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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Abílio Botelho maio de 2015 a agosto de 2015 Isabel Maria Figueiredo Tavares Pereira da Costa Orientador: Dr. Domingos Henrique Batista de Sousa Furtado Pereira ___________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Helena da Silva de Vasconcelos Meehan ___________________________ setembro de 2015 i Declaração de Integridade Eu, Isabel Maria Figueiredo Tavares Pereira da Costa, abaixo assinado, nº 201007167, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ ii Agradecimentos O estágio desenvolvido na Farmácia Abílio Botelho não teria sido bem-sucedido sem o apoio de todos os membros da equipa da farmácia, todos eles contribuíram para a minha integração e ajudaram-me a ultrapassar todas as dificuldades encontradas durante estes três meses. À Dra. Maria Conceição Botelho e ao Sr. José Abílio Botelho, pela oportunidade que me deram em estagiar na Farmácia Abílio Botelho, agradeço o carinho demonstrado e a confiança depositada no meu trabalho. Ao meu orientador de estágio, Dr. Domingos Pereira, um agradecimento muito especial, por todos os ensinamentos técnicos e científicos, por todo o rigor, por toda a ajuda incondicional e compreensão, pela paciência e todo o companheirismo e disponibilidade que revelou; sem ele, o meu estágio não teria sido possível. Um sincero, obrigada. À Dr.ª Maria Conceição Botelho, Diretora Técnica da Farmácia de São Roque, obrigada por todo o apoio e atenção, mesmo à distância, e pela oportunidade que me deu em estagiar na sua farmácia. Ao Adelino Silveira, Marco Sousa e Paulo Santos, pelo companheirismo que sempre demonstraram, apoio técnico e científico, compreensão e boa disposição. A todos, muito obrigada. Ao Marco Leonardo, pela sua atenção, disponibilidade e paciência que demonstrou durante o meu estágio. Finalmente, quero agradecer à Comissão de Estágios da FFUP e à minha tutora, Professora Helena de Vasconcelos Meehan, que me orientou durante estes três meses e que esteve sempre disponível para me esclarecer todas as dúvidas que surgiram. A todos, muito obrigada! iii Índice Parte 1 ..............................................................................................................................1 1. Cronograma de Atividades ........................................................................................1 2. Organização do Local de Estágio ..............................................................................1 3. 4. 2.1. Equipa Profissional ............................................................................................. 2 2.2. Espaço ............................................................................................................... 2 Encomendas e Aprovisionamento .............................................................................2 3.1. Realização de Encomendas ............................................................................... 2 3.2. Receção de Encomendas ................................................................................... 3 3.3. Armazenamento ................................................................................................. 4 3.4. Controlo dos prazos de validade e devoluções ................................................... 5 Dispensa de Medicamentos e de Produtos Farmacêuticos ........................................5 4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ...................................... 5 4.1.1. Psicotrópicos e Estupefacientes ..................................................................7 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica...................................................... 8 4.3. Medicamentos Manipulados ............................................................................... 8 4.4. Medicamentos Veterinários ................................................................................ 9 4.5. Produtos de Dermocosmética ............................................................................. 9 4.6. Suplementos Alimentares e Produtos Fitoterapêuticos ..................................... 10 4.7. Dispositivos Médicos ........................................................................................ 10 4.8. Produtos Infantis e Artigos de Puericultura ....................................................... 11 4.9. Produtos Químicos ........................................................................................... 11 5. Aconselhamento Farmacêutico................................................................................ 12 6. Sistema de Comparticipação de Medicamentos ...................................................... 12 7. 6.1. Regimes Especiais de Comparticipação ........................................................... 13 6.2. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes ............................... 13 Gestão ..................................................................................................................... 14 7.1. 7.1.1. Atendimento .............................................................................................. 14 7.1.2. Gestão de Stock ........................................................................................ 15 7.2. 8. 9. Sifarma 2000 .................................................................................................... 14 Organização do Receituário e Faturação.......................................................... 15 Cuidados e Serviços Prestados ............................................................................... 16 8.1. Tensão arterial.................................................................................................. 16 8.2. Glicemia ........................................................................................................... 17 8.3. Colesterol Total e Triglicerídeos ....................................................................... 17 8.4. Teste do PSA ................................................................................................... 18 Formação Saúda ..................................................................................................... 18 iv 10. Gestão de Resíduos............................................................................................. 19 10.1. VALORMED ..................................................................................................... 19 10.2. AMI ................................................................................................................... 19 11. Farmácia São Roque ........................................................................................... 20 Parte 2 ............................................................................................................................ 21 1. Medicamentos Genéricos ........................................................................................ 21 1.1. Escolha do tema ............................................................................................... 21 1.2. Introdução ........................................................................................................ 21 1.3. Medicamentos Genéricos ................................................................................. 21 1.3.1. Produção e Comercialização dos Medicamentos Genéricos ..................... 22 1.3.2. Preços de Referência ................................................................................ 23 1.3.3. O Farmacêutico e os Medicamentos Genéricos ........................................ 24 1.4. 2. Doença de Refluxo Gastro-Esofágico ...................................................................... 25 2.1. Escolha do tema ............................................................................................... 25 2.2. Introdução ........................................................................................................ 25 2.2.1. Causas da DRGE ...................................................................................... 26 2.2.2. Manifestações Clínicas da DRGE .............................................................. 27 2.2.3. Terapia não farmacológica ........................................................................ 28 2.2.4. Terapia Farmacológica .............................................................................. 29 2.3. 3. Conclusão ........................................................................................................ 24 Conclusão ........................................................................................................ 31 Proteção Solar ......................................................................................................... 32 3.1. Escolha do tema ............................................................................................... 32 3.2. Introdução ........................................................................................................ 33 3.3. Radiação Solar ................................................................................................. 33 3.3.1. Efeitos da Radiação UV no Organismo...................................................... 34 3.3.2. Mecanismos de Defesa Contra a Radiação UV ......................................... 37 3.4. Cuidados Solares ............................................................................................. 38 3.4.1. Protetor Solar ............................................................................................ 38 3.4.2. Uso de Protetor Solar e Deficiência em Vitamina D ................................... 40 3.5. Conclusão ........................................................................................................ 41 Conclusão....................................................................................................................... 42 Bibliografia ...................................................................................................................... 43 Anexos ........................................................................................................................... 49 v Índice de Tabelas Tabela 1. Cronograma de atividades realizadas durante o estágio...................................1 Tabela 2. Classificação de Montreal da DRGE. .............................................................. 26 Tabela 3. Sistema da Comissão Europeia para a rotulagem do FPS. ............................ 39 Tabela 4. Classificação de Fitzpatrick. ........................................................................... 40 vi Lista de Acrónimos ADSE: Direção-Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes de Administração Pública AIM: Autorização de Introdução no Mercado ANF: Associação Nacional de Farmácias ARH2: Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina´ DCI: Denominação Comum Internacional DM: Dispositivo Médico DME: Dose Mínima Eritematosa DRGE: Doença de Refluxo Gastro-esofágico DRS: Direção Regional de Saúde EMEA: Agência Europeia de Avaliação de Medicamentos FDA: Food And Drug Administration FEFO: First Expired First Out FPS: Fator de Proteção Solar HTA: Hipertensão Arterial IARC: Agência Internacional de Investigação do Cancro IBPs: Inibidores de Bomba de Protões INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IV: Infravermelho LES: Esfíncter Esofágico Inferior MG: Medicamento Genérico MNSRM: Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MR: Medicamento de Referência MSRM: Medicamento Sujeito a Receita Médica NMSC: Cancro da Pele Não-Melanoma PSI: Psicotrópicos e Estupefacientes PVF: Preço de Venda à Farmácia PVP: Preço de Venda ao Público SAD-GNR: Serviço de Assistência na Doença da Guarda Nacional SAD-PSP: Serviço de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública SAMS: Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas SNS: Sistema Nacional de Saúde SRS: Serviço Regional de Saúde UV: Ultravioleta UVI: Índice Ultravioleta Vis: Visível vii Resumo Com este relatório pretendo abordar a minha experiência em Farmácia Comunitária, realizada no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, realizado na Farmácia Abílio Botelho, durante três meses. A Farmácia Comunitária tem como principal objetivo a cedência de medicamentos de forma segura, sendo o farmacêutico o elemento fundamental na dinâmica deste serviço. Como especialista do medicamento, o farmacêutico é um prestador de cuidados de saúde à comunidade, sendo o utente o centro da sua atividade. O farmacêutico é o intermediário entre a prescrição médica e a cedência de medicamentos aos requerentes, aconselhando e informando o utilizador sobre a terapia e esclarecendo qualquer dúvida que possa surgir em relação a esta, incentivando a utilização racional do medicamento. Para além disso, como profissional de saúde, o farmacêutico é visto como uma figura de confiança por parte da sociedade e, para além disso, acessível. Por isso, é muitas vezes a este a quem o utente recorre para se aconselhar. Nestas situações, o farmacêutico deve ter consciência da sua formação e da sua função como profissional e transmitir apenas aquilo que lhe compete, pois em certos casos é primordial a consulta de um médico e só depois o aconselhamento farmacêutico. O estágio em Farmácia Comunitária é uma etapa fundamental e indispensável na formação académica de um estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, uma vez que é nesta fase que o estudante pode aplicar parte dos conhecimentos teóricos que adquiriu ao longo dos anos, aprender com outros profissionais de saúde com mais experiência, melhorando, assim, a sua capacidade crítica e de aconselhamento e, com isto, tornar-se autónomo e preparar-se para um futuro profissional. O presente relatório divide-se em duas partes: na primeira parte descrevo, de forma resumida, as tarefas executadas e as competências como profissional de saúde adquiridas ao longo do estágio na Farmácia Abílio Botelho; na segunda parte falo de uma forma mais detalhada e cientifica sobre três temas desenvolvidos por mim na farmácia comunitária. Os temas são: medicamentos genéricos, doença do refluxo gastro-esofágico e a proteção solar. Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas P ARTE 1 1. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES O cronograma de atividades que se segue pretende resumir as atividades realizadas ao longo do período de estágio. Tabela 1. Cronograma de atividades realizadas durante o estágio Atividades 28 de maio a 5 8 de junho a 27 29 de junho a 31 de junho de junho de agosto Integração na Farmácia Receção de encomendas Armazenamento Realização de encomendas Aprovisionamento Receituário Realização de testes de diagnóstico (Glicemia, Triglicerídeos, Colesterol e Pressão Arterial) Medicamentos Manipulados Acompanhamento do atendimento ao público Atendimento ao público (sob supervisão) Atendimento ao público (sem supervisão) Numa fase inicial, todas as atividades foram supervisionadas pelo Dr. Domingos Pereira; porém, ao longo do estágio e à medida que a realização das mesmas se tornava sistemática, a supervisão foi diminuindo gradualmente, o que me permitiu adquirir maior autonomia e responsabilidade nas funções executadas. 2. ORGANIZAÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO A Farmácia Abílio Botelho, localizada desde 1916 em Vila do Porto, o único concelho da ilha de Santa Maria, Açores, foi até há um ano a única farmácia prestadora de cuidados de saúde na ilha. O horário de funcionamento da farmácia é das 9h00 às 19h00, de segunda a sábado. De 15 em 15 dias, a abertura ao sábado é alternada com a outra farmácia de serviço em 1 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Santa Maria. Nos sábados em que não está de serviço de disponibilidade, está em funcionamento das 9h00 às 13h00. 2.1. EQUIPA PROFISSIONAL A Farmácia Abílio Botelho conta com uma equipa multidisciplinar que assume o funcionamento eficaz dos serviços prestados. Fazem parte da equipa: dois farmacêuticos, a Dra. Maria Conceição Monte Ferreira Moniz Botelho, proprietária e responsável pela direção técnica e o Dr. Domingos Henrique Batista de Sousa Furtado Pereira, farmacêutico adjunto, que assumiu a orientação do meu estágio curricular; um técnico de farmácia: Paulo César Monteiro Santos; dois ajudantes de farmácia: Adelino Manuel Duarte Silveira e Marco Paulo Cabral Sousa. Para além de toda esta equipa, a Farmácia conta com a ajuda de um encarregado de armazém, Marco Paulo Figueiredo Leonardo, e, na gestão, o coproprietário Sr. José Abílio Moniz Botelho. 2.2. ESPAÇO A Farmácia é constituída por: Zona de atendimento Área de puericultura e dermocosmética Sala de realização de testes de diagnóstico Armazém Área de receção de encomendas Laboratório Escritório Copeira 3. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO 3.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS A realização de encomendas ocorre diariamente, duas vezes por dia. Aos sábados a mesma só se efetua durante a manhã, devido aos horários do fornecedor. As encomendas são feitas através do Programa Informático Sifarma 2000 que facilita o pedido através da sugestão automática de produtos. Esta sugestão baseia-se na comparação do stock existente em armazém e os limites de stock mínimo e máximo definido pela farmácia, no mesmo programa. No entanto, esta sugestão é apenas uma ferramenta facilitadora, pois o farmacêutico pode fazer alterações neste pedido, consoante as necessidades da farmácia. No final da seleção dos produtos a encomendar, o pedido é enviado diretamente ao fornecedor, via informática. 2 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Durante o atendimento podem ocorrer situações em que a farmácia não pode dispensar um determinado medicamento ou produto, uma vez que este não se encontra em stock. Neste caso, é possível, através do Sifarma, a realização de uma encomenda instantânea, recorrendo a uma opção existente neste programa, opção esta que também permite verificar se o fornecedor tem o produto disponível. A farmácia trabalha maioritariamente com um fornecedor, Proconfar - Produtos de Consumo e Farmacêuticos, S.A. No entanto, há situações pontuais em que a farmácia negoceia com outros fornecedores presentes na região autónoma dos Açores que oferecem melhores condições comerciais: Dinarte Dâmaso, Lda., Oliveira Leitão & Pena, Drogaria Açoriana, etc. Semestralmente a farmácia faz pedidos a alguns fornecedores fora da região, tais como: Cosmética Ativa Portugal e Laboratórios Expanscience. Para além disso, a farmácia é visitada pontualmente por delegados comerciais que apresentam o seu portfólio e as suas campanhas. Nestas situações, é feita uma negociação entre a farmácia e os delegados de cada laboratório que podem fazer descontos na encomenda total ou num determinado produto ou enviar bónus (por exemplo, por cada cinco medicamentos, enviam um de bónus). Posteriormente, os seus produtos são enviados para a farmácia através da Proconfar ou outros fornecedores. 3.2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS A localização geográfica da farmácia Abílio Botelho obriga a que o sistema de receção das encomendas seja distinto da maioria das farmácias. Uma vez que não existe nenhum fornecedor na ilha de Santa Maria, as encomendas chegam por transporte aéreo ou marítimo uma vez por dia. Os produtos são enviados em embalagens de cartão. Os produtos que devem ser armazenados a temperaturas frigoríficas são enviados em separado, em caixas com conservadores de frio. O Sifarma 2000 é o programa informático utilizado pela farmácia para rececionar a encomenda; mais à frente irei falar detalhadamente sobre este. As encomendas são acompanhadas da nota de encomenda/fatura, cujo número da guia deve ser referenciado ao sistema informático no momento da sua receção. Assim, para garantir uma receção eficaz, é necessário conferir se a quantidade pedida é igual à quantidade enviada, de acordo com o indicado na nota de encomenda e ter também em conta o preço de venda ao público (PVP), o preço de venda à farmácia (PVF), as margens aplicadas aos produtos de venda livre e os prazos de validade dos produtos, pois deve registar-se no programa informático o prazo de validade mais próximo de expirar. 3 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Nos casos em que a quantidade enviada é inferior à pedida, é necessário reportar a situação diretamente ao fornecedor, para entender o porquê da falta. Por vezes, a quantidade enviada é superior à quantidade pedida, tratando-se, muitas vezes, de bónus. No entanto, quando certos medicamentos pedidos estão esgotados há muito tempo, a farmácia deve reportar esta situação diretamente ao INFARMED, através do Sifarma. No final, quando já foi dada a entrada de todos os produtos, a encomenda é validada. 