Download Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Octubre

2015
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Junta Directiva AEN. Una historia de violencia.
Candela Pérez Álvarez, Laura Bosqued Molina, María Nebot Macías, Montserrat Guilabert Vidal,
Jorge Pérez Zaera, Miguel Ángel Quintanilla López. Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
Amaia Vispe Astola, Miguel Hernández González, Miguel Ruiz-Flores Bistuer, José García-Valdecasas
Campelo. De la psicosis aguda al primer episodio psicótico: rumbo a la cronicidad.
Ángela Gutiérrez Gea, María Morano Guillén, Ignacio Lara Ruiz-Granados, José M. Villagrán Moreno, Francisco González Saiz. Toma de decisión compartida y tratamiento antipsicótico: adaptación
transcultural de la escala COMRADE.
Juan José Belloso Ropero, María Díaz Medina, Thais López Moreno. Psicoterapia de grupo en una
unidad de hospitalización psiquiátrica breve.
Carlos M. Jordán Cristóbal. Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica
de una conceptualización basada en el déficit.
Francesc Giner Zaragoza, Guillem Lera Calatayud, María Luisa Vidal Sánchez, Mari Paz Puchades
Muñoz, Ainhoa Rodenes Pérez, Sonia Císcar Pons, Carlos Chiclana Actis, María Martín Vivar, Teresa
Garulo Ibáñez, José Tapia Alcañiz, Elena Díaz Esteban, Lucía Ferrer Ferrer. Diagnóstico y prevalencia
de trastornos de la personalidad en atención ambulatoria. Estudio descriptivo.
Rafael Manrique Solana. La cuestión de la inteligencia emocional.
María José Muñoz Algar, Patricia Bernal García, Félix Poyo Calvo. Detección de trastornos de la
conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo.
Antonio González Moreno, Daniel Gutiérrez Castillo, Inmaculada Peñuelas Calvo. Cavum septum pellucidum gigante y deterioro cognitivo en la esquizofrenia: análisis de un caso clínico.
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma Sevillano, Nuria Farriols Hernando. Traumatismo craneoencefálico en pacientes con síndrome psicótico: etiopatogenia y estatus nosológico.
PARA LEER
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
128
LISTADO DE LECTORES 2015
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 35, Octubre - Diciembre, 2015
128
Junta Directiva AEN:
Año 35, n.º 128. Octubre - Diciembre, 2015
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Fotografías:
Manuel Pastor Herrero.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 715-867
SUMARIO
EDITORIAL
Junta Directiva AEN. Una historia de violencia ........................................................................... 717
ORIGINALES Y REVISIONES
Candela Pérez Álvarez, Laura Bosqued Molina, María Nebot Macías, Montserrat Guilabert
Vidal, Jorge Pérez Zaera, Miguel Ángel Quintanilla López. Esquizofrenia en la prensa: ¿el
estigma continúa? .....................................................................................................................721
Amaia Vispe Astola, Miguel Hernández González, Miguel Ruiz-Flores Bistuer, José García-Valdecasas Campelo. De la psicosis aguda al primer episodio psicótico: rumbo a la cronicidad............... 731
Ángela Gutiérrez Gea, María Morano Guillén, Ignacio Lara Ruiz-Granados, José M. Villagrán Moreno, Francisco González Saiz. Toma de decisión compartida y tratamiento antipsicótico: adaptación
transcultural de la escala COMRADE ................................................................................................ 749
Juan José Belloso Ropero, María Díaz Medina, Thais López Moreno. Psicoterapia de grupo en
una unidad de hospitalización psiquiátrica breve .................................................................... 759
Carlos M. Jordán Cristóbal. Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica
cl nica de una conceptualización basada en el déficit. ............................................................ 775
Francesc Giner Zaragoza, Guillem Lera Calatayud, María Luisa Vidal Sánchez, Mari Paz
Puchades Muñoz, Ainhoa Rodenes Pérez, Sonia Císcar Pons, Carlos Chiclana Actis, María
Martín Vivar, Teresa Garulo Ibáñez, José Tapia Alcañiz, Elena Díaz Esteban, Lucía Ferrer
Ferrer. Diagnóstico y prevalencia de trastornos de la personalidad en atención ambulatoria.
Estudio descriptivo ................................................................................................................... 789
Rafael Manrique Solana. La cuestión de la inteligencia emocional....................................... 801
ORIGINALES BREVES
María José Muñoz Algar, Patricia Bernal García, Félix Poyo Calvo. Detección de trastornos de la
conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo ....................................................................... 817
NOTAS CLÍNICAS
Antonio González Moreno, Daniel Gutiérrez Castillo, Inmaculada Peñuelas Calvo. Cavum septum
pellucidum gigante y deterioro cognitivo en la esquizofrenia: análisis de un caso clínico ........... 831
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma Sevillano, Nuria Farriols Hernando. Traumatismo craneoencefálico en pacientes con síndrome psicótico: etiopatogenia y estatus nosológico ...................... 837
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................ 845
LISTADO DE LECTORES 2015 ................................................................................................861
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Junta Directiva AEN. A history of violence. ................................................................................... 717
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Candela Pérez Álvarez, Laura Bosqued Molina, María Nebot Macías, Montserrat Guilabert
Vidal, Jorge Pérez Zaera, Miguel Ángel Quintanilla López. Schizophrenia in the press: does
social stigma continue? ............................................................................................................721
Amaia Vispe Astola, Miguel Hernández González, Miguel Ruiz-Flores Bistuer, José García-Valdecasas Campelo. o acute ps c osis to fi st ps c otic episode to a ds c onicit . ...................... 731
Ángela Gutiérrez Gea, María Morano Guillén, Ignacio Lara Ruiz-Granados, José M. Villagrán Moreno, Francisco González Saiz. Shared decision making and antipsychotic treatment: Transcultural
adaptation of the COMRADE scale.................................................................................................... 749
Juan José Belloso Ropero, María Díaz Medina, Thais López Moreno. Inpatient group psychotherapy in a brief hospitalization psychiatric unit. ........................................................................ 759
Carlos M. Jordán Cristóbal. utis spect u diso de . linical i plications o a deficit based
conceptualization. ..................................................................................................................... 775
Francesc Giner Zaragoza, Guillem Lera Calatayud, María Luisa Vidal Sánchez, Mari Paz
Puchades Muñoz, Ainhoa Rodenes Pérez, Sonia Císcar Pons, Carlos Chiclana Actis, María
Martín Vivar, Teresa Garulo Ibáñez, José Tapia Alcañiz, Elena Díaz Esteban, Lucía Ferrer Ferrer. The diagnosis and prevalence of personality disorders in outpatient services. A descriptive
study.......................................................................................................................................... 789
Rafael Manrique Solana. The problem of emotional intelligence. ........................................ 801
BRIEF REPORTS
María José Muñoz Algar, Patricia Bernal García, Félix Poyo Calvo. Detection of eating behavior
disorders in an alcoholism unit. ........................................................................................................ 817
CLINICAL CASE RECORDS
Antonio González Moreno, Daniel Gutiérrez Castillo, Inmaculada Peñuelas Calvo. Giant cavum
septum pellucidum and cognitive impairment in schizophrenia: analysis of a clinical case. ....... 831
Álvaro Frías Ibáñez, Carolina Palma Sevillano, Nuria Farriols Hernando. Traumatic brain injury
in patients it ps c otic s nd o e etiopat o enesis and nosolo ical status. ........................... 837
FOR READING
VV. AA., Books. ............................................................................................................................ 845
LIST OF REVIEWERS 2015 ......................................................................................................861
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 717-718 doi: 10.4321/S0211-57352015000400001
EDITORIAL
Una historia de violencia.
Junta Directiva AEN
En las últimas semanas hemos asistido a una serie de acontecimientos trágicos en los que se han visto implicadas varias personas diagnosticadas de enfermedad ental. atal ente a plificada po la cobe tu a ue de este tipo de sucesos
realizan algunos medios de comunicación, la alarma social que generan estos casos potencia la errónea vinculación entre el diagnóstico de un trastorno mental y la
predisposición a actuar de forma violenta.
A pesar de que numerosas investigaciones demuestran que el diagnóstico de
un trastorno mental no favorece la aparición de conductas violentas en un porcentaje mayor que en el resto de la población, y de que estudios recientes sugieren por
el contrario que estas personas tienen una mayor probabilidad de ser víctimas que
perpetradores de abusos y agresiones (véase, por ejemplo, H. Khalifeh et al. Violent
and non iolent c i e a ainst adults it se e e ental illness The British Journal
of Psychiatry, 2015, 206(4): 275-282), existe un sólido y muy extendido prejuicio
según el cual las personas con un trastorno mental actúan de forma violenta e imprevisible, lo que conduce a comportamientos de miedo y rechazo hacia ellas. Todavía
hoy, esta falsa creencia está hondamente arraigada en nuestra sociedad y condiciona
no sólo el aislamiento social de estas personas, el tratamiento informativo de ciertos
sucesos o la actuación puntual de las fuerzas de seguridad, sino también la orientación de unas políticas que, desgraciadamente, tienden más hacia el control y la
contención que hacia el fomento de la recuperación y la vida en la comunidad.
De este modo, la ecuación entre enfermedad mental y violencia contribuye
a generar más discriminación, exclusión social y sufrimiento del que ya padecen
gran parte de estas personas, causando sentimientos de vergüenza y socavando su
a e ada autoesti a confianza en sus posibilidades de lle a una ida s o
menos normalizada. De hecho, muchas de ellas llegan a asumir de tal modo estos
estereotipos que creen que no merecen ni siquiera ser tratadas o vivir como el resto
de los ciudadanos.
Desde la Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de la Salud
Mental queremos mostrar nuestra gran preocupación por el daño que la circulación
y la pervivencia de estos clichés causa ante todo en las personas diagnosticadas,
pero también en sus familias, amigos y en todas aquellas personas que trabajamos
para intentar mejorar su bienestar.
Tal como se desprende de algunas informaciones recientes, nos preocupa
especialmente la relación que se ha establecido en algunos casos entre el hecho
718
EDITORIAL
de padecer una enfermedad mental, no tomar medicación y mostrar un comportaiento iolento. ste plantea iento no solo tiende a cosifica a las pe sonas t as su
supuesto diagnóstico, sino que plantea un falso dilema, pues ni todas las personas
con un trastorno mental grave precisan tratamiento farmacológico de forma permanente ni la toma de medicación garantiza que no existan recaídas más o menos
frecuentes, síntomas persistentes o un sufrimiento inveterado. Al reducir todas las
opciones al tratamiento farmacológico se desvirtúa una herramienta terapéutica que
puede ser muy útil, pero que ni es infalible ni es la única que existe, generándose
una expectativa simplista e injusta en torno a las circunstancias y las necesidades
reales de estas personas.
En este sentido, nos parece especialmente importante denunciar la incompleta
e inadecuada implantación de un modelo integral y verdaderamente comunitario
de atención y apoyo a las personas con trastornos mentales severos, pues creemos
que lo que más contribuye a su mejoría es poder desarrollar una vida corriente, con
acceso al trabajo, a un salario digno, a la vivienda y a ser tratados con comprensión
y respeto. Y esto no se consigue con medicinas; se consigue a través del trabajo
paciente y solidario de equipos multidisciplinares que coordinan y ponen en juego
los recursos de la comunidad. Ciertamente, los recortes de los últimos años están
haciendo desaparecer muchos estos equipos, pero la crisis actual de la asistencia
psiquiátrica también se debe a la primacía de una ideología que individualiza los
problemas, los descontextualiza y, en consecuencia, los reduce. Necesitamos, en
suma, otro modelo en el que el respeto a la dignidad y la autonomía de la persona
a o ezca la to a co pa tida de decisiones un odelo en definiti a en el ue
gracias a la proximidad y a la creación de espacios comunes de diálogo y aprendizaje mutuo, las personas con un trastorno mental tengan otra perspectiva que la
cronicidad y la exclusión.
Comprendemos que es difícil que la dinámica propia de los medios de comunicación su e i encia de in ediatez les pe ita p esta suficiente atención a la
amplitud de matices y particularidades de cada caso en el que se encuentra implicada una persona diagnosticada de un trastorno mental –máxime cuando muchas
eces se cuenta con u pocos datos pe o esta os fi e ente con encidos de
ue ui de abo da es educcionistas edunda en beneficio de todos.
ORIGINALES Y REVISIONES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 721-730. doi: 10.4321/S0211-57352015000400002
Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
Schizophrenia in the press: does social stigma continue?
Candela Pérez Álvarez a, Laura Bosqued Molina b, María Nebot Macías c, Montserrat Guilabert
Vidal d, Jorge Pérez Zaera e, Miguel Ángel Quintanilla López f.
a, b, c y d
Médicos Internos Residentes de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza,
España. e Licenciado en Periodismo. f Médico Adjunto de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza, España.
Correspondencia: Candela Pérez Álvarez ([email protected])
Recibido: 07/09/2014; aceptado: 06/06/2015
RESUMEN: Introducción: los medios de comunicación son la principal fuente de información sobre salud
mental para la población, por lo que pueden ser determinantes en la estigmatización. El objetivo del estudio
fue analizar la utilización del término “esquizofrenia”
por los medios de comunicación escritos. Método: se
realizó búsqueda de noticias publicadas a través de los
buscadores digitales de seis periódicos, que incluyeran
la palabra “esquizofrenia”. Se separaron las noticias
que hacían un uso metafórico del término. Las noticias referidas a la enfermedad se dividieron en cinco
grupos según su contenido. Se analizaron con mayor
profundidad las dedicadas a delitos. Resultados: se
analizaron 497 noticias. 126 (25,4%) hacían un uso
metafórico del término “esquizofrenia”. De las 371
restantes, 143 (38,5%) trataban sobre delitos, 105
sob e di ul ación cient fica
no braban a alguien con esquizofrenia, 37 (10%) hablaban
sobre falta de recursos o estigma, y 46 (12,4%) sobre
otros temas. En las noticias sobre delitos, la persona
con esquizofrenia era víctima en 16,1% y causante del
delito en 83,9% y se utilizaban con relativa frecuencia
expresiones estigmatizantes. Conclusiones: persiste en
la prensa una tendencia a mostrar de manera desproporcionada historias negativas sobre los pacientes con
esquizofrenia. Además, es frecuente el uso de la palabra esquizofrenia de forma denigrante, contribuyendo
al estigma existente alrededor del término.
PALABRAS CLAVE: esquizofrenia, periódicos, salud mental, estigma social, medios de comunicación
de masas, estereotipo, violencia.
ABSTRACT: Introduction: mass media is a major
source of information about mental health and its
attitude can be a determinant for stigmatization.
e ob ecti e o t is stud
as to e a ine t e
use of the term “schizophrenia” in print media.
Methods:
sea c o posted ne s includin t e
o d sc izop enia
as done t ou
di ital
finde s o si panis ne spape s. ticles
ee
t e te
sc izop enia ad a etap o ic use e e
sepa ated.
ticles e e ed to t e diso de
ee
di ided in fi e oups acco din to t ei content.
ticles elated to c i inal acts e e anal zed
more deeply. Results:
a ticles e e e a ined.
n
t e use o sc izop enia
as
metaphoric. From the remaining (371), 143 (38,5%)
e e about c i inal acts
about science
popula ization
entioned people it
sc izop enia
e e about lac o ealt
resources and stigma, 46 (12,4%) about other
issues. n ne s about c i inal acts people it
sc izop enia e e icti s in
and o ende s
in
and sti atizin e p essions e e used
it elati e e uenc . Conclusions: The press
tends to s o disp opo tionatel ne ati e sto ies
about people
o su e
o
sc izop enia.
u t e o e t e o d sc izop enia is used in
a denigrating manner quite often, contributing to
stigma around the term.
KEY WORDS: sc izop enia ne spape s
ental
health, social stigma, mass media, stereotyping, violence.
722
C. Pérez, L. Bosqued, M. Nebot, M. Guilabert, J. Pérez, M.A. Quintanilla
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Los medios de comunicación son la principal fuente de información sobre
salud mental para una gran mayoría de la población. Una cobertura informativa
objetiva y rigurosa puede ser una buena herramienta para combatir el estigma que
sufren las personas con trastorno mental. Por el contrario, si transmiten repetidamente conceptos erróneos o hacen un mal uso del lenguaje, los medios de comunicación contribuyen a perpetuar el estigma y reforzar los estereotipos.
La estigmatización de la enfermedad mental puede tener efectos muy negativos sobre la atención psiquiátrica de los pacientes. Como consecuencia del rechazo
social que perciben, los pacientes pueden minimizar o negar los síntomas, abandonar el tratamiento o aislarse de la sociedad.
Los reportajes basados en falsos mitos sobre la salud mental y sus alteraciones, que ponen énfasis en la disfunción social de los enfermos o que fomentan la
asociación entre enfermedad mental y violencia, contribuyen de forma relevante a
la discriminación. Pero también existe otra forma más indirecta en que los medios
de comunicación pueden contribuir potencialmente a la estigmatización, perpetuando usos imprecisos o metafóricos de términos relacionados con la enfermedad
mental (1). El uso metafórico consiste en aplicar una palabra a un objeto o concepto, al cual no denota literalmente, con el fin de sugerir una comparación. La utilización de la palabra esquizofrenia con el significado de incoherencia o contradicción,
sería un ejemplo de ello. Se ha observado que cuando la etiología de una enfermedad es considerada misteriosa o incomprensible, hay mayor tendencia a usarla de
forma metafórica como reflejo de la existencia de creencias estigmatizantes (2).
Además, existe evidencia de que si la sociedad percibe a las personas con
enfermedad mental como peligrosas o incapaces, las políticas y la legislación derivadas de estas creencias tienden hacia el control y la contención en vez de hacerlo
hacia la recuperación y la vida en comunidad (3).
Son los pacientes con trastorno mental grave, especialmente quienes padecen
trastornos psicóticos como la esquizofrenia, los más expuestos a ver mermada su
dignidad en este ámbito. El estigma asociado a la esquizofrenia no tiene fronteras y
ha quedado plasmado en estudios realizados en distintos países, incluso en algunos
se ha demostrado que los psiquiatras evitan mencionar a los pacientes el diagnóstico de esquizofrenia debido al intenso rechazo asociado al término (4).
Un número relativamente amplio de estudios se han dedicado a la relación
entre enfermedad mental y medios de comunicación, pero pocos se han focalizado
en el trato dado a la esquizofrenia.
Por otra parte, defender a los pacientes con enfermedad mental de la discriminación que puedan padecer, forma parte de los requisitos éticos de la práctica
clínica de la psiquiatría, según acuerdos internacionales en el ámbito de la Psiquia-
Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
723
ORIGINALES Y REVISIONES
tría y la Bioética. En sus contactos con los medios de comunicación, los psiquiatras
deben asegurarse de que las personas que padecen enfermedad mental sean presentadas sin merma de su dignidad y de su orgullo personales (5).
En los últimos años se han creado en España varias guías con recomendaciones de buenas prácticas para los medios de comunicación respecto al tratamiento
dado a la salud mental y sus alteraciones en las noticias publicadas. Estas guías han
sido elaboradas por diversas instituciones (Ministerio de Sanidad, gobiernos autonómicos, sociedades científicas, asociaciones de pacientes y familiares ) ( - ).
Los principales objetivos del presente estudio fueron analizar la utilización del
término esquizofrenia por los periódicos, la significación atribuida al término, la
existencia de contenidos estigmatizantes y la adecuación a las guías de estilo existentes.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de noticias publicadas entre el 1 de enero
de 201 y el 1 de marzo de 201 , a través de los buscadores digitales de seis periódicos españoles, cuatro de distribución nacional (El País, El Mundo, La Vanguardia
y La Razón) y dos regionales (Heraldo de Aragón y El Periódico de Aragón), que
incluyeran en el titular o en el contenido del artículo la palabra “esquizofrenia”.
Se separaron las noticias que hacían un uso metafórico de la palabra “esquizofrenia , analizando qué significado se daba al término.
Las noticias referidas a la enfermedad (uso no metafórico) se dividieron en
cinco grupos, según su contenido:
1) Actos delictivos/violentos.
2) Divulgación científica, tratamientos, investigación.
3) Comentario sobre alguien que padece esquizofrenia.
4) Falta de recursos socio-sanitarios o lucha contra el estigma.
5) Otros.
Se analizaron con mayor profundidad las noticias dedicadas a actos delictivos, valorando el papel atribuido a la persona con esquizofrenia y si el lenguaje
utilizado incluía términos o expresiones que pudieran ser estigmatizantes.
Resultados
Se encontraron y analizaron 497 noticias que contenían la palabra “esquizofrenia , de las cuales 12 hacían un uso metafórico del término esquizofrenia ,
C. Pérez, L. Bosqued, M. Nebot, M. Guilabert, J. Pérez, M.A. Quintanilla
724
ORIGINALES Y REVISIONES
prácticamente en todos los casos con una connotación negativa (incoherencia, desorden, desequilibrio, inestabilidad, excentricidad).
De las 1 referidas literalmente al trastorno mental, 1 ( , ) trataban
sobre actos delictivos, 10 (2 , ) sobre divulgación científica, tratamientos o
investigación, 0 (10, ) nombraban a alguien con esquizofrenia sin profundizar
más en el tema de la enfermedad mental, (10 ) hablaban sobre falta de recursos
socio-sanitarios o sobre el estigma o discriminación sufrida por los enfermos, y
(12, ) trataban sobre otros temas ( igura n 1).
Figura nº 1.
Contenido de las noticias que hablan sobre esquizofrenia.
Actos delictivos
12,
10
,
Divulgación científica
Nombra persona con esquizofenia
10,
Falta recursos/lucha contra estigma
2 ,
Otros
En las noticias sobre actos delictivos, la persona con esquizofrenia era víctima en 2 (1 ,1 ) y causante del delito en 120 ( , ) ( igura n 2). asta en de
los 2 casos en que la persona con esquizofrenia ocupaba el papel de víctima de un
delito, se justificaba, al menos parcialmente, al agresor.
Figura nº 2.
Papel atribuido a la persona con esquizofrenia en las noticias sobre delitos.
1 ,1
Víctima del delito
,
Causante del delito
Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
725
ORIGINALES Y REVISIONES
En un número relevante de las noticias dedicadas a delitos, se observó un uso
del lenguaje contrario a las recomendaciones de las guías de buenas prácticas. En
20 noticias se decía esquizofrénico en vez de persona con esquizofrenia ; en 0
se hablaba de ataque o brote en lugar de descompensación o reagudización ;
1 noticias incluían términos como loco , demente , peligroso , chiflado ; en
al menos 3 ocasiones se hablaba de “manicomio”, “reclusión” o “encierro” en lugar
de ingreso u hospitalización ( igura n ).
Figura nº 3.
Mal uso del lenguaje en noticias sobre esquizofrenia y actos delictivos.
“Manicomio”, “reclusión”, “encierro”
oco
de ente
c i ado
peli oso
“Ataque” o “brote” en vez de “descompensación/reagudización”
“Esquizofrénico” en vez de “persona con esquizofrenia”
0
5
10
15
20
25
30
Nº de noticias en las que aparece
Discusión
Un porcentaje importante de artículos estaban dedicados a noticias sobre divulgación científica, tratamientos o resultados de investigación. A pesar de que en
muchos de ellos se nombraba la esquizofrenia junto con otras enfermedades, sin
profundizar más en el tema, es importante reconocer en la prensa una intención de
comunicar avances científicos sobre dicho trastorno. Esto podría servir para transmitir una imagen más positiva de la enfermedad, facilitando que sea vista como
un trastorno que se puede tratar y con una etiología que sería cada vez menos misteriosa, frente a la imagen de enfermedad incomprensible e incurable que pueden
alimentar otro tipo de artículos.
También es importante la presencia, aunque sea en bajo porcentaje, de artículos centrados en hablar del rechazo sufrido por los pacientes con enfermedad
mental o de la falta de recursos socio-sanitarios disponibles en el ámbito de la salud
mental. Suele darse protagonismo a representantes de asociaciones de familiares
de pacientes o a profesionales sanitarios con mayor frecuencia que a los propios
pacientes. Es importante que estos colectivos hablen en la prensa, pero también
sería necesario que hubiera noticias protagonizadas por algún paciente concreto. Si
se les diera más voz en primera persona, tal vez eso podría ayudar a darles mayor
visibilidad como individuos autónomos e independientes, ya que este silencio y
726
C. Pérez, L. Bosqued, M. Nebot, M. Guilabert, J. Pérez, M.A. Quintanilla
ORIGINALES Y REVISIONES
ocultamiento ha sido una de las causas de la visión distorsionada que se tiene de
este colectivo (9).
A pesar del porcentaje nada desdeñable de artículos positivos o neutrales,
persiste en la prensa una tendencia a mostrar de manera desproporcionada historias
negativas sobre los pacientes con esquizofrenia y a vincular dicho trastorno mental
con la comisión de actos delictivos, minimizando en contraposición el papel de
víctimas de delitos que en muchas ocasiones experimentan estos pacientes.
Solo en el 1 ,1 de las noticias sobre actos delictivos ocupaban el papel de
víctimas, frente al ,
en que eran causantes de los mismos. odavía más preocupante resulta que en casi el 0 ( de 2 ) de los artículos en los que eran presentados como víctimas, se justificaba de alguna manera el acto cometido contra
la persona con esquizofrenia (en algún caso incluso tratándose de un homicidio),
mediante expresiones como “la convivencia con él era insostenible”, “estaba muy
alterado , tenía un largo historial criminal . De esta manera, se puede dar a entender que convivir con un enfermo mental o tratar con él en cualquier ámbito es tan
difícil que sería lógico y comprensible, incluso aceptable por la sociedad, que otras
personas actuaran de forma violenta frente a él. Consideramos que transmitir esta
idea puede ser perjudicial y peligroso, sobre todo si se tiene en cuenta que, según
los datos procedentes de la literatura científica, se trata de un colectivo que es con
mayor frecuencia víctima de delitos que perpetrador de los mismos (10-11).
A pesar de las guías de buenas prácticas elaboradas y dirigidas hacia los medios de comunicación, es frecuente un uso del lenguaje contrario a esas recomendaciones. No hay que olvidar que, aparte de transmitir información, los periodistas
tienen como objetivo captar la atención del público y, para lograrlo, necesitan historias con controversia o conflicto que generen interés en su audiencia. Por desgracia, las historias con titulares impactantes que incluyen a personas con enfermedad
mental y algún tipo de acto criminal, cumplen los requisitos para ser atractivas
para los lectores. De hecho, no es infrecuente que informaciones correctas vayan
encabezadas por un titular discriminatorio.
Sin embargo, no todas las malas prácticas pueden ser achacadas al sensacionalismo. Es probable que en muchos casos se deban más al desconocimiento o a
razones prácticas que a una intención estigmatizante o sensacionalista. Por ejemplo, “esquizofrénico” es más corto que “persona que padece esquizofrenia”, algo
no despreciable teniendo en cuenta la limitación de espacio con la que tienen que
trabajar frecuentemente los redactores.
En el análisis de noticias realizado, también se ha observado que es frecuente
el uso metafórico de la palabra esquizofrenia de forma denigrante para descalificar
a personas o grupos, contribuyendo a los prejuicios existentes alrededor del término. Es llamativo que en muchas noticias se haga referencia a discursos de representantes públicos y políticos, que incluyen en éstos un uso inadecuado del término,
Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
727
ORIGINALES Y REVISIONES
con las consecuencias que ello puede tener sobre el estigma, máxime considerando
la gran repercusión mediática que tienen sus palabras.
Como se ha comentado previamente, la connotación negativa atribuida a la
palabra esquizofrenia perjudica la percepción que la población general tiene de
dicho trastorno. Además, no debe subestimarse el impacto que tiene sobre las personas que sufren esquizofrenia, ya que pueden interiorizar esas percepciones negativas y aislarse u ocultar su sintomatología, anticipándose al rechazo que podrían
recibir por parte de la sociedad.
Se ha observado que los resultados son similares a los obtenidos en estudios
realizados en otros países sobre esquizofrenia y prensa, lo que indicaría que, tanto
el estigma de la enfermedad mental como la tendencia de la prensa a poner el foco
sobre las historias negativas de las personas que la padecen, son algo universal.
En un estudio en los periódicos turcos se vio que mientras una historia positiva
sobre esquizofrenia aparecía una vez cada 12,2 días, una historia negativa o un
uso metafórico del término lo hacían cada ,1 días (12). En otro estudio llevado a
cabo en Corea del Sur, se encontró que las historias negativas ocupaban un ,
de las noticias, frente al 0,1 de historias neutrales o positivas (1 ). Otro estudio
realizado en tres países centroeuropeos sobre el tratamiento dado en la prensa a
la salud mental y las enfermedades mentales reflejó que más de la mitad de los
artículos contenían aspectos negativos y que los trastornos psicóticos eran los más
estigmatizados (14).
Resultados en esa misma línea fueron obtenidos en un estudio sobre la prensa
australiana, donde un ,
de las noticias vinculaban esquizofrenia con alguna
forma de violencia, y la persona con este trastorno era perpetrador de violencia con
una frecuencia seis veces mayor que víctima (15). En otros dos estudios se encontró que las personas con psicosis u otro trastorno mental grave eran presentadas
como perpetradoras de homicidio en el 2
de las noticias y como víctimas en solo
el
(1 -1 ).
En un estudio sobre el uso del término esquizofrenia en los periódicos italianos (1 ), el ,
de las noticias que incluían la palabra esquizofrenia con un uso
no metafórico, trataban sobre homicidios y un 1 ,
sobre agresiones físicas o
verbales perpetradas por personas con esquizofrenia.
A pesar de estos datos negativos publicados en los últimos años, existen estudios que demuestran que el número de artículos dedicados a actos criminales
ha disminuido respecto a épocas previas (19). En un estudio comparativo entre
los años 2000 y 2010 realizado en Estados nidos se observó una disminución
estadísticamente significativa en la proporción de artículos dedicados a crímenes
cometidos por una persona con esquizofrenia (20).
En cuanto al uso metafórico de la palabra esquizofrenia, los significados atribuidos al término son similares en los distintos estudios (incoherencia, contradic-
728
C. Pérez, L. Bosqued, M. Nebot, M. Guilabert, J. Pérez, M.A. Quintanilla
ORIGINALES Y REVISIONES
ción, excentricidad, inestabilidad), pero varía la frecuencia de uso respecto al total
de noticias, siendo más elevada en Italia ( , ) y urquía ( ,1 ), intermedia en
Estados nidos (20-2 ) y el presente estudio (2 , ), y más reducida en Australia (1 ) y Corea del Sur (10, ).
ambién existen estudios que confirman que transmitir historias positivas
en los medios de comunicación o en otros ámbitos de amplia difusión, como el
cine, favorece la imagen que la población tiene sobre las personas con enfermedad
mental. Por ejemplo, en Turquía se comprobó que coincidiendo con la película “A
beautiful mind” (“Una mente maravillosa”), hubo un incremento de referencias
positivas sobre la esquizofrenia.
En varios países se han realizado intentos de mejorar el tratamiento de los
medios de comunicación respecto a la enfermedad mental, tanto de manera directa
(proporcionando a los reporteros fuentes de información y material apropiado sobre salud mental) como indirecta (por ejemplo, a través de campañas informativas
dirigidas a la población). La efectividad de dichas intervenciones ha sido relativa. Por ejemplo, tras una intervención realizada sobre un periódico canadiense se
observó un incremento de las historias positivas relacionadas con los trastornos
mentales y de la extensión media de éstas, pero fue paralelo a un aumento de las
historias con contenido negativo (21).
En resumen, existen intentos en la prensa por transmitir noticias neutrales o
positivas sobre la esquizofrenia, sobre todo dedicadas a hallazgos científicos o tratamientos farmacológicos, pero aún así persiste un alto porcentaje de artículos que
vinculan la esquizofrenia con actos violentos o delictivos. Los psiquiatras, como
parte de nuestra obligación ética de defender los derechos de los pacientes y contribuir a que sean tratados con dignidad y respeto, deberíamos seguir insistiendo, en
la medida de nuestras posibilidades, en que estas tendencias a la hora de redactar
noticias sobre esquizofrenia sean evitadas. Debemos entender el impacto que estas
publicaciones pueden tener en nuestros pacientes, e informar, tanto a éstos como
a la población general, sobre las posibilidades de recuperación, información que
suele minimizarse u omitirse en los medios de comunicación. Los mensajes transmitidos a los periodistas deben ser claros y elaborados partiendo de la base de que
el receptor no es experto en salud mental.
Para poder sensibilizar a los medios de comunicación sobre su papel en la lucha contra el estigma, es preciso disponer de más información sobre el tratamiento
dado a la patología psiquiátrica en los medios.
Uno de los límites de este estudio es que se han incluido solo seis periódicos y los resultados pueden no ser generalizables a toda la prensa escrita. Por otra
parte, el estudio es transversal, por lo que no permite valorar cambios a lo largo
del tiempo. De cara a futuros estudios, sería interesante estudiar la evolución del
enfoque dado en los periódicos a las noticias sobre esquizofrenia en distintos mo-
Esquizofrenia en la prensa: ¿el estigma continúa?
729
ORIGINALES Y REVISIONES
mentos, para valorar si se producen cambios a lo largo del tiempo y qué factores
pueden influir. Observar qué variaciones se producen tras realizar una intervención
concreta sobre la prensa permitiría valorar qué intervenciones son más efectivas
para potenciar las historias positivas y reducir la asociación entre esquizofrenia y
violencia, y la utilización de expresiones estigmatizantes.
También podría investigarse el uso dado en la prensa a otros términos relacionados con la enfermedad mental, como bipolaridad, depresión, suicidio, etc.
En este estudio no se han incluido medios de comunicación audiovisual, que
hoy en día representan una fuente de información relevante para la población, sobre
todo para los sectores de menor edad, por lo que analizarlos podría aportar información muy relevante. Además de valorar los artículos o programas informativos,
se podría estudiar el trato dado a la salud mental en espacios de entretenimiento,
ficción, etc.
Dada la complejidad del tema, parece adecuado formar equipos multidisciplinares que no solo incluyan psiquiatras o psicólogos, sino también profesionales del
periodismo, para tener su visión sobre el asunto, entender mejor las limitaciones
de su trabajo y facilitar la creación de estrategias comunes para luchar contra los
estereotipos y prejuicios existentes alrededor de los trastornos mentales graves.
Integrar a los periodistas en las intervenciones seguramente aportaría mejores resultados que situarlos como enemigos o culpabilizarlos en exceso del estigma que,
no deberíamos olvidar, es multifactorial y extendido en múltiples ámbitos de la
sociedad, siendo la prensa solamente uno de estos ámbitos, aunque de especial
importancia debido a su fuerte influencia en la población.
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De la psicosis aguda al primer episodio psicótico: rumbo a
la cronicidad.
o acute ps c osis to fi st ps c otic episode to a ds c onicit .
Amaia Vispe Astola a, Miguel Hernández González b, Miguel Ruiz-Flores Bistuer c, Jose GarcíaValdecasas Campelo d.
a
Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud. Canarias, España. b y d Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio
Canario de Salud. Canarias, España. c Psiquiatra. Ibsalut. Ibiza, España.
Correspondencia: Amaia Vispe Astola ([email protected])
Recibido: 18/10/2014; aceptado: 21/06/2015
RESUMEN: Nuestro trabajo busca reivindicar el
diagnóstico de psicosis aguda frente al cada vez más
frecuente de primer episodio psicótico, en base a las
diferencias que tales construtos presentan en lo referente al pronóstico. Llevaremos a cabo una revisión
istó ica noso fica del concepto de psicosis a uda
mostrando cómo diferentes autores y desde diferentes
perspectivas describieron cuadros clínicos con sintomatología psicótica y recuperación completa. Revisaremos a continuación la construcción performativa de
conceptos como los primeros episodios psicóticos, así
como criticaremos una serie de tópicos no demostrados pe o con an in uencia en nuest a disciplina no
sólo en los profesionales sino también en los pacientes,
y la opinión pública, en lo referente, por ejemplo, a la
evolución de los trastornos psicóticos. Por último, hablaremos acerca del abordaje de las personas con estos
trastornos y de la actitud necesaria para llevarlo a cabo
de la forma más útil posible, centrada siempre en la recuperación de dichas personas.
PALABRAS CLAVE: psicosis aguda, primer episodio
psicótico, estigma, recuperación.
u
o see s to indicate t e
dia nosis o acute ps c osis e sus fi st ps c otic
episode
ic is inc easin its e uenc o
diagnosis, based on the differences in prognosis
that both concepts presented. We conduct an
isto ical and noso ap ic e ie about t s acute
ps c osis concept s o in o di e ent aut o s
and from different perspectives described clinical
pictu e it ps c otic s pto s and ull eco e .
en
e e ie t e pe o ati e const uction
o concepts suc as fi st ps c otic episodes and
c iticize a se ies o unp o en but in uential topics
in our discipline, not only in medical staff but also
in patients and public opinion, for example, in
relation to the development of psychotic disorders.
inall
e discuss t e ana e ent o people it
these disorders and the necessary attitude to carry it
out in t e ost use ul a al a s ocused on ull
recovery of those people.
KEY WORDS: acute ps c osis fi st ps c otic
episode, stigma, recovery.
Introducción
Asistimos ya desde hace un tiempo a un extraordinario auge del concepto
de primer episodio psicótico, que oímos y leemos abundantemente en jornadas,
congresos y publicaciones a nuestro alrededor. En sólo unos años, o ésa es nuestra
percepción, hemos pasado a considerar como muy poco frecuentes síndromes psicóticos agudos con resolución completa, considerándolos sólo como el estadío inicial de un proceso psicótico crónico de tipo esquizofrénico, con lo que ello implica,
por ejemplo, a nivel de estigma o de necesidad de tratamiento antipsicótico de
732
A. Vispe, M. Hernández, M. Ruiz-Flores, J. García-Valdecasas
ORIGINALES Y REVISIONES
forma indefinida, con el riesgo de efectos secundarios y, no lo olvidemos tampoco,
el coste que ello conlleva.
Nos gustaría reivindicar en este artículo la categoría diagnóstica de la psicosis aguda, frente a los cada vez más frecuentes primeros episodios psicóticos, concepto que aparentemente podría ser parecido, pero que implica una gran diferencia
del orden del pronóstico: no es necesario ser un psicoanalista lacaniano para darse
cuenta de que el término “primero” inaugura una serie y conlleva que el profesional, el paciente y la familia asuman que es inevitable la aparición de un segundo,
un tercero o un cuarto, etc.
Revisión histórica y nosográfica del concepto de psicosis aguda
Comenzaremos esta revisión histórica del concepto de psicosis aguda siguiendo a Paul Bercherie en su obra Los fundamentos de la clínica (1), donde podemos rastrear el concepto de psicosis aguda hasta 1
, momento en que Westphal
divide la locura sistematizada de Griesinger en diversas formas, una de las cuales
es aguda, caracterizada por la explosión súbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas.
En la misma época, Krafft-Ebing impondrá para la locura sistematizada el
término de paranoia, tomado de Kahlbaum, centrándose los debates psiquiátricos
en torno al problema de la paranoia aguda, por ejemplo en la cuestión de la delimitación entre paranoia aguda y crónica. nos autores defienden que la paranoia
aguda no es más que una forma de confusión alucinatoria, mientras que otros,
como Schule, insisten en las numerosas formas de transición entre paranoia aguda
y crónica, en particular en las fases de exacerbación de la forma crónica, que son
idénticas a la forma aguda. Wille sugiere la idea de que existe una confusión alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda por otra. En 1
se publica
el tratado de Krafft-Ebing, que recoge las llamadas psiconeurosis. Éstas ocurren
bajo causas ocasionales físicas o morales y terminan en la cura o en un estado de
debilitamiento. Las psiconeurosis que se resuelven las llama Wahnsinn o delirio
alucinatorio, es decir, paranoia aguda. En 1
aparece el tratado de Schule, el
cual, por su parte, recoge quince formas diferentes de paranoia aguda.
