Download Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Abril

2015
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
126
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
Juan Medrano, Luis Pacheco. Historia clínica electrónica y confidencialidad
Olga Pérez Ibáñez, Cristina García Pedrajas, Nuria Grases, Espe Marsó, Inés Cots, Sonia Aparicio,
Susana Ochoa, Cristina Ventura. Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de
concordancia diagnóstica entre médico/a de atención primaria y psicólogo/a
Begoña Mazagatos, Sandra Ingles-Borda, Amanda López-Picado. El cuerpo como objeto de deseo en
obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
José Manuel López-Santín, Patricia Álvaro Serón, Ferrán Molins Gálvez. Cambios formales en la
entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?
José Manuel Bertolín Guillén. Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la
conciencia plena (MBSR): actualización
Manuel Hernanz Ruiz. Adolescente y nuevas adicciones
María Dolores Sánchez García, Beatriz Pecino Esquerdo, Enrique Pérez Martínez. Manía inducida
por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico
Rafael del Pino López. Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
Nicolás Vucínovich, Juan Otero Rodríguez. Dora según Lacan
Miren Aiala Gatón Moreno, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Trastornos afectivos
estacionales, “winter blues”
Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología clínica en Atención
primaria
Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. De huecos y de rellenos
Olga Villasante, El Manual del enfermero en los manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio de
la formación en enfermería psiquiátrica
PARA LEER
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 35, Abril - Junio, 2015
126
Junta Directiva AEN:
Año 35, n.º 126. Abril - Junio, 2015
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Ilustraciones:
“Las maravillas de la creación”, de Zakarīyā Ibn Muḥammad al-Qazwīnī (circa
1203–1283). Versión del S. XIX.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 247-445.
SUMARIO
EDITORIAL
Juan Medrano, Luis Pacheco. Historia clínica electrónica y confidencialidad.............................. 249
ORIGINALES Y REVISIONES
Olga Pérez Ibáñez, Cristina García Pedrajas, Nuria Grases, Espe Marsó, Inés Cots, Sonia Aparicio,
Susana Ochoa, Cristina Ventura. Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de
concordancia diagnóstica entre médico/a de atención primaria y psicólogo/a ........................... 257
Begoña Mazagatos, Sandra Ingles-Borda, Amanda López-Picado. El cuerpo como objeto de deseo
en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual.................................................................... 267
José Manuel López-Santín, Patricia Álvaro Serón, Ferrán Molins Gálvez. Cambios formales en la
entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?.................................................................................... 277
José Manuel Bertolín Guillén. Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado
en la conciencia plena (MBSR): actualización ........................................................................... 289
Manuel Hernanz Ruiz. Adolescente y nuevas adicciones ........................................................... 309
María Dolores Sánchez García, Beatriz Pecino Esquerdo, Enrique Pérez Martínez. Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico................... 323
Rafael del Pino López. Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de
Andalucía....................................................................................................................... 341
Nicolás Vucínovich, Juan Otero Rodríguez. Dora según Lacan.................................................. 355
Miren Aiala Gatón Moreno, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Trastornos afectivos
estacionales, “winter blues”...................................................................................................... 367
ORIGINALES BREVES
Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología clínica en
Atención primaria ............................................................................................................................. 383
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. De huecos y de rellenos ................................................ 389
HISTORIAS CON HISTORIA
Olga Villasante, El Manual del Enfermero en los Manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio de la formación en enfermería psiquiátrica ........................................................................ 403
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 423
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 425
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Constituida la Junta Gestora de la nueva Asociación Autonómica de Galicia de la AEN-PSM...... 437
Comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental en
relación con la reforma de la Ley del Aborto.................................................................................. 438
Fe de erratas: En el artículo de M. Jiménez Cubero, V. Aguilar Noguera, V. Pol Viedma et al.
Seguimiento de las recomendaciones sobre psicofarmacología y su repercusión conductual en la
discapacidad intelectual. Publicado en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, 2013, 33(119), 479-95, en la en
tabla 1 (pág. 484), donde pone “mujeres” debe decir “varones” y viceversa, donde dice “varones”
debe decir “mujeres”.
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Juan Medrano, Luis Pacheco. Electronic medical records and confidentiality................................ 249
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Olga Pérez Ibáñez, Cristina García Pedrajas, Nuria Grases, Espe Marsó, Inés Cots, Sonia Aparicio,
Susana Ochoa, Cristina Ventura. Program support to primary: A descriptive analysis and diagnostic concordance between primary care physician and psychologist ................................................ 257
Begoña Mazagatos, Sandra Ingles-Borda, Amanda López-Picado. The body as an object of desire in
morbidly obese patients with a history of sexual abuse.................................................................... 267
José Manuel López-Santín, Patricia Álvaro Serón, Ferrán Molins Gálvez. Formal changes in the
psychiatric interview. What’s the background?................................................................................... 277
José Manuel Bertolín Guillén. Efficacy-effectiveness of mindfulness based stress reduction
(MBSR) programme: an update................................................................................................ 289
Manuel Hernanz Ruiz. Teen and new addictions......................................................................... 309
María Dolores Sánchez García, Beatriz Pecino Esquerdo, Enrique Pérez Martínez. Corticosteroid-induced mania: a case study and review............................................................................ 323
Rafael del Pino López. Bioethical strategy in the comprehensive mental health plan of Andalucia... 341
Nicolás Vucínovich, Juan Otero Rodríguez. Dora according to Lacan........................................ 355
Miren Aiala Gatón Moreno, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Seasonal Affective
Disorders, “winter blues”.......................................................................................................... 367
BRIEF REPORTS
Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Group psychotherapy in a grief. Experience of clinical psychology in Primary Health Care................................................................................................................................ 383
ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES
Juan Medrano, Reflections nerve................................................................................................. 389
STORIES WITH HISTORY
Olga Villasante, Vicente Goyanes “Manual del enfermero en los manicomios”: prelude to training
in psychiatric nursing................................................................................................................ 403
FOR READING
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 423
Juan Medrano, Documents on the web ........................................................................................ 425
OFFICIAL ACTIONS ....................................................................................................................... 437
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 249-253 doi: 10.4321/S0211-57352015000200001
EDITORIAL
Historia clínica electrónica y confidencialidad.
Juan Medrano y Luis Pacheco
Uno de los más notables acontecimientos recientes de nuestra realidad sanitaria es la progresiva importancia que ha adquirido la confidencialidad (clásica
y corporativamente englobada en el llamado secreto médico) y, en paralelo, los
temores de que la historia clínica electrónica (HCE) se convierta en una especie de
libro abierto al que pueda acceder cualquier persona, comprometiendo el derecho
del paciente a que sus confidencias queden exclusivamente en el marco de la relación asistencial.
El Art. 18 de la Constitución Española garantiza el derecho al honor, a la
intimidad personal y familiar y a la propia imagen, así como el secreto de las comunicaciones, y prevé que la Ley “limitará el uso de la informática para garantizar
el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de
sus derechos”, algo que no deja de tener su mérito en una Carta Magna aprobada
en 1978, una época en la que los ordenadores todavía eran computadoras y era difícil de atisbar que terminaran haciéndose omnipresentes o que llegara a existir la
figura de los hackers. Posteriormente, en 1999, la Ley Orgánica de Protección de
Datos (LOPD) estableció el marco general para consagrar el derecho a la intimidad y la privacidad en materia de datos de carácter personal, lo que se terminaría
de configurar con el Real Decreto 1720/2007 que la desarrolla. Ambas normas
establecen que los datos de salud tienen una especial protección. Paralelamente, el
derecho a la intimidad y la confidencialidad ha estado protegido por disposiciones
penales que castigan su quebrantamiento, como en los Arts. 197 y siguientes del
actual Código Penal, con previsión de penas más graves cuando quien revela secretos es un funcionario público (Art. 198) o un profesional (Art. 199).
La legislación sanitaria reconoce el derecho de los pacientes a la confidencialidad e intimidad y/o el deber de los profesionales a garantizarlo, que aparece
en el Art. 10 de la Ley General de Sanidad, así como en la Ley de Ordenación de
las Profesiones Sanitarias o en el Estatuto Marco del personal estatutario de los
Servicios de Salud. Sin embargo, en materia de confidencialidad, el texto sanitario fundamental es la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica (LBRAP), que en su Art. 7 proclama el derecho de toda
persona a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud,
y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley,
al tiempo que responsabiliza a los centros sanitarios de la adopción de las medidas
250
EDITORIAL
oportunas para garantizar esta confidencialidad. Complementariamente, el paciente
tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un “mecanismo de custodia
activa y diligente de las historias clínicas” que permita “la recogida, la integración,
la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad” (Art. 19).
La LBRAP, que se ha complementado con las legislaciones autonómicas que
derivan de ella, establece para la historia clínica “criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo”, con el fin de facilitar “el mejor
y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado
paciente en cada proceso asistencial” (Art. 15.4). Esta medida, unida a las exigentes
condiciones de custodia de archivos determinada por la LOPD, hace que la HCE
más que un signo de los tiempos sea una necesidad ineludible.
Pero como muchas veces sucede, los desarrollos informáticos no se han hecho de manera coordinada, estableciéndose diferentes sistemas de HCE y de receta
electrónica en las diversas comunidades autónomas, que habrá que ir haciendo interoperables de la misma manera que se avanza con dificultades en la elaboración
de un único sistema a nivel europeo. Pero lo que es peor, estos desarrollos se han
producido con más atención a las características técnicas de los diferentes sistemas
y aplicaciones que al material humano que los maneja, lo que ha facilitado una situación que por momentos se hace caótica.
Las organizaciones sanitarias han ido implantando la sanidad electrónica o
e-Salud pasando por alto que muchos de sus trabajadores de mayor edad proceden
de un universo analógico y no digital, y tienen dificultades para manejarse con los
sucesivos programas y aplicaciones que les van cayendo. Tampoco han tenido en
cuenta las organizaciones que si bien sus profesionales sanitarios saben aproximadamente escribir a mano, no todos tienen una habilidad mecanográfica suficiente
como para dar el salto del bolígrafo al teclado sin que se resienta la calidad de la
historia clínica en forma (por errores) o en fondo (por la menor extensión de las
anotaciones al ser más costoso para muchos teclear que caligrafiar). Finalmente,
han ignorado también que muchos profesionales no saben escribir en el teclado
sin mirar directamente a dicho instrumento, provocando esto que - en los últimos
tiempos - los profesionales apenas miremos directamente a la cara de nuestros pacientes, con todos los inconvenientes que esto tiene en general para la relación entre
el profesional y el enfermo y de manera quizás mucho más particular, en el ámbito
de la Salud Mental.
Pero es más notable aún la forma en que la HCE se ha introducido en muchos
lugares, sin el necesario acompañamiento de una formación adecuada de los profesionales. No es solo que falte información acerca de la normativa sobre aspectos
tales como el derecho de acceso a la historia por parte de profesionales y pacientes,
sino que ni siquiera se ha aprovechado la ocasión para refrescar y en su caso infun-
EDITORIAL
251
dir unos conocimientos adecuados sobre qué es una historia clínica, cuál es su finalidad y cómo ha de redactarse. Lamentablemente, a juzgar por la mínima formación
e información que aportan entre su gente en torno a aspectos normativos básicos en
la relación asistencial, las organizaciones sanitarias parecen estar convencidas de
que sus profesionales son perfectos conocedores de todas estas cuestiones, tal vez
por leer cada día los diversos boletines oficiales que les afectan mientras toman el
café del desayuno. La confusión sobre qué contenidos de la historia pueden facilitarse a los pacientes surge en buena medida de una insuficiente información sobre
el tema a los profesionales.
La introducción de la HCE hubiera sido un buen momento para recordar (o
en su caso informar) a sus trabajadores que esta es, según la LBRAP, el conjunto
de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en
ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación
clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro (Art. 14.1), y que tan
importante en ella es la recogida de los datos y confidencias del paciente como de
la justificación de las decisiones de quienes le atienden. Tampoco hubiera estado de
más señalar que siendo el fin principal de la historia facilitar la asistencia sanitaria,
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (Art. 15.2), la HCE debe ser
completa, pero al mismo tiempo ha de recoger datos pertinentes y no superfluos
o que resulten irrelevantes para la prestación sanitaria. En una asistencia sanitaria integrada, además, deben sobrar las abreviaturas idiosincráticas, o en general
cualquier forma de elaboración que la acerque más a ser el cuaderno de bitácora o
al diario de actividades del profesional, en lugar de a ser un documento compartible y compartido por quienes deben garantizar una atención adecuada al paciente.
Dicho de otra manera, la inacción en este terreno hace pensar que al igual que las
organizaciones sanitarias presumen que sus profesionales saben mecanografiar y se
desenvuelven perfectamente en el universo digital a nivel de usuario, también presumen que saben qué es una historia clínica y, sobre todo, saben cómo elaborarla.
Por último, la HCE, en tanto que compartida y abierta a diferentes niveles asistenciales, incluido “personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones
de inspección, evaluación, acreditación y planificación” (Art. 16.5 de la LBRAP)
despierta en muchas personas la duda de si las confidencias de los pacientes pueden
llegar a ser conocidas por personas que el paciente no desearía que tuvieran acceso
a ellas. Incluso cabe preguntarse si los datos de algunas especialidades deberían ser
accesibles a las demás (el ejemplo paradigmático es la Salud Mental, algunos de cuyos contenidos, parecen apriorísticamente más delicados que los de la generalidad
de las especialidades, pero seguramente podría pensarse también que otras ramas
de la Medicina, como Ginecología, Dermatología, Pediatría, Medicina Interna o la
252
EDITORIAL
propia Atención Primaria, entre otras, que son ricas en contenidos sensibles). Otras
veces son profesionales asistenciales quienes acceden a determinadas historias animados por emociones tan básicamente humanas como la curiosidad o el cotilleo, a
pesar de los sistemas de traza que detectan los accesos potencialmente inapropiados
y también del cada vez mayor número de sentencias y resoluciones administrativas
que vienen castigando esta práctica.
Ante el riesgo de accesos indebidos, o simplemente de que confidencias o
datos del paciente lleguen a ser conocidos por quienes no deben o no necesitan
conocerlos, algunos profesionales se resisten a emplear la HCE aduciendo que el
compromiso ético con el paciente les impide utilizar un instrumento tan permeable,
y siguen escribiendo en la clásica historia en papel, que en materia de protección de
datos tiene la “ventaja” de que la caligrafía de algunos sanitarios la convierte en un
documento con un nivel de encriptación que la hace indescifrable. No debe olvidarse, sin embargo, que el respeto a la confidencialidad es un integrante básico del compromiso ético, pero no el único, ya que en una época caracterizada por la fragmentación asistencial es esencial y exigible toda medida que, como la HCE, contribuya a
una integración que redunde en una mejor atención. Otra reacción, menos drástica,
pero surgida igualmente del recelo, es reducir al máximo las anotaciones propias en
la HCE o confidencializar ciertos contenidos, si las aplicaciones lo permiten. Esta
estrategia, no obstante, desvirtúa el sentido de la HCE y la acerca, de nuevo, a no ser
más que un diario o un cuaderno de bitácora para quien la escribe, por lo que pierde
el valor que tiene para el paciente, al no permitir que se compartan datos necesarios.
Y eso, sin contar con que dado que en materia de responsabilidad profesional la historia es el documento probatorio básico, una HCE incompleta, telegráfica o que por
estar muy confidencializada resulta inasequible a otros profesionales implicados en
el caso, termina siendo un instrumento perfecto para generar(se) problemas.
Las posibilidades de la Informática aplicada a la asistencia sanitaria son enormes.
Es esperable, y casi exigible, que se corrijan los errores de concepto y de diseño de la
HCE, permitiendo que puedan establecerse contenidos esenciales y otros de acceso
limitado a determinados profesionales o niveles asistenciales, algo que, sin duda, es
técnicamente factible. Y una vez definidos niveles de confidencialidad sería posible,
además, que cada paciente pudiera decidir cuál aplicar a un dato concreto, determinando qué profesionales podrían acceder al mismo pero sabiendo también qué consecuencias puede tener limitarlo en extremo. Las más triviales podrían ser que necesitaría
volver a revelar el dato cada vez que sea atendido por profesionales sin acceso al mismo
pero que deban conocerlo, algo que, por otra parte, es lo que ha sucedido cuando solo
existían historias en papel custodiadas en cada centro. Las más graves tendrían que ver
con la posibilidad de que por no tener acceso a un determinado dato de salud, exista la
posibilidad de que la intervención profesional sea insuficiente, inadecuada o errónea,
algo que también sucedía con la historia en papel pero que la HCE puede evitar.
EDITORIAL
253
En la tensión entre las ventajas e inconvenientes de cualquier innovación ha
de tenerse en cuenta cómo reaccionará ante ella quien debe utilizarla, por lo que
además de la dimensión puramente técnica, no debe perderse de vista que la relación asistencial es una forma de interacción entre personas, y que quien está en la
función profesional no deja de ser tan persona como su paciente. Y las personas
tenemos dificultades para adaptarnos a novedades, especialmente a partir de cierto
momento de la vida. También funcionamos a menudo más por costumbres emanadas de décadas de escribir historias que por un conocimiento real de su sentido,
contenido y elementos básicos. Tenemos derecho a recibir información y formación
sobre aspectos que pueden ser trascendentales en nuestra actividad profesional, y
tenemos derecho a esa formación y a esa información porque las necesitamos. Y,
finalmente, –ay, cómo somos las personas…- no dejamos de tener ciertas debilidades y vicios que conviene corregir instaurando un clima de respeto a la intimidad de
los pacientes que yugule para siempre la curiosidad y el cotilleo, fruto ambos más a
menudo de la ignorancia y de la falta de una cultura de valores que de una auténtica
mala intención.
Todavía estamos a tiempo de corregir los errores de fondo y forma cometidos
en la implantación de la HCE. Cuanto antes nos pongamos a ello antes conseguiremos generar un instrumento útil, que beneficie al paciente y generándole la misma
seguridad y confianza que necesita el profesional.
ORIGINALES Y REVISIONES
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 257-266.
doi: 10.4321/S0211-57352015000200002
Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo
y de concordancia diagnóstica entre médico/a de atención
primaria y psicólogo/a.
Program support to primary: A descriptive analysis and diagnostic concordance between
primary care physician and psychologist.
Olga Pérez-Ibáñez a, Cristina García-Pedrajas b, Nuria Grases c, Espe Marsó d, Inés Cots e,
Sonia Aparicio f, Susana Ochoa g, Cristina Ventura h.
a
Centro de Salud Mental Castelldefels, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. b Residente de Psicología Clínica, Centro de Salud Mental de Cornellà, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. c Residente de Psicología Clínica, Centro de Salud Mental Cerdanyola, Parc Sanintari San Joan de Déu, Barcelona,
España. d Centro de Salud Mental Ripollet, Cerdanyola y Montcada i Reixach, Parc Sanitari San Joan de Déu,
Barcelona, España. e Centro de Salud Mental El Prat de Llobregat, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona,
España. f Centro de Salud Mental Garraf, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. g Coordinadora de
la Unitat de Recerca i Desenvolupament, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España. h Centro de Salud
Mental Cornellà, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España.
Correspondencia: O. Pérez Ibáñez ([email protected])
Recibido: 24/02/2014; aceptado con modificaciones: 23/07/2014
RESUMEN: Objetivos: Describir las características
del Programa de Soporte a la Primaria (PSP) y analizar
la concordancia diagnóstica entre Médicos de Atención Primaria (MAP) y Psicólogos/as del programa.
Metodología: Estudio descriptivo longitudinal realizado en 2010 en 7 CAPs de Barcelona. La muestra
son 769 pacientes derivados a psicología. Se utilizan
estadísticos descriptivos para analizar las variables
sociodemográficas y la kappa de Cohen para valorar
la concordancia.
Resultados: El tiempo de espera medio entre derivación y primera visita es 28 días. La media de intervenciones por paciente es 3 visitas. Un 27% son dados de
alta, un 20% abandonan. Existe una baja concordancia
global entre MAP y Psicólogo/a.El diagnóstico más
frecuentemente realizado por los MAP es Trastorno
de Ansiedad. Los psicólogos/as diagnostican con igual
frecuencia Trastornos Ansiosos (21%), Depresión
(20.2%) y Trastornos Adaptativos (19.6%).
Conclusiones: El PSP ofrece intervenciones breves y
especializadas desde Atención Primaria.La baja concordancia indica la necesidad de aumentar espacios
de interconsulta.
Palabras clave (DeCS): Salud Mental; Atención Primaria; Psicólogo; Concordancia diagnóstica;
Médico de Atención Primaria.
ABSTRACT: Background: The objective is to describe
characteristics of Program Support to Primary(PSP)
and analyze diagnostic concordance between Primary
Care Physicians(PCP) and psychologists.
Method: A descriptive, longitudinal study conducted
in 2010 in 7 Barcelona’s primary care centers. The
sample of 769 patients referred to psychology(referral
form issued by doctors). Descriptive statistics, Cohen’s kappa and percentage agreement were used to
analyze demographic variables, to assess agreement.
Results: The average waiting time between referral
and first visit is 28 days. Mean interventions per patient is 3 visits. 27% of patients are discharged, 20%
drop. It is a low overall concordance between PCP and
psychologist, the most common diagnosis made by the
PCP is anxiety disorder.Psychologists diagnosed with
the same frequency anxiety disorders (21%), depression (20.2 %) and adaptive disorders (19.6 %).
Conclusions: PSP offers brief and specialized interventions in Primary Care.Low concordance indicates
a need to increase opportunities for communication
between professionals through tools such as consultation.
Key words (MeSH): Mental Health; Primary
Care; Psychologist; Diagnostic concordance; Physician of Primary Care.
Agradecimiento:
A la Dra.E.Lobo, Directora de Servicios Cominitarios del Parc Sanitari St. Joan de Déu en 2010.
258
O. Pérez, C. García, N. Grases, E. Marsó, I. Cots, S. Aparicio, S. Ochoa, C. Ventura
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
La Atención Primaria de Salud (AP) es la puerta de entrada de la población al
Sistema Sanitario de Salud. Es el recurso al que acceden en primera instancia, no solo
la mayoría de personas con patología somática, sino también aquéllas con problemas
de salud mental y/o psicosociales. Constituye el acceso al sistema de salud mental
para el 70% de la población (1)
La gran prevalencia de trastornos de salud mental no graves, las adicciones y
los denominados “problemas de la vida”, generan una alta demanda de atención a los
Equipos de Atención Primaria (EAP) (2-4) . En Europa, la prevalencia de los trastornos mentales en este contexto ha estado estimada entre el 20-55% (5).
A nivel internacional, existe un reconocimiento claro por parte de numerosos
expertos/as y sociedades científicas acerca de la necesidad de incorporar profesionales de la Salud Mental a los equipos de Atención Primaria (6-7). Tal y como cita
Bower (8), uno de los modelos más estudiados y con mayor respaldo científico es el
de la asistencia integrada, el modelo “collaborative care”, que se basa en la asistencia
especializada y atención formativa al equipo de Atención Primaria.
En este sentido, a nivel nacional se han realizado varios estudios que evalúan la
coordinación entre la Atención Primaria y la especializada, evaluando variables como
son las características de la derivación (motivo de consulta, datos sociodemográficos),
tiempo de espera y concordancia diagnóstica entre profesionales de primaria y especialistas (9). En estos estudios, como los realizados por Miranda-Chueca (10) o Martín-Jurado y col. (11), el contexto desde donde intervienen los especialistas son los servicios
de salud mental, ya que en la gran mayoría de estos estudios los Centros de Atención
Primaria (CAP) no cuentan con el Programa de Soporte a la Primaria (9-13). Sánchez
González y col. (14) también encuentran una baja concordancia entre el médico/a y los/
as psicólogos/as del CSMA. La diferencia en nuestro estudio es que hemos evaluado la
concordancia entre el psicólogo /a y el médico/a, ambos en el mismo contexto físico: el
CAP.
En el año 2006 en Catalunya se crea el Programa de Soporte a la Primaria
(PSP), dentro del Plan Director de Salud Mental y Adicciones. Éste propone un modelo de colaboración y apoyo entre el CAP y el Centro de Salud Mental de Adultos
(CSMA) con el objetivo de mejorar la atención a las necesidades psicológicas de los
usuarios/as. Esta labor se lleva a cabo a través de un equipo de profesionales especialistas, formado por un/una psiquiatra, psicólogo/a, y enfermero/a que se desplazan al
CAP. El programa tiene una doble vertiente: formativa-apoyo técnico y terapéuticaasistencial. La intervención formativa se concreta en sesiones clínicas y espacios de
interconsulta (asesoramiento al profesional). La intervención terapéutica-asistencial
comprende desde visitas conjuntas con los profesionales de AP hasta intervenciones
psicoterapéuticas breves.
Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de concordancia diagnóstica...
ORIGINALES Y REVISIONES
259
El programa permite la detección y derivación de patologías que requieren un
abordaje especializado desde el CSMA, potencia los recursos de AP para la atención
psicológica de complejidad leve-moderada y ofrece soporte asistencial a los CAP con
intervenciones psicofarmacológicas y terapias psicológicas breves.
El presente artículo tiene como objetivo analizar las intervenciones que realiza
el/la psicólogo/a dentro de este programa, excluyendo la intervención de Psiquiatría
y Enfermería en Salud Mental. Se exponen las características sociodemográficas y
clínicas de los pacientes atendidos por psicólogo/a en 7 CAPs de la provincia de
Barcelona a lo largo del año 2010. También se analiza el índice de concordancia
diagnóstica entre los MAP y los/las psicólogos/as del programa. Desde la implementación de este programa no se han descrito estudios que evaluaran el impacto de
éste. Este proyecto pretende conocer cuáles son las características de la intervención
del psicólogo en el programa y tener una base que permita planificar intervenciones
futuras dirigidas a su mejora.
Material y método
Se trata de un Estudio Descriptivo Prospectivo realizado a lo largo del año 2010
en siete Centros de Atención Primaria (CAP) de la provincia de Barcelona.
Aquellos/as pacientes derivados al psicólogo/a del programa PSP a través de la
hoja de derivación emitida por los MAPS (N= 769) fueron seguidos durante un año
o final del proceso con la intención de recoger información sobre la intervención.
Se excluyeron del estudio aquellos/as pacientes derivados exclusivamente del
MAP a otro profesional especializado no psicólogo/a (psiquiatría PSP, enfermería
PSP) o cualquier profesional del Centro de Salud Mental Adultos.
Para la recogida de datos basal se utilizó la información de la hoja de derivación (donde se reflejan el motivo de consulta y el diagnóstico CIE 10 de derivación
a criterio del MAP). En la primera visita se recogieron una serie de datos por parte
del psicólogo/a, incluyendo la revisión del diagnóstico realizado por el MAP. Todos/
as los/as pacientes fueron seguidos durante su vinculación al PSP y en las sucesivas
visitas se siguió cumplimentado la información del estudio (ver figura 1).
En el protocolo de evaluación se recogió la siguiente información. En el momento basal:
•
•
Características socio-demográficas de la muestra (edad, sexo, situación laboral,
antecedentes psicopatológicos y motivo por el que se consulta).
Motivo de consulta por parte del MAP. Esta variable la clasificamos en tres grupos: por clínica psicopatológica, por problemas familiares, laborales y/o sociales
y finalmente por otros motivos (tribunal médico, informes, etc.)
260
•
•
•
O. Pérez, C. García, N. Grases, E. Marsó, I. Cots, S. Aparicio, S. Ochoa, C. Ventura
ORIGINALES Y REVISIONES
Fuente de derivación: Médico de cabecera o derivación a través de otro profesional del equipo PSP (enfermero o psiquiatra)
Diagnóstico de derivación del MAP basados en criterios CIE-10. Se utiliza el
diagnóstico principal en el caso de comorbilidad.
Diagnóstico CIE 10 por parte del psicólogo/a del PSP
Figura 1:
Secuencia para la recogida de datos del perfil de pacientes atendidos
En las siguientes visitas se recogió información sobre:
• Número total de visitas de la intervención psicológica (primera visita más visitas
sucesivas)
• Tipos de visitas (individual, familiar, mixta, interconsulta)
• Cierre de proceso (no presentado primera visita, por alta, abandono o derivación
a otro recurso)
El análisis estadístico se llevó a cabo a través de estadística descriptiva. Se calculó la kappa de Cohen y el Porcentaje de Acuerdo para valorar el acuerdo entre los
diagnósticos de los profesionales de Atención Primaria y de Salud Mental. El proyecto de investigación fue aprobado por el comité de investigación y de
ética del Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD). A todas las personas participantes
se solicitó el consentimiento informado.
Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de concordancia diagnóstica...
ORIGINALES Y REVISIONES
261
Resultados
La muestra la componen 769 pacientes, de los cuales 224 son varones (29%) y
545 son mujeres (71%), todos ellos mayores de 18 años. La media de edad es de 41
años (DE=13,46).
En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas (edad, sexo,
situación laboral) de la muestra. Respecto a la situación laboral resaltar que un 30%
están en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT). De éstos un 38,1% cumplen criterios de Trastorno Mental Leve/Moderado (CIE-10) y un 61,9% presentan
síntomas no clasificables dentro de ningún trastorno mental. En la misma tabla, se
incluyen las variables clínicas, como son antecedentes psicopatológicos del usuario
previos a la consulta y los tipos de motivo de consulta.
Tabla 1:
Características sociodemográficas y clínicas de la muestra
Media
Edad
Género
Varón
Mujer Desviación típica
41
13,46
N
%
224
545
29
71
Situación laboral ILT* No ILT 222
508
30
70
Antecedentes
psicopatológicos
personales
Tratado por MAP
Tratado por otros**
Sin antecedentes
No explorados***
Psicopatológicos Problemas familiares
195
226
247
110 452
267
29
34
37
13,2
59
35
Otros****
45
6
Motivo consulta
*ILT: Incapacidad Laboral Transitoria
**Tratado por otros profesionales sanitarios
***Casos no explorados al pertenecer a los casos que no acuden a primera visita
****Otros: problemas laborales, sociales, demandas de informes o duelos.
En la Tabla 2 se detallan las características del trabajo del psicólogo/a dentro
del programa, valorando el número de visitas por intervención, el tipo de visitas y el
cierre del proceso. La media del número de visitas ha sido de 2,53. El tipo de visita
más frecuente ha sido la visita individual (70%), seguida de las interconsultas (24%).
Respecto al cierre de proceso, un 38% de pacientes fueron derivados a otros dispositivos, mientras que el 27% de pacientes fueron dados de alta del programa. El tiempo
de espera medio entre la derivación y la primera visita es de 28,97 días.
262
O. Pérez, C. García, N. Grases, E. Marsó, I. Cots, S. Aparicio, S. Ochoa, C. Ventura
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2:
Tipo de atención por parte del psicólogo del PSP
Número de visitas
Media
Desviación típica
2.53
2.04
N%
Tipo de visita individual familiar
mixta
interconsulta
Cierre
alta
no presentado a 1ª visita
abandono
462
32
6
160
196
110
140
70
5
1
24
27
15
20
derivación
277
38
En la Tabla 3 se especifican los diagnósticos principales que fueron valorados
tanto por el/la MAP (previo a la derivación al PSP) como del psicólogo/a una vez que
el/la paciente se incluye dentro del programa. Además se indican los índices de correlación entre los diagnósticos valorados por ambos profesionales. Los diagnósticos
más frecuentes realizados por los/as MAP son: Trastorno de Ansiedad (28,4%), sin
diagnóstico (18,6%) y Trastorno depresivo (14,6%), y los diagnósticos más frecuentes realizados por los psicólogos/as fueron: Trastorno Ansiedad (21,4%), Trastorno
Depresivo (20,2%), y Trastorno Adaptativo (19,6%). Para analizar la correlación se
incluye el índice de kappa y el índice de acuerdo. El acuerdo entre el/la MAP y el
psicólogo/a fue bajo en todos los diagnósticos, especialmente en los trastornos de
personalidad, trastorno por dependencia de tóxicos y trastorno psicótico, en los que
el kappa de acuerdo es inferior a 0,1.
Tabla 3:
MAP y psicólogos/as
Tabla 3: Diagnósticos según
Diagnósticos
según MAP y psicólogos/as
Depresión
Tóxicos
Psicosis
T.Ansiedad
T.Mixto
T.Adaptativo
T.Alimentación
T.Personalidad
T.Somatomorfo
Probl.familiares
Probl.laborales
Sin diagnóstico
Diagnostico MAP
N
%
112
5
13
217
69
53
14
13
42
76
9
142
14,6
,7
1,7
28,4
9,0
6,9
1,8
1,7
5,5
9,9
1,2
18,6
Diagnóstico PSP
N
%
103
11
2
109
32
100
7
29
4
91
14
8
20,2
2,2
,4
21,4
6,3
19,6
1,4
5,7
,8
7,8
2,7
1,6
% de acuerdo
N
%
43
0
0
68
13
19
2
2
4
31
4
3
41,7
0
0
62,4
40,6
19
28,6
6,9
100
34,1
28,6
37,5
Kappa
,303
0
0
,282
,213
,174
,181
,074
,166
,295
,338
,021
Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de concordancia diagnóstica...
ORIGINALES Y REVISIONES
263
Discusión
En el presente trabajo hemos analizado tanto las características descriptivas
de la muestra, como la concordancia diagnóstica entre los profesionales implicados
en el PSP. Así, encontramos una baja concordancia global entre los diagnósticos del
MAP y del psicólogo/a en el programa. Estos resultados coinciden con otros estudios, sin embargo la diferencia es que en este caso el psicólogo/a está ubicado en el
CAP, mientras que en el resto de estudios el psicólogo/a está ubicado en el CSMA
(15-19).
La diferencia de correlación es esperable ya que se trata de dos equipamientos
profesionales distintos, con formación, procedimientos y fines de valoración diferenciados: El/la MAP diagnostica para derivar correctamente, y el psicólogo/a diagnostica para intervenir adecuadamente. Por ello partimos del principio de que alcanzar
una mayor concordancia contribuye a una mejor derivación, y por tanto a un trabajo
más eficaz y efectivo.
El principal motivo de consulta, son los problemas psicopatológicos, lo que nos
hace pensar que la derivación ha sido adecuada dado que el objetivo del programa es
atender Trastorno Mental Leve/Moderado. Cuando nos referimos a este tipo de problemas aludimos a aquellos síntomas clasificables dentro de los criterios diagnósticos
de la CIE- 10 (Clasificación Internacional Europea). La bibliografía revisada constata
que los trastornos emocionales son el motivo de consulta más habitual en AP (1, 3-4,
20-21). Estos resultados concuerdan con los del presente estudio, donde el trastorno
más prevalente es el de ansiedad y seguidamente el trastorno depresivo.
Cuando nos referimos a problemas familiares u otros (laborales, sociales, demandas de informes…), aludimos a problemas de la vida cotidiana que están contemplados en la codificación adicional CIE–10 códigos Z. Esto forma parte del trabajo
que empieza abordando el/la MAP y que requiere de consulta puntual por parte del
psicólogo/a especialista. El intervenir en estas dificultades emociones asociadas a
factores socio-familiares forma parte de la labor preventiva del psicólogo/a, evitando
que las dificultades se transformen en trastornos.
El diagnóstico más frecuente en los médicos/as ha sido el de trastorno de ansiedad. Sin embargo, los psicólogos/as diagnostican con mayor frecuencia el trastorno
de ansiedad, junto con el trastorno depresivo y los trastornos adaptativos. Se observa
que en muchos de estos casos orientados como Trastorno de Ansiedad o Trastorno
Depresivo por el médico/a, acaban siendo diagnosticados por el psicólogo/a como
Trastorno Adaptativo, coincidiendo con otros autores (15). Esto podría entenderse
desde la consulta médica, que ha de centrarse en el síntoma, a diferencia de la consulta psicológica que hace una evaluación psicodiagnóstica.
La categoría registrada de “sin diagnóstico definitivo” puede significar que el
MAP tenga dudas para poder concretar un diagnóstico psicopatológico; hay que tener
264
O. Pérez, C. García, N. Grases, E. Marsó, I. Cots, S. Aparicio, S. Ochoa, C. Ventura
ORIGINALES Y REVISIONES
en cuenta la presión asistencial a la que se ve sometido el/la MAP que dificulta la
tarea. También destaca la mayor dificultad para diagnosticar trastornos de personalidad, dado que entendemos que se trata de un diagnóstico más específico que corresponde al profesional de Salud Mental.
El 37% de la muestra no había consultado previamente en ningún dispositivo
por sintomatología psicopatológica. Este dato es importante ya que indica que un
tercio de la población que atendemos debuta por primera vez con dicha clínica, con
lo cual las intervenciones de los psicólogos/as en este momento pueden ser decisivas
en para evitar la cronicidad (3).
A nivel descriptivo se encuentran similitudes con respecto a la bibliografía publicada (4, 6, 8). Así, se observa una mayor prevalencia de mujeres que consultan en
Atención Primaria (22), lo cual también se objetiva en las derivaciones realizadas al
psicólogo/a. La media de intervenciones para cada paciente que es de tres, se explica
debido a que la intervención es prioritariamente focalizada, breve, y centrada en la
demanda: Desde la primera visita el psicólogo/a está realizando intervención psicoterapéutica. Otro aspecto importante es la función de cribaje que desde el programa
realiza el psicólogo/a para discriminar la patología leve/moderada de la grave, dado
que esta última debe ser atendida desde un CSMA. Además, a través de la interconsulta, el psicólogo/a orienta hacia otros recursos de la comunidad. Esto nos explica
el número de intervenciones breves y concisas que realiza el psicólogo/a en los dos
niveles: interconsulta y asistencia directa. Hay que tener en cuenta que en ocasiones
la primera visita ya consta como alta al no detectarse clínica psicopatológica que
justifique intervención. Este punto nos hace plantear la importancia de mejorar la
vertiente formativa y de comunicación entre profesionales en cuanto al análisis de las
derivaciones a través de la interconsulta. Por otro lado, el propio rol del psicólogo/a
como especialista permite en muchos casos encuadrar el motivo de demanda del
paciente en un contexto de normalización y contención que a veces desencalla y
resuelve el cuadro en una única visita sin necesidad de seguimiento.
El porcentaje de absentismo (pacientes no presentados a primera visita) sugiere
la importancia de reformular cuál ha sido el criterio de derivación del MAP y sus
expectativas así como profundizar en las motivaciones del paciente. Por nuestra experiencia clínica la impresión es que podría estarse dando el efecto de derivaciones
motivadas por el médico/a más que por el propio/a paciente. El poder optimizar los
espacios de interconsulta podría mejorar la adecuación de la derivación y su intervención en el programa. Otra hipótesis podría ser que durante el tiempo de espera previo
a la primera visita, el paciente resolviera con sus propios recursos la conflictiva por la
cual consultaba. Aunque el tiempo de espera entre la derivación del médico y la primera visita con psicología es de menos de un mes, el tratamiento realizado a partir de
la primera visita suele ser intensivo ofreciendo un tiempo entre visitas más reducido.
Durante el proceso de tratamiento algo menos de una cuarta parte de los pacientes
Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de concordancia diagnóstica...
ORIGINALES Y REVISIONES
265
abandonan, esto podría deberse entre otros motivos, a que el paciente atendido en un
contexto médico/a, es menos grave y puede tener la idea de una consulta puntual y
aislada de remisión sintomática.
El impacto de este trabajo conjunto en las ABS es un trabajo pendiente de
operativizar, si bien la impresión subjetiva por parte de los psicólogos/as que participamos en el programa es de una satisfactoria aceptación y adaptación. Los/as MAP
se muestran cada vez más receptivos a participar en los espacios de interconsulta de
reunión general, así como a propiciar espacios de interconsulta de casos individuales,
se implican más en los casos en los que hay impacto emocional con o por la enfermedad que les traen, lo que hace que soliciten más formación sobre manejo de entrevista
para afinar más en la derivación a la especializada. Por otro lado, la impresión sobre
la respuesta del paciente es la de la vivencia de recepción de una atención integral
y global, abordándose las distintas dimensiones que como persona trae a consulta
como fruto de su malestar, físico y/o psíquico.
El objetivo del PSP ha sido desde su implementación, ofrecer una cartera de
servicios compartida entre AP y SM propiciando un mayor diálogo interno entre
profesionales para mejorar la concordancia (23), reformular criterios de derivación a
través de la interconsulta y optimizar la exploración sintomática por parte del MAP.
Integrar la figura del psicólogo/a especialista en el CAP para analizar la demanda de
problemas emocionales, de la vida y/o problemas de salud mental está siendo una
experiencia enriquecedora. El poder compartir, sirve de ayuda y soporte mutuo en la
tarea de reflexión sobre qué le sucede al paciente, y aportar herramientas que permitan la gestión y el manejo del malestar de la vida de los pacientes.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000200003
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con
antecedentes de abuso sexual.
The body as an object of desire in morbidly obese patients with a history of sexual abuse.
Begoña Mazagatos a, Sandra Ingles-Borda b, Amanda López-Picado c.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Araba. Vitoria-Gasteiz, España. a Psicoanalista miembro
de la Asociación Psicoanalítica de Madrid perteneciente a la IPA (International Psychoanalytical Association), España. c Unidad de Investigación de Araba. Hospital Universitario Araba. Vitoria-Gasteiz, España.
a, b
Correspondencia: Amanda López-Picado ([email protected])
Recibido: 03/04/2014; aceptado: 06/07/2014
RESUMEN: Introducción: La imagen corporal del obeso mórbido puede ser usada como factor de protección
frente a la sexualidad. Se ha hipotetizado que los sujetos
con antecedentes de abuso sexual serían más proclives a
utilizar la obesidad mórbida en este sentido. Acercarnos
a la verificación de esta hipótesis en una muestra de 398
pacientes con obesidad mórbida que solicitan intervención de cirugía bariátrica.
Método: Entrevista semiestructurada con recogida sistemática de datos, de los abusos sufridos y de las vivencias y repercusiones de la obesidad en las relaciones
sexuales de los pacientes.
Resultados: la mayoría de los pacientes entrevistados
con antecedentes de abusos sexuales eran mujeres
(n=39; 88,6%). Los pacientes con antecedentes de abusos sexuales presentaban una comorbilidad psiquiátrica mayor y menor autoestima (2.60 OR (1,32-5,13))
aunque la obesidad no representaba un problema en sus
relaciones sexuales 1.52 (0,71-3,24)).
Conclusión: La utilización de la imagen corporal del
obeso como barrera de protección ante la sexualidad no
requiere del antecedente de abuso sexual.
Palabras clave: imagen corporal, obesidad
mórbida, abusos sexuales.
ABSTRACT: Background: Morbid obesity may
use their body image in order to avoid attracting
erotic attention. Some authors have suggest that
people who have been sexually abused are likely to
used their body image in that way. We try to attempt
to verify this hypothesis in a sample of 398 morbidly obese patients who requested bariatric surgery.
Method: A semi-structured interview with systematic collection of information regarding the abuse
suffered and the experiences and repercussions of
obesity on the patients’ sexual relations.
Results: The majority of patients interviewed with
a history of abuse were women (n=39; 88.6%). Patients with a history of sexual abuse presented higher psychiatric comorbidity and lower self-esteem
(2.60 (1.32-5.13)), although the belief and convictions of interference of their body image in their
sexuality was similar to those who had not suffered
sexual abuse (1.52 (0.71-3.24)).
Conclusion: The use of an obese subject’s body image as a protective barrier against sexuality does not
require a history of sexual abuse.
Key words: body image, morbid obesity, sexual abuse.
Introducción
La obesidad mórbida es una patología cada vez más frecuente en nuestro
entorno. Hay múltiples factores socioculturales, interpersonales, intrapsiquicos y
orgánicos, incluido los genéticos, que determinan y/o condicionan la evolución
hacia la obesidad mórbida, aunque aún no ha sido posible establecer de forma fehaciente el impacto ni la forma de interacción entre cada uno de ellos en la génesis
de la obesidad mórbida (1-5).
Los aspectos psicosociales de esta enfermedad son especialmente importantes, no sólo por cuanto se considera su calidad de vida cuando ya existe la obesi-
268
B. Mazagatos, S. Ingles-Borda, A. López-Picado
ORIGINALES Y REVISIONES
dad severa sino por la posible relación de aspectos socioculturales y dificultades
emocionales durante la infancia, que habrían influido tanto en la adquisición de
comportamientos y hábitos de alimentación no saludables, como en el propio metabolismo (1).
Entre ellos se han descrito los maltratos y abusos sexuales infantiles, que
parecen contribuir en el desarrollo de la obesidad, aunque no específicamente en la
obesidad mórbida (6-14).
Existen diferentes abordajes desde lo sociocultural e intrapsíquico hasta lo
neurobiológico para acercarse a entender esta interacción.
Desde la neurobiología la vivencia del maltrato infantil implica la exposición
del cerebro en desarrollo a un estrés crónico y/o grave, ocasionando la hiperactivación del eje hipotalámico-hipófisis suprarrenal (15), provocando una alteración
anatomofuncional del sistema límbico que generaría niveles elevados de cortisol,
lo que aumenta la capacidad de depósito de grasa en los adipositos (16) y contribuiría así al desarrollo de la obesidad (8, 17).
