normalizaban posteriormente cuando la sesión
transcurría bien, pero no sucedía cuando el final de la misma no era satisfactorio, por
nuevas amenazas de suicidio por ejemplo (88).
Los diferentes estilos de apego inseguro perpetuarían según esta línea de pensamiento una situación de estrés crónico más o menos pronunciada en relación con
la gravedad del daño vincular y la incapacidad de recurrir a mecanismos de defensa
del yo más avanzados. Las relaciones interpersonales de convertirían de este modo
en una fuente constante de estrés. Esto daría lugar al estado referido de hipocortisolismo, así como a una disociación del eje HHA frente al simpático adrenal – adrenalina/
noradrenalina – , en la que el segundo presenta una elevación sostenida (41, 89). Se
ha llegado a comprobar dicha desregulación del eje HHA incluso en personas que
fueron expuestas a situaciones traumáticas infantiles pero que no desarrollaron morbilidad psiquiátrica, lo cual parece apoyar esta hipótesis (2, 72, 90).
De este modo, en un estudio se exploró la relación entre el cortisol salivar, el
estilo de apego y las situaciones estresantes provocadas en laboratorio. Los investigadores comprobaron que la menor concentración de cortisol correspondía al grupo
de apego temeroso, seguido por el grupo preocupado y por último, el seguro (62).
En otro trabajo se evaluaba el cuidado materno autopercibido por el sujeto en etapas
tempranas y se intentaba relacionar con la respuesta del cortisol al estrés. Dividieron
a la muestra en tres grupos: bajo, medio y alto cuidado materno percibido. En contra
de lo esperado por el grupo investigador, encontraron que tanto el grupo de bajo
como de alto cuidado mostraron una curva aplanada o reducida de respuesta del cor-
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
61
tisol al estrés, mientras que en el grupo de cuidado intermedio evidenciaron una alta
respuesta del cortisol. En su discusión, argumentan la hipótesis del hipocortisolismo
como una situación de adaptación crónica y regulación a la baja del eje HHA (91).
Resultados similares fueron obtenidos en otro estudio, en el que se exponía a un estresor artificial psicosocial a hombres y mujeres. Encontraron una respuesta aplanada
del cortisol en sujetos con antecedentes de eventos adversos en la infancia, especialmente varones, mientras que no se observaron diferencias en las cifras basales (92).
Particularmente interesante es otro trabajo muy reciente en el que se estudiaba a adultos jóvenes, su ajuste psicosocial, sus niveles de cortisol y cómo evaluaban posibles
conflictos de sus propios padres. Se encontró que los sujetos procedentes de familias
con escasos ingresos tendían a tener peores valoraciones de los conflictos parentales
y un peor ajuste psicosocial, sin que esto se relacionase con alteraciones del cortisol.
En cambio, se objetivó que aquellos sujetos que tendían a sentirse responsables de
los conflictos de sus padres mostraban cifras de cortisol disminuidas en la mañana
y una curva de secreción aplanada a lo largo del día, en comparación con aquellos
que no se culpaban por los conflictos de relación de sus padres (93). Se puede deducir así en el grupo que presenta hipocortisolismo alteraciones en los procesos de
especularidad (mirroring) parental y por tanto, en los modelos de apego. Incluso se
ha podido demostrar experimentalmente en un gran estudio prospectivo presentado
recientemente cómo los bebés que habían tenido escasa interacción con sus madres a
la edad de 3 meses presentaban una hiporreactividad del eje HHA a los 19 años cuando eran sometidos a situaciones estresantes en laboratorio (94). Curiosamente, estos
hallazgos sólo se encontraban en varones. En otro estudio trataron de demostrar que
un fallecimiento de un progenitor a edad temprana junto con una pobre calidad de
las relaciones familiares podía incrementar a largo plazo el riesgo cardiovascular y la
reactividad del cortisol al estrés. Esperaban la mayor elevación del cortisol en adultos
que cumplían ambos factores, pero encontraron que la mayor elevación correspondía
a los que no los presentaban, optando asimismo por la hipótesis del hipocortisolismo
(95). Un trabajo exploró la relación entre los ritmos circadianos de cortisol y la agresividad física y relacional. Mientas que la física se relacionaba con elevaciones de
cortisol y rápidos descensos, la agresividad relacional se relacionaba con una cifra de
cortisol matutino reducida así como una curva suprimida a lo largo del día (45).
En ciertos estudios, las alteraciones del eje HHA no aparecían espontáneamente en las analíticas sino tras pruebas de estimulación. En esta línea, uno de los trabajos
estudió a sujetos con antecedentes de exposición a eventos traumáticos en la infancia
que no habían desarrollado sintomatología psiquiátrica posteriormente con un grupo
de sujetos sin patología y sin antecedentes traumáticos en la infancia. Constataron en
el primer grupo una respuesta atenuada del cortisol tras la estimulación con CRH/
dexametasona pero no encontraron diferencias en el cortisol salivar, marcador del
funcionamiento basal del eje HHA (2). Igualmente, en otro trabajo se evidenció una
62
E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
correlación entre los niveles de ACTH post-estimulación con CRH y el grado de estrés familiar y unión parental, mientras que no se encontraron alteraciones basales del
eje HHA (96). Un estudio evidenció nuevamente una respuesta corticoidea suprimida
tras el test de estimulación en relación con situaciones de abuso emocional infantil,
que se potenciaba con la edad y era independiente de diagnósticos psiquiátricos y
puntuaciones sintomáticas (97). De modo congruente con el estudio anterior, en otro
se pudo objetivar una correlación negativa entre situaciones de sobreprotección parental durante la niñez o adolescencia en una serie de adultos, hipoactividad del eje
HHA en el test de estimulación con dexametasona y reducción del volumen del hipocampo (35). Otro estudio encontró una relación entre una historia de abuso sexual en
mujeres sin cuadros depresivos en la actualidad y una sensibilización de la hipófisis
anterior tras la administración de CRH y ACTH junto con mecanismos regulatorios
adaptativos a nivel de la corteza adrenal (6).
Resumiendo, los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea son
cada vez más aceptados como una consecuencia psicofisiológica de toda una serie de
trastornos relacionados con situaciones de estrés mantenido. En los últimos años es
cuando ha sido cada vez más explorado el posible papel de las situaciones traumáticas infantiles y los estilos de apego inseguros como generadores de estrés crónicos en
las relaciones interpersonales, incluso en ausencia de morbilidad psiquiátrica franca.
Es por ello, que estilo de apego y los modelos internos de trabajo asociados aparecen
como constructos decisivos a la hora de aportar comprensión y posibilidades terapéuticas en todo este espectro de patologías.
Reversibilidad y tratamiento de los estados de desregulación glucocorticoidea
Como se observa a través de las diversas investigaciones referidas, la literatura
psiquiátrica ha ido acumulando evidencia en los últimos años sobre los mencionados
estados de hipocortisolismo secundarios a situaciones de estrés crónico, tal como
puedan ser las perpetuadas por los diferentes estilos de apego inseguro. En infantes,
un notable número de autores ha demostrado la capacidad elástica de los sistemas biológicos adaptativos, de tal forma que los procesos psicoterapéuticos o modificaciones
en los vínculos con las figuras significativas pueden generar una normalización de la
respuesta humoral frente al estrés. En adultos, los estudios y las conclusiones son más
débiles, de tal forma que hay muy escasos trabajos de investigación que exploren la
posible reversibilidad de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea.
Sí que aparecen varios estudios sobre técnicas psicoterapéuticas que han demostrado reducir las cifras de cortisol en sujetos con situaciones de hiperreactividad
corticoidea; es decir, previamente a la regulación a la baja del eje HHA. Muchos
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
63
de ellos se basan en técnicas de meditación, como el entrenamiento basado en mindfulness o atención plena (98-100), otros en técnicas psicoterapéuticas que buscan
incrementar la competencia o plasticidad emocional (101), o a través de sesiones de
musicoterapia en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos (102)
o que presentaban cánceres terminales (103), o bien gracias a técnicas de meditación
(104-105). En otro estudio digno de mención se realizó un ensayo clínico aleatorizado en el que asignaba a mujeres con amenorrea hipotalámica funcional a recibir
una psicoterapia cognitivo – conductual frente a un grupo control que solamente
recibía observación. Las que recibieron psicoterapia no solamente reducían las cifras
de cortisol sino que también restauraba la función ovárica, frente al grupo de observación, en el cual no tenía lugar ninguno de estos cambios (77). Otros investigadores
demostraron cómo una psicoterapia cognitivo – conductual centrada en el manejo del
estrés contribuía a disminuir la hiperreactividad glucocorticoidea en pacientes con
dermatitis atópica frente al grupo control (106). Respecto a las situaciones de hipocortisolismo contrarregulatorio los estudios
de investigación son escasos y dispersos. En este caso no se ha logrado encontrar
trabajos que exploren específicamente la posible reversibilidad de esta desregulación
humoral secundaria a estilos de apego inseguros. No obstante, ciertos autores que trabajan con psicoterapias psicodinámicas sí encuentran factible tal reversión al actuar
de esta forma sobre las regiones cerebrales reguladoras (64-65, 107-108). Sí que aparecerían otros trabajos que constatan un cambio en otros estados de hiporreactividad
corticoidea, por ejemplo, tras programas de yoga (109). Especialmente interesante en
este sentido es un trabajo en el que se evaluó el impacto de un programa de 8 semanas
de reducción de estrés basado en mindfulness sobre las cifras de cortisol salivar tras
el despertar en pacientes que habían sido tratadas de un cáncer de mama. Los investigadores objetivaron un incremento significativo de los niveles de dicho parámetro en
los test completados tras el entrenamiento. Al comparar sus datos con los de otros estudios que evaluaban las técnicas de mindfulness, concluían que las pacientes partían
de cifras aplanadas de cortisol secundarias a la exposición a experiencias estresantes
asociadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer (110). Resultados similares
se encontraron en un ensayo clínico posterior, en el que la psicoterapia basada en
mindfulness aplicada sobre pacientes que habían sobrevivido a un cáncer de mama
normalizaba las cifras de cortisol, en comparación con los supervivientes que no la
recibían, las cuales presentaban curvas de secreción aplanadas (111). En otro estudio
con el mismo tipo de pacientes se encontraron datos similares aplicando otro tipo de
psicoterapia de grupo (112). Estos datos armonizarían de esta forma con los de otros
investigadores, que observaron una disminución de las cifras de cortisol en pacientes
con cáncer de mama en estadio inicial a las que se ofrecía psicoterapia cognitivo –
conductual para controlar los síntomas de estrés, un estadio hipotéticamente previo
al anterior (113). Otros trabajos también constataron una reversibilidad de los estados
64
E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
de hiporreactividad en el caso de pacientes con síntomas de burn-out, que se correlacionaban con una mejoría sintomática (70), o en el caso de pacientes con trastorno
por estrés postraumático, donde el incremento de los niveles de cortisol sólo se daba
en pacientes no deprimidos (114). Igualmente, en otro trabajo en el que se trataba a
pacientes con síndrome de fatiga crónica con psicoterapia cognitivo – conductual se
encontró una reversión del estado de hipocortisolismo, que además era paralela a la
mejoría clínica (115).
En cuanto a posibles tratamientos farmacológicos que pudieran paliar o revertir
los mencionados estados de hipocortisolismo, hay una gran escasez de estudios. Sí
que parece haber más evidencia de la mejoría de los trastornos por estrés postraumático con glucocorticoides exógenos (116-118) o incluso, de la posibilidad de prevenir
síntomas de TEPT con tratamientos glucocorticoideos tras la exposición de un sujeto
a un evento gravemente estresante (119-120). Asimismo, se han encontrado mejorías
tanto analítica como sintomáticas con el tratamiento glucocorticoideo en pacientes
con síndrome de fatiga crónica (121-122) y fibromialgia (123). A pesar del pequeño número de estudios relativos al tratamiento farmacológico con glucocorticoides,
ciertos autores postulan que pueda ser una opción factible para el grupo de trastornos
caracterizados por estados de hipocortisolismo (124).
En resumen, cada vez hay mayor evidencia acerca de la posibilidad de revertir los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea con diferentes técnicas
de psicoterapia, entre las cuales, han destacado en este sentido las basadas en mindfulness. A pesar de que los diferentes estilos de apego inseguro aparecen ya cada
vez más claramente como factores de riesgo para desarrollar complicaciones somáticas derivadas un estrés mantenido, prácticamente no hay prácticamente estudios
que evalúen con una metodología rigurosa la posible normalización del eje HHA,
por ejemplo, a través de las psicoterapia basada en la mentalización. En cuanto a
los tratamientos farmacológicos, sí que se ha habido evidencia en los últimos años
de mejorías con glucocorticoides en diferentes patologías relacionadas con el estrés
crónico, especialmente el TEPT, el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia. Se
requerirían más trabajos de investigación para conocer si se puede extrapolar dicha
mejoría a otros trastornos del mismo espectro.
Apego y resiliencia
La resiliencia se ha teorizado como un fenómeno que resulta de la integración
de sistemas humanos adaptativos que cooperan exitosamente cuando se produce una
exposición a situaciones estresantes, adversas o traumáticas. Lo que se posibilitaría
así es una flexibilidad adaptativa que permita el salto desde experiencias pasadas
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
65
negativas hacia la superación de las vicisitudes de la vida diaria (125). O bien, desde
el modelo de estrés y alostasis, se podría definir la resiliencia como la habilidad de
un organismo para responder a estresores en su entorno a través de un adecuado uso
y de una eficiente finalización de las respuestas alostáticas (126). Desde su origen en
la termodinámica como la capacidad de un ecosistema de regresar a la estabilidad
después de una alteración (48), pasó al estudio de niños en situaciones en riesgo
psicosocial y posteriormente, a manejarse como concepto clave en el estudio de los
procesos que confieren protección frente al trauma (127), lo que ha permitido operativizarlo y diseñar intervenciones basadas en la resiliencia (128).
Ha sido recientemente cuando el apego ha sido postulado como un factor esencial en la comprensión de los procesos que median la resiliencia de los individuos
frente a situaciones estresantes y potencialmente traumatizantes (129-131), así como
frente a las situaciones de fatiga por compasión en profesionales (132). De esta forma, se conectan los procesos más biológicos de estrés con los factores más sociales
– contextuales en el desarrollo del ser humano (133-136), lo cual resulta esencial para
una comprensión holística de dichos trastornos (69). Nos ha permitido profundizar en
el entendimiento de la regulación emocional, capacidad fundamental de la persona y
elemento imprescindible para la consecución de la salud mental (137-139).
El apego seguro permite la internalización progresiva de la capacidad propia
de regulación afectiva. Se produce así un entonamiento afectivo y fisiológico entre
padres e hijos que permite a estos últimos modelar de forma cada vez más fina su
sistema de respuesta a estrés (140). Un apego no seguro desregularía dicha capacidad
al alza o a la baja. En este caso, lo perdido no sería el vínculo sino la posibilidad
de establecer mecanismos regulatorios de alto nivel, lo cual parece permanecer en
las relaciones posteriormente significativas (141-142). En la misma línea, estilos de
apego inseguros dificultarían un manejo adaptativo de los síntomas de estrés en la
infancia, paso clave para un correcto manejo en la edad adulta (143).
A un nivel más biológico, lo que este nuevo modelo explicativo pretende dar
cuenta es del desarrollo parejo y en paralelo tanto del Sistema Nervioso Central como
del self. No habría un correcto desarrollo de la arquitectura cerebral y de sus interconexiones sino a través de un adecuado equilibrio entre la calidad del ambiente
físico, la del ambiente relacional y de los vínculos cuidadores (65), con repercusiones
demostradas en la activación cerebral de ciertas regiones en función de la presencia
o ausencia de ciertas experiencias tempranas (144). Todo ello converge con la llamada neurobiología interpersonal, teoría desarrollada por Daniel Siegel en torno al
desarrollo interconectado de mente, cerebro y relaciones vinculares (145). Aparte
de las notables implicaciones clínicas asociadas, este nuevo paradigma viene a dar
una vuelta de tuerca más a la problemática que supone la causalidad en la Psiquiatría
actual, especialmente la de tendencia más biológica - mecanicista. Si hay algo que
dinamita a nivel neurobiológico la teoría del apego es la deformación de lo Real que
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E. A. Reguera Nieto
ORIGINALES Y REVISIONES
introduce la dialéctica causa – consecuencia, problemática que radica en el núcleo
mismo de la Psiquiatría como disciplina (146). Dicho sea de paso, el genial Nietzsche
ya intuyó tal falsedad inherente a la diferenciación cartesiana entre res cogitans y res
extensa, poniendo el acento no en el dualismo ontológico como tal - tesis de Damasio
y otros – sino en el dualismo causalista (147).
De este modo, los avances en la comprensión de dicha reciprocidad somatopsíquica han permitido poner en relación la psicología del desarrollo con las neuronas espejo (148), los marcadores somáticos (149), el papel de la vía directa – sin
intervención cortical – tálamo-amígdala en el miedo aprendido (150) , la función
reguladora orbito-frontal (151) o el giro cingulado posterior y su relación con mecanismos de defensa frente a situaciones emocionalmente perturbadoras (108). O echar
luz sobre como la inoculación progresiva de situaciones de estrés en el infante – por
ejemplo, a través separaciones intermitentes respecto de sus padres – induciría el desarrollo neural, por cuanto potencia el control cognitivo prefrontal de las conductas
e incrementa la densidad del córtex a nivel frontal ventromedial (152). Asimismo,
cada vez existen mayores evidencias del importante papel de la corteza prefrontal en
los procesos de mentalización, así como las tareas integradoras – especialmente de
estímulos visuales – del lóbulo temporal. De esta forma los procesos mentalizadores
requerirían un control ejecutivo flexible y sujeto a un continuo feedback respecto a
las emociones propias y a las inferidas de las figuras cuidadoras (153).
La teoría del apego, desde sus inicios psicoanalíticos, se ha consolidado progresivamente como una auténtica teoría-puente en el seno de la Psiquiatría, la Psicología y todas las disciplinas vecinas (66). Especialmente importante es su visión
unificadora de lo biológico y lo psicológico en torno a las relaciones tempranas con
las figuras significativas y sus repercusiones neurales. Asimismo, en los últimos años
ha contribuido a potenciar el debate en torno a la resiliencia, a los mecanismos que la
subyacen y a las posibilidades terapéuticas que permite.
Conclusiones
Los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea se han ido destacando en los últimos años como procesos biológicos esenciales en la comprensión de
toda una serie de patologías relacionadas con el estrés crónico. La génesis de dicho
estado alostático es muy compleja, de tal forma que implica una desregulación de los
receptores glucocorticoideos y mineralocorticoideos, una disminución de la síntesis
de estas hormonas en la cápsula suprarrenal, una modulación del eje HHA por el
BDNF y un daño directo del hipocampo y otros centros neurales, por citar algunos de
los factores más relevantes y contrastados.
Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa
ORIGINALES Y REVISIONES
67
El hipocortisolismo crónico ha sido cada vez más aceptado como una consecuencia psicofisiológica dañina para el organismo, aunque hay ciertos autores que
postulan ciertas ventajas adaptativas, al menos en sus fases iniciales. El concepto
de carga alostática da cuenta precisamente de esta potencial maladaptación del organismo y sus consecuencias. Sí que existe amplia unanimidad en torno a todos los
trastornos médicos que pueden derivarse de un eje HHA frenado crónicamente y la
desregulación endocrino-inmunitaria que ello conlleva, entre los que pueden destacarse los trastornos autoinmunes e inflamatorios, síndromes de dolor crónico, alergias, asma, etc.
La posibilidad de revertir los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea ha ido consolidándose en estos últimos años como un foco de investigación y
posible avance terapéutico. Mientras que los estados de hiperreactividad corticoidea
y su normalización han sido ampliamente descritos, todavía existe una notable laguna en lo que respecta a los estados de hipocortisolismo. Se han descrito normalizaciones en este sentido con técnicas basadas en la meditación o en la atención plena,
principalmente. Pese a la creciente importancia de los estilos de apego en su relación
con el estrés crónico, existe todavía una marcada carencia de estudios que investiguen la posibilidad de revertir dichos estados con intervenciones técnicas específicas,
del estilo de la psicoterapia basada en la mentalización. Respecto a los tratamientos
farmacológicos, se han descrito mejorías sintomáticas y analíticas con glucocorticoides exógenos en un número muy limitado de estudios, sin que todavía sea posible
trasladar estos resultados a todo el espectro de patologías relacionadas con el estrés
crónico. Tanto en el ámbito de las psicoterapias como de la farmacología hormonal,
hay una patente necesidad de mayor investigación en torno a la posibilidad de procurar mejorías a todas estos trastornos, frente a los cuales los recursos terapéuticos son
escasos.
La teoría del apego, desde su origen psicoanalítico, se ha consolidado dentro
del corpus teórico de la Psiquiatría como un nuevo paradigma en la comprensión del
desarrollo humano así como de los correlatos psíquico - biológicos. En los últimos
años ha habido un especial énfasis en demostrar cómo los daños a nivel vincular y
representacional en edades tempranas pueden dar lugar a alteraciones prolongadas en
los sistemas biológicos de respuesta a estrés, especialmente el eje hipocampo - hipotálamo – hipófisis – corteza adrenal, además de otras regiones encefálicas. La teoría
del apego se ha ido consolidando como una auténtica teoría – puente entre disciplinas
afines en el campo de la Salud Mental. Este carácter interdisciplinar es esencial a la
hora de entender y tratar las patologías mencionadas, siempre a caballo entre lo biológico, lo psicológico y lo social.
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Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías
internacionales actuales.
Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines.
Carlos Heimann Navarra a.
a
Psiquiatra adjunto. Unidad Salud Mental de Llíria. Valencia, España.
Correspondencia: Carlos Heimann Navarra ([email protected])
Recibido: 14/01/2014; aceptado con modificaciones: 28/07/2014
RESUMEN: La esquizofrenia es una enfermedad clínicamente heterogénea, cuya evolución depende en
un alto grado de factores que escapan a la percepción
del psiquiatra. Por este motivo, éste debe respaldar
sus decisiones en el conocimiento empírico y en las
guías de expertos, y desconfiar de la propia experiencia farmacológica cuando trata a pacientes con
esquizofrenia. Sin embargo, los estudios revelan que
el seguimiento de las recomendaciones científicas es
bajo, y que persisten hábitos de prescripción de dudosa utilidad, y arriesgados. Qué antipsicótico elegir,
qué dosis emplear, cuánto tiempo esperar antes de
cambiar de producto, cómo elegir el fármaco y las
dosis en primeros episodios y en casos de resistencia,
son algunas de las cuestiones que se abordan aquí. En
el artículo se revisan, en primer lugar, los importantes
trabajos internacionales realizados entre 2005 y 2009
sobre antipsicóticos en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia, y a continuación, cuatro de las
guías que surgieron como resultado de esos estudios,
entre 2008 y 2011. Al final se muestran, de forma sintetizada y comparada, las recomendaciones de estas
guías en las preguntas planteadas.
Palabras clave: Esquizofrenia, Antipsicóticos,
Directivas de Práctica Clínica.
ABSTRACT: Schizophrenia is a clinically
heterogeneous disease whose evolution depends
to a high degree on factors which lie beyond the
perception of the psychiatrist. Thus, when treating
patients with schizophrenia psychiatrists should
base their decisions on empirical knowledge and
on expert guides rather than relying on their own
pharmacological experience. However, studies
show that the adherence to scientific guidelines
is low, that prescribing habits persist which are
often unnecessarily risky or of questionable value.
How to decide on the type of antipsychotic, the
dose, the waiting time before changing the type of
antipsychotic, the type and dose for first episode of
schizophrenia and in case of resistance are some
of the issues addressed here. The article examines
the international studies conducted between 2005
and 2009 on antipsychotics in the acute phase of
schizophrenia, as well as four of the main guidelines
that emerged between 2008 and 2011 as a result of
these studies. Finally, the recommendations given
in these guidelines to the above questions are shown
in a synthesized and compared manner.
Key words: Antipsychotics in schizophrenia. A
review of current international guidelines.
Introducción
Las características clínicas de la esquizofrenia, su heterogeneidad, la influencia
de factores físicos, psicológicos y sociales en su evolución, y la dificultad de medir
cambios en esta, hace que esté fuera del alcance de la experiencia clínica individual formar los conocimientos adecuados para tomar las decisiones óptimas en el
tratamiento de cada caso. Es conocido, por ejemplo, que el 20% de los casos de
esquizofrenia no recidivan tras un episodio único pese a no seguir tratamiento, sin
80
C. Heimann
ORIGINALES Y REVISIONES
que se conozca de antemano quiénes van a tener esa evolución favorable, o que un
33%, por el contrario, presentan recidivas aunque estén correctamente tratados (1).
Numerosos estudios respaldan, además, la percepción de que la evolución depende
en un alto grado de factores externos -físicos, sociales y psicológicos- conocidos y
desconocidos. Por otro lado, aunque no hay pruebas de la eficacia de la polifarmacia de antipsicóticos, ni de dosis que rebasan las máximas recomendadas, estas son
prácticas generalizadas (2-3). También está establecida la superioridad de clozapina
sobre todos los demás antipsicóticos, sin embargo, la infrautilización de la misma no
se corresponde con el bajo nivel de eficacia, por lo general, de los tratamientos estándar (4-5). Además, la experiencia clínica individual está expuesta a interpretaciones
erróneas de la respuesta que se produce tras la inclusión de un segundo antipsicótico
añadido a, o en sustitución de otro, puesto que no es capaz de distinguir si fue por
superioridad del último producto introducido, si se debió a un efecto farmacocinético, o de sinergia, o al período de latencia del antipsicótico anterior, o simplemente y
sin relación con una acción farmacológica, por un efecto placebo o de regresión a la
media.
¿Cuál es el porcentaje de seguimiento de recomendaciones científicas? Considerando el alto grado de incertidumbre que acompaña la prescripción de antipsicóticos en esta enfermedad, como acabamos de ver, resulta sorprendente el hallazgo en
un estudio sobre calidad de la prescripción antipsicótica, de seguimiento de sólo el
62% en pacientes ingresados y 29% en los ambulatorios (6).
Este artículo aspira a contribuir al objetivo general de promover la práctica
clínica sustentada en pruebas. Por lo expuesto anteriormente, las decisiones sobre el
empleo de antipsicóticos en la esquizofrenia serán óptimas sólo cuando se apoyen
en guías protocolizadas, o cuando el apartarse de las mismas sea producto de una
reflexión clínica compleja en la que el conocimiento de dichas guías haya formado
parte. En los últimos nueve años, precisamente, se han publicado una serie de notables trabajos de investigación cuyos resultados han dado lugar a nuevas directrices
en diversos aspectos del tratamiento de la esquizofrenia. Se exponen a continuación
las principales conclusiones de estos trabajos, y de forma sintetizada después, las
recomendaciones de estas guías respecto a determinados aspectos del tratamiento
antipsicótico de la esquizofrenia.
Se han seleccionado, de los estudios y las guías, determinados aspectos referentes a la toma de decisión de antipsicóticos en la esquizofrenia: qué preparados elegir,
qué dosis emplear, cuánto tiempo esperar antes de cambiar de producto, elección y
dosis en primeros episodios y en casos de resistencia. Los estudios y las guías han
prestado atención en particular al tratamiento de la fase aguda, motivo por el que las
decisiones relacionadas con otros aspectos de la enfermedad, como la prevención de
recaídas o cuánto tiempo tratar tras un episodio aislado, se abordan en este artículo
de forma marginal o no se abordan. Por necesidad de delimitar el tema, no se incluye
Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
ORIGINALES Y REVISIONES
81
tampoco temas como el tratamiento intermitente, el manejo de la agitación o los inyectables de larga duración.
Estudios principales de eficacia de tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia
Son los siguientes : CATIE fase 1 (2005), CATIE fase 2 (2006), CUtLASS
(2006), EUFEST (2008), TEOSS (2008), Leucht (2009), Tiihonen (2009) y CAFE
(2005) (4, 7-13).
CATIE fase 1 (Clinical Antipsychotic Trial for Intervention Effectiveness) del
National Institute of Mental Health (o NIMH) estadounidense. Es un estudio prospectivo en el que 1.490 enfermos de esquizofrenia recibieron aleatoriamente risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona o perfenezina entre los años 2001 y 2004. La
selección de los enfermos era de “paciente real”, es decir, sin exclusión por comorbilidad somática o adictiva, y lo que se medía y comparaba era la interrupción tras 18
meses, y si esta era motivada por ineficacia o por efectos secundarios. El porcentaje
de interrupciones observado fue: 74% en total, 64% con olanzapina, 74% con risperidona, 82% con quetiapina, 79% con ziprasidona y 75% con perfenazina. La olanzapina fue la que presentó más alteraciones metabólicas, la menos abandonada en general
y la menos abandonada por ineficacia. Se criticaron posteriormente algunos aspectos
metodológicos y se explicó el relativo éxito de la olanzapina por un posible sesgo,
y los peores resultados de quetiapina y ziprasidona, por diferentes equivalencias de
dosis. La perfenazina no era globalmente peor tolerada que quetiapina, risperidona o
ziprasidona; la causa más frecuente de interrupción era el sobrepeso con olanzapina,
sedación con quetiapina y efectos extrapiramidales con perfenazina (4).
CATIE fase 2. Los que abandonaron en fase 1 recibieron aleatoriamente un
antipsicótico distinto entre risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona. Tras
6 meses la tasa de abandonos fue del 74%, donde risperidona y olanzapina tuvieron
los abandonos más tardíos. 99 pacientes que habían abandonado en la fase 1 por ineficacia recibieron aleatoriamente clozapina (n=49) u otro antipsicótico atípico entre
olanzapina, quetiapina y risperidona. En el grupo tratado con clozapina la mediana
de adhesión al tratamiento fue de 10.5 meses, y la proporción de abandonos 56%,
mientras que en el grupo olanzapina-quetiapina-risperidona los abandonos ocurrieron antes (entre 2 y 3 meses de mediana) y su porcentaje fue mayor: 71% olanzapina,
86% risperidona y 93% quetiapina (7).
CUtLASS (Cost Utility of the Lastest Antipsychotic in Schizophrenia) es un
studio encargado por el gobierno británico para comparar calidad de vida de paciente
tratados con antipsicóticos típicos y atípicos, clozapina excluida. 227 paciente recibieron aleatoriamente unos u otros y se midió calidad de vida con baremos de funcio-
82
C. Heimann
ORIGINALES Y REVISIONES
namiento social y vocacional, y en segunda línea, cambios clínicos. El resultado fue
que no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (8).
EUFEST (European First Episode Schizophrenia) es un estudio no ciego encargado por los laboratorios AstraZeneca, Pfizer, Sanofi-Aventis que se llevó a cabo
en Europa e Israel. 498 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia recibieron aleatoriamente haloperidol, quetiapina, ziprasidona, amisulprida u olanzapina,
comparándose al cabo de un año los porcentajes de interrupciones. Estos fueron los
resultados: haloperidol 72%, quetiapina 53%, ziprasidona 45%, amisulprida 40% y
olanzapina 33%. Se observó que había más mejoría sintomática global con amisulprida y menos con quetiapina y haloperidol, no diferencia entre síntomas positivos y
negativos, más efectos extrapiramidales con haloperidol y más aumentos de peso con
olanzapina (9).
TEOSS (Early-Onset Schizophrenia) es un estudio del NIMH sobre 119 pacientes en edad pediátrica con debut de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, de
la eficacia comparada de olanzapina, risperidona y molindona. Se comparó los valores de la escala CGI y una escala de síntomas positivos y negativos tras 8 semanas.
No se detectaron diferencias significativas clínicas, pero hubo más problemas con
peso y metabólicos con risperidona y olanzapina, y más acatisia con molindona (10).
En 2009 Stefan Leucht publicó en Lancet un trabajo relevante. Se trataba de un
metaanálisis de 150 estudios, 21.533 casos, en el que se comparaba eficacia de antipsicóticos típicos y atípicos: eficacia global, síntomas positivos, negativos y depresivos,
recaídas, calidad de vida, efectos secundarios extrapiramidales, sobrepeso y sedación.
Los resultados de comparar la eficacia con los antipsicóticos típicos fue: 1) amisuprida,
clozapina y olanzapina lo eran más sobre síntomas positivos y negativos, 2) aripiprazol,
quetiapina y ziprasidona lo eran igual sobre síntomas negativos, 3) aripiprazol y ziprasidona lo eran igual sobre síntomas positivos, pero quetiapina menos, 4) risperidona
mostraba eficacia global igual que los típicos en estudios no financiados por la industria, pero aumentada en los así financiados, en cambio los resultados de la olanzapina
y quetiapina no estuvieron afectados por la esponsorización. En cuanto a los efectos
secundarios extrapiramidales, todos los atípicos provocaban menos que haloperidol,
pero comparando atípicos con típicos de baja potencia, de los atípicos sólo clozapina,
olanzapina y risperidona mostraron mejor perfil. Amisulprida clozapina, olanzapina,
quetiapina y risperidona produjeron mayor ganancia de peso que haloperidol, en cambio aripiprazol y ziprasidona no; no hubo diferencias significativas en la ganancia de
peso entre atípicos y típicos de baja potencia. Clozapina y quetiapina eran más sedantes que haloperidol, y aripiprazol menos. De los atípicos únicamente la clozapina fue
más sedante que los típicos de baja potencia (11).
Otro estudio destacado fue el de Jari Tiihonen de mortalidad entre enfermos de
esquizofrenia (n=66.881) comparada con la de la población general de Finlandia (5,2
millones) entre 1996 y 2006. El resultado fue que entre los enfermos de esquizofre-
Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
ORIGINALES Y REVISIONES
83
nia el tratamiento farmacológico se asociaba a una menor mortalidad, que era menor
todavía en los tratados con clozapina. La menor mortalidad en el grupo clozapina era
independiente de los requisitos de seguridad, valorándose entre los motivos su mayor
eficacia, tanto antipsicótica como sobre la conducta suicida (12).
El CAFE (Comparison of Atypicals for First Episode Schizophrenia) es un estudio financiado por el laboratorio Astra Zeneca en el que se comparó olanzapina,
risperidona y quetiapina en 400 primeros episodios de esquizofrenia. El parámetro
a medir era las interrupciones ocurridas tras un año. Los resultados fueron similares
entre los tres productos, de 68-71%, pero quetiapina contó con la ventaja competitiva
de que risperidona y olanzapina fueron empleadas a dosis menores que en el CATIE,
donde quetiapina, el fármaco de Astra Zeneca, no había salido airoso (13).
Guías principales sobre tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia
Son: PORT (2009), NICE (2010), TMAP (2008) y BAP (2011) (14-18). En
2009 la asociación americana de psiquiatría (APA) declaró que su guía del 2004 era
obsoleta (19), por lo que no se ha considerado aquí, como tampoco las directrices de
Cochrane, que no se ajustan al formato de este artículo. Aunque las guías abarcan
más aspectos, los que se tratan aquí son dosis y preparados (típicos versus atípicos)
en primeros episodios y en episodios agudos subsiguientes, cuanto tiempo esperar
antes de cambiar de antipsicóticos, actuación en caso de resistencia, y el papel de la
clozapina.
Las recomendaciones NICE. El National Institute for Healt and Clinical Excellence es un organismo del National Health Service de Inglaterra y Gales, Colegio de
Psicólogos y Colegio de Psiquiatras cuyos estudios desde 1999 sobre eficacia y eficiencia de tratamientos probadas con método científico le han otorgado una elevada
reputación internacional. Las recomendaciones para esquizofrenia se publicaron en
el año 2010 con el título: “The Nice guideline on core interventions in the treatment
and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care”.
Sobre los casos de resistencia al tratamiento, la guía NICE afirma que no hay
pruebas de la utilidad dosis mayores o la combinación de varios antipsicóticos, como
tampoco de la utilidad de cambiar a otro antipsicótico que no sea clozapina. De esta
asevera que es más eficaz que los otros antipsicóticos, tanto para lograr la remisión de
la fase aguda como para prevenir recaídas, y que el 30-60% de los casos resistentes
tienen respuesta satisfactoria, pero que por el riesgo vital, antes deben haberse ensayado dos tratamientos con suficiente duración y dosis, con antipsicóticos de los que al
menos uno ha de ser un atípico. Ratifica que los fumadores necesitan dosis mayores,
y de la eficacia sobre síntomas negativos sostiene que no está demostrada (16).
84
C. Heimann
ORIGINALES Y REVISIONES
La guía PORT, Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, se han publicado los años 1998, 2003 y 2009. Promovido por el NIMH y basado en conocimiento
empírico, recomienda en el primer episodio evitar olanzapina y clozapina, y emplear
dosis en rango bajo. Propone dosis para las fases aguda y crónica, donde subraya
que los rangos bajos de dosis recomendadas por los fabricantes son fiables, pero que
sobre los límites de las dosis altas la información disponible es de peor calidad para
aripiprazol, olanzapina, quetiapina y ziprasidona. No hay preferencias de elección
entre típicos y atípicos, de la clozapina recomienda no emplearla como primera elección, hacerlo cuando hayan fallado dos tratamientos distintos o si hay hostilidad o
suicidabilidad persistentes. La duración de los tratamientos con clozapina han de ser
de al menos 8 semanas antes de considerarlo ineficaz y recomienda practicar niveles
plasmáticos si no aparece respuesta. De las asociaciones de clozapina y risperidona,
afirma que no hay suficientes pruebas de eficacia y seguridad (14-15).
En 2011 la British Association for Psychopharmacology (BAP) publicó una
guía basada también en pruebas. No las había de eficacia de cambio a otro antipsicótico si fallaba el primero, salvo si el segundo era clozapina, y tampoco de la eficacia
de dosis altas ni de la combinación de antipsicóticos. La publicación llamaba la atención sobre el escaso número de estudios existentes sobre la prevención de recaídas
(18).
Las guías explicadas hasta ahora tienen en común el fundamentarse en la evidencia científica, para cuya interpretación un grupo de expertos han de alcanzar un
consenso. El proyecto TMAP (Texas Medication Algorithm Project) del año 2008, es
distinto: se basa en el consenso de un grupo de experto sobre su experiencia clínica
(17). Otra diferencia es que articula sus recomendaciones sobre la elección de antipsicóticos en un algorritmo con fases sucesivas en caso de fallar la primera o anterior:
Fase 1: Aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Si no
responde, pasar a fase 2. Si hay riesgo de suicidio, niveles altos de violencia o problemas por abuso de sustancias, considerar directamente clozapina.
Fase 2: Un atípico distinto o un típico.
Fase 3: Clozapina. Recomendable si está más de dos años con síntomas positivos, y casi obligatorio si ese tiempo es de más de 5 años.
Fase 4: Clozapina asociada a otro antipsicótico (típico o atípico), o asociada a
terapia electroconvulsiva.
Fase 5: Monoterapia con un típico o un atípico no empleados.
Fase 6: Terapia de combinación. Atípicos y típicos, terapia electroconvulsiva
con típicos o atípicos, estabilizantes del humor con típicos o atípicos.
Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
ORIGINALES Y REVISIONES
85
Comparativo de recomendaciones
Vamos a ver, sintetizadas las recomendaciones sobre dosis y elección entre
típicos o atípicos en fases agudas y primeros episodios, cuánto tiempo esperar la
respuesta antipsicótica antes de cambiar, tratamiento de la resistencia, en la fase de
restablecimiento y para la prevención de recaídas, y cuándo emplear clozapina.
1. Primer episodio: ¿típico o atípico?
- PORT: indistinto pero no clozapina ni olanzapina, por efectos secundarios
- NICE: indistinto
- BAP: indistinto pero en el caso de típicos, escoger los de baja potencia
- TMAP (Texas): atípicos
2. Primer episodio: dosis
- PORT: dosis menores, excepto quetiapina; típicos equiv.300-500mg clorpromazina,
quetiapina 500-600mg/d, aripiprazol y ziprasidona no se conoce
- NICE: dosis menores
- BAP: dosis menores
- TMAP (Texas): dosis menores
3. Fase aguda: ¿típico o atípico?
- PORT: indistinto pero no clozapina
- NICE: indistinto
- BAP: indistinto
- TMAP (Texas): atípico (sin unanimidad entre los expertos)
4. Dosis de fase aguda
La tabla siguiente reproduce las dosis recomendadas por PORT, NICE (SPC) y
TMAP. NICE se encomienda a Summary of Products Charactersitics (SPC). Aunque
no forman parte del núcleo del trabajo, se han añadido las que figuran en tres textos
reputados recientes sobre esquizofrenia o tratamientos psiquiátricos, donde el nombre de Lieberman está asociado al CATIE del que es el autor principal.
86
C. Heimann
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1
Rangos de dosis de antipsicóticos recomendadas en guías y textos
PORT
amisulprida
aripirazol
clozapina
olanzapina
paliperidona
quetiapina
risperidona
risperidona ILL
ziprasidona
clorpromazina
perfenazina
haloperidol
10-30
300-800
10-20
3-15
300-750
2-8
25-75
80-160
300-1.000
12-64
6-20
NICE (SPC)
400-800
10-15(30)
200-450 (900)
5-20
TMAP
10-30
300-900
10-20 (30)
300-450 (800) 300-800
4-6 (16)
2-6 (16)
25-50
80-160
300-1.000
16-64
2-20
Lieberman
Castle (20)
400-1.200
10-30
10-30
150-600 (300-800) 200-900
10-30
5-20
6-12
3-12
300-750
300-750
2-8
4-6
25-50
120-160
40-160
300-1.000
Labatte
15
10-20
6
600
4-6
160
PORT=Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, NICE=National Institute for Healt and Clinical Excellence,
SPC=Summary of Products Charactersitics (equivale a las fichas técnicas europeas), TMAP=Texas Medication Algorithm Project, ILL=inyectable de liberación lenta cada 2 semanas. Entre paréntesis dosis máximas.
5. Fase aguda: cuánto tiempo esperar antes de cambiar de estrategia
- PORT: sin indicaciones de este aspecto
- NICE: sin indicaciones de este aspecto
- BAP: 4 semanas con dosis óptima
- TMAO (Texas): 4 semanas con dosis óptima
6. Resistencia
- PORT. 2ª linea: un antipsicótico distinto. 3ª línea: clozapina
- NICE. 2ª línea: un antipsicótico distinto, uno de los dos empleados ha de ser un
atípico. 3ª línea: clozapina
- BAP. Escéptico sobre utilidad de cambio de antipsicótico si no es clozapina
- TMAO (Texas). 2ª línea o un atípico distinto o un típico. 3ª línea: clozapina
PORT, NICE, BAP están de acuerdo en que no es eficaz rebasar la dosis máxima ni
combinar antipsicóticos que no sean clozapina.
7. Prevención de recaídas:
No era objeto de estudio de los CATIE, CUtLASS y EUFEST. La recomendación
de todas las guías es continuar con el fármaco que fue eficaz en la fase aguda, y en
cuanto a las dosis:
- PORT: equivalentes a 300-600 de clorpromazina, y aripiprazol, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona a la misma dosis que en la fase aguda.
- NICE y BAP: sin recomendaciones para este aspecto.
- TMAO (Texas): recomendación general de emplear dosis menores
Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
ORIGINALES Y REVISIONES
87
8. Cuándo emplear clozapina
- PORT: tras haber fallado dos tratamientos antes, o en casos de violencia u hostilidad
persistentes, o riesgo suicida persistente.
- NICE: tras haber fallado dos tratamientos antes, de los que al menos uno ha sido
un atípico.