Magnan (2) describe los cuadros clínicos que llama bouffées délirantes en
1
. Citando textualmente las palabras de dicho autor, diremos: delirio primario,
múltiple, polimorfo, a veces de corta o a veces de larga duración, pero sin sucesión
evolutiva determinada
, gran n mero de delirios tienen por carácter principal
aparecer bruscamente, sin preparación ninguna, en medio de la calma más perfecta. En algunos días, en algunas horas, un desorden completo arrastra al enfermo al
De la psicosis aguda al primer episodio psicótico: rumbo a la cronicidad
733
ORIGINALES Y REVISIONES
seno de las más extrañas concepciones. Todas las formas de delirio pueden observarse: maníaco, melancólico, místico, erótico, de persecución, ambicioso. El delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido más que por una sola de esas formas; a menudo es m ltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan,
se mezclan: las ideas ambiciosas son contemporáneas de las ideas de persecución;
las preceden o las siguen, después desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas
hipocondríacas, místicas, etc.
se mezclan o se les agregan confusamente, sin
ningún orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente intelectuales, sin el menor
rastro de perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se desencadenan,
es casi siempre por bouffées, s bitamente; en esos casos no hay ninguna sistematización; por el contrario, hay una confusión extrema de las ideas, secundaria a la
invasión de la conciencia por las alucinaciones múltiples. Nacidos sin incubación,
instantáneamente, estos delirios cesan de la misma forma, pero pueden más tarde
reproducirse, ya sea en una forma idéntica a la primera o bajo un aspecto diferente
Retengamos solamente estos caracteres: delirio nacido repentinamente, por lo
común múltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematización, rápidamente extinguido”.
Séglas delimita de la paranoia aguda o bouffée délirante de Magnan la confusión mental por un lado y, por otro, los llamados delirios alucinatorios, en los cuales es la alucinación la que constituye manifiestamente su pivote, su fundamento;
hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi aplicarse esta palabra a
las interrogaciones que se plantea el enfermo a propósito de sus alucinaciones”.
Estos cuadros serán descritos por arnarier en 1
bajo el nombre de psicosis alucinatorias agudas.
Dupré y Logre en 1 10 describen los delirios de imaginación y, en el contexto de los mismos, una forma de psicosis imaginativa aguda.
Sérieux y Capgras en 1 21, dentro de su descripción de la psicosis alucinatoria crónica, reconocen la existencia de formas abortivas, con las que asimilan las
antiguas descripciones de la paranoia aguda.
Kretschmer describe el delirio sensitivo de relación como un tipo reactivo
paranoico condicionado por la disposición caracterológica sensitiva. Es provocado
por una experiencia de insuficiencia humillante que entraña una tensión psíquica
abrumadora, apareciendo un delirio en el que la autodesvaloración del sujeto se
proyecta al exterior y desencadena un delirio de relación. Es característica, y por
eso lo comentamos aquí, su evolución típicamente benigna, es decir, suele curar de
forma más o menos rápida, con total conservación de la personalidad, incluso en
los casos más graves.
raepelin, en sucesivas ediciones de su tratado, va modificando de forma
considerable su nosología. En la octava edición ( ), que se publica entre 1 0 y
1913, reconoce la existencia de paranoias benignas o abortivas.
734
A. Vispe, M. Hernández, M. Ruiz-Flores, J. García-Valdecasas
ORIGINALES Y REVISIONES
Bleuler publica en 1911 el texto Demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias (4), donde insiste en el criterio psicopatológico para el diagnóstico de la
esquizofrenia, es decir, sincrónico y psicológico, abriendo la puerta a la existencia
de las esquizofrenias agudas, curables por definición, en oposición al criterio raepeliniano basado en la evolución diacrónica y el debilitamiento intelectual como
definitorio de la demencia precoz, incurable también por definición.
Jaspers, en su Psicopatología general ( ), propone una clasificación que recoge expresamente la existencia de reacciones anormales, entendidas como psicosis reactivas.
Tras seguir hasta aquí la imprescindible obra de Bercherie, nos dejaremos
guiar ahora por el exhaustivo trabajo de Luque titulado Psicosis agudas: análisis
histórico, conceptual y clínico ( ).
ras cierto ostracismo debido al predominio de la nosología raepeliniana y
el amplio concepto de esquizofrenia de Bleuler (que asimilaba estos cuadros a las
llamadas esquizofrenias agudas), la recuperación de la bouffée délirante fue llevada
a cabo por Henri Ey (7), quien las describe siguiendo a Magnan, como cuadros caracterizados por la eclosión súbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus temas
y manifestaciones, rico en intuiciones e interpretaciones delirantes, alucinaciones
diversas y alteraciones del humor, que puede oscilar de la exaltación a la angustia.
enri Ey ordena las enfermedades mentales en agudas, clasificadas como alteraciones de la conciencia, y crónicas, clasificadas como alteraciones de la personalidad.
Las bouffées délirantes serían formas delirantes agudas opuestas a los delirios crónicos. La descripción que hace Ey de estas psicosis agudas es difícilmente superable:
... El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de
persecución, de grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, de influencia, de riqueza o de fabulosa potencia, etc. eneralmente se imbrican,
se mezclan y sufren metamorfosis, como en la sucesión caleidoscópica de las imágenes oníricas ... . El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta
también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se
distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo ... .
Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero
más generalmente psíquicas (voz, eco del pensamiento, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes, a elementos imaginativos,
ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios
que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor
y violentas oscilaciones ... . El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por
De la psicosis aguda al primer episodio psicótico: rumbo a la cronicidad
735
ORIGINALES Y REVISIONES
el contrario, se halla preso de gran angustia, más o menos próxima a la experiencia
melancólica ... . Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es
tan característica de estos brotes delirantes polimorfos que ... hace que en la clínica
sea a veces difícil establecer un diagnóstico diferencial entre una bouffée délirante y
una crisis maniacodepresiva . En cuanto al pronóstico, Ey afirma que se llega a una
remisión sin secuelas ni complicaciones, aunque, al suponer que el paciente tiene
una predisposición a estos cuadros, existe riesgo de recidiva. Aunque también es
posible que algunos casos de psicosis delirantes agudas terminaran evolucionando a
una psicosis esquizofrénica o a un delirio crónico del tipo de la paranoia o la parafrenia. En el sistema clasificatorio empleado en la psiquiatría francesa, el INSERM
( ), todavía se emplea el concepto de bouffée délirante, en base a unos criterios
operacionales que siguen las descripciones clásicas.
Otra denominación que han recibido históricamente las psicosis agudas ha
sido la de psicosis psicogénicas, término empleado hoy en día como prácticamente
sinónimo de psicosis reactivas. En un intento de definición sencillo pero eficaz,
Sommer (9) distingue a las enfermedades psicogénicas como “estados mentales
patológicos que pueden evocarse y ser influidos por las ideas . Estas psicosis fueron estudiadas en profundidad por immer (10) que definió las psicosis psicogénicas como un grupo de psicosis clínicamente independientes causadas por “traumas
psíquicos” en sujetos con una “predisposición psicopática”. Strömgren (11) ha defendido la independencia nosológica de estas psicosis, aduciendo que el pronóstico
de las psicosis reactivas es bueno comparado con la esquizofrenia o el trastorno
bipolar y que, aunque puede haber recidivas, no son tan frecuentes como en estos
últimos.
Además, Strömgren comenta que el tratamiento de elección en estas psicosis
sería la psicoterapia de apoyo, que podría combinarse brevemente con ansiolíticos,
llegando a afirmar que un tratamiento prolongado con neurolépticos, como si se
tratase de una esquizofrenia, sería innecesario y provocaría efectos secundarios sin
beneficio alguno.
Otra categoría que encuadra trastornos dentro del ámbito de las psicosis agudas son las siempre polémicas psicosis histéricas, estrechamente relacionadas con
las psicosis psicogénicas o reactivas y frecuentemente confundidas con ellas. Faergeman (12) consideraba las psicosis histéricas como un subgrupo de las psicosis
psicogénicas en las que existe una motivación para la sintomatología. Para Hollender y Hirsch (13), algunas de las características de las psicosis histéricas serían:
comienzo s bito en relación con alg n acontecimiento perturbador; alucinaciones,
delirios, despersonalización y alteraciones conductuales; si la afectividad está alterada, ésta es inestable y voluble, no aplanada; con una duración entre una y tres
semanas, con recuperación completa; y una personalidad previa con rasgos histéricos presentes.
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Modestin (14), tras un estudio de seguimiento de varios años a un grupo de
pacientes, concluyó que la psicosis histérica no constituye una entidad clínica diferenciada del conjunto de las psicosis psicogénicas / reactivas.
Otro grupo de psicosis agudas descritas fueron las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt (15). Son casos de comienzo agudo en relación con algún factor
precipitante, en sujetos con personalidad previa ajustada, con síntomas similares a
la esquizofrenia pero con frecuente obnubilación de la conciencia y depresión.
n término que ha llegado hasta nuestros días, aunque con un significado
ostensiblemente modificado, es el de psicosis esquizoafectivas. Acuñado originalmente por asanin (1 ), hacía referencia a un cuadro psicótico caracterizado por
aparecer en pacientes jóvenes, cursar con gran labilidad emocional, síntomas esquizofrénicos y afectivos, grave distorsión de la percepción del mundo exterior y
presencia de “impresiones sensoriales falsas”.
Estos enfermos se recuperaban completamente en pocas semanas, aunque
había una clara tendencia a la recidiva.
Un autor que también ha dejado su aproximación a estos cuadros ha sido
Castilla del Pino (17). Emplea la denominación de psicosis paranoide aguda y la
define como un cuadro clínico delirante alucinatorio, de carácter benigno, con
tendencia a la curación sin secuelas, de evolución breve y que comienza y concluye de forma abrupta.” Suele haber algún desencadenante y ciertos pródromos
consistentes en desasosiego y angustia junto a intenso insomnio. Aparecen delirios
polimorfos y pluritemáticos, alucinaciones auditivas, cenestésicas y visuales, alteraciones del discurso con disgregaciones e incoherencias, con un estado de ánimo
marcado por la angustia o el éxtasis, con agitación o inhibición psicomotriz.
Existe otra entidad nosológica, fuera como tal de las clasificaciones actuales, que es la llamada psicosis cicloide. Estos cuadros presentan las características
de algunas de las psicosis agudas que ya hemos visto, pero prestando atención al
aspecto del curso longitudinal, marcado por las recurrencias sin defecto. Como
muchos autores que hemos visto señalaban ya, la recuperación es completa, sin deterioro, pero son posibles las recidivas. En nuestro entorno, ha sido Barcia (1 ,1 )
quien más ha insistido en reivindicar la importancia de este tipo de trastorno psicótico.
Siguiendo a este autor, puede seguirse el desarrollo histórico de estas psicosis
desde leist (20), quien planteó el concepto de psicosis marginales, a partir de los
cuadros descritos por distintos autores. El término psicosis marginales hace referencia a que estaban en relación con las otras psicosis endógenas de la nosología
raepeliniana, pero sólo respecto a algunos rasgos y síntomas, ya que leist consideraba que constituían un grupo autónomo, que dividió en cinco subtipos.
Como señala Barcia, los planteamientos de Kleist fueron seguidos por Leonhard (21-22), quien propuso el nombre de psicosis cicloides para todo el grupo,
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ORIGINALES Y REVISIONES
empleando el término que Kleist había usado para uno de sus subtipos. Leonhard
habló de tres tipos: la psicosis de angustia-felicidad, la psicosis confusional (incoherente-estuporosa) y la psicosis de la motilidad (acinética-hipercinética).
La clínica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es característico el polimorfismo, que hace referencia a la gran variabilidad sintomatológica, tanto
dentro de un mismo episodio como entre unos episodios y otros. Hay una alteración
global de la vida psíquica, lo que hizo que fueran denominadas holodisfrenias por
Barahona ernandes, modificándose en pocos días de manera radical el pensamiento,
el afecto y la conducta. Los síntomas aparecen de forma muy aguda, aunque puede
haber ciertos pródromos tales como ligeros cambios de humor, inquietud y logorrea,
junto a discretas alteraciones del sueño o incluso algunas vivencias autorreferenciales, siendo frecuente la presencia de insomnio total en los días previos a la eclosión
del cuadro. Estas psicosis tienen una tendencia a la alternancia, es decir, una estructura polar muy característica, existiendo fluctuaciones entre cuadros de excitación
con otros de retardo, con una remisión completa del episodio en un tiempo variable,
que en general no excede de tres semanas, siendo frecuente que el paciente no guarde
un recuerdo total de los síntomas, refiriendo que lo que sí recuerda lo vivencia de un
modo análogo a los sueños. Es clara también la tendencia a la repetición de los episodios con buen pronóstico a largo plazo en el sentido de que no aparece deterioro,
manteniéndose una buena adaptación familiar, social y laboral.
Perris (2 -2 ) considera que en la clínica prácticamente no es posible distinguir los tres tipos de Leonhard aisladamente, por lo que sería preferible hablar
de las psicosis cicloides como un solo grupo. Barcia insiste en el hecho de la gran
labilidad o variabilidad sintomatológica y la bipolaridad entre excitación y retardo,
presentes en estas psicosis en cada episodio y entre diferentes episodios, considerándolo un aspecto esencial y el carácter diferenciador más importante de las
psicosis cicloides respecto a otras formas de psicosis endógenas y reactivas.
Aproximándonos a las clasificaciones en uso actualmente en psiquiatría, nos
encontramos con el trastorno psicótico agudo y transitorio, como categoría recogida en la CIE-10 (2 ), la cual supone un comienzo agudo en menos de dos
semanas desde un estado previo no psicótico a otro con sintomatología delirante o
alucinatoria, así como alteraciones conductuales y otros síntomas posibles como,
por ejemplo, lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o síntomas
afectivos ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio
maníaco o depresivo. Cuando la sintomatología es rápidamente cambiante y variable se usa el subtipo de “polimorfo”. Es posible que haya habido presencia de estrés
agudo previo o no y la evolución será a una recuperación completa en un plazo no
determinado de forma concreta.
Los cuadros con estas características son diagnosticados según los criterios
del DSM-I - R (2 ) como trastorno psicótico breve si la duración es menor de un
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mes y como trastorno esquizofreniforme si es mayor de un mes pero menor de seis.
Parece evidente que, en distintas épocas y en distintas escuelas, se han descrito por
multitud de autores, desde finales del siglo I a nuestros comienzos del
I,
cuadros clínicos que, por elegir un término más o menos exento de polémica, podríamos agrupar como psicosis agudas. La pregunta que inevitablemente se hace
presente sería: ¿son estas psicosis agudas diferentes entidades nosológicas o bien
únicamente una, con variaciones según las características propias del individuo? Es
decir: ¿existen las psicosis reactivas por un lado, por otro las histéricas, por otro las
bouffées délirantes, etc., etc
O bien: podríamos considerar que dichos cuadros
no son más que nombres puestos a experiencias psicóticas que aparecen de formas
diferentes en personas diferentes? Creemos que la respuesta, para el objetivo de
este artículo, es irrelevante.
Lo que sí nos parece de extraordinaria relevancia es que las descripciones de
síndromes psicóticos con recuperación completa son abrumadoras por su frecuencia y detalle a lo largo de casi siglo y medio de psiquiatría. Nos parece evidente
que existen casos de personas que sufren experiencias psicóticas, que enloquecen,
con psicopatología delirante y alucinatoria, con alteraciones en la vivencia del yo,
en la afectividad, en el lenguaje, con una amplia riqueza y variedad de síntomas
que, muchas veces y como Bleuler defendió, hacía indistinguibles esos cuadros
en la observación sincrónica y transversal de procesos psicóticos crónicos como
la esquizofrenia o la paranoia. Pero la clave está en que eso ocurre sólo en la observación sincrónica y transversal. Por eso es necesario prestar también atención a
la observación diacrónica y longitudinal, según la cual y como decía clásicamente
la literatura, un tercio de las esquizofrenia bleulerianas se curan completamente.
Lo que nos lleva a la interesante conclusión de que un tercio de los pacientes psicóticos agudos (o, usando la lamentable terminología que se va imponiendo, los
primeros episodios psicóticos) se recuperarán de forma completa. Y eso con datos
de autores que vivieron y trabajaron antes del advenimiento de la clorpromazina en
1 2 y el inicio a continuación de la era neuroléptica.
Y dichas psicosis agudas pueden recidivar, encuadrándose o no a gusto del
clínico en las siempre polémicas psicosis cicloides. Pero equis número de psicosis
agudas de repetición no transforman ese diagnóstico en esquizofrenia.
En nuestra opinión, en base a lo que la historia de la psiquiatría ha estudiado
durante más de cien años, aunque nos esforcemos en ignorarlo, las psicosis agudas
existen. Las personas que se vuelven locas y luego se recuperan de forma espontánea, existen. Y si no las reconocemos como tales sino que les condenamos a un
diagnóstico de psicosis crónica, no estamos haciendo nuestro trabajo, que no es
otro que ayudarles a recuperarse.
Considerar las psicosis agudas como exclusivamente un primer episodio de
esquizofrenia es, en el mejor de los casos, una simpleza, y en el peor, una tergiver-
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sación, ignorante o interesada, que condena a un montón de personas a un diagnóstico equivocado, una medicación crónica no exenta de graves efectos secundarios
y un estigma irreparable.
Las trampas del lenguaje
En 1 2 .L. Austin publica, póstumamente, su Cómo hacer cosas con palabras donde explica su teoría de los actos de habla introduciendo por primera vez la
dicotomía entre dos usos del lenguaje: por una parte el uso constatativo, que describe
o enuncia las cosas mediante proposiciones que pueden ser evaluadas como verdaderas o falsas (“la silla es de color verde”) y por otra parte el uso del lenguaje performativo, que usa proposiciones que no enuncian ni describen nada y que tampoco pueden
ser evaluadas como verdaderas o falsas pero que, sin embargo, son capaces de crear
cosas cuando se reproducen en un contexto determinado (“les declaro marido y mujer” o “su hijo tiene esquizofrenia”, por ejemplo). La performance, desde entonces,
se ha puesto en evidencia como un acto discursivo que genera una nueva realidad.
Muchos pensadores han aplicado el concepto a lo largo y ancho de la experiencia
humana o mas bien del discurso que sobre la experiencia humana se hace. Incluso
del discurso que crea la experiencia humana que la dicta y la organiza. Performativamente construimos el sexo (2 ), el género (2 ), el poder, la jerarquía, etc. A través de
pequeños actos aparentemente inocentes se construyen revoluciones, e involuciones.
Como el lector habrá podido darse cuenta, pensamos que es performativa la
creación del concepto de primer episodio de psicosis, ese sutil deslizamiento del
ordinal. El término psicosis es amplio y encierra muchas posibilidades de la experiencia humana. El ordinal se desliza asociándolo inmediatamente al concepto de
esquizofrenia. Desde nuestro punto de vista, el diagnóstico de esquizofrenia es un
diagnóstico longitudinal que requiere, aparte de la aparición de síntomas positivos,
negativos y ocasionalmente afectivos de forma continua o episódica, la existencia
de mayor o menor menoscabo cognitivo susceptible de un abordaje psicosocial.
Esto es lo que la diferencia de las psicosis agudas que remiten sin tal menoscabo
independientemente de que sean únicas o recidivantes y también de los trastornos de
ideas delirantes crónicas o paranoia en las que tampoco se observa menoscabo cognitivo. No nos resistimos a recordar que, a su vez, el término esquizofrenia engloba
un amplio repertorio de posibilidades que van desde personas que viven en condiciones infrahumanas, casi como animales, hasta algunos grandes artistas e incluso
premios Nobel.
El primer mecanismo para crear un nuevo concepto es, aunque parezca obvio,
simplemente afirmar su existencia. La aparición del concepto de primer episodio
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en un artículo o en una ponencia de un congreso puede generar rápidamente una
adhesión al mismo por parte de algunos profesionales. El reclutamiento de algunos
profesionales de gran prestigio y la repentina aparición de expertos en primeros
episodios se comporta como catalizador.
Otro método consiste en hacer múltiples referencias al concepto de primeros
episodios de psicosis, por ejemplo en los títulos de los artículos, o en las convocatorias de simposios, cursos etc., que luego en realidad versan sobre psicosis crónicas o bien, como ya dijimos, se sustituye el término esquizofrenia por psicosis, más
inespecífico, confundiendo de esta manera la parte con el todo.
Priorizar la investigación sobre aquellos sujetos que sufren una evolución
tórpida parece lógico ya que probablemente son los que precisan más atención.
Sin embargo, tiene el efecto de generar un volumen de literatura mucho más importante que el tema de las psicosis agudas que evolucionan bien. Lo que a su vez
puede generar la sensación de que estas últimas representan un fenómeno residual
desde el punto de vista cuantitativo o que carece de interés. No entraremos a decir
que podría ser más interesante profundizar en el conocimiento de por qué mejoran
las psicosis agudas, quizás nos podría dar pistas para ayudar mejor a las personas
que no van tan bien. O tal vez estudiar por qué en los países del llamado tercer
mundo este tipo de trastornos presentan una mejor evolución y tienen un mejor
pronostico que en los países desarrollados con toda la inversión en fármacos que
hay en este lado del planeta (2 - 0). El estudio precoz de psicosis se fundamenta
en la importancia de empezar el tratamiento farmacológico pronto y también de
prolongar la duración de los tratamientos más allá de lo que muchas veces los
pacientes quisieran, lo que a menudo es justificado por la prevalente creencia de
que la esquizofrenia o la psicosis implica una pérdida progresiva de tejido cerebral
que puede ser detenido o reducido por el tratamiento con fármacos antipsicóticos.
En consecuencia, a veces se hace referencia a estos fármacos como poseedores de
propiedades “neuroprotectoras”. Esta creencia se funda en una serie de indicios,
pero actualmente continúa discutiéndose y hay abiertas otras interpretaciones posibles.
El principal indicio que apoya la hipótesis de neuroprotección es la investigación de imagen cerebral, que muestra que las personas con esquizofrenia o
psicosis presentan una progresiva reducción en el volumen cerebral y un aumento
de los ventrículos y el líquido cefalorraquídeo contenido en los mismos. Todos
estos estudios, sin embargo, se han hecho en personas que han tomado medicación
antipsicótica durante largo tiempo (31).
En contraposición con las ideas de neuroprotección, hay indicios que sugieren que los antipsicóticos reducen el volumen de tejido cerebral ( 2), y es sabido
que causan el síndrome cerebral conocido como discinesia tardía. La investigación sugiere que además de con movimientos involuntarios, la discinesia tardía se
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asocia con deterioro cognitivo general, sugiriendo que los antipsicóticos pueden
inducir disfunción cerebral generalizada.
Por supuesto, otro efecto de esta concentración de estudios de índole neurológica es que cualquier intento de abordaje terapéutico al margen de los usos de las
llamadas guías clínicas o consensos de expertos, fundamentalmente partidarios de
abordajes farmacológicos, tenga muchas dificultades para poder obtener un lugar
en las prestigiosas revistas de la psiquiatría biológica o de la medicina en general.
Existen proyectos que llevan años funcionando en países de nuestro entorno (como
el proyecto Soteria Berna y otros similares) con resultados al menos comparables
al uso de los fármacos (33), o los abordajes familiares que encontramos en algunos
países europeos, sobre todo del norte. No nos resistimos a recordar los trabajos
de Julian Leff (34) sobre intervención familiar en esquizofrenia, que demostraron
cómo este tipo de intervención era significativamente mejor que cualquier otro
tipo, aisladamente, en la prevención de ingresos. Los modelos de intervención cognitivo conductuales de tercera generación, como la terapia de aceptación y compromiso (35), dialéctico conductual y la terapia cognitivo-conductual basada en el
mindfulness ( ) también están ofreciendo resultados interesantísimos en los que
merecería la pena profundizar. Sin embargo, mantienen una prácticamente residual
presencia en los medios científicos de impacto y carecen de interés para la divulgación tan interesada en el cerebro y la neurobiología.
¿Por qué nos preocupa esto? Porque es un paso más en el aislamiento de la
experiencia psicótica del contexto en el que se desarrolla. Es algo neurológico, algo
que se rompe en una parte del cerebro, un déficit o exceso de alguna sustancia. La
vida, la familia, la biografía no tiene nada que ver; en todo caso, la genética. Nos
preocupa porque nos conduce al peligroso campo de la prevención secundaria (es
decir la prevención de nuevos episodios mediante el mantenimiento de los tratamientos de forma exasperantemente indefinida) y al éticamente discutible terreno
de la prevención primaria con la aparición del síndrome de riesgo de psicosis o
incluso el planteamiento de tratar (farmacológicamente) a los hijos de personas
diagnosticadas de esquizofrenia. Estas dos propuestas son todavía muy políticamente incorrectas pero nos tememos que poco a poco calará el mensaje, siguiendo
un mecanismo similar al que estamos explicando. Nos preocupa porque, como
dijimos antes, la mayor parte de la investigación, y de la inversión, va a este campo, implicando que las otras líneas queden en el más absoluto marasmo y toda la
investigación sobre abordajes psicoterapéuticos, últimamente más reactivada, pase
a mejor vida o se limite a cómo convencer a nuestros usuarios y sus familias de que
se tomen las medicinas correctamente y que entiendan que lo suyo no tiene arreglo.
Nos preocupa, finalmente, porque en la formación de los profesionales sanitarios,
tanto especialistas en salud mental como de otras especialidades, esta orientación
también generará una simplificación de un fenómeno, el de la psicosis, rico y com-
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plejo, lo que contribuirá al empobrecimiento de la especialidad.
a) Dejemos de utilizar categorías cerradas o etiquetas imposibilitadoras para
describir las experiencias de las personas con las que trabajamos. En lugar de eso,
intentemos entender lo que sienten e intentemos conectar con los aspectos positivos y sanos de sus vidas.
b) O, al menos, favorezcamos en nuestras facultades y escuelas de formación
el conocimiento a las nuevas generaciones de profesionales de las diferentes clasificaciones y de la evolución histórica de los conceptos para entender el fenómeno
en su contexto y no convertirnos en meros compiladores y contadores de criterios
estadísticos.
c) Cuestionemos la absurda idea de que las personas que sufren experiencias
psicóticas tengan que ser declarados minusválidos para iniciar un proceso de rehabilitación cuando la minusvalía en cualquier patología o accidente se solicita al
final de dicho proceso y en lugar de eso incorporemos precozmente los abordajes
multidisciplinares, y no cuando las cosas se complican o el pastilleo es intolerable
por el precio y por los efectos secundarios.
d) Instemos a las autoridades a favorecer la bajada del precio de las medicaciones que usamos y abstengámonos de prácticas psicofarmacológicas no fundamentadas en estudios científicos fiables e independientes.
e) Finalmente, no desesperemos, tomémonos un respiro y declinemos la invitación a sentirnos sobrecargados por la urgencia, la ansiedad, la frustración y la
sobrerresponsabilización cuando tratamos a estas personas.
Abordaje de la persona con psicosis aguda
Hay pruebas para sostener que la psicosis no sólo es un trastorno cerebral. Es
habitual encontrarse con situaciones en las que ha existido tal reduccionismo que
nos obliga a invertir tiempo en señalar la autentica amplitud del tema. Recordamos
una charla de dos días con el Dr. Lasa sobre DA donde la primera mañana fue
un debate sobre uso y abuso de psicofármacos, la tarde, explicar lo que no es diagnóstico –un síntoma, o un síndrome no son una enfermedad– y, sólo tras esa larga
introducción, se pudo hablar de los pacientes con DA .
Igualmente, cuando se habla de dolor –también reducido en muchos foros a
lo bioquímico explicar que éste tiene un componente afectivo; cuando se habla de
psicoterapia –ninguneada de tanto utilizar el término– explicar que escuchar no es
hacer psicoterapia y dar consejos aún menos. Así, cuando se habla de psicosis hay
que explicar que el cerebro no lo es todo. Parece que existe un correlato anatómico
de los síntomas psicóticos, pero eso no me explica qué sucede con el paciente y,
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a veces, centrarnos en el correlato anatómico nos hace perder el foco que debería
estar en la vida del paciente y no en su cerebro.
En esta línea, Marino Pérez Álvarez, en un excelente trabajo realizado en el
marco de un proyecto financiado por el Ministerio de Educación (PSI200 -0
)
describe siete puntos para defender la esquizofrenia como enfermedad de la ipseidad.
El primer punto es que existen hechos cerebrales que son consistentes con
la esquizofrenia pero “ninguno de ellos se puede considerar un aspecto necesario
y suficiente de esta enfermedad. Similares síntomas, alteraciones estructurales del
cerebro, características del comienzo y del curso, predisposiciones genéticas y respuestas a antipsicóticos que bloquean la dopamina se encuentran en una variedad
de estados neuropsiquiátricos” (37).
Otro punto para hacernos dudar de nuestro modelo médico de las psicosis es
que parece ser que en países menos desarrollados tienen mejor pronóstico. Dentro
de una variabilidad, el porcentaje de remisiones clínicas completas fue significativamente mayor en los países menos desarrollados que en los más desarrollados.
Más del doble de los pacientes con esquizofrenia en los países menos desarrollados, en relación con los más desarrollados, presenta una remisión completa a
largo plazo. El
frente a un 1 . Asimismo, los pacientes en los países menos
desarrollados experimentaron significativamente períodos más largos de un funcionamiento sin problemas en la comunidad, aunque solamente el 1
de ellos
estaba tomando medicación antipsicótica, en comparación con el 1 en los países
desarrollados ( ).
Otros estudios que muestran cómo las adversidades sociales a lo largo de la
vida son clave en la esquizofrenia son los trabajos, ya casi clásicos, que muestran la
alta tasa de esquizofrenia entre inmigrantes en ciudades europeas. Hallazgo robusto y consistente que no depende de artefactos metodológicos, ya que estos estudios
han sido repetidos y mejorados. Así, se ha propuesto un modelo que integra causas
sociales, psicológicas y neurobiológicas, por este orden (39-41).
De acuerdo con el modelo socioevolutivo, las alteraciones cerebrales asociadas a la esquizofrenia se pueden entender al hilo de las experiencias personales,
como consecuencia de ellas y no necesariamente como su presunta causa. Desde
esta perspectiva, las posibles alteraciones del cerebro están más bien para ser explicadas que para tomarlas como explicación.
El muy conocido estudio sobre el cambio del volumen del hipocampo en los
taxistas londinenses apunta a una plasticidad cerebral en la edad adulta que apoya
los cambios anatómicos por vivencias ( 2).
La afirmación de Loren Mosher de que el resultado de pacientes diagnosticados de esquizofrenia es peor ahora que antes del predominio de los neurolépticos
en el tratamiento, apoyada por el estudio de Hegarty (43), resulta cuanto menos
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sorprendente y como todas las afirmaciones rotundas matizable, pero nos da la
idea de que la visión centrada en el cerebro, una visión neuronal excluyente, no ha
sido la panacea de la psicosis aguda.
Si nos centramos únicamente durante la fase aguda en la contención sintomática, se dejan fuera las circunstancias que han llevado a la crisis. Dentro de los
profesionales que tratamos a la persona con psicosis, los psiquiatras podemos cometer el error de convertir la medicación en el tema predominante del tratamiento,
mantenerla, subirla, bajarla, cambiarla, etc., y además, equiparar curación con no
necesitar tomar la medicación, extrañándole de su propio padecer. En este juego
pueden caer tanto el paciente, como el que pone la medicación que pasa a tomar la
actitud de “escuchar al fármaco” (44).
El Dr. Pérez lvarez en las jornadas del 2012 de la undación Castilla del
Pino decía que todo psiquiatra debe responderse a la pregunta de si la enfermedad
mental es un hecho natural o una enfermedad discursiva y asumir las consecuencias de una u otra decisión. Sin pretensiones de resolver tal dilema no puedo evitar
recordar cuando Rollo May en los cincuenta alertaba sobre la atomización del saber
en lo referente al ser humano ( ). Antes sólo había filósofos que se dedicaban a
todo el saber, un saber integral, luego se añadieron teólogos y médicos, y ahora hay
antropólogos, etólogos, sociólogos, sexólogos, psicólogos, psicoterapeutas, etc. Es
difícil una visión integral con el saber atomizado y fragmentado. Para entender la
psicosis, que afecta a todas las áreas de la persona, hay que evitar centrarse en un
solo campo.
A veces, leer sobre las enfermedades mentales –la ansiedad, la psicosis, etc.–
nos recuerda el inicio de ese relato de Julio Cortazar: “descubrió que la virtud era
un microbio redondo y lleno de patas ( ).
La psicosis, como ente, no existe. Existe uno que sufre o hace sufrir o no se
adapta o molesta, etc., pero no existe la psicosis aguda como no existen los números ni la bondad, etc. La psicosis es un constructo.
Sabemos que una misma causa provoca síntomas muy variados, es decir, las
causas conocidas de psicosis pueden dar otros síntomas, y un único síntoma puede
provenir de muchas causas, así que la psicosis aguda es un síntoma (como el dolor)
que proviene de muchas causas. Y no todas son inicialmente cerebrales (47).
Puede dar la impresión de que cada vez hay más brotes psicóticos que se
tratan como si fuesen esquizofrenias. En un periódico, una conocida psiquiatra
afirmaba que dos de cada tres ingresos por psicosis son en consumidores de hachís
( ). Alguno, quizás alguno, sea una psicosis tóxica y no una enfermedad crónica
deteriorante de base genética y tratamiento farmacológico llamada esquizofrenia.
Estudios sobre síntomas psicóticos en la población dan cifras de 11-1 , en
una muestra de 1 00 personas, que experimentaban alucinaciones ( ), y en otro
el ,2 de la población, una vez que se han eliminado los síntomas psicóticos que
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han sucedido en el curso de una enfermedad física y de consumo de tóxicos ( 0).
Según estos estudios, sólo una de cada diez personas que padecen síntomas psicóticos busca tratamiento.
Otro factor importante en el diagnóstico (que tanto influye en el tratamiento
y pronóstico) es la tercera pregunta de las hipocráticas, el “a qué lo atribuye”.
arl Abraham, en 1 0 , escribía sobre casos de demencia precoz en los que
la enfermedad siguió al trauma y otros en los que una experiencia posterior parecida a la traumática fue el factor que la precipitó (51).
onig y cols. ( 2), en su estudio, encuentran que de las personas con esquizofrenia y trastorno disociativo, el
había sufrido de abuso o abandono en la
infancia. Encontraron desencadenante externo en el 0 de los casos (suceso traumático o suceso que activó el recuerdo del trauma anterior). Entre el y el
de
las personas con psicosis agudas tienen TEP (Trastorno de Estrés Postraumático), y
el EP en el DSM-I tiene como uno de los criterios diagnósticos las alucinaciones
(53-55).
Para el tratamiento integral –con un diagnóstico que siempre es orientativo y
revisable– hay que apoyarse en una historia vital.
Sabemos que la medicación en una parte de los pacientes elimina los síntomas, lo que impide las terapias psicológicas que tratan de explorar, confrontar y
entender las experiencias psicóticas. A veces, el objetivo de la psicoterapia no es
necesariamente eliminar los síntomas, sino cambiar la relación con ellos y desarrollar una compresión de su sentido. De hecho, se ha visto que los que integran la
crisis tienen menos tendencia a deprimirse que los que la superan ( ).
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Toma de decisión compartida y tratamiento
antipsicótico: adaptación transcultural de la escala
COMRADE.
Shared decision making and antipsychotic treatment: Transcultural adaptation of the
COMRADE scale.
Ángela Gutiérrez Gea a, María Morano Guillén b, Ignacio Lara Ruiz-Granados c, José M. Villagrán Moreno d, Francisco González Saiz e.
ayb
Psicóloga clínica. c, d y e Psiquiatra. a, b, c, d y e Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Jerez
de la Frontera. Cádiz, España.
Correspondencia: Ángela Gutiérrez Gea ([email protected])
Recibido: 24/11/2014; aceptado: 01/07/2015
RESUMEN: Uno de los elementos característicos del
modelo de salud mental comunitaria es la orientación
de las intervenciones hacia la recuperación funcional
del paciente con trastorno mental grave. La escala
COMRADE es un instrumento que evalúa los distintos aspectos de la comunicación interpersonal en el
momento de la interacción del clínico con el usuario.
El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de
traducción y adaptación a lengua española de la escala
COMRADE en una población de pacientes psicóticos, así como explorar la comprensibilidad del mismo
por parte de sus destinatarios. Para la elaboración de
la versión española preliminar empleamos un procedimiento de “traducción en grupo” y “traducción-ret ot aducción . a a la e ificación de la aplicabilidad
transcultural de la COMRADE utilizamos una de las
deno inadas técnicas inespec ficas en conc eto la
deno inada estudio piloto
field p etest . a a
ello se realizó un muestreo de conveniencia de 35
pacientes con trastornos del espectro psicótico procedentes de distintos dispositivos de salud mental de la
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Área
de Gestión Sanitaria Norte de Cádiz. La mayoría de
los ítems obtienen porcentajes altos o muy altos en la
categoría A, correspondiente al máximo nivel de comprensión, siendo mínimo el observado en la categoría
C. En función de ello se realizaron ajustes que permitie on confi u a la e sión definiti a de esta escala.
Pensamos que la escala COMRADE será una herramienta útil en el trabajo con estos pacientes para una
toma de decisión compartida sobre sus tratamientos.
PALABRAS CLAVE: toma de decisiones, evaluación, trastorno mental grave, tratamiento.
ABSTRACT: Functional recovery for patients
it se e e ental diso de is one ain eatu e
of community mental health. COMRADE scale
is an assessing tool for different aspects about
inte pe sonal co
unication bet een clinicians
and use s. nt oducin t e p ocess ollo ed o
adapting and translating (from English to Spanish
language) this scale is the main objective of this
paper, as much as exploring its comprehension.
We chose a procedure of “group translation” and
“translation-backtranslation” for elaborating the
p eli ina
panis e sion. ield p etest
as
t e specific tec ni ue e used o t e e ification
of COMRADE transcultural applicability. A
sa ple o
patients it ps c otic spect u
diso de
as a an ed t ou out
e
ea
de Gestión Sanitaria Norte de Cádiz”. Most
of items obtained “high” or “very high”
percentages on “A” category, (maximum level
o co p e ension
ile t ose obtained in
category (minimum level of comprehension)
e e lo
o
e lo . ate a an e ents
e e done o obtainin t e definiti e e sion o
t e scale based on t ese esults.
eeoe e
t in t at t e
scale ill beco e a
useful tool for shared decisions about treatments
bet een clinicians and patients.
KEY WORDS: decision making, evaluation, severe
mental disorder, treatment.
750
A. Gutiérrez, M. Morano, I. Lara, J. M. Villagrán, F. González
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Uno de los elementos característicos del modelo de salud mental comunitaria
es la orientación de las intervenciones hacia la recuperación funcional del paciente
con trastorno mental grave. Esto supone hacerle partícipe de este proceso, desde una
perspectiva de empoderamiento y normalización. Pero ello no es posible si no incorporamos al paciente en las decisiones terapéuticas y rehabilitadoras que le atañen
directamente (1).
La consulta, como espacio de encuentro entre usuarios y profesionales de salud mental, constituye un acto de comunicación interpersonal que debe proporcionar
información adecuada como paso previo al acto de tomar una decisión sobre el tratamiento a seguir (2). Las variables que condicionan esta interacción pueden determinar
en parte la evolución clínica del caso, por lo que su estudio está siendo objeto de un
creciente interés (3-4). Las barreras en la comunicación clínico-paciente van más allá
de la falta de información percibida por los usuarios, estando mediadas por múltiples
factores que condicionan su participación en el proceso (5). El llamado “Modelo de
oma de Decisión Compartida se sit a entre las limitaciones del consentimiento
informado y los excesos del modelo paternalista, y se contempla cada vez con más
fuerza como el adecuado para la comunicación entre clínicos y usuarios. Este modelo
se ha mostrado útil en personas con problemas de salud crónicos con gran impacto
en su calidad de vida y que precisan tratamiento y cuidados a largo plazo, por lo que
sería especialmente aplicable a los trastornos mentales graves. A pesar de ello, aún
hay escasas evidencias de su aplicabilidad y efectividad en esta población ( - ).