Desde la perspectiva sociocultural, el modelo erótico actual no coincide con
la imagen del obeso (18-20), en este sentido, Glinski (21) se pregunta si la obesidad podría actuar como elemento de protección ante las relaciones interpersonales
estrechas y Näslund (22) considera como datos de mal pronóstico tras cirugía bariatrica, los antecedentes de abusos sexuales en la infancia. Siguiendo en esta línea
argumental las personas que han sido objeto de abuso sexual es previsible que tuvieran, en general, una actitud más desconfiada frente a la sexualidad y en algunos
casos de obesidad mórbida podrían utilizar su imagen corporal para no ser reclamo
erótico (1).
En este trabajo, al igual que los de otros autores (19,23), analiza la relación
entre la obesidad y la erotización.
Conscientes de la complejidad del tema nos planteamos en este trabajo la
descripción de los obesos mórbidos, de nuestra muestra, que refieren antecedentes
de abusos sexuales, y estudiamos si existe relación entre estos antecedentes y sus
vivencias de la repercusión de la obesidad en sus relaciones sexuales y así mismo
exploramos las características de estos abusos.
Material y Métodos
Diseño
Estudio prospectivo observacional dentro de la práctica clínica habitual en
una muestra consecutivo de pacientes. Se estudian 393 pacientes con obesidad
mórbida que solicitan intervención de cirugía bariátrica en Hospital Universitario
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
ORIGINALES Y REVISIONES
269
de Álava, sede Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz (Spain) entre marzo de 2001 y junio
de 2010. De estos un total de 44 (11,2%) pacientes presentaban historia de abuso
sexual.
Método:
Entrevista psiquiátrica semiestructurada encuadrada en la práctica clínica habitual de evaluación de los pacientes con obesidad mórbida que solicitan tratamiento quirúrgico. Donde se recogen entre otros datos, a los que hacemos referencia en
este artículo: características sociodemográficas, índice de masa corporal (IMC),
comorbilidad psiquiátrica (tratamiento psiquiátrico o uso de psicótropos), antecedentes de abusos sexuales y características de estos:(edad, frecuencia, si se realizó
por parte de un familiar/allegado o extraño y si hubo ocultismo o no, disminución
de autoestima y si hubo cambios en el entorno como consecuencia) y repercusión
de la obesidad en sus relaciones sexuales y a nivel psicosocial. Todas las entrevistas
fueron realizadas por una única entrevistadora.
Consideramos como abusos sexuales solo los que el paciente refiere como tales siendo preguntados explícitamente por ello en un momento emocional concreto
de la entrevista, cuando está hablando de su biografía. Esto indica que el hecho fue
vivido por el paciente como erotizado e impuesto, lo que nos parece más significativo para las repercusiones psicológicos que si lo definiéramos de acuerdo a datos
formales externos.
En cuanto a las relaciones sexuales, les preguntamos específicamente si su
obesidad les repercute de alguna forma en sus relaciones sexuales y como. Las
respuestas las agrupamos en 5 apartados: dificultad de movimientos, vergüenza del
propio aspecto, ninguna repercusión, no interés en relaciones y no pareja (incluido
esporádicas). Las 2 últimas categorías, es decir, no interés en relaciones o no tener
o haber tenido pareja siendo obeso, lo recogimos y no se utilizaron para el análisis
ya que en estos casos no se puede constatar la interferencia de la obesidad en las
relaciones. Corresponderían al clásico apartado “no sabe, no contesta”.
Análisis estadístico
Las variables continuas, como la edad y el índice de masa corporal, se describieron mediante su media, desviación estándar, mientras que, las variables
categóricas se describieron mediante la distribución de frecuencias y porcentual
correspondiente. La comparación de la edad y el IMC entre los pacientes con antecedentes de abusos sexuales y los pacientes sin dichos antecedentes se realizó mediante la prueba T Student mientras que la comparación de las restantes variables
(estado civil, nivel de estudios, uso de psicótropos y repercusión en las relaciones
270
B. Mazagatos, S. Ingles-Borda, A. López-Picado
ORIGINALES Y REVISIONES
sexuales entre otras) se utilizó la prueba de Chi cuadrado. En todo el análisis un
valor de p<0,05 fue considerado significativo. El estudio estadístico consta del
análisis descriptivo de las variables mediante SPSS v.18.
Resultados
La muestra global se compone de 393 pacientes de una edad de 41,2±11,0,
con un IMC de 48,4 ±5,5 (rango de 35,0-65,8), predominio de sexo femenino 76,3%
(n=300), bajo nivel educativo, siendo un 64% los que tenían menos de 10 años de
educación formal. De este grupo, 44 (11,2%) pacientes presentaban antecedentes
de abuso sexual. Las características sociodemográficas se muestran en la tabla1,
sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con
antecedentes de abusos y entre los que no excepto en el sexo, ya que la mayoría de
los abusados eran mujeres (88,6%; n=39).
Tabla1.
Datos demográficos de los 2 grupos de pacientes:
Grupo abuso sexual (n=44)
Sexo
Hombres
Mujeres
Edad
Estudios
Estado civil
5 (11,4%)
39 (88,6%)
46,0±13,2
27 (61,4%)
Primarios
Secundarios o
17 (38,6%)
Superiores
Con pareja 14 (31,8%)
Sin pareja 30 (68,2%)
Situación laboral
Grupo no abuso sexual
(n=349)
88 (25,2%)
261 (74,8%)
46,2±11,3
225 (64,7%)
123 (35,3%)
225 (64,5%)
124 (35,5%)
Activo
17 (38,6%)
177 (50,7%)
Parado
27 (61,4%)
44,8±5,5
155 (49,3%)
46,2±5,6
IMC
p
0,042
0,904
0,739
0,738
0,151
0,120
IMC: índice de masa corporal
Describiendo las características de los abusos sexuales, se encontró que el
68,2% (n=33) habían sufrido abusos por parte de un familiar, el 70,5%(n=31) había
ocultado el abuso y la edad media de cuando sufrieron los abusos fue entorno a los
10 años (media 9,9 ±5,8).
Dentro del grupo con antecedentes de abuso sexual, el 68,2% (n=30) requirieron tratamiento psiquiátrico previo a la intervención, respecto al 31,8% (n=14)
que no recibieron tratamiento (OR:3,12 (1,60-6,10)). Entre aquellos que han sufri-
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
ORIGINALES Y REVISIONES
271
do abusos sexuales, el 70,5% (n=31) refieren disminución de la autoestima por el
hecho mismo de la obesidad, en comparación el 29,5 % (n=13) que no (OR:2,60
(1,32-5,13)).
El 62,5% (n=20) de los que han tenido abuso sexual presentaban repercusiones en las relaciones sexuales por la obesidad, frente al 37,5% (n=12) de los
abusado que no constaron este hecho pero la diferencia no es estadísticamente
significativa (OR:1,52 (0,71-3,24)). (Ver tabla 2).
Tabla2.
Repercusiones del abuso sexual:
Abusos sexuales
Tratamiento psiquiátrico previo
Uso psicótropos
Disminución autoestima
Repercusión relaciones sexuales
Estadísticos
SI
NO
SI
30 (68,2%)
142 (40,7%)
NO
SI
NO
SI
NO
14 (31,8%)
18 (40,9%)
26 (59,1%)
31 (70,5%)
13 (29,5%)
207 (59,3%)
58 (16,7%)
290 (83,3%)
167 (47,9%)
182 (52,1%)
SI
20 (62,5%)
137 (52,3%)
NO
12 (37,5%)
125 (47,7%)
Odds Ratio (IC 95%)
3,12 (1,60-6,10)
3,40 (1,75-6,60)
2,60 (1,32-5,13)
1,52 (0,71-3,24)
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,607) en la
proporción de pacientes que sienten vergüenza por su propio aspecto en las relaciones sexuales entre los que habían sufrido abusos sexuales y los que no.
Discusión
La prevalencia de abusos sexuales en nuestra muestra es análoga a otros estudios de obesos mórbidos con población americana (24). En estudios de prevalencia
de abuso sexual realizados en España, describen que el 18,9% de los adultos había
sufrido abusos sexuales durante su infancia (25). Mientras que en nuestra muestra
solo lo refieren el 11,1%, esta diferencia probablemente corresponde a como se
conceptualiza el abuso sexual (26). En el estudio de Pereda (27) se define el abuso
en función de datos formales y en nuestra muestra consideramos como abusos
sexuales solo los que el paciente refiere como tales en correspondencia con la vivencia subjetiva del hecho como erotizado e impuesto.
272
B. Mazagatos, S. Ingles-Borda, A. López-Picado
ORIGINALES Y REVISIONES
Así mismo las características del abuso sexual en nuestra muestra no difieren
de las encontradas en población general (25, 27).
Que el paciente refiera tener dificultades en las relaciones sexuales por la
vergüenza de su aspecto, nos indica que considera que su imagen corporal de obeso
interfiere en el acercamiento erótico con el otro y evidencia su convicción interna
de que un cuerpo obeso no es sexualmente atractivo. Por lo que tomamos este
ítem como índice de la capacidad de utilizar a nivel inconsciente la obesidad como
protección ante la posibilidad de funcionar como reclamo sexual. Se supone que
los pacientes con antecedentes de abusos sexuales serían más reticentes al acercamiento erótico al otro, sin embargo en nuestro estudio la proporción de este ítem es
similar en los que han tenido abusos sexuales y en los que no.
Sí en cambio, es mucho mayor la muy baja autoestima y la consideración
de la obesidad como causa de ella así como la probabilidad de haber precisado
tratamiento psiquiátrico previo en los que han sido objeto de abusos sexuales. Los
pacientes que han sido objeto de abuso sexual tienden a sentir su autoestima disminuida por ser obesos, es decir, viven su obesidad como algo que les resta valor
personal, sin embargo no parece que sientan de forma significativa su obesidad
como algo que les resta valor como reclamo erótico, al menos no más que aquellos
que no han sufrido abusos sexuales.
En nuestra muestra de obesos mórbidos, la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes con antecedentes de abuso sexual es significativamente superior, lo que es coherente con el efecto traumático del abuso sexual. (28-32).
Si bien es cierto que los niños tienen una sexualidad y no hace falta la intervención del adulto para despertarla (30), las cualidades de la sexualidad infantil y
la del adulto son muy diferentes. No es lo mismo que el niño descubra por si mismo
en la interacción con el entorno su propia sexualidad que la estimulación forzada
de una excitación inadecuada y excesiva para la capacidad del cuerpo y psiquismo
en desarrollo del infante de contenerla y elaborarla.
Además el hecho de ser utilizado en la infancia como objeto de deseo por un
adulto para su satisfacción erótica, conlleva en el infante la interiorización en su
psiquismo en formación de una imagen esencialmente (global, general…) desvalorizada de sí mismo. Así la consideración de sí mismo como sujeto se ve trastocada.
Tiene en mayor o menor medida una vivencia de sí mismo como “objeto” de deseo
(lo que se percibe en la clínica como sentimientos de indignidad, suciedad, inadecuación etc.…) y no como “sujeto” de deseo, que sería dueño de sí mismo de su
cuerpo y sus deseos. “Alguien” y no “Algo” al servicio del deseo del otro.
En los casos en que el abuso sexual se ha realizado por parte de personas que
son figuras de protección, la representación interna de dichas figuras (p.ej. padres)
como peligrosas e inconsistentes resulta, con frecuencia, intolerable, por lo que esa
vivencia es negada y disociada y en un intento de buscar explicaciones al abuso,
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
ORIGINALES Y REVISIONES
273
que salvaguarde a “bondad” de la figura de protección asumen la carga de la culpa
interiorizando la convicción de que ellos son esencialmente malos o indignos y
merecedores por tanto del trato recibido (28, 30, 32).
Además es muy difícil que las víctimas de abusos sexuales (y no sexuales) adquieran un sentimiento interno básico de seguridad, por lo que tienden a ser más dependientes de fuentes externas de confort. Una de esas fuentes puede ser la comida y la
obesidad consecuente, una forma de expresar y perpetuar esa convicción de indignidad.
Entrando así en una espiral que se retroalimenta a sí misma y evoluciona hacia la obesidad mórbida. En los obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
es muy frecuente la baja autoestima y el sentimiento de indignidad atribuido a la
obesidad. Sin embargo, de acuerdo con nuestros resultados, no parece que sientan
su obesidad como algo que les resta valor específicamente como reclamo erótico,
al menos no más que aquellos que no han sufrido abusos sexuales, ya que la proporción en ambos casos es similar. Lo que concuerda con los hallazgos encontrados
por Oppong et al. (23) en obesos mórbidos intervenidos.
El que los obesos mórbidos refieran baja autoestima por obesidad implica que
han interiorizado la imagen social denigrada del obeso, es decir, viven su obesidad
como algo que les resta valor personal. Lo que, en nuestro estudio, es llamativamente superior en los pacientes que han sufrido abuso sexual en su infancia. Consideramos que es consecuencia de que los pacientes que han sufrido abusos sexuales
interiorizan una imagen desvalorizada de si mismos, por el hecho mismo del abuso,
y secundariamente la atribuyen a la obesidad. Siendo en estos casos la atribución
consciente a la obesidad como causa de la baja autoestima un movimiento psíquico
secundario. La elección de la obesidad como justificación del escaso valor que el
individuo se da a si mismo está muy favorecida por el imaginario social (18).
Conclusión
Aunque es frecuente en los obesos la atribución a la obesidad de una mayor
dificultad de acercamiento erótico al otro y la utilización de esta para evitar la erotización de las relaciones interpersonales no lo es más en los que han sido objeto de
abuso sexual que en los que no lo han sido.
Los abusos sexuales aumentan de forma significativa la probabilidad de comorbilidad psiquiátrica, pero no predispone necesariamente a que se use el cuerpo
como barrera de defensa ante las relaciones íntimas.
Los obesos mórbidos que han sufrido abusos sexuales en la infancia tienden
a tener un sentimiento básico de indignidad e inadecuación (baja autoestima) y a
considerar como causa de ese sentimiento su imagen corporal de obeso.
274
B. Mazagatos, S. Ingles-Borda, A. López-Picado
ORIGINALES Y REVISIONES
Se confirma que el abuso sexual infantil tiene en la estructuración del psiquismo en formación, un efecto mucho más devastador que la mera reticencia al
establecimiento de relaciones interpersonales estrechas, más o menos erotizadas.
En los obesos mórbidos que no han sufrido abuso sexual, la repercusión de su
imagen corporal en la disminución de su autoestima es significativamente menor
que en los que han sido objeto de abuso.
Para confirmar que en los obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual
la atribución de la causa de su sentimiento básico de indignidad a la obesidad es un
movimiento psíquico secundario, sería interesante estudiar de forma comparativa la
evolución de la autoestima con el cambio de la imagen corporal tras la intervención.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000200004
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay
de fondo?
Formal changes in the psychiatric interview. What’s the background?
José Manuel López-Santín a, Patricia Álvaro Serón b, Ferran Molins Gálvez c.
a, b y c
Psiquiatra. a INAD, CSMA Martí i Julià, PSM, Barcelona, España. b CSMA Dreta Eixample, Centre
Psicoterapia, Barcelona, España. c Vuxenpsykiatrisk mottagning. Sandviken, Suecia.
Correspondencia: José Manuel López-Santín ([email protected])
Recibido: 15/04/2014; aceptado: 12/10/2014
RESUMEN: En psiquiatría, más que en ninguna
otra especialidad médica, el encuentro médicopaciente es el centro del proceso diagnóstico y terapéutico. Lo es por las propias peculiaridades del
objeto de su estudio, la subjetividad. La actual perspectiva neopositivista en la epistemología de los
síntomas mentales y neoliberal en la gestión de los
servicios que se ocupan de lo psiquiátrico se han
generalizado. De aquí se pueden derivar cambios
fundamentales en diversos aspectos formales de
la entrevista psiquiátrica que por fuerza afectan al
contenido del acto médico. El lugar y tiempo empleados para hacer la entrevista, el entrevistador, la
forma de entrevistar y la organización que provee el
servicio y dispone los medios para la entrevista son
algunos de ellos.
Palabras clave: Psicopatología, subjetividad, filosofía, servicios de salud mental, administración de los servicios de salud
ABSTRACT: This article is a theoretical discussion
focused on the philosophical and economical issues
that affect the clinical environment. It is claimed that
the manner in which psychiatry’s object is regarded, as
well as the management of public services, has a direct
impact on the diagnostic process and therapeutical interventions. Because of the special features of psychiatry’s object, which is subjectivity, the clinical encounter
with the patient is at the center of the diagnostic and
therapeuthic process. The current neopositivistic view
on the epistemology of mental symptoms, as well as
the neoliberal way of managing psychiatric services,
has spread and generalized. They have brought about
fundamental changes in different formal aspects of the
psychiatric interview that have an effect on the medical act. Some of these formal aspects include when and
where to conduct the interview, the requested interviewer characteristics, the method of interviewing and
the kind of organization that provides the services as
well as manages the resources.
Key words: Psychopathology, subjectivity, philosophy, mental health services, health services administration.
Introducción
La relación médico-paciente conforma uno de los pilares básicos en los que se
sustenta la praxis médica. Supone el telón de fondo sobre el que se aplica la técnica
médica. La recogida de la información relevante, la percepción del estado del otro
de forma directa, empática y contextualizada, la importancia de la estabilidad de esa
relación en lo dialogado con el paciente, la confianza establecida, etc, son todos ellos
factores que contribuyen al correcto diagnóstico y al tratamiento pertinente.
En el ámbito de la psiquiatría esto se hace aún más patente, puesto que su
objeto de estudio es el sujeto experienciante, y el medio fundamental para diagnosticar y tratar es el habla y la escucha en el marco del encuentro clínico. Como
278
J.M. López-Santín, P. Álvaro, F. Molins
ORIGINALES Y REVISIONES
afirman Markova y Berrios (1), comprender los trastornos mentales significa aprehender su objeto en términos de su contexto histórico, social, biológico y psicológico. La relación como médico con ese objeto implica lo simbólico y lo sociohistórico. Se trata de un objeto que está en relación con él mismo, con los otros
(incluido el terapeuta) y con el mundo. Como se indica repetidamente desde distintas perspectivas (2–5), el resultado de una evaluación psiquiátrica no sólo depende
de lo aportado por el paciente, sino de una serie de factores que envuelven al hecho
psiquiátrico, que lo modifican y condicionan. Rejón (4) ha resumido las fuentes de
heterogeneidad del síntoma en cuatro:
1.- los provenientes del paciente: naturaleza, intensidad, duración y novedad
de la señal biológica; y actitudes, capacidades, marco cultural y estado de conciencia del paciente.
2.- los del clínico: manera de obtener información, marco cognitivo y cultural
propio y conocimientos.
3.- los del ámbito empírico: observacional-corporal reducido, observacionalcorporal expresivo y dialógico-simbólicamente preestructurado.
4.- los del modo de configurar cada ámbito empírico en síntomas: observación, comunicación e interpretación de la comunicación.
Este artículo reflexiona acerca de los cambios que está sufriendo la atención
psiquiátrica en sus aspectos formales, concretamente en su método fundamental, la
entrevista psiquiátrica, motivados en buena medida por los cambios sociales de las
últimas décadas. Asimismo trata de volver a situar la subjetividad en el centro de
la reflexión y praxis psiquiátricas, con los condicionantes y problemas que puede
suponer su estudio empírico.
El advenimiento del neopositivismo en psiquiatría
Los últimos 50 años revelan un cambio de paradigma en la epistemología de
los síntomas mentales. La transformación progresiva en la ontología de lo mental
(la forma en que se entiende qué son los fenómenos mentales) ha dado lugar a cambios en la epistemología de lo mental (la forma en que se estudian los fenómenos
mentales). En este tiempo se ha impuesto una filosofía de la ciencia que parte de
los presupuestos positivistas y una concepción representacionalista de la mente.
Un positivismo que se caracteriza por poseer un criterio de verdad que va de la correspondencia estricta de los enunciados con los hechos empíricos a la articulación
más o menos coherente entre los diversos enunciados (6), por una presentación de
los enunciados lo más formalizada posible, y por una metodología basada en la
verificabilidad empírica de los enunciados primando el método inductivo.
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?
ORIGINALES Y REVISIONES
279
De ello se deriva, en el campo de la psiquiatría, la formación de un corpus
orientado de una forma más instrumental que teórica, y que otorga mayor importancia a las conductas observables, y las descripciones sintéticas al margen de las
distintas teorías que conforman la necesaria interpretación de las vivencias y conductas del otro. Desde su aparición en 1980, el DSM-III cumplió el criterio de cientificidad requerido por las tendencias científicas del momento con la operacionalización de criterios diagnósticos. Ese operacionalismo significaba que los conceptos
serían definidos en términos de observaciones específicas o medidas (7). Se pretendía aunar las diversas conceptualizaciones de los síntomas que tienen las varias escuelas que se ocupan de la psicopatología y aumentar la fiabilidad interevaluador.
Pero no se consideraron, al menos en su resultado final, las limitaciones que conllevaba. Obviar el proceso de formación de los términos psicopatológicos, derivado
de una práctica clínica histórica, tiene como consecuencia la naturalización de los
fenómenos mentales (4). Pero además, adoptar el método positivista comporta una
tendencia a la equiparación de lo verdadero con lo útil, una instrumentalización
de la relación de conocimiento, la producción de un distanciamiento de ‘lo otro’ a
causa de esa relación instrumental y una separación de la relación de conocimiento
sujeto-objeto. Y es que la verificabilidad de los conceptos se mide por su uso. Todo
ello contribuye a la visión cosificada del mundo (8). Una reificación que ocurre
también con los diagnósticos psiquiátricos, que en lugar de ser utilizados por su
valor heurístico pasan a ser entendidos como entidades naturales (7). Además, este
proceso de cambio dificulta la investigación etiológica en el campo de lo mental
(9), y conduce a no pocas dificultades en el marco de la reflexión psicopatológica
y en la introducción de nuevas perspectivas terapéuticas que contribuyan a ampliar
y mejorar el panorama psiquiátrico. Y es que concebir el signo psiquiátrico como
producto de una disfunción discreta del cerebro, asumir el valor de los síntomas
prácticamente de forma única por su valencia diagnóstica más que por su papel
constitutivo del proceso patológico, obviar la relacionabilidad e historicidad de un
órgano abierto como es el cerebro, considerar la experiencia como simple epifenómeno de lo que ocurre realmente en el cerebro, entre otros, implica ningunear la
ineludible naturaleza mediada de los síntomas psiquiátricos, la necesaria interpretación de los mismos y su indefectible comprensión a la luz de totalidades como
pueden ser la historia vital, la personalidad o la estructura psíquica (10).
Finalmente, una vez cosificada la relación médico-paciente y naturalizados
los fenómenos mentales se pueden operar los cambios formales en el encuentro
psiquiátrico que repasamos más abajo. Es interesante recordar que la separación
entre esos aspectos formales y los de contenido es una separación artificial como
apuntaba Aristóteles (11).
280
J.M. López-Santín, P. Álvaro, F. Molins
ORIGINALES Y REVISIONES
Influencia del neoliberalismo en la praxis clínica
Los cambios sociales del último tercio del siglo XX han influido notablemente en la estructuración de los sistemas de salud y por ende de las disposiciones
implícitas en nuestro trabajo (12). La salud se convierte progresivamente en un
bien de consumo, dándose con el tiempo un proceso de clientelización, con todo lo
que esto implica. Juan Irigoyen (13) recorre el camino que ha transitado la praxis
médica y las estructuras que la sustentan durante los últimos 40 años. Los cambios
sociales tras la crisis de los 70 conllevan un proceso de reindustrialización y de
reestructuración económica que implica una redefinición de las necesidades. La
atención a la salud pasa a ser un bien de consumo cuyo valor se deriva de las dinámicas de los mercados, con expectativas de crecimiento indefinido. De esta forma
aflora el gerencialismo como forma de gestión sanitaria. Éste se caracteriza por la
evaluación (14) y una movilización práctica continua sin espacio para la reflexión,
y movida por la competencia entre individuos evaluados. La evaluación mediante
indicadores se convierte en obligatoria y reguladora de la praxis médica, dejando
de lado la autonomía de los profesionales sanitarios. Se le da a la nueva gestión ‘el
papel de diseñar sistemas de información que faciliten una nueva gobernabilidad
de las personas cuyas conductas sean predecibles, cuantificables y comparables.
Así se construye un sujeto gestionable que responde a estímulos programados y
que es portador de competencias que se renuevan’. Una vez establecidos unos estándares de calidad confeccionados desde la óptica gerencial, y habida cuenta que
los profesionales autónomos y críticos se convierten en problema para el funcionamiento fluido del sistema, se dan las condiciones para reconfigurar las organizaciones sanitarias públicas de una forma más adaptada a los patrones de consumo de
servicios.
La concreción de estos cambios sociales en los aspectos formales de la praxis
psiquiátrica se pueden advertir mediante algunas características que enseguida se
muestran.
El tiempo de las entrevistas psiquiátricas adquiere menor importancia, y progresivamente va reduciéndose. Puesto que se trata de obtención de información
más que de comunicación de la experiencia, se entiende la entrevista como proceso
de extracción de información. Si bien el tiempo depende del contexto de la evaluación (no es igual en urgencias, que en un dispositivo comunitario que en una unidad
de hospitalización), por la propia forma de pensar los fenómenos mentales y por
la propia exigencia de gestión gerencial, ese tiempo tiende a reestructurarse. De
esta forma las escalas o las entrevistas estructuradas, poco aptas a lo abierto de una
conversación entre dos personas y con una cada vez más tecnificación del lenguaje
que dificulta la comunicación entre ambas posiciones, pasan a suplir a la entrevista
abierta. Los riesgos de una aproximación estructurada han sido expuestos reciente-
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?
ORIGINALES Y REVISIONES
281
mente (15). La respuesta ofrecida se convierte más en un feedback de tipo farmacológico o una explicación causal hipotética que el reduccionismo científico más
vulgar pone al alcance de la mano a los que no quieren complicarse, que en una
respuesta comunicada, dialogada y no cerrada en torno a la explicación unilateral
de base teórica más que experiencial. En definitiva, se trata de una separación más
amplia entre los dos polos de la relación, que además implica una relación de poder
más evidente. Creer que eso no afecta al proceso diagnóstico y terapéutico es vivir
en una idealidad alejada de las consecuencias prácticas reales.
El espacio físico donde se da el encuentro clínico se ha transformado a la par
que la sociedad que nos engloba. Vivir en una sociedad de consumo de masas, postindustrial, del trabajo inmaterial, del conocimiento (dependiendo del autor que la
analice), condiciona el espacio de consulta. Éste, teniendo en cuenta las diferencies
intercentros, puede ser un lugar aséptico, impersonal, al que no se otorgue ninguna
importancia desde una perspectiva gerencial, llegando a ser con frecuencia minúsculo, prefabricado, con temperaturas mal reguladas y/o cambiante durante el proceso terapéutico. Otra posibilidad que cada vez más se fomenta desde el ámbito de
la gestión es la de visitas virtuales, que no precisan ya ni del espacio de entrevista
con el ahorro en términos económicos que ello puede suponer, pero sin valorar los
aspectos clínicos que se pierden con el cambio.
El tipo de organización que se encarga de la asistencia, y que oscila entre el
polo individual y el poblacional, tiende a polarizarse. Por un lado, el desarrollo de
las sociedades modernas da lugar a lo que M. Foucault denomina biopolítica (16).
Éste remonta al siglo XIX el desarrollo de este polo de la biopolítica centrada en el
hombre-especie, es decir, el hombre en su capacidad de reproducirse, nacer, morir,
durar, y en la actuación sobre las condiciones que pueden hacer variarlo. Se trata de
una biopolítica que tiene a la población como sujeto y que gestiona su vida como
cuerpo único mediante controles reguladores. De esta forma, la epidemiología se
instituye como método de evaluación al servicio de la gestión poblacional. Es así
que se instituyen métodos de evaluación que cada vez se alejan más de las necesidades personales individuales (centro del proceso asistencial terapéutico) para
centrarse en las necesidades políticas, poblacionales o económicas. Un proceso
que contribuye a la burocratización de las estructuras institucionales, donde es más
fácil mantener el puesto de trabajo de un gestor intermedio al uso, útil para la organización burocrática del trabajo, que el de un clínico, como hacedor verdadero del
trabajo.
Por otro lado, los procesos de las sociedades de la modernidad tardía orientados hacia el desarrollo de una cultura del individuo y el desenclave de las estructuras tradicionales (familia, trabajo, barrio), provocan una tendencia hacia una
medicina personalizada de gestión privada que trata de dar asistencia desde una
óptica comercial. Desde esta perspectiva se puede entender el enorme crecimiento
282
J.M. López-Santín, P. Álvaro, F. Molins
ORIGINALES Y REVISIONES
de terapias alternativas ofertadas que, con más o menos evidencias científicas, no
es esa la cuestión, aprovechan las condiciones sociales actuales. De las terapias
florales hasta la farmacogenética, pasando por las múltiples medicinas orientales,
todas confieren un trato más individualizado y personal que la medicina tradicional
de ámbito público.
El tipo de profesional que estas organizaciones requieren para mantener tal
funcionamiento cambia necesariamente. Sadler lo ha bautizado como el ‘clínico
genérico’ (17). De ser profesiones con un alto nivel de autonomía profesional pasan
a ser consideradas un obstáculo para el desarrollo de las nuevas fuerzas productivas. Se introduce así la figura de los gestores, que llevan consigo una racionalidad
extraña a la racionalidad clínica de los profesionales. Pero el poder del que se les
dota va contribuyendo a forjar la imagen (concretada en los nuevos profesionales
contratados) de un tipo de psiquiatra válido para este nuevo modo de ejercicio
médico. Ejercicio definido por ‘actos médicos automatizados de baja calidad determinados principalmente por la eficiencia’. De un profesional autónomo, capaz de
tomar sus propias decisiones en base a su formación y pericia clínica, formado no
sólo en el programa de formación estatal requerido sino en otros ámbitos de la vida
(necesarios para la mejora de la comprensión que demanda la psiquiatría), se busca
un profesional heterónomo, que asuma las decisiones de gestión que se le pidan de
forma acrítica y no cause problemas en el funcionamiento de un sistema altamente
jerárquico y politizado y que se quiere casi automatizado. A este profesional le será
precisa una constante adaptación puesto que no son las motivaciones clínicas las
que dirigen los programas de atención, sino motivaciones políticas, económicas o
personales curriculares del gestor institucional.
Cuanto a los métodos, repetir lo que se ha dicho más arriba. Puesto que el
objetivo es el de cartografiar la intimidad del paciente se usan métodos analíticos,
cuantificables y aplicables independientemente del entrevistado o entrevistador por
mor de una mayor fiabilidad estadística. En otro lugar se han desarrollado algunas
limitaciones de esta aproximación a expensas de los modelos dimensionales de
personalidad (18). A pesar de éstas, el desarrollo de escalas no deja de crecer. El
uso de entrevistas estructuradas o semiestructuradas se generaliza. Los programas
informáticos de tratamiento psicológico online se están desarrollando y se presumen importantes en un futuro próximo, cosa que plantea un cambio de canal, y las
consecuencias que ello pueda tener, en el acto comunicativo. Es obvia la importancia en la terapia de algunos elementos del acto médico (como son el contacto
ocular, la gestualidad, el tono de voz, la proximidad, la reciprocidad, la escucha
activa), como acto comunicativo que es y con el objetivo de crear una relación terapéutica adecuada para el propósito común de la mejoría clínica. Algunos estudios
avalan determinadas prácticas comunicativas en psiquiatría para obtener mejores
resultados clínicos (19-20).
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?
ORIGINALES Y REVISIONES
283
La psicopatología manda. Retorno a la subjetividad
Una mirada panorámica de la actualidad psiquiátrica ofrece una imagen de
cambio cualitativo en el último siglo. Se ha pasado de una comunicación con el
paciente a una extracción de información que el paciente posee, de la pericia clínica individual a los estándares comunes y la uniformización formativa, de una
reflexión idiográfica a un análisis epidemiológico, se ha transitado por distintos
marcos teóricos hasta llegar a la genética y sus promesas futuras, se ha relegado
la experiencia subjetiva en pro de las conductas observadas. Este camino, si bien
puede ofrecer algunos resultados, dificulta otros si no se atienden.
Y es que es preciso para nuestro trabajo entender que la aplicación adecuada
de conceptos del lenguaje psicopatológico tiene una importante dependencia de
elementos contextuales que no se encuentran en la definición de los términos psicopatológicos, pero que sí están presentes en el caso singular. Existen varios aspectos
que motivan esa importancia contextual. El primero, las relaciones entre el contenido de la proferencia y las cualidades expresivas de la proferencia. Atender sólo al
contenido implica el riesgo de agrupar distintos fenómenos bajo el mismo término
psicopatológico. El segundo, los contextos de proferencia, el contexto comunicativo. En tercer lugar, el contexto histórico-biográfico y social del caso concreto. Y un
último aspecto es el de la copresencia de otros síntomas que modulan la determinación del juicio psicopatológico final. Es por todo ello que la operacionalización
del lenguaje psicopatológico tiene una utilidad limitada. Se mantienen definiciones
observacionales y con un lenguaje pretendidamente ateórico para ganar fiabilidad
interevaluador y combatir las distintas interpretaciones de los fenómenos que cada
escuela psicopatológica hace. Pero la realidad es que el lenguaje psicopatológico
está plagado de expresiones metafóricas por la misma ontología de lo mental, por
su carácter inaprensible y dinámico. Así pues, en ese proceso de operacionalización se pierde información relevante para el proceso diagnóstico y terapéutico. El
valor de determinados términos psicopatológicos, no es el de señalar algún tipo de
entidad natural, sino el intento de capturar un fragmento de experiencia y hacerla
comunicable entre una comunidad de profesionales. La correcta aplicación práctica
de los criterios operacionales se da solamente bajo la condición de tener una previa
familiaridad con los términos psicopatológicos. Esa familiaridad está basada en
la experiencia y exige hacer un balance entre la información que incluyen las definiciones de los términos psicopatológicos y los diferentes aspectos contextuales
mencionados antes.
Captar esos elementos contextuales, integrarlos en el relato discursivo del sujeto que consulta para interpretarlos desde el punto de vista psicopatológico, requiere
del psiquiatra otras cualidades que no se promueven habitualmente en una sociedad
tecnificada como la actual. G. Stanghellini (21) aboga por un aprendizaje humanísti-
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J.M. López-Santín, P. Álvaro, F. Molins
ORIGINALES Y REVISIONES
co de los psiquiatras, en el sentido del término gadameriano Bildung (algo así como
cultivo o formación, más que educación técnica). Un conocimiento que dotaría de
una capacidad de apertura al otro a través del tacto. Una cualidad que pretende que
sea esencial en el psiquiatra, y que permite ‘sentir lo atmosférico, sintonizar, sin meterse en la esfera del otro, evitando las relaciones instrumentales, y dejando al otro
manifestar su singularidad’. Finalmente propone que esta formación es cosa de la psicopatología, puesto que en su centro está la persona que experimenta y la experiencia
subjetiva. Y es que hay que tener en cuenta que el paciente es una pareja activa en
el proceso diagnóstico, capaz de teorizar e interpretar sus propias demandas, y ‘los
síntomas deben ser conceptualizados como el resultado de la mediación entre el self
encarnado vulnerable, por un lado, y la persona enferma intentando manejar y dar
sentido a sus propias alteraciones y molestias, por el otro’. En este sentido revisa tres
modelos contemporáneos que sitúan al paciente como sujeto activo en su proceso, en
tanto es capaz de reapropiarse de su experiencia e interpretarla (22). Este proceso que
el paciente realiza, no está al margen del papel que el psiquiatra juega en su relación
con él. Puesto que se trata de un especialista en las alteraciones de la experiencia y el
comportamiento, es una figura importante a la hora de brindar información para las
interpretaciones, para guiar a través de las fases del trastorno, para co-construir las
interpretaciones, etc. Y todo ello requiere de una relación de confianza, mantenida en
el tiempo, de continuidad, que si no se da, muy probablemente reduzca la comunicación de las experiencias anormales y de las interpretaciones a las que el sujeto llega.
Entender la tarea de la psicopatología, como herramienta para dotar de inteligibilidad a la experiencia y conducta de un sujeto, y de la psiquiatría como práctica
que se hace cargo de ésta, es lo que están haciendo algunos psiquiatras en los últimos años (23–26). En estrecha relación con la filosofía, reabren el debate en torno
a lo subjetivo como ámbito propio de la psiquiatría y tratan de aclarar y orientar su
estudio de forma científica, asumiendo los aprioris y limitaciones del mismo. La
apuesta por métodos cualitativos (27) o la confección de nuevos instrumentos que
permitan captar mejor los fenómenos mentales (28) son algunas propuestas que
amplían el panorama conceptual, permiten la formulación de nuevas hipótesis y
de aproximaciones prácticas más amplias, además de controlar la relevancia en el
mundo real de determinadas cuestiones psicopatológicas estudiadas o de evaluar
experiencias en primera persona en condiciones alejadas del laboratorio.
Conclusiones
Se observan dos aspectos históricos de la segunda mitad del siglo XX. Por
un lado, el retorno al positivismo científico concretado en la psiquiatría con el de-
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?
ORIGINALES Y REVISIONES
285
sarrollo y la publicación del manual diagnóstico DSM-III y sucesivos. Y por otro,
el desarrollo tardocapitalista que promueve la mercantilización de los servicios,
entre ellos el de salud. Si el primero tiene gran influencia en la manera cómo se entienden los trastornos mentales, el segundo lo hace sobre las condiciones en que se
los asiste. Se observa un desplazamiento del peso específico de la subjetividad en
el marco teórico, derivándose una serie de consecuencias importantes (descontextualización de los síntomas, naturalización de los fenómenos mentales, reificación
de los trastornos mentales), y se modifican algunas características de la entrevista
psiquiátrica. Se revisan algunos aspectos formales del encuentro clínico: tiempo,
espacio, profesional, organización y métodos empleados. Éstos no son ajenos a
la propia tarea de la psiquiatría. Más bien son el terreno donde se da la experiencia psiquiátrica. Y por ello, marcan el desarrollo del encuentro clínico, tanto en
su vertiente diagnóstica como terapéutica. Si se entiende que las manifestaciones
de la enfermedad mental simplemente son epifenómenos de una patología de los
sistemas cerebrales que el sujeto nos aporta y con la cual el psiquiatra identifica
una entidad natural, se derivan una serie de consecuencias graves: 1) Se obvia el
proceso de formación histórica de los conceptos psicopatológicos por los cuales
identificamos determinados fragmentos de experiencia. De esta forma se reifican
los conceptos del lenguaje psicopatológico y se tiende a naturalizar los síntomas;
2) Se olvida el sujeto como interpretador y modificador activo de sus propias experiencias. Se postula así la ‘psiquiatría sin psique’ que Jaspers anticipaba (29); 3) Se
relativizan los aspectos formales de la entrevista, dando por sentado que el resultado de la experiencia concreta del encuentro psiquiátrico no está influido por éstos.
De esta forma, se crean las condiciones de reproducción de esa misma visión.
Todo esto, deriva en una aprehensión distorsionada de los fenómenos mentales y contribuye, como viene siendo regla en las últimas décadas, a fenómenos
como la comorbilidad diagnóstica sin sentido, los umbrales diagnósticos arbitrarios
y las farragosas consideraciones dimensionales (29). Problemas que cada vez estorban más nuestra práctica clínica.
En definitiva, la deriva neopositivista en lo psiquiátrico y neoliberal en lo
económico tiene consecuencias de gran calado en la organización formal del encuentro psiquiátrico y sus resultados. Situar la subjetividad en el centro de nuestra
práctica es hacerse cargo de lo que nos ocupa, y tiene consecuencias. Será preciso
adquirir las aptitudes adecuadas para ese manejo, tener el tiempo necesario para
ello, tener en cuenta el espacio más adecuado para esa tarea, pensar la mejor forma
de acercamiento al sujeto para una correcta evaluación. No se puede esperar una
buena praxis en el trato con lo subjetivo si no se entiende que se trata precisamente
con eso y se ponen las disposiciones organizacionales adecuadas. Y es que aprehender al otro, su forma de integrar y sedimentar su experiencia, requiere conocer
su biografía, sus vivencias, la interpretación que hace de sí y de su experiencia,
286
J.M. López-Santín, P. Álvaro, F. Molins
ORIGINALES Y REVISIONES
para poder inferir los procesos mentales que motivan las expresiones psicopatológicas y sus cambios en el tiempo. Un trabajo como el de E. Kretschmer en ‘El
delirio sensitivo de referencia’ (30) parece imposible en la actualidad. Por eso,
como clínicos, es importante defender la adecuación del tiempo, ritmo y espacio
de trabajo a nuestro objeto, o demandar una formación más adecuada, o presionar
para que las instituciones que se ocupan de lo mental primen lo clínico por encima
de otros criterios tan en boga ahora, o exigir una valoración del profesional ajustada a su trabajo clínico. Todo ello permitirá hacer nuestra tarea con garantías y los
beneficiados serán los individuos que consultan, a la sazón, cualquiera de nosotros.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000200005
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés
basado en la conciencia plena (MBSR): actualización.
Efficacy-effectiveness of mindfulness based stress reduction (MBSR) programme: an update.
José Manuel Bertolín Guillén a.
a
Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Arnau de Vilanova, Generalitat Valenciana. Valencia,
España.
Correspondencia: José Manuel Bertolín Guillén ([email protected])
Recibido: 28/04/2014; aceptado: 03/11/2014
RESUMEN: El programa de reducción del estrés
basado en la conciencia plena o mindfulness based
stress reduction (MBSR) es una intervención instructiva o psicoeducativa, estructurada, multimodal e
inespecífica, diseñada para mejorar la conciencia plena de los participantes con focalización en el presente. Hay pruebas de su efectividad en el dolor crónico
(incluyendo la fibromialgia), depresiones recurrentes
o con síntomas residuales, el estrés en general y en
diversos trastornos de ansiedad, así como en ciertas
condiciones médicas diversas como el cáncer, epilepsia resistente, psoriasis y enfermos con VIH, entre
otras. El cuerpo probatorio que se ha acumulado hasta la fecha es muy prometedor y fuertemente indiciario de los beneficios del MBSR en el corto y medio
plazo, pero se necesitan más estudios adecuados para
confirmar su bondad por tiempos prolongados, y estudios potentes de buena calidad metodológica que
confirmen su eficacia y efectividad.
Palabras clave: mindfulness; conciencia plena;
reducción del estrés basado en la conciencia plena;
MBSR; meditacion; evaluación de programa.
ABSTRACT: The mindfulness based stress
reduction (MBSR) programme is a structured,
multimodal and unespecific instructive or
psychoeducative intervention. It has been designed
to improve the participants’ mindfulness focused on
the present time. Its effectiveness has been proved
in chronic pain (including fibromyalgia), recurrent
depression or with residual symptoms, stress in
general and in diverse anxiety disorders, as well
as in certain medical conditions such as cancer,
resistant epilepsy, psoriasis and HIV, among others.
The evidential body that has been accumulated to
date is highly promising strongly indicative of the
benefits of MBSR in the short and medium term.
However, more appropriate studies are needed in
order to confirm the benefits of MBSR in the long
term. Powerful studies with good methodological
quality are also needed in order to confirm the
efficacy and effctiveness of MBSR.
Key words: mindfulness; mindfulness training;
mindfulness-based stress reduction (MBSR);
meditation; program evaluation.
Introducción
El programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena o mindfulness based stress reduction (MBSR) está fundamentado en la meditación vipassana y fue la primera de las intervenciones terapéuticas que se desarrolló basada en la
conciencia plena. Se trata de un programa psicoeducativo, no de un verdadero tratamiento psicoterapéutico per se y representa un enfoque genérico o inespecífico de
intervención. El programa se inició hace más de treinta años en EEUU para aliviar
el dolor y el estrés relacionado con ciertas enfermedades crónicas. Su fundador fue
Jon Kabat-Zinn, quien encuadra su programa dentro de la denominada medicina
290
J.M. Bertolín
ORIGINALES Y REVISIONES
del comportamiento o medicina conductual (1). El programa está basado en la comunidad y parece relativamente costo-efectivo. Consta de ocho sesiones semanales
de unas dos horas o dos horas y media de duración, además de trabajo en casa, pero
se conjetura si una forma abreviada del mismo sería igualmente eficaz para ciertos
pacientes (2). El componente de conciencia plena o mindfulness del programa, que
es completamente secular, consta de tres prácticas diferentes: meditación sentada o
caminando, exploración del cuerpo o body scan y hatha yoga. Además se practica
la meditación informal, que consiste en aplicar la conciencia plena a todas las actividades de la vida cotidiana.
La literatura especializada acerca del MBSR es de cantidad creciente pero de
calidad irregular, de modo que sigue siendo necesario examinar la mejor información disponible sobre el tópico de este trabajo para disminuir la incertidumbre y
contradicciones relacionadas. El objetivo del presente estudio es analizar la literatura especializada publicada en artículos de revista de la mejor calidad disponible
para interpretar críticamente la eficacia-efectividad del programa en el momento
actual.