- BAP: en los casos de resistencia o agresividad persistente
-TMAO (Texas): en primera línea en los casos de riesgo suicida persistente, violencia
o comorbilidad de abuso de tóxicos, y en tercera línea en los casos resistentes.
En cuanto a los textos recientes, Labatte lo recomienda tras dos o más ensayos de
8-12 semanas con antipsicóticos convencionales sin respuesta (21), y Lieberman en
los casos de resistencia y en los de síndrome polidipsia-hiponatremia asociado a esquizofrenia, donde es el tratamiento de elección (22).
Discusión
Los ensayos CATIE, marcan de forma clara, con CUtLASS, el metaanálisis de
Leucht (11) y las guías descritas en este artículo, un antes y un después en el tratamiento antipsicótico de la esquizofrenia. Y pertenecen al “antes”, por lo que merecen
a día de hoy el calificativo de obsoletas, las prácticas clínicas que buscan mejorar la
respuesta antipsicótica, por sistema, con dosis por encima de las máximas indicadas
en ficha técnica o a través de combinaciones de antipsicóticos, así como las que evitan o relegan injustificadamente el empleo de clozapina.
¿Si el paciente fuma se justifica rebasar el límite superior teórico de dosis? El
tabaquismo está muy extendido en los afectos de esquizofrenia y el humo de tabaco
acelera el metabolismo de varios antipsicóticos típicos y de clozapina y olanzapina.
Sin embargo, con estos dos atípicos existe la posibilidad de analizar su nivel en sangre y se conocen los rangos eficaces (23-24), por lo que las decisiones sobre dosis que
exceden las recomendadas deberían tomarse conociendo los niveles plasmáticos.
El caso de amisulprida. Autorizada en Europa pero no en Estados Unidos, por
lo que no formó parte de CATIE y no aparece en las guías PORT y TMAP, y quizá
debido a esa falta de mercado ha recibido poca investigación. Sin embargo, en la que
se realizó hizo buen papel, demostrando en algunos ensayos una leve superioridad
respecto a otros antipsicóticos en síntomas positivos y negativos (11). La guía de la
British Association for Psychopharmacology, no sólo incluye amisulprida sino que
la destaca en el grupo de atípicos más eficaces junto con clozapina, olanzapina y risperidona, y además, lo sugiere como agente potenciador de clozapina (18); también
Leucht señala una eficacia levemente superior de amisulprida, junto con clozapina,
olanzapina y risperidona, sobre otros antipsicóticos típicos y atípicos (25). Por dicho
88
C. Heimann
ORIGINALES Y REVISIONES
motivo, por la posicion que este antipsicótico se ha ganado en nuestro arsenal terapéutico, este sesgo “geocientífico” del que adolecen las guías PORT y TMAP resulta
trascendente, y limita en grado considerable su universalización.
Con un precio abrumadoramente ventajoso frente a los atípicos, que no pueden
contraofertar, en conjunto, ventajas en eficacia y tolerabilidad, como acabamos de
ver, y que pasan con apuros el exámen de morbimortalidad asociada a su perfil metabólico, merece la pena detenerse en la cuestión del destierro en que se ven relegados
los antipsicóticos típicos. A destacar tres factores. El primero y bien conocido es la
elevada presión y éxito del marketing farmacéutico en favor de los atípicos, un factor
que se relaciona directamente con el segundo: el asentamiento en nuestra praxis de
unos hábitos de prescripción de perfil científico bajo, donde el conocimiento y seguimiento de guías terapéuticas es escaso y tiene un papel marginal o inexistente en la
formación de especialistas de Psiquiatría. Pero el más sorprendente es el tercero, la
desaparición, en una época de dura restricción del gasto público, de los antipsicóticos
típicos de alta potencia. En la fecha de envío del manuscrito la Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios informa que perfenazina tiene problemas de suministro, y en la práctica no se halla en las farmacias; anteriormente retiró trifluoperazina, pipotiazina y tioproperazina, mientras que loxapina tiene un uso exclusivamente hospitalario y a un precio desorbitado. Se trata de fármacos eficaces y muy baratos,
retirados o sin garantías de suministro y en los que la sustitución es complicada: los
típicos de baja potencia en la mayoría de los casos resultan demasiado sedativos
para la fase de mantenimiento, la sustitución por pimozida requiere cardiovigilancia,
mientras que con haloperidol el perfil extrapiramidal es más desfavorable. Además,
sustituir el antipsicótico en un paciente estable supone un riesgo añadido de recaída
por el hecho simple del cambio, más alto cuanto más brusco y suele ser brusco porque desaparecen sin previo aviso. Sustituir con un atípico tiene el problema de un
perfil metabólico adverso con peaje en salud física a largo plazo, y en términos de
economía colectiva es gravoso.
La recomendación de las guías de prevenir las recaídas con las mismas dosis
empleadas en las fases agudas ha de tomarse con cautela si en estas, en un afán de
conseguir un rápido control conductual o querer acelerar la evolución, se emplearon dosis elevadas o combinaciones de antipsicóticos. Dosis excesivas sostenidas se
correlacionan con mayor frecuencia e intensidad de efectos secundarios y, en consecuencia, con abandonos, y estos entonces con nuevas recaídas.
Como guías que son, deben entenderse estas recomendaciones como un marco
de referencia y no se trata de proscribir lo que se salga en ellas. Sin embargo, esos
casos no deberían ser la regla sino la excepción, siendo conveniente que el psiquiatra tenga conciencia de estarse apartando de las mismas y que dicha decisión esté
argumentada en la historia clínica. El seguimiento de estas guías constituye la mejor
garantía terapéutica para el enfermo, a la vez que es la opción más económica desde
Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
ORIGINALES Y REVISIONES
89
el punto de vista del coste del tratamiento del colectivo de enfermos de esquizofrenia. Si al final no logramos estrechar el “Science-to-Service Gap”, la diferencia entre
lo que es posible desde el punto de vista técnico y económico, y el tratamiento que
reciben los enfermos, que no sea por hábitos clínicos desfasados.
Como ítem estándar del conocimiento psiquiátrico actual que son, todo residente de psiquiatría debe conocer estos estudios y guías, y estos, en consecuencia,
deberían formar parte de exámenes y entrevistas, para lo que este artículo aspira a
poder servir de inspiración y ayuda.
Aunque el tratamiento antipsicótico es fundamental, su papel es modesto: no
logra curar ni libra a los afectados del impacto trascendental que la enfermedad tiene
en sus vidas, por lo que debe complementarse con unas medidas psicosociales que,
con una eficacia sustentada en pruebas sólidas, constituyen instrumentos de primera
línea en el tratamiento de la esquizofrenia.
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Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales
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“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en
Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX).
“While they are not admitted to the asylum...”. Madness and seclusion in Galicia - Spain
(late 19th century and early 20th century).
David Simón Lorda a, Tatiana Bustos Cardona b, Xaqueline Estévez Gil c.
ayc
Psiquiatra. b Médico residente de Psiquiatría. a, b y c Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Servizo Galego de Saúde, Ourense, España.
Correspondencia: David Simón Lorda ([email protected])
Recibido: 25/05/2014; aceptado: 06/07/2014
RESUMEN: Estudiamos cómo se organizó la atención
a los enfermos mentales en Galicia a finales del siglo
XIX y primeras décadas del siglo XX centrándonos
en la primera línea de atención que se situaba en las
celdas de confinamiento para “locos” - “dementes”“alienados” en hospitales provinciales y municipales,
así como en las cárceles o depósitos municipales de
ciudades y pueblos de las cuatro provincias de Galicia.
Desde siglo XVI algunos de estos pacientes se derivaron a los manicomios de Valladolid y en Barcelona.
Desde 1885, la mayor parte de los ingresos se realizaron en el Hospital Psiquiátrico de Conxo (Santiago
de Compostela), pero una gran cantidad de pacientes
que continuaron siendo encerrados y retenidos en estas
celdas o departamentos para dementes así como en las
cárceles municipales. A través de fuentes hemerográficas y de documentación de archivos Históricos exponemos y destacamos las condiciones deplorables de la
atención de los enfermos mentales en estos hospitales
generales y en las cárceles locales de Galicia, así como
algunas irregularidades legales y problemas de gestión
y manejo de los enfermos.
Palabras clave: historia de la psiquiatría; instituciones psiquiátricas, organización y administración;
siglo XIX; siglo XX.
ABSTRACT: We study how the care for the mentally ill in Galicia in the late 19th and the first
decades in 20th century was organized. Galicia
is a peripheral area in northwest of Spain with
a border with Portugal. There was a first step in
the confinement cell for “insane”-“demented”crazy-mental patients in general town and provincial hospitals and town jails in many towns
and villages the four provinces of Galicia. Since
16th century some of these patients were derived
cells to Asylum in Valladolid and in Barcelona.
Since 1885, most of admissions were made in
the Psychiatric Hospital in Conxo (Santiago de
Compostela) but a lot of patients continued to be
retained in these cells and jails. Using a review
of local and regional newspapers and documentation in Historical Archives we expose and highlight the deplorable conditions of care of mental
patients in these general hospitals and jails, and
some legal irregularities and management problems..
Key words: History of psychiatry; Psychiatric
Hospitals, organization & administration; 19th
Century; 20th Century.
1. Introducción:
El objetivo del trabajo es estudiar cómo se organizó la atención sanitaria a los
enfermos mentales en Galicia a finales del siglo XIX y primeras décadas del XX,
pero centrándonos en los espacios asistenciales fuera de los muros de los manicomios. Aunque ya se han publicado algunos estudios o acercamientos parciales a esta
realidad asistencial (1-5), no existen publicaciones que aborden en su conjunto ese
94
D. Simón, T. Bustos, X. Estévez
ORIGINALES Y REVISIONES
nivel asistencial gallego en el período referido. Por el contrario sí que hay numerosos
trabajos acerca de diferentes aspectos del manicomio gallego por excelencia (el Manicomio de Conxo en Santiago de Compostela) (3, 6-14).
Como veremos, durante todo el período, hubo una primera línea de atención a
la locura que consistía básicamente en espacios y celdas de confinamiento del “loco”
o del “demente” en los hospitales provinciales y en las cárceles. Y esto siguió ocurriendo incluso después de la apertura del primer manicomio en Galicia, que fue
inaugurado en Conxo-Santiago de Compostela en el verano de 1885. Ya algo se había
evidenciado en investigaciones previas (1, 3) pero queremos profundizar y detallar
más estos lugares de atención y reclusión de enfermos en Galicia.
2. Espacios de reclusión y de atención a la locura en Galicia (España) (finales siglo
XIX y primeros años siglo XX)
Galicia es una comunidad histórica en el Noroeste del Estado español, formada
por cuatro provincias (A Coruña, Lugo, Ourense y Pontevedra). Durante el período
analizado mantuvo una estructura agraria de subsistencia, una altísima tasa de emigración y un menor desarrollo económico respecto a otras zonas de España. Se incorporó con lentitud a la revolución tecnológica, científica y social que se produjo en el
siglo XIX debido a su condición histórica de país periférico con respecto al epicentro
de la modernidad europea (15). Llegará tardíamente tanto a la manicomialización de
la locura como a la formación de un núcleo de formación universitaria psiquiátrica
en relación con otras zonas del Estado español (3).
Para el trabajo hemos usado fuentes de archivo (Archivo Histórico Provincial
y Archivo Municipal de Ourense, Archivo del Manicomio de Conxo en Santiago de
Compostela, Archivo Diputación de Pontevedra) pero fundamentalmente ha sido la
consulta de fuentes hemerográficas (prensa gallega de la época) las que nos han permitido ampliar las localizaciones de estos espacios de reclusión y atención. También
nos va a permitir arrojar alguna luz acerca de las deplorables condiciones en las que
se mantuvieron los pacientes, sus vínculos con el manicomio de Conxo (también
nombrado en numerosos escritos y publicaciones como manicomio de Conjo) y algunas irregularidades legales y problemas de gestión.
En 1847, la Administración del Estado aborda la confección de una “Estadística
General Oficial de Dementes acogidos en Establecimientos Públicos” de 1847. Esta
Estadística (16) establece que había un total de 7277 dementes en las 49 provincias.
En Galicia había 565 enfermos: 218 en A Coruña, 162 en Lugo, 30 en Ourense y 155
en Pontevedra. En ella se publica que 1626 enfermos dementes estaban acogidos en
establecimientos públicos, pero añadía además un dato muy importante para nuestro
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
ORIGINALES Y REVISIONES
95
trabajo ya que aportaba los lugares en donde estaban estos “dementes” acogidos (o
encerrados) (16). Así, en A Coruña había 20 dementes en “Hospital” de la ciudad de
A Coruña, 6 en la cárcel de Ferrol, uno en el Hospital Nacional de Santiago y 21 en
el Hospital de Carretas de Santiago. En Ourense, dos en las Cárceles de Ourense y de
Vilameá.
Pero en ese momento no sólo había enfermos mentales gallegos en estos lugares y espacios sino que, pese a que no había aún un manicomio en Galicia, lo cierto
es que desde hacía décadas había enfermos mentales gallegos en otros centros fuera
de Galicia, fundamentalmente en Valladolid (3-4). Años más tarde empiezan a ser
ingresados también en Sant Boi (Barcelona).
Tras largas negociaciones entre el Estado, las Diputaciones y la Iglesia compostelana, en el verano de 1885 se abre el Manicomio de Conxo en Santiago de
Compostela. La apertura de este centro inauguró la época de la manicomializaciónmedicalización de la locura en Galicia (3, 6). También de alguna forma se inicia la
mercantilización de la atención a la locura ya que el Manicomio de Conxo, controlado por la Iglesia compostelana y los accionistas de la Banca, tuvo el monopolio de
la asistencia psiquiátrica pública gallega (6, 7). A lo largo de los años obtuvieron no
sólo importantes beneficios económicos sino además lograron que las Diputaciones
no acometieran la iniciativa de construcción de nuevos centros psiquiátricos públicos (3, 6, 7). Además consiguieron que en Galicia no se estableciesen otras órdenes
religiosas dedicadas a la atención hospitalaria en España (y Portugal), que desde mediados finales del siglo XIX fueron abriendo diferentes centros por toda la geografía
española (17).
El año 1885 es un año importante para la asistencia de los enfermos mentales
ya que en ese año el Real Decreto sobre Observación e Internamiento de dementes de
19 de mayo de 1885 ordenaba que “las Diputaciones provinciales y los Ayuntamientos cuidarán de habilitar un local con las convenientes condiciones para recluir a los
dementes en observación, donde puedan permanecer hasta que se le conduzca a un
manicomio en clase de reclusos permanentes”. El tiempo de observación: podía durar
como máximo tres meses (o seis meses en los casos dudosos), antes de los cuales el
médico de la sala debía dar un certificado informativo de cada enfermo. Este R.D.
de 1885 y sus sucesivas disposiciones legales complementarias recibió continuas y
virulentas críticas por parte de los psiquiatras durante su vigencia dado su excesivo
sesgo jurídico. Fue tildado de símbolo del atraso español en materia de asistencia
psiquiátrica, al considerar que retrasaba y burocratizaba el tratamiento manicomial
de los enfermos (16). Este decreto va a dar respaldo legal a la organización de numerosos espacios de atención y reclusión a la locura en Galicia fuera de los muros del
Manicomio (3).
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D. Simón, T. Bustos, X. Estévez
ORIGINALES Y REVISIONES
Ilustración 1.
Sanatorio de Conxo (hacia 1910-5)
(al fondo se dibuja la silueta de las torres de la Catedral de Santiago de Compostela)
2.1. Espacios de reclusión de dementes en Galicia después de 1885
Analizando datos obtenidos tanto de fuentes de archivo como de fuentes hemerográficas (prensa de Galicia en el período 1885 hasta 1920) hemos encontrado
un número considerable de lugares y espacios de atención y reclusión para enfermos
mentales en toda la geografía de Galicia a lo largo del período estudiado.
En aras de poder estudiar y sistematizar los datos obtenidos los hemos agrupado por provincias. Pasamos a exponerlos y comentarlos a continuación:
2.1.1. Provincia de Ourense:
La documentación de finales del siglo XIX y primeros años del XX acerca
de la Beneficencia ourensana que está en el Archivo Histórico Provincial de Ourense
contiene referencias a las estancias de dementes/locos en las “Celdas para dementes”.
Dichas celdas estaban en la planta sótano del que era el Hospital Provincial en esos
años, el llamado Hospital de Las Mercedes y que estaba situado en la plazuela de As
Mercedes, situado en el actual centro de la ciudad (3, 18). Los enfermos eran atendidos o examinados para informar de su situación, por el Subdelegado de Medicina
de la ciudad. Así, por ejemplo en el año 1896, el Doctor Ramón Quesada Borrajo,
médico “facultativo encargado del reconocimiento de los dementes”, emite algunos
informes acerca de la situación de estos pacientes en el Hospital de As Mercedes:
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
ORIGINALES Y REVISIONES
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“El sujeto que se interesa en esta comunicación ingresó en este hospital como detenido y presunto demente el 17-10-1896, ignorando de quien partió la orden, por
cuanto estos sujetos no tienen otro carácter en este hospital que el de detenidos y
únicamente cuando están enfermos se les visita, hasta que formado el conveniente expediente pasan a un manicomio para ser observados. Según manifestación
del enfermero que lo atiende es furioso, por lo que sólo se acuesta en hoja de
maíz por destrozar ropas y camas... A este sujeto acompaña como demente un
hermano, Miguel, que ocupa otra celda...” (3, 19).
“para las cinco celdas de escasas condiciones higiénicas y poca comodidad con
que cuenta este establecimiento para la Observación de presuntos dementes,
existen en tales condiciones siete individuos, de los cuales dos se encuentran
calmados, uno en un departamento de malas condiciones de seguridad y otro en
una enfermería...” (20).
Ilustración 2.
Edificio antiguo Hospital As Mercedes (Ourense).
La estancia de este tipo de enfermos dio lugar a problemas variados (escándalos en el hospital, fugas, suicidios…) y que a veces tenían reflejo en la prensa ourensana de la época, y otras los podemos encontrar en informes dirigidos al Gobernador
o al Director de los Establecimientos de Beneficencia de la provincia:
• “Orense. Por fin la Comisión provincial acordó enviar al manicomio de Conjo
los dos alienados que ocupaban una de las habitaciones de la planta baja del
hospital provincial y que ofrecían diariamente desagradables espectáculos a los
vecinos de la plazuela de las Mercedes” (21).
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“Encarecemos al señor Gobernador Civil que dé las órdenes convenientes para
que sea recogida una infeliz demente, joven y no mal parecida, que recorre las
calles de Orense, con objeto de que sea conducida a León, de donde procede, y
se eviten abusos poco edificantes como los que han tenido lugar con otra pobre
loca de quien abusaron ya repetidas veces algunos desalmados” (22).
“Orense: Una pobre demente que se encontraba en el Hospital Provincial ausentose del benéfico asilo sin que hasta algunas horas después tuviesen noticia de
la fuga los empleados. Este solo hecho revela un abandono censurable, porque,
ni el practicante de guardia ni el portero se han apercibido de la ausencia de la
loca” (23).
“Orense: Se ha ordenado la formación de un expediente gubernativo, para inquirir la responsabilidad que pueda corresponder a los subalternos del hospital
provincial de Orense, por la fuga de una mujer demente, ocurrida el lunes último” (24).
“En este momento, siete de la tarde, acaba de arrojarse por la ventana en la habitación de distinguidos de este Hospital, el demente José C. P., ocasionándose
algunos rasguños en la cara y la fractura de la pierna derecha. Este enfermo que
ha ingresado por orden de V. S. y en concepto de pago, en 8 de Mayo pasado,
había sido primeramente recluido en una de las Celdas del Establecimiento, y
después, por el exceso de nuevas admisiones, también de dementes, hubo necesidad de dejar en dichos departamentos a los más excitados y trasladar a los
más tranquilos, unos a Enfermería y éste a la habitación de distinguidos como
de relativa seguridad y decencia. Al participar a V. S. este desgraciado incidente,
me creo en el deber de llamar de nuevo y respetuosamente su atención, sobre la
conveniencia de que sin pérdida de momento se arrende la traslación de estos
dementes al Manicomio de Conjo, pues de continuar en este Hospital, es de presumir y con fundado motivo, que haya de lamentar alguna catástrofe de funestas
consecuencias dentro del establecimiento, pues ni la vigilancia ni las condiciones
del mismo son suficientes a evitarla. Orense, Junio 4 de 1896. Firmado: Narciso
Serantes” (3, 25).
“En la tarde del viernes se arrojó al río Miño, en las proximidades de la fábrica
de energía eléctrica que existe en el Campo de los Remedios, la demente Socorro
C., más conocida por “Socorrito”, de 30 años de edad. Había salido a la mañana
del Hospital Provincial en donde se hallaba recluida. Por fortuna se encontraban
cerca del lugar del suceso algunas personas que tras no pocos esfuerzos consiguieron extraer con vida a la infeliz loca. En una camilla de la Cruz Roja fue
trasladada al Hospital (26).
Pero tal vez el documento más interesante que podamos destacar aquí es la
Memoria que la Comisión provincial presenta a la Diputación de Orense en octubre
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
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de 1905, y que fue publicada íntegramente en el periódico local más importante del
momento, El Eco de Orense. En ella, se plantean toda una serie de problemas en la
provincia que requieren soluciones y actuaciones políticas, y entre ellos se destacan
los problemas de la atención a los enfermos mentales (“dementes”) recluidos en observación en las celdas del Hospital Provincial:
• “Existen como sabéis para los dementes que se hallan en observación varias
celdas en la planta del edificio debidamente separadas; pero esos departamentos
especiales no se hallan en tan buenas condiciones como fueran de desear, sin que,
por lo reducido del local, haya posibilidad de mejorarlas. Constituyen además
esos locos por la circunstancia de estar sus celdas en el centro del establecimiento
una molestia permanente para los demás enfermos, sobre todo para los de las salas más inmediatas, porque en su estado de excitación pasan algunos día y noche
dando voces, y prorrumpen otros, sobre todo las infelices atacadas de histérico
erótico, palabras obscenas, motivando espectáculos poco edificantes e impropios de un establecimiento que, si por su destino es centro de dolor, debe ser al
mismo tiempo lugar de consuelo, de tranquilidad y reposo. ¡Cuántas veces en el
mismo momento en que al moribundo enfermo se prestaban por el capellán del
establecimiento los últimos consuelos de nuestra sacrosanta Religión, era aquel
silencio interrumpido tan solo por los desaforados gritos y obscenas palabras de
alguna infeliz demente que en la inmediata celda se hallaba en observación sin
que por razón de tan lamentable estado pudieran emplearse medios algunos para
evitarlo!” (27).
Señalar que estos problemas continuaron hasta 1930, momento en que el Hospital Provincial de As Mercedes se traslada al nuevo Hospital en la zona de As Lagoas, un nuevo y moderno Hospital médico-quirúrgico, de Pabellones, pero que de
nuevo albergará celdas para dementes en sus sótanos… Las estancias de dementes
darán lugar a no pocas contingencias e incluso llegarán a ser utilizadas como arma
política en las convulsas luchas políticas en la Diputación ourensana en los días de la
Segunda República (3).
2.1.2. Provincia de Pontevedra
Comenzaremos por exponer lo que hemos obtenido acerca de la capital pontevedresa y a través de fuentes consultadas. Hubo estancias de enfermos “dementes”
tanto en el Hospital Provincial como en la cárcel de la ciudad.
• “La Alcaldía de esta capital ha interesado de la Comisión Provincial sea trasladado al Manicomio de Conjo el enfermo Regino M., natural de Medina del
Campo, y que se haya en el hospital de esta ciudad, por venir sufriendo ataques
de enajenación mental”(28).
• “Ingresa un demente furioso en la cárcel municipal a la espera de contactar con
su familia o ingresar en Conjo” (29).
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En alguno de los casos, las autoridades municipales se posicionaron o se manifestaron acerca de la reclusión de los enfermos en el Hospital en condiciones muy
deplorables. En las primeras semanas de 1906, la Alcaldía de Pontevedra interviene
en el tema de la atención a los “dementes”, mediante una visita del alcalde, Manuel
Becerra Armesto, al Hospital Provincial de Pontevedra:
• “en lo visto por Alcalde hubo una nota que desdice el buen nombre de aquel centro. Es el departamento dedicado a los pobres enfermos dementes; situado en un
sótano húmedo, sin aires y sin luz, donde no se concibe pueden vivir seres humanos y que le hizo apartar con horror la mirada de aquella asquerosa pocilga” (30).
Alguna vez se ha dicho que la historia de la locura en Galicia no podría entenderse nunca sin estudiar qué ocurrió con los emigrantes a Hispanoamérica que
marcharon a millares durante el primer tercio del siglo XX (31, 32). Un caso que
refleja la prensa de Vigo (Pontevedra) de 1913 nos trae a primera línea el drama de
la emigración y de la locura en el puerto de Vigo, lugar desde donde tantos buques
trasladaron gallegos a Ultramar desde finales del XIX:
• “Vigo: Un loco: ayer fue desembarcado del trasatlántico Cap Ortegal un desgraciado demente. Embarcó el infeliz en Cádiz hace algún tiempo para Buenos
Aires. En la travesía se volvió loco. En esa capital americana las autoridades no
permitieron el desembarco y lo mandaron a Vigo en el Ortegal. Varios guardias
municipales lo encerraron en el calabozo del Ayuntamiento. Padece el enfermo
de locura furiosa, da grandes gritos y arma tremendos alborotos” (33).
Pero no solo en las cárceles de las ciudades hubo dementes encerrados, sino en
cárceles municipales de pueblos mas pequeños a lo largo de la provincia. Así, en Ponte Caldelas, según la noticia en El Correo de Galicia de 4 de enero de 1910, tenían
encerrado en la cárcel del municipio a un demente furioso (Faustino C. B.) a la espera
de ocupar una vacante en el manicomio de Conxo (34). A través de la consulta de los
historiales clínicos del Manicomio de Conxo (35), hemos podido comprobar que fue
un enfermo que ingresa en el centro pocos días después de la noticia y que salió de
alta, entregado a su familia, en octubre de 1914.
En la villa de Cambados (Pontevedra) internan en la cárcel en junio de 1902 a una
mujer aquejada de locura posparto (36). No sabemos destino posterior de esta enferma,
aunque es posible que por el perfil clínico del caso fuese solo un ingreso pasajero en dicho establecimiento siendo esperable su recuperación temprana. Algo de eso ya avanza
en la noticia de prensa según las opiniones de los facultativos de la época.
Los Asilos y conventos fueron otros de los lugares en donde los dementes esperaron su turno para ingreso en los manicomios. Así por ejemplo en el Asilo de Hermanitas de los Pobres de Tui en 1913, “una demente furiosa que estaba en el Asilo
fue internada en Conxo por figurar en el primer turno de ingreso” (37).
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
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2.1.3. Provincia de Lugo
La provincia de Lugo tiene sus peculiaridades en lo relativo a la asistencia
a los enfermos mentales pues ya desde 1843 lidera diferentes iniciativas desde la
Administración local y provincial que fueron finalmente desechadas para favorecer
la instalación del manicomio central de Galicia en Conxo (38). Estas tensiones explotarán en 1907 cuando en esa fecha la Diputación de Lugo decide trasladar a todos sus
enfermos lugueses internados en Conxo al manicomio de Valladolid. Con este centro
firma nuevo concierto y realiza un traslado de sus enfermos en un convoy de vagones
que viajan por ferrocarril a lo largo de casi dos días de uno a otro manicomio (4).
Al igual que en otras localidades de Galicia, volvemos a través de las fuentes
hemerográficas, a encontrar a “dementes” y “locos” internados en ”calabozos” del
Hospital o del Gobierno Civil en los primeros años del siglo XX:
• “Lugo: Ha sido detenido un demente que promovió un escándalo en la calle de
La Reina, encerrándose en uno de los calabozos del Gobierno Civil, cuya puerta
rompió, por lo cual fue preciso ponerle una camisa de fuerza. Trátase de un labrador del Corgo, hombre de unos 30 años” (39).
Algunos episodios tuvieron importante cobertura y seguimiento en prensa,
dando lugar a su vez a críticas acerca de la forma en la que eran atendidas estas
personas. Casi siempre son debidos a raíz de sucesos (agitaciones, fugas, suicidios,
incendios…) protagonizados por la estancia de los enfermos. Así por ejemplo ocurre
la muerte de un “demente” a causa de incendio en un calabozo del hospital de Lugo
en junio de1900:
• “Lugo: Anteanoche ha fallecido en el hospital un pobre hombre que había ingresado en dicho establecimiento víctima de una enajenación mental. Parece ser que
se ordenó al infeliz demente fuese encerrado en un inmundo calabozo de la planta baja del hospital, y como no se había procedido previamente al registro del enfermo, tan pronto fue encerrado, utilizando las cerillas que tenía, prendió fuego al
jergón, muriendo el desgraciado loco por asfixia. Cuando se apercibieron de que
salía humo del calabozo y fueron a enterarse ya estaba en estado agónico. Hoy
se practicará la autopsia al infeliz demente. Éste era natural del Ayuntamiento
de Friol. El suceso, triste por cierto, dio lugar a que se hicieran comentarios que
en nada favorecen al ayuntamiento, por su abandono en lo que afecta a la construcción del nuevo hospital, cuya necesidad es más patente cada día. Tampoco se
explica fácilmente como se tolera que un loco sea encerrado sin más cuidados en
un calabozo y que se muera de asfixia. Este hecho acredita nuestro hospital” (40).
• “Lugo: Según noticias, el referido demente (Jesús Z., de Friol), se hallaba en el
hospital de Lugo con otros desgraciados enfermos, cuyos expedientes para el
ingreso en el manicomio de Conxo están ultimados, esperando la reconcentración de todos los que de esta provincia van por cuenta de la Diputación para ser
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ORIGINALES Y REVISIONES
trasladados a Santiago. Creemos que el triste suceso servirá de lección para que
el personal del hospital sepa en lo sucesivo el trato que debe de darse a los enfermos. Y el Ayuntamiento entenderá la necesidad que hay de un nuevo hospital,
dotado de enfermerías y no de inmundos calabozos los cuales ni para la gente
sana sirven” (41).
Esta deplorable situación asistencial siguió en años siguientes, y fue denunciada y reflejada en varias de las memorias del Hospital Municipal Provincial de Lugo
publicadas entre 1917-1923 por su director, el cirujano (republicano y masón) Rafael
de la Vega Barrera:
• “La forma en la que están instalados los dementes y enfermos de enfermedades
venéreas recuerdan los calabozos de la antigua Inquisición, sótanos húmedos, sin
luz ni ventilación, llenos de rejas” (3).
Es muy posible que algunos de estos “dementes” a los que se refiere Vega
Barrera en sus memorias fuese alguno de los seis que en febrero de 1916 llegan trasladados desde el Manicomio de Ciempozuelos (Madrid) para esperar en el Hospital
de Lugo a que hubiese plaza para ellos en el manicomio de Valladolid (42).
El único centro en la provincia de Lugo con una aceptable atención a los enfermos mentales fue el llamado “Manicomio de Vilapedre” (4). Inaugurado por el
médico Ricardo Nuñez Rodríguez (1862-1958), quien construye en su aldea natal
de Vilapedre-Sarria (Lugo), un pequeño sanatorio psiquiátrico privado, que recibe
enfermos desde 1910 hasta 1950, Este hospital abierto en la casa paterna, será un
modelo de manicomio privado sin fines lucrativos que hará las veces de manicomio
provincial.
Hemos encontrado también en prensa referencias a otros lugares de Lugo que
acogían enfermos mentales, como por ejemplo el Monasterio de San Salvador de
Lourenzá, en donde un trabajo de prensa católica de 1911 (43) hace referencia al
“convento y manicomio de San Salvador” en Lourenzá (Lugo), aunque no hemos
podido contrastar esta referencia con otras fuentes.
2.1.4. Provincia de A Coruña
En la provincia con mayor población de Galicia y con varios núcleos urbanos y villas de importancia comercial y política, aparecen en la prensa local o en datos de archivos, referencias a estancias o encierros de “dementes” o “locos” en varios
localidades: en la cárcel de Noya (44), en el Hospital de Caridad de Ferrol (45), en la
cárcel de Betanzos (46), y por supuesto en Santiago y en A Coruña.
En Santiago de Compostela, además del cercano Manicomio en colindante
municipio de Conxo, a unos 4-5 kilómetros de la plaza compostelana del Obradoiro,
hubo durante años muchos enfermos que fueron atendidos/encerrados/custodiados/
recluidos en diferentes espacios o enclaves sanitarios o gubernativos. Nuevamente
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
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hemos recurrido a la consulta de la prensa local y a algunos trabajos ya publicados
(1) para identificar estas prácticas asistenciales.
Ya indicamos antes que la documentación evidenciaba diferentes ingresos en
el Hospital Real. Decir que representó durante más de cuarenta años un recurso asistencial nada despreciable, sin que nunca llegara a oficializarse como Departamento
de Observación de Dementes. Así en 1896 un 10% de las camas del Hospital estaban
ocupadas por dementes (1).
Ilustración 3.
Hospital Real de Santiago. Actual Parador de Turismo. Santiago de Compostela (Foto tomada y recortada de
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Hospital_Real_de_Santiago_de_Compostela.jpg)
En el cercano Hospital de San Roque (tradicionalmente destinado a la asistencia a sifilíticos), en el Hospicio o en el Asilo Municipal hubo numerosos ingresos y
estancias de enfermos motivadas porque no había sitio en el manicomio de Conxo…
y al igual que en otras localidades aparecieron problemas y accidentes por estas estancias de los enfermos en malas condiciones de atención (incendios, suicidios, fugas…).
• “En el Hospital de San Roque de Santiago se produjo la noche del viernes gran
alarma a consecuencia de la iniciación de fuego en la parte que ocupan las mujeres dementes que no tienen cabida en el manicomio de Conjo. Una de esas mujeres encontró en el suelo una cerilla, que sin duda cayó a alguna de las sirvientas,
la encendió y la aplicó al jergón de una compañera. El humo era densísimo y
nadie se atrevió a entrar. Por fin, un pobre hombre penetró en aquella habitación
y sacó a las enfermas, consiguiéndose luego sofocar el incendio” (47).
• En el Asilo Municipal de Santiago, 1909: “Existen en este establecimiento cinco
recogidos que están tres de ellos continuamente furiosos y los otros dos, aun
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cuando más calmados tienen también momentos de furor por lo que separados,
se hallan recluidos en unas celdas o mejor dicho jaulas oscuras de gruesos portones, de dimensiones reducidas y construidas en el corredor de los retretes por no
haber sitio mejor en donde humanitariamente tenerlos recluidos...” (3).
“Santiago: Se ordenó a la Comisión Provincial que acuerde el ingreso del demente
recluido en el Hospicio, Miguel N. B. (a) Miguelito en el Manicomio de Conjo (48).
“Santiago: en la calle del Sar existe un vecino que padece de enagenación mental
en tanto grado que a veces pone en peligro su vida y la de los transeúntes. El
señor alcalde pidió al director del Hospital el ingreso del demente en aquel establecimiento interín no se termina el expediente para que dicho vecino ingrese en
el Manicomio de Conjo” (49).
“Se busca a Francisco E. para enterarle de un oficio del Director del Hospital
de esta Ciudad (Santiago) referente a su hijo Francisco E. G. que está recluido
como demente en dicho establecimiento” (50). Este enfermo ingresa finalmente
en Conxo el 3 de agosto de 1898, y allí permanecerá ingresado hasta su muerte
(por caquexia) en diciembre de 1940 (35).
“Una demente de Noya promovió un escándalo esta mañana en las Platerías,
siendo conducido a la Falcona, interín no se dispone otra cosa. La infeliz demente se defendía a mordiscos de las personas que querían sujetarla. Pondrase a
disposición de la Alcaldía de Noya” (51).
“Fuga de una demente: en lastimoso estado llegó ayer a esta capital la demente
Justa S., que hace aproximadamente un mes había sido conducida al Hospital
Provincial de Santiago, con objeto de someterla a observación para disponer su
ingreso en el Manicomio de Conjo en el caso de que fuera necesario adoptar esa
determinación. En el Hospital estuvo hasta hace tres o cuatro días en que logró
fugarse, emprendiendo a pie el viaje a La Coruña, adonde llegó en tarde de ayer.
[…] Su familia la recluyó provisionalmente en una de las habitaciones de su
casa, donde continuará encerrada mientras la Comisión Provincial no acuerde
enviarla nuevamente a Santiago para su ingreso en el Manicomio. La fuga de
esta infeliz mujer revela el desconcierto y escasa vigilancia en el Hospital de
Santiago, de donde no dieron hasta ayer conocimiento de la desaparición de la
demente a la Comisión provincial” (52). Ingresa finalmente en Conxo en fecha
11 de enero de 1904 y allí continuará ingreso hasta su muerte en marzo de 1931
a causa de la tuberculosis (35).
El tema del transporte de los enfermos desde estos lugares de reclusión hasta
el Manicomio de Conxo es un apartado especial de estos periplos asistenciales (3).
Se solían agrupar enfermos para ser conducidos al manicomio, a veces se articulaban
transportes especiales en carruajes, tren o coches de caballos. Años más tarde ya se
comenzaron a usar vehículos a motor:
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
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“Llegaron a Santiago en un carro los cuatro dementes naturales de esta provincia,
que habían venido a la Coruña hace días procedentes de Madrid, para ingresar en
el manicomio de Conjo. A dichos enfermos acompaña un loquero del Establecimiento que fue expresamente a Coruña a buscarlos (53).
A veces esta espera para ahorrar costes y que debía combinarse con la disposición de plazas en el Manicomio, podía ser de muchos meses (o años). Era un
aspecto administrativo, para el que se solían dedicar cláusulas de costes y gastos en
los conciertos que hacía el manicomio con las Diputaciones gallegas (3). Era también
un momento clínico-asistencial delicado y con implicaciones legales. A veces daba
lugar a altercados y protestas públicas durante estos transportes, como por ejemplo lo
que se relata en un incidente sucedido en 1894:
• “Santiago: Ayer llegó el coche del Noroeste con dos horas de retraso por haberse
detenido en Curtis a dirimir la contienda sostenida entre los viajeros que se opusieron a admitir en su compañía a un demente que era conducido al manicomio
de Conjo. Intervino la Guardia Civil, y el loco y sus acompañantes quedaron para
la expedición de hoy” (54).
Para terminar este apartado dedicado a la provincia de A Coruña, expondremos
los datos que hemos encontrado referidos a la capital de la provincia, a la ciudad de
A Coruña.
A través de las referencias de la prensa local hemos identificado prácticas de
reclusión/encierro de pacientes psiquiátricos (dementes) en diferentes establecimientos sanitarios entre los años 1892 a 1925. Hay varias referencias a dos hospitales: el
Hospitalillo de la Calle de los Huertos (o de San José) y el Hospital de Caridad, que
formaban parte de la red hospitalaria en la ciudad junto con el Hospital del Rey o el
Sanatorio Marítimo de Oza (55). Señalar que desde 1924 las ordenanzas del hospital
de Caridad prohibían el ingreso de enfermos “vesánicos” (55).
También aparecen datos acerca de ingresos u observación de “dementes” o
locos en cárceles de la ciudad de A Coruña en 1888 (56) o 1902 (57) y municipios
colindantes (como por ejemplo el de Oza, que fue anexionado al ayuntamiento de A
Coruña). En algunos de ellos los enfermos llevaban muchos meses encerrados antes
de proceder a su traslado al manicomio de Conxo (uno de los casos había estado 4,5
años ingresado en el Hospitalillo de la calle de los Huertos).
• “Ayer dispuso el alcalde Sr. Pérez Dávila que ingresara provisionalmente en el
antiguo local del Instituto de segunda enseñanza, la demente Andrea C., interín no
se dan las órdenes a la Comisión Provincial para su reclusión en el Hospital de Caridad. Dicha demente andaba media desnuda por las calles de la población” (58).
• “Oficiar al alcalde de Betanzos para que envíe al Hospitalillo de la calle de los
Huertos al demente Andrés R.G., para ser conducido al Gran Hospital de San-
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tiago, donde convenientemente aislado guardará turno para su ingreso en el Manicomio de Conjo” (59). Ingresa en Conxo en fecha 22 de agosto de 1893 y allí
fallecerá de “grippe” en mayo de 1895 (35).
“Demente de La Coruña suicida”. Se tiró delante de tranvía en la calle Panaderas
de A Coruña. Fue conducido a la Inspección de A Coruña y queda a disposición
del Gobernador (60).
“Un loco que tiene su domicilio en la calle San Carlos, acometió anoche furiosamente a varias personas. Con gran trabajo pudieron detenerlo dos guardias municipales, encerrándolo en el cuarto de los detenidos. La familia del pobre demente
gestiona el ingreso de éste en el Manicomio de Conjo” (61).
“Ayer fue recogido en La Coruña por la Policía el demente Manuel C., de Trazo,
que vagaba por las calles. Provisionalmente fue conducido al Hospital de Caridad” (62).
“Conducidos por un empleado del Manicomio salieron ayer para Conjo cinco
dementes de los recluidos en el Hospitalillo” (se refieren al de la calle de los
Huertos) (63).
“Varios vecinos de Oza trajeron ayer a La Coruña aun infeliz demente que residía
con su familia en el lugar de Mesoiro, parroquia de San Vicente de Elviña, llamado Vicente C. Diferentes veces se pusiera en conocimiento del Gobernador que
era imposible que ese pobre alienado continuase cuidado por sus parientes dado
lo excitado que se halla. Ayer, sin duda, al traerlo a la capital fuertemente sujeto
quisieron que el Gobernador lo vieses.Este dispuso que interin no se acuerde
su ingreso en el Manicomio de Conjo o en el Hospital de Santiago, volviese el
demente a Oza e ingresase en el depósito municipal” (64).
Las reseñas o noticias de prensa más detalladas y extensas las encontramos en
las que se producen al hacer referencias a las estancias de “dementes” en el Hospitalillo de la Calle de los Huertos en el año 1925. Fueron publicadas en el periódico
coruñés El Orzán en junio y julio de ese año. Aportan todo tipo de datos personales
identificativos: nombre completo, edad, vecindad, tiempo de estancia... así como comentarios a veces jocosos o despectivos. Algo similar ya se ha visto en otros trabajos
que han utilizado reportajes de prensa de la época acerca de la situación de manicomios en el resto del Estado (65). En este centro hospitalario, hoy desaparecido y que
estaba en los alrededores del cementerio de la ciudad, hemos constatado que en ese
mes de junio de 1925 había 15 dementes recluídos a la espera de ser conducidos al
manicomio de Conxo. Eran hombres y mujeres, y varios de ellos estaban recluidos
desde hacía más de 2 años (uno desde 4,5 años, otro 4 años, 3 años y medio…), superando ampliamente los períodos marcados por la ley de 1885.
• “Ayer fueron trasladados a Conjo los dementes que se hallaban recluidos en el
Hospitalillo de los Huertos. Son dieciséis los anormales trasladados, doce muje-
“Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España.
ORIGINALES Y REVISIONES
107
res y cuatro hombres, de los cuales dimos ya los nombres y demás circunstancias.
A las cinco de la tarde llegó el automóvil de línea que había de llevar a Conjo a
los alienados. […] A las 6 de la tarde se puso en marcha el vehículo. Los gritos
de los alienados se oían más que el ruido del motor, y la calle de la Torre abajo
pasó el coche llevando en su interior tantos dolores y amarguras. Ojalá sirva el
cambio de residencia para alivio de los desventurados (66).
