Download Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la

UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio
Facultad de Medicina
19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina
Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente
en Alemania y en la Universidad de Medicina
de Hannover
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
[email protected]
0511 532 6033
Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
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Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
 400.000 m² de Superficie = 50 estadios de futbol
 1.518 Camas con 95% de ocupación
 74 Dptos. Clínicos (38 Dptos. tienen hospitalización)
 36 Institutos
 10 Centros de investigación
 10.500 Trabajadores
 1.200 Médicos
 55.000 Casos hospitalizados
 460.000 Casos ambulatorios
 33.638 Urgencias
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Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
En el ano 2015 hubieron más de 12.500
trasplantaciones de órganos en la MHH
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Pulmones*
118
Riñones*
131
Higado*
78
Pancreas
5
Corazon
13
Implantacion de Cochlea
410
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Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente
Por qué? Informaciones generales
Estrategia
Cambio de cultura / comportamiento
Organización
Instrumentos
Ejemplos / Discusión / Preguntas
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Gestión de Riesgo?
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Publicaciones / antecedentes
 To Err is Human: Building a Safer Health System
(Institute of Medicin 1999)
 44 000 bis 98 000 mueren en Hospitales norteamericanos a causas por
reacción adversa no deseada
 Reacion adversa es una de las diez causas mas comunes de muerte
 Calculos en Alemania: Robert Koch Institut 2001
 aprox. 40 000 reclamaciones anuales por mala práctica
 de esto son aprox. 12.000 iatrogenias (30%)
(Themenheft 5 "Medizinische Behandlungsfehler)
 122. congreso de la Sociedad de Cirugía 2005:
 aprox. 17.000 muertos p.a. debido a „iatrogenias“
 APS estudio 2007: confirma estimaciones / calculos
 Bundesärztekammer (Colegio medico federal) 2012
 25,5% de las reclamaciones por mala práctica son confirmadas
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Fazit: „Por qué la gestión de riesgo“??
 Exigencias legales en Alemania
 KonTraG (ley de control y transparencia)
 § 91 AktG (Ley Asociaciones con acciones bancarias)
 § 53 HGrG
 Expectaciones de Pacientes y otros „clientes“ /
situacion en Sanidad
 Expetaciones de los pacientes por exito y buen tratamiento aumenta
 Estadia promedio en Hospitales disminuye
 Perdida de confianza y respeto en la relacion Medico-Paciente
 Diarios / television / radio etc. publican cosass negalivas para llamar la atencion del publico
 CONSEQUENCIAS
 Aumento de las demandas contra médocos y hospitales
 Aumento de Gastos por aseguraciones contra mala practica
 Logar y mantener la aseguracion para hospitales universitarios es muy dificil
 Mas leyes para calidad, seguridad de paciente, etc
 Control / Auditoria de Gastos en los Hospitales
 Gastos innecesarios para cubrir estas demandas, faltando el dinero en la atencion de pacientes
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Nuestra situación
Primum
nihil nocere
errare
humanum est
(no dañar)
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(errar es humano)
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Cambios en el sistema de salud…
desde1990
 17% reducción de camas

19% aumento de pacientes
hospitalizados

Aumento de los pacientes de
la tercera edad / 40% de los
pacientes son mayores de 65
anos (desarrollo demográfico)


Acompañado de…
30% reducción del promedio
las estadia hospitalaria (de
14,6 a 9,6 dias)
Aumento de trabajo por
persona sin poder
compensarlo con mas
personal

Mas tendencia de ahorros
economicos / Introducción
de los Disease Related
Group (DRG) = cuota por
paciente

Aumento de la tecnologia en
la medicina, = aumento de
los gastos por paciente

Introducción de standards a
traves de gremios politicos /
estatales

Participación obligatoria en
programas externos de
seguridad de la calidad
Prof. C. Schmidt 2008
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Por qué??
Debido a que se debe implementar la gestión de riesgo?
Leyes /
Administracion
de hospital
Auditorias
Sistemas de
Calidad
Pacientes
Personal
en Salud
Aseguraciones
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Folie 11
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Pero como hacerlo…como empezar?
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Decision!
Ärztliche Behandlungsfehler: Offenheit gefordert
Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 18 vom 02.05.2003
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Ltg. Strategisches
Risikomanagement und Patientensicherheit
M. I. Cartes®2007
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1. Paso: sabiendo el Por qué se definirá la estrategia de la gestión de riesgo(GR)
Estrategia global
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Estrategia de GR en la MHH
2004 - 2010




Lograr una cultura de seguridad
Mantener los seguros de negligencia medica
para los trabajadores
Cumplir con las exigencias legales
Mejorar la seguridad del paciente
GLOBAL
2011
 mejorar la seguridad de Planes y logos
 Planungssicherheit in der MHH verbessern
 Aumentar la transparencia para todos los interesados y
participantes de l sistema
 Analisis a tiempo de los riesgos y chances
 Integrar la GE en instrumentos y gestiones del hospital
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Folie 15
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Qué es la gestión de riesgo?
