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UNIVERSIDAD DE CONCEPCION Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio Facultad de Medicina 19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina de Hannover Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit [email protected] 0511 532 6033 Universidad de Medicina de Hannover (MHH) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 2 Cartes© 2016 Universidad de Medicina de Hannover (MHH) 400.000 m² de Superficie = 50 estadios de futbol 1.518 Camas con 95% de ocupación 74 Dptos. Clínicos (38 Dptos. tienen hospitalización) 36 Institutos 10 Centros de investigación 10.500 Trabajadores 1.200 Médicos 55.000 Casos hospitalizados 460.000 Casos ambulatorios 33.638 Urgencias Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 3 Cartes© 2016 Universidad de Medicina de Hannover (MHH) En el ano 2015 hubieron más de 12.500 trasplantaciones de órganos en la MHH Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Pulmones* 118 Riñones* 131 Higado* 78 Pancreas 5 Corazon 13 Implantacion de Cochlea 410 4 Cartes© 2016 Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente Por qué? Informaciones generales Estrategia Cambio de cultura / comportamiento Organización Instrumentos Ejemplos / Discusión / Preguntas Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 5 Cartes© 2016 Gestión de Riesgo? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 6 Cartes© 2016 Publicaciones / antecedentes To Err is Human: Building a Safer Health System (Institute of Medicin 1999) 44 000 bis 98 000 mueren en Hospitales norteamericanos a causas por reacción adversa no deseada Reacion adversa es una de las diez causas mas comunes de muerte Calculos en Alemania: Robert Koch Institut 2001 aprox. 40 000 reclamaciones anuales por mala práctica de esto son aprox. 12.000 iatrogenias (30%) (Themenheft 5 "Medizinische Behandlungsfehler) 122. congreso de la Sociedad de Cirugía 2005: aprox. 17.000 muertos p.a. debido a „iatrogenias“ APS estudio 2007: confirma estimaciones / calculos Bundesärztekammer (Colegio medico federal) 2012 25,5% de las reclamaciones por mala práctica son confirmadas Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Cartes© 2016 7 Fazit: „Por qué la gestión de riesgo“?? Exigencias legales en Alemania KonTraG (ley de control y transparencia) § 91 AktG (Ley Asociaciones con acciones bancarias) § 53 HGrG Expectaciones de Pacientes y otros „clientes“ / situacion en Sanidad Expetaciones de los pacientes por exito y buen tratamiento aumenta Estadia promedio en Hospitales disminuye Perdida de confianza y respeto en la relacion Medico-Paciente Diarios / television / radio etc. publican cosass negalivas para llamar la atencion del publico CONSEQUENCIAS Aumento de las demandas contra médocos y hospitales Aumento de Gastos por aseguraciones contra mala practica Logar y mantener la aseguracion para hospitales universitarios es muy dificil Mas leyes para calidad, seguridad de paciente, etc Control / Auditoria de Gastos en los Hospitales Gastos innecesarios para cubrir estas demandas, faltando el dinero en la atencion de pacientes Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 8 Cartes© 2016 Nuestra situación Primum nihil nocere errare humanum est (no dañar) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 (errar es humano) 9 Cartes© 2016 Cambios en el sistema de salud… desde1990 17% reducción de camas 19% aumento de pacientes hospitalizados Aumento de los pacientes de la tercera edad / 40% de los pacientes son mayores de 65 anos (desarrollo demográfico) Acompañado de… 30% reducción del promedio las estadia hospitalaria (de 14,6 a 9,6 dias) Aumento de trabajo por persona sin poder compensarlo con mas personal Mas tendencia de ahorros economicos / Introducción de los Disease Related Group (DRG) = cuota por paciente Aumento de la tecnologia en la medicina, = aumento de los gastos por paciente Introducción de standards a traves de gremios politicos / estatales Participación obligatoria en programas externos de seguridad de la calidad Prof. C. Schmidt 2008 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 10 Cartes© 2016 Por qué?? Debido a que se debe implementar la gestión de riesgo? Leyes / Administracion de hospital Auditorias Sistemas de Calidad Pacientes Personal en Salud Aseguraciones Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 11 Cartes© 2016 Pero como hacerlo…como empezar? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 12 Cartes© 2016 Decision! Ärztliche Behandlungsfehler: Offenheit gefordert Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 18 vom 02.05.2003 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit M. I. Cartes®2007 21.10.2016 13 Cartes© 2016 1. Paso: sabiendo el Por qué se definirá la estrategia de la gestión de riesgo(GR) Estrategia global Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 14 Cartes© 2016 Estrategia de GR en la MHH 2004 - 2010 Lograr una cultura de seguridad Mantener los seguros de negligencia medica para los trabajadores Cumplir con las exigencias legales Mejorar la seguridad del paciente GLOBAL 2011 mejorar la seguridad de Planes y logos Planungssicherheit in der MHH verbessern Aumentar la transparencia para todos los interesados y participantes de l sistema Analisis a tiempo de los riesgos y chances Integrar la GE en instrumentos y gestiones del hospital Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 15 Cartes© 2016 Qué es la gestión de riesgo? Prozessmanagement IuKManagement Finanzmanagement Facility Management Hygiene „método sistemático tanto para identificar y Kundenevaluar posibles riesgos, como tambienLieferantenpara elejir e implementar las medidas management adecuadas para el manejo de los mismos.“ Sicherheits-, Erfolg Qualitätsmanagement Projektmanagement Arbeitsschutzmanagement Personalmanagement Innovationsmanagement Risikomanagement 2006 M. Cartes © Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 16 Cartes© 2016 Otra definición Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles. Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias. Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María, Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 17 Cartes© 2016 Importante diferenciar Gestión de riesgo Gestión de calidad Gestión de riesgo Sistema de reporte (CIRS) Prozessmanagement IuKManagement Finanzmanagement Seguridad del paciente KundenLieferantenmanagement Seguridad del paciente Es el resultado de todas las medidas e instrumentos durante el tratamiento en salud que tienen el fin de evitar producir daño a los pacientes (s. Folie 3, (1)) Hygiene Erfolg Sicherheits-, Arbeitsschutzmanagement Personalmanagement Facility Management Qualitätsmanagement Projektmanagement Risikomanagement Innovationsmanagement 2006 M. Cartes © Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 18 Cartes© 2016 2. Paso: Cambiar la cultura Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 19 Cartes© 2016 Einige Definitionen Begriff Definition Unerwünschtes Ereignis (1) Ein schädliches Vorkommnis. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein Unerwünschtes Ereignis (Krankenversorgung) (1) Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein Fehler (1) Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher Plan zugrunde. Beinahe-Schaden (1) Ein Fehler bleibt ohne negative Auswirkungen aufgrund glücklicher Umstände, durch rechtzeitiges, korrigierendes Eingreifen und/oder überholende Kausalität Schaden (1) Ein Schaden ist eine negativ bewertete Auswirkung eines Ereignisses auf ein Schutzgut. Eine Schädigung, die bei Einhaltung der notwendigen Sorgfaltspflicht nicht eingetreten wäre Behandlungsfehler (1) Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, der medizinisch nicht indiziert war, oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs. (Schaden, bei dem mangelnde Sorgfalt vorliegt) Zwischenfall (1) Ein Ereignis (Incident) im Rahmen der Betreibertätigkeit wie z. B. Heilhandlung, Bau oder Betriebsmaßnahme (Instandhaltung, Wartung, geplante und ereignisorientierte Fälle) welches zu einer unbeabsichtigten und /oder unnötigen Schädigung einer Person, einer Immobilie, einer Mobilie oder zu einem Verlust hätte führen können oder geführt hat. (1) http://patientensicherheit-online.de/service-ps-online/glossar-patientensicherheit#top (2) s. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe http://www.bbk.bund.de/DE/Home/home_node.html Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 20 Cartes© 2016 Begriffe … Incidente no deseado sin causa Incidente no deseado causa Daño (preventable Advers Event) culpabilidad error VORHERSAGE! Riesgo (Threats) Error sin conequencia Quasi-Accidente /quasi dañ0 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 21 Cartes© 2016 Negligencia medica (negligent Advers Event) Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences James Reason, professor of psychology. University of Manchester, UK Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 22 Cartes© 2016 Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences Falta de tiempo/ estress Radiografías no estan El cirujano no conoce al paciente Situación atípica Positicon equivocada Plan quirofano: ziq en vez de der Riesgo Daño? Negligencia Médica? Falta de experiencia acciones inserguras Regelungsdefizit Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Barrera de Seguridad 23 Cartes© 2016 2006 M. Cartes © G. Richardson: Todos los reportes de accidentes, que resumen finalmente que la causa sea falla humana estan equivocados Falla humana no es la causa!! La causa se encuentra en todas las condiciones que influyeron en el piloto en el momento de tomar la decision del piloto Es decir: la falla humana es la consequencia, no la causa Y es la causa lo que debemos buscar! (Dr. M.