Ilustración 4.
Distribución y tipología de los espacios de atención y reclusión en la Galicia de finales del siglo XIX y primeras
décadas del XX (elaboración propia)
G A L I C I A : asistencia
psiquiá
psiquiátr ica siglo X I X y
pr imer os añ
años X X
3. Conclusiones
A raíz de los resultados expuestos, queda claramente demostrado que las celdas
de “Dementes” y salas de Observación de Hospitales Provinciales y municipales
gallegos, así como las cárceles municipales, fueron espacios de primera línea en la
atención y reclusión de la locura en Galicia durante el período analizado.
Desde el nivel asistencial antes expuesto se realizaba una labor de selección y
filtro antes de decidir la derivación a los establecimientos manicomiales (Conxo y
otros fuera de Galicia) y esta política se mantiene durante todo el período estudiado
y hasta mediados del siglo XX.
La atención/reclusión de locos en hospitales, asilos, cárceles, depósitos municipales… se realizaba en condiciones asistenciales muy deficientes y precarias, y du-
108
D. Simón, T. Bustos, X. Estévez
ORIGINALES Y REVISIONES
rante períodos de que excedían claramente lo indicado por el Real Decreto de Reclusión de Dementes de 1885. Estaban repartidos por toda la geografía de Galicia, en las
principales ciudades y villas. Hemos encontrado datos inéditos hasta ahora acerca de
pacientes en centros sanitarios y carcelarios en A Coruña, Santiago, Betanzos, Noya,
Pontevedra, Vigo, Lugo, Ourense, Ferrol, Tui. Mondoñedo, Cambados…Destacar la
profusión de datos personales y descripción de las conductas de los enfermos que se
aportan en muchas de la noticias que se daban en la prensa de la época.
Confiamos en haber avanzado un paso más en la construcción-reconstrucción
de una Historia de la Medicina y de la Psiquiatría (History) en Galicia, partiendo desde todas estas historias locales (historietas, stories) de la sanidad y la sociedad gallega
de finales del siglo XIX y primeras décadas del siglo XX.
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110
D. Simón, T. Bustos, X. Estévez
ORIGINALES Y REVISIONES
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(41) La Idea Moderna: diario democrático en Lugo, 21 de junio de 1900.
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(50) El Alcance: Diario católico, noticiero, independiente, telegráfico, 8 de marzo de 1898.
(51) El Áncora: diario católico de Pontevedra, 5 de febrero de 1901.
(52) El Noroeste, 8 de noviembre de 1902
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(60) El Noroeste, 30 de agosto de 1907.
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Villasante O, editores. Razón, locura y sociedad: Una mirada a la historia desde el siglo XXI. Bilbao:
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doi: 10.4321/S0211-57352015000100008
DSM-5: ¿Cambios significativos?
DSM-5: Significant changes?
Luis Fernando Muñoz a, Luis Eduardo Jaramillo b.
a
Psiquiatra. b Profesor departamento de Psiquiatría. a y b Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: Luis Fernando Muñoz ([email protected])
Recibido: 10/04/2014; aceptado con modificaciones: 01/10/2014
RESUMEN: El DSM-5 salió a la luz en mayo de 2013,
generando gran expectativa y controversia por sus
cambios e inclusiones, como la eliminación de los ejes
diagnósticos, la organización del manual en un modelo
de “ciclo vital”, la aparición de nuevas entidades y el
ajuste en los criterios de diagnóstico de muchos trastornos. El objetivo del presente artículo es presentar
una aproximación al manual desde una perspectiva
latinoamericana, exponiendo las opiniones personales
de los autores respecto a los principales cambios.
Palabras clave: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Psicopatología, Revisión, Clasificación, Psiquiatría.
ABSTRACT: Since that DSM appeared on may of
2013, was generated an important expectative and
controversy because of its changes in inclusions,
the elimination of diagnostic axes, the manual’s
organization in a model of “life cycle”, the emergence of new entities and the adjust in the criteria
of diagnosis of many disorders. The aim of this
paper is show an approach to manual from a Latin
American perspective, and exposes the opinions of
the authors regarding the major changes.
Key words: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Psychopathology, Review,
Classification, Psychiatry.
Agradecimiento:
Al Dr. Mariano Hernández Monsalve, por leer el texto y aportar sugerencias que nos resultaron de gran utilidad.
Introducción:
El 18 de mayo de 2013, la Asociación Psiquiátrica Americana publicó el Manual de Diagnóstico Psiquiátrico (DSM-5), el cual fue el resultado de más de una
década de investigación, con 13 grupos de trabajo, 6 grupos de estudio y más de 500
profesionales participando en cada uno de los mismos (1). Según el presidente del
Task Force, David Kupfer, el DSM-5 fue diseñado pensando en facilitar la actualización del conocimiento relevante que se acumula en neurociencia, ciencias cognitivas,
genética, y en la práctica clínica (2).
Es importante reconocer, que la clasificación previa de los diagnósticos psiquiátricos (DSM-IVR) tenía una serie de limitaciones, por eso era necesario buscar una mejor nosología psiquiátrica. Las limitaciones más notables del DSM-IVR
eran entre otras: Altas tasas de comorbilidad entre los diagnósticos, un uso masivo
y extendido de los diagnósticos “no especificados” y una creciente incapacidad para
integrar los diagnósticos del DSM con los hallazgos de la investigación genética y
neurobiológica (3-4).
112
L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo
ORIGINALES Y REVISIONES
Además, los límites para las patologías que tratamos en psiquiatría se pueden ampliar fácilmente porque no hay una línea clara que separe las personas que están simplemente preocupadas, de aquellas con trastornos mentales leves (5). De hecho, los manuales diagnósticos en psiquiatría aparecieron en respuesta a la incertidumbre generada
décadas atrás en el ámbito médico respecto a la validez de los diagnósticos psiquiátricos.
Uno de los estudios más controversiales en ese sentido fue el de Rosenhan (6).
El objetivo del presente artículo es presentar una aproximación al manual desde
una perspectiva latinoamericana, exponiendo las opiniones personales de los autores
respecto a los principales cambios.
Principales cambios:
Un primer cambio es la desaparición de los ejes diagnósticos. Los autores han
sustentado el cambio argumentando que se debió en gran parte a su incompatibilidad
con los sistemas de diagnóstico en el resto de la medicina, así como el resultado de
una decisión de colocar los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual
al mismo nivel que los otros trastornos mentales (7). Si bien por un lado tener un
sistema multiaxial nos diferencia aún más del resto de las especialidades médicoquirúrgicas, que suelen ignorar dicha clasificación y enfocarse en el eje I únicamente;
por otro lado, ha permitido que los pacientes sean considerados de manera integral y
única cuando se realiza una valoración psiquiátrica. Además, para quienes el sistema
multiaxial es importante, los autores aportan soluciones como emplear un diagnóstico de código V correspondiente (o en la lista del CIE-10 de código Z) en lugar del eje
IV y en vez del puntaje GAF del eje V, se puede emplear la escala de discapacidad
de la OMS (WHODAS 2.0), que se encuentra en la sección III del DSM-5 (8). Esta
última escala parece un poco más cercana a la realidad que el puntaje GAF del DSMIVr que implicaba una mayor subjetividad por las descripciones de los requisitos
necesarios para obtener cada puntaje.
El DSM-5 está configurado en 3 secciones. El orden de los capítulos en la
Sección II refleja un enfoque de “ciclo vital”, con los trastornos más frecuentemente
diagnosticados en la infancia al comienzo del manual, el primer capítulo es sobre los
trastornos del neurodesarrollo, y al final del manual se encuentran los trastornos más
frecuentes en las personas de edad avanzada, tales como los trastornos neurocognitivos (1). Consideramos que este diseño es más organizado con respecto al anterior y
permite una lectura más estructurada.
De los cambios presentados en la sección II destacamos los siguientes:
•
Cambios en terminología con mismos significados: Es de destacar el cambio
de nombre de algunas categorías diagnósticas, permaneciendo, en esencia, con
DSM-5: ¿Cambios significativos?
ORIGINALES Y REVISIONES
•
•
113
los mismos significados, y quizá con el fin de disminuir el estigma asociado
con los trastornos mentales. Parte de eliminar el estigma, se trata de elegir las
palabras adecuadas. Dentro de estos cambios, destacamos la Discapacidad intelectual (antiguo Retardo mental), la Disforia de género (antiguo Trastorno de
identidad de género), el Trastorno por síntomas somáticos (que ahora abarca el
término de Hipocondriasis, entre otros) y los Trastornos parafílicos (que reemplaza las Parafilias, comportamientos sexuales inusuales de muchas personas,
no necesariamente patológicos).
Incorporación de nuevos trastornos: El DSM-5 no es ajeno a esta polémica.
Ya sucedió con el DSM-IV, manual para el cual de 94 nuevos diagnósticos
sugeridos, el grupo de trabajo finalmente agregó sólo 2, pero esto no impidió la
aparición inesperada de 3 modas diagnósticas dirigidas por el mercado (9). El
DSM-5 incorporó nuevos diagnósticos como el Trastorno por atracones, cuya
amplia e incluyente definición parece que aumentará el número de consultas
y derivaciones de personas que comen en exceso, se cree que incluirá un 6%
de la población general (10). Asimismo, el nuevo Trastorno de desregulación
destructiva del estado de ánimo, cuya finalidad es reducir el diagnóstico de
trastorno bipolar en la infancia, probablemente conducirá al etiquetamiento
de los niños con otra entidad nosológica, pasando simplemente de tener un
diagnóstico a otro (11-12), y cuyo llamativo nombre no deja de ser polémico.
Además, el paso del apéndice B al cuerpo principal del DSM-5 del Trastorno
disfórico premenstrual también genera controversia, por el posible manejo farmacológico que implica un diagnóstico nuevo, explicado probablemente por
cambios hormonales fisiológicamente normales. Sin embargo, estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado consistentemente que algunas mujeres experimentan un patrón de síntomas desagradables que inician en la fase lútea del
ciclo menstrual y terminan rápidamente después del inicio de la menstruación,
con prevalencias medias del 5% en la población general (13). De otro lado, la
aparición de una entidad nosológica definida como el Trastorno Neurocognitivo menor pretende detectar e intervenir precozmente para prevenir o retardar la
progresión de una demencia incipiente. Para protegerse contra falsos positivos
hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar
que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo; sin embargo, se cree
que incluirá alrededor del 13,5% de la población general (10). Por tanto, es inevitable prever que ante estos nuevos diagnósticos muy probablemente aparecerán demasiados nuevos “pacientes”, que llevarán al uso masivo de fármacos.
Los Trastornos psicóticos: Aquí destacamos que en la Esquizofrenia se hayan
eliminado los subtipos y ese trato “especial” que recibían los síntomas de primer
rango de Schneider. El impacto de este cambio en la práctica clínica será limitado
114
•
•
•
L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo
ORIGINALES Y REVISIONES
debido a que menos del 2% de la esquizofrenia del DSM-IV cumplía el criterio A
exclusivamente en virtud de un solo síntoma de primer orden (14), mientras que
la eliminación de los subtipos de la esquizofrenia representa una desviación importante de una tradición de cien años. Esto último, tendrá un impacto clínico relativamente pequeño excepto por los subtipos paranoide e indiferenciada, ya que
los otros subtipos rara vez se utilizan en los sistemas de salud mental más comunes en todo el mundo (15) y se considera que tienen una estabilidad diagnóstica
limitada, baja confiabilidad y pobre validez (16-17). Además, consideramos de
relevancia pronóstica, evaluar la gravedad de los síntomas psicóticos empleando
el enfoque dimensional propuesto en la sección III del manual, lo cual permite
destacar la heterogeneidad que muestran en la práctica clínica los pacientes con
respecto al tipo de síntomas y la gravedad expresada, mediante la evaluación de
las siguientes dimensiones sintomáticas: positivos, negativos, afecto, desorganización, motor y cognitivo. De otro lado, creemos que se debe considerar con cautela el diagnóstico del Síndrome de Psicosis Atenuada, incluido en la Sección III
del manual por su situación nosológica incierta, que al parecer presenta una alta
tasa de falsos positivos en estudios realizados hasta la fecha (18) con el consabido
riesgo del etiquetamiento y el uso inapropiado de antipsicóticos, especialmente
en adolescentes y adultos jóvenes.
Se hace una división de la sección de Trastornos afectivos en dos unidades, una
en Espectro bipolar y trastornos relacionados y la otra en Trastornos depresivos. Este cambio nos parece que resalta la importancia de separar estas entidades en categorías diferentes, reconociendo la heterogeneidad que implicaba el
término “Trastorno del estado de ánimo”. Además, se añadió un especificador
de “síntomas de ansiedad” tanto para las secciones Bipolar y Depresiva, lo cual
debería fomentar la atención que merece este dominio de síntomas y reconocer
que esta comorbilidad es bastante frecuente.
En la categoría de los Trastornos depresivos, el duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Este es quizás uno de los cambios más polémicos. Si bien los
autores han esgrimido múltiples razones para omitir dicha exclusión, consideramos que la nota aclaratoria que intenta resolver esta difícil distinción entre
duelo y depresión mayor puede resultar insuficiente para el clínico en formación y podrá llevar a la medicalización innecesaria de una de las experiencias
más comúnmente vividas por todos los seres humanos, especialmente dado
que hay mucha variabilidad individual y cultural en su afrontamiento (19-20).
Quizá si queremos eliminar el estigma y los prejuicios que hay alrededor de la
patología psiquiátrica, incluso desde otras ramas de la medicina, es importante
evitar patologizar situaciones normales.
El espectro Obsesivo Compulsivo, una nueva categoría diagnóstica, consideramos que reconoce la creciente evidencia que estos trastornos están relacio-
DSM-5: ¿Cambios significativos?
ORIGINALES Y REVISIONES
•
•
•
115
nados entre sí en términos de una serie de validadores de diagnóstico (21). De
hecho, al ser incluido como un subtipo de trastorno de ansiedad, el Trastorno
Obsesivo Compulsivo muchas veces veía reducida su complejidad a la aparición o no de síntomas ansiosos, desconociendo sus demás diferencias con los
otros trastornos de este grupo. Además, los especificadores de “insight” para el
TOC creemos que han quedado redefinidos de una manera más clara en términos diagnósticos y terapéuticos.
Los Trastornos somatomorfos sufrieron múltiples modificaciones: En primer
lugar, su nombre cambia por Trastornos por síntomas somáticos, al parecer por
el interés de evitar términos peyorativos y que refuercen el dualismo cartesiano
“mente/cuerpo”. Además, dado que en el DSM-IV, se produjo un solapamiento
significativo entre todos los trastornos somatomorfos y una falta de claridad
acerca de sus límites (22-23), se han eliminado los diagnósticos de Trastorno de
somatización, Hipocondriasis, Trastorno por dolor y el Trastorno somatomorfo
indiferenciado. Consideramos que este cambio si bien hace una nosología más
simplificada, puede etiquetar como enfermos mentales a muchos individuos
con enfermedades médicas que manifiesten una preocupación y sufrimiento
más allá de lo esperable, que en sistemas de salud como el nuestro puede ser
simplemente la consecuencia de una falta de atención oportuna. Es evidente
que se requerirá formación clínica, experiencia y un juicio basado en las orientaciones como las contenidas en el DSM-5 para reconocer cuando los pensamientos, sentimientos y conductas del paciente son indicativos de un trastorno
mental que pueda beneficiarse de un tratamiento enfocado (24).
Los Trastornos de personalidad mantienen los mismos subtipos y clusters en
la sección I. Sin embargo, la sección III incluye un enfoque alternativo para el
diagnóstico de trastornos de la personalidad que se llama Modelo dimensional
categórico híbrido alternativo. Este modelo mixto posee una serie de niveles
jerárquicos distintos que permite un diagnóstico categorial y una aproximación
al detalle dimensional sirviéndose de un conjunto de procedimientos estadísticos que se conocen como análisis factoriales (25-26). Este modelo dimensional
de la personalidad fracasó cuando fue probado en pacientes en los ensayos de
campo del proyecto de criterios DSM entre 2010 y 2012: Muchos psiquiatras
que los emplearon llegaron a conclusiones diferentes (27). Las controvertidas
dimensiones de los trastornos de personalidad, fueron votadas en contra por la
Mesa Directiva de la APA en la reunión de planificación final en diciembre de
2012. Sin embargo, es esperable que en las versiones posteriores del manual,
este modelo híbrido sea trasladado a la sección I, una vez los psiquiatras se
familiaricen más con su uso y hayan más estudios que soporten su empleo.
La Formulación cultural está incluida en la sección III del manual y es quizá
una de las secciones que puede tener mayor aplicabilidad para la psiquiatría
116
L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo
ORIGINALES Y REVISIONES
latinoamericana. Quizá lo más novedoso es la introducción de la guía de Entrevista de Formulación Cultural que fue probada en estudios de campo para uso
clínico, la cual consta de 16 preguntas que se enfocan en la experiencia individual y los contextos sociales del problema clínico, estableciendo 4 dominios
de evaluación: Definición cultural del problema, Percepciones culturales de la
causa, contexto y apoyo, Factores culturales que afectan el auto-afrontamiento
y la búsqueda de ayuda previa y Factores culturales que afectan la actual búsqueda de ayuda, incluyendo además una versión para informantes, con el fin de
recolectar información colateral relevante de miembros de la familia y cuidadores (1). Consideramos que esto sin duda representa un avance con respecto
al DSM-IV, donde la formulación cultural era muy precaria y no había una
guía clara que permitiera evaluar mejor los aspectos culturales relevantes de
cada paciente. Es de resaltar que la práctica psiquiátrica común suele dirigirse
hacia la percepción por parte del psiquiatra acerca del problema del paciente,
sin tomar en cuenta en muchas ocasiones la opinión de éste o su familia, por
lo que es refrescante ver preguntas en dicha formulación enfocadas a evaluar
la percepción propia del paciente de sus problemas, así como una evaluación
detallada de los mecanismos de afrontamiento lo cual puede derivar en mejoras
en la atención y tratamiento al obtener un mayor conocimiento del paciente, sin
centrarse únicamente en los hallazgos psicopatológicos. Además, en este punto
vale la pena mencionar el aporte a la llamada etnopsiquiatría de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico - Versión Revisada (GLADP-VR) del
año 2012 que especifica, de manera clara y concisa, unos síndromes culturales
específicos y no específicos de América Latina de manera detallada (28).
Discusión:
La publicación de este nuevo manual Diagnóstico produce reacciones paradójicas. Por una parte parece acercarse más a la realidad de la práctica clínica simplificando varios elementos y haciendo una estructura más cercana al ciclo vital, por
otra, da la sensación simplemente de haber hecho un ejercicio de reorganización
mecánica, sin que ello implicara cambios profundos. Probablemente esto no se logra, porque al contrario de lo que a veces se publicita, no hemos logrado avanzar de
manera significativa en los procesos fisiopatológicos y cognitivos subyacentes a los
trastornos mentales. Queda entre el tintero también la pregunta de hacer un manual
que contiene más de 300 diagnósticos, cuando en la vida real el porcentaje de los
diagnósticos que hacemos se pueden resumir en no más de 10 categorías. ¿Valdría la
pena ver el manual organizado no de acuerdo al ciclo vital, sino en relación con las
DSM-5: ¿Cambios significativos?
ORIGINALES Y REVISIONES
117
frecuencias de las patologías (de mayor a menor frecuencia), lo cual permitiría hacer
una búsqueda más fácil para la persona que consulta el manual?
En este artículo solo hemos mencionado los cambios más relevantes en nuestra
perspectiva. Desde que se anunció su publicación para mediados de mayo de 2013, empezaron a plantearse una serie de polémicas acerca de los cambios anunciados. Por ejemplo,
el Comité Internacional de respuesta al DSM-5, publicó una declaración de preocupación
(29), en la cual hace un llamado a médicos, científicos, consumidores y otras partes interesadas, para evitar el uso del DSM-5 siempre que sea posible, y buscar activamente otras
técnicas diagnósticas alternativas. Además, el 29 de abril de 2013, Thomas Insel, director
del National Institute of Mental Health (NIMH), escribió en su blog que ““los pacientes
con trastornos mentales se merecen algo mejor” (30). Insel señaló que a diferencia de
los criterios de diagnóstico para otras enfermedades, los criterios del DSM-5 se basan en
el consenso en lugar de medidas objetivas de laboratorio, careciendo de validez y explicó que el NIMH “reorientará su investigación fuera de las categorías del DSM-5”. Para
ello ha puesto en marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que pretende
recopilar información procedente de la genética, las pruebas de neuroimagen, las ciencias
cognitivas y otros datos fisiológicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de enfermedad mental (31). De hecho, investigadores financiados
en parte por el NIMH han encontrado que las cinco principales enfermedades mentales
tienen variaciones genéticas comunes y la coincidencia era más alta entre la esquizofrenia
y el trastorno bipolar, moderada para el trastorno bipolar y la depresión y el TDAH y la
depresión, y baja entre la esquizofrenia y el autismo (32).
Quizá cabe plantearse si el modelo de clasificación que empleamos en psiquiatría carece de validez y el modelo a imitar ya no deba ser el Freudiano o el
Kraepelinano, sino la revolución genética que tiene lugar en oncología, donde los
investigadores y los médicos están empezando a clasificar y tratar el cáncer sobre la
base del perfil genético detallado de un tumor en lugar de la parte del cuerpo en la
que crece (33). De esta manera, han aparecido investigadores como Craddock y su
colega Owen que han propuesto el espectro más radical de tipo dimensional hasta el
momento (34), en el que cinco clases de trastornos mentales están dispuestos en un
solo eje: Retraso mental, autismo, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar / trastorno del estado de ánimo unipolar. Además, uno de los proyectos financiados por el NIMH, está examinando la anhedonia, como una condición que se
encuentra en muchas enfermedades mentales, como la depresión y la esquizofrenia.
Este grupo está estudiando la idea de que circuitos cerebrales disfuncionales desencadenan la liberación de citocinas inflamatorias y que estos direccionan la anhedonia
suprimiendo la motivación y el placer. Los científicos planean investigar estos vínculos mediante análisis de expresión génica y neuroimágenes. En teoría, si se pudieron
identificar este u otros mecanismos de la anhedonia, los pacientes podrían ser probados por ellos y tratados, independiente si tienen un diagnóstico DSM o no (35).
118
L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo
ORIGINALES Y REVISIONES
Conclusiones:
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Es una clasificación congruente con las demás clasificaciones de la OMS, teniendo en cuenta que los psiquiatras somos los únicos que diagnosticábamos
con un modelo multiaxial. Sin embargo, dicho enfoque diagnóstico permitió
que los pacientes fueran considerados de manera integral y única cuando se
realiza una valoración psiquiátrica.
Seguimos sin tener marcadores biológicos con suficientes datos empíricos para
hacer una nosología más clara. Si bien es cierto que los manuales DSM han
sido diseñados para crear un lenguaje unificado para la investigación, siguen
teniendo limitaciones en aplicar a los pacientes de la vida real muchos de los
diagnósticos existentes en el manual, que quizá no responden a una lista de
chequeo pero tienen condiciones que ameritan atención e intervención. Los nuevos diagnósticos y algunas de las modificaciones que se han introducido pueden producir una patologización y psiquiatrización de la vida cotidiana
que incrementará de forma innecesaria, pero no inocua, el número de personas
atendidas y medicalizadas por los profesionales de la salud mental.
Mejor caracterización de algunas patologías: La eliminación de los subtipos de
esquizofrenia, la división de los trastornos afectivos, la creación del espectro
obsesivo-compulsivo y la formulación cultural, entre otros.
Modelo sujeto a cambios - “Documento viviente”: Uno de los aspectos más
importantes del manual es que estará continuamente en revisión y sus autores
aseguran que, de acuerdo a la evidencia que vaya surgiendo, irán apareciendo
nuevas versiones, lo cual augura que no pasarán trece años hasta la siguiente
actualización, como sucedió entre el DSM-IVr y el DSM-5. Sin embargo, este
punto también debe ser considerado como una prueba más de la falta de fiabilidad y validez de las clasificaciones psiquiátricas y posiblemente mucho más de
la del DSM-5 que generará muchos “falsos positivos” que serán sometidos a
tratamientos innecesarios y iatrogénicos, cuyos efectos no serán revertidos con
eventuales actualizaciones de la clasificación.
Manual más organizado en el contexto de la edad - es decir, presentación de ciclo de vida del desarrollo dentro de cada capítulo - así como teniendo en cuenta
el género y las diferencias culturales: ¿Valdría la pena ver el manual organizado
por frecuencia de las patologías y no por ciclo vital?
Los autores han reconocido públicamente sus falencias (36).
10 años de discusiones, grupos de trabajo, etc.: Quizá los pacientes, como lo
afirma Insel, merecían algo mejor.
Es una inversión de 25 millones de dólares (37).
Puede ser confuso para aquellos que no sean del campo de la salud mental: Si
bien el DSM-5 describe múltiples patologías de manera detallada, es un ma-
DSM-5: ¿Cambios significativos?
ORIGINALES Y REVISIONES
•
•
119
nual que para personas que no son del campo de la salud mental o que están
relacionadas de manera tangencial, les puede resultar en excesiva información.
Incluso, a veces para el propio psiquiatra puede estar muy cargado en su contenido. ¿Valdría la pena un manual que contemplara únicamente las patologías
más frecuentes y que tuviera unos criterios más sencillos?
La validación de las entidades psiquiátricas desde el modelo propuesto por Robins y Guze (38) sigue siendo muy problemática.
Pequeños cambios pueden tener grandes repercusiones clínicas, debido a la
inclusión de nuevos diagnósticos y los ajustes que sufrieron otros como la Depresión mayor y los Trastornos somatomorfos. Estamos ante una publicación que marcará el lenguaje psiquiátrico en los años
venideros. Es obvio que como psiquiatras necesitamos estar familiarizados con los
cambios presentados. Si bien el DSM-5 nos sigue dando un lenguaje común para
hablar entre clínicos e investigadores, el diagnóstico de los trastornos mentales va
más allá de una simple lista de chequeo de los criterios planteados por el manual y
requiere un ejercicio mental mucho más complejo para poder entender lo que le pasa
a nuestros pacientes.
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El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto
werther o efecto papageno?
The treatment of suicide in the spanish press: ¿werther effect or papageno effect?
Rocío Herrera Ramírez a, María Belén Ures Villar b, Juan José Martínez Jambrina c.
a
Psiquiatra. b Psicólogo clínico, c Psiquiatra, Director AGC Salud Mental. a, b y c Servicio de Salud Mental.
Hospital San Agustín. Avilés, Asturias, España.
Correspondencia: Rocío Herrera Ramírez ([email protected])
Recibido: 27/02/2014; aceptado con modificaciones: 23/07/2014
RESUMEN: Introducción: El suicidio causa un millón
de muertes cada año en todo el mundo. En España fallecieron 3180 personas en 2011 por este motivo.
Los medios de comunicación ejercen gran influencia
sobre las actitudes, creencias y comportamientos de
la comunidad. Entre los medios de comunicación, la
prensa es calificada como el medio de mayor influencia. Una considerable cantidad de literatura sugiere
que los medios de comunicación podrían inducir a actos de imitación del suicidio, este fenómeno se conoce
como efecto Werther. Por el contrario, el contenido de
las noticias también puede constituir un efecto preventivo, denominado efecto Papageno. La O.M.S. ha elaborado unas recomendaciones dirigidas a los medios
de comunicación como parte del programa de prevención del suicidio (SUPRE).
Objetivo: En el presente estudio se analiza si la prensa
tiene en cuenta las recomendaciones de la OMS para la
publicación de las noticias sobre el suicidio.
Metodología: Se recogen las noticias relacionadas con
el suicidio aparecidas en la edición digital de cinco
diarios españoles, (El País, El Mundo del Siglo Veintiuno, ABC, El Comercio de Asturias y La Nueva España), desde el 01/09/2011 hasta el 30/10/2012.
Resultados: En la mayor parte de las noticias se dan
detalles sobre el método; no se tienen en cuenta los
antecedentes en salud mental; no se informa sobre
ayudas y recursos comunitarios; se informa acerca del
suicidio como algo inexplicable o simplista.
Conclusiones: La mayoría de las noticias recogidas no
tienen en cuenta las directrices de la OMS.
Palabras clave: Efecto Werther, suicidio, medios de comunicación, prevención.
ABSTRACT: Background: Suicide is the cause of
death of one million per year. In Spain , 3180 people
has been died for this reason in 2011. People are unaware of the risk factors associated with suicide. The
media have a great influence on the attitudes , beliefs
and behaviors in society. Among the media, the press
is considered the most influential. A considerable
amount of literature suggest that the media could lead
to acts to imitation suicide. This kind of phenomenon is known as “Werther effect” or “Copycat”. On
the other hand, the content of the news could have
a preventive effect called “Papageno effect “. The
WHO (World Health Organization) has developed a
series of recommendations to the media as part of the
program “suicide prevention” (SUPRE).
Aim: This current study analyse whether the press
has considered the recommendations of the WHO to
publish news about suicide.
Methodology: News about suicide of five spanish
newspapers (El País, El Mundo del Siglo Veintiuno,
ABC, El Comercio de Asturias y La Nueva España)
were collected during a year. From 01/09/2011 to
30/10/2012.
Results: Most news give details about of used method; background in mental health are not taken into
account; there are no reports on aid and community
resources; sometimes they consider suicide something unexplainable.
Conclusions: Most part of the newspaper don’t have
into account the WHO recommendations for publish
news abut suicide.
Key words: Werther effect, suicide, media,
prevention.
124
R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
El suicidio es, actualmente, uno de los mayores problemas de salud pública. Es
la causa de alrededor de un millón de muertes cada año a nivel mundial, y en España
se ha constituido en la primera causa externa de defunción, se entienden como causas
externas de defunción las que son debidas a accidentes, caídas, agresiones o suicidios).
Según el Instituto Nacional de Estadística en 2011 han fallecido 3180 personas
en el país por éste motivo. Superando con creces el número de muertes por homicidio (344) dentro del que se incluyen 66 mujeres asesinadas, víctimas de violencia de
género (1).
Teniendo en cuenta lo anterior, se puede deducir que el suicidio es un problema
que requiere nuestra atención. Desgraciadamente, su prevención y control no son
tarea fácil. Investigaciones recientes indican que la prevención del suicidio, si bien es
posible, comprende una serie de actividades que van desde la provisión de las mejores condiciones posibles para la educación de jóvenes y niños y el tratamiento eficaz
de trastornos mentales, hasta el control medioambiental de los factores de riesgo. La
difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización del problema
son elementos esenciales para el éxito de los programas de prevención.
El suicidio parece ser un fenómeno susceptible de ser imitado. Existe una considerable cantidad de literatura que sugiere que los medios de comunicación al tener
un papel significativo en la sociedad y ejercer fuerte influencia sobre las actitudes,
creencias y comportamientos de la comunidad, así como jugar un importante rol en
la política, la economía y la práctica social, podrían tener una actuación determinante
tanto en la prevención como en la conducta imitativa del mismo (2).
Una de las primeras asociaciones conocidas entre el suicidio y los medios de
comunicación surgió de la novela de Goethe: “Leiden des jungen Werther” (Las penas del joven Werther), publicada en 1774. En ésta obra, el joven protagonista se
suicida disparándose tras un amor infortunado (3-4). Poco después de la publicación
del libro se informó acerca de varias personas que usaron el mismo método para suicidarse. Se estableció una relación causal entre estos hechos, dado que muchas veces
el libro era encontrado en la escena, la persona iba vestida con el mismo atuendo del
protagonista del libro, o hacía referencia al texto en la nota de despedida. Esto causó
la prohibición del libro en varios países de Europa.
De aquí proviene el término “efecto Werther”, acuñado por el sociólogo David
Phillips en 1974, quien tras realizar un estudio entre 1947 y 1968 concluyó que el
número de suicidios en Estados Unidos se incrementaba al mes siguiente de que el
diario New York Times publicara en portada alguna noticia sobre suicidio (5).
El “efecto Werther” también se conoce como “efecto Copycat” y, según algunos estudios realizados, es más probable que se produzca cuando el modelo es una
persona célebre (6).
El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
ORIGINALES Y REVISIONES
125
Después de éste primer estudio diversos autores e investigadores han llevado a
cabo otros en los que se relaciona de manera causal la exposición de la comunidad a
cierto tipo de información sobre el suicidio por parte de los medios de comunicación
(principalmente prensa) y el posterior aumento de las tasas de tentativa y suicidio
consumado.
Los suicidios que con mayor probabilidad atraen la atención de los medios son
aquéllos que se apartan de los patrones usuales. Los casos presentados son casi invariablemente atípicos y fuera de lo común y representarlos como típicos perpetúa aún
más la información errónea sobre el suicidio.
Clínicos e investigadores reconocen que en la mayoría de los casos existe un
cubrimiento sensacionalista del suicidio lo que podría aumentar el comportamiento
suicida en poblaciones vulnerables (7).
A la inversa, el cubrimiento responsable, siguiendo unas pautas establecidas,
puede tener un efecto preventivo sobre la conducta suicida. A éste efecto se le conoce
como “Efecto Papageno”, acuñado en honor al personaje homónimo de la “Flauta
mágica” de Mozart, que fue disuadido de suicidarse después de que tres niños le mostraran las otras alternativas que le ofrecía la vida. Según el autor Niederkrotenthaler
(8), la exposición a información sobre personas afectadas que han afrontado una
situación de crisis de manera positiva y sin comportamientos suicidas, se relaciona
con un descenso en las tasas de suicidio, ejerciendo, en estos casos, la información,
un efecto protector. Concretamente, concluye en su investigación: “El impacto de la
información sobre el suicidio no puede limitarse a los efectos nocivos, sino que la
cobertura de afrontamiento positivo en circunstancias adversas, como se explica en
los artículos de prensa sobre la ideación suicida, pueden tener efectos protectores”.
Debido a la controversia existente en la literatura entre la evidencia hallada a
favor del efecto Werther, y la encontrada con respecto al efecto Papageno, diversos
países han decidido elaborar guías que promueven el reporte responsable de las noticias
sobre el suicidio. La mayoría están basadas en las recomendaciones creadas en el año
2000 por parte de la OMS dentro del programa SUPRE (SUICIDE PREVENTION);
una iniciativa mundial para la prevención del suicidio lanzada por dicha organización
en 1999 y que incluye seis medidas básicas: Tratamiento de las enfermedades mentales,
disminución de tóxicos en el gas de vehículos y en el doméstico, control de la posesión
de armas de fuego, control sobre la disponibilidad de sustancias tóxicas y disminución
de las noticias sensacionalistas sobre suicidios en los medios de difusión (7, 9-10).
A continuación se resumen las recomendaciones del instrumento elaborado
para los profesionales de los medios de comunicación, teniendo en cuenta tanto lo
que se debe hacer como lo que no:
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R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez
ORIGINALES Y REVISIONES
Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentación de los
hechos.
Referirse al suicidio como un hecho logrado, no como algo exitoso.
Presentar solo datos relevantes en las páginas interiores
Resaltar las alternativas al suicidio
Proporcionar información sobre líneas de ayuda y recursos comunitarios
Publicitar indicadores de riesgo y señales de advertencia
No publicar fotografías o notas suicidas
No informar de detalles específicos sobre el método usado
No dar razones simplistas
No glorificar ni tratar de forma sensacionalista el suicidio
No usar estereotipos religiosos o culturales
No aportar culpas (10)
Este trabajo tiene como objetivos principales: describir la manera como la
prensa española aborda el tema sobre el suicidio a través del análisis del contenido
de las noticias publicadas, y describir si el contenido de la información se ajusta a las
recomendaciones dadas por la OMS
Material y método
Selección de la Muestra
Para el estudio fueron seleccionados cinco diarios. Los tres de mayor difusión
en España según la Oficina de Justificación de la Difusión; El País, El Mundo del
Siglo Veintiuno y ABC y los dos de mayor difusión en Asturias; El Comercio de
Asturias y La Nueva España.
Se eligieron las ediciones digitales y se analizaron de forma diaria buscando en
la hemeroteca virtual de cada una de ellas mediante los siguientes términos: “suicidio”, “suicidarse”, “intento de suicidio”, “tentativa de suicidio”; “matarse”, “autolesión” y “autolesionarse”.
El período de análisis fue de un año, del 1 de septiembre de 2011 al 30 de septiembre de 2012.
Unidades de Análisis
Como unidad de análisis se seleccionó toda noticia cuyo título o subtítulo contuviera los términos descritos.
Se excluyeron tres noticias que utilizaban los términos de búsqueda como recurso literario (P.ej. “Aceptar el rescate es un suicidio”) o de estilo.
El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
ORIGINALES Y REVISIONES
127
Registro de datos y análisis estadístico
Para el registro de cada unidad de análisis (noticia seleccionada) se elaboraron
cinco variables identificativas y once descriptivas, con éstas se conformó la base de
datos.
Se realiza un análisis descriptivo de la frecuencia y porcentaje de aparición de
cada una de las variables.
Variables identificativas
Periódico
Cinco grupos: El País, El Mundo del Siglo Veintiuno; ABC; La Nueva España
y El Comercio de Asturias
Número de noticias por mes
Se establecieron 13 grupos en función de cada uno de los meses incluidos en el
análisis.
Esta variable se introdujo para valorar la constancia o inconstancia de aparición
de noticias relacionadas con suicidio a lo largo del tiempo.
Tipo de noticia
Cinco grupos:
Científico-divulgativa: noticias que informaban sobre estudios acerca de suicidios publicados en revistas científicas.
Informe de caso: noticias que detallaban suicidios de personas concretas, fuesen o no celebridades.
Opinión: Artículos sobre opiniones personales acerca del suicidio. En todos los
casos fueron elaborados por periodistas que colaboran regularmente con el diario.
Suicidio otros: Artículos que hacían referencia al suicidio sin ser de opinión ni
utilizar el término como recurso literario (Promoción de libros y eventos acerca del
suicidio y la conducta suicida)
Crónica: Solo una, en el diario ABC, sobre Hitler y los días previos a su muerte
Celebridad
Dos grupos: sí, cuando se trataba de un personaje público o famoso (políticos,
artistas, deportistas)
No, cuando era una persona anónima
Foto o vídeo
Dos grupos: Si, cuando aparecían en la noticia fotografías o vídeos de la víctima, del método empleado o de la escena del suicidio.
No, en ausencia de material gráfico
Variables de contenido
Método
Se establecieron cuatro grupos según si se hacía alusión al método de suicidio
o tentativa de suicidio utilizado sin entrar en detalles. Si se daban detalles acerca de
128
R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez
ORIGINALES Y REVISIONES
cómo fue utilizado el método o como lo consiguió la persona. Si no se nombraba el
método y No Procede en los casos en que no era el reporte de un caso.
Nota
Se establecieron tres grupos según si en la noticia se hacía pública la nota de
despedida, o no, de la persona que se había suicidado. No procede, cuando no era un
informe de caso.
Factores explicativos
Tres grupos: Causas múltiples, cuando en la noticia se tenían en cuenta varios
factores desencadenantes de la conducta suicida.
Causas simples, cuando en la noticia se explicaba el suicidio como el resultado
de un solo hecho. Este grupo se subdividió en dos: Crisis económica y otras. La razón
principal es que a medida que se hacía el análisis se encontraron varias noticias donde la única explicación era la crisis económica actual. Otras, se referían a una única
causa explicativa como abuso sexual, acoso escolar, ciber-acoso o cualquier otro tipo
de problema personal.
No explica, no se hace referencia a alguna razón causante
Héroe
Dos grupos, según si en la noticia se glorificaban a las víctimas como mártires
y objetos de adulación. O no.
Ayudas y recursos
Dos grupos, según si en la noticia se proporcionaba información acerca de la
existencia de recursos de ayuda como líneas telefónicas, grupos de apoyo y servicios
de salud mental, o no se facilitaba información alguna en ese sentido.
Se tuvieron en cuenta las científico-divulgativas y las de opinión, dado que se
consideró que juegan un papel importante en la información adecuada que puede dar
la prensa acerca del suicidio.
Antecedentes en salud mental
Dos grupos, según si en la noticia se hacía referencia a antecedentes de patología mental de la persona con conducta suicida. O no.
Red de apoyo
Tres grupos: Si, cuando se hacía alusión a que la persona con conducta suicida
tenía apoyos como familia, amigos o algún otro grupo que generara pertenencia. No,
cuando no se hacía referencia. No aplica, si la noticia no era un informe de caso.
Sufrimiento familia
Tres grupos: Sí, cuando se hacía referencia al impacto sobre las familias y otros
sobrevivientes en términos de sufrimiento psicológico. O cuando se ofrecían recursos
de apoyo (líneas telefónicas, grupos) para los mismos.
No, cuando no se hacía referencia.
No procede, cuando la noticia no era un reporte de caso.
Conducta suicida
El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
ORIGINALES Y REVISIONES
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Dos grupos. Suicidio consumado, cuando la noticia se refería a conducta suicida cuyo resultado era el suicidio consumado
Tentativa de suicidio, cuando el resultado de la conducta suicida no era la muerte
Indicadores de riesgo
Dos grupos: Si, cuando en la noticia se aludía a señales de advertencia de riesgo suicida o cuando se hablaba de una serie de factores confluentes en un momento
determinado que podían considerarse de riesgo.
No, cuando no se hacía referencia.
Sensacionalismo
Dos grupos: Si, cuando en la noticia ahondaba mucho en detalles escabrosos
que intentaban producir emociones intensas en el lector.
No, cuando la noticia era más objetiva
Resultados
En función de los criterios de inclusión, se recogieron 148 noticias, de las cuales el 30,4 % fueron recogidas en “El Mundo”, el 27% en “ABC”, el 21% en “El
País”, el 14,8% en “La Nueva España” y el 6,8 % en El Comercio.
Los meses en los que aparecen más noticias publicadas son agosto (14,2%) y
mayo (11,5%) y en el que menos septiembre de 2011 (3,4%)
La mayor cantidad de noticias recogidas son casos concretos, 75,7% . Sólo hay
9,5% de noticias científico divulgativas.
El 19,6% de las noticias se refieren a celebridades.
El 5,4% de las noticias iban acompañadas de fotos o vídeos
Sumadas las noticias en las que se informa del método con y sin detalles , se
obtiene un 65,7% en que se habla de él.
En el 82.4% de las noticias no se publica nota
El 21% de las noticias ofrece factores explicativos múltiples . El 39% refieren
causas simplistas, de éstas el 12,7 se refieren a la crisis económica suponiendo el 48,7
% del total de noticias en las que se incluyen causas simplistas.
En el 7,4% de las noticias se ensalza al protagonista como héroe.
En el 94.6% de los sucesos, no se informa de ayudas y recursos.
En el 92,6% de las informaciones no se hace referencia a antecedentes en Salud
Mental.
El 79,1% de las noticias no informan si existe red de apoyo.
El 81,8% de los sucesos no dan cuenta del sufrimiento familiar.
El 79% de las noticias recogidas se refieren a suicidios consumados.
En el 92,6% de los casos no se informa sobre indicadores de riesgo.
El 40% de las noticias se incluyen en la categoría sensacionalismo.