Prozessmanagement
IuKManagement
Finanzmanagement
Facility
Management
Hygiene
„método sistemático tanto para identificar y
Kundenevaluar posibles riesgos, como tambienLieferantenpara elejir e implementar las medidas management
adecuadas para el manejo de los mismos.“
Sicherheits-,
Erfolg
Qualitätsmanagement
Projektmanagement
Arbeitsschutzmanagement
Personalmanagement
Innovationsmanagement
Risikomanagement
2006 M. Cartes ©
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Otra definición
Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus
posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.
Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar
las medidas necesarias.
Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María, Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios
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Importante diferenciar
Gestión de riesgo
Gestión de calidad
Gestión de riesgo
Sistema de reporte
(CIRS)
Prozessmanagement
IuKManagement
Finanzmanagement
Seguridad del
paciente
KundenLieferantenmanagement
Seguridad del paciente
Es el resultado de todas las medidas e instrumentos
durante el tratamiento en salud que tienen el fin de
evitar producir daño a los pacientes
(s. Folie 3, (1))
Hygiene
Erfolg
Sicherheits-,
Arbeitsschutzmanagement
Personalmanagement
Facility
Management
Qualitätsmanagement
Projektmanagement
Risikomanagement
Innovationsmanagement
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2. Paso: Cambiar la cultura
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Einige Definitionen
Begriff
Definition
Unerwünschtes Ereignis (1) Ein schädliches Vorkommnis. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein
Unerwünschtes Ereignis
(Krankenversorgung) (1)
Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es
kann vermeidbar oder unvermeidbar sein
Fehler (1)
Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher
Plan zugrunde.
Beinahe-Schaden (1)
Ein Fehler bleibt ohne negative Auswirkungen aufgrund glücklicher Umstände, durch rechtzeitiges,
korrigierendes Eingreifen und/oder überholende Kausalität
Schaden (1)
Ein Schaden ist eine negativ bewertete Auswirkung eines Ereignisses auf ein Schutzgut. Eine
Schädigung, die bei Einhaltung der notwendigen Sorgfaltspflicht nicht eingetreten wäre
Behandlungsfehler (1)
Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, der
medizinisch nicht indiziert war, oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen
Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt
objektiv außer Acht gelassen wurde sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab
medizinisch gebotenen Eingriffs. (Schaden, bei dem mangelnde Sorgfalt vorliegt)
Zwischenfall (1)
Ein Ereignis (Incident) im Rahmen der Betreibertätigkeit wie z. B. Heilhandlung, Bau oder
Betriebsmaßnahme (Instandhaltung, Wartung, geplante und ereignisorientierte Fälle) welches zu
einer unbeabsichtigten und /oder unnötigen Schädigung einer Person, einer Immobilie, einer
Mobilie oder zu einem Verlust hätte führen können oder geführt hat.
(1) http://patientensicherheit-online.de/service-ps-online/glossar-patientensicherheit#top
(2) s. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe http://www.bbk.bund.de/DE/Home/home_node.html
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Begriffe …
Incidente no deseado
sin causa
Incidente
no deseado
causa
Daño
(preventable
Advers Event)
culpabilidad
error
VORHERSAGE!
Riesgo
(Threats)
Error sin
conequencia
Quasi-Accidente
/quasi dañ0
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Negligencia medica
(negligent Advers Event)
Modelo del queso suizo de James Reason
Swiss cheese model: The layers of defences
James Reason, professor of psychology.
University of Manchester, UK
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Modelo del queso suizo de James Reason
Swiss cheese model: The layers of defences
Falta de tiempo/ estress
Radiografías no estan
El cirujano no conoce
al paciente
Situación atípica
Positicon equivocada
Plan quirofano: ziq en
vez de der
Riesgo
Daño?
Negligencia Médica?
Falta de experiencia
acciones inserguras
Regelungsdefizit
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Barrera de Seguridad
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2006 M. Cartes ©
G. Richardson:
Todos los reportes de accidentes, que resumen finalmente que la
causa sea falla humana estan equivocados
Falla humana no es la causa!!
La causa se encuentra en todas las condiciones que influyeron en el
piloto en el momento de tomar la decision del piloto
Es decir:
la falla humana es la consequencia, no la causa
Y es la causa lo que debemos buscar!
(Dr. M.-A. Hochreutener, 2005,
GF Stiftung Patientensicherheit, Schweiz)
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Riesgos cotidianos
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Cartes©
2016
Ltg. Strategisches
Risikomanagement und Patientensicherheit
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Sorpresas de los materiales cotidianos
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Definiendo el manejo de errores / Cambio de cúltura
„Ideas y valores de la direccion que determinan la forma en que la empresa o
institucion manejara los errores .“
Cúltura de
culpabilidad
• Siempre hay un responsable por cada error
• Cada error se sanciona / castigo
• Se busca un culpable
• A uno no le pasara eso…
Cúltura de
segúridad
• Fehler kommen überall vor
• Fehler entstehen überwiegend an „Schnittstellen“
• Fehler sind vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten, wie
Wiederholungen zu vermeiden sind
• Untersucht Bedingungen unter denen Menschen arbeiten
• Systemorientierte Lösungen
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Cartes©
Folie 272016
Lograr Transparencia y confianza
Dr. med. Günther Jonitz.2006
No „QUIEN“ es culpable sino „QUE“ fue la causa
80% de las fallas son por defizite de organisation y comunicacion
„we have good people in bad systems“
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
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Cartes©
2016
3. Paso: GR-Organización
 Organización estructural
 Organización funcional y
comunicación
 Para una comunicación rapida y segura
 Uso optimal de recursos
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
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Cartes© 2016 29
Organización estructural de la GR
Directorio
Hospital
Dpto. Gestion de Riesgos
(GR)
Responsable
Responsable
GR
Responsable
GR
GR
GR-Team 1
GR-Team 2
GR-Team 3
Medicos
x….