Material y método
El punto de partida es una búsqueda en PubMed hasta julio de 2013 del conjunto de artículos obtenido con el descriptor mindfulness based stress reduction mbsr (n=
186). Se han añadido otros metaanálisis y revisiones sistemáticas que no aparecían en
la búsqueda citada. Desglosados por tipos, los artículos hallados quedan distribuidos
así: metaanálisis (n= 8); revisiones sistemáticas (n= 13); ensayos clínicos controlados
y aleatorizados (n= 52); ensayos clínicos (n= 15). Por regla general se han eliminado
los artículos que no se incluían en las categorías citadas. En el cómputo se han depurado los duplicados: cuando un artículo está incluido en un tipo superior (es superior
si apare por delante en el listado anterior) se elimina del tipo inferior en que aparece
también. Los ensayos clínicos controlados aleatorizados incluidos en este trabajo se
señalan con un asterisco [*] al final de cada referencia en el apartado de bibliografía;
las revisiones sistemáticas se señalan con dos y los metaanálisis con tres. Los ensayos
clínicos no controlados, por último, se señalan con [+].
El estudio es una revisión narrativa, no sistemática, de tipo cualitativo, con
componentes integradores, agregativos e interpretativos. Para la exposición de los
resultados y su discusión se ha tenido en cuenta el total de artículos hallados, añadiendo otros trabajos (n= 48) de menor calidad metodológica (“literatura gris”)
pero que aportan datos complementarios o avances de interés, no incluidos en los
anteriores, con lo que el total de trabajos incluidos en esta revisión es finalmente de
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR.
ORIGINALES Y REVISIONES
291
n= 136. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis consultados permiten mejorar
la exhaustividad del tópico investigado y controlar el sesgo de publicación. Los
ensayos clínicos proporcionan buenas pruebas de intervención, de hipótesis y de
evaluación, y representan el núcleo fundamental de esta revisión. La literatura gris
ha permitido ampliar aún más, subjetivamente, el rango de búsqueda y contribuir a
mejorar el sesgo del idioma.
Resultados
Se recogen estudios de calidad científica variable que han mostrado eficacia
o efectividad del MBSR en trastornos y condiciones médicas muy diversas, incluyendo la cronicidad (3-4), y en mejorar la salud mental en general (5) y de los adolescentes en particular (6). Dos metaanálisis han estudiado los efectos de MBSR en
la salud mental (7-8). El de Grossman et al. (8) se basó en 20 trabajos controlados
y no controlados sobre los efectos de MBSR en la salud física y mental de muestras
médicas y no médicas. Se halló un tamaño del efecto de 0,54, pero es posible que
estuviera sobrestimado al haberse incluido estudios cuasi-experimentales.
1. Dolor crónico
Ha sido bien establecida (9) la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas en general y de los tratamientos cognitivo-conductuales y de autorregulación
en concreto, tanto en el dolor crónico lumbar no canceroso como en la discapacidad y alteraciones anímicas consiguientes. Con respecto al MBSR hay ciertas pruebas de que es también eficaz en la tolerancia al dolor y específicamente en el dolor
crónico (10-15), incluyendo la fibromialgia (16-19). En relación con esta última se
ha hallado (20) mejora de los síntomas depresivos asociados a la fibromialgia, pero
algunos autores (21) no han probado la eficacia del MBSR en ella, aunque sí ciertos
beneficios inespecíficos. Morone et al. (22) han mostrado resultados prometedores
del MBSR en una población de adultos mayores de 65 años de edad con dolor crónico lumbar. Wong et al. (23) hallaron mejora en la intensidad del dolor y angustia
relacionada, pero que no fue superior a una intervención interdisciplinar sobre el
dolor. En la revisión sistemática de Cramer et al. (24) sobre un total acumulado de
117 pacientes con dolor lumbar crónico tampoco hubo pruebas concluyentes de la
efectividad del MBSR en la mejora de la intensidad del dolor o de la discapacidad asociada, y sí pruebas limitadas de que puede mejorar la aceptación del dolor.
En el metaanálisis de Veehof et al. (25) el MBSR no fue superior al tratamiento
cognitivo-conductual, pero sí podía ser una alternativa eficaz.
Baer (7) incluyó en su revisión estudios controlados y no controlados sobre poblaciones con diversas enfermedades. En general, los pacientes con dolor crónico pre-
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J.M. Bertolín
ORIGINALES Y REVISIONES
sentaron mejoras estadísticamente significativas en las calificaciones de dolor, otros
síntomas médicos y síntomas psíquicos generales. Muchos de esos cambios se mantuvieron en las evaluaciones de seguimiento. La mayoría de estas comparaciones utilizó
diseños pre-post sin grupo control. Se ha sugerido en un estudio piloto en que se comparaba el MBSR con el masaje en pacientes con dolor crónico, que el primero puede
ser más efectivo y de efectos más duraderos en la mejoría del humor mientras el masaje
puede serlo más en reducir el dolor (26). El MBSR puede ser también una intervención
clínicamente útil en el “síndrome de cirugía fallida de espalda” (failed back surgery
syndrome o FBSS), que se define como dolor de espalda o pierna que persiste o reaparece después de uno o más procedimientos quirúrgicos en la columna lumbosacra (27).
2. Estrés y ansiedad
En un ensayo clínico controlado aleatorizado de pequeño tamaño muestral
(28) se analizó si los individuos con grados más altos de conciencia plena pretratamiento se beneficiarían más de la intervención con el programa. Los resultados
mostraron que los participantes con mayor grado de conciencia plena pretratamiento presentaron también mayor incremento en la atención, bienestar subjetivo, empatía y esperanza, y presentaron asimismo más disminución del estrés percibido
hasta un año después de la intervención. La utilidad del programa sobre el desarrollo de la empatía ya se había sugerido antes (29-30). En escolares mejora la
sensación subjetiva de bienestar (31). También en escolares (32) y en estudiantes
de enfermería (33-34) parece una intervención eficaz para disminuir el estrés y la
ansiedad. Por último, el programa ha sido eficaz asimismo para mejorar el grado de
autocompasión en un estudio realizado con psicoterapeutas en formación (35).
En el metanálisis de Chiesa y Serretti (36) se revisaron las evidencias acerca
de que el MBSR fuera eficaz para reducir el estrés en poblaciones no clínicas. Sin
embargo, las importantes limitaciones de los estudios incluidos en esta revisión, así
como la escasez de pruebas sobre los posibles efectos específicos del programa en
comparación con otros tratamientos no específicos (como la relajación estándar)
siguen haciendo necesarias más investigaciones. A pesar de estas limitaciones, es
interesante comentar brevemente sus principales resultados. Estos, basados en los
estudios de Shapiro et al. (30, 35, 37), Rosenzweig et al. (38), Jain et al. (39), Vieten y Astin (40) y Klatt et al. (41), fueron que el programa tuvo un efecto positivo
inespecífico significativo en comparación con la ausencia de cualquier tratamiento
(lista de espera). Pero en el único estudio (39) en el que se pudo comparar el programa con controles con tratamiento activo no hubo diferencias significativas entre
ambos. Posteriormente concluyeron los mismos autores, con iguales limitaciones
por la irregular metodología de los estudios, que el MBSR ha demostrado eficacia
para muchas condiciones psiquiátricas y físicas y también en sujetos sanos (42).
El programa se ha mostrado efectivo en reducir el estrés, ansiedad y depresión (5) y se ha usado exitosamente en distintos trastornos de ansiedad (43-44) y
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR.
ORIGINALES Y REVISIONES
293
en el estrés general (36, 45-46) en tanto que es capaz de reducir sus grados en las
personas sanas. Se ha constatado su efectividad específicamente en el estrés de
los profesores españoles de educación secundaria (47). Es beneficioso en la fobia
social (48), el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por angustia, en
particular, observándose una mejoría significativa (49-51). El tratamiento cognitivo-conductual parece ser el tratamiento de elección en la fobia social, pero se ha
sugerido (52) que el MBSR puede tener también algún beneficio en esos pacientes
y que puede reducir en ellos la reactividad emocional mejorando la regulación de
la misma (48, 53). El MBSR parece tener, en efecto, un impacto positivo clínicamente relevante en los procesos de regulación emocional (54). También se ha
evidenciado (55) que la práctica de la meditación se asocia con disminuciones de
las emociones negativas y la gravedad de los síntomas de ansiedad social, y que el
MBSR supera a la intervención basada solo en el ejercicio físico aeróbico (13, 55).
La bondad de las técnicas meditativas en los trastornos de ansiedad fue analizada
en la revisión Cochrane de Krisanaprakornkit et al. (56) con resultados inconcluyentes. El pequeño número de estudios incluidos en la revisión no permitía extraer
conclusiones sobre la eficacia de los programas de meditación en los trastornos de
ansiedad. Las tasas de abandono durante las investigaciones fueron altas y no se
informaron efectos adversos con la meditación. Algunos estudios sugieren que el
MBSR puede ayudar a reducir ciertos factores (como la preocupación) que contribuyen a los problemas del sueño, según el estudio de revisión sistemática de
Winbush et al. (57). Sin embargo, en su análisis de siete trabajos sobre el MBSR y
trastornos del sueño, los autores no hallaron pruebas suficientes de que el programa
mejorara significativamente la calidad del sueño y su duración. Más recientemente
se ha propuesto el MBSR en un ensayo clínico piloto como una intervención útil
en el insomnio crónico (58). Para la ansiedad en personas afectas de enfermedades
crónicas, Bohlmeijer et al. (59) hallaron un moderado tamaño del efecto del MBSR
de 0,47, con considerable heterogeneidad.
3. Depresión recurrente, resistente y residual
El MBSR puede ser de utilidad en la depresión y la depresión resistente al
tratamiento (12, 60-61), en los trastornos del estado de ánimo y el estrés perinatales
maternos (49), y hay indicios de que podría ser un recurso interesante para la ideación suicida (62). El programa disminuye asimismo los pensamientos rumiadores
en los trastornos del estado de ánimo (63) y en poblaciones no clínicas (64). Los
efectos de la introducción del programa al inicio de la psicoterapia, así como su
efecto sobre el logro de las metas autodirigidas en contextos no psicoterapéuticos
es superior a la psicoterapia sola (65). Bohlmeijer et al. (59) hallaron en personas
afectas de enfermedades crónicas un pequeño tamaño del efecto medio global de
0,26 (IC del 95%: 0,18-0,34) en seis estudios sobre la depresión, con ausencia de
heterogeneidad. En el metaanálisis de Klainin-Yobas et al. (66) se ha constatado
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ORIGINALES Y REVISIONES
que las intervenciones basadas en conciencia plena son eficaces para aliviar síntomas depresivos en adultos con trastornos mentales y que dichas intervenciones
podrían ser usadas de forma concurrente con otros tratamientos. Por último, parece
que el MBSR puede ayudar a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y
reducir los síntomas de depresión en los sujetos de residencias de ancianos (67).
4. Cáncer
Con relación al cáncer el MBSR es el programa de intervención más estudiado, a pesar de lo cual se necesitan más investigaciones para poder sacar conclusiones sobre su ayuda potencial. Hay hasta la fecha al respecto un metaanálisis (68),
cinco revisiones sistemáticas (69-73) y una revisión narrativa (74), además de numerosos ensayos clínicos controlados. Speca et al. (75) comprobaron que mejoraba
las alteraciones anímicas y los síntomas de estrés en una población heterogénea de
enfermos de cáncer. Carlson et al. (76-77) usaron relajación, yoga suave y práctica diaria de meditación en casa en una investigación preliminar y concluyeron
acerca de los beneficios del MBSR mediante la regulación de las concentraciones
plasmáticas hormonales del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en pacientes con
cáncer. Shapiro et al. (78) sugirieron que el MBSR parecía ser una intervención
prometedora para mejorar la calidad del sueño en mujeres con cáncer de mama
cuyas quejas de sueño eran debidas al estrés. Carlson y Garland (79) hallaron beneficios sobre la calidad del sueño en un grupo heterogéneo de pacientes con cáncer,
corroborado con posterioridad (80). Por otra parte, Carlson et al. (81) demostraron
también los beneficios del programa en la reducción del estrés y el aumento de la
calidad de vida en los pacientes con cáncer de mama o próstata. Con relación al
cáncer recurrente de próstata ya se había sugerido los beneficios del MBSR asociado a una dieta adecuada (82). El MBSR es viable para las mujeres recientemente
diagnosticadas de cáncer de mama en estadio precoz y los resultados han proporcionado ciertas pruebas, asimismo preliminares, de sus efectos beneficiosos sobre
la función inmune, calidad de vida, mejora en el estilo de afrontamiento de las
pacientes (83) y en la mejora de su salud mental (84-85).
Otros estudios siguen sugiriendo que es una intervención beneficiosa en las
pacientes con cáncer de mama, mejorando su ajuste psicosocial más allá de los
efectos del tratamiento habitual y de una condición de control creíble (programa de
educación nutricional) (86-87). Se ha propuesto, en fin, como ayuda para mejorar
la calidad de vida en mujeres supervivientes a cáncer de mama (88-89) y como intervención de elección para tratar las secuelas psíquicas relacionadas con el cáncer
(80). El programa puede mejorar en los pacientes con cáncer el ajuste psicosocial
a su enfermedad (68), el estado psicológico y en particular el estado de ánimo
(73,90), algunos de los síntomas (como la fatiga), la inmunidad (91) y la calidad
de vida (81,92-95). Los resultados beneficiosos sobre la ansiedad y depresión relacionadas con supervivientes al cáncer de mama se han mantenido, con tamaño
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR.
ORIGINALES Y REVISIONES
295
del efecto medio-grande, a los 12 meses de seguimiento en el ensayo controlado de
Würtzen et al. (90). Sin embargo, para la mayoría de los síntomas físicos es improbable una mejoría significativa con el MBSR (73). Hay evidencias preliminares de
que el MBSR en modo audio-individual para pacientes con cáncer y quimioterapia
puede beneficiar el estado de ánimo y la calidad de vida (96). Por último, Matousek
et al. (97) hallaron mejoras significativas de los grados de tensión autorrelatados,
sintomatología depresiva y otros síntomas médicos en mujeres afectas de cáncer
de mama tras el programa MBSR. Dicha mejoría era concordante con los resultados de la “respuesta de cortisol al despertar” (CAR, del inglés cortisol awakening
response), que se ha propuesto como marcador biológico fiable del funcionamiento
del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
5. Otras enfermedades y ámbitos clínicos
La revisión de Bishop (98) basada en los estudios controlados sobre población general de Astin (99) y Shapiro et al. (30), y los estudios sobre población
clínica de Speca et al. (75) y Teasdale et al. (100), además de en otros estudios
no controlados, constató que no había suficientes evidencias para recomendar encarecidamente el MBSR, pero reconocía que había mejora, en los pacientes con
enfermedades crónicas, de la autogestión del estrés y de los síntomas del estado
de ánimo asociados. En un conjunto de 83 pacientes con enfermedades crónicas,
el aumento en la conciencia plena tras la práctica de MBSR estuvo relacionado
significativamente con la reducción de los síntomas depresivos, estrés, síntomas
médicos y con aumento en la sensación general de coherencia (101).
Davidson et al. (102) hallaron que los sujetos meditadores del programa
MBSR tenían un incremento significativamente mayor de anticuerpos que los no
meditadores del grupo control (lista de espera con un entrenamiento comparable),
de modo que se concluyó que la meditación puede influir positivamente en la inmunidad. La mejora en el bienestar psíquico posterior al MBSR se asoció, en una
muestra heterogénea de pacientes sin trastornos autoinmunes, con mayor actividad
citolítica de las células natural killer y disminución de las concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (103).
En un grupo reducido de epilépticos resistentes a los anticonvulsivantes la
práctica de la meditación continuada durante un año fue de ayuda sustancial en
la mejora de los trazados electroencefalográficos (104). En pacientes con psoriasis tratados con protocolo de luz ultravioleta, una meditación guiada por cinta de
audio, dentro del MBSR, aumentó la tasa de resolución de las lesiones psoriásicas
(105). En la interconsulta hospitalaria psiquiátrica en cardiología, la intervención
grupal basada en la conciencia plena puede proporcionar a los pacientes medios
adicionales de manejo de su angustia al tiempo que les ofrece contacto social y
apoyo (106). La meditación por sí sola puede ser eficaz en los pacientes afectos
de insuficiencia cardíaca crónica reduciendo la activación simpática, evaluada por
296
J.M. Bertolín
ORIGINALES Y REVISIONES
la concentración plasmática de norepinefrina (107). En particular el MBSR podría
tener un papel importante en los pacientes afectos de esa patología, según los resultados del estudio acerca del apoyo, educación e investigación en la insuficiencia
cardíaca crónica (SEARCH) (108). El programa MBSR ha demostrado eficacia en
la reducción de síntomas de ansiedad y depresión, estrés percibido, presión arterial
e índice de masa corporal en pacientes con cardiopatía coronaria (109).
Bohlmeijer et al. (59) concluyen en su revisión metaanalítica basada en ocho
estudios controlados y aleatorizados que en personas afectas de enfermedades crónicas el MBSR tiene un tamaño del efecto pequeño de 0,32 de mejora para el estrés
psíquico (IC del 95%: 0,13-0,50), con ausencia de heterogeneidad. El denominado
“síndrome de angustia corporal” (bodily distress syndrome) (110) incluye la mayoría de pacientes con trastornos somatomorfos, y el MBSR se ha propuesto como
un programa de prevención específica para ese grupo de pacientes de alto riesgo.
El MBSR ya se había sugerido como una intervención útil en mujeres afectas de
síndrome de intestino irritable (111).
En relación con el virus de la inmunodeficiencia humana (Vih) el programa
MBSR podría tener un efecto positivo en los ámbitos relacionados con la hostilidad, relaciones interpersonales, rendimiento escolar y salud física en jóvenes
urbanos infectados (112). Hay también algunas pruebas preliminares de que el entrenamiento en meditación puede amortiguar la disminución de linfocitos T cd4 en
pacientes adultos con el tipo Vih1 (113), puede mejorar la actividad de las células
natural killer en pacientes con Vih (114) y mejorar los síntomas médicos autorreferidos (115). En el ensayo clínico de Duncan et al. (116) los pacientes con Vih
que siguieron el programa experimentaron a los tres y seis meses de finalizado una
reducción de la frecuencia de efectos secundarios atribuibles a los tratamientos
antirretrovirales y mejoraron la angustia relacionada con los síntomas de la enfermedad. En varones homosexuales con Vih el programa ha mostrado también que
los incrementos en conciencia plena correlacionaban significativamente a los seis
meses con disminución en la evitación experiencial, el afecto positivo y con mejoría de los síntomas depresivos (117).
El programa parece mejorar la calidad de vida y el estrés en los pacientes
con artritis reumatoide (118), asma persistente (119), diabetes tipo II (120-121)
e hipertensión arterial (122), entre otras enfermedades, y parece disminuir la respuesta inflamatoria provocada por estrés (123). También puede reducir la expresión proinflamatoria de genes en adultos mayores (124). Puede ser asimismo un
recurso eficaz para disminuir las molestias cognitivas y no cognitivas relacionadas
con los sofocos y sudores nocturnos en mujeres peri y posmenopáusicas (125). En
pacientes con traumatismo craneoencefálico, el MBSR mejoró tanto la fatiga mental como el funcionamiento neuropsicológico (126). Pero estudios preliminares, a
falta de ensayos controlados, no han mostrado efectividad del programa en obesos
con conductas de ingesta impulsiva y dietas inadecuadas (127).
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR.
ORIGINALES Y REVISIONES
297
Estudios recientes epidemiológicos han demostrado una asociación entre el estrés
mental percibido y el ictus isquémico. Las intervenciones basadas en conciencia
plena, en general, han mostrado efectos beneficiosos en los pacientes que han sufrido ictus transitorios, según la revisión sistemática de Lawrence et al. (128) basada
en 160 pacientes de cuatro ensayos clínicos. En sujetos que habían recibido órganos trasplantados el MBSR redujo la ansiedad, depresión y sueño poco reparador,
y mejoró su calidad de vida durante un año de seguimiento (129).
6. Otros ámbitos no clínicos
En la aplicación del programa a un grupo de personas, mayoritariamente profesionales de la asistencia primaria de salud de Palma de Mallorca, la reducción
en el malestar psíquico conllevó una disminución de la rumiación mental y de
la afectividad negativa. Los resultados confirman, según los autores, la utilidad
del programa (130) y confirman también hallazgos de estudios previos del mismo
equipo investigador (131-132). El programa reduce el burnout y la disforia, y aumenta la conciencia plena y la empatía en profesionales de la asistencia primaria,
y también produce cambios en esos profesionales hacia un mejor autocuidado y un
mayor profesionalismo (133). Shapiro et al. (35) habían observado una disminución significativa en las cavilaciones respecto del valor basal en el grupo de MBSR,
mientras que no se observaron diferencias en el grupo control. Estos resultados
se confirmaron en el estudio realizado por Jain et al. (39). Por otra parte, el programa mejora el umbral de percepción consciente y la capacidad de memoria de
trabajo visual (134), y mejora asimismo la disminución del pensamiento reflexivo
en comparación con el entrenamiento de relajación (39). El programa aumentó
significativamente la empatía en estudiantes de enfermería (29). En esta población
parece, como ya se ha comentado, una intervención eficaz para disminuir el estrés
y la ansiedad (34).
En el metaanálisis de Chiesa y Serretti (36), agregando los resultados pre y
postratamiento el MBSR fue significativamente más eficaz en la mejora de la espiritualidad que los controles sin tratamiento activo. Usando el cuestionario «Indice
de experiencias espirituales principales» (Inspirit) hubo una mejora significativa
en los valores de espiritualidad en el grupo que recibió el programa de tratamiento
-según los estudios de Astin (99) y Shapiro et al. (30)- frente a los controles inactivos. Cuando el comparador del programa fue otro tratamiento activo, el MBSR
estaba correlacionado con un aumento significativo en los valores de espiritualidad
que eran comparables, aunque no superiores, al tratamiento de comparación activo
adicional (39). El estudio posterior de Geary y Rosenthal (135) ha mostrado que el
MBSR reduce la tensión percibida y aumenta experiencias espirituales diarias, si
bien su muestra era reducida y el grupo control no era activo.
298
J.M. Bertolín
ORIGINALES Y REVISIONES
Discusión y conclusiones
A pesar de la abundancia de ensayos clínicos controlados su calidad es inconstante, de modo que los resultados no pueden ser conclusivos por más que haya
buenas revisiones sistemáticas y metaanálisis. La mayoría de los ensayos analizados son de tamaño muestral reducido y de diseño clásico o en paralelo (el grupo
control recibe otra intervención similar a la vez que el grupo experimental), pero se
echan en falta estudios con diseño de no-inferioridad. En general, los resultados de
nuestra revisión avalan la hipótesis subyacente al MBSR de que el programa enseña a observar situaciones y pensamientos sin hacer juicios ni reaccionar ante ellos
de manera impulsiva, ayuda a las personas a desarrollar la atención selectiva (134),
una conciencia más reflexiva de las experiencias internas y externas, y por eso
parece ser un instrumento eficaz para la reducción del estrés global. En efecto, el
estudio de Hölzel et al. (136) parece confirmar que el programa MBSR aumenta la
concentración de materia gris en el hipocampo izquierdo, que se ha postulado juega un papel central en la mediación de algunos de los beneficios de la meditación
debido a su implicación en la modulación de la excitación cortical y la capacidad
de respuesta.
El MBSR puede ser de utilidad en un gran número de personas, tanto si sufren problemas clínicos como si no (8). Pero principalmente en la actualidad, igual
que sucede con el tratamiento cognitivo basado en la conciencia plena (mindfulness based cognitive therapy o MBCT) y buscando aplicaciones terapéuticas cada
vez más específicas el programa se utiliza, además de en enfermedades crónicas
diversas, en pacientes que sufren episodios depresivos recurrentes, y en los que
presentan síntomas depresivos residuales y son resistentes a otros tratamientos. En
relación con las depresiones, el MBSR partió desde enfoques inespecíficos a otros
más específicos incluyendo las depresiones, pero el MBCT nació específicamente
para tratar las depresiones recurrentes. De hecho, este último y no el MBSR es el
tratamiento basado en conciencia plena o mindfulness para las depresiones que más
claramente está avalado por estudios empíricos de calidad suficiente.
Los pasos que se dan en la aplicación de la conciencia plena con el dolor
crónico son, en primer lugar, ver y conocer qué siente el sujeto tanto corporal como
emocionalmente en relación con ese dolor. En segundo lugar, se pretende reconocer las reacciones emocionales al mismo. Por último, se intenta aceptar el dolor
momento a momento, sin pretender alejarnos de él. Además de mejorar el manejo
del dolor y del estrés en condiciones médicas muy diversas, las pruebas sugieren
que el MBSR es eficaz o efectivo como intervención adyuvante en los síntomas de
ansiedad y salud mental en general, y en ciertos trastornos mentales, y que contribuye a mejorar la salud en general en poblaciones no clínicas. La relación entre los
grados de estrés percibido y la espiritualidad sigue siendo incierta.
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR.
ORIGINALES Y REVISIONES
299
Como conclusiones se puede decir que el programa MBSR es una intervención instructiva o psicoeducativa, estructurada, multimodal, diseñada para mejorar
la conciencia plena de los participantes con focalización en el presente. El programa tiene muchos componentes activos, además de la meditación vipassana. Es, por
tanto, una intervención inespecífica en la que no es posible discriminar cuál es su
componente más activo. Hay pruebas de su efectividad en el dolor crónico (incluyendo la fibromialgia), depresiones recurrentes o con síntomas residuales, el estrés
en general y en diversos trastornos de ansiedad, así como en ciertas condiciones
médicas diversas como el cáncer, epilepsia resistente, psoriasis y enfermos con
Vih, entre otras. En particular, con relación al dolor hay pruebas de que aceptarlo
correlaciona con mejores resultados funcionales y emocionales que la reducción
o distracción de la atención y de la vigilancia frente al mismo. Para terminar, el
cuerpo probatorio que se ha acumulado hasta la fecha es muy prometedor y fuertemente indiciario de los beneficios del MBSR en el corto y medio plazo, pero se
necesitan más estudios adecuados para confirmar su bondad por tiempos prolongados, y estudios potentes de buena calidad metodológica que confirmen su eficacia
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Adolescente y nuevas adicciones.
Teen and new addictions.
Manuel Hernanz Ruiz a.
Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental del Niño y Adolescente de Uribe, Red de Salud Mental de
Bizkaia. Profesor Doctor asociado de la Facultad de Psicología y Educación de la Universidad de Deusto.
Bilbao, España.
a
Correspondencia: Manuel Hernanz Ruiz ([email protected])
Recibido: 23/04/2014; aceptado: 03/11/2014
RESUMEN: El autor reflexiona sobre la adolescencia
como momento evolutivo en el que se puede entender
la adicción como un modo de relación en la que éste
busca resolver situaciones o estados conflictivos de
manera poco adecuada. Se plantea cuáles son los factores que pueden influir en la utilización abusiva de las
nuevas tecnologías, los problemas derivados de su clasificación y los aspectos propios de la personalidad así
como de los mecanismos que deben de ser contemplados tanto para su abordaje como para su tratamiento.
Palabras clave: Adolescencia. Adicción. Nuevas tecnologías.
ABSTRACT: The author reflects on adolescence
as a period in the development in which addiction
can be considered as a way of relationship. The
adolescent tries to solve troubled situations or
states in an inappropriate way. He contemplates
the factors that may influence the abusive use
of new technologies, the issues about their classification and the specific personality aspects, as
well as the mechanisms that should be taken into
account for approaching and treating it.
Key words: Adolescence. Addiction. New
technologies.
La adolescencia:
La adolescencia es una época especialmente sensible a experimentar nuevas
vivencias. Busca nuevos retos que le acerquen a una mayor comprensión de si
mismo. Quiere ver han dicho una y otra vez que no le va bien hacerlo o que no le
conviene.
Un movimiento hacia la búsqueda de nuevos retos, le va a llevar a realizar
diferentes actividades. Unas podríamos decir que responderán a un deseo autentico
por avanzar, por hacer aquello que piensa que le hará ser o estar mejor, que le acerque a ese ideal con el que ha soñado. Así aceptará o se propondrá retos de mejora
por ejemplo de su estado corporal o de su desarrollo intelectual o cultural queriendo aprender sobre un área de interés o tratando de resolver ecuaciones o acertijos.
En otras ocasiones ante estos nuevos retos, se puede sentir incapaz de poder
afrontarlos de forma adecuada y su actitud lejos de ser valiente, o progresiva, será
más bien una actitud que podríamos calificar de regresiva, Es decir tendrá comportamientos ya superados que en su día fueron útiles y adaptativos pero que ahora no
lo van a ser de una forma clara, sino que por el contrario le van a enlentecer en su
desarrollo.
310
M. Hernanz
ORIGINALES Y REVISIONES
Es por estas conductas regresivas por las que puede por ejemplo pedir de forma voluntaria y consciente ayuda o beneficios extras de sus padres porque siente
que él solo es incapaz de superar los retos. Puede pedir acompañamiento, consejo o
apoyo para realizar sus tareas mientras él va cogiendo fuerzas o seguridad suficiente. En la práctica clínica vemos como en alguna ocasión es él el pide un profesor
particular para superar los exámenes o incluso acudir al psicólogo “porque estoy
muy liado y o como hacer”.
Pero puede también que esa conducta regresiva sea una conducta realizada de
forma involuntaria, inconsciente cuando sin darse cuenta mantiene comportamientos que inevitablemente van a forzar la intervención de los padres para frenar una
conducta indeseada o autoagresiva.
Así podemos ver como la regresión puede ser utilizado como un mecanismo
adaptativo, que refuerza al sujeto en su desarrollo, o como un mecanismo inmaduro
cuando su reacción y generalmente su conducta no es vista por el adolescente como
tal, ya que él piensa que ese hacer, esa conducta es fruto de su libertad y capacidad
de decisión y no un reclamo para que intervenga el adulto.
Una manera entre comillas sofisticada de conducta regresiva la podemos ver
al observar el consumo de drogas o sustancias que alteran el estado de consciencia
colocando al sujeto en un estado de confusión en el que se diluye la realidad y
se desdibujan los límites de la persona. La búsqueda de esas sustancias podemos
entenderla como la búsqueda de una situación o vivencia psicológica en la que el
sujeto no tenga que tolerar el dolor de la falta o la dureza de la frustración.
Hay otras experiencias tienen que ver con el contacto o la búsqueda de objetos que puedan satisfacer las necesidades desde el “llenar el espacio vacío” hasta
adicciones a sustancias, a comportamientos o situaciones. La adicción comportamental es definida por Didia (1) como, “a una actividad que en principio puede ser
placentera o útil para la vida de una persona, pero luego se convierte en algo dañino
para el individuo. Aún consciente de esta cualidad, no puede abandonarla y pierde
de esta manera la capacidad de elegir y controlar su conducta. Ello da lugar a una
obsesión que cobra el lugar de un deseo constante, inevitable que ocupa la mayoría
de los intereses o actividades del sujeto, dejando a las demás de lado”
El sujeto se plantea entonces que sin ese comportamiento no voy a poder ser
el mismo. Necesita mantener ese comportamiento para sentirse, para reconocerse o
para ser. A lo largo de la historia, las diferentes épocas han tenido y tienen objetos o
sustitutos que han sido especialmente deseados y por ello buscados, para satisfacer
esa necesidad de complitud o para calmar diferentes angustias. Estos objetos han
ido cambiando a lo largo de la historia de la humanidad. Entre muchos otros en un
momento fue el caballo, la espada, la bicicleta, el coche y ahora la nueva tecnología
han sido vistos como objetos que van a calmar o completar aquello que el sujeto ve
que no tiene o que le incomoda en demasía
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En estas nuevas épocas, los deseos están enganchados a la red, a la maquinita
o al móvil. No es extraño ver a la nueva tecnología como el diablo, como en su
momento la radio, Todos ellos tienen en común algo, han sido una amenaza, unos
instrumentos que iban a romper aquello que había costado tanto conseguir. O ¿es
que no fue la televisión algo que iba a romper la comunicación y el acercamiento
entre las personas (2).
No quiero entrar en el debate de buenos y malos porque podríamos estar
además de horas, dando pie a una discusión que quizás no sea realmente muy útil.
Las nuevas tecnologías o si lo preferimos los “nuevos cacharros”, tienen en común
con todos los cacharros la dificultad que ha supuesto para las antiguas generaciones
aceptarlos como algo positivo ya que siempre han sido vistos como algo potencialmente peligroso que sólo va a acarrear mayores conflictos y dificultades en el
hombre.
Las nuevas tecnologías no se libran de ello y traen asociados a ellas problemas relativos a la intimidad, a la comodidad, al cambio en nuestra estructura
cerebral, etc. Y además de ello traen también la cuestión que nos ha reunido hoy: la
fuerza que tienen para generar adicciones.
¿Cuáles son los factores que influyen y favorecen la adicción a las nuevas tecnologías?
Clásicamente, como señala Hayez (3), se habla de tres elementos que interrelacionados favorecen la adicción: el producto, el entorno y el sujeto:
1-El producto: en este caso es abundante, barato y de fácil acceso. Se considera
que es casi imprescindible para que el sujeto se pueda desarrollar de forma adecuada.
Se ha convertido en un instrumento y herramienta imprescindible en cualquier hogar
y centro escolar. Los chicos tienen su blog en la escuela, su ordenador y su conexión
wifi, libre de las ataduras de la mesa del ordenador familiar (que empieza a ser un
objeto en extinción) para poder trabajar, sin ello sienten que no pueden hacer sus trabajos escolares. La importancia del producto es tan grande que incluso a nivel social,
la escuela sin esos medios se ve incapacitada para poder competir.
Además el diseño de los instrumentos es muy “amable” que se puede transportar para llevarlo a todas partes y no dejarlo nunca de lado. Ha sido realizado
para fomentar una gran dependencia con sus grandes gráficos, sonidos y con sus retos y reforzadores tan bien estudiados y calibrados y con una gran autonomía para
poder disponer de él durante largas horas en los viajes, desplazamientos o incluso
a lo largo de las comidas familiares en las que el adolescente está más pendiente de
las conversaciones con su grupo de amigos o resultados de su equipo de futbol que
de los temas hablados por sus mayores.
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2 El entorno: Muy favorecedor a través de las campañas publicitarias hace que
se vuelva muy comprensivo y tolerante ante estos dispositivos y los comportamientos que generan. Lo preocupante puede resultar que no se pone en duda la necesidad
de tolerar estos dispositivos. También manifiestan la tendencia de la sociedad en aletargar las experiencias de los jóvenes. Favorecedora de vivir sensaciones dentro de la
casa, sin romper los parámetros conocidos, que permiten al adolescente e incluso al
adulto entrenarse para la vida sin tener que soportar los riesgos.
3. El sujeto, el tercer elemento. En él podemos encontrar toda una serie de
factores que favorecen la tendencia y la dependencia hacia el producto con el que va
a establecer la adicción. Sin duda hay elementos que tienen que ver por un lado con
aspectos fisiológicos, pero además hay otros aspectos derivados de la personalidad
del sujeto, los aspectos intrapsíquicos de los que hablaremos más tarde con detalle.
Delimitar el concepto de adicción
La primera cuestión que se nos plantea es la de diferenciar entre la adicción y
la patología. Estallo (4) señala cómo la línea entre la adicción a las nuevas tecnologías y la patología puede llegar a ser muy débil. En términos coloquiales podríamos
incluso plantearnos la línea de división entre una conducta hobby y una conducta
expresión de una dependencia. Sin duda somos capaces rápidamente de establecer
la frontera entre el Síndrome de Diógenes y el coleccionista, pero ¿es en todos los
casos una cuestión tan sencilla?.
En relación con los videojuegos por ejemplo, S. Tisseron (5) plantea incluso
una línea de pensamiento muy interesante cunado se refiere a las relaciones que se
generan entre los jugadores, que comparten con los compañeros de juegos los diferentes trucos y estrategias que ayudan a superar pantallas o a resolver enigmas y
los vecinos de la urbanización que comparten trucos de las actividades de bricolaje.
Nos señala cómo se pueden ver en ambas actividades un intento de socialización
del sujeto, además de una actitud de compartir estrategias que le ayudan a resolver
los problemas y a rentabilizar los esfuerzos.
Podríamos decir en este sentido como los hobbies han podido ser el refugio
y han favorecido la organización psíquica del sujeto en algunos casos y en otros,
han sido la “tapadera” de cuadros psicopatológicos más o menos definidos. Coleccionar sellos o especializarse en hacer sudokus puede ser un modo de descarga
pulsional del sujeto, que le ayude a relajarse, a reprimir en ocasiones o a suprimir
en otras determinados contenidos psíquicos. En otros casos puede ser la expresión
de una conducta patognomónica de un cuadro de aislamiento por ejemplo.
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Diferentes etiologías
Además del problema que señalamos, el de la delimitación del concepto de
dependencia, nos encontramos también con la cuestión de la etiología y las consecuencias que ello tiene en las actividades terapéuticas que llevaremos a cabo.
Lógicamente la posición teórica elegida, nos marcará inevitablemente un camino
terapéutico.
Desde las posiciones más biologicistas se habla de una necesidad o falta orgánica que requiere de estimulaciones extras del sujeto. Y también del descenso del
autocontrol que se observa entre los 15 y los 19 años.
Desde posiciones más cognitivistas-conductuales, vemos como en su momento Echeburúa (6) planteó la comprensión de la adicción a Internet considerándola como una adicción específicamente psicológica (como la adicción al sexo,
las compras, el trabajo, los videojuegos, la televisión, etc...), con características
comunes a otro tipo de adicciones: pérdida de control, aparición de síndrome de
abstinencia, fuerte dependencia psicológica, interferencia en la vida cotidiana y
pérdida de interés por otras actividades (7).
Para estas corrientes, el “éxito” en la adicción a las nuevas tecnologías, se logra
debido a las conductas reforzantes ya que son las que tienen la capacidad de producir dependencia. Evidencia de ello son las conductas como la del escaso tiempo de
espera entre la acción propuesta y su ejecución tanto en cuanto a acciones propuestas
(disparar, girar el volante, etc) como en la obtención de un rápido acceso a aquello
que busco (desde una palabra en el diccionario hasta la cartelera del cine)
Desde posiciones más psicodinámicas se habla de las bases o predeterminantes
emocionales o de personalidad Para esta corriente las nuevas tecnologías o la red en la
que estás se basan, no es la que provoca la adicción ni la dependencia. Es la unión entre
estos elementos y personalidad del sujeto la que va a marcar o determinar esta adicción.
Independientemente de las posiciones teóricas que mantengamos, lo cierto es
que desde la atención clínica, podemos observar:
1. Cómo hay una psicopatología asociada.
2. Cómo muy frecuentemente observamos una franca patología previa en la
que se liga la dependencia a uno u otro instrumento o actividad a través de
la cual expresa su necesidad y su malestar.
3. Cómo hay una tendencia en la elección del objeto en función del temperamento del sujeto lo que nos permitiría entender porque hay sujetos con
tendencia a adicciones más activas (juegos PC, surfeo en internet) o más
pasivas (visualización de TV) (4).
Ello no ha de hacernos olvidar la importancia de la interrelación entre lo
psíquico y lo corporal. El reconocimiento de “las series complementarias” conceptualizadas por S. Freud (8).
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Propuesta de clasificación
Sobre las propuestas de criterios diagnósticos hay que mencionar al psiquiatra Ivan Goldberg quien en 1995 fue (9) como el primero en hablar de la adicción
a internet. Lo que empezó siendo una “broma”, se convirtió en una discusión y
debate. Luego ya diferentes autores han hablado sobre la adicción a las nuevas
tecnologías y se ha abierto el debate de cómo y dónde incluirlas. ¿Se deben incluir
dentro del espectro de los trastornos obsesivo-compulsivos (10)?, ¿debemos de
considerar como diferencial el hecho de que se utilice la conexión a internet o también podemos incluir el uso de tecnología no conectada a internet?
Han sido varios los trabajos que se han propuesto para valorar el nivel de
dependencia a internet. Recientemente se ha publicado en la revista Trastornos
Adictivos un texto original titulado “Análisis de las propiedades psicométricas de
la versión en español del Internet Addiction Test” firmado por D.X. Puerta-Cortes
y otros (11) en el que demuestran una alta fiabilidad en el instrumento y donde también señalan que es necesario continuar la investigación para ver otras dimensiones
aún no exploradas. En este artículo muestran diferentes propuestas de clasificación
que en resumidas cuentas vienen a plantear una escala de tres puntos.
1. El primero denominado como uso normal, o mínimo o controlado.
2. El segundo considerado como uso problemático, moderado o con tendencia a la adicción según los diferentes autores y un
3. Tercer nivel ya referido al uso adictivo, excesivo o severo.
Esta dificultad en encontrar nomenclaturas o señalar con concreción la graduación del nivel de dependencia refleja finalmente la complejidad del tema. Hayez (3) plantea una escala también basada en tres categorías:
1. Consumo menor:
Hace referencia a ese consumo que suele ser esporádico, en un determinado
momento. El sujeto mantiene con normalidad el resto de actividades de su vida, las
placenteras y las que le suponen esfuerzo y continúa con sus amigos.
El uso de estas tecnologías le va a aportar una satisfacción adicional, no sustitutiva de placeres ni será ejecutado de forma mecánica repetitiva. Será capaz por ello,
de mantener su adecuación a la realidad, su esfuerzo por el logro de nuevas metas.
2. Consumo preocupante:
Se observa cuando empieza a haber un interés excesivo por la actividad en
si misma. El sujeto empieza a estar demasiado interesado y empieza a limitar su
círculo de relaciones para estar con aquellos que comparten su afición. La afición
se vuelve única y omnipresente en sus lecturas, conversaciones y reflexiones.
Se puede detectar también como el sujeto retrasa para poder seguir con el
juego, las actividades que previamente había planificado por ejemplo comer más
rápido, dejar de salir con los amigos, etc.
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Este consumo expresa también rasgos del carácter del sujeto, al empezar a
desinvestir otros temas, también empieza a ser más despectivo con las personas que
no comparten sus interés (o incluso su nivel de juego) y puede empezar a expresar
descontroles en su expresión agresiva.
3. Consumo dependiente:
El consumo está presente en todo momento de su vida. Todo lo demás pasa a
un segundo nivel, todo lo que antes le reportaba placer ahora es rechazado. Esta vía
de satisfacción se ha vuelto como la única vía.
En relación a la dependencia hay diversos estudios que hablan de los diferentes niveles adictivos de las distintas plataformas (móvil, “play”, pc), de las distintas
actividades desarrolladas en ellas (sms, whatsapp, hablar…) y también de los diferentes niveles adictivos y /o significaciones de las tareas desarrolladas. Por ejemplo
se habla del distinto carácter adictivo de los juegos de acción y los de reflexión.
Conductas observadas en el consumo dependiente de las nuevas tecnologias en
adolescentes.
La valoración de la dependencia se deberá de hacer teniendo en cuenta varios
aspectos:
1. Valorar el tiempo que ocupa dentro de las actividades que desarrolla el sujeto.
El adolescente es incapaz de controlar su tiempo y por lo tanto de planificar
sus actividades. Exploramos si esa actividad le resta tiempo para las otras cosas
que se ha comprometido a realizar o que debe hacer inevitablemente esto nos va a
permitir pensar como el adolescente no es capaz de adecuarse a la realidad, con lo
que eso supone de fracaso en su organización psíquica.
Veremos también como los padres se indignan cuando observan que sus hijos
no son capaces de mantener los compromisos adquiridos en los diferentes ámbitos
de la vida.
En la entrevista que mantengo con Luis, paciente de 13 años, le pregunto si sale con amigos. Me mira como sorprendido y su respuesta
es tajante ¿cómo voy a salir si estoy jugando con la Play?. No es fácil
transmitir el sentimiento que genera su respuesta: pero la sensación
fue algo así como si me dijera ¿tú eres tonto no te das cuenta que eso
no es posible? Vemos como no se plantea ni siquiera la posibilidad de
interrumpir el juego para compartir el tiempo con los amigos.
a. quizás al principio se hablaba de las horas recomendadas pero ahora la
cantidad de horas no es un valor en sí mismo que nos indique gran cosa.
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Internet, el móvil y las pantallas en general son utilizadas para una amplia
gama de actividades que van desde la obtención de documentación, la
visualización de películas o documentales hasta la pérdida de tiempo con
el denominado surfeo en la red.
b. Puede ser difícil además acotar las actividades que desarrollan con las
Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), porque en un
mismo momento se puede estar leyendo una noticia en un periódico, consultar un diccionario, contestar un mail o recibir una invitación para comenzar un juego on-line.
c. A estos dos aspectos hay que añadir los generados por la subjetividad que
está implícita en la pregunta de cuanto es el tiempo adecuado para estar
en la red. Sin duda hay tiempos y usos que están claramente desaconsejados (13) pero en muchas ocasiones nos encontramos como los límites
temporales están en función de las expectativas, tolerancia y comprensión
por parte del entorno (tanto padres, como amigos como profesores). Hay
adultos asustados por el uso de las TIC y otros más tolerantes.