La evaluación de este proceso de transmisión e intercambio de información,
denominado en la literatura anglosajona “comunicación de riesgos”, requiere el establecimiento previo de una definición y debe plantear, además, un objetivo claro y
posibilista (2). Mientras que la comunicación de riesgos puede ser definida como un
intercambio abierto y bi-direccional de información y opinión sobre los beneficios
y los riesgos de distintas alternativas de tratamiento, su objetivo sería la toma de
decisión informada. Los instrumentos de evaluación que hasta el momento se habían
aproximado a la medición de este constructo procedían del campo de la investigación
sobre la toma de decisión general en el ámbito de la salud y estaban más orientados
a los efectos de la toma de decisión compartida que a la evaluación del proceso en
sí mismo. Adrian Edwards y cols. revisaron los principales instrumentos existentes
hasta el momento, identificando los ítems más relevantes para la medida de este constructo ( ), desarrollando finalmente el Combined Outcome Measure for Risk communication And treatment Decision making Effectineness (COMRADE). La escala
COMRADE es un instrumento que eval a los distintos aspectos de la comunicación
interpersonal en el momento de la interacción del clínico con el usuario. Lo hace en
términos de comunicación de riesgos y efectividad de la toma de decisiones, teniendo
Toma de decisión compartida y tratamiento antipsicótico: adaptación transcultural de la escala COMRADE 751
ORIGINALES Y REVISIONES
en cuenta los preceptos teóricos de la toma de decisión compartida. Inicialmente, esta
escala de evaluación se diseñó para ser empleada en cualquier ámbito clínico, aunque
su estudio de validación se realizó sobre una muestra de pacientes con fibrilación
auricular, prostatismo y síntomas perimenopáusicos (2). asta donde nosotros sabemos, este instrumento de evaluación no ha sido empleado ni validado en muestras de
pacientes psicóticos, ni existía previamente ninguna versión en lengua castellana.
Muchos de los instrumentos de medida y evaluación psicopatológica disponibles en nuestra lengua han sido desarrollados previamente en otros países. El desarrollo de versiones que puedan emplearse de manera fiable en nuestro entorno requiere
seguir un proceso que asegure la equivalencia conceptual con el instrumento original,
pero que también garantice su aplicabilidad transcultural (9). La adaptación de una
herramienta de medida incluye no solo la traducción del mismo y su adaptación cultural e idiomática, sino también la verificación de las características psicométricas de
fiabilidad y validez ( -10). En los ltimos años se han producido avances importantes
en este campo y se han desarrollado unas directrices internacionales consensuadas
para guiar este proceso (10).
El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de traducción y adaptación a
lengua española de la escala COMRADE en una población de pacientes psicóticos,
así como explorar la comprensibilidad del mismo por parte de sus destinatarios.
Metodología
Para la construcción de la versión española de la escala COMRADE seguimos
el procedimiento clásico en tres fases (9) consistente en, a) realizar la traducción del
instrumento, b) asegurar la adecuada adaptación idiomática y cultural y c) comprobar
que cumple criterios psicométricos mínimos de fiabilidad y validez. En este trabajo
presentamos los resultados del desarrollo de las dos primeras etapas, estando actualmente el instrumento en fase de validación.
La COMRADE es un instrumento cuyo propósito global es la evaluación de la
percepción subjetiva del paciente sobre la calidad de la comunicación con el clínico
y su participación en las decisiones sobre su tratamiento. Está diseñada como una
escala autoadministrada compuesta por un total de 20 ítems que puede cumplimentarse en unos -10 minutos. Se compone de dos subescalas de 10 ítems cada una, que
reflejan dos dimensiones factoriales; Satisfacción con la comunicación y Confianza en la decisión tomada . Esta ltima valora la percepción del paciente sobre el
grado en que se siente implicado o partícipe en las decisiones que atañen a su propio
tratamiento. Las respuestas a cada ítem están codificadas mediante una escalación
tipo Li ert de grados que oscilan en un rango que va de 1 ( Completamente en
752
A. Gutiérrez, M. Morano, I. Lara, J. M. Villagrán, F. González
ORIGINALES Y REVISIONES
desacuerdo”) a 5 (“Completamente de acuerdo”). El estudio original de validación
arroja buenos parámetros de calidad psicométrica (2).
1. Elaboración de una versión española preliminar de la COMRADE
El primer lugar se solicitó al autor de la versión original de la COMRADE la
autorización para la realización de la versión española adaptada. Este primer paso
es importante, ya que no solo evita la existencia de versiones no autorizadas que
puedan diferir en sus propiedades psicométricas, sino que facilita la colaboración
necesaria para realizar con posterioridad la adecuada supervisión de la versión retrotraducida. A continuación empleamos un procedimiento de “traducción en grupo” y
“traducción-retrotraducción” (9). En primer lugar, se procedió a una traducción por
separado por parte de dos profesionales de salud mental con adecuados conocimientos del inglés (I.L.RG. y F.G.S.). Posteriormente, estas dos versiones se trabajaron en
común mediante la comparación activa y el consenso por parte de estos dos profesionales, obteniendo una versión unificada que fue supervisada por otro profesional con
conocimientos del inglés (J.V.M.). En la elaboración de esta versión española preliminar se aseguró la equivalencia técnica (estructura general y adecuación gramáticosintáctica), la equivalencia semántica y la equivalencia conceptual teórica (ajuste de
los aspectos denotativos y connotativos de los términos). Seguidamente, la versión
española fue retrotraducida al inglés por una profesional de salud mental bilingüe de
origen británico (E.A.H.). Posteriormente enviamos la versión retrotraducida al autor
de la COMRADE (Dr. Adrian Ed ards), quien la comparó con la versión original
inglesa, verificando su equivalencia conceptual.
2. erificación de la aplicabilidad transcultural de la COMRADE
Dentro del proceso de adaptación de una escala de evaluación procedente de
otro entorno, la realización de una adecuada traducción es una fase necesaria pero
no suficiente, por lo que se precisa comprobar su equivalencia conceptual, cultural
e idiomática. Para ello utilizamos una de las denominadas técnicas inespecíficas ,
en concreto la denominada estudio piloto ( field pretest ) ( ). Consiste en aplicar
la versión preliminar del instrumento a una muestra de pacientes representativa de la
población con la que se va a emplear el mismo. A cada sujeto se le pregunta individualmente acerca de lo que entiende de cada uno de los ítems y se le pide que exprese
sus dificultades de comprensión y/o cumplimentación, al tiempo que se compara con
el concepto originalmente planteado por el autor.
Para ello se realizó un muestreo de conveniencia de 35 pacientes con trastornos
del espectro psicótico procedentes de distintos dispositivos de salud mental de la
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Área de Gestión Sanitaria Norte de
Cádiz, que aceptaron participar voluntariamente tras ser adecuadamente informados
(USMC-Sanlúcar de Barrameda, USMC-Jerez de la Frontera, Comunidad Terapéutica San Miguel, y Hogar Residencial San Mateo de Jerez de la Frontera). La muestra
estuvo finalmente compuesta por mujeres y 2 hombres, con un rango de edad
Toma de decisión compartida y tratamiento antipsicótico: adaptación transcultural de la escala COMRADE 753
ORIGINALES Y REVISIONES
comprendido entre los 20 y los 0 años. El diagnóstico más prevalente fue el de
Esquizofrenia Paranoide ( 20.0) (22 sujetos), siendo los restantes; rastorno Esquizoafectivo ( 2 ) ( sujetos), rastorno de Ideas Delirantes Persistentes ( 22.0) (2
sujetos), Otros rastornos Psicóticos no Orgánicos ( 2 ) ( sujetos) y Esquizofrenia
ebefrénica ( 20.10) (1 sujeto). Casi todos los pacientes ( sujetos) presentaron
un nivel de funcionamiento general comprendido entre 21 y 0, medido mediante la
Escala de Evaluación de Actividad eneral del DSM-I .
La prueba fue aplicada por dos residentes PIR de último año (A.G.G. y M.M.G.)
mediante una entrevista cara a cara con cada paciente en el dispositivo en que habitualmente eran atendidos. A cada sujeto se le informó del carácter voluntario de la
prueba, se le aseguró la confidencialidad, se le explicó el objetivo del estudio y el
propósito concreto de la escala COMRADE; conocer su opinión sobre la atención
recibida, su percepción de la relación clínico-paciente y su valoración sobre el grado
de implicación personal en las decisiones que se toman sobre su tratamiento antipsicótico, referidas a su psiquiatra habitual. Durante la prueba, tanto el paciente como el
entrevistador contaban con sendas copias de la COMRADE. El paciente procedía a
leer el enunciado de cada ítem y seguidamente se le pedía que explicase lo que había
entendido sobre el mismo, pudiendo solicitar al entrevistador aclaraciones en caso de
duda. El entrevistador observaba el posible grado de discrepancia entre lo que el paciente había comprendido de cada enunciado y la esencia conceptual del mismo. En
función de ello, el entrevistador registraba de forma estandarizada el grado de comprensión de cada ítem en tres categorías; A) El paciente comprende el enunciado en
su totalidad, capta la esencia conceptual”, B) “Comprensión parcial del enunciado,
se requiere alguna aclaración” y C) “Hay una importante ausencia de comprensión o
existe una comprensión errónea o se requiere una aclaración completa del mismo”.
De forma complementaria, se registra de forma no estandarizada impresiones o comentarios relevantes de los pacientes sobre cada enunciado.
El tiempo promedio de cumplimentación de la escala COMRADE, desde que
el paciente tiene la escala en sus manos, se realiza el encuadre hasta que el paciente
finaliza la escala y se rellena el apartado de comprensión es de unos 12 minutos, con
grandes diferencias en función del grado de deterioro del paciente, habiéndose observado un tiempo superior en los pacientes ingresados en la comunidad terapéutica y
en los dispositivos residenciales, en relación a los pacientes con seguimiento comunitario, donde el funcionamiento y el rendimiento cognitivo fue más elevado. Algunos
pacientes se mostraron confusos al responder a algunos ítems, identificando erróneamente a su psiquiatra con otros profesionales sanitarios (médico de atención primaria, enfermero especialista, psicólogo clínico, etc). En numerosos casos tuvimos que
recordar al paciente que el cuestionario es anónimo, ya que muchos pensaban que
su médico iba a conocer las respuestas, lo que podría condicionar la veracidad de la
información registrada.
754
A. Gutiérrez, M. Morano, I. Lara, J. M. Villagrán, F. González
ORIGINALES Y REVISIONES
. Elaboración de la versión española definitiva de la COMRADE
En la Tabla 1 se exponen los porcentajes de cada una de las tres categorías en
que se ha codificado el grado de comprensión de cada ítem de la escala por parte de
los pacientes. Como puede verse, la mayoría de los ítems obtienen porcentajes altos
o muy altos en la categoría A, correspondiente al máximo nivel de comprensión,
siendo mínimo el observado en la categoría C. Considerando la distribución de estas
frecuencias, los ítems que presentaron mayor dificultad de comprensión fueron el
de la subescala “Satisfacción con la comunicación” (“5. El médico me ha explicado
lo que he necesitado sobre la información que me dio de los tratamientos disponibles ) y el de la subescala Confianza en la decisión tomada ( . Estoy satisfecho
con que se me haya informado adecuadamente sobre los aspectos, cuestiones, importantes para la decisión”). En consecuencia, se realizó una nueva traducción de estos
ítems siguiendo el mismo procedimiento que en la primera adaptación (en la Tabla 1
aparecen las traducciones definitivas).
Además de estas modificaciones justificadas por las categorías de comprensión,
hemos revisado de nuevo la redacción de los enunciados originales de todos los ítems
desde una perspectiva cualitativa. Las entrevistadoras tuvieron en consideración la
reiteración de dificultades de comprensión más sutiles, llevando un registro de los
ítems que presentaban alguna dificultad relativa, así como las paráfrasis que tuvieron
que hacer para facilitar la compresión de la esencia de los ítems. Las modificaciones
realizadas incidieron tanto en la estructura sintáctica, proponiendo frases de estructura más simple, como en la complejidad lingüística y conceptual de determinadas expresiones, buscando sinónimos de uso más com n. El ítem de la primera subescala
y los ítems 1, 7 y 9 de la segunda, permanecieron con su enunciado original.
Una vez incorporados todos estos cambios a la versión castellana de la
COMRADE, se volvió a retro-traducir y se envió para su revisión a Adrian Ed ards.
No todos los cambios propuestos fueron aceptados por él, ya que en el proceso de
retrotraducción al inglés, algunos de los cambios modificaron el significado original
del ítem. Finalmente, y mediante un nuevo procedimiento de “traducción en grupo”
se elaboró la versión en castellano definitiva de la COMRADE.
Por otro lado, y aunque no era un objetivo de este trabajo, en la Tabla 1 presentamos también los valores medios de las respuesta directas a cada ítem de los
pacientes de la muestra, en la que pueden observarse valores relativamente altos de
satisfacción y confianza .
Toma de decisión compartida y tratamiento antipsicótico: adaptación transcultural de la escala COMRADE 755
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1.
Distribución de frecuencias de las categorías de comprensión de los ítems y puntuaciones medias de las respuestas
directas.
Puntuación
Categoría de
Categoría de
Categoría de
media
comprensión
comprensión B comprensión C
Escala COMRADE
A (%)
(%)
(%)
Media (D.E.)
Subescala “Satisfacción con la
comunicación”
1.El médico me ha informado de las distintas
97.1
2.
0
. (1, 0)
opciones de tratamiento
2.El médico me ha dejado opinar sobre las
.
11.4
0
. (1, 2)
distintas opciones de tratamiento
3 .El médico me ha dejado preguntar todo lo
77.1
22.
0
3.4 (1,59)
que he necesitado sobre las distintas opciones
de tratamiento.
4. El médico me ha dado la información que
0
20
0
. (1, )
he necesitado sobre las distintas opciones de
tratamiento.
5. El médico me ha explicado lo que he
51.4
43
.
3.1 (1,45)
necesitado sobre las distintas opciones de
tratamiento (de las que me informó)
3.9
6. La información que me han dado ha sido
.
11.4
0
fácil de entender.
(1,35)
7. Conozco las ventajas de tomar tratamiento
.
11.4
0
4.3 (1,15)
(o de no tomar tratamiento)
8. Conozco las desventajas de tomar
.2
5.7
0
.2 (1,2 )
tratamiento (o no tomar tratamiento)
.2 (1, )
9. El médico me ha dejado decir que
.2
2.
2.
tratamiento he pensado que era el mejor para
mí.
.2 (1, )
10. El médico me ha dejado participar en
2.
1 .2
2.
las decisiones que se tomaron durante la
consulta.
Subescala “Confianza en la decisión
tomada”
1.En general estoy satisfecho con la
97.1
2.
0
.0 (1, 0)
información que se me ha dado
. (1, 2)
2- Mi médico y yo estamos de acuerdo sobre
,
11,4
0
qué tratamiento (o no tratamiento) era el más
adecuado para mí.
3- Puedo hablar otra vez con mi médico sobre
2,
17,1
0
. (1,0 )
mi enfermedad fácilmente si lo necesito.
.0 (1,2 )
4- Estoy contento con el modo en que se ha
2,
1 ,2
2,
tomado la decisión sobre mi tratamiento en
consulta.
5- Estoy seguro de que la decisión que se
2,
1 ,2
2,
.0 (1,22)
tomó fue la más adecuada para mi caso.
6- Estoy contento con que se me haya
0
,2
5,7
. (1, 1)
informado bien sobre los aspectos importantes
para la decisión.
0
17
2,
. (1, )
7- Está claro cuál es la mejor opción para mí.
77,1
22,
0
. (1, )
8- Conozco las opciones de tratamiento que tengo.
9- Siento que la decisión se ha tomado
0
20
0
. (1, )
después de haber sido debidamente
informado.
10- La decisión tomada sobre el tratamiento
71,4
2 ,
2,
(1, 0)
tiene en cuenta las cosas que son más
importantes para mí.
756
A. Gutiérrez, M. Morano, I. Lara, J. M. Villagrán, F. González
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusión y conclusiones
El objetivo fundamental de este trabajo ha sido presentar los resultados del proceso de adaptación al castellano de la escala COMRADE en pacientes psicóticos,
como una etapa previa al proceso de validación de la misma, que está teniendo lugar
en estos momentos. Lo presentamos de forma independiente debido a la entidad metodológica que a nuestro juicio tiene un procedimiento riguroso de estas características.
En la primera parte se realizó una versión potencialmente definitiva tras un proceso de traducción y retro-traducción ya descrito, por ser el procedimiento aceptado
habitualmente para asegurar la equivalencia conceptual en la adaptación de los cuestionarios a poblaciones con un idioma y cultura distintos de la población para la que se
creó la prueba original. En opinión de nuestro equipo y coincidiendo con el autor de
la escala, Adrian Edwards, este objetivo se ha alcanzado satisfactoriamente. En otros
estudios, para la adaptación de instrumentos, se ha procedido a reproducir las fases de
creación del cuestionario original en la población objeto de investigación. Este procedimiento permite una equivalencia conceptual más alta, pero requiere más tiempo y
recursos, lo que puede comprometer a la comparabilidad de los resultados (11).
En la segunda parte hemos evaluado el grado en que los pacientes comprenden
adecuadamente lo que se les está preguntando. ras cuantificar las categorías de comprensión y tras una valoración cualitativa de sus respuestas, realizamos los ajustes
pertinentes que permitieron configurar la versión definitiva de esta escala. Consideramos que éste es un punto fuerte de nuestro trabajo debido a las características de los
pacientes psicóticos como población diana a la que se quiere adaptar (alteración en la
función ejecutiva, paranoidismo, etc.), teniendo en cuenta, además, que se trata de un
instrumento de evaluación de tipo autoadministrado. Aunque la muestra no fue seleccionada de forma aleatoria, se realizó un esfuerzo en alcanzar su representatividad en
términos de distribución por sexo, edad, diagnósticos dentro del espectro psicótico y
dispositivo de referencia, por lo que, consecuentemente, hay variabilidad en grados
de deterioro, funcionalidad y años de evolución de la enfermedad.
Pensamos que la escala COMRADE será una herramienta til en el trabajo con
estos pacientes para una toma de decisión compartida sobre sus tratamientos, desde
el paradigma del empoderamiento.
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Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización
psiquiátrica breve.
Inpatient group psychotherapy in a brief hospitalization psychiatric unit.
Juan José Belloso Ropero a, María Díaz Medina b, Thais López Moreno c.
a
Psicólogo Clínico. F. E. A. b P. I. R. - 4. c P. I. R. - 3. a, b y c Unidad de Hospitalización Breve. Área de Gestión
Clínica de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.
Correspondencia: Juan José Belloso Ropero ([email protected])
ecibido
aceptado con
odificaciones
RESUMEN: Se describe una experiencia de cuatro
años de psicoterapia de grupo en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. En este análisis los
auto es se cent an en las dificultades técnicas ue
este tipo de upos suponen las odificaciones necesarias para su manejo y el estilo terapéutico más
eficaz. inal ente se destaca la utilidad de este enfoque en la consecución de objetivos terapéuticos y
la concordancia con experiencias similares llevadas a
cabo en otras Unidades de Agudos en España.
PALABRAS CLAVE: psicoterapia de grupo, unidad
de agudos, hospitalización breve.
ABSTRACT: Four years experience of inpatient
group psychotherapy in the Brief Hospitalization
Psychiatric Unit of the University Hospital 12 de
Octubre (Madrid, Spain) are described. In this
anal sis t e aut o s ocus on t e tec nical di ficulties
that this type of groups pose, the necessary changes
to its management and the most effective therapeutic
style. Finally, it highlights the utility of this approach
in the achievement of therapeutic targets and the
conco dance it si ila e pe iences conducted in
other acute-care units in Spain.
KEY WORDS: inpatient group psychotherapy,
acute-care unit, brief hospitalization.
Introducción
La terapia de grupo tiene un largo recorrido. Fue Joseph Pratt, médico de un
sanatorio antituberculoso, uno de los primeros profesionales sanitarios, a comienzos
del siglo
, en utilizar grupos de pacientes con objeto de transmitir información
acerca de su enfermedad, observando que aquellos que acudían presentaban una mejor evolución (1). En la década de los veinte, Jacob L. Moreno, daría el salto hacia la
salud mental, al trasladar el formato grupal al tratamiento de los trastornos mentales
con su teatro de la espontaneidad , germen del psicodrama (2). En la misma época, Lazell y Marsh comenzarían, con un marcado matiz psicoeducativo, a utilizar el
abordaje grupal con pacientes esquizofrénicos ingresados (3-4).
Desde entonces la terapia de grupo ha ido extendiendo su campo de aplicación,
gozando actualmente de suficientes avales, ya sea desde la efectividad clínica, como
desde el punto de vista de la economía de medios, ante la presión asistencial y la
necesidad de extender el tratamiento a un gran n mero de pacientes ( , - ). Si bien
la terapia de grupo es maleable, su traslación a cada tipo de patología y medio tera-
760
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
péutico implica una adaptación. El foco de este trabajo se centra precisamente en su
adaptación a una Unidad de Agudos o Unidad de Hospitalización Breve (UHB), en
particular la ubicada en el ospital niversitario 12 de Octubre de Madrid.
Las Unidades de Agudos surgen en España en la década de los ochenta. Ubicadas en hospitales generales, para el abordaje intensivo y multidisciplinar de patología aguda; con la finalidad de estabilizar al paciente en crisis, cuando el tratamiento
ambulatorio no es posible o recomendable (9). La brevedad del ingreso persigue
evitar el hospitalismo y el deterioro de los vínculos con el medio externo, aunque
esta brevedad sólo es posible si se asume el ingreso como un momento concreto en
la continuidad de cuidados del paciente en una red asistencial compleja (10).
Desde la creación de algunas de las primeras nidades el enfoque grupal ha estado presente (11-1 ). La
B del 12 de Octubre no es una excepción, pues, desde su
inauguración en 1 0, la actividad grupal ha formado parte de su arsenal terapéutico.
No obstante, la experiencia que se presenta aquí se ciñe a la realizada de manera continuada en los últimos cuatro años, ligada a la creación del programa ambulatorio de
rastorno Mental rave en el año 200 (1 ), impulsado por el Dr. iménez Arriero,
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Este programa sería el germen de la actual Unidad
de Transición Hospitalaria, también de carácter abierto y ambulatorio, situada físicamente debajo de la UHB. En esta Unidad de Transición desempeñan su labor, entre
otros profesionales, un psicólogo clínico y una terapeuta ocupacional. Ambos, desde
hace cuatro años, simultanean su tiempo entre la citada unidad y la UHB, realizando
en esta última fundamentalmente actividades grupales: psicoterapia de grupo diaria,
objeto de este trabajo, y grupos de terapia ocupacional.
En los siguientes apartados se describirán cómo se organizan las sesiones de
psicoterapia de grupo diaria en la nidad, las dificultades intrínsecas al medio y tipo
de pacientes y los objetivos y resultados que aporta un grupo de estas características,
mostrando el estilo terapéutico que es necesario para alcanzarlos a través de breves
viñetas clínicas extraídas de las sesiones de los últimos seis meses.
Descripción del grupo
El grupo psicoterapéutico se celebra en la sala multiusos de la Unidad de Hospitalización Breve. Funciona como comedor, sala de estar y lugar de ocio. Al ser el
único gran espacio común de la Unidad es también usado para los grupos de enfermería y de terapia ocupacional.
El grupo tiene una frecuencia diaria, y se realiza a las diez y cuarto de la mañana, a puerta cerrada. Los terapeutas del grupo son un psicólogo clínico y un residente
de Psicología Clínica. La coterapia brinda al residente una inestimable experiencia de
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
761
ORIGINALES Y REVISIONES
aprendizaje; facilita al psicólogo clínico retirarse temporalmente de la primera línea
de fuego, especialmente ante grupos y/o situaciones complicadas ( , 1 -1 ). Por ltimo, la participación del psicólogo clínico en otros programas y actividades conlleva
inevitablemente el solapamiento con la hora del grupo; la coterapia permite mantener
el ritmo diario de la actividad y su continuidad.
El personal de enfermería tiene un papel crucial en la dinámica del grupo: fomentan la asistencia de los pacientes y en grupos particularmente difíciles contribuyen a la alternancia de palabra y ayudan a conservar el orden del grupo asistiendo,
por ejemplo, a los pacientes más inquietos y disruptivos. Es habitual también la participación como observadores de otros residentes (psiquiatría y enfermería, principalmente) y de estudiantes de psicología y/o medicina.
Minutos antes de realizar el grupo, los terapeutas mantienen una pequeña reunión informal sobre las novedades e incidencias en la vida de la planta. ras la finalización de la sesión, los terapeutas, enfermería y, en general, todos los participantes
no pacientes del grupo, se reúnen para comentar la marcha del grupo y entender lo
que ha sucedido en el mismo.
No hay selección previa de los pacientes. Todos están convocados, con excepciones referidas a aquellos que no están en mínimas condiciones de aprovechar la
sesión (cuadros de agitación y/o desconexión del medio graves). La inclusión de la
mayoría de los pacientes tiene una gran repercusión en el funcionamiento, estilo de
conducción y duración del grupo. La experiencia en estos años aconseja no superar
los tres cuartos de hora, siendo frecuente que el grupo pueda acortarse hasta la media
hora en aquellas situaciones donde asisten pacientes que difícilmente pueden tolerar
estar sentados de forma prolongada (pacientes inquietos o excesivamente somnolientos por los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos). Adaptar la
duración de la sesión a las características del grupo permite maximizar los objetivos
terapéuticos, garantizando la inclusión de casi todos los pacientes, asegurando la continuidad de la asistencia y reduciendo el abandono.
La sesión comienza con la presentación de los terapeutas, de las normas, duración y objetivos del grupo (disponer de un espacio grupal donde abordar aquellas
cuestiones personales que les inquieten). Se explica a los pacientes que no está permitido abandonar la sala antes de tiempo, que sean respetuosos entre sí y que se siga
el orden de palabra, evitando hablar varios a la vez (resulta sorprendente cómo se
consigue la mayoría de las veces sin dificultad, siendo además infrecuente el abandono del grupo antes de terminar la sesión) (17). A continuación se pregunta tanto por
los pacientes que van a ser dados de alta hoy, invitándoles a improvisar, si lo desean,
una pequeña despedida al final del grupo, como por los pacientes nuevos. A estos se
les pide que realicen una breve presentación que incluya, si lo desean, por qué motivo
se encuentran ingresados. Transmitir la idea de voluntariedad facilita la participación
del paciente. Entre las presentaciones y las despedidas tiene lugar el núcleo de la se-
762
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
sión, siendo frecuente que algunas de las presentaciones hayan arrastrado y motivado
el interés de otros miembros, surgiendo los emergentes grupales del día.
Cada grupo es una historia en sí misma, con un principio, desarrollo y final
diferentes al del día anterior; circunstancia que se ve facilitada por el continuo cambio (17). La posibilidad de apreciar una secuenciación propia de los grupos cerrados
de tiempo limitado queda aquí descartada (1 ); solamente en aquellos casos en que
se logra una cierta estabilidad en cuanto a la composición del grupo es posible la
continuidad de los temas entre sesión y sesión, así como ver la evolución del grupo
en fases (20). La falta de estructura interna es compensada por la estructura externa
proporcionada por los terapeutas: mediante las instrucciones previas al inicio de la
sesión, la actitud directiva y activa, la repetición de la secuenciación habitual en el
desarrollo de la terapia y la defensa del encuadre temporal y espacial (21).
Si bien es difícil poder observar una evolución grupal en fases, sí que se hace
patente una evolución individual. Cada miembro atraviesa una serie de etapas, fácilmente observables, desde la crisis y/o desorganización inicial de los primeros días
hasta lograr una cierta integración de su situación, tras atravesar un período variable
de aceptación y negociación intermedio (1 ).
Dificultades
La terapia de grupo conlleva particularidades que la hacen muy diferente de la
intervención individual, así como aspectos técnicos propios ( ). En el caso de pacientes graves, en estado agudo, muchos de ellos psicóticos, en un entorno hospitalario de
UHB, la conducción y optimización del grupo tropieza además con toda una serie de
dificultades añadidas ( , 1 , 22-2 ), a saber:
Rotación de pacientes
En cualquier UHB la estancia de los pacientes es breve necesariamente, lo que
se traduce en un continuo recambio. Prácticamente a diario se reproduce el ritual de
presentación de pacientes nuevos y el de las despedidas de los que se van de alta. La
repercusión final es que el grupo es algo vivo y cambiante, de modo que a veces se
instala la sensación de la “sesión única”, con un inicio, desarrollo y conclusión no
trasladable a la sesión del día siguiente. No obstante, existen una serie de tópicos (tareas y objetivos terapéuticos) que se abordan frecuentemente sea cual sea el grupo, y
que se expondrán con más detalle en el penúltimo punto de este trabajo.
Número de sesiones
La brevedad de la estancia (en torno a quince días) conlleva necesariamente
que el número de sesiones por paciente sea reducido: aproximadamente diez. Incluso
es posible que se reduzca aún más el número por diversas circunstancias (imposibili-
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
763
ORIGINALES Y REVISIONES
dad de participar el primer día, consultas, pruebas médicas, aplicación de tratamientos, etc.). Lógicamente, en algunos casos de especial complejidad, la prolongación
de la estancia puede convertirse en una “ventaja” añadida al permitir al paciente una
asistencia al grupo más continuada.
Heterogeneidad
Es habitual que la psicoterapia de grupo parta de un de un perfil de pacientes,
cuyo resultado es la homogeneización de sus integrantes. Este punto de partida es
irrealizable en una UHB. En un mismo grupo van a coexistir pacientes descompensados de su trastorno psicótico crónico con otros afectos de depresión mayor, primeros
episodios inespecíficos, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de personalidad. La heterogeneidad alcanza a otras variables, pues las diferencias en edades
son la norma, conviviendo pacientes muy ancianos con “adolescentes” de dieciocho
años (13). La capacidad de atención y concentración, de insight, así como la posibilidad de tolerar estar sentado media hora escuchando y alternando la palabra otorgan
aún más variabilidad.
Cultura grupal
Los pacientes ingresados en una UHB pertenecen al grupo de Trastorno Mental
rave (2 ). Es infrecuente que estos pacientes se encuentren bajo un tratamiento psicoterapéutico reglado y continuado. Aún más inusual es que hayan podido participar
en un tratamiento grupal formal (1 , 22). La ausencia de esta cultura grupal es una
dificultad añadida más para una participación y dinámicas efectivas.
Voluntariedad
La mayoría de los pacientes ingresa de forma involuntaria. Tras la involuntariedad se pueden esconder varios aspectos: la angustia ante una situación que no es
comprendida, la falta de conciencia de enfermedad, el rechazo al tratamiento y seguimiento en salud mental, la psicopatología aguda y la presión del entorno familiar y
social hacia el ingreso. Ninguna de estas variables es excluyente respecto a al resto,
pero la presencia de cualquiera de las mismas dificulta la participación en un tratamiento psicoterapéutico, aunque, como se expondrá con más detalle más adelante,
precisamente la aparición de estas dificultades justifica precisamente la existencia del
grupo.
Esta situación de involuntariedad supone que la persona pasa a depender “regresivamente” del entorno hospitalario, que lo cuida y trata, pero también decide
por él (como no podría ser de otra forma en la mayoría de los casos). En este sentido
la participación del paciente ingresado en el grupo tampoco es algo decidido con
completa libertad. Aunque no se fuerza a nadie a permanecer en la sala durante la
sesión (si un paciente quiere salir se le señalan los beneficios del grupo y la brevedad
del mismo y se le invita a hablar acerca de los motivos), sí que se insiste a todos los
pacientes ingresados para que participen en los grupos de la Unidad, como parte
del tratamiento integral. Como consecuencia, aparecen reacciones de desconfianza,
764
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
irritabilidad, mutismo y expresión de abierto enfado. La forma de abordar estas emociones negativas es incorporar como objetivo de la terapia el manejo las mismas.
Universalidad
La realización de determinados planteamientos terapéuticos grupales exige una
selección de pacientes (2 ). En la
B del 12 de Octubre, como ya se comentó en el
apartado anterior, no hay selección previa de pacientes, más allá de las limitaciones
impuestas por el sentido común. Esta ausencia de selección hace que el grupo sea
tremendamente heterogéneo no solo en las variables antes mencionadas, siendo también diverso en cuanto a objetivos e intereses personales, coexistiendo pacientes que
buscan entender qué les pasa y cómo superar la crisis, con otros con serias dificultades cognitivas, junto con aquellos que reniegan del ingreso y “echan balones fuera”
respecto a los motivos de su descompensación, volcando sus intervenciones sobre
(contra) la Unidad, las reglas, el personal, las prohibiciones, los horarios, etc. Por
otra parte la coexistencia de pacientes en diferentes momentos de su patología aguda,
permite que los pacientes con más ajuste a la realidad y mejor conciencia ayuden con
sus intervenciones a los recién llegados ( , 20).
Resultados. Por qué y para qué un grupo psicoterapéutico en unidad de agudos:
estilo terapéutico
La experiencia clínica diaria permite defender la utilidad del abordaje grupal
en el ámbito de una UHB. Esta utilidad pasa, en primer lugar, por tener claros qué
objetivos y necesidades puede cubrir esta actividad asistencial y, en segundo lugar,
por reconocer la necesidad de adaptación de la técnica “tradicional” de conducción,
como única forma de superar las limitaciones impuestas por el encuadre, el medio y
la naturaleza de los pacientes ( , 2 ). istóricamente, el desarrollo teórico y práctico
de la psicoterapia de grupo con pacientes graves hospitalizados ha derivado de la
observación y análisis de grupos ambulatorios y sobre pacientes no tan graves. La
traslación de este saber a un ámbito como el de una Unidad de Agudos, con todas
las características referidas anteriormente, ha exigido la adaptación de estos procedimientos a la realidad clínica y peculiaridades del medio (2 , 2 -2 ).
La literatura científica en España sobre los abordajes psicoterapéuticos grupales en el ámbito de una UHB señala, en mayor o menor grado, el imperativo de adaptar los procedimientos “ortodoxos” de la terapia de grupo. Incluso en aquellos casos
donde se mantiene el paradigma psicodinámico, este se convierte en un esquema
desde el que comprender los fenómenos del grupo, abandonando los coordinadores
la neutralidad terapéutica, adoptando métodos activos de intervención, renunciando
al silencio e introduciendo elementos didácticos y directivos en la dinámica grupal
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
765
ORIGINALES Y REVISIONES
( , ), reflejo de una tendencia hacia la integración de diferentes modelos. La interpretación es frecuentemente descartada, siendo sustituida por breves señalamientos y
clarificaciones en el aquí y ahora (11-1 , 1 , 1 -1 , 2 , 0).
Solamente desde esta adaptación es factible conducir un grupo tal y como ha
sido descrito en el punto dos y, de este modo, acercarse a los objetivos terapéuticos a
los que sirve. Con el fin de poder mostrar estos objetivos, así como el estilo de conducción necesario para su consecución, se van a utilizar secuencias reales extraídas
de las sesiones de grupo de los últimos meses (con la obvia alteración de datos para
proteger la intimidad de los pacientes protagonistas).
Algunos de estos objetivos constituyen, a su vez, los factores terapéuticos identificados en la literatura sobre terapia grupal, esto es, los procesos terapéuticos que
suceden en los grupos y que intervienen en el proceso de mejora clínica de sus integrantes ( - , 1- 2). En la experiencia de la
B del 12 de Octubre, los objetivos
perseguidos por la terapia de grupo diaria son los siguientes:
DISMIN IR LA AN S IA DEL IN RESO
OMEN AR ESPERAN A
Cuando un paciente ingresa en la Unidad de Agudos, entra en un medio desconocido, en una situación personal de crisis, muy a menudo siendo su primer ingreso.
Su situación psicopatológica, además de sufrimiento, compromete su percepción y
análisis de la realidad (20, 2 , ). El espacio grupal se convierte en una plataforma
más de ayuda al paciente para su inserción en el medio terapéutico. Mediante el
grupo es conocido por los demás pacientes, es reconocido como un igual y a su vez
puede reconocerse en ellos y ser alentado, especialmente por los compañeros más
veteranos, hacia la confianza en que será posible mejorar y retomar su vida, aunque
en este momento el mensaje sea sólo emocional ( 0).
La siguiente viñeta clínica muestra esta característica de la terapia grupal:
TERAPEUTA (T): (al inicio de la sesión) Hoy tenemos a dos compañeras
nuevas (están sentadas juntas, muy cerca de la puerta de entrada; parecen asustadas).
Es habitual que las personas recién llegadas se presenten y cuenten algo de sí mismas. ¿Quién quiere empezar?
C: Yo no quiero hablar. No tengo nada que decir. Me llamo C.
P: Yo igual. P. y punto.
Grupo (Se produce un silencio incómodo).
R (Es una paciente “veterana”. Lleva varios días en la unidad y en breve se irá
de alta): Yo los primeros días no quería decir nada. Es un momento muy duro. Creo
que entiendo cómo os sentís.
C y P (Siguen calladas pero sus caras expresan relajación y agradecimiento
hacia el gesto y palabras de R. En las sesiones siguientes serán capaces de intervenir
en el grupo).
En ocasiones pueden producirse fenómenos contrarios, de exclusión y rechazo,
en los que la “locura” propia es colocada en el otro. Es posible usar el mismo grupo
para señalar y manejar estas conductas defensivas.
766
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
APOYO
no de los beneficios que solo la versión grupal de la psicoterapia puede aportar es sin duda el apoyo de otros miembros ( - , 2). Ante la expresión de una realidad interna que uno cree extraña y singular, el aliento y comprensión que los demás
pueden brindar transmitiendo ecos similares y trabajos vitales cercanos, va a aliviar
poderosamente el sufrimiento, acercando la esperanza y abriendo las vías para la
comunicación y la búsqueda de soluciones alternativas.
En la siguiente viñeta, A., mujer de 54 años, casada y con diagnóstico de depresión mayor, consigue recibir el apoyo del grupo. Hasta entonces había permanecido
distante y aislada en las sesiones, a pesar de llevar más días ingresados que la mayoría de sus compañeros:
TERAPEUTA (T): ¿Cómo se encuentra?
A: (después de una gran latencia de respuesta, que supone refrenar al grupo
para que respeten su tiempo) Tengo en la cabeza cosas difíciles de explicar, muy
dolorosas (se calla. Impresiona de gran sufrimiento. Hoy por primera vez ha logrado
compartir un poco de su angustia).
T: Me gustaría invitar al grupo a compartir con A. cómo nos enfrentamos cada
uno de nosotros con las preocupaciones dolorosas y absorbentes, esas que nos resulta
difícil quitarnos de la cabeza.
Grupo (al principio todos los pacientes guardan silencio, pero en seguida surgen las primeras ideas y, ante la angustia de la paciente, aparecen rápidamente consejos para mitigar la propia angustia que su discurso ha generado. El terapeuta frena
esta tendencia y pide que hablen desde su experiencia personal).
F: Yo intento tener varias preocupaciones a la vez, no una sola, pensar en varias.
V (Mujer con un trastorno delirante, hasta hace poco instalada en la creencia de
que alguien entraba en su casa y le trastocaba sus documentos): Cuando me entra la
duda me recuerdo a mí misma que tengo todas las facturas pagadas y en orden.
A (Mujer con un trastorno disociativo): Yo intento centrarme en lo bueno de la
vida.
A (Enfermera): Hace años que voy a clases de Yoga y cuando me quiero evadir
me centro en la respiración. Me resulta muy útil.
JL (Varón con un diagnóstico de esquizofrenia): Yo intento ocuparme cuando
llegue el problema, no antes.
En todo este proceso A. se mantiene atenta y a la escucha. Impresiona de sentirse comprendida por sus compañeros. Pocos días después, A. es capaz de expresar
al grupo el contenido de su preocupación (obsesiones de carácter religioso), lo cual
permite abrir un debate sobre la autoexigencia y el darse permisos para errar (pecar).
En el apoyo que sólo otros miembros del grupo pueden proporcionar, resultan muy
útiles las técnicas psicodramáticas. En la viñeta se ha podido mostrar la adaptación
de la multiplicación dramática (34).
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
767
ORIGINALES Y REVISIONES
DESIN LARI AR
Este proceso toma un papel destacado en los pacientes con síntomas psicóticos
activos. La angustia asociada a las voces suele ir acompañada de la vivencia de singularidad. En el grupo la persona saturada por las voces pueda escuchar otro tipo de
voces, las de aquellos que comparten con el recién llegado la experiencia alucinatoria, bien porque en ese momento la viven con una menor carga afectiva, bien porque
las voces han remitido ya, pero pueden compartir la experiencia reciente. El paciente
desingulariza sus síntomas, al poder comprobar que más compañeros viven o han
vivido una experiencia similar ( , 1- 2).