Medicos
Tecnicos
x….
Matronas
Enfermeria
Enfermeria
© 2006 M. Cartes
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Organización de la GR en la MHH
34 Teams- GR = 159 Trabajadores
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anestesia y med. Intersiva
Farmacia
Ginecologia y Obstetricia
Gastroentorologia y endocrinologia
Otorrino-Laringología
Hematología y Oncología
Cardiología y Angiología
Kieferorthopädie
Kinderchirurgie
Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Neurochirurgie
Neurologie
Notaufnahme
OP
Päd. Hämatologie und Onkologie
Päd. Kardiologie
Päd. Nieren- und
Stoffwechselerkrankungen
Päd. Pneumologie
PHW-Chirurgie
Unfallchirurgie
Urologie
Viszeral- und Transplantationschirurgie
Zahnärzt. Prothetik
Zahnerhaltung
Otros mas...
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Präsidium der MHH
Dpto Gestión de riesgo estrategica y Seguridad del paciente
(Frau Dr. Cartes)
Asistente
Sr. M. v. Bestenbostel
GR Dptos clinicos
Sr. M. Gernart
GR Dptos administrativos
(vacante)
GR-Grupos Projectos
Initiierung von
abteilungsspezifischen
Maßnahmen zur
Risikoreduktion
Initiierung von MHH
übergreifenden
Projekten
und Maßnahmen
21.10.2016
Folie 31
Cartes© 2016
• AG-PIB (Ausweitung der
Patientenidentifikationsband)
• AG-Reduktion der
Medikationsfehler
• AG-Standardisierung der ZVK
• AG-Bearbeitung und Erstellung
von Dienstanweisungen
• AG-Vollständige Patientenakte
• AG-Medikamentenetiketten
• AG-ReanimationsalarmLichtrufanlage
Implentacion de la GR segun norma ISO 31000
Mandate und Commitment
Risk Management
Process
4. Improve
Risk Management
Framework
2. Implement
3. Monitor
und Review
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Risk Identification
Risk Analysis
Risk Evaluation
Risk Treatment
21.10.2016
Folie 32
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Monitoring and Review
1. Design
Communicate and Consult
Establishing Context
Proceso Gestión de riesgo en la MHH
Politica y metas del Hospital
Politica y metas de la GR
control
Identificación
Análisis
(cualítativo)
Reporte
Información
Evaluación (cuantívativo)
Manejo
evitar
medidas
reducir
Riesgo total
transferencia
Determinar medidas
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Resto de Riesgo
compensar
conllevar
2006 M. Cartes ©
4. Paso: Sístema de gestión de riesgo de la MHH
1.
Éncuestas de conformidad (pacientes y medicos de
consulta)
2.
Gestíon de reclamaciones
3.
Comparacion de calidad de tratamiento a nivel
nacional (Benchmarking)
4.
Estadistica de Negligencias
5.
Manejo de accidentes y daños al paciente /
comportamiento en la situacion
6.
Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)
7.
3Be-System (Sístema de reporte de Errores)
8.
Reporte de GR
9.
Inventario de riesgos empresarial
10. Mapa de riesgos empresariales
11. Risikomanagement-Report
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Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Manejo de Incidentes /
Evento adverso / daños
Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso y daños
 Elaboracion de regla sobre comportamiento en caso de accidente
 Información / cursos sobre el comportamiento para trabajadores y para los GR-Teams
 Congreso sobre el Tema „Risikomanagement – Aktueller Stand im Jahr 2008“
 Elaboracion de una Memory-Liste para el comportamiemto en caso de accidente / daño
Protección del Hospital / Depto
Protección del y / u otros pacientes
Protección del / de los trabajadores
Kommunikation mit Patienten
und Angehörigen
nach einem Zwischenfall
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Folie 35
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Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Accidentes / daños
Información / Comunicación con el paciente y familiares en caso de
accidente o daño
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Regla de comunicación e información…
Evitar mas daños (aumento u otros)
Solamente informar del daño que realmente haya
producido consequencias para el paciente
Acción coordinada!
Ofrecer otro equipo medico de tratamiento
COMO
Información del paciente con respeto y piedad
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Regla de comunicación e información…
CUANDO
Si pasa un accidente, informar personalmente el el
paciente. Se le debe dar la informacion segura lo
antes posible, no esperar más de 24 horas
QUIEN
El trabajador (Medico o enfermero) del equipo medico
de tratamiento que conoce al paciente y el paciente
tambien lo conoce (relación de confianza)
Nunca solo!, la conversación debe hacerse si es
posible con testigo y debe documentarse en la ficha
clinica inmediatamente
DONDE
En un lugar tranquilo en el que paciente pueda tener
zu intimidad
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Regla de comunicación e información…
QUE
Lo que ha sucedido decirselo tanto al paciente como si es
necesario y permitido a su familiares
Solo lo que ha ocurrido y no lo que pudiera haber pasado o
quizas pasara
No comunicar cosas sin pensar, ni decir que son cosas
rutinarias sin importancia o dar esperanzas de cosas irreales
QUE
Expresar que lo siente lo que ha pasado, pero no decir que es
o fue su culpa.