Es frecuente que los padres nos trasladen sus inquietudes y nos pregunten ¿pero es normal que pase tanto tiempo con el ordenador?. La
madre de otro paciente me dice cómo en su casa están todos viendo
la televisión desde que llegan por la tarde hasta que se acuestan. Se
sorprende, y ¡más me sorprende a mí! cuando me cuenta indignada que
su hijo no para de mirar todo el rato el móvil. ¡No lo puede entender,
¡todo el rato mirando su móvil! Otro paciente cuenta como en su casa
con su padre está muy bien porque juegan todo el rato con el móvil o
con la play, “¡mis amigos me dicen que tengo mucha suerte!”.
2. La actitud hacia su uso Podemos plantearnos la pregunta ¿Cuál es la actitud hacia las TICs? porque podemos encontrar números estilos de consumidores.
a. Algunos hacen un uso basado en atracones, cuando pueden sentarse delante de cualquier pantalla son incapaces de regularse, es como si dijeran
¡ahora que ha llegado el momento voy a aprovechar!. Son insaciables
como el niño que no puede parar de comer chucherías o el adolescente
que no puede dejar de bailar en la discoteca, o el comprador compulsivo
b. En otras ocasiones, el sujeto niño o adulto, utiliza las nuevas tecnologías
para poder ocultarse de sus compañeros o iguales o incluso de sí mismo.
Aprovechan el contacto con la pantalla para refugiarse de otras actividades llegan incluso a poner como excusa el no salir con los amigos porque
“ahora no puedo estoy acabando la partida”, como el niño que se esconde
detrás de una tarea o de la pierna de su mamá para no tener que saludar, o
como el adulto se entretiene con su móvil en la consulta a la espera de ser
atendido “anestesiando” así la ansiedad de la espera.
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c. Puede ser también la forma en que se refugia para no realizar otras actividades. Puede repetir compulsivamente el juego o la actividad con el
móvil como el niño que una y otra vez no cesa de dar vueltas a la rueda
o de chutar el balón contra la pared para estar “haciendo algo sin hacer
nada” como vacío.
3. Sentido de su uso.
d. Conductas repetitivas y persistentes, “de la búsqueda del placer” Juega
de manera compulsiva para sentirse vivo sino lo hace siente que no tiene
nada, que no está despierto o incluso que no está vivo “necesito hacerlo
para sentirme vivo!”
e. Búsqueda de los objetos que calman al sujeto (desde los porno hasta el
vagabundo en la red) Se vive para ellos, me relajan
f. En ocasiones nos preguntamos ¿lo utiliza para defenderse de forma poco
adaptativa ante las dificultades?
g. Nos podemos preguntar también si ¿es para alcanzar algo? en cuyo caso
podríamos hablar de algún mecanismo más adaptativo. O es quizás utilizado para encontrar un canal de comunicación con sus iguales o incluso
con el terapeuta?
4. Consecuencias de su uso:
a. Limitaciones en la capacidad de simbolización. Sus emociones estarán
asociadas a imágenes y restos mnesicos
b. Abundarán comportamientos primitivos poco específicos propios del proceso primario en lo concreto
c. Funcionamiento a base de la obtención inmediata del placer (mentir, cambiar/confundir la realidad, no adecuarse a horarios, etc.
d. Ruptura con la dinámica familiar
e. incluso cuando se está inmerso en él, puede hablar de Internet con uno o
el otro amigo que ha mantenido va a comprar un ordenador, obtener información sobre nuevos juegos, etc.
Comprensión psicodinámica de la adicción a las nuevas tecnologías en adolescentes.
Hemos visto como las TIC, resultarán ser un soporte para que el sujeto pueda
desarrollar toda una serie de capacidades saludables. Podrá por ejemplo obtener
información sobre cuestiones que investiga a través de buscadores especializados,
también podrá desarrollar tendencias pulsionales como la curiosidad o la compe-
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titividad. Lo que para un sujeto puede ser una fuente de crecimiento y desarrollo,
para otro puede ser una fuente de tensión y una actividad de alto riesgo.
Podrán revivir sensaciones corporales incluso a nivel sensorioperceptivo
con esas pantallas de alta definición, la sonoridad sonround, etc. De nuevo el joven
bien integrado podrá disfrutar con el juego de sentirse tenso o de sentir en su mano
la vibración del mando al salir su coche de la pista o el ruido generado por el gatillo
presionado de forma intensa, o podrá sentir la confusión en las actividades realizadas sintiéndose culpable por haber disparado.
También va a poder descargar de una forma algo activa pulsiones agresivas
y sexuales. Digo algo activa para diferenciar la forma pasiva de descargar la agresividad viendo películas en el sofá sin más requerimiento que esperar el desenlace
propuesto por el director. Mediante las nuevas tecnologías, se le va a exigir reaccionar de forma activa incluso hoy con movimientos de piernas, manos y ojos. “Si
no me muevo o si no disparo me matan”.
Se podrá contrastar la solidez de las normas interiorizadas. En muchos de los
juegos por ejemplo, se le propondrán al adolescente transgredir normas que ha ido
recibiendo a lo largo de su educación. Sólo a través de esa transgresión conseguirá
puntos o mejoras en su valoración como jugador. Justo al revés que en la vida real.
Se podrá constatar también el nivel de solidez en su imagen para así poder
afrontar esas tareas. Algunos no soportarán ser el chico débil que necesita ayuda o
ser aconsejado para ir poco a poco resolviendo los retos y buscarán la manera de
ahorrarse esos pasos (pedir a sus amigos que les pasen pantallas para conseguir más
poderes, etc).
Podremos verificar cómo despliega sus habilidades sociales ya que en ocasiones le permitirá aumentar la comunicación con sus amigos y compañeros, podrá
hablar con ellos de sus últimos avances y descubrimientos y en otras ocasiones le
facilitará como ya hemos visto el aislamiento.
Veremos el impacto que las nuevas tecnologías tendrán en el adolescente.
Todas estas emociones y autopercepciones únicamente en caso de que el sujeto
este equilibrado sarán inocuas, en todos los demás casos tendrán una repercusión
negativa que posiblemente obligue al terapeuta a intervenir.
El adolescente está en una posición más peligrosa que el joven. Su organización psíquica está a la vez cristalizándose y adaptándose a los nuevos retos. El gran
riesgo viene marcado por la incapacidad de su estructuración psíquica, así puede
utilizar el objeto adictivo, como un objeto que va a calmar las tensiones que su psiquismo no es capaz de tolerar. No es capaz de encontrar el sujeto un soporte mental
que le haga tolerable lo intolerable. No puede soportarlo y recurre a él para mitigar
toda la tensión. Podríamos hablar de cierto paralelismo entre el consumo guloso
que plantea Hayez y los mecanismos y fallos estructuras que plantea P. Puertas al
hablar de la Comprensión Psicoanalítica de las Adicciones (13)”
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Desde el punto de vista psicoanalítico, se trata de ver la adicción a las nuevas
tecnologías, no como el resultado de una conducta, sino como el resultado de una
organización psíquica que expresa en ese comportamiento un modo de ser.
Mecanismos implicados
En el consumo más dependiente, podemos entrever una organización psíquica en las que destacaríamos como el sujeto se ve alienado en su propia actividad.
La conexión, la utilización de la nueva tecnología no le deja hacer su vida, sino que
necesita de ella para sentirse. Cuando se encuentra con ella, se confunde y se ve tan
inmerso que deja de sentirse de ser capaz de ocuparse de si mismo.
Por ejemplo recibir muchos me gustas, aumentar los amigos en Facebook, etc. El paciente necesita oír o sentir vibrar su móvil para sentirse
“vivo” entre sus amigos. No ser aceptado genera un importante nivel
de angustia que desborda al sujeto
Su temor ante las cosas nuevas, le hacen no atreverse a nuevas experiencias
vividas como un riesgo intenso que puede poner en peligro su propia existencia.
Sin duda esa misma protección va a ser la causante de su empobrecimiento al no
permitir conocer nada nuevo.
El adolescente que nos cuenta que él no sale de casa que a él lo que
le gusta es jugar al ordenador con esos juegos “ya sabes” de guerras
y todo eso, si queda con sus amigos, en muy contadas ocasiones, es
también cuando no únicamente para jugar unas partidas. Por lo menos
sabe de los otros y se permite algún contacto con los otros.
Cuando la angustia es grande puede utilizar la nueva tecnología al igual que
un objeto fetiche que le calma los estados o angustias más primitivas.
Juan me dice “estoy deseando llegar a casa me pongo la play y me
harto de disparar y de jugar a peleas, dejo de pensar en todas las cosas que me han hecho en el instituto, se me olvida todo!, me pongo los
cascos y ya está!”
La tensión interna no encuentra una manera adecuada para poder ser evacuada. No puede mentalizar, pensar sobre lo que le ocurre. Busca imágenes concretas
pantallas que resolver, etc. Las relaciones con los demás se vuelven complejas porque al paciente no le interesa nada más que la resolución del problema planteado
en el juego que no logra superar. La relación con sus iguales estará limitada a la
que pueda tener con sus compañeros de juego o de afición, el resto de iguales no le
interesará tanto como para mantener una relación con ellos.
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Qué se puede hacer ante la adicción?
Desde el trabajo más social y familiar:
Cuando nos planteamos el trabajo con el adolescente, hemos de ser conscientes
de que él se sitúa frente a la sociedad y al adulto con un espíritu observador y crítico.
Como buen observador, llamará la atención al adulto y a la sociedad en general sobre
las incoherencias que observa. Nos preguntará por ejemplo, cómo si el alcohol es
malo los adultos lo consumen sin problema. Cuando se trata de las nuevas tecnologías el adolescente observará también como la adicción a las TIC puede ser una copia
de las adicciones a las otras tecnologías más antiguas, como la televisión, cuyo uso es
bien aceptado por los adultos (cosa que a los jóvenes les llama la atención).
El adulto ha utilizado y utiliza ese recurso el de la televisión para “desconectar” de todo lo ocurrido durante el día, como si no hubiera otra manera de poder
elaborar lo ocurrido.
La coherencia del adulto a la hora de dirigirse al adolescente puede ser la
primera piedra para poder mostrarle un camino o forma distinta para poder enfrentarse al malestar. El adulto, modelo que utilizará el niño y el adolescente, debería de
mostrarle las formas adecuadas para hacer frente al malestar. Por ejemplo a través
del diálogo, de la presencia en la casa, del afrontamiento de los problemas. Es decir
a través del mensaje claro: El malestar o la incomodidad puede afrontarse mediante
formas saludables que ayuden al sujeto a progresar
Desde el trabajo más individual:
Ayudar el sujeto a que organice de forma sólida su personalidad. Eso le permitirá hacer frente a las insatisfacciones y frustración que sin duda va a encontrar
en a lo largo de su desarrollo. Fortalecer el Yo es dotarle de las herramientas necesarias para poder responder de manera adecuada a los retos externos e internos
con los que el adolescente se ha de enfrentar. Podemos llamarle autoconfianza, o
seguridad en si mismo o autoestima, al final fortaleza de su Yo.
Sabemos que el recurso al objeto o comportamiento adictivo viene a resultar
por la incapacidad de encontrar satisfacciones en el objeto esperado y adecuado.
El adolescente en el mejor de los casos se equivoca al buscar en el objeto adictivo
una satisfacción propia de otro objeto. La búsqueda de fuentes de satisfacción más
sublimadas será sin duda uno de los objetivos del tratamiento.
Ajustar la imagen de si mismo a la realidad. Adecuarla a la realidad. Hacerle
ver como alguien con capacidad de destrucción y también destructible. Sometido
por tanto a las leyes de la realidad.
Ayudar al adolescente a buscar fuentes de derivación de las tensiones de
forma que estas no vean vividas con una intensidad peligrosa Conseguir que tanto
la sexualidad como la agresividad puedan ser integradas dentro de una forma de
actuar y de ser saludable.
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Ayudarle a utilizar la palabra como una forma prioritaria de comunicación a
través de la cual se pueda expresar e intercambiar todo tipo de sentimientos con el otro.
Como conclusión
Hay que tener en cuenta que el objetivo final del tratamiento no es la abstinencia, sino la reorganización de la personalidad en el sentido de que el sujeto se
vea capaz de poder dirigir su propia vida y hacer elecciones saludables.
Esto sólo va a ocurrir cuando el adolescente tenga deseo de cambio o cuando
una nueva relación le dé la posibilidad de reestablecerse.
Cuando no haya deseo de cambio y la relación no sea suficientemente estimulante, habrá que programar un trabajo basado en metas realistas y ajustadas que le
facilite una buena reinserción.
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Profesional Española de Terapia Cognitivo-Conductual. 2004; 2:22-52.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 323-340.
doi: 10.4321/S0211-57352015000200007
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides:
revisión a partir de un caso clínico.
Corticosteroid-induced mania: a case study and review.
María Dolores Sánchez García a, Beatriz Pecino Esquerdo b, Enrique Pérez Martínez c.
Servicio de Psiquiatría. a Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, España. b Hospital Clínico
de San Juan de Alicante, España. c Hospital General Universitario de Alicante, España.
a, b y c
Correspondencia: Enrique Pérez Martínez ([email protected])
Recibido: 29/04/2014; aceptado con modificaciones: 28/12/2014
RESUMEN: Los corticoides son fármacos muy usados en la práctica clínica habitual que, sin embargo, se
asocian a frecuentes efectos adversos neuropsiquiátricos. Se describe el caso clínico de un varón de setenta
y un años que desarrolló síntomas maníacos tras toma
de corticoides y que fue tratado de forma satisfactoria
con quetiapina. A partir de este caso, se realiza una revisión de la manía inducida por corticoides.
Palabras clave: trastorno bipolar, episodio maníaco, corticoides, oncología médica, quetiapina.
ABSTRACT: Corticosteroids are drugs widely used
in routine clinical practice that are however associated with neuropsychiatric adverse effects. This
paper describes the case of a seventy-one- year man
who developed manic symptoms after taking with
corticosteroids and was successfully treated with
quetiapine and, on the other hand, reviews corticosteroid-induced mania.
Key words: bipolar disorder, mania, adrenal
cortex hormones, medical oncology, quetiapine.
1. Introducción.
La prescripción de los glucocorticoides (en adelante se utilizará de forma indistinta glucocorticoide, corticoide y corticosteroide), como la prednisona o la metilprednisolona, se lleva realizando desde hace sesenta años. Sus propiedades antiinflamatorias
e inmunosupresoras los han convertido en un tratamiento muy extendido y altamente
efectivo para un importante número de patologías médicas, que incluyen los trastornos
inmunológicos e inflamatorios, el lupus eritematoso sistémico, las vasculitis sistémicas,
el asma y las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, el cáncer, el dolor agudo
y crónico de espalda, la prevención de la inflamación tras cirugía de cuello y cabeza
así como para evitar el rechazo post-transplante (1). Pero a pesar de todas estas propiedades beneficiosas, también están asociados a múltiples efectos no deseados como la
pérdida ósea, glaucoma, cataratas, infecciones, diabetes y problemas psiquiátricos en
un cierto número de pacientes. Las primeras reacciones psiquiátricas inducidas por corticoides fueron descritas a principio de la década de los años 50 del siglo pasado y se denominaron como “psicosis esteroideas”, ya que presentaban el aspecto de una bouffée
delirante aguda con síntomas disfóricos (2-3). Posteriormente empezaron a aparecer en
la literatura casos de depresión, manía y delirium. Aunque el dato más sorprendente encontrado fue el incremento del riesgo de suicidio y de intento de suicidio en seis veces,
especialmente en la gente más joven (4).
324
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1:
Síntomas neuropsiquiátricos originados por la corticoterapia.
Síntomas neuropsiquiátricos originados por la corticoterapia
-Depresión.
-Hipomanía.
-Manía.
- Psicosis.
-Ideas de suicidio.
-Irritabilidad.
-Agresividad.
-Ansiedad.
-Trastornos del sueño.
Cambios emocionales: Son difíciles de evaluar pero a menudo están presentes previamente al inicio del tratamiento y pueden estar relacionados con la disminución en la calidad de vida que origina la enfermedad concomitante.
Crisis de agresividad: Se ha observado que en niños son más frecuentes y
aparecen tempranas alteraciones comportamentales.
Depresión: La sintomatología depresiva se incrementa durante la terapia.
Crisis de agitación o manía: Es frecuente observar que los primeros días los
pacientes presentan síntomas de agitación y que pueden estar dentro del contexto
de episodios hipomaníacos o maníacos.
Ideas de suicidio: Se ha apuntado a que también eran dosis-dependientes y
que no mostraban relación con la severidad de la patología médica concomitante ni
con antecedentes psiquiátricos previos.
Trastornos de la memoria: Existen compromisos de la memoria verbal y de
la memoria a corto plazo (5).
Se calcula que la incidencia de complicaciones psiquiátricas secundarias a
corticoides oscila entre un 6% de reacciones severas, un 28% de reacciones moderadas, y puede alcanzar hasta el 72% si incluimos las reacciones leves (5- 8). La
asociación entre los corticoides exógenos y los síntomas afectivos está bien establecida y en estudios retrospectivos encontramos tasas que oscilan entre el 1 y el
50% (9).
El DSM-IV incluye los siguientes trastornos inducidos por corticoides: trastornos del ánimo (manía, hipomanía, depresión y trastornos mixtos), trastornos de
ansiedad, psicosis y delirium. Los cuadros más frecuentes son depresión (28-41%)
y manía (29-35%), seguidos de psicosis (11-14%), delirium (10-13%) y estados
mixtos (8-12%) (10-12). Se ha descrito también la existencia de un cuadro de demencia reversible inducido por corticoides (1), así como una amplia variedad de
síntomas como disforia, síntomas de abstinencia, síntomas del espectro obsesivocompulsivo, heteroagresividad, catatonia y mal uso/abuso de corticoides (7). En
2012 se publicó un estudio (9) cuyo objetivo era describir las tasas de incidencia
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 325
ORIGINALES Y REVISIONES
de depresión, manía, delirium, trastorno de pánico y suicidio consumado / gestos
suicidas en pacientes tratados con corticoides en comparación con un grupo de
pacientes sin tratamiento. Comparado con población no expuesta, el riesgo de trastorno depresivo aumenta dos veces; de cuatro a cinco veces el de manía o cuadros
confusionales, y el de suicidio o gestos suicidas aumenta de cinco a siete veces en
el grupo de pacientes en tratamiento corticoideo.
Hemos de tener en cuenta que estos datos pueden estar infraestimados ya que
con frecuencia los clínicos no reportan todos los efectos adversos que aparecen
durante el tratamiento.
A pesar de que es bien conocido el riesgo de desarrollar síntomas psiquiátricos durante el tratamiento corticoideo, la fisiopatología de estas reacciones adversas no es bien conocida en la actualidad, pero clínicamente es importante conocer
su existencia así como los posibles métodos de prevención y tratamiento de las
mismas.
En el caso de los pacientes oncológicos, e independientemente del uso de
corticoides, encontramos que aproximadamente la mitad presentan sintomatología
psiquiátrica, siendo los trastornos adaptativos, la depresión y el delirium los trastornos más prevalentes, mientras que los cuadros maniformes son mucho menos
frecuentes (13).
Pese a que la evidencia es escasa, algunas investigaciones apuntan a que los
corticoides podrían tener un papel en el comienzo del trastorno bipolar tipo I primario (12).
2. Síntomas y síndromes maníacos inducidos por corticoesteroides.
Los síntomas y síndromes maníacos inducidos por corticoesteroides se clasifican como “Trastorno maníaco orgánico” en la CIE-10 (14) y como “Trastorno del
estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maníacos” en el DSM-IVTR (15).
Hasta el 75% de los pacientes tratados con corticoides pueden desarrollar
síntomas psiquiátricos leves, mientras que los problemas graves oscilan entre el
5-18% de los casos (3, 5, 12, 16). El riesgo aumenta a partir de una dosis diaria de
40 mg/día, pasando de un 1,3% de reacciones psiquiátricas en dosis inferiores a 40
mg/día, a un 4,6% en dosis de 40 mg/día y alcanzando el 18,4% en dosis superiores
(17).
Los trastornos del humor son los problemas más frecuentes y documentados
en la literatura, algunos estudios señalan que son los cuadros de características
hipomaníacas y maníacas los predominantes en la toxicidad psiquiátrica por corti-
326
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
coides (1, 12, 18). Los síntomas psicóticos se observan con frecuencia en el curso
de los episodios maníacos. Solamente en un estudio de pacientes oncológicos tratados con altas dosis de corticosteroides, los autores encontraron una predominancia
de aparición de cuadros de delirium en lugar de síndromes afectivos. Esto podría
deberse a las complicaciones médicas de éstos pacientes, el frecuente uso de narcóticos y a los propios efectos neurológicos del cáncer (19).
En los casos de manía/hipomanía, la dosis media de dosis equivalente de
prednisona fue de 44.8±45.6mg/día y el tiempo necesario para la recuperación de
21±18.8 días. Sugieren además que los síntomas maníacos aparecen con dosis menores de corticoide respecto al delirium (1).
La duración de la sintomatología se encuentra entre 2 y 60 días con una media de 21 días, no habiéndose encontrado diferencias significativas entre cuadros
depresivos, maníacos o psicóticos, salvo en el delirium que es el de menor duración. La recuperación es completa en el 93% de los casos, el 4% continúa con
sintomatología o presenta ésta de forma recurrente y el 3% se suicida (20).
3. Incidencia de cuadros maníacos.
Ya en 1952 Rome and Braceland publicaron tasas de incidencia de efectos
secundarios por corticoides en los que un 60% de casos desarrollaban cuadros de
euforia o manía (3). En una revisión de 139 tratamientos en una muestra de 135 pacientes con LES, sin síntomas de afectación neurológica, tratados con corticoides
aparecieron nueve casos de novo de episodios maníacos (6,5%) (21).
En el estudio clásico de Lewis y Smith (11) sobre 79 casos con alteraciones
psiquiátricas encontraron que 22 correspondían a cuadros de manía (28%) y 6 a
cuadros mixtos (7%). En la revisión de Sirois sobre publicaciones de casos de
psicosis esteroideas entre 1970 y 1983 (22), se describe la aparición de un 35% de
casos de manía y un 12% de manía y depresión.
En un servicio psiquiátrico hospitalario los corticoides causaron el 54% de
las manías orgánicas. En un estudio prospectivo de 50 pacientes, 13 de ellos desarrollaron hipomanía (26%) (12). Otro estudio prospectivo con 50 pacientes que
ingresaron en una unidad de medicina interna y que recibieron tratamiento con
corticoides, encontró 14 casos de hipomanía (28%) administrando la escala de
hipomanía de Angst (3).
Clásicamente se aceptaba que era en los tratamientos breves con corticoides
donde la incidencia de cuadros maníacos era mayor mientras que en los tratamientos
a largo plazo se describían síntomas depresivos con mayor frecuencia (23-24). Sin
embargo estudios recientes utilizando escalas autoadministradas como la Internal
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 327
ORIGINALES Y REVISIONES
State Scale (ISS), que es más sensible a los efectos de los corticoides sobre el humor,
detectan que hasta el 60% de sujetos tratados a largo plazo cumplían criterios de hipomanía/manía (que las escalas clínicas como la YMRS no detectaban) (23).
4. Debut de la sintomatología maníaca.
Los síntomas maníacos pueden aparecer en un período que va desde menos
de 24 horas del inicio del tratamiento corticoideo hasta varios meses después de
iniciado el tratamiento. Dicho período no parece correlacionar con las características del tratamiento corticoideo ni con la enfermedad somática de base (25).
Los estudios clásicos establecen su aparición entre los tres y cuatro días, con
una media de once días tras iniciar el tratamiento (12-13), pero pueden aparecer
hasta los 54 días. La mayor parte de los pacientes los desarrollan durante la primera semana (43%), el 57% en las dos primeras semanas y el 93% dentro de las seis
primeras (11).
Naber et al presentaron un estudio prospectivo de una cohorte de 50 pacientes
que recibían tratamiento con metilprednisona o fluocortolona con dosis iniciales de
119±41 mg/día y 75±22 mg/día durante más de ocho días, encontrando síntomas
maníacos en un 26% de los participantes, la mayoría de ellos comenzaron en los
tres primeros días del tratamiento y continuaron, a pesar de la disminución, hasta
los 8 días del estudio (26).
En un estudio prospectivo con 50 pacientes que tomaron corticoides durante
un período de seis meses a cinco años, los síntomas aparecieron en el primer mes
de tratamiento (3) y eran vividos positivamente por los pacientes que los interpretaban como un signo de mejoría.
La dexametasona y la betametasona tienen vidas medias de 36-54 horas por
lo que pueden acumularse e inducir la aparición de síntomas psiquiátricos con posterioridad a la última dosis administrada (1).
Tras la discontinuación de la terapia esteroidea los síntomas de manía pueden
persistir durante tres semanas (12-13).
Se ha apuntado a que los síntomas neuropsiquiátricos que se observan durante la terapia corticoidea simulan un trastorno bipolar, ya que pueden comenzar
con síntomas depresivos y compromiso de la memoria y días más tarde aparece un
cuadro de agitación maníaca franca. No hay que olvidar que además de estos síntomas, se encuentran los físicos como son el aumento de peso, facies de luna llena,
ardor epigástrico, enrojecimiento facial y/o síndrome de Cushing.
328
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
5. Correlación entre dosis de corticoesteroides y aparición de síntomas maniacos.
Revisando la literatura, la mayoría de los estudios coinciden en afirmar que el
riesgo de desarrollar síntomas psiquiátricos inducidos por los corticoides presenta
una relación dosis-respuesta, especialmente con dosis a partir de 30-40 mg/día o 1
mg/kg/dia de prednisona o equivalente (1, 3, 16), no encontrándose relación con
el tiempo, la severidad o la duración del efecto (1, 6, 8, 27) y concluyéndose que
la dosis diaria inicial de corticoides puede ser predictiva de los efectos adversos
psiquiátricos (9). Nishimura et al publicaron que con dosis mayores de 40mg de
prednisolona/día se incrementaba el riesgo de desarrollar clínica. Además si hablamos de dosis altas, en este caso de metilprednisolona (500-100mg), se incrementa
la probabilidad de hipomanía/manía (7). Si se trata de dexametasona, según Kenna
et al, la dosis media con la que aparecen los síntomas es de 9.1mg/día (7, 13).
Como se ha apuntado anteriormente, los síntomas suelen aparecer en las primeras semanas de tratamiento y generalmente revierten tras la interrupción del
mismo (6). Sin embargo, es importante señalar que al suspender la terapia corticoidea también pueden presentarse alteraciones del afecto y de la cognición, parecidos
a los que se observan tras el inicio de ésta, describiéndose cuadros de confusión
mental, agitación e incluso clínica alucinatorio-delirante en pacientes con tratamiento crónico a los que se les ha suspendido la medicación. En este caso, los
síntomas mejoran al reintroducir el corticoide, o uno similar a dosis bajas. En este
momento no existe una explicación clara para este hecho clínico (5).
6. Otros factores de riesgo.
Mientras que la dosis es un factor de riesgo conocido, el papel de otros factores como la edad, el sexo y antecedentes de patología médica, no han podido
considerarse consistentes (6, 9). Los antecedentes psiquiátricos en general no se
consideran un factor de riesgo por la mayoría de autores (1, 25, 27), aunque algún
estudio si que ha encontrado relación entre patología psiquiátrica previa y desarrollo de secundarismos (9).
Especialmente analizado ha sido el género, ya que algunos autores hacen
referencia a un mayor riesgo en mujeres (1, 27). Este hallazgo podría explicarse en
el contexto de que muchas enfermedades que precisan tratamiento con corticoides
son más frecuentes en ellas, como por ejemplo el lupus eritematoso sistémico o la
artritis reumatoide, pudiendo ser el sexo un factor de confusión. Además el sexo
femenino suele desarrollar depresión y en el caso de ellos, manía o delirium.
Por último, también se ha visto que el riesgo de reacciones adversas aumenta en
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 329
ORIGINALES Y REVISIONES
ciertas situaciones clínicas: utilización de fármacos que elevan los niveles circulantes de corticosteroides (como es el caso de la claritromicina que inhibe el citocromo
P450), en aquellos pacientes en cuyo LCR está disminuida la tasa de albúmina
(marcador de daño en la barrera hematoencefálica) y en casos de hipoalbuminemia
e hipoalbuminuria (1).
Si consideramos aquellos pacientes que reciben múltiples tandas de corticoides, una historia previa de trastornos psiquiátricos inducidos se asocia con mayor
riesgo de recurrencia del secundarismo, aproximadamente un aumento del 32%
según datos obtenidos (4). Por eso, aunque algunos autores proponen que un único
trastorno psiquiátrico secundario a corticoides no debe ser una contraindicación
para tratamientos corticoideos futuros (9), otros apoyan la contraindicación de terapia corticoidea en pacientes con historia previa de psicosis (11).
Por otro lado, los pacientes que no experimentaron efectos secundarios por
corticoides en el pasado no parecen estar protegidos si vuelven a necesitar un tratamiento con esteroides, pues un estudio de 17 casos de trastornos psiquiátricos
inducidos por corticoides en pacientes que tenían antecedentes de tratamientos previos, encontró que seis de ellos tuvieron problemas psiquiátricos previos cuando
tomaron corticoides y once de ellos no (l2-13).
7. Fisiopatología.
La fisiopatología subyacente a los efectos neuropsiquiátricos de los corticoides no ha sido bien definida, habiéndose propuesto diferentes mecanismos. Parece
que los corticoides actúan sobre distintos receptores específicos, siendo los de tipo
II, que predominan en el cerebro anterior, los que parecen modular la respuesta
emocional. Así, una sobreexpresión de estos receptores podría estar en la base de la
fisiopatología del trastorno maníaco. Otra explicación es el efecto en los sistemas
dopaminérgico, colinérgico y serotoninérgico, donde estaría implicada la hiperactividad de la vía dopaminérgica y la disminución en la liberación de serotonina. En
los últimos años se está prestando especial atención al papel del sistema inmune,
sobre todo en relación con los niveles de factor alfa de necrosis tumoral (TNF-ἀ),
IL-1, IL-6 y factor de TNF soluble de los receptores, aunque de momento los resultados son preliminares (1, 10, 13). Especialmente importantes parecen los estudios
sobre el efecto de los corticoides en el hipocampo, siendo ésta la estructura diana
de la actividad cerebral de los corticoides y que parece ser la responsable de los
cambios en el afecto, pensamiento y comportamiento de los pacientes. Los corticoides producirían una atrofia y disminución del volumen hipocampal, cambios
descritos en enfermedades como los trastornos afectivos, la enfermedad de Alzhei-
330
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
mer y el trastorno por estrés postraumático (20). En primates y roedores se ha visto
que el exceso de corticoides produce atrofia de las dendritas, astrogliosis y pérdida
de neuronas hipocampales. En humanos no se han obtenido los mismos resultados
aunque se han señalado cambios en la organización de las sinapsis y patrones de astrogliosis reactiva de algunas áreas (5, 20). El hipocampo está implicado en la consolidación de la memoria a corto plazo y déficits en ésta se han descrito en sujetos
expuestos a altas dosis de corticoides tanto exógenos como endógenos (20). Una
exposición prolongada a corticoides se asocia a déficits en memoria declarativa,
obteniéndose también peores resultados en diversas pruebas cognitivas (20, 27).
Respecto al tiempo necesario de exposición a los corticoides para que tengan lugar los cambios morfológicos, en ratas la atrofia hipocampal aparece sólo después
de 3 semanas de intenso estrés. En el hombre, es evidente la alteración cognitiva
después de una única dosis de 1 mg de dexametasona o de 10 mg de cortisol. Este
efecto no es debido a la neurodegeneración pero parece ser mediado por la acción
agonista de los corticosteroides y sus metabolitos en los receptores GABAa. Es
realmente imposible estimar cuál es la duración crítica y necesaria de una hiperexposición a corticoides para que ocurran los cambios estructurales en el hipocampo.
Respecto a si este tipo de neurodegeneración es reversible, la reducción del volumen hipocampal es visible en pacientes con historia de trastornos afectivos años
después del último episodio depresivo e incluso en sujetos con niveles normales de
cortisol, por lo que estos hallazgos sugieren que al menos una parte de la neurodegeneración inducida por los corticoides, sería irreversible (20).
8. Resultados de nuestra revisión de casos.
Se realiza un resumen de nuestra revisión de casos (tabla 2), así como de la
revisión llevada a cabo por parte de Lewis y Smith en 1983 (tabla 3).
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 331
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2.
Resumen de nuestra revisión de casos.
Hipomanía/manía
Sexo
Edad
Benyamin et al 2008
Varón
67
Mototsugu et al. 2012
Mujer
66
Zapata E., Castiella A.,
Mujer
Zubiaurre L. 2010
58
Enfermedad
Dosis de prednisona o
subyacente
equivalente
Dolor cervical crónico 100mg
Dexametasona 6.6
Neoplasia gástrica
mg/día
Hepatitis autoinmune
Prednisona 60mg/día
Milton G. Roxanas et
al. 2012
Hombres y mujeres.
n=20
Múltiples patologías
Cerullo. 2008
Hombre
69
Hombres y mujeres.
18-93 (44.5 +-17.7)
n=27
Mujer
85 años
Linfoma no Hodgkin
100mg/día (dosis
media equivalente de
prednisona 336mg/día)
?
Multiples patologías
15-666,7 mg
Kenna et al. 2011.
Kenna et al. 2011
Kalambokis G,
Konitsiotis S, Pappas
D, Tsianos EV.2006
Nuestro caso
Ayadi N.,
Cheikhrouhou MR.,
Kechaou M., Bahloul
Z., Jawa A. 2007
Kimmel RJ.,
Combs H.
2012
Siddiqui Z.,
Ramaswamy S.,
Petty F.
2005
Varón
56
Varón
71
Arteritis de la temporal Prednisona 60mg/día
30 mg hidrocortinosa
+ 0,1 mg de
fludrocortisona/día
Adenocarcinoma
26.67mg/día de
broncopulmonar
prednisona durante
en tratamiento con
dos días
quimioterapia
Enfermedad de
Addison
7 casos de LES y
Hombres y mujeres:
Edad media: 43,35 años 7 casos de diversas
14
patologías
60-100 mg /día (dosis
media de 77,14 mg/día)
Mujer
55 años
Cáncer de mama con
metástasis cerebrales
Dexametasona 4 mg/d
Hombre
52 años
Transplante hepático
Metilprednisona50 mg
iv/6 horas (4 dosis) y
después, 40 mg iv (4
dosis).
Tabla 3.
Resumen de la revisión de casos de Lewis y Smith (1983).
Lewis DA., Smith RE. 1983 Revisión de 14 casos
Hombre 62 años Transplante renal
Prednisona 29 mg/día (54 días)
Mujer
61 años Púrpura Trombótica Idiop Prednisona 40 mg/día (2 días)
Mujer
48 años Asma
Prednisona 60 mg/día (5 días)
Hombre 62 años Enf. Crohn
Prednisona 60 mg/día (8 días)
Mujer
58 años EPOC
Prednisona 60 mg/día (4 días)
Mujer
47 años Asma
Prednisona 60 mg/día (4 días)
Hombre 48 años Cáncer pulmón
Dexametasona 8 mg/día (7 días)
Mujer
53 años Asma
Prednisona 100 mg/día (21días)
Mujer
22 años Lupus Erit. Sist.
Prednisona 70 mg/día (21 días)
Mujer
18 años Lupus Erit. Sist.
Prednisona 60 mg/día (14 días)
Hombre 53 años Púrpura Trombótica Idiop Prednisona 97 mg/día (34 días)
Hombre 62 años EPOC
Prednisona 20 mg/día (1 día)
Hombre 71 años Lupus Erit. Sist.
Prednisona 60 mg/día (21 días)
Hombre 36 años Púrpura Trombótica Idiop. Prednisona 48 mg/día (32 días)
Manía
Depresión
Manía
Manía
Delirium
Manía
Manía
Manía
Psicosis
Psicosis
Manía
Delirium
Delirium
Delirium
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ORIGINALES Y REVISIONES
9. Caso clínico.
• Motivo de consulta y antecedentes:
oo Motivo de consulta: Desde el servicio de oncología se realiza una interconsulta al servicio de Psiquiatría por agitación psicomotriz.
oo Antecedentes personales médicos: no RAMc, no DM, no dislipemia. Hipertensión arterial. Tratamiento habitual: bisoprolol/hidroclorotiazida 10/25mg,
omeprazol, alprazolam, ibuprofeno. Desde hace unos meses mantiene seguimiento por Oncología Médica por Adenocarcinoma broncopulmonar con
metástasis pleurales (estadío IV), estando en tratamiento a nivel ambulatorio
con ciclos de quimioterapia con cisplatino y permetrexed, además de corticoides en las primeras horas tras el ciclo (4mg/día de dexametasona, equivalentes a 26.67mg/día de prednisona). En el momento del ingreso había
recibido el cuarto ciclo de quimioterapia.
oo Antecedentes personales toxicológicos y psiquiátricos: ex-fumador de 10-15
años/paquete, abstinencia de 30 años de evolución. No otros hábitos tóxicos.
Personalidad premórbida con tendencia a la introversión. Su familia lo describe con el apelativo de “El callao”.
oo Antecedentes biográficos: Casado, con 3 hijos. Vive con su esposa. Buenas
relaciones familiares. Actividad laboral en la industria del calzado, jubilado.
oo Antecedentes familiares: múltiples antecedentes familiares de tipo oncológico (madre LLC; hermana con neoplasia uterina; hijo con linfoma cutáneo).
Padre con demencia vascular. Sin antecedentes familiares psiquiátricos de
interés.
• Enfermedad actual y exploración psicopatológica:
oo Enfermedad actual: hombre de 71 años de edad que ingresa en Oncología
Médica por alteraciones conductuales en el domicilio de dos semanas de
evolución, llegando a precisar ingreso por dificultades para la contención
ambulatoria. Realizan IC al servicio de Psiquiatría para valoración y ajuste
farmacológico. En la entrevista inicial mantenida con los familiares destacan:
verborrea, agitación psicomotriz, desorientación, temblor y alucinaciones de
intensidad creciente, con empeoramiento en los últimos cuatro días previos
al ingreso en los que aparecieron insomnio, discurso verbal y escrito incoherente, tics verbales y posturales, irritabilidad y verbalizaciones de ideas de
contenido místico y megalomaníaco. En los días iniciales del ingreso se había
pautado tratamiento con haloperidol 4 mg/día, lorazepam 1mg/12h, haloperidol ½ ampolla de rescate, tiaprida y midazolam, sin mejoría de la clínica.
Los familiares recordaban alteraciones conductuales en relación con ciclos
previos de quimioterapia: en los primeros 3-4 días tras la administración del
tratamiento el paciente se mostraba hipertímico, logorreico, con aumento de
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 333
ORIGINALES Y REVISIONES
energía y realización de diferentes actividades. Posteriormente, durante 10
días, había un cambio en la clínica predominando el ánimo triste, la apatía, la
astenia y la tendencia a la clinofilia. Pasados estos días, normalización afectiva y conductual, con retorno a su estado habitual.
oo Exploración psicopatológica al ingreso: el paciente estaba consciente e hipoproséxico, no siendo posible valorar orientación. Ecopraxias y temblor leve.
Discurso incoherente, con tendencia a la tangencialidad, pararrespuestas,
ecolalia y disfemia, del que podrían desprenderse ideas de contenido místico. Probables alucinaciones visuales.Labilidad emocional marcada y afecto
incongruente, sin signos de ansiedad. Empeoramiento vespertino-nocturno.
Como primera hipótesis diagnóstica nos planteamos un cuadro confusional,
procediendo a la ampliación del estudio orgánico y al ajuste farmacológico,
introduciéndose haloperidol gotas: 15-15-30 y una dosis extra de rescate.
• Pruebas complementarias:
oo Análisis de sangre: hemograma, bioquímica incluyendo perfil ferrocinético y
tiroideo, ácido fólico y vitamina B12, dentro de parámetros normales. VSG
86 mm.
oo Serología VHB, VHC, VIH, Sífilis: negativo.
oo Análisis de orina: sin alteraciones.
oo Punción lumbar: GRAM y cultivo negativos.
oo RMN cerebral: sin hallazgas significativos.
oo Electroencefalograma: resultados dentro de la normalidad.
• Diagnóstico diferencial:
oo Metástasis a nivel cerebral o en líquido cefalorraquídeo: diagnóstico que quedó descartado con el estudio orgánico.
oo Delirium: si bien en la primera valoración predominaba la clínica confusional, en las siguientes 24-48 horas la clínica afectiva pasó a un primer plano.
oo Manía primaria vs secundaria.Aunque podríamos plantearnos la posibilidad
de una manía primaria, sabemos que su debut en un paciente de más de 35
años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de trastornos del estado de ánimo y coincidiendo con las primeras sesiones de tratamiento con
quimioterápicos y corticoides la hacen altamente improbable. Además son
síntomas característicos de una manía secundaria el deterioro cognitivo moderado, que en nuestro paciente fue un delirium franco los primeros días, la
labilidad anímica, las alucinaciones visuales y los delirios (28).
»» Manía secundaria a cisplatino: nos planteamos como posibilidad diagnóstica un secundarismo debido al cisplatino. Esta opción fue descartada rápidamente por el servicio de oncología responsable del paciente, al no hallar
correlatos en la literatura. Mototsugu et al (13) publicaron el caso de una
mujer de 66 años con síntomas maníacos, planteando como hipótesis diag-
334
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
nóstica que el cuadro pudiera deberse al tratamiento antineoplásico con
cisplatino; no obstante, rechazaron esta hipótesis al no hallar referencias
bibliográficas similares o relacionadas con su caso, que se trataba de un
cáncer gástrico metastásico.
»» Manía secundaria a corticoides: el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos inducidos por corticoides es un diagnóstico de exclusión. En pacientes
geriátricos, como nuestro caso, deben descartarse una gran variedad de
patologías médicas que pueden dar síntomas similares a la psicosis, el delirium, la manía y la depresión. Entre las entidades a descartar se encuentran
(1, 10): trastornos psiquiátricos primarios (descartado en nuestro paciente
dada la ausencia de antecedentes personales psiquiátricos); encefalopatías
tóxicas, metabólicas e infecciosas (se planteó como posibilidad diagnóstica la presencia de metástasis a nivel cerebral o espinal, por lo que se realizó una punción lumbar, una RMN cerebral, EEG y diversos análisis que
arrojaron resultados normales); delirium (presente en los primeros días del
ingreso); accidentes cerebrovasculares (la clínica no lo sugería, y las pruebas complementarias eran normales); otros trastornos neuropsiquiátricos
(como Parkinson, la clínica no lo sugería y la evolución tampoco); traumatismos (no lo refería ni el paciente, ni la familia ni el servicio de oncología)
y neoplasias (descartados con las pruebas de imagen).
oo Reacción vivencial anormal de características maníacas. Frente a las reacciones vivenciales que Jaspers (29) delimitó en base a tres criterios principales
(que la situación reactiva no hubiera surgido a no ser por la vivencia que la
originó, que su contenido se halla en relación comprensible con respecto a
su causa y que la situación es temporalmente dependiente de su causa y, por
tanto, cesará cuando ésta desaparezca), las reacciones vivenciales anormales
se caracterizan por su alejamiento del promedio de las normales a causa de su
extraordinaria intensidad, de su falta de adecuación respecto al motivo que las
provoca o bien por la anormalidad de su duración. En general, las reacciones
a vivencias exteriores (como puede ser una enfermedad grave) son parcialmente independientes del carácter individual. Estas reacciones son descritas
de acuerdo con los cuadros clínicos que más llamativos resultan al exterior
(30). En el caso concreto de las manías reactivas podemos decir que son
cuadros que suelen carecer de importancia clínica pues no suelen alcanzar
proporciones anormales. Aunque nuestro paciente presentó una negación de
la grave enfermedad de su hijo (linfoma cutáneo) en años previos y podamos
interpretar la reacción maníaca actual como un mecanismo de defensa, en el
sentido descrito por Klein (31), ante una situación vital altamente estresante
y difícilmente asumible por el individuo, lo cierto es que la intensidad de los
síntomas maníacos desarrollados, que llegan a acompañarse de síntomas psi-
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 335
ORIGINALES Y REVISIONES
cóticos, lo hacen poco plausible. Además la relación temporal entre el inicio
de la enfermedad (varios meses antes) y la aparición del cuadro maníaco no
es clara. Siendo más estrecha la correlación entre los episodios de hipomanía
que presentó en los tres ciclos previos de quimioterapia y el episodio maníaco
descrito tras el último tratamiento quimioterápico.
• Juicio clínico: una vez descartadas otras posibilidades etiológicas y diagnósticas, consideramos la clínica como un episodio maníaco inducido por corticoides (Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas
maníacos).