-A. Hochreutener, 2005, GF Stiftung Patientensicherheit, Schweiz) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 24 Cartes© 2016 Riesgos cotidianos Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Cartes© 2016 Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 25 Sorpresas de los materiales cotidianos Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 26 Cartes© 2016 Definiendo el manejo de errores / Cambio de cúltura „Ideas y valores de la direccion que determinan la forma en que la empresa o institucion manejara los errores .“ Cúltura de culpabilidad • Siempre hay un responsable por cada error • Cada error se sanciona / castigo • Se busca un culpable • A uno no le pasara eso… Cúltura de segúridad • Fehler kommen überall vor • Fehler entstehen überwiegend an „Schnittstellen“ • Fehler sind vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten, wie Wiederholungen zu vermeiden sind • Untersucht Bedingungen unter denen Menschen arbeiten • Systemorientierte Lösungen Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Cartes© Folie 272016 Lograr Transparencia y confianza Dr. med. Günther Jonitz.2006 No „QUIEN“ es culpable sino „QUE“ fue la causa 80% de las fallas son por defizite de organisation y comunicacion „we have good people in bad systems“ Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 28 Cartes© 2016 3. Paso: GR-Organización Organización estructural Organización funcional y comunicación Para una comunicación rapida y segura Uso optimal de recursos Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Cartes© 2016 29 Organización estructural de la GR Directorio Hospital Dpto. Gestion de Riesgos (GR) Responsable Responsable GR Responsable GR GR GR-Team 1 GR-Team 2 GR-Team 3 Medicos x…. Medicos Tecnicos x…. Matronas Enfermeria Enfermeria © 2006 M. Cartes Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 30 Cartes© 2016 Organización de la GR en la MHH 34 Teams- GR = 159 Trabajadores • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Anestesia y med. Intersiva Farmacia Ginecologia y Obstetricia Gastroentorologia y endocrinologia Otorrino-Laringología Hematología y Oncología Cardiología y Angiología Kieferorthopädie Kinderchirurgie Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Notaufnahme OP Päd. Hämatologie und Onkologie Päd. Kardiologie Päd. Nieren- und Stoffwechselerkrankungen Päd. Pneumologie PHW-Chirurgie Unfallchirurgie Urologie Viszeral- und Transplantationschirurgie Zahnärzt. Prothetik Zahnerhaltung Otros mas... Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Präsidium der MHH Dpto Gestión de riesgo estrategica y Seguridad del paciente (Frau Dr. Cartes) Asistente Sr. M. v. Bestenbostel GR Dptos clinicos Sr. M. Gernart GR Dptos administrativos (vacante) GR-Grupos Projectos Initiierung von abteilungsspezifischen Maßnahmen zur Risikoreduktion Initiierung von MHH übergreifenden Projekten und Maßnahmen 21.10.2016 Folie 31 Cartes© 2016 • AG-PIB (Ausweitung der Patientenidentifikationsband) • AG-Reduktion der Medikationsfehler • AG-Standardisierung der ZVK • AG-Bearbeitung und Erstellung von Dienstanweisungen • AG-Vollständige Patientenakte • AG-Medikamentenetiketten • AG-ReanimationsalarmLichtrufanlage Implentacion de la GR segun norma ISO 31000 Mandate und Commitment Risk Management Process 4. Improve Risk Management Framework 2. Implement 3. Monitor und Review Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Risk Identification Risk Analysis Risk Evaluation Risk Treatment 21.10.2016 Folie 32 Cartes© 2016 Monitoring and Review 1. Design Communicate and Consult Establishing Context Proceso Gestión de riesgo en la MHH Politica y metas del Hospital Politica y metas de la GR control Identificación Análisis (cualítativo) Reporte Información Evaluación (cuantívativo) Manejo evitar medidas reducir Riesgo total transferencia Determinar medidas Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 33 Cartes© 2016 Resto de Riesgo compensar conllevar 2006 M. Cartes © 4. Paso: Sístema de gestión de riesgo de la MHH 1. Éncuestas de conformidad (pacientes y medicos de consulta) 2. Gestíon de reclamaciones 3. Comparacion de calidad de tratamiento a nivel nacional (Benchmarking) 4. Estadistica de Negligencias 5. Manejo de accidentes y daños al paciente / comportamiento en la situacion 6. Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA) 7. 