130
R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusión
En los resultados que hemos obtenido, lo primero que llama la atención es
el escaso número de noticias publicadas acerca del suicidio, únicamente 148, sobre
todo si se tiene en cuenta que según el Instituto Nacional de Estadística asciende a
3180 la cantidad de fallecimientos atribuidos a esta causa. Posiblemente factores
como el estigma asociado al suicidio y el miedo al efecto contagio contribuyan a
explicar su reducida presencia en los medios de comunicación.
El mayor número de noticias hallado en los medios de ámbito estatal comparado con los de ámbito regional podría deberse a que estos últimos prestan mayor
atención a la información de Asturias. Se observa una diferencia entre los periódicos
de mayor difusión en España con respecto a la cantidad de noticias: mientras que en
“El Mundo” se contabilizan 45 noticias relacionadas con el suicidio, en “El País”
únicamente se publicaron 31. Las limitaciones del estudio no permiten establecer si
se trata de una diferencia significativa aunque sí nos llama la atención. Cabría preguntarse si la tendencia ideológica del periódico puede influir en la decisión de dar
cobertura a informaciones sobre el tema del suicidio.
El mes de Agosto de 2012 es en el que se publican más noticias. Al revisar el
material recogido se observa que en esta fecha coinciden las muertes de dos personajes famosos, un director de cine y el batería de una banda musical. Al mismo tiempo,
comenzó a cobrar fuerza la asociación entre crisis financiera y conducta suicida. Se
realizó un gran despliegue informativo acerca de las muertes por suicidio atribuidas
a la crisis económica por la que atraviesan varios países europeos, aumentando tanto
las informaciones de caso como las noticias que aluden al suicidio sin referirse a
casos concretos. En primer lugar, se informó de dos suicidios llevados a cabo en
sitios públicos en dos de los países más afectados, Grecia e Italia. Seguidamente, se
produjo una avalancha de noticias de suicidios en estos mismos países. En muchas de
las noticias se intentó equiparar su situación con la española.
Con respecto a las variables relacionadas con el contenido, esto es, las referidas
a las recomendaciones propuestas por la OMS, hemos hallado que la prensa española
no las tiene en cuenta en la mayoría de las informaciones publicadas.
Se presenta información acerca del método usado en el 65 % de las noticias y
en un porcentaje importante (27,5%) se describe detalladamente cómo se adquirió el
mismo y cómo fue utilizado. En las investigaciones revisadas sobre el efecto Werther
se presenta evidencia de que explicitar estos elementos contribuye a aumentar el número de suicidios en los que se emplean esos métodos en concreto.
Únicamente se describen causas explicativas múltiples en el 21% de los casos.
De hecho, en la mayoría no aparece explicación del suceso. En ocasiones se llega a
simplificar tanto la información, que ni siquiera se menciona algo como: “sin causa
aparente”. En algunas de las noticias la mayor parte del contenido se encuentra en el
El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
ORIGINALES Y REVISIONES
131
mismo titular: “se suicida después de matar a su pareja”. Cabría esperar que el cuerpo
de la noticia ampliase la información, matizando las posibles causas, exponiendo los
factores de riesgo y hablando de otras circunstancias que podrían rodear el hecho. Sin
embargo no es esto lo que suele encontrarse.
De entre las causas simplistas que hemos hallado, hay una que nos ha llamado la atención especialmente. A partir de agosto aumentó el número de noticias en
las que se relacionaba la crisis con el suicidio. La mayor parte de estas noticias se
caracterizaban por titulares en los que se atribuía el suicidio a la crisis económica
en una relación directa causa-efecto, obviando otros posibles factores explicativos y
culpabilizando a bancos y/o a gobiernos de esas muertes. Queremos destacar que en
todas las noticias en las que se publica la nota de despedida aparece la crisis como
causa del suicidio. A menudo la parte de la nota que se menciona es una sola frase
descontextualizada en la que se alude a la situación financiera del sujeto. Todas las
noticias en las que se ensalza como héroe a la persona que se suicida (7,4%) son las
que relacionan el suicidio con la crisis. En algunas de ellas se llega a justificar el
comportamiento de la persona, aduciendo que encontrándose en tal situación límite:
“Antes que buscar comida en la basura prefiero morir”, era la única opción que le
quedaba a la persona.
Las variables que hacen referencia al sufrimiento de la familia, la disponibilidad de red de apoyo, la información acerca de posibles ayudas y recursos comunitarios, la presencia de indicadores de riesgo y los antecedentes en salud mental, son las
recomendaciones que se incumplen en mayor medida a la hora de publicar noticias
sobre suicidio. Llama especialmente la atención la escasa mención que se hace a los
antecedentes en salud mental, dado que según la bibliografía revisada se estima que
alrededor de un 90% de las personas que presentan conductas suicidas tienen antecedentes psiquiátricos (1, 7). En nuestro estudio se ve reflejada esta variable únicamente en un 5,4% de las publicaciones.
Al igual que en otras investigaciones, hemos encontrado que la gran mayoría
de noticias recogidas (75%) se corresponden con el tipo de informe de caso. Únicamente el 9,5% de las noticias analizadas son de carácter científico-divulgativo.
Hemos detectado diferencias en la manera en que se aborda el tema entre estos dos
tipos de publicaciones. En las noticias de informe de caso, hemos observado mayor
incumplimiento de las directrices de la OMS: dan cuenta del método utilizado por la
persona con conducta suicida; cuando mencionan factores explicativos suelen referir
causas simplistas, y en su mayoría no tienen en cuenta los antecedentes en salud
mental.
Es en las noticias científico divulgativas en las que se proporciona información
sobre ayudas y recursos, se tiene en cuenta el sufrimiento e impacto psicológico
sobre la familia, se menciona la relevancia de los antecedentes en salud mental, se
explicitan los factores de riesgo más importantes y se ofrecen varios factores expli-
132
R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez
ORIGINALES Y REVISIONES
cativos sobre la conducta suicida. Cuando se publican este tipo de noticias suele buscarse el apoyo y la opinión de expertos, generalmente especialistas en el área de salud
mental. Son este tipo de informaciones, por consiguiente, las que tienen en cuenta en
mayor medida las recomendaciones realizadas por la OMS, y las que posiblemente
pudiesen ayudar a hacer visible el problema del suicidio de manera responsable, contribuyendo a fomentar la prevención del mismo.
En estudios realizados en Japón, Australia y Hungría se hizo evidente un descenso en la tasa de suicidios tras la instauración de guías basadas en las recomendaciones de la OMS y dirigidas, especialmente, a los profesionales de los medios de
comunicación (8, 11).
Tal como se desprende de los estudios acerca del efecto Papageno, informar
acerca del suicidio de la manera adecuada puede tener un efecto preventivo.
El sensacionalismo está presente en el 40% de los casos según los resultados
obtenidos. Aunque por las características del estudio no se puede corroborar que sea
más patente cuando se alude a una celebridad, durante la recogida de datos si se pudo
observar. En algún caso, incluso el personaje público se vio obligado a desmentir su
suicidio (calificado de inexplicable) tras haberse informado en la web de la supuesta
hora exacta del mismo, así como del método utilizado.
Posiblemente la repercusión mediática que poseen los personajes famosos influya en que se ofrezcan mayores detalles sensacionalistas a las noticias de las que
son protagonistas.
Hemos de mencionar que los estudios llevados a cabo sobre el efecto Werther
concluyen que los factores que más influyen sobre el mismo son publicar noticias
sobre celebridades en las que se divulgue el método, se ofrezcan explicaciones simplistas y no se tengan en cuenta los antecedentes de la persona en salud mental (2, 5,
7-8, 11). No obstante, en la mayor parte de las noticias que hemos analizado sobre
celebridades, se explicita el método elegido; cuando se hace mención a las causas
suelen ser explicaciones simplistas y no se informa sobre antecedentes psiquiátricos.
Apenas se han recogido noticias en las que se incluyan fotografías. Hemos encontrado que en estos casos se trataba de celebridades y que la foto adjuntada era de la
persona antes del suceso.
En un solo caso se publicó un vídeo bastante impactante que mostraba el momento de la inmolación de un grupo de monjes tibetanos.
Conclusiones
El estudio pone de manifiesto que la gran mayoría de las noticias publicadas en
la prensa española acerca de suicidio no cumplen con las recomendaciones hechas
El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno?
ORIGINALES Y REVISIONES
133
por la OMS (2000) en el marco del programa SUPRE (SUICIDE PREVENTION)
lanzado en el año 1999, siendo las de carácter científico-divulgativo las que más las
tienen en cuenta.
No se presenta un cobertura sensacionalista en la mayoría de las noticias aunque sí se realiza cuando se trata de una celebridad.
Las noticias presentan el suicidio mayoritariamente como algo inexplicable o
se le atribuyen causas simplistas.
En la mayoría de las noticias nombran o detallan el método utilizado.
La mayor parte de las publicaciones no tienen en cuenta los antecedentes de
enfermedad mental de la víctima.
En la gran mayoría de las noticias no se suministra información acerca de ayuda disponible.
Apenas se informa sobre la red de apoyo de la persona.
Sólo en algunos casos, cuando se atribuye la conducta suicida a la crisis, informan del comportamiento suicida como una respuesta entendible a los cambios o a la
degradación social o cultural
No se resaltan alternativas al suicidio.
No se informa de los indicadores de riesgo de la conducta suicida.
En España, como en la mayoría de los países de la UE, no existen unas guías
de prevención del suicidio dirigidas específicamente a profesionales de los medios de
comunicación.
Múltiples estudios realizados en países como Austria, Canadá, Hong Kong o
Reino Unido han reportado el beneficio, tanto para profesionales como para la población general, que supone la elaboración de éste tipo de documentos específicos para
cada país.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000100010
La simplificación neopositivista del lenguaje de la
psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana.
Postwittgensteinian perspective on the neopositivistic oversimplification of psychopathological language.
Ferrán Molins Gálvez a, José Manuel López-Santín b.
Psiquiatra. Centres Assistencials Emili Mira i Lopez. Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, España. b Psiquiatra. Centre de Salut Mental Martí i Julià. Parc de Salut Mar. Barcelona, España.
a
Correspondencia: Ferran Molins Galvez ([email protected])
Recibido: 10/03/2014; aceptado con modificaciones: 24/06/2014
RESUMEN: La deriva neopositivista y operacional
en psiquiatría se ha acompañado de un recorte de la
terminología psicopatológica. El criterio de selección
seguido, consistiría en conservar solamente aquellos
términos que se refieran a fenómenos mentales cuyas
descripciones puedan ser reducidas al menor nivel posible de inferencia, a descripciones del comportamiento externo o incluso a un lenguaje ordinario. En relación a este criterio, se discuten cuatro cuestiones desde
una perspectiva post-wittgensteiniana: la posibilidad
de un lenguaje observacional puro, la ausencia de un
marco teórico único en la psicopatología, la presencia
de metáforas y analogías en el lenguaje de la psicopatología y la discusión acerca de si las distinciones
que establece la psicopatología representan entidades
naturales.
Palabras clave: Psiquiatría, Psicopatología,
Filosofía de la ciencia, Filosofía del lenguaje, Wittgenstein.
ABSTRACT: Neopositivism and operationalism
in psychiatry has promoted a simplification of the
psychopathological language. According to its selection criteria, the psychopathological terms that
should be kept are those whose descriptions can be
done in the lowest possible level of inference, in
descriptions of external behavior, or else in simple lay language. Four issues are discussed in relation to this criteria from a post-wittgensteinian
perspective: the possibility of a pure observational
language, the absence of a unique theoretical
framework in psychopathology, the presence of
methapors and analogies as well as the question
about the representational nature of the psychopathological language.
Key words: Psychiatry, Psychopathology,
Philosophy of science, Philosophy of language,
Wittgenstein.
Agradecimientos:
Al profesor Román Cuartango, de la facultad de filosofía de la Universitat de Barcelona, por sus comentarios y
supervisión.
1. Introducción
Los textos que tratan la historia de la psiquiatría suelen describir el momento
en que aparecieron determinados términos psicopatológicos así como su destino, ya
fuera cambiar de sentido, mantenerse o caer en desuso hasta perderse en el olvido.
La negligencia de los aspectos históricos de una disciplina como la psiquiatría puede
generar la idea de que el lenguaje tal y como lo encontramos actualmente en los manuales al uso es fruto de un progresivo refinamiento y mejor adecuación a la realidad,
136
F. Molins, J. M. Lopez-Santín
ORIGINALES Y REVISIONES
como si progresivamente se hubiera obtenido una mejor fotografía de la realidad.
Lo que suele quedar en la sombra son los criterios, las condiciones y las razones que
propician la generación, el mantenimiento o el abandono de determinados términos.
Este trabajo se propone aportar argumentos contra el criterio de selección,
plasmado en el manual DSM, que se ha promovido desde que las aproximaciones
neopositivistas, operacionales y eliminativistas parecen haber tomado las riendas de
la disciplina. Según este criterio solamente sería adecuado conservar aquellos términos psicopatológicos que se refieran a fenómenos mentales cuyas descripciones puedan ser reducidas al “menor nivel posible de inferencia”, idealmente a descripciones
del comportamiento externo o incluso a un lenguaje ordinario (el DSM lo puede leer
un no especialista) (1). Se esperaría así, que los clínicos usaran consistentemente
lenguaje ordinario de primer orden, para enmarcar definiciones imparciales, acontextuales y ateóricas que mejoraran la fiabilidad de las descripciones. El objetivo
perseguido sería aumentar la fiabilidad entre observadores y establecer un mínimo
lenguaje común entre escuelas diversas. Aunque ambas pretensiones tienen aspectos
positivos, seguir tal criterio de selección encuentra problemas importantes.
La cuestión que se plantea es: ¿está justificada la reducción y simplificación
del lenguaje de la psicopatología a un lenguaje cuyos términos puedan reducirse meramente a lo observacional? Es decir, ¿es legítima la simplificación y eliminación
de conceptos del lenguaje psicopatológico que las aproximaciones neopositivistas y
operacionales parecen promover?
Cuatro son los argumentos que se discuten al respecto: la posibilidad de un lenguaje observacional puro, la ausencia de un marco teórico único en la psicopatología,
la presencia difícilmente evitable de metáforas y analogías en el lenguaje de la psicopatología y la discusión acerca de la necesidad de una ontología de los trastornos
mentales, es decir, de que las distinciones que establece la psicopatología, reflejen
entidades naturales.
2-La posibilidad de un lenguaje observacional puro
Los filósofos de la ciencia, durante el siglo XX, se han visto obligados a revisar
los principios del empirismo clásico(2). Uno de los supuestos empiristas que ha sido
revisado en el desarrollo de la filosofía de la ciencia en el siglo XX, es el que afirma
que la base observacional, es la que proporciona la experiencia “neutra” con la cual
contrastar las afirmaciones de la teoría. Se pensaba que las teorías contenían dos
tipos de términos, los términos observacionales y los términos teóricos. El principal
motivo de la introducción de la distinción teórico/observacional era proporcionar
legitimidad semántica, según los criterios empiristas, a los términos “sin conexión
La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva...
ORIGINALES Y REVISIONES
137
empírica inmediata” que las teorías científicas introducen a través de sus leyes para
dar cuenta de los fenómenos. Esta finalidad semántica iba acompañada de otra metodológica, pues se pretendía que la base observacional es la que proporciona la experiencia “neutra” con la cual contrastar las afirmaciones de la teoría. Esta neutralidad
teórica de la base de contrastación parece en primera instancia fundamental, pues de
lo contrario parecería que la teoría resulta autojustificativa. Si la experiencia observacional que se usa para contrastar la validez de una teoría fuese dependiente de la
teoría en cuestión, esto es, si la elaboración de informes observacionales que sirven
de base de contrastación presupusiera la validez de la teoría, entonces tendríamos
un círculo autojustificativo. Por tanto, la base observacional, si ha de servir para la
contrastación, debe ser teóricamente neutral. La distinción entre términos teóricos
y términos observacionales parece asimismo problemática en la medida que lo que
consideramos usualmente como observaciones requieran adiestramiento o algún tipo
de conceptualización teórica.
Diversos autores han rechazado la idea que la observación esté libre de conceptualización teórica. Duhem (3) constató que todo informe observacional, supone una
interpretación de los datos de los sentidos, y una interpretación no es más que una
conceptualización teórica, sea explícita o implícita. Aun así, reconocía que el aparato
conceptual interpretador que genera la base observacional no corresponde a cierta
teoría que usa dicha base en la contrastación, pero corresponderá a otro “constructo
teórico”; este constructo presupondrá a su vez otro en la descripción de sus propios
fenómenos empíricos y así sucesivamente.
El rechazo del privilegio que el empirismo tradicionalmente había dado a los
enunciados observacionales, mostrando que dependen de algún tipo de conceptualización o teoría previa es uno de los aspectos del debate filosófico contemporáneo
entre fundamentistas y coherentistas (4). Las posiciones fundamentistas parten del
reconocimiento de algún tipo de representación o creencia privilegiada que sea autojustificadora. El empirismo, como posición fundamentista, anhelaba fundamentar
y justificar todo nuestro conocimiento en la experiencia sensorial, en los enunciados
observacionales, en las creencias perceptivas. Todo conocimiento (empírico) empezaba con las afecciones de nuestro entorno sobre nuestro aparato sensorial y toda
justificación del mismo, debía apelar en última instancia a esa “observación directa”
del entorno. Pero este supuesto no pudo ser mantenido por mucho tiempo. Y por otro
lado, de este supuesto razonable, no se sigue que la justificación de cada pieza de
nuestro conocimiento deba proceder del mismo modo, es decir, apelando a la observación.
Las posiciones coherentistas, en cambio, han optado por suavizar la distinción
entre enunciados teóricos y enunciados observacionales. Sostienen que no hay enunciados privilegiados, irrebatibles o no revisables, e insisten en que la justificación de
una creencia (p.ej. la creencia de que “El paciente que tengo enfrente está ansioso”)
138
F. Molins, J. M. Lopez-Santín
ORIGINALES Y REVISIONES
no puede predicarse de una creencia aislada sino que es, más bien, una propiedad
poseída por un sistema global de creencias. En el caso de las creencias perceptivas,
las creencias sobre enunciados observacionales, la justificación no depende exclusivamente de lo que acontece a nuestro alrededor y del funcionamiento correcto de
nuestros órganos sensoriales, sino de una red de habilitaciones y compromisos(5). Mi
creencia de que “El paciente que tengo enfrente está ansioso” presupone otras creencias y habilitaciones mías, tales como, que las condiciones de mi percepción no son
anormales, que soy capaz de distinguir la ansiedad de otros estados de ánimo, etc. La
justificación de estas creencias respecto a mis competencias como agente epistémico
remite a su vez a nuevas creencias, y así se va tejiendo una compleja red de interrelaciones de apoyo.
3-Ausencia de un marco teórico único
En segundo lugar y ligado con el anterior, cabe señalar que uno de los rasgos
que caracteriza la psicopatología es la ausencia de un marco teórico único para definir
los conceptos(6). La presencia de múltiples escuelas psicológicas y contextos asistenciales diversos favorece que un mismo término psicopatológico adopte sentidos
distintos. La extensión de un término psicopatológico según una teoría o modelo
psicopatológico puede así, coincidir nada o sólo parcialmente con la extensión del
mismo término según otro modelo. El número de distinciones y categorías que las diversas psicopatologías establecen en relación a la “locura”, así como el significado de
éstas, no se fundamenta en la identificación de géneros naturales claramente delimitados y corroborados por pruebas de elevada validez y fiabilidad. Estas distinciones
se sustentan en modelos teóricos con orígenes histórico-sociales diversos generados
probablemente en contextos asistenciales diversos. Las consecuencias de obviar la
dependencia del marco teórico es que, fenómenos clínicos heterogéneos acaben confluyendo en un mismo término.
Pero la solución a esta pluralidad de marcos teóricos no parece ser el recorte
del lenguaje de la psicopatología o tratar de imponer uno por encima de los demás.
En cualquier caso, y dadas las características complejas de las cuestiones con que se
tratan parece prudente mantenerse abierto a las aportaciones de los diversos marcos
teóricos aceptando el valor de la pluralidad. Tampoco parece adecuado concluir que
existe una inconmensurabilidad absoluta entre modelos teóricos y posiblemente, los
puntos de acuerdo son más de los que habitualmente se quieren aceptar. Por otro lado,
dada la importancia del poder que la sociedad delega en la psiquiatría y los dispositivos de salud mental, esto es, la de establecer límites y distinciones en el pantanoso
ámbito de la “normalidad” y “funcionalidad” psicológica, parece aconsejable que los
La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva...
ORIGINALES Y REVISIONES
139
discursos teóricos que se generan, estén abiertos al diálogo público incluyendo en la
medida de lo posible, los propios afectados y sus familias.
4-La presencia de metáforas y analogías
El examen del lenguaje psicopatológico también muestra algunas de las estrategias que la psicopatología ha desarrollado para expresar y dar cuenta de fenómenos
diversos, entre los que se han destacado el uso de las metáforas y las analogías. Esta
característica, desde ciertas posiciones cientifistas, se ha considerado problemática(7).
Los diversos marcos teóricos de la psicopatología han explotado las posibilidades de
determinadas metáforas para dar cuenta de diversos fenómenos de la vida psíquica.
“El paradigma psicoanalítico usaba inicialmente como hilo conductor un modelo termodinámico o hidrodinámico, basado en la comparación metafórica de
la psique con una máquina de vapor, lo que explica el uso de nociones como la
de represión (la presión del gas que sale por las junturas). Freud sabía ya que
el cerebro se compone de neuronas (Cajal acababa de descubrirlo) y que éstas
transmiten electricidad. Recogió de la física la idea de energía como cantidad
conservada y la adoptó como “energía psíquica”(7).
“Además, el desarrollo imparable de la tecnología de la computación y de los
computadores empezó a ejercer una creciente fascinación y a sugerir un nuevo
paradigma. La cibernética y la inteligencia artificial fueron los dos primeros
desarrollos en esta dirección”(7).
Una historia completa de la psicología y la psicopatología debiera recoger
la influencia que el lenguaje tecnológico ha tenido en la elaboración y generación
de modelos teóricos psicológicos y psicopatológicos. La mente ha sido pensada
a partir de dispositivos tales como el telégrafo, la radio, la cámara de cine, y más
recientemente el computador. Los modelos cibernéticos de matemáticos como
Norbert Wiener1(8-9), al mismo tiempo que han llevado al desarrollo de las redes
de sistemas computacionales globales como Internet, han inspirado modelos tan
dispares como la escuela de psicología sistémica de Palo Alto, o las más recientes
neurociencias cognitivas. El hombre anhela tanto construir una imagen de sí mismo2 (10), como una imagen inteligible y manejable de aquello que supuestamente
lo gobierna, ya sea el alma, la mente o el cerebro.
1 Norbert Wiener (1894-1964) fue un matemático estadounidense fundador de la cibermética. En dos de sus
obras propone extrapolar algunas de sus teorías al estudio de la psicopatología.
2 Peter Sloterdijk (1947- ) plantea la presencia de metáforas tecnológicas ya en el relato bíblico del Génesis.
Según esta interpretación, el ser humano es presentado como el producto de un maestro ceramista (Dios) capaz de
insuflar vida, y la historia estaría marcada por la distancia que separa la humano-técnica de la teo-técnica. Véase:
Sloterdijk P. Esferas. 1a ed. Vol.1, Burbujas: microesferología. Madrid: Siruela; 2003. 583 p.
140
F. Molins, J. M. Lopez-Santín
ORIGINALES Y REVISIONES
Los mitos y la tragedia clásica han sido otra fuente de analogías y metáforas,
en algunos marcos teóricos psicopatológicos. Para James Hillman (11) la metapsicología psicoanalítica puede leerse como un relato mítico que describe la historia de
las tensiones y los conflictos entre las clásicas entidades intrapsíquicas postuladas: el
“ello”, el ”yo” y el “superyo”.
Inversamente, algunos autores (12), han reprochado recientemente a la neurociencia cognitiva contemporánea una falaz apropiación de conceptos psicológicos tales como: “creer”, “querer”, “percibir”. Según estos autores, la neurociencia
cognitiva habría caído, más o menos inadvertidamente, en la denominada falacia
mereológica que consiste en atribuir a las partes propiedades que sólo son atribuibles
al todo. Es decir, mediante un antropomorfismo ilegítimo según estos autores, se
habrían transferido facultades personales a entidades subpersonales tales como las
neuronas, los circuitos y redes neuronales o el cerebro entero.
Por otro lado, el examen de los términos de la psicopatología muestra que muchos de ellos conservan los ecos de un origen metafórico. Recorrer los glosarios de
la psicopatología se asemeja a pasearse por un cementerio de metáforas marchitas,
ateniéndose a la imagen nietzscheana del lenguaje. Muchas de estas expresiones metafóricas están ya presentes en los lenguajes naturales (13-14), pero la psicopatología
ha explotado sus posibilidades inferenciales. Metáforas más o menos acertadas que
dejan entrever las múltiples y diversas tentativas de engendrar conceptos y expresiones para captar la experiencia ajena y hacerla transmisible. La conciencia, el yo, la
afectividad, el pensamiento y el lenguaje, son aspectos del lenguaje psicopatológico
ricos en metáforas. En relación a la conciencia, encontramos términos tales como:
“el nivel de conciencia”, “los estados crepusculares”, “la obnubilación de la conciencia” que sacan provecho de las imágenes que evocan las metáforas que toman la
conciencia como un fluido o como una fuente de luz. En cuanto al “yo”, encontramos
términos que lo presenta como una entidad “física” con determinadas propiedades:
“actividad del yo”, “identidad del yo”, “vitalidad del yo”, “fragilidad del yo”, “rigidez del yo”, “debilidad del yo”, “demarcación del yo”, “consistencia del yo”. La
afectividad también se presenta bien como una entidad sólida con propiedades físicas
(p.ej. “ansiedad flotante”, “afecto aplanado”, “labilidad afectiva”), como un sonido
(p.ej. “armonía o sintonía emocional”) o como un fluido (p.ej. “incontinencia emocional”). Finalmente, en el ámbito del pensamiento y el lenguaje se usan términos
que participan de metáforas que los hacen aparecer como una entidad objetiva (p.ej.
“robo e inserción del pensamiento”, “pensamiento circunferencial”, “pensamiento
tangencial”, “pérdida de objetivo del pensamiento”, “torpeza cognitiva”) a una onda
electromagnética (p.ej. “retransmisión del pensamiento”) o a un fluido (p.ej. “fuga
de ideas”, “presión del pensamiento”, “fusión y condensación del pensamiento”).
El lenguaje de la psicopatología, visto desde esta perspectiva, contiene términos que
posiblemente surgieron de una metáfora acertada. El objeto de la experiencia psico-
La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva...
ORIGINALES Y REVISIONES
141
patológica, la experiencia ajena, es un material friable, que promueve los esfuerzos
para generar conceptos que permitan orientarse.
La analogía y la metáfora, lejos de ser meros recursos para embellecer y ornamentar un discurso o para facilitar el aprendizaje de determinados aspectos abstractos
de una materia de conocimiento, incitan formas creativas de inteligibilidad, redescripciones de nuestra experiencia que nos sean más provechosas, especulaciones teóricas atrevidas y la generación de nuevas hipótesis. Los paradigmas metafóricos en
la psicología y la psicopatología han sido y siguen siendo útiles en el dominio de la
experiencia y práctica clínica psiquiátrica. La sustitución prematura de los paradigmas metafóricos en psiquiatría, por un supuesto lenguaje literal y representacional (si
es que tal concepción del lenguaje es todavía sostenible), puede contraer el riesgo de
empobrecer y encorsetar la experiencia psiquiátrica así como deformar su objeto.
El desarrollo de teorías y modelos basados en analogías y metáforas ha sido
una constante en la especulación de la ciencia y especialmente en la psicología y
la psicopatología. Los modelos metafóricos, frecuentemente, no son fácilmente reducibles a un lenguaje “materialista”, pero no por ello, se debería concluir que son
meras ficciones desechables. En todo caso, en muchos casos deben ser consideradas
ficciones útiles, con valor heurístico, para orientar la práctica y la investigación. La
fidelidad a una perspectiva materialista sobre lo que existe en el mundo, no debiera
encorsetar de buenas a primeras, los esfuerzos de producir modelos para adquirir un
mayor inteligibilidad en la experiencia psicopatológica.
5-El estatuto ontológico de los conceptos de la psicopatología
La cuarta de las cuestiones vinculadas con la simplificación del lenguaje psicopatológico concierne al estatuto de sus conceptos psicopatológicos y lo que la ontología de lo mental tiene que decir al respecto. El espíritu de los tiempos que corren,
aboga por un eliminativismo materialista, es decir, por la reducción del lenguaje de la
psicología al lenguaje de la neurofisiología y la neurobiología.
La discusión de esta cuestión requiere un preámbulo. Durante el siglo XX, tanto en la tradición de la filosofía analítica como en la tradición continental, se asiste a
un ataque a la idealidad del sentido:
“La reacción antihusserliana continental y la reacción antifregeana analítica
coinciden en una intencionalidad común, la de asestar un golpe a la idealidad inmaculada del sentido (o del significado), y por así decirlo, ‘mundanizarla”(15).
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F. Molins, J. M. Lopez-Santín
ORIGINALES Y REVISIONES
Wittgenstein, en las Investigaciones Filosóficas(16), mostró las paradojas del
esquema representacional del significado (también denominado teoría ideacional del
significado(17)), según el cual, la inteligibilidad de la realidad se garantiza porque
los signos/palabras representan, es decir, están por los objetos de una realidad independiente por mediación de representaciones/conceptos/ideas (éstas ideas se encontrarían o bien en las mentes de los sujetos al modo de los empiristas ingleses como
Locke o bien en un reino de entidades ideales como en Platón). Wittgenstein mostró,
que la denotación, es un juego lingüístico más, dentro de los múltiples y diversos
juegos de lenguaje posibles(18). La noción de sentido, de significado de un signo, se
abría entonces a otros posibles juegos de lenguaje, y se terminaba con el monopolio
que había detentado el juego de la denotación en relación a la noción de sentido en
gran parte de la tradición filosófica empirista. Como Manfred Frank señala:
“[Para el Wittgenstein de las Investigaciones Filosóficas], comprender el significado de una palabra o una cadena de ellas (un enunciado) no significa saber
qué cosas o estados de cosas son representados (o designados) por las palabras.
Porque una parte considerable de las acciones lingüísticas no consiste en hacer
enunciados sobre el estado de cosas existente en una porción de la realidad.
Existe, por ejemplo, el dar órdenes, el postular hipótesis, el inventar historias,
el hacer teatro, el cantar rondas, el adivinar enigmas, el contar chistes, el traducir un idioma a otro, el pedir, el agradecer, maldecir, saludar, rezar, etc.; en
pocas palabras, formas del acto de habla en las cuales no se hace una referencia
de constatación hacia la realidad. De esto, Wittgenstein deduce que nosotros
entendemos las palabras o los enunciados que se utilizan en los ‘juegos lingüísticos no constatativos, y cuyo significado no puede consistir en la adecuación
a un hecho (transemiológico), sino en la forma de su utilización, en la medida
en que esta utilización, en su regularidad, ayuda a expresarse a una ‘forma de
vida’ colectiva. El significado de una palabra/un enunciado es por tanto la forma de su uso en contextos de acción convencionalizados, es decir, socialmente
determinados: hablar es una forma de acción social, a saber, la de comunicar;
su regularidad remite a la praxis social que la subyace. Como formas de vida,
las acciones son ipso facto intersubjetivas, en el sentido de que están codificadas. Solamente en ello se fundamenta su posibilidad transindividual de ser
comprendidas” (19).
El lenguaje de la denominada psicología popular está formado por múltiples
juegos de lenguaje que no tienen por qué tener un equivalente unívoco en el lenguaje de la neurobiología. Según Wittgenstein uno de los errores que se comete en las
discusiones sobre la ontología de lo mental y la relación mente-cuerpo, es aceptar la
idea de que cuando alguien expresa algo de sí mismo como por ejemplo “Tengo dolor”, está buscando describir un estado mental. Para Wittgenstein dichas expresiones
deben entenderse dentro de determinados juegos lingüísticos como gestos para con-
La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva...
ORIGINALES Y REVISIONES
143
seguir efectos prácticos en el entorno. El punto crucial es, cómo los demás reaccionan
a tales expresiones y qué uso se hace de las mismas llevando a cabo determinadas
acciones y respetando determinadas costumbres. La lección que se puede obtener de
los últimos trabajos sobre filosofía de la psicología de Wittgenstein es que nuestras
expresiones psicológicas no son usadas primeramente para hacer enunciados descriptivos de nuestros estados y procesos mentales. Cuando uno habla de tener dolor
o de estar asustado no trata de describirlo, trata de ser atendido o de ser consolado.
Incluso si alguien consiguiera sustituir todo el vocabulario psicológico por un conjunto de términos manejables relativos a entidades corporales, esto no nos diría nada
especial sobre nuestros conceptos psicológicos, porque lo que significan se muestra
en nuestros juegos de lenguaje, esto es, en nuestras acciones.
La misma cuestión es aplicable a los términos de la psicopatología. El sentido
de las distinciones y los términos psicopatológicos lo adquieren en relación a los
juegos lingüísticos que se ponen en marcha en los diversos contextos de la práctica
psiquiátrica. Cuando por ejemplo, un profesional es informado de que ha acudido a
urgencias una persona con un diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad,
el principal interés de la etiqueta para el profesional es práctico. El concepto diagnóstico le ayuda a orientar el trato que debe tener ante el caso, tomar las precauciones
debidas, las actitudes, el lenguaje y el tono de voz adecuado para poder mantener una
actitud de ayuda mientras sale airoso del encuentro. La correspondencia de tal etiqueta diagnóstica con algún tipo de referente natural es, en ese contexto, algo secundario.
En este sentido la validez de las distinciones psicopatológicas se justifica por
la propia práctica clínica y si se diera el caso de que determinadas distinciones no
corresponden con hallazgos neurobiológicos específicos, no por ello dejarían de ser
útiles en determinados contextos de la práctica clínica. Dicho de otro modo, la legitimidad de las distinciones y términos psicopatológicos se justifica en gran medida por
la propia práctica asistencial. Los hallazgos neurobiológicos que puedan descubrirse
pueden ser de ayuda en determinados contextos de la práctica, pero insuficientes en
otros. En cualquier caso, cabe insistir que el valor de determinados términos psicopatológicos, no reside en tratar de señalar hacia algún tipo de entidad natural, sino más
bien, en el intento de capturar un fragmento de experiencia y hacerla comunicable
entre una comunidad de profesionales.
Así pues, la operación de tratar de reducir el lenguaje de la psicología y la psicopatología al lenguaje de la neurofisiología parece más bien fruto de una concepción del
lenguaje bajo un esquema puramente representacionista. Si se acepta que con lo que se
trata es con distintos juegos de lenguaje, no parece que haya nada que reducir (20).
144
F. Molins, J. M. Lopez-Santín
ORIGINALES Y REVISIONES
6-Conclusiones
En primer lugar, se ha tratado de aportar argumentos para mostrar que el criterio de selección neopositivista de los términos de la psicopatología no es adecuado
dada la fuerte distinción que establece entre términos observacionales y términos
teóricos. Se ha hecho patente así la relevancia de determinadas cuestiones filosóficas
de fondo que conciernen al modo de entender el lenguaje de la psicopatología. La
preocupación por obtener un lenguaje descriptivo como fundamento de una práctica
psiquiátrica científica y lengua común de todos los profesionales de la salud mental
ha sido una preocupación constante desde pioneros de la psiquiatría como Phillipe
Chaslin o Karl Jaspers. El positivismo lógico se preocupó intensamente de establecer
los requisitos que debía cumplir un lenguaje para considerarse científico, asumiendo
supuestos empiristas. El modo de concebir el lenguaje y su relación con el mundo
desde la perspectiva positivista, es lo que la filosofía contemporánea ha denominado
esquema representacionista, según el cual, el lenguaje con sentido es el que se puede
referir a hechos del mundo, que en un extremo se fundamentan en las impresiones
sensoriales del sujeto. Este esquema como se ha tratado de mostrar tuvo que ser revisado. La filosofía contemporánea, tras el giro lingüístico y pragmatista, ha tratado
de superar el esquema representacionista del lenguaje, abriendo la posibilidad de
establecer condiciones de legitimidad para los discursos que no cumplen con las restrictivas condiciones de objetividad que impone la perspectiva positivista tradicional.
Las dificultades para separar los hilos que entrelazan observación y teoría, experiencia y conceptualización, lleva a aporías irresolubles las pretensiones de los
manuales diagnósticos modernos de ofrecer descripciones ateóricas. La dependencia
que las definiciones de los términos de la psicopatología mantiene con los marcos
teóricos parece difícilmente evitable y en cualquier caso, mientras no se adopten
actitudes dogmáticas respecto un único marco teórico, y se esté dispuesto a revisar o
desechar teorías, no debiera ser visto como un obstáculo para el desarrollo científico.
Asimismo la distinción entre lenguaje literal y lenguaje metafórico parece difuminarse ante el examen de muchos términos psicopatológicos. Lejos de ver las
metáforas como algo de lo que todo lenguaje científico debería desprenderse, cabe
preguntarse si no forman parte del mismo motor que promueve redescripciones productivas de la realidad.
Finalmente se ha puesto de manifiesto que las condiciones de legitimidad de las
distinciones del lenguaje de la psicopatología se dan en gran parte en el contexto asistencial, es decir, en la práctica clínica, lejos de los laboratorios de investigación donde se abstraen muchos aspectos de la experiencia psiquiátrica. Y con esto, en tiempos
donde los profesionales que se dedican exclusiva o la mayor parte de su tiempo a la
actividad asistencial parecen estar infravalorados ante la figura de aquellos que se
dedican mayormente a la gestión o a la investigación, reclama una reapropiación por
parte de estos profesionales del apelativo ‘experto’.
La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva...
ORIGINALES Y REVISIONES
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NOTAS CLÍNICAS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 149-158.
doi: 10.4321/S0211-57352015000100011
Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras Autointoxicación;
Del Abordaje Psiquiátrico al Neurológico.
Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy after Autointoxication, from the Psychiatric
Approach to Neurological.
Ander Galdeano Mondragón a, Laura Barbadillo Izquierdo b, Fátima Almagro Múgica c,
Imanol Querejeta Ayerdi d.
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Donostia-San Sebastián, España. c Internista. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Donostia-San Sebastián, España.
a, b y d
Correspondencia: Ander Galdeano Mondragón ([email protected])
Recibido: 06/02/2014; aceptado: 15/06/2014
RESUMEN: La Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía es un proceso poco frecuente y de patogenia aun
desconocida en el que se describe la aparición de sintomatología confusional y deterioro cognitivo agudo
tras un periodo de 2 a 10 días de aparente recuperación
completa de la hipoxia. En algunos casos ha sido notificada a su vez sintomatología psiquiátrica aguda entre
la que destaca apatía, ansiedad e incluso el desarrollo
de psicosis. Clásicamente asociada a intoxicaciones
por monóxido de carbono también se han descrito episodios secundarios a autointoxicaciones con tóxicos y
psicofármacos que cursan con hipotensiones prolongadas. La bibliografía y el número de casos publicados
son realmente escasos. En las presentes notas clínicas
se recoge la evidente excepcionalidad, en el plazo de
cuatro años, de dos pacientes con un trastorno mental
previo que ingresan en la Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica de Agudos tras una autointoxicación. Desde una perspectiva psiquiátrica se desarrolla el concepto de esta desconocida entidad clínica al tiempo que se
describe el inevitable paso desde el abordaje psiquiátrico al neurológico.
Palabras Clave: leucoencefalopatía hipóxica
tardía, autointoxicación, unidad de hospitalización
psiquiátrica.
ABSTRACT: The Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy is a rare and still unknown pathogenesis process that provokes the appearance of
acute confusional symptomatology and cognitive
deterioration after a period of 2 to 10 days of apparent complete recovery from hypoxia. In some cases, acute psychiatric symptoms, including apathy,
anxiety and even the development of psychosis,
have been observed. Mainly associated with carbon monoxide poisoning, these symptoms have
also been found as secondary to self-poisoning
with toxic and psychotropic drugs that cause prolonged hypotensive episodes. The number of published cases and the literature on the subject is really scanty. The rare case, within four years, of two
patients with a prior mental disorder who entered
Psychiatric Inpatients Unit after autointoxication,
is collected in these clinical notes. They develop,
from a psychiatric perspective, the concepts of this
unknown clinic entity and the inevitable passage
from the psychiatric approach to neurological.
Key Words: delayed hypoxic leukoencephalopathy, autointoxication, psychiatric inpatients unit.
Agradecimientos:
Fernando Arroyuelo, Daniel Galdeano y Ainhoa Castañeda.
150
A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta
NOTAS CLÍNICAS
Introducción
En 1926 Glinker describió una leucoencefalopatía muy poco común originada
por la intoxicación con monóxido de carbono y definida por un síndrome bifásico;
recuperación aparente completa tras la intoxicación y encefalopatía desmielinizante
días después, capaz de llevar a la demencia. Años más tarde, en 1976, Ginsberg estableció que la hipoxia hipovolémica también podía llevar a una leucoencefalopatía y
demencia con un síndrome en dos tiempos (1).
Pese a que la mayoría de las ocasiones estos cuadros son descritos después de intoxicación por monóxido de carbono (2-5), también se han notificado casos secundarios a situaciones diversas como hipoglucemias (6), estrangulamiento (7), después de
maniobras de resucitación cardiopulmonar y como complicación de anestesia general
en cirugía (8-9) así como tras autointoxicaciones por psicofármacos y tóxicos (10).
Se describe así la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, un fenómeno desmielinizante muy poco común de la sustancia blanca cerebral originado días o semanas
después de un daño hipóxico. Durante esos días previos es llamativo que el paciente
permanezca asintomático y con aparente recuperación completa del episodio inicial.
La literatura de este cuadro de evidente base neurológica es escasa y son muy
pocos los casos publicados.
En la presente nota clínica se recogen desde una perspectiva psiquiátrica los casos de dos pacientes, con un periodo de cuatro años de diferencia, ambos con un diagnóstico de trastorno mental previo que ingresan en una Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica de Agudos tras su paso por la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina
Interna tras una grave autointoxicación. Pese a la aparente recuperación inicial, con
el paso de los días y ante la sorpresa de todos la sintomatología psiquiátrica previa
cederá en ambos casos protagonismo dramático a un galopante deterioro cognitivo
propio de este atípico estado encefalopático.
Caso 1
Mujer de 44 años, diagnóstico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de la
Personalidad Tipo Límite (F60.31, CIE-10) (11) con consumos esporádicos de alcohol y antecedentes de autointoxicaciones, a seguimiento en su Centro de Salud Mental y a tratamiento psicofarmacológico con 20 mg de paroxetina y 5mg de lorazepam.
Tras tres días sin noticia alguna la familia la encuentra en casa inconsciente
junto a gran cantidad de pastillas de su tratamiento y botellas de cerveza. Con el
TAC craneal normal ingresa durante cinco días en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Como complicaciones señalar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso
Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico...
NOTAS CLÍNICAS
151
neumónico secundarios a la autointoxicación. Tratamiento de soporte sintomático y
posterior traslado al Servicio de Medicina Interna, dos días de estabilización somática y traslado voluntario al Servicio de Psiquiatría. Tras seis de ingreso psiquiátrico,
asintomática, mantiene solamente amnesia del episodio concreto, estable psicopatológicamente al alta, tratamiento con duloxetina 60 mg.