P., paciente de 0 años, mujer, separada, con probable diagnóstico de esquizofrenia, ha ingresado por primera vez en la Unidad hace dos días. En este tiempo ha
permanecido aislada en la habitación, eludiendo las actividades y el contacto con los
demás pacientes. Hoy entra al grupo por primera vez. Se muestra seria y asustada.
Terapeuta (T): P. ¿cómo se encuentra?
P: Estoy muy angustiada... no hago más que oír voces, todo el rato, incluso
ahora mismo las estoy oyendo, no paran, dicen lo que voy a hacer, lo que estoy pensando.
T (dirigiéndose al grupo): Lo que nos está comentando P. seguramente es una
experiencia muy angustiosa. ¿Alguien de aquí ha pasado por algo parecido?
A: Yo voces no he tenido pero sí ruidos en los oídos, muy desagradable.
J (paciente varón sentado a su lado, ingresado por una recaída maníaca): Yo
no he tenido voces, pero antes de que me ingresaran he estado dando tumbos por
Madrid... vivía en un mundo imaginario. Ahora he tocado tierra.
La paciente comenzó a entrar con más frecuencia los días siguientes. Su contacto mejoró; aunque las voces persistían, dijo que ya no le angustiaban tanto, mostrándose abierta a sugerencias de manejo por parte de los terapeutas y del grupo.
CONCIENCIA
La conciencia de enfermedad es fundamental en la adherencia del paciente a
los tratamientos y el seguimiento en Salud Mental. Es además un constructo complejo, multidimensional: reconocer la presencia de una enfermedad, adherirse al tratamiento y atribuir las experiencias mentales extrañas a un fenómeno patológico, pudiendo estas tres dimensiones evolucionar, peligrosamente, de forma independiente
y descoordinada (35).
Parafraseando a avier Amador ( ), en el grupo es muy habitual escuchar
la frase “¡No estoy enfermo, no necesito ayuda!”. La posibilidad de facilitar un debate abierto sobre las etiquetas diagnósticas, los tratamientos, los signos precoces
de descompensación, etc., llevado a cabo por los protagonistas, es un instrumento
terapéutico que rompe las resistencias habituales cuando este debate es propiciado
unilateralmente por un “experto”.
En la siguiente viñeta clínica, se recoge el estilo empleado en las sesiones para
abordar el delicado tema de la conciencia de enfermedad. La protagonista, A., es una
768
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
mujer joven, con estudios universitarios, que ha vuelto a ingresar por segunda vez
tras su primer episodio psicótico sucedido un año antes, habiéndose instalado en el
lugar de la negación desde la primera crisis:
A: La primera vez me dijeron que tenía esquizofrenia. No estaba de acuerdo...
ahora me han dicho que lo mío es un trastorno afectivo.
Grupo (varios pacientes preguntan a los terapeutas): ¿Qué es un trastorno afectivo?
TERAPEUTA: Quizás alguien del grupo quiera primero hablar de este tema.
MJ: La primera vez que estuve mala me dijeron que tenía una depresión...
luego que esquizofrenia y ahora me dicen que es afectivo. Tienes temporadas muy
alegres y otras muy tristes.
E: A mí me pasa eso... yo empecé a pensar que si alguien tenía un móvil me
estaba espiando... pero esto sólo me pasa cuando empiezo a estar triste. Primero triste
y luego me pongo a pensar que me vigilan.
El debate grupal permite a los pacientes tomar conciencia de su trastorno, entenderlo, hacerse cargo de él. En los grupos de pacientes ingresados, frente a los
ambulatorios, la toma de conciencia de su propia realidad es uno de los factores
terapéuticos de mayor relevancia (31, 37).
PREPARACI N PARA EL AL A: AD ESI N AL RA AMIEN O, PREENCI N DE RECAÍDAS CON IN IDAD EN O ROS DISPOSI I OS
En la medida en que el paciente va estabilizándose clínicamente, normalmente
va disponiendo de progresivos permisos de salida. Esta graduación cumple varias
funciones: permite a los profesionales estimar de un modo más realista la mejoría
clínica y ayuda al paciente a reintegrarse paulatinamente en su medio habitual, desde
el ambiente hospitalario.
Uno de los tópicos más habituales de las sesiones de los lunes es abordar qué
tal han ido las salidas. Suele ser frecuente que en las mismas se produzcan “retrocesos . Excepcionalmente, a pesar de la brevedad del ingreso, algunos pacientes refieren encontrar el medio externo amenazante, valorando la Unidad como un lugar de
protección y seguridad. Abordar grupalmente los problemas relacionados con estos
permisos es una forma de acercarse a los retos del alta definitiva. En el grupo se
analizan los retrocesos , los conflictos con el mundo exterior y el miedo a salir definitivamente de la nidad. En este proceso de elaboración se implican intensamente
el paciente protagonista y el resto de los miembros del grupo, que no pueden evitar
proyectarse en las emociones y conductas narradas (20).
En paralelo con la elaboración de las dificultades previas al alta, se aborda también la identificación de factores que precipitaron la crisis (abandono del tratamiento,
interrupción del seguimiento en Salud Mental, estresores de reciente aparición, etc.),
así como el manejo que se llevó a cabo. La finalidad es esbozar un plan de futuro a
corto plazo que asegure la estabilidad y el proceso de mejoría.
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
769
ORIGINALES Y REVISIONES
Por último, algunos de los pacientes continuarán su tratamiento en la Unidad de
Transición Hospitalaria (UTH), de carácter abierto y ambulatorio, ubicada también
en el hospital, físicamente bajo la UHB. Normalmente se trata de pacientes con una
estabilidad clínica precaria, con antecedentes de escasa o nula adherencia, con un historial de recaídas frecuentes y tempranas, con escaso apoyo social o una combinación
de todos los factores referidos. Estos pacientes son derivados al programa ambulatorio de rastorno Mental rave ( ). n caso particular de derivaciones a la
son las efectuadas a programas monográficos de la nidad de ransición: jóvenes
con diagnóstico de Primer Episodio Psicótico (39) o pacientes graves con Trastorno
de la Conducta Alimentaria ( 0). Independientemente de la patología, con el fin de
potenciar su adherencia tras el alta, estos pacientes comienzan a acudir a la UTH
antes de que finalice el ingreso en la
B, incorporándose a un programa intensivo
y diario de actividades psicoterapéuticas, fundamentalmente grupales, en el horario
de mañana.
¿Qué papel juegan los grupos que se organizan en la UHB en esta derivación y
su posterior seguimiento diario ambulatorio? Tanto el grupo de terapia ocupacional
como el psicoterapéutico de la UHB son conducidos por los mismos profesionales
(terapeuta ocupacional y psicólogo clínico) que trabajan en las actividades psicoterapéuticas grupales de la UTH, al tener repartida su actividad asistencial entre las dos
unidades. Esta coincidencia no sólo garantiza la continuidad de cuidados y el conocimiento de la dinámica del paciente por parte de los profesionales, sino que ofrece
al paciente continuidad en la transición hacia el nuevo dispositivo. La asistencia a los
grupos de la nidad de Agudos posibilita una primitiva adherencia hacia la figura
de los terapeutas que puede ser trasladada al dispositivo ambulatorio de la UTH. Por
último, muchos pacientes, como ya se ha referido en este trabajo, jamás han estado
inmersos en un tratamiento psicoterapéutico reglado. La experiencia grupal en la
Unidad de Agudos supone una previa preparación para su inclusión en los grupos
ambulatorios (1 , 22). Por otro lado, los temas iniciados en las sesiones grupales de
la
B, pueden ser elaborados con mayor profundidad tras el alta del paciente (2 ).
MANE O DE CON LIC OS
Una Unidad de Agudos es un lugar donde la tensión estalla con frecuencia, a
veces entre los propios pacientes y también con los profesionales, generalmente con
aquellos con los que el trato es más continuo (enfermería, auxiliares, celadores).
JL. es un paciente con dependencia alcohólica y trastorno de personalidad del
cluster B. Está ingresado para desintoxicación:
JL (Inicia su intervención en el grupo quejándose de cómo ha sido tratado por
una auxiliar del turno de noche. A medida que habla va alterándose y levantando el
tono de voz): ¡Si viene mal de su casa no es culpa mía! No es la primera vez que
pasa... si tiene problemas que los resuelva y no los traiga aquí... (Gritando). ¡Si vuelve a pasar la voy a liar..., aviso, yo la lío!
770
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
TERAPEUTA: (Se dirige al grupo) A todos nos pasa a veces que tenemos la
sensación de que no se nos ha tratado bien. En la vida diaria no nos relacionamos
siempre con ángeles. Podríamos hablar de cómo manejamos estos conflictos fuera
¿A alguien le ha pasado algo parecido?
Grupo (diferentes miembros empiezan a compartir sus roces con otras personas y cómo lo solucionan. JL. es capaz de escuchar e intervenir más tranquilamente).
El grupo es un instrumento privilegiado para manejar los conflictos de la convivencia diaria y para iniciar una precoz toma de conciencia de cuál es el estilo con el que
se manejan y sus orígenes, así como para fomentar el pensamiento dirigido hacia
alternativas más eficaces. El conductor del grupo reconoce, legitima, el enfado del
paciente pero también crea las condiciones para que el grupo y la persona afectada
puedan elaborar la tensión de forma diferente y, de esta manera, limitar la posibilidad
de su expresión inadecuada (41).
COMPRENSIÓN BIOGRÁFICA
El objetivo principal de una Unidad de Agudos es fomentar la estabilización
clínica y facilitar aquellos cambios en su funcionamiento que garanticen su continuidad tras el alta; pero la toma de conciencia de elementos biográficos va a posibilitar
al paciente integrar su psicopatología con su realidad personal y familiar.
Esta toma de conciencia va a reducir la estigmatización y los procesos de exclusión social (2 , 1). En la siguiente secuencia tenemos a D., un paciente varón,
muy joven, en su primer ingreso psiquiátrico, con un diagnóstico de primer episodio
psicótico:
D (Se arranca espontáneamente, interrumpiendo a otros compañeros, con un
discurso cargado de rabia, desorganizado, verborreico, repleto de ideas delirantes y
con múltiples referencias violentas y al consumo de tóxicos).
Grupo (Se produce una sensación de angustia. Algunos pacientes empiezan a
lanzar reproches contra su persona, se quejan de que siempre está igual, que no se le
entiende, que no deja a nadie en paz, etc.).
TERAPEUTA (T): D., esto que nos has contado tiene algo que ver con tu
vida?
D: Mi madre... no me cuidaba como tenía que hacerlo... todo el día en el bar...
no le guardo rencor pero no puedo quererla (se levanta la camiseta y enseña un tatuaje con el nombre de su madre). Crecí en la calle, con drogas, con violencia...
T (dirigiéndose al grupo): Muchos habéis pasado por algo parecido los primeros días del ingreso. Nos encontramos algo perdidos, resulta difícil hacerse entender
a veces y comportarnos de forma tranquila.
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve
771
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusión
La psicoterapia de grupo en una nidad de Agudos, con todas sus dificultades,
es un instrumento terapéutico que facilita la reducción de angustia del paciente, la
recepción y emisión de apoyo social, la toma de conciencia sobre su realidad y su
psicopatología, su integración en la dinámica de la unidad y el manejo de conflictos
y tensiones, así como aumenta las posibilidades de su transición a la comunidad y
la continuidad en recursos asistenciales terapéuticos. Los trabajos revisados para la
elaboración de esta publicación coinciden en subrayar los aspectos mencionados y
en el énfasis en la necesidad de adaptar la técnica, asumiendo un estilo terapéutico
integrador, activo y directivo (10-1 , 1 , 1 -1 , 20, 22-2 , 2 , 2 , 0, , 1). En la
B del 12 de Octubre, la codirección de los grupos entre el residente y el adjunto
de Psicología Clínica convierte además a la psicoterapia de grupo en un excelente
escenario para la formación del residente.
La percepción subjetiva de los beneficios no debería sustituir a la investigación
de los mismos. Si bien esta última es tremendamente compleja (4), existen procedimientos para abordar los procesos que operan en la terapia grupal con pacientes
agudos y valorar la eficacia de la misma ( 2). alletero y cols. (22) utilizaron el
procedimiento de la encuesta para medir la utilidad percibida de los diferentes grupos
terapéuticos (ocupacional, cognitivo-conductual, dinámico) por los que pasaban los
pacientes en la nidad de Agudos estudiada. El resultado fue que los pacientes calificaron todos de forma muy positiva y, de forma no tan sorprendente, no distinguieron
entre las orientaciones teóricas y técnicas de sus conductores. Fernández Carbonell
y cols. (9), en uno de los escasos trabajos realizados en España sobre satisfacción de
pacientes y familiares en una Unidad de Agudos, registraron una elevada satisfacción
en ambos, si bien recogieron la demanda de más información sobre la enfermedad
y el tratamiento, reclamando la presencia de más actividades grupales en la Unidad.
Las Unidades de Agudos, por el predominio de la orientación biológica y la carencia
de espacios adecuados, no consiguen proporcionar a menudo un ambiente terapéutico óptimo (43). Las terapias grupales contribuyen a paliar esta carencia, facilitando
la construcción de un medio terapéutico.
Siguiendo la línea de trabajo de los factores terapéuticos de Yalom (31), en
España, Almenta y cols. (37), en su trabajo sobre grupos de pacientes ambulatorios,
hallaron que los factores terapéuticos más destacados por los pacientes eran la comprensión de sí mismos y la verbalización (compartir con los miembros del grupo sus
experiencias). Para onzález de Chávez ( 2) , los factores relevantes en psicoterapia
de grupo con pacientes graves difieren seg n el medio terapéutico, siendo el autoconocimiento y el insight los más valorados en grupos ambulatorios, frente al altruismo, la cohesión grupal y la universalidad en el caso de que la terapia tenga lugar en
un medio cerrado.
772
J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES
Fuera de nuestro país, Rico (44) revisó cinco estudios realizados con grupos de
pacientes heterogéneos en Unidades de Hospitalización Breve, encontrando similitudes en todos ellos en cuanto a los factores más referidos por los pacientes en situación de ingreso. De nuevo son altruismo, esperanza, cohesión grupal y universalidad.
Estos factores son muy similares a los referidos en este trabajo al hacer referencia a
la capacidad de la psicoterapia de grupo en la
B del 12 de Octubre para facilitar
la desingularización de la experiencia psicótica, la emisión y recepción de apoyo y la
esperanza en la mejoría clínica; no obstante, el trabajo descriptivo que se ha ofrecido
en este artículo debería complementarse en el futuro con una investigación empírica
que confirmase las observaciones clínicas mostradas.
Para finalizar, es importante transmitir que no hay nada permanente ni consolidado. La psicoterapia de grupo en un ambiente tan medicalizado como es el hospital
y, en concreto, una UHB, tiene que ser protegida frente a la prisa diaria, la urgencia
de las consultas, el biologicismo reduccionista, etc. Los espacios grupales no deberían convertirse en una realidad aislada (disociada) en el sistema de la Unidad, sino
integradas dentro del funcionamiento y su filosofía. Sólo así los futuros pacientes de
la
B podrán seguir recibiendo los beneficios de la psicoterapia de grupo. Solo así
el paradigma biopsicosocial mantendrá todo su sentido.
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Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la
práctica clínica de una conceptualización basada en el
déficit.
utis spect u diso de . linical i plications o a deficit based conceptualization.
Carlos M. Jordán Cristóbal a.
a
Psicólogo Clínico. Equipo Oeste. Gabinete de Psicología Clínica. Boadilla del Monte, Madrid, España.
Correspondencia: Carlos M. Jordán Cristóbal ([email protected])
Recibido: 10/03/2015; aceptado: 18/07/2015
RESUMEN: Con la aparición del DSM-5 se consolida una visión del autismo en torno a los conceptos
de espectro y discapacidad. De esta visión se derivan
inte enciones ue t atan de co pensa los déficits
encontrados mediante la educación adaptada y la
odificación de conducta un en o ue e edado de
la discapacidad intelectual. En este trabajo se analiza el devenir del concepto de autismo infantil (desde
sus orígenes ligados a la esquizofrenia y las psicosis
infantiles hasta la actual consolidación de la idea de
espectro autista) como punto de partida para entender
de qué forma su desvinculación de la psicopatología
clásica está afectando a la comprensión de estos cuadros y, como consecuencia, a las intervenciones que se
proponen. Además, mediante una pequeña incursión
en la clínica con dos viñetas, intentamos rescatar una
isión del autis o co o al o s ue un déficit co o
una construcción positiva, una defensa contra algún
tipo de sufrimiento, sin que por ello haya que rechazar
las intervenciones compensatorias.
PALABRAS CLAVE: trastorno autístico, Trastornos
Generalizados del Desarrollo Infantil, trastornos psicóticos, Síndrome de Asperger.
ABSTRACT: With the appearance of DSM-5 a
vision of autism based on the concepts of spectrum
and disability has been consolidated. From this vision
emerge a kind of interventions that try to compensate
deficits b
eans o educational adaptations and
behaviour therapy, an approach inherited from that
applied to intellectual disabilit . n t is o
e
discuss the development of the concept of infantile
autism (from his origins tied to schizophrenia and
infantile psychoses up to the current consolidation of
the idea of autistic spectrum) as a starting point to
unde stand in ic a t e detac ent o classic
psychopathology is changing our comprehension of
t ese clinical pictu es and as a conse uence t e a
e t ait t e .
eans o a s all incu sion into t e
clinic it t o i nettes e also intend to ta e up
t e idea o autis as so et in
o e t an a deficit
a positive construction, a harsh defence against some
so t o su e in
it out t e eb a in to abandon
compensatory interventions.
KEY WORDS: Autistic disorder, Pervasive Child
Development Disorders, psychotic disorders, Asperger Syndrome.
Introducción
Este trabajo tiene como origen tres circunstancias que nos condujeron a reflexionar sobre la relación que existe entre el tratamiento del autismo y los postulados teóricos que sustentan su diagnóstico. Dichas circunstancias fueron: el trabajo
individual con pacientes graves en un Centro de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid, la publicación del DSM- (1) y un pequeño trabajo de revisión de la historia
del concepto de autismo infantil llevado a cabo por motivos clínicos. El resultado,
776
C. M. Jordán
ORIGINALES Y REVISIONES
sin ser propiamente ni un estudio de casos ni una revisión sistemática, plantea –a
nuestro entender– un asunto delicado: las teorías implícitas en los diagnósticos que
utilizamos dejan fuera del tratamiento lo que dejan fuera de su conceptualización.
Partiremos de que la actual conceptualización del autismo –centrada en la idea
de déficit empuja a una forma de intervención educativa y de control de síntomas
basada en principios de aprendizaje y modificación de conducta (2). Si hemos rastreado el camino que nos ha llevado a la situación actual en este terreno, a conocer sus
orígenes teóricos, no es porque pretendamos invalidar dichas intervenciones –pues
en gran medida parecen necesarias–, sino para señalar que, probablemente, estamos
dejando fuera del foco cuestiones vitales para poder entender a estos pacientes. Al
mismo tiempo, nos gustaría recordar que otras formas de pensar el autismo pueden
apoyar la necesidad de intervenciones que van más allá del aprendizaje casi mecánico de determinadas habilidades.
DSM-5
Aunque algunas polémicas que suscitaron los adelantos del DSM- (1) se han
zanjado dejando las cosas como estaban (p. ej. los trastornos de la personalidad), no
ha sido así en el apartado infantil, dominado desde el título por un sustancial cambio
en forma de postulado etiológico, al sustituir los “Trastornos de inicio en la infancia,
la niñez o la adolescencia” por los “Trastornos del desarrollo neurológico”. Parece
que, acorde con tiempos en los que están cayendo muchas máscaras, el manual renuncia a la simulada posición ateórica y descriptiva , estandarte de la clasificación
americana desde hace décadas (3). En este punto, se puede considerar más honrado
que sus antecesores, pues la teoría no es escamoteada, sino puesta por delante.
En nuestro caso, no somos del todo partícipes de la indignación generada por
el nuevo DSM, indignación que ha alcanzado, incluso, a ilustres miembros de la APA
que participaron en la elaboración de la versión anterior (4). Creemos que, en algunos
aspectos, el polémico texto no hace sino intentar revestir de rigor académico-científico lo que en la práctica clínica es casi una norma. Por nombrar dos de las controversias suscitadas por el manual y más cercanas a la consulta diaria: 1) El Síndrome de
Psicosis Atenuado, enclavado en el “Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos
Psicóticos”, podría servir para encajar prácticas que empiezan a popularizarse, como
el abordaje preventivo de las psicosis (5), sin que se tenga muy en cuenta que ya
disponemos de literatura que nos alerta “del peligro que puede suponer ser población
de riesgo ( he ris s of being at ris , en el original ( )), o el que pueden conllevar
las intervenciones precoces y muy precoces en este tipo de cuadros (7). Otro cambio
en el DSM- que puede reflejar prácticas habituales es la nueva y complicada forma
Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización... 777
ORIGINALES Y REVISIONES
de diferenciar entre duelo y depresión, que supuestamente abriría las puertas a la
prescripción de antidepresivos durante el duelo, algo que, en realidad, no era una
excepción antes de su publicación, al menos en atención primaria ( ).
Por lo tanto, gran parte del revuelo se debería a ver negro sobre blanco usos y
costumbres bastante extendidas o novedades que son aceptadas de facto sin que se
preste demasiada atención a la literatura crítica. En esta misma situación se encuentra
el tema que nos ocupa, el autismo infantil. ¿A quién le puede extrañar que el epígrafe
donde se ubica este cuadro pase a llamarse rastornos del Desarrollo Neurológico? La idea de un sustrato neuronal patológico causante de estos y otros problemas
infantiles como el DA no es precisamente una novedad ni es mayoritariamente
rechazada, a pesar de que las voces críticas son cada vez más numerosas y contundentes (9-11). No obstante, aun siendo de crucial importancia la explicitación de esta
hipótesis etiológica, no es el foco de nuestro artículo.
En la forma en que el autismo se engrana en la nueva clasificación, nos encontramos con otro cambio conceptual que, en realidad, lleva años admitido. Nos
referimos a la fusión del rastorno Autista, del rastorno Desintegrativo Infantil y
del Síndrome de Asperger las categorías del DSM-I - R (12) en el rastorno del
Espectro del Autismo, trasunto del popular Síndrome del Espectro Autista. El camino
que va del autismo como un cuadro severo y con una bajísima incidencia a la idea de
un “espectro” con un vago punto de corte que separaría lo normal de lo patológico, se
empezó a recorrer al final de la década de los 0 del siglo pasado (1 , 1 ). Por aquel
entonces quedaba desterrado del lenguaje, paradójicamente, el propio autismo, pues
en los artículos citados se consideraba poco afortunado el concepto de autismo infantil (13), para luego proponer englobar el espectro autista bajo el nombre de Síndrome
de Asperger (14), el mismo que hoy desaparece. Para entender el rocambolesco vaivén es necesario hacer un poco de historia.
Agua y aceite: Alteraciones autistas del contacto afectivo de Kanner vs. Psicopatía
autista en la infancia de Asperger
Resulta revelador cómo justifica ing en su Asperger’s Syndrome: A Clinical
Account (14) la utilización del constructo “Síndrome de Asperger” como nueva categoría que daba nombre a una agrupación o cluster de niños formulada mediante
análisis factorial (13) y cuyas características poco tenían que ver con los descritos por
Asperger (15). Para la autora, este cluster, estos niños “podían quedar agrupados bajo
la etiqueta amplia, pero insatisfactoria de psicosis infantil temprana”. Para ella era
más “satisfactorio” utilizar un nombre, el de Síndrome de Asperger, al que despojaba
de su contenido original. ¿Qué tenía de satisfactoria una agrupación estadística ence-
778
C. M. Jordán
ORIGINALES Y REVISIONES
rrada en un nombre poco adecuado? Aun sin tener en cuenta motivaciones personales
–la doctora Wing comenzó a estudiar el autismo a raíz del diagnóstico de su propia
hija (1 ) el apartar a los niños, aunque solo fuera en el lenguaje, de la psicosis o la
esquizofrenia está en la base de la creación del concepto de autismo como enfermedad infantil de base neurológica.
a son más de 100 lo años que han pasado desde que Bleuler (1 ) mencionó
el autismo como una de las características de los cuadros esquizofrénicos, pero en
ning n caso como una cuestión central (1 ). Decía Bleuler: Los esquizofrénicos se
han apartado tanto como les ha sido posible de cualquier contacto con el mundo. Este
alejamiento de la realidad con el consiguiente predominio de su mundo interno, es a
lo que llamamos autismo”.
Sin ser nuestra intención discutir acerca de la validez del diagnóstico de esquizofrenia o las diferentes formas de ser conceptualizado este cuadro, queremos
recalcar la idea de que el autismo, en su origen, era una pequeña parte de un cuadro
psiquiátrico grave, muy complejo y de baja prevalencia.
Con la llegada del trabajo de Kanner (19), el autismo pasa a ocupar el centro de
los focos en los cuadros de Dementia Praecox en la infancia. Recuperamos aquí el
término clásico popularizado por Kraepelin porque Kanner necesitaba algo para diferenciar su pretendido descubrimiento del resto de las psicosis infantiles más desorganizadas, que ya habían sido descritas incluso antes de la aparición del término “esquizofrenia (20). A pesar del título de su trabajo, no es en el autismo donde anner sit a la
diferencia: “El signo patognomónico fundamental es la incapacidad para relacionarse
en la forma habitual con personas y situaciones desde el comienzo de su vida… no es
una retirada, como en la esquizofrenia”. (cursivas mías C.M.J.)
Como podemos ver, es el criterio temporal, el momento de aparición de la enfermedad lo que le sirve a Kanner para reclamar una diferencia respecto de la Dementia Infantilis de eller (1 0 ) o la Dementia Praecocissima Catatonica de De Sanctis
(1 0 ) y no la centralidad del autismo. En su famoso artículo después de mencionar
a eller y De Sanctis , anner indicaba que ambos cuadros necesitaban al menos
dos años de desarrollo normal para su diagnóstico. Con la llegada del DSM- , desaparece el criterio temporal que daba carta de naturaleza a las Alteraciones Autistas del
Contacto Afectivo. Con la desaparición de este criterio, también lo hace la Dementia
Infantilis, que había aguantado el tipo hasta hace poco bajo el nombre de Trastorno
Desintegrativo Infantil o Síndrome de eller. Como contrapunto, de Sanctis toma el
relevo de la resistencia de los clásicos en la quizás inesperada especificación con catatonía que puede acompañar en el DSM- el diagnóstico del rastorno del Espectro
del Autismo. Más adelante intentaremos entender por qué.
ué ha habido que hacer para que aquello que definía un cuadro y lo distinguía de otros –el criterio temporal– pueda ser eliminado no solo sin que desaparezca
este cuadro, sino que, paradójicamente, haga desaparecer al resto? Como apuntába-
Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización... 779
ORIGINALES Y REVISIONES
mos arriba, la desaparición de la psicosis y de la esquizofrenia infantiles se encuentran, si no en la causa, sí en la consecuencia de esta maniobra. Las palabras de Donald
innicott (21), pertenecientes a la reseña sobre un libro dedicado al autismo de Bernard Rimland (22), nos pueden servir para ilustrar la perplejidad que causa indagar
en estas cuestiones: “Conocí la formulación de Kanner acerca del autismo luego de
haber recogido una considerable experiencia en la psicosis de la niñez y nunca vi con
claridad los motivos por los cuales debía separarse del tema total de la esquizofrenia
en la infancia”.
No era Winnicott el único que no lo veía claro. También en otras críticas a la
concepción de anner figura la alusión a la insatisfactoria psicosis infantil como
un concepto del que no tenía sentido deshacerse y el cuestionamiento del autismo
como enfermedad neurológica congénita (2 ), algo que, por más que algunos lo pretendan ignorar, sigue lejos de estar demostrado (9).
Aun cuando Kanner mencionaba como patognomónica la retirada del mundo
social, hemos visto que el autismo, en su origen, era una característica de un cuadro
grave e incapacitante que iba mucho más allá de dicha retirada, y que otros autores
lo encuadraban abiertamente en la esfera de la psicosis o la esquizofrenia infantiles.
Será necesario que un trabajo olvidado durante 0 años aparezca en escena para que
el autismo se desligue definitivamente de sus raíces psicóticas y pase a ser contemplado como una especie de rasgo de personalidad con extremos patológicos, pero
del que todos somos portadores en alguna medida. Nos referimos al trabajo de Hans
Asperger (15). A pesar de la confusión que ha originado la utilización de la obra del
austriaco (2 ), Asperger dejaba claro de qué estaba hablando y de qué no: La personalidad autista es claramente distinguible a pesar de las diferencias individuales. No
son por lo tanto psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado de psicopatía”.
“Personalidad autista”, “psicopatía” como equivalente clásico de los actuales
“Trastornos de la personalidad”, alusión franca a la ausencia de desintegración psicótica. Que con su “Psicopatía autista” Asperger estaba hablando de una cosa bien
distinta de aquello que Kanner se esforzaba por distinguir de las esquizofrenias infantiles, queda bastante claro si se comparan los casos que ambos autores describen
en sus artículos originales. La propia Lorna Wing (14) escribe así acerca de la agrupación estadística de niños que “descubrió” junto con Gould: “Muy pocos hacían
recordar a la descripción dada por Asperger, algunos eran autistas de Kanner típicos.
Otros podían ser incluidos de forma tentativa en síndromes descritos por autores
como De Sanctis, Earl, eller y Mahler, pero las definiciones dadas por estos autores
no son lo suficientemente precisas para una adecuada clasificación. odos podían ser
agrupados en la categoría general, pero insatisfactoria, de psicosis infantil temprana”.
Reubiquémonos: el párrafo anterior pertenece al artículo en el que se propone
la expresión “Síndrome de Asperger” para agrupar a unos niños que, en su mayoría,
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ORIGINALES Y REVISIONES
coincidían con las descripciones dadas para niños autistas, psicóticos o esquizofrénicos, y “muy pocos” recordaban a los descritos por Asperger. La pregunta constante
al realizar este trabajo ha sido ¿por qué? ¿Por qué todo tiene aparentemente tan poco
sentido? Pero si tenemos en mente que la idea es esconder la triste, pero tozuda realidad –que la psicosis, con mayor o menor desintegración de la experiencia individual,
también alcanza a los niños– podemos encontrar cierto sentido al afán de Wing. En
efecto, si este cluster, si estos niños no eran psicóticos, ¿qué eran? El movimiento que
realiza Wing para contestar es el siguiente:
1 enemos un cluster estadístico que agrupa a una serie de individuos. El contenido de los problemas que presentaban es lo que hoy conocemos como “Triada de
ing : ausencia o dificultades en la interacción social, ausencia o dificultades en el
uso del lenguaje, tanto verbal como no verbal, y ausencia o escasez de actividades
verdaderamente flexibles e imaginativas, sustituidas por un estrecho rango de intereses repetitivos y estereotipados”. La evaluación de las conductas se llevó a cabo
mediante una entrevista estructurada a padres y cuidadores creada por las autoras
para la evaluación de conductas en niños retrasados y psicóticos (2 ).
2 Puesto que los tres aspectos mencionados arriba se daban en diferente grado
de severidad y asociados con distintos niveles de inteligencia, no procedía aplicarles
el nombre de “autistas” que les podría corresponder porque esta etiqueta traía a la
mente los casos más graves y asociados a inteligencia baja, pero dejaba fuera al resto.
Por motivos de insatisfacción , quedaba descartado el recurso a seguir explorando el terreno de las psicosis infantiles y no convenía nombrarlas.
Puesto que Asperger había utilizado el término autismo en el título de su
trabajo y describía problemas que tienen que ver en algún sentido con los que aparecían en la agrupación estadística, ¿por qué no llamar a este nuevo cuadro Síndrome
de Asperger? Que el autor fuera totalmente desconocido en el mundo anglosajón
ayudó (hemos leído que no hubo una traducción fiable de su obra al inglés hasta el
trabajo de Uta Frith (15), pero es algo que no podemos valorar).
Poniéndose la venda antes de la herida, la autora reconoce que no hay más
que una agrupación estadística de conductas problemáticas detrás de esta etiqueta,
pero que eso puede ser muy conveniente por su utilidad: si tienen déficits en los mismos aspectos aunque en distinto grado, necesitarán intervenciones similares, aunque
de distinta intensidad.
así quedaba desterrada por fin la psicosis infantil al tiempo que una teoría
ateórica (mera estadística) proponía el concepto de déficit y la intervención compensatoria. La recientemente fallecida Lorna ing (2 ) llegó a tiempo de disfrutar
el refrendo de su pirueta psicopatológica al ver recogida en el DSM- su particular
visión del autismo. Además, en este punto, después de hablar tantos años del espectro
autista, y bien instalada esta idea en la mente de clínicos y legos, ya no era necesario
utilizar a Asperger, por lo que el criterio que aludía en el DSM-I - R a la afectación
Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización... 781
ORIGINALES Y REVISIONES
o no del lenguaje desaparece y con él la posibilidad del diagnóstico de Síndrome de
Asperger. El Síndrome del Espectro del Autismo ha conseguido barrer del mapa 100
años de psicopatología infantil.
Ahora se cierra el círculo conceptual y se entiende mejor la función instrumental que cumplió el trabajo de Asperger en todo esto. A la pregunta anterior, si
estos niños no eran psicóticos, ¿qué eran?, ahora podríamos contestar algo así: son
individuos, de cualquier edad, que, debido a una alteración neuronal, ocupan un lugar
que supera el umbral de lo patológico en un rasgo de personalidad relacionado con la
necesidad de tener y la habilidad para proporcionarse y mantener contactos sociales
significativos, que tienden a ocuparse en intereses que no necesitan compartir y que
pueden llegar a ser muy restringidos. Puesto que el rasgo principal está descrito en
positivo, en función de tener (capacidad, necesidad, habilidades sociales), lo patológico es una ausencia, un déficit (no tener o tener poca capacidad, necesidad o habilidades sociales).
La cuestión deficitaria y el espejo del retraso mental
El capítulo del DSM- rastornos del Desarrollo Neurológico engloba, entre
otros, las discapacidades intelectuales, los trastornos de la comunicación, el espectro
autista y el DA . En todos subyace el concepto de déficit (intelectual, de atención,
en la comunicación) del que, como ya apuntaba Wing en el caso del autismo, se desprende una intervención basada en “management and education” (14). Con este tipo
de intervenciones se “manejan” las peculiaridades a las que dan lugar los defícit y
se “educa” a los niños para contrarrestarlos en la medida de lo posible. En el mismo
trabajo, la doctora Wing dejaba la puerta abierta a una intervención clínica en caso
de problemas psiquiátricos superpuestos , pero la educación y la modificación de
conducta eran las intervenciones propias en el autismo.
El modelo que se encuentra detrás es el del retraso mental, el de la discapacidad
intelectual. En la nueva clasificación americana, el nivel de apoyo necesario para
cada niño es una de las especificaciones del diagnóstico del Síndrome del espectro
del autismo, al estilo de cómo era especificado el retraso mental por la Asociación
Americana del Retraso Mental, hoy Asociación Americana por la Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (2 ). Este criterio funcional para describir la discapacidad
intelectual también ha sido trasladado al DSM- . El nivel de gravedad lo determina
el mayor o menor nivel de autonomía que se espera en cada caso, un enfoque que, en
el retraso mental, impide que el rendimiento intelectual evaluado de forma estandarizada se convierta en una losa que impida ver más allá. Además, al ser el criterio de
adaptación menos estable que el nivel de inteligencia, de ahí se desprende que, con
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un método de aprendizaje adaptado y un apoyo consistente, la persona con discapacidad intelectual puede alcanzar niveles de autonomía y satisfacción vital más altos y
modificables a lo largo del tiempo. Este modelo es el que se ha trasladado al autismo.
El interés por desentrañar el recorrido que iba desde de la dementia praecocissima de principios del siglo
, pasando por la psicosis y la esquizofrenia infantiles,
para llegar al actual Síndrome del Espectro Autista no era un mero ejercicio escolástico: las intervenciones que se derivan de uno u otro enfoque (déficit cognitivo
frente a psicosis) son diametralmente opuestas y, aunque consideramos que no son
incompatibles –más bien nos parecen complementarias–, la negación en el lenguaje
del término psicosis infantil hace que se destierren las intervenciones clínicas que
abordan directamente el autismo desde un punto de vista psicopatológico, y dejan en
el terreno de la psiquiatría o la psicoterapia las condiciones clínicas “superpuestas”
(ansiedad, depresión, problemas de conducta, de regulación emocional, etc.).
De lo deficitario a la defensa autista
La experiencia clínica con niños autistas fue el principal motor de este artículo.
Cuando, al salir a recibir a un preadolescente de 12 años a la puerta del despacho, éste
te saluda agitando la mano y con un sonoro “¡hola!”, como si estuvieras a una docena
de metros y tratara de hacerse ver, uno tiene la sensación de que algo no cuadra. Se
trata de un saludo estereotipado, que nos hace pensar en un adiestramiento de años
sobre conductas adecuadas e inadecuadas para relacionarse. Al revisar la historia,
aparece un extenso informe de una universidad española, en el que se relata el procedimiento basado en la repetición mediante el que se implantan este tipo de conductas.
Se alude a los avances conseguidos en los contactos sociales.
Bien, piensa uno, si con esto mejoramos las posibilidades de relacionarse de un
niño, qué bien. Pero cuando uno habla con el chico, deja de tener las cosas tan claras.
La descripción que hace de sus relaciones sociales como una lucha terrible que, además, parece ocurrir en su interior en lugar de que ser algo que le afecta, pero que está
fuera, podría explicar la opresiva sensación que queda tras una hora de consulta. El
tormento al que su propia elaboración del contacto con los demás le parecía conducir,
no era mayor que el asombro que producía la descarnada descripción de sus distintos
“yoes”, enzarzados, además, en otra pelea interna que le escindía. La pregunta que
queda en el aire es ¿sobre qué experiencia del propio yo, de sus límites y de lo que
son los otros estamos implantando los aprendizajes que preconiza la visión deficitaria
que se impone sobre estos niños?
Nos encontramos ahora en la consulta con un niño de 5 años. La repetición
incansable de lo que parece una escena de un videojuego de plataformas que termina
Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización... 783
ORIGINALES Y REVISIONES
con el protagonista despeñándose –dos dedos simulando un personaje que corre, salta
y termina cayendo al vacío–, apenas deja hueco para hacer otra cosa que marcar una
cruz en “comportamiento repetitivo o estereotipado”. Pero el psicólogo insiste, hasta
que parece atinar con la pregunta. Un escalofrío recorre al profesional al escuchar la
respuesta. El niño, que alterna la conducta anterior con la reproducción de diálogos
de unos dibujos de su superhéroe favorito, se detiene al escuchar la siguiente pregunta: “Y cuándo no hay películas, ¿qué hay?” Mira al psicólogo y contesta: “Ay, qué
dolor , para continuar acto seguido con su cantinela. Decía innicott (2 ), hablando
de las intervenciones en psicosis infantiles graves: “Si tenemos éxito, posibilitaremos
que el paciente abandone la invulnerabilidad y se convierta en una persona que sufre”.
na forma de entender el autismo diferente de lo deficitario lo sit a como algo
positivo, esto es, no como una carencia, sino como una construcción, un muro de
protección. El problema es que el muro es de tal modo inexpugnable que parece
impedir la existencia más allá de lo que constituye la propia defensa masiva. Pero,
“si tenemos éxito”, ocurren cosas. Terminado el tiempo de la consulta con el paciente anterior, nos dirigimos hacia la puerta tras la que se encuentran sus padres. El
niño, ya fuera de la consulta, se gira un momento y alza sus manos hacia mí –lo que
interpreto como un gesto de afecto– y le tiendo los míos, sin entender aún del todo.
El niño agarra mis manos y les da la vuelta para situarlas formando un cuenco ante
la mirada expectante de los padres, que presencian la escena. Acto seguido, lleva su
mano derecha a la cabeza, simula que toma cosas de allí y las deposita en el improvisado recipiente. De nuevo con el corazón encogido, disimulo mientras le digo a los
padres, quitándole importancia: “¿Que qué hace? Es lo que hacemos en la consulta,
¿no?, dejar aquí algunas cosas que nos rondan por la cabeza”.
