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FICHA TÉCNICA
Título:
Enfermagem e Úlceras por Pressão: Da Reflexão sobre a Disciplina
às Evidências nos Cuidados
Enfermería e Úlceras por Presión: De la Reflexión sobre la
Disciplina a las Evidencias en los Cuidados
Editor:
Grupo ICE – Investigação Científica em Enfermagem
Coordenação:
Luís Miguel Gomes
Tradução e Revisão técnica:
Leocádia Cardoso
Capa e Design:
Alexandre Rodrigues
ISBN: 978-972-8612-41-2
COLABORADORES
Arminda Costa
Enfermeira. Professor Coordenador com Agregação Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto
[email protected]
Battistino Paggi
Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew Italia. División de
Curación de Heridas.
Cristina Lindholm
Nurse. Professor, Kristianstad University, Sweden
[email protected]
Fernando Cuervo Martinez
Enfermero. Director del Centro Polivante de Recursos para
Personas Mayores “La Vega Mieres”.
[email protected]
J. Javier Soldevilla
Enfermero. Profesor de Enfermería
Enfermería de Logroño, España.
[email protected]
Geriátrica.
Escuela
de
Joan Enric Torra i Bou
Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew, España. División
Curación de Heridas.
[email protected]
José Verdú Soriano
Enfermero. Profesor Titular. Departamento de Enfermería
Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la
Ciencia. Universidad de Alicante, España.
[email protected]
3
Lisette Schoonhoven
Nurse. UMC St Radboud, Nijmegen, Pays Bas
Manuel Rodrigues
Enfermeiro. Professor Coordenador
Superior de Enfermagem de Coimbra.
[email protected]
com
Agregação.
Escola
Manuela Raposo
Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Açores Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada
[email protected]
Manuel José Lopes
Enfermeiro. Professor Coordenador. Universidade de Évora - Escola
Superior de Enfermagem de S. João De Deus
[email protected]
Mara Blanck
Enfermeira. Presidente da Sociedade Brasileira de Enfermagem e
Feridas e Estética- SOBENFeE
[email protected]
Maria Lisete Bruges
Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Açores Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo
[email protected]
Marta Lima Basto
Enfermeira. Membro da Unidade de Investigação e Desenvolvimento
da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
[email protected]
Micheline Gobert
Infermière. Université Catholique de Louvain, Belgique
4
Pablo López Casanova
Enfermero. Responsable de la Unidad Integral de Heridas Crónicas.
Departamento 20, Agencia Valenciana de Salud
Thérèse Van Durme
Infermière. Université Catholique de Louvain, Belgique
Tom Defloor
Science infirmier, Université de Gent, Belgique
[email protected]
5
ÍNDICE
PREFÁCIO…….. ........................................................................10
Capítulo I - Enfermagem como disciplina do Conhecimento..........20
O Caminho da Enfermagem Científica Moderna
Manuel Alves Rodrigues ..........................................................21
A investigação em Enfermagem no contexto das ciências da
saúde: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel José Lopes ..................................................................41
Investigação em Enfermagem - Temáticas actuais a nível
académico
Marta Lima Basto .....................................................................58
Aprender a cuidar: Consonâncias e dissonâncias de um binómio
desafiante
Arminda Costa .........................................................................81
Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em mulheres
mastectomizadas
Maria Lisete Bruges ...............................................................103
O Cultura e mudança organizacional: um olhar sobre a Escola
Superior de Enfermagem de Ponta Delgada no período de 1959 a
2001
Manuela Raposo ....................................................................126
Capítulo II - As Úlceras por Pressão como Foco de Atenção de Alta
Sensibilidade aos Cuidados de Enfermagem ............ 155
Prevalence, prevention and grading of pressure ulcers in a variety
of populations- utilizing the epuap mini-data-sheet
Christina Lindholm .................................................................156
Las Úlceras por Presión: Una problemática prevenible
Fernando Martínez Cuervo ....................................................169
Mobiliser pour prévenir les Escarres
Tom Defloor, Thérèse Van Durme, Micheline Gobert ...........192
6
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Etiopatogenía y Clasificación de las Úlceras por Presión
José Verdú Soriano, J. Javier Soldevilla Agreda, Joan Enric
Torra i Bou .............................................................................205
Diagnostic des Escarres: Classification des escarres
Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thérèse Van Durme,
Micheline Gobert ....................................................................226
Diagnostic des Escarres: Distinction avec d’autres lesions
cutanees .....................................................................................236
Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thérèse Van Durme,
Micheline Gobert ....................................................................236
Abordaje del problema de las úlceras por presión integrando la
prevención y el tratamiento.