Una semana después acude su familia al Centro de Salud Mental refiriendo
malestar inespecífico de la paciente desde hace 3 días, insomne, perpleja, conductas
bizarras y referencialidad con una vecina temiendo que le pueda matar, lo que motiva
su ingreso en el Servicio de Psiquiatría con la primera impresión diagnóstica de Episodio Psicótico vs. Episodio Disociativo.
En este segundo ingreso psiquiátrico el cuadro sintomático evoluciona rápidamente hacia un estado confusional y un deterioro cognitivo agudo con marcada
desconexión del entorno por lo que se procede a su traslado al Servicio de Neurología
quedando filiado el cuadro finalmente como una Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, cuidados higiénico sanitarios y derivación a un centro sociosanitario.
Entre las pruebas realizadas durante su ingreso en Neurología destacar un EEG
con brotes de ondas lentas bifrontales de corta duración y una RMN cerebral con
una alteración de la señal de la sustancia blanca tanto profunda como subcortical de
alta intensidad de señal en secuencias T2 y STIR, hipointensa en T1 con afectación
también del esplenio del cuerpo calloso.
Seis meses después se mantiene el deterioro cognitivo de características corticales con marcada afectación de la función ejecutiva y de la función mnésica en su
proceso de registro.
Hasta el día de hoy, y durante estos cuatro años, se ha mantenido el seguimiento
neurológico en consultas externas, la paciente es dependiente en las actividades del
día a día necesitando supervisión continua por su estado cognitivo que no ha mejorado de manera significativa. Desde entonces no ha precisado de seguimiento en el
Centro de Salud Mental.
Caso 2
Varón de 44 años, soltero, que vive con su madre y que trabaja en un empleo protegido. Diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5, CIE-10) (11) en seguimiento en su
Centro de Salud Mental y con tratamiento psicofarmacológico con 400 mg de amisulpiride, 10 mg de olanzapina y 10 mg de diazepam. Consumos no diarios pero mantenidos
en el tiempo de tramadol, cannabis, alcohol y cocaína. Como antecedentes somáticos
destacar una dificultad en la marcha, camina con una muleta, como consecuencia de un
politraumatismo tras precipitación en contexto de un episodio psicótico hace 14 años.
152
A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta
NOTAS CLÍNICAS
El paciente es hallado por su madre en el domicilio inconsciente sin respuesta a
estímulos y sin poder precisar el tiempo que llevaba en ese estado. Autointoxicación
con una gran cantidad no determinada de tramadol, benzodiacepinas, alcohol y cocaína. Abordaje en Unidad de Cuidados Intensivos durante 6 días. Como complicaciones destacar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso neumónico. TAC
craneal normal. Estabilización y traslado a planta de Medicina Interna, una semana
de ingreso, superación somática del episodio.
Traslado al Servicio de Psiquiatría, ingreso voluntario. Durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Psiquiatría el paciente permanece estable
psicopatológicamente. No descompensación psicótica, crítica del episodio que define
como “colocón” y del que señala no poder recordar los condicionantes concretos
pero sí una discusión previa con la madre. Adaptado a los ritmos de la Unidad, participa en actividades de Terapia Ocupacional. Eutímico, dentro de la defectualidad
previa, planes concretos de futuro, salidas con la familia con adecuada respuesta,
posibilidad de alta y seguimiento en su Centro de Salud Mental.
Sin embargo, tras estos primeros días asintomático, el paciente empieza a presentar de forma progresiva episodios de desorientación temporo-espacial acompañados de marcada bradipsiquia, ataxia (de muleta a andador) y enlentecimiento motor
generalizado. Fallos mnésicos acompañados por un esfuerzo por recordar, afasia y
apraxia. No obstante el paciente se encuentra tranquilo en actitud plácida. No angustia, sueño mantenido. Sin modificaciones en el tratamiento psiquiátrico previo.
Pese a la insistencia de la familia en señalar “un brote psicótico” (…) el cuadro
se enmarca en un deterioro cognitivo de características corticales con llamativa afectación del sistema atencional, función ejecutiva, función mnésica y lingüística. En el
EEG destaca una marcada lentificación y atenuación difusa de ritmo de fondo. Tras
la valoración por Medicina Interna y Neurología se procede a su traslado al Servicio
de Neurología.
En la RMN craneal inicial se observa cómo supratentorialmente existe un patrón de leucodistrofia difuso de predominio fronto parietal hiperintenso en T2 y con
discreto componente de restricción en las secuencias de difusión. (RMN-T2, imagen
1; RMN-T2-FLAIR, imagen 2).
Diez días después, estableciendo comparación con la RMN anterior se aprecia
mayor alteración de señal en las secuencias de difusión con progresión del cuadro en
T2 y T2-FLAIR a nivel parieto-occipital bilateral y regresión en T2-FLAIR en polos
frontales y temporales.
Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico...
NOTAS CLÍNICAS
Imagen 1
Imagen 2
153
154
A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta
NOTAS CLÍNICAS
Durante los veinte días de ingreso en Neurología no se objetiva clínica infecciosa
ni alteración analítica alguna y la determinación de serologías y anticuerpos es normal.
Se concluye que las alteraciones tanto clínicas como de neuroimagen son compatibles
con una Encefalopatía Hipóxica Tardía quedando la duda de la posibilidad de lesiones
leucodistróficas previas en sustancia blanca. Sin embargo no hay antecedentes familiares de interés y tampoco existe una historia previa que sugiera la presencia de una
leucodistrofia. Durante su estancia en Neurología el paciente lentamente va mejorando
de forma espontánea, manteniéndose el tratamiento psiquiátrico previo. Al ingreso solamente era capaz de andar con un andador necesitando ser dirigido. Al alta se desplaza
con bastones sin dificultad, es capaz de echar monedas en la máquina para tomar un
café, ha mejorado de forma muy importante la bradipsiquia y la memoria pero todavía
tiene momentos de desorientación. Acude diariamente al Servicio de Rehabilitación.
Discusión
La patogenia de esta entidad poco frecuente (2-3, 6), pero de alta morbi-mortalidad, sigue siendo desconocida, sin que hasta la fecha se haya encontrado una
explicación para entender el retraso en el inicio del cuadro clínico.
Ginsberg en 1979 (12) sugiere una situación de mayor vulnerabilidad del área
sometida a una situación hipóxico-isquémica, de forma que trastornos metabólicos
podrían provocar un daño posterior.
Se ha postulado también la existencia de mecanismos de apoptosis celular o
muerte celular programada (13-15) tras lesión hipóxico-isquémica entendiendo que
la posibilidad de inicio de este proceso, inherente a la célula, pueda activarse con la
toxicidad del medio celular o la eliminación de un factor protector.
Otros estudios señalarían sin embargo al déficit parcial de arilsulfatasa (ARA),
enzima lisosomal esencial para la homeostasis (16).
Estudios más recientes relacionarían el proceso desmielinizante con las alteraciones del trasporte axónico de aquellos axones más vulnerables (17). Señalan así
que la detección del flujo axoplásmico conllevaría instantáneamente la disminución o
ausencia de factores tróficos cuya expresión patológico funcional tendría una latencia
de varios días (18).
Los estudios necrópsicos indican a su vez una afectación difusa de la sustancia
blanca, que se extiende a fibras de conexión subcortical (2-3, 6) y con daño fundamentalmente desmielinizante. Sin embargo no se ha podido determinar si hay una
relación directa entre la mayor afectación de sustancia blanca y un debut clínico retardado. El evento hipóxico agudo, por otro lado, suele cursar con niveles de oxígeno
menores de 40 mm Hg (19).
Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico...
NOTAS CLÍNICAS
155
La Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía clásicamente se asocia a intoxicaciones por monóxido de carbono, con un periodo asintomático de entre 2 y 10 días, seguido de un posterior empeoramiento brusco, con deterioro del nivel de conciencia,
trastornos motores y deterioro cognitivo generalizado llegando en un alto porcentaje
a un estado de coma y fallecimiento, con pocos casos descritos de segunda recuperación completa.
La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Donostia cuenta con
más de sesenta camas, siendo el referente principal de toda la provincia de Guipúzcoa. No son infrecuentes por tanto los ingresos por autointoxicaciones tras su paso
por la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Interna, y tras la estabilización
somática. Si bien hay consenso claro sobre la intoxicación por monóxido de carbono como etiología más frecuente, dentro de la evidente excepcionalidad, para el
desarrollo de la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, han sido notificados casos tras
autointoxicaciones (10) destacando entre ellas las intoxicaciones por opiáceos y benzodiacepinas que evolucionan con hipotensiones prolongadas (20). Significativo a su
vez que en estos casos el tiempo de latencia -de dos a diez días-, de recuperación aparente, asintomático, tras el episodio agudo pueda coincidir con el tiempo de estancia
media en la Unidad de Psiquiatría tras una autointoxicación.
Resulta por otro lado innegable la excepcionalidad de los dos casos descritos
-teniendo en cuenta el escaso número de casos publicados y lo limitado de la bibliografía en relación a la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía- y cómo el recuerdo
presente del primer caso, cuatro años atrás, posibilita una primera orientación diagnóstica inicial con petición de pruebas complementarias, valoración por Medicina
Interna y solicitud de interconsulta a Neurología en el segundo.
Destacar aquí lo imprescindible de la coherencia interna de todo proceso psiquiátrico, tanto en la esfera psicótica -episodio agudo, esquizofrenia o defectualidad-,
como en la disociativa, teniendo en cuenta además que el desarrollo de Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía puede plantear en ocasiones el diagnóstico diferencial con
patología psiquiátrica (6). Episodios de alucinaciones, depresión, ansiedad, mutismo,
apatía, excitación e incluso el desarrollo de psicosis han sido notificados (5, 21-22).
En el segundo caso además, la insistencia de la madre en señalar “un brote psicótico”,
recordando quizá episodios pasados, pudo complicar inicialmente, sin pretenderlo, la
posibilidad de sesgo.
Este segundo caso presenta también varias peculiaridades. Al igual que el primero, cuatro años atrás, el tiempo de latencia excede parcialmente del de 2 a 10 días
que señalan las formas clásicas. Por otro lado el hallazgo en la RMN de lesiones
crónicas previas tipo leucodistrofia añade un plus de atipicidad.
Los elementos de paralelismo entre ambos casos parecen innegables; atención psiquiátrica ambulatoria inicial, episodio de autointoxicación poco clarificado
-se desconoce en ambos la cuantía exacta de psicofármacos y tóxicos, así como el
156
A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta
NOTAS CLÍNICAS
tiempo de inconsciencia en domicilio-, el paso por Cuidados Intensivos con complicaciones similares -rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y procesos neumónicos-,
amnesia del episodio, recuperación total, periodo de latencia y posterior desarrollo de
Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía lamentablemente confirmada en el Servicio de
Neurología.
Señalar a su vez cómo pese al evidente carácter neurológico de la patología
descrita son los referentes psiquiátricos en ambos casos -CSM, atención psiquiátrica
en urgencias, unidad de agudos- los que asumen el papel de primeros receptores ante
presentaciones sintomáticas atípicas en pacientes con un diagnóstico de psicosis previa o antecedentes de alteración conductual.
Sin embargo la evolución posterior del cuadro reafirma el papel fundamental
de la atención neurológica dado el gran deterioro cognitivo esperable y lo incierto
de la recuperación -el tratamiento de esta encefalopatía es sintomático (1)- y las expectativas. El primer caso, pasados cuatro años, no acude ya a su CSM, quedando
definitivamente tornada la atención desde lo psiquiátrico a lo neurológico.
Sí están mejor definidos los factores que indican mal pronóstico (2), y por tanto
una mayor morbilidad ya elevada en general; EEG muy enlentecido y afectación
cerebral en la RMN. Pese a que se han notificado casos de detención en estadios
intermedios (6) con recuperación posterior, es poco común que la mejoría progresiva
sea significativa y persistente (23). En este sentido las series de leucoencefalopatía
por hipovolemia han mostrado peor pronóstico que las de intoxicación por CO (24)
y la presencia de secuelas permanentes ha sido repetidamente notificada.
Es por ello que se debe ser cauteloso a la hora de dar un pronóstico ante casos de hipoxia cerebral con una resolución aparentemente completa y tener la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía presente, pese a su evidente excepcionalidad, en el
diagnóstico diferencial de cuadros neurológicos precedidos de episodios de autointoxicación -tan frecuentes en toda Unidad de Hospitalización Psiquiátrica- como los
descritos.
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Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico...
NOTAS CLÍNICAS
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CARTAS AL EDITOR
Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año.
Andrea Gago
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 161-162
161
CARTAS AL EDITOR
Reflexiones para la memoria anual de residente
de tercer año.
a
Andrea Gago a.
Residente de tercer año en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario Cruces. Barakaldo, Bizkaia, España
[email protected]
Sr Director.
Considerando la importancia que el periodo formativo tiene para nuestro futuro
profesional he querido compartir las siguientes reflexiones con las que cerraba mi
memoria anual de residente de tercer año en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Soy consciente de que a primera vista puede parecer que mi especialidad tiene matices diferenciales con respecto a otras áreas de la salud mental, pero
escrupulosamente creo que tiene una estrecha relación con las mismas por diversas
razones. Podría argumentar que en primer lugar mi convicción de que como médicos
en general, debemos tener una concepción holística del ser humano; pero siendo
franca la razón principal es que creo por sobre todas las cosas que en mi especialidad
debemos tener la capacidad de brindar soporte y confort a cada paciente con la máxima empatía posible, bien sea en el paso previo del ingreso al quirófano (momento
sumamente estresante), bien durante el momento “cuasi onírico” del despertar, o bien
durante el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico, donde el estado psicopatológico y emocional del paciente desarrolla un papel fundamental.
Comenzaré mi reflexión haciendo referencia a Paulo Freire (1921-1997), pedagogo y educador brasileño, quien respalda la utopía de que no hay caminos trazados
de antemano, donde no se trata de perseguir un modelo perfilado de planes y racionalidad concreta, no dice a los otros lo que deben hacer. En este sentido, en su pedagogía se vive una noción abierta, sin concreciones, desarrollada ya en el propio curso
del proceso educativo. Se trata de la superación de las interferencias que nos impiden
hablar y escucharnos, se trata de establecer relaciones horizontales que nos permitan
dialogar y aprender. Porque el educador comienza, precisamente, escuchando con
toda su atención al otro, desde la íntima convicción de que el otro vale, de que el otro
es capaz de aportar conocimientos. Al contrario, en toda educación de tipo vertical,
que absolutiza la ignorancia del educando, lo niega como persona, lo hace “invisible”, obstaculizando la auténtica comunicación y por consiguiente la educación y el
aprendizaje.
162
CARTAS AL EDITOR
En mi humilde opinión, el período formativo de la residencia debería al menos
en parte seguir este modelo. Por lo que me parece fundamental hacernos algunas
preguntas: ¿qué tipo de médicos nos estamos formando?, ¿qué tipo de profesionales
queremos ser?, ¿estamos haciendo lo necesario?, ¿lo suficiente?. La respuesta a estas
preguntas es compleja, no se pueden ignorar los acontecimientos sucedidos en nuestro tiempo, pues ni siquiera desde los albores de la medicina, las diversas escuelas
lograron escapar a los presupuestos ideológicos de las doctrinas de cada época. Por
lo que en nuestra era debemos mencionar los cambios sociodemográficos, la existencia de recursos económicos limitados (no solo insuficientes sino mal distribuidos), y
los cambios en la economía sanitaria que se han sucedido. Otro factor importante lo
constituye el aumento exponencial de la literatura científica y del conocimiento, con
el consiguiente deseo de formar médicos enciclopedistas, con conocimientos absolutos por parte de algunas escuelas; o bien, por el contrario aquellos panegiristas de las
subespecialidades. Y seguramente existan muchos aspectos importantes que no he
citado, sin embargo resultan suficientes para hacer algunas consideraciones.
Nos encontramos en un hospital de referencia, terciario, con mucha carga asistencial y donde en muchas veces no se prioriza la docencia, y aún menos la investigación como parte de la formación médica. Donde aquellos que queremos formarnos
de la mejor forma posible nos vemos enfrentados en algunas ocasiones (no siempre)
a la burocracia y al carácter pacato del sistema. Y donde muchas veces encontrar el
tiempo que deberíamos dedicar a conocer a nuestro paciente, a entenderle, a transmitirle la información de forma adecuada es una tarea titánica.
Al comenzar la residencia y con el correr de los años vamos tomando conciencia de la gran responsabilidad que conlleva nuestra noble profesión, en mi caso de la
importancia que tiene la realización del acto anestésico. Resulta ardua esa formación
cabal que creo estamos necesitando, en esta era de protocolos no se permite reflexionar e individualizar cada caso, muchas veces me siento como si estuviera perdiendo
candidez y “humanidad”, es por lo general cuando se sigue el modelo de educación
vertical.
Me parece importante destacar aquí el enfoque de Formación basada en Competencias (considerado uno de los cambios más importantes en la educación sanitaria
y que no pretende ser un modelo pedagógico sino un enfoque para la educación),
cuyo objetivo es lograr un aprendizaje completo integrando el saber, me refiero al
“saber hacer, el saber ser y el saber estar”.
Espero sinceramente que este modelo se pueda implementar a la brevedad a
nivel práctico en el proceso de enseñanza-aprendizaje en todos los hospitales.
Enseñar no es transferir conocimiento, sino crear las posibilidades para su producción o su construcción.
Quien enseña aprende al enseñar, y quien aprende, también enseña al aprender.
Paulo Freire
PARA EL DEBATE
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 165-174
doi: 10.4321/S0211-57352015000100013
Allen Frances y la pureza del diagnóstico.
Allen Frances and the purity of diagnosis.
Alberto Ortiz Lobo a, Iván de la Mata b.
Psiquiatra, Centro de Salud Mental “Salamanca”. Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.
Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Leganés. Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid,
España.
a
b
Correspondencia: Alberto Ortiz Lobo ([email protected])
Allen Frances es un psiquiatra
americano, nacido en 1942 y en la actualidad el jefe de departamento de psiquiatría de la Universidad de Duke, en
Carolina del Norte. Es mundialmente
conocido por presidir el grupo de trabajo que escribió el DSM-IV y, posteriormente, por ser la voz referente en la
crítica al DSM-5. Fruto de esta crítica,
es su libro que se ha traducido recientemente al castellano por la editorial
Ariel: ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la
psiquiatría. Precisamente, con motivo
de la presentación de su obra en nuestro país, apareció en diversos medios de
comunicación y pudimos entrevistarlo
para la AEN.
¿Cuáles considera que son los mayores peligros del DSM-5?
Ya estamos atravesando un periodo de inflación de diagnósticos en psiquiatría,
con tratamientos excesivos, se le da medicación a la gente que realmente no lo necesita. El DSM-5 ha introducido una cantidad de diagnósticos nuevos que amenazan
convertir la inflación diagnóstica en hiperinflación diagnóstica. El duelo normal se
convierte en un trastorno depresivo mayor, el hecho de que se me olviden las cosas
porque ya tengo una edad, se ve como predemencia, como un trastorno cognitivo
menor. El que yo desayune a lo grande, se vuelve un trastorno por atracón. Las rabietas de mis nietos se convierten en un trastorno de disregulación emocional. Si una
persona tiene preocupaciones por un síntoma físico, tiene un trastorno por síntomas
somáticos. El TDAH, que ya antes se sobrediagnosticaba, será cada vez más común
con el DSM-5. A la vez que estamos sobretratando a las personas que no lo nece-
166
A. Ortiz, I. de la Mata
PARA EL DEBATE
sitan, estamos ignorando terriblemente a los que están gravemente enfermos, que
desesperadamente necesitan mayor acceso al cuidado y una vivienda digna. Cuanto
más expandimos el sistema para incluir a las personas sanas “preocupadas”, menos
recursos tenemos para cuidar a los que de verdad están enfermos.
Usted ha participado en el DSM-III, en el DSM-III-R, en el DSM-IV, ¿cómo
se construye un nuevo diagnóstico? ¿Cómo es el proceso? ¿Qué agentes intervienen? ¿Cómo se fundamenta?
Desgraciadamente en la psiquiatría no tenemos pruebas biológicas, los diagnósticos se basan en juicios falibles y subjetivos. El hecho de que haya un conjunto
de criterios definitivos por lo menos nos da la oportunidad de conseguir fiabilidad entre los distintos clínicos que ven al mismo paciente. Pero la pregunta es:
¿qué diagnósticos deberían ser incluidos dentro del sistema?, ¿cuáles deberían ser
los márgenes para definirlos? La única manera de hacerlo, en este punto, es tener
grupos de expertos que revisen la literatura disponible y lleguen a algún tipo de
consenso sobre cómo definir mejor los diferentes trastornos mentales y cuáles merecen estar en el manual. El problema es que no hay una línea clara que separe los
trastornos mentales de la normalidad, sobre todo los trastornos más leves. Todo el
mundo puede estar de acuerdo en cuáles son los trastornos graves y tampoco hay
tanta polémica respecto a cómo definirlos, pero cuando se trata de los trastornos
más leves, hay un límite muy borroso con la normalidad y pequeños cambios en la
definición puede incluir como pacientes a millones de personas que previamente
eran consideradas como normales, de manera que el límite entre lo normal y la
enfermedad mental es a la vez borroso y muy “poblado”. Los expertos en cualquier
área casi siempre quieren expandir las fronteras de los trastornos de su especialidad. He estado trabajando con expertos desde 1978, cuando empezamos a preparar
el DSM-III, miles de expertos, ni uno jamás vino y me dijo: “vamos a reducir
mi diagnóstico”. Todos sobrevaloran su área, toman decisiones basadas en lo que
funciona para ellos en clínicas especializadas, en hospitales de la universidad y no
entienden que la mayoría de los fármacos psiquiátricos son recetados por los médicos de atención primaria normalmente, después de citas que duran siete minutos,
de pacientes que apenas conocen y que además están viniendo a la consulta en el
peor día de sus vidas. La mayoría mejorarían solos, con placebo, con tiempo, con
resiliencia, apoyo, reducción del estrés… Los médicos de atención primaria están
muy influenciados por el comercial de la farmacéutica y la forma más fácil de sacar
al paciente de la consulta es darle una pastilla, incluso cuando esa pastilla a largo
plazo puede causarle más daño que beneficio. De manera que es muy importante
convencer a los expertos para reducir su exuberancia diagnóstica, para hacer que
el sistema sea conservador. Intentamos hacer esto con el DSM-IV y rechazamos
todas menos dos de las 92 sugerencias de nuevos diagnósticos. Cuando comple-
Allen Frances y la pureza del diagnóstico
PARA EL DEBATE
167
tamos el manual estábamos muy contentos, habíamos mantenido nuestra posición
en contra de la inflación diagnóstica, pero nos equivocamos: en los últimos 20
años ha habido un aumento dramático en la prevalencia del TDAH. de autismo, de
trastorno afectivo bipolar… Esto no es porque la gente haya cambiado, o porque el
manual haya cambiado, aunque fue parte del problema, el tema principal fue cómo
se utilizó ese manual y hay fuerzas externas muy poderosas que empujan hacia el
mal uso del manual, que empujan hacia el diagnóstico excesivo, y si hay cualquier
cosa dentro del manual que pueda ser mal utilizado, descubrimos que se va a utilizar erróneamente. Lo que yo creo que se necesita para el futuro es una aplicación
más cautelosa del diagnóstico, especialmente para los problemas más leves de la
vida. España es un buen ejemplo: en cualquier país que tenga una tasa de paro del
25%, que no haya trabajo para la gente que sale de la universidad, que haya una
gran incertidumbre sobre el futuro, muchísima gente va a experimentar síntomas
de tristeza y ansiedad, eso es la naturaleza humana. La condición humana es preocuparse y sentirse triste en tiempos tristes, eso es normal, eso no es un trastorno
mental. Pero la tendencia es redefinirlo como trastorno mental en el individuo más
que verlo como un problema de la sociedad, medicar al individuo y darle fármacos.
Pero de hecho, la tasa de respuesta al placebo de este tipo de reacción al estrés
social es de más del 50%, casi tanta como la tasa de respuesta a la medicación. La
medicación no suele ayudar, pero cuando el paciente se siente mejor con el paso del
tiempo, después de haber visto al médico en el peor día de su vida, va a atribuir la
mejoría a la medicación y a menudo se quedará con ella durante periodos muy largos de tiempo cuando tal vez no está ayudando y puede tener efectos secundarios y
complicaciones. Cuando nos estamos gastando todo este dinero en fármacos no nos
estamos gastando el dinero en apoyo social ni en tratar a los que están gravemente
enfermos. Las farmacéuticas se benefician de esta definición que amplía el trastorno mental y su márketing está diseñado para vender la enfermedad, para aumentar
el uso inapropiado de la medicación, pero es malo para los individuos que se la
toman cuando no se necesita, es malo para la sociedad. No quiero que nadie que
escuche esto piense que estoy en contra de la medicación, yo, de hecho, estoy muy
a favor de la medicación para un 5-10% de la población que realmente la necesita,
pero en EE. UU hay un 20% de la población que está recibiendo medicación y me
han contado que en España hay incluso un porcentaje más alto que está recibiendo
medicinas psiquiátricas. Deberíamos centrarnos en la gente que lo necesita y que
a menudo no tiene acceso al tratamiento, que no tiene vivienda digna. En España
tenéis un soporte social mejor, un sentido de la familia que da soporte que no lo
tenemos en EE. UU. En EE. UU. la desinstitucionalización ha sido una catástrofe
absoluta para los pacientes psiquiátricos. Hemos cerrado un millón de camas en
los últimos 40 años en los hospitales psiquiátricos y ahora tenemos un millón de
pacientes psiquiátricos que están en las cárceles y cientos de miles de pacientes psi-
168
A. Ortiz, I. de la Mata
PARA EL DEBATE
quiátricos “sin techo” también. Así que hay una paradoja muy cruel de sobretratar a
la gente que no lo necesita y vergonzosamente ignorar a la gente que sí lo necesita.
Vosotros estáis en mejor posición, no nos copiéis.
Volviendo al tema de los expertos en los manuales diagnósticos, ¿nos podría
hablar de los conflictos de intereses que hay en los paneles de expertos en la elaboración de los manuales?
Ha habido mucho debate sobre el hecho de que, como la mitad de la gente que
trabaja en el DSM ha tenido alguna conexión con las farmacéuticas, hay una preocupación de que ese conflicto de intereses financiero afectaría a las decisiones que
se tomaban. Yo conozco a estas personas y ellos no tienen ningún deseo de ayudar
a las farmacéuticas. Es verdad que han tomado decisiones muy terribles, pero con
“corazones puros”. Pero hay otros dos tipos de conflictos que son muy importantes:
el primero es el conflicto de intereses intelectuales de los expertos y las ataduras emocionales a sus áreas que he mencionado antes. El segundo es el conflicto de interés de
la APA, que es financiero y por supuesto depende mucho de los beneficios. El DSM
es un “best seller” y se venden cientos de miles de copias en EE. UU. cada año. La
APA se apresuró en llevar a la prensa el DSM-5, de una manera muy brusca, antes de
que realmente estuviese cuidadosamente preparado, en parte porque su presupuesto
dependía de que eso apareciera en cierto momento para cubrir déficits que de otra
manera hubieran resultado problemáticos. También teníamos ambiciones muy altas
para el DSM-5, para que fuera un cambio de paradigma dentro de la psiquiatría.
Estas ambiciones llevaron a muchos de los problemas en su preparación y parte de
la ambición puede que haya sido para mejorar las ventas haciendo que el DSM-5
pareciese más especial que cualquier clasificación psiquiátrica de lo que podía haber
sido en ese momento. Ha habido muy poco avance científico para apoyar cambios
dramáticos en el sistema diagnóstico. En los últimos 40 años hemos presenciado
descubrimientos apasionantes sobre cómo funciona el cerebro humano y la genética
que subyace en la naturaleza humana. Pero esta emoción que se ha sentido en la
neurociencia y en la genética no se ha traducido en una mejora de la práctica clínica:
no hay un solo paciente al que se le haya ayudado, únicamente está lo que hemos
aprendido en los estudios de ciencia básica. La traslación desde la ciencia básica a la
práctica clínica es difícil en toda la medicina, pero esto es especialmente complicado
en la psiquiatría porque el cerebro es la cosa más compleja del universo conocido,
estas tres libras que llevamos aquí dentro contiene más neuronas que estrellas en la
galaxia y cada una de ellas tiene mil conexiones, cientos de neurotransmisores que
median su comunicación. El cerebro no revela sus secretos rápidamente, cuanto más
aprendemos, menos sabemos. Recientemente se ha dicho que hay más de cien genes
para la esquizofrenia, esto quiere decir que es muy complicado comprender la genética de la esquizofrenia. No hay una forma única de esquizofrenia. Tolstoi dijo que
Allen Frances y la pureza del diagnóstico
PARA EL DEBATE
169
todas las familias son felices de la misma manera pero cada familia infeliz lo es a su
propia manera. Es mucho más fácil para nosotros aprender sobre el funcionamiento
normal del cerebro que entender las maneras en las que el cerebro falla. Considerando la complejidad del cerebro es increíble que funcionemos lo bien que lo hacemos.
No habrá una esquizofrenia, habrá cientos de esquizofrenias y no hay un cáncer de
mama, hay cientos de cánceres diferentes, y el pecho es el órgano más sencillo del
cuerpo, el cerebro es mucho más complejo. No nos debería sorprender si tardamos
décadas en dar pasos muy pequeñitos para entender la patogénesis de los trastornos
psiquiátricos, pero tenemos que cuidar a nuestros pacientes ahora, no podemos esperar a que las neurociencias nos proporcionen pequeñas respuestas durante largas
décadas. El enfoque debería estar en lo que sí que sabemos y sabemos mucho, en
aplicar las herramientas que sí que tenemos y la verdad es que tenemos herramientas
muy potentes y no requiere una ciencia muy compleja el diseñar un buen tratamiento,
solo requiere financiación para hacer las cosas correctas, controlar las compañías farmacéuticas que quieren hacer las cosas incorrectas y reeducar a los psiquiatras, pero
sobre todo, lo más importante, a los médicos de atención primaria, en los problemas
que tienen que ser tratados y los problemas que tienen que ser dejados en paz.
Nos preguntábamos, al hilo de lo que estaba comentando de la diversidad de
la expresión de la enfermedad mental, ¿cuáles serían los pros y los contras de los
diagnósticos categoriales?
Con el tiempo, el diagnóstico dimensional será muy superior y más preciso a
la hora de describir fenómenos que responden a un continuum largo, sin una línea
clara de demarcación. Así, utilizamos una medición dimensional para el peso y la
altura y los trastornos psiquiátricos tampoco tienen fronteras claras, así que tiene
sentido tener un enfoque dimensional a la hora de enfocarlos. Pero las dimensiones
son mucho más complejas y los humanos están “cableados” para pensar más en
nombrar las cosas que en numerarlas. A los ordenadores les encantan los números,
a los clínicos humanos les gustan los nombres: “esto es azul”. Pero esta es una descripción muy imprecisa porque hay tantos tonos de azul… Si estuviéramos haciendo un experimento físico, sería mejor dar el número de la longitud de onda, pero en
cada conversación es más fácil dar el nombre. El DSM-5 intentó ser más dimensional, pero el problema es que no había ningún sistema organizado en dimensiones y
un sistema dimensional añadiría una complejidad mayor para los clínicos que ya de
por sí no tienen suficiente tiempo para conocer a sus pacientes. Los esfuerzos de los
expertos del DSM-5 para crear dimensiones fallaron y estas no se incluyeron en el
sistema. Mi esperanza es que gradualmente el diagnóstico dimensional se convierta
en una parte integral de la práctica diaria, pero va a ser un proceso lento. En teoría
es una idea maravillosa, pero en la práctica es difícil de incorporar.
170
A. Ortiz, I. de la Mata
PARA EL DEBATE
El DSM ha sido criticado desde dos posiciones, por un lado el National Institute of Mental Health (NIMH) que rechaza el DSM como manual para sus investigaciones y por otro lado desde posiciones más psicológicas (como la División de
Psicología del Colegio de Psicólogos del Reino Unido) o desde movimientos de
usuarios como Hearing Voices, ¿cuál es su posición respecto de estas dos críticas
contrapuestas?
Yo he sido tan crítico del DSM como cualquiera, pero también comprendo los
motivos por los que, con todas sus limitaciones, tiene una utilidad. La crítica del
NIMH es válida en el sentido de que los últimos 30 años de estudios de los diagnósticos actuales han sido muy decepcionantes. Había mucho optimismo en que
íbamos a obtener respuestas biológicas simples y no las tenemos. El NIMH está intentado renovar desesperadamente el esfuerzo estudiando correlaciones biológicas
de cosas más simples que los complejos síndromes del DSM. Quizás es muy difícil
entender la esquizofrenia, pero quizás se puedan entender las alucinaciones. Esa
ya es una estrategia muy válida, aunque ha sido sobreestimada, pero eso no quiere
decir que podamos usar el método del NIMH, que básicamente es un método de
investigación, para tratar a los pacientes. La crítica del NIMH es una crítica válida
desde el campo de la investigación, pero no es una crítica válida al DSM como herramienta clínica porque ahora mismo es la única herramienta clínica que tenemos.
Los psicólogos han criticado igualmente el DSM desde la otra posición, señalando que no presta suficiente atención al contexto psicosocial y esto es también
una crítica válida, pero la psicología no ofrecen otro método que pueda reemplazarlo. Es muy fácil criticar el DSM, a mí también se me da bien, pero es muy difícil
mejorarlo.
Desde movimientos de usuarios se reivindica su papel de expertos a la hora
de conceptualizar los diagnósticos o las enfermedades como por ejemplo Hearing
voices ¿que nos puede decir de esto?
Hearing Voices es un interesante ejemplo. Hay una persona maravillosa en
este movimiento con la que he escrito varios blogs juntos, Eleanor Longden. El
punto más importante que yo aclararía es que no tiene sentido ser un seguidor
ciego de lo que hace la psiquiatría, porque muchas veces algo de lo que hacemos
no lo hacemos bien y tenemos que reconocer que a muchos pacientes les ha ido
mal, incluso, y han sido dañados por la psiquiatría. He visto otros muchos a los que
les hemos ayudado pero cientos están peor después de ser tratados. Pero, por otro
lado, no creo que podamos aceptar los puntos de vista de aquellos que se oponen
por completo a la psiquiatría. Muchas de estas personas son aquellas que menos se
beneficiaron de la psiquiatría o se sintieron dañadas. Es razonable su malestar, pero
lo que no se dan cuenta es de que su experiencia personal no puede ser la experiencia universal, no puede generalizarse, que ellos pueden haber sido decepcionados,
Allen Frances y la pureza del diagnóstico
PARA EL DEBATE
171
pero no todos. Es decir, no es una cuestión de estar totalmente a favor o totalmente
en contra de la psiquiatría. La psiquiatría bien aplicada puede ser maravillosa y la
psiquiatría aplicada mal puede causar daño. La gente razonable que critica la psiquiatría como Eleanor Longden comprende esto y es posible encontrar en nuestros
blogs conjuntos una base común para entendernos. Ella está muy interesada en la
no-medicación, en el cuidado de los pacientes porque eso fue muy importante para
ella misma después de una enfermedad psiquiátrica muy grave: aprender a vivir
con las voces en lugar de suprimirlas. Yo también creo que las intervenciones psicosociales son una parte muy importante del tratamiento de los trastornos mentales
graves pero creo que la medicación es importante y ella reconoce que para algunas
personas también lo es. Yo apoyo mucho la libertad individual, que los pacientes
tomen sus decisiones, que negocien un plan de tratamiento, que en parte lo estén
haciendo ellos… A mí no me gusta el tratamiento coercitivo, pero hay algunas
situaciones en que es absolutamente necesario: algunas personas sino reciben tratamiento tendrían unas vidas muchísimo peores y ella eso también lo entiende, que
cuando estamos tratando de casos individuales puede haber muchas más acuerdo
que si hablamos de forma abstracta. La gente razonable tiene muchas más posibilidades de estar de acuerdo en cómo tratar con problemas prácticos, incluso si parten
de posiciones ideológicas diferentes. Es importante que la ideología no nos ciegue
el sentido común.
Desarrollando este aspecto, porque le he entendido que, de alguna manera,
la medicalización es debido en parte al poder de la psiquiatría y de las asociaciones profesionales, me preguntaba si una mayor participación de los usuarios en la
investigación, diseño de servicios e incluso en la elaboración de los diagnósticos
influiría en la disminución del daño que se hace a estas personas.
Creo que el modelo de la psiquiatría solía ser bio-psico-social, intentando
mirar al paciente de una manera global y entender los problemas en el contexto
más amplio posible. El modelo de la psiquiatría ahora se ha vuelto mucho más
bio-bio-bio, con menos tiempo e interés por los factores psicológicos o sociales
que están involucrados en la causa del problema. La investigación en salud mental,
sobre todo la que hace el NIMH, se ha vuelto completamente biológica. Es una investigación sobre el cerebro, no de salud mental, todo el dinero va a la neurociencia
y esperan que en el futuro haya respuestas biológicas más contundentes, pero no
sirven para nada a la hora de cuidar a los pacientes en el presente. Debemos tener
investigación biológica, pero también deberíamos saber por qué nuestros pacientes
están en la cárcel y cómo sacarlos de ahí. Los grupos de consumidores están muy
decepcionados. Ellos ahora suelen centrarse en los que están menos graves. En sus
inicios comenzaron con los enfermos más graves, pero éstos son un grupo pequeño, un 5% quizás. A medida que los grupos de consumidores quieren aumentar su
172
A. Ortiz, I. de la Mata
PARA EL DEBATE
población, empiezan a ampliar su margen de interés y acaban perdiendo el foco en
los pacientes más graves, los que realmente lo necesitan. También reciben una gran
parte de su presupuesto de la industria farmacéutica y a veces parecen que están
haciendo más lobby en favor de las farmacéuticas que defendiendo a los pacientes.
Así que no es tan simple, la idea de la participación de los consumidores podría ser
importante, pero la forma de hacerlo en la práctica puede ser complicada.
Nuestra preocupación es que el DSM-5 sea la última vuelta de tuerca, pero
ya el DSM-IV tenía unas prevalencias de enfermedad muy elevadas y creo recordar
que el trastorno adaptativo pasó a un segundo lugar en la jerarquía diagnóstica a
favor del episodio depresivo mayor, lo que significa que los DSM tiene una perspectiva biológica que poco a poco han dejado de lado lo psicosocial.
Lo que sucedió en este tema, en realidad empezó con el DSM-III, cuando se
creó una sola categoría en la que se incluía desde los cuadros más graves hasta los
más leves. La expectativa era que el uso de subtipos como la melancolía y utilizando los distintos grados de gravedad se podría encontrar cierta especificidad en lo
que era un grupo muy heterogéneo. Pero pasó algo malo, que las compañías farmacéuticas, especialmente después del Prozac, hicieron un marketing muy agresivo
de tal manera que dieron el mensaje de que todas las depresiones eran una sola y
se debían a un desequilibrio químico, que la depresión estaba infradiagnosticada,
y que era muy fácil de diagnosticar. De tal manera que aunque tuvieras una depresión leve o una grave la respuesta siempre era una pastilla. Antes solíamos tener la
idea de que había una depresión endógena y unas reactivas y que éstas se podían
contextualizar mucho más socialmente y que respondían peor a la medicación y se
podían beneficiar de psicoterapia. La decisión del DSM III de juntarlas perdió esta
distinción.
¿Cuál es el futuro del diagnóstico en psiquiatría, va a morir la psiquiatría de
éxito?
Yo creo que siempre será necesaria la psiquiatría, porque no existe otra profesión que tenga la capacidad, el interés y la paciencia de lidiar con la enfermedad
mental grave. Tenemos que reconocer que la mayoría de la práctica psiquiátrica
se está llevando a cabo por médicos de atención primaria y no por psiquiatras. Se
está haciendo de una manera muy descuidada y bajo presiones comerciales de las
compañías farmacéuticas. Creo que el futuro de la psiquiatría es apasionante si nos
centramos en lo que hacemos mejor: cuidar a los pacientes que más nos necesitan,
defender no solo su tratamiento médico sino también sus necesidades de vivienda,
su apoyo comunitario. Tenemos tratamientos muy eficaces que pueden ayudarles
mucho. También son apasionantes los avances que se han conseguido en psicoterapia. Es importante que los psiquiatras se formen en psicoterapia y forme parte
Allen Frances y la pureza del diagnóstico
PARA EL DEBATE
173
de nuestras herramientas. No deberíamos quedarnos en hacer una lista de síntomas
y de efectos secundarios y darles una pastilla porque eso lo puede hacer un ordenador. Tenemos que cuidar la relación terapéutica. Hipócrates dijo que era más
importante conocer a la persona que tiene la enfermedad que la enfermedad que
tenía la persona. Si nos mantenemos fuertes con un modelo biopsicosocial y no nos
olvidamos de la relación con el paciente, aún con la presión por el diagnostico, la
psiquiatría sigue siendo una profesión apasionante, que cuando es agradecida para
el médico es útil para el paciente.
Epílogo
Cuando uno escucha o lee a Allen Frances, es difícil resistirse a suscribir
la mayor parte de sus afirmaciones. Es un hombre amable y con un discurso que
transmite sensatez y preocupación por los más desfavorecidos. Podría parecer sospechosa su particular trayectoria ideológica, desde su primera participación en el
DSM-III, a jefe del DSM-IV e, inopinadamente, a detractor del DSM-5, pero, más
allá de esta sospecha, el discurso crítico de Allen Frances puede resultar en ocasiones un tanto cándido y aparente. Llama la atención, por ejemplo, su falta de
conciencia de la “colaboración” de los lobbies de la industria farmacéutica con los
psiquiatras que elaboran el DSM y los conflictos de intereses que hay al respecto.
Sin embargo, la falta de independencia en los paneles de expertos se ha señalado
como algo crucial en la expansión de las enfermedades mentales (algo que sucede
en el resto de la medicina también) y el consiguiente incremento en la prescripción
de psicofármacos1. Esta ingenuidad desaparece, en cambio, cuando habla de las
asociaciones de usuarios y también de los médicos de atención primaria a quienes
sí que considera sensibles a las presiones de la industria farmacéutica y protagonistas de la psiquiatrización. Igualmente, Frances critica la desaparición del enfoque
psicosocial en la conceptualización de las enfermedades mentales, pero fue precisamente la publicación en 1980 del DSM-III, el definitivo espaldarazo del modelo
biomédico frente a esas perspectivas más psicosociales.
Lo que denuncia Allen Frances en su crítica al DSM-5 es un problema que
han tenido todos los manuales en los que él ha participado o liderado, y cuya última
edición es simplemente un paso más en la evolución natural de las anteriores en lo
que a inflación diagnóstica y modelo biomédico se refiere. En este momento, Fran Cosgrove, L. Krimsky, S. Wheeler, E.E. Kaitz, J. Greenspan, S.B. DiPentima, N.L. Tripartite Conflicts of Interest
and High Stakes Patent Extensions in the DSM-5. Psychother Psychosom 2014;83:106–113. Accesible en: http://
www.karger.com/Article/Pdf/357499
1
174
A. Ortiz, I. de la Mata
PARA EL DEBATE
ces apela a la sensatez y a la moderación en la escritura e interpretación del DSM,
pero no hay un cuestionamiento profundo del manual, de cómo se elabora, por
quién o para qué, de su reduccionismo clínico, su potencial capacidad de estigmatización o sus posibles repercusiones negativas en sociedades no occidentales. Si
deseamos profundizar en este análisis, tenemos que leer a otros autores que llevan
décadas investigando y trabajando en ello, como por ejemplo Sami Timimi, Joanna
Moncrieff, Derek Summerfield, Pat Bracken, Bradley Lewis o Philip Thomas, entre otros.