Recuperar el enfoque clínico sin menospreciar las intervenciones educativas y de
modificación de conducta
Parece razonable pensar que no sea especialmente ducho en habilidades sociales alguien para quien salir al mundo es un tormento. Con un enfoque que niega ese
sufrimiento –o lo considera una consecuencia de la falta de habilidades– nos vemos
impelidos a llevar a cabo intervenciones estereotipadas y descarnadas basadas en
principios básicos de aprendizaje y modificación de conducta, evitando enfrentarnos
a esa angustia terrible y sin nombre para quien la padece que los de este lado llamamos –seguramente de forma insatisfactoria– angustia psicótica. Solo la humanidad
de los profesionales que tienen la capacidad para trabajar con estos niños compensa
el origen deshumanizante de las teorías que sustentan estas intervenciones: es un
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ORIGINALES Y REVISIONES
cerebro que no funciona bien, un hardware al que no se le instaló un programa que
debería venir de serie.
Estos puntos de vista organicistas o cognitivos, siendo por completo descarnados,
tienen mejor prensa de la que seguramente merecen gracias a la asociación que todavía
hoy persiste entre el autismo y las hipótesis etiológicas relacionadas con la idea de madre nevera o madre rechazante (2 ). a estaba en anner (1 ) una alusión a la ausencia
de padres “verdaderamente afectuosos”, madres de alto nivel sociocultural y profesiones liberales en padres de ambos sexos, varios de los cuales eran psiquiatras, entre los
casos que él describe. Esta leyenda negra sobre los padres de los niños autistas hace
mucho daño a la hora de que podamos aceptar el sufrimiento intrínseco a su condición
en estos niños y poder abordarla desde un punto de vista clínico, sin que para ello haya
que abandonar el abordaje educativo; pero hay esperanza. Sin olvidar que pueden darse
casos de padres verdaderamente incapaces, podemos encontrar otros padres con hijos
autistas que abogan por un abordaje distinto de este problema ( 0), dando una lección a
muchos profesionales que parecen querer defender a los padres del sufrimiento de sus
hijos a costa de convertirlos en “pedagogos exigentes y entrenadores de nuestros hijos”,
y asumiendo que queda mucho por entender sobre lo que es el autismo antes de cubrirlo
de un manto educativo y de control de la conducta.
De Sanctis o la tozuda realidad
Pensamos que la inclusión en el DSM- de la especificación con catatonía en
el diagnóstico del espectro autista es un vestigio del pasado conceptual del autismo
que se resiste a abandonar el escenario. Al pasar del autismo como un adjetivo en las
psicosis infantiles, tal y como lo concebía Kanner, a convertirlo en un sustantivo, hoy
es la catatonía la que se añade como adjetivo, como signo de máxima gravedad en ese
Espectro Autista que, sin esa especificación, podría dejar fuera muchos de los casos
que estaban en el origen de estas indagaciones. Es el peaje a pagar por el salto que ya
hemos descrito: de un cuadro psiquiátrico grave por definición y de baja prevalencia,
a algo parecido a un rasgo de personalidad que puede llegar a ser problemático, que es
lo que se esconde tras el concepto de espectro, un continuo en el que ubicar a las personas. Creemos que la constante revisión al alza de los datos epidemiológicos de estos
diagnósticos tiene que ver con esta forma tan particular de entender los trastornos.
En un sentido similar, el modelo de la discapacidad es muy atractivo porque
ofrece baremos del déficit de los que se desprende el volumen de la ayuda necesaria.
Medir y cuantificar, seguros médicos y apoyos escolares, la lógica del mercado se
instala en la descripción clínica, aunque se pueda tratar en muchos casos de recursos
públicos. Pensamos que en este enfoque cuantitativo se encuentra uno de los proble-
Trastorno del espectro del autismo. Implicaciones en la práctica clínica de una conceptualización... 785
ORIGINALES Y REVISIONES
mas de la lógica del espectro en psicopatología. Heredero del enfoque de rasgos en
psicología de la personalidad, todos podemos ser ubicados en un punto u otro de un
espectro psicopatológico. O, visto desde los rasgos, todos podemos ser ubicados en
un punto con respecto a un rasgo de personalidad, por ejemplo, sociabilidad, y pasarán a ser considerados patológicos los extremos del continúo. Una consecuencia es
que, al incluirnos todos en todos los “espectros” desaparecen las categorías en psicopatología. Todos somos susceptibles de puntuar esto o aquello en tal o cual espectro.
Seguramente en esta herramienta se pueda ver uno de los mecanismos que están
detrás de las epidemias psiquiátricas que asolan occidente. Al desaparecer las categorías clínicas, los puntos de corte en los espectros establecen una difícil decisión entre
la patología leve y la normalidad, al tiempo que los enfermos mentales graves dejan
de ser dueños de su propio padecimiento, que es usurpado por la población general,
ávida de consumir, aunque sean remedios psiquiátricos. Como vemos, los problemas
que introduce la idea de espectro en psicopatología trasciende el asunto que estábamos abordando, pero, como suele ocurrir, en el caso de los niños las repercusiones
son más dolorosas. Por un lado, caerán en el espectro autista en su forma leve niños
tímidos, callados o con intereses particulares, que no deberían entrar en contacto con
el circuito psiquiátrico, al mismo tiempo que los casos más graves se ven privados de
una identidad que abarque todas las particularidades de su experiencia, limitando el
reconocimiento de su probable sufrimiento a lo definido por el espectro de turno.
Conclusión
Como decíamos al principio, tratábamos de poner de manifiesto de qué forma
la teoría implícita tras un diagnóstico limita la intervención a aquello que dicha teoría
era capaz de nombrar. Creemos que no andamos lejos de poder afirmar que esto ocurre
en gran medida en lo que concierne al autismo, pues la carga teórica del diagnóstico
impide que pasen a un lugar central aspectos que eran esenciales cuando se hablaba
de psicosis infantil. Para nosotros, la cuestión no pasa tanto por decidir qué forma de
entender estos casos es la mejor, sino por poder evitar que una concepción concreta del
mismo, la del déficit cognitivo, acabe por negar otros componentes del cuadro, si no
más importantes en su descripción clínica, seguramente más cercanos a la experiencia
de las personas que lo padecen. Con los niños autistas, no podemos entregarnos al modelo de la discapacidad de una forma completa, como ocurre en algunas ocasiones, y
renunciar al estudio de y a la intervención en estos cuadros desde otros puntos de vista.
786
C. M. Jordán
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 789-799. doi: 10.4321/S0211-57352015000400007
Diagnóstico y prevalencia de trastornos de la personalidad
en atención ambulatoria. Estudio descriptivo.
The diagnosis and prevalence of personality disorders in outpatient services. A descriptive study.
Francesc Giner Zaragoza a, Guillem Lera Calatayud b, María Luisa Vidal Sánchez c, Mari Paz Puchades Muñoz d, Ainhoa Rodenes Pérez e, Sonia Císcar Pons f, Carlos Chiclana Actis g, María Martín
Vivar h, Teresa Garulo Ibáñez i, José Tapia Alcañiz j, Elena Díaz Esteban k, Lucía Ferrer Ferrer l.
a, b, d y k
Psiquiatra. Hospital de La Ribera-Alzira. Valencia, España. e, i, j y l Enfermera especializada en Psiquiatría. Hospital de La Ribera-Alzira. Valencia, España. e y f Psicóloga clínica. Hospital de La Ribera-Alzira. Valencia, España. g Psiquiatra. Consulta Dr. Carlos Chiclana. Madrid, España. h Facultad de Medicina.
Universidad San Pablo CEU. Madrid, España.
Correspondencia: Guillem Lera Calatayud ([email protected])
ecibido
aceptado con
odificaciones
RESUMEN: Introducción: los trastornos de personalidad (TP) son difíciles de diagnosticar. La literatu a cient fica in o a de su ele ada p e alencia en
muestras clínicas, pero en la práctica clínica diaria su
diagnóstico es muy poco frecuente. Objetivos: Este
estudio pretende estimar la prevalencia de TP en una
Unidad ambulatoria de Salud Mental (USM), en situación real, para primeras citas. Método: Se aplicó
el Cuestionario Salamanca (CS) como instrumento
de cribado y, con los puntos de corte mínimo (2/3) y
máximo (5/6), se comparó con el diagnóstico clínico
realizado por un psicólogo clínico o psiquiatra, sin
conocer el resultado del cribado con CS. Resultados:
El diagnóstico de TP realizado por un profesional fue
de un 7%, frente al 100% de positivos obtenido por
el CS en el punto de corte mínimo y el 53% con el
máximo: 11,8% para Clúster A, 19,8% Clúster B y
21,4% en el C. Conclusiones: La elevada prevalencia
de TPs en los centros de salud mental, junto con el
infradiagnóstico clínico, son otros factores que ensombrecen el pronóstico de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Trastornos de la personalidad,
diagnóstico, cribado, prevalencia.
ABSTRACT: Introduction: Personality disorders
a e di ficult to dia nose. cientific lite atu e
s o s a i p e alence in outpatient ental ealt
services, but in daily practice the diagnosis of a PD
is infrequent. Objectives: This study aims to calculate the prevalence of PD in outpatient mental health
se ices in eal clinic situation a on patients
o
co e o t e fi st ti e. Method: Salamanca Questionnai e
as used as a sc eenin
et od it
the minimum score cut (2/3) and the maximum score
cut
. e esults e e co pa ed it t e clinical
diagnose proposed by the psychiatrist or psycholost
o did not no t e esult o
. Results:
Only 7% of patients received PD diagnose although
o patients ad pat olo ical esults it
usin t e lo est sco e p oposed and
usin t e
highest score proposed: 11,8% Clúster A, 19,8%,
Clúster B and 21,4% Cluster C. Conclusions: The
high prevalence of PD in outpatient mental health
se ices and t e lo dia nosis ate a e ele ents t at
o sen t e p o nosis o t ese patients.
KEY WORDS: Personality disorders, diagnosis,
prevalence, mass screening.
Introducción
La evaluación de los trastornos de la personalidad (TP) en situación asistencial es
una tarea compleja. Están infra-diagnosticados en la práctica clínica, los diagnósticos
se solapan entre sí y están conceptualizados de tal manera que ningún modelo actual
prevalece sobre otro (1-3).
En población general, con estudios realizados entre 1 -200 y con muestras
mayores de 2 0 personas, se estima la prevalencia entre el ,
y el 1
( ). Como
790
F. Giner, G. Lera, ML Vidal, MP Puchades, A. Pérez, S. Ciscar, C. Chiclana, M. Martin, T. Garulo,
J. Tapia, E. Díaz, L. Ferrer
ORIGINALES Y REVISIONES
dice Torgersen (5), los trastornos de la personalidad son prevalentes: más de 1 de
cada 10 adultos padece un trastorno de la personalidad. Cuando dichas estimaciones
se realizan en población psiquiátrica, la prevalencia aumenta considerablemente y se
sit a entre el 10,
y el 2 ( ). Los resultados de estudios realizados sobre población clínica española sit an la prevalencia entre ,
y 1 ( ).
Tabla 1.
Estimaciones de prevalencia de TP en muestras clínicas españolas.
Autor(es)
Año
Población
Pedrero et al.
200
Adictos Drogas
Fernández-Montalvo et al. 200
Adictos Drogas
López et al
200
Cárcel
Del Rio et al
2002 Bulimia
Fernández-Montalvo et al. 200
Alcohol
Fernández-Montalvo et al. 200
Cocaína
Fernández-Montalvo et al. 200
Cocaína
Fernández-Montalvo et al. 2001 Alcohol
San Narciso et al,
2000 Heroína
Martín et al.
200
TCA
López Torrecillas et al.
200
Drogas
González Trijueque et al.
200
Acoso laboral
Monras et al
200
Alcohol
Jáuregui et al
200
TCA
Salavera et al
200
Sin hogar
Marañón et al.
200
Muestra Psiquiátrica ( )
Vázquez Roel y Cittadini
200
Muestra Psiquiátrica ( 2 )
Baca-García et al.
200
Muestra Psiquiátrica (1002 )
Chiclana et al
2010 Muestra Psiquiátrica (1 )
* Según estimación de cada prevalencia individual de TP.
Instrumento
MCMI-II
MCMI-II
IPDE
MCMI-II
MCMI-II
MCMI-II
MCMI-II
MCMI-II
IPDE
MCMI-II
MCMI-II
MCMI-II
TCI
MCMI-II
MCMI-II
IPDE
DSM-I /SCID-II
CIE 10
IPDE
Prevalencia
,20
, 0
1
,20
, 0
, 0
2, 0
2, 0
1
1, 0
,00
12, 0
varias*
varias*
, 0
0,10
, 0
, 0
Existen autores que afirman que los P son el grupo de trastornos mentales que
más frecuentemente atienden los psiquiatras ( - ), aunque no los diagnosticamos en
el trabajo diario.
La infravaloración del diagnóstico de TP es máxima en Atención Primaria. Provoca que el porcentaje de pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) sea menor que el porcentaje estimado para la población general (9).
Este caso es especialmente relevante, ya que el TLP es uno de los trastornos que
más problemas de frecuencia elevada de contactos y de conflictividad presentan en
el Sistema Nacional de Salud, actualmente saturado. Además, existe relación entre
la presencia de P y la evolución y abordaje de patologías (10-1 ) psiquiátricas y
enfermedades médicas generales, además de influir en la hiperfrecuentación médica.
Como ejemplos concretos y utilizando el Cuestionario Salamanca, se ha observado
Diagnóstico y prevalencia de Trastornos de la Personalidad en atención ambulatoria. Estudio... 791
ORIGINALES Y REVISIONES
relación entre la migraña crónica y el TP anancástico, o entre la evolución de la placa
aterosclerótica coronaria y los TP histriónico y ansioso. Con cuestionarios dimensionales, un patrón de introversión en pacientes en hemodiálisis periódica, entre otros.
Pero el diagnóstico de los patrones TP en situación asistencial es complicado
y, en general, solo resultan factibles los cuestionarios de cribado, contra las entrevistas clínicas semiestructuradas. Importa el tiempo y la utilidad clínica. El modelo más
tradicional de cribado, denominado hallazgo de casos o cribado para la detección del
trastorno, consiste en valorar a individuos aparentemente sanos, en este caso como TP,
para identificar a aquellos con síntomas iniciales o avanzados del trastorno a evidenciar.
Se utilizan cuestionarios que permiten focalizar la atención del profesional en determinados pacientes. Su utilidad reside en la capacidad para reducir al máximo los falsos
negativos, con el riesgo de aumentar excesivamente los falsos positivos (15).
El diagnóstico clínico de los P presenta abundantes dificultades.
abla 2:
Principales dificultades en la evaluación de los TP.
En el paciente
. Resistencia del paciente a ser calificado como P.
En el clínico
. alta de formación específica sobre los P
. Basarse en el diagnóstico previo realizado por otro clínico sin ser crítico
. Confundir psicopatología del Eje I con la del Eje II
. Obtener la información de manera inadecuada
. Basar el diagnóstico en la contratransferencia negativa que el paciente provoca
. Aplicar las categorías DSM o CIE mecánicamente sin un análisis suficientemente profundo
. No aceptar la existencia de los TP como entidad clínica independiente
. Considerar los TP como si fueran “desviaciones morales”
En el TP
. Falta de un consenso sobre el concepto mismo de la enfermedad
. Presencia de un trastorno del Eje I o de una enfermedad médica
En el método de evaluación
. Dificultades para distinguir entre variaciones de la personalidad normal y P
. Ausencia de una prueba diagnóstica universalmente aceptada
Entre ellos, los instrumentos de screening no advierten numerosas fuentes de
distorsión, como la simulación, la exageración o el ocultamiento. En una unidad ambulatoria, los cuestionarios son útiles como complemento a los criterios clínicos.
Las entrevistas diagnósticas semi-estructuradas, validadas para el diagnóstico
de TP, son muy difíciles de emplear en la práctica diaria, o imposible por el tiempo
que exige en un ambiente de consulta ambulatoria. También se ven afectadas por
factores de distorsión (1 , 1 ).
792
F. Giner, G. Lera, ML Vidal, MP Puchades, A. Pérez, S. Ciscar, C. Chiclana, M. Martin, T. Garulo,
J. Tapia, E. Díaz, L. Ferrer
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuando hablamos de TP, esta distorsión puede ser mayor debido al carácter
egosintónico de algunos de los síntomas. Para solucionar este problema, no es eficaz
aumentar el n mero de cribadores (1 ), pero seg n un estudio realizado por orzea (1 ) para el diagnóstico de LP, sí es eficaz el emplear una metodología en 2
pasos, primero un cribado con test autoaplicado y después administrar la entrevista
DIB-R. Los resultados de este estudio fueron un diagnóstico del 2 en el screening
y 22 en el segundo paso.
Nosotros observamos otros factores que obstaculizan el diagnóstico en la práctica cotidiana asistencial.
Tabla 3:
Principales factores detectados en la dificultad del diagnóstico de TP por el equipo investigador, 2014.
. Presión asistencial.
. Frecuente implicación médico-legal con pacientes problemáticos.
. Tiempo necesario para informar a terceros sobre las capacidades y responsabilidades de los pacientes.
. Formación clásica de centrarse en enfermedades del Eje I.
. Carácter frecuentemente egosintónico de los rasgos.
. La inexistencia de tratamientos farmacológicos específicos puede descorazonar al clínico, que prefiere no ver .
. Imposibilidad de ofrecer psicoterapias validadas, reglads, en las USM para TPs.
. Falta de tiempo.
. Escasa fiabilidad de los instrumentos de medida asequibles al profesional.
. Complejidad conceptual, que ahuyenta al clínico de realizar diagnósticos que dificulten su día a día.
En España disponemos de 2 cuestionarios de cribado categoriales: el Cuestionario Salamanca (20) y las versiones reducidas del IPDE (21). Prieto Etxebeste y
cols. (22), en una muestra de adicciones, observaron que la concordancia de resultados entre los dos instrumentos es muy alta, especialmente en pacientes que presentan
altas puntuaciones: o más ítems en IPDE- y resultados / en CS, con una mayor
dispersión para resultados de corte más bajo (2/ en ambos instrumentos).
La mayor parte de los estudios en España se han realizado en muestras clínicas
con patologías específicas. No hemos encontrado ning n trabajo con una muestra
que represente la práctica clínica habitual: diagnóstico psiquiátrico o psicológico en
las primeras consultas de una Unidad ambulatoria de Salud Mental.
Nos planteamos estimar la prevalencia de TP, con el CS, en una muestra de
población clínica ambulatoria y describir su distribución por cluster, de acuerdo con
las variables sociodemográficas y médico-psiquiátricas recogidas.
Material y Método
La inclusión de participantes en el estudio se realiza en un medio asistencial
p blico ambulatorio ( SM de Sueca. Departamento de Salud de La Ribera) que pro-
Diagnóstico y prevalencia de Trastornos de la Personalidad en atención ambulatoria. Estudio... 793
ORIGINALES Y REVISIONES
porciona asistencia psiquiátrica y psicológica ambulatorias a una población de aproximadamente 100.000 habitantes.
A los pacientes que pueden ser incluidos y no cumplen los criterios de exclusión (Tabla 4), se les propone participar, sin coste adicional para ellos y sin recibir
remuneración económica alguna por dicha participación.
Tabla 4.
Criterios de exclusión.
1. Dificultad para comprender los enunciados del cuestionario por disfunción cognitiva o problemas con el
idioma.
2. Encontrarse afectado, durante la participación en el estudio, por un episodio psicótico o alg n otro estado que
pudiera alterar su juicio de realidad (seg n valoración del D E especialista en Psiquiatría).
3. Reticencia a participar (si existiesen dudas en el paciente, a pesar del cumplimiento de los criterios de inclusión, no se insistiría en su participación).
. Ser menor de 1 años en el momento de su participación en el estudio.
5. Riesgo de auto o hetero agresión (según valoración del personal clínico).
. Presentar una patología orgánica que diera lugar a manifestaciones sintomáticas susceptibles de ser confundidas con rasgos patológicos de la personalidad.
Siguen un muestreo de conveniencia: las primeras consultas durante los primeros meses de 2012 con los psiquiatras y psicólogos de la nidad. Se van incluyendo de manera progresiva, consecutivamente, según llegan a la primera entrevista,
aceptan o no participar y firman el consentimiento informado tras una explicación
completa de la metodología y objetivos del estudio.
Se recoge la prueba completada, antes de ser entrevistados por el psiquiatra o
psicólogo, quien determina su impresión diagnóstica sin conocer el resultado del cribado. De esta forma, se evita el sesgo que puede provocar sobre-interpretación cuando la
prueba de cribado es positiva y su infra-interpretación cuando es negativa (2 ).
El CS es un cuestionario autoaplicado formado por 22 ítems, con un tiempo
de realización entre y 10 minutos. Cada ítem presenta una respuesta dicotómica,
verdadero o falso. Esta prueba ofrece la clásica agrupación diagnóstica en 3 grandes
clústeres: A o “excéntrico/psicótico”, B o “dramático/borderline” y C o “ansioso/
neurótico”. La prueba permite diferenciar 11 categorías de P. Dentro de estas categorías, se incluyen las diferencias de criterio entre CIE 10 y DSM-I - R: El LP se
denomina rastorno de Inestabilidad Emocional ( IE) y lo diferencia en 2 categorías:
TIE subtipo impulsivo y TIE subtipo límite. Al TP Obsesivo lo denomina Trastorno
Anancástico y al Trastorno Evitativo, Trastorno Ansioso. No es un cuestionario validado en población general en el momento de escribir este artículo. Por su fácil uso en
la práctica clínica, ha sido usado en las aportaciones de investigación españolas sobre
prevalencia de TP en muestras clínicas. Los autores establecen el punto de corte para
cada P en 2/ .
En una Unidad asistencial de Salud Mental, el tiempo es escaso, por lo que el
cribado debe ser mínimamente útil, es decir, debe discriminar al menos a los pacien-
794
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J. Tapia, E. Díaz, L. Ferrer
ORIGINALES Y REVISIONES
tes más afectados. Por ello, decidimos aumentar el punto de corte al máximo permitido por el CS, de / , para reducir en la medida de lo posible los falsos positivos.
Se compararon los resultados con el punto de corte propuesto por los autores del
instrumento, de 2/ .
De la historia clínica electrónica, se recogieron distintas variables sociodemográficas: edad, sexo, n mero de contactos con los servicios de urgencias, con quién
reside. El diagnóstico principal, motivo de demanda asistencial, se agrupó en 9 grandes categorías para facilitar su visibilidad.
Se empleó el programa SPSS 1 .0 para indo s (SPSS Inc., Chicago, III,
USA) para el cálculo de estadísticos descriptivos.
Resultados
Doscientas veinte personas aceptan participar. ras excluir a los que no habían
completado adecuadamente el cuestionario, la muestra final está compuesta por 1
sujetos ( ,2 mujeres), con una media de edad de
años. La mayoría ( , )
reside en el entorno familiar, el ,
sólo y el ,
de otras maneras.
Los diagnósticos principales más frecuentes son trastornos ansiosos ( 1 ) y
trastornos adaptativos (2 , ). La media de contactos con urgencias es de 1 .
Sólo el
de los pacientes son diagnosticados como P, como diagnóstico
principal, después de la entrevista realizada con el psiquiatra o psicólogo, sin que
estos supieran los resultados del CS para el paciente que entrevistaban.
Tabla 5.
Diagnóstico principal realizado por el profesional clínico tras entrevista.
Trastornos ansiedad, somatomorfos, facticios, disociativos, sexuales y del sueño
1,0
Trastornos adaptativos
2 ,
Trastornos del estado del ánimo
1 ,
Trastornos de la personalidad
Otros códigos, incl. trast. inicio infancia/adol.
,0
,
Esquizofrenia y otra psicosis
2,
Trastorno por el uso de sustancias y otras adicciones
2,1
Trastornos de la conducta alimentaria
1,1
Deterioro cognitivo leve/otros relacionados
2,1
ras la aplicación del CS y teniendo en cuenta el punto de corte 2/ recomendado, el 100 de la muestra presenta al menos 1 P. Los más prevalentes son el
istriónico ( , ), Ansioso-Evitativo ( 2, ) y Esquizoide ( 1,2 ).
Diagnóstico y prevalencia de Trastornos de la Personalidad en atención ambulatoria. Estudio... 795
ORIGINALES Y REVISIONES
Aplicando el punto de corte máximo ( / ): el
de la muestra presenta al
menos un P. Aquí, los más frecuentes son el Ansioso (12, ), el IE-Límite ( ,0 ),
el Esquizoide ( ,0 ), el Dependiente ( , ) y el IE-Impulsivo ( ) ( abla ).
El TIE, incluyendo los dos subtipos Impulsivo y Límite, es el más prevalente
en nuestra muestra, empleando el punto de corte máximo, con un valor del 1 .
abla .
Prevalencia de TP (%) en clúster y TP específicos, según puntos de corte CS.
Clúster A
Esquizoide
Paranoide
Esquizotípico
otal n ( )
Clúster B
Histriónico
TIE-I
TIE-L
TIE-I + TIE-L
Narcisista
Antisocial
otal B n ( )
Clúster C
Ansioso
Dependiente
Anancástico
otal n ( )
Al menos 1 P n ( )
Mínimo (2/ )
Máximo ( / )
1,2
2 ,0
1 ,2
10 (
,0
2,1
,2
22 (11,
.1 )
,
,
,
,2
1 ,
,
1 (100 )
2,
,
,
1
1
( , )
(100 )
)
,
,0
,0
1
2,1
0,0
(1 ,
)
12,
,
,
0 (21, )
(
)
ambién, aplicamos el punto de corte máximo ( / ) para las variables médicopsiquiátricas, según clusters.
Tabla 7.
Frecuencia (%) de contactos en urgencias y de diagnósticos en eje I agrupados, por clusters y según punto de
corte máximo del CS, 5/6.
Media contactos
urgencias
T ansiedad/otros
Tr. adaptativos
Tr. ánimo
Esquizofrenia/otr
Tr. personalidad
Adicciones
Tr. c. alimentaria
Otros códigos /Tr
infancia/ adolesc.
Det. cognitivo
Cluster A
(n 22)
Cluster B
(n=37)
Cluster C
(n 0)
1 ,
20, 2
20,1
1 ,2
1 ,2
1,
,
,
,
,
1 ,
,1
1 ,
1 ,
,
,
,
,
2,
0,0
22,
2 ,0
2,
2,
,0
2,
,
0,0
2,
2,
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J. Tapia, E. Díaz, L. Ferrer
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusión
El CS, en nuestra muestra de pacientes ambulatorios, presenta una elevada
sensibilidad, obteniendo un exceso de falsos positivos, no resultando fiable para las
personas que informan de rasgos relacionados con la presencia de P (100 de la
muestra para 1 P al menos). Parece que el punto de corte, 2/ , propuesta por los
autores del CS, es muy bajo para que sea útil en la práctica clínica cotidiana de una
USM (CSM).
La prevalencia de TP con el CS, en nuestra muestra y empleando el punto de
corte máximo de / , es de nuevo muy elevada (
). Sin embargo, estos pacientes
no se diagnostican ni se tratan como tal y sólo el
de diagnósticos clínicos principales fue de TP.
La alta prevalencia con ambos puntos de corte puede ser debida al llamado
sesgo de estado, es decir, cuando los instrumentos de cribado de los TP distorsionan
los resultados al reflejar estados propios de una patología del Eje I. Así, en la patología aguda en primer plano, sin tratar (son pacientes que acuden por primera vez o
reanudan contacto en la Unidad), el diagnóstico por cuestionario discrimina mal las
anomalías transitorias o variaciones de estado (discriminación estado-rasgo) (2 ).
En especial, los ítems que informan de rasgos correspondientes al grupo de
personalidades ansiosas y dramáticas, pueden ser entendidos por el paciente que acude por primera vez a una USM, en un momento de crisis, por estados patológicos
actuales, agudos, como malestar emocional motivo de la demanda de asistencia.
Esto parece hacerse evidente, en nuestra muestra, para los sujetos con rasgos
autoinformados del cluster B, en concreto para el 1
de pacientes IE (subtipo Impulsivo + subtipo Límite), los más prevalentes usando el punto de corte máximo del
cuestionario. Este hallazgo puede resultar de utilidad para analizar la valoración que
hace el paciente inestable emocionalmente de qué le ocurre y de cómo formula su
problema en su primera visita en Salud Mental. Prima el síntoma egodistónico sobre
el rasgo egosintónico. Pero esta distorsión, donde el estado oculta el rasgo, confunde
la información relevante para el diagnóstico del TIE, o del TP Histriónico o Ansioso.
Es necesaria una observación longitudinal y una recogida de información también
de la familia o del entorno próximo. Los TP son “pacientes difíciles” con los que, de
forma inconsciente, podemos evitar “ver” su diagnóstico en Eje II para centrarnos
en lo inmediato: sintomatología a categorizar en Eje I. La espera necesaria para la
observación clínica longitudinal con la que diagnosticar adecuadamente un patrón
de TP que se mantiene durante años puede favorecer la negligencia no voluntaria del
equipo asistencial, los familiares y los propios pacientes.
Un dato de especial relevancia en nuestra muestra es que las personalidades
“dramáticas o emocionales” del cluster B, hiperfrecuentan los servicios de urgencias,
tanto en Atención Primaria como hospitalaria. La media de contactos en los servicios
Diagnóstico y prevalencia de Trastornos de la Personalidad en atención ambulatoria. Estudio... 797
ORIGINALES Y REVISIONES
de urgencias es, respectivamente, para los grupos A, B y C, de 1 , , 20, 2 y 20,1
desde el período de inicio de la Historia Clínica Electrónica hasta el de la realización
del estudio (período 2000-2012). Muchos contactos, y ello que estamos empleando
el punto de corte máximo que permite el CS.
Estas personas muestran déficits continuados y persistentes en sus capacidades
de relación interpersonal (2 ), de tal manera que un elevado n mero de ellos presentan
problemas de salud mental graves, patologías del Eje I, agresividad o ideación suicida.
Es casi definitorio el malestar emocional intenso del IE, generalmente tras conflictos
con personas significativas de su entorno. Como dice S odol (2 ), los pacientes con
TLP probablemente experimentan y expresan un malestar personal considerable, especialmente cuando se sienten decepcionados por alguien significativo. La consulta
urgente (voluntariamente, por presión familiar o tras acto parasuicida, entre otros) suele
ser la consecuencia. Es difícil lograr y mantener un funcionamiento estable y adecuado
en estos pacientes, especialmente complicado a medio y largo plazo en el aspecto ocupacional (2 ). odo ello es causa de grave deterioro personal, familiar y social.
Conclusiones
Conociendo las limitaciones metodológicas de nuestro estudio, observamos
que, en nuestra muestra, la prevalencia de TP con el CS, empleando el punto de corte
máximo, es muy elevada (
). Sin embargo, estos pacientes no se diagnostican
ni se tratan como tal y sólo el
de diagnósticos clínicos principales fue de P.
Concuerda este hecho con lo aportado por otros autores (2 ). La falta de atención
sobre los rasgos desadaptativos de los pacientes complica el tratamiento y tiene importantes implicaciones terapéuticas y de pronóstico. La peor evolución está probada
tanto para sus enfermedades médicas o psiquiátricas, como para la evolución general,
biopsicosocial, de la persona con TP. Los TIE están especialmente infradiagnosticados y presentan, de por sí, un elevado malestar emocional que repercute tanto en ellos
como en su entorno. Para mejorar su asistencia psiquiátrica, es preciso contar con un
cribado diagnóstico sensible y específico, que facilite al clínico la decisión de a quién
seguir evolutivamente de forma más directa. Serían tiles análisis más sofisticados
para establecer perfiles sociodemográficos y clínicos que discriminen más riesgo de
presencia de TP. También son necesarios más estudios de prevalencia en medio clínico real, con muestras amplias, enfatizando la importancia de realizarlos en las unidades de primera línea, como el extra-hospitalario de la USM y de los Centros de Salud
de Atención Primaria.
798
F. Giner, G. Lera, ML Vidal, MP Puchades, A. Pérez, S. Ciscar, C. Chiclana, M. Martin, T. Garulo,
J. Tapia, E. Díaz, L. Ferrer
ORIGINALES Y REVISIONES
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handle.net/10401/4746.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 801-814. doi: 10.4321/S0211-57352015000400008
La cuestión de la inteligencia emocional.
The problem of emotional intelligence.
Rafael Manrique Solana a.
a
Psiquiatra. Práctica Privada. Santander, España.
Correspondencia: Rafael Manrique Solana ([email protected])
Recibido: 11/11/2014; aceptado: 21/06/2015
RESUMEN: La inteligencia emocional, como concepto y como práctica, es revisada en este artículo
de forma crítica. Las bases de este concepto no paecen cu pli las e i encias de cientificidad p ecisión que cabe exigir. Por un lado se sitúan en el
positivismo y por otro en el innatismo. Eso las hace
contradictorias y ambivalentes. Con frecuencia están teñidas de un emocionalismo que poco tiene que
ver con la emoción como elemento de valoración
del estado actual de una persona o de motivación
para una acción critica en su mundo interior y exterior. La formación que propone y los conceptos
que aplica acaban por depender por completo de la
personalidad y el interés de los que la aplican. Asimismo su vinculación con la capacitación de trabajadores y directivos la convierte en un instrumento
sesgado de selección de personal. No hay imbricación en sus textos con variables culturales como
diferencias de clase, de país, de sexo, de edad o de
formación previa, lo cual tiene implicaciones políticas muy importantes al promover un desarrollo
acrítico de los actuales sistemas neoliberales. Aceptando que la inteligencia y la emoción son variables
fundamentales de la existencia humana se propone
otra forma de concebir y aplicar estas importantes
nociones.
PALABRAS CLAVE: Inteligencia emocional, neoliberalismo, crítica, psicoterapia, formación.
ABSTRACT: Emotional intelligence as a concept
and p actice is e ised in t is a ticle in a c itical a .
is concept does not see to ulfill t e e ui ed
de ands o accu ac and scientificit app oac . n
the one hand it derives from positivism and, on the
other, from innatism. This makes it contradictory
and a bi alent.
e uentl it is tin ed it
e otionalis
ic is not elated to e otions as
elements of assessment of the real state of a person
or their motivation for a critical action in their inner
and oute o ld. e t ainin it p oposes and t e
concepts it applies eventually depend completely on
t e pe sonalit and t e inte est o t ose
o appl
it. i e ise its lin to t e t ainin o o e s and
managers converts it into a biased instrument of
personnel selection. There is no interconnection in
its te ts it cultu al a iables suc as di e ences
of class, country, gender, age and previous training,
and this has very important political implications
in so a as it p o otes an unc itical ie o t e
current neoliberal practices. Accepting the fact
that intelligence and emotion are basic variables of
u an e istence anot e a o concei in and
applying these important notions is proposed.
KEY WORDS: Emotional intelligence, neoliberalism, criticism, psychotherapy, training.
Agradecimiento: A Teresa Susinos, profesora de la Facultad de Educación de la Universidad de Cantabria.
La cuestión de la inteligencia emocional
En la pared de un edificio en Santander hay un graffiti enorme que pide: “Piensa con el corazón”. Al fondo, más lejano, se lee: All you need is love..., la famosa
sentencia hippie y posterior canción de los Beatles. Eso es todo lo necesario, nada de
derechos humanos, nada de justicia social, nada de igualdad de oportunidades, etc.,
un beso y mucho amor. All you need…
802
R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
Como toda actividad humana, la psicología y su derivada práctica, la intervención psicológica, pasan por modas. Una de ellas es la inteligencia emocional (IE).
Asumo que es un tema conocido por cualquier lector interesado en el mundo de la
psicología y las relaciones personales. Asumo asimismo que ese lector está familiarizado con el libro de Daniel oleman (1) que popularizó estas ideas y prácticas
gracias al apoyo que le dio la popular y prestigiosa revista Time. Y, por último, asumo
que lo importante en una teoría sobre la mente humana no es lo que se dice, sino lo
que se hace, cómo se hace y a dónde conduce. En este trabajo quiero examinar de
forma crítica y básica, aunque no exhaustiva, los referentes y sobre todo los efectos
de este concepto.
Las propuestas de la llamada IE son una mezcla de las ideas rogerianas (2) y del
pensamiento budista, tal y como llegó a Occidente a finales de los años sesenta: desarrollar la capacidad de motivarse, perseverar, soportar las frustraciones y controlar
los impulsos, diferir las gratificaciones, tener empatía y confiar en los demás, etc. n
conjunto de proposiciones inespecíficas de corte moral que se ofrecen de una forma
acrítica y acontextual. Propone el desarrollo del conocimiento de uno mismo (como
el frontispicio del oráculo de Apolo en Delfos), de las propias emociones y de las de
los demás, así como aumentar la capacidad de trabajar en equipo. Se podrá entonces
llegar a un mayor desarrollo personal, social y económico, a sentirse a gusto con uno
mismo, con los semejantes y con el universo social en el que uno vive. Estas son
algunas de las propuestas más frecuentemente citadas. Pero hay más: agradecer las
cosas a los demás, hablar con el niño interior, colgar deseos de un árbol, o decirse por
la mañana qué valioso y capaz es uno, etc. A pesar de que esas descripciones pueden
sonar caricaturescas, se encuentran en la práctica totalidad de los libros sobre IE.
Y es que de eso trata: Pensar con el corazón. Metáforas irracionales o vacías de
contenido. El corazón no sirve para pensar, ni el hígado, ni los pulmones, etc. Están
hechos para otras cosas, igualmente importantes, pero no para pensar. Es una afirmación metafórica y publicitaria. Y eso es peor aún. Las emociones no son poéticas. Son
el conjunto de percepciones, interpretaciones y respuestas fisiológicas a una situación
dada (sea esta real o imaginada). Es el lugar donde lo biológico y lo cultural entran en
contacto (3), donde una alteración físico-psicológica adquiere un nombre y se convierte en amor, deseo, miedo o enfermedad según los códigos culturales en los que la
persona que la sienta esté inscrita. Después, el conjunto nombrado se valora, se pule
y se comunica a los otros también según códigos culturales. Con mucha frecuencia,
las emociones nos sobrevienen o no las entendemos o no nos parecen adecuadas o no
tenemos otras. No disponemos de ellas libre e individualmente. Conceptos como cultura, sociedad, clases sociales, pobreza, dispositivos, alienación, etc., están en su misma
base; sin embargo, no se encuentran fácilmente en los textos y programas de EI.
Con frecuencia, las diferentes escuelas psiquiátricas y psicopatológicas sostienen ideas no sólo opuestas, sino incompatibles. En el manual estadístico y mercantil
La cuestión de la inteligencia emocional
803
ORIGINALES Y REVISIONES
norteamericano conocido como DSM aparecen o desaparecen nuevas enfermedades
mentales que hoy, en su quinta edición, ya son cientos. Pero las nuevas clasificaciones, las diferentes escuelas, parecen tener un denominador común en el que convergen: la salud mental se entiende como el producto final de un adecuado cauce de las
emociones ( - ). No solo ellos. Desde hace años, movimientos feministas, psicólogos, compañías de seguros, ejércitos, academias, trabajadores sociales y compañías
farmacéuticas han llegado a esa misma conclusión, asumiéndola como garante de
sus intereses. Tal presión no podía sino afectar al pensamiento de los usuarios que
ahora comparten el mismo lenguaje e ideal ( ). El de IE tiene la particularidad de
estar apoyado por poderosas instituciones y grupos financieros, que nunca han sido
particularmente dados a interesarse en las vicisitudes del alma, lo que le hace especialmente sospechoso y atractivo para el análisis crítico.
Sostendré aquí que el auge de este concepto está relacionado con el hecho
evidente de que la globalización está alcanzando una dimensión universal. Se necesitan seres humanos homogéneos que tengan la impresión de libertad, autenticidad
y expresividad. El neoliberalismo ha abandonado –en Occidente– las estrategias represoras y violentas. Pensadores como Michel Foucault (7), y más recientemente
Byung Chul- an ( ), han insistido en la naturaleza seductora y amable del sistema
neoliberal de explotación. Y en este juego entra la IE, que sostiene que uno ha de
expresarse de manera tal que obtenga beneficios personales y hasta económicos de
ello. La lógica del mercado llegó hasta donde nadie pensó que llegaría.