• Tratamiento y evolución: en los días siguientes el paciente fue valorado regularmente pasando de un estado de delirium a un episodio de características maniformes; durante la evolución presentó episodios de agitación, desinhibición
sexual, ideación delirante de corte místico-religioso y megalomaníaco, dificultad para mantener límites interpersonales, asociaciones laxas e interpretaciones
de corte delirante puntuales. Se retiró el tratamiento previo, que no había sido
efectivo, y se introdujo tratamiento con quetiapina a dosis máximas de 150mg/
día (25mg-25mg-100mg) y clonazepam 3mg/día (0.5mg-0.5mg-2mg). Decidimos usar quetiapina ante el fracaso de los neurolépticos clásicos utilizados, sus
propiedades antimaníacas, eutimizantes y sedantes, así como su buena tolerabilidad y escasos efectos adversos en pacientes con patología médica comórbida, como nuestro paciente. Para valorar la eficacia del tratamiento, además de
la exploración psicopatológica, decidimos utilizar la escala de Young por ser
un instrumento sencillo, sensible y efectivo para la valoración de los síntomas
maníacos. Es una escala que tiene 11 ítems (ánimo elevado, psicomotricidad,
interés sexual, sueño, irritabilidad, lenguaje, contenido del pensamiento, agresividad, aspecto físico e insight) y que había sido usada en otros casos similares al
nuestro (7). Al ingreso, la puntuación de Young era de 31 puntos; a los seis días
de ingreso, 33 puntos; al alta 2 puntos. Como se puede ver, progresivamente la
sintomatología maníaca remitió; al alta el paciente estaba eutímico y realizaba
crítica de la clínica. Decidimos mantener el tratamiento con clonazepam 3mg/
día (0.5-0.5-2mg) y quetiapina 125mg/día (25-0-100mg), con pauta descendente según evolución. En las sucesivas revisiones mantenidas con el servicio de
Oncología el paciente estaba asintomático psicopatológicamente.
336
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
10. Prevención, vigilancia y tratamiento de las manías secundarias a terapia con
corticoesteroides.
• Tratamiento:
Según las fuentes consultadas, el tratamiento de primera línea de la manía
secundaria a corticoides es la reducción de la dosis del corticoide o la interrupción del mismo; cuando esto no es posible o la sintomatología es severa puede ser
necesario el uso de fármacos adyuvantes (1, 3, 6, 8, 12-13). Entre estos se incluyen
antipsicóticos típicos (si bien se han relacionado con alteraciones en el hipocampo,
sumado al riesgo de síntomas extrapiramidales) (5) y atípicos (sobre todo olanzapina, risperidona y quetiapina), litio (que incluso se ha usado profilácticamente con
buenos resultados) (7, 32), carbamazepina, ácido valproico, clonazepam, lamotrigina, gabapentina, fenitoína y TEC, según la gravedad de la clínica (1, 7-8, 10, 13,
27). Parece que a nivel farmacológico los neurolépticos atípicos son los fármacos
de primera línea, siendo el litio un fármaco de segundo nivel.
oo Antipsicóticos de segunda generación:
La olanzapina ha demostrado ser un fármaco eficaz y bien tolerado en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo inducidos por corticoides. En 2004
el grupo de Brown publicó un estudio en el Journal of Affective Disorders (32) en
el que se incluyeron 12 pacientes de entre 18 y 65 años de edad, sin antecedentes
psiquiátricos personales, que presentaron síntomas maníacos o mixtos (definidos
como una puntuación mayor o igual a 10 en la escala de Young) en relación a un
tratamiento previo con corticoides. Además de la escala de Young utilizaron escalas como la Hamilton y otras para medir los secundarismos del neuroléptico (Simpson Angus Extrapyramidal Rating Scale, Abnormal Involuntary Movement Scale,
Barnes Akathisia Scale). A los pacientes se les administró inicialmente 2.5mg de
olanzapina, dosis que se fue aumentando de forma progresiva (aumentos de 2.55mg) semanalmente según la respuesta y los efectos secundarios. El tratamiento
con olanzapina se mantuvo durante cinco semanas, mostrando los resultados una
mejora importante en la escala de Young (pasando de 15.25 de media inicial a
5.83), sin cambios significativos en las escalas que medían los efectos adversos. Se
midieron también los niveles de glucosa en sangre al principio y al final del estudio,
siendo la elevación no significativa. Concluyen, por tanto, que la olanzapina es un
fármaco eficaz y bien tolerado en este tipo de pacientes (32).
Las dosis utilizadas de risperidona oscilan entre 1 y 4mg diarios, con tiempos
de mejora de días-semanas. Se ha utilizado en gran variedad de síntomas, sobre
todo en hipomanía y alucinaciones.
Respecto a la quetiapina, está publicado el caso de un varón de 52 años que
desarrolló síntomas maníacos tras el tratamiento con corticoides. Inicialmente presentaba 31 puntos en la escala de Young; se inició tratamiento con quetiapina 25mg
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 337
ORIGINALES Y REVISIONES
en dosis única nocturna, asociando 12.5mg/12h de rescate. En las primeras horas
del tratamiento se evidenció una clara mejoría clínica; pasados 5 días la puntuación
en la escala de Young era de 5 puntos. Se decidió introducir quetiapina por sus
propiedades antimaníacas y eutimizantes, su poder sedativo y su vida media corta,
siendo útil en pacientes complejos con patología médica asociada, pudiendo considerarse un fármaco útil como tratamiento profiláctico de la manía corticoidea (33).
Respecto al uso de aripiprazol hemos consultado el caso clínico de una mujer
de 55 años con cáncer de mama y metástasis cerebrales que había recibido tratamiento con dexametasona 4mg y que presentó agitación, insomnio, irritabilidad,
verborrea, ánimo expansivo e ideas delirantes de perjuicio. Se introdujo tratamiento con aripiprazol 10mg/día y clonazepan 0.5mg/día en toma nocturna. Tras cinco
días de tratamiento se normalizó la clínica. La paciente estuvo en tratamiento con
aripiprazol durante cinco semanas; tras su retirada, no volvió a presentar síntomas
psiquiátricos. Este caso pone de manifiesto que el aripiprazol constituye un fármaco eficaz para el tratamiento de la psicosis y la manía inducida por corticoides (26).
oo Eutimizantes/antiepilépticos:
El ácido valproico es un eutimizante caracterizado por su amplio margen
de seguridad, es fácilmente medible en sangre y causa menos efectos secundarios
neurológicos en comparación con otros estabilizadores. Presenta la ventaja frente a
carbamazepina que no induce el metabolismo glucocorticoideo, lo que lo hace un
fármaco útil y seguro en el tratamiento de la manía esteroidea (7), tal y como concluye Roxanas en un estudio realizado con 20 pacientes con síntomas maniformes
derivados del tratamiento con corticoides a los que se administró valproato como
tratamiento. Este estudio incluye 20 pacientes (8 hombres y 12 mujeres), con una
media de edad de 53 años, que fueron tratados con valproato. Ninguno de ellos
tenía antecedentes psiquiátricos. La dosis media de corticoides fue de 100mg/día
(dosis media equivalente de prednisona 336mg/día), y la de valproato 500mg dos
veces al día. El primer día la media en la escala de Young era de 25 puntos, siendo
al tercer día de 2,5. Concluyen, por tanto, que el valproato produce un descenso
significativo en la escala de Young, mejorando los síntomas maníacos, y sugieren
que podría ser un buen tratamiento profiláctico de la manía inducida por corticoides (7).
La carbamacepina y gabapentina pueden ser útiles en la prevención de la
aparición de cuadros maníacos en pacientes en tratamiento con dosis repetidas de
corticoides (34-35).
Parece que la lamotrigina atenúa los efectos atróficos de los corticoides sobre
la amígdala, pero no queda tan claro su efecto a nivel sintomático, al no evidenciarse cambios en la escala de Young al ser comparada con placebo (36).
El levetiracetam no parece ser efectivo en el tratamiento de los síntomas depresivos y/o maníacos secundarios a corticoides (37).
338
M.D. Sánchez, B. Pecino, E. Pérez
ORIGINALES Y REVISIONES
Respecto a otros fármacos es posible que en el futuro se abra el abanico de
posibles tratamientos, por ejemplo que actúen específicamente sobre los receptores
GR o de CRH o que interaccionen con los sistemas serotoninérgico, gabaérgico o
glutamatérgico, con el objetivo de prevenir los efectos neurotóxicos de los corticoides (20).
• Prevención.
A nivel preventivo es importante que el clínico informe a paciente y familiares sobre el riesgo de desarrollar síntomas psiquiátricos al iniciar un tratamiento
con corticoides (1, 25), así como mantener una supervisión estrecha durante las
primeras semanas del tratamiento (1, 16) con el objetivo de detectar precozmente
la sintomatología.
A nivel farmacológico, parece que el litio presenta eficacia terapéutica como
tratamiento preventivo (11, 38, 39); la quetiapina, el ácido valproico, la carbamazepina y la gabapentina también serían fármacos a considerar (7, 12, 33-35). Pese
a que no existen guías que indiquen cuando iniciar un tratamiento preventivo, se
consideran candidatos al mismo aquellos pacientes con historia personal de complicaciones psiquiátricas secundarias a corticoides y en aquellos en los que la aparición de síntomas psiquiátricos suponga un grave riesgo (12).
11. Conflicto de intereses.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
12. Bibliografía.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000200008
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental
de Andalucía.
Bioethical strategy in the comprehensive mental health plan of Andalucia.
Rafael del Pino López a.
a
Médico Psiquiátra. Director Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Universitario Virgen
de la Victoria. Málaga, España.
Correspondencia: Rafael del Pino López ([email protected])
Recibido: 12/05/2014; aceptado: 31/12/2014
RESUMEN: Las personas que padecen un trastorno
mental pueden sufrir problemas de exclusión social y
sus derechos humanos pueden ser violados en diferentes esferas. Por paternalismo, prejuicio o ignorancia,
esta situación puede darse también en la atención que
prestan los profesionales.
La provisión de servicios profesionales de calidad
implica un enfoque que promueva el conocimiento
y la protección de los derechos fundamentales de las
personas atendidas, facilitándose así la lucha contra el
estigma y el desarrollo de un modelo de recuperación.
A través del presente artículo de revisión:
1. Se Reflexiona sobre la protección de los derechos y
las consecuencias sobre el estigma y la recuperación de
las personas que padecen un trastorno mental.
2. Son considerados algunos de los aspectos relacionados con la capacidad, el consentimiento informado
y la planificación anticipada de decisiones.
3. Se plantean elementos de discusión sobre el Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI) y sus posibles alternativas.
Palabras clave: Bioética. Trastornos Mentales.
Derechos Humanos. Estigma Social. Consentimiento
Informado. Autonomía Personal.
ABSTRACT: Persons with a mental disorder may
suffer problems of social exclusion and their rights
can be violated in different spheres. By paternalism,
ignorance or prejudice, this situation can also occur
in the care provided by professionals. The provision
of high quality professional services implies an approach that promotes the knowledge and the protection of the fundamental rights of persons attended,
facilitating in this way the fight against stigma and
the development of a recovery model. The aim in
though this review is:
1. Reflect on the protection of the rights and the
consequences of stigma in the recovery process of
persons suffering from a mental disorder.
2. Consider some aspects related to capacity, informed consent and the Psichiatric Advance Directives.
3. Bring up elements for discussion on involuntary
outpatient treatment and possible alternatives.
Key words: Bioethics. Mental Disorders. Human Rights. Social Stigma. Informed Consent.
Personal Autonomy.
Agradecimientos:
A la Escuela Andaluza de Salud Pública y al Grupo Intersectorial de Derechos Humanos y Salud Mental2, dependiente del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía, que vienen trabajando comprometida e ininterrumpidamente en tareas de revisión, formación y asesoramiento sobre los derechos de las
personas que padecen trastornos mentales y son atendidas en el Sistema Sanitario Público Andaluz.
Grupo de Derechos Humanos y Salud Mental. II PISMA. José Manuel Arévalo López (Usuario. Presidente
Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental En Primera Persona), María José Ariza Conejero
(Enfermera especialista en salud mental. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Hospital de Virgen de Valme.
Servicio Andaluz de Salud), Águila Bono del Trigo (Socióloga. Profesora Área Ciudadanía, Ética y Participación. Escuela
Andaluza de Salud Pública), Carlos Dueñas Abril (Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital de
Virgen Macarena. Servicio Andaluz de Salud), Pablo García-Cubillana de la Cruz (Enfermero especialista en salud mental
y Psicólogo. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud), Evelyn Huizing (Enfermera especialista en salud
mental. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud), Vicente Ibáñez Rojo (Psiquiatra. Unidad de Gestión
Clínica de Salud Mental Hospital Torrecárdenas. Servicio Andaluz de Salud), Ana Martín Mingorance (Abogada. FEAFESAndalucía), Bibiana Navarro Matilla (Psicóloga. Profesora colaboradora de la Escuela Andaluza de Salud Pública), Javier
Romero Cuesta (Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Intercentros de la provincia de Huelva), Fernando
Santos Urbaneja (Fiscal. Fiscalía de Córdoba), Teresa del Sol Chicharro (Terapeuta Ocupacional. Ex-Responsable
Provincial de Málaga. Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental).
2
342
R. del Pino
ORIGINALES Y REVISIONES
“Si nos hundimos antes de nadar
no soñarán los peces con anzuelos,
Si nos rendimos para no llorar,
declarará el amor huelga de celo.”
Joaquín Sabina
1. Introducción
Históricamente, la institucionalización manicomial, al margen de pretendidas
funciones terapéuticas, supuso una barrera de protección social respecto al “loco”,
exento este de los derechos más fundamentales. La estrecha asociación histórica
entre movimientos de cambio social y político y los distintos procesos de reforma psiquiátrica, encuadran un contexto de búsqueda continua de alternativas a la
“institución total”, a través de complejos sistemas de atención en la comunidad,
desarrollándose un progresivo consenso técnico en relación, tanto a tipos de intervenciones efectivas, como a estructuras y organización de los recursos sanitarios y
sociales que deben sustentarlas.
Aunque existen diferencias conceptuales y organizativas en los distintos sistemas de atención a los problemas de salud mental, desde un Modelo de Atención
Comunitario destacan el enfoque de compromiso en la recuperación, una red de
dispositivos, (que incluye tanto servicios sanitarios, como sociales), y el trabajo de
equipos multidisciplinares, que aseguran un abordaje integral del trastorno mental
y garantizan el respeto a los derechos fundamentales de las personas atendidas.
Pero, la mera existencia de códigos deontológicos, leyes y normas no aseguran que se lleve a cabo una práctica asistencial ética por parte de los profesionales
sanitarios y sociales, incluidos los de salud mental. Además, la mayor parte de las
violaciones de los derechos de las personas que padecen un trastorno mental, a través de prácticas erróneas o aplicación inadecuada de protocolos, se llevan a cabo
sin intención ni conciencia de que se está violando un derecho. Velar por el respeto
a los derechos de las personas atendidas en los servicios sanitarios y sociales no
significa culpabilizar a los profesionales, sino hacer conscientes a todos los implicados de que se puede estar incumpliendo la normativa vigente (1).
Para avanzar en una cultura ética a nivel de los servicios asistenciales y favorecer una conciencia de responsabilidad en el comportamiento ético de los profesionales se consideran claves la formación y el debate permanentes, al igual que el
adecuado desarrollo normativo que suponga mayores garantías para la aplicación
práctica de todos los derechos (apoyos para la toma de decisiones que respeten la
autonomía y las preferencias de las personas, consentimiento informado, ingresos
involuntarios, uso de medidas coercitivas… etc.). Así mismo, importa la difusión
entre las personas con problemas de salud mental de información sobre los dere-
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
ORIGINALES Y REVISIONES
343
chos que legalmente les asisten y a qué instancias recurrir en caso de que estos sean
vulnerados.
En el marco del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA) (2),
y a la vez de la primera edición de la Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario
Público Andaluz (SSPA) (3), se crea el Grupo Intersectorial de Derechos Humanos
y Salud Mental, con el objetivo de analizar y proponer medidas de mejora que
garanticen que los derechos humanos de las personas que padecen problemas de
salud mental atendidas en el SSPA, sean respetados y protegidos, tal como se exige
en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD)
(4). El presente artículo de revisión está condicionado en buena medida por el trabajo realizado por dicho Grupo y plasmado en el informe: “Derechos Humanos y
Salud Mental en Andalucía” (5), que adelanta una aproximación estratégica sobre
los derechos de las personas que padecen una enfermedad mental para ser desarrollada en un próximo PISMA.
2. Justificación y objetivos
En el II PISMA (2) se enfatiza la necesidad de proteger los derechos de las
personas que padecen una enfermedad mental. Concretamente, en el quinto objetivo se expresa la necesidad de mejorar la calidad de vida de estas personas y de su
entorno, velando por el cumplimiento de sus derechos.
Además, el II Plan de Acción Integral para Personas con Discapacidad de
Andalucía (PAIPDA) (6), fue concebido de conformidad con la CDPD y algunos
de sus principios se relacionan de forma especial con la protección de derechos:
el respeto de la dignidad, la autonomía individual, la autodeterminación y la independencia de las personas, la no discriminación por motivos de discapacidad
e igualdad de oportunidades, la calidad de vida (bienestar emocional, relaciones
interpersonales, bienestar material, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación, inclusión social y derechos), el respeto por la diferencia y la cooperación
institucional.
En el Plan de Calidad 2006–2010 de la Fundación Pública Andaluza para la
Integración Social de las Personas con Enfermedad Mental (FAISEM) (7), se establecieron, entre otros, como valores fundamentales: la atención al usuario basada
en las necesidades globales y orientada a la igualdad y el respeto de los derechos de
ciudadanía, en base a principios que incluyen el respeto de la intimidad, privacidad,
confidencialidad, individualidad, autonomía y normalización.
Las posibles violaciones de los derechos de personas que padecen un Trastorno Mental Grave (TMG) no son exclusivas de instituciones cerradas, sino que pue-
344
R. del Pino
ORIGINALES Y REVISIONES
den ocurrir en el entorno de servicios sanitarios basados en la atención comunitaria,
y también en el ámbito de servicios sociales generales o de apoyo específicos. La
reproducción de prácticas manicomiales puede conllevar situaciones de maltrato,
distrato, violencia y sufrimiento, incluso en el más estricto ámbito comunitario (8).
El mayor riesgo de atentar contra los derechos reside en la propia relación
asimétrica que se estable entre los profesionales y las personas que necesitan asistencia y cuidados en salud mental (9). Sólo a través de una nueva cultura de práctica ética profesional, cuya base es el respeto hacia los derechos humanos de estas
personas, podrán desterrarse abusos, que en muchas ocasiones pasan de manera
desapercibida (1).
Como se recoge en el Libro Verde (10) de la Comisión de las Comunidades
Europeas “Mejorar la Salud Mental de la Población. Hacia una estrategia de la
Unión Europea en materia de Salud Mental”: sin salud mental no hay salud. Para
los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la
escuela y el trabajo.
3. Desarrollo metodológico
3.1 Estigma y Modelo de Recuperación
3.1.1 El estigma asociado a los trastornos mentales
En el mundo occidental, una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida, lo que conlleva un elevado coste personal, social
y económico. En muchos casos puede ser un proceso largo y doloroso, no sólo
atendiendo a la gravedad de su patología, sino también por las consecuencias de la
imagen negativa que la sociedad tiene de estas personas.
La percepción social de la enfermedad mental está sesgada por el desconocimiento y la desinformación, e influye en el aislamiento de quienes la padecen. El
estigma de la enfermedad mental, sustentado en prejuicios y causante de discriminación social, se debe combatir por injusto, cruel y por no tener base científica (11).
Este debate debe extenderse al ámbito de la propia sociedad, donde el escenario
educativo toma una especial relevancia (12).
El estigma afecta directamente a la persona (disminuye su autoestima, favorece el aislamiento y dificulta la petición de ayuda), e indirectamente como barrera
al acceso a servicios (empleo, vivienda, servicios sanitarios y sociales…) (13).
También los profesionales sanitarios, incluidos los de salud mental, pueden ser
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
ORIGINALES Y REVISIONES
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fuente de estigmatización en la práctica asistencial diaria. Podría ser el caso de
atribuir de forma errónea síntomas físicos al propio trastorno mental y no realizar
las oportunas pruebas diagnósticas cuando, además, la evidencia demuestra que
las personas que padecen una enfermedad mental tienen peor salud general que
el resto de la población: mayor prevalencia, alta comorbilidad, mayores tasas de
infecciones, de enfermedades cardiacas y respiratorias, mayor mortalidad (sobre
todo cardiovascular) y peor acceso a servicios y cuidados.
Un ejemplo de intervención para luchar contra el trato discriminatorio de las
personas que padecen una enfermedad mental, atendidas en distintos niveles del
Sistema Sanitario, es el documental realizado en el seno de la Estrategia anti-estigma 1decada4 (14), donde se ponen de manifiesto las falsas creencias y prejuicios
sobre la salud general de las personas que padecen una enfermedad mental.
En Andalucía, en relación a la lucha contra el estigma y a favor del enfoque
de la recuperación de las personas que padecen un TMG, tienen actualmente un
importante papel los Movimientos Asociativos de Familiares (15) y los Movimientos Asociativos de Usuarios (16).
3.1.2 El modelo de recuperación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte de que muchas violaciones de derechos de las personas que padecen una enfermedad mental pueden producirse en el ámbito de los propios servicios sanitarios, de modo que la atención prestada puede dificultar la recuperación de la persona a costa de que esté “bajo control”,
mermando su autonomía, la mejora de su bienestar y su calidad de vida (17).
Recuperación no significa curación en el sentido de desaparición de los síntomas o la vuelta a niveles de funcionamiento previos a la enfermedad, sino alcanzar
una forma de vida en la que es posible sobreponerse a la propia enfermedad, asumiendo y definiendo una expectativa personal de vida.
En todo caso, el concepto de recuperación plantea el proyecto de vida, una
vez han aparecido las consecuencias de la enfermedad. Supone apoyarse en las
capacidades y fortalezas de la persona y de su entorno, para conseguir un proyecto
rehabilitador que cuente con la participación del afectado y no esté exclusivamente
definido por los estándares de salud que plantean los profesionales.
Una de las críticas más extendidas al enfoque de recuperación hace referencia a que aumentan los riesgos para los pacientes y las responsabilidades para
los profesionales. Sin embargo, el riesgo es inherente a todo servicio de salud. En
los servicios “orientados a la recuperación” los riesgos pueden aumentar, pero en
ocasiones es necesario asumirlos. Deben distinguirse los riesgos que se deben minimizar, como por ejemplo de auto y heterolesiones, de los riesgos que las personas
tienen derecho a experimentar. El enfoque de la recuperación fomenta las opor-
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tunidades de cambio y crecimiento, “la dignidad de arriesgarse”, pero de forma
responsable. (18).
El empoderamiento de las personas que padecen una enfermedad mental
constituye un elemento esencial de cara a su recuperación, dirigido a ayudar en la
autodeterminación, la autoestima y la autonomía personal (19). Empoderar debe
significar promover autonomía, delegar poder de decisión y desarrollar capacidades. Este es el escenario donde la persona puede motivarse e implica una mejora de
sus expectativas en el proceso terapéutico.
3.2 Discapacidad, Salud Mental y Derechos Humanos
Los tiempos cambian y con ellos han ido naciendo paulatinamente núcleos
de opinión y pensamiento laicos que adoptan posturas y expresan opiniones sobre
la visión de las personas con discapacidad, sobre sus derechos, su discriminación y
sobre campos del pensamiento, entre los que se encuentra la bioética (20).
En 1975 la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas (ONU)
propone la Declaración sobre los Derechos de las Personas Impedidas (21), desarrollándose posteriormente una serie de documentos para la protección y promoción
de los derechos de las personas con discapacidad, como son en 1982 el Programa de
Acción Mundial para las Personas Impedidas (22) y en 1993 los Estándares sobre la
igualdad de oportunidades para las Personas con Discapacidad (23).
Sobre la protección de los derechos humanos de las personas que padecen una
enfermedad mental destacan en la década de los 90 una serie de documentos específicos que, aunque sin garantizar el derecho al consentimiento de tratamiento y sin carácter vinculante a nivel legal, son referentes para desarrollos normativos y formulación
de políticas para los distintos países (5): ONU: Principios para la Protección de las
Personas con Enfermedades Mentales y la Mejora de la Atención de Salud Mental
(24), OMS: Directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales (25), OMS: Atención a la salud mental: diez principios básicos (26).
A nivel europeo, y en relación a la protección de los derechos, es de destacar
la Recomendación 2004 del Consejo de Europa (27), que consagra los principios
de restricción mínima y establece criterios para la aplicación del internamiento y
del tratamiento involuntario, exige el control médico de medidas coercitivas (aislamiento y contención) e introduce la importancia de la valoración ética.
La discapacidad, incluida la que sufren las personas con enfermedad mental,
es un concepto que ha evolucionado con el tiempo. No sólo se entiende como un
problema de la persona causado por la enfermedad, sino que son determinantes los
obstáculos y las actitudes sociales del entorno, en relación a su participación plena
y efectiva en la sociedad, incluyendo los deseos, metas y objetivos en su vida cotidiana (28).
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
ORIGINALES Y REVISIONES
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La Convención de la Organización de Naciones Unidas sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad (CDPD), aprobada el 13 de diciembre de 2006
por la Asamblea General de las Naciones Unidas, fue ratificada por España y publicada en el Boletín Oficial del Estado el día 21 de Abril de 2008 (29).
La CDPD se aleja del modelo médico dominante y adopta un enfoque amplio
del concepto de discapacidad, considerando las políticas relativas a las personas
con discapacidad, no como una cuestión recomendable o altruista, sino como una
absoluta exigencia basada en el respeto a todos los derechos humanos y las libertades, lo que supone el logro de muchas de las reivindicaciones históricas.
La Convención expone los principios de participación, respeto por la diferencia y la no discriminación. Refiere, así mismo, las obligaciones de los Estados
sobre la necesidad de adoptar medidas legales en la lucha contra la discriminación,
sobre la necesidad de formación de profesionales y personas cuidadoras, así como
la importancia de sensibilizar a todos los implicados, incluidos familias y profesionales, sobre el respeto a los derechos y a la dignidad de las personas que padecen
una discapacidad. Supone un nuevo enfoque sobre la discapacidad, haciendo especial hincapié en los derechos humanos de las personas y en los decisivos factores
de exclusión que se plantean desde el ámbito social (30).
4. Discusión
4.1 El Tratamiento Ambulatorio Involuntario
Los Tratamientos Ambulatorios Involuntarios (TAI) en salud mental, con
distintos desarrollos en las últimas décadas en el Reino Unido, Canadá y EEUU
(31), se definen desde criterios diversos, pero precisan en todos los casos una clara
situación clínica de incapacidad del paciente para acceder voluntariamente a un
determinado tratamiento y su supervisión en el medio comunitario, de tal manera
que el tratamiento forzoso pueda prevenir recaídas y evitar posibles daños al propio
paciente y/o a terceros. Cuando se plantean como una intervención preventiva en
ausencia de crisis o aparente riesgo, continúan planteando un intenso debate.
La propuesta de la Federación de Asociaciones de Familiares (FEAFES) en
2006 de un proyecto de modificación de la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC),
consistente en añadir un artículo más al 763: “podrá también el tribunal autorizar
un tratamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico o un periodo de observación para el diagnóstico, cuando así lo requiera la salud del enfermo, previa
propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense
y del Ministerio Fiscal”, hace eclosionar en nuestro país un intenso debate entre
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partidos políticos, Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y Defensor del
Pueblo. La posición de la AEN, apoyada en su día por la totalidad de los partidos
políticos, fue clara (32): no asumir la promulgación de leyes específicas que puedan
estigmatizar a personas que padecen trastornos mentales, sin suficiente evidencia
científica, sin referencias en el marco Europeo sobre este tipo de reformas legales
específicas y con serias dudas sobre las consecuencias de la “judicialización” del
tratamiento a nivel de responsabilidad e implicación de profesionales y pacientes,
tanto en el plan, como en el “contrato terapéutico”.
Sorprende la escasa sensibilidad prestada a importantes aspectos éticos que se
plantean en los TAI (33). La mayoría de las posiciones más proclives esconden una
doble polémica: en relación a la peligrosidad de los pacientes y sobre la falta de recursos asistenciales adecuados. Sin embargo, el debate se enmarca fundamentalmente
en aspectos clínicos, en la reorientación de los recursos disponibles y en las propias
capacidades de los pacientes, teniendo en cuenta una óptica de “ética de mínimos” de
no maleficencia y justicia (34), asumida profesionalmente más allá del mantenimiento
del orden, del modelo biomédico imperante y de la discriminación de las personas.
En diciembre de 2012, a través del proyecto de Evaluación de la Estrategia de
Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (35), se volvió a plantear la no conveniencia de modificación de la LEC en relación a los TAI, existiendo un amplio consenso de los Comités Científico y e Institucional. Desde la coordinación del Comité
Científico de la Estrategia, fueron aportados entonces una serie de argumentos clínicos en contra de los TAI (36), al no haberse demostrado su eficacia en la reducción
de actos violentos e ingresos involuntarios en pacientes que padecen un TMG y que
previamente hubiesen rechazado el tratamiento. Estas situaciones pueden abordarse a través de programas de detección precoz, tratamiento asertivo comunitario ó
programas de tratamiento para pacientes con trastorno dual, además de reorientar y
desarrollar plenamente los recursos disponibles de atención comunitaria.
Los tratamientos antipsicóticos, siendo relativamente eficaces, tienen efectos
secundarios destacables que pueden condicionar la calidad de vida del paciente
y conducir a los profesionales a serias encrucijadas éticas. La mayor parte de las
Guías de Práctica Clínica utilizadas en la actualidad plantean explícitamente la
necesidad de instaurar en los TMG Planes Individualizados de Tratamiento (PIT),
que cuenten con la colaboración del paciente y contemplen, además de los fármacos, el entrenamiento en la adquisición de habilidades sociales, la psicoterapia, la
rehabilitación cognitiva y distintas técnicas de intervención familiar (37).
4.2 El Consentimiento Informado y la Planificación Anticipada de Decisiones
El modelo de decisiones compartidas se está extendiendo en la práctica sanitaria y constituye un factor fundamental para una adecuada relación terapéutica.
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
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El modelo médico tradicional prioriza la opinión y las decisiones de quien posee el
saber médico para determinar las intervenciones que deben realizarse, primando en
muchas ocasiones el tratamiento psicofarmacológico, de modo que pueden estarse
limitando los espacios de autonomía y decisión. Por esta razón, la creación de nuevos recursos y su diversificación, deben estar acompañados de prácticas destinadas
al empoderamiento de las personas usuarias (19).
Son muchos los conflictos éticos que pueden suponer la vulneración de derechos en la atención a personas con enfermedad mental en intervenciones que no
cuentan con el consentimiento del paciente o se realizan en contra de su voluntad;
¿se pueden hacer tratamientos involuntarios exclusivamente por indicación clínica,
anulando cualquier tipo de elección del sujeto? (38) (hospitalización involuntaria,
determinados tratamientos farmacológicos, medidas coercitivas como la contención mecánica ó el aislamiento…).
Un derecho habitualmente vulnerado tiene que ver con el consentimiento del
tratamiento. Aunque la Ley de Autonomía del Paciente en España (39) vela por el
derecho de disponer de información escrita o verbal de cualquier tipo de tratamiento en lenguaje y formato entendible, para posteriormente ser autorizado ó rechazado, pueden existir vulneraciones o interpretaciones que transgredan el principio de
autonomía.
El derecho al consentimiento del tratamiento conlleva la evaluación de la
competencia para decidir, la cual podría comprometer el libre ejercicio de la libertad (40). Históricamente se ha identificado enfermedad mental con capacidad limitada, pero enfermedad mental e incapacidad no deben ser planteadas como sinónimos. Toda persona es capaz mientras no se demuestre lo contrario y, además, no se
puede decir de ninguna persona que sea plenamente incapaz o plenamente capaz
para todos los actos de su vida (41). De esta manera, la capacidad no se entiende
como un absoluto, así como su evaluación debe referirse a situaciones concretas en
el ámbito clínico.
Una necesaria adaptación al nuevo paradigma que propugna la CDPD supone modificar la visión tradicional y paternalista de discapacidad de modo que nos
basemos, no sólo en la persona, sino también en el entorno que dificulta el desarrollo de posibilidades reales. Si la situación transitoria de su enfermedad mental
no lo permite, deberían proveerse instrumentos de apoyo que anticipen su voluntad
cuando la persona se halle en disposición de hacerlo, de forma que siempre quede
protegido su derecho a la autonomía (42).
En los últimos años, se está avanzando en la defensa de los derechos de autonomía y decisión de los pacientes, mediante la elaboración de documentos que
puedan recoger las instrucciones previas o voluntades anticipadas para los momentos en los cuales no tengan control sobre sus vidas. Pese a que no existe una
experiencia consolidada en todo el territorio español, están surgiendo experiencias
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muy interesantes, como las que se proponen desde la Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental “En Primera Persona” (16).
Actualmente, en Andalucía están colaborando la Estrategia de Bioética del
SSPA y el PISMA en líneas de trabajo que promuevan el respeto a los derechos
de las personas que padecen un trastorno mental en relación a sus preferencias de
tratamiento en situaciones de crisis con pérdida de competencia. En este sentido,
se está valorando en la historia clínica digital, además del registro de la planificación anticipada de decisiones en el Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), una
nueva adaptación para la próxima edición de la Guía para hacer la Voluntad Vital
Anticipada (43).
Una vez que el nivel de competencia de las personas que padecen un TMG
fluctúa con el tiempo, puede plantearse entre el profesional y el paciente la formalización de una declaración previa personal y por escrito en la que se expresan, en el
caso de sufrir una crisis, las preferencias negociadas de tratamiento sobre hospitalización, medicación, medidas coercitivas o cualquier otra intervención, contando
preferiblemente con una tercera persona designada por el paciente para que actúe
como mediadora.
La planificación anticipada de decisiones en Salud Mental, tanto en el ámbito
hospitalario como ambulatorio, debe constituir una herramienta para proteger los
derechos de las personas, mejorar la relación clínica y adaptar la asistencia a sus
preferencias y necesidades (44). No debe nunca limitarse a la cumplimentación de
un documento, sino formar parte de un proceso continuado de información, comunicación y apoyo a la toma de decisiones relacionadas con la atención de salud
mental, e incluye el derecho de la persona a modificar o anular su contenido. Se requieren nuevos recursos, pero también mayores referencias empíricas y un cambio
de cultura en profesionales, pacientes y familiares, siendo una alternativa al TAI
más eficaz clínicamente y más coherente con la normativa actual sobre protección
de los derechos y libertades fundamentales de las personas que padecen un TMG.
5. Conclusiones
Únicamente desde la óptica del respeto a los derechos humanos de las personas que padecen un trastorno mental, es posible luchar contra el estigma que
padecen y puede intervenirse profesionalmente desde un enfoque asistencial y de
cuidados centrado en la recuperación.
Este debate no se centra exclusivamente en relación a las personas que padecen un TMG. En los mal llamados Trastornos Mentales Menores, pueden también
vulnerase derechos, de modo que se mantengan situaciones estigmatizantes, se
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía.
ORIGINALES Y REVISIONES
351
obstaculice el proceso de recuperación y se agrave el sufrimiento personal, familiar y social.
Un procedimiento de planificación anticipada de decisiones en salud mental,
integrado documentalmente a nivel clínico y adecuadamente garantista, constituye
una herramienta decisiva para un proyecto terapéutico enfocado en la recuperación
de las personas que padecen un TMG.
El diseño de un Plan Integral de Salud Mental que contenga como ejes transversales estos tres principios, derechos de las personas – lucha contra el estigma
– enfoque de recuperación, podrá considerarse en todos sus términos un Plan Integral, Integrado, Intersectorial y con auténtica vocación de Salud Pública.
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Dora según Lacan1.
Dora according to Lacan.
Nicolás Vucínovich a, Juan Otero Rodríguez b.
Psiquiatra. b Psicólogo Clínico.
Sevilla, España.
a
ayb
Unidad de Salud Mental Comunitaria “Oriente”, H.U.V. del Rocío,
Correspondencia: Nicolás Vucínovich ([email protected])
Recibido: 01/06/2014; aceptado: 31/12/2014
RESUMEN: Lacan ha utilizado el “caso Dora” en
múltiples ocasiones para desarrollar diferentes conceptos durante su enseñanza. Analizaremos en esta
revisión bibliográfica algunos textos del período 19511963, deteniéndonos en las diferentes articulaciones
que Lacan hace apoyándose en el caso de Freud.
Palabras clave: Psicoanálisis, Caso Dora, Lacan.
ABSTRACT: Lacan has made different uses about
Dora in many situations to explain some concepts
of his teaching. We are going to analyze some texts
in this bibliographical review from 1951-1963 and
to focus on some points that are based on the case
study about Dora (Freud).
Key words: case study about Dora, Psychoanalysis, Lacan.
Introducción:
Sabemos que la histeria ha tenido mucho que ver con el nacimiento del psicoanálisis, y que las construcciones psicoanalíticas se soportan en gran medida sobre el
trabajo freudiano con las histéricas. Los casos contenidos en “Los Estudios sobre la
Histeria” (1), “el Caso Dora” (2) y el sueño de la Bella Carnicera son retomados muchas veces por Lacan en sus escritos y seminarios para desarrollar cuestiones centrales como el deseo, la transferencia, el síntoma, la feminidad o el complejo de Edipo.
Este papel central que ha tenido para el psicoanálisis, contrasta con la voluntad actual de velamiento y desconocimiento de su especificidad clínica y con la
desaparición de la histeria del discurso médico/ científico. Contrasta a su vez con su
dispersión en la nosología actual y con los nuevos abordajes cognitivo- conductuales propuestos para tratar sus síntomas, estrategias idénticas a las empleadas para
tratar otros cuadros clínicos. Esta “nueva” perspectiva, pre- freudiana a nuestro entender, puede interpretarse como un triunfo de la represión, como el producto de la
defensa que el médico pone en juego al toparse con la demanda de la histeria, con la
claudicación del practicante frente a lo que se resiste a ser curado. Si para Freud la
histeria y sus incógnitas funcionaron transfiriendole un deseo de saber que culminó
1 La idea de esta revisión surge en el espacio del seminario psicoanalítico (conocido como “El Seminario de
Manolo Conde”) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, espacio en el cual participamos psiquiatras
y psicólogos, facultativos y residentes, en activo y jubilados. Es aquí donde proponemos trabajar sobre “el Caso
Dora” desde la visión de J. Lacan.
356
N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
con el nacimiento mismo del psicoanálisis, para el discurso psiquiátrico actual la
histeria es incómoda, insaciable, mentirosa e indomable, e invita a la coerción y a
su educación. Los que trabajamos con ésta clínica (inmortal como el deseo) sabemos que la histeria se ríe de este abordaje, de los esfuerzos bienintencionados del
clínico que quiere saturar su demanda, de la forma que sea.
Recordatorio
Intentaremos resumir en este trabajo, no la concepción lacaniana de la histeria, sino el uso que Lacan hizo del Caso Dora. Esta revisión acarrea, por lo tanto,
un trabajo, que no es menor, para el lector: “deberá” releer el escrito de Freud
“El Caso Dora”, ya que no es posible resumirlo en el marco de éste análisis por
la extensión que adquiriría. En su lugar, transcribiremos un breve “recordatorio”
que Lacan hace en el Seminario 4 (3): “Se trata de una pequeña histérica que le
llevan por algunos síntomas que ha tenido, menores sin duda, pero aún así inequívocos. La situación se ha hecho intolerable tras una especie de demostración o
de intención de suicidio que ha acabado alarmando a su familia. El padre se la
presenta a Freud como una enferma, y este mismo paso, la propia consulta, es un
elemento que de por sí denota, sin lugar a dudas, una crisis en el conjunto social
que hasta entonces se había mantenido en cierto equilibrio. Sin embargo, este singular equilibrio se había roto ya dos años atrás, con motivo de una situación que
de entrada le ocultaban a Freud, a saber que el padre tenía como amante a una
tal Sra. K., casada con un señor llamado Sr. K. Esta pareja vive en una especie de
relación de cuarteto con la pareja formada por el padre y la hija. La madre está
ausente de la situación. ( ) Lo chocante es que Dora le indica enseguida a Freud su
reivindicación extremadamente intensa del afecto de su padre, que, según ella, le
fue arrebatado por la relación en cuestión. Le demuestra inmediatamente a Freud
que siempre estuvo al corriente de la existencia de tal relación, de su permanencia y de su carácter preferente, y que ha llegado a resultarle intolerable. Todo su
comportamiento denota su reivindicación frente a esa relación. Freud da entonces
un paso, el primero de la experiencia freudiana, el más decisivo por su cualidad
propiamente dialéctica. Lleva a Dora hasta la siguiente pregunta – Esto que le
subleva a usted como si de una disipación se tratara ¿acaso no es algo de lo que
usted misma ha participado? Y en efecto, Freud pone al descubierto rápidamente
que, hasta ese momento crítico, la situación había sido sostenida de la forma más
eficaz por la misma Dora. Ella se había mostrado mucho más que complaciente
con esa situación singular, en realidad había sido incluso su pieza clave, había
protegido los apartes de la pareja del padre y la dama, incluso había sustituido
Dora según Lacan
ORIGINALES Y REVISIONES
357
en una ocasión a la dama en sus funciones, cuidando a sus hijos, por ejemplo.
Por otra parte, a medida que nos adentramos en la estructura del caso, se revela
incluso que Dora tiene una relación muy especial con la dama, que resulta ser su
confidente y, al parecer, ha llegado muy lejos en sus confidencias. Este caso es tan
rico, que todavía permite hacer descubrimientos, y este rápido recordatorio no
puede de ningún modo sustituir a una lectura atenta” (3) (pág. 140).
Dora según Lacan
Lacan retoma el “Caso Dora” a lo largo de toda su enseñanza. Nos ceñiremos
a algunos textos, los comprendidos en la primera mitad de su seminario, lo que
convierte a esta revisión en un análisis recortado en extensión y por lo tanto incompleto:
• El escrito titulado “Intervención sobre la Transferencia” (4).
• “Seminario 1º: Los Escritos Técnicos de Freud”, en el capítulo “Las fluctuaciones de la libido” (5).
• “Seminario 3º: Las psicosis”, los capítulos dedicados a “La pregunta Histérica”
(6).
• “Seminario 4º La Relación de Objeto”, el capítulo dedicado a “Dora y la Joven
Homosexual” (3).
• “Seminario 8º: La transferencia” (7), el capítulo titulado “El símbolo Phi”.
• “Seminario 10º: La angustia”, el capítulo dedicado al “Pasaje al Acto y Acting
Out” (8).
En estos trabajos Lacan utiliza el caso Dora para desarrollar diferentes conceptos:
• La histeria: la pregunta por la feminidad en la histeria, su lugar en la neurosis,
el complejo de Edipo en la mujer, las identificaciones en juego en la histeria
femenina.
• Para establecer un contrapunto entre la neurosis (“Caso Dora”), la perversión
(“La joven Homosexual” (9)) y la psicosis (“Caso Schreber”), mostrando a partir de estos ejemplos la forma que adquiere la pregunta por la feminidad en las
tres grandes estructuras clínicas.
• Para abordar el problema de la transferencia, de la posición del analista, sus
prejuicios e interferencias en la progresión de la cura psicoanalítica.
Esta lectura lacaniana del caso Dora se nos presenta como una lectura exhaustiva y sistemática, profundamente respetuosa con el caso que Freud nos expone. Ateniéndose a la letra Freudiana, nos ofrece una comprensión del caso que desborda, por
la coherencia interior y por la relación que se establece a partir de ella con otros textos
358
N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
de Freud, la anterior lectura: la del propio Freud. Esta lectura al detalle se apoya en
algunos elementos que adquieren un nuevo valor, fundamental y revelador:
• Una nota al pie de página: “pasa el tiempo y más me doy cuenta que mi error
técnico consistió en la siguiente omisión: no acerté a colegir en el momento
oportuno y comunicárselo a la enferma que la moción de amor homosexual
hacia la Sra. K. era la más fuerte de las corrientes inconscientes de su vida
anímica” (2) (pág. 104). La relevancia que adquiere esta “nota” en la lectura
que Lacan hace del caso, permite el abordaje del Edipo en la mujer y la función
del objeto homosexual en la histeria.
• El lugar prioritario concedido al “mi mujer no es nada para mí” del Sr. K. Es a
partir de esta frase y de la inmediata reacción de Dora (bofetada) como Lacan
re-significa:
1. hacia atrás: la función de la escena que sostenía Dora desde su posición
intermedia entre el padre y la Sra. K.
2. hacia adelante: cómo la bofetada junto al lago pone fin a esta escena, desequilibrando así profundamente la posición de Dora y precipitándola en el
cuadro que motivó su análisis.
• Los sueños de Dora, centrales para Freud, son mencionados por Lacan en pocas
ocasiones y para reforzar otras cuestiones como su preguntas por la feminidad
o por el órgano femenino.
Recorreremos ahora los textos arriba mencionados.
Intervención sobre la Transferencia:
Lacan busca precisar en este texto su idea acerca de la trasferencia partiendo
de los avatares en la cura de Dora. Habla de la relación analítica como una relación
“dialéctica”: “En un psicoanálisis, en efecto, el sujeto, hablando con propiedad,
se constituye por un discurso donde la mera presencia del psicoanalista aporta,
antes de toda intervención, la dimensión del diálogo” (4) (pág. 205). Explica que
este diálogo analítico es un “artificio de hidráulico con el fin de asegurar el paso
de ciertos diques, y que su curso debe proseguir según las leyes de una gravitación
que le es propia y que se llama la verdad” (4) (pág. 205).