Derechos de recompensación no se deben ofrecer ni decir
que se recompensara con la aseguracion
QUE
Tomar responsabilidad de los hechos en que se le explica al
paciente o familiares como se seguira en el tratamiento.
Facilitarle todo lo posible los tramites al paciente y familia
(Tratamiento-VIP)
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Regla de comunicación e información…
QUE
Quizas ofrecer otro equipo medico para seguir el
tratamiento
QUE
Demostrar que el hospital aprendera de este caso para
evitar que vuelva a suceder
QUE
Informar mas adelante al paciente y familiares que se
ha hecho con el fin de mantener la relacion
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Regla de comunicación e información…
Otros puntos en la Memory-Liste
 Casos criticos son tema del jefe de servicio o del hospital
 Asegurar las pruebas: Ficha, medicamentos usados, aparatos tecnios,
basuras , etc.
 Hacer un protocolo de memoria
Fecha, hora, firma
No guardarlo en la ficha del paciente / es un documento personal
 Definir la estrategia de comunicaíon
Memory-Liste
interna: Abt. Leitung, Rechtsabteilung, Vorstand, Versicherung,
Abteilung?
Externa: con instituciones y abogados
Con la prensa, Quén?,
 Paciente y familiares deben ser tambien informados quizas sobre otros puntos
no medicos
 Aprender de la situación!  Medidas de prevencion
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Sístema de GR de la MHH: Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)
6. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA)
 Metodo desarrollado en 2007:
 Usar cuando :
 Analisis de casos criticos o catastrofales
 Cuando afecta a mas de un proceso principal de un Dpto
 Cuando afecta varios Dptos
 Cuando se trata de procesos estrategicos o muy complejos del hospital
 Ejemplos:
 PACS Radiografias en emergencias
 Transplantación de higado
 Donacion de órganos
 Transplantacion de corazón
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
Folie 42
Cartes© 2016
Teoría de accidente…como ocurre?
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
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Cartes© 2016
Sístema de GR de la MHH
8. Inventario de riesgo institucional
se elabora un catálogo de riesgos que
pueden llevar a que el hospital este
confrontado con una bancarrota o „cerrar las
puertas“
9. RiskMap / Matrix de evaluacion
los riegos se evaluan segun la posibilidad de
que se realizen como el grado de daño que
puedan producir
10. Manual de Gestión de riesgo
Descripcion del sistema como de todas las
actividades y resultados
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21.10.2016
Folie 44
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Risiko-Erkennungssystem der MHH: Inventario de riesgo
8. Risikoinventur / Risiko-Katalog
KATEGORIEN
DEFINITION
SUBKATEGORIEN
Höhere Gewalt
Außeneinwirkung die einen Bereich, Abt., die MHH lahm legt.
R die zu einer großflächigen Zerstörung führen können
Naturkatastrophen
Sonst. Katastrophen
Politische / rechtliche R
gesetzliche Anforderungen, die wir erfüllen müssen
Gesetze / Rechtsprechung
Verträge, Umwelt
Gewerkschaftsforderungen
Markt R
R die sich aus Angebot, Nachfrage und Leistungen des Umfeldes für
die MHH ergeben
Demografische Entwicklung
Lieferanten
Einweiser, Wettbewerber
Infrastrukturelle R
R der Immobilien und Mobilien der MHH exklusiv technologische R
Knappheit, Bausubstanz
Instandhaltung, Standort
Technische R
alle R, die aus der Funktionsfähigkeit von Geräten, technischen
Anlagen, Betriebsmittel, Ersatzteile, IT - Technologie
Ausfall, Nutzungsfehler
Ersatzteilhaltung
Management R
inkl. Corporate Governance
R die durch die Führung / Leitung und Organisation einer Klinik, eines
Institutes, einer Abteilung entstehen
Steuerungssysteme
Organisation, Medien
Personelle/soziale R
R die sich auf die MHH Mitarbeiter beziehen
Personalbeschaffung
Abwesenheitszeiten
Fluktuation
Finanzielle R
R die monetäre Auswirkungen auf eine Klinik, einen Bereich oder eine
Abteilung der MHH und Gesamt MHH haben
betriebliche Altersversorgung
Finanzierungssteuerung und –
planung, Forderungsausfall
Wertschöpfungsprozess R
R die in den Kern- und Unterstützungsprozessen der MHH entstehen,
d.h. die aus der Aufgabenerfüllung in den
Klinken, Bereichen, Instituten, Abteilungen resultieren
Integrierte Versorgung
Krankenversorgung
Logistik, Dokumentation
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
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21.10.2016
Folie 45
Cartes© 2016
Sístema de GR de la MHH: matrix de evaluación / RiskMap
9. RiskMap/ Matrix de evaluación
Grafico de evaluacion de los riesgos de la empresa o institución basado en la posibilidad de que se realize como en el grado de daño
 Permite visualisar la necesidad de actuar = Prioridad de tomar medidas
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Folie 46
Cartes© 2016
Sístema de GR de la MHH: 3Be-System
BERICHTEN / INFORMAR
etablecer la cúltura de
segúridad
METAS
BEARBEITEN / TRAMITAR
identificar los riesgos
3Be-System
Sistema de Reporte premiado!