La emoción y la inteligencia, esa pareja malavenida
Unos de los problemas más básicos de este concepto es que no sostiene una
versión científica ni precisa de lo que es la I (Inteligencia) ni de lo que es la E (Emoción). En sus textos y cursos se observa una versión vulgar y coloquial de estas ideas:
La emoción es lo que uno siente, es el corazón; la inteligencia, la capacidad de comprender y moverse en el mundo. ablan de factores que son calificables, objetivos,
medibles y entrenables. Duro positivismo en tiempos en los que esa forma de entender la ciencia se ha demostrado falsa. Se olvidan de la noción de emoción e inteligencia como procesos lábiles, un tanto misteriosos, indeterminados, interpretables y
culturalmente determinados ( -10).
Por ello, aún de manera rápida, convendrá precisar estos conceptos. Todo ser
vivo tiene conocimiento, esto es, desarrolla una conducta que parece adecuada a un
observador para una situación específica. La inteligencia, por su parte, puede comprenderse como la aptitud para resolver situaciones problemáticas, así como para
aprender de los errores y de la experiencia. Pero, en realidad, la “inteligencia” como
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R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
tal no existe. No es algo objetivo, ni observable, ni aislable. Puede ocurrir que una
persona sea inteligente, es decir, desarrolle una conducta apropiada en un medio, y a
la vez no lo sea en otros medios (11). Lo que existen son acciones inteligentes. Pero
tal y como la concebimos y medimos, es un artificio creado con afanes de discriminación y clasificación. Poco tiene que ver con la capacidad de manejarse en el mundo
y menos aún con el pensamiento. Lo que ocurre, más bien, es que se da en llamar a
cierta habilidad “inteligencia” y luego se diseña un instrumento para medirla. Es lo
que se hacía con el cociente intelectual, hoy ampliamente cuestionado. Recuérdese
que ha subido sin cesar desde principios del siglo
en todos los países en los que
se ha venido midiendo. ¿Somos todos más listos que Aristóteles?
Quizá lo primero que podamos saber acerca de nosotros mismos sea que siempre tenemos algún sentimiento: aburrimiento, tristeza, ira, ansiedad, alegría, etc. Tener emociones y vivir en estados sentimentales hacen posible la vida. No existen
porque permitan conocimiento, relaciones o placer, sino por su utilidad para la supervivencia. Están relacionados con la satisfacción o insatisfacción de necesidades y deseos. “Me gusta/no me gusta” es la distinción básica. Tienen un carácter circunstancial; se sit an en un momento dado. Los sentimientos se relacionan con necesidades,
deseos y valores que se han desarrollado a lo largo de la historia de la humanidad y de
cada persona, y pueden ser comprendidos como disposiciones para la acción y como
evaluación de un estado (10). Pero eso no es pensar. Pensar es reflexionar, es conectar
unas cosas con otras, es extraer conclusiones, es preparar proyectos más duraderos y
profundos.
¿Y si la inteligencia emocional fuera un concepto vacío?
Las emociones, según se deduce de este modelo, se presentan como un fenómeno
individual, transparente, intenso e inmediato. No tienen una base aprendida, histórica,
cultural, de clase o económica que sea relevante. Son igualmente definidas para todos
los seres humanos. Esta abstracta y acrítica definición oculta que el efecto final de la IE
no es comprender las propias emociones, sino hacer que el individuo se sienta aceptado, auténtico y perteneciente al grupo. Algo que tiene más que ver con la domesticación
y la estandarización y que adquiere su fuerza, no de la potencia del concepto, sino de
una vinculación no consciente con lo sagrado. Aquello que es inefable, discriminador
y diferente de las demás realidades humanas. De esta manera un tanto sacra, las emociones, en esta versión, se convierten en simulacro, como decía ean Baudrillard (12).
Esto es, una copia de un original inexistente. Y no sólo eso. A base de ser generales y
entrenables, se convierten en banales y alejan a las personas, paradójicamente, de su
mundo emocional significativo y crítico. Será ese el objetivo
La cuestión de la inteligencia emocional
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ORIGINALES Y REVISIONES
Fue Sigmund Freud (13) quien nos convenció de que era importante el examen de la propia sentimentalidad que para él se anclaba en la cuestión sexual. Ya
los confesores cristianos habían opinado lo mismo, pero tras la revolución industrial
habían perdido capacidad de convicción. El psicoanálisis tomó el relevo y, como
Wilhem Reich (14) o Michel Foucault (15) señalan, trató de convertir el mundo interior inconsciente y no domado en un Yo capaz de ser suave, blando y aceptable.
Buen padre o madre y buen trabajador. La IE hereda esa parte domesticadora, y sus
razonamientos se hacen meramente instrumentales y no comunicativos, utilizando la
diferencia que realiza rgen abermas (1 ). Lo que conduce a una nueva forma de
suave alienación.
La IE es una de las múltiples evoluciones de la teorías New Age que florecieron
a partir de los años setenta en EE. UU. Las teorías de la resiliencia, la autosanación, la
bioenergética o el mindfulness son otros de los derivados. Posteriormente, se expandieron por todo el mundo. Hay varias razones para su éxito. Citaré algunas de ellas
(1 -1 ):
- Proporcionan un marco de comprensión de uno mismo ajeno a la clase social,
al sistema capitalista, a las posiciones políticas feministas, críticas o anticolonialistas.
- Ofrecen una clara y simple teoría, una forma clara de acción y una forma
operativa de enseñarse.
- No necesitan capacitación especial para ser implementadas ni seguidas (de
hecho, una de las más populares en los EE.UU. fue desarrollada por un vendedor de
coches usados experto en elaborar narrativas convincentes).
- Se ofrecen como “pensamiento positivo”. Ya no tratan de conseguir una IE
al estilo de aquel ingenuo y manipulador “Método Carnegie”. Van más allá. Ofrecen
formas de obtener una felicidad personalizada a través de un programa de entrenamiento que algunas universidades y centros de enseñanza para élites ya venden.
- No implican que uno tenga que comprender el sentido u origen de las emociones. Se trata de saber utilizarlas de forma eficaz para generar respuestas de similar IE
en el grupo o relación en que esa persona esté inmersa.
Se trata de métodos y conceptos ingenuos muy útiles para llenar fácilmente los
suplementos de los magazines y poder llegar, de ese modo, a miles de personas. Desde luego, no se puede dudar de la importancia de lo emocional y de su implantación
en la mente humana desde muy temprano, aún antes de la aparición de la palabra,
pero es notable señalar que una buena parte de estos conceptos que hoy se ofrecen se
basan en nociones que actualmente sabemos falsas y simplistas. Se suelen apoyar en
las clasificaciones del cerebro en áreas funcionales discretas que tanto se popularizaron a partir del siglo I . Asimismo, utilizan unas teorías genéticas que tampoco se
sostienen en la actualidad. Si ese sistema emocional poderoso, automático y rápido
sigue presente en la mente humana es por razones evolutivas, es decir, porque tiene
importancia que así sea. No porque a la evolución se le haya olvidado cambiarlo.
806
R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
Eso no implica, como tradicionalmente se dice, que tengamos inteligencia y corazón
y que haya que armonizar ambos. Es más probable que, en realidad, el pensamiento
racional dé cobertura al sistema emocional: ante el miedo a un examen, la razón proporciona cómo hacer lo mejor para evitarlo (19).
Conscientes de que sus bases teóricas son pobres recurren a esencialismos.
Afirman que lo positivo, lo expresivo, las capacidades, etc., ya están en uno, sólo que,
como en la Bella Durmiente, la IE está dormida a la espera de que un príncipe azul (o
rojo, que el color del logo ha cambiado mucho) la despierte. Sólo que este cobra por
horas.
La inteligencia emocional te ayudará a “ser tu mejor versión de ti mismo”
La psicología en la que se apoya sostiene, dentro de un optimismo un tanto
ingenuo, que la autorrealización es posible y deseable. Sostiene que, como Abraham
Maslo (21) y Carl Rogers (2) decían, existe un impulso natural hacia ella, una tendencia casi mística hacia la felicidad. No parece importar mucho a sus creadores que
esa autorrealización de la que hablan esté definida sólo con palabras altisonantes o
tautológicas: alcanzar la libertad, la felicidad o la armonía.
El caso es que esa realización se propone como el ideal que hay que alcanzar.
Obviamente, eso no es posible. Es como la santidad, que sólo Dios y algunos elegidos obtienen. ¿Y los demás? Se conciben como enfermos, alienados, cobardes,
neuróticos o pobres de espíritu. Eso significa que necesitan terapia (siglos antes era
cárcel y castigo, ya es algo).
Tras la riña social que dice “debes cambiar”, se propone un método. La terapia
de realización personal, el mindfulness, el psicoanálisis o el counselling se conciben
como técnicas con las que desarrollar una adecuada IE. Se postula que si uno no
llega a ser comunicativo, libre, armónico o realizado es que no lo desea a causa de
alguna necesidad, debilidad o deseo que hay que descubrir y contrarrestar. Y si no lo
consigue se convierte en un rebelde, antisocial y egoísta que no se comunica bien y
no tiene la apropiada IE. En ese caso, o se reeduca o será despedido, con pena, eso sí,
de su empresa y/o de su hogar.
En realidad, ofrece una narrativa que se apoya en la creencia de la existencia de
un ser humano defectuoso, posiblemente por traumas ocurridos en la infancia. Es eso
lo que le impide ser “él mismo” y compartir sus sentimientos. Pero es lo contrario.
Es esa narrativa de liberación que predica la que en realidad ancla a las personas en
una estructura de defecto personal que siempre habrá que vigilar con las técnicas
apropiadas. Sólo así logrará vivir por encima de ese déficit ( no suena al pecado original y a la enorme tarea necesaria para superar esa mancha?). Hace que las personas
La cuestión de la inteligencia emocional
807
ORIGINALES Y REVISIONES
descubran sufrimientos psicológicos o abusos que desconocían o, como a veces se ha
demostrado, que se los inventen. El trabajo de Ian ac ing (22) argumenta convincentemente sobre estos procesos de creación de patologías. Para quitar hierro a este
planteamiento se suele añadir que las personas no son responsables de ello. Fueron
los padres, el ambiente, el desconocimiento, la crianza, la suerte o el destino. Es la
tentación de la inocencia de la que nos habla Pascal Bruc ner (2 ). La IE participa
de esa ética actual basada en la inocencia, en el victimismo y en la reivindicación de
los propios derechos, etc., no en la responsabilidad, la consciencia y los deberes, etc.
La cultura cristiana hacía a todos los seres humanos reos de una conducta de Adán
y Eva que desagradó a Dios. Pareciera quedar sólo el consuelo de pedir, como hizo
el príncipe Hamlet al morir, que alguien, al menos, contara nuestra historia de dolor
(2 ).
La inteligencia emocional o los peligros de querer ser transparentes
En la actualidad, las formas y el contenido de la experiencia están siendo guiadas hacia dos posiciones. Por un lado, hacia una irracionalidad de la expresión emocional; y por otro, hacia la racionalidad lineal de la inteligencia. Racionalidad e irracionalidad que, al ser lógicamente incompatibles, desencadenan una nueva situación
de equilibrio (muchos no conseguíamos entender a qué se refería aquello tan hegeliano de tesis, antítesis y síntesis, etc.; pues a esto). na emoción entendida como la
libre expresión de lo que se siente y una inteligencia que abandona su capacidad de
innovación para hacerse sistemática y predecible cristalizan en una comunicación,
una relación y una vida estereotipada y estandarizada. Tal vez por eso los grandes
think-tank del pensamiento conservador lo proponen como su técnica más querida en
la domesticación de niños y empleados.
Las clases medias se someten voluntariamente a este proceso de control para
poder progresar socialmente. Los menos formados, de clase social más baja, serán
excluidos y se convertirán en no necesarios. Destinados a ser carne de cañón, como
siempre fueron, excepto en este paréntesis de estado del bienestar de la posguerra que
ya se ha acabado. Pero esta vez lo serán de forma obediente y hasta contentos.
Toda crítica al contenido, objetivos y resultados de la IE probablemente empezará por señalar la “acultura” de este concepto. Aceptemos que la cultura, como
decía Clifford eertz (2 ), es una red de significados. , por lo tanto, el lenguaje, el
arte, la música, el cine, el software, etc., son los instrumentos para codificar, entender,
transmitir esa cultura. Sin embargo, como he mencionado, lo cultural está prácticamente ausente de su análisis. Y es lógico, ya que no le interesa más que la creación
de individuos desprovistos de relaciones de clase e inconscientes de su posición en
808
R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
el proceso de explotación neoliberal. La IE no busca un espacio de representación,
sino un espacio de compraventa e intercambio. Es un mercado. Yo me desvelo, yo
te cuento, yo te comunico , yo , yo
luego t me desvelas, me cuentas me
ofreces, me , me Es una exposición narcisista que, cuando se hace carente de
toda narrativa, cuando sólo se exhibe, se convierte en pornografía in til. Es significativa la petición que hace a favor del desnudo, en este caso, emocional. Que a su vez
fue inventado por San Ignacio para sus ejercicios espirituales: desnudarse en fe. Los
adictos a este modelo dicen en público, a los otros o a su pareja, todo lo que piensan o
sienten, ya que, si lo sienten, es que es verdad. Y la verdad debe prevalecer, mientras
esperan que el otro haga lo mismo.
Pide el control de las propias emociones y las del otro para que puedan ser
canalizadas de forma eficaz y previsible y puedan ser usadas como sistema de intercambio y de valor. Es interesante recordar que este sistema que ahora está extendido
no nace del campo de la industria o las empresas multinacionales, sino de los intentos
de obtener un acercamiento a los pacientes con esquizofrenia. Como ellos mostraban
una labilidad emocional muy intensa, parecía lógico pensar que vivir en ambientes
muy “cargados” desequilibraría su situación mental. Se les trataba con una gran contención relacional, con amable distancia, y se pensaba que eso tenía la virtud de domesticar a la psicosis. El procedimiento se denominaba “Expresión de Emociones”
(2 ). Constaba de un entrenamiento conductual al que eran sometidos terapeutas,
pacientes y familiares y que, como variante, ahora se ha extendido a toda la población
bajo una nueva forma rotulada IE. El objetivo sigue siendo el mismo: obtener una
domesticación, manejabilidad y predictibilidad de las personas. Paz social.
Pero para que ese proceso funcione se necesita que el otro y uno mismo sean
transparentes, que no haya nada oculto que distorsione la comunicación. De esa forma, las personas serían capaces de insertarse con facilidad tanto en los requerimientos de la industria del nuevo capitalismo como en las nuevas relaciones amorosas. Se
harían, como decían ygmunt Bauman (2 ) o enneth ergen (2 ), líquidos, inciertos y moldeables. Esa doma personal que realiza la IE permite moverse con eficacia
en esos ambientes sin que la personalidad le juegue a uno una mala pasada.
Las prácticas y actitudes basadas en la IE hacen que una persona se relacione
con muchas otras de forma rápida y superficial. unciona como la vaselina. Ayuda a
entrar. Así, la comunicación y el conocimiento apenas son posibles con profundidad.
Pero ¿quién quiere eso? No hace más feliz, más comunicativo o más auténtico, como
prometía. ace personas más conectadas, más flexibles, más fáciles, más dependientes de la lógica de las redes sociales, más capaces. más explotables (21).
Karl Marx hablaba ya en el tomo I de El Capital (2 ) del fetichismo de las
mercancías. Para él, el consumo de mercancías hacía que se olvidara el proceso y
las relaciones de producción que habían llevado a la existencia de ellas. Es como si
crecieran de los árboles y no hubiera que explicarlas en función de un trabajo humano
La cuestión de la inteligencia emocional
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ORIGINALES Y REVISIONES
con frecuencia explotador. En el modelo de IE, donde las emociones son también
mercancías, se puede aplicar el mismo análisis marxista: un modelo que genera alienación. Y que, a la postre, se suele abandonar pronto (a no ser que se viva de él), ya
que no produce un genuino y satisfactorio encuentro con el otro.
La izquierda y el feminismo, los dos movimientos sociales más eficaces de los
siglos pasados, se han visto muy afectados por estos procesos. El radicalismo militante, o simplemente crítico, del feminismo y de la contracultura sesentayochista se
ha agotado debido al éxito que ha tenido. Hoy hacen falta nuevas formas de masculinidad y de feminidad, así como de pensamiento progresista, que no se hayan pasado
inadvertidamente al enemigo , inteligentemente expresivo. Si nos fijamos bien, en
realidad la IE va más allá, ya que trata de borrar las diferencias entre las personas
considerando a todos como individuos. Ser hombre o mujer, blanco o negro, rico o
pobre, educado o no, carece de importancia. Todo se anula, todo se iguala, lo que al
principio sedujo a los movimientos proigualdad. Parecían haber dado con una teoría
que superaba las desigualdades. Pero era lo contrario, ya que las desigualdades no
hay que ocultarlas, sino reconocerlas, nombrarlas y explicarlas para poder superarlas.
La expresión sentimental, tal y como se practica y aconseja en los manuales y
cursos de IE, tiende a borrar las diferencias entre los espacios íntimos, privados y los
públicos. Sin embargo, es muy importante que esas tres dimensiones de la existencia
humana estén claramente diferenciadas En esa división está una parte importante de
nuestra libertad y autonomía. Pero en la construcción de la IE lo íntimo es visto con
recelo. Se entiende como un acto de egoísmo, como una petición de aislamiento.
Obligan a permanecer siempre en un mundo público en el que curiosamente ellos
serán los más poderosos. al vez se trata de eso. eorge Or ell lo anticipó ( 0).
La IE, al afirmar que lo importante es la comunicación, se une a un concepto
muy noble (¡quién puede estar en contra de la comunicación!), pero se desvincula
de cualquier análisis político y crítico de las relaciones humanas. El planteamiento
final es que el sufrimiento y la opresión no existen, es solo una problema de bloqueo
personal que se superará con el entrenamiento que se propone.
La inteligencia emocional como una capacidad que se entrena
Desde hace unos años, un numeroso grupo de profesionales de lo psi han ido
creando, en conexión con grandes grupos empresariales, un lenguaje propio, un sistema de entrenamiento y una propaganda acerca de la IE que tienen sus estrictas reglas
y códigos de aplicación. Si observamos el conjunto de los procesos mencionados no
es difícil comprender que el fin ltimo de este concepto es construir un sistema de
definición y control emocional canalizado por las corporaciones financiero-empresa-
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R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
riales privadas y los sistemas estatales a su servicio. A través de este entrenamiento,
se reordena y se narra de nuevo la biografía personal, que queda adaptada a sus
presupuestos. Su aparente neutralidad supone una patologización psiquiátrica de la
existencia. Sigmund Freud (31) nos pedía una privacidad, contención y normalidad
que nos hacía neuróticos. La IE nos pide expansión, conexión y narcisismo... lo que
nos hace psicópatas. En todas su explicaciones y cursos aparecen de una forma u
otra dos ideas. Una es la de que uno puede ser el agente completo de su cambio (un
narcisismo individualista muy del gusto norteamericano), y la otra, una conceptualización personal como víctima de algún tipo de abuso (no necesariamente físico) en
la infancia del que uno muchas veces no se acuerda, pero que sigue teniendo efectos
en el presente.
Los estudios sobre los resultados de este entrenamiento muestran que los empleados que han seguido cursos y másteres al respecto son más eficaces, venden
más, cambian menos de empresa y generan pocos problemas. Por tanto, este entrenamiento se convierte en un recurso económico importante. Por eso las corporaciones
financieras financian estas prácticas en sus organizaciones, en las universidades y
escuelas. Los destinatarios más importantes son los trabajadores de grado medio,
cualificados, sin grandes cuotas de poder, pero con elevada importancia en el funcionamiento cotidiano de sus empresas o instituciones, y que han de trabajar hacia
“abajo” con los trabajadores manuales y hacia “arriba” con los propietarios o grandes
directivos, así como realizar trabajo en equipo.
Los cursos de IE presentan sus criterios y mediciones sobre la personalidad
como algo derivado de la lógica científica, pero en la actualidad hay más de 000 tipos de test de personalidad, señal de que no saben bien ni cómo ni qué están midiendo.
Pero en todos ellos hay un supuesto no comprobado: que las personas son clasificables
alrededor de polos de personalidad estables y medibles que siguen un patrón, y, más
aún, que algunas de ellas son más apropiadas que otras para tener éxito como trabajador o en la relaciones privadas. La narrativa que se acaba por producir con estas
técnicas puede tener la fuerza de las convicciones religiosas, ya que es sencilla, eficaz
e inconmovible, gracias a ese enorme interés en el mundo propio e íntimo, en la vinculación al presente, en la definición del pasado como una herida a sanar. Con el tiempo
estas prácticas y cursos cansan, agotan e inducen un difuso estado depresivo derivado
de una tarea obligatoria: Sé libre , t puedes No se parece eso a la esclavitud ( 2).
Efectos neocapitalistas de la inteligencia emocional
Lo que para el Yo es importante, lo que construye la propia identidad ha variado
a lo largo de los años. En la Edad Media lo importante eran los valores eternos de los
La cuestión de la inteligencia emocional
811
ORIGINALES Y REVISIONES
cuales uno era portador e imitador. Los nuevos desarrollos económicos trajeron otros
énfasis: la creatividad, el ser uno mismo, etc., y así hasta llegar al último producto
de la ingeniería social, la emocionalidad que se expresa y se muestra: la inteligencia
emocional. Es ese el valor del Yo. Eso por lo que se le mide, y que resulta clave para
vivir en un mundo como el que el capitalismo global propone. De ahí que las potencias financieras y sus instrumentos educativos, como el sistema escolar y universitario que financian, se están encargando de esta labor muy rentable.
Las formas de control social han cambiado. En un tiempo fueron las llamas
del infierno las que mantenían a la población controlada. Ahora es la blanda y espumosa autorrealización personal quien se encarga de ello. Eva Illouz (33) y Marta
Nussbaum ( ) han realizado magníficas descripciones sobre las emociones y la terapia psicológica. La lectura de sus libros resulta imprescindible. Muestran la implacable presión amable hacia la autodisciplina. Para tener éxito en el amor o en los
negocios hace falta ser una persona amable, fácil y predecible para los demás. También implica asumir que el otro se comportará de la misma forma al quedar obligado
por nuestra conducta. Una reciprocidad que exige reconocer que el cónyuge, amante,
amigo, compañero de trabajo, empleado o jefe tiene necesidades y hay que estar
preparado para satisfacerlas. Un mundo de estilo hogareño en el que hay que reducir
al mínimo la diferencia entre las personas. ¿Hay algo que anestesie más o que sea
menos interesante que aquello que es predecible?
Todos deben saber comunicar, desvelarse ante los otros, desde el gerente hasta
el personal de limpieza. La comunicación es una nueva episteme que crea nuevos conceptos y prácticas. Entre ellos el trabajo en equipo, noble actividad donde las haya, pero
que oculta en su lado oscuro una profunda desconfianza sobre la capacidad creativa y
animal del individuo. Nada hay que justifique científicamente que el grupo sea superior al individuo y viceversa. Son opciones y desarrollos distintos. Ambos valiosos.
Pero el grupo sí tiene algo que el individuo no tiene: una tendencia a generar uniformidad. Por eso suele ser preferido. Elias Canetti (35) lo había advertido. El grupo puede
devorar a las personas, y sin luchar, que no es de buena educación emocional.
Una inteligencia y una emoción deseables
Lo que nació como una justificada y necesaria b squeda de igualdad política y
legal, de lucha por la emancipación, ha desembocado en una anulación de diferencias
que ancla el deseo y la creatividad. Ambos necesitan del contraste, de la separación,
de la atracción de lo que no se es, de lo que no se tiene.
El sentimiento de igualdad obtenido gracias al intercambio emocional crea
muchas relaciones objetivas y racionales que, sin negar los aspectos positivos que
812
R. Manrique
ORIGINALES Y REVISIONES
eso tiene, también destrozan el placer, la crítica y el deseo. No hay manera de generar fuerza atractiva en la relación de individuos convertidos en piezas predecibles,
intercambiables y usables en el cambiante mundo de capitalismo postmoderno. Las
emociones no predisponen a nuevas acciones, ni informan del estado actual de una
persona. No hay comunicación, no hay libertad, no hay creatividad. Sólo teatro más
o menos bien ensayado.
Las diferencias de estilo, personalidad, ideas, proyectos, reacciones entre los
amantes o los compañeros de empresa se diluyen en una comunicación similar para
todos, entrenada en las decenas de talleres y cursos. ¡Comunícate y muere!
Las emociones así entendidas se act an, fluyen y se ofrecen a los otros o a uno
mismo de forma estereotipada y entrenada. Así, en vez de poder decir a tu pareja “que
te den”, se pretende que se diga: “en este momento yo me estoy sintiendo furioso
contigo debido a que la relación que tenemos me está dañando. Espero y deseo que
podamos negociar una forma menos tóxica de relación”. Esa petición así expresada
ya sería razón suficiente casi hasta lo haría necesario para separarse.
Pero poco a poco, aunque apenas se escribe sobre ello, va cundiendo la idea de
que es una trivialidad de la que se aprovechan las grandes corporaciones para amaestrar a su trabajadores. Eso va desprestigiándola, y va apareciendo la necesidad de una
sustitución. La propuesta de un mindfulness no ha podido ser ese relevo, ya que era
demasiado evidente la venta de un budismo bucodispersable en comprimidos flas en
la que se basaba. Algo rápido, fácil de asimilar sin esfuerzo. Así que un posible heredero es la psicología positiva. Lo “positivo”, como concepto, aún está bien situado en
el ranking de noble palabras. Claro, suena mejor que lo “negativo”, pero ¡donde esté
la elegancia del Conde Drácula, la maldad de baquelita a toda prueba de Darth ader
o el viaje al Infierno de Dante, tan atractivo él (el infierno, me refiero), comparado
con la sosería del Paraíso!
No se puede olvidar que las emociones son hijas del deseo, la gran capacidad
humana. anto es así, que para autores como illes Deleuze ( ), y antes Baruch
Spinoza ( ), la más acabada definición del ser humano es la de ser deseante . Si
hubiera que apoyar, entrenar algo, no sería la IE, sino la ID-eseante. Una las características de la madurez humana es la capacidad de gestionar de manera creativa, actual
y eficaz los propios deseos. eso no es nunca fácil. Nada que ver con la expresividad
o transparencia de la que nos habla la IE. La gestión del deseo, de la pasión, es lo que
nos hace seres cultos. Es la cultura un proceso de ocultación, de marginación de elementos naturales, de simbolización, etc., eso es lo propio de los humanos. Las emociones no, esas las compartimos con las bestias, esas sí que actúan emocionalmente.
Los seres deseantes que somos vivimos en un magma de múltiples experiencias
y relaciones. Más aún en estos tiempos de vida en red. Como ha señalado Kenneth
ergen (2 ), el concepto coherente y unificado del yo está dando paso a capacidades
personales múltiples, incompletas, cambiantes y contradictorias. Para lo bueno y para
La cuestión de la inteligencia emocional
813
ORIGINALES Y REVISIONES
lo malo. No podemos seguir sosteniendo una idea lineal unificada y previsible del sujeto humano. Heráclito estaría desesperado. Ya no hay un solo río en el que bañarse:
nadamos en las múltiples corrientes de nuestro ser, concatenadas, a veces enfrentadas
y siempre cambiantes. Ciertamente, puede ser una realidad que nos rompa y desconcierte. Puede fácilmente hacernos sentir aislados, deprimidos o narcisistas. Pero
también, derivado de esa incertidumbre y desconcierto, se empuja la creatividad, la
originalidad y la desobediencia. Tal vez sea malvado pensar que para impedir esos
meandros de libertad nació el entrenamiento y condicionamiento operante emocional. Tal vez se rotuló como IE para así disimular su contenido altamente pauloviano.
Los diversos modelos de comprensión psicológica basados en la aceptación
y el compromiso con el inevitable sufrimiento y renuncia de la existencia son, sin
duda, un procedimiento de crecimiento personal mucho más rico. La fenomenología
existencialista en la que se basan estos modelos no trata de eliminar lo desagradable,
temible o angustioso que nos sucede, como se pretende en el pensamiento positivo
típico de la IE, de tal manera que si uno no es feliz es por su culpa o por falta de
empeño. Puede uno imaginarse a donde puede llevar esta posición: a desgraciados
o sumisos esclavos. Es una forma moderna del viejo problema de la evitación de lo
desagradable sin asumirlo. Y como alguna vez dijo Jean-Paul Sartre, lo importante no
es lo que nos pasa (eso muchas veces es, desgraciadamente, inevitable) sino lo que
hacemos con lo que nos pasa.
No hemos de entregarnos a las emociones, sino elaborar proyectos de vida a
los que después podamos entregarnos con la necesaria distancia crítica. Pero la inteligencia, la emoción, la elaboración de proyectos han de tener en cuenta también la
ya conocida sentencia de Samuel Bec ett ( ): Prueba otra vez. racasa otra vez.
Fracasa mejor.”. O en términos de Homer Simpson: “Intentar algo es el primer paso
hacia el fracaso”.
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ORIGINALES BREVES
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Detección de trastornos de la conducta alimentaria en una
unidad de alcoholismo.
Detection of eating behavior disorders in an alcoholism unit.
María José Muñoz Algar a, Patricia Bernal García b, Félix Poyo Calvo c.
a, b y c
Psiquiatra. a Instituto Psiquiátrico Montreal. El Plantío, Majadahonda. Madrid, España. b Centro de Salud
Mental Puente de Vallecas. Madrid, España. c Jefe coordinador de la sección de adicciones. Hospital Doctor
Rodríguez Lafora. Madrid, España.
Correspondencia: María José Muñoz Algar ([email protected])
Recibido: 03/09/2014; aceptado: 05/05/2015
RESUMEN: Introducción: La coexistencia de trastornos alimentarios (TCA) y de sustancias ha sido
el foco de investigaciones clínicas desde hace varias décadas con amplia y contradictoria literatura.
El objetivo del estudio es detectar la presencia de
trastornos alimentarios en una muestra de pacientes
alcohólicos. Material y métodos: Estudio prospectivo de 340 pacientes ingresados en la Unidad de
Deshabituación Alcohólica (U.D.A.) del Hospital
Dr Rodríguez Lafora, realizado a lo largo de 18 meses. En los casos en los que se diagnosticó un trastorno
de la conducta alimentaria, en 30 mujeres (25% de la
muestra femenina) y ningún hombre, se analizaron las
ca acte sticas de o ficas psicosociales psicopatológicas. Además se estudió el trastorno alimentario
se ealiza on a ios test psico ét icos espec ficos.
Resultados: Encontramos una elevada comorbilidad
psiquiátrica en 3/4 partes de la muestra (patología ansiosa y depresiva), elevados antecedentes familiares
de alcoholismo y malos tratos, y elevadas cifras de
policonsumo de tóxicos. Por otro lado, más de la mitad de la muestra reconoce haber utilizado el alcohol
con fin ano e eno lo ue nos su ie e ue al alco ol
cumpliría una función dentro del trastorno alimentario.
Conclusiones: Dado que hemos encontrado que un
número importante de pacientes que inicialmente
padece trastorno alimentario desarrollan alcoholismo en el curso de la enfermedad, consideramos
que en estas pacientes debería realizarse de forma
sistemática una evaluación del consumo de alcohol y otros tóxicos. La detección temprana de esta
comorbilidad facilitaría un abordaje e intervención
te apéutica s espec ficos.
PALABRAS CLAVE: Alcoholismo, trastorno alimentario, detección, comorbilidad, anorexígeno.
ABSTRACT: Introduction: The coexistence of eating behaviour disorders and substance abuse has
been in the focus of clinical research for several decades it la e and cont adicto lite atu e esults.
The aim of this study is to detect eating behaviour
disorders in a sample of alcoholic patients. Material and methods: Prospective study of 340 patients
admitted in an alcohol dishabituation unit (A.D.U.)
from Dr Rodríguez Lafora Hospital during a period
o
ont s. n cases dia nosed it an eatin diso de
o en
o t e o en sa ple and
no en e anal zed t e de o ap ic ps c osocial
and psychopathological characteristics. Furthermoe e studied t e eatin diso de and e ealized
se e al specific ps c o et ic tests. Results: We
found a high psychiatric comorbidity in three quarters of the sample (anxious and depressive pathology), high rates of alcohol abuse in the family; and
high rates of drug misuse. On the other hand, over
half of the sample recognized to use alcohol as an
anorectic substance, suggesting that alcohol had a
unction it in eatin diso de s. Conclusions: Since e a e ound a si nificant nu be o patients
t at initiall
e e su e in
o eatin diso de s
and they developed alcoholism in the course of the
disease e conside in t is ind o patient t at is
necessary to make a systematic assessment of alcohol and other substances. Early detection of this
co o bidit is use ul o ac ie e a o e specific
approach and therapeutic intervention.
KEY WORDS: Alcoholism, eating behaviour, detection, comorbidity, anorexigenic.
Agradecimiento: Los autores agradecen la colaboración de C. Salanova Otero en la recogida de datos.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses en este estudio.
818
M.J. Muñoz, P. Bernal, F. Poyo
ORIGINALES BREVES
Introducción
La coexistencia de trastornos alimentarios (TCA) y de sustancias ha sido el
foco de investigaciones clínicas desde hace varias décadas (1-2), con amplia y contradictoria literatura (3). La evidencia teórica y empírica apoya la relación entre los
TCA y en concreto, con el alcoholismo (4-7).
Sin embargo, aún quedan muchos puntos que aclarar en dicha comorbilidad,
como el de la influencia de un trastorno sobre el otro ( ). Por otro lado, encontramos
que la mayoría de estudios provienen de centros especializados en el tratamiento de
TCA (4), con muestras de niñas y adolescentes en edad escolar (9), universidades
y colegios mayores ( , 10-12) y deportistas ( ). Pero son muy escasos los trabajos
que abordan este tema desde el punto de vista de unidades de tratamiento del alcoholismo (13). Cabe destacar que el abordaje sea realizado mayoritariamente en
población femenina, ya que la prevalencia encontrada en hombres es baja (14).
Existe una elevada prevalencia de abuso de sustancias entre pacientes con
CA (1 -1 ). Los distintos trastornos de la conducta alimentaria presentan diferentes tasas de comorbilidad con uso y abuso de sustancias, con resultados que
sugieren una sobrerrepresentación (17). La bulimia nerviosa es la enfermedad en
la que se han descrito mayor n mero de trastornos por abuso de sustancias ( , 1 20), siendo la prevalencia en torno al 2, - 0 ( , , 21), mayor que en anoréxicas
purgativas y a su vez que en las restrictivas, con una prevalencia mayor del 2
en
anorexia nerviosa (siendo el alcohol, como ya hemos comentado, y los estimulantes las más utilizadas (1 , 22-2 )). Por otro lado, hemos encontrado que el - 0
de alcohólicos tienen historia de CA (2 ). Estos índices, ya sea desde el punto de
vista del trastorno alimentario o de la dependencia alcohólica, exceden a la población general ( , 2 ).
El objetivo de nuestro estudio es detectar la presencia de TCA en una muestra
de mujeres que realizan tratamiento para su dependencia alcohólica, y evaluar la
relación existente entre ambos.
Método
Estudio prospectivo de pacientes ingresados en la nidad de Deshabituación Alcohólica ( .D.A.) del ospital Dr Rodríguez Lafora realizado a lo largo
de 1 meses. Durante este período, 120 mujeres y 220 hombres fueron ingresados
(N
0).
Detección de trastornos de la conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo
819
ORIGINALES BREVES
Procedimiento
Los 0 pacientes fueron evaluados consecutivamente tras ingresar en la
.D.A. oda la muestra cumplía criterios de dependencia alcohólica seg n criterios DSM-I y se encontraban en abstinencia de alcohol y otros tóxicos durante su
ingreso. Se realizó una entrevista de evaluación y un test de screening (Body Shape
Questionnaire, BSQ) a toda la muestra. En los casos en los que se diagnosticó un
rastorno de la Conducta Alimentaria ( CA) (n 0), se analizaron las características demográficas, psicosociales y psicopatológicas de la muestra, se estudió el
trastorno alimentario y se realizaron varios test psicométricos específicos.
Instrumentos
Relacionados con la esfera alimentaria.
Body Shape Questionnaire (BSQ) (2 ). Cuestionario autoaplicado que consta
de
ítems que se punt an en una escala de Li ert de 1 a . Se deriva en cuatro
subescalas: insatisfacción corporal, miedo a engordar, baja estima por la apariencia
y deseo de perder peso. El punto de corte para la puntuación total se ha establecido
en 10 .
Relacionados con las dimensiones de la personalidad.
Escala de Búsqueda de Sensaciones (SSS) (2 ) (validada por Pérez y orrubia (2 )). La escala está compuesta por 0 ítems, que se contestan de forma autoaplicada con la indicación de verdadero o falso. Cada respuesta afirmativa equivale
a un punto y cada respuesta negativa a 0. No existen puntos de corte propuestos.
Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la presencia del rasgo. La escala recoge
cuatro dimensiones, que son la búsqueda de emociones, la búsqueda de excitación,
la desinhibición y la susceptibilidad al aburrimiento.
Escala de Impulsividad (2 ) (versión española de Luengo, Carrillo de la Peña
y Otero ( 0)). Se trata de una escala autoaplicada que consta de
ítems, con
opciones de respuesta, que punt an de 0 a (casi nunca/nunca, algunas veces, a
veces sí/a veces no, bastantes veces, casi siempre/siempre). Según Barratt, se pueden precisar 3 tipos de impulsividad: la impulsividad motora, la impulsividad cognitiva y la improvisación/ausencia de planificación. La puntuación total se obtiene
sumando las puntuaciones obtenidas. No existe un punto de corte propuesto. Desde
la perspectiva clínica, lo que va a tener mayor importancia es el valor cuantitativo
de la puntuación total.
Cuestionario de Ansiedad-Riesgo (STAI-R). Es una parte del cuestionario de
820
M.J. Muñoz, P. Bernal, F. Poyo
ORIGINALES BREVES
ansiedad estado-rasgo ( 1), versión española de EA ( 2). Se valora la ansiedadrasgo como una predisposición ansiosa estable a percibir las situaciones como
amenazantes. Consta de 20 ítems, que miden la ansiedad como rasgo, seg n una
escala de tipo Li ert que va de 0 a (nada, algo, bastante, mucho). La puntuación
total oscilará entre 0 y 0. El punto de corte para la población masculina es de 2 y
para la población femenina de 2.
Relacionadas con las características psicopatológicas.
Inventario de Depresión de Beck (BDI). Es un autoinforme que evalúa la presencia e intensidad de sintomatología depresiva y está validado para la población
española ( ). La versión utilizada consta de 21 apartados con diferentes opciones
de respuesta (entre y ), cada una de las cuales tiene un valor entre 0 y , en donde 0 representa la ausencia de sintomatología y la máxima gravedad. Se toman
en consideración las siguientes puntuaciones: 0- , ausencia de depresión; 10-1 ,
sintomatología depresiva leve; 1 -2 sintomatología depresiva moderada; e igual
o mayor que 0, sintomatología depresiva grave.
Resultados
En el total de 0 pacientes, no hemos encontrado ning n CA entre los 220
hombres. En el caso de las 120 mujeres, detectamos 0 que cumplían criterios de
CA (2
de la muestra).
Características de la muestra
Análisis sociodemográfico. ( abla 1) Las 0 pacientes diagnosticadas de
CA y dependencia alcohólica tienen una edad media de 0, años (rango de 2 años de edad), siendo toda la muestra de raza caucásica. Mayoritariamente son
mujeres solteras que conviven con la familia de origen, tienen un nivel educacional
medio y están desempleadas.