3Be-System (Sístema de reporte de Errores) 8. Reporte de GR 9. Inventario de riesgos empresarial 10. Mapa de riesgos empresariales 11. Risikomanagement-Report Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 34 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso / daños Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso y daños Elaboracion de regla sobre comportamiento en caso de accidente Información / cursos sobre el comportamiento para trabajadores y para los GR-Teams Congreso sobre el Tema „Risikomanagement – Aktueller Stand im Jahr 2008“ Elaboracion de una Memory-Liste para el comportamiemto en caso de accidente / daño Protección del Hospital / Depto Protección del y / u otros pacientes Protección del / de los trabajadores Kommunikation mit Patienten und Angehörigen nach einem Zwischenfall Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 35 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Accidentes / daños Información / Comunicación con el paciente y familiares en caso de accidente o daño Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 36 Cartes© 2016 Regla de comunicación e información… Evitar mas daños (aumento u otros) Solamente informar del daño que realmente haya producido consequencias para el paciente Acción coordinada! Ofrecer otro equipo medico de tratamiento COMO Información del paciente con respeto y piedad Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 37 Cartes© 2016 Regla de comunicación e información… CUANDO Si pasa un accidente, informar personalmente el el paciente. Se le debe dar la informacion segura lo antes posible, no esperar más de 24 horas QUIEN El trabajador (Medico o enfermero) del equipo medico de tratamiento que conoce al paciente y el paciente tambien lo conoce (relación de confianza) Nunca solo!, la conversación debe hacerse si es posible con testigo y debe documentarse en la ficha clinica inmediatamente DONDE En un lugar tranquilo en el que paciente pueda tener zu intimidad Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 38 Cartes© 2016 Regla de comunicación e información… QUE Lo que ha sucedido decirselo tanto al paciente como si es necesario y permitido a su familiares Solo lo que ha ocurrido y no lo que pudiera haber pasado o quizas pasara No comunicar cosas sin pensar, ni decir que son cosas rutinarias sin importancia o dar esperanzas de cosas irreales QUE Expresar que lo siente lo que ha pasado, pero no decir que es o fue su culpa. Derechos de recompensación no se deben ofrecer ni decir que se recompensara con la aseguracion QUE Tomar responsabilidad de los hechos en que se le explica al paciente o familiares como se seguira en el tratamiento. Facilitarle todo lo posible los tramites al paciente y familia (Tratamiento-VIP) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 39 Cartes© 2016 Regla de comunicación e información… QUE Quizas ofrecer otro equipo medico para seguir el tratamiento QUE Demostrar que el hospital aprendera de este caso para evitar que vuelva a suceder QUE Informar mas adelante al paciente y familiares que se ha hecho con el fin de mantener la relacion Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 40 Cartes© 2016 Regla de comunicación e información… Otros puntos en la Memory-Liste Casos criticos son tema del jefe de servicio o del hospital Asegurar las pruebas: Ficha, medicamentos usados, aparatos tecnios, basuras , etc. Hacer un protocolo de memoria Fecha, hora, firma No guardarlo en la ficha del paciente / es un documento personal Definir la estrategia de comunicaíon Memory-Liste interna: Abt. Leitung, Rechtsabteilung, Vorstand, Versicherung, Abteilung? Externa: con instituciones y abogados Con la prensa, Quén?, Paciente y familiares deben ser tambien informados quizas sobre otros puntos no medicos Aprender de la situación! Medidas de prevencion Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 41 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA) 6. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA) Metodo desarrollado en 2007: Usar cuando : Analisis de casos criticos o catastrofales Cuando afecta a mas de un proceso principal de un Dpto Cuando afecta varios Dptos Cuando se trata de procesos estrategicos o muy complejos del hospital Ejemplos: PACS Radiografias en emergencias Transplantación de higado Donacion de órganos Transplantacion de corazón Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 42 Cartes© 2016 Teoría de accidente…como ocurre? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 43 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH 8. Inventario de riesgo institucional se elabora un catálogo de riesgos que pueden llevar a que el hospital este confrontado con una bancarrota o „cerrar las puertas“ 9. RiskMap / Matrix de evaluacion los riegos se evaluan segun la posibilidad de que se realizen como el grado de daño que puedan producir 10. Manual de Gestión de riesgo Descripcion del sistema como de todas las actividades y resultados Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 44 Cartes© 2016 Risiko-Erkennungssystem der MHH: Inventario de riesgo 8. Risikoinventur / Risiko-Katalog KATEGORIEN DEFINITION SUBKATEGORIEN Höhere Gewalt Außeneinwirkung die einen Bereich, Abt., die MHH lahm legt. R die zu einer großflächigen Zerstörung führen können Naturkatastrophen Sonst. Katastrophen Politische / rechtliche R gesetzliche Anforderungen, die wir erfüllen müssen Gesetze / Rechtsprechung Verträge, Umwelt Gewerkschaftsforderungen Markt R R die sich aus Angebot, Nachfrage und Leistungen des Umfeldes für die MHH ergeben Demografische Entwicklung Lieferanten Einweiser, Wettbewerber Infrastrukturelle R R der Immobilien und Mobilien der MHH exklusiv technologische R Knappheit, Bausubstanz Instandhaltung, Standort Technische R alle R, die aus der Funktionsfähigkeit von Geräten, technischen Anlagen, Betriebsmittel, Ersatzteile, IT - Technologie Ausfall, Nutzungsfehler Ersatzteilhaltung Management R inkl. Corporate Governance R die durch die Führung / Leitung und Organisation einer Klinik, eines Institutes, einer Abteilung entstehen Steuerungssysteme Organisation, Medien Personelle/soziale R R die sich auf die MHH Mitarbeiter beziehen Personalbeschaffung Abwesenheitszeiten Fluktuation Finanzielle R R die monetäre Auswirkungen auf eine Klinik, einen Bereich oder eine Abteilung der MHH und Gesamt MHH haben betriebliche Altersversorgung Finanzierungssteuerung und – planung, Forderungsausfall Wertschöpfungsprozess R R die in den Kern- und Unterstützungsprozessen der MHH entstehen, d.h. die aus der Aufgabenerfüllung in den Klinken, Bereichen, Instituten, Abteilungen resultieren Integrierte Versorgung Krankenversorgung Logistik, Dokumentation Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 45 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: matrix de evaluación / RiskMap 9. RiskMap/ Matrix de evaluación Grafico de evaluacion de los riesgos de la empresa o institución basado en la posibilidad de que se realize como en el grado de daño Permite visualisar la necesidad de actuar = Prioridad de tomar medidas Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 46 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: 3Be-System BERICHTEN / INFORMAR etablecer la cúltura de segúridad METAS BEARBEITEN / TRAMITAR identificar los riesgos 3Be-System Sistema de Reporte premiado! BEHEBEN / ELIMINAR mejorar la seguridad del paciente Reducir los riesgos Bueno Bonito Barato El 3Be-System es mas que solo reportar (CIRS) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 47 Cartes© 2016 Sístema de GR de la MHH: 3Be-System riesgo 3Be-System Error Quasi Accidente / Incidentes El paciente en el momento del reporte no ha sufrido daño!! En caso de duda….reportar!!! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 48 2016 Cartes© Principios del 3Be-System Libertad de castigo confidencial Anonimidad y deidentificacion de reportes y reporteros Voluntario independiente Analisis por peritos (no por personas externas) Feedback a todos Organisation funcional y estructural clara Sitema de reportar facil Definicion clara de lo que se puede reportar Orientado al sitema Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 49 Cartes© 2016 A que nos referimos con „libre de castigo“? ...y que no es aceptable? A que se refiere… Que no es aceptable? Ningun trabajador debe ser castigado Negar nuestro etos y responsabilidad de trabajo por fallas del sitema Ignoracia en cuanto: – ilegalidad – criminalidad – Gran inconpetencia – Violacion de leyes Gurcke, 2003 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Cartes© 2016 Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 50 Como funciona el 3Be-system? Sistema anonimo y no punitivo de Información sobre „Errores, riesgos… “ Reporte se hace en Intranet, asi es posible para cada uno usar cualquier computador Los reportes son anonimizados y deidentificados en forma central y luego decentral La revision y elaboracion de la información del reporte, las realiza el GR-Team del Dpto. (Decentral) El GR-Team inicia medidas precisas de manejo de riesgo en el propio Dpto. En caso de necesidad con ayuda del lider de GR El GR-Team da Feedback sobre los avisos, sobre las medidas iniciadas y decisiones a todos los participanten del Dpto. El GR-Lider hace una evaluacion estadistica de los aviso para el directorio del Dpto. y hospital De la evaluacion general se deciden projectos estrategicos para el manejo de los riesgos Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Cartes© 2016 21.10.2016 51 Wie wird gemeldet? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 52 Cartes© 2016 Meldung Risiko Das 3Be-System: Schritt 1: Anonymisierung Berichts-, Bearbeitungs- und Behebungssystem für Beinahe-Zwischenfälle Anonymisierte Meldung/Risiko Schritt 2: Kategorisierung Risikofelder Medikation Meldung Sicherheit f. Behandlung Betriebsmitt Probenverw Technik Organisa. Aufklärung Dokument Prozessabl 24, 45, 127, 24,Patientenver 45, 127, 24, 45, 127, 24, 45, 127, 24,Betriebsmitt 45, 127, 24, 45, 127, 24,Infrastruktur 45, 127, 135,56, 238, 135, 238, 135, 238, 135, 238, 135, 238, 135, 238, 135, 238, 210, 3, 89, 54, 89, 253, 56, 87, 98, 20. 69, 258, 95, 432 54, 89, 253, 1455 890 178 890 Schritt 3: Sortierung Eliminación local 2-Wege RM-Teams = Abt.-Fachspezifisches Wissen Quick Wins 571 Abt. Risiko Initiierung von abteilungsspezifischen Maßnahmen zur Risikoreduktion Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Eliminación global RMrin + Task-Force = Expertenwissen (MHH) MHH-Risiko © Cartes RIScare 2008 Folie 53 Cartes© 2016 Initiierung von MHH übergreifende Projekte Strategische und Maßnahmen Projekte 3Be-System: Reportes desde el 2004 Anzahl der Abteilungen von 2004 - 2016 (kumulativ) 50 37 Anzahl 40 30 25 17 20 10 17 18 27 28 38 40 44 29 20 8 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total 8.992 Meldungen hasta el 15 Sept.2016 3Be-Meldungen Gesamt von 2004 - 2016 1200 1020 1000 834 Anzahl 800 856 905 943 874 715 619 600 532 438 400 508 574 200 104 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 54 Cartes© 2016 Medidas y projectos globales Dokumentationsoptimierung Vermeidung von Infektionen Erstellung von Referenzprozessen Optimierung des Medikationsprozesses Verbesserung des Reanimationsalarms Vermeidung von Verwechslungen Dienstanweisungen (Aktualisierung) Begleitung von Projekten Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 55 Cartes© 2016 El reporte .... Nr. 565 Fecha 22.02.2006 participante otro Dpto. / Servicio XXXX Edad Paciente xxxx Descripcion del casi error En hemomagrama diferencial no se reconocio la Agranulocitosis Diagnostico pricipal Z.n. ALV bei Hep B Donde policlinico Como-descubierto Al escribir la epicrisis Causa En el examen hematológico los neutrofilos no estan marcados con el valor CERO! Causa Organisation Problema de communicacion Comentario Nota / Propuesta Mejorar el informe del examen hematologico Elaboración / Medida Aviso y Datos se mandaron al Dpto de Hematologia y Oncologia (28. 03.06) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 56 Cartes© 2016 El examen electronico Agranuloziten …el valor cero es patologico!! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 57 Cartes© 2016 Otros reportes 2112 24.11.2008 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen 10 - 1 12 - 8 13 4 14 - 4 15 - 4 17 - 6 18 - 5 22 - 5 23 - 4 26 - 2 28 - 3 32 - 3 33 - 5 35 - 2 36 - 2 37 - 1 38 - 1 41 - 4 43 - 4 46 - 1 47 - 2 50 - 1 51 - 3 60 - 1 63 - 1 64 - 2 67 - 1 68 - 2 71 - 15 73 - 6 74 - 22 77 - 4 78 - 3 79 - 2 81 - 5 82 - 3 83 - 3 84 - 1 85 - 5 Ambulanzen end - 2 gao - 6 gas - 6 gtk - 1 gyn - 2 hae - 21 hno - 1 ifk - 1 htx 6 brz - 1 txz - 4 ame - 1 kar - 4 nlx - 2 nph - 1 p.arzt - 1 pac - 1 pak - 1 pap - 4 pas - 10 lab - 4 uch - 1 ach - 1 pne - 5 psy - 1 rht - 1 str - 2 uro - 1 blbank - 2 2990 06.01.2010 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen: 5x13,3x17,2x18,3x26,1x27,1x28,3x34A,2x36,3x37,1x38,1x41,1x44,1x45,3x46,1 x47,1x48,1x53,2x64,6x67,1x68,1x69,2x71,11x74,6x81,2x85 Ambulanzen: 1xANE,1xGAO,3xGAS 2xGYN,7xHAE,4xIFK,1xPAE,1xPAP,1xPAS,3xPNE,1xPSH,1xRHT,3xSON,6xTX P,1xUCH,4xHTX,1xAME,8xZNA 3021 15.01.2010 Blutbild-EDTA Probe Vddd St.xx …. falsch zu Anforderung … xxx, 6049-xxx zugeordnet! Nach Meldung des Einsenders korrektur! Daten xxxx korrekt bestimmt, Daten Dinter gelöscht und erneut dem Einsender zugesandt! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 58 Cartes© 2016 Anzahl Zwischenfälle Erfassung Bereich (Stand 14.05.11) Zeitpunkt der SAP-Einführung Gesamt Stationen Nach Stationen Seit Nov. 2005 Gesamt erfasst: 11.120 Laborproben (Seit Nov. 2005) Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Station 74 ZNA Station 15 Station 81 Station 12 Station 11 Station 14 Station 44 Station 64 Station 13 Station 17 Station 25 Station 26 Station 28 Station 33 Station 38 Station 32 Station 23 Station 84 Station 16 Station 73 Station 21 Station 31 21.10.2016 Folie 59 Summe (seit Nov 2005) 11.120 HTTG 19.04.2011 HTTG VCH HTTG GAS/Notaufn Interdis. ANÄ PAS - Päd. HAE/Onko/NPH ab 08.04.2011 auf Stat. 16 UCH HTTG NEU ACH/URO/NPH NEU GAS/PNE/KAR NPH/IMM Strahlentherp./HAE/PNE GYN URO (ab 08.04.2011) UCH GAS/ENDO GAS/UCH 16.11.2009 15.03.2010 16.11.2009 01.09.2008 12.05.2009 geplant 19.10.2009/ 28.09.2010 07.10.2010 16.11.2009 24.11.2010 30.04.2011 