Se avanza en el análisis por “inversiones dialécticas”. Estas inversiones pueden entenderse como las que encontramos en el procedimiento socrático: por medio del diálogo, Sócrates confrontaba a sus oponentes con las contradicciones de
su discurso, reduciéndolos a un estado de confusión y desamparo, favoreciendo así
un nuevo desarrollo de la verdad, entendida esta como la posición del sujeto desde
donde constituye sus objetos.
Dora según Lacan
ORIGINALES Y REVISIONES
359
Para Lacan, el caso Dora está expuesto por Freud como una sucesión de inversiones dialécticas y nuevos desarrollos de la verdad, entendida esta como una
nueva posición subjetiva. Resumiremos estas inversiones:
1º desarrollo de la verdad: es el primer relato de Dora, su queja y la denuncia
en cuanto a que su padre y la Sra. K son amantes y que ella cree que es entregada
como un objeto de intercambio al Sr. K. Tras este relato, Freud interroga a Dora por
su posición allí, provocando la:
1º Inversión dialéctica: “¿Cuál es tu propia parte en el desorden del que te
quejas? Da paso así al:
2º Desarrollo de la verdad: No solo por su silencio, sino gracias a la participación activa de Dora, se sostiene la relación entre su padre y la Sra. K: le cuida a los
hijos para que pueda verse con su padre, no los interrumpe cuando sabe que están
juntos. Pero, entonces: ¿Qué significa que súbitamente surjan los celos en Dora y
el reclamo que le dirige a su padre? Esta contradicción posibilita la:
2º Inversión dialéctica: los celos hacia su padre enmascaran un interés por
el sujeto rival (la Sra. K), interés que, por ser reprimible, se expresa de esta forma
invertida. Se despliega entonces el:
3º Desarrollo de la verdad: la atracción fascinada de Dora por la Sra. K., “su
cuerpo blanquísimo”, las charlas y confesiones entre ambas, el desplazar al Sr. K.
de la alcoba matrimonial. ¿Por qué, entonces, no se enfadó Dora con la Sra. K., si
de esta última partieron los “embustes” acerca de sus lecturas sexuales? Esto hubiera motivado una:
3º Inversión dialéctica: “la que, de haberse producido, nos hubiera dado el
valor real del objeto que es la Sra. K para Dora” (4) (pág. 209): un misterio, el
misterio de su propia feminidad.
Esta inversión no se produce, y es en este punto donde se detiene el análisis.
No se produce la tercera inversión dialéctica por la insistencia de Freud en el enamoramiento de Dora por el Sr. K.. Lacan señala que, para esto, Dora debería haberse podido constituir como objeto de un hombre, aceptarse como objeto deseable.
Y esto solo hubiese sido posible “después de que hubiera agotado el sentido de
lo que buscaba en la Sra. K” (4) (pág. 211). La Sra. K es la mujer adorada por los
que la rodean (como la Madonna Sixtina en el segundo sueño de Dora), punto de
fascinación de Dora y lugar donde se presenta su pregunta: ¿qué es lo adorable, lo
deseable en una mujer?
Hay entonces un tope en Freud que provoca la detención del análisis antes de
la 3º inversión dialéctica. Este límite para Freud es el componente homosexual de
la constitución del objeto en la histeria femenina: “Freud confiesa que durante mucho tiempo no pudo encontrarse con esta tendencia homosexual (que sin embargo
es tan constante en los histéricos) sin caer en un desaliento, que le hacía incapaz
de actuar sobre este punto de manera satisfactoria” (4) (pág. 212). En el texto de
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N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
Freud encontramos un párrafo que claramente nos orienta hacia este límite, que señala el dique que no pudo ser saltado: “Ahora consideraré una complicación… el
elemento que ahora apuntaré no podrá menos que enturbiar y borrar la belleza y
la poesía del conflicto que podemos suponer en Dora; la censura del literato lo sacrifica con acierto, pues sin duda él simplifica y abstrae cuando hace las veces de
psicólogo… tras el reclamo al padre se escondía una moción de celos, cuyo objeto
era esa mujer, vale decir una moción que solo podía basarse en una inclinación
hacia el mismo sexo” (2).
Prosiguiendo con la interpretación de la escena junto al lago, Lacan no suscribe la de Freud, por la cual Dora se hubiera sentido ofendida por ser objeto de la
misma propuesta que antes le hubiera hecho el Sr. K. a su asistenta. La atención
está puesta ahora en el “mi mujer no es nada para mí” y la bofetada funcionaría
como una réplica “si ella no es nada para Ud., qué es Ud. para mí?” (4) (pág.
213). La bofetada da cuenta entonces del triángulo instituido entre ellos tres, de lo
necesario que estaba en juego para poder ser cortejada por el Sr. K: ser deseada por
el Sr. K. más allá de la Sra. K, pero sólo en tanto esta última fuera “algo” para él.
La bofetada cierra entonces la caída de la escena sostenida hasta entonces por los
cuatro participantes.
La doble hipótesis acerca de las dificultades de Freud que precipitaron la
transferencia negativa que puso fin a la cura, es:
• La homosexualidad femenina como tope que detiene el flujo del análisis.
• La identificación de Freud al Sr. K: “Freud, en razón de su contratransferencia
vuelve demasiado constantemente sobre el amor que el Sr. K inspiraría a Dora”
(4) (pág. 213). Por éste efecto Freud terminará “despedido”, abofeteado, como
el Sr. K.
En cuanto a la pregunta por la transferencia, Lacan es categórico: la transferencia negativa es en el caso Dora “relativa a la contratransferencia definida
como la suma de los prejuicios, de las pasiones, de las perplejidades… del analista
en el proceso dialéctico” (4) (pág. 214). La transferencia negativa surge por las
dificultades contratransferenciales en Freud que impidieron la progresión del análisis. Por otra parte, para acentuar la dimensión intersubjetiva de la transferencia,
y retomando la idea de Freud en “Recordar, repetir y reelaborar” (10), Lacan dice:
“La transferencia no es nada real en el sujeto, sino la aparición, en un momento
de estancamiento de la dialéctica analítica, de los modos permanentes según los
cuales constituye sus objetos” (4) (pág. 214).
Por este motivo, la transferencia tendría el valor de indicarnos los momentos
de errancia del analista, así como el valor para llamarnos al orden de nuestra función: “un no actuar positivo, con vistas a la ortodramatización de la subjetividad
del paciente” (4) (pág. 215). Es fundamental ofrecer nuestra escucha atenta y silenciosa para que algo de la escena inconsciente pueda desplegarse en el análisis.
Dora según Lacan
ORIGINALES Y REVISIONES
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Seminario 1: Las fluctuaciones de la libido
En este capítulo Lacan discrimina dos vertientes de la transferencia. Por un lado
la imaginaria: es la que prevalece en el Caso Dora, ya que Freud interviene aquí desde
sus ideas previas, sus prejuicios, acerca de lo que una muchacha debería desear. Dora
ama al Sr. K. “Y quizá, de paso, ama también un poco a Freud” (5) (pág. 272). Al permanecer en este plano imaginario obstruye el paso de la palabra verdadera y la posibilidad del reconocimiento del deseo inconsciente. Esta última sería la vertiente simbólica
del análisis. Desde el lugar del discurso común, Freud favorece la represión del deseo:
“Simplemente le habla del Sr. K. ¿Qué significa esto sino que le habla desde el lugar
de la experiencia de los otros? Es en este nivel donde el sujeto debe reconocer y hacer
reconocer sus deseos. Y si no son reconocidos están pues prohibidos, y allí empieza, en
efecto, la represión” (5) (pág. 272). En este punto Lacan plantea una cuestión ética en
juego en la práctica analítica: trabajar ofreciendo el ego del analista para la identificación y modelado del yo del analizante (esta es la propuesta de Balint que Lacan critica
en este seminario, y en esto radicaría el mal- hacer de Freud con Dora), o, propuesta
diferente, facilitar que la palabra verdadera y el deseo inconsciente se abran paso y sean
reconocidos por analista y analizante. Este sería uno de los primeros movimientos en
el análisis, y su efecto sobre el analizante es nombrado por Lacan como Verliebtheit,
enamoramiento. Es un movimiento que, partiendo de lo simbólico (reconocimiento de
la palabra verdadera), constituye, estructura lo imaginario. El enamoramiento sería esta
constitución, precipitación de la imagen que incumbe al yo, el yo- ideal desde donde
son investidos por el sujeto los objetos: “la primera fase del análisis está constituida
por el paso de lo que, del yo, le es desconocido al sujeto a esa imagen en la cual reconoce sus cargas imaginarias” (5) (pág. 275). Así es como, en esta primera fase del
análisis, este movimiento doble, simbólico e imaginario, instituye al analista en el lugar
del ideal del yo y permite la transferencia. Lacan escoge a Dora, y la interrupción de su
análisis, para ilustrar este hecho: “Si Freud hubiera revelado a Dora que ella estaba
enamorada de la Sra. K. (reconocimiento del deseo inconsciente) efectivamente ella
se hubiera enamorado (por el efecto antes mencionado de la Verliebtheit). ¿Es este el
objetivo del análisis? No, solo es su primera etapa. Y si ustedes pierden este momento,
o bien interrumpen el análisis como Freud, o bien hacen otra cosa, ortopedia del ego.
En ambos casos no hacen un análisis” (5) (pág. 274).
Seminario 3: La pregunta histérica.
En estos capítulos Lacan aborda la cuestión del síntoma en la histeria como
una pregunta, como una interrogación desde el inconsciente que incumbe y que
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N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
cuestiona al sujeto. En este seminario desarrolla también el esquema “L”, y la relación entre el eje simbólico (eje de la pregunta, entre S y A, los lugares del Sujeto
y del Otro, respectivamente) y el eje imaginario (entre a y a´, el yo y el otro como
semejante). El simbólico es el eje de la pregunta, del síntoma, y el imaginario el
eje que vela, oculta, esta pregunta, el eje del desconocimiento de la sujeción al
inconsciente. La pregunta que se abre paso en la histeria, en la femenina y en la
masculina, es la pregunta por la feminidad. Esto mismo es lo que destaca Lacan en
el “Caso Schreber”, ampliamente desarrollado en este seminario, en relación a su
construcción delirante, que también pone en juego la cuestión de la feminidad (“ser
la mujer de Dios”) aunque desde la vertiente del delirio.
En relación a la pregunta, dice: “La estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta” (6) (pág. 249), que en el obsesivo gira en torno a la muerte y
en el histérico en torno a la sexualidad.
Lacan destaca la importancia del Edipo como aparato estructurador de la posición sexual del sujeto, y por el cual “el reconocimiento de la posición sexual
del sujeto está ligada al aparato simbólico” (6) (pág. 242). Este aparato es el que
instaura la dimensión de la ley en su sexualidad: “El edipo quiere decir esto, y si el
análisis no lo supiese no habría descubierto nada” (6) (pág. 242).
Es esta dimensión del Edipo, de lo simbólico que se organiza durante el atravezamiento del Edipo, la que permite que se articule la pregunta por el ser sexuado,
por ser hombre o mujer. Para Lacan esta pregunta por la feminidad, por la posición
de la mujer, se debe a la asimetría del significante: hay un símbolo prevalente en
torno al cual se organizan las dos posiciones, tanto la de la niña como la del niño.
Esto significa que el falo esté en el plano simbólico: se lo supone, se lo espera
donde no está, se lo piensa como “faltando” donde no se lo ve. Esta función simbólica es precedida por el efecto imaginario, por la Gestalt fálica, que permite por
su prevalencia erigirse en su función significante2 (11). Es la función del falo como
único organizador simbólico de la sexualidad, para el niño y para la niña, lo que
justifica esta asimetría del complejo de Edipo. Extraemos aquí una cita de Freud:
“El carácter principal de esta organización genital infantil es, al mismo tiempo,
su diferencia respecto de la organización genital de los adultos. Reside en que,
para ambos sexos, solo desempeña el papel un genital, el masculino. Por tanto no
hay un primado genital sino un primado del falo” (12) (pág. 146). La razón para
esta dismetría se encontraría en el significante: en lo simbólico, se trata de tener (y
poder perder) o de no tener (y estar a la espera de) el falo. Masculino y femenino,
2 En su análisis del Seminario sobre Las Psicosis, Moustapha Safouan dice en relación a esto: “En efecto, solo la
Gestalt fálica provee a la sociedad humana el significante que sirve para diferenciar los dos sexos como marcado y no
marcado. Si se me permite trasladar aquí lo que Lacan dijo a propósito del día y de la noche, diré que el hombre no se
coloca sobre un fondo de mujer concreta, sino sobre un fondo de ausencia posible del hombre, donde la mujer se aloja”.
Dora según Lacan
ORIGINALES Y REVISIONES
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para el niño y la niña en el Edipo, no se soportan sobre “A” para uno y “B” para el
otro: hay un único símbolo, precedido de un + o un -. Esta falta en el significante
para simbolizar positivamente la posición de la niña en el Edipo es lo que acarrea,
lo que pone en marcha la pregunta por la feminidad, por lo propio de su posición
sexual a partir del Edipo.
Lacan resume esta asimetría diciendo: “No hay simbolización del sexo de la
mujer en cuanto tal. Lo imaginario solo proporciona una ausencia donde en otro
lado hay un símbolo muy prevalente” (6) (pág. 251). Esta asimetría de lo simbólico
es lo que pone a trabajar al inconsciente y a su pregunta: el síntoma así concebido
sería la consecuencia de una falta en el significante para simbolizar la posición
sexual (neurosis histérica) y la muerte (neurosis obsesiva).
En cuanto al esquema “L”, en sus cuatro extremos Lacan ubica a los integrantes del cuarteto: en el eje simbólico coloca a la Sra. K. y al padre, como el lugar de
la mujer que está más allá de Dora y el deseo en juego en relación a ésta. En el eje
imaginario, al yo de Dora y al Sr. K.: “en tanto el yo de Dora es el Sr. K.” (6) (pág.
249). Esta identificación le sirve a Dora para acercarse a la Sra. K. introduciendo el
elemento masculino, y es lo que explica, según Lacan, la afonía de Dora (interpretada por Freud de manera inversa, como una forma de identificación a la Sra. K.):
“en tanto Dora es el Sr. K., la afonía de Dora cobra sentido” (6) (pág. 250). Por
otro lado, es por no haber atendido a esta identificación en juego por lo que Freud
erró su interpretación: “se pregunta qué desea Dora antes de preguntarse quién
desea en Dora” (6) (pág. 249).
Seminario 4: “Dora y la Joven Homosexual”
En este capítulo Lacan hace un contrapunto entre el “Caso de la Joven Homosexual” (9) y Dora. Hace un resumen conjugando ambos casos y observa las coincidencias que entre ellos existen. Una de estas, toca al error de manejo del caso, que
en la Joven Homosexual termina con la derivación de la paciente a otra analista y
en Dora con el abandono del tratamiento. Los avatares de la transferencia en el caso
Dora son los antes señalados: la contratransferencia en Freud y el desplazamiento
que operaba entre él y el Sr. K. En el caso de la joven homosexual, Freud no atendió
a la vertiente simbólica de la transferencia, deteniéndose, a partir del sueño de la
paciente, en la posibilidad del engaño repetido: “me quiere ilusionar y desilusionar
como a su padre”.
Aunque en ambos casos encontramos los mismos elementos (la joven, el padre y la dama), la configuración y los movimientos de estos personajes son diferentes. Esta diferencia radica, en parte, en un rasgo del padre, central en Lacan para
364
N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
justificar el destino de la mujer en el complejo de Edipo: que el padre sea impotente
(“caso Dora”) o potente (“Joven Homosexual”). En la primera constelación, ambas jóvenes esperarían del padre un don, cuyo valor es ser un signo de amor. Esta
impotencia del padre en Dora precipita el amor por él. Esto se manifiesta en los
primeros síntomas conversivos de Dora, que surgen con la enfermedad del padre y
sus cuidados. Dice Lacan: “no hay mayor don posible, mayor signo de amor, que
el don de lo que no se tiene” (3) (pág. 142) (¿cuánto valdría el don de alguien que
todo lo tiene?): “Lo ama precisamente por lo que él no le da” (3) (pág. 143). El
padre impotente potencia entonces ese amor en Dora, mientras que el padre potente
de la Joven Homosexual (potente en tanto le da un hijo a la madre de la joven, al
tiempo que la frustra a ella de este don fantaseado) precipita la crisis de la Joven
Homosexual. La escena que la Joven Homosexual representa frente a su padre tiene como objeto mostrarle el verdadero amor: dar lo que no se tiene: “ese amor que
el padre le ha negado” (3) (pág. 147).
En cuanto a Dora, en este capítulo Lacan hace un esquema muy simple y esclarecedor, que ilustra la posición intermedia entre la Sra.K. y su padre, y por otro lado
la necesidad de mantener a la Sra. K. como figura interpuesta entre ella y el Sr K.
SRA. K-----------------------DORA---------------------PADRE
DORA------------------------SRA. K.-------------------SR. K.
Desde esta posición, “en algún lugar entre su padre y la Sra. K” (3) (pág.
143), retoma así la cuestión de la pregunta histérica y el deseo de su padre: “qué
ama mi padre en la Sra. K.?” (3) (pág. 143). La Sra. K. es lo amado más allá de
Dora, y esto causa cierta curiosidad en ella. La Sra. K. es el centro de la adoración
en la que ella participa, adoración que atañe a la feminidad como un misterio para
ella. Para hacerse la pregunta por esto amado más allá de ella, debe identificarse al
Sr. K.: “El Sr. K. es su forma de normativizar esta posición, tratando de reintegrar
en el circuito el elemento masculino” (3) (pág. 145).
La bofetada ratifica el funcionamiento previo de esta estructura de a tres, y la
frase “mi mujer no es nada para mí”, entendida desde esta estructura previa, cobra
su verdadero peso en el caso. Su padre ama a la Sra. K. más allá de Dora, y durante
este período no existen celos en Dora por este amor de su padre hacia otra. Esta
estructura de a tres, con una mujer interpuesta y otra destinataria final del deseo, la
reproduce colocando a la Sra. K. entre ella y el Sr. K. El Sr. K. la amaría a ella más
allá de la Sra. K. Cuando el Sr. K dice que su mujer no es nada para él, sobreviene
la catástrofe: la Sra. K. cae de esta posición intermedia, dejándola, por un lado,
en relación directa con el Sr. K. (posición insostenible para Dora por no haberse
constituido como deseable para un hombre), y por otro lado cayendo ella misma
de la posición intermedia entre su padre y la Sra. K.: ya no es más allá de ella que
Dora según Lacan
ORIGINALES Y REVISIONES
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es amada la Sra. K., o sea: ella podría no-ser-nada para su padre. Si el Sr. K. solo
está interesado en ella, es porque su padre sólo está interesado por la Sra. K.. Es
en este momento (y no antes, cuando funcionaba el aparato de a tres) cuando Dora
denuncia: “mi padre me entrega como objeto a otro” y comienza a reivindicar el
amor de su padre.
Vemos cómo de necesaria es para Dora esta estructura de a tres, donde se
representa un deseo del hombre más allá de ella misma o de la Sra. K., deseo abordado a través de la pregunta histérica.
Seminario 8: “El símbolo Phi”.
Más tarde, en el Seminario 8, sobre La Transferencia, Lacan aborda de forma
renovada esta cuestión del trío y de la posición intermedia: Dora, como toda histérica,
intenta responder a la pregunta por la feminidad. Frente a la falta en lo simbólico,
pone en juego el falo imaginario: “deslizando donde es preciso el phi minúscúla del
falo imaginario” (7) (pág. 280). Se identifica al falo, que en esta posición intermedia,
garantizaría la cópula donde ésta no está. Es una nueva interpretación de esta posición intermedia, posición donde encontramos tan frecuentemente a los sujetos histéricos: interpuestos en los dramas sentimentales, renovando y revitalizando el amor.
Dice Lacan: “¿Su padre es impotente con la Sra. K.? Pues bien, qué importa, ella es
quien hará la cópula. Se consagrará a ello. Será ella quién sostendrá esta relación.
Y como todavía no es suficiente, hará intervenir la imagen – que la sustituye a ella
como ya les he mostrado hace tiempo, y demostrado- del Sr. K., que ella precipitará
a los abismos, que expulsará a las tinieblas en el momento en que ese animal le dirá
lo único que no debería decirle- mi mujer no es nada para mí. A saber, no me la pone
tiesa. Si ella no te la pone tiesa, entonces, ¿para qué sirves?” (7) (pág. 281). Esta
posición tercera apunta entonces al deseo del Otro, al del padre de Dora, a permitir
desde su identificación al falo imaginario esta función de cópula.
Seminario 10: “Pasaje al acto y acting out”
En el Seminario 10, dedicado a La Angustia, en el capítulo IX titulado “Pasaje al Acto y acting out”, Lacan utiliza la bofetada de Dora como un ejemplo de pasaje al acto (así como la precipitación de la Joven Homosexual): en el pasaje al acto
hay una caída de la escena, el sujeto sale repentinamente de la escena: “Dora pasa
al acto en el momento del embarazo en que la pone la frase- trampa… Pero semejante bofetada es uno de aquellos signos … con su valor de cambio de agujas en
un destino” (8) (pág. 129). Esta salida repentina de la escena es lo que lo diferencia
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del acting out, cuya función sería la de poner en escena, mostrar la escena al Otro,
escena donde se representa algo del deseo, del objeto del deseo como sustituto, del
objeto como faltante. Este acting out, a diferencia del síntoma, convoca al Otro,
necesita de él para la puesta en escena, y llama a la interpretación. También esto lo
diferencia del pasaje al acto: “En el caso de homosexualidad femenina, mientras la
tentativa de suicidio es un pasaje al acto, toda la aventura con la dama de dudosa
reputación elevada a la función de objeto supremo, es un acting out. Mientras que
la bofetada de Dora es un pasaje al acto, todo su comportamiento paradójico con
la pareja de los K., que Freud descubre enseguida con tanta perspicacia, es un
acting out” (8) (pág. 136).
Bibliografía:
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Amorrortu, 2004.
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(5) Lacan J. El Seminario de Jacques Lacan: Libro 1: Los Escritos Técnicos de Freud. Buenos Aires: Paidos, 2004.
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(7) Lacan J. El Seminario de Jacques Lacan: Libro 8: La Transferencia. Buenos Aires: Paidos, 2006.
(8) Lacan J: El Seminario de Jacques Lacan: Libro 10: La Angustia. Buenos Aires: Paidos,
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 367-380.
doi: 10.4321/S0211-57352015000200010
Trastornos afectivos estacionales, “winter blues”.
Seasonal Affective Disorders, “winter blues”.
Miren Aiala Gatón Moreno a, Miguel Ángel González Torres b, Moisés Gaviria c.
Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España. c Departamento de Psiquiatría. Universidad de Illinois-Chicago, Estados Unidos.
ayb
Correspondencia: Miren Aiala Gatón Moreno ([email protected])
Recibido: 10/06/2014; aceptado con modificaciones: 12/10/2014
RESUMEN: El Trastorno Afectivo Estacional es una
patología frecuente en la práctica clínica habitual,
cuya prevalencia se halla entre el 1 y el 10% de la
población. Se define como la presencia de episodios
depresivos mayores recurrentes en una época determinada del año con remisión total posterior cuando
es superada dicha estación. En su fisiopatología están
implicados diferentes mecanismos tales como: la alteración del ritmo circadiano, la sensibilidad retiniana
a la luz, el metabolismo anormal de la melatonina y
la disminución de la secreción de neurotransmisores,
sobre todo de la serotonina. El tratamiento se basa en
la fototerapia o farmacoterapia, optando por uno u otro
según las características clínicas del paciente.
El objetivo de este artículo, es hacer una revisión clínica sobre dicho trastorno para su mejor reconocimiento
y manejo.
Palabras clave: Depresión, estacional, clínica,
patología, tratamiento.
ABSTRACT: Seasonal Affective Disorder (SAD)
is a common condition in clinical practice, the
prevalence is 1 to 10% of the population. SAD is
defined as the presence of recurrent major depressive episodes at a particular time of the year with
total remission when that season has passed. Different mechanisms are involved in the pathophysiology such as alteration of the circadian rhythm,
changes in retinal sensitivity to light, abnormal
metabolism of melatonin and decreased secretion
of neurotransmitters, especially serotonin. The
treatment is based on phototherapy or pharmacotherapy, selection depending on the characteristics
of the patient.
The aim of this article is to review on this disorder
clinic for better recognition and management.
Key words: Depression, seasonal, clinical,
pathology, treatment.
Introducción
Los episodios depresivos son uno de los mayores problemas con los que los
profesionales nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. Algunos de estos episodios depresivos siguen un patrón estacional, ocurriendo en invierno, con
cambios a periodos de eutimia o manía en primavera o verano. Estos trastornos del
estado del ánimo con patrón cíclico estacional han sido llamados Trastornos Afectivos Estacionales (TAE) (1-2).
Norman E. Rosenthal, psiquiatra sudafricano, fue quien describió por primera vez la depresión estacional en el año 1980. Cuatro años más tarde, acuñó el
término de trastorno afectivo estacional, por el que describía depresiones que se
producen en otoño e invierno alternando con periodos asintomáticos en primavera
y verano; comenzó a estudiar la fototerapia como tratamiento, siendo el pionero en
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ORIGINALES Y REVISIONES
su uso (1). La investigación de Rosenthal con el TAE le llevó a escribir “Winter
Blues” dirigido a pacientes que sufren este trastorno en el 2005.
Hoy en día, el Trastorno Afectivo Estacional es reconocido por el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5), con algunas modificaciones respecto a ediciones anteriores (3-4) que recogemos más adelante.
En el presente trabajo, revisaremos la fisiopatología, clínica y tratamiento de
la los Trastornos Afectivos Estacionales, con objetivo facilitar al clínico su diagnóstico y manejo. Para ello, se realizó una búsqueda en Pubmed incluyendo el periodo entre diciembre de 1971 y junio de 2014. Las palabras clave que se utilizaron
fueron depresión, estacional, clínica, patología y tratamiento.
Epidemiología
La prevalencia de los trastornos afectivos estacionales en la población general se sitúa entre el 1-10% (5). Su incidencia en mujeres es mayor, aproximadamente el doble de frecuente que en hombres. La edad de aparición media ronda los
20-35 años y su incidencia decrece con la edad (5). Algunos estudios sugieren que
la prevalencia es menor en niños y adolescentes, aunque los datos son contradictorios. Siendo la depresión mayor muy prevalente en población anciana, existen muy
pocos estudios en esta edad sobre el TAE (6). Un estudio sugirió que la depresión
estacional en población anciana no es mayor que la que no sigue este patrón cíclico,
y esto podría deberse a que los pacientes ancianos (particularmente los que están
institucionalizados) están crónicamente expuestos a bajos niveles de luz solar, tienden a salir menos y viven en residencias sociales con baja luminosidad. Todo esto
predispondría a padecer un trastorno depresivo en la edad geriátrica pero sin seguir
un patrón estacional (7).
El trastorno afectivo estacional es más común en las latitudes norte altas (8),
siendo su incidencia más frecuente en los países nórdicos (Finlandia, Dinamarca,
Suecia y Noruega), aunque se ha visto que la influencia de la latitud es débil, y existen otros factores que contribuyen considerablemente a su incidencia tales como el
clima, dieta, factores socio-culturales y genéticos (8). Se realizó un estudio en Islandia con pacientes de entre 20 y 70 años, midiendo la variación estacional de síntomas
tales como ansiedad y depresión. En contra de lo esperable, no se encontró variaciones en dicha sintomatología entre invierno y verano para ambos sexos (9).
La prevalencia de TAE en un área geográfica concreta no solo depende de la
cantidad de luz irradiada (duración y claridad). Existen otros factores como polución, nubosidad y la escasez de luz debido a la construcción, que la afectan. Los
pacientes con TAE prefieren días fríos pero luminosos que días nublados calurosos,
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ORIGINALES Y REVISIONES
369
lo que sugiere que la temperatura es menos importante que la luz natural para el
desarrollo de los síntomas en estos pacientes (10).
Etiología
La etiología del TAE no está clara. Hoy en día, se tiende a pensar que es un
trastorno multifactorial, en el que intervienen tanto factores ambientales (clima, latitud, factores sociales y culturales ya mencionados previamente) como genéticos.
En los últimos años, hay evidencias que sugieren que la personalidad juega
un papel importante en el desarrollo y expresión del TAE. Enns et al, realizaron un
estudio en el que se valoraba diferentes áreas de la personalidad, encontrándose
que los pacientes afectados por TAE, comparados con sujetos sanos, presentaban
más rasgos de neuroticismo, pero eran menos extrovertidos y concienzudos. Al
comparar pacientes afectados de TAE con pacientes con depresión no estacional,
se encontró que estos últimos eran más abiertos a nuevas experiencias pero menos
neuróticos. Se valoraron así mismo, los pacientes antes y después del tratamiento,
se logró menos rasgos de neuroticismo y más extroversión que antes de recibir
tratamiento. Su nivel de curiosidad así como su deseo de nuevas experiencias no se
veía modificado con el tratamiento. En resumen, la personalidad de los pacientes
con TAE parece tener características diferenciales de los que padecen depresiones
no estacionales o de los sujetos sanos (11).
Existen numerosos trabajos en los que se han investigado la influencia genética en el TAE. Se ha visto que muchos pacientes con TAE tienen también familiares de primer grado afectados con la misma patología. En el TAE intervienen
diversos neurotransmisores: serotonina, noradrenalina, dopamina, melatonina….
Se han realizado diversos estudios genéticos para investigar la heredabilidad tanto
de éstos como de sus transportadores (12). En uno de ellos, en los que se cogió
un muestra de 97 pacientes frente a 71 controles, se encontró que el polimorfismo
del transportador de serotonina (5HTTLPR) está asociado tanto al TAE como a la
estacionalidad (cambios anímicos leves que ocurren de forma estacional sin que
lleguen a cumplir criterios de este trastorno) (13). El polimofismo -14386/A en la
región promotora del gen 5HT2A también se ha encontrado asociado al TAE, pero
no a la estacionalidad (14).
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ORIGINALES Y REVISIONES
Fisiopatología
La fisiopatología del TAE es todavía desconocida. Se han propuesto varios
mecanismos que influyen en su génesis de manera complementaria. Entre las hipótesis existentes estarían: la alteración del ritmo circadiano, la sensibilidad retiniana
a la luz, el metabolismo anormal de la melatonina y la disminución de la secreción
de neurotransmisores.
Ritmo circadiano:
El principal marcapasos del ritmo circadiano son los núcleos supraquiasmáticos (SCN), los cuales se encuentran situados en el hipotálamo anterior. La duración
de la secreción nocturna de la melatonina está controlada por un proceso endógeno
mediada por los SCN. La estimulación de los SCN pasa por una vía multisináptica
que atraviesa el núcleo paraventriculal del hipotálamo. Según los cambios en la
duración de la noche, el SCN produce ajustes proporcionales en la duración de la
secreción de melatonina, de forma que ésta es mayor en invierno y menor en verano. El SCN recibe información sobre la cantidad de luz diurna a través del tracto
retinohipotalámico. Los receptores de melatonina en el hipotálamo posterior y en
el pars tuberalis de la glándula pituitaria median la mayoría de las respuestas que
tienen lugar ante los cambios en la secreción de ésta, como las alteraciones en el
estado de ánimo (15).
La base de los cambios en el estado de ánimo en los pacientes afectados por
un TAE descansa sobre la hipótesis de una alteración del ritmo circadiano relacionada con un incremento en la secreción nocturna de melatonina, de forma que la
fototerapia ejercería un efecto antidepresivo corrigiendo estas alteraciones (16-17).
Esta hipótesis se apoya sobre la idea de que el TAE, con frecuencia, se inicia en
otoño, época en la cual el periodo de luz solar comienza ha disminuir (18). Existen
estudios más cercanos que validaron esta teoría al encontrar mayor prevalencia de
TAE en las latitudes altas donde el fotoperiodo es menor en invierno (19). Sin embargo, otros estudios, como ya se ha comentado previamente han encontrado poco
efecto de la latitud en el desarrollo del TAE (20).
Otra hipótesis, propuesta por Lewy et al, sugiere que existe un retardo en las
fases de los ritmos circadianos, siendo esto responsable del desarrollo del TAE. Por
otra, parte, postulan que la terapia lumínica ejerce su efecto terapéutico corrigiendo
dicho desfase, hecho que no se revertiría con la luz artificial habitual (21-22).
En esta teoría también se asienta el hecho de que la fototerapia es más efectiva si se da por la mañana que por la tarde o la noche, de forma que la respuesta antidepresiva se acompañaría de un avance en el inicio de producción de melatonina
nocturna, no ocurriendo esto si la luminoterapia se administra por la tarde (23).
De esta forma, otros factores que afecten al retardo del ciclo, como cambios
en el hábito del sueño o ciertos medicamentos, podrían ser efectivos para el TAE.
Trastornos afectivos estacionales, “winter blues”
ORIGINALES Y REVISIONES
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Existen algunos estudios a favor de administrar pequeñas dosis de melatonina, lo
que provocaría un avance de la fase circadiana, correlacionándose así mismo el
grado de respuesta clínica con el nivel de avance alcanzado (24).
Metabolismo de la melatonina:
La melatonina es sintetizada de forma rítmica por la glándula pineal a partir del
triptófano, el cual es transformado en serotonina y ésta en melatonina en la glándula
pineal que aporta la información del día y la noche a todos los tejidos del organismo.
Como ya se ha dicho anteriormente, existen niveles elevados de secreción al inicio de la
noche, comportándose como un marcador del ritmo circadiano. La fototerapia ejercería
su efecto induciendo un descenso en la secreción de melatonina durante la noche (25).
Se cree que los cambios en la duración de la luz diurna que se dan en otoño
e invierno alteran la liberación de melatonina, con un aumento de la duración del
periodo de secreción nocturna en invierno comparada con la época de verano, lo
que podría llevar a provocar alteraciones en el comportamiento y los cambios de
estado de ánimo en personas predispuestas a este trastorno (15).
Se han llevado acabo varias pruebas para validar las hipótesis acerca de la
melatonina en el desarrollo del TAE, entre las que se encuentran la manipulación
sobre la duración de la terapia lumínica, la administración de melatonina oral a
pacientes respondedores a fototerapia y la administración de betabloqueantes los
cuales suprimen la producción de melatonina.
Los estudios son contradictorios acerca del efecto de los fármacos betabloqueantes como antidepresivos para el tratamiento del TAE, ya que su efecto bloqueante betaadrenérgico ejerce una supresión de la secreción de melatonina. De
este modo se explica su efecto antidepresivo. Existen estudios tanto a favor como
en contra de su efectividad (25-26).
Por otra parte, volviendo a la hipótesis sobre el retraso de la fase circadiana
referida con anterioridad, como es de suponer se han planteado teorías que apoyan
un retardo en la secreción cíclica de melatonina, corregida ésta al administrar terapia lumínica (27).
Disminución en la secreción de neurotransmisores:
Se han estudiado algunos neurotransmisores y sus metabolitos en lo referente
a la etiopatogenia del TAE. La hipótesis más sostenida actualmente es la que se
refiere a la serotonina.
La serotonina es un neurotransmisor sintetizado en el cerebro, con acciones
a su vez en los sistemas cardiovascular, renal, inmune y gastrointestinal. Ésta es
sintetizada a partir del amino ácido esencial triptófano. Se encuentra almacenada
en tres tipos de células: células serotoninérgicas del SNC y del plexo mientérico intestinal, células enterocromáticas de la mucosa gastrointestinal y en las plaquetas.
Las neuronas serotoninégicas y las células enterocromáticas son las encargadas de
su síntesis a partir del amino ácido L-triptófano (2).
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El mecanismo de acción de la fototerapia, consiste en parte, en disminuir la
depleción de triptófano presente en los pacientes con TAE. Existen estudios, en los
que han encontrado mayores niveles de triptófano en abril y mayo, mientras que
disminuye considerablemente al final del verano y principios del otoño (28).
Los contenidos de triptófano y por tanto de serotonina en el hipotálamo de
humanos postmortem tienen una variación estacional, con los mínimos niveles encontrados durante los meses de diciembre y enero (29). Dado el rol de la serotonina hipotalámica en la regulación del apetito y satisfacción, esto podría explicar
el hecho de que los pacientes con TAE tengan mayor apetencia por carbohidratos
y aumenten de peso durante los episodios depresivos. El craving de carbohidratos
en pacientes con TAE podría definirse como una especie de automedicación, al
aumentar éstos los niveles de serotonina, de forma que se intentaría aportar precursores para su síntesis (30).
Se ha encontrado que la restricción en el triptófano de la dieta está relacionada
con una disminución en la actividad de la serotonina cerebral y consecuentemente
con la aparición de síntomas depresivos. En un estudio realizado en pacientes con
TAE en fase de remisión durante los meses de verano, se administró a una parte de
los mismos una bebida rica en aminoácidos que no contenía triptófano, con lo que
experimentaron una rápida reducción en la serotonina cerebral que desencadenó un
episodio depresivo. Al resto se les administró una bebida que sí contenía triptófano,
no viéndose alterada su serotonina cerebral y no presentando recurrencia alguna (31)­.
Otros datos que van a favor de la implicación de la serotonina en el desarrollo de este trastorno, serían la hipersensibilidad a los agonistas serotoninérgicos,
la remisión de los síntomas con agentes serotoninérgicos, y la mejoría clínica con
fármacos precursores de la serotonina.
Además de la serotonina, se han estudiado otros neurotransmisores que podrían
estar implicados en el desarrollo de los TAE como la noradrenalina y la dopamina. Se
ha encontrado una disminución de los valores de eliminación urinaria de noradrenalina en pacientes tratados con fototerapia, de forma paralela a la mejoría clínica (32).
Respecto al sistema dopaminérgico, hay autores que consideran que podría
estar involucrado en el desarrollo del TAE, de forma que un estado hipodomaminérgico en el área nigroestriatral sería la responsable de a una regulación al alta
de receptores dopaminérgico en el córtex prefrontal (33). Sin embargo, Oren et al,
llevó a cabo estudios con fármacos dopaminérgicos (combinación de levodopa y
carbidopa) sin observarse mejoría alguna (34).
Otra hipótesis versa acerca de la acción de la dopamina sobre la prolactina.
La dopamina inhibe la secreción de prolactina por la vía tuberoinfundibular. Se
han publicado estudios contradictorios respecto a esto. Según Depue et al, parece
existir un déficit de prolactina nocturna en pacientes afectados por TAE, el cual no
se corregiría con la fototerapia a diferencia de lo que ocurre con la serotonina. Este
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déficit de prolactina iría en correlación con la disfunción del sistema dopaminérgico antes explicado (33,35).
Otras evidencias a favor de la disfunción dopaminérgica van en la línea de
la termorregulación. Comparado con sanos, los pacientes que sufren un TAE,
presentan con mayor frecuencia una alteración en su termorregulación, en forma de pérdida de calor corporal durante el ejercicio en épocas de invierno, un
resultado que se normaliza después de la fototerapia y en las épocas de eutimia.
Tanto la fototerapia como las épocas de verano, podrían facilitar la funcionalidad
dopaminérgica central y normalizar así la termorregulación en estos pacientes
(36).
A nivel hormonal, se han encontrado alteraciones en los niveles de cortisol, tirotropina y prolactina, este último ya comentado con anterioridad. Oren
et al. realizaron un estudio para comparar sus niveles en pacientes afectados de
un TAE con respecto a sanos, así como valorar el efecto de la terapia fotolumínica. Encontraron que el cortisol no diferiría entre pacientes y controles, ni
éstos se veían alterados con la fototerapia, a pesar de que generalmente en pacientes con depresión los niveles de cortisol se han visto más elevados que en la
población general. Respecto a la tirotropina, tampoco existían diferencias entre
casos y controles, pero los niveles diminuían en los enfermos tras ser sometidos
a fototerapia. Por último, midieron los niveles de prolactina y se objetivaron
menores valores de prolactina, pero no se veía modificada con el tratamiento
(37).
Sensibilidad retiniana a la luz:
Algunas evidencias sugieren que los pacientes con TAE tienen déficits en
el procesamiento de la luz, llegando a desarrollar síntomas por la falta de una luz
adecuada y respondiendo favorablemente a una iluminación intensa. Se han relacionado los síntomas atípicos del TAE con el déficit a la exposición a una luz diurna, los sujetos que se exponen a valores bajos de iluminación presentan síntomas
depresivos atípicos con más frecuencia que los más expuestos (38).
Presentación clínica
El trastorno afectivo estacional es un trastorno caracterizado por alteraciones
del humor comunes en la depresión (tristeza, ansiedad, irritabilidad, anhedonia,
astenia, dificultad para concentrarse…) que suceden habitualmente en invierno y
se resuelve en primavera. El TAE suele estar caracterizado por síntomas atípicos:
aumento del apetito, hipersomnia y aumento de peso. El deseo sexual suele estar
disminuido (39-40).
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Dentro del espectro del trastorno de la conducta alimentaría, se encuentran
síntomas del trastorno por atracones, el cual se haya asociado a los síntomas depresivos atípicos, prediciendo la gravedad de éstos la gravedad de los atracones (41).
Característicamente, los episodios depresivos mayores estacionales suelen
ser más severos que los que no cumplen esta condición. La presentación es más
frecuente en mujeres, y un tercio de las mismas presentan alteraciones menstruales.
Por último, suele ir acompañado por dificultades en las relaciones interpersonales
que conlleva una repercusión funcional en la vida social, familiar y laboral de los
pacientes (tabla 1).
Tabla 1
Síntomas comunes en el Trastorno Afectivo Estacional (6,8,12)
CLÍNICA DEL TAE
Disminución de la actividad física
Tristeza
Ansiedad
Aumento del apetito
Disminución del apetito
Craving por Hidratos de Carbono
Aumento de peso
Disminución de peso
Disminución del deseo sexual
Aumento del tiempo total de sueño
Alteraciones menstruales
Dificultades laborales
96%
96%
86%
65%
15%
70%
74%
7%
68%
76%
66%
84%
Dentro de la comorbilidad del TAE, las enfermedades más frecuentemente asociadas son el trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas, fobia social y
el Trastorno de la personalidad de tipo evitativo. Se ha visto también que muchas
pacientes con Bulimia Nerviosa presentan síntomas de depresión estacional (42-43).
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno afectivo estacional es básicamente clínico, basado en un patrón recurrente de depresiones invernales. La realización de pruebas
complementarias está indicada para descartar posibles patologías orgánicas causantes del cuadro.
Los criterios clínicos más utilizados son los del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5) (3-4). (cuadro 1). El TAE aparece en el
DSM 5 como un especificador del trastorno depresivo mayor recurrente (3).
Trastornos afectivos estacionales, “winter blues”
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375
Cuadro 1.
Criterios diagnósticos para el trastorno afectivo estación en DSM- 5 (3,4)
Criterios diagnósticos para TAE
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el trastorno
de depresión mayor y un momento del año particular (por ej en otoño o invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen en un
momento del año característico (por ej la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la relación
estacional definida más arriba y episodios de depresión mayor no estacional durante el mismo periodo.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales supera notablemente el de episodios de depresión
mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo largo de la vida del individuo.
Tratamiento
Para el tratamiento del TAE existen hoy en día diferentes herramientas terapéuticas, entre las que se encuentra la fototerapia, farmacoterapia y la psicoterapia.
Terapia lumínica:
Gollen et al, realizaron un meta-análisis con objetivo de consolidar la base
de pruebas existentes sobre la eficacia de la terapia lumínica en los trastornos afectivos. En total 20 se incluyeron 20 estudios en el metaaálisis. Se encontró que la
fototerapia estaba asociada a una disminución significativa en la sintomatología
depresiva tanto en trastornos afectivos estacionales como en no estacionales (44).
Las indicaciones de la fototerapia se recogen en las tablas 2 y 3 (45).
Tabla 2.
Indicaciones de la fototerapia (44)
•
•
•
•
Depresión estacional no psicótica bien documentada.
Episodios depresivos en invierno, sin existencia un trastorno depresivo mayor recurrente.
Episodios depresivos en invierno, sin existencia de un TAB II
Episodios depresivos estacionales leves
Tabla 3.
Fototerapia como primera línea de tratamiento (44)
•
•
•
•
•
No existencia de riesgo suicida.
Contraindicación médica para toma de antidepresivo.
Antecedentes personales de buena respuesta.
El paciente lo requiere.
Indicado por un terapeuta experto.
La dosis inicial de administración debe ser de 15-20 min al día y gradualmente ir aumentando hasta 30-45 min de exposición a 10000 lux (unidad photométrica)
(luz de oficina: <500 lux, luz solar en un día nublado: <5000, luz natural en un día
soleado: >50000). Esta dosis es suficiente para revertir los síntomas en la mayoría
de los pacientes. La duración del tratamiento media debe ser de unas 2-4 semanas,
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ya que el efecto antidepresivo pleno de la fototerapia tarda unas 3 semanas en aparecer (46).
Los estudios sobre la hora de administración de la luminoterapia han encontrado resultados contradictorios. Parece que las sesiones por las mañanas producen mejores resultados que las administradas por las tardes, aunque éstas sí son
superiores al placebo. La terapia lumínica debe ser siempre administrada por un
terapeuta experto y documentado (45).