3.3. ARMAZENAMENTO Após a receção e validação da encomenda, é necessário proceder ao armazenamento dos produtos. Esta etapa é fundamental para o bom funcionamento da farmácia e, para tal, é necessário cumprir determinados métodos/regras de organização. Os produtos são acondicionados numa área própria, o armazém, cujo acesso é restrito à equipa profissional da farmácia. A primeira regra de organização dos medicamentos consiste na disposição destes por ordem alfabética de nome comercial, no caso dos medicamentos de marca; já os medicamentos genéricos são organizados por ordem alfabética de princípio ativo e, dentro do princípio ativo, por ordem alfabética de laboratório. As formas farmacêuticas são acondicionadas todas no mesmo local, apenas os colírios são acondicionados numa área específica do armazém, cumprindo também as regras de organização anteriormente referidas. Os produtos cosméticos são armazenados na área de dermocosmética, por marca e de acordo com o tipo de pele a que se destinam. Os medicamentos psicotrópicos são armazenados numa área específica do armazém, à parte dos outros medicamentos, estes também são dispostos por ordem alfabética. A medicação que necessita de ser conservada a temperatura frigorífica é acondicionada num frigorífico próprio, por ordem alfabética de nome comercial. Em todas estas situações, é crucial ter em conta o prazo de validade dos produtos, uma vez que no armazém estes são organizados de acordo com a regra “first expired first out” (FEFO). Ou seja, os produtos são organizados de forma a garantir que o medicamento da frente, ou seja, o próximo medicamento a sair, apresente o prazo de validade mais curto. A organização do armazém é fundamental para a dinâmica da farmácia, pois promove a rapidez na dispensa de medicamentos durante o atendimento e previne a acumulação de stock e de produtos com prazo de validade a expirar. A farmácia dispõe de termómetros próprios no armazém e no frigorífico que permitem fazer um controlo metrológico obrigatório mensal, para garantir que a temperatura do armazém se mantém inferior ou igual a 25ºC e a temperatura frigorífica entre 2 a 8ºC. Assim, garante-se a correta conservação de todos os produtos. 4 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.4. CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE E DEVOLUÇÕES O controlo dos prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos é um ponto fulcral para um correto funcionamento da farmácia. Mensalmente, uma lista dos medicamentos e produtos farmacêuticos que caducam nos próximos três meses é emitida, através do Sifarma. Com este controlo, a equipa tem a possibilidade de separar do stock estes produtos que são devolvidos ao fornecedor, evitando, deste modo, a sua dispensa aos utentes. Para além disso, como já referi, um dos pontos a ter em conta durante a receção de encomendas é o prazo de validade. Assim, se durante a receção se verificar que algum produto tem o prazo de validade a expirar no período de três meses, estes devem ser devolvidos ao fornecedor. Para tal, faz-se uma nota de devolução ao fornecedor e estes são enviados novamente à sua origem. Hoje em dia, cada vez mais, as devoluções dos produtos são situações difíceis de regularizar. Já há muitos laboratórios, principalmente os de dermocosmética, que colocam muitos entraves no processo de devolução. Esta situação é desvantajosa para a farmácia, especialmente a nível financeiro, o que obriga a um stock reduzido. 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS A dispensa de medicamentos e de produtos farmacêuticos é a função central da farmácia comunitária. O atendimento ao público justifica toda a logística anteriormente falada, uma vez que o objetivo final é sempre responder às necessidades dos utentes. O farmacêutico, com o apoio da equipa profissional, é responsável por promover o uso racional do medicamento e a adesão à terapêutica. 4.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), como o próprio nome indica, apenas podem ser dispensados com a apresentação da receita médica pelo utente. Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto1, um MSRM preenche, pelo menos, uma das seguintes condições: Medicamento que pode constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando utilizados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; Medicamento que pode constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando usados com frequência, em quantidades consideráveis, para fins diferentes daquele a que se destinam; 5 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Medicamento que contenha substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; Medicamento que se destine a ser administrado por via parentérica (injetável). Este tipo de medicamentos só pode ser vendido nas farmácias, mediante a apresentação de uma receita médica. Todos estes medicamentos estão sujeitos a um PVP fixo. Quando um utente se dirige à farmácia comunitária com uma receita médica, cabe ao farmacêutico conferir a receita, de modo a verificar se esta é válida ou não. Existem dois tipos de receita: eletrónica e manual. Os critérios de validação de ambas são distintos. No entanto, uma vez que durante o meu período de estágio a apresentação de receitas eletrónicas foi muito mais frequente, refiro apenas os critérios de validação da prescrição eletrónica. Para uma receita médica ser válida é necessário apresentar: a) Número da receita médica; b) Nome e número de beneficiário do utente; c) Assinatura e identificação da carteira profissional do médico prescritor; d) Identificação ou vinheta do local de prescrição; e) Indicação da entidade responsável pela comparticipação; f) Indicação obrigatória da denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, a apresentação, a posologia e o número de embalagens. Embora não obrigatoriamente, a prescrição de medicamentos também pode incluir a denominação comercial2; g) Data de prescrição; h) Obrigatoriamente tem de se encontrar na validade: A validade das receitas médicas varia. Estas podem ser de trinta dias ou de seis meses (ou de quinze dias, no caso das receitas manuais). As receitas médicas que apresentam validade de seis meses apresentam três vias. Estas receitas renováveis são uma alternativa de prescrição de medicamentos muito útil para os doentes crónicos, uma vez que evita idas frequentes ao médico. Para além das “regras” anteriormente apresentadas, para a validação de uma receita médica é importante também referir que o médico pode prescrever em cada receita até quatro medicamentos distintos, ou seja, quatro unidades no total e, no máximo, duas unidades por medicamento. No caso dos medicamentos unidose, é possível prescrever até quatro unidades, quando na receita apenas está indicado esse medicamento3. Com a prática, a verificação da receita médica vai-se tornando um processo mais rápido e a identificação de irregularidades torna-se quase intuitiva. Assim, após a 6 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas verificação de todos os pontos referidos e validação da receita pelo farmacêutico, é importante que o profissional se certifique que a medicação está adequada ao perfil do utente. Para além disso, durante a dispensa, é necessário total concentração e organização, de modo a evitar a troca de dosagem, que pode ter consequências negativas para o utente, bem como possíveis interações entre os medicamentos dispensados ao mesmo utente. A saída dos medicamentos é dada através do Sifarma, fazendo a leitura dos códigos de barra dos mesmos. Para cada receita, é necessário selecionar o regime de comparticipação, de acordo com a entidade responsável por esta e, por fim, é impresso no verso da receita informações sobre a comparticipação, isto é, o regime de comparticipação, os produtos que foram sujeitos a comparticipação e o seu preço (PVP) sem e com comparticipação. É necessário que o utente tome conhecimento desta informação e que assine o verso da receita para comprovar que teve acesso à mesma, o farmacêutico também tem que assinar o verso da receita e colocar o carimbo da farmácia. 4.1.1. PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Os psicotrópicos e estupefacientes (PSI) são MSRM sujeitos a uma legislação específica. Estes medicamentos atuam diretamente sobre o sistema nervoso central e são substâncias que apresentam um risco acrescido, uma vez que podem causar dependência física e psíquica. Por estas razões, os PSI estão associados a atos ilícitos, como o tráfico e o consumo de drogas, logo são um grupo de medicamentos muito controlado por parte das autoridades competentes4. A Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED) é a entidade competente pelos PSI a nível nacional, é esta que estabelece as condições e que concede autorizações para todas as atividades relacionadas com os PSI4. Para um maior controlo e vigilância destas substâncias, estes medicamentos são, como referi anteriormente, armazenados num local específico da farmácia. Mensalmente, a Proconfar, que é o principal fornecedor da Farmácia Abílio Botelho, envia a este estabelecimento uma requisição com todas as benzodiazepinas e psicotrópicos recebidos pela farmácia. Esta deve ser assinada e deve apresentar o carimbo da farmácia e o número da carteira profissional do farmacêutico responsável. Para além disso, no momento de dispensa de um PSI, mediante apresentação de receita médica, existem passos obrigatórios a cumprir, entre eles a impressão de dois duplicados da receita médica4. O Sifarma 2000 reconhece automaticamente este tipo de medicamento e, por isso, o processo é facilitado, sendo apenas necessário preencher dados relativos ao médico 7 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas prescritor, ao doente e ao adquirente. Estes dados são impressos nos documentos dos psicotrópicos, que são anexados aos duplicados. Um destes documentos é remetido mensalmente à Direção Regional da Saúde (DRS), no caso específico dos Açores, juntamente com a listagem de saídas de PSI, a outra fica em arquivo na farmácia durante, obrigatoriamente, quatro anos. Trimestralmente um registo das receitas médicas de PSI aviadas é enviado à DRS e, anualmente, é necessário o envio do relatório anual com o resultado do encerramento do registo de entradas e saídas de PSI e benzodiazepinas5. 4.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) não preenchem qualquer das condições anteriormente referidas para os MSRM. Ao contrário dos MSRM, e tal como o nome indica, os MNSRM não obrigam à apresentação de receita para serem dispensados ao utente e não apresentam um PVP fixo, o seu valor é definido de acordo com a margem aplicada pela farmácia, por isso, não são comparticipados. Existe uma vasta oferta de MNSRM na Farmácia Abílio Botelho, sendo cada vez mais uma importante fonte de lucro. Diariamente são dispensados anti-inflamatórios, analgésicos e anti-histamínicos não sujeitos a receita médica. Uma vez que nestas situações não há apresentação de receita, o farmacêutico tem uma responsabilidade acrescida sobre o utente, por isso, é necessário que o utente exponha a situação ao farmacêutico para que este os possa aconselhar e para se certificar que a dispensa do medicamento é feita de forma justificada e racional. Os medicamentos de venda livre que mais dispensei durante o meu período de estágio estavam associados ao tratamento de dores de cabeça, pequenas inflamações, alergias, dores menstruais, tosse, entre outros. 4.3. MEDICAMENTOS MANIPULADOS A Farmácia Abílio Botelho está equipada de um laboratório com o material apropriado para a preparação de medicamentos manipulados. Contudo, esta preparação não é uma prática comum na farmácia. Durante o meu estágio tive a oportunidade de preparar dois medicamentos manipulados: o Xarope de Trimetropim e a Pomada de Enxofre. Também tive a oportunidade de preparar uma mistura específica de cremes, prescrita para um utente por um médico dermatologista, assim como algumas preparações extemporâneas. O PVP dos medicamentos manipulados é calculado segundo a portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. Este cálculo tem em conta os honorários de preparação, o valor das 8 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas matérias-primas e dos materiais de embalagem6. Segundo o artigo 23º do Decreto-Lei n.º106-A/2010, de 1 de Outubro, os manipulados são comparticipados em 30% do seu preço7. Contudo, apesar de existir uma lista que faz referência aos medicamentos manipulados comparticipados, a qual está presente no Despacho n.º 18694/2010, 16 de dezembro de 20108, é obrigatório que na receita esteja mencionado “manipulado” ou “f.s.a.” (faça segundo a arte) para que a comparticipação seja válida. 4.4. MEDICAMENTOS VETERINÁRIOS Durante o meu estágio, a dispensa de Medicamentos Veterinários foi muito frequente. Para além da procura por medicamentos para animais de estimação, como cães e gatos, a procura por medicamentos para animais de produção, isto é, gado bovino, suíno e caprino, foi muito comum, uma vez que estes animais são uma das fontes de sustentabilidade da ilha de Santa Maria. Os produtos mais dispensados para os animais de estimação são os antiparasitários e as pílulas contracetivas. Para os animais de produção, também são dispensados antiparasitários e antibióticos, sendo indispensável para a sua venda a apresentação de receita médico-veterinária. 4.5. PRODUTOS DE DERMOCOSMÉTICA Para além dos MNSRM, os produtos de dermocosmética representam uma parte fundamental da farmácia, não só em termos de lucro, pois o seu PVP é definido de acordo com a margem da farmácia, mas também em termos de inventário. Existem no mercado vários laboratórios de produtos cosméticos. Na Farmácia Abílio Botelho, os principais laboratórios são: Eucerin®, Uriage®, Vichy®, Avéne®, La Roche Posay®, Bioderma®, entre outros. Os utentes dirigem-se com frequência à farmácia à procura deste tipo de produtos e de aconselhamento cosmético. Os produtos para os cuidados da pele, incluindo a limpeza e hidratação, cuidados antirrugas e de proteção solar, assim como os produtos para os cuidados capilares, foram os mais procurados. A área de dermocosmética é uma área em constante inovação. Assim, para um aconselhamento farmacêutico personalizado e profissional, compete ao farmacêutico manter-se a par das novidades e dos novos produtos que estão no mercado. Devido à insularidade, não existem formações nesta área na ilha de Santa Maria e, nos Açores, são muito raras. Por isso, é fundamental que o farmacêutico se mantenha informado via online ou por contato direto com os laboratórios de dermocosmética. 9 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Ao longo destes três meses, tive a oportunidade de entrar em contato com todos os laboratórios de dermocosmética com os quais a farmácia trabalha, com o objetivo de obter catálogos atualizados e outro tipo de material informativo indispensável à farmácia. Durante o meu período de estágio, a Farmácia Abílio Botelho recebeu a visita de uma representante da Eucerin®, da ilha de São Miguel, que fez limpezas faciais aos utentes e um aconselhamento personalizado aos mesmos. 4.6. SUPLEMENTOS ALIMENTARES E PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS Os suplementos alimentares são produtos cada vez mais procurados pela população. Estes suplementos multivitamínicos e multiminerais têm várias funções. Os mais procurados nesta farmácia são os suplementos para o reforço do sistema imunitário, normal funcionamento do coração, função cerebral e desempenho mental, antioxidantes, reguladores hormonais, estimulantes da energia e bloqueadores de gorduras. Regra geral, os suplementos melhoram o estado de saúde nutricional para viver com mais energia e vitalidade. A dispensa destes produtos deverá passar sempre por um aconselhamento farmacêutico adequado, sendo importante que o farmacêutico tenha em atenção o fim a que se destina o suplemento e a medicação que o utente faz. Para além disso, é fundamental salientar que estes não devem ser primeira opção, mas sim, a adoção de um estilo de vida saudável, com a prática de exercício físico e com uma dieta equilibrada. Apesar da procura crescente por produtos fitoterapêuticos, estes não apresentam grande expressão na farmácia. Os reguladores intestinais, como o carvão vegetal, os reguladores hormonais, compostos por isoflavonas de soja, hipocolesterolemiantes, como o alho forte, diuréticos, como a centelha asiática, laxantes, como o sene, entre outros, são os produtos mais procurados pelos utentes. Ao longo do estágio apercebi-me que os utentes optam muito pelos produtos “naturais”, pois admitem que estes não têm efeitos adversos. Nestas situações, é importante que o farmacêutico informe os utentes que, como qualquer outro produto, estes não estão isentos de contraindicações. 4.7. DISPOSITIVOS MÉDICOS Segundo o Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho9, um Dispositivo Médico (DM) é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do DM, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua 10 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: a) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; b) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; c) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; d) Controlo da conceção. A Farmácia Abílio Botelho dispõe de um leque variado de DM, entre eles, testes de gravidez, aparelhos de medição da glicemia e aparelhos medidores de tensão arterial, material de penso, seringas e agulhas, óculos de sol, fraldas, meias e pés elásticos, suportes de cotovelo, tornozelo, cintura, entre outros. 4.8. PRODUTOS INFANTIS E ARTIGOS DE PUERICULTURA Existe na farmácia uma zona destinada à exposição de todos os produtos infantis e artigos de puericultura. Anteriormente fiz referência aos produtos de dermocosmética que a farmácia apresenta, sem mencionar os produtos destinados aos cuidados da pele do bebé. A farmácia trabalha apenas com produtos da Mustela®, dos Laboratórios Expanscience, e com a Corine de Farme®. Para além destes produtos, as papas, leites e sopas infantis são também muito procurados. Dentro dos artigos de puericultura, a farmácia dispõe de vários produtos, entre eles: chupetas, biberons, pratos, talheres, fraldas, etc. 4.9. PRODUTOS QUÍMICOS Dada a localização da Farmácia Abílio Botelho e a falta de recursos da ilha de Santa Maria, esta possui um importante papel no fornecimento de produtos químicos à população. Os produtos dispensados vão desde a soda cáustica, para a limpeza das canalizações, o ácido fosfórico, para tratamento dos sistemas de rega, a acetona, para a limpeza das tintas dos móveis, a parafina, usada como lubrificante, a essência de terbentina, para limpeza de móveis, o ácido tartárico e o metabissulfito de potássio, usado como conservante para o vinho, o ácido salicílico, usado como conservante de pimentas, tomates, etc., o hipoclorito de sódio, para a desinfeção da água, o perborato de sódio, chamado comumente por “pó de fada”, usado como branqueador de roupa, entre outros. 11 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 5. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO O farmacêutico é um prestador de cuidados de saúde à comunidade, sendo o utente o centro da sua atividade. O aconselhamento farmacêutico é a principal atividade do profissional na farmácia. Por isso, é importante que o farmacêutico, mesmo quando não questionado, tome a iniciativa de falar com o utente sobre a medicação que lhe vai ser dispensada, questionar se é a primeira vez que está a tomar a medicação, caso não seja um utente que esteja a acompanhar, e esclarecer qualquer dúvida que possa surgir. É essencial que o farmacêutico tenha segurança naquilo que dispensa ao utente e que incentive o uso racional do medicamento. As posologias e o modo de administração do medicamento têm que ser explicadas com uma linguagem clara e, sempre que necessário, este deverá escrever estas indicações na embalagem do medicamento, por exemplo. Resumindo, o farmacêutico tem o dever de garantir que o utente saia da farmácia mais esclarecido e despreocupado do que quando entrou. 6. SISTEMA DE COMPARTICIPAÇÃO DE MEDICAMENTOS Segundo o Decreto-Lei n.º 106-A/2010, o sistema de comparticipação do medicamento deve ser direcionado no sentido de obter melhor equidade e mais valor para todos os cidadãos7. Existem várias entidades financeiras nacionais responsáveis pela comparticipação dos medicamentos. No entanto, o Sistema Nacional de Saúde (SNS), e, no caso dos Açores, o Serviço Regional de Saúde (SRS) e a Direção-Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes de Administração Pública (ADSE) são as entidades mais comuns e com as quais trabalhei mais na farmácia. Outras entidades financeiras são: o Serviço de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana (SAD-GNR), o Serviço de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública (SAD-PSP), a Caixa Geral de Depósitos, o Sindicato dos Bancários do Sul e Ilhas (SAMS), seguros de saúde particulares, entre outros. Nestes casos, o utente tem de apresentar o cartão que comprove que beneficia da entidade financeira de comparticipação. Há situações em que um utente usufrui de mais de uma entidade de comparticipação, por exemplo, ADSE e SAMS; nestes casos, estamos perante uma complementaridade e é necessário fotocopiar a receita, que indica a primeira entidade, a ADSE, e anexar a esta a fotocópia do seu cartão de identificação e do cartão do SAMS. Este é o procedimento a adotar sempre que estão envolvidas na comparticipação duas entidades. 