BEHEBEN / ELIMINAR
mejorar la seguridad del
paciente
Reducir los riesgos
 Bueno
 Bonito
 Barato
El 3Be-System es mas que solo reportar (CIRS)
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47
Cartes© 2016
Sístema de GR de la MHH: 3Be-System
riesgo
3Be-System
Error
Quasi Accidente / Incidentes
El paciente en el momento del reporte no ha sufrido daño!!
En caso de duda….reportar!!!
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Folie 48 2016
Cartes©
Principios del 3Be-System
Libertad de castigo
confidencial
Anonimidad y deidentificacion de reportes y reporteros
Voluntario
independiente
Analisis por peritos (no por personas externas)
Feedback a todos
Organisation funcional y estructural clara
Sitema de reportar facil
Definicion clara de lo que se puede reportar
Orientado al sitema
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49
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A que nos referimos con „libre de castigo“?
...y que no es aceptable?
A que se refiere…
Que no es aceptable?
Ningun trabajador debe ser castigado
Negar nuestro etos y responsabilidad
de trabajo
por fallas del sitema
Ignoracia en cuanto:
– ilegalidad
– criminalidad
– Gran inconpetencia
– Violacion de leyes
Gurcke, 2003
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Cartes©
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Ltg. Strategisches
Risikomanagement und Patientensicherheit
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50
Como funciona el 3Be-system?
 Sistema anonimo y no punitivo de Información sobre „Errores, riesgos… “
 Reporte se hace en Intranet, asi es posible para cada uno usar cualquier computador
 Los reportes son anonimizados y deidentificados en forma central y luego decentral
 La revision y elaboracion de la información del reporte, las realiza el GR-Team del Dpto.
(Decentral)
 El GR-Team inicia medidas precisas de manejo de riesgo en el propio Dpto. En caso de
necesidad con ayuda del lider de GR
 El GR-Team da Feedback sobre los avisos, sobre las medidas iniciadas y decisiones a
todos los participanten del Dpto. El GR-Lider hace una evaluacion estadistica de los aviso
para el directorio del Dpto. y hospital
 De la evaluacion general se deciden projectos estrategicos para el manejo de los riesgos
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51
Wie wird gemeldet?
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Folie 52
Cartes© 2016
Meldung
Risiko
Das 3Be-System:
Schritt 1: Anonymisierung
Berichts-,
Bearbeitungs- und
Behebungssystem für
Beinahe-Zwischenfälle
Anonymisierte
Meldung/Risiko
Schritt 2: Kategorisierung
Risikofelder
Medikation
Meldung
Sicherheit f. Behandlung Betriebsmitt Probenverw
Technik
Organisa.
Aufklärung
Dokument
Prozessabl
24, 45,
127, 24,Patientenver
45, 127, 24, 45,
127, 24, 45,
127, 24,Betriebsmitt
45, 127, 24, 45,
127, 24,Infrastruktur
45, 127,
135,56,
238,
135,
238,
135,
238,
135,
238,
135,
238,
135,
238,
135,
238,
210,
3, 89,
54, 89, 253, 56, 87, 98, 20. 69, 258, 95, 432
54,
89, 253,
1455
890
178
890
Schritt 3: Sortierung
Eliminación
local
2-Wege
RM-Teams =
Abt.-Fachspezifisches
Wissen
Quick
Wins
571
Abt. Risiko
Initiierung von
abteilungsspezifischen
Maßnahmen zur
Risikoreduktion
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Eliminación
global
RMrin + Task-Force =
Expertenwissen (MHH)
MHH-Risiko
© Cartes RIScare 2008
Folie 53
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Initiierung von MHH
übergreifende Projekte
Strategische
und Maßnahmen
Projekte
3Be-System: Reportes desde el 2004
Anzahl der Abteilungen von 2004 - 2016
(kumulativ)
50
37
Anzahl
40
30
25
17
20
10
17
18
27
28
38
40
44
29
20
8
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Total 8.992 Meldungen hasta el 15 Sept.2016
3Be-Meldungen Gesamt von 2004 - 2016
1200
1020
1000
834
Anzahl
800
856
905
943
874
715
619
600
532
438
400
508
574
200
104
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Medidas y projectos globales
 Dokumentationsoptimierung
 Vermeidung von Infektionen
 Erstellung von Referenzprozessen
 Optimierung des Medikationsprozesses
 Verbesserung des Reanimationsalarms
 Vermeidung von Verwechslungen
 Dienstanweisungen (Aktualisierung)
 Begleitung von Projekten
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Folie 55
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El reporte ....
Nr.
565
Fecha
22.02.2006
participante
otro
Dpto. / Servicio
XXXX
Edad Paciente
xxxx
Descripcion del casi error
En hemomagrama diferencial no se reconocio la
Agranulocitosis
Diagnostico pricipal
Z.n. ALV bei Hep B
Donde
policlinico
Como-descubierto
Al escribir la epicrisis
Causa
En el examen hematológico los neutrofilos no estan
marcados con el valor CERO!