Los efectos secundarios más comunes de la terapia lumínica son: enrojecimiento ocular, dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad, sensibilidad a la luz, y riesgo
de precipitar un episodio maniaco en pacientes bipolares (45).
Tratamiento farmacológico:
Las indicaciones de tratamiento farmacológico para el TAE quedan reflejadas
en la tabla 4 (45).
Tabla 4.
Indicaciones de tratamiento farmacológico (44)
•
•
•
•
•
•
Riesgo alto de suicidio
Antecedentes de buena respuesta a antidepresivos.
Daño funcional significativo.
Antecedentes de Trastorno Afectivo moderado-severo.
Preferencia del paciente.
Tratamiento fallido con terapia lumínica
Los fármacos más estudiados para el tratamiento del TAE han sido los ISRS,
especialmente la fluoxetina. Un estudio comparó la fluoxetina a 20mg/día frente al
placebo, hallando una mejoría en cuanto a la tasa de respuesta clínica (mejoría en
un 50% respecto a la situación basal), pero sin significación estadística en cuanto
a la mejoría en el conjunto de las puntuaciones de la depresión según la escala de
Hamilton Depresión Rating Scale (47).
El estudio CAN-SAD comparó la eficacia de la fototerapia frente a la fluoxetina. La fototerapia mostró respuesta más temprana y menor número de efectos secundarios, pero sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la respuesta
clínica entre las dos medidas terapéuticas. En este estudio, se sugería que para la
elección de uno u otro tratamiento debe tenerse en cuenta otros aspectos como: factores clínicos añadidos, enfermedades concomitantes o preferencia del paciente (48).
Otros ISRS que cuentan con estudios positivos son: sertralina (49) y escitalopram (50). Se han estudiado también ISRN como la reboxetina con resultados
positivos en cuanto a respuesta clínica pero con mayores efectos secundarios que
los ISRS (50).
Recientemente, se comprobó en tres estudios prospectivos, randomizados,
controlados con placebo, que el bupropion es eficaz tanto como tratamiento para el
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episodio depresivo agudo como medida profiláctica, reservándose en este caso para
pacientes con episodios depresivos frecuentes y/o daño significativo. Se recomienda iniciar a dosis de 150 mg/día durante una semana y posteriormente aumentar a
300mg/día. El tratamiento profiláctico debe empezarse en otoño, cuando los pacientes están todavía asintomáticos, y retirarse progresivamente en primavera. Las
recurrencias de depresión fueron menores en pacientes tratados con bupropion en
comparación con los que fueron asignados a placebo (13% vs 21%, 19% vs 30%,
16% vs 31%) Actualmente, éste es el único fármaco aprobado para este uso por
la FDA. (51, 52). El bupropion podría ser una buena opción terapéutica dado su
eficacia para los síntomas atípicos de la depresión (53).
Existen escasos datos sobre el beneficio de mantener el tratamiento farmacológico más allá del episodio depresivo agudo. La mayoría de los estudios publicados, se han realizado en un corto periodo de tiempo (8 semanas) y no aportan datos
a este tema. Hay algunos estudios que aconsejan mantener el tratamiento después
del episodio, ya que sugieren una recurrencia del 50-70% en el momento de la suspensión farmacológica (54).
Otros tratamientos:
Otros fármacos como los betabloqueantes (26), o medidas psicoterapeúticas
como la terapia cognitivo-conductual (55) han sido menos estudiadas pero también
podrían ser eficaces.
Se aconseja, así mismo, pasar por los menos 30 minutos al día fuera de casa,
hacer ejercicio al aire libre y aumentar la iluminación interior del hogar o lugar de
trabajo.
Tratamiento futuro:
Se debe realizar más estudios sobre el trastorno afectivo estacional para llegar a un mejor conocimiento tanto de su fisiopatología como de su tratamiento y
manejo.
Es necesario concienciar de la existencia de los trastornos afectivos estacionales para lograr un mejor reconocimiento del trastorno entre los médicos de atención primaria, especialistas y pacientes.
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doi: 10.4321/S0211-57352015000200011
Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología
clínica en Atención primaria.
Group psychotherapy in a grief. Experience of Clinical Psychology in Primary Health Care.
Rosa María Espinosa Gil a, María José Campillo Cascales b, Ascensión Garriga Puerto c, Julio
César Martín García-Sancho d.
Psicóloga Interna Residente. Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de la Región de Murcia, España. c y d Psícologo clínico. Subdirección General de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud, Murcia, España.
ayb
Correspondencia: Rosa María Espinosa ([email protected])
Recibido: 07/04/2014; aceptado: 24/07/2014
RESUMEN: La “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud” recomienda crear recursos
grupales para los trastornos mentales comunes y hacerlo en atención primaria, siendo el duelo motivo de
consulta frecuente.
Al introducir las intervenciones psicológicas en Atención Primaria en Murcia, se propone al equipo de
médicos tratamientos breves de probada eficacia para
trastornos frecuentes. El trabajo realizado con un grupo
de psicoterapia grupal centrado en el duelo ha tenido
como finalidad, evitar la cronicidad. Los tratamientos
son aplicados por un residente de psicología clínica. Se
elige el formato grupal por ser el más eficiente.
El grupo se desarrolla en 6 sesiones, con evaluación
(pre-post) estandarizada. En el duelo se utilizan el
BDI, el STAI y el Inventario de Texas Revisado de
Duelo. Las sesiones son de corte cognitivo conductual,
teniendo en cuenta el componente emocional.
Se exponen los resultados y reflexiones del trabajo.
Palabras Clave: duelo, atención primaria, psicoterapia.
ABSTRACT: The “Strategy for Mental Health
NHS” group recommends creating resources for
common mental disorders in primary care. The
grief is a complaint frequently. By introducing
psychological interventions in primary care in
Murcia, the team introduced brief psychological
treatments proven to common disorders. The work
with a group of psychotherapy focused on the duel
has been aimed, for to avoid chronicity.
The treatments are applied by a resident in clinical
psychology. The group format as the most efficient
is chosen.
The group develops in 6 sessions, with (pre-post)
standardized assessment. In the duel the BDI, the
STAI and the Texas Revised Inventory of Grief
are used. The sessions are of cognitive behavioral
court, considering the emotional component. Results and reflections of the work are presented.
Key Words: grief, primary health care,
psychotherapy.
Introducción
La “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud” recomienda
crear recursos grupales para los trastornos mentales comunes y hacerlo en atención
primaria A.P. El duelo es motivo de consulta muy frecuente siendo habitual, aplicar
tratamiento farmacológico. Con el fin de introducir por primera vez las intervenciones psicológicas en AP por parte de los residentes de psicología clínica, se propone al equipo del centro una serie de tratamientos breves de probada eficacia. Uno
de ellos, va dirigido al duelo con la finalidad de evitar la cronificación. Se elige el
formato grupal por ser el más eficiente y los tratamientos son aplicados por un residente de psicología clínica. Consideramos que en el servicio público el duelo debe
384
R.M. Espinosa, M.J. Campillo, A. Garriga, J.C. Martín
ORIGINALES BREVES
ser abordado por especialistas en psicología clínica. Si la competencia profesional
no es la adecuada, las intervenciones pueden ir en detrimento de la evolución del
duelo, Payás (1).Los predictores de riesgo de mala evolución del duelo deben ser
considerados a la hora de aplicar un tratamiento psicoterapéutico y/o farmacológico. Landa y García (2) consideran que la AP es el lugar ideal para intervenir en
duelo, siendo el médico de familia el primer eslabón. Un estudio realizado por la
Generalitat de Catalunya, apoyo la creación de servicios de atención al duelo especializado, más allá de lo que proveen las redes sanitarias y de atención primaria.
Objetivos
Detectar los posibles indicadores de riesgo. Evitar la “patologización” del
mismo junto al inevitable sufrimiento. Evitar el uso de medicación innecesaria.
Tratar un número elevado de pacientes con una frecuencia óptima (semanal).
Método Instrumentos
En la primera sesión se realizó la recogida de datos cuya finalidad fue detectar posibles factores de riesgo: Inventario de depresión de Beck (3), Inventario
de ansiedad estado rasgo (4), Inventario Texas revisado de duelo (adaptación al
castellano), (5) y Cuestionario de satisfacción.
Participantes: Se formó un grupo terapéutico con los pacientes derivados por
los médicos de familia, constituido por siete personas (6 mujeres y 1 hombre). La
edad estuvo comprendida entre 21 y 60 años y nivel sociocultural medio. Al inicio
del grupo cuatro de los siete (57%), se encontraban de baja laboral por sintomatología de duelo “ansioso depresiva” y otro 57% habían iniciado tratamiento psicofarmacológico con antidepresivos. Dos presentaban antecedentes de depresión leve.
Procedimiento: El grupo se desarrolla en 6 sesiones, semanalmente, de una
hora de duración, con evaluación (pre-post) estandarizada. Psicoterapia de corte
cognitivo conductual, con ejercicios vivenciales. El objetivo principal del grupo se
centró en el asesoramiento, (aquella ayuda psicológica dirigida a facilitar un duelo
normal, con el objetivo de aliviar el sufrimiento, proveer confort, normalizar la
vivencia y reducir el aislamiento), Payás(6).
Descripción de las sesiones: Primera sesión: Presentación, normas grupales
según Worden (7), objetivos y expectativas. Evaluación previa. Segunda sesión:
Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología clínica en atención primaria
ORIGINALES BREVES
385
Profundización en el componente emocional, mediante ejercicios vivenciales.
Tercera sesión: Psicoeducación sobre qué emociones eran predominantes en ese
momento. Aunque las fases descritas por Kübler Ross y Kessler (8), han podido
quedar obsoletas tras la investigación que se ha ido desarrollando en los últimos
años sobre duelo, en éste grupo sirvieron de guía y de mayor clarificación que otras
fases descritas. Cuarta sesión: “Casa de las tres paredes” :Metáfora de alguien que
ha perdido un hijo y que debe reconstruir de nuevo una casa, haciendo alusión a las
personas que quieren olvidar el suceso pronto y los que realmente comprenden el
proceso y están dispuestas a ayudar, Neimeyer (9).Junto a esto se realizó análisis de
los apoyos principales. Se produjo espontáneamente una conducta altruista. Quinta sesión: Reflexiones sobre la vida actual y diseño de la nueva vida. Tras cuatro
sesiones fueron capaces de elaborar una nueva narrativa. Sexta sesión: Recapitulación, conclusiones y evaluación final.
Resultados: Tras las seis semanas de intervención psicológica se aprecian las
siguientes mejoras clínicas subjetivas: Los sujetos manifestaron haberse sentido
más comprendidos y escuchados por parte del grupo, considerando el grupo beneficioso. A su vez se generó una respuesta altruista, desde los sujetos con mayores
fortalezas y apoyo social hacia los que menos posibilidades presentaban. Manifestaron cambios respecto a cómo se sentían al principio y al finalizar el grupo. En
el cuestionario de satisfacción se obtuvo una puntuación media del 95,6%. De los
cuatro sujetos que presentaron incapacidad laboral transitoria, un 75% consiguen
reincorporarse a su trabajo en el transcurso del grupo. De los cuatro pacientes que
iniciaron tratamiento farmacológico antidepresivo, se consiguió una reducción en
el 75% de los casos, si bien la suspensión del tratamiento no fue posible dada la
corta duración del grupo. Se observa una reducción en las puntuaciones después
del tratamiento grupal tanto en el STAI estado y rasgo como en el Inventario de
Texas revisado para duelo, no alcanzando significación estadística, no obstante en
el inventario de Texas se observa un considerable aumento en la percepción de los
sentimientos que sucedieron en el momento de la pérdida afectiva, que podría tener relación con el trabajo psicoterapéutico realizado a nivel experiencial, y no ser
indicativo de un empeoramiento del proceso, sino como una forma de asimilación
del duelo. Si aparecen diferencias significativas en los niveles de depresión (p <
0,000), obteniendo una importante mejoría. Dos sujetos abandonaron el grupo. El
más joven tras la primera sesión y en la quinta otra usuaria por sufrir otra nueva
pérdida. El resto de sujetos realizaron el tratamiento grupal completo.
Conclusiones: La intervención grupal en duelo en AP, mejora la relación
coste-beneficio, por la inmediatez del servicio, la no patologización del mismo, la
reducción psicofarmacológica en algunos casos y la reincorporación laboral que se
consigue. Se observa que existe una alta predisposición a prescribir psicofármacos
Sería recomendable seguir las recientes investigaciones sobre duelo que señalan la
386
R.M. Espinosa, M.J. Campillo, A. Garriga, J.C. Martín
ORIGINALES BREVES
conveniencia de evitar la intervención farmacológica como primera elección. Una
limitación del estudio es lo reducido de la muestra, pero pone de manifiesto un
modelo de intervención eficiente y de breve duración en AP que requiere mayores
estudios para obtener resultados estadísticamente más robustos.
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MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
389
Reflexiones nerviosas
De huecos y de rellenos.
Juan Medrano
Médico psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.
[email protected]
Neil deGrasse Tyson es un astrofísico,
escritor y divulgador científico estadounidense que en la actualidad dirige el Planetario Hayden en el Centro Rose para la Tierra
y el Espacio, en Nueva York. Es especialmente conocido por sus intervenciones en
medios de comunicación, en las que con un
estilo ameno y desenfadado se afana por extender información científica sobre temas no
siempre fáciles de digerir. Viene a ser, para
que nos entendamos, un a modo de Carl Sagan contemporáneo, pero en afroamericano,
zumbón y con bigote. En sus charlas Tyson
habla a menudo de lo que llama el “Dios de
los huecos” (God of gaps), para referirse al
recurso histórico a Dios para rellenar la falta
de conocimiento científico del ser humano;
lo cuenta, por ejemplo, en: https://www.
youtube.com/watch?v=pwCt7WWiPXA.
Según su razonamiento, a lo largo de la
Historia, el desconocimiento sobre el mecanismo de funcionamiento de los fenómenos
naturales ha hecho necesario recurrir a la
figura de Dios (o de los dioses) para explicar cualquier evento cuyo sentido no fuera
asequible al conocimiento humano. Así, los
días y las noches se sucedían por voluntad divina, como era designio de Dios que
los seres humanos caminaran y hablasen
y tuvieran una marcada aversión hacia las
serpientes, quienes, por supuesto, reptaban
porque así lo había dictado el plan divino, al
igual que había determinado que el sol diera
luz y calor, que tras la lluvia apareciera el
arco iris o que se sucedieran las estaciones.
Pero con el paso del tiempo y con el progreso de lo que llamamos Ciencia, personalizado en figuras como Theodoric von Friberg
(descubridor del fundamento del arco iris en
el siglo XV), Copérnico, Galileo, Newton,
Faraday, Halley, Darwin, Einstein y tantos
otros, el conocimiento humano se ha ido expandiendo, haciendo que esos huecos sean
cada vez más angostos o simplemente se rellenen de conocimiento. De esta manera los
parones de la explicación científica son menos frecuentes e insuperables y por lo tanto, es menos necesaria la invocación a una
voluntad de orden superior para dar cuenta
algo que la Ciencia es incapaz de esclarecer.
Paréntesis: en la asistencia sanitaria,
la psique, lo psicosomático o simplemente
los nervios, vienen a ser el equivalente del
Dios de los huecos de Tyson. Esto sucede a
menudo, primero, al nivel particular del paciente con síntomas de expresión somática
para los que por el motivo que sea no se encuentra un origen y que es por ello remitido a
Salud Mental con la etiqueta de somatizador
a pesar de que con el tiempo, la dedicación
y el interés suficientes pudiera encontrársele
una enfermedad física claramente relacionada con su malestar (1). Puede así diagnosticarse de “histeria” a una mujer portadora de
dos síntomas somáticos peculiares (boca ardiente y vulvodinia) para los que por su aparición en la misma persona y de una manera
prácticamente simultánea también podría
390
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
considerarse como explicación alternativa
un desequilibrio microbiano inducido por
amoxicilina-clavulánico o alguna otra bomba antibacteriana. A un nivel más general,
la “Psicosomática” ha sido un eficaz rellenahuecos en la explicación, entre otras, de
la úlcera gástrica (considerada ahora una
enfermedad infecciosa, lo que, por cierto,
borra de un plumazo diferencias individuales), mientras que la atribución a factores
psicológicos del origen de la fibromialgia -la
enfermedad que gozó de menos consideración en una encuesta entre médicos y estudiantes de Medicina de un país serio como
Noruega (2)- sirve para que las personas
afectadas sufran no solo los síntomas, sino
el hecho de ser muy frecuentemente etiquetadas de marineuras y que sean sistemáticamente derivadas a centros de Salud Mental,
en una actitud que sería parangonable a la
derivación a Medicina Interna o Infecciosas
de toda persona diagnosticada de esquizofrenia, basándonos en una no demostrada
teoría vírica de la enfermedad. En el caso
de la fibromialgia, además, se trata de un
padecimiento mayoritariamente femenino,
con lo que para algunos se resuelve el enigma de dónde se ha escondido la “histeria”
en nuestros tiempos. Y ya tenemos el hueco
rellenado, sin necesidad de invocar a más
dioses que a la tradición psiquiátrica (que,
hay reconocerlo, es una divinidad poderosa).
Cerrado el paréntesis, el Dios de los
huecos de Tyson revela, en el fondo, la necesidad humana de encontrar respuestas y
explicaciones. El humán, como llama Jesús
Mosterín al ser humano individual (3), observa, descubre, y busca relaciones entre sus
observaciones. No solo percibe que al día le
sigue la noche, sino que siempre ha intentado buscar una explicación para esta sucesión. O para la sucesión de eventos desfavorables que le ha golpeado durante un tiempo
(¿será ese gato negro con el que me crucé?
¿La mirada torva de mi vecina? ¿Puede ser
que olvidase santiguarme al salir de casa?).
Otro divulgador científico, Michael
Shermer, habla de que la estructura cognitiva de nuestra especie nos obliga de alguna
manera a encontrar lo que él llama “agenticity” y “patternicity” (4). La primera, que
traduciremos libre y cacofónicamente como
“agentidad”, es la tendencia humana a creer
que el mundo está controlado por agentes
invisibles intencionales, es decir, dotados de
una intención, de una disposición o voluntad
a hacer que las cosas que vemos y vivimos
sean de una determinada forma. La agentidad
está en la base de la atribución a los dioses (o
al Dios judeocristiano) de la estructura y el
funcionamiento del cosmos, por lo que enlaza con el Dios de los huecos de Tyson, pero
también sirve para atribuir determinados sucesos al diablo, a los espíritus, a las ánimas,
a las meigas o a las sorgiñes, según de donde
sea cada cual. El segundo elemento lo traduciremos por “búsqueda de estructura”; sí: es
una traducción horrible, pero no me ocurre
nada mejor, y suena menos mal que agentidad, ¿no? Para que no haga tanto daño a la
vista al leerlo lo convertiré en BdE. La BdE
es la tendencia a encontrar patrones o estructuras significativas en lo que en realidad es
un ruido sensorial o perceptivo carente de
significado. Esta tendencia cognitiva está
claramente emparentada con la apofenia de
Conrad, esa experiencia consistente en ver
patrones, conexiones, o ambos, en sucesos
aleatorios o datos sin sentido y que sirve para
que creamos encontrar vinculaciones entre
sucesos que sustentan, por ejemplo, creencias supersticiosas, como en los ejemplos
del párrafo anterior. Evidentemente, la experiencia delirante, por lo mucho que tiene de
encaje forzado de piezas, no deja de ser una
expresión máxima de la BdE, y la ideación
de influencia, una variante patológica de la
agentidad.
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
¿A qué viene este rollo? Pues a
comentar que la Ciencia, el conocimiento
humano, está siempre en construcción, y que
los humanos no siempre nos acordamos de
ello cuando tenemos que explicar nuestros
hallazgos. En términos de Tyson, tal vez
rellenemos los huecos precipitadamente,
creyendo erróneamente que ya hemos dado
con la respuesta al enigma de que se trate.
Los humanes tenemos una tendencia más
que sospechosa a considerar que lo que
sabemos a cada momento es lo definitivo,
lo cual es un craso error. En Medicina,
incluso en la seria, objetivable y tangible
(es decir, no ya en la menos concreta, más
etérea y menos medible Psiquiatría), lo
que hoy es cierto mañana puede no serlo.
Recientemente se ha puesto en cuestión que
la dieta grasa sea perjudicial para la salud (5)
o que el ejercicio mejore la supervivencia
en relación con el sedentarismo (6). Y un
cercanísimo trabajo realizado en el Reino
Unido (7) concluye que los pregonados
efectos provechosos de la ingesta de
cantidades moderadas de alcohol solo son
aplicables a un grupo muy definido de
humanes: el de las mujeres mayores de 65
años, lo que contraviene esa pieza de saber
popular que dice que “ahora que estamos
solos, ahora que nadie nos ve, beberemos
un buen vino, igual que hacía Matusalén”,
ya que si bien es cierto que el humán a quien
alude la canción tenía bastantes más que 65
años, a juzgar por las fuentes consultadas
era varón. Este wealth of evidence que desmonta dogmas previos no termina de impresionar, sin embargo, a los jurásicos que por
llevar unos cuantos años en esto ya hemos
asistido a revelaciones como que –lo mencionábamos antes- de repente hay bacterias
en el estómago, de un día para otro resulta
que las neuronas se regeneran o de pronto
tenemos que empezar a hacernos a la idea
de que existen mecanismos inflamatorios
391
allá donde antes no los imaginábamos (por
ejemplo, en la depresión, y volveremos sobre ello). Siento repetirme, pero los hallazgos de Poynard y colaboradores (8) vienen
al pelo a este respecto. Los autores seleccionaron artículos originales y metaanálisis
publicados entre 1945 y 1999 acerca de las
hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan
voluminoso cuerpo de saber, lo evaluaron a
la luz de los conocimientos en este campo
en 2000, y encontraron algo ciertamente demoledor: sólo el 60% de las conclusiones de
los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se repartía casi a la par
entre conclusiones obsoletas y meramente
falsas, de modo que pudieron calcular que
la vida media de las verdades en Medicina
(en un campo “objetivable” como es la hepatología) no pasa de 45 años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá
el 26% de los dogmas actuales. Uno tiene
la impresión de que si intentásemos replicar
estos hallazgos en Psiquiatría los resultados
no serán mejores, ni mucho menos. Una
vez más, hay que concluir que los valores
que deberían presidir nuestra práctica son la
prudencia y la humildad.
Pues bien: retomando a Tyson y Shermer, uno podría aventurar que de la misma
manera que en el pasado se invocaba a Dios
para rellenar la laguna de nuestros conocimientos, en nuestros días, con la consagración de la Ciencia como la llave para el
conocimiento, se tiende a explicar cualquier
hallazgo acudiendo a dogmas que no son
sino verdades provisionales que no han superado la categoría de hipótesis. El dios de
los huecos, no es el conocimiento científico,
sino lo que creemos conocer de la Ciencia.
Para ilustrar esto, nada mejor que el ejemplo
del siempre cumplidor litio, por el que uno
debe reconocer que siente debilidad. A este
simple (en el mejor de los sentidos) elemento le ha descubierto una riada de efectos bio-
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J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
químicos y biológicos, si bien algunos de
ellos solo acontecen a concentraciones tóxicas del producto. Como señala Belmaker
(9), esa versatilidad ha permitido al litio alinearse con las teorías al uso a cada momento en materia de la fisiopatología y fisiología
del trastorno bipolar. En la década de 196070, en que las monoaminas eran el objeto de
moda en investigación, se pudo demostrar
que el litio incrementaba los metabolitos
desaminados de la noradrenalina (10). En la
de 1970-1980, en la que los receptores de
neurotransmisores eran lo más de lo más,
se pudo probar que el litio prevenía la supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos (11). En torno a 1980-1990, la era
de los segundos mensajeros, se descubrió
la acción del litio tanto sobre la adenil ciclasa (12) como sobre la inositol monofosfatasa (13). En la recta final del siglo XX,
en que se impuso la investigación sobre los
terceros mensajeros, se observó que el litio
afecta al c-fos y c-jun (14) e incrementa la
unión del DNA a la proteína CREB DNA
influyendo en la actividad de determinados
genes ligados supuestamente al trastorno bipolar (15). Y llegado el siglo XXI, y en consonancia con lo que mola en la actualidad,
se ha demostrado el efecto neuroprotector
del litio a nivel neurocientífico (16) y clínico (17). Esta propiedad abre la posibilidad de que el litio pueda tener utilidad en el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
(18). Además, el litio inhibe la glucógeno
sintasa quinasa 3 (GSK-3, para los amigos),
una enzima que se postula implicada en el
trastorno bipolar y que también se supone
que se dedica a tiempo parcial a enredar
en relación con el péptido beta-amiloide
y la proteína τ hiperfosforilada, a su vez
implicados en la fisiopatología del Alzheimer (19). Además, la GSK-3 es una enzima
proinflamatoria, por lo que –bingo- alguno
de los efectos clínicos del litio podrían tener
que ver con su acción indirectamente antiinflamatoria (20). Puesto que ahora mismo
está en la cresta de la ola el interés por los
mecanismos inflamatorios en los trastornos
afectivos y en particular en la depresión, se
confirma aunque no sabemos qué hace el
litio, podemos estar seguros de que ningún
otro fármaco es más capaz que él de complacer a los investigadores, ya que da sentido a la hipótesis en boga a cada momento.
Quod erat demostrandum. Y, para asombro
de quien sea capaz de asombrarse, esta desinteresada actuación en pro de la Ciencia y
de los científicos la lleva a cabo el litio sin
darse importancia, sin pasar de ser un minúsculo elemento con número atómico 3 al
que no promocionan ni sus fabricantes. En
reconocimiento a este detalle le voy a dedicar la primera tabla que incluyo en estos
comentarios después de varios años dando
la vara, hombre; es la Tabla 1, no tiene pérdida, seguro que el lector avezado o la lectora avezada la encuentra con facilidad. Por
retomar a Tyson, las sucesivas explicaciones son una manera de rellenar la sorpresa
por la efectividad del litio. Y si recordamos
a Shermer, la manera de dar un sentido al
patrón de respuesta al producto que se ha
apreciado desde su introducción en la terapéutica psiquiátrica.
Un detalle interesante es que estas
hipótesis tienen su traducción en eslóganes.
Una vez que la Psicofarmacología ha alcanzado un cierto marchamo científico, ¿qué
mejor forma de transmitir respetabilidad
científica y evidencia de seriedad para un
producto que ligarlo a una teoría en boga? Y
en boga quiere decir lo que a cada momento
convenga. Cualquiera que haya dispuesto de
una suficiente perspectiva habrá comprobado
que alguna empresa que vendió que detrás de
la depresión había una disfunción serotoninérgica no tuvo problemas para años después
remarcar la importancia de la noradrenalina
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
393
Tabla 1:
El complaciente litio (completada a partir de Belmaker)
Época
1960-70
1970-80
1980-90
1990-2000
Teoría en boga
Monoaminas
Receptores
Segundos mensajeros
Terceros mensajeros
2000-10
2010…
Neuroprotección
Inflamación
Cumplimiento por Litio
Sí: Litio incrementa derivados desaminados de noradrenalina
SÍ: litio previene la supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos
Sí: Acción sobre la adenil ciclasa y sobre la inositol monofosfatasa
Sí: el litio afecta al c-fos y c-jun e incrementa la unión del DNA a la
proteína CREB DNA
Sí: Efecto neuroprotector
Sí: Acción antiinflamatoria
a la hora de promocionar su antidepresivo
“dual”. La pena es que un producto que tenía
en cartera como inhibidor de la recaptación
de noradrenalina se ha quedado en el camino
(21), porque de lo contrario, el foco de la explicación –de su explicación- de la depresión
habría pasado a estar en la noradrenalina. Y
a uno le da la impresión de que muchos prescriptores habrían aceptado sin la menor crítica ese viraje. El producto en cuestión, por
cierto, se está empezando a estudiar como
una alternativa en el TDAH (22), recuperando un camino ya recorrido por otra molécula
del mismo propietario, que tras ser probado
como un antidepresivo noradrenérgico en los
80 (23) pasó después a convertirse en uno
de los medicamentos de referencia para esa
indicación; en su viaje hacia una nueva indicación adquirió una “a” al comienzo del
nombre con el que previamente era conocida.
La reconversión de moléculas de antidepresivos en medicamentos anti-déficit
de atención no es reprochable en sí misma.
Los primeros IMAOs no fueron sino tuberculostáticos a los que se apreció una acción
timoléptica, como recordaremos, y la transformación a que dio lugar es mérito de los
clínicos que apreciaron ese efecto. Lo que
es llamativo es la invocación a teorías para
sustentar el uso de los fármacos en determinadas indicaciones. Si el litio fuera un
medicamento de interés comercial, que no
lo es, para justificar su uso, cada cierto tiem-
po las empresas interesadas en el producto
expondrían a los prescriptores las sucesivas teorías que recoge la Tabla 1. La teoría,
cuando se usa en la promoción de los fármacos, rellena (Tyson) la necesidad de dar
base a la propuesta de usar el medicamento,
o pretende dar sentido al patrón (Shermer)
de efectividad o cuando menos de creciente
uso de los medicamentos en Psiquiatría.
Pues bien, para redondear todas estas
divagaciones, comentaremos tres artículos
recientes que al suprascrito le parece que
vienen al pelo para ilustrar estos asuntos;
bueno, no se lo diga el lector o la lectora
a nadie o a nadia, pero en realidad, todo el
rollo previo viene a ser una forma para estirar lo que hubiera sido un comentario más
breve de haberse reducido a los tres trabajos
en cuestión. Las cosas, a veces, son así de
tristes y de simples (aquí, lo de simple tiene
un sentido menos honroso que el del litio).
Vamos allá: Caída en desgracia, por
diversos motivos, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia, o la serotoninérgica
de la depresión, ahora se dirige la mirada
hacia las vías glutamatérgicas. El glutamato, como se sabe, es aminoácido y el neurotransmisor excitatorio por excelencia.
También dio nombre a un grupo pop de los
80, al que uno recuerda sobre todo por su
versión en español (https://www.youtube.
com/watch?v=0zSl0lg92Eo) del déserteur
de Boris Vian (https://www.youtube.com/
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J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
watch?v=gjndTXyk3mw&list=RDgjndTX
yk3mw#t=0). Y en su momento su sal monosódica fue ligada al llamado “síndrome
del restaurante chino”, un cuadro caracterizado por un cortejo sintomático que puede
incluir migraña, rubefacción, sudor, y sensación de presión en la boca o cara. Por si
el glutamato no reuniera ya pocos méritos,
el síndrome del restaurante chino llegó a
alcanzar honores de pregunta estúpidorebuscada de oposición al ser incluido en
un examen MIR. Todo un carácter, pues, el
glutamato, a pesar de que con el paso del
tiempo se haya ido descartando que fuera el
responsable del citado cuadro (24).
Hace algún tiempo comentábamos un
estudio frente a placebo de Hallak y colaboradores (25) en el que la infusión intravenosa del arcaico antihipertensivo nitroprusiato
se tradujo en una rápida (en materia de horas) y duradera (semanas) remisión de síntomas positivos y negativos de esquizofrenia.
La rápida y sorprendente mejoría, que evoca la observada en depresiones graves con
ketamina, no se ha podido relacionar con
certeza con ningún mecanismo farmacodinámico, aunque los autores señalaban la posible implicación de los receptores NDMA
y el sistema glutamatérgico. ¿Por qué? ¿Tal
vez porque ahora el neurotransmisor que
encontramos en todos los huecos es el glutamato? Por cierto, teniendo en cuenta que
las sinapsis no dejan de ser huecos, gaps, en
inglés, esta paridilla que se me ha ocurrido
no deja de ser en ese idioma un pun, un juego de palabras. ¿O será porque en nuestra
BdE encontramos glutamato por doquier?
Chi lo sa…
La ketamina, a la que nombrábamos
hace unas líneas, es un antagonista NMDA,
lo que abre la posibilidad de que se desarrollen nuevos compuestos para la depresión
que actúen de manera similar (26). También
se ha considerado que la acetil cisteína po-
dría ejercer sus variopintas acciones psicofarmacológicas a través de la modulación
de vías glutamatérgicas (27). Sí, sin duda,
el glutamato es actualmente el neurotransmisor de los huecos. En la esquizofrenia,
en concreto, se trataría de potenciar la acción del receptor NMDA. Una forma hacerlo sería inhibir la D-amino ácido oxidasa
(DAAO, en corto), un enzima con tan mala
idea que se dedica a metabolizar la D-serina, que a su vez es un potente neurotransmisor coagonista en el receptor glutamatérgico
NMDA.
Pues bien, otro producto con una posible acción glutamatérgica ensayado en la
esquizofrenia es el benzoato de sodio. Esta
sustancia, además de estar presente en la
naturaleza en productos como la leche, es
un quelante del amonio y como tal se emplea como medicamento en enzimopatías
del ciclo de la urea (28). Pero también tiene
un uso industrial como conservante, por sus
propiedades antimicrobianas y antifúngicas.
Como el benzoato sódico sólo es efectivo
en condiciones ácidas, es un conservante
alimentario adecuado sobre todo en conservas, en el vinagre, en bebidas carbonatadas
(ricas en ácido carbónico), en productos ricos en ácido cítrico (mermeladas y zumos)
y en salsas de comida china (soja, mostaza).
Cada vez que el lector o lectora ingiere estos
alimentos, que sepa que si son procesados
es más que posible que se esté metiendo
benzoato sódico para el cuerpo. Y como
nadie es perfecto, ni siquiera los productos naturales quelantes del amonio que se
emplean conservantes, el benzoato ha sido
relacionado con diversos males, entre ellos,
la posibilidad de que facilite la aparición de
TDAH o esté relacionado con un incremento en la prevalencia del TDAH (si es que el
aumento de los casos de este trastorno es un
hecho epidemiológico y no una moda diagnóstica) (29-31).
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
No queda ahí la cosa: como muchas
otras moléculas pluriempleadas, además
de eliminar microbichos (el benzoato sódico, que todavía no lo habíamos contado,
aparece en algunos populares antitusivos
comercializados en España) este simpático conservante resulta ser un inhibidor de
la DAOO, por lo que Lane y colaboradores decidieron estudiar si podría tener valor
terapéutico añadirlo a la pauta antipsicótica
habitual de un grupo de pacientes con esquizofrenia crónica (32). Según nos cuentan, y
no tenemos por qué dudarlo, en comparación con quienes tomaron placebo, los pacientes que recibieron benzoato mostraron
una mejoría del 21% en la PANSS y también tuvieron mejores resultados en sintomatología negativa, el GAF, en una escala
de calidad de vida y en el CGI, por lo que
los autores estiman que esta efectividad del
benzoato muestra que merece la pena estudiar la posibilidad de desarrollar moléculas
que se dediquen más específicamente a inhibir la DAOO.
Otro paréntesis: Como el lector sagaz y la lectora sagaza habrán notado, el
benzoato, además de ejercer una sinergia
glutamatérgica, está presente en salsas de
uso frecuente en la comida china, por lo
que igual resulta ser el verdadero causante del síndrome del restaurante chino. Que
alguien estudie esto, que si sale que sí, tendremos un serio candidato a pregunta majadera de oposición.
Segundo artículo comentable: Nagele y colaboradores han demostrado que
un clásiquísimo anestésico, el óxido nitroso (N2O), tiene un efecto terapéutico en la
depresión refractaria al tratamiento (33).
El procedimiento, en este caso, no es muy
sport, ya que los pacientes inhalaron durante una hora N2O al 50% (los que recibieron
placebo inhalaron nitrógeno al 50%). Los
pacientes fueron evaluados a las 2 y a las
395
24 horas, y se observó una notable diferencia del efecto del N2O en comparación con
el del placebo. Algunos efectos secundarios
fueron un poco aparatosos (sobre 20 pacientes hubo un ataque de ansiedad, una regurgitación, dos cuadros de ansiedad, uno de
claustrofobia), pero los autores nos tranquilizan argumentando que fueron de intensidad leva a moderada y que no se apreció un
incremento en la homocisteína plasmática,
lo que muestra que el N2O produjo una mínima o nula inactivación del metabolismo
dependiente de vitamina B12. ¿Cómo funciona el N2O? Pues como su analogía con el
efecto antidepresivo de la ketamina podría
sugerir, los autores nos recuerdan que se
trata de un antagonista NMDA, lo que nos
lleva de nuevo al glutamato, neurotransmisor de los huecos. Tiene su aquél, por cierto,
que el clásicamente conocido como “gas de
la risa” sea un antidepresivo de efecto ultrarrápido. El día que el dato llegue a la prensa
será difícil desmontar esa creencia tan generalizada en la población de que para ayudar
a los deprimidos es útil contarles chistes o
hacerles gracietas. Es posible que con el fin
de evitar el recurso al fármaco haya quien
proponga ir directo al grano y hacer cosquillas a los pacientes para que se rían. Sería
la cosquilloterapia; más técnico quedaría
gargaletoterapia (de γαργαλητό, hacer cosquillas; en griego todo parece de más fuste).
Eso que el que un antiséptico tenga
una acción terapéutica en la esquizofrenia
y el gas de la risa lo tenga en la depresión
dejan ciertamente el listón muy alto. Pero el
tercer artículo, mire Ud. por dónde, tiene un
no-se-qué (o a lo peor, un sí-sé-qué) que lo
hace inigualable. Es un estudio relacionado
con el acamprosato, un fármaco de acción
consolidante de la abstinencia de alcohol
que parece parcialmente relacionada con el
inevitable glutamato de los huecos y que resulta más eficaz en pacientes con determina-
396
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
dos marcadores de un gen que codifica una
porción de –bingo, de nuevo- del receptor
NMDA (34).
Paréntesis: Lo del glutamato como
rellenahuecos y generador de patternicity
tiene el sólido apoyo de que, al menos en
cerebro de ratas, se ha comprobado que el
litio ejerce una acción reguladora sobre el
sistema glutamatérgico, a la cual se podría
atribuir el efecto eutimizante del catión
(35). De nuevo el litio presto a justificar la
invocación a cualquier agente o teoría para
rellenar nuestros huecos de conocimiento.
Tendría que haberlo incluido en la Tabla 1.
Pues bien: Spanagel y colaboradores
nos cuentan los resultados de un llamativo
estudio en el que concluyen que el acamprosato no es la parte activa del acamprosato cálcico (36). Y si no lo es, solo cabe
que lo sea el calcio, como el lector lince y
la lectora linza habrán al punto deducido. El
acamprosato es la sal cálcica del N-acetilhomotaurinato, un compuesto relacionado
con la taurina. A Spanagel y colaboradores
se les ocurrió ver cuál era el efecto de la sal
sódica (es decir, del acamprosato sódico) en
varios modelos animales, y comprobaron
que no era en absoluto efectiva. Eso
hacía pensar que el secreto de la acción
terapéutica estaba en el calcio y, a modo
de verificación, ensayaron otra sal, el gluconato de calcio, en los mismos modelos,
y observaron efectividad antialcohólica. Es
más: trasladaron sus pesquisas a la clínica
humana y encontraron que los pacientes con
calcemias más elevadas derivadas del tratamiento con acamprosato cálcico mostraban
una mejor evolución según parámetros tales
como el tiempo transcurrido hasta recidiva
del consumo o la abstinencia acumulada.
Con estos datos solo podían concluir que
el N-acetil-homotaurinato es una molécula
biológicamente inactiva y que actúa como
algo así como de vehículo del calcio. Lo
cierto es que ya que hay al menos un simpático antecedente, el del ácido valproico, cuya
actividad antiepiléptica se puso de relieve al
utilizarlo para disolver otro compuesto del
que se esperaba una acción anticonvulsivante. Puesto que el nuevo producto, que
demostró efectividad efecto en dicha solución, no fue eficaz cuando era disuelto en
otras sustancias, se dedujo que la molécula
realmente anticomicial era el disolvente (el
valproico) y no el supuestamente activo, lo
que constituye un ejemplo más de los muchos hallazgos casuales o serendípicos que
jalonan la historia de la Farmacología (37).
Pero aun contando con este precedente, en
el caso del acamprosato lo llamativo es que
el descubrimiento se ha producido después
de la comercialización, momento en que,
como dicen los autores, sus efectos, descritos “en más de 450 publicaciones originales
y ensayos clínicos y en un millón y medio
de pacientes pueden tener que ser atribuidos
al calcio” en lugar de a la supuesta molécula
activa.
Y ahora, para cerrar, la moralina. El
conocimiento humano ha avanzado mucho
y sigue avanzando, y cada vez es menos necesario invocar a designios, planes o actuaciones (agentidad) divinos para explicar los
huecos de ignorancia que encontramos en
nuestro camino, básicamente, porque cada
vez encontramos menos huecos. Pero eso no
quiere decir que no encontremos huecos, ni
que dejemos de actuar como humanes que
necesitan rellenarlos o encontrar estructura
(patternicity) en el cosmos para poder aprehenderlo y relacionarse con él. La Ciencia
y sus hallazgos provisionales se han convertido en los actuales rellenahuecos, con
modelos, hipótesis y teorías que pretenden
dar respuestas definitivas cuando no sabemos si realmente existen tales respuestas.
También se recurre a ellas para entrever un
determinado patrón allí donde no es posi-
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
ble encontrarlo. Las supuestas respuestas y
los posibles patrones, además, tienen vocación de ser definitivos, únicos, de no contemplar otras variables o posibilidades que
ellos mismos. Habría que mantenerse alerta
y no olvidar que el saber está siempre en
construcción, y por ello tiene más sentido
pensar que nos acercaremos cada vez más a
cerrar los huecos que a terminar de taparlos
definitivamente. Trasladado al ámbito de la
relación clínica, no debe perderse de vista el
conocimiento o la evidencia que sustentan
nuestras intervenciones son siempre provisionales, por lo que en realidad más que de
lo que sabemos habría que hablar de lo que
a día de hoy creemos saber. Hay que recordar que lo que sostiene nuestra práctica es lo
que más a mano tenemos para vadear nuestras dudas y nuestra ignorancia y la racionalidad de la Ciencia queda siempre matizada
por nuestra estructura cognitiva necesitada
de rellenar huecos y encontrar respuestas y
patrones fáciles de entender. El obligado corolario es que por todo ello los valores que
han de presidir la actividad asistencial son,
de nuevo, la prudencia y la humildad.
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HISTORIAS CON HISTORIA
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 403-419
doi: 10.4321/S0211-57352015000200013
El Manual del enfermero en los manicomios (1909) de
Vicente Goyanes: preludio de la formación en enfermería
psiquiátrica.
Vicente Goyanes “Manual del Enfermero en los Manicomios” (1909): prelude to training
in psychiatric nursing.
Olga Villasante a.
a
Psiquiatra. Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid, España.
Correspondencia: Olga Villasante ([email protected])
Introducción
La consolidación de la enfermería de
salud mental como profesión autónoma y reconocida oficialmente es aún muy reciente,
por ello es interesante bucear en los primeros
intentos de formación, aún poco explorados,
de los cuidadores psiquiátricos en España. Sin
duda, el proceso estuvo relacionado con la
institucionalización de la enfermería general
que experimentó un gran avance durante las
primeras décadas del siglo XX, con la creación de la Escuela Nacional de Sanidad, el
reconocimiento legal de los planes de estudio
oficiales de practicantes y matronas o la apertura de las primeras escuelas de enfermería,
entre otros hitos (1).
Si bien en Primeros intentos de profesionalización de la enfermería psiquiátrica:
de la Segunda República a la posguerra española (2), ya habíamos analizado algunas de
las iniciativas formativas surgidas en diferentes ámbitos geográficos españoles, el objetivo
en esta sección es la reproducción del Manual
del enfermero en los manicomios. La portada de este manual firmado en el Sanatorio de
Conjo (sic) en abril de 1930 fue reproducida
en el mencionado trabajo, sin embargo Couceiro Freijomil en el Diccionario bio-bibliográfico de escritores data el libro de Vicente
Goyanes Cedrón (1865-1954) (3), en 1909
(4), por lo que emprendimos la búsqueda de
este temprano ejemplar, tan escaso en los
fondos bibliográficos (5). Consideramos de
gran interés la reproducción de este Manual
editado por la imprenta de José María Paredes
en Santiago en 1909, cuando Goyanes ya era
catedrático de Medicina y médico de Conxo.
La intención del médico gallego fue
describir las condiciones que un enfermero, al
cuidado de enfermos mentales, debía reunir y
enumerar los deberes de estos cuidadores con
los alienados. Merece la pena un breve análisis del contexto y el contenido de un manual
ignorado muchas veces en la historia de la enfermería, como en la monografía de Francisco
Ventosa Esquinaldo (6).
Agradecimientos:
Al Dr. Emilio González, quien nos ha facilitado esta edición para la reproducción y al Dr. David Simón Lorda por
darme las pistas sobre el Manual del Enfermero en los Manicomios y sus acertados comentarios sobre el texto. Sin
duda, sin la colaboración de los dos compañeros gallegos este trabajo no hubiese sido posible.
Trabajo realizado en el marco de los Proyectos de Investigación HAR2012-37754-C02-01 (Ministerio de Ciencia e
Innovación): Prácticas asistenciales y estrategias de institucionalización de la psiquiatría franquista (1939-1960).