05.10.2009 30.04.2011 15.02.2010 16.03.2009 08.12.2008 Cartes© 2016 01.02.2011 06.10.2008 27.10.2008 1.277 544 373 339 298 289 279 274 270 266 263 249 248 246 245 230 226 215 211 211 206 204 203 Analisis de los reportes (Risiko) Karten fehlerhaft ausgefüllt Schiefe, verschmierte oder angerissene Aufkleber auf den Blutproben Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender: Stationen 11 - 7 12 - 5 13 - 4 14 - 8 15 - 10 16 2 17 - 1 18 - 6 21 - 2 22 - 3 23 - 8 25 - 5 26 - 6 27 - 3 28 - 8 31 - 10 32 - 5 33 - 8 34A - 2 35 - 1 36 - 5 37 - 7 38 - 4 42 - 2 43 - 2 44 - 3 45 - 4 46 - 1 47 - 1 50 - 4 53 - 1 58 - 3 60 - 1 61 - 2 64 - 3 66 - 1 68 - 4 69 - 1 71 - 3 73 - 3 ZNA – 3 Ambulanzen ANE - 1 GAO - 17 GAS - 16 GTK 1 GYN - 6 HAE - 16 HNO - 1 IFK - 2 LAB - 1 KAR - 1 NPH - 1 NUM - 1 PAP - 1 Pas - 2 HTX 5 PNE - 5 PNM - 1 TXZ - 7 • Erneute Laborprobe • Zusätzlicher Personalaufwand - Pflege - Ärzte • Verlängerung der Verweildauer • Verlängerung der OP-Zeit • OP-Ausfall Causa Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Problema / Riesgo 21.10.2016 Cartes© 2016 costos 60 Gesamtzahl der Blutuntersuchungen im HAE-Labor in 2010 ca. 730.000 Risikoszenario bei fehlerhaften Laborproben Als fehlerhaft gemeldete Proben: 2503 (0,34 %) (2010) Ambulanz 1104 (0,15 %) Station 1328 (0,18 %) Werden die Proben trotz fehlerhaften Angaben untersucht? Sind die Werte unbrauchbar? Ja x% Ja 0,09 % Nein x% Nein x% Keine Auswirkungen Mögliche Folgen: Krankheiten werden nicht oder zu spät erkannt Imageverlust! Nein 0,09 % Sind die Werte unbrauchbar? Wird dies erkannt? Ja x% Korrekt abgegebene Proben: 99,66 % Nein x% Ja x% Längere Liegezeiten! / höhere Kosten! Wird dies erkannt und die Behandlung verschoben? Ja x% Mögliche Folgen: Falsche Behandlung Imageverlust / Klagemöglichkeit Lisa Braukmann, 2011 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Mögliche Folgen: Doppeluntersuchungen/ Therapie und OP-Pläne können nicht rechtzeitig erstellt werden oder müssen im nachhinein geändert werden Nein x% Mögliche Folgen: Doppeluntersuchungen/ zu späte Ergebnisse / Therapie und OP-Pläne müssen im nachhinein geändert werden Längere Liegezeiten! / höhere Kosten! 21.10.2016 61 Mögliche Folgen: Fehlbehandlungen! / Komplikationen! Klagemöglichkeit! /Längere Liegezeiten! Cartes© 2016 Direkte verursachte Kosten Laborproben (Überschlag direkte Kosten für 2010) Anzahl Proben 2503 Zeitfaktor ArbeitzeitPflege 4 Min/Probe ArbeitzeitArzt 4 Min/Probe Laborkarten 20 Cent/Karte Zeit Std. Monatslohn Total 4 167 3400 20,38 3.401 4 167 5700 31,32 5.226 0,2 501 Material Overhead kosten Lohn/h 1.252 20% der Kosten (Vorgabe MHH) 2.076 12.455 € Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 62 Cartes© 2016 Mögliche verursachte Fehlerkosten Annahme Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt für stationären Fälle ein Liegetag zusätzlich an In 2010: Anzahl Fälle (2010) Kosten pro Tag Kosten pro Jahr Gesamt (2010): In 2010: Normalstation Intensivstation 792 536 840 € 1.200 € 66.528 € 64.320 € 130.848 € Gesamt: Chirurgie Anzahl Fälle (2010) Kosten pro Stunde Kosten pro Jahr 767 680 € 52.156 € Gesamt (2010): 52.156 € Gesamt: Gesamt: Anzahl Fälle gesamt Kosten pro Tag Kosten (gesamt) Annahme Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt eine OPStunde zusätzlich an (nur chirurgischen Abt.) Normalstation Intensivstation 7915 3205 840 € 1.200 € 664.860 € 384.600 € 1.049.460 € Chirurgie Anzahl Fälle gesamt Kosten pro Stunde Kosten pro Jahr 5701 680 € 387.668 € Gesamt : 387.668 € Fehlerkosten Gesamt Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 1.437.128 € Cartes© 2016 Folie 63 Anzahl Zwische nfälle: Periode -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Station 74 22 29 10 52 32 15 87 0 Station 15 22 0 22 8 5 1 5 0 0 0 0 0 Station 11 7 10 0 7 13 14 10 0 0 0 0 Station 25 15 0 3 4 4 7 0 0 25 0 Station 81 5 5 4 3 28 2 4 0 0 Station 31 5 0 10 6 18 3 3 0 Station 23 2 7 4 4 16 0 10 Station 64 3 10 0 4 1 9 Station 73 11 8 2 5 3 Station 22 3 8 10 1 Station 17 3 9 5 Station 83 7 0 Station 27 17 Station 79 6 Gesamt Zeitpunt der SAPEinführung Vor Einführung Nach Einführung 160 19.04.2011 100% 0% 1 59 16.11.2009 98% 2% 0 0 51 01.09.2008 100% 0% 0 0 1 59 16.11.2009 56% 44% 0 0 0 0 47 15.03.2010 100% 0% 4 0 1 0 0 47 27.10.2008 89% 11% 0 0 0 0 0 0 33 16.03.2009 100% 0% 0 2 1 2 4 1 2 39 19.10.2009 69% 31% 9 0 0 0 38 01.02.2011 100% 0% 5 2 7 0 0 0 0 0 0 29 29.01.2009 100% 0% 6 8 3 0 0 0 0 0 0 0 34 07.10.2010 100% 0% 12 6 4 3 0 0 0 0 1 0 0 33 08.12.2008 97% 3% 2 6 1 2 1 4 0 0 0 0 0 0 29 12.07.2010 100% 0% 12 0 4 1 13 0 0 0 0 1 0 0 0 31 06.07.2009 97% 3% Station 18 0 3 2 0 1 3 3 17 0 0 0 0 0 26 14.12.2009 35% 65% Station 36 1 1 2 4 12 2 6 0 0 1 0 0 0 23 19.10.2010 96% 4% Station 67 14 0 3 3 0 1 7 