12 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas As comparticipações são feitas de acordo com um sistema de classificação de medicamentos que é feita segundo escalões. A organização do sistema é simples: os medicamentos utilizados em doenças mais incapacitantes ou crónicas têm classificações que permitem comparticipações mais elevadas10. Os medicamentos que pertencem ao escalão A podem ser comparticipados em 100% e 95%, como as insulinas e os antidiabéticos orais, respetivamente; os medicamentos do escalão B são comparticipados em 69% e os medicamentos do escalão C em 37%. Exemplos de medicamentos dos escalões B e C são, respetivamente, os anticoagulantes e os anti-histamínicos11,12. 6.1. REGIMES ESPECIAIS DE COMPARTICIPAÇÃO Para além do regime geral, existem regimes especiais de comparticipação que são indicados na receita pelas letras “R” e “O”. A letra “R” refere-se aos utentes pensionistas. Neste caso, a comparticipação no preço dos medicamentos do escalão A é acrescida de 5% e nos restantes escalões é acrescida de 15%, em relação ao regime geral11. A letra “O” aplica-se a utentes que estão abrangidos por regimes especiais de comparticipação, devido a situações específicas que abrangem certas patologias ou grupos de doentes. Nestas situações, o despacho ou portaria que identifica o regime especial de comparticipação tem de constar na receita, junto à prescrição do medicamento3. As patologias abrangidas neste regime são: paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias, doença de alzheimer, psicose maníaco-depressiva, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide e espondilite anquilosante, dor oncológica moderada a forte, dor não oncológica moderada a forte, procriação medicamente assistida, psoríase e ictiose. As percentagens de comparticipação dos medicamentos variam de acordo com a patologia13. 6.2. PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA DIABETES Segundo o Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes de 201414, em 2013, a prevalência estimada da Diabetes na população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (7,8 milhões de indivíduos) foi de 13%, isto é, mais de 1 milhão de portugueses neste grupo etário tem Diabetes. O programa nacional de prevenção e controlo da diabetes tem por objetivo aumentar a adesão à prevenção e ao autocontrolo da Diabetes Mellitus, permitindo a maior acessibilidade dos cidadãos aos dispositivos médicos associados ao controlo desta doença. Assim, mediante apresentação de receita médica, as tiras-teste para determinação 13 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da glicemia são comparticipadas em 85% e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes ficam sujeitos a comparticipações de 100%15. Os equipamentos de medição da glicemia são oferecidos aos pacientes diabéticos. Para além disso, como referido anteriormente, os antidiabéticos orais e as insulinas pertencem ao escalão A de comparticipação, sendo mais um incentivo do Estado para a adesão do paciente diabético à terapêutica. 7. GESTÃO 7.1. SIFARMA 2000 O sistema informático utilizado pela Farmácia Abílio Botelho é o Sifarma 2000, fornecido pela Associação Nacional de Farmácias (ANF), com a assistência da Glintt. Este software é uma ferramenta com inúmeras opções, como: atendimento, encomendas, devoluções, gestão de stock, fichas de produtos e de utentes, faturação, receituário, entre outras. 7.1.1. ATENDIMENTO O Sifarma 2000 é usado sempre que um produto é dispensado ao utente. Este programa possui uma opção de “Atendimento”, que permite selecionar o tipo de atendimento que se pretende fazer, isto é, é possível diferenciar entre um atendimento sem receita médica e um com receita médica. Para além disso, esta opção também permite fazer devoluções de produtos e atendimento em venda suspensa. No momento em que o farmacêutico ou o técnico de farmácia está a atender um utente, ao passar o código de barras do produto no aparelho de leitura ótica, o Sifarma reconhece automaticamente o nome do produto e indica o seu preço e a quantidade existente em stock. Por outro lado, este sistema disponibiliza a informação científica do produto, o que é uma mais-valia, pois funciona como uma ferramenta de apoio ao aconselhamento farmacêutico. Estas informações incluem a sua composição qualitativa e quantitativa, posologia, indicações terapêuticas, contra indicações, interações e reações adversas. Caso seja dispensado mais que um produto e haja alguma interação entre estes, o sistema alerta para o mesmo e obriga a uma justificação por parte do farmacêutico. O Sifarma 2000 permite fazer o acompanhamento local do utente, se este assim o permitir e, com isto, é possível ter acesso à medicação que o utente habitualmente utiliza, o que aumenta a rapidez na dispensa dos medicamentos, pois, muitas vezes, estes têm preferência por um laboratório em específico. 14 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 7.1.2. GESTÃO DE STOCK Através do Sifarma, a farmácia tem a possibilidade de definir limites de stock mínimo e máximo dos produtos. Estabelecer estes limites é muito útil, pois, ao realizar a encomenda diária, o programa informático faz sugestões dos produtos de acordo com estes limites. Assim, a farmácia garante que tem sempre disponível em armazém o stock mínimo, para não haver falta de um dado produto, e não mais que o stock máximo, para evitar acumulação do produto. É normal verificar que muitos dos produtos estão com os limites de stock desajustados. Assim, é crucial fazer sazonalmente, e sempre que necessário, o ajuste do stock mínimo e máximo, o que altera as sugestões de encomenda do Sifarma e aumenta o controlo do stock existente em armazém. Devido à insularidade, o stock existente na Farmácia Abílio Botelho tem em atenção possíveis demoras na entrega dos medicamentos e, por isso, os limites de stock são normalmente elevados. 7.2. ORGANIZAÇÃO DO RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO No momento da dispensa de um MSRM, o Sifarma 2000 calcula automaticamente o valor da comparticipação, que varia com o medicamento e com a entidade financeira responsável. No verso da receita são impressas várias informações, entre elas, as mais importantes: a) Número da receita, lote e série; b) Data da dispensa; c) Preço total de cada medicamento; d) Valor da comparticipação; e) Valor total da receita, já com comparticipação. Para uma boa gestão da farmácia e posterior faturação, é essencial a organização do receituário. Assim, a farmácia deve proceder, previamente, à separação de receitas de acordo com o organismo de comparticipação e, dentro do mesmo organismo, separar as receitas em número de lote - em cada lote há trinta receitas - cujo número é atribuído sequencialmente pelo Sifarma. Neste momento, é fundamental que o farmacêutico responsável pela organização do receituário confira todas as receitas, de modo a identificar eventuais falhas, como, por exemplo, receitas fora de prazo, erros na dispensa de medicamentos, entre outros, pois a farmácia só será reembolsada se não houver falhas. No final do mês, após o fecho dos lotes, emissão do verbete de identificação do lote e relação do resumo dos lotes, procede-se à faturação. A faturação é enviada 15 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas automaticamente em formato digital à ANF e, posteriormente, para receber os respetivos reembolsos é necessário organizar as receitas para enviar aos organismos de faturação que, no caso da Farmácia Abílio Botelho, são a Unidade de Saúde da Ilha de Santa Maria, para as receitas do SRS, e a ANF, que funciona como um intermediário para as restantes entidades financeiras. Mais tarde, a farmácia recebe, por parte da Finanfarma, uma transferência bancária com o valor das comparticipações e uma nota de lançamento que discrimina todos os movimentos e possíveis retificações. 8. CUIDADOS E SERVIÇOS PRESTADOS Na Farmácia Abílio Botelho, para além da dispensa de medicamentos e do aconselhamento, o farmacêutico presta outros serviços de saúde à população: Medição da tensão arterial Medição da glicemia Medição do colesterol total e dos triglicerídeos Testes do PSA Durante o meu estágio, todos os dias efetuei a medição da tensão arterial, glicemia, colesterol e triglicerídeos. Por isso, considero que, no geral, a população da ilha de Santa Maria, está atenta e cuida da sua saúde, uma vez que tem a preocupação de controlar estes valores. 8.1. TENSÃO ARTERIAL Segundo a Fundação Portuguesa de Cardiologia16, em Portugal, existem cerca de dois milhões de hipertensos. Todavia, deste número, apenas 50% sabe que sofre desta patologia, 25% está sob medicação e 11% tem a tensão efetivamente controlada. Vários utentes dirigiram-se à farmácia com o propósito de medir a sua tensão arterial, como forma de controlo, ou para se certificarem que a medicação que estavam a fazer para a hipertensão estava a ser eficaz, pois, regra geral, a hipertensão arterial (HTA) não provoca sintomas específicos. Devido aos valores elevados de tensão arterial e, como a HTA é um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, aconselhei muitas vezes os utentes a adotarem um estilo de vida saudável, através da diminuição do consumo de sal, prática de exercício físico regular, cessação do hábito tabágico e diminuição do consumo de álcool e, no caso de indivíduos obesos, à diminuição do peso. Para além disso, aconselhei muitas vezes os utentes a consultarem o seu médico de família, de modo a que este lhes pudesse ajustar a medicação para um melhor controlo dos valores. 16 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 8.2. GLICEMIA A prevalência da diabetes na ilha de Santa Maria é elevada. Esta doença não tem cura. Contudo, existe tratamento, com o qual é possível viver uma vida normal e saudável. O principal objetivo do tratamento é controlar os níveis de glicemia, para evitar a hiperglicemia e, consequentemente, evitar as complicações desta doença. Considera-se que um indivíduo tem hiperglicemia quando, em jejum, os valores de glicemia são superiores a 110 mg/dl ou 140 mg/dl, quando medidos duas horas depois da refeição17. O controlo da alimentação e do consumo de açúcar, assim como a prática de exercício físico são essenciais para um bom controlo da glicemia. Na Farmácia Abílio Botelho, a medição da glicemia é feita através de equipamentos para a medição da glicemia capilar. Regra geral, os valores dos utentes estavam controlados, no entanto, havia alguns casos de hiperglicemia e, pontualmente, casos de hipoglicemia, quando os valores eram inferiores a 70 mg/dl. 8.3. COLESTEROL TOTAL E TRIGLICERÍDEOS O colesterol e os triglicerídeos, quando em excesso, acumulam-se nas paredes dos vasos sanguíneos, o que representa um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e para as suas complicações, entre elas, o enfarte do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a morte. Considera-se que um indivíduo apresenta um maior risco de desenvolver problemas cardiovasculares quando o seu colesterol total é superior a 190 mg/dl de sangue e quando os triglicerídeos apresentam valores superiores a 150 mg/dl de sangue. Durante o meu estágio foram muitos os utentes que se dirigiram à farmácia com o intuito de monitorizar estes valores, principalmente o colesterol total. Este cuidado partiu muitas vezes de indivíduos que tinham conhecimento que os seus lípidos no sangue eram elevados e, por isso, faziam frequentemente esta medição. No entanto, houve muitos casos de utentes com hipercolesterolemia que tinham como objetivo abandonar a medicação, devido à elevada incidência de efeitos adversos e, por isso, realizavam estas medições para verificar se os valores estavam abaixo dos desejáveis, para assim poderem abandonar o tratamento. A maioria salientou que o principal efeito adverso era a fraqueza e a dor muscular. Nestas situações, é responsabilidade do farmacêutico um aconselhamento adequado e encaminhamento do utente para o seu médico de família, de modo a que este não descontinue o tratamento sem a indicação médica, mesmo tendo os níveis controlados. A adoção de um estilo de vida saudável, a prática de exercício físico e uma dieta equilibrada são medidas não farmacológicas que todos estes utentes eram aconselhados 17 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas a praticar, pois estas medidas podem muitas vezes ser suficientes para normalizar a concentração destes lípidos no sangue. 8.4. TESTE DO PSA Durante o meu estágio, a Farmácia Abílio Botelho implementou um novo serviço farmacêutico: a realização do teste do PSA. O PSA é o “Antigénio Específico da Próstata”, produzido exclusivamente pelas células epiteliais da próstata, onde está presente. Este também está presente no esperma e no sangue periférico. O PSA é um marcador tumoral do cancro da próstata, não sendo, no entanto, específico18. Assim, através de uma simples análise ao sangue, é possível fazer o despiste do cancro da próstata, uma vez que se este valor estiver elevado, torna o utente suspeito de ser portador de um cancro. A farmácia utiliza um teste imunocromatográfico que deteta valores de PSA superiores a 4 ng/ml. Os testes do PSA começaram a ser realizados após o meu primeiro mês de estágio e, desde então, apenas um teste detetou o PSA superior a 4 ng/ml. Neste caso, o utente tinha conhecimento anterior que os seus valores eram superiores aos desejáveis e, como ia ter em pouco tempo uma consulta com o especialista, o aconselhamento farmacêutico passou apenas por incentivá-lo à continuação da toma da medicação. 9. FORMAÇÃO S AÚDA A Farmácia Abílio Botelho, através da ANF, apresenta um novo cartão de fidelização que permite poupar na conta da farmácia. Este cartão chama-se “Saúda” e veio substituir o anterior “Cartão das Farmácias Portuguesas”. Este novo programa de fidelização traz outras vantagens e benefícios: Continua a permitir acumular pontos, através da compra de produtos de saúde e bem-estar, de MNSRM e de serviços farmacêuticos; Permite trocar estes pontos diretamente por produtos presentes na revista das Farmácias Portuguesas; Transforma estes pontos em vales de dinheiro, que podem ser utilizados para pagar a conta da farmácia; Permite fazer uma conta familiar, tem promoções exclusivas, entre outros benefícios. Uma vez que não houve a possibilidade de nenhum membro da equipa ir à formação do novo pograma, quando me integrei na equipa profissional da farmácia, a pedido do meu orientador, elaborei uma apresentação em PowerPoint, para dar a conhecer à equipa as 18 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas novas funcionalidades deste cartão. A apresentação foi elaborada com base nos documentos fornecidos pela ANF. 10. GESTÃO DE RESÍDUOS 10.1. VALORMED A VALORMED é responsável pela gestão dos resíduos de embalagens vazias de medicamentos fora de uso. Esta sociedade disponibiliza às farmácias contentores de recolha de resíduos. Assim, os utentes podem entregar nas farmácias os medicamentos que já não utilizam. Uma vez cheios, os contentores são selados e entregues à AZORMED (intermediária da VALORMED nos Açores) para que estes os retenham em contentores estanques. Por fim, os contentores são transportados para um Centro de Triagem por um operador de gestão de resíduos, onde estes podem ser separados para reciclagem ou incinerados19. Os utentes estão sensibilizados para esta recolha, por isso, são entregues na farmácia com alguma frequência embalagens e medicamentos fora de uso ou de prazo. 10.2. AMI Todos os anos a AMI realiza uma Campanha de Reciclagem de Radiografias. Durante esta campanha, a população é sensibilizada para deixar nas farmácias as radiografias com mais de cinco anos ou aquelas que já não têm valor de diagnóstico, com o objetivo de diminuir o número de resíduos20. Por outro lado, cada tonelada de radiografias dá origem a cerca de dez quilos de prata, que, em seguida, é vendida. As vendas revertem a favor da AMI, de modo a que esta aumente as suas possibilidades de ajuda humanitária20. As radiografias entregues são posteriormente recolhidas. Até 2013, esta recolha era levada a cabo pelas empresas de medicamentos que apoiavam esta iniciativa. No caso da Farmácia Abílio Botelho, era a Alliance Helthcare, só que esta recolha exigia alguns custos de transporte à farmácia. Desde 2014 a recolha é feita, nos Açores, pela AMI. No entanto, na ilha de Santa Maria não existe nenhum intermediário desta organização. Todo este impasse fez com que se acumulasse, ao longo dos anos, neste estabelecimento uma grande quantidade de radiografias. Durante o meu estágio foi-me solicitado entrar em contato com a representante da AMI nos Açores, que é da ilha Terceira. Este contato permitiu que todas as radiografias fossem recolhidas e enviadas por via marítima para a AMI. 19 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 11. FARMÁCIA SÃO ROQUE Durante o estágio curricular em farmácia comunitária tive a oportunidade de fazer quatro dias de estágio na Farmácia São Roque, na ilha de São Miguel, farmácia que pertence a um familiar da Diretora Técnica da Farmácia Abílio Botelho. Ao estagiar noutra farmácia, e noutra ilha, tive a oportunidade de entrar em contato com uma realidade diferente, não só ao nível dos utentes, pois as necessidades eram diferentes, mas também ao nível de funcionamento da farmácia e de acesso aos medicamentos, pois esta farmácia tinha distribuidores locais, o que levava a uma organização e modo de trabalho diferentes da que estava habituada. 20 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas P ARTE 2 1. MEDICAMENTOS GENÉRICOS 1.1. ESCOLHA DO TEMA A despesa pública com os cuidados de saúde em Portugal e em outros países da União Europeia é uma realidade crescente e cada vez mais preocupante. No nosso país, a promoção e o mercado dos Medicamentos Genéricos (MG) tem evoluído, o que permite, tanto aos utentes como ao Estado, poupar nos seus gastos de saúde. Contudo, apesar das vantagens económicas, considero que a população não está adequadamente informada em relação aos MG. Perguntas como “Qual é a diferença entre a medicação que estou a fazer e o genérico?”, “Porque é que o MG é mais barato, se é igual ao medicamento de marca?”, entre outras, foram frequentes entre os utentes da farmácia. Por isso, considerei oportuno desenvolver este tema. Durante três semanas, esteve em exibição na Farmácia Abílio Botelho um cartaz informativo (Anexo 1) desenvolvido por mim e foram distribuídos aos utentes panfletos que complementavam esta informação (Anexo 2) sobre os MG, com o título “Medicamentos de Marca versus Medicamentos Genéricos”. 1.2. INTRODUÇÃO A crise económica e financeira instalada na União Europeia e no nosso país, o envelhecimento da população, a prevalência de doenças crónicas e a necessidade de cada vez mais tratamentos individualizados são fatores que contribuem para o aumento da despesa com medicamentos e, consequentemente, para o crescimento dos encargos do SNS e dos utentes21. Os MG, para além de contribuírem para a diminuição da despesa com os medicamentos do Estado e dos utentes, garantem aos utentes a mesma qualidade, segurança e eficácia terapêutica dos medicamentos de referência (MR)22. Os MG contêm substâncias ativas conhecidas, seguras e eficazes, por isso não são realizados ensaios clínicos e pré-clínicos, como acontece com os MR23. Logo, como o seu desenvolvimento não requer esta fase dispendiosa de ensaios, os MG são comercializados a um preço inferior. 1.3. MEDICAMENTOS GENÉRICOS Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto23, um MG é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o MR tenha sido demonstrada por estudos de 21 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas biodisponibilidade apropriados, ao passo que o MR, muitas vezes designado por medicamento original ou de marca, é um medicamento que foi autorizado com base em documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos. Apesar de a substância ativa não diferir entre o medicamento original e o genérico, os excipientes podem ser diferentes entre estes medicamentos, o que não interfere com o efeito terapêutico do medicamento24, uma vez que os excipientes são substâncias inertes. No entanto, alguns destes excipientes podem apresentar contraindicações ou efeitos secundários, sendo este um problema raro, que não se limita apenas aos genéricos. Um exemplo muito comum é a sensibilidade idiossincrática aos corantes usados como excipientes25. A principal diferença entre estes dois medicamentos reside essencialmente no processo de investigação e desenvolvimento, pois os MR são quase sempre inovadores numa determinada classe terapêutica e, por isso, estão associados a grandes investimentos por parte da indústria farmacêutica25, ao contrário dos MG, o que explica o seu custo mais baixo. 