404
Vicente Goyanes Cedrón y el Manicomio de
Conxo
Vicente Goyanes Cedrón, nacido en
Ourense en 1865 y emparentado con los Barcia –una familia de médicos y psiquiatras que
llega hasta nuestros días-, dedica el libro a
su maestro Timoteo Sánchez Freire (18381912), primer director de la institución. Hay
una segunda dedicatoria “a los enfermeros”,
en la que, además de una alabanza a su trabajo
y a su noble misión, alude a la necesidad de
formación de éstos para “hacerles llevar con
relativa felicidad el desgraciado estado en
que se encuentran”. En la edición de 1930 del
Manual, sin embargo, desaparece esta loable
dedicatoria a los enfermeros y la primera página está dedicada al Arzobispo de Compostela,
Fray Zacarías Martínez y, el ya entonces fallecido, Sánchez Freire pasa a la segunda página.
No se puede desdeñar, tal como han señalado
diversos autores (7), la poderosa influencia de
la Iglesia en la institución gallega que, por una
Real orden de 1891 (8), había aprobado que la
Fundación Manicomio de Conxo fuera presidida por la Mitra compostelana (9)
En el momento de la publicación de la
primera edición del libro de Goyanes, Sánchez
Freire que había dirigido la institución desde
1885, ya había sido sustituido por Juan Barcia
Caballero (1852-1926), director desde 1906.
Vicente Goyanes, catedrático de Histología y
Anatomía Patológica en Santiago y formado
junto a Pío del Río Hortega o Pittaluga, había
trabajado en el manicomio compostelano desde su apertura. La reedición del libro en 1930
coincidió con el breve período en el que Goyanes Cedrón dirigió la institución compostelana, en la que acababa de sustituir a Francisco Bacariza Varela. En este último, el texto se
complementó con Atribuciones y deberes del
personal facultativo en armonía con lo que dispone el Reglamento del Manicomio de Conjo
(1930), aprobado por la Junta de Gobierno y
Administración del Manicomio en mayo de
O. Villasante
HISTORIAS CON HISTORIA
1931, que trataba de organizar la asistencia en
la institución gallega, al estipular las funciones
no sólo de los médicos, sino también de los
practicantes. Entre ambas ediciones Goyanes
también prologó Las carreras auxiliares médicas (1923) de Emilio Alonso García Sierra, en
el que se dedicaban unas páginas al cuidado de
los enfermos delirantes (10).
Si bien el libro de Goyanes es el primero que hemos localizado dirigido específicamente a enfermeros psiquiátricos se pueden
rastrear otras publicaciones previas en las que
se ocupaban del cuidado de enfermos mentales como el Prontuario del enfermero de José
Rodrigo (11). El fin de este último manual
publicado por primera vez en 1891, y reeditado en 1932 por el director facultativo de los
manicomios de Ciempozuelos, era enseñar a
los Hermanos Novicios ligeras nociones de
fisiología, anatomía, cirugía, así como “los
mejores métodos para cuidar como enfermeros a la diversa clase de enfermos en que han
de emplear sus caritativos auxilios”, tal como
reza el preámbulo. Además, en el capitulo
tres dedicado a los manicomios, incluye unas
páginas para establecer unas reglas prácticas
para los “enfermeros”, y describe las actitudes
para tratar a agitados, sucios, encamados, ayunadores o desfilachadores. A diferencia del de
Goyanes, no es un libro específico de cuidados psiquiátricos y deviene de la necesidad de
formar a los religiosos que contaban con escasa instrucción. Cronológicamente este prontuario de los Hermanos de San Juan de Dios
estaba aún distante del proceso de cambio en
el personal de las instituciones psiquiátricas y
de la legislación que iba a permitir la obtención del diploma de enfermero.
Aunque Goyanes había estudiado
Medicina en Santiago, sin duda, sus viajes a
París, Berlín y Bruselas influyeron en la elaboración del Manual, ya que la formación de
la enfermería en Europa había comenzado
varias décadas antes. En 1885, la MédicoPsychologique Association había publicado el
El Manual del Enfermero en los Manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio...
HISTORIAS CON HISTORIA
Handbook for the instruction of attendants on
the insane que, en los años treinta, ya contaba
con seis ediciones (12). Llama la atención, sin
embargo, que en la edición de 1930, no se añada ningún contenido y no cite libros como Der
seelisch kranke Mensch und seine Pflege [El
enfermo mental y su cuidado], obra finlandesa
publicada en 1926 y traducida al alemán por
su propia autora, Neuman-Rahn, Hints to probationer Nurses in Mental Hospitals” editada
en Londres, en 1926 o Geistekrankenpfleger
[El cuidador de los enfermos mentales] que,
en 1929, ya contaba con una tercera edición.
Las iniciativas formativas enfermeras
van a partir, como en la mayor parte de los
países, de los médicos que trabajaban en las
instituciones psiquiátricas, quienes tampoco
en España tenían reconocida oficialmente su
especialidad. Estos alienistas, entonces en pleno proceso de legitimación de la psiquiatría,
tal como recoge Rafael Huertas, en su conocido libro Organizar y persuadir. Estrategias
profesionales y retóricas de legitimación de la
medicina mental española (1875-1936) (13),
pertenecieron a la llamada “Edad de Plata” y la
Generación de Archivos de Neurobiología. Hay
que destacar la iniciativa de Goyanes cuya práctica se hallaba centrada en una institución gallega bien alejada de Madrid o Barcelona, centros
que clásicamente se han ligado a los avances de
la “ciencia mental”. De hecho, sobre estos dos
núcleos pivotaron los cambios generados en el
primer tercio de siglo, cuya su máxima expresión fue el Decreto sobre asistencia a enfermos
mentales del 3 Julio de 1931 y la creación del
Consejo Superior Psiquiátrico, que impulsó numerosas reformas ligadas a nombres como José
Miguel Sacristán, Gonzalo Rodríguez Lafora o
Enrique Fernández Sanz (14).
Los enfermeros psiquiátricos en el Manicomio de Conxo
El Manual del enfermero en los manicomios, se podría encuadrar en el proceso de
405
transformación de la atención a los enfermos
mentales que tuvo lugar durante las primeras décadas del siglo XX, sin embargo estaba
aún lejos de los cambios planteados en la reforma psiquiátrica republicana. Separado casi
un cuarto de siglo del emblemático manual
de Luis Valenciano La asistencia al enfermo
mental, publicado en 1933, dista de su riqueza
y soporte bibliográfico (15). El libro del neuropsiquiatra murciano, subdirector del Sanatorio Neuropático de Carabanchel Bajo, cita
manuales en lengua inglesa, alemana, francesa
o finlandesa, ausentes en el libro del gallego.
En la introducción y antes de abordar
las “condiciones que debe reunir el enfermero” el facultativo gallego alude a la necesidad
de la vulgarización de los principios de la perturbación mental y remarca que éstos deben
ser conocidos por los cuidadores. No se olvida
Goyanes del clásico guiño al “mito fundacional” de los manicomios en España. Parafraseando a un alienista a quien no cita, el médico de Conxo enumera las condiciones del
enfermero que incluyen “moral y prudente,
cariñoso y buen observador, sobrio y arreglado, inclinado a cumplir con su deber, amigo
del orden y del aseo, y que tenga iniciativas”
(Goyanes, p.8). Estas cualidades asimiladas a
las de un ángel de la guarda están, además,
cargadas de un sentido religioso propio del
cuidado de los enfermos hasta entonces.
Los problemas con el personal subalterno fueron identificados en esas décadas y
la Sociedad de Neurología y Psiquiatría, fundada en 1911, consideró la organización de un
cuerpo de enfermeros/as en los asilos. En el
conocido artículo Gonzalo Rodríguez Lafora
La polémica en torno a los manicomios de
1916, objeto de otra aportación de “historias
con historia” en el número de 112 de esta Revista (16), se señalaba a los vigilantes del Manicomio de Valencia como “hombres ineducados, sucios desgarbados”(17), destacando
la escasa profesionalización de la enfermería.
No fue hasta la Segunda República, cuando
406
la formación de enfermeros y enfermeras
comienza a adquirir un carácter lacio-profesional y se descarga del sentido caritativoreligioso previo (18).
La reglamentación de las funciones del
personal “enfermero” no mejoró la situación
en el Manicomio de Conxo, a juzgar por el informe de Bacariza, el director al que sucedió
Goyanes, quien señalaba, en 1927, la escasez
de empleados y los bajos sueldos, circunstancias que no favorecían una buena atención al
enfermo. La reedición del Manual del enfermero en los manicomios, en 1930, coincide
con una tentativa de avance asistencial cuando
además trabajaban en la institución el ex director Bacariza Varela, Pérez López Villamil
y Lois Asorey. Sin embargo, la situación aún
empeoró en los siguientes años y pudo precipitar la dimisión de Goyanes en 1931. Sólo
tres años después, cuando Ramón Rodríguez
Somoza ocupaba la dirección una denuncia de
los empleados criticaba despidos de personal
subalterno y condiciones precarias de las enfermeras (19).
El médico de Conxo, después de describir brevemente las condiciones del enfermero
enumera las diferentes tipologías de “locos”:
agitados, tranquilos -entre los que incluye los
tristes-, epilépticos, sucios o cliniquesas y
recluidos judicialmente. Estos grupos eran,
en general, separados en departamentos que
recibían estos mismos nombres –sección de
tranquilos, de agitados, de sucios…- y se han
mantenido hasta bien entrado el siglo XX, en
la mayor parte de las instituciones psiquiátricas españolas. Entre estos grupos advierte
especialmente de la agresividad de los epilépticos y describe el modo de actuar para prevenir el daño en los accesos epilépticos. En
el siguiente apartado del libro de Goyanes se
expone “la conducta que los enfermeros deben observar con los enfermos”, a quienes
asimila a niños susceptibles de enseñarles
reglas de urbanidad, orden, limpieza y prácticas religiosas. Este conjunto de actuaciones
O. Villasante
HISTORIAS CON HISTORIA
que el enfermero debía atender eran premisas
del tratamiento moral y físico de los alienados y las expone organizadas en las siguientes
áreas: limpieza, alimentación, vestido, sueño
y medios de sujeción. Si bien la literatura médica de esa época había asimilado teóricamente el non-restraint, las denuncias de la prensa,
como el ya citado artículo de Rodríguez Lafora pocos años después, reflejaban instituciones españolas deplorables con enfermos con
grilletes y cadenas. Goyanes argumenta que
los métodos restrictivos podían evitarse con el
talento del enfermero y la confianza de éste
con el enfermo, de modo que la sujeción debía
reducirse a lo mínimo y emplearse sólo con
una orden médica.
En las últimas páginas del Manual, el
médico gallego enumera 15 deberes que los
distribuye en otros tantos artículos, relacionados con las disposiciones del Reglamento por
el que se regía la institución compostelana. En
realidad resume el contenido del Manual y su
lectura nos ilustra sobre los cuidados básicos
que, si bien un siglo más tarde parecen obvios
para una enfermería psiquiátrica especializada, era preciso reglamentar en instituciones
cuyo personal en esa época, incluido el facultativo, carecía de una formación básica y
elemental sobre las enfermedades mentales.
Los manuales de enfermería durante la Segunda República
El breve Manual del enfermero en los
manicomios no es sino el preámbulo de una
serie de publicaciones que trataron de sistematizar los conocimientos necesarios para el
cuidado de los enfermos mentales. Décadas
después, durante la Segunda República (19311936) se produjeron numerosos cambios legislativos que permitieron una mejor formación para enfermeros y enfermeras (20), entre
las que destaca la regulación del Diploma de
enfermero psiquiátrico, cuyos requisitos fueron recogidos en la orden del 16 de mayo de
El Manual del Enfermero en los Manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio...
HISTORIAS CON HISTORIA
1932 (21). En general, los textos de los años
treinta trataron de dar respuesta al programa
oficial para obtener el certificado de aptitud de
“enfermero psiquiátrico”, que comprendía 24
lecciones.
El primero del que tenemos constancia, El enfermero psiquiátrico, fue publicado
en Elda por el director del Sanatorio Mental
López Mora, en 1932 (22). En julio de ese
mismo año el Consejo Superior Psiquiátrico
convocó un concurso para la presentación de
una obra que se ajustara al programa de formación. La asistencia al enfermo mental de
Luis Valenciano resultó premiado y, editado
en 1933, fue recomendado, aunque algunas
instituciones buscaron más alternativas a las
carencias formativas del personal, en ocasiones diferentes en función del género del
cuidador (23). Por ejemplo, el subdirector del
Sanatorio de Ciempozuelos para hombres,
Eulogio García de la Piñera escribió Lecciones teóricas y prácticas para contestar al curso elemental de enfermeros psiquiátricos en
1935 (24), mientras que José Salas, el médico
del manicomio de Mujeres de Ciempozuelos
publicó, en 1935, Manual de la enfermera
general y psiquiátrica, cuyo fin principal era
la instrucción de las cuidadoras de enfermas
mentales (25). En general, estos libros recogieron las lecciones y cursos organizados en
las diferentes instituciones como en la Clínica
Mental de la Diputación de Barcelona, donde Ricardo Bordás Jané recopiló las Contestaciones al programa oficial para obtener el
diploma de enfermero psiquiátrico (26), o en
el Manicomio de Valencia, donde el Prontuario del enfermero psiquiátrico, sintetizó las
lecciones impartidas por su director Francisco
Domingo Simó (27).
En resumen, se podría afirmar que el
Manual de Goyanes es destacable por ser el
primero de esta serie de interesantes libros,
aun por investigar. Su difusión fue prácticamente nula en la península e incluso escasa
dentro del ámbito gallego. Traduce la sensi-
407
bilidad e inquietud del director de Conxo y
su reproducción interesa en la medida que es
un texto casi desconocido y prácticamente ignorado. Consideramos que fue el preludio de
un intento de “organización” de la enfermería psiquiátrica en España, que fracasó por la
falta de estructuras asociativas, publicaciones
científicas específicas y acusaciones de intrusismo. La guerra civil, sin duda, interrumpió y
fragmentó la formación y las condiciones para
que un grupo de profesionales pudiera reivindicar la especialización.
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Navarra, 2010. disponible en: torrescubeiro.
weebly.com/med-soc.html.
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HISTORIAS CON HISTORIA
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aragonés, 1933.
(27)Doming Simó F. Prontuario del
enfermero psiquiátrico. Valencia. Imp. V.
Climent Vila, 1936.
PARA LEER
LIBROS
Enrique González Duro. Prácticas e ideas en el tratamiento de la locura.
De la Revolución francesa al final del Nazismo. (Paloma Vázquez de la Torre Escalera).
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 423-429
423
PARA LEER
LIBROS
Enrique González Duro.
Prácticas e ideas en el tratamiento de la locura. De la Revolución francesa al final del
Nazismo.
eBOOKfacil.es, 2014.
374 pp. Edición digital.
El papel que tuvieron los psiquiatras en
la esterilización y exterminio de enfermos
mentales en la Alemania nazi y los territorios ocupados fue silenciado durante décadas. Es a partir de los años ochenta del siglo
XX cuando comienzan a aparecer los primeros estudios y publicaciones sobre este
dramático acontecimiento (inicialmente llevados a cabo por historiadores y no por médicos). Estas investigaciones han ido proliferando en los primeros años del siglo XXI,
destacando en este sentido los tres números
monográficos que la revista International
Journal of Mental Health dedicó en los
años 2006-2007 a los efectos que la ideología nacionalsocialista y la Segunda Guerra
Mundial tuvieron en los enfermos mentales
y asilos de Europa, centrándose en las políticas de exterminio de pacientes, los efectos
del hambre en los asilos y la práctica de la
esterilización forzada.
Enrique González Duro, conocido psiquiatra y escritor, nos presenta a través de
Prácticas e ideas en el tratamiento de la
locura. De la Revolución francesa al final
del Nazismo, un recorrido histórico de la
psiquiatría a lo largo de dicho periodo, tratando de explicar cómo la evolución y el desarrollo de las prácticas e ideas psiquiátricas pudieron llevar a la participación de esta
ciencia médica (y necesariamente también
humanista) en el exterminio de enfermos
mentales en la Alemania nazi. Su lectura,
a pesar de las casi cuatrocientas páginas de
extensión, resulta sencilla y amena, lo cual
no sorprende en un autor que cuenta con
varios libros divulgativos, entre ellos diversas biografías de personajes relevantes de
la historia de España como Fernando VII,
Juan Ramón Jiménez o Franco, entre otras.
Sin duda, La historia de la locura en España, a pesar de que ha cumplido ya las dos
décadas, sigue siendo un libro de referencia
para acercarse a la historia del tratamiento a
los enfermos mentales en nuestro país.
Prácticas e ideas en el tratamiento de
la locura se divide en once capítulos, encabezados por un prefacio. Ya en éste, a mi
modo de ver, el autor hace una declaración
de intenciones al iniciar la obra con una carta que Antonin Artaud escribió a los directores de manicomios tras pasar nueve años
internado en diversas instituciones y recibir
numerosas sesiones de terapia electroconvulsiva. Artaud denuncia los internamientos
arbitrarios, la prepotencia de la ciencia y
el desposeer al loco de su palabra, aunque
sea delirante. Algunas de estas ideas sobrevuelan a lo largo de la obra mostrándose de
nuevo que el conocimiento de la historia es
indispensable para evitar la repetición de los
errores y para reflexionar sobre las ideas y
prácticas que rigen nuestro tiempo.
Los primeros capítulos están dedicados
al desarrollo de la psiquiatría francesa en
el siglo XIX. El autor marca el origen de
la psiquiatría como ciencia en la Revolución francesa, aun reconociendo lo que de
mito fundacional siempre ha tenido este
acervo, y si bien dedica un primer capítulo
para apuntar los antecedentes pre-revolucionarios que llevaron a un confinamiento
424
cada vez más generalizado de los locos en
los asilos. Describe González Duro el nacimiento del alienismo con Pinel y cómo
éste acabó, siguiendo la tesis foucaultiana,
convirtiendo al asilo en un espacio judicial,
y al tratamiento moral, según ha señalado
Robert Castel, en una pedagogía moral.
Se desarrolla a continuación en el libro la
expansión del alienismo y la proliferación
de asilos, con Esquirol como figura central,
deteniéndose en su concepción de la monomanía y la penetración, a través de ésta,
del alienismo en el aparato judicial. Señala
también el autor la influencia de Esquirol en
la promulgación en 1838 de una legislación
sobre el internamiento de enfermos mentales.
El fracaso del tratamiento moral, con
unos asilos atestados de enfermos a los que
no era posible dar un tratamiento individualizado y donde el trato coercitivo estaba a
la orden del día, dejó paso al degeneracionismo, al que el autor dedica los siguientes
capítulos. Nos recuerda la concepción de
“degeneración” de Morel de 1857 y su influencia en el concepto de “criminal nato”
de Lombroso que, junto con las primeras
investigaciones anatomoclínicas, sumiría a
la concepción de la enfermedad mental en
el pesimismo terapéutico y la cronicidad.
Por otro lado, la degeneración trascendería
el campo médico para entrar en el social,
convirtiendo al clínico en garante y guardián del bien social. Y en este sentido, se
apunta cómo la esperada ley de 1838 sirvió
para que se llevaran a cabo internamientos
masivos, algunos con carácter preventivo,
de enfermos, indigentes, o cualquiera que
se consideraba que tenía una conducta socialmente anormal -lo que relaciona el autor
con el surgimiento de la noción de instinto-.
Los últimos capítulos están centrados en
la psiquiatría alemana, donde el autor expone los avatares de esta ciencia en Alemania hasta la irrupción de la Primera Guerra
PARA LEER
Mundial, con la relevancia que tuvo (y tiene) la figura de Kraepelin a través del desarrollo de su nosología, basada en criterios
evolutivos. El libro describe a continuación
como, en el contexto histórico del fracaso
alemán en la Primera Guerra Mundial que
llevó al alzamiento del Tercer Reich, las
teorías degeneracionistas influyeron en los
psiquiatras alemanes, junto con la obra de
Alfred Hoche donde éste abogaba por la eutanasia negativa de enfermos mentales, por
ser consideradas “vidas desprovistas de valor”.
Dedica el autor el último capítulo a las
políticas de esterilización y exterminio de
enfermos mentales en la Alemania nazi. Las
teorías eugenésicas, que eran seguidas y
aplicadas en un gran número de países occidentales, llevaron a la esterilización forzada
de dos millones de personas en Alemania
entre 1933-1945. Por su parte, el Programa
T4 acabaría con la vida de unos cien mil enfermos en cámaras de gas, continuando con
otras formas de muerte en los asilos, como
la privación de alimentos o las sobredosis
de fármacos. Termina el autor denunciando
la impunidad que tuvieron estos crímenes y
la falta de arrepentimiento de los psiquiatras
que participaron en ellos.
Tal vez el cierre del libro resulte un tanto desasosegante, al hacerlo con uno de los
episodios más abominables de la historia de
la psiquiatría y sin un apunte hacia la evolución que ha tenido esta ciencia, ayudada por
el desarrollo de las sucesivas legislaciones
sobre Derechos Humanos tras el fin de la
Segunda Guerra Mundial. Uno se pregunta si este final perturbador no querrá tener
el efecto, como dicen los psicoanalistas del
final de las sesiones, de inquietarnos y hacernos reflexionar a los que nos dedicamos
a la clínica.
Paloma Vázquez de la Torre Escalera
425
PARA LEER
DOCUMENTOS EN LA RED
• Prevención y política sanitaria
The Global status report on violence
prevention 2014 - Informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia 2014
Documento elaborado con datos de 133
países, y que es el primero de su naturaleza
que evalúa los esfuerzos de los diferentes estados para abordar la violencia interpersonal
(es decir, maltrato infantil, violencia juvenil,
violencia en la pareja y violencia sexual, y
maltrato a ancianos). Publicado conjuntamente por la OMS, el Programa de Desarrollo de
la ONU y la Oficina de la ONU sobre Drogas y Delincuencia, el informe reclama un
incremento de los programas de prevención
de la violencia, una legislación más enérgica
y la proclamación de leyes que contribuyan a
la prevención de la violencia, así como a la
creación y mejora de los servicios de atención
a las víctimas. Disponible en Internet en su totalidad en inglés (http://apps.who.int/iris/bitstr
eam/10665/145086/1/9789241564793_eng.
pdf?ua=1&ua=1); se ha divulgado también un
“resumen de orientación” en español
(http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/145089/1/WHO_
NMH_NVI_14.2_spa.pdf?ua=1&u)
y
existe una infografía resumen igualmente
en
castellano
(http://www.who.int/
violence_injury_prevention/violence/
status_report/2014/1579_VIP_Infographic_
Spanish_REV_ACRO.pdf?ua=1).
Guía de despistaje de riesgo de suicidio en adolescentes, adultos y ancianos en
Atención Primaria
Originalmente titulada “Screening for
suicide risk in adolescents, adults, and older
adults in primary care: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement”,
es una guía editada por la National Guideline
Clearinghouse estadounidense.
http://www.guideline.gov/content.
aspx?id=48193
Siete pasos para prevenir y manejar la
violencia en pacientes con trastorno bipolar
- 7 Steps to Prevent and Manage Violence
in Bipolar Patients
Presentación en diapositivas disponible en
Psychiatric Times en la que Allison MR Lee e
Igor I Galynker formulan algunas propuestas
al respecto.
http://www.psychiatrictimes.com/
bipolar-disorder/7-steps-preventand-manage-violence-bipolarpatients?GUID=D6A56A7B-1628-49E1BCA8-E107E4DB979E&rememberme=1&t
s=15112014#sthash.LL10zJ3N.dpuf
Factores protectores de la conducta suicida en Psiquiatría Infantil
Monográfico del Canadian Journal of
Psychiatry, de acceso gratuito y libre, organizado en comentario introductorio y seis capítulos que van analizando la cuestión.
http://publications.cpa-apc.org/cjp/2015/
supplement/files/assets/downloads/
publication.pdf
La depresión como crisis global
Discurso del exsecretario general de la
ONU, Kofi Anan, en la cumbre “La crisis global de la depresión: el bajón del siglo XXI?”
(The Global Crisis of Depression - The Low
of the 21st Century), celebrada en Londres a
finales del pasado mes de noviembre. En ella,
líderes mundiales, responsables políticos, profesionales y académicos han instado a los países de todo el mundo a hacer un mayor esfuerzo para ayudar a los 350 millones de personas
que sufren depresión.
426
http://kofiannanfoundation.org/newsroom/
speeches/2014/11/global-crisis-depression
• Sociedad
Boletín sobre Vulnerabilidad Social
Recogemos un número de este boletín, publicado por Cruz Roja, que incluye datos específicos sobre la incidencia de enfermedades
o problemas crónicos de salud, acceso y atención en el sistema sanitario público y en los
servicios sanitarios privados y accidentalidad,
con un análisis que permite inferir la influencia de los determinantes sociales en la salud
de las personas encuestadas. El porcentaje de
personas en situación de vulnerabilidad social
que ha manifestado tener alguna enfermedad
o problema de salud crónico o de larga duración asciende al 34%, más del doble que la población general. La vulnerabilidad social tiene
consecuencias en el estado anímico: un 37%
de las personas encuestadas se sienten tensas
o nerviosas “siempre” o “casi siempre”. Entre
ellas, las mujeres en edad activa son mayoría.
Un 50% dice tener “siempre la cabeza llena de
preocupaciones”. El 32% manifiesta no tener
ilusión por las cosas “nunca” o “casi nunca”.
El 97,4% de las personas entrevistadas utiliza
el sistema público de salud. Más del 70% considera que la atención recibida es buena o muy
buena. El 35,1% ha tenido dificultades económicas para cubrir gastos relacionados con su
salud en el último año. Las dificultades más
frecuentes son los problemas para pagar medicinas que ya no cubre la Seguridad Social, no
tener capacidad para pagar al dentista y tener
que afrontar el copago de medicinas. Un 1,5%
no tiene tarjeta sanitaria. Estar en riesgo de
pobreza y exclusión social (AROPE) influye
negativamente en el estado de salud, algo que
se refleja en la mayor incidencia de enfermedades graves y crónicas. También incide en las
dificultades económicas para la atención de la
propia salud.
PARA LEER
h t t p : / / w w w. s o b r e v u l n e r a b l e s . e s /
sobrevulnerables/ficheros/boletines/
boletinn9.pdf
El empleo en las personas con discapacidad
Informe elaborado por el Instituto Nacional de Estadística con datos de 2013. Según
la Base de Datos Estatal de las Personas con
Discapacidad, 1.428.300 personas de edades comprendidas entre los 16 y los 64 años
y residentes en hogares familiares tenía certificado de discapacidad en 2013. Esta cifra
representa el 4,7% de la población española
en edad laboral. De este colectivo, un 37,4%
eran activos en 2013, lo que representa una
tasa de actividad casi 40 puntos inferior a la
de la población sin discapacidad. La tasa de
paro para el colectivo fue del 35,0% en 2013,
lo que supone nueve puntos más que la de la
población sin discapacidad. La tasa de empleo
de las personas con certificado de discapacidad era del 24,3%. El 88,4% de los ocupados
eran asalariados y, de éstos, el 79,2% tenía
contrato indefinido. El 26,6% de los ocupados
con discapacidad que trabajaban en centros
ordinarios contaba con alguna deducción en
las contribuciones a la Seguridad Social y el
mismo porcentaje tenía un contrato específico
de discapacidad.
http://www.ine.es/prensa/np883.pdf
El Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género
Institución creada en el año 2002, cuya
finalidad principal consiste en abordar el tratamiento de esta forma de violencia desde la
Administración de Justicia. Está integrado actualmente por el Consejo General del Poder
Judicial, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Igualdad, la Fiscalía General del Estado,
las CCAA con competencias transferidas en
Justicia y el Consejo General de la Abogacía
Española. Según indica en su página web, el
427
PARA LEER
Observatorio contra la Violencia Doméstica y
de Género es un instrumento de análisis y de
actuación que, en el ámbito de la Administración de la Justicia, promueve iniciativas y medidas dirigidas a erradicar el problema social
de la violencia doméstica y de género.
http://www.poderjudicial.es/cgpj/es/
Temas/Violencia-domestica-y-de-genero/ElObservatorio-contra-la-violencia-domesticay-de-genero
El coste del estrés laboral y los riesgos
psicosociales - Calculating the cost of workrelated stress and psychosocial risks
Informe elaborado por encargo de la Agencia Europea de Seguridad y Salud en el Trabajo que resume los resultados de una revisión de la literatura centrada en los costes del
estrés relacionado con el trabajo, la carga de
trabajo excesiva, la violencia en el trabajo y
otros riesgos psicosociales. Las comparaciones entre países, e incluso dentro del mismo
país, resultan muy difíciles debido a múltiples
problemas. Los autores consideran, sin embargo, que las cifras dadas en su informe son
extremadamente conservadoras y que los costes reales son considerablemente mayores que
sus estimaciones, lo que justifica ampliamente
la adopción de medidas preventivas.
https://osha.europa.eu/en/publications/
literature_reviews/calculating-the-cost-ofwork-related-stress-and-psychosocial-risks
• Derechos Humanos
Derechos Humanos y Discapacidad. Informe España 2013
Elaborado por la Delegación del CERMI
(Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad) para la Convención
de la ONU y para los Derechos Humanos, informado por el Comité de Apoyo del CERMI
para la Convención de la ONU y aprobado
por el Comité Ejecutivo del CERMI de 22 de
mayo de 2013. Incluye en su texto un análisis de la situación por artículos de la Convención, un análisis estadístico de las consultas y
quejas recibidas en el CERMI en el año, los
informes presentados en 2013 por otras instituciones y el resultado de la Clínica Jurídica
sobre el Derecho a una Educación Inclusiva.
http://www.convenciondiscapacidad.
es/Informes_new/V%20INFORME%20
DDHH%202013.pdf
• Ética
Guía sobre conflictos éticos en Psiquiatría y Psicoterapia
Bajo la dirección de Diego Gracia y Juan
José Rodríguez Sendín, y con la participación
de Beatriz Baón, Alfredo Calcedo Barba, María Muñoz-Grandes, Blanca Morera, Fernando Santander, José Antonio Seoane y Tirso
Ventura, esta guía tiene como objetivo ayudar
a resolver problemas éticos que pueden surgir
en este ámbito clínico. La obra, que contempla 30 casos prácticos agrupados en cuatro
secciones, pretende formar a los profesionales
en el manejo de una metodología para después
poder aplicarla a su práctica clínica diaria.
http://www.medicosypacientes.com/
articulos/archivos/imagenes/Conflictos_
Eticos_PsiquiatriaPsicoterapia.pdf
Declaración del Comité de Bioética de
Aragón sobre las sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito social y sanitario
Documento que partiendo de que la sujeción entraña un conflicto ético entre los principios de autonomía (limitación de la libertad
del paciente en contra de su voluntad), de beneficencia (deseo bienintencionado de protección al paciente, a su entorno y autoprotección
física y legal del personal), de no maleficencia
(no podemos asegurar que su uso no produzca
428
daño, dolor ni sufrimiento) y de justicia (desde
el punto de la no discriminación), afirma que
cualquier decisión o acción tomada en nombre de una persona debe perseguir su mejor
interés y que cuando una persona tome una
decisión en nombre de un adulto o menor que
no tiene capacidad, debe asegurarse que la decisión es la menos restrictiva para los derechos
fundamentales y libertades del individuo y al
mismo tiempo lograr el objetivo de evitar el
daño para el paciente y para otros. A partir de
ahí plantea la limitación de la medida, la existencia de protocolos de aplicación y la necesidad de formación del personal en la materia, al
tiempo que insta al Departamento de Sanidad,
Bienestar Social y Familia de Aragón a que
elabore “la oportuna normativa para regular
el uso de sujeciones físicas y farmacológicas,
de acuerdo con la Resolución del Justicia de
Aragón de 27 de mayo de 2014, como garantía del respeto de los derechos de los usuarios”.
http://www.comz.org/wp-content/
uploads/2015/02/DECLARACI%C3%93NCBA-SUJECIONES-F%C3%8DSICAS-YFARMACOL%C3%93GICAS.pdf
Informe sobre Ética de Medscape
Presentación en diapositivas elaborada
por Leslie Kane, comentando los resultados
de una encuesta entre 21000 médicos (17000
en los EEUU, 4000 europeos) y dividida en
dos partes. La primera (http://www.medscape.
com/features/slideshow/public/ethics2014part1) se refiere a aspectos relacionados con
la vida, la muerte y el dolor, mientras que la
segunda (http://www.medscape.com/features/
slideshow/public/ethics2014-part2?src=wnl_
edit_specol&uac=37878MR#1) está dedicada
a cuestiones como el dinero, las actuaciones
profesionales o las relaciones íntimas con
pacientes. Para acceder a ella es necesario
ser usuario registrado (un proceso rápido y
gratuito).
PARA LEER
• Boticas
Comparación internacional de uso de
medicamentos – Análisis cuantitativo - International Comparison of Medicines Usage: Quantitative Analysis
Informe publicado el pasado mes de noviembre la Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI), el equivalente
británico a Farmaindustria, siguiendo la metodología empleada en otro previo: Extent
and causes of international variations in drug
usage, más conocido como el Richards Report, editado en año 2010. El nuevo informe
compara los datos de consumo de una serie
de medicamentos de 13 grandes naciones del
mundo en el periodo comprendido entre marzo 2012 y marzo 2013. Los grupos estudiados
incluyen entre otros trombolíticos, estatinas,
antipsicóticos de segunda generación, interferón, antirretrovirales, inhibidores de la proteasa para Hepatitis C y antidiabéticos (insulinas
y antidiabéticos orales). El informe demuestra
que España, pese al copago, mantuvo en 2013
la segunda posición de consumo global en
indicadores “clave” en comparaciones internacionales, solo precedida por Francia y por
delante de los EEUU.
http://www.abpi.org.uk/our-work/library/
industry/Documents/meds_usage.pdf
Richards Report: http://www.abpi.org.uk/
Pages/default.aspx
• Guías
La Guía práctica de actuación frente el
Ciberacoso
Dirigida a profesionales de la Salud, esta
guía es fruto de los esfuerzos de un grupo
multidisciplinar de expertos: pediatras, psicólogos, psiquiatras, educadores, tecnólogos,
abogados, entre otros y ha sido editada conjuntamente por la Sociedad Española de Me-
PARA LEER
dicina del Adolescente (SEMA), el ente Red.
es, del Ministerio de Industria y la Unidad de
Adolescencia del Hospital Universitario La
Paz. Su finalidad es facilitar el diagnóstico, el
tratamiento y la prevención del acoso escolar
dentro del entorno sanitario. Para ello da las
claves de una mejor coordinación entre los
ámbitos familiar, escolar, policial y judicial.
h t t p : / / w w w. c h a v a l . e s / c h a v a l e s /
429
catalogoderecursos/nueva-gu%C3%AD-decl%C3%ADnica-sobre-el-ciberacoso-paraprofesionales-de-la-salud
Juan Medrano
NOVEDADES EDITORIALES EN www.tienda-aen.es
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ud mental en España,
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R. HERRERA
VALENCIA,
tal de la población re-
eds.), Crimen y locura,
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,!7I 4J5-cih bh!
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La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual
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DE LAS PSICOSIS
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en la sociedad actual
de
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A. E. N. ESTUDIOS / 53
T
É C N I C O S
21/05/14 12:46
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ISBN: 978-84-95287-71-7
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ESTUDIOS
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LIBROS
PARA LEER
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53. E. Rivas Padilla, A. Ceverino Domínguez (eds.), Teoría y Práctica psicoanalítica de las
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55. B. Saraceno (ed.), El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica, 2014.
AEN Digital
1. B. Bevià Febrer, R. Tabarés Seisdedos, M. Gómez-Beneyto (eds.), Trastorno Mental Grave: ¿Qué evidencia tenemos? ¿Qué servicios necesitamos?, 2013.
Cuadernos Técnicos
1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos.
1995. (agotado)
2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos. 2000.
3. La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales. 2000.
4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado)
5. Formación especializada en salud mental. 2000.
6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado)
7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud
mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de 2005. 2007.
8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007.
9. El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud. 2008.
10. Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN. 2009.
11. Escuela de Salud Mental de la AEN. 2009.
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PARA LEER
12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009.
14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010.
15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
17. Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental. 2014.
Historia
1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, 1996. (agotado)
2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado)
3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado)
4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado)
5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999.
7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10. Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12. Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16. Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17. Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21. Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23. John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25. Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26. Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
28. André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
www.tienda-aen.es
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Constituida la Junta Gestora de la nueva Asociación Autonómica de Galicia de la AEN-PSM.
Comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría – Profesionales de Salud Mental
en relación con la reforma de la Ley del Aborto
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 437-439
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
437
Constituida la Junta Gestora de la nueva Asociación Autonómica
de Galicia de la AEN-PSM.
El pasado 22 de enero se celebró en Santiago de Compostela la Asamblea de
socios de Galicia.
A la asamblea asistieron la Presidenta de la AEN-PSM, Dª Eudoxia Gay, y el
Secretario General de la AEN-PSM, D. José Carmona.
El objeto de la Asamblea fue la aprobación de una Gestora para que elabore los
estatutos de la Asociación Autonómica de Galicia de la AEN-PSM y conduzca un proceso electoral para elegir Junta Directiva.
Se aprobó una Junta Gestora presidida por D. Ramón Area y constituida por
los siguientes vocales: Dª. Elena Gato, D. David Simón, Dª Alcira Cibeira, D. Ramón
Ramos, Dª Carmen Armas, D. Federico Menéndez, Dª Mª Jesús Gómez y D. Gonzalo
Martínez.
En las intervenciones se destacó la satisfacción por ver culminado el proceso de
integración de la disuelta Asociación Galega de Saúde Mental y la AEN-PSM. Se dio
cuenta de la aprobación por la Asamblea General Extraordinaria de la AEN-PSM de
2014 de la petición de los socios gallegos para conformar la Asociación Autonómica y
se intercambió información sobre la situación de la Asociación.
Delante, de izquierda a derecha: María Dolores Domínguez Santos, Ramón Area Carracedo,
José Carmona, Mª Victoria Rodríguez García, Elena Gato, Alcira Cibeira, Chus Gómez,
Jorge García Fernández, Carmen Armas Barbazán, Ramón Ramos Ríos.
Detrás: Gonzalo Martínez Sande, David Simón Lorda, Tiburcio Angosto, Federico Menéndez Osorio,
Fernando Márquez Gallego, Eudoxia Gay, Victor Pedreira, Vanessa Vilas Riotorto, Santiago Lago Canzobre.
438
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría –
Profesionales de Salud Mental en relación con la reforma de la
Ley del Aborto.
Hace justamente un año, un gran número de Asociaciones de Mujeres, de profesionales y partidos políticos de la oposición nos movilizamos en contra de la reforma
de la Ley de plazos existente desde 2010, por una más que restrictiva Ley de Supuestos
propuesta por el Partido Popular. Gracias a la presión ciudadana, encabezada por las
mujeres, pero también por sectores profesionales como el nuestro, dicha reforma fue
paralizada.
Ahora el Grupo Parlamentario Popular ha presentado una Proposición de Ley
para exigir el consentimiento parental para las jóvenes de entre 16 y 18 años y mujeres
con discapacidad que deseen acceder a un aborto legal y seguro, justificando esta medida en una supuesta mayor protección de estos dos grupos de mujeres.
Sin embargo, Naciones Unidas recomienda que para mejorar la protección de
las mujeres, los Estados deben eliminar los obstáculos en el acceso a un aborto legal y
seguro.
Exigir este consentimiento, trae consigo con toda probabilidad, un aumento del
número de adolescentes que recurren a procedimientos peligrosos, inseguros, clandestinos e ilegales, poniendo en riesgo su salud, bienestar, y hasta su vida. Asimismo, sitúa
a las menores que puedan ser objeto de violación por parte de su progenitor o de las
personas que ostenten la patria potestad, en una situación de especial indefensión.
Por todos estos factores, nos parece un atentado contra la salud mental de esos
dos grupos de mujeres, y un aumento de los factores de riesgo para su integridad psíquica.
Es por eso que la Asociación Española de Neuropsiquiatría – Profesionales de
Salud Mental nos oponemos a esta Proposición de Ley con más fuerza si cabe que con
la que nos resistimos a la anterior, que afortunadamente no vio la luz, porque nos parece
que se ceba en las mujeres más indefensas y desfavorecidas, unas por su grupo de edad
y otro por sus condiciones de discapacidad.
Esta nueva propuesta, sin más argumentos que los puramente electoralistas, nos
parece, además de un nuevo atentado contra la libertad de las mujeres, una discriminación contra las jóvenes y las discapacitadas, dado que la mayoría de edad sanitaria
en España es de 16 años, pudiendo a partir de esa edad, decidir sobre una operación
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
439
a vida o muerte. Mucho antes de esa edad las mujeres pueden decidir sobre aspectos
tan cruciales sobre su vida como contraer matrimonio o mantener relaciones sexuales.
Resulta sorprendente que una mujer de 16-17 años no pueda decidir sobre si desea o no
tener un hijo y se le obligue legalmente a ser una madre competente a esa misma edad.
Si se aprueba la reforma, las adolescentes y las mujeres discapacitadas no podrán
acceder por sí mismas a un aborto legal y seguro. Esta diferencia, que no está basada
en criterios médicos, constituye un elemento de discriminación de género, con posibles
consecuencias para su salud.
La Organización Mundial de la Salud ha destacado que para proteger a las menores, las políticas y las prácticas deben alentar, pero no exigir, el consentimiento de
los padres. También ha destacado que el requisito de autorización de los padres viola el
derecho a la privacidad y el acceso de las mujeres a la atención médica sobre la base de
la igualdad de hombres y mujeres.
Según los datos disponibles, son aproximadamente 400 mujeres entre 16 y 17
años las que alegan para interrumpir el embarazo diferentes razones para no pedir el
consentimiento paterno o tutelar (riesgo de violencia de género, abusos sexuales, desamparo familiar, familias desestructuradas, etc.), situaciones frecuentes en la sociedad
española aunque sean ignoradas por el PP. Son precisamente estas mujeres, las más
vulnerables y desamparadas las que quedarían indefensas si el plan propuesto por el PP
para contentar a una parte de su electorado consigue aprobarse.
Con respecto a las mujeres con discapacidad, los Estados tienen la obligación de
velar porque se efectúe la consulta apropiada directamente con la persona con discapacidad y no permitir que el consentimiento sea otorgado por terceras personas que actúen
en su nombre.
Consideramos como Asociación de Profesionales de Salud Mental que para proteger a las mujeres y no vulnerar sus derechos, el Gobierno y el Grupo Parlamentario
Popular deben respetar y cumplir las recomendaciones de Naciones Unidas.
441
Normas para la presentación de manuscritos.
La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos
relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y
cualquier otro campo relacionado con la salud y
enfermedad mental, recogiendo aportaciones de
las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la
cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no
reduccionista.
Los trabajos serán originales e inéditos y no
podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. Los autores deben describir cualquier relación financiera
que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto
de intereses en relación con el artículo publicado.
1) La Revista consta de las siguientes secciones:
Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones
(6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis
tablas. Es aconsejable que el número de firmantes
no sea superior a seis.
Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión
que por sus características especiales (series con
número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre
otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una
extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30
líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas
y no más de dos ilustraciones. El número máximo
de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original.
Notas clínicas. Descripción de uno o más casos
clínicos que supongan una aportación importante al
conocimiento de la patología o de otros aspectos
del proceso. La extensión máxima del texto será
de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán
hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el
número de firmantes no sea superior a seis y que no
haya más de 20 referencias bibliográficas.
Deseablemente los autores deberían contar con
el consentimiento de las personas a quienes se haga
referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la
información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles.
Revisiones. Puestas al día de un problema de
relevancia biológica, psicológica o social, desde
el punto de vista clínico o asistencial, mediante la
aportación de la necesaria bibliografía para este
cometido. La extensión recomendada es la misma
que para los artículos originales. El resumen no
estructurado de los trabajos de esta sección deberá
ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras),
pero fluido en su lectura y concluyente del tema en
cuestión.
Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los
profesionales lectores de la Revista. La sección se
divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de
forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los
lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación
reciente, así como sobre un tema que consideren
importante por su actualidad. Tienen preferencia
en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número
y aquellas que aporten opiniones, observaciones o
experiencias que por sus características puedan ser
resumidas en un breve texto. La extensión de la
carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista
se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por
442
haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede
considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que
conviene establecer un previo acuerdo.
Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con
diferentes formatos al estándar de los “originales
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la
salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a
unos requisitos editoriales determinados. Aunque
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen
ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para
los trabajos originales, especialmente en relación
con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas
secciones son habitualmente encomendadas por
el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
de textos Word. El texto irá formateado para su
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha.
Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal,
telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario.
Segunda página. En ella se precisará el tipo
de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
443
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21.
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2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
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4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
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• Libros y otras monografías
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London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
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headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
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diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a [email protected] con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
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SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
Población
Provincia
Email:
Teléfono:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
D.P.
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.
Firma:
D.
Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
ENTIDAD
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
SUCURSAL D. C.
Nº CUENTA
CÓDIGO IBAN
FIRMA SOLICITANTE
* La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es