Sin embargo, Allen Frances ha llegado a donde nadie había sido capaz hasta
ahora: está logrando, a través de sus blogs, de entrevistas, de su libro y de aparecer
en los medios de comunicación, que los profesionales de la salud mental y buena
parte de la ciudadanía conozcan y tomen mayor conciencia del grave problema de
la expansión desaforada de la psiquiatría y de la transformación de problemas de la
vida cotidiana o de origen socioeconómico en enfermedades mentales. Valga por
ello nuestro reconocimiento.
BOTICARIUM
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 177-186
doi: 10.4321/S0211-57352015000100014
Boticarium.
Juan Medrano
Red de Salud Mental de Bizkaia.
[email protected]
Esta sección se nutre de fuentes de libre acceso en Internet, lo que condiciona su contenido. Por una parte,
no incluye artículos recientes de revistas “de impacto”, generalmente restringidos a suscriptores. Por otra parte,
recoge aportaciones publicadas en números relativamente antiguos que, transcurrido el tiempo que imponen las
publicaciones correspondientes, pasan a ser de consulta gratuita en la red. Por último, alguna de las fuentes no
cumple el estricto requisito de ser revisada por pares, pero se trata de publicaciones de cierto prestigio que divulgan revisiones de valor, o de informaciones periodísticas o recensiones de interés informativo porque desarrollan
y resumen artículos que no pueden leerse en su integridad por el momento en Internet.
Para consultar alguna de las fuentes el lector interesado deberá registrarse, un trámite que se realiza en
muy poco tiempo, no compromete a nada y permite el acceso autónomo a la revista en el futuro.
Antipsicóticos
Uno de los usos más extendidos de los
antipsicóticos, desde el mismo momento de
su introducción, ha sido el control conductual.
Un reciente trabajo mostraba la efectividad de
estos fármacos para reducir las conductas delictivas de pacientes psiquiátricos (1) y, más
recientemente, Gobbi y colaboradores (2) han
publicado un estudio preliminar y abierto en el
que dos antipsicóticos de segunda generación
fueron igualmente efectivos para controlar la
impulsividad y los síntomas psicóticos en un
grupo de pacientes esquizofrénicos violentos
a dosis de 525±45 mg (quetiapina, que además mejoró las puntuaciones de depresión) y
18.5±4.8 mg (olanzapina).
Pero el antipsicótico más frecuentemente asociado a la reducción de conductas
violentas es la clozapina, a pesar de lo cual se
trata de un fármaco infrautilizado. Para tratar
de optimizar su uso, Marcovitz y Freudenreich
proponen la forma en que podría informarse a
los pacientes sobre el producto (3). También
podría ayudar la identificación de las personas
en riesgo de desarrollar agranulocitosis, y en
esa línea, Goldstein y colaboradores han podido identificar variantes en los genes HLA-B
and HLA-DQB1 que se asocian a riesgo de
desarrollar agranulocitosis (4,5).
Antidepresivos
Se han cumplido diez años de la decisión de la FDA de imponer un “black box” a
las fichas de los antidepresivos alertando de
un incremento en pensamientos y conductas
suicidas en personas jóvenes. Con el paso del
tiempo la alarma generada en su momento ha
llegado a considerarse relativamente infundada (de hecho, ya en 2007, se matizó el texto de
la alerta), mientras se afirma que se ha producido una reducción del uso de antidepresivos
en estas poblaciones que para algunos es desproporcionado, con el riesgo que de que casos
graves no estén recibiendo un tratamiento necesario y adecuado, tal y como apuntaban recientemente Lu y colaboradores en una revista
–el British Medical Journal- poco sospechosa
de bailar el agua a los intereses de la industria
178
(6). También el New England Journal of Medicine ha dedicado su atención a esta cuestión,
con un debate en el que Friedman aboga por
que la agencia estadounidense valore retirar
definitivamente la alerta (7), mientras que
Stone, en un artículo complementario, cuestiona que el black box afectara realmente a la
prescripción de antidepresivos (8).
La experiencia clínica demuestra que
existe una relación entre la depresión (y los
antidepresivos) y la patología cardiovascular,
pero sus peculiaridades y matices están aún
por desentrañar. Rieckmann y colaboradores
(9) comunican los resultados de un estudio
cohorte prospectivo en pacientes que sufrieron patología coronaria aguda y encuentran
una peor evolución en los que iniciaron tratamiento antidepresivo tras el cuadro agudo.
Esta asociación no se daba en quienes venían tomando el antidepresivo anteriormente.
Como complemento y contrapunto podemos
citar una revisión del UK Medicines Information británico que repasa las diferentes alternativas a la hora de tratar con antidepresivos
a pacientes con patología coronaria, pero que
ilustra, esencialmente, sobre cuáles es mejor
no utilizar. Es de destacar que faltan datos sobre algunos productos recientes (10). Relacionado también con el uso de antidepresivos en
patologías médicas, un trabajo de Auerbach y
colaboradores analiza datos de 375 hospitales
y 530416 pacientes sometidos a cirugía mayor, de los cuales 72540 recibieron ISRS en el
periodo perioperatorio. Los pacientes tratados
con antidepresivos tuvieron un mayor riesgo
de eventos desfavorables como sangrado, reingreso, y mortalidad intrahospitalaria (11).
Lo del sangrado no debería llamar poderosamente la atención, ya que los ISRS tienen una
acción antiagregante plaquetaria que puede
ser beneficiosa en pacientes depresivos, en los
que se ha descrito un estado de protrombótico
(12). Esta acción de los ISRS, pues, puede a
un tiempo proteger de eventos isquémicos y
favorecer los hemorrágicos, con lo que será
J. Medrano
BOTICARIUM
beneficiosa o perjudicial en función de las características y riesgos de cada paciente, confirmando el proverbio británico de que “one
man’s meat is another man’s poison”, es decir,
que lo que para uno es bueno y le va de maravilla para otro es malo y le causa daño. Afortunadamente, un reciente estudio descarta que el
uso de ISRS se asocie a un riesgo significativo
de sangrado cerebral (13).
Pero los ISRS son tan antiagregantes
como antilibidinales, y un reciente estudio
amplía el efecto de los antidepresivos en general más allá de la respuesta sexual, para señalar que apagan los sentimientos amorosos.
Los ISRS tienen un efecto más marcado en los
varones y los tricíclicos afectan a la respuesta
sexual especialmente en mujeres (14).
Otros efectos de los antidepresivos son
potencialmente más graves. Painuly y colaboradores han publicado un metaanálisis que
encuentra un pequeño, pero significativo aumento de malformaciones cardiacas en bebés
expuestos a paroxetina en la vida intrauterina,
por lo que se adhieren a la recomendación de
no prescribirla a embarazadas (15). Por su
parte, la FDA estadounidense ha emitido una
alerta sobre el riesgo de glaucoma de ángulo
cerrado en tratamiento con antidepresivos derivado de que estos fármacos pueden producir
una midriasis iatrógena. En el listado figuran
fármacos clásicamente asociados a este riesgo, como los tricíclicos, pero también todos
los ISRS, y otros como venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipram, mirtazapina, bupropion, vortioxetina, trazodona y
vilazodona. No así los IMAOs (16).
Finalmente, la AEMPS ha emitido una
nota (17) en la que indica literalmente que
“Tras la revisión de los datos disponibles de
alteraciones hepáticas en el contexto del uso
terapéutico de agomelatina, se recomienda a
los profesionales sanitarios: No iniciar nuevos
tratamientos con agomelatina en pacientes de
75 años de edad o mayores. En pacientes de
estas edades que estén ya en tratamiento, re-
Boticarium
BOTICARIUM
visar en la próxima consulta la idoneidad de
continuar el tratamiento. En todos los pacientes, seguir estrictamente las recomendaciones
sobre monitorización de la función hepática
establecidas en la ficha técnica de Thymanax® y Valdoxan®. No iniciar el tratamiento,
o suspenderlo, en aquellos pacientes que presenten un valor de enzimas hepáticas 3 veces
superior al límite superior de la normalidad.
Informar a los pacientes en tratamiento sobre
los signos y síntomas de daño hepático, indicándoles que busquen asistencia médica en el
caso de que estos se presenten”. En relación
con la contraindicación del producto en mayores de 75 años, la AEMPS se remite a una
valoración previa del Comité de Valoración
de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA
(European Medicines Agency). Curiosamente, a los pocos días de publicarse la nota de
la AEMPS, la EMA emitió otra nota dando a
conocer que el propio Comité ha llegado a la
conclusión de que no hay datos para sustentar
su recomendación previa de no utilizar la agomelatina en mayores de 75 años (18). Hasta el
momento de redactar esta sección, la AEMPS
no ha divulgado esta nueva valoración de la
EMA que contradice en parte su última nota
sobre la agomelatina.
Reguladores del Humor
Comentamos algunas novedades, relevantes, por cierto, en torno a este variopinto y oportunista grupo psicofarmacológico.
Comenzaremos por un trabajo de Cullison y
colaboradores, que ofrecen recomendaciones
sobre pruebas de laboratorio en tratamientos
con estabilizadores del humor. Sus propuestas incluyen determinaciones de niveles de
valproico (19), algo que Zawab y Carmody,
en un artículo que versa precisamente sobre el uso seguro del mismo producto (20),
consideran innecesario, al menos como guía
para el tratamiento, ya que, razonan, no existe ninguna correlación entre la concentración
179
sérica y el efecto terapéutico del valproico.
Respecto de este producto, y para quien aún
no esté informado, la AEMPS, en una nota de
fecha 13 de octubre de 2014 (21), señala que
además del riesgo ya conocido de malformaciones congénitas, “estudios recientes indican
que el uso de ácido valproico durante el embarazo puede asociarse a alteraciones en el
desarrollo físico y en el neurodesarrollo de
los niños expuestos intraútero”. Por este motivo, la agencia recomienda a los profesionales
sanitarios “no administrar ácido valproico a
niñas, mujeres con capacidad de gestación
o embarazadas, a menos que otras terapias
para el tratamiento de la epilepsia o los episodios maniacos asociados al trastorno bipolar
no hayan sido tolerados o hayan resultado ineficaces”. Asimismo, plantea que “las mujeres
con capacidad de gestación en tratamiento
con ácido valproico deberán utilizar algún
método anticonceptivo eficaz y se les explicarán los riesgos en caso de embarazo”. En el
caso de que “una mujer se quedase embarazada mientras está tomando ácido valproico, se
realizará una valoración minuciosa de los beneficios y riesgos, de la continuación del tratamiento, considerándose otras alternativas
terapéuticas”. Se deberá “informar al pediatra y profesional de enfermería encargado de
los controles de salud de los niños prenatalmente expuestos a ácido valproico acerca de
esta exposición para que puedan vigilar posibles retrasos en la adquisición de los hitos del
desarrollo y establecer precozmente las medidas más adecuadas a cada caso”. En caso
de emplear en una niña o mujer en edad fértil
valproico (o valproamida, a la que recuerda la
corrección publicada tres días después), debería consignarse lógicamente en la historia el
motivo de su utilización y la información y
advertencias facilitadas a la paciente.
Siguiendo con el valproico, la FDA ha
dado a conocera conocer que su uso en sus diversas variantes se ha asociado con fracturas,
reducción de la densidad mineral ósea, osteo-
J. Medrano
180
penia y osteoporosis (22).Y por continuar con
la agencia estadounidense y con medicamentos que se suelen usar como reguladores del
humor, una nota posterior (23) informa de que
la oxcarbazepina puede inducir reacciones
dermatológicas graves en personas portadoras
del HLA-B*1502.Y en una nota más tardía
(24), la FDA dedica su atención a la carbamazepina, indicando que este conocido inductor
del catabolismo de otros fármacos puede ver
su transformación metabólica enlentecida si
se administra conjuntamente con inhibidores
del isozima CYP3A4. Entre los fármacos que
pueden tener este efecto se menciona aprepitant, cimetidina, ciprofluoxacino, danazol,
diltiazem, antibióticos macrólidos, fluoxetina,
fluvoxamina, trazodona, olanzapina, loratadina, terfenadina, omeprazol, oxibutinina,
dantroleno, isoniazida, niacinamida, nicotinamida, ibuprofeno, propoxifeno, los azoles
(ketaconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol), acetazolamida, verapamilo, ticlopidina, zumo de pomelo y los inhibidores de la
proteasa. Toda una cuadrilla.
Por volver nuestra atención al más clásico, fundamentado y para muchos cumplidor
de los reguladores del humor, es decir, el litio,
Hategan y Bourgeois revisan el uso concomitante de litio con TEC en pacientes geriátricos y ofrecen algunos criterios para utilizar
la combinación con seguridad, teniendo en
cuenta el mayor riesgo de síndrome confusional que conlleva (25).
Como colofón, permítasenos incluir
una visión crítica de las guías recientes para
trastorno bipolar, la de Fountoulakis (26),
quien las repasa someramente y concluye que
son una especie de compromiso entre los todavía insuficientemente consistentes hallazgos de la medicina basada en la evidencia y la
opinión de expertos.
BOTICARIUM
Hipnóticos y sedantes
Del éxito de este grupo de medicamentos a todos los niveles, incluido el del
mercado negro y paralelo, da cuenta que su
consumo se ha duplicado en España, hasta
convertirlos en el segundo bloque de drogas
más empleado. En la actualidad los consume el 11,4 % de la población, lo que los
sitúa como la segunda droga más utilizada
después del cannabis, según revela informe
“Derechos Humanos y políticas de drogas:
nuevas propuestas de regulación”, elaborado por la Asociación Bienestar y Desarrollo
(ABD) para la Taula d Entitats del Tercer
Sector Social de Cataluña, que aglutina a
cerca de 4.000 entidades sociales (27).
Refiriéndonos al uso terapéutico y no
dopante de estos fármacos, un trabajo de
Billioti de Gage y colaboradores asocia el
consumo de benzodiacepinas con riesgo de
desarrollar Alzheimer (28). El estudio, realizado con datos de Quebec y que no concluye si el fármaco es factor causal o destapa
una susceptibilidad, invita en todo caso a los
autores a reclamar un uso cauteloso de estos productos, especialmente a largo plazo.
Entre tanto se esclarece esta relación, habrá
que ser prudentes al menos en la prescripción de hipnóticos, benzodiacepinicos o no,
a ancianos. Una revisión de Hong y Bishop
recientemente publicada (29) puede ser útil.
Concluye que los cambios fisiológicos relacionados con la edad y los efectos adversos
son la guía para la prescripción en este grupo
y en esta indicación.
Para terminar, una referencia a un hipnótico clásico caído en desgracia por cuestiones no del todo científicas. La FDA ha contraindicado el uso concomitante de triazolam
con fármacos que afectan significativamente
al metabolismo oxidativo mediado por el
isozima CYP3A. Entre estos productos se
encuentran el ketoconazol (no disponible en
España en forma sistémica), itraconazol y la
Boticarium
181
BOTICARIUM
nefazodona (retirada de nuestro mercado),
así como varios inhibidores de la proteasa del
VIH, como ritonavir, indinavir, nelfinavir y
saquinavir (30).
Psicoestimulantes
Este grupo farmacológico viene despertando inquietud por sus posibles riesgos cardiovasculares, dada su generosa implantación
en el mercado gracias al éxito del concepto de
TDAH. Dalsgard y colaboradores informan
sobre un estudio longitudinal y prospectivo,
realizado en Dinamarca, en el que identificaron los niños nacidos entre 1990 y 1999 diagnosticados de TDAH. Los autores observaron
que el uso de psicoestimulantes incrementó el
riesgo de un evento cardiovascular y que este
riesgo era mayor en niños con diagnóstico
de TDAH. Habrá que esperar a estudios más
amplios y generalizados, pero este hallazgo es
toda una llamada de atención (31).
Fármacos usados en adicciones
Los medicamentos utilizados en el tratamiento del tabaquismo despiertan de cuando
en cuando inquietud por sus efectos secundarios. La FDA ha modificado la ficha técnica
de la vareniclina para incluir el riesgo de convulsiones y la posibilidad de interacción con
el alcohol (32). Asimismo se recoge la posibilidad de que influya en el uso de maquinaria,
y también el riesgo de reacciones cutáneas y
de angioedema. La interacción con el alcohol
se plasma en algunos casos en cuadros que remedan las clásicas intoxicaciones patológicas,
con gran agresividad y amnesia posterior, por
lo que se recomienda que los pacientes sepan
que deberían limitar o suspender el consumo
de alcohol durante el tratamiento. En cuanto
al bupropion empleado en la deshabituación
tabáquica, la revista Medicines Safety Update
describe la aparición de crisis hipertensivas en
pacientes con y sin antecedentes que tomaron
este fármaco en el tratamiento de deshabituación tabáquica. Según indica, la Therapeutic
Goods Administration australiana ha recibido
24 informes de infartos de miocardio, cinco de
accidente cerebrovascular y uno de accidente
isquémico transitorio (33).
A falta de un apartado específico, ubicamos en esta sección dos referencias a antirretrovirales por su interés en la asistencia a
pacientes con adicciones. Gatch y asociados
revelan que el efavirenz, un antirretroviral
del que abusan en ocasiones tanto pacientes
como adolescentes no infectados que lo pulverizan para fumarlo, tiene propiedades comparables a las del LSD en modelos murinos
(34). Una vez más, queda de manifiesto que
no existe un medicamento con acción única
y directamente terapéutica. Por otra parte, la
acción inhibitoria de diversos antirretrovirales sobre isozimas del P450 es bien conocida y da lugar a interacciones complejas con
psicofármacos. Kommisetti y colaboradores
analizan este potencial de interacciones, en
relación con drogas de abuso y repasan los
efectos potenciales que puede tener el consumo de estas sustancias para pacientes en
tratamiento antirretroviral (35).
Varios variados
Que los psicofármacos no son agua
del grifo es algo bien conocido. Hampton y
asociados (36) presentan los resultados de
un estudio de tres años de duración en el que
examinaron la posible implicación de secundarismos de psicofármacos en las intervenciones en urgencias a nivel nacional en los
EEUU. Los autores calculan que la intolerancia a psicofármacos provoca cerca de 90.000
visitas anuales a urgencias, siendo los antipsicóticos, el litio y, en especial, el zolpidem,
los agentes causales más frecuentes.
Un dato interesante es que la FDA ha
aprobado una combinación de bupropion y
naltrexona comercializada con el nombre de
182
Contrave. El producto, añadido a un plan de
dieta y ejercicio, puede hacer bajar, según su
promoción, hasta el 15% de peso, y estaría
indicado para personas con un IMC igual o
superior a 30 (obesidad) y para personas con
sobrepeso (IMC > 27) que tengan además hipertensión, diabetes mellitus II o hipercolesterolemia. Su lanzamiento comercial tendrá
lugar antes de final de año (37). Y una aportación eminentemente práctica, ya que hablamos de asuntos relacionados con peso, es la
de Jain y Jain, quienes en Current Psychiatry
plantean los cambios derivados de la cirugía
bariátrica en la absorción de medicamentos y
dan pistas sobre cómo adaptar los tratamientos (38).
El conocimiento sobre la efectividad y
tolerancia de los fármacos procede de los ensayos clínicos. Sin embargo, la calidad de estos
estudios no siempre es la deseable. Maund y
colaboradores han publicado en el British Medical Journal dos artículos que examinan la
construcción de datos científicos en los ensayos clínicos. En el primero de ellos (39) destacan la discrepancia entre la información publicada en artículos sobre ensayos y la disponible
en los informes sobre estudios clínicos, que es
más rica, precisa y detallada. En el segundo
(40) llaman la atención sobre cómo la codificación de eventos en los ensayos puede hacer
que se pierda información. En ambos casos
examinan estudios centrados en la duloxetina.
¿Y qué mejor continuación de un comentario sobre ensayos clínicos que una referencia al uso de medicamentos fuera de indicación? Porque son ese tipo de estudios los
que sancionan y refrendan el uso autorizado
de medicamentos. El problema surge cuando
se debe tratar con fármacos patologías para
las que no se ha realizado ensayo clínico alguno, y entre ellas figuran las actualmente denominadas patologías duales. Recientemente
la Revista de Patología Dual ha dedicado su
atención a esta cuestión en un número monográfico que se abre con un trabajo de Álvarez
J. Medrano
BOTICARIUM
y Roncero sobre el Grupo de trabajo sobre
fármacos de fuera de indicación en patología
dual de la Sociedad Española de Patología
Dual-SEPD (41). Por su parte, Barral y colaboradores abordan la prescripción “off-label”
en patología dual, mientras que Dorado García, en nombre del citado Grupo de trabajo,
plantea el uso de fármacos fuera de indicación
en patología dual como necesidad clínica (42).
Finalmente, Álvarez desarrolla la prescripción
de fármacos fuera de indicación en patología
dual desde la perspectiva de la hoja de información al paciente y consentimiento (43).
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MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
Y HUMANIDADES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 189-190
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
189
Esther Sanz Sánchez
Fundadora del Blog Saltando Muros. Psicóloga Crítica en Twitter y Facebook.
[email protected]
Carmelo.
Ser un guarda forestal que escucha a Mogwai a todo volumen en tus enormes auriculares pasados de moda, mientras dibujas en tu cabeza siluetas imposibles de cuerpos
incorpóreos flotando en el abismo, no es lo más normal que te puede pasar.
Pero a Carmelo los hechos le han conducido hasta este punto sin que él considere que
haya tenido mucho que ver.
Primero una profesora incompetente de uñas violetas y culo gordo le plantó la etiqueta de niño autista con tal convicción y entusiamo que ni el psicólogo del colegio, más
experto en carreras de galgos y cocina oriental que en los misterios del comportamiento
humano, se atrevió a llevarle la contraria.
Después vinieron las clases especiales y el vacío reconfortante que se fue fraguando
entorno a su persona. Los silencios, las miradas torcidas, los rostros compungidos, el interés morboso...todo estaba amañado para que Carmelo hiciese de su mundo interior el único
destino digno de su infantil interés.
Y así, poco a poco fue descubriendo, casi por azar, sutiles y burdas maneras para
que nadie irrumpiese en sus cavilaciones: hacerse el idiota era la más fácil, no mirar directamente a los ojos de quienes con cierta lástima y regusto a superioridad se animaban a
hablarle, desinteresarse por aquello que intuía que interesaba al resto.
Era una operación de automarginación intencionada, aunque sólo a medias.
Y es que, sin proponérselo conscientemente, Carmelo había descubierto un gran secreto. Qué alucinante era no tener que ver nada con nadie. Le quedaban miles de horas
libres para experimentar con sus sentidos y su imaginación.
Además, se había vuelto alérgico a la humanidad y las escasas relaciones inevitables
que no podía esquivar (mamá, papá y el doctor al que acudía cada vez que se resfriaba), le
provocaban extraños sarpullidos y espasmos musculares verdaderamente incómodos.
La cuestión es que el falso autista era un devorador nato de cultura en todo la extensión del término, un enamorado de la soledad y el más entregado amante de la vida.
Así mismo, contaba con una sensibilidad excepcional y le fascinaban los espacios
abiertos.
Por eso hoy Carmelo escucha a Mogwai mientras se sacude las ramitas que se le han
quedado pegadas a las botas.
Y todo gracias a esa imbécil de uñas violetas.
190
E. Sanz
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Natasha.
Natasha se pasaba las horas sentada en aquel bordillo frente a la carretera mirando a
ninguna parte. Las manitas apoyadas en la cara con gesto aburrido y las rodillas dobladas
en un ademán infantil con los pies hacia dentro. Pareces una pordiosera, le decían algunos.
Todo el día en el suelo. Terminarás por fosilizarte y ser un trozo más de cemento.
La cuestión es que nadie sabía por qué Natasha había dejado de ir a clase. Por qué
ahora estaba tan delgada y tan pálida. Y mucho menos la razón que le hacía pasarse las
horas frente a la carretera. Allí no había nada que ver, insistían. Como mucho algún cartel
publicitario desgastado por el viento o algún animalillo despistado que asustado solía huir
al ver los enormes ojos inmóviles y azules de la niña.
El tiempo transcurría veloz y a la primera época de alarma con su desfile de amigos,
profesores, psicólogos, asistentes sociales y hasta de la mismísima ministra de educación
que un día pasó por allí para intentar convencer a Natasha de que abandonase aquel lugar y
retomase sus estudios, le siguió otra de desconcierto ante aquella actitud tan firme y tozuda
impropia de una niña de diez años. Luego llegaron las amenazas e incluso alguien propuso
el castigo físico como alternativa (por suerte para Natasha la propuesta no tuvo eco). Finalmente la derrota se apoderó de todos y terminaron por dejarla en paz e irla desplazando de
sus preocupaciones cotidianas.
Pero Natasha seguía allí. Callada, con el semblante pétreo llegaba a primera hora de
la mañana y hasta que no oía la última sirena que daba por finalizada la jornada escolar no
se levantaba de su pequeño reino para volver a casa. Un hogar que en realidad era un lugar
donde ya nadie la esperaba y donde cada día, después de mirar aquellas fotos y el atestado
del accidente que apenas comprendía, se decía lo mismo que el día anterior.
Mañana entraré a clase y podré contarlo. Mañana, sí.
HISTORIAS CON HISTORIA
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 193-214
doi: 10.4321/S0211-57352015000100016
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores
pensionistas de un instituto manicómico, y la otra prensa
“cuerda” de la época (1865, 1879-81).
“La Razón de la Sin Razón”, magazine of the pensioners in an asylum institute, and the
other “sane” periodicals of the time (1865, 1879-1881).
Óscar Martínez Azumendi a.
a
Psiquiatra. Red Salud Mental Bizkaia.
Correspondencia: Óscar Martínez Azumendi ([email protected])
RESUMEN:Las revistas y periódicos escritos y editados por personas con una enfermedad mental, primero
en los hospitales psiquiátricos y más recientemente en
otros entornos asistenciales, tienen una larga tradición
como recurso ocupacional-terapéutico dirigido tanto
a la distracción y superación individual de las personas asistidas, como a la divulgación y publicidad de
la propia institución. Sin embargo, salvo contadas excepciones, tales producciones han despertado escaso
interés académico o histórico en torno a su utilidad
terapéutica, o al valor que sus páginas encierran como
fuente documental historiográfica.
Acompañado de la reproducción del primer número
de La Razón de la Sin Razón, publicada en 1865 en el
Manicomio de San Baudilio de Llobregat (Barcelona)
con la participación de enfermos psiquiátricos institucionalizados y siendo posiblemente la primera de esas
características en la Europa continental y primera de
temática psiquiátrica en España, el trabajo resume su
devenir histórico con ejemplos del tipo de contenidos
publicados, así como la repercusión mediática que
tuvo en la prensa de la época.
Palabras clave: Tratamiento Moral. Literatura
lunática. Locos literarios. Publicaciones de pacientes
psiquiátricos. Terapia Ocupacional.
ABSTRACT: Magazines and periodicals written
and edited by people with mental illness, first in
psychiatric hospitals and more recently in other
care settings, have a long tradition as an occupational-therapeutic resource aimed at both distraction
and individual improvement, as well as a means of
advertising of the institution itself. However, with
few exceptions, such productions have attracted
little academic or historical interest about its therapeutic utility, or the value that their pages contain
as an historiographical documentary source.
Accompanied by a reproduction of the first issue of “La Razón de la Sin Razón”, published in
1865 in San Baudilio’s Asylum (Barcelona) with
the participation of institutionalized psychiatric
patients, and perhaps being the first magazine of
its kind in continental Europe and the first with a
psychiatric thematic in Spain, the paper summarizes its evolution, including some examples of the
type of published content, and the echo generated
in the press at its time.
Key Words: Moral Treatment. Lunatic Literature. Literary madmen. Psychiatric patients publications. Occupational Therapy.
194
Las revistas y periódicos escritos y
editados por personas con una enfermedad
mental, primero en los hospitales psiquiátricos y más recientemente en otros entornos
asistenciales, tienen una larga tradición como
recurso ocupacional-terapéutico dirigido tanto
a la distracción y superación individual de las
personas asistidas, como a la divulgación y publicidad de la propia institución. Sin embargo,
desde la primera publicación conocida de este
tipo (Retreat Gazette. Connecticut, 1837), y
salvo contadas excepciones, tales producciones han despertado escaso interés académico
o histórico en torno a su utilidad terapéutica, o
al valor que sus páginas encierran como fuente
documental historiográfica.
Al igual que cualquier otro abordaje y
recurso asistencial empleado a lo largo del
tiempo, las publicaciones periódicas elaboradas más o menos exclusivamente por pacientes
psiquiátricos revisten características diferenciales en consonancia con el modelo médicopsicológico imperante en cada momento histórico. En las tablas I y II (al final del artículo)
se esquematizan algunas de esas particularidades, con ejemplos de publicaciones encuadrables en cada uno de los modelos propuestos.
Cabe señalar que el esquema presenta algunas
limitaciones derivadas de nuestras propias
dificultades idiomáticas para las búsquedas
bibliográficas, lo que habrá dificultado encontrar referencia a otras publicaciones pioneras
en otras lenguas que no sea el inglés, y quizás
francés e italiano.
Señalado la anterior, en el caso de la “La
Razón de la Sinrazón. Revista de Medicina e
Higiene Mental redactada, impresa y litografiada por los señores pensionistas del Instituto Manicómico de San Baudilio de Llobregat
(Barcelona) y dirigida por el Director del mismo Instituto D. Antonio Pujadas”, publicada
por primera vez en febrero de 1865, es muy
posible que sea la primera de sus características de la Europa continental, a la vez que se le
reconoce el honor de ser la primera revista psi-
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
quiátrica en España (a la que seguiría bastantes
años después la Revista Frenopática Barcelonesa, fundada por Giné en 1881), alternando
los trabajos producidos por los internos con
otros de medicina e higiene mental escritos por
los psiquiatras que les atendían.
Antoni Pujadas Mayans (1811-1881),
médico y psiquiatra barcelonés, tras un periodo
de 11 años en Motpellier, París y Londres, tuvo
un intento fallido de abrir un balneario con manicomio anexo, fracasando igualmente con una
“casa de curación” y posterior “casa de locos”
en la misma Barcelona. Poco después, en 1854,
inauguraba el manicomio de San Baudilio de
Llobregat en un convento abandonado cedido
con ese fin, con el firme propósito de innovar
y mejorar los tratamientos psiquiátricos existentes en la época. En esta ocasión el proyecto
bien pronto adquirió tal fama que Pujadas fue
nombrado Comisario Regio con la encomienda de visitar los principales establecimientos
mentales a lo largo de toda Europa, de los que
extrajo importantes enseñanzas que a su vuelta
intentó desarrollar en su instituto, inspirándose
en los enunciados del tratamiento moral (1-2).
Entre estos, no podían faltar los dirigidos a la ocupación y entretenimiento de los enfermos, para quienes diseñó la colonia agrícola
y diferentes secciones según su tipología, con
vastos jardines, ocupaciones y pasatiempos de
todo tipo entre las que se incluye una banda de
música compuesta por los mismos pensionistas, así como se proyecta la edición de “La Razón de la Sin Razón” (LRSR).
El lanzamiento editorial vino precedido
de una previa campaña publicitaria en diversos
periódicos nacionales, seguramente alertados
de forma estratégica por el propio Pujadas,
buen conocedor de la importancia que las técnicas publicitarias tenían y que utilizó ocasionalmente de forma incluso exagerada: “…el
único establecimiento modelo de curación… es
el más grande y el tenido por mejor de España. En él se verifican curaciones prodigiosas y
hasta se permite a las familias de los enfermos
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 195
HISTORIAS CON HISTORIA
vivir a su lado si lo desean” (La Correspondencia de España, 15/8/1866), mientras que
en otras ocasiones son anuncios más breves
dirigidos a captar clientes en sus delegaciones
de Madrid y Barcelona (La Iberia, 24/3/1866).
Publicidad o actitud laudatoria hacia la institución que también vino de visitas, no sabemos
si espontaneas o concertadas, realizadas por
diferentes profesionales (El Genio MédicoQuirúrgico, 15/6/1880) o medios periodísticos
(Diario de Córdoba, 7/5/1879) que incluso podrían haber sido invitados para salir al paso de
las críticas que en un momento determinado la
opinión pública empezó a dirigir al establecimiento (2).
Así se anunciaba su inminente publicación en algunos medios de la época: “Dentro
de breves días verá la luz pública, dice el Diario de Barcelona, un periódico, redactado é
impreso por los pensionados del manicomio de
San Baudilio de Llobregat. Su director, señor
Pujadas, ha discurrido este ingenioso medio
de dar ocupación y entretenimiento á algunos
de los muchos alienados que se albergan en su
tan conocido establecimiento, y algunos de los
cuales en sus intervalos de tranquilidad ó de
lucidez, dan evidentes muestras de un notable
talento. Será la primera obra de esta clase que
sé habrá publicado en España; su lectura no
dejará de ser original é interesante. Se nos han
citado los asuntos de algunos artículos muy curiosos. Entre ellos, un antiguo coronel, que hoy
reside en el manicomio, ha escrito uno dedicado a probar la inconveniencia del derribo de la
ciudadela” (El Lloyd Español, 13/2/1865; La
Soberanía Nacional, 13/2/1865; El Contemporáneo, 15/2/1865; La Iberia, 23/2/1865). De
igual manera que poco después se hacían eco
de su publicación, tanto la prensa médica (El
Criterio Médico, 25/5/1865), como la generalista: “La Razón de la Sin Razón. -Recomendamos a nuestros lectores el primer número del
periódico de este título… Difícilmente habrá
quien diga á juzgar por dicho número que su
material ha tenido la procedencia, que no du-
damos nosotros que tiene: periódicos graves,
es decir, escritos por personas que tienen juicio, circulan por el mundo, mucho más escasos
de razón y de sentido que el de los pensionistas del manicomio citado” (El Lloyd Español, 4/3/1865), no sin ciertos ribetes efectistas
como las de este otro rotativo madrileño: “Aquí
tienen VV. un periódico confeccionado en su
totalidad por compañeros de los huéspedes de
Leganés, periódico escrito en la redacción de
una celda de demente”, para seguidamente realizar un irónico juego asociativo muy habitual
en la prensa de entonces, nacional y extranjera,
cada vez que se hacía referencia a una publicación realizada por pacientes psiquiátricos: “La
prensa anuncia la aparición de este periódico
como una gran cosa, y sin embargo, nosotros
creemos que no es el primer periódico que se
publica en España escrito por locos” (La Libertad, 9/3/1865), si no se desacreditaba directamente: “El único periódico que al parecer
defenderá el proyecto (de Ley) de imprenta, es
el que ha empezado a publicarse en San Baudilio de Llobregat, con el título de La razón de
la sinrazón. ¡Ya lo creo! ¡Cómo que se escribe
en un manicomio!” (Gil Blas, 11/3/1865).
Abría el primer número,1 compuesto por
ocho páginas de 34,2 x 47, 1 cm. cuidadosamente maquetadas e impresas al estilo de otras
hojas periódicas de la época, un prospecto donde se podía leer:
“El objeto de esta publicación es el de
proporcionar agradable distracción a los señores pensionistas del Instituto del Llobregat,
que lo necesiten; dar la crónica, por demás
interesante, de esta casa de enajenados; fomentar el estudio de la ciencia mental, que tan
atrasada se halla entre nosotros, y contribuir,
en cuanto de nosotros penda, a marcar los límites entre la sinrazón y la razón o cordura
habitual; tal es el objeto de esta Revista. Útil
1
A continuación del artículo, se reproduce el primer
número completo de La Razón de la Sin Razón (febrero
1865), agradeciendo a la Biblioteca de Catalunya,
Barcelona, por el permiso para hacerlo.
196
a la par que amena será nuestra publicación,
puesto que contendrá:
1º Artículos referentes a la ciencia mental, y a su medicina legal.
2º Estadística de altas y bajas en el Instituto del Llobregat, y la historia de los casos
prácticos más notables.
3º Artículos de variedades escritos por
los señores pensionistas.
4º Correspondencia de los señores pensionistas.
5º Crónica local del Manicomio y del
distrito en el que se halla establecido.
6º Máximas filosóficas y otras noticias
referentes a la enajenación mental.
7º Crónica oficial referente a la asistencia de los orates.
8º Noticia de las funciones de Iglesia, y
de las diversiones que tengan lugar en el Manicomio.
Si por medio de esta publicación logramos ser útiles a los enfermos y a sus familias,
se habrán cumplido nuestros deseos” (LRSR
nº 1, 1/2/1865).
Y para hacernos una idea de sus contenidos, al anterior “prospecto” le sigue un artículo
firmado por P.F.M. titulado “La melancolía de
los hombres célebres” donde se da cuenta de
dicha afección en personalidades de la talla de
San Ignacio de Loyola, Lord Byron o Newton
entre otros. A tan elevado ensayo continúa otro
de carácter más prosaico si no escatológico:
“Del valor de la materia fecal” surgido de la
pluma de M.A. “un señor pensionista” que se
animaba con el cálculo de dicho valor como
materia prima, considerando un total aproximado de 90.337.500 Kg. de excretas producidos por los 22 millones de habitantes de España
y sus colonias. Dicha cantidad, se nos previene,
no andaría muy desencaminada debido al método científico utilizado para su cálculo, gracias
a “la amabilidad de mis compañeros haberme
permitido pesar durante 8 días consecutivos
sus respectivas materias excrementicias”.
Otro señor pensionista, militar de graduación de uno de los cuerpos facultativos, tal
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
y como ya hemos visto se había anunciado en
las noticias circuladas previamente a la publicación de este número inaugural, se animaba
seguidamente a opinar acerca “del derribo de
la ciudadela de Barcelona” de cara a la expansión de la ciudad. A continuación de este ensayo, van otros textos breves de carácter poético
y filosófico.
De carácter más descriptivo y clínico,
son una tabla estadística con los diagnósticos
de los 99 casos hospitalizados a finales de enero de ese año, y el relato de la “Curación de
un caso de éxtasis maníaco, curado con los
antisifilíticos”. Cierra el número una serie de
sorprendentes “testamentos de locos que pasaban por cuerdos” y una crónica del crecimiento
urbanístico y actividades socioculturales de la
vecina villa de San Boy a la sombra de la institución psiquiátrica.
La revista podía suscribirse en las oficinas del Instituto en Barcelona (el domicilio de
Pujadas), así como en las principales librerías
del reino, a cuyos dueños se autorizaba a recibirlas al precio de 12 rs. al año con una periodicidad mensual. De esta primera época solo se
conservan los tres primeros números en la Biblioteca de Catalunya, no existiendo tampoco
otros ejemplares en los propios archivos hospitalarios, siendo muy probable que la publicación se interrumpiera de forma prematura, si
bien con algún temprano intento para reeditarla
si nos atenemos a una lacónica nota publicada
en un periódico que rezaba: “Ha vuelto a aparecer el periódico titulado La razón de la sin razón, redactada por los dementes del manicomio
de San Boy, y dirigido por D. Antonio Pujadas”
(La Soberanía Nacional, 9/3/1866), aunque desconocemos por cuánto tiempo más se llegaría a
imprimir al no conservarse copias conocidas.
El manicomio había ganado con cierta
rapidez en fama y recursos, gozando de unos
años de gran prestigio y bonanza económica
hasta que, a partir de 1871, iniciar un progresivo deterioro financiero, a la vez que se abre
el centro a los enfermos de beneficencia dependientes de las Diputaciones.
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 197
HISTORIAS CON HISTORIA
Quizás en un afán de aparentar normalidad y dar muestras de una ya inexistente
prosperidad, La Razón de la Sinrazón reaparece de nuevo en abril de 1879 bajo la dirección
de Pujadas y Rodríguez Méndez, codirector
del manicomio, manteniéndose el nombre, si
bien seguido de un nuevo subtítulo: “La Razón
de la Sinrazón. Periódico quincenal. Eco del
Manicomio de San Baudilio de Llobregat, escrito por y para los pensionistas albergados en
el mismo, bajo la dirección del Dr. D. Antonio
Pujadas, director-propietario del establecimiento y el Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez,
director y Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona”.
El formato adquirió un mayor tamaño,
pasando a imprimirse en 4 páginas de 47 x 64
cm. La última de ellas, en los primeros números se destinó a reproducir diferentes grabados
con vistas de la institución y el retrato del Dr.
Pujadas que habían sido incluidos en años previos en otras publicaciones acompañados de
textos engrandeciendo la institución (La Ilustración Española y Americana, 16/12/1873; La
Ilustración Española y Americana, 24/12/1873;
La Academia, 30/7/1878), dejando su espacio
en abril de 1880 para incluir publicidad de
diversas novedades editoriales, que desconocemos se hacía con carácter de pago o no. En
ese momento no se contemplaron las suscripciones, enviándose gratuitamente a corporaciones, facultativos e individuos que lo solicitaran. Además, se avisa que los periódicos que
la recibieran no estaban obligados al canje de
ejemplares, si bien esa práctica contribuiría al
fomento de la biblioteca destinada a los enfermos y cuando menos se agradecía “remitiesen
los números en que se trate del manicomio”
(advertencia impresa en la primera página de
la casi totalidad de ejemplares de la segunda
época). El intercambio de ejemplares con otra
prensa periódica era una práctica habitual en
publicaciones similares en Estados Unidos y
Gran Bretaña, garantizándose así, no solo una
mayor publicidad exterior de la institución, si
no el suministro amplio y variado de prensa
para los pensionistas y que en el caso de San
Baudilio, en abril de 1880, se referenciaron
al menos 106 periódicos recibidos en cambio desde diferentes puntos del país y 5 de las
Antillas y extranjero (LRSR nº 25, 1/4/1880).
Para hacernos una idea de la importancia y dimensiones que había adquirido el instituto para
1880 podemos consultar un cuadro estadístico
(LRSR nº 40, 15/11/1880), donde aparecen
censados los 26 manicomios existentes en España con un total de 3790 enfermos atendidos
de los que en San Baudilio se hospitalizaban
625, para en segundo lugar seguirle la Casa
Cordón de Valladolid con 463.
La práctica del intercambio de ejemplares, tuvo que ser además un reconocimiento
muy importante para los amateurs periodistas
que lo agracen por la pluma de RMH, pensionista militar, que escribe: “Semejante muestra
de deferencia y de interés por personas a quienes caprichos de la fortuna hicieron extraviar
la razón, y encontrarse en la situación a que
la suerte nos condujera, excita vivamente los
sentimientos del corazón, y … hace creer que
el espíritu de amor y consideración hacia las
penalidades de nuestros compatricios, no está
extinguido en nuestros días entre nosotros”
(LRSR, nº 5, 1/6/1879). En el otro sentido,
las publicaciones del exterior hacían también
acuse de recibo del Eco del Manicomio, incluida alguna referencia al intercambio realizado
(La Correspondencia de España, 30/5/1879 y
8/7/1879; La Crónica Meridional, 10/6/1880;
Lo Rossinyol del Ter, 29/8/1880; El Nuevo
Ateneo, 18/12/1881).