1.3.1. PRODUÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS O elevado investimento durante o processo de investigação e de desenvolvimento dos MR leva a que os seus fabricantes beneficiem, durante um período de tempo, da proteção da propriedade intelectual estabelecida por patentes e certificados complementares de proteção, pois, sem eles, seria muito difícil recuperar os investimentos realizados25. Assim, segundo a Comissão Europeia26, as empresas produtoras dos medicamentos inovadores beneficiam de dois períodos de exclusividade que condicionam o mercado dos MG: o período de exclusividade de dados, durante oito anos, e o período de exclusividade de mercado, durante dez anos, que pode ser prolongado por mais um ano se, durante os primeiros oito anos, o titular do Autorização de Introdução no Mercado (AIM) do MR aprovar alguma nova indicação terapêutica relevante. Logo, um pedido de AIM de um MG só se pode basear na documentação do MR após o período de exclusividade de dados, que é quando esta documentação se torna acessível e um MG só pode entrar no mercado após o período de dez anos, ou onze anos, no máximo. Assim que termina o período de proteção do MR e depois de obtida a AIM, os genéricos podem ser comercializados. Segundo o Decreto-Lei n.º 176/200623, a AIM do MG está sujeita aos mesmos requisitos legais dos outros medicamentos, estando dispensada a apresentação de 22 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ensaios pré-clínicos e clínicos desde que demonstrada a bioequivalência com base em estudos de biodisponibilidade ou outros estudos a solicitar pelo INFARMED. A bioequivalência permite comparar as biodisponibilidades de dois medicamentos com a mesma substância ativa, na mesma dose e forma farmacêutica, que tenham sido administrados na mesma dose molar. A biodisponibilidade define a velocidade e a quantidade de substância ativa que é absorvida e se torna disponível no local de ação. Esta é avaliada por parâmetros farmacocinéticos calculados a partir dos perfis de concentração plasmática do fármaco ao longo do tempo. Assim, se um MG for bioequivalente ao MR, os dois produtos apresentam a mesma eficácia e segurança terapêutica27. Assim, o processo de obtenção da AIM é simplificado e esta é obtida mais rapidamente. Esta autorização é concedida pelas entidades reguladoras de medicamentos de cada estado membro ou pela Agência Europeia de Avaliação de Medicamentos (EMEA). No caso de Portugal, o INFARMED é a entidade reguladora e, para além disso, é ela que avalia, comprova a qualidade, monitoriza a segurança e inspeciona todos os MG disponíveis no mercado28. Os genéricos e os medicamentos de marca são produzidos de acordo com as Boas Práticas de Fabrico em instalações certificadas pelas agências europeias reguladoras, incluindo o INFARMED, o que garante a qualidade destes medicamentos. As certificações são validadas regularmente. É de salientar que, sem estas certificações, não é possível a comercialização dos medicamentos no espaço europeu28. 1.3.2. PREÇOS DE REFERÊNCIA De um ponto de vista económico, os genéricos são vantajosos, tanto para o Estado como para o utente, pois são entre 20 a 35% mais baratos que o medicamento que serviu de referência, caso não exista grupo homogéneo. Caso exista grupo homogéneo, o PVP do MG é igual ou inferior ao preço de referência desse grupo29,30. O grupo homogéneo é o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um MG existente no mercado29. Uma vez demonstrada a bioequivalência, os genéricos apresentam a mesma segurança, qualidade e eficácia do MR e, por isso, as empresas farmacêuticas fabricantes de MG não necessitam de incorporar no preço do medicamento os custos dos estudos de investigação e de desenvolvimento do fármaco, que são dispendiosos e, para além disso, muito demorados, o que explica os baixos preços dos genéricos, comparativamente aos MR. Por outro lado, é obrigatório por lei que os MG sejam mais baratos que o medicamento original27. 23 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Por fim, de modo a tornar os preços dos medicamentos comparticipados mais justos e para assegurar que o utente tenha uma alternativa a um menor custo, mas com a mesma qualidade e equivalência terapêutica, o Estado introduziu preços de referência para os medicamentos. O sistema de preços de referência aplica-se sempre que existam MG comparticipados, incluídos em grupos homogéneos30. O preço de referência é o preço utilizado pelo SNS para o cálculo da comparticipação do Estado e corresponde ao PVP do genérico comercializado com o preço mais elevado do seu grupo homogéneo30. Os grupos homogéneos e a atribuição dos preços de referência são elaborados de três em três meses31. 1.3.3. O FARMACÊUTICO E OS MEDICAMENTOS GENÉRICOS Em Maio de 2012, foi implementado no nosso país a obrigatoriedade da prescrição de medicamentos por DCI5. Com esta medida, é o utente que exerce o direito de opção. Quando o farmacêutico receciona uma prescrição médica, tem de perguntar ao utente qual o tipo de medicamento pretendido, ou seja, se quer optar pelo medicamento de marca ou pelo genérico. Caso o utente opte pelo MG, o farmacêutico é obrigado a informar o utente qual é o medicamento que tem o preço mais baixo29. Consequentemente, é da responsabilidade de cada farmácia ter em stock, pelo menos, três medicamentos de cada grupo homogéneo que façam parte dos cinco medicamentos mais baratos do grupo correspondente3. Contudo, se o utente quiser estar mais informado antes de se dirigir à farmácia, pode consultar a linha telefónica gratuita do INFARMED ou pesquisar através do site se existem MG para o seu medicamento habitual e consultar o preço de todos os medicamentos32. 1.4. CONCLUSÃO As novas medidas de prescrição e de compra de medicamentos implementadas vieram impulsionar o mercado dos genéricos e o farmacêutico é o profissional com elevada responsabilidade na promoção deste mercado. Regra geral, é o farmacêutico que elucida e esclarece os utentes em relação aos MG e, por isso, é importante que este realce a sua eficácia, qualidade e segurança em relação aos medicamentos de marca. A elaboração do panfleto informativo sobre os medicamentos genéricos teve uma aceitação positiva por parte dos utentes. Muitos foram os que leram o panfleto durante o atendimento e que sentiram a necessidade de o levar para as suas casas, de modo a elucidar a sua família em relação a este tema. Considero que a população ficou esclarecida em relação à sua principal dúvida: a razão da diferença do preço entre o medicamento original e o genérico. 24 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas No entanto, tive a perceção que muitos profissionais médicos e parte população ainda mantêm alguma oposição em relação à eficácia e à segurança dos MG. Muitos utentes referiam que, comparativamente ao medicamento original, os genéricos não demonstravam a mesma eficácia terapêutica, optando, por isso, pelo MR, mesmo quando a diferença de preço era considerável. 2. DOENÇA DE REFLUXO G ASTRO-ESOFÁGICO 2.1. ESCOLHA DO TEMA Durante a minha experiência na Farmácia Abílio Botelho, surgiram muitas situações relacionadas com perturbações gástricas. Os utentes queixavam-se frequentemente de azia, dor abdominal e má digestão e, muitas vezes, devido à propaganda televisiva, dirigiam-se à farmácia com o propósito de comprar medicamentos de venda livre para alivar os seus sintomas. Como promotor de saúde, o farmacêutico deve incentivar a população a alterar os hábitos responsáveis por estas perturbações. Por isso, dada a elevada procura de fármacos para combater este problema, considerei importante focar este tema e elucidar os utentes em relação ao seu problema, para que, assim, fosse possível não só o tratamento, mas também a sua prevenção. Sobre este tema, desenvolvi um panfleto informativo com o título “Doença de Refluxo Gastro-Esofágico” (Anexo 3), no qual expliquei o que era a doença, quais os principais sintomas e causas, e o seu tratamento não farmacológico e farmacológico. 2.2. INTRODUÇÃO A Doença de Refluxo Gastro-esofágico (DRGE) é uma doença multifatorial que afeta entre 10 a 20% da população adulta do mundo ocidental33,34. Quando o ácido e as enzimas digestivas do estômago refluem para o esófago, este fluxo retrógrado do conteúdo gástrico é o chamado “refluxo gastro-esofágico”, que ocorre quase sempre depois das refeições34. Em muitas pessoas este refluxo torna-se patológico. Os sintomas, as lesões da mucosa esofágica ou manifestações extra esofágicas são características da DRGE, segundo a Classificação de Montreal (Tabela 2)35,36. 25 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Tabela 2. Classificação de Montreal da DRGE. Doença de Refluxo Gastro-Esofágico – Classificação de Montreal Síndromes esofágicas Síndromes extra esofágicas Síndromes Síndromes com Associações sintomáticas lesão esofágica estabelecidas Associações propostas - Síndrome típico de - Esofagite - Tosse crónica - Faringite refluxo (ardor retro - Estenose péptica - Laringite de refluxo - Sinusite esternal e/ou - Esófago de Barrett - Asma associada ao - Fibrose pulmonar idiopática regurgitação) - Adenocarcinoma refluxo - Otite média recorrente - Dor torácica associada - Erosões dentárias ao refluxo Adaptada de Vakil N, Van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R (2006). The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidenced based consensus. The American Journal of Gastroenterology; 101:1900-20. Esta doença tem impacto na qualidade de vida da população, uma vez que a sua sintomatologia é diversificada e muito incómoda para o doente. Por isso, é importante saber identificar os sintomas desta doença e, principalmente, saber o que os pode desencadear, de forma a prevenir. 2.2.1. CAUSAS DA DRGE O nosso organismo possui um mecanismo fisiológico de defesa contra o refluxo gastro-esofágico que envolve uma barreira física que separa o esófago do estômago, e a sua disfunção é a principal causa da DRGE. Esta barreira é constituída pelo esfíncter esofágico inferior (LES) e pelo hiato, uma pequena abertura no diafragma que permite o prolongamento do esófago para a cavidade abdominal, que ajuda o LES a impedir o refluxo37. Para permitir a passagem dos alimentos para o estômago, estes músculos relaxam quando engolimos; caso contrário, o seu tónus está contraído e o esfíncter permanece fechado, limitando a quantidade de secreções que atingem o esófago37. Contudo, ao longo do tempo, a pressão do LES pode diminuir, o que leva à perda da sua função motora, permitindo o refluxo retrógrado do estômago para o esófago 38, pois, com o relaxamento, o esfíncter não se fecha totalmente. Para além disso, pode ocorrer a hérnia do hiato, que se desenvolve quando ocorre um deslizamento da porção mais alta do estômago para a cavidade torácica, acima do diafragma, o que também compromete a função do LES38,39, pois esta alteração anatómica diminui a separação entre o esófago e o estômago. A obesidade tem sido considerada um dos principais fatores de risco para a DRGE, uma vez que esta diminui a pressão do esfíncter esofágico, está associada ao 26 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas desenvolvimento da hérnia do hiato e ao esvaziamento gástrico lento40, que também contribui para o refluxo. Apesar de ainda existirem alguns estudos controversos, outros fatores comportamentais podem diminuir a pressão do LES. Entre os mais importantes estão: tabaco, chocolate, bebidas com gás41, bebidas com álcool e cafeína42,43, hortelã-pimenta, alimentos picantes e gordos e, para além disso, alguns medicamentos (anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio44, nitratos45). O esvaziamento gástrico lento leva ao aumento da pressão intra-abdominal, devido ao aumento do volume do estômago, e, assim, o conteúdo gástrico pode refluir para o esófago, logo, todos os comportamentos que aumentem a pressão intra-abdominal podem levar à DRGE. São eles: gravidez, uso de roupas apertadas, comer refeições muito pesadas e fletir o tronco ou ir para a cama, especialmente depois de comer44. 2.2.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DRGE 2.2.2.1. Síndromes esofágicas Os principais sintomas da DRGE são a pirose (azia) e a regurgitação ácida. Estes são considerados os sintomas típicos da doença36. A azia é a sensação de ardor na zona central do peito, por trás do esterno, que se prolonga até ao pescoço (ardor retro esternal) e a regurgitação ácida caracteriza-se pelo refluxo dos fluídos do estômago para a boca, sem esforço de vómito45. Dada a sintomatologia clínica da doença, a sua confirmação endoscópica é quase sempre dispensada. No entanto, a exposição prolongada do esófago ao conteúdo ácido do estômago pode levar à lesão do esófago, o que origina a diminuição do calibre do esófago (estenose), inflamação do revestimento (esofagite) e úlceras pépticas esofágicas45. Por isso, nestes casos, é necessário recorrer a uma endoscopia digestiva alta, para identificar possíveis complicações da DRGE. O esófago de Barrett é outra complicação da DRGE. Contudo, esta doença tem uma relevância clínica acrescida, uma vez que, para além de não causar sintomas específicos, é um fator de risco para o desenvolvimento do adenocarcinoma esofágico, um cancro maligno46, cuja incidência no mundo ocidental tem aumentado47. Por esta razão, o seu diagnóstico exige uma endoscopia digestiva e, caso seja confirmado, é aconselhável a realização de endoscopias com intervalos regulares, para identificar eventuais alterações cancerosas atempadamente. Esta doença caracteriza-se por uma metaplasia, em que as células epiteliais do esófago são transformadas em revestimento do tipo intestinal45,46. 27 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Embora não sejam considerados típicos, existem outros sintomas esofágicos que podem estar relacionados com a DRGE devido a estas complicações, entre eles estão a dificuldade de deglutição (disfagia) e a dor à deglutição (odinofagia)45. Os vómitos recorrentes e sensação constante de enfartamento, a hemorragia gastrointestinal e, consequentemente, fezes negras ou com sangue e a anemia, assim como uma perda de peso significativa são outras manifestações resultantes das complicações da DRGE numa fase mais severa, que requerem uma consulta médica urgente48. 2.2.2.2. Síndromes extra esofágicas Para além dos sintomas associados ao esófago, existem outros sintomas, associados a síndromes extra esofágicas. Estes sintomas são manifestações otorrinolaringológicas (tosse crónica, laringite de refluxo e rouquidão), manifestações pulmonares (asma associada ao refluxo) e orais (erosões dentárias)36. 2.2.3. TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA A terapia não farmacológica pode ser suficiente para melhorar os sintomas da DRGE, em alguns casos ligeiros. Tendo em conta as causas dos sintomas, as medidas não farmacológicas centramse essencialmente em modificações do estilo de vida do doente. Por isso, é importante evitar todos os fatores que predisponham ao refluxo gastro-esofágico. A perda de peso é essencial, uma vez que a obesidade está fortemente ligada a esta doença40. No entanto, mesmo não sendo um caso de excesso de peso, os sintomas da doença estão muitas vezes associados a erros alimentares, por isso, é importante a alteração da dieta e a redução da ingestão de todos os alimentos que contribuam para a diminuição da pressão do LES (chocolate, hortelã-pimenta, alimentos picantes e gordurosos, entre outros). Os alimentos ácidos, como os citrinos e o tomate, agravam a irritação da mucosa esofágica quando são regurgitados49, por isso também devem ser evitados. Optar por refeições mais pequenas e mais frequentes, não comer antes de ir dormir, deixar de fumar e evitar vestuário apertado também são medidas não farmacológicas que devem ser adotadas por estes doentes. Descontinuar a terapia medicamentosa com fármacos que podem agravar os sintomas e as complicações da DRGE é outra medida. Os nitratos e os bloqueadores dos canais de cálcio, como referi anteriormente, contribuem para o refluxo por diminuírem a pressão do LES. Os anti-inflamatórios não esteroides, ao inibirem as prostaglandinas que 28 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas protegem a mucosa gástrica, também são fármacos que constituem um fator de risco para a DRGE50,51. Por fim, por se verificar que a postura é muito importante no alívio dos sintomas, é aconselhado elevar a cabeceira da cama49. 2.2.4. TERAPIA F ARMACOLÓGICA É essencial recorrer à terapia farmacológica, quando as medidas não farmacológicas não são suficientes para diminuir os sintomas e aumentar a qualidade de vida do doente, pois, sem tratamento, o conteúdo gástrico pode continuar a lesar permanentemente o esófago. A terapia farmacológica tem como principais objetivos eliminar os sintomas, curar a esofagite, tratar ou prevenir as complicações e manter a remissão da doença52. Os fármacos mais utilizados são52: Antiácidos Inibidores da bomba de protões Bloqueadores dos recetores H2 da histamina Procinéticos 2.2.4.1. Antiácidos Os antiácidos são medicamentos que têm um efeito rápido no alívio dos sintomas pós-prandiais da DRGE e, por isso, constituem um dos grupos terapêuticos mais utilizados na automedicação53. Como o próprio nome indica, estes atuam diretamente na neutralização do ácido do conteúdo gástrico. No entanto, nenhum estudo comprovou a sua eficácia no tratamento da esofagite resultante da DRGE54. Os antiácidos são administrados sob a forma de sais de alumínio, de magnésio, de sódio ou de cálcio55. Apesar de rápido, o seu efeito é temporário (dura entre 30 a 60 minutos), o que requer a sua toma frequente54. Hoje em dia são comercializados alguns fármacos que incluem associações de antiácidos com alginatos. Este fármaco tem uma dupla ação nos sintomas da DRGE. Para além da neutralização do ácido, a associação com o alginato, permite uma ação mecânica, devido à formação de uma barreira protetora no topo da junção gastro-esofágica, que ocorre pouco depois de entrar em contato com os ácidos do estômago56. A administração desta associação face à administração do antiácido isolado tem um papel importante na DRGE. 29 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 2.2.4.2. Modificadores da Secreção Gástrica Os inibidores da bomba de protões (IBPs) e os antagonistas dos recetores H2 da Histamina (ARH2) são fármacos usados no tratamento da DRGE, uma vez que aliviam os sintomas e são supressores da secreção ácida52. Dada a sua capacidade de interferir diretamente com a secreção gástrica, os IBPs são indicados para a prevenção e tratamento da inflamação do esófago, assim como para a prevenção do desenvolvimento de úlceras53. Os IBPs ligam-se à ATPase H+/K+ (bomba de protões), localizada nas células parietais gástricas, inibindo a sua atividade irreversivelmente e, deste modo, a secreção ácida54. O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol são exemplos de IBPs53. O pico de secreção ácida do nosso organismo ocorre na primeira refeição do dia, depois de um jejum prolongado, por isso é aconselhável a toma do IBP antes do pequenoalmoço. No entanto, há doentes em que a prevalência de sintomas é maior durante o período noturno e, nestes casos, a toma diária deverá ser feita antes do jantar54. Nas situações em que uma toma diária não seja suficiente para controlar os sintomas, é necessário aumentar para duas tomas, sendo a primeira antes do pequeno-almoço e a segunda sempre antes do jantar54. Os ARH2 atuam por ligação aos recetores H2 da histamina das células parietais gástricas que, ao inibirem a produção de histamina, impedem que esta estimule a produção ácida, o que resulta na diminuição da mesma54. Os ARH2 atuam mais rapidamente que os IBPs e são efetivos na inibição da secreção ácida noturna, por isso é aconselhável a sua toma depois do jantar ou antes de ir dormir, para alívio dos sintomas noturnos54. A cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina são exemplos de ARH253. No entanto, estudos demonstram que pacientes com esofagite erosiva resultante da DRGE, quando submetidos ao tratamento com IBPs apresentam taxas de cura superiores aos doentes tratados com ARH257-59, mesmo quando submetidos a doses standart de IBPs e a doses altas de ARH260-61. Por isso, os IBPs são considerados o tratamento mais eficaz para a DRGE. O Anexo 4 apresenta o algoritmo de tratamento para doentes com DRGE, baseado nas recomendações do Ministério da Saúde Normas da Direção-Geral de Saúde62. 2.2.4.3. Procinéticos Os Procinéticos são fármacos modificadores da motilidade gástrica. Por isso, estes fármacos têm interesse no tratamento da DRGE por diminuírem o refluxo, ao melhorarem 30 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas a motilidade esofágica, e por aumentarem a velocidade do esvaziamento gástrico, ao melhorarem a motilidade intestinal53. A metoclopramida e a domperidona são ambos procinéticos, antagonistas dos recetores da dopamina53. Contudo, existem poucos estudos que comprovem a eficácia dos procinéticos no alívio dos sintomas desta doença54. Devido ao seu mecanismo de ação, a metoclopramida atravessa a barreira hematoencefálica, causando sintomas a nível do sistema nervoso central, como a sonolência, agitação e sintomas motores. A domperidona não tem efeitos adversos relevantes, uma vez que não atravessa a barreira hematoencefálica54. 