Causa Organisation
Problema de communicacion
Comentario
Nota / Propuesta
Mejorar el informe del examen hematologico
Elaboración / Medida
Aviso y Datos se mandaron al Dpto de Hematologia y
Oncologia (28. 03.06)
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El examen electronico
 Agranuloziten …el valor cero es patologico!!
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57
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Otros reportes
2112 24.11.2008 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher
oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen 10 - 1 12 - 8 13 4 14 - 4 15 - 4 17 - 6 18 - 5 22 - 5 23 - 4 26 - 2 28 - 3 32 - 3 33 - 5 35 - 2 36 - 2
37 - 1 38 - 1 41 - 4 43 - 4 46 - 1 47 - 2 50 - 1 51 - 3 60 - 1 63 - 1 64 - 2 67 - 1 68
- 2 71 - 15 73 - 6 74 - 22 77 - 4 78 - 3 79 - 2 81 - 5 82 - 3 83 - 3 84 - 1 85 - 5
Ambulanzen end - 2 gao - 6 gas - 6 gtk - 1 gyn - 2 hae - 21 hno - 1 ifk - 1 htx 6 brz - 1 txz - 4 ame - 1 kar - 4 nlx - 2 nph - 1 p.arzt - 1 pac - 1 pak - 1 pap - 4
pas - 10 lab - 4 uch - 1 ach - 1 pne - 5 psy - 1 rht - 1 str - 2 uro - 1 blbank - 2
2990 06.01.2010 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher
oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen:
5x13,3x17,2x18,3x26,1x27,1x28,3x34A,2x36,3x37,1x38,1x41,1x44,1x45,3x46,1
x47,1x48,1x53,2x64,6x67,1x68,1x69,2x71,11x74,6x81,2x85 Ambulanzen:
1xANE,1xGAO,3xGAS
2xGYN,7xHAE,4xIFK,1xPAE,1xPAP,1xPAS,3xPNE,1xPSH,1xRHT,3xSON,6xTX
P,1xUCH,4xHTX,1xAME,8xZNA
3021 15.01.2010 Blutbild-EDTA Probe Vddd St.xx …. falsch zu Anforderung … xxx, 6049-xxx
zugeordnet! Nach Meldung des Einsenders korrektur! Daten xxxx korrekt
bestimmt, Daten Dinter gelöscht und erneut dem Einsender zugesandt!
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Folie 58
Cartes© 2016
Anzahl
Zwischenfälle
Erfassung
Bereich
(Stand 14.05.11)
Zeitpunkt der
SAP-Einführung
Gesamt Stationen
Nach
Stationen
Seit Nov.
2005
Gesamt erfasst:
11.120
Laborproben
(Seit Nov. 2005)
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Station 74
ZNA
Station 15
Station 81
Station 12
Station 11
Station 14
Station 44
Station 64
Station 13
Station 17
Station 25
Station 26
Station 28
Station 33
Station 38
Station 32
Station 23
Station 84
Station 16
Station 73
Station 21
Station 31
21.10.2016
Folie 59
Summe
(seit Nov 2005)
11.120
HTTG
19.04.2011
HTTG
VCH
HTTG
GAS/Notaufn
Interdis.
ANÄ
PAS - Päd. HAE/Onko/NPH
ab 08.04.2011 auf Stat. 16
UCH
HTTG
NEU
ACH/URO/NPH
NEU
GAS/PNE/KAR
NPH/IMM
Strahlentherp./HAE/PNE
GYN
URO (ab 08.04.2011)
UCH
GAS/ENDO
GAS/UCH
16.11.2009
15.03.2010
16.11.2009
01.09.2008
12.05.2009
geplant
19.10.2009/
28.09.2010
07.10.2010
16.11.2009
24.11.2010
30.04.2011
05.10.2009
30.04.2011
15.02.2010
16.03.2009
08.12.2008
Cartes© 2016
01.02.2011
06.10.2008
27.10.2008
1.277
544
373
339
298
289
279
274
270
266
263
249
248
246
245
230
226
215
211
211
206
204
203
Analisis de los reportes (Risiko)
Karten fehlerhaft
ausgefüllt
Schiefe, verschmierte
oder angerissene
Aufkleber auf den
Blutproben
Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben
aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler
Entnahmedaten vom Einsender:
Stationen 11 - 7 12 - 5 13 - 4 14 - 8 15 - 10 16 2 17 - 1 18 - 6 21 - 2 22 - 3 23 - 8 25 - 5 26 - 6
27 - 3 28 - 8 31 - 10 32 - 5 33 - 8 34A - 2 35 - 1
36 - 5 37 - 7 38 - 4 42 - 2 43 - 2 44 - 3 45 - 4 46
- 1 47 - 1 50 - 4 53 - 1 58 - 3 60 - 1 61 - 2 64 - 3
66 - 1 68 - 4 69 - 1 71 - 3 73 - 3 ZNA – 3
Ambulanzen ANE - 1 GAO - 17 GAS - 16 GTK 1 GYN - 6 HAE - 16 HNO - 1 IFK - 2 LAB - 1
KAR - 1 NPH - 1 NUM - 1 PAP - 1 Pas - 2 HTX 5 PNE - 5 PNM - 1 TXZ - 7
• Erneute
Laborprobe
• Zusätzlicher
Personalaufwand
- Pflege
- Ärzte
• Verlängerung der
Verweildauer
• Verlängerung der
OP-Zeit
• OP-Ausfall
Causa
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Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Problema / Riesgo
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Cartes© 2016
costos
60
Gesamtzahl der
Blutuntersuchungen im HAE-Labor
in 2010 ca. 730.000
Risikoszenario bei
fehlerhaften Laborproben
Als fehlerhaft gemeldete Proben:
2503 (0,34 %)
(2010)
Ambulanz
1104 (0,15 %)
Station
1328 (0,18 %)
Werden die Proben trotz fehlerhaften
Angaben untersucht?