Durante esta segunda época se editaron
al menos 53 números quincenales, conservándose casi la totalidad de ellos en la Biblioteca
de Catalunya hasta agosto de 1881, tres meses
después del fallecimiento del Dr. Pujadas en la
más absoluta miseria y de la que se da cumplida cuenta en el número 50 (a partir del cual el
periódico aparece mensualmente sin cambiar
el subtítulo de quincenal), mientras que en el
51 se insertó un escrito dirigido a las Diputaciones donde los acreedores, ahora nuevos
198
dueños, hacen pública la situación en la que
había quedado la institución. Sin embargo podemos considerar que la publicación siguió imprimiéndose al menos hasta diciembre de dicho
año si hacemos caso de las noticias acerca de
su existencia encontradas en las hemerotecas
(Lo Rossinyol del Ter, 16/12/1881; El Nuevo
Ateneo, 18/12/1881).
Como sucedió anteriormente, de su reaparición dio también cumplida cuenta la prensa,
que llega a calificarla de “publicación originalísima… recreo honesto de los pobres dementes” (La Mañana, 13/7/1879), a la vez que se
aprovecha para presentar su mera existencia
como contrapunto cabal cuando se quiere descalificar otras publicaciones en general: “cuesta trabajo negarles la razón a sus redactores,
tanto como cuesta concedérsela a los ‘cuerdos’
(de otros periódicos)” (La Correspondencia de
España, 2/7/1881), o de forma más particular:
“Lo diari dels demócratas monárquichs, á Catalunya, no sorpendrá ni poch ni molt. Ja fá
temps que á San Boy ‘n surt un per l’ istil que
‘s titula: La razón de la sinrazón” (Lo Nunci. Politich y Literari, 3/9/1881). Otro ejemplo
de alusiones a La Razón, utilizándolo como
instrumento de crítica y ataque entre diversas
posiciones político-religiosas de algunos periódicos, demostrativo además de las dos visiones
contrapuestas que pudo generar en la opinión
pública la aparición de este tipo de revistas, se
publicó en un diario católico (El Siglo Futuro,
2/5/1879) al referirse a la noticia divulgada el
día anterior en otro rotativo de orientación liberal (La Correspondencia de España, 1/5/1879),
episodio donde podemos apreciar no solo la
consideración que uno tenía del otro, si no la
propia valoración que cada publicación tenía
del enfermo y de la enfermedad mental:
“Pero verán Vds. lo que son las afinidades. En el manicomio de San Baudilio de
Llobregat ha comenzado a publicarse un periódico escrito… por y para los dementes…,
dirigido por el mismo señor que dirige el manicomio, y que, como «todo se pega menos
la hermosura», y «una oveja modorra saca a
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
otra», y «dime con quién andas», etcétera, no
debe andar muy distante de parecerse a sus
subordinados. El periódico, naturalmente, se
llama La razón de la sinrazón, y La Correspondencia le larga anoche un bombo en estos
términos:
«Hemos recibido con sumo gusto los dos
primeros números del periódico La razón de la
sinrazón, que como uno de los tantos medios
morales para combatir las enfermedades del
espíritu, se publica en el grandioso manicomio
de San Baudilio de Llobregat… Este periódico,
como dicen sus directores, «publicado por los locos y para los locos», no dudamos puede ser un
poderoso medio (¿para enloquecerlos más), quizá tan potente como los terapéuticos para curar
las enfermedades mentales… La razón de la sinrazón… no puede dejar de ser una publicación
curiosa e interesante para cuantos la lean, y un
exquisito libro de estudio para los filósofos, médicos, legistas, y para todas las personas amantes del saber, a fin de conocer los extravíos de la
razón humana en sus diversas formas, origen de
muchas desgracias y de humillaciones para una
de las más admirables creaciones (¡eche Vd.
consonantes!) de la divinidad... ».
Después de todo, y puesto caso que la
lectura de un periódico demente fuese medicina eficaz para curar a los atacados de locura,
no comprendemos la necesidad de La razón de
la sinrazón, eco del manicomio de San Baudilio, desde el momento en que vive y reina La
Correspondencia de España”.
Entre sus contenidos, abundan los escritos técnicos del propio Pujadas, tales como
aquellos que tienen que ver con la responsabilidad criminal de los alienados2, o los de Rodríguez Méndez (firmados con el apodo de Eúfi
Ejemplos de cuadros clínicos sobre los que se
diserta acerca de su responsabilidad criminal son:
demencia, nº 9; manía, nº 11; monomanía, nº 14;
monomanía producida por una concepción delirante, nº
15; manías instintivas, nº 20; monomanías que tienen
como base un delirio parcial producido comúnmente
por las pasiones, nº 26; chaeromonomanía o monomanía
expansiva o alegre, nº 30.
2
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 199
HISTORIAS CON HISTORIA
lo) en relación con el tratamiento moral,3 serie
de cierto renombre y de cuya conclusión dio
también cuenta la prensa (La Provincia-Teruel,
30/7/1880). Otros textos, más o menos académicos, que también se reprodujeron en otros
medios abordaron temas como el suicidio, firmado por el Dr. E. Monin (La Provincia-Alicante, 18/3/1880), o un ensayo sobre “la virtud
y el vicio” (La Provincia-Alicante, 31/3/1880).
Junto a todo ello, tenían también cabida
otros contenidos más “domésticos”, como los
encomiásticos escritos dirigidos al propio Pujadas (LRSR nº 8, 15/7/1879; nº 13, 1/10/1879;
nº 19, 1/1/1880) o, como también era habitual
en las pioneras publicaciones anglosajonas, se
daba noticia puntual de los diferentes eventos y
festividades celebrados en el hospital, así como
se incluían secciones más o menos regulares
con pequeños ensayos, redacciones literarias,
poemas e incluso una partitura completa de
un vals original (LRSR nº 11, 1/9/1879; nº 12,
15/9/1879) que no pasó desapercibida para la
prensa (Revista de Aragón, 07/09/1879), de
igual manera que otras colaboraciones fueron
incluso candidatas para su reproducción literal, tal como algunos pensamientos (La Libertad, 26/4/1865; Diario de Córdoba, 3/5/1865),
poesías (Lo Rossinyol del Ter, 16/12/1881) y
máximas (La Época, 4/3/1865; La España,
5/3/1865; La Libertad, 7/3/1865).
Las colaboraciones de los diferentes
pensionistas (y expensionistas), incluidos cierta cantidad de militares que desde 1858 ingresaban allí para los 6 meses de observación que
estipulaba la ley (2), generalmente iban firmadas de forma anónima o con un seudónimo o
iniciales.
El anonimato fue buscado seguramente como forma de ocultación del ingreso, tal y
como Rodríguez Méndez apunta en las páginas
3
Serie dedicada a “Los grandes espectáculos”:
generalidades, nº 12 y 13; ceremonias religiosas, nº 16;
música, nº 17; baile, nº 19; declamación, nº 21; otros
varios, nº 23; lectura, biblioteca, periódicos, nº 32.
de la revista: “Dejando aparte las preocupaciones sociales, aún muy arraigadas en la llamada raza latina, de querer ocultar, como si se
tratase de un delincuente, al infeliz loco… que
su padecimiento ha de guardarse en el mayor
de los secretos, su nombre mismo ha de perderse en algún Manicomio al ser anotado en
el registro, sustituyéndolo por un apodo más o
menos ingenioso…” (LRSR nº 13, 1/10/1879),
a la vez que también se muestra contrario a
la inveterada costumbre institucional de abrir
las puertas a visitantes, vecinos y curiosos con
ocasión de diversas festividades (LRSR nº 25,
1/4/1880), y que tan bien servía para saciar la
curiosidad de una población ávida de informaciones acerca de los locos y la locura (3). Postura que sin embargo choca frontalmente con la
práctica de la misma institución de incluir una
visita ni más ni menos que como “espectáculo
comprendido en el programa de festejos (del
pueblo vecino)” (LRSR nº 5, 1/6/1879).
Esa morbosa curiosidad popular es la
que sin duda alimentó el interés que despertaron unos estrambóticos pasajes de la revista
donde, bajo el título de “Episodios de los locos”, se relatan los casos más extraños, insospechados o aparentemente cómicos del hospital, describiéndose de forma más o menos
literaria supuestas conductas y ocurrencias de
los internos. Fue esta una de sus secciones más
regulares y, visto el eco obtenido, también una
de las más esperadas con ejemplos como los
siguientes:
“Uno de los enfermos más notables de
nuestro manicomio ha sido un artillero, cuyas
alucinaciones se referían preferentemente a
millares de soldados, cañones de oro, acémilas que hablaban, etc. Se creía ser Padre de
30 millones de hijos que tenía ocupados predicando, por la tierra y por los demás planetas, la superioridad del hombre sobre la mujer.
Se llamaba, y creía ser, el Judío Errante, y sin
cesar corría en todas direcciones, porque una
voz interna le gritaba ‘anda, anda’”. “…otro
enajenado que decía llevar en el vientre al cura
de su pueblo. Pasados algunos meses se vio de
200
pronto libre de este, siendo trasladado, en su
concepto, al estómago de un hijo pequeño que
tenía. Tal idea motivo que en cierta ocasión, al
recibir la visita de este, lo cogiera consumo cariño y amabilidad de los brazos de su esposa,
con el objeto de sacar del cura”. “Como tipo
de loco feliz,… Todas las hormigas del mundo
eran suyas y con ellas poseía un enorme capital, toda vez que cada una valía una onza de
oro... se pasaba las horas enteras pescando
onzas de oro, que sepultaban los bolsillos. Mas
como estas onzas tenían la facultad de trasladarse, apenas las metía en sus faltriqueras
buscaban la escapatoria, resultando de ello
que se convertía el paciente en una especie de
hormiguero ambulante. Los paseos y los picotazos de tales animalitos eran simples o expresivas caricias de sus queridas monedas. Las
hormigas muertas eran onzas falsas, y no hay
que decir el cuidado que pondría en no maltratarlas” (LRSR nº 5, 1/6/1879).
De la diversidad de casos y su carácter nos permite hacernos una idea la siguiente muestra, con algunos de ellos reproducidos
en diferentes periódicos a la vez: “Una de las
varias niñas, que residen en este Manicomio,
nos decía al entregarle un pequeño cromo,
que causa de cuando en cuando sus delicias:
-Deme V. un ochavo en vez de la estampa. -¿Y
para qué lo quieres? -Para plantarlo en el jardín. He puesto en la tierra una semilla y sale un
árbol muy bonito. Poniendo un ochavo saldrá
un árbol de plata, y tendré dinero para comprar juguetes” (LRSR nº 47, 1/3/1881; La Discusión, 5/3/1881; El Bien Público, 9/3/1881).
Otros fueron el caso de una monomaníaca que
quería casar con un novio rico y una vez engañado un escribano confiado, pasó a ser loca
furiosa y el del labrador de Gerona, enajenado
de doble forma, que los plenilunios predicaba
incansable durante tres días la Cuaresma (El
Heraldo Gallego, 25/9/1879). El del loco que
se fugó del hospital y haciéndose pasar por
afable maestro fue acogido en una casa, hasta que un día despertó a trancazos a la familia
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
(El Heraldo Gallego, 10/12/1879). El caso de
un hiperactivo vizcaíno con amenomanía (alegría) crónica, que solo descansaba su frenética
actividad cuando caía dormido rendido por la
fatiga (La Unión Democrática, 15/7/1880; El
Bien Público, 16/7/1880; La Provincia –Teruel,
16/7/1880). El megalomaníaco dueño de todas
las monedas falsas en España, autorizado para
procesar a todos los encargados de la administración de justicia y los que tuvieran que ver con
los manicomios (El Eco del País, 27/1/1881; La
Discusión, 30/1/1881; El Buñuelo, 3/2/1881).
El médico que escribía a la familia pidiendo
ropa y, para que esta “no se rompiera”, rellenaran los huecos con suculentas viandas (La
Campana de Gracia, 31/8/1879). El lipemaníaco (depresivo) a consecuencia del fallecimiento
de su hija única, que rehusaba la alimentación y
curó, junto a un compañero dominado por una
manía dignataria, gracias al juego de pelota que
durante dos horas practicaban acompañados de
un camarero (La Provincia –Teruel; 9/6/1880).
La mujer, con un tipo casi perfecto de manía
alegre, que decía ser holgazana, y no loca, motivo por el que la mantenía ingresada el gobierno (La Discusión, 30/1/1881).
“Episodios de locos” que ocasionalmente también se copiaron como viñetas clínicas de interés para los profesionales médicos, como uno relativo a un caso de parálisis
general (El Criterio Médico, 15/1/1881), aunque la reimpresión en una revista médica tampoco garantizaba librarse de la misma desconsideración que acompañaba a las realizadas
por la prensa profana, como fue la referencia
al caso de un pensionista recogido en un apartado secundario bajo el título de “Variedades”
(El Criterio Médico, 28/2/1882), que pasaba
las horas hablando solo y, preguntado por el
motivo de ello, alega estar imitando a Dios
en los días previos a la Creación cuando dijo
“Hágase la luz” sin nadie que pudiera escucharle, todo ello sin referencia a ningún otro
tipo de valoración clínica y cuya inclusión parece deberse a la simple anécdota.
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 201
HISTORIAS CON HISTORIA
Parece evidente que la reimpresión de
las locas peripecias estaba dirigida a mostrar
los aspectos más extravagantes de la enfermedad, incluso con el ánimo de hacer reír al
lector sin otra consideración, tal y como se desprende del siguiente texto que un diario se vio
obligado a publicar tras las quejas suscitadas
por reimprimir un artículo titulado “Paralelo
entre la española y la cubana” (LRSR nº 44,
15/1/1881. La Correspondencia de España,
1/2/1881):
“Una señora cubana, de tanto talento
como gracia, se nos ha quejado de que se haya
reproducido… un artículo… que apareció en
el periódico que escriben los pensionistas de la
casa de locos de San Baudilio y que por lo estrambótico se ha reproducido en casi todos los
periódicos de España. Indudablemente nuestra amiga tendría razón para quejarse, porque
nada hay más falso ni extravagante que dicho
artículo, siendo las señoras cubanas dignas de
respeto por todos conceptos. Pero el caso es
que al citar el periódico del que procedía el
ofensivo artículo, suponíamos que nadie podía
considerarlo sino como obra de un loco; y si
lo publicamos, fue para hacer reír a nuestros
lectores. Creemos que con esta explicación,
quedarán satisfechas todas las hermosas y
sensatas hijas de Cuba” (La Correspondencia
de España, 2/2/1881).
Si muchos de los textos se reproducían
con el evidente ánimo de hacer reír al lector,
fácilmente podemos presuponer que poca
gracia tuvo que hacer el asunto a sus autores
originales, sobre todo si se acompañaban de
comentarios irónicos o descalificadores. Uno
de esos desencuentros queda perfectamente recogido en uno de los números de La Razón que
retiró su habitual sección de “Episodios de los
locos”, justificándolo con doble ironía, “dando
cabida a escritos de tal índole, que son capaces de reemplazar perfectamente a aquellos”
para incluir en su lugar una poesía publicada
en un semanario madrileño en “Contestación
al artículo titulado El Matrimonio (LRSR nº
14, 15/10/1879), que un demente de San Baudilio de Llobregat ha publicado en La Razón
de la Sin Razón”. La poesía, publicada en el
semanario El Municipio y firmada bajo el seudónimo de Cendita, buscaba ironizar con la
asociación entre matrimonio y locura en el caso
de los hombres solteros, para acabar resultando
desconsiderada hacia las mujeres e insultante
para su autor original, quien no duda en responder con otro agudo poema “A Cendita”, donde
le señala su montaraz postura al sarcástico periodista descalificándole con sus propias armas
(LRSR nº 16, 15/11/1879).
La facilona asociación sin otras consideraciones entre locura y esperpento, hizo que la propia existencia de una revista escrita y publicada
en un manicomio fuera una plausible coartada
para contextualizar textos, pretendidamente
humorísticos, que de otra forma difícilmente
podrían tener mayor sentido o interés. De esta
manera, un semanario satírico justificaba unas
dislocadas disquisiciones acerca de un “Nuevo
sistema planetario”, apuntando que se trataban
de “seis cuartillas halladas dentro de un sobre,
en el que se lee lo siguiente: Señor director
del periódico La razón de la sin razón.- San
Baudilio de Llobregat”, lo que por otra parte
también tiene que indicarnos el extensivo conocimiento presupuestado en los lectores acerca de la existencia de tal publicación (Madrid
Cómico, 4/4/1880).
Una poco aceptable práctica la de tomar
la producción de los enfermos como objeto de
irrespetuosa diversión, pero que también supuso un inesperado medio publicitario, tanto de
la revista como del propio centro, en la medida
que fueron muchos los periódicos desde diversos puntos del país que reprodujeron en forma
de sueltos los locos episodios como el de “La
novia del sol”, reproducido por varios rotativos
(La Iberia, 16/7/1865; La Soberanía Nacional,
23/7/1865) posiblemente de alguno de los números ahora perdidos, y que sirvió al escritor
Ildefonso Antonio Bermejo (1820-1892) para
publicar muchos años después, incluso desapa-
202
recido ya el periódico, el pequeño relato “La
enamorada del sol” y que inicia así: “De lo que
vamos á narrar, sabemos que existe un diario
muy curioso en el famoso establecimiento de
alienados de San Baudilio de Llobregat” (La
Vanguardia, 22/1/1883), de lo que podemos
suponer el impacto o interés que la publicación
también pudo tener como fuente de inspiración
y/o reflexión para algunas personas menos desconsideradas.
Pero también se reprodujeron otros textos más neutros o reflexivos, por ejemplo sobre
“la fatalidad” (La Correspondencia de España,
13/12/1880) o sobre “el orgullo” (La Provincia-Alicante, 30/11/1880) que La Razón agradece sin dilación (LRSR nº 42, 15/12/1880).
Este tipo de agradecimientos era una práctica
habitual y nos apunta al enorme interés que
Pujadas y Rodríguez Méndez ponían en revisar
celosa y exhaustivamente la prensa en búsqueda de reimpresiones para luego reseñarlas en
la propia revista, incluso llamando la atención
a quien no hubiera acreditado debidamente la
autoría original: “Nuestro apreciado colega
‘La Integridad de la Patria’, ha copiado dos
artículos de la Razón de la Sinrazón, sin decir
el periódico de donde procede. Le estimaríamos en mucho se sirviese indicar, cuando nos
honre publicando nuevas cosas, el punto de
procedencia. El ‘Eco de la Provincia de Alicante’, nos ha dispensado favores análogos,
y esperamos nos haga el obsequio de señalar
el periódico de donde toma lo que aparece en
sus columnas. Igual petición hacemos al ‘Comercio’ de Gijón. El compañerismo y la ley de
propiedad literaria nos autorizan a hacer esta
justa petición, que fundadamente creemos no
será desatendida, y que no sospechábamos
fuese preciso hacer público” (LRSR n º 15,
1/11/1879). Por contra, la revista también repasaba, tanto en su sección sobre “publicaciones recibidas” de su primera página como en
la de “correspondencia” de la tercera, y con el
agradecimiento debido, las publicaciones que
le citaban.
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
Seguramente que el alta médica de alguno de los colaboradores de la revista, aún
a riesgo de perder producciones periodísticas
futuras, tuvo que ser motivo de satisfacción
profesional a la vez de revestir cierto interés
publicitario como testimonio de los logros conseguidos. Así, en uno de los “episodios de los
locos” podemos leer:
“Acabamos de dar el alta por curado a
uno de los colaboradores de La Razón de la
Sin Razón: la causa que le había hecho enfermar fue el espiritismo, cuyas ideas ha casi modificado por completo hasta el punto que puede
desempeñar desde luego un trabajo de oficina.
Conocía la música, se había dedicado a tocar
la flauta y formaba parte de la charanga del
establecimiento, ocupándolo de continuo en la
música, y en el canto, en escribir en nuestro
periódico; los señores médicos del Instituto y
el Padre Capellán le argumentaban más o menos contra sus exageradas ideas, y con algún
tratamiento terapéutico, logramos reanimar la
depresión de su espíritu y ponerle en el caso
de razonar para poder ocupar su inteligencia
de una manera útil, y desarraigar todas sus
manías. Con este tratamiento físico y moral
hemos conseguido la curación de un joven
apreciable y de un gran porvenir” (LRSR nº
23, 1/3/1880).
Finalmente, resulta especialmente interesante para los motivos que nos ocupan, la reflexión que abre el número con el que la publicación cumplía los 18 meses de vida. Donde,
tras rechazar vehementemente que la revista
tuviera un objetivo publicitario al no necesitarlo (obviamente negando la penosa situación
que se enfrentaba por aquellos años), ponía
en primer término el bien de los enfermos sin
reparar en gastos pecuniarios. Luego prosigue
con un sentido alegato a favor de los enfermos
y sus familias, reclamando el respeto y actitud
asistencial que se merecían y que hoy seguimos defendiendo:
“Todo periódico se propone, en principio, la propaganda de cierta clase de ideas.
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 203
HISTORIAS CON HISTORIA
Escrito por locos el nuestro, no podía haber,
como no la hay, unidad de aspiraciones; pero,
a modo de las sumidades floridas, puede recogerse en él la creencia de que los locos escriben y piensan bien en muchas ocasiones, y aun
constantemente algunos en cierto grupo de
conocimientos y apreciaciones. He aquí otra
reforma, otro de nuestros objetivos… En La
Razón de la Sin Razón hay variados testimonios de un buen pensar y un buen decir. Obra
de locos rematados, alguno de ellos incurable.
Los periódicos de varios matices y tendencias
han copiado artículos de nuestros enfermos, y
tan bien les han parecido en ciertos casos que,
no citando la procedencia, los han dado como
propios… Y el vulgo de todas categorías irá cayendo de su burra, y sabrá al fin que no siempre
el loco es el que da voces, golpea y se impone,
sino que hay otros muchos, tranquilos, sociables, buenos pensadores, que escriben bien y
que son tan enfermos o más que los furiosos.
Para desvanecer tan crasos errores, una vez
firmemente a ello resueltos, no hay otro camino que disipar todos los misterios, abrir todas
las puertas, quitar esos empleados que, cual si
fuesen carceleros, llevan colgada de la cintura
un centenar de llaves, publicar mucho y mucho, ser perseverantes, vigilar a los vigilantes
y no escatimar los gastos. Al fin se abrirá paso
la verdad: los médicos veremos menos lastimada nuestra reputación; las familias no dejarán
para tan tarde la terapéutica hospitalaria de
estas casas, los enfermos se curarán en mayor
número y más pronto; los presidios tendrán
probablemente menos desgraciados y el patíbulo encontrará menos inocentes víctimas en
que saciar su inextinguible hambre… He aquí
una de las reformas que nos proponemos y a la
cual coadyuva potentemente la publicación del
periódico” (LRSR nº 36, 15/9/1880).
Bibliografía.
(1) Rey González, A. Clásicos de la Psiquiatría Española del Siglo XIX (VI): Antonio
Pujadas Mayans (1811-1881). Revista Asociación Española Neuropsiquiatría. 1984; 4 (9):
73-91.
(2) Arranz Muñecas, T. Del internamiento a
la psiquiatría comunitaria. Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. Sant Boi
de Llobregat, 1995.
(3) Martínez Azumendi, O. De visita por los
manicomios con la prensa escrita y gráfica de
finales del XIX y principios del XX. En Simón
Lorda, D. Gómez Rodríguez, C. Cibeira Vázquez, A. Villasante, O. (Eds.). Razón, locura
y sociedad. Una mirada a la historia desde el
siglo XXI. Colección Estudios 51. Asociación
Española Neuropsiquiatría. Madrid, 2013. 293314.
Presentación al
estilo de hojas
periódicas de la
época
Impresos
cuidadosamente
•
•
•
•
•
•
Aspectos literarios
y psiquiátricos de la
producción literaria
del enfermo mental
Asociación entre
creatividad y locura
•
•
Interés por la
creación literaria
del enfermo mental
desde círculos
literarios y
bibliófilos
•
“Literatura
lunática” y “locos
literarios”
1865
•
•
•
•
•
•
Presentación
artesanal
Mecanografiados
multicopiados o
impresos
Otros (mural,
hablado…)
Importancia de la
autogestión
Importancia de la
información objetiva
Comentarios a los
textos por el
psiquiatra
No dirigidos al
exterior, uso interno
•
•
Carácter terapéutico
1960
•
Psicoterapia
institucional
1947
•
•
•
•
•
•
•
•
1980
Presentación
artesanal
Escritos y
mecanografiados
Fotocopias en b/n
1990
•
•
•
•
•
•
•
•
Impresión
profesional
Uso de editores de
texto
Utilización de
color
Diseño más
cuidado
Maqueta por
ordenador, requiere
conocimientos de
edición digital
Predominio de
fotografías
Imágenes tomadas
de Internet
Carácter
ocupacional
Rehabilitación y
Terapia ocupacional
Anti convencional
Muy extendidas en
nuevos encuadres
comunitarios
Estructuración de
contenidos a
semejanza de
revistas y periódicos
(secciones fijas)
Riesgo de
trivialización
Problemas con el
tempo de las noticias
de actualidad
Predominio de
dibujos.
1970
Anti institucional
Anti alienista
Globo Rojo (1982)
•
•
•
•
Internet
Archivos
electrónicos
Blogs y
publicaciones
electrónicas
“la 3ª Ola”
2000
•
•
•
•
•
Il Picchio (1962)
Anti institucional
L’Antialieniste
(1893)
Anti alienista
Anti convencional
Globo Rojo (1982)
Internet
Blogs personales
Experiencias en
primera persona
Colectivos de
afectados
Carácter
testimonial y
reivindicativo
2010
Recuperación,
contra-estigma,
en primera persona
Tabla I. Evolución conceptual de las revistas y publicaciones realizadas por pacientes psiquiátrico. Clasificación esquemática simplificada.
Iniciativas
individuales
Actividad para
pensionistas
Aspecto culto
Imagen de la
institución al
exterior
Intercambio de
publicaciones
Ellos mismos
como noticia para
la prensa
•
•
Carácter
pedagógico
•
Tratamiento moral
1837
Il Picchio (1962)
L’Antialieniste
(1893)
204
O. Martínez
HISTORIAS CON HISTORIA
Retreat Gazette
(1837)
Asylum Journal
(1842-46)
The New Moon
(1844)
The Morningside
Mirror (1845)
The Chronicles of
the Cloister (1848)
Gartnavel Gazette
(1855)
The Opal (18501860)
Excelsior (1857)
The York Star
(1857)
La Razón de la
Sinrazón (1865)
Loose Leaves (1870)
The Meteor (1872)
The Friend (1872)
The Sunnyside
Chronicle (1887)
St. Andrew’s Review
(1888?)
Under the Dome
(1889)
The Fort England
Mirror (1891)
The Conglomerate
(1891)
•
•
Le Glaneur de
Madopolis (1865)
Diario dell' Ospizio di
San Benedetto in
Pesaro (1872)
“Literatura
lunática” y “locos
literarios”
1865
•
•
•
•
•
•
•
•
1960
Le Tremplin (1948)
Le Chantier (1950)
Trait d'union (1950)
La Borde Éclair
(1950s)
Ambiente [mural]
(1966)
Vida Nueva (1968)
Club Pere Mata (1972)
La Voix de Centujean
(2013)
Psicoterapia
institucional
1947
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1980
1990
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La Voz de Museo
(1998)
Reflejos - Zaragoza
(1998)
Reflejos – Zamora
(2000)
Palabrería (2002 ca.)
Tisana (2003 ca.)
Espacio abierto
(2003)
Trebol (2004 ca.)
Papyrus (2004 ca.)
Gaiola Aberta (2005)
La Pérgola (2005)
Despertares (2005
ca.)
La Flipadura (2006)
Manos abiertas
(2007)
g14@klik (2008)
Ya te vale (2008)
Descúbrenos (2008)
Comunicando-nos
(2010)
K passa (2010)
La Polilla (2010)
Algo se dice [mural]
(2010s)
Palabrería (2012 ca.)
Revista de Mente
(2012)
El Periodiquín (2012)
Superchula (2014)
ARTErias con locura
(2014)
Rehabilitación y
Terapia ocupacional
Anti convencional
Amunt (1970s)
Espigas (1970s)
Comunidad (1971)
La Chispa (1973)
Altozano (1977)
Ambiente (1978)
Convivencia (1981)
Elefante (1981)
Video-diario CPB HD
(1984 ca.)
En un momento dao
(1984)
Torre de la Creu (1984)
Ying Yang (1986)
De 3’30 a 5 (1990 ca.)
Petirroxos (1990s)
La Idea (1900s)
Actual (1990s)
El eco del hospital
(1992)
Síntesis (1990s)
Taoka (1995)
Mentalmente Hablando
(1997 ca.)
C.T… OYE (1997ca.)
Lo + destacado (2010)
1970
Anti institucional
Anti alienista
Globo Rojo (1982)
•
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•
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•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
USMI Jaen (2006)
Marionetas
terapéuticas (2007)
CRPS León (2008)
URA Macarena
(2008)
Saltando Muros
(2009)
Tisana (2009)
Comunicando-nos
(2010)
CRPS Salamanca
(2010)
O candil sen luz
(2011)
Gritando en blog baja
(2012)
Conxofusion (2012)
Gure ahotsa (2013)
URA Algeciras
(2013)
Fundación Manantial
(2013)
Versos como azadas
(2013)
2000
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cuaderno de un
esquizofrénico (2008)
El rincón de las
palabras (2008)
Sapame (2008)
Imaginave (2009)
Mentes no tan
brillantes (2010)
Esquizoqué (2010)
Emiliaonline.org
(2010 ca.)
Primera vocal (2011)
Guerrero de la luz
(2011)
Col·lectiu
Obertament (2012)
La Voz de Museo (2ª
época) (2012)
Pensamientos a la
sombra de un pino
(2014)
2010
Recuperación,
contra-estigma,
en primera persona
Tabla II. Ejemplos de revistas y publicaciones realizadas por pacientes psiquiátricos. Su inclusión en una u otra columna no excluye otras características del resto.
Algunas otras revistas en Latinoamérica no incluidas arriba: Ecos de Las Mercedes (Argentina, 1905); Nanacinder (Venezuela, 1954); Sustancia (Argentina, 1982);
Sale el sol (Venezuela, 1998); Guillermito (Venezuela, 1999); Momento Narrativo (Venezuela, 2003). No se incluyen otras publicaciones realizadas en idiomas
diferentes al español, inglés, francés e italiano.
•
•
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•
Tratamiento moral
1837
Il Picchio (1962)
L’Antialieniste
(1893)
“La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 205
HISTORIAS CON HISTORIA
Reproducción del primer número de "La Razón de la Sin Razón" de febrero de 1865.
Original (de 34,2 x 47,1 cm.) en la Biblioteca de Catalunya, Barcelona. Reproducido con su
autorización.
PARA LEER
LIBROS
Fernando Lamata, Manuel Oñorbe. Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud).
(Antonio Espino Granado).
José Manuel Bertolín. Conciencia plena y salud mental.
(Vicente Juan Elvira Cruañes).
Manuel Correia. Egas Moniz no seu labirinto.
(Adrián Gramary).
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 217-231
217
PARA LEER
LIBROS
Fernando Lamata, Manuel
Oñorbe. Crisis (esta crisis) y
Salud (nuestra salud). Bubok.
Madrid, 2014. 250 pp.
ISBN: 978-84-686-5505-5,
ISBN (pdf): 978-84-6865506-21.
A mi juicio, el principal interés del libro
de Fernando Lamata y Manuel Oñorbe, su
originalidad, está en el esfuerzo realizado
para explicar (y actualizar) las condiciones
políticas y económicas que están en la base
del problema sanitario actual. Igualmente,
haber tratado de desarrollarlo de forma clara
para facilitar el análisis y el debate, sin caer
en argumentos simples ni de brocha gorda
“a la política”. Y una idea fuerza que recorre el libro hasta poder servir de conclusión:
sin reformas en el desarrollo y condiciones
del capitalismo actual no es posible consolidar una sanidad pública para todos y de calidad. Lo que trasciende, sin duda, nuestras
capacidades como sanitarios y el de España
como nación.
El cuadro-resumen de la página 218 del
libro es, en este sentido, revelador del esfuerzo de síntesis realizado por los autores.
Los autores han partido del buen nivel
de salud de los españoles en relación con la
población mundial y de la consideración favorable sobre nuestro Sistema Nacional de
Salud existente en los distintos foros internacionales, como es el caso de la Unión Europea, que certifica tanto su eficiencia como
su insuficiente financiación.
Nuestro sistema público de salud, empezó a crecer de forma significativa a partir del
desarrollo económico de los 60, creciendo
a un ritmo decreciente hasta 1985. Desde
entonces el porcentaje del gasto sanitario
público sobre el total se ha ido reduciendo
paulatinamente, si exceptuamos el trienio
de 2006 a 2009.
¿Cómo ha sido la gestión política de nuestra Sanidad en “esta” crisis? Ha penalizado
al sector sanitario más allá de la pérdida de
riqueza nacional: si la renta se ha reducido en
un 5.4% en 4 años (2008-12), el gasto en salud ha sufrido un recorte del 9.1% en 3 años
(2009-12). Mientras nuestros gobernantes
publicitaban que “la calidad asistencial” se
estaba manteniendo en “uno de los mejores
sistemas de salud del mundo”, daban prioridad a las ayudas al sector financiero a costa
del gasto social, recortando derechos y prestaciones en el ámbito sanitario.
¿Y cómo se han realizado estos recortes?
¿Analizando previamente y en profundidad
sus consecuencias en salud? ¿Eliminando
gastos superfluos o debidos a la mala organización para salvar áreas sanitarias esenciales? No. Se han seguido criterios puramente
presupuestarios, afectando al capítulo de inversiones y nuevos equipamientos (>50%), a
los derechos de los usuarios y su aportación
económica a los medicamentos (> 20%), a
los recursos humanos del sistema (> 10%)
1 El libro se puede descargar completo y gratuito en la dirección http://www.bubok.es/libros/235021/Crisisesta-crisis-y-Salud-nuestra-salud, donde también puede adquirirse en papel.
218
y a áreas claves frente a riesgos sanitarios
graves como la salud pública y la atención
primaria de salud (> 10%). Mejor parado ha
salido, sin duda, el sector privado financiado
con presupuestos públicos, tanto las concesiones de gestión comprometidas a largo
plazo por las Consejerías de Salud como los
conciertos con la sanidad privada (< 2%)
¿Cómo se va notando el deterioro de
nuestra sanidad?
El impacto negativo de la gestión de la
crisis sobre la salud aun no ha alcanzado
suficiente visibilidad social, haciendo falta
tiempo para que las consecuencias negativas sobre la salud de la población aparezcan
en los registros y se reconozcan de forma
cada vez más generalizada por la población
Un efecto casi inmediato de dicho deterioro, sin embargo, ha sido la presencia de más
sufrimiento, estrés, inseguridad y preocupación entre las personas con dificultades por
sus problemas de salud, visible tanto en la relación clínica como en las encuestas de satisfacción independientes y bien diseñadas. Esta
preocupación explica el aumento de las quejas
y reclamaciones o responde a las dificultades
de acceso de las personas por los nuevos copagos y la menor cobertura sanitaria, por el incremento de los tiempos y listas de espera, por
el cierre de camas hospitalarias, por la disminución del personal sanitario y por el deterioro
de los servicios de urgencia.
Algunos datos y comportamientos disponibles aportan más concreción sobre los efectos
de la crisis y su gestión sobre la salud:
Un cambio de tendencia en el índice de
suicidios y en la esperanza de vida con buena salud, especialmente en varones
Un retroceso en los cuidados de la salud
dental, con menos revisiones preventivas y
reducción de los implantes en favor de la demanda de endodoncias y prótesis removibles
Más problemas de salud mental: menos
bienestar psíquico (más sufrimiento), mayor deterioro de la salud percibida (física y
PARA LEER
mental) e incremento de las reacciones psíquicas desadaptativas (duelo), los trastornos
mentales comunes (ansiedad y depresión),
las recaídas en personas con trastornos crónicos, el consumo de sustancias y otras conductas disociales. También un mayor uso de
medicamentos psicótropos
Menos programas y actividades de prevención y salud pública.
Menos facilidad para vacunaciones y
nuevos medicamentos más eficaces en enfermedades severas
Menor satisfacción y confianza con el
funcionamiento del Sistema sanitario público por parte de los usuarios
¿Cómo minimizar los daños sobre la salud de la población?
Para los autores, las políticas fiscales juegan un papel clave. Mientras en la Europa de
postguerra hicieron posible el desarrollo y
consolidación de servicios públicos de carácter universal y la reducción de la desigualdad,
se han ido desfigurando poco a poco desde
los años 70 hasta la situación actual, donde
las grandes multinacionales pagan impuestos
“a la carta” con tipos impositivos muy bajos
sobre los beneficios declarados.
En nuestro caso, la crisis ha dejado patente el papel de una fiscalidad regresiva en
la insuficiencia financiera de nuestro SNS,
teniendo en cuenta que en el último cuarto
de siglo los tipos impositivos del IRPF y el
Impuesto de Sociedades han caído significativamente, mientras el nivel de elusión
fiscal no ha dejado de aumentar.
Una consecuencia sanitaria directa de
esta insuficiencia fiscal ha sido el crecimiento en estos años de los llamados “copagos”. Con ingresos fiscales insuficientes
para la protección de la salud, los gobiernos
pueden optar por aumentar los presupuestos
sanitarios o, como en nuestro caso, cargar
una parte de dicha insuficiencia directamente en el usuario del servicio en el momento
de la prestación, grabando por dos veces,
PARA LEER
precisamente, a aquellas personas que han
cumplido con sus obligaciones tributarias.
Junto a los problemas de fiscalidad, la
crisis ha mostrado también, a juicio de los
autores, los riesgos del modelo de capitalismo actual sobre la estabilidad de la economía mundial por la insuficiente e inadecuada regulación de los mercados financieros.
La crisis ha evidenciado, por último, la
necesidad urgente de reformar en profundidad nuestro Sistema Nacional de Salud
actualizando la Ley General de Sanidad de
1986 a las necesidades y características de
la salud de la sociedad española del 2014.
En estos últimos años, distintas propuestas y experimentos de privatización de la
gestión sanitaria con el objetivo de introducir los fondos de la sanidad pública dentro
del mercado financiero global para facilitar
su progresiva mercantilización, está haciendo trizas el modelo sanitario diseñado por
la Ley General de Sanidad. A fecha de hoy,
sin embargo, ningún estudio serio e independiente respalda la puesta en marcha de
estas medidas, donde priman la publicidad,
la manipulación de los datos y la falta de
transparencia sobre los acuerdos llevados a
cabo y los resultados realmente existentes
allí donde se ha implantado.
En cuanto al capítulo de reformas específicas para el sector sanitario, los autores
proponen:
A nivel legislativo, blindar el derecho a
la protección de la salud en la Constitución
y derogar la Ley 15/1997 y el RD 12/2012
A nivel de financiación, garantizar un
SNS con suficiencia financiera (que sitúan
en torno al 7.5% del PIB) mediante una reforma fiscal progresiva con financiación finalista que obligue a las CCAA
A nivel organizativo, integrar la asistencia sanitaria de las mutualidades y las mutuas patronales en los Servicios de Salud de
las CCAA, eliminar de forma progresiva
219
“los repagos”, garantizar un catálogo de servicios y prestaciones completo y revisable
cada año, dotar de transparencia a las instituciones sanitarias y potenciar la autonomía
de los pacientes y su participación en el desarrollo del sistema sanitario
En cuanto a la gestión, proponen un uso
responsable y apropiado de las tecnologías
de diagnóstico y tratamiento, así como de
la prescripción y uso de los medicamentos;
la evaluación continuada del funcionamiento de las instituciones sanitarias públicas,
potenciar los cuidados primarios y de enfermería en el conjunto de la organización
asistencial, potenciar la continuidad de cuidados socio-sanitarios, orientar las nuevas
tecnologías de la información y comunicación (TICs) a facilitar y simplificar la atención a los usuarios y evaluar las actuaciones
concretas del sistema sanitario y desarrollar
la Ley General de Salud Pública
Y en un último apartado, más allá de las
reformas sanitarias, los autores reflexionan
sobre un mundo que ha cambiado profundamente. Frente a una cultura del esfuerzo y la
recompensa proporcional a los méritos y el
trabajo realizado, hoy nos encontramos con
un tipo de capitalismo financiero y globalizado, para quien cualquier cosa que ocurra
en el mundo puede ser “oportunidad de negocio” en este nuevo mercado global, donde las transacciones financieras tienen como
única regla el beneficio.
Su reflejo en el mundo sanitario podemos
encontrarlo en la presencia de dos lógicas
distintas: una que intenta promover inversión
en economía real (producir e invertir en salud para toda la población) y otra que busca
obtener réditos de la enfermedad mediante el
movimiento y especulación de capitales dentro del sector (el negocio sanitario).
Se preguntan igualmente los autores por
“la vieja conciencia de clase” convertida
hoy en la preocupación porque los derechos
220
PARA LEER
conseguidos a lo largo de muchos años de
esfuerzo no se pierdan (el movimiento de
“las Mareas”), en observar cómo las dificultades de nuestros hijos para abrirse camino
en el mercado laboral son cada vez mayores, cómo crece el autoritarismo y el rechazo de los que no son como nosotros (el caso
de los inmigrantes) y cómo, por último,
gran número de jóvenes quedan frustrados
frente a una situación sin expectativas que
les lanza al paro, al subempleo o a buscar su
desarrollo profesional fuera del país.
Por tanto, junto a las reformas de nuestro sistema sanitario público se precisa un
cambio de orientación política que nos implique e implique a las sociedades del viejo
continente europeo a recuperar los valores
del esfuerzo, del mérito, de la cooperación y
la solidaridad que dieron como fruto un alto
bienestar de sus ciudadanos.
¿Qué son sólo palabras? Quizás.
En todo caso, para los autores del libro
siempre habrá lugar para la esperanza.
Estamos, pues, ante un libro de combate
y para el debate. Os propongo una lectura
proactiva del mismo que aporte nuevos matices a este debate, tan vivo y tan lleno de una
rara mezcla de desilusión y de esperanza.
Antonio Espino Granado
José Manuel Bertolín. Conciencia plena y salud mental.
Ed. Triacastela. Madrid, 2014.
396 pp.
ISBN: 978-84-95840-85-1.
No hay que empezar siempre por la noción
primera de las cosas que se estudian, sino
por aquello que puede facilitar el aprendizaje. Aristóteles (384 AC-322 AC)
Filósofo griego.
Aristóteles define de forma clara la esencia del libro; nada de lo que trata es superfluo,
el libro tiene un fin claramente didáctico.
Como clínico apostillaría que es el libro
que estaba buscando desde que me acerqué
por primera vez al trabajo de conciencia
plena y las terapias de tercera generación.
Y precisamente, creo que serán los clínicos los que más apreciarán este trabajo. Se
aleja claramente de los libros de autoayuda,
tan de moda, actualmente. Es un estudio riguroso del tema que se basa en la mejor evidencia científica (impresionante la bibliografía reseñada), trata los temas con rigor
y las afirmaciones están convenientemente
razonadas y justificadas con la bibliografía.
Se hace fácil de leer puesto que sigue una
estructura de desarrollo coherente, yendo de
menos a más en el conocimiento y deteniéndose, recopilando y aclarando toda la información necesaria para que los conceptos
resulten claros, basados en la evidencia y
respondiendo a las preguntas que el clínico
se hace al acercarse al tema del trabajo de la
conciencia plena (mindfulness) en la práctica asistencial.