2.2.4.4. Cirurgia antirrefluxo É importante que o farmacêutico acompanhe o doente com DRGE, de modo a saber se a terapia farmacológica está a ter efeitos sobre os sintomas e a supressão ácida. Pois, caso haja um controlo inadequado dos sintomas, mesmo após um tratamento prolongado, a cirurgia antirrefluxo poderá ter que ser considerada63. A cirurgia antirrefluxo deve ser considerada nas seguintes situações63: Em caso de falha da terapia farmacológica, ou seja, quando não se verificam melhorias significativas dos sintomas, devido a falha na supressão ácida ou quando se verificam efeitos adversos; Em caso de complicações da DRGE, como a estenose, o esófago de Barrett, entre outros; Em caso de manifestações de síndromes extra esofágicas, como a asma, a laringite de refluxo e a tosse crónica; Por opção do doente, apesar da eficácia terapêutica. Esta opção está muitas vezes relacionada com a melhoria da qualidade de vida do doente, pois a cirurgia leva quase sempre à remissão da doença, evitando a toma continuada da medicação e as despesas com os medicamentos. 2.3. CONCLUSÃO A DRGE é um problema a longo prazo, muito prevalente em Portugal64, cujo diagnóstico é essencialmente baseado nas queixas do utente (sintomas de azia e regurgitação), podendo ser complementado com exames, como a endoscopia digestiva, para averiguar a presença de lesões na mucosa esofágica. Apesar da maioria dos pacientes necessitar de tratamento farmacológico, os pacientes devem ser educados sobre os fatores que contribuem para o refluxo gastroesofágico, de modo a que possam adotar medidas não farmacológicas que melhorem os sintomas da doença. 31 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas O panfleto informativo que elaborei teve a atenção de muitos dos utentes da farmácia. No entanto, mesmo tendo acesso a esta informação, a maioria dos utentes continuou a ignorar os fatores responsáveis por desencadear a azia e a indisposição e continuavam a fazer o mesmo estilo de vida, preferindo as opções farmacológicas. Surgiram até alguns casos em que os utentes compravam antiácidos ou IBPs como prevenção, por saberem que nesse mesmo dia, por alguma razão, iam ter uma refeição mais pesada e que, provavelmente, iam sentir azia e enfartamento no final. Nestas situações tentei aconselhar a evitarem a terapia farmacológica como primeira opção e a adotarem um comportamento diferente à refeição. Contudo, estes conselhos não eram bem aceites pela população. Por isso, considero que este é um tema difícil de abordar perante a atual sociedade contemporânea, cujos hábitos de consumo necessitam de ser educados. 3. PROTEÇÃO S OLAR 3.1. ESCOLHA DO TEMA O meu estágio curricular foi realizado entre o mês de maio e agosto, época do ano em que há maior exposição solar. Durante estes meses muitas pessoas foram à farmácia com o propósito de comprar protetor solar e, normalmente, os utentes optavam por protetores solares com fatores de proteção solar (FPS) baixos. No entanto, apesar da elevada afluência na compra de protetores solares, também foram muitos os utentes que se dirigiram à farmácia para comprar cremes para aliviar as queimaduras provocadas pelo Sol, resultantes de uma elevada exposição solar, mesmo quando aplicavam proteção. Por isso, como forma de sensibilização, desenvolvi uma atividade sobre a proteção solar na baía da praia Formosa, na ilha de Santa Maria, para incentivar a população à correta aplicação do protetor solar e à escolha do FPS adequado ao seu tipo de pele. Nesta atividade estava exposto um cartaz sobre a proteção solar (Anexo 5) e as pessoas eram convidadas a participar, respondendo a perguntas simples, mas elucidativas sobre o tema. Esta atividade teve o apoio da Câmara Municipal de Vila do Porto, que permitiu que a atividade fosse realizada na praia Formosa e, para além disso, a Eucerin®, a Vichy® e a Cruz Vermelha Portuguesa também contribuíram para o sucesso do projeto. A Eucerin® forneceu amostras de protetores solares que foram distribuídas aos participantes e a Vichy® e a Cruz Vermelha, que se associaram numa campanha de promoção de comportamentos saudáveis ao Sol, “Os Conselhos de Vic & Victor”, contribuíram com livros didáticos infantis, que permitiram uma maior interação com as crianças. 32 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.2. INTRODUÇÃO A exposição solar em moderação é saudável e quase inevitável, especialmente em Portugal. Contudo, quando não estamos devidamente protegidos e ficamos muito tempo expostos, as radiações solares podem ser prejudiciais à nossa saúde, especialmente para a nossa pele. As radiações solares que atingem a superfície da Terra e que têm um maior efeito na saúde pública são as radiações ultravioletas. Estas radiações são responsáveis pelas “simples” queimaduras solares, pelo envelhecimento precoce da nossa pele e, mais preocupante, pelo cancro da pele. Por isso, é importante saber estar ao Sol. A proteção solar é muito importante, durante todo o ano. A aplicação de um protetor solar adequado com um FPS indicado para o tipo de pele de cada pessoa é essencial para diminuir a incidência dos malefícios da exposição solar. Porém, os cuidados solares não passam apenas pela aplicação de protetor solar. 3.3. RADIAÇÃO SOLAR A radiação solar quando atinge a superfície da Terra é constituída por radiação eletromagnética, dividida em três intervalos de comprimentos de onda, que correspondem às radiações ultravioleta (UV), visível (Vis) e infravermelha (IV)65. Dentro do espetro solar, a radiação Vis (λ 400-760 nm) é a mais abundante, compreendendo 52% da sua radiação, segue-se a IV (λ 760-106 nm), que compreende cerca de 42% e os restantes 6% correspondem à radiação UV (λ 200-400 nm). Todavia, é a radiação UV a mais prejudicial para a saúde66. A radiação UV subdivide-se em UVA, UVB e UVC67,68. A UVC é a radiação mais energética, cujo comprimento de onda está compreendido entre os 100-290 nm. No entanto, esta radiação é completamente filtrada pela atmosfera (camada do ozono), não atingindo a superfície, o que, em termos de saúde pública, é benéfico. Deste modo, apenas as radiações UVA (λ 320-400 nm) e as UVB (λ 290-320) atingem a superfície terrestre. A radiação UV é constituída por 95% de radiação UVA e 5% de UVB67,68. A radiação UV varia de acordo com diferentes fatores ambientais, tais como68: Hora do dia: a hora de maior intensidade de radiação solar é ao meio dia, quando o Sol atinge o seu ponto mais alto no céu; Latitude: os níveis de radiação UV são mais intensos no equador, quando comparados com locais localizados a latitudes elevadas; Altitude: a intensidade da radiação UV aumenta com a altitude; Condições meteorológicas: a presença de nuvens pode influenciar a intensidade da radiação UV que chega à superfície e, ao contrário do que se pensa, a maioria atinge a superfície terrestre; 33 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Reflexão: a água, a neve e a areia são superfícies que podem refletir a radiação UV. A reflexão pode chegar até aos 90%, o que expõe partes do nosso corpo à radiação, mesmo quando na sombra. À medida que o comprimento de onda da radiação aumenta, menor a sua energia e maior a sua capacidade de penetração na pele. Por isso, a radiação UVB, de maior energia, atinge apenas a camada superficial da pele, a epiderme, e a UVA consegue atingir a derme, localizada abaixo da epiderme67,69. Os raios UVA são relativamente constantes ao longo do dia e do ano, ao passo que os raios UVB têm maior intensidade no verão70 e dependem de vários fatores ambientais, anteriormente referidos68. Estudos sugerem que a radiação IV, com comprimento de onda situado entre os 7601440 nm, possa contribuir, juntamente com a radiação UV, para o envelhecimento da pele, uma vez que esta penetra a um nível mais profundo que a própria radiação UVA71. 3.3.1. EFEITOS DA RADIAÇÃO UV NO ORGANISMO A pele humana está frequentemente exposta às radiações UV, especialmente no nosso país, em que há Sol durante quase todo o ano. Os raios UV são benéficos para a nossa saúde, pois contribuem para a síntese de Vitamina D, têm atividade anti depressiva, regulam o nosso ritmo circadiano e têm aplicação na terapêutica, na fototerapia72. Porém, a exposição solar prolongada é prejudicial à saúde, sendo as radiações solares classificadas como carcinogéneas para os humanos, segundo a Agência Internacional de Investigação do Cancro (IARC)73. Os raios UVB, por serem mais energéticos, são absorvidos diretamente pelo DNA, levando ao dano celular e a mutações. Por outro lado, os efeitos genotóxicos causados pelas UVA devem-se essencialmente à sua capacidade de gerar stress oxidativo, sendo esta uma das principais razões responsáveis pelo cancro da pele associado à exposição solar74. O principal efeito negativo da exposição aguda à radiação solar é a queimadura solar (eritema solar) e a exposição crónica contribui para o fotoenvelhecimento da pele, imunossupressão e o cancro da pele75. Assim, de forma a prevenir as consequências negativas da exposição solar, é necessário saber usufruir do Sol de uma forma saudável, com os devidos cuidados e proteção durante todo o ano. 34 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.3.1.1. Eritema solar O eritema solar consiste na resposta inflamatória da pele à exposição aguda da radiação UV, que leva à vasodilatação dos vasos sanguíneos cutâneos, daí a vermelhidão associada a esta queimadura solar76. Esta queimadura é provocada pelos raios UVB67 e, normalmente, a sua evolução ocorre em duas fases. Na fase inicial, logo após a exposição solar, a pele fica avermelhada (início do eritema), segue-se um aumento do tamanho do eritema uma hora após a exposição, atingindo o seu tamanho máximo entre o primeiro e o segundo dias subsequentes76. A gravidade do eritema provocado pelo Sol depende do tipo de pele e da intensidade da radiação76. 3.3.1.2. Fotoenvelhecimento da Pele O envelhecimento da pele é resultado da sua exposição crónica ao Sol, sem os cuidados de proteção adequados. As radiações solares provocam o envelhecimento prematuro da pele, apresentandose muito diferente de uma pele cujo processo de envelhecimento ocorre naturalmente. A pele envelhecida pelo Sol é mais seca, com pigmentação irregular (manchas e sardas), rugas, elastose (perda de elasticidade) e pode apresentar telangiectasias. Estes efeitos são mais proeminentes nas zonas sujeitas a maior exposição solar, como a face, pescoço, braços e mãos75. Apesar de as radiações UVB estarem envolvidas neste processo de envelhecimento, as radiações UVA, por terem uma maior capacidade de penetração e por originarem stress oxidativo, que leva à peroxidação lipídica das membranas celulares, são as maiores responsáveis pelo fotoenvelhecimento75. 3.3.1.3. Foto-imunossupressão A pele tem células do sistema imunitário que são responsáveis pelo reconhecimento e destruição de patogéneos invasivos e/ou de cancros de pele67. A exposição crónica à radiação UV conduz à supressão dos elementos do sistema imunitário, o que constitui um importante fator de risco para o cancro da pele. Para além disso, a imunossupressão altera a resposta a agentes infeciosos, interfere com a resposta do organismo às vacinas e pode levar à expressão de vírus latentes67. 3.3.1.4. Cancro da pele A IARC admite que a radiação solar causa melanoma maligno cutâneo e cancro da pele não-melanoma (NMSC) e, por isso, classifica a radiação UV como um carcinogéneo humano (grupo 1)73. 35 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas A capacidade dos raios UV de gerar danos a nível celular e no material genético, stress oxidativo e imunossupressão são fatores que contribuem para a proliferação e metástase de células cancerígenas. Todavia, o risco de cancro de pele associado à exposição solar é difícil de estimar e de interpretar, dado que existem fatores genéticos e ambientais que contribuem para o desenvolvimento desta patologia. No entanto, considera-se que a exposição ocupacional a radiações solares está associada a uma maior incidência de cancro de pele, uma vez que são, normalmente, os agricultores, os construtores civis e outros trabalhadores cuja profissão tenha muito contato com o ar livre os mais afetados68. Melanoma O melanoma é o tipo de cancro mais grave. O processo de carcinogénese inicia-se quando os melanócitos se tornam malignos. Apesar de ser o tipo de cancro de pele menos frequente, estima-se que em Portugal surjam, anualmente, 700 novos casos de melanoma maligno. O melanoma é um cancro que se desenvolve rapidamente e que se pode espalhar rapidamente para os órgãos internos77. Ao surgir na nossa pele, o melanoma pode ser facilmente confundido com nevos (sinais) inofensivos. Por isso, é importante fazer regularmente um auto exame de deteção do melanoma. Existe um método de avaliação aconselhado pelos dermatologistas, o método ABCDE, que permite identificar as diferenças entre um melanoma e um sinal78: A: Assimetria. As manchas de melanoma são assimétricas, ao passo que os sinais são redondos e simétricos; B: Bordo. As machas do melanoma apresentam contornos irregulares, ao contrário dos sinais que são regulares; C: Cor. A cor do melanoma é heterogénea (castanho, preto e/ou vermelho) e a do sinal homogénea; D: Diâmetro. O diâmetro do melanoma é superior a 6 mm e o do sinal é inferior a 6 mm; E: Evolução. O crescimento do melanoma é ativo, ao contrário do sinal que não evolui, é estático. Cancro da pele não-melanoma O NMSC é uma neoplasia maligna das células do organismo, cuja apresentação difere do melanoma79. Existem dois tipos de NMSC, designados consoante o tipo de células que se tornam cancerígenas79,80: 36 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Cancro basocelular (basioloma), com origem nas células da camada basal da epiderme. Este é o cancro de pele mais comum e apresenta-se com uma mancha ou nódulo vascularizado, de crescimento lento; Carcinoma pavimentoso ou espinocelular, com origem nos queratinócitos, apresenta-se sob a forma de uma escama ou nódulo que frequentemente ganha ferida que não cicatriza. Tanto o melanoma como os NMSC são mais comuns nas zonas de maior exposição solar, como a face, as orelhas, o pescoço e as extremidades superiores. Contudo, podem surgir em qualquer parte do corpo79. 3.3.2. MECANISMOS DE DEFESA CONTRA A RADIAÇÃO UV 3.3.2.1. Melanogénese A camada mais superficial da nossa pele, a epiderme, é a barreira física que separa o nosso organismo das agressões externas. Esta camada é constituída por células, os melanócitos, que produzem melanina, um pigmento responsável pela cor da nossa pele, que dispersa e absorve as radiações UV e que, para além disso, é antioxidante. Está demonstrado que a radiação UV estimula a produção de melanina (melanogénese)81. A melanina, ao absorver as radiações UV, escurece, produzindo o efeito bronzeado da nossa pele, e impede que os raios penetrem na epiderme. Este fenómeno não é mais do que um mecanismo fisiológico foto-proteção81. 3.3.2.2. Espessamento da Epiderme O espessamento do estrato córneo da epiderme é outro mecanismo de defesa natural contra as radiações82; por isso, é comum verificar uma pele mais seca e espessa em indivíduos cuja exposição solar seja elevada. Para além disso, no estrato córneo, existe o ácido trans-urocânico que, após irradiação, isomeriza para ácido cis-urocânico, que absorve a radiação, sendo assim considerado um filtro solar do organismo83. 3.3.2.3. Mecanismos de Reparação do DNA A radiação solar contribui para a ativação da proteína p53. Esta proteína evita que a célula danificada pela radiação UV seja replicada e, assim, a célula pode recuperar o DNA, através dos seus sistemas de reparação intrínsecos (reparação direta do dano, reparação da quebra da dupla cadeia, reparação por excisão da base ou nucleótido, entre outros)67. 37 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.4. CUIDADOS SOLARES Como referi anteriormente, os raios UVA são constantes ao longo do ano. Assim sendo, é importante ter cuidado com o Sol sempre que estivermos durante um período de tempo considerável ao ar livre e não apenas no verão. Os praticantes de desportos ao ar livre e a exposição ocupacional às radiações solares também requerem cuidados de proteção solar. De modo a diminuir os riscos associados às radiações solares, a exposição solar deve ser consciente, por isso, é importante68: Evitar a exposição solar nas horas de maior intensidade (entre as 12 e as 16 horas); Usar vestuário adequado, chapéu, de preferência de abas largas, óculos de sol e t-shirt, especialmente as crianças e, nas atividades profissionais ou lúdicas que exijam muito tempo de exposição solar, aconselha-se manga comprida, para proteger todo o corpo; Fazer pausas na sombra e procurar sombra sempre que esta for mais pequena do que nós, tendo em atenção que os raios UV podem ser refletidos, mesmo para estes locais; Beber água frequentemente para evitar a desidratação; Aplicar protetor solar antes de sair de casa, adequado ao tipo de pele, reaplicando as vezes necessárias, de preferência de duas em duas horas. Todas estas indicações também se aplicam quando o tempo está nublado68. Para além destas medidas de prevenção, o índice UV (UVI), que mede o nível de radiação UV, é uma ferramenta de consulta importante para aumentar a atenção da população em relação aos riscos de exposição à radiação UV. Os valores do UVI vão desde 1 até 11+ e quanto menor o valor, menor a intensidade da radiação. O UVI foi desenvolvido com o intuito de incentivar as pessoas a diminuírem a exposição solar excessiva e inconsciente, que pode ter graves consequências para a saúde84. 3.4.1. PROTETOR SOLAR Apesar de alguns dos mecanismos de defesa do nosso organismo serem considerados foto-protetores, como a melanina e o ácido cis-urocânico, ninguém está dispensado do uso de protetor solar, este é aconselhado a todas as pessoas, independentemente da idade, sexo e raça. Regra geral, aconselha-se um protetor com um FPS de 30, no mínimo, que seja de largo espectro (anti UVA e UVB)85. 38 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas O protetor solar deve ser aplicado em todas as partes do corpo expostas à radiação, incluindo as zonas sensíveis e normalmente esquecidas, como as orelhas, mãos, pés e pescoço. Também é aconselhado a aplicação de um lipstick com um FPS de 30 ou mais85. A aplicação deve ser feita na pele seca, 30 a 15 minutos antes da exposição solar e reaplicado de duas em duas horas e depois de voltar da água ou de atividades que façam transpirar85. 3.4.1.1. Fator de Proteção Solar O FPS é representado por um número que indica o tempo que demora a aparecer o eritema na pele com um protetor solar, em comparação ao tempo que demora a produzirse a mesma manifestação sem proteção86. Através do International SPF Test Method o FPS é calculado pela média entre a dose mínima eritematosa (DME) com e sem protetor: FPS = DME com protetor/DME sem protetor. A DME é o tempo mínimo requerido para se produzir a primeira reação eritematosa86. Logo, quanto maior o FPS, mais elevada a proteção, pois maior é o tempo que demora a aparecer o eritema na pele87. Esta proteção refere-se apenas às radiações UVB, responsáveis pelo eritema solar. Tabela 3. Sistema da Comissão Europeia para a rotulagem do FPS. Proteção FPS Baixa 6-10 Média 15-25 Alta 30-50 Muito Alta 50+ Adaptada de Comissão Europeia: Sistema da Comissão Europeia para a rotulagem do FPS. Apesar de a proteção dos FPS 30 e 50 serem consideradas altas, os primeiros protegem menos. Segundo a definição de FPS, o eritema surge vinte vezes mais rápido com protetores de fator 30 e, por isso, considera-se que os segundos são mais eficazes. Para além disso, o tempo que demora a aparecer eritema na pele, varia com o tipo de pele. Segundo Fitzpatrick86, a pele classifica-se de acordo com a sua sensibilidade à radiação solar, durante 30-45 minutos, depois de um período de inverno sem exposição solar. 39 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Tabela 4. Classificação de Fitzpatrick. Tipo de Pele Características I Queima sempre; Nunca Bronzeia II Queima Sempre; Bronzeia Ligeiramente III Queima ocasionalmente; Bronzeia gradualmente IV Queima minimamente; Bronzeia facilmente V Raramente queima; Bronzeia profusamente VI Nunca queima; Fortemente pigmentada Adaptada de Comissão Europeia: Concerning Methods for Testing Efficacy of Sunscreen Products. 