Sind die Werte unbrauchbar?
Ja
x%
Ja
0,09 %
Nein
x%
Nein
x%
Keine Auswirkungen
Mögliche Folgen:
Krankheiten werden
nicht oder zu spät
erkannt
 Imageverlust!
Nein
0,09 %
Sind die Werte unbrauchbar?
Wird dies erkannt?
Ja
x%
Korrekt abgegebene Proben:
99,66 %
Nein
x%
Ja
x%
 Längere Liegezeiten! /
höhere Kosten!
Wird dies erkannt und die Behandlung
verschoben?
Ja
x%
Mögliche Folgen:
Falsche Behandlung
 Imageverlust /
Klagemöglichkeit
Lisa Braukmann, 2011
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Mögliche Folgen:
Doppeluntersuchungen/ Therapie
und OP-Pläne können nicht
rechtzeitig erstellt werden oder
müssen im nachhinein geändert
werden
Nein
x%
Mögliche Folgen:
Doppeluntersuchungen/ zu späte
Ergebnisse / Therapie und OP-Pläne
müssen im nachhinein geändert
werden
 Längere Liegezeiten! /
höhere Kosten!
21.10.2016
61
Mögliche Folgen:
Fehlbehandlungen! /
Komplikationen!
 Klagemöglichkeit! /Längere
Liegezeiten!
Cartes© 2016
Direkte verursachte Kosten
Laborproben (Überschlag direkte Kosten für 2010)
Anzahl
Proben
2503
Zeitfaktor
ArbeitzeitPflege
4 Min/Probe
ArbeitzeitArzt
4 Min/Probe
Laborkarten
20 Cent/Karte
Zeit
Std.
Monatslohn
Total
4
167
3400
20,38
3.401
4
167
5700
31,32
5.226
0,2
501
Material
Overhead
kosten
Lohn/h
1.252
20% der Kosten
(Vorgabe MHH)
2.076
12.455 €
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
62
Cartes© 2016
Mögliche verursachte Fehlerkosten
Annahme
Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt für
stationären Fälle ein Liegetag zusätzlich an
In 2010:
Anzahl Fälle (2010)
Kosten pro Tag
Kosten pro Jahr
Gesamt (2010):
In 2010:
Normalstation Intensivstation
792
536
840 €
1.200 €
66.528 €
64.320 €
130.848 €
Gesamt:
Chirurgie
Anzahl Fälle (2010)
Kosten pro Stunde
Kosten pro Jahr
767
680 €
52.156 €
Gesamt (2010):
52.156 €
Gesamt:
Gesamt:
Anzahl Fälle gesamt
Kosten pro Tag
Kosten (gesamt)
Annahme
Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt eine OPStunde zusätzlich an (nur chirurgischen Abt.)
Normalstation Intensivstation
7915
3205
840 €
1.200 €
664.860 €
384.600 €
1.049.460 €
Chirurgie
Anzahl Fälle gesamt
Kosten pro Stunde
Kosten pro Jahr
5701
680 €
387.668 €
Gesamt :
387.668 €
Fehlerkosten Gesamt
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
1.437.128 €
Cartes© 2016
Folie 63
Anzahl
Zwische
nfälle:
Periode
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Station 74
22
29
10
52
32
15
87
0
Station 15
22
0
22
8
5
1
5
0
0
0
0
0
Station 11
7
10
0
7
13
14
10
0
0
0
0
Station 25
15
0
3
4
4
7
0
0
25
0
Station 81
5
5
4
3
28
2
4
0
0
Station 31
5
0
10
6
18
3
3
0
Station 23
2
7
4
4
16
0
10
Station 64
3
10
0
4
1
9
Station 73
11
8
2
5
3
Station 22
3
8
10
1
Station 17
3
9
5
Station 83
7
0
Station 27
17
Station 79
6
Gesamt
Zeitpunt der SAPEinführung
Vor Einführung
Nach Einführung
160
19.04.2011
100%
0%
1
59
16.11.2009
98%
2%
0
0
51
01.09.2008
100%
0%
0
0
1
59
16.11.2009
56%
44%
0
0
0
0
47
15.03.2010
100%
0%
4
0
1
0
0
47
27.10.2008
89%
11%
0
0
0
0
0
0
33
16.03.2009
100%
0%
0
2
1
2
4
1
2
39
19.10.2009
69%
31%
9
0
0
0
38
01.02.2011
100%
0%
5
2
7
0
0
0
0
0
0
29
29.01.2009
100%
0%
6
8
3
0
0
0
0
0
0
0
34
07.10.2010
100%
0%
12
6
4
3
0
0
0
0
1
0
0
33
08.12.2008
97%
3%
2
6
1
2
1
4
0
0
0
0
0
0
29
12.07.2010
100%
0%
12
0
4
1
13
0
0
0
0
1
0
0
0
31
06.07.2009
97%
3%
Station 18
0
3
2
0
1
3
3
17
0
0
0
0
0
26
14.12.2009
35%
65%
Station 36
1
1
2
4
12
2
6
0
0
1
0
0
0
23
19.10.2010
96%
4%
Station 67
14
0
3
3
0
1
7
0
0
0
0
0
0
21
19.07.2010
100%
0%
Station 13
0
1
1
5
13
5
0
0
1
0
1
0
0
27
28.09.2010
93%
7%
Station 77
1
7
5
4
2
0
6
2
0
0
21
28.02.2011
90%
10%
Station 21
2
0
3
5
3
10
2
0
0
0
0
0
1
24
06.10.2008
96%
4%
Station 14
4
1
7
0
2
5
3
1
0
0
1
0
1
22
12.05.2009
86%
14%
Station 82
4
3
8
4
2
3
0
0
0
0
0
0
0
24
08.12.2008
100%
0%
Station
12Maria Inés Cartes,
5 MHM,
0 MBA 2
Dr. med.