Análisis del consumo de tóxicos y antecedentes psiquiátricos. ( abla 2) El
,
de la muestra consume otros tóxicos (excluyendo el alcohol): siendo los más
consumidos el tabaco ( ,2 ), cocaína ( , ) y benzodiacepinas, en el
de la
muestra. Por otro lado, destaca el consumo de otras sustancias como bebidas estimulantes carbonatadas en el ,
y café en un 1,2 . Respecto a sus antecedentes,
el ,
de la muestra presenta comorbilidad psiquiátrica: 0 trastornos ansiosodepresivos y 0 trastornos de personalidad; además el 0 presentan antecedentes
de intentos autolíticos previos. El ,
de la muestra tiene antecedentes familiares
psiquiátricos y el ,
presentan antecedentes familiares de alcoholismo en familiares de primer grado. Encontramos antecedentes de malos tratos físicos en , ,
psicológicos en el ,
y abusos sexuales en ,
de la muestra.
Detección de trastornos de la conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo
821
ORIGINALES BREVES
Tabla 1
abla 2
Análisis del consumo de tóxicos y antecedentes psiquiátricos
Análisis sociodemográfico
N
Edad
Media
Rango
0, años
2 - años
Raza
Caucásica
Afroamericana, hispánica, otras.
Estado civil
Soltera
Casada
Divorciada/Separada
iuda
Convivencia:
Sola
Familia de origen
Familia propia
Nivel educacional:
Primarios
Medios
Universitarios
Nivel laboral
En activo
Desempleado
Baja laboral
Ama de casa
Nivel sociocultural
Bajo
Medio
Alto
Problemas sociales:
Inadaptación
Económicos
Laborales
0
0
15
7
0
13
11
5
1
9
9
1
2
2
2
N
Consumo activo de tóxicos (excluyendo el alcohol) 2
abaco
2 /2
Cocaína
1 /2
Cannabis
/2
Anfetaminas
/2
Drogas de diseño
/2
eroína
0/2
Benzodiacepinas
11/2
Otras adicciones
17
Bebidas estimulantes carbonatadas
11/17
Red bull
3/17
Café
7/17
Antecedentes psiquiátricos previos (excluyendo comorbilidad)
2
Depresión, ansiedad
1 /2
. Personalidad
/2
Antecedentes familiares de primer grado
Psiquiátricos
14
Alcoholismo
22
Suicidalidad
Intentos autolíticos
1
Autolesiones
10
Antedentes de maltrato
Malos tratos físicos
13
Malos tratos psicológicos
14
Abusos sexuales
11
2
4
13
1/13
/1
10/1
Análisis del propio TCA (Tabla 3). El índice de masa corporal promedio de la
muestra es 2 , , encontrando que 2/ partes de la muestra se encuentran en normopeso y 1/ en sobrepeso. El ,
verbalizó que desearía tener un peso inferior
al que posee en la actualidad.
Cuando nos centramos en el análisis del CA comórbido, el ,
inician
el trastorno alimentario en la adolescencia. El diagnóstico de TCA inicial fue: AN
purgativa y BN en el ,
respectivamente, AN restrictiva en el 2 ,
y CA
no especificado en el , . Analizando la cronología, el ,
de las pacientes
desarrollan el trastorno alimentario previo al inicio de la dependencia alcohólica, y
el 100 de la muestra presentan en la actualidad un CA activo, con una adecua-
M.J. Muñoz, P. Bernal, F. Poyo
822
ORIGINALES BREVES
Tabla 3
Análisis del propio TCA
N
Índice de masa corporal
Media
2 ,
Infrapeso
1
Normopeso
19
Sobrepeso
10
Peso deseado respecto al actual
Inferior
22
Igual
5
Superior
3
Edad de inicio del TCA
Adolescencia
19
Adultez
11
Cronología del TCA
CA previo a la dependencia de alcohol
2
TCA posterior a la dependencia de alcohol 4
Evolución del TCA: diagnóstico presente en la
actualidad
0
Diagnóstico TCA inicial
AN restrictiva
AN purgativa
10
B. Nerviosa
10
CA no especificado
2
Conductas realizadas para perder peso (en la
actualidad)
Vómitos
9
Laxantes/diuréticos
4
Dieta
0
Ayuno
9
Ejercicio excesivo
Problemas somáticos derivados del TCA
7
Actitud ante la enfermedad
Negación
2
Minimización/ambivalencia
2
Aceptación
2
Existen período de abstinencia del alcohol >6meses 20
Evolución del TCA durante la abstinencia de alcohol (en la submuestra descrita)
Permanecen mismo síntomas
/20
Empeora el CA
2/20
Mejora el CA
11/20
Efectos buscados con el alcohol
Desinhibidor, euforizante
2
Sedante, relajante
22
Anorexígeno
17
Pacientes que encuentran relación entre el TCA y el
consumo de alcohol
2 / 0
Detección de trastornos de la conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo
823
ORIGINALES BREVES
da conciencia de enfermedad en el ,
de ellas. Las conductas realizadas para
perder peso son: la dieta en el 100 , ayuno y vómitos en un 0 respectivamente,
ejercicio excesivo en el 20 y laxantes y/o diuréticos en solo un 1 , .
Encontramos que un , de la muestra reconoce haber tenido un período de abstinencia superior a meses, durante los cuales, el
mejora el trastorno alimentario, en
el
permanecen los mismos síntomas y el 10 empeora el trastorno alimentario.
Entre los efectos más buscados con el consumo del alcohol: 0 desinhibidor, ,
relajante y el ,
anorexígeno. A su vez, el ,
refiere encontrar
una relación entre el consumo de alcohol y su trastorno alimentario.
Pruebas psicométricas (Tabla 4)
Ansiedad (STAI-R). La muestra de pacientes comórbidas presenta niveles de
ansiedad en el centil 0 respecto a la población general.
Impulsividad (BIS-11). Encontramos elevadas cifras de impulsividad a expensas de mayor improvisación y ausencia de planificación (20,
, ).
Búsqueda de sensaciones (SSS). La puntuación obtenida por la muestra a
estudio es de 1 ,1
, con mayores puntuaciones en la subescala de b squeda de
excitación.
Depresión (BDI). El ,
de la muestra punt a en depresión leve y el 2 ,
en depresión moderada. Solo el 0 de las pacientes presenta ausencia de depresión.
Tabla 4
Pruebas psicométricas
X (DT)
Ansiedad (STAI-R)
(Rango:0- 0)(corte en 2)
Centil 0
Impulsividad (BIS-11)
(Rango: 0-1 2)
Impulsividad motora
Impulsividad cognitiva
Improvisación y ausencia de planificación.
Búsqueda de sensaciones (SSS)
(Rango 0- 0):
Búsqueda de sensaciones
Búsqueda de excitación
Desinhibición
Susceptibilidad al aburrimiento
Depresión (BDI)
(D ) 12, ( , 2)
Rangos de puntuación:
0- ausencia de depresión
10-1 depresión leve
1 -2 depresión moderada
0- depresión grave
2 ,1 ( ,
0,
21,
1 ,2
20,
)
(1 , )
( , )
( , 1)
( , )
1 ,1 ( , )
, (2, 2)
, (1, )
, (2,2 )
, (1, )
N (%)
12 ( 0 )
11 ( , )
(2 , )
0
Media, D Desviación ípica, S AI-R Inventario de ansiedad-rasgo, BIS Escala de impulsividad de Barratt,
SSS Escala de B squeda de Sensaciones de uc erman, BDI: Escala de depresión de Bec .
824
M.J. Muñoz, P. Bernal, F. Poyo
ORIGINALES BREVES
Discusión
Las personas con trastornos alimentarios frecuentemente presentan comorbilidad psiquiátrica y psicosocial que afectan a todos los ámbitos de su vida (34). En
nuestro estudio hemos encontrado resultados en la misma línea de las investigaciones publicadas previamente, con elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica
(aproximadamente / de la muestra), encontrándose un 0 en tratamiento por
trastornos ansioso-depresivos asociados. Esto queda reflejado en elevadas tasas de
depresión en nuestra muestra ( 0 con cifras en rango leve-moderado en el BDI)
y niveles de ansiedad-rasgo con puntuación centil 0 respecto a población general.
Por otro lado, la elevada prevalencia de antecedentes familiares de alcoholismo
( , ) podría sugerir que nos encontramos con un subgrupo de pacientes especialmente vulnerable al desarrollo de alcoholismo a lo largo de la vida (35).
Autores como arrel y cols. ( ) proponen que la historia familiar de alcoholismo
está relacionada con un consumo problemático de alcohol, pero sin embargo, encontraron limitaciones sobre cómo se relacionaba éste y otros cofactores en mujeres. Por otra parte, encontramos elevados antecedentes de malos tratos, en torno al
, - , , lo que podría indicar que nos encontramos ante pacientes con marcada
vulnerabilidad y que podrían presentar cierto grado de indefensión.
Es destacable que nuestra muestra presenta elevadas cifras de policonsumo
de tóxicos; en torno al
de las pacientes consumen al menos dos de ellos,
siendo los más prevalentes aquellos de fácil acceso por ser “drogas legales”. Las
bebidas estimulantes (consumidas en cantidad variable), son otras de las sustancias
que consume la mitad de la muestra, en concreto aquellas que poseen cafeína en su
composición. Higuchi y cols. (14) hablan de la posible existencia de una “personalidad adictiva”. Algunos especulan que los individuos que desarrollan adicción
a una sustancia, desarrollan patrones psicológicos y de comportamiento que les
hacen vulnerables para desarrollar adicción a otras sustancias. Grilo (17), por su
parte, establece como factor com n en ambas patologías el déficit en la regulación
del control de impulsos y el afecto. Nuestra muestra, por otra parte, confirma esta
afirmación presentando elevadas cifras de impulsividad.
Si nos centramos en la comorbilidad del TCA y la dependencia alcohólica, el
trastorno alimentario aparece previo al establecimiento de la dependencia alcohólica en un ,
de las pacientes, mayoritariamente en la adolescencia, con mayor frecuencia de conductas de atracones y purgativas al inicio del trastorno (con
diagnóstico de BN y AN purgativa en 2/ de la muestra) y la evolución de dicha
comorbilidad con ambos trastornos presentes en el momento actual. Sin embargo,
encontramos que todas ellas realizan dieta en la actualidad, con un descenso de las
conductas purgativas y un aumento de las conductas restrictivas para mantener el
peso en comparación a las realizadas cuando se inició el TCA. Además, más de la
Detección de trastornos de la conducta alimentaria en una unidad de alcoholismo
825
ORIGINALES BREVES
mitad de la muestra reconoce haber utilizado el alcohol con fin anorexígeno, lo que
nos sugiere que el alcohol cumpliría una función dentro del trastorno alimentario,
algo que en torno al
de la muestra verbaliza a lo largo de las entrevistas realizadas. Sin embargo, poco se ha escrito sobre la influencia de uno sobre otro ( ).
En aquellas pacientes que lograron mantener la abstinencia de alcohol durante un
período de al menos meses, en el
de ellas mejoró el CA y tan solo empeoró
en el 10 . Esto apoya nuestra hipótesis de que el alcohol influye negativamente en
la evolución del trastorno alimentario comórbido.
Por último lugar, hemos encontrado limitaciones referidas a los participantes del estudio. Aunque analizamos una muestra amplia, encontramos un sesgo de
selección al analizar pacientes ingresadas en un recurso de tercer nivel, altamente
especializado en el tratamiento de pacientes con problemas de alcoholismo. Por
otro lado, pensamos que la proporción de mujeres encontrada sigue siendo excesivamente baja respecto a la prevalencia real de alcoholismo femenino en la
población general. Todo ello podría implicar que las pacientes que acuden a dicho
recurso sean una parte de población más grave y exista el riesgo de no reflejar la
población general. Por este motivo, debemos ser prudentes a la hora de generalizar
los resultados.
Conclusiones
La coexistencia de ambos desórdenes posee implicaciones clínicas, terapéuticas y pronósticas ( ).
Se recomienda realizar un screening de sustancias de abuso en pacientes con
CA de forma rutinaria (2 ). n n mero importante de pacientes que inicialmente
tienen CA desarrollan alcoholismo en el curso de la enfermedad. De hecho, varios
estudios identifican la impulsividad como factor pronóstico negativo a largo plazo
(37). Por tanto, pensamos que el abordaje precoz del riesgo de dependencia alcohólica en pacientes diagnosticadas de TCA disminuiría la comorbilidad de ambos
trastornos; disminuiría el riesgo de padecer trastorno por dependencia de alcohol y,
como se ha evidenciado en el estudio, mejoraría asimismo el TCA. Esto supondría
un evidente beneficio clínico para el paciente y una disminución de costes sociosanitarios.
Recomendamos ampliar las investigaciones, ya que mejorar la comprensión
de cómo se influencian mutuamente ambas patologías nos permitiría entender la
etiología y la prevención ( ); todo ello para ofrecer un abordaje adecuado y una
intervención terapéutica específica hacia este tipo de pacientes.
826
M.J. Muñoz, P. Bernal, F. Poyo
ORIGINALES BREVES
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NOTAS CLÍNICAS
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Cavum septum pellucidum gigante y deterioro cognitivo
en la esquizofrenia: análisis de un caso clínico.
Giant cavum septum pellucidum and cognitive impairment in schizophrenia: analysis of a
clinical case.
Antonio González Moreno a, Daniel Gutiérrez Castillo b, Inmaculada Peñuelas Calvo c.
a
FEA de Psiquiatría. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Las Lagunas de Fuengirola. Málaga, España.
FEA de Psiquiatría. Unidad de Salud Mental Comunitaria del Valle del Guadalhorce. Málaga, España. c MIR de
Psiquiatría. Unidad de Salud Mental. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga, España.
b
Correspondencia: Antonio González Moreno ([email protected])
Recibido: 09/08/2014; aceptado: 01/04/2015
RESUMEN: El cavum septum pellucidum (CSP) es
una alteración morfológica del septum pellucidum
que debe desaparecer entre los tres y los seis meses de
vida. Los CSP que persisten después de esa fecha y los
de tipo no comunicante se consideran una alteración
del neurodesarrollo y se han relacionado con la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, especialmente
los de gran tamaño. La prevalencia es variable en función del método de medida, de modo que encontramos
cifras que oscilan entre el 0,1% a 85% en la población
general y entre el 15 a 44,8% en la esquizofrenia. En
los pacientes con trastornos psicóticos y CSP grandes
se han observado una serie de características clínicas
tales como, mayor presencia de síntomas negativos,
alteraciones cognitivas del aprendizaje verbal y de la
comprensión de frases, entre otras. Presentamos el
caso clínico de una paciente de 19 años diagnosticada de esquizofrenia hebefrénica en la que se halló
mediante tomografía computerizada (TC) un CSP
de tamaño gigante (2,6 cm) y en la que destaca la
importante presencia de síntomas negativos, el deterioro cognitivo, las alteraciones del aprendizaje
verbal y de la comprensión de frases e importantes
trastornos de conducta.
PALABRAS CLAVE: Cavum septum pellucidum,
esquizofrenia, deterioro cognitivo, neurodesarrollo.
ABSTRACT: Cavum septum pellucidum (CSP) is
a morphological alteration of the septum pellucidum that should disappear at 3-6 months of age.
CSPs that persist for longer, and non-communicatin
a e classified as a neu ode elop ental
diso de s and a e been associated it sc izophrenia and other psychotic disorders, especially
in cases it la e
s. e alence ates a
according to the measurement method, and the
fi u es an e o
to
in t e ene al
population and from 15% to 44,8% in schizophrenia. A series of clinical features such as cognitive
disorders, more negative symptoms and verbal
learning and sentence comprehension disorders
as been ound in patients it ps c otic diso ders and large CSP. We present the clinical case
o a
ea old patient dia nosed it ebep enic sc izop enia in
ic a
scan e ealed a
iant
c and
o p esented si nificant
negative symptoms, cognitive deterioration, verbal
learning and sentence comprehension disorders and
important behavioural disorders.
KEY WORDS: Cavum septum pellucidum, schizophrenia, cognitive impairment, neurodevelopment.
Introducción
El cavum septum pellucidum (CSP) es una cavidad que se forma entre las dos
hojas de dicho septum, situado en la parte media del encéfalo, entre la zona medial
que forman los ventrículos laterales. El CSP se considera parte normal en el neurodesarrollo, estando presente en el 100 de los fetos, fusionándose entre los tres a seis
832
A. González, D. Gutiérrez, I. Peñuelas
NOTAS CLÍNICAS
meses de vida en más del
de los casos, persistiendo en aproximadamente un
10 de la población adulta (1).
En función del método de medida o resolución de la prueba de imagen (2),
encontramos una prevalencia en la población de entre un 0,1 y
. Seg n otros
estudios ( ), su prevalencia estimada en la esquizofrenia se sit a entre 1 - , .
n reciente metaanálisis ( ) afirma que no hay un incremento de la presencia
de CSP de cualquier tamaño en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Sin
embargo, sí es más común en estos pacientes el hallazgo de un CSP de gran tamaño,
aunque se advierte de la posibilidad de que estudios con resultados negativos no hayan sido publicados.
Se ha relacionado el tamaño del CSP con alteraciones cognitivas. Así, en pacientes con CSP muy grandes (mayores de mm) ( ) se ha hallado una presencia significativa de síntomas negativos, de alteraciones del aprendizaje verbal y de la comprensión
de frases, así como de cociente intelectual bajo (5), mayores trastornos del pensamiento, mayor prevalencia de suicidios e importantes déficits cognitivos ( - ).
Presentamos un caso clínico que apoya las relaciones entre un CSP de gran
tamaño (2, cm) y las alteraciones descritas en el artículo de lashman y cols. ( ),
además de otras de las alteraciones características arriba descritas.
Caso clínico
Mujer de 19 años que realiza su tercer ingreso en Unidad de Hospitalización de
Salud Mental por trastorno de conducta en el medio familiar.
Antecedentes familiares: Abuela con síndrome ansioso-depresivo. Madre: tentativa suicida mediante inhalación de gas cinco años antes y en tratamiento actual por
síndrome ansioso-depresivo e hipotiroidismo.
Antecedentes personales: Oligoamnios, parto pretérmino, bajo peso al nacer
(20 0 g), icteria que requirió fototerapia, comunicación interventricular que cerró espontáneamente, clinodactilia de los dedos tercero, cuarto y quinto de ambos pies, heterocigótica para mutación 20210 del gen de la protrombina, cariotipo normal, dismorfia
septal con insuficiencia velopalatina y rinitis hipertrófica con septoplastia y turbinoplastia. Deambuló a los nueve meses, controló esfínteres a los dos años y medio, fue
autónoma para comer a los dos años y medio, para vestirse a los seis años y para asearse
a los nueve. Levocardia-levoápex y situs solitus diagnosticado mediante ecografía.
a sido diagnosticada de trastorno psicótico agudo y transitorio ( 2 CIE 10)
y de esquizofrenia paranoide ( 20 CIE 10), y desde los 1 años ha estado en seguimiento con Salud Mental Infanto-Juvenil. Estuvo en seguimiento en Neuropediatría
por retraso madurativo y del lenguaje (empezó a hablar a los cuatro años, presentó
Cavum septum pellucidum gigante y deterioro cognitivo en la esquizofrenia: análisis de un caso clínico 833
NOTAS CLÍNICAS
dislexia que requirió tratamiento logopédico. A los siete años se midió la inteligencia
por las matrices progresivas de Raven, que arrojaron cifras dentro del promedio, y
a los diez años mediante WISC-R, obteniéndose los siguientes resultados: cociente
intelectual verbal de , manipulativo de 2; la divergencia entre ambas cifras no
permite establecer un cociente intelectual total, pero podríamos hablar de un índice
general cognitivo correspondiente a una inteligencia media-baja.
Enfermedad actual: A su ingreso en la Unidad de Hospitalización, la paciente
presentaba ideación delirante autorreferencial poco estructurada, alucinaciones auditivas comentadoras de su actividad, afectividad lábil y conducta pueril y regresiva
con heteroagresividad en el medio familiar.
Las pruebas complementarias realizadas (bioquímica sanguínea con niveles de
vitamina B12, ácido fólico y ceruloplasmina, análisis de orina, pruebas de función tiroidea, proteínas y electroencefalograma) fueron normales, salvo plaquetopenia fluctuante (que no llegó a normalizarse) y leucopenia. En la tomografía computarizada
de cráneo se halla cavum septum pellucidum (ya detectado a los tres años de edad)
de 2, cm de tamaño ( igura 1).
Figura 1:
TC craneal de la paciente donde puede observarse, delimitado por la circunferencia, el cavum septum pellucidum gigante.
Autor: Antonio M. González Moreno
834
A. González, D. Gutiérrez, I. Peñuelas
NOTAS CLÍNICAS
Se intentó realizar una evaluación de la inteligencia mediante WAIS-III, y aunque la paciente se mostró interesada, el test no pudo terminarse por la imposibilidad
de obtener una valoración adecuada ya que daba respuestas tangenciales por asociaciones fonológicas y pararrespuestas. Al realizar las matrices de Raven, en lugar de
seguir el orden lógico de la matriz agrupaba por colores o formas. Se achacaron las
dificultades para entender y realizar la prueba a efectos secundarios cognitivos del
topiramato, que tenía en su tratamiento, el cual se redujo progresivamente hasta la
suspensión, y se intentó pasar el Test del Factor G de Cattell, obteniéndose resultados similares: la paciente no parecía comprender las instrucciones y daba respuestas
tangenciales y no relacionadas con las preguntas. La impresión clínica era de un
deterioro cognitivo moderado. Al mes de la suspensión total del topiramato y con
posterioridad, ha seguido persistiendo la misma dificultad operativa ante pruebas
neuropsicológicas.
La paciente fue diagnosticada de esquizofrenia hebefrénica ( 20.1 de la
CIE10).
Discusión
Consideramos que el caso que presentamos apoya la hipótesis desarrollada por
Flashman y cols. en la que se relacionan la presencia de un CSP de gran tamaño (mayor o igual a mm) con síntomas negativos y alteración del aprendizaje verbal y de
la comprensión de frases.
La paciente presentaba claros síntomas negativos (embotamiento afectivo, pobreza del habla y abulia) además de déficit de la comprensión verbal, no sólo por la
impresión clínica, sino por la incapacidad de realizar las pruebas de inteligencia (incluso en las que no interviene el lenguaje como las matrices progresivas de Raven).
Destacamos también en este caso el deterioro sufrido por la paciente a lo largo de los
años tanto a nivel cognitivo como en la autonomía. Es un caso muy conocido por nosotros ya que durante cuatro años ha realizado seis ingresos. En el quinto presentó un
cuadro de hipertiroidismo que precisó tratamiento corrector, y en el sexto se observa
hipotiroidismo subclínico a pesar de la suspensión correcta del tratamiento antitiroideo. En la actualidad tiene 21 años y su deterioro cognitivo ha sido progresivo, así
como las alteraciones conductuales, destacando un predominio de síntomas negativos que nos ha conducido a mantener el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica o
desorganizada ( 20.1 CIE 10), siendo inviables los intentos de realizar nuevas exploraciones neuropsicológicas e incluso una resonancia magnética nuclear cerebral dada
la mala evolución y las dificultades que presentaba.
Cavum septum pellucidum gigante y deterioro cognitivo en la esquizofrenia: análisis de un caso clínico 835
NOTAS CLÍNICAS
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Traumatismo craneoencefálico en pacientes con síndrome
psicótico: etiopatogenia y estatus nosológico.
au atic b ain in u
status.
in patients it ps c otic s nd o e etiopat o enesis and nosolo ical
Álvaro Frías Ibáñez a, Carolina Palma Sevillano b, Nuria Farriols Hernando c.
a, b y c
Psicólogo Clínico. Centro de Salud Mental de Adultos. Servicio de psiquiatría. Hospital de Mataró,
Barcelona, España.
Correspondencia: Álvaro Frías Ibáñez ([email protected])
Recibido: 02/10/2014; aceptado: 04/05/2015
RESUMEN: Introducción. Uno de los debates nosológicos más controvertidos en el ámbito de la Neuropsiquiatría versa sobre el diagnóstico diferencial entre psicosis adquiridas e
idiopáticas”(esquizofrenia) en pacientes que previamente han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE). Caso clínico. Se expone el caso de
un varón de 15 años, sin antecedentes psiquiátricos
personales ni familiares, que a los 5 meses de sufrir un TCE con pérdida de conciencia desarrolló un
síndrome psicótico crónico caracterizado por sintomatología positiva, siendo ésta resistente a todos los
tratamientos psicofarmacológicos prescritos. No se
evidenció lesión cerebral focalizada a través de neuroimagen estructural. Discusión. El TCE puede actuar como agente etiopatogénico primario (psicosis
debida a un TCE) o precipitante (esquizofrenia) en
los cuadros psicóticos manifestados. Los dos criterios externos que contribuyen en mayor medida a la
distinción de ambos trastornos son la escasa sintomatología negativa y la baja vulnerabilidad genética
entre las personas con psicosis debida a un TCE.
Con relativa frecuencia, tanto el periodo de latencia
TCE-psicosis como los correlatos neurocognitivos
y neurobiológicos asociados apenas permiten esclarecer el estatus nosológico del síndrome psicótico.
Son necesarios ensayos clínicos controlados para
alo a la eficacia de los antipsicóticos en a uellos
sujetos con psicosis debida a un TCE.
PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, diagnóstico
diferencial, nosología, psicosis, tratamiento, traumatismo craneoencefálico.
ABSTRACT: Introduction. One of the most controversial nosological issues in neuropsychiatry deals
it t e di e ential dia nosis bet een ac ui ed
and idiopathic psychosis (schizophrenia) in patients
o a e p e iousl unde one a t au atic
brain injury (TBI). Case report. A 15 year-old man,
it out pe sonal o a il ps c iat ic isto developed a chronic syndrome characterized by positive psychotic symptoms 5 months after suffering a
it loss o consciousness. e s nd o e as
refractory to all psychopharmacological treatments
p esc ibed. e e as no b ain alte ation detected
through structural imaging. Discussion. TBI may
play a role either as primary etiopathogenic agent
(psychosis due to TBI) or as triggering factor (schizophrenia) in the development of psychotic sympto s. e e ne ati e s pto s as ell as lo e
genetic vulnerability contribute to differentiate the
former group from the latter one. Usually, neither
t e latenc pe iod bet een
ps c osis onset no
the neurocognitive and neurobiological correlates
allo to cla i t e nosolo ical status. u t e cont olled clinical t ials a e needed to assess t e e ficac o antips c otics in t ose sub ects it ps c osis due to TBI.
KEY WORDS: Schizophrenia, differential diagnosis, nosology, psychosis, treatment, traumatic
brain injury.
838
A. Frías, C. Palma, N. Farriols
NOTAS CLÍNICAS
Introducción
La presencia de un traumatismo craneoencefálico (TCE) entre los antecedentes
personales de un sujeto que desarrolla un síndrome psicótico plantea al profesional
el interrogante acerca del papel que este factor pudiera haber ejercido en la génesis
de dicho trastorno mental, determinando en última instancia el estatus nosológico del
cuadro clínico.
Motivo de consulta
Se expone el caso de un varón de 35 años que ingresa en una unidad psiquiátrica de larga estancia ante la imposibilidad de manejo ambulatorio en el centro de
Salud Mental de referencia. Es derivado por un cuadro psicótico de 20 años de evolución, refractario a todos los tratamientos pautados hasta ese momento.
Historia del problema
La clínica psicótica se inició a los 15 años, 5 meses después de sufrir un TCE
cerrado aparentemente accidental, siendo éste localizado en el área temporal derecha y yendo acompañado de pérdida de conciencia de duración no precisada (varios
minutos). Entre sus características psicopatológicas destacaba la presencia de un discurso totalmente disgregado, con predominio de delirios no sistematizados (paranoides, de control, filiativos y nihilistas), así como alucinaciones visuales y auditivas
que, en conjunto, generaban heteroagresividad física hacia el resto de miembros de
la familia. Así mismo, el paciente manifestaba afectividad inadecuada y comportamiento desorganizado, cursando con nula conciencia de enfermedad y escaso deterioro de las funciones cognoscitivas elementales (atención, memoria, etc.). Recibió
un diagnóstico primario de esquizofrenia indiferenciada . Durante los 1 años de
seguimiento ambulatorio no se obtuvo en ningún período una remisión parcial de su
psicopatología basal, mostrando una pobre adherencia y respuesta a los tratamientos
psicofarmacológicos prescritos, lo que a larga motivó varias hospitalizaciones, así
como una elevada sobrecarga familiar. Abusó ocasionalmente del alcohol y cannabis
en dicho período. Las pruebas médicas llevadas a cabo (EEG, RMN) no hallaron
ninguna etiología orgánica focalizada.
Traumatismo craneoencefálico en pacientes con síndrome psicótico: etiopatogenia y estatus nosológico 839
NOTAS CLÍNICAS
Psicobiografía
ue fruto de un parto y puerperio sin incidencias. Desarrollo psicomotor, control de esfínteres y aprendizaje lecto-escritor dentro de la normalidad. No hay descritas reacciones adversas medicametosas ni alergias conocidas. Descrito desde la infancia como un niño con un carácter extravertido. En la escuela tuvo un rendimiento
académico bajo, por lo que desde los 14 años ayudó en el negocio familiar. Buena red
de apoyo sociofamiliar. No constan antecedentes (neuro)psiquiátricos personales ni
familiares.
Exploración clínica
Durante la entrevista de ingreso en la unidad de larga estancia se hallaba consciente y vigil. Aspecto e higiene descuidada. Orientado en tiempo, lugar y persona.
Pensamiento desorganizado, con lenguaje disgregado y pararrespuestas. El contenido
destacaba por ideas delirantes extravagantes y de perjuicio no sistematizadas, acompañadas de una destacable inadecuación afectiva. Presentaba continuas alucinaciones
visuales y auditivas, con abundantes soliloquios y conductas en apariencia apragmáticas. Sin alteraciones en la esfera instintiva. Nula conciencia de enfermedad.
Diagnóstico
Psicosis orgánica postraumática 0 .
Tratamiento y evolución
Durante los años que lleva ingresado, el cuadro psicótico ha persistido sin
ning n período de remisión parcial, a pesar de las modificaciones introducidas en los
tratamientos prescritos. No se ha evidenciado sintomatología negativa concomitante.
En la actualidad es tratado con Clozapina 100 2-2-2 y Aripiprazol 1 1-1-1.
El paciente es autónomo para la ejecución de las actividades básicas de la vida
diaria (AB D), sin haberse constatado un deterioro cognitivo manifiesto (mini-mental:
2 / ). Muestra un comportamiento adaptado a las normas de funcionamiento de la
unidad, manteniendo una relación cordial con el resto de pacientes y personal sanitario.
840
A. Frías, C. Palma, N. Farriols
NOTAS CLÍNICAS
En ocasiones puntuales ha sido necesario controlar su comportamiento desorganizado
(parafilias). Respecto a las tareas de rehabilitación cognitiva, apenas ha obtenido beneficio de aquellos talleres que requieren procesamiento cognitivo (p.e. terapia psicológica integrada) debido a su pensamiento desorganizado. No obstante, ha participado en
tareas extrahospitalarias supervisadas por monitores ocupacionales.
Discusión
Una de las mayores controversias en el campo de la Neuropsiquiatría versa
sobre el diagnóstico diferencial entre psicosis adquiridas e idiopáticas en pacientes
con TCE previo. En términos generales, se sostiene que la prevalencia de síndromes
psicóticos en personas que han sufrido un TCE es mucho mayor que la observada en
población general (1). Sin embargo, la asociación entre trauma cerebral y psicosis no
es unívoca, habiéndose postulado varias teorías explicativas sobre ello. Por una parte,
el TCE podría ser un factor precipitante de una psicosis funcional (esquizofrenia) en
sujetos con predisposición genética (2), aumentando el trauma el riesgo relativo en
relación a otros familiares vulnerables (3-4), principalmente a través de cambios en la
neuroplasticidad cerebral (5). Por otro lado, el TCE podría ser la causa directa o primaria de una psicosis “orgánica exógena” (schizophrenia-like psychosis) en ausencia
de antecedentes familiares, caracterizándose generalmente este síndrome psicótico
por una ínfima presencia de síntomas negativos ( - ), así como por déficits neuropsicológicos (funciones ejecutivas y memoria verbal), estructurales (frontotemporales)
o neuroquímicos (acetilcolina) similares, aunque menos generalizados, a los hallados
en pacientes esquizofrénicos (1, - ). Por ltimo, la asociación entre CE y psicosis
(esquizofrenia) podría ser espúrea o inversa, siendo realmente el segundo un factor
de riesgo para el primero, especialmente durante las fases prodrómicas en las que
predomine agitación psicomotriz (10).
Sobre la base de estas hipótesis planteadas, el caso que nos compete puede
quedar integrado dentro de aquellos trastornos psicóticos originados de manera primaria por una condición médica ( CE). Desde un punto de vista nosotáxico, este
tipo de patología es recogida con el diagnóstico de “trastorno psicótico debido a
CE (DSM- ) o psicosis orgánica postraumática (CIE-10). La prevalencia de
este trastorno es escasa, variando su ratio ( - ) en función del tipo de muestra y los
criterios utilizados en la operativización del constructo psicosis . Distintos factores
de riesgo han sido reconocidos como variables predictoras de estas psicosis postraumáticas (versus TCE sin psicosis), a saber: antecedentes neurológicos congénitos /
adquiridos (p.e. otro TCE previo), una menor inteligencia general y la severidad del
trauma objetivada a través de la duración de la pérdida de conciencia (7, 9). Respecto
Traumatismo craneoencefálico en pacientes con síndrome psicótico: etiopatogenia y estatus nosológico 841
NOTAS CLÍNICAS
a la demora entre el TCE y el inicio de la psicosis, ésta puede ser variable, oscilando
en una amplia horquilla entre los meses y años ( , 10), si bien más del 0 por cien
de los casos se presentan en los dos primeros años. A nivel nosológico, dado que el
tiempo de latencia TCE-psicosis adquirida puede ser dilatado, no se ha establecido de
manera operativa ningún intervalo crítico al respecto.
En resumen, la presencia previa de un TCE no es indicador per se de la etiología y estatus nosológico de un síndrome psicótico. El clínico deberá valorar otros
criterios clínicos (sintomatología negativa, antecedentes familiares) a la hora de considerar si el TCE pudiera estar actuando como un factor primario (psicosis postraumática) o precipitante (esquizofrenia) de dicho cuadro (11-12). Son necesarios ensayos clínicos controlados para valorar la eficacia de los antipsicóticos en esta clase de
pacientes (13).
BIBLIOGRÁFICAS
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A. Frías, C. Palma, N. Farriols
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(13) Viana B de M, Prais HA, Nicolato R, Caramelli P. Posttraumatic brain injury psychosis
success ull t eated it olanzapine. o eu ops c op a acol iol s c iat
.
PARA LEER
LIBROS
Laurie N. Gottlieb. Cuidados de enfermería sobre la base de los puntos fuertes:
Un modelo de atención para favorecer la salud y la curación de la persona y la familia
(Elena Redondo Vaquero)
Cristina Rodríguez Cahill. Los desafíos de los trastornos de la personalidad
(Alberto Fernández Liria)
Víctor Cabré. Escenoterapia: Aplicaciones clínicas y educativas.
(Jorge L. Tizón)
M. Guy Thompson. The legacy of R. D. Laing. An appraisal of his contemporary relevance.
(Francisco Balbuena Rivera)
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 845-854.
845
PARA LEER
LIBROS
LAURIE N. GOTTLIEB. Cuidados de enfermería sobre la
base de los puntos fuertes:
Un modelo de atención para
favorecer la salud y la curación de la persona y la familia. ilbao esclée de ou e
.
pp.
ISBN: 978-84-33027-79-5
En el enfoque sanitario actual se valora lo que se puede medir. Este libro va en
contra de esa tendencia. Cuidar de otras personas, ser testigos de sus sufrimientos, encontrar formas de ayudarles a mantener su
salud, aliviar sus sufrimientos y restablecer
la integridad, son aspectos todos ellos que
con ecuencia no pueden se cuantificados.
Tales esfuerzos eluden los cálculos y los
costes monetarios. No se pueden traducir en
euros, pero sí se traducen en el conocimiento de que un extraño, en este caso una enfermera, ha conmovido y ha transformado la
vida de otra persona.
Sabemos que, en el ejercicio de la enfermería, el aspecto relacional es inherente al
cuidado y por ello, este libro se convierte en
un manual de obligado cumplimiento para las
enfermeras noveles y de gran utilidad para las
no tan noveles ya que les proporcionará las
habilidades y la imaginación clínica necesarias en los cuidados a los pacientes. Además,
me atrevería a decir que es muy recomendable para ser leído por aquellas personas que
se esfuerzan por remodelar los sistemas de
salud y que intentan reducir los costes sanitarios con una nueva cultura sanitaria, a la larga
más rentable, en la que además se reconozca
la dignidad de las personas y se respete el espíritu humano colocando a la persona como
el centro y el núcleo esencial de los cuidados.
Y, en esta labor, las enfermeras tenemos el
poder de marcar la diferencia.
Nos encontramos ante un libro inteligente, escrito con una claridad excepcional, muy
fácil de leer y de gran utilidad, ya que a través de unas esclarecedoras historias que nos
presentan unas enfermeras expertas se nos
uest a un e e o de lo ue desde el co azón
mismo de la enfermería práctica, entendemos que es el ejercicio de la enfermería. Esos
elatos espléndida ente e e plificados nos
ponen en contacto con el modelo de atención
sobre los puntos fuertes o modelo SBC (por
sus siglas en inglés Strengths-Based Care).
En la atención sanitaria el enfoque sobre la
base de los déficits contin a siendo el odelo dominante de atención. Esto no tiene nada
de sorprendente, dado que en la mayoría de
las profesiones sanitarias se nos ha formado
para tratar problemas, corregir debilidades y
ini iza déficits. on el dia nóstico p etendemos interpretar y etiquetar el problema,
mientras que con el tratamiento intentamos
borrar del mapa la patología, minimizar o
eliminar el agente patógeno. Pero ello no
es más que un aspecto en el proceso de curación. Ambos términos, tanto salud como
curación, requieren de unos conocimientos
y unas habilidades que van más allá de los
déficits. e uie en e t ae su isión de diversos cuerpos de conocimientos, de las humanidades y de las ciencias físicas, sociales,
médicas y de enfermería. Solo cuando las
enfermeras reconozcamos la necesidad de
disponer de diferentes tipos de conocimientos procedentes de muchas fuentes distintas
estaremos preparadas para afrontar las vulnerabilidades y fragilidades de los pacientes, y
junto con ellos, poder llegar a un nuevo sentido de la integridad y de la salud.
846
PARA LEER
Este manual deja claro que debemos desmarcarnos de una causa única en la explicación de la enfermedad, y que, por el contrario,
debemos acercarnos a un modelo ecológico
que tenga en cuenta todas esas fuentes de saber y vea al individuo de una manera holística. uc as eces nos cent a os en identificar lo lejos que el paciente o la familia están
de esas expectativas “normativas” de salud,
y eso es una perspectiva estrecha respecto
de un p oble a o de un déficit. l odelo
SBC nos lleva a una perspectiva más amplia
respecto al todo. Posee una disposición más
ecológica ya que pone en primer plano los
puntos fuertes de la persona y la capacidad
que tiene el cuerpo de repararse él mismo
cuando el entorno favorece y contribuye a la
salud.
El momento y contexto de la situación se
convierten en primordiales en este modelo.
s se t ata a de identifica las posibilidades situacionales de pacientes, usuarios y
familiares concretos en momentos concretos,
ante la experiencia de verse enfrentados a
unas dificultades conc etas. a pe sona los
familiares y la comunidad son situados pues
en el centro del contexto y de la historia de
sus vidas, con sus muchas facetas, estratos y
complejidades.
Como la propia doctora Gottlieb señala,
el acento en los puntos fuertes no implica
ignorar debilidades, ni subestimar las vulnerabilidades de la persona. Tampoco implica
edefini los p oble as los puntos débiles
en términos de puntos fuertes, sino que implica comprender el todo. Tiene que ver con
encontrar los puntos fuertes y reconocer que
éstos coexisten con los débiles, descubriendo el equilibrio entre unos y otros, y viendo
de qué modo se interrelacionan entre sí para
favorecer la salud y/o la recuperación. Implica descubrir y valorar los puntos fuertes
en medio de los problemas y trabajar con los
puntos fuertes para mitigar la vulnerabilidad.