El libro está dividido en cuatro secciones: La primera y la segunda sección explican qué es la conciencia plena, la relación
con la psicopatología y con la salud mental.
Para ello hace un estudio de la psicopatología de la conciencia, de la atención, de la
metacognición, de los estados afectivos, de
la memoria y de la psicobiología del estrés,
que ya evidencia el profundo conocimiento del autor y que resulta muy instructivo y
clarificador para cualquier clínico, sea psicólogo o psiquiatra, y especialmente a los
residentes en formación. Hace un estudio
de todos los hallazgos de la neurociencia
en torno a la conciencia plena de una forma
muy rigurosa y perfectamente razonada. Y
todo ello respetando el principio de no añadir nada superfluo pero sin dejar nada por
PARA LEER
explicar que pueda ser necesario para dominar el tema, por lo que resulta especialmente didáctico. Dota al lector de todo el
basamento científico y de los conocimientos
oportunos para comprender el porqué de las
terapias que utilizan el mindfulness como
herramienta terapéutica.
La tercera sección nos introduce en las
raíces budistas de la conciencia plena, abordando el budismo desde la perspectiva de la
psicología profunda y vasta que es; despojándose de cualquier visión religiosa o espiritual y centrándose en lo necesario para
entender y conocer de dónde viene la esencia del mindfulness. Repasa también otras
formas de meditación tanto estáticas como
dinámicas, provenientes de la tradición hindú (como el yoga) o de la tradición china
(chi-kung y Tai-chi-chuan) o japonesa (Zazen), lo que da al lector una cultura general
y un punto de vista muy amplio para entender el verdadero trabajo de la atención plena
y las diferencias entre los distintos tipos de
meditación.
Por último en la cuarta sección se aborda
el tema de las psicoterapias de tercera generación que usan el trabajo de la conciencia plena en su abordaje de la patología.
Analiza la empatía y la relación terapéutica y el papel que desempeña el trabajo de
la atención plena por parte del terapeuta.
Posteriormente aborda las psicoterapias
comenzando por el MBSR (mindfulness
based stress reduction), continuando con la
MBCT (mindfulness based cognitive therapy), la terapia dialéctico-comportamental de
Marsha Linehan y la TAC (acceptance and
commitment therapy) de Hayes. También en
esta sección encontramos un resumen de lo
esencial y necesario, con conceptos claros
que permiten entenderlas y ubicarlas en el
campo de la clínica; abordando las diferencias entre ellas y las diferencias con las terapias conductuales de segunda generación.
221
Y repasando la eficacia de las distintas terapias a tenor de la evidencia científica.
En resumen, el libro rezuma interés para
el clínico y será de obligada referencia en
el tema, a partir de su publicación. Es una
herramienta básica para cualquier profesional de la salud mental, vaya a trabajar con
mindfulness o no, ya que proporciona un
conocimiento profundo sobre las raíces del
mindfulness, la psicobiología, la psicopatología y la justificación científica para su uso
en la práctica clínica.
Mi más sincera enhorabuena y felicitación al profesor José Manuel Bertolín por su
trabajo.
Vicente Juan Elvira Cruañes
Manuel Correia. Egas
Moniz no seu labirinto.
Imprensa da Universidade de Coimbra. Coimbra,
2013. 260 pp.
ISBN: 978-989-26-0560-9.
El libro Egas Moniz no seu labirinto
(Egas Moniz en su laberinto) es el fruto de
una larga década de reflexión e investigación rigurosa que Manuel Correia dedicó a
la vida y a la obra del neurólogo portugués.
El texto es la reelaboración de la innovadora y brillante tesis doctoral en Historia que
el autor defendió en 2011 en la Universidad
de Coimbra, y con su publicación Manuel
Correia se consolida, sin duda, como una referencia incuestionable en la historiografía
internacional sobre el neurólogo portugués.
A lo largo de este periplo de más de diez
años dedicado al estudio de Moniz, Correia
publicó, además de artículos en diversas revistas, otro libro titulado Egas Moniz y el
222
Premio Nobel. Este texto, también editado
en 2006 por la Prensa de la Universidad
de Coimbra, constituyó una contribución
imprescindible para iluminar los meandros
que condujeron a la concesión del Nobel a
Moniz, para el cual el autor tuvo acceso a
los documentos inéditos de la candidatura
de Moniz existentes en los archivos de la
Fundación Nobel.
El último libro de Correia parece anunciar
en el propio título el enigmático carácter laberíntico de la figura de Egas Moniz. De hecho, durante su investigación, el autor se encontró con la pléyade de diferentes imágenes
y construcciones existentes alrededor de la figura del neurólogo. Como en un caleidoscopio, Correia descubrió diferentes visiones de
Moniz, sujetas a su vez a cambios a lo largo
del tiempo: así, existe la imagen de un Moniz
«bueno», brillante neurólogo creador de la
angiografía cerebral, una técnica radiográfica
que constituyó un avance fundamental para
el diagnóstico de los tumores cerebrales y los
aneurismas; sin embargo, casi en oposición a
esta imagen positiva, también surge el Moniz «malo» del descubrimiento de la leucotomía prefrontal, una técnica controvertida
y polémica que, con el paso del tiempo, fue
eliminada de los recursos terapéuticos de la
psiquiatría debido a los efectos yatrogénicos
a ella asociados. Tenemos aún «otros» Egas
Moniz: el Moniz celebrativo, el héroe nacional portugués que permitió llevar el primer
Premio Nobel a Portugal y que se tornó un
estímulo significativo para el desarrollo de la
ciencia portuguesa durante el siglo xx; o el
político contradictorio que transitó de la filas
monárquicas a las republicanas para acabar
apoyando la dictadura sidonista; sin olvidar
el masón o incluso el hombre contra quien
fue creada una plataforma internacional para
retirarle el Premio Nobel.
¿Y cuál es el Egas Moniz que surge tras
la lectura del libro de Manuel Correia? Sin
PARA LEER
duda, el Moniz que Correia nos ofrece es un
personaje controvertido, polifacético, complejo y humano, tal vez demasiado humano.
Frente al discurso heroico o demonizador,
ambos simplificadores de la historia y de
sus protagonistas, que tanto han contribuido
a la construcción de ese objeto cultural que
es Egas Moniz, el autor consigue elaborar
una interpretación equilibrada, basada en la
investigación de los hechos y de los documentos históricos.
En particular, de la investigación de Correia surge una faceta de Egas Moniz, tal
vez inédita para muchos: la de un hombre
extremadamente preocupado con la construcción de su autoimagen, empeñado en lo
que Correia denomina la «arquitectura de su
identidad», un asunto al cual, no por casualidad, el premio Nobel dedicó varios libros
a lo largo de su vida (Un año de política,
Nuestra casa, Confidencias de un investigador científico). El Egas Moniz que nos descubre Correia se esforzó meticulosamente,
por ejemplo, en reducir al mínimo en la
imagen que quiso transmitir a la posteridad
su relevante participación en la vida política
durante los años finales de la Monarquía y
la Primera República portuguesa.
Para comprender la magnitud real de la
eliminación de esta faceta política de sus textos autobiográficos, conviene recordar aquí
que la incursión de Moniz en la política ocurrió muy precozmente, aún durante la Monarquía, cuando, al tiempo que acababa su
carrera de Medicina en Coimbra, era elegido
diputado del Partido Progresista por Estarreja. Desilusionado con la alternancia que existía entre su partido y el Partido Regenerador,
decidió acompañar al grupo Disidencia Progresista, para aproximarse finalmente a los
medios republicanos. Durante la República,
Moniz participó activamente en los trabajos
de la Asamblea Constituyente y ocupó varios
cargos políticos relevantes: fue secretario de
PARA LEER
Estado del Ministerio de Exteriores, ministro
plenipotenciario en Madrid y presidente de la
delegación portuguesa en la Conferencia de
Paz de París, celebrada tras el fin de la Primera Guerra Mundial. Sin embargo, a partir de
los años veinte, Egas Moniz decide alejarse
definitivamente del escenario político, manteniendo lo que Correia denomina una «distancia calculada» con el Estado Novo, que no
le impidió denunciar los déficits democráticos y de libertades del sistema, en particular
en época de elecciones.
Frente a la magnitud de la dimensión
política de Moniz durante el primer tercio
del siglo xx, surge la inevitable interrogación de Correia: ¿Por qué, tras su salida de
la arena política, Moniz se esforzó tanto en
borrar esa dimensión política e intentó resaltar solo la imagen del científico? Aunque
el silencio de Moniz sobre este tema no nos
permita aventurar una respuesta definitiva,
coincidimos con Correia cuando afirma que
la estrategia de Moniz tenía probablemente
por objeto la construcción de una autoimagen basada en su trabajo científico, aunque
evitando los aspectos más controvertidos o
polémicos de sus descubrimientos. En otras
palabras, Moniz quiso celebrar al neurólogo
y al investigador más que al político experimentado que vivió sobre tres regímenes
políticos (Monarquía, República y Estado
Novo); al médico más que al estratega, al
diplomático y al hombre emprendedor.
Esta estrategia de reescritura de su autobiografía emana de lo que Manuel Correia
describe como el «poder biográfico» de
Egas Moniz. El poder biográfico es para
Correia la «capacidad para influenciar, condicionar o persuadir a los contemporáneos
y a las próximas generaciones […] de una
versión o un patrón interpretativo centrados
en su biografía», y se ejerce a través de lo
que el autor describe como una selección
significativa de «biografemas» (término
223
este que, a semejanza de los fonemas, describe las unidades biográficas elementales,
un concepto que Correia encuentra en Barthes). Es decir, Moniz ejerció su «poder
biográfico» a través de una hábil estrategia
de minimización o eliminación de algunos
«biografemas», que él consideraba menos
convenientes, y la consecuente exaltación
de otros, sobre todo aquellos vinculados a
sus descubrimientos en el ámbito científico
y a la concesión del Premio Nobel, que serían, desde esta perspectiva, la culminación
de una carrera dedicada a la ciencia.
Partiendo de esta percepción del papel
del protagonista de la biografía en la construcción de esta, Correia se impone como
tarea principal de su investigación separar el
individuo «concreto» del individuo «construido», y defiende que, paradójicamente,
pueden ser los elementos biográficos que el
neurólogo decidió que debían quedar fuera los que probablemente nos devuelvan al
Egas Moniz real y concreto de la historia. El
método historiográfico, para Correia, constituye en este caso una especie de contrapoder escudriñador del «poder biográfico».
El historiador se erige, así, en deconstructor
del mito y en el único capaz de devolvernos
al hombre real ubicado en el tiempo.
Esta reflexión sobre el «culto a la personalidad», la «construcción biográfica» y el «poder biográfico» es una de las propuestas más
estimulantes del texto de Manuel Correia, y
nos hace pensar en la extrema importancia
que el propio biografiado puede tener en la
construcción de su imagen y de su notoriedad. Como dice Manuel Correia, «quien está
en posición de dictar los términos en que
quiere ser recordado, definir lo que harán con
su imagen […] dispone de un poder especial.
Forzar una versión biográfica, persuadir a los
biógrafos presentes y venideros de que esa
es la versión correcta, establecer los términos
de lo que debe ser considerado relevante son
224
facultades que revelan un poder especial: el
poder biográfico».
Y el Moniz que surge de la investigación
de Correia es, sin duda, un personaje que
dedicó mucho tiempo y esfuerzo a la construcción de su autoimagen, un meticuloso
escultor empeñado en la elaboración de su
biografía. Esto es visible, por ejemplo, en la
eliminación en sus textos autobiográficos no
solo de toda información sobre su recorrido
político, sino también de otros elementos o
«biografemas», como es el caso de su iniciación en la masonería, a través de la logia
Simpatía y Unión, o los varios duelos en los
que participó durante su vida.
Otro aspecto destacable del libro de Manuel Correia es la convicción, que él comparte con nosotros, de la importancia que
pueden tener las contradicciones en la elaboración de una biografía. El autor hace una
declaración de principios cuando afirma que
«la forma de existencia del conocimiento es
controvertida y se expresa frecuentemente a
través de controversias» y asume esta afirmación como principio metodológico. Es
por ello por lo que, frente al discurso heroico o hagiográfico, necesariamente monolítico, sin fisuras, que presenta al científico
como un ser impoluto y aséptico, dedicado
exclusivamente a la búsqueda del conocimiento científico, Manuel Correia apuesta por el valor de las contradicciones, por
aquello que él describe con lucidez como la
«potencialidad heurística de la polémica».
Por esta razón, busca en la vida de Moniz
las fisuras y los elementos que coliden entre
sí, convencido de que de estas contradicciones
puede surgir la revelación del ser humano real,
siempre complejo, rico y diverso. En palabras
del autor, «para reconocer social y culturalmente al hombre, sus causas y su época, tomémoslo por entero, sin recelo de revelar lo que
el propio sujeto o los otros intentaron ocultar
o disimular con motivaciones diversas».
PARA LEER
Es así como de sus páginas, tal como ya
se ha destacado, surge un Egas Moniz que
inicia su carrera política como monárquico
para convertirse posteriormente en un republicano conservador, crítico de los excesos
jacobinos de la Primera República portuguesa. Este mismo Moniz contradictorio es
el que, siendo agnóstico y masón, tiene un
papel fundamental, como ministro plenipotenciario en Madrid, en la restauración de las
relaciones entre el Gobierno de la República
y la Santa Sede. El mismo Moniz que, con
una avidez por experimentar terapéuticas innovadoras que lo llevó a ser tal vez un precursor de la psiquiatría ecléctica actual, aun
siendo catedrático de Neurología, fue introductor del psicoanálisis a principios de siglo
en Portugal, y más tarde de la terapia electroconvulsiva, al tiempo que defendía la virtudes del hipnotismo, temas a los que dedicó
varios textos. De la mano de Correia, surge
un Moniz mucho menos monolítico, pero
sin duda más rico y contradictorio, y por lo
tanto, probablemente más próximo al Moniz
real, contradictorio, como lo somos todos.
Por último, la biografía de Egaz Moniz
permite a Manuel Correia tejer conclusiones
de importancia crucial para la historia y la
sociología de la ciencia. Este análisis surge,
en particular, al intentar dar respuesta a uno
de los que él denomina «enigmas monizianos», que enuncia en los siguientes términos:
¿cómo es posible explicar que un investigador
de un país periférico y en ese momento con
pocos medios científicos y tecnológicos a su
alcance pudiese descubrir la angiografía y que
a continuación le fuera concedido el Premio
Nobel? Dejando a un lado el recurso fácil a la
genialidad, Correia se centra en la ventaja que
supuso para Moniz su condición de hombre
de mundo, basada en su experiencia científica
y política internacional, que comenzó durante
el periodo de formación en París tras concluir
la carrera, y se prolongó durante dos décadas
PARA LEER
gracias a los diferentes cargos diplomáticos
que ocupó y que le permitieron recorrer las
principales capitales europeas. Sin duda, Moniz era, como describe Manuel, «conocedor
de los meandros de las instituciones médicas,
científicas y políticas, firmemente empeñado
en dejar obra hecha, y por eso mismo gestionó
la proyección de su trabajo y cuidó de su imagen con una meticulosidad notable». En ese
sentido, el libro de Correia nos descubre, por
ejemplo, un Moniz que, tras el descubrimiento
de la angiografía, comprendió la importancia
de establecer una red amplia de contactos internacionales y de trabajar la presión de lobby
con el objetivo de ganar el Premio Nobel.
Gran publicista de sí mismo, Egas Moniz era
consciente de que tenía en sus colaboradores
más próximos, como el neurocirujano Almeida Lima, verdaderos embajadores que le permitieron difundir la práctica de la técnica angiográfica por diferentes servicios extranjeros.
Moniz sabía, gracias a la experiencia adquirida
como diplomático, de la importancia que tenía la presentación de los descubrimientos en
los congresos científicos, así como el trabajo
diplomático en la retaguardia para el establecimiento de contactos dentro del mundo científico. Correia describe varios episodios que
reflejan aspectos concretos y prácticos de esta
estrategia y del trabajo de lobby internacional
desarrollado por Moniz. Sin ir más lejos, nos
recuerda la importancia que tuvieron para la
225
difusión de la leucotomía y para la concesión
del Premio Nobel los continuos viajes que este
hizo a Brasil para difundir estas técnicas, así
como la iniciativa de la organización de la 1.ª
Conferencia Internacional de Psicocirugía en
Lisboa en 1948, y, en particular, el apoyo manifestado por la delegación brasileña durante
esta conferencia, al protagonizar una moción
que reconocía el merecimiento del Premio
Nobel para Egas Moniz. Correia sugiere también la influencia que pudo haber ejercido la
mujer de Egas Moniz, también ella de origen
brasileño, sobre los conferenciantes brasileños, a los que recibió en su casa y acompañó
durante su estancia en Lisboa.
En conclusión, el libro de Manuel Correia no se limita a elaborar un perfil biográfico, no nos habla solo de los muchos
Egas Moniz que existen en Egas Moniz:
del científico controvertido, del político, del
diplomático, del premio Nobel o del héroe
nacional. El libro es un manantial de descubrimientos historiográficos y constituye, al
mismo tiempo, un ensayo brillante y riguroso que redescubre el valor de la biografía
como instrumento útil para el estudio de la
sociedad y de la historia de la ciencia, tejiendo una reflexión impar sobre los meandros de la construcción de la imagen del
científico en el mundo contemporáneo.
Adrián Gramary
226
PARA LEER
DOCUMENTOS EN LA RED
• Guías e Información
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto
Dentro del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias, avalia-t, ha publicado la actualización
de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, cuya primera
edición data de 2008. Motivada por factores
como la elevada prevalencia de la depresión,
la discapacidad y alteración de la calidad de
vida que genera y su enorme impacto económico y social, esta nueva GPC ha sido elaborada por un grupo multidisciplinar de profesionales pertenecientes a las diferentes áreas
que integran la asistencia del paciente. En el
proceso de revisión se ha contado con la colaboración de diferentes sociedades científicas y
asociaciones implicadas directamente en este
problema de salud.
https://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/avalia_t201306GPCdepresion_adulto.pdf
La Depresión. Información para pacientes, familiares y allegados
Información adaptada para pacientes con
depresión y sus familiares sobre los aspectos
principales del trastorno, su diagnóstico y tratamiento. Disponible en formato e-book y pdf.
Elaborado por el Grupo de trabajo de la Guía
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto y editado por la Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Galicia (avalia-t).
E
book:
http://www.sergas.es/Docs/
Avalia-t/gpc/Version_pacientes_GPC_
depresion_adultos.html
pdf: http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/
avalia_t201306GPCdepresion_adultoVP.pdf
¿Cómo mejorar la práctica clínica de la
depresión?: una aproximación cualitativa
Documento igualmente de la Agencia Gallega de Evaluación de Tecnologías Sanitaria,
avalia-t, que parte de la consideración de que
el manejo clínico de la depresión está influenciado, entre otros factores, por las actitudes de
los profesionales implicados. Ofrece recomendaciones en las diversas fases de abordaje de la
depresión (entrada al sistema sanitario, evaluación y diagnóstico, tratamiento y seguimiento).
http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/
avalia_t201404CualitativaDepresion.def.pdf
Guía del NICE sobre el Trastorno Bipolar
El prestigioso organismo británico para la
excelencia clínica ha publicado recientemente
la reedición de su guía sobre trastorno bipolar,
en la que se engloba la valoración y manejo de
este cuadro en adultos, niños y jóvenes tanto
en atención primaria como en especializada.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/
resources/guidance-bipolar-disorder-theassessment-and-management-of-bipolardisorder-in-adults-children-and-youngpeople-in-primary-and-secondary-care-pdf
PTSD
Web del centro nacional estadounidense
para el Trastorno Por Estrés Postraumático
con información para profesionales y para el
público.
http://www.ptsd.va.gov/
Without conscience
Página sobre psicopatía del prestigioso
especialista Robert Hare, que contiene links
a material diverso: artículos periodísticos, investigación, conferencias, agenda de eventos
relacionados con el tema, etc.
http://www.hare.org/
227
PARA LEER
• Suicidio
Prevención del suicidio
Documento de la OMS disponible en español, así como en árabe, francés, inglés, japonés y ruso. Entre otros mensajes, señala que
más de 800.000 personas mueren cada año en
el mundo por suicidio, que se convierte así en
la segunda causa de muerte entre personas de
15 a 29 años de edad. Por otra parte, se sospecha que, por cada adulto que se muere por
suicidio, hubo más de 20 que intentaron suicidarse. Asimismo, el documento plantea que
los suicidios son prevenibles y que a tal efecto
es necesaria una estrategia integral multisectorial de prevención en cada país. Entre las medidas a tomar figura la restricción del acceso
a los medios que pueden ser utilizados para
acabar con la propia vida (plaguicidas, armas
de fuego y ciertos medicamentos). Por otra
parte, se establece que los servicios de salud
tienen que incorporar la prevención del suicidio como un componente central, ya que los
trastornos mentales y el consumo nocivo de
alcohol están relacionados con el suicidio en
todo el mundo.
Resumen ejecutivo: http://www.who.
int/mental_health/suicide-prevention/exe_
summary_spanish.pdf?ua=1
Documento completo:
http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/136083/1/9789275318508_
spa.pdf?ua=1
National Suicide Prevention Lifeline
Recurso online norteamericano que ofrece
apoyo emocional, de manera confidencial, a
personas en situación de riesgo de suicidio o
de sufrimiento emocional, durante las 24 horas del día, y los siete días de la semana. Desde
su creación en 2005 ha desarrollado varias iniciativas para mejorar la intervención en crisis
y promover la prevención del suicidio.
http://www.suicidepreventionlifeline.org/
Informe de la SAHMSA sobre atención
en urgencias por intentos de suicidio
El Drug Abuse Warning Network (DAWN)
de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration estadounidense ha emitido un informe que pormenoriza el incremento
de casos atendidos en servicios de urgencias
por intentos de suicidio en los que estaban implicados fármacos. El informe destaca que las
atenciones en urgencias por intentos de suicidio relacionados con fármacos en personas de
45 a 64 años de edad se duplicaron entre 2005
y 2011, tanto en el caso de varones (pasando
de 12.756 a 25.587) como en el de mujeres (de
15.942 a 33.188).
http://www.samhsa.gov/data/sites/default/
files/DAWN-Spot150-SuicideAtt-2014/
DAWN-Spot150-SuicideAtt-2014.pdf
• Ética y Derechos Humanos
Guías de Voluntades anticipadas
Elaboradas por el equipo del Proyecto de
investigación, financiado por el Ministerio
de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119), se
han editado en versiones para profesionales
y para pacientes y usuarios de la sanidad en
general. Explican en detalle el documento de
voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo
acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué
responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del
enfermo y el de la familia.
Versión para profesionales: https://
testamentovital.files.wordpress.com/2014/09/
vvaa_profesionales_traz_pq.pdf
Versión para pacientes y usuarios: https://
testamentovital.files.wordpress.com/2014/09/
vvaa_pacientes_traz_pq.pdf
Hidden in plain sight
Informe de Unicef que podríamos traducir
228
como “Invisible a plena luz” y que aborda la
violencia contra niños, haciendo hincapié en
la agresión sexual, la violencia entre menores
(bullying) y la desatada por bandas de adolescentes.
http://files.unicef.org/publications/files/
Hidden_in_plain_sight_statistical_analysis_
EN_3_Sept_2014.pdf
Preguntas y respuestas sobre el Tribunal
Europeo de Derechos Humanos
Folleto en español accesible online que de
una manera sencilla y práctica responde a dudas frecuentes sobre esta institución europea.
http://www.echr.coe.int/Documents/
Questions_Answers_SPA.pdf
• Manifiestos y declaraciones
Manifiesto del foro de médicos de AP
Documento que pretende “reflexionar y
contextualizar, una vez más, las múltiples problemáticas que afectan a este primordial sector infrafinanciado del SNS”.
http://www.cgcom.es/sites/default/files/
manifiesto_foro_apa_19_09_2014.pdf
Declaración FEARP ante la propuesta
de reforma del Código Penal
Publicada en forma de editorial en la revista Rehabilitación Psicosocial, se une a las
protestas contra el trato del que el Código
Penal reformado daría a la enfermedad mental, afirmando que “la peligrosidad no es un
concepto clínico, ni psicopatológico y […] no
hay fundamentos científicos para poder predecir la presunta peligrosidad de una persona
con trastorno mental”, por lo que se solicita
“la retirada del término de peligrosidad como
una característica inherente a la persona que
padece una enfermedad mental”. Asimismo,
se pide que “se tengan en cuenta los derechos
y garantías en esta materia, recogidos en le-
PARA LEER
gislaciones de ámbito europeo e internacional,
como Convención Internacional de Derechos
de Personas con Discapacidad. Solo manteniendo cuidadosamente las garantías en las
situaciones de suspensión de derechos que las
leyes permiten, como en situaciones de internamiento o el tratamiento involuntario, será
posible hacer compatible la intervención profesional y el respeto a los DDHH”
h t t p : / / w w w. f e a r p . o r g / r e v i s t a /
publicados/11a/35.pdf
Declaración de Atocha en defensa de la
atención pública a la salud mental
Documento que propugna y defiende que
la atención en salud mental sea pública, señalando carencias y proponiendo principios.
Está promovido según describe su presentación por ciudadanos/as conscientes de los derechos de las personas y de las obligaciones de
los poderes públicos, que son conocedores/as
cualificados/as de lo que está ocurriendo en su
ámbito de actividad sanitaria, se saben responsables de sus acciones y omisiones asistenciales, han vivido como profesionales de la salud mental y protagonizado con muchas otras
personas cambios de progreso plasmados en
los principios que inspiraron el Informe de la
Reforma Psiquiátrica desde el último inicio de
la construcción democrática y contra la resistencia de algunos contemporáneos.
http://declaraciondeatocha.files.wordpress.
com/2014/05/declaracion-firmada.pdf
• Documentos internacionales
Plan de acción de la OMS sobre salud
mental 2013-2020
Se trata de un plan de acción integral que
reconoce la función esencial de la salud mental en la consecución de la salud de todas
las personas y está enfocado desde el punto
de vista de la totalidad del ciclo de vida. El
PARA LEER
plan pretende alcanzar la equidad a través de
la cobertura sanitaria universal, y hace hincapié en la importancia de la prevención. Se
fijan cuatro objetivos principales: liderazgo y
gobernanza más eficaces en materia de salud
mental; prestación de servicios integrales e
integrados de salud mental y asistencia social
con base en la comunidad; aplicación de estrategias de promoción y prevención; y fortalecimiento de los sistemas de información, las
evidencias y la investigación.
http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/97488/1/9789243506029_
spa.pdf?ua=1
Plan de acción sobre el alcohol y el consumo excesivo entre los jóvenes - Action
Plan on Youth Drinking and on Heavy
Episodic Drinking (Binge Drinking) (20142016)
La Comisión Europea ha aprobado un plan
de acción sobre los jóvenes y el consumo excesivo de alcohol que se extenderá hasta 2016
y que cuenta con el respaldo del Comité de
Políticas y Actuaciones Nacionales sobre el
Alcohol (Committee on National Alcohol
Policy and Action: CNAPA). Sus objetivos
básicos son contribuir a reducir los daños relacionados con este hábito y colaborar en una
implementación más amplia de la política sobre el alcohol en la UE.
http://ec.europa.eu/health/alcohol/
docs/2014_2016_actionplan_youthdrinking_
en.pdf
• Boticas
Base de datos europea de informes de
presuntas reacciones adversas
Web creada desde la EMA que permite visualizar datos sobre presuntos efectos secundarios o reacciones adversas a fármacos de
los medicamentos autorizados en el Espacio
229
Económico Europeo (EEE). Para los medicamentos autorizados por el procedimiento centralizado se puede acceder a los informes con
el nombre del medicamento o del principio
activo o con ambos. Para los medicamentos
no autorizados por el procedimiento centralizado, se puede acceder a los informes solamente con el nombre del principio activo.
http://www.adrreports.eu/es/index.html
Pastillas las justas
Campaña de la Organización de Consumidores y usuarios que destaca que todos los
medicamentos entrañan riesgos, y más si se
abusa o se toman de forma inadecuada. Se
inscribe en la campaña Que no medicalicen
tu vida también de la OCU, que promueve la
prescripción prudente.
Pastillas las justas: http://pastillaslasjustas.
org/
Que no medicalicen tu vida: http://www.
ocu.org/salud/medicamentos/informe/
demasiados-medicamentos
Cómo se regulan los Medicamentos y
Productos Sanitarios en España
La Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios ha publicado la segunda versión del documento “Cómo se regulan
los Medicamentos y Productos Sanitarios en
España”. Como señala la propia agencia, la
AEMPS tiene como misión garantizar a la
sociedad, desde la perspectiva de servicio público, la calidad, seguridad, eficacia y correcta
información de los medicamentos y productos
sanitarios, en el más amplio sentido, desde su
investigación hasta su utilización, en interés
de la protección y promoción de la salud de
las personas y de los animales. Su visión es
consolidarse como la autoridad sanitaria de
referencia para ciudadanos y profesionales sanitarios en materia de garantías de calidad, seguridad, eficacia, información y accesibilidad
de los medicamentos y productos sanitarios.
230
http://www.aemps.gob.es/publicaciones/
publica/regulacion_med-PS/v2/docs/reg_
med-PS-v2-light.pdf
• Encuestas e Informes
La depresión como factor de riesgo en
pacientes coronarios
La revista Circulation ha publicado un position paper de la American Heart Association
que plantea que la depresión debería ser reconocida oficialmente como un factor de riesgo
en pacientes hospitalizados por cuadros coronarios.
http://circ.ahajournals.org/
content/129/12/1350.full.pdf+html
La enfermedad del paro
Informe de The Work Foundation que demuestra que la salud de los hombres en paro
se ve especialmente afectada en relación con
las mujeres, siendo más acusado el efecto del
desempleo en quienes tenían trabajos inestables y de menor estatus socioeconómico. El
informe, referido al Reino Unido, destaca que
los hombres un riesgo dos veces superior al
de las mujeres de sufrir trastornos mentales
como consecuencia del paro, que en el periodo 2008-2010 se registró un “exceso” de suicidios atribuible al paro que se cifra en 800
casos masculinos y 155 femeninos y que los
desempleados que buscan activamente trabajo
tienen un riesgo de muerte un 20% superior
que los que tienen trabajo.
http://www.theworkfoundation.com/
DownloadPublication/Report/362_Men’s_
Health_Forum2014.pdf
Primer Informe sobre la necesidad legal
de cifrar información y datos personales
Informe elaborado por Sophos y Abanlex,
despacho de abogados especializado en protección de la información, la privacidad y la
PARA LEER
innovación jurídica. Por primera vez se edita
en España un informe de estas características,
con el fin de aclarar los vacíos de conocimiento que existen y que las empresas e instituciones sepan a qué atenerse; y para desmitificar
el cifrado, democratizando esta tecnología y
demostrando que es una tecnología fácil de
instalar y manejar, con un impacto en el rendimiento mínimo.
http://www.theworkfoundation.com/
DownloadPublication/Report/362_Men’s_
Health_Forum2014.pdf
Guía para una Evaluación de Impacto
en la Protección de Datos Personales
Documento de la Agencia Española de
Protección de Datos que pretende promover
que las organizaciones, sobre todo aquellas
que hacen un uso más intensivo de los datos
personales, no sólo cumplan la ley, sino que
apliquen a sus políticas de privacidad nuevos
enfoques proactivos.
http://www.agpd.es/portalwebAGPD/
canaldocumentacion/publicaciones/common/
Guias/Guia_EIPD.pdf
Proyecto HCDSNS
La Historia Clínica Digital del Sistema
Nacional de Salud (HCDSNS) pretende garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a aquella información
clínica relevante para la atención sanitaria de
un paciente desde cualquier lugar del SNS,
asegurando a los ciudadanos que el acceso a
sus datos queda restringido a quién está autorizado para ello. La HCDSNS está claramente
orientada a satisfacer las necesidades de los
ciudadanos en sus desplazamientos por el territorio nacional y las de los profesionales de
todo el SNS que tienen responsabilidades en
su atención. Con fecha 20 de noviembre se ha
publicado un informe de situación que revela
que 14 de las 17 autonomías ya han implantado la historia clínica digital nacional.
231
PARA LEER
http://www.redaccionmedica.com/
contenido/images/NOTICIA_3.pdf
Encuesta de Morbilidad Hospitalaria Año
2013
Informe del Instituto Nacional de Estadística según el cual el número de altas hospitalarias aumentó un 0,1% en 2013 tras cuatro años
de descensos. El mayor número de estancias
hospitalarias se debió a las enfermedades del
aparato circulatorio y los tumores, y la estancia
media en un hospital se situó en 6,64 días, un
0,6% menos que en el año anterior. Las enfermedades mentales generaron un 9,5% del total
de estancias, frente al 2,5% de altas, lo que está
motivado por el prolongado periodo de internamiento hospitalario asociado a estas patologías.
http://www.medicosypacientes.com/
articulos/archivos/imagenes/np878%20(1).
pdf
• Varias
Médicos por la seguridad vial
Recurso de la Fundación MAPFRE que incluye un área clínica con consejos específicos
al médico para diversas áreas de la patología
(incluidos los trastornos mentales y de la conducta), una zona de vídeos, otra de formación,
un archivo de artículos y un espacio para MIRes.
http://www.medicosporlaseguridadvial.
com/
Juan Medrano
NOVEDADES EDITORIALES EN www.tienda-aen.es
AEN
eds.), La formación de
ud mental en España,
7-72-4
R. HERRERA
VALENCIA,
tal de la población re-
eds.), Crimen y locura,
Asociación Española de Neuropsiquiatría
,!7I 4J5-cih bh!
promoción de la participación y autonomía en Salud Mental
La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual
y J. M. BERTOLÍN
siquiatría en España
LDE
RIVAS PADILLA, La
instituciones de Salud
NARS (eds.),
os y el trabajo en red
CUDERO
as tras la reforma psi-
E LUQUE (eds.), Psicopsicóticos, 2006.
discurso psicótico, 2006.
RIVAS PADILLA (eds.),
álisis en la sociedad de
AE
N
Asociación
Española
Profesionales
de
Salud Mental
Neuropsiquiatría
GUÍA PARTISAM
TEORÍA Y PRÁCTICA PSICOANALÍTICA
DE LAS PSICOSIS
La pragmática de la institución psicoanalítica
en la sociedad actual
de
C
U A D E R N O S
A. E. N. ESTUDIOS / 53
T
É C N I C O S
21/05/14 12:46
8.
9.
10.
11.
12.
13.
15.
16.
17.
19.
20.
53
, 17
6.
7.
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promoción de la participación y autonomía en Salud Mental
I. GONZÁLEZ LLONA
3.
RODRÍGUEZ, A. CIBEIRA
eds.), Razón, locura y
historia desde el siglo
SIMOND (eds.), Grupos
Qué son, cómo funcio, 2013.
5.
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TEORÍA Y PRÁCTICA PSICOANALÍTICA DE LAS PSICOSIS
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ISBN: 978-84-95287-71-7
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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
ESTUDIOS
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293 (293)
234
LIBROS
PARA LEER
LIBROS DE LA A.E.N.
(Disponibles a la venta en www.tienda-aen.es)
Estudios
Estudios
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50. O. Martínez Azumendi, I. González Llona (comps.), Escenarios, 2013.
51. D. Simón Lorda, C. Gómez Rodríguez, A. Cibeira Vázquez, O. Villasante (eds.), Razón, locura y
sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI, 2013.
52. J. Salomón Martínez, H. D. Simond, Grupos de terapia multifamiliar. ¿Qué son, cómo funcio
nan, qué ventajas ofrecen?, 2013.
53. E. Rivas Padilla, A. Ceverino Domínguez (eds.), Teoría y Práctica psicoanalítica de las
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54. G. Thornicroft, M. Tansella (eds.), La mejora de la atención de salud mental, 2014.
55. B. Saraceno (ed.), El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica, 2014.
AEN Digital
1. B. Bevià Febrer, R. Tabarés Seisdedos, M. Gómez-Beneyto (eds.), Trastorno Mental Grave: ¿Qué evidencia tenemos? ¿Qué servicios necesitamos?, 2013.
Cuadernos Técnicos
1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos.
1995. (agotado)
2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos. 2000.
3. La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales. 2000.
4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado)
5. Formación especializada en salud mental. 2000.
6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado)
7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud
mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de 2005. 2007.
8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007.
9. El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud. 2008.
10. Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN. 2009.
11. Escuela de Salud Mental de la AEN. 2009.
236
PARA LEER
12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009.
14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010.
15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
17. Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental. 2014.
Historia
1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, 1996. (agotado)
2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado)
3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado)
4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado)
5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999.
7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10.Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21.Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23.John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25.Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
28.André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
www.tienda-aen.es
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Situación de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental en Canarias.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 239-240
239
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Situación de la Especialidad
de Enfermería en Salud Mental
en Canarias.
La realidad a día de hoy en Canarias. La especialidad de enfermería en Salud
Mental, sigue sin estar reconocida en nuestra comunidad.
Desde finales del año 2013, la ACN (AEN) presenta en el Parlamento de Canarias, un documento con registro de entrada, para solicitar el reconocimiento de la
Especialidad de Enfermería en Salud Mental, y no obtenemos respuesta alguna. En el
mes de febrero 2014, se inician los movimientos de negociación con diferentes grupos
del parlamento, para que se reconozca la categoría profesional de dicha especialidad.
Se argumenta toda la antigüedad y trayectoria de la Salud Mental a nivel Nacional y de
Canarias, en concreto, quedando sin lugar a dudas, como una de las especialidades de
la enfermería más desarrollada y con todos sus procesos de formación y acreditación
resueltos (háblese de la vía excepcional, vía EIR, unidad multiprofesional…). En una
reunión con la Directora del Servicio Canario Salud Dña. Juana Mª Reyes y D. José
Luis Perestelo, celebrada en Mayo 2014, la ACN aporta un documento con el histórico
de dicha especialidad, más un borrador, que pueda servir de guía para la creación del
Real decreto para la comunidad canaria. Resulta de la reunión un compromiso firme
por parte de ambos representantes de la administración, en que dicha situación se resuelva en cuestión de pocos meses, creándose la categoría de Enfermero Especialista
en Salud Mental en la relación de Puestos de Trabajo (RPT). A finales de Octubre,
Dña. Juana Mª Reyes, al calor de las Jornadas Canarias de la ACN, afirma que dicha
resolución está sobre la mesa y que en apróx. 1 o 2 semanas se publicará la creación de
dicha categoría. Y como en estas cuestiones lamentablemente siempre hay sorpresas,
en una mesa sectorial de Sanidad, celebrada el 11 de Noviembre 2014, uno de los sindicatos más representativos de la Enfermería solicita lo siguiente “que, antes de crear las
plazas de especialistas, deberá realizarse la prueba de evaluación de la competencia o,
en todo caso, negociar un número de plazas que no perjudique a los que actualmente
están en la lista de contrataciones. En este sentido, explica que el Sindicato está negociando con el Ministerio de Educación para que salga cuanto antes dicha convocatoria e insta a la Consejería de Sanidad a hacer lo mismo en las reuniones del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud”. Fruto de los intereses del clientelismo
sindical, y lejos de la defensa del interés general de los ciudadanos, para contar con
240
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
servicios de calidad, nuevamente nos tememos que el reconocimiento de la categoría
profesional para el enfermero especialista del SCS, vuelva a sufrir un nuevo impasse.
Sumado a todo esto paralelamente está la “PROPUESTA DE CRONOGRAMA PARA
LA CREACIÓN, IMPLANTACIÓN Y DOTACIÓN DE PLAZAS DE LAS CATEGORÍAS DE ENFERMEROS-AS ESPECIALISTAS EN LOS DISTINTOS SERVICIOS DE
SALUD” elaborado por el Ministerio de Sanidad, donde se aplaza una década más -al
año 2024- el desarrollo completo e implantación de las especialidades que comenzó
hace 27 años, en 1987, con el Real Decreto de Especialidades de Enfermería, por lo
que ha sido rechazada por muchas asociaciones y colegios profesionales. Dentro de
dicho calendario la Salud Mental, no sale muy mal parada, ya que es la primera junto
con la de Medicina del Trabajo en establecerse, y como plazo máximo se establece
antes de Mayo de 2016, frente a categoría de Enfermera Familiar y Comunitaria que
se establece para antes de Mayo de 2024. Una muestra más de que la especialidad de
enfermería en Salud Mental, tiene todo su proceso resuelto, y que las especialidades no
están en igual desarrollo”.
Seguiremos empujando.
06 de diciembre de 2014
Asociación Canaria de Neuropsiquiatría
Asociación Española de neuropsiquiatría
241
Normas para la presentación de manuscritos.
La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos
relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y
cualquier otro campo relacionado con la salud y
enfermedad mental, recogiendo aportaciones de
las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la
cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no
reduccionista.
Los trabajos serán originales e inéditos y no
podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. Los autores deben describir cualquier relación financiera
que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto
de intereses en relación con el artículo publicado.
1) La Revista consta de las siguientes secciones:
Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones
(6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis
tablas. Es aconsejable que el número de firmantes
no sea superior a seis.
Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión
que por sus características especiales (series con
número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre
otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una
extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30
líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas
y no más de dos ilustraciones. El número máximo
de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original.
Notas clínicas. Descripción de uno o más casos
clínicos que supongan una aportación importante al
conocimiento de la patología o de otros aspectos
del proceso. La extensión máxima del texto será
de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán
hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el
número de firmantes no sea superior a seis y que no
haya más de 20 referencias bibliográficas.
Deseablemente los autores deberían contar con
el consentimiento de las personas a quienes se haga
referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la
información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles.
Revisiones. Puestas al día de un problema de
relevancia biológica, psicológica o social, desde
el punto de vista clínico o asistencial, mediante la
aportación de la necesaria bibliografía para este
cometido. La extensión recomendada es la misma
que para los artículos originales. El resumen no
estructurado de los trabajos de esta sección deberá
ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras),
pero fluido en su lectura y concluyente del tema en
cuestión.
Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los
profesionales lectores de la Revista. La sección se
divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de
forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los
lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación
reciente, así como sobre un tema que consideren
importante por su actualidad. Tienen preferencia
en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número
y aquellas que aporten opiniones, observaciones o
experiencias que por sus características puedan ser
resumidas en un breve texto. La extensión de la
carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista
se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por
242
haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede
considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que
conviene establecer un previo acuerdo.
Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con
diferentes formatos al estándar de los “originales
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la
salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a
unos requisitos editoriales determinados. Aunque
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen
ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para
los trabajos originales, especialmente en relación
con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas
secciones son habitualmente encomendadas por
el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
de textos Word. El texto irá formateado para su
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha.
Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal,
telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario.
Segunda página. En ella se precisará el tipo
de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
243
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21.
244
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico
de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990).
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4.
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
BMJ 1981;283:628.
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
1988;20(Suppl 5):75-8.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA.
Binding of the third component of complement
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res
1987;35:475A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E,
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc).
• Libros y otras monografías
9) Autores personales. Colson JH, Armour
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,
editors. Pathologic physiology: mechanisms of
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1984,
March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985.
• Material electrónico
13) Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a [email protected] con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
245
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
PoblaciónD.P.
Provincia
Teléfono:Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población: Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.Firma:
D.Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
E
S
ENTIDAD
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
SUCURSAL D. C.
Nº CUENTA
CÓDIGO IBAN
FIRMA SOLICITANTE
* La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es