3.4.1.2. Protetores Solares de Amplo Espetro Os protetores solares de amplo espetro têm ação anti UVA e UVB e, por isso, garantem um proteção reforçada contra as consequências da exposição solar prolongada, uma vez que aumentam a proteção contra o envelhecimento da pele e o cancro e não apenas contra a queimadura solar86. Através do FPS é fácil identificar qual a proteção contra os raios UVB. Porém, o mesmo já não se aplica para os raios UVA. A Comissão Europeia recomenda que a proteção anti UVA de um protetor solar seja, pelo menos, 1/3 do FPS, pois evidências científicas demonstram que este valor pode prevenir e/ou diminuir danos da pele e, para além disso, é imperativo que todos os produtos com amplo espetro tenham um logotipo que indique que o produto tem proteção UVA87,88. 3.4.2. USO DE PROTETOR SOLAR E DEFICIÊNCIA EM VITAMINA D As radiações UVB, ao penetrarem na nossa pele, estimulam a síntese de vitamina D, a partir do 7-desidrocolesterol, por uma reação de fotólise. Entre muitos dos seus efeitos, a vitamina D interfere positivamente com a saúde muscular e esquelética e previne as fraturas associadas à osteoporose, pois é importante para a absorção de cálcio72. Por outro lado, o uso de protetor solar diminui a penetração dos raios UV na pele. Posto isto, surgiu uma polémica em torno do uso de proteção solar e a deficiência em vitamina D e há mesmo quem se recuse a usar protetor solar por esta razão. No entanto, segundo Wolpowitz et al (2006)89, não há nenhuma evidência científica de que um utilizador regular de protetor solar tenha insuficiência ou deficiência em vitamina D. A verdade é que a maioria das pessoas aplica uma quantidade insuficiente de protetor solar e, normalmente, o FPS obtido é cerca de 50% daquele que está inscrito no rótulo da embalagem89. Segundo a FDA90, a quantidade de protetor solar necessária a aplicar no corpo para que o FPS obtido seja 100% é de 2 mg/cm2. 40 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Para além disso, a eficácia do protetor solar depende da sua aplicação uniforme, pelo corpo todo, da sua durabilidade e da frequência de reaplicação. Todavia, mais recentemente, outros autores consideram que, apesar de ainda não haver evidência científica, é necessário continuar a investigar este tema, por forma a relacionar melhor os efeitos da foto proteção com a síntese de vitamina D91. Tendo em conta os estudos até agora efetuados, a exposição solar da face e das mãos, mesmo com proteção, três vez por semana, e a uma dieta que inclua alimentos com vitamina D parecem ser suficientes para manter os níveis desta vitamina dentro dos parâmetros aconselháveis89. 3.5. CONCLUSÃO A exposição solar é algo que não podemos evitar e que, com os devidos cuidados, é saudável. Contudo, é importante ter em conta os efeitos adversos das radiações solares de elevada intensidade na saúde pública, entre eles, o cancro de pele. Por isso, é importante evitar a exposição solar em horas de maior intensidade, recorrer à sombra sempre que necessário, usar um protetor solar com um FPS adequado e com proteção anti UVA e UVB, usar chapéu, óculos de sol e vestuário, sempre que necessário. Considero que a minha atividade sobre a proteção solar teve um balanço muito positivo, houve uma boa adesão por parte da população que naquele dia frequentava a praia Formosa e os participantes mostraram-se interessados em saber mais sobre este tema. No entanto, apesar do interesse e de, na teoria, saberem quais os cuidados a ter com a exposição solar, na prática, isto já não se verificou, pelo que é importante continuar a alertar sobre os malefícios da exposição solar. Durante o meu estágio surgiram muitos utentes com queimaduras solares, tendo que recorrer a cremes e a emulsões cutâneas para o seu tratamento. 41 Relatório de Estágio Profissionalizante Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas CONCLUSÃO O estágio curricular em Farmácia Comunitária é fundamental para a formação do estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Considero que o estágio é uma oportunidade para quem o realiza, dado que é neste momento que aplicamos muitos dos conhecimentos éticos e científicos que adquirimos ao longo da nossa formação académica, o que faz com que tomemos consciência, mais do que nunca, da sua importância. O contato com o mundo do trabalho e com outros profissionais de saúde mais experientes é uma mais-valia para o estagiário, uma vez que, para além do desenvolvimento das suas relações interpessoais, é a equipa da farmácia que vai auxiliar o estudante a crescer como farmacêutico. É esta equipa que vai transmitir ao estudante vários ensinamentos práticos e científicos, permitindo que este melhore as suas competências. A interação com a comunidade quer pelo atendimento e aconselhamento farmacêutico, quer pelas atividades desenvolvidas pelo estudante durante o estágio curricular, é para muitos uma novidade, uma vez que durante a nossa formação académica não temos a oportunidade de contatar com o público. Neste momento, apercebemo-nos que, para além dos conhecimentos práticos e científicos, é muito importante saber lidar e interagir com o centro da atividade do farmacêutico comunitário, o utente. Os três meses de estágio na Farmácia Abílio Botelho deram-me a certeza que o farmacêutico é um profissional que tem um papel muito importante na comunidade. Porém, para que isso seja possível, é necessário que o farmacêutico seja auto didata, de modo a manter-se sempre atualizado. Por fim, um bem-haja a todos os membros da equipa da Farmácia Abílio Botelho, sem eles a minha experiência como estagiária não teria sido a mesma! 42 BIBLIOGRAFIA 1. INFARMED: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica. Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2015] 2. INFARMED: Lei n.º 11/2012, de 8 de março. Acessível em: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2015] 3. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. http://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2015] 4. INFARMED: Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2015] 5. INFARMED: Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Acessível em: Julho. Acessível em: https://www.infarmed.pt/ [Acedido em 9 de Julho de 2015] 6. INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de http://www.infarmed.pt/ [Acedido em 15 de Julho de 2015] 7. INFARMED: Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. 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Journal of Photochemistry and Photobiology; 101:160-168. 48 ANEXOS Anexo 1. Cartaz Informativo: Medicamentos Genéricos 49 Anexo 2. Folheto Informativo: Medicamentos Genéricos 50 Anexo 3. Folheto Informativo: Doença de Refluxo Gastro-esofágico 51 Anexo 4. Algoritmo para doentes com DRGE. Indigestão e/ou refluxo ácido como sintoma mais predominante ou mais frequente (> 1 episódio por semana) Sinais que possam sugerir complicações da DRGE? Sim Não Endoscopia Digestiva Alta Alteração de hábitos de vida Se os sintomas persistirem Esofagite Endoscopia negativa para esofagite IBP uma a duas vezes por dia Se os sintomas desaparecerem em 4 semanas IBP em dose alta, durante 4-8 semanas Reduzir gradualmente a dose do IBP e, se necessário, usar ARH2 ou um antiácido em SOS IBP diariamente, a longo prazo, reduzindo gradualmente para a dose de manutenção* ou para a dose eficaz mais baixa para controlar os sintomas Se os sintomas persistirem, considerar encaminhar para gastrenterologia, que poderá fazer endoscopia, manometria, monitorização do pH ou cirurgia *Dose de manutenção: rabeprazol 20 mg, omeprazol 20 a 40 mg, lansoprazol 30 a 60 mg, pantoprazol 20 a 40 mg e esomeprazol 20 a 40 mg. Adaptado de Direção-Geral da Saúde: Supressão Ácida: Utilização dos Inibidores da Bomba de Protões e das suas Alternativas Terapêuticas. 52 Anexo 5. Cartaz Informativo: Proteção Solar 53 Isabel Maria Figueiredo Tavares Pereira da Costa Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Universitari Joan XXIII janeiro de 2015 a abril de 2015 Isabel Maria Figueiredo Tavares Pereira da Costa Orientador: Dr. ª Montserrat Canela Subirada ________________________________________ Outubro de 2015 i Declaração de Integridade Eu, Isabel Maria Figueiredo Tavares Pereira da Costa, abaixo assinado, nº 201007167, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração destedocumento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ ii Agradecimientos Este periodo de prácticas tuteladas en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII no habría sido posible si no fuese por la oportunidad dada por la Facultad de Farmacia de la Universidad de Oporto, juntamente con la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona. Por eso, primero y antes que nada, quiero dar gracias a la cooperación de todas y cada una de las personas que estuvieron relacionadas con mi proceso de candidatura y de aceptación. A la Profesora Marcela Segundo y a Lucília Rocha, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Oporto, así como a la Profesora Marian March y Pílar Perez, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona. Durante la estancia en el Hospital Universitario Joan XXIII fueran muchas las personas que marcaran este periodo de forma positiva y que nunca las olvidaré. Quiero agradecer a la amabilidad de todas las personas, sin excepción que hacen parte del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII. A Montse Canela, jefa del Servicio de Farmacia, por su recepción amistosa y atenciosa y por su orientación, ayuda, tanto a nivel profesional, como personal. A las farmacéuticas hospitalarias, Laura Canadell, Lúcia Sanchez, María Vuelta y Sonia Jornet por su disponibilidad para ayudarme en todo momento, en tareas que hace tres meses atrás no habría sido capaz de pensar y, mucho menos, hacer. A los residentes del Servicio de Farmacia, Pílar Lopez, Marta Martín y Josep Torrent. A las enfermeras y a todas las auxiliares del Servicio de Farmacia, muchas gracias. A todos estos profesionales que me ayudaron durante mi estancia en el Hospital Joan XXIII, muchas gracias a vosotros, no solamente como profesionales, también como personas. iii Índice 1. Cronograma de Actividades ........................................................................................... 1 2. Introducción.................................................................................................................... 2 3. Organización del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII ................. 3 3.1. Servicio de Farmacia .................................................................................................. 3 3.2. Equipo Profesional ...................................................................................................... 4 3.3. Instituto Catalán de la Salud y Elección de Medicamentos ......................................... 4 4. Logística y Gestión Farmacéutica .................................................................................. 5 4.1. Adquisición de Medicamentos..................................................................................... 5 4.2. Recepción y almacenamiento de medicamentos ........................................................ 6 4.3. Reenvasado de medicamentos en Unidosis ............................................................... 7 4.4. Dispensación de medicamentos ................................................................................. 8 4.4.1. Unidades de Enfermería del Hospital Joan XXIII .................................................. 8 4.4.2. Hospital Sociosanitario Francolí ............................................................................... 8 4.4.3. Dispensación de Estupefacientes ............................................................................ 9 4.4.4. Dispensación ambulatoria .................................................................................... 9 4.4.5. Dispensación Unidosis ........................................................................................10 4.5. Cambio de medicamentos .........................................................................................11 5. Farmacia Clínica ...........................................................................................................12 5.1. Equivalentes Terapéuticos .........................................................................................12 5.2. Atención Farmacéutica ..............................................................................................12 5.3. Ensayos Clínicos .......................................................................................................13 5.4. Unidosis .....................................................................................................................14 5.4.1. Verificación farmacéutica del reenvasdo en Unidosis ..........................................14 5.4.2. Validación farmacéutica de la prescripción médica en Unidosis ..........................15 5.5. Consumo de Antimicrobianos ....................................................................................15 5.6. Farmacotecnia ...........................................................................................................16 iv 5.7. Citostáticos ................................................................................................................17 5.8. Nutrición Parenteral y Mezclas Intravenosas .............................................................18 5.9. Búsqueda de información farmacéutica .....................................................................18 6. Conclusión ....................................................................................................................20 7. Bibliografia ....................................................................................................................21 Anexos .................................................................................................................................22 v Índice de Figuras Figura 1. Entrada del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Joan XXIII ............. 3 Figura 2. Ejemplo de la hoja de petición de medicamentos “Fuera Guía” al almacén mayorista. .......... 6 Figura 3. Máquina reenvasadora. ........................................................................................................... 7 Figura 4. Cajas fuertes para la medicación estupefaciente. ................................................................... 9 Figura 5. Sala de preparación de la medicación unidosis para las Unidades de Enfermería. ............. 11 Índice de Tablas Tabla 1. Lista de Fármacos Peligrosos utilizados en el Hospital Joan XXIII ........................................ 17 vi Resumen Con esta memoria resumo el periodo de prácticas tuteladas, realizado durante tres meses, en el Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Joan XXIII. Actualmente, el Hospital Joan XXIII dispone de 36 servicios, algunos de los cuales son de referencia para toda la provincia de Tarragona. La Gerencia Territorial Camp de Tarragona es el organismo de gestión de los servicios que el Instituto Catalán de la Salud (ICS) ofrece en este territorio. El ICS es el primero proveedor de servicios de salud del Camp de Tarragona, y también del resto de Cataluña, que desarrolla los servicios sanitarios centrados en las personas poniendo al paciente en el eje central de los proyectos. El ICS en el Camp de Tarragona tiene la misión de ser una empresa con un modelo de atención integrada, que incluye la atención primaria y la atención hospitalaria con el objetivo de mejorar continuamente la calidad de los servicios que ofrece. La Gerencia Territorial del ICS en el Camp de Tarragona tiene a su cargo la gestión del Hospital Joan XXIII y de los centros integrados con los servicios de atención primaria Tarragona-Valls y Reus-Altebrat. Durante este periodo he estado bajo la supervisión de la Jefa del Servicio de Farmacia Hospitalaria, Dra. Montse Canela Subirada, que me ha formado en competencias específicas para la correcta gestión de un Servicio de Farmacia Hospitalaria. La Farmacia Hospitalaria desempeña un papel importante en la dinámica del Hospital, hace la gestión, conservación y dispensación de los medicamentos y otros productos farmacéuticos, elabora fórmulas magistrales y preparados oficinales, proporciona atención farmacéutica a los pacientes, trabaja con el equipo multidisciplinar del Hospital, como los médicos y enfermeros, etc. 1. Cronograma de Actividades Período Áreas - Adquisición de Medicamentos 15/01/2015 - 10/02/2015 - Recepción y almacenamiento de medicamentos - Dispensación de medicamentos en Unidades de Enfermería y Hospital Sociosanitario Francolí - Equivalentes terapéuticos Farmacéutico: Montse Canela - Dispensación de medicamentos Ambulatoria 11/02/2015 - 27/02/2015 -Atención Farmacéutica - Ensayos Clínicos - Estupefacientes Farmacéutico: Sonia Jornet - Reenvasado de medicamentos en Unidosis 02/03/2015 - 27/03/2015 - Validación farmacéutica de la Unidosis - Dispensación de medicamentos en Unidosis - Consumo de antimicrobianos Farmacéuticos: Laura Canadell y Lucía Sanchez - Farmacotecnia y validación farmacéutica 30/03/2015 - 15/04/2015 - Citostáticos - Nutrición parenteral Farmacéutico: María Vuelta 1 2. Según Introducción el Programa Oficial de Formación en la Especialización de Farmacia Hospitalaria, “la Farmacia Hospitalaria es una especialización farmacéutica que se ocupa de servir a la población en sus necesidades farmacéuticas, a través de la selección, preparación, adquisición, control, dispensación, información de medicamentos y otras actividades orientadas a conseguir una utilización apropiada, segura y coste-efectiva de los medicamentos y productos sanitarios, en beneficio de los pacientes atendidos en el hospital y en su ámbito de influencia”. En los diferentes apartados siguientes si explica toda la organización y el funcionamiento del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII. 2 3. Organización del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII 3.1. Servicio de Farmacia Para desarrollar sus actividades, el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII presenta varias áreas (ANEXO 1): Almacén Unidosis Sala de reenvasado Preparación de mezclas intravenosas/nutrición parenteral Preparación de citostáticos Farmacotecnia Área administrativa Figura 1. Entrada del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Joan XXIII 3 3.2. Equipo Profesional Este Servicio dispone de una jerarquía profesional, o sea, el personal tiene diferentes funciones y responsabilidades de acuerdo con suya formación: Jefe del Servicio de Farmacia - Montserrat Canela Subirada Farmacéuticos especialistas en Farmacia Hospitalaria: - Laura Canadell - Lucía Sanchez - María Vuelta - Sonia Jornet Farmacéuticos Residentes: - Josep Torrent (R4) - Marta Martín (R2) - Pilar López (R1) 5 Auxiliares de Farmacia 2 enfermeras 2 administrativas Las funciones del personal son de logística y de gestión farmacéutica. La gestión farmacéutica solo la realizan los farmacéuticos. El programa de prescripción electrónica se llama Silicon (ANEXO 2), que es un programa informático de gestión de medicamentos, en el cual los médicos prescriben y los farmacéuticos validan los tratamientos. El programa general de historias clínicas se llama SAP. 3.3. Instituto Catalán de la Salud y Elección de Medicamentos El Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona es un centro del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y tiene formada una Comisión Farmacoterapéutica. Además, existe la Comisión Farmacoterapéutica del ICS que engloba todos hospitales del ICS y la Atención Primaria. Hay una Guía Farmacoterapéutica del ICS que incluye la lista de fármacos seleccionados disponibles en los diferentes hospitales del ICS y Atención Primaria. La Guía ICS es permanentemente actualizada y revisada. Así, para suya elaboración es necesario seguir un proceso de selección de medicamentos. La Guía ICS tiene como objetivos garantizar a los pacientes y a los prescriptores los fármacos más adecuados para las necesidades de salud, seleccionados según criterios imparciales predefinidos y basados en las pruebas científicas disponibles. 4 La elección del principio activo es hecha de acuerdo con la salida de nuevas moléculas, que son comparadas con los fármacos de referencia. Así, cada 2 meses, la Comisión Farmacoterapéutica ICS avalúa los fármacos solicitados y se deciden los principios activos en función de su eficacia, efectos adversos, coste-efectividad, conveniencia (interacciones, contraindicaciones, vía y pauta de administración) y necesidad de uso en cada hospital. Además, cada 2 años, en Barcelona, todos los hospitales del ICS se reúnen y realizan reuniones para elegir las marcas de los medicamentos a comprar para todos los hospitales del ICS. Esta elección está basada en el consumo del año anterior de medicamentos y las marcas son elegidas de acuerdo con las ofertas económicas de los laboratorios. Durante las reuniones se deciden tres concursos, dependiendo de la medicación: un concurso para la medicación general, otro para la medicación que no tiene competencia y uno para la medicación que tiene competencia entre fármacos indicados en la misma patología, pero no por marca. Durante el periodo de las prácticas tuteladas, el 23 de enero, la Jefa del Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII ha recibido un representante de la industria farmacéutica, Bristol-Myers Squibb. Él presentó un nuevo medicamento (Daclatasvir) para el tratamiento de la Hepatitis C. En la reunión, nosotros, yo y mi compañero de prácticas, tuvimos la oportunidad de asistir y de contactar directamente con profesionales de la industria y empezar a entender el tipo de marketing de medicamentos. 