Ahora bien, el enfoque SBC también pone de
relieve la importancia de contextualizar en el
sentido que ya expresaban los antropólogos
cognitivos Jean Lave y Etienne Wenger con
el concepto de “aprendizaje situacional”: lo
que era un punto fuerte hace un mes, puede
no serlo en el contexto actual y no deberíamos considerarlo como tal.
Adoptar el modelo SBC supone dar esperanza porque genera en las personas una
sensación de autonomía y empoderamiento.
Las personas acaban convenciéndose de que
tienen la capacidad de generar cambios, de
e e ce cont ol sob e sus idas de edefinir el pasado con objeto de crear un futuro
más deseable. Es más probable que decidan
hacerse cargo de su salud cuando se les trata
como colaboradores de sus propios cuidados, cuando tienen un cierto grado de confianza en s is os cuando se les a uda a
creer que lo pueden hacer porque tienen los
puntos fuertes requeridos o les ayudamos a
desarrollar las actitudes necesarias. El modelo SBC ayuda a las personas a comprender
que, aunque no elegimos enfermar ni vernos
afectados por ninguna tragedia, sí tenemos la
capacidad de elegir cómo afrontamos lo que
nos ha sucedido. Muy similar al modelo de
la marea, el modelo de los puntos fuertes nos
enseña a las enfermeras a dar a los pacientes
y a sus familias las herramientas para mejorar su salud. Eso implica que debemos conocer tanto a los individuos como su situación,
de modo que podamos colocar sus problemas dentro de contexto y conocer sus puntos
fuertes con el objeto de encontrar la forma de
rentabilizarlos y movilizarlos para contribuir
a la salud, aliviar el sufrimiento y ayudar a la
recuperación.
Se trata de un libro fácil de leer pero que
lle a a una e e ión p o esional pe sonal
que pone en solfa las habilidades relacionales
que ponemos en uso en el ejercicio de nuestra
profesión. Nos hace replantearnos cómo y de
847
PARA LEER
qué manera nos relacionamos con los otros,
en tanto que seres humanos, ya sea dentro de
nuestras familias, comunidades o lugares de
trabajo, y en nuestros diferentes papeles y
roles. Asimismo, este modelo basado en los
puntos fuertes revela muchas cosas respecto
de la propia enfermera, y de cómo ésta elige
expresar su humanidad: “lo que se ve en el
trabajo es a la propia persona”.
El libro está organizado en 3 secciones:
La parte I expone las bases teóricas y conceptuales del modelo SBC. La parte II analiza las herramientas y estrategias básicas
para el ejercicio de la enfermería. Y la parte
III describe en qué consiste trabajar con los
puntos fuertes en la práctica.
El modelo SBC, que de manera tan amena
nos explica este libro, nos acerca al verdadero poder, el cual reside en tener la capacidad de oír la voz de los que no la tienen.
El modelo nos invita a aceptar las inevitables
vulnerabilidades asociadas al hecho de ser
humanos y tropezarnos con enfermedades y
dificultades situacionales e oluti as nos
orienta los enfermeros en la práctica de nuevas habilidades.
Elena Redondo Vaquero
CRISTINA RODRÍGUEZ CAHILL
(coordinadora). Los desafíos
de los trastornos de la personalidad. Madrid: Grupo 5,
2015. 594 pp.
ISBN: 978-84-943980-3-2
Cristina Rodríguez Cahill orientó su interés hacia los trastornos de la personalidad
desde muy pronto en su desarrollo profesional. Trabajó en ello con Carmen Bayón
durante su residencia en el Hospital La Paz,
se procuró rotaciones en el hospital de día
donde Anthony Bateman desarrolló su modelo en ond es con osefina as esse en
el Hospital de Día de Alcalá y, luego, en el
centro dirigido por Otto Kernberg en Nueva
York. Nada más terminar la residencia coordinó un programa de trastornos de la personalidad con Carlos Mirapeix en Santander
y, luego, se embarcó con Carolina Cabrera
en un ambicioso proyecto de dar vida a un
proceso de atención a los trastornos de la
personalidad en Leganés. Actualmente trabaja en un centro de salud mental en Illescas.
En la obra que comentamos da una respuesta de 584 páginas y 8 partes a la propuesta que le hizo Manuel Desviat de hacer
una breve introducción al problema para la
colección Salud Mental Colectiva.
o o la p opia auto a afi a se t ata de
una obra con una estructura circular, que parte de lo social para volver a lo social después
de haberse sumergido en el mundo de la clínica. Sigue para ello en sus respectivos viajes
a dos Alicias: la de Carroll y la que en 2015
encontró una unidad de hospitalización en el
fondo del pozo negro al que se había arrojado buscando el fin de su su i iento.
bas
como El Principito, que también aparece en
este libro, realizan un viaje interior. Pero ninguno de ellos puede entenderse sin referencia
al mundo (Wonder or Border Land) en el que
tal viaje tiene lugar.
Este periplo circular empieza por una
primera inmersión en el mundo borderline
para sustentar la hipótesis de que “…la patología borderline es la caricatura extrema
del sufrimiento del hombre hipermoderno”.
Una vez establecido este contexto constituyente de lo borderline (del mismo modo en
que la sociedad victoriana pudo ser constituyente de la histeria), Rodríguez Cahill
nos propone una vía de comprensión de los
trastornos de la personalidad que se opone a
las hegemónicas e intenta integrar muchas
de las propuestas alternativas a éstas y que
se fundamenta en tres aspectos: una disfunción identitaria o del self, una disfunción
848
PARA LEER
interpersonal y un fracaso en la función de
adaptación. Esta propuesta le lleva a discutir conceptos como personalidad, identidad
y self, y a ponerlos en juego para analizar
las ideas que nos permiten aproximarnos a
sus procesos de constitución. La parte dedicada a revisar las teorías en vigor se complementa con un capítulo sobre trastornos
de la personalidad en niños y adolescentes
de Nuria Tur.
La parte dedicada al tratamiento revisa
de modo muy minucioso las propuestas vigentes sin escatimar las cuestiones que se
plantean sobre aspectos tan distintos como
la organización de servicios, la evaluación
p e ia las dificultades pa a establece la
alianza, los tratamientos psico o farmacoterapéuticos o los cuidados y la rehabilitación. A esta parte contribuyen diversos colaboradores. Destaca el capítulo sobre terapia
de grupo de Raquel Tierno y Pepe Morales.
e ina con sendas e e iones sob e cu les
puedan ser los mecanismos de cambio a los
que puede apelarse y, en qué medida y por
qué nuestras intervenciones pueden resultar
lesivas.
Ester de Grado e Inés Morán contribuyen al libro con una parte sobre “complicaciones” en la que se abordan temas como
las experiencias traumáticas, los comportamientos autolesivos o la agresividad y se
proponen estrategias de manejo de las situaciones críticas.
En un libro que pretende ser exhaustivo
sobre este tema no podía faltar una parte dedicada a la interacción entre las personas con
este problema atendidas en los servicios y la
institución, los equipos y los profesionales
que los conforman. A ello, y a proponer alternativas para evitar que sea fuente de problemas mayores, se dedican tres capítulos.
Hay otra parte dedicada a prestar atención a la aparición de las personas que presentan estos problemas en otros ámbitos
como el mundo sanitario no especializado
en salud mental, la empresa, las familias, la
política, la religión, la cárcel, el mundo educativo o el arte.
Un libro sobre este tema no podía dejar
de tomar en consideración que el trabajo
con personas con este tipo de trastornos
enfrenta a los profesionales a situaciones
difíciles de tramitar y que, mucho más frecuentemente de lo que sería deseable, les
provoca reacciones que pueden ser contraproducentes para el tratamiento. Y tampoco
podía eludir la pregunta sobre qué es lo que
el acercamiento sistemático a ellos nos ha
enseñado allí donde se ha producido. Hay
sendas partes dedicadas a estos temas.
El libro concluye con un valioso apéndice en el ue efie en oc enta pel culas en
las que aparecen personajes que podrían ser
entendidos como ilustrativos de trastornos
de la personalidad.
Se trata de un trabajo realizado desde y
para el trabajo clínico con unos pacientes
difíciles en el contexto del sistema de atención y en unas condiciones que no siempre
son las ideales para hacerlo. Tarea que ha
sido posible sin menoscabo de su valor académico y del rigor en el trabajo de revisión.
En ello reside una buena parte de su valor y
de su fuerza.
Alberto Fernández Liria
VÍCTOR CABRÉ (compilador). Escenoterapia: Aplicaciones clínicas y educativas. Barcelona: Herder,
2014. 288 pp.
ISBN: 9788425431395
Ya han pasado treinta y tres años desde
que Jordi Font y Jordi Suris comenzaran en
Barcelona el primer grupo de escenoterapia,
una técnica psicológica que intentaban de-
849
PARA LEER
sarrollar “debido al elevado número de demandas de niños y adolescentes que presentaban dificultades psicoló icas
ue po
diversas razones, no recibían un tratamiento
adecuado”. Ese fue el impulso inicial, tal
como lo describía Víctor Cabré en el primer
libro sobre esta técnica psicoterapéutica,
publicado en el 2002 (Escenoterapia: Dramatización terapéutica en grupo. Barcelona: Fundació Vidal i Barraquer-Paidós).
El grupo de terapeutas que lanzaron el
proyecto se complementó pronto con José
Manuel Ibáñez, María Martínez, María J.
Marcos y Antonio Pérez-Sánchez. Desde
entonces, a lo largo de esos treinta y muchos años han trabajado o colaborado en el
desarrollo, aplicaciones, expansión o difusión de la técnica otros muchos clínicos, en
su mayoría psicoanalistas y psicoterapeutas,
tales como Víctor Cabré, Mercè Mitjavila,
Jordi Sala Blanc, nuestro inolvidble “pediatra de cabecera” Francesc Cantavella,
Josep Beà, Montserrat Trías, Carles Perez i
Testor, Marta Canals, Oriol Esteve, Ramon
Bassols, Jaume Aguilar, etc. Más tarde, toda
una pléyade de clínicos y psicoterapeutas,
bastantes de ellos fi antes de los di e sos
apartados del libro que aquí presentamos.
José Luis Moreno, creador del psicodrama, lo consideraba una nueva forma de psicoterapia que podía ser ampliamente aplicada, tanto para el diagnóstico como para el
tratamiento. En el psicodrama y otras formas de escenoterapia, los pacientes actúan
los acontecimientos relevantes de su vida
en vez de hablar sobre ellos. Como describe
Víctor Cabré en el libro que presentamos, lo
que hoy podríamos llamar “la técnica clásica de la escenoterapia” incluye tres momentos o fases: Preparación del argumento y
los papeles a representar; fase de representación y fase de comentarios. Es algo más
complejo que el mero “actuar” (ya de por
sí complejo) de una actuación teatral: En la
práctica clínica de la escenoterapia, los su-
jetos, a partir de los papeles propuestos para
la escena, primero fantasean sobre los propios acontecimientos vitales, conscientes
e inconscientes, experimentando también
sus repercusiones corporales (a través de la
corporalidad de las emociones). Luego las
actúan, con nuevas participaciones psicosomáticas. En el caso de la escenoterapia, en
un tercer momento, los participantes hablan,
fantasean e interactúan sobre lo que acaba
de suceder en una nueva vuelta elaborativa.
La escenoterapia, como todas las técnicas de dramatización en salud mental, se
mueve pues en el cuádruple escenario teórico y técnico del teatro, el juego, el cuerpo
y las modalidades u organizaciones para la
relación. En primer lugar, más que un “trabajo” o una “psicoterapia”, los participantes, pacientes o no, y sobre todo, los que padecen p oble as dificultades
s a es
pueden aceptarla como un juego. Cierto:
como todo juego, toda escenoterapia es un
“comportamiento en modo simulativo que
puede producir placer” (Tizón JL. Juego y
oceso psicoanal tico na e e ión sob e
la comunicación, la acción y la simbolización. Revista de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Argentina 1993, 2:
155-183) dentro del tipo de “juegos sujetos
a reglas”, y, en este caso, de meta-juegos.
Pero como ya defendimos entonces y hoy
corrobora la investigación psicoanalítica,
psicoeducativa, experimental, etc. el juego
en los estados mentales primitivos es la “vía
regia hacia el aprendizaje”, y, sobre todo,
es la vía regia hacia la simbolización y el
ensayo de nuevas formas de relación: desde
el juego del cu-cú-tras-tras y el de lanzar
una y otra vez objetos en adelante, todos los
juegos tienen que ver con la separación y la
unión de y con los objetos primigenios y,
por tanto, con la simbolización y las diversos modalidades o estilos para la relación.
El otro escenario teórico y técnico de
cualquier técnica psicodramática es el cuer-
850
PARA LEER
po. Se tratará de un “juego” más o menos
complejo pero que se apoya directamente en
el cuerpo y el self corporal como “espacios
transicionales”, porque el cuerpo es el instrumento máximo en la representación teatral, mucho más directamente en tradiciones
teatrales como las de Stanislavski y Wilson,
pero también imprescindible en tradiciones
teatrales como la de Mamet e incluso Brecht.
n te ce lu a po definición toda escenoterapia es un “juego dramatizado” y
ello, desde mi perspectiva actual de la psicopatología basada en la relación, obliga
a poner en marcha diversas organizaciones
psico(pato)lógicas de la relación de las que
todos hemos introyectado, a “entrenarse” en
algunas nuevas, a dejar o disociar otras, si
bien sea momentáneamente. Y presidiendo
la secuencia global con una dramatización
más o menos simbólica, con lo cual se tiene
que ensayar una y otra vez la evolución hacia formas más simbolizantes y mentalizadas de la relación, como es el propio modelo “dramatizador” de la relación o incluso,
en su versión psicopatológica, la “organización histérica de la relación”. Pero para
ello hay que coger y dejar, re-introyectar
y escindir otras organizaciones de la relación: simbiótico-adhesiva, obsesivo-controladora, evitativo-fóbico, intrusivo-perversa,
emocionalizada-melancólica, perseguidaparanoide, etc. Otras organizaciones que están presentes en otros momentos de nuestra
vida y, por supuesto, cobran más pregnancia
cuando estamos psicopatológicamente más
afectados.
Por tanto, la escenoterapia (y otras experiencias psicodramáticas) es un meta-juego,
dramatizado según unas reglas y muy asentado vivencias corporales, que nos permite
experimentar directamente o en el otro las
formas y consecuencias de otros modelos
de relación: Por eso, sabiamente, el pueblo
griego se obligaba a sí mismo a la contem-
plación periódica de las tragedias, como
forma de trabajo colectivo con los errores
del pasado, como forma de reparación simbólica del hybris con el fin de e ita nue as
situaciones de némesis. Empero, también
con placer, como forma de di-versión técnicamente arquitrabada. Esa es la importancia
de las técnicas teatrales para la experimentación de las formas de relación, otra de las
ideas básicas del equipo de escenoterapia de
la Fundació Vidal i Barraquer, hoy Institut
de Salut Mental de la Universitat Ramon
Llull de Barcelona.
Cuando se plantean las técnicas de las
“terapias con mediadores” hay que tener en
cuenta el mediador y sus características sensoriales, como acabamos de recordar para el
caso de la escenoterapia. En segundo lugar,
hay que tener en cuenta qué modalidades y
técnicas del mismo se usan en la terapia. En
tercer lugar, como a menudo esas intervenciones se hacen en grupo o taller, hay que
tener en cuenta la teoría y la técnica de la
dinámica de grupos, tanto en la relación
con el terapeuta o coordinador, como en
relación con los otros miembros, así como
las diversas relaciones triangulares y múltiples que se desarrollan en todo grupo. Por
último, tendremos que estar dispuestos a
estudiar las diversas “organizaciones de
la relación en la terapia”, y su expresión
mas directa, la transferencia y la dialéctica
transferencia-contratransferencia, y tanto en
la relación sujeto-grupo, como en las relaciones sujeto-terapeuta y sujeto-animador, o
sujeto-terapeuta-especialista, en el caso de
que éstos últimos sean personas diferenciadas. Todo un interjuego técnico y vivencial
básico, todo un interjuego dinámico basado
en la disociación y proyección versus la introyección y reparación. En el caso de los
pacientes con traumas y /o duelos graves,
gracias al espacio transicional que suponen
el papel y el drama, puede darse esa dinámica compleja entre disociación e incorpo-
851
PARA LEER
ación ent e la identificación int o ecti a
y la dialéctica identificación proyectivadesidentificación ediante la p o ección
bases del desarrollo mental, etc. y de la vida
humana misma. Lo que no se puede ni pensar y, desde luego, ni decir, tal vez se pueda
actuar con un compañero, con un yo-auxiliar, con una marioneta, etc. O simplemente,
incorporando, parcializando, disociando,
rechazando o introyectando un papel propio
o ajeno en un drama acordado.
En su libro acerca de los mediadores terapéuticos, Anne Brun insiste en cómo, si se
utilizan con una perspectiva psicoterapéutica, casi todas las terapias con mediadores
terapéuticos y arte-terapias se apoyan en
prácticas de grupo. Eso hace que siempre
debiera tenerse en cuenta una técnica grupal que contiene y organiza la experiencia
vivencial con el instrumento concreto utilizado como mediador (aquí, la representación teatral de papeles o roles). Esa técnica
grupal, en el caso de las técnicas terapéuticas con mediadores, debería “envolver” las
técnicas con mediadores concretas (teatro,
música, modelado, pintura, etc.). En el caso
de la escenoterapia, las técnicas grupales
planean directamente en cada sesión en la
fase previa y posterior a la dramatización
en s
is a. llo si nifica pues pode
aprovechar las funciones terapéuticas de
los grupos, que en otros momentos he resumido en un continuum que va desde las
más directamente ligadas al aprendizaje, a
la conducta “molar” externa, hasta las más
estrictamente “relacionales internas”, las
que suponen cambios en el mundo interno
y en las estructuras de la personalidad de los
asistentes. A lo largo de dicho continuum
podrían colocarse las siguientes funciones
generales de los grupos terapéuticos (y de
la escenoterapia): Aporte de información,
opo tunidades pa a ealiza identificaciones
múltiples, percepción de la universalidad de
los problemas, desarrollo de habilidades de
socialización, cambios en la percepción del
sí mismo y los demás a través del grupo (mirroring), aproximación mediada a las experiencias existenciales difíciles o dolorosas,
catarsis, altruismo, cohesión y ayuda mutua,
replanteamiento de las vivencias acerca de
la propia familia y, last but not least, transmisión de esperanza y demás “funciones
e ocionales int o ecti as confianza esperanza, solidaridad y contención).
Por eso a lo largo del desarrollo de la
técnica terapéutica de la escenoterapia, los
estudiosos de la misma han ido encontrando
una serie de factores comunes a todas sus
aplicaciones: Se dan siempre factores de
aprendizaje o, si quieren en otra terminología, “psicoeducativos”; factores de habilidades y entrenamiento social; se favorece la
espontaneidad y la disminución de las inhibiciones patológicas, excesivas; se favorece
la catarsis en el más puro sentido de liberación; se favorece la utilización del cuerpo y
la tolerancia hacia la visión del cuerpo y del
self de los demás y de uno mismo; puede
darse un aumento del insight sobre los propios con ictos a t a és de la co p ensión
de la dramatización o de los comentarios de
otros miembros acerca de la misma; y, desde luego, existe el valor de juego como tal
juego, que debe buscarse en toda forma de
escenoterapia y, particularmente, con niños
y adolescentes.
A pesar de lo que mantengan los exclusivismos biologistas dominantes, todo
trastorno mental grave supone siempre un
trastorno de la identidad, del sentido del
sujeto, así como trastornos en las manifestaciones las diversas partes de su yo, de su
self o identidad, y en sus roles y funciones
sociales. nte las dificultades de identidad
de encontrar un sentido como sujeto del paciente; ante su tendencia a refugiarse en una
inhibición relacional y/o a funcionar con
diferentes aspectos de su personalidad profundamente escindidos y disociados entre
852
PARA LEER
sí; ante el radical fracaso de los medios biológicos para atajar esa tendencia progresiva,
es natural que a lo largo del desarrollo de las
disciplinas de la salud mental se hayan intentado medios alternativos de ayuda. Algunos de ellos se dirigían precisamente a esas
dificultades de inte ación de la identidad
el self, el sentido de sujeto, con el objetivo
de disminuir la des-integración entre los diferentes roles y funciones de la personalidad
que se da en estos pacientes, etc. Sin olvidar
que también a nivel diagnóstico son medios
o técnicas que puedan proporcionar una
perspectiva más integral de esos mundos
relacionales y esos roles tan excesivamente
disociados en el paciente con psicosis o con
otros trastornos mentales graves.
A lo largo de estos treinta años, el equipo
clínico e investigador de la escenoterapia,
radicado tanto en Barcelona como en otras
ciudades y países, ha ido desarrollando algunas de las posibilidades de esta técnica,
a un tiempo rica en potencialidades y estimulante, divertida. Así, en el libro que aquí
comentamos se muestran ejemplos, con referencia directa de las técnicas aplicadas,
de escenoterapia con niños y adolecentes
con problemas de salud mental, en atención
precoz, en la escuela, con niños autistas, en
educación especial, con discapacidades psíquicas, en psicosis y psicosis incipiente, etc.
Por último, un hecho que no podemos
sino resaltar y subrayar es que el equipo clínico y docente que ha escrito este volumen
se ha preocupado desde el principio por la
investigación de la propia técnica y por la
publicación de sus resultados. En ese sentido, puede mostrar una ya nutrida bibliografía sobre el tema en varios países y varios
idiomas. Es algo muy digno de resaltar porque, a menudo, muchos de los clínicos que
utilizan este tipo de terapias con mediadores no poseen la paciencia y la constancia de
realizar estudios empíricos y publicaciones
con etodolo a
o ulación cient fica.
Por ello, una y otra vez sus aportaciones
pueden ser marginadas de estudios cient ficos sob e te apias inte adas de las
ayudas sanitarias y para la investigación,
de la necesaria difusión de sus técnicas, de
su inclusión en los servicios públicos y en
la sanidad pública, etc. Esa marginación a
menudo es doble, porque también se basa
en una cierta actitud despectiva por parte de
ot os cient ficos técnicos del gremio psi”:
aunque defendamos el uso y la validez de
tales “intervenciones terapéuticas”, a menudo seguimos considerándolas de “segunda
división”. Entre otras razones, porque ya se
sabe que, desde la revolución industrial y el
desa ollo del étodo cient fico natu al el
conocimiento artístico o emocional tiende
a ser considerado como un conocimiento
y una vía para la experiencia de “segunda
categoría”. Desde luego, inferior, al conociiento cient fico al conoci iento acional
digital. Como consecuencia, las terapias
con mediadores a menudo siguen moviéndose en el magmático terreno que se diluye
entre el diletantismo y el desprecio.
Por eso quisiera insistir en la continuidad y la profundización progresiva en una
actitud técnica de los equipos que en este
libro comunican sus experiencias con la escenoterapia en diversos campos de la salud
mental y el desarrollo psicológico. Para que
no se piense que, otra vez más, se trata de
“nubes aisladas en cielos vacíos” en una
nueva muestra de los múltiples intentos que
se hacen en nuestros lares sobre terapias
alternativas y que luego no tienen continuidad. O como tantos y tantos programas
y propuestas norteamericanas y “primerundistas ue son financiadas apo adas
y estudiadas, etc., pero pocos años más que
lo que dura su publicación en revistas anglosajonas “con factor de impacto”. Es otra
forma menos conocida de diletantismo, un
problema sumamente frecuente no sólo en
los “atrasados, desorganizados y anárquicos
853
PARA LEER
pueblos mediterráneos”, sino también en
otras culturas y paisanajes.
Y, sin embargo, esa actitud técnica basada en el uso creativo de la emocionalidad
puede ser uno de los elementos fundamentales para el desarrollo futuro no sólo de
la psicoterapia psicoanalítica, sino de todo
tipo de psicoterapia infantil. En la medida
en que dejemos de estar obnubilados por
una supuesta “potencia mágica” de “psicoterapias” de 45 minutos de duración por
semana frente a los 10.035 minutos que los
niños pasan por semana en sus ambientes
habituales, tendremos que imaginar nuevos
sistemas de psicoterapia para esos niños y
sus familias. De ahí el valor del desarrollo
de auténticas técnicas de “terapia con mediadores”, entre las cuales las diversas escenoterapias han de jugar un papel fundamental, como los grupos “operativos” con niños,
los “grupos con estímulo previo”, los grupo
psicoeducativos, las ayudas mediante acompañantes terapéuticos, tutores expertos, pacientes expertos, pares, etc. Sobre todo, si
participamos de esa opinión que acabo de
verter: que, cada vez más, debiéramos superar los modelos de psicoterapia solipsistas
y altaneros con niños y adolescentes si no
pueden complementarse con la participación de otras técnicas y otros niveles para
la contención; en particular, si no sabemos
combinarlas con las ayudas integradas que
utilizan esos otros niveles para la contención
no estrictamente profesionalizados y, dentro
de los niveles profesionalizados, de ayudas
intensivas a la mar-parentalidad, ayudas familiares centradas en la mar-parentalidad,
e intervenciones comunitarias sustitutivas
de mar-parentalidades en ciertas ocasiones
i e ediable ente deficita ias.
Jorge L. Tizón
M. GUY THOMPSON (editor).
The legacy of R. D. Laing.
An appraisal of his contemporary relevance. Londres
/ Nueva York: Routledge,
2015. 180 pp.
ISBN: 978-1138850156
Escrito desde una perspectiva rigurosa, a
la vez que apasionada, sin por ello confora un ensa o a io fico de la se blanza
de Ronald David Laing (1927-1989), este
libro evalúa la relevancia contemporánea de
su pensamiento intelectual y praxis clínica.
A diferencia de otros trabajos, la mayoría de
quienes contribuyen a esta obra conocieron
personalmente a Laing, llegando algunos incluso a mantener una estrecha amistad con
él. Reconocen, eso sí, que Ronnie, como era
llamado entre sus más íntimos, era de trato
difícil y hosco, lo que no ensombrece el revulsivo que supuso en la década de los 60
del siglo XX la conceptualización clínica
laingiana. Escéptico provisional, como gustaba considerarse, Laing fue ante todo un
clínico inconformista y crítico, que juzgaba
la psicoterapia como un intento obstinado de
dos personas por recuperar la totalidad de lo
que implica ser humano. Esto, en lo que se
efie e a la condición psicótica t anscu idos 55 años desde la publicación de El self
dividido (Laing, 1960), todavía es válido, al
no existir a fecha actual explicación etiopatogénica cabal de tal grave cuadro clínico. A
su praxis clínica, de la que ni hubo escuela
como tampoco laingianos, en una entrevista
publicada en 1984 en CHIOS, una revista
ie a ain calificaba lo ue ac a co o
terapia integral. Quería así señalar su genuino compromiso con el sufriente psicótico, para cuya reversión psíquica usaba todo
el arsenal terapéutico del que disponía.
Conscientes de ello, en una época muy
tecnificada des u anizada en ue do inan las neurociencias y los psicofármacos,
854
PARA LEER
tales contribuidores revisitan las ideas laingianas sin un afán empecinado, sino en un
intento serio de reivindicar otra psiquiatría,
una que prime el ingrediente humano sobre
el bioquímico y/o tecnológico en la interacción clínica.
Se preguntan así ¿qué queda en la actualidad de la obra laingiana? ¿han erradicado
los tratamientos médico-quirúrgicos la visión fenomenológica-existencial de Laing
en el abordaje del sufriente psicótico? Excepto para nostálgicos y alienistas disconformes, es indudable que lo propuesto por
Laing no ha podido resistir el envite de la
psiquiatría biológica. Aún así, a juicio de
estos autores y de quien escribe esta reseña,
los psicofármacos tampoco son la panacea,
por lo que revisitar la obra laingiana parece
ser más una exigencia recomendable que
una mera revisión romántica; la persona
que habita en el sufriente psicótico reclama
ser ayudada ahora, y no cuando lo disponga
la comunidad psiquiátrica y/o la industria
farmacéutica. Avalando estas tesis de corte
u an stico cabe se ala el apo o financiero del que hoy todavía gozan en el Reino
Unido algunos centros residenciales inspirados en la experiencia pionera llevada a
cabo por Laing en 1965 en Kingsley Hall.
Invitamos, pues, a legos y profanos a
leer este libro. A re-pensar en Laing y lo
que de él aún pervive y es de interés para
nuestro trabajo clínico. Y si aún quedan
hambrientos de saber más, les animamos a
leer dos trabajos nuestros acerca de Laing.
Uno publicado en esta Revista (31(112), pp.
679-691) en 2011, y el otro en Clínica e Investigación Relacional (7(2), pp. 373-389)
en 2013. En ambos podrán conocer mejor a
Laing, cuya investigación del amor no sólo
respondía a un interés intelectual, sino a su
propia historial vital.
Francisco Balbuena Rivera
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293 (293)
856
LIBROS
PARA LEER
LIBROS DE LA A.E.N.
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.tienda aen.es
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Laurent JOUBERT, Tratado de la risa, 2002.
Samuel-Auguste TISSOT, El onanismo, 2003.
Daniel Paul SCHREBER, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
Raymond QUENEAU, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
Timothy BRIGHT, Un tratado de melancolía, 2004.
CICERÓN, Conversaciones en Túsculo, 2005.
DIDEROT (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
Marsilio FICINO, Tres libros sobre la vida. Luigi CORNARO, De la vida sobria, 2006.
Patrick DECLERCK, Los náufragos, 2006.
Giovan Battista della PORTA, Fisiognomía I, 2007.
John DONNE, Biathanatos, 2007.
Giovan Battista della PORTA, Fisiognomía II, 2008.
Edgard ZILSEL, El genio, 2008.
Gladys SWAIN, Diálogo con el insensato, 2009.
José Luis PESET, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
André Du LAURENS, De las enfermedades melancólicas. Jourdain GUIBELET, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
.tienda aen.es
LISTADO DE LECTORES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 861.
Listado de Lectores
(2015)
Alcalá Partera, José Ángel
Angona del Río, Pedro
Antona Bustos, Jesús
Arias García, Paz
Bayón Pérez, Carmen
Bravo Ortiz, Marife
Carmona Calvo, José
Collazos Sánchez, Francisco
Cuesta Lozano, Daniel
Del Río Noriega, Francisco
Desviat Muñoz, Manuel
Díez Patricio, Antonio
Escudero Álvaro, Consuelo
Fernández Liria, Alberto
Ferrer Vinardell, Marc
García Álvarez, Miguel Anxo
Gómez Beneyto, Manuel
González Álvarez, Onesimo
González Rodríguez, Ana
González Saiz, Francisco
Hernández Monsalve, Mariano
Jiménez Estévez, Juan Francisco
Lahera Forteza, Guillermo
López Mondéjar, Lola
Mansilla Izquierdo, Fernando
Markez Alonso, Iñaki
Martínez Azumendi, Óscar
Mayoral Cleries, Fermín
Medrano Albéniz, Juan
Mollejo Aparicio, Encarna
Moreno Pérez, Ana
Moreno, Florentino
Olabarría González, Begoña
Ortiz Lobo, Alberto
Pérez del Río, Fernando
Pérez Pazos, Jesus
Pérez Sales, Pau
Pérez Tausía, Daniel
Retolaza Balsategui, Ander
Rodríguez Vega, Beatriz
Sagasti Legarda, Nekane
Salvador Sánchez, Isabel
San Emeterio Parra, Maite
Sánchez Guerrero, Ana
Santander Cartagena, Fernando
Sanz Fuentenebro, F. Javier
Tarí García, Antonio
Uriarte Uriarte, José Juan
Villasante Armas, Olga
Villegas Miranda, Francisco
863
NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE MANUSCRITOS.
La RE IS A DE LA ASOCIACI N
ESPA OLA DE NE ROPSI IA RÍA es
la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un p blico profesional, la Revista de la AEN considera para su publicación
aportaciones procedentes no sólo del ámbito
estricto de la psiquiatría, la psicopatología o
la psicología, sino de cualquier otra disciplina
que contribuya a una comprensión amplia y no
reduccionista del ser humano, la locura y el
malestar psíquico. En este sentido, se propone fomentar el compromiso, la pluralidad, la
apertura a nuevos horizontes teóricos, el espíritu crítico, la reflexión y el debate en el conjunto de los profesionales de la salud mental.
Los trabajos remitidos serán originales e
inéditos y no podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. En caso de aceptación de un trabajo,
el autor cederá sus derechos a la Revista de la
AEN, que lo publicará bajo Licencia Creative
Commons (Atribución-No comercial-Sin derivadas .0 nported). Los autores deben referir cualquier relación financiera que tengan y
pueda dar lugar a un conflicto de intereses en
relación con el artículo publicado.
1. Secciones de la Revista
Artículos. Trabajos de investigación empírica, revisión bibliográfica, análisis histórico
o (sobre todo) reflexión teórica sobre todo tipo
de cuestiones relacionadas con el campo de la
salud mental en un sentido amplio. La extensión
recomendada de los mismos será de unas .000
palabras incluyendo el resumen, las tablas y la
bibliografía. Se admitirán hasta seis figuras y
seis tablas. Es aconsejable que el n mero de firmantes no sea superior a seis.
Dossier. Coordinada y presentada por un
editor invitado, esta sección incluye una serie
de trabajos sobre un tema monográfico que
es considerado de especial relevancia, actualidad o interés por parte del Comité Editorial.
Los artículos publicados en esta sección serán
encargados expresamente a sus autores por el
editor invitado y serán igualmente sometidos a
revisión por pares ciegos. El Comité Editorial
valorará propuestas no solicitadas para la edición de esta sección de la Revista.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Editorial, Crítica de
Libros, Informes o Páginas de la Asociación.
Estas secciones acogen textos habitualmente
encomendados por el Comité Editorial, aunque
también pueden considerarse trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos
La presentación de los trabajos se hará en
archivos electrónicos compatibles con el procesador de textos Word. El texto irá formateado
para su impresión en hojas DIN A (210 x 2
mm) a doble espacio ( 0 líneas). Las hojas irán
numeradas correlativamente en la parte inferior
derecha. Cada parte del manuscrito empezará
una página en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo
orden: título del artículo, nombre completo y
uno o los dos apellidos de los autores, nombre
completo y dirección del centro de trabajo, dirección postal, dirección de correo electrónico
y otras especificaciones cuando se considere
necesario.
864
Segunda página. En ella se incluirá para
los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de unas 1 0 palabras aproximadamente. ) De a 10 palabras clave en español
e inglés obtenidas a partir del Medical Subject
Headings (MeSH) de la base de datos Medline
de la National Library of Medicine de Estados
Unidos (disponible en: <http://www.nlm.nih.
gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en: <http://decs.
bvs.br/E/homepagee.htm>).
Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal. Conviene dividir claramente
los trabajos en apartados, y en el caso de los
artículos que presenten investigaciones de carácter empírico, es aconsejable que el esquema
general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos) / Clínica o Material y Método, Resultados, Discusión y Conclusiones.
fotográficos electrónicos, con una resolución
de 00 puntos pulgada. 2) Las gráficas (hasta
un máximo de seis) se realizarán con ordenador
y deberán ser de alta calidad. Las fotografías y
gráficas irán numeradas de manera correlativa
y conjunta, como las figuras. ) Las tablas se
presentarán en hojas aparte que incluirán: a)
numeración de la tabla con n meros arábigos;
b) enunciado (título) correspondiente, y c) una
sola tabla por hoja. Se procurará que sean claras
y sin rectificaciones; las siglas y abreviaturas se
acompañarán siempre de una nota explicativa
al pie. Si una tabla ocupa más de un folio se repetirán los encabezamientos en la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que ocupen hasta
un máximo de una página impresa. Cuando se
haya efectuado un estudio estadístico se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el nivel
de significación, si no se hubiera incluido en el
texto de la tabla.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto,
computándose sus contenidos en el cálculo
final de la extensión del trabajo. Las llamadas
a las notas en el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice).
En caso de que la nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá también al final del trabajo, siguiendo las normas que se darán más
adelante para las referencias bibliográficas (cita
seg n Normas de ancouver, identificada en el
texto con número entre paréntesis según orden
de citación). Ejemplo:
murió en su celda del
monasterio5 (3)” (el 5 haría referencia a la nota
incluida a pie de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto
con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo constará la numeración de la
cita entre paréntesis, adaptándose el resto a los
«Requisitos de uniformidad para manuscritos
presentados para publicación en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Normas
de Vancouver) disponible en: <http://www.
icmje.org>. Los nombres de las revistas deben
abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está
disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/
serials/lji.html>.
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto. Se remitirán en archivos
1) Artículo ordinario. Relacionar todos
los autores si son seis o menos; si son siete o
más, relacionar los seis primeros y añadir la
expresión «et al» después de una coma. Nie-
A continuación se dan unos ejemplos de
formatos de citas bibliográficas:
865
to E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en
pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin
(Barc) 1 2; : 1 21.
9) Autores personales. Colson JH, Armour
. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1 .
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico de la prevalencia de infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en
España (1 0). Med Clin (Barc) 1 1; : 1- .
10) Directores o compiladores como autores Diener C, il inson M, editors. Druginduced headache. Ne
or : Springer- erlag,
1 .
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo
D P España. Estudio multicéntrico sobre el
uso de medicamentos durante el embarazo en
España (IV). Los fármacos utilizados durante
la lactancia Med Clin (Barc) 1 2; : 2 - 0.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drin ing and cancer of the pancreas editorial .
BM 1 1;2 : 2 .
4) Suplemento de un volumen. Magni F,
Rossoni , Berti . BN- 2021 protects guinea
pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res
Commun 1 ;20(Suppl ): - .
5) Suplemento de un número. arfios ,
Cole O, as ell D, Marby D, Paine SS, Moore
P. he natural history of tardive dys inesia. Clin
Psychopharmacol 1 ; ( Suppl): 1 S- S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA.
Origins and control of stereotyped movements
Monogr Am Assoc Ment Defic 1
;( ): 2.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles , Ar uch A, Suárez S. ipotermia asociada a eritromicina carta . Med Clin
(Barc) 1 2; : 1 - . uhrman SA, oiner
KA. Binding of the third component of complement C by oxoplasma gondii abstract .
Clin Res 1 ; : A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno
E, Panizo C. Estudio de la reacción antígenoanticuerpo en enfermedades exantemáticas [en
prensa . Med Clin (Barc).
Libros y otras monografías
11) Capítulo de un libro. Weinstein L,
Swartz MN. Pathologic properties of invading
microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders,
1 ; p.
- 2.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1 ,
March 0- 1; Chicago. Chicago: American
Medical Association, 1 .
13) Artículo de revista en formato electrónico Morse SS. Factors in the emergence
of infectious diseases. Emerg Infect Dis revista electrónica 1 ;1(1) consultado OS0 -1
: Disponible en: http://
.cdc.gov/
ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico
CDI, clinical dermatology illustrated monografía en CDROM . Reeves R , Maibach .
CMEA Multimedia roup, producers. 2nd ed.
ersion 2.0. San Diego: CMEA; 1 .
3. Remisión y aceptación del manuscrito
Los trabajos se presentarán exclusivamente en formato electrónico. Para ello, el autor
enviará un correo electrónico a la dirección
[email protected] con el manuscrito
estructurado tal y como se describe más arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente
que el trabajo no ha sido publicado previamen-
866
te, que todos los autores están de acuerdo en
su contenido y que ceden los derechos de publicación a la Revista de la AEN. Es necesario
adjuntar las adecuadas autorizaciones para la
reproducción de material ya publicado.
Todos los manuscritos se someterán a revisión por al menos dos pares ciegos, y el listado
de lectores será publicado anualmente en las
páginas de la Revista. En caso de discrepancia
manifiesta entre los dos revisores, la decisión
final quedará a criterio del Consejo de Redacción. Siempre que se sugieran modificaciones
en los artículos, los autores deberán remitir,
junto a la nueva versión del trabajo, una carta
en la que se expongan de forma detallada las
modificaciones realizadas. Por cada artículo
publicado, se enviarán dos ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo encargarse más
ejemplares, a cargo de los autores, a través de
http://www.tienda-aen.es.
867
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
Población
Provincia
Teléfono:
Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
D.P.
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.
Firma:
D.
Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
ENTIDAD
SUCURSAL D. C.
Nº CUENTA
CÓDIGO IBAN
FIRMA SOLICITANTE
a solicitud puede se ta bién ealizada a t a és de
.aen.es