4
2
9
1
0
0
0
0
0
0
22
16.11.2009
100%
0%
16
30.04.2011
100%
0%
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Station 38
3
5
3
1
4
0
7
21.10.2016
64
Cartes© 2016
Einführung des elektronischen Laborauftrages / SAP
Rückgang der Meldungen für alle Stationen
250
Aufteilung für alle Stationen
250
200
150
100
50
0
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Station 76
Station 52
Station 54
Station 51
Station 75
Station 66
Station 62
Station 61
Station 41
Station 48
Station 63
Station 60
Station 53
Station 50
Station 47
Station 46
Station 69
Station 32
Station 33
Station 64 (2.)
Station 71
Station 45
Station 42
Station 84
Station 37
Station 28
Station 68
Station 26
Station 78
Station 38
Station 12
Station 82
Station 14
Station 21
Station 77
Station 13
Station 67
Station 36
Station 18
Station 79
Station 27
Station 83
Station 17
Station 22
Station 73
Station 64
Station 23
Station 31
Station 81
Station 25
Station 11
Station 15
Station 74
200
150
100
50
Lisa Braukmann, 2011
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
0
-6
21.10.2016
-5
-4
-3
-2
-1
0
Cartes© 2016
1
2
Folie 65
3
4
5
6
Und was soll gemeldet werden?
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
66
Cartes© 2016
Reports – examples: risk of confusion
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
67
Cartes© 2016
Measure to avoid confusion:
Continuous aquisition of „sound and look alike“ drugs
Gesine Picksak, RM pharmacy
Measures to avoid
confusion: change supplier!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
68
Cartes©
2016
Risk of confusion
Example: Thiopental - Calcium
H. Kieckbusch RM anaesthesiology
Same syringe size, same label colour,
but different drugs
Highest risk of confusion!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
69
Cartes© 2016
Measures to avoid confusion: Standardization of warning labels
Solution: hospitalwide
uniform warning labels
Every drug has only one
label:
 According to DIVI
recommendation
 According to ISO 26825
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
Folie 70
Cartes© 2016
Patientenidentifikationsband…
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
71
Cartes© 2016
Further Measures to avoid confusion:
Supplementary
measures for optimizing
patient identification
Increased use of
patient identification
wristbands for every
patient for the time of
in hospital stay
Training of MHH
employees for
optimizing patient
identification
Aktive Beteiligung der Patienten
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
72
Cartes© 2016
Do you count in the OR? How and what?
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
73
Cartes© 2016
Counting problems in OR?
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
74
Cartes© 2016
How many pledgets are in this packing unit?
1
3
2
5
6
11
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
Folie 75
Cartes© 2016
And now?
4
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
76
Cartes© 2016
…what has changed?
J. Annussek
• Change to radiopaque materials
• Standardization of material labels
• Needle counters – needles have to be counted
• Pledgets and compresses have to be counted
• SAP will be reprogrammed
• Change to more feasible packing units
• Standards for counting in OR
Do not debate
whether but how we
count
For needles
For pledgets
Every surgical department is trained
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
Folie 77
Cartes© 2016
…what has changed?
Relation Personenschaden zur Behandlungsfälle (Leistungsmenge)
300.000
0,045%
0,040%
250.000
0,035%
200.000
0,030%
0,025%
150.000
0,020%
100.000
0,015%
Anzahl Gesamt Pat.
0,010%
Anteil Patienten / Schaden
50.000
0,005%
0
0,000%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Jahr
Every department is trained
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
78
Cartes© 2016
2009
2010
Resumiendo…que aprendemos?
…que no todas barreras de seguridad son adecuadas!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
79
Cartes© 2016
En el fondo lo que hacemos es
…buscar las brechas en las barreras de seguridad!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
21.10.2016
80
Cartes© 2016
UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio
Facultad de Medicina
19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina
Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente
en Alemania y en la Universidad de Medicina de Hannover
Muchas Gracias!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
[email protected]
0511 532 6033