4. Logística y Gestión Farmacéutica 4.1. Adquisición de Medicamentos La adquisición de medicamentos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Joan XXIII es facilitada por el programa informático (Silicon), porque el programa hace una propuesta de compra automática de los medicamentos que se deben comprar, esta propuesta está basada en los medicamentos que están por debajo del mínimo. Esta propuesta facilita, pero es sólo una guía para la Jefa del Servicio de Farmacia, porque es ella, como farmacéutica, que determina los medicamentos que se deben comprar y las respetivas cantidades. Este pedido pasa a la secretaría que es responsable por hacer el pedido al laboratorio farmacéutico, vía FAX. Una vez llegados los medicamentos de los laboratorios al Servicio de Farmacia, compete a secretaría comparar el albarán dentro de las cajas con el documento en que ha sido hecho el pedido, anteriormente formulado por este mismo servicio. La comparación consiste en confirmar la marca, cantidad, lote, caducidad y precio. Si algo no coincide es 5 necesario contactar con los laboratorios, porque eso se puede deber, por ejemplo, a una ruptura de stock del laboratorio, errores, etc. Por otra parte, el Servicio de Farmacia Hospitalaria también hace pedidos de medicación que es usada excepcionalmente y que no ha sido previamente autorizada por la Comisión Farmacoterapéutica ICS, al almacén mayorista de distribución de medicación, el Grupo Hefame. Esta medicación se llama de medicación “Fuera Guía”. Figura 2. Ejemplo de la hoja de petición de medicamentos “Fuera Guía” al almacén mayorista. 4.2. Recepción y almacenamiento de medicamentos Antes de almacenar los medicamentos recibidos es siempre necesario comprobar que el lote, la fecha de caducidad y la cantidad recibida se ajustan con el albarán de entrega del laboratorio farmacéutico. La temperatura de conservación de los medicamentos es primordial. El Servicio de Farmacia tiene medicamentos que son almacenados en nevera y congelador. Así, cuando llegan medicamentos que deben ser conservados a bajas temperaturas, es necesario comprobar si los dispositivos de control de temperatura registran las variaciones de temperatura y cuando es todo correcto las muestras se colocan inmediatamente en la nevera/congelador. Todas las neveras y congeladores tienen dispositivos de control de temperatura, que son mirados, cada 12 horas, por las Auxiliares de Farmacia. Hay en cada nevera/congelador sensores que controlan la temperatura y envían los datos al ordenador, así, una alerta es enviado al ordenador cuando la temperatura esta fuera de límites. Los medicamentos conservados en almacén de acuerdo con su clase, son organizados en áreas diferenciadas: general, anti infecciosos y citostáticos. La temperatura 6 de los medicamentos de almacén es también controlada por sensores, así como la temperatura ambiente. En las estanterías de almacén y en las neveras/congelador, los medicamentos son organizados en orden alfabética de principio activo y según la regla “first-expired first-out”, así, en frente están colocados los medicamentos con una caducidad más corta, para aumentar su visibilidad y los otros, que tienen una mayor caducidad, son colocados por detrás. Con esta regla se evitan errores y aumentan la eficacia del Servicio de Farmacia. Sin embargo, todos los meses se obtiene una lista del ordenador con toda la medicación y se hace una revisión de todas las caducidades de las muestras en el Servicio de Farmacia, así todos los medicamentos que caducan ese mes son etiquetados y los medicamentos que caducan se devuelven al laboratorio de origen. Con la revisión mensual de las caducidades, el Servicio de Farmacia evita desperdicio para el hospital y errores en la terapia de los pacientes. 4.3. Reenvasado de medicamentos en Unidosis Toda la medicación que es reenvasada en unidosis tiene que tener su información: nombre del fármaco, dosis, forma farmacéutica, lote, caducidad y excipientes de declaración obligatoria (lactosa y la sacarosa, por ejemplo). Una vez reenvasados los medicamentos, es necesario hacer un recuento de las unidades reenvasadas, para que sea posible introducir en el programa informático la exacta cantidad reenvasada y también para comprobar si todo está debidamente reenvasado. Al final del día, es necesario sacar un listado de toda la medicación reenvasada (hoja de actividad diaria de reenvasado), para que esta pueda ser verificada por el farmacéutico responsable. Figura 3. Máquina reenvasadora. 7 4.4. Dispensación de medicamentos El servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII es responsable por la dispensación de medicación para las diferentes unidades de enfermería del Hospital y para el Hospital Francolí, dispensación ambulatoria y unidosis. 4.4.1. Unidades de Enfermería del Hospital Joan XXIII El Servicio de Farmacia dispensa medicación para diferentes Unidades de Enfermería del Hospital Joan XXIII, situadas en diferentes plantas del hospital. Diariamente es hecho la preparación de pedidos de medicación que llegan de diferentes Unidades de Enfermería, las solicitudes que llegan a la Farmacia del Hospital, a través del programa Silicon, pueden ser urgentes o no. Una vez al año es hecho el control de stocks de las unidades de enfermería, que es responsabilidad del Servicio de Farmacia. Así es comprobado el correcto estado y funcionamiento de cada planta. El control es hecho de acuerdo con un listado que tiene el consumo del año anterior de cada planta, que es comparado con una lista que contiene la cantidad que es dispensada semanalmente a cada planta. Este control es fundamental para una buena gestión a nivel de la farmacia, porque si las cantidades de medicamentos dispensadas son muy superiores al stock pactado, debe disminuirse la cantidad dispensada para evitar las pérdidas. Además, es importante que cada planta tenga conciencia que hay medicamentos que son de alto riesgo y si hay un error en su utilización, pueden causar efectos adversos muy graves, incluso la muerte del paciente. Los antidiabéticos orales, anti arrítmicos IV, etc., son medicamentos de alto riesgo ya que tienen un estrecho margen terapéutico (ANEXO 3). Así, dosis equivocadas o una administración mala pueden llevar a produce efectos muy peligrosos. Es importante que el farmacéutico y que todos los sanitarios identifiquen estos medicamentos para prevenir errores y efectos graves. Encima, estos medicamentos deben ser almacenados separadamente. 4.4.2. Hospital Sociosanitario Francolí Semanalmente, hay dispensación de medicación para las unidades de enfermería del Hospital Sociosanitario Francolí para reponer el stock de medicamentos. El Hospital Sociosanitario Francolí es un hospital con 156 camas que da cobertura a los pacientes subagudos, pacientes en cuidados de convalecencia, cuidados paliativos y pacientes con larga estancia hospitalaria. Además, el Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII sirve 38 Centros de Atención Primaria (CAP’s) con medicación di urgencia pre definida. 8 4.4.3. Dispensación de Estupefacientes No es solo la medicación de alto riesgo anteriormente hablada que tiene especial atención por parte del Servicio de Farmacia y de los sanitarios. La Farmacia del Hospital tiene un despacho donde se encuentran dos cajas fuertes, donde se guarda la medicación estupefaciente. Todos los días, la medicación presente en estas cajas es contada, pero solamente la medicación que ha sido dispensada en el día anterior, para hacer comprobaciones de stock. Sin embargo, todos los lunes es hecho un recuento total de todos los estupefacientes, porque el domingo no hay farmacéuticos en el Servicio de Farmacia. Esto procedimiento es importante para garantizar el control de los estupefacientes. Todos los días llegan a farmacia solicitudes de este tipo de medicación, estas llegan de varias unidades de enfermería del Hospital, de quirófanos, etc., así, una vez hecho el recuento de estupefacientes estos pedidos son preparados por el farmacéutico que garantiza la cantidad dispensada de acuerdo con la medicación solicitada para cada paciente. Una vez dispensados, todas las salidas de estupefacientes son registradas. Figura 4. Cajas fuertes para la medicación estupefaciente. 4.4.4. Dispensación ambulatoria La dispensación ambulatoria es hecha en un despacho aparte para garantizar la privacidad y la atención adecuada a los pacientes. Este servicio se encuentra abierto todos los días, de lunes a viernes, de las 9h a las 15h. La dispensación ambulatoria es fundamental para una Farmacia Hospitalaria, ya que toda la medicación que no es 9 dispensada en farmacia comunitaria, porque es de alto coste, las reacciones adversas son muy graves, se utiliza en patologías raras o es medicación extranjera. Este servicio debe supervisarse adecuadamente porque los fármacos mal dispensados, con fecha de caducidad ultrapasada, por ejemplo, comportan grandes pérdidas económicas para el hospital. Así, la gestión de stocks del servicio ambulatorio es singular y la compra es hecha de acuerdo con un listado de los consumos mensuales de medicamentos por paciente, con esto se evita la compra no necesaria de medicación ambulatoria. En la dispensación ambulatoria es siempre necesaria la presencia de un farmacéutico, porque muchas recetas necesitan de validación y muchas veces el farmacéutico es el único capaz de responder las preguntas de los pacientes. Para dispensar medicación, es preciso que todos los pacientes presenten su tarjeta sanitaria, para que sea posible acceder a todos los datos del paciente, desde su patología a la medicación que tiene que ser dispensada, en el programa informático, Silicon. Todos los días es hecho un listado manual de la medicación dispensada a cada paciente para compararlo con el listado sacado de Silicon en el día siguiente. Así se verifica si hay algún problema con la dispensación o con el registro de salida de la medicación. Otra cosa importante que el Servicio de Dispensación Ambulatoria hace es el control diario de la Darbepoetina (Aranesp®), porque son fármacos con una salida diaria muy grande y que presentan diferentes dosis es necesario el control más estricto de las salidas, para prevenir la falta de medicación y para garantizar que no hay equívocos con la dispensación a los pacientes. El farmacéutico tiene un papel crucial en la dispensación ambulatoria, una vez que es responsable por la atención farmacéutica a algunos pacientes. Más abajo describo este tema. 4.4.5. Dispensación Unidosis La dispensación unidosis sirve los pacientes que están hospitalizados en las diferentes Unidades de Enfermería del hospital, esta es hecha de modo individualizado, de acuerdo con la cama en que se encuentra el paciente. En total, el hospital dispone de 350 camas. Cada paciente tiene un cajón identificado con su nombre, número de habitación y cama. El sistema informático de unidosis (Silicon) informa de la medicación solicitada para cada paciente y por unidad de enfermería. Hay un carro específico de cada planta y los medicamentos son colocados en cada cajón, se actualizan los cambios de medicación, los traslados de pacientes y las altas a lo largo de la mañana. Los carros son entregados a las plantas a las 15 horas y retornan los carros vacios del día anterior al Servicio de Farmacia, 10 para que sea posible hacer las devoluciones de medicamentos que no fueran usados en el sistema informático de unidosis. Este circuito es hecho todos los días. Sin embargo, lunes por la mañana son siempre hechas las devoluciones de los carros dispensados los sábados con medicación para el fin de semana. Los restantes días se dispensa medicación para 24 horas. La validación farmacéutica de la prescripción médica en unidosis está descrita en un apartado posterior de esta memoria. Figura 5. Sala de preparación de la medicación unidosis para las Unidades de Enfermería. 4.5. Cambio de medicamentos Cuando algún medicamento no hay en el hospital es necesario obtener otro medicamento igual o equivalente. Así, siempre que esto ocurre es necesario hacer un cambio adecuado, esto es, si el medicamento no está disponible en farmacia de calle, en otro hospital o en la industria farmacéutica, mismo en el extranjero, el hospital opta por la formulación magistral del medicamento. Además, cuando un medicamento ya no se fabrica por la industria o si hay un cambio de presentación, se envía un anuncio a todos los jefes de cada servicio clínico y a las supervisoras de las Unidad de Enfermería del hospital, para que sean conscientes de estos cambios, ya que puede cambiar los métodos de administración o la dosis de los medicamentos. 11 5. Farmacia Clínica 5.1. Equivalentes Terapéuticos El Hospital es responsable de la creación de un protocolo de equivalentes fármaco terapéuticos para implementar en sus unidades. La elaboración del protocolo es coordinada por la Jefa del Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII, Dra. Montse Canela. Con la elaboración del protocolo todos los grupos terapéuticos incluidos en la guía son revisados por médicos especialistas. Durante las prácticas tuteladas nosotros ayudamos en la elaboración de algunos de los protocolos de equivalencia. La guía tiene como objetivo conciliar el uso de los medicamentos más rentables para la farmacia y más eficaces y seguros para los pacientes. Así, se recomiendan los cambios de los diferentes medicamentos por aquellos que existen en la farmacia. Para elaborar la guía es necesario consultar diversa bibliografía existente, como la “Guía de los medicamentos de España de 2014”, el Guía del Hospital Joan XXIII, la Guía Farmacoterapéutica del ICS, la Guía de equivalentes de lo Hospital de Asturias y el Centro de Información Online de Medicamentos. Nosotros hemos hecho equivalentes terapéuticos para los siguientes grupos de fármacos: ansiolíticos, anti arrítmicos, antiasmáticos, antidepresivos, antidiabéticos orales, antiepilépticos, antimigrañosos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, anti ulcerosos, insulinas y terapia endocrina. En anexo presento un ejemplo de una tabla de Equivalentes Terapéuticos (ANEXO 4). 5.2. Atención Farmacéutica Se realiza dispensación ambulatoria de medicación a pacientes portadores del virus de la hepatitis C (VHC), virus que puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas y una enfermedad grave que dura toda la vida. La hepatitis C no siempre requiere tratamiento, porque en algunas personas la respuesta inmunitaria eliminará la infección espontáneamente. Cuando el tratamiento es necesario, el objetivo es la curación. La tasa de curación depende de algunos factores tales como la cepa del virus, la gravedad del paciente y el tipo de tratamiento. Antes de empezar el tratamiento se determina el tratamiento más apropiado para el paciente. La consulta de atención farmacéutica es privada e individualizada para cada paciente y con esta es posible entrevistar directamente el paciente. Se debe tener acceso a toda la información necesaria del paciente, como su historia clínica, alergias, medicación que se toma diariamente, etc. Con esto se identifican posibles interacciones medicamentosas, se 12 informa de los efectos adversos de la terapia, se responde a dudas del paciente y se determina la adherencia al tratamiento. Desde octubre, el hospital tiene dos fármacos nuevos fármacos para la hepatitis C, Sofosbuvir (Solvadi®) y Simeprevir (Olysio®). Se siguen unos criterios de prescripción marcados por las autoridades sanitarias que financian los fármacos. Así, solamente es posible empezar con la terapia con Sofosbuvir si el paciente está en lista de espera de trasplante hepático o ha sido trasplantado, etc. La terapia nunca es hecha con un solo agente y se siguen diferentes tipos de esquemas terapéuticos. Después de la primera consulta, el paciente tiene que volver hasta el Servicio de Farmacia Hospitalaria para hablar nuevamente con el farmacéutico y tiene que traer la medicación sobrante. El farmacéutico hace el recuento de los comprimidos que quedan, así es posible mirar el grado de adherencia al tratamiento. Además, con la visita de seguimiento, el paciente puede hablar de los efectos adversos, etc. Durante el periodo de prácticas tuteladas, tuve la oportunidad de solucionar conjuntamente con mi compañero de prácticas y con la farmacéutica responsable de la atención farmacéutica un caso de un paciente con VHC que se equivocó con las dosis de Sofosbuvir. Este paciente debería tomar un comprimido por la mañana, pero estaba tomando 2 comprimidos al día, uno por la mañana y otro por la noche. Cuando el paciente se dio cuenta del error, contactó con la enfermera del Hospital. La enfermera contactó con el Servicio de Farmacia Hospitalaria para notificar este caso de sobredosis y la farmacéutica responsable de la atención farmacéutica contactó directamente con el paciente para tener acceso a más información, pero el paciente no hablaba de ningún efecto adverso. Después la farmacéutica contactó con el médico prescriptor y el laboratorio farmacéutico del medicamento para notificar este error y para tener más información sobre la medicación y de como actuar en este caso. La decisión fue suspender el tratamiento por un día y después empezar normalmente, con una toma diaria. 5.3. Ensayos Clínicos El Servicio de Farmacia del Hospital es responsable de la recepción, conservación y dispensación de medicación de investigación clínica. Cuando el Servicio de Farmacia recibe alguna medición de este tipo, el farmacéutico responsable de los ensayos clínicos tiene que comprobar que todo está de acuerdo con los protocolos establecidos. Las muestras son acompañadas por todos estos documentos: de autorización del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del hospital de referencia del ensayo, del compromiso del investigador principal del ensayo, de la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Joan XXIII, de la autorización del 13 Ministerio de Sanitad, del protocolo del ensayo clínico y del certificado de análisis de las muestras. Después, es necesario comprobar el número del albarán que acompaña la muestra con los kits que llegan al hospital. Confirmado el lote, caducidad y el estado de las muestras, los papeles son firmados por el farmacéutico que hace la recepción e indica la fecha de recepción. Además, las muestras vienen juntamente con un sensor de temperatura, que monitoriza la temperatura de las muestras desde la salida del laboratorio farmacéutico hasta el hospital. Esto permite que el farmacéutico compruebe que la temperatura está de acuerdo con la adecuada al tipo de muestra: muestra de nevera (2-8 ºC) y temperatura ambiente (inferior a 25ºC). Posteriormente, las muestras de ensayos clínicos son debidamente conservadas en la nevera exclusiva para medicación de ensayos clínicos o en el armario específico para muestras de investigación clínica, a temperatura ambiente, que para una mayor seguridad está cerrado con llave. La dispensación de medicación de ensayos clínicos es de dos tipos: global al investigador o individualizada por paciente. Durante el periodo de las prácticas tuteladas, el 23 de febrero, el Hospital recibió una visita de un monitor de un laboratorio farmacéutico que miró que el Hospital cumplía las condiciones adecuadas para la realización de un estudio de investigación (ensayo clínico). Este laboratorio tenía como objetivo ensayar la eficacia de una nueva molécula, un agente vasopressor, Selepressina (viales 0,3 mg/ml) de Ferring (Pharmaceuticals). 5.4. Unidosis 5.4.1. Verificación farmacéutica del reenvasdo en Unidosis El farmacéutico responsable de la verificación de las unidades reenvasadas comprueba que todos los datos de la medicación están de acuerdo con los datos de la hoja de actividad diaria de reenvasado de la máquina reenvasadora y con los datos de la caja del medicamento (fármaco, nombre comercial, dosis, forma farmacéutica, excipientes de declaración obligatoria, lote, caducidad, fuera guía (sí, no) y fecha de reenvasado). Además, el farmacéutico verifica el estado de las unidades reenvasadas, las etiquetas, etc., para estar seguro que está todo correcto. Una vez verificado, el farmacéutico firma en el listado de la actividad diaria y lo archiva con una muestra de una unidad galénica de cada medicamento reenvasado. Por otro lado, si ocurre alguna incidencia, esta es solucionada y el farmacéutico hace su registro. 