0 0 0 0 0 0 21 19.07.2010 100% 0% Station 13 0 1 1 5 13 5 0 0 1 0 1 0 0 27 28.09.2010 93% 7% Station 77 1 7 5 4 2 0 6 2 0 0 21 28.02.2011 90% 10% Station 21 2 0 3 5 3 10 2 0 0 0 0 0 1 24 06.10.2008 96% 4% Station 14 4 1 7 0 2 5 3 1 0 0 1 0 1 22 12.05.2009 86% 14% Station 82 4 3 8 4 2 3 0 0 0 0 0 0 0 24 08.12.2008 100% 0% Station 12Maria Inés Cartes, 5 MHM, 0 MBA 2 Dr. med. 4 2 9 1 0 0 0 0 0 0 22 16.11.2009 100% 0% 16 30.04.2011 100% 0% Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Station 38 3 5 3 1 4 0 7 21.10.2016 64 Cartes© 2016 Einführung des elektronischen Laborauftrages / SAP Rückgang der Meldungen für alle Stationen 250 Aufteilung für alle Stationen 250 200 150 100 50 0 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Station 76 Station 52 Station 54 Station 51 Station 75 Station 66 Station 62 Station 61 Station 41 Station 48 Station 63 Station 60 Station 53 Station 50 Station 47 Station 46 Station 69 Station 32 Station 33 Station 64 (2.) Station 71 Station 45 Station 42 Station 84 Station 37 Station 28 Station 68 Station 26 Station 78 Station 38 Station 12 Station 82 Station 14 Station 21 Station 77 Station 13 Station 67 Station 36 Station 18 Station 79 Station 27 Station 83 Station 17 Station 22 Station 73 Station 64 Station 23 Station 31 Station 81 Station 25 Station 11 Station 15 Station 74 200 150 100 50 Lisa Braukmann, 2011 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 0 -6 21.10.2016 -5 -4 -3 -2 -1 0 Cartes© 2016 1 2 Folie 65 3 4 5 6 Und was soll gemeldet werden? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 66 Cartes© 2016 Reports – examples: risk of confusion Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 67 Cartes© 2016 Measure to avoid confusion: Continuous aquisition of „sound and look alike“ drugs Gesine Picksak, RM pharmacy Measures to avoid confusion: change supplier! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 68 Cartes© 2016 Risk of confusion Example: Thiopental - Calcium H. Kieckbusch RM anaesthesiology Same syringe size, same label colour, but different drugs Highest risk of confusion! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 69 Cartes© 2016 Measures to avoid confusion: Standardization of warning labels Solution: hospitalwide uniform warning labels Every drug has only one label: According to DIVI recommendation According to ISO 26825 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 70 Cartes© 2016 Patientenidentifikationsband… Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 71 Cartes© 2016 Further Measures to avoid confusion: Supplementary measures for optimizing patient identification Increased use of patient identification wristbands for every patient for the time of in hospital stay Training of MHH employees for optimizing patient identification Aktive Beteiligung der Patienten Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 72 Cartes© 2016 Do you count in the OR? How and what? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 73 Cartes© 2016 Counting problems in OR? Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 74 Cartes© 2016 How many pledgets are in this packing unit? 1 3 2 5 6 11 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 75 Cartes© 2016 And now? 4 Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 76 Cartes© 2016 …what has changed? J. Annussek • Change to radiopaque materials • Standardization of material labels • Needle counters – needles have to be counted • Pledgets and compresses have to be counted • SAP will be reprogrammed • Change to more feasible packing units • Standards for counting in OR Do not debate whether but how we count For needles For pledgets Every surgical department is trained Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Folie 77 Cartes© 2016 …what has changed? Relation Personenschaden zur Behandlungsfälle (Leistungsmenge) 300.000 0,045% 0,040% 250.000 0,035% 200.000 0,030% 0,025% 150.000 0,020% 100.000 0,015% Anzahl Gesamt Pat. 0,010% Anteil Patienten / Schaden 50.000 0,005% 0 0,000% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Jahr Every department is trained Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 78 Cartes© 2016 2009 2010 Resumiendo…que aprendemos? …que no todas barreras de seguridad son adecuadas! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 79 Cartes© 2016 En el fondo lo que hacemos es …buscar las brechas en las barreras de seguridad! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 80 Cartes© 2016 UNIVERSIDAD DE CONCEPCION Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio Facultad de Medicina 19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina de Hannover Muchas Gracias! Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit [email protected] 0511 532 6033