14 5.4.2. Validación farmacéutica de la prescripción médica en Unidosis El farmacéutico es responsable del control de la prescripción médica en el programa informático de gestión de medicamentos – Silicon. Así, es posible hacer la validación de la medicación para los pacientes ingresados en las Unidades de Enfermería, garantizando la seguridad del paciente y la eficacia de los medicamentos prescriptos. Cuando el médico hace la prescripción de la medicación para el paciente, el farmacéutico identifica las prescripciones pendientes de validación farmacéutica. El farmacéutico puede visualizar la medicación prescrita a cada paciente y los cambios de medicación hechas por el médico responsable. La validación de las prescripciones médicas es hecha de lunes a sábado, antes de las 14 horas. En la práctica, la validación farmacéutica consiste en comprobar, para cada fármaco: dosis, frecuencia, vía de administración, dilución (vehículo y volumen en preparaciones parenterales), horas de administración del fármaco y garantizar la inexistencia de duplicados terapéuticos. Toda esta información está en Silicon. Para una buena práctica de la validación, el farmacéutico tiene siempre en cuenta la presencia o no de alergias que el paciente tiene a los fármacos, las interacciones medicamentosas que pueden existir en la misma prescripción, otras patologías que tenga el paciente, como insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia hepática, etc., toda esta información está disponible en el SAP, en que se puede ter acceso a la historia clínica del paciente. Además, es importante que el farmacéutico no se olvide que el paciente puede tomar otra medicación que no está indicada en Silicon, la medicación de casa, por eso, muchas veces el farmacéutico tiene que ir de encuentro al paciente para entrevistarle. Todo esto proceso es llamado de conciliación. Si el farmacéutico detecta alguna incidencia, el tratamiento no es validado y es necesario contactar con el médico responsable de la prescripción y hacer las correctas recomendaciones. Además, si el sistema informático notifica una alerta, es necesario determinar su importancia, para saber si esta alerta es considerada una incidencia. Si ninguna incidencia es detectada o una vez solucionada la incidencia, el tratamiento ya puede ser validado en Silicon. Posteriormente, como ya referí anteriormente, es dado el permiso para la dispensación unidosis de las diferentes Unidades de Enfermería. 5.5. Consumo de Antimicrobianos Todos los años el VINCat, que es un programa del Servicio Catalán de la Salud que establece un sistema de vigilancia de las infecciones nosocomiales en los hospitales de Cataluña, solicita al Hospital Universitario Joan XXIII una lista de todos los antimicrobianos consumidos, en esto caso, antibióticos y antimicóticos. 15 Para contribuir para una mejor gestión hospitalaria, durante las prácticas tuteladas nosotros hemos colaborado con la estadística de consumo de la medicación antimicrobiana usada en el Hospital Joan XXIII en el año anterior, a partir de un listado del consumo por principio activo y grupo farmacológico. Posteriormente, estos datos son enviados a VINCat, porque el VINCat tiene como objetivo reducir las tasas de infecciones nosocomiales mediante esta vigilancia epidemiológica activa y continuada. 5.6. Farmacotecnia La Unidad de Farmacotecnia es una parte esencial del Servicio de Farmacia Hospitalaria. En esta unidad es posible la preparación de fórmulas no disponibles en el mercado o dosificaciones individualizadas a determinados pacientes que ingresan en el Hospital. Así, este servicio elabora y controla formulaciones normalizadas y extemporáneas. Todas estas formulaciones tienen que ser revisadas por un farmacéutico para hacer la certificación de lotes y caducidades, verificar las cantidades de materias primas y comprobar que hay una muestra que servirá como un control. Así, es importante que el personal que trabaja en el área de Farmacotecnia cumpla normas de higiene específicas y de limpieza del área de preparación de las formulaciones, para garantizar que las normas de fabricación sean cumplidas. La dispensación de fórmulas magistrales y preparados oficinales es hecha dependiendo si la fórmula existe o no en el stock de farmacia. Las formulaciones que están en el stock de farmacia están almacenadas en sitios adecuados en el Servicio de Farmacia, como la solución de Lugol 5% 250 mL (solución), la furosemida 2 mg/mL 100 mL (suspensión oral) y otras. En estos casos, el pedido de estas fórmulas es hecho per paciente mediante Silicon, posteriormente estas son recogidas personalmente por el personal sanitario. Por fin, hecha la dispensación, es impreso el albarán de salida, el lote y fecha de caducidad de la fórmula dispensada. Por otro lado, hay fórmulas que no están en el stock de farmacia, así, para poder dispensar una fórmula de este tipo será necesaria una prescripción en la “hoja de solicitud de fórmula magistral” debidamente cumplimentada. El farmacéutico comprueba que la prescripción médica contiene todos los datos para su preparación y dispensación: denominación de la fórmula, forma farmacéutica, composición cuantitativa y cualitativa completa, dosis, frecuencia, vía de administración, duración prevista del tratamiento, fecha de prescripción y nombre del servicio que solicita la formulación. Posteriormente cuando la validación ya está hecha se sigue con la elaboración y preparación del pedido, estas formulaciones son preparadas individualmente. Después de elaboradas por las enfermeras, la formulación es validada por el farmacéutico responsable, que tiene que comprobar que 16 las materias primas son las correctas y que tienen la fecha de caducidad anotada, verificar si el material de acondicionamiento y las etiquetas que identifican las fórmulas están correctas. Posteriormente, la formulación podrá ser dispensada. Si la fórmula no es correcta, el farmacéutico es responsable por indicar nuevas instrucciones para solucionar la incidencia. En el Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Joan XXIII las formulaciones magistrales son hechas de acuerdo con el “Manual de elaboración de las formulas magistrales y preparados oficinales” (ANEXO 5). 5.7. Citostáticos El Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII hace la preparación de medicamentos citostáticos, que son utilizados principalmente en el tratamiento de enfermedades neoplásicas. Sus características y el riesgo que suponen para las personas que los manipulan, hacen necesario cumplir normas y precauciones en su preparación y a largo de todo el recorrido de estos medicamentos por el hospital, con el objetivo de proteger las personas que están en contacto con ellos y, por eso, estos fármacos son denominados: Tabla 1. Lista de Fármacos Peligrosos utilizados en el Hospital Joan XXIII Fármacos Peligrosos. El Servicio de Farmacia tiene un “Manual de Seguridad y Salud en el Área de Fármacos Peligrosos”, que incluye todas las normas necesarias para garantizar la higiene y seguridad, desde las medidas preventivas, la indumentaria necesaria para la manipulación de citostáticos, el funcionamiento de la cabina de seguridad biológica (CSB), técnicas de 17 manipulación, entre otros. Además, esta manual explica cómo actuar en caso de contacto con este tipo de fármacos, que puede ser por exposición accidental o por derrames, por ejemplo. El farmacéutico responsable del control de los fármacos peligrosos hace la validación de la prescripción médica y el control de calidad, o sea, la validación de los tratamientos de los fármacos peligrosos una vez preparados, según la “Pauta de actuación Farmacéutica: validación y control de calidad” (ANEXO 6). 5.8. Nutrición Parenteral y Mezclas Intravenosas El Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII hace la elaboración de nutrición parenteral y mezclas intravenosas para pacientes ingresados, esta manipulación es hecha según el “Manual de Elaboración de Mezclas Intravenosas”. El farmacéutico es responsable por su validación. Así, el farmacéutico verifica que la prescripción médica contiene los datos necesarios para realizar la validación. En este caso de las nutriciones parenterales pediátricas, el farmacéutico comprueba que la pauta es adecuada a las recomendaciones nutricionales pediátricas y garantiza que no hay posibilidad de surgir problemas de incompatibilidades y de estabilidad. En el caso de otras mezclas intravenosas, dispensadas para el Hospital de Día, el farmacéutico es responsable por verificar las pautas de los diferentes tratamientos y siempre que alguna cosa es incorrecta, es necesario contactar con el médico prescriptor y confirmar el tratamiento. Posteriormente, las etiquetas y las hojas de preparación son editadas. La validación de las prescripciones médicas de las nutriciones parenterales de los adultos es hecha por el farmacéutico responsable. El farmacéutico hace un seguimiento de los pacientes y si hay cualquier alteración en las analíticas o en la prescripción, el farmacéutico contacta con el médico y la intervención farmacéutica es registrada. El farmacéutico introduce los datos del paciente en el programa de nutrición parenteral (NUTRIDATA®) y saca por cada paciente la hoja de preparación de la nutrición parenteral para ser preparada por las enfermeras. En esta manipulación, es siempre importante tener en cuenta la esterilidad en todo el proceso de preparación. 5.9. Búsqueda de información farmacéutica Durante la estancia en el Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII he trabajado en diferentes áreas y con diferentes farmacéuticas especialistas en Farmacia Hospitalaria. En todas las áreas, las farmacéuticas del Servicio de Farmacia del Hospital Joan XXIII nos han solicitado trabajo de búsqueda bibliográfica, esto tanto podría ser sobre el mecanismo de acción de un fármaco, como su conservación, comparación de los efectos adversos entre fármacos equivalentes, casos clínicos, etc. 18 Toda esta búsqueda ha sido hecha con búsqueda online. Además de las herramientas que ya conocía, como el PubMed, Google Académico, y otros, a través de la intranet del Hospital Joan XXIII tuve acceso a otras herramientas de búsqueda, como el ClinicalKey® y el UpToDate®, que son bases de datos clínicas dinámicas. La intranet del Hospital Universitario Joan XXIII (ANEXO 7) también permitía el acceso a aplicaciones de búsqueda, como el BotPlus, un programa informático elaborado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos que es muy útil para la consulta de información relativa a medicamentos, enfermedades e interacciones. La AEMPS, que es la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, dispone de un web con acceso a información segura sobre los medicamentos y productos sanitarios, desde su investigación hasta su utilización Con estas herramientas y otras, tuve la oportunidad de acceder a información que me ayudó a adquirir muchos conocimientos específicos del área farmacéutica y, sin duda, son un soporte auxiliar del Servicio Farmacéutico. Uno de los trabajos de búsqueda bibliográfica que he hecho con mi compañero de prácticas ha sido establecer los protocolos terapéuticos (donde establecía los diferentes medicamentos y sus respectivas dosis, frecuencia y vía de administración) sobre la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), así como una búsqueda más detallada de los diferentes tipos de EPOC (ANEXO 8). Con estos protocolos la atención farmacéutica se facilita porque es un resumen de todo lo que es necesario saber sobre la enfermedad y su tratamiento. 19 6. Conclusión Durante estos tres meses de estancia en el Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Joan XXIII y al terminar las prácticas tuteladas puedo afirmar que el farmacéutico especializado en Farmacia Hospitalaria es una figura fundamental para la dinámica diaria de un Hospital, porque el farmacéutico es un pilar para una buena práctica clínica y para garantizar que el paciente es debidamente tratado. La función farmacéutica en el Hospital es muy versátil y de grande responsabilidad. Esta incluye la gestión económica y farmacéutica de todo el Servicio de Farmacia, dispensación de medicación para las diferentes Unidades de Enfermería del Hospital, dispensación de medicación ambulatoria que permite un contacto directo con el paciente y realizar atención farmacéutica. También, se desarrollan actividades de farmacovigilancia, ensayos clínicos, preparación de formulaciones magistrales y otras. Como profesional, el farmacéutico es la persona responsable por sensibilizar a todos los sanitarios y pacientes del uso racional de la medicación. Así, es primordial la armonía y organización entre diferentes áreas del Servicio de Farmacia, porque estas se complementan y garantizan un Servicio más eficaz, que satisfaga la comunidad hospitalaria y a todos los pacientes. 20 7. Bibliografia 1. MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios e Igualdad: Guía de Formación de Especialistas: Farmacia Hospitalaria. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ 2. SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: Conocimiento Básico de Farmacotecnia. Disponible en: www.sefh.es 3. VINCat: Vigilància de les Infeccions Nosocomials a Catalunya. Disponible en: www.vincat.gencat.cat/es/ 4. PubMed. Disponible en: www.pubmed.com 5. ClinicalKey. Disponible en: www.clinicalkey.com 6. UpToDate. Disponible en: www.uptodate.com 7. Bot Plus 2.0 Disponible en: http://www.portalfarma.com/inicio/botplus20/Paginas/BotPLUS-2-0.aspx 8. AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/ 21 Anexos Anexo 1. Mapa del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXI Anexo 2. Programa informático de prescripción electrónica – Silicon 22 23 Anexo 3. Medicamentos de alto riesgo 24 Anexo 4. Tabla de Equivalentes Terapéuticos – Antipsicóticos Antipsicòtics Antipsicòtics: Fenotiazines EN GUIA: Clorpromazina 25 mg comp, 25 mg amp i 40 mg/ml gotes orals (Largactil), Levomepromazina 40 mg/ml gotes orals i 25 mg amp (Sinogan) MEDICAMENT NO GUIA Flufenazina SUBSTITUIR PER: Mantenir el tractament (Modecate) Perfenazina Mantenir el tractament (Decentan) Periciazina Mantenir el tractament (Nemactil) Pipotiazina Mantenir el tractament (Loseren) Antipsicòtics: Butirofenones EN GUIA: Haloperidol 2 mg/ml gotes i 5 mg amp MEDICAMENT NO GUIA Droperidol SUBSTITUIR PER: Mantenir el tractament (Xomolix) 25 Antipsicòtics: Indols MEDICAMENT NO GUIA Sertindol SUBSTITUIR PER: Mantenir el tractament (Serdolect) Ziprasidona Mantenir el tractament (Zeldox) Antipsicòtics: Diazepines, oxazepines, tiazepines i oxepinas EN GUIA: Olanzapina 10 mg comp bucodisp (Arenbil, Zalasta, Zolafren, Zyprexa Velotab), Quetiapina 25 i 100 mg comp (Ilufren, Psicotric, Qudix, Quentiax, Rocoz, Seroquel) MEDICAMENT NO GUIA Asenapina SUBSTITUIR PER: Mantenir el tractament (Sycrest) Clotiapina Mantenir el tractament (Etumina) Clozapina Mantenir el tractament (Clozabrain, Leponex, Nemea) Loxapina Mantenir el tractament (Adasuve) 26 Antipsicòtics: Benzamides EN GUIA: Sulpirida 50 mg caps i 100 mg amp (Dogmatil; Guastil; Psicocen) MEDICAMENT NO GUIA Amisulpirida SUBSTITUIR PER: Mantenir el tractament (Aracalm, Misulmylan, Solian) Tiaprida Mantenir el tractament (Tiaprizal) Altres Antipsicòtics EN GUIA: Aripiprazole 9,75 mg vial (Abilify) i Risperidona 1 mg comp (Arketin, Calmapride, Diaforin, Rispemylan Flas, Risperdal) MEDICAMENT NO GUIA Aripiprazole SUBSTITUIR PER: Mantenir tractament (Abilify comprimits) Litio Mantenir el tractament (Plenur) Paliperidona Mantenir el tractament (Invega, Xeplion) Risperidona vial Mantenir el tractament (Risperdal Consta) Pimozida Mantenir el tractament (Orap) Zuclopentixol Mantenir el tractament (Clopixol) 27 ANEXO 5 28 ANEXO 6 32 Anexo 7. Intranet del Hospital Universitario Joan XXIII y Portal de Aplicaciones 34 Anexo 8. EPOC y Protocolos Terapéuticos EPOC – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y as ociada principalmente al humo de tabaco, con una elevada morbimortalidad. Enfermedad compleja y con heterogeneidad clínica, debido a los llamados fenotipos clínicos, con repercusión clínica, pronostica y terapéutica. No es posible categorizar la EPOC utilizando solo FEV1 • Fenotipos de la EPOC que determinan un tratamiento diferenciado 1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica (EPOC A) El fenotipo agudizador está presiente en todos los pacientes que presenten 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con CI sistémicos y/o AB. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos. El diagnostico se basa en las manifestaciones clínicas predominantes y el cumplimiento de los criterios de diagnósticos. 2. Mixto EPOC-asma (EPOC B) Obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas/signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción (paciente con EPOC con componente as mático prominente o asma que complica a EPOC). 3. Agudizador con enfisema (EPOC C) Pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presenta disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. 4. Agudizador con bronquitis crónica (BC) (EPOC D) Paciente con EPOC en el cual la BC es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria. La obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV 1 (%) Clasificación de gravedad de la EPOC en 5 niveles Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación al nivel de gravedad son La disnea medida por la escala mMRC (anexo) Nivel de actividad física Hospitalizaciones en los 2 años precedentes 35 Puntos clave del tratamiento de la EPOC estable La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD) Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o BC, se basa en el uso de los BDLD en combinación El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con CI El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad En el tratamiento del fenotipo agudizador con BC, a los BDLD se puden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucoliticos según la gravedad o, en casos especiales, AB de forma preventiva Se debe prestar especial atención a los comorbilidades, optimizando su control La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente, y la intensidad del mismo se determinará por el nivel de gravedad multidimensional Objetivos del tratamiento: - Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad - Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones - Mejorar el pronóstico. Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos y niveles de gravedad (I-IV) M. Miravitlles et al / Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247–257 36 Fármacos • SAMA – Anti colinérgicos Bromuro de ipatropio - Aerosoles para inhalación: 2 inhalaciones (40 mcg)/6 h. En tratamiento cominado 1 inh/6-8h. BDCD (Broncodilatadores de corta duración) No se recomienda superar 12 inhalaciones (240 mcg)/24 h. • SABA – Agonistas ß2 Salbutamol (Inhalador): 2 pulsaciones 200 mcg/6h. En tratamiento cominado 1 inh/6-8h. La dosis máxima a demanda es de 4 administraciones o 8 pulsaciones diarias. Terbutalina: 1 inh (500 mcg) - turbohaler - a demanda. Se fuera necesario para eliminar los síntomas, se podrá administrar hasta 3 inh (1500 mcg) en una sola toma • LAMA – Anti colinérgico Bromuro de tiotropio - Cápsulas inhalación: 1 caps (18 mcg)/24h BDLD (Broncodilatadores de longa duración) Tiotropio más eficaz que el salmeterol en la prevención de agudizaciones en pacientes con EPOC e historia de al menos una agudización el año previo • LAMA – Agonistas ß2 Salmeterol: 2 pulsaciones (50 mcg)/12h. Si fuera necesario, y en pacientes graves, la dosis se podrá aumentar a 4 pulsaciones (100 mcg)/12h Formeterol: 1 inh 9 mcg/12-24h – turbohaler. La dosis máxima diaria no deberia exceder de 4 inh de 4,5 mcg ó 2 inh de 9 mcg, aunque ocasionalmente se podrían permitir hasta 8 inhalaciones de 4,5 mcg ó 4 inhalaciones de 9 mcg diarias, siempre y cuando no se realicen más de 4 inhalaciones de 4,5 mcg ó 2 inhalaciones de 9 mcg en una única ocasión. Indacaterol: 150 mcg/24h. En EPOC grave podría necesitarse hasta dosis máxima de 300 mcg/24h Fármacos Mucolítico •Carbocisteína (Añadir en tratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de gravedad III y IV) 15 ml (750 mg)/8h. Una vez el paciente mejore, puede reducirse a 10 ml (500 mg)/8h. 100-300 mg/12h. La dosis inicial en situaciones de urgencia depende de que el individuo haya recibido teofilina en las 48 horas anteriores. En pacientes sin tratamiento previo se recomienda administrar 5-6 mg/kg; por otra parte, cuando el paciente haya sido tratado previamente con teofilina y no presente síntomas de sobredosis, se recomienda administrar 2-3 mg/kg. Aminofilina y Teofilina La dosis de teofilina es 80% de la dosis de aminofilina. Corticosteroides inhalados • Budesonida Pulmicort Turbohaler y inhalador: 2 inh (400 mcg)/12h • Macrólidos (Azitromicina): Utilizados con intención de aprovechar también su acción Antibióticos antiinflamatoria e inmunomoduladora • Quinolonas (moxifloxacino): Utilizados con intención de lograr una máxima erradicación bacteriana – 400 mg/24h (v.o., 4 días) Tratamiento reservado a casos muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto de su EPOC, el año previo requirieron múltiples tratamientos AB o ingresos hospitalarios. 37