Un nuevo enfoque de trabajo. La gestión Clínica Integrada de la
Heridas (GCIH)
Joan Enric Torra i Bou, Pablo López Casanova,Battistino
Paggi, J.Javier Soldevilla Agreda, José Verdú Soriano ........247
Fisiopatologia das Feridas
Mara Blanck ...........................................................................259
Impacto social y económico de las Úlceras por Presión
J. Javier Soldevilla Agreda, José Verdú Soriano, Joan Enric
Torra i Bou .............................................................................275
Capítulo III - Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão –
Açores, Madeira e Canárias .................................... 298
Estudo de prevalência de Úlceras por Pressão: um distinto
percurso metodológico
Grupo ICE ..............................................................................299
Estudio de prevalencia de Úlceras por Presión: un distinto
enfoque metodológico
Grupo ICE ..............................................................................307
Projecto ICE – Estudo de prevalência das UPP: Açores, Madeira
e Canárias
Grupo ICE ..............................................................................315
Proyecto ICE – Estudio de Prevalencia de las UPP: Azores,
Madeira, Canarias
Grupo ICE ..............................................................................328
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
7
PREFÁCIO
A responsabilidade do Projecto Investigação Científica em
Enfermagem (Projecto ICE) passa pela publicação desta colectânea
que surgiu da reunião de esforços da maioria dos peritos de elevado
mérito profissional que em diferentes momentos contribuiram para a
concretização das actividades que deram corpo aos objectivos
estabelecidos para o projecto financiado pela iniciativa comunitária
INTERREG III B.
O presente documento encontra-se organizado em três partes
que se unem entre si pela disciplina de Enfermagem e se distanciam
por terem finalidades específicas que passamos a enunciar.
O capítulo I é composto por reflexões de âmbito individual sobre
a Enfermagem enquanto disciplina do conhecimento em constante
evolução. Possui contributos de elevada consistência e pertinência
sobre a análise da realidade das práticas de Enfermagem nos
diferentes âmbitos do seu desempenho a nível da prestação de
cuidados, investigação, formação e gestão.
A Enfermagem, como qualquer outra disciplina, necessita de
produção e de renovação contínuas do seu próprio corpo de
conhecimentos, o que apenas poderá ser assegurado pela
Investigação. Tal afirmação consta da tomada de posição do
Conselho Directivo da Ordem dos Enfermeiros, divulgada em 26 de
Abril de 2006, na qual se assume que:
- a Investigação em Enfermagem é exercida em todos as áreas
de actividade de Enfermagem: prestação de cuidados, gestão,
formação e educação, política e regulação;
8
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-
a Investigação em
Enfermagem
é essencial para o
Desenvolvimento, a Avaliação e a Expansão do conhecimento em
Enfermagem;
- a Investigação em Enfermagem é fundamental para a
excelência da Enfermagem enquanto disciplina e profissão, bem
como para a melhoria da saúde das comunidades;
- é desejável e possível o envolvimento de todos os enfermeiros
em qualquer etapa do processo de investigação;
- a Investigação em Enfermagem contribui para os cuidados
seguros;
- a Investigação em Enfermagem promove o desenvolvimento
profissional;
- uma Prática Baseada na Evidência constitui um pré-requisito
para a excelência e a segurança dos cuidados, assim como para a
optimização de resultados de enfermagem;
- uma cultura de investigação, mono e interdisciplinar, valorizada
e incentivada, é essencial;
- os Sistemas e as (novas) Tecnologias de Informação são
imprescindíveis para o desenvolvimento da investigação em
enfermagem;
- a investigação sobre os focos de atenção, intervenções e
resultados de Enfermagem permite alimentar o desenvolvimento da
disciplina.
Foram-nos
disponibilizados
contributos
dos
enfermeiros
doutorados, Manuel Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto,
Arminda Costa, Lisete Bruges e Manuela Raposo cujos temas
trespassam
investigação
as
em
questões
fundamentais
enfermagem
às
e
questões
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
a actualidade
do
cuidar
e
da
à
9
apresentação de reflexões ou evidências de temáticas aprofundadas
no âmbito individual do seu desenvolvimento profissional.
O capítulo II é composto por reflexões de âmbito individual ou
em parceria sobre uma área específica do conhecimento e foco de
atenção de alta sensibilidade à prática dos cuidados dos
enfermeiros, que são as úlceras por pressão, tendo sido um
importante organizador das actividades que o Projecto ICE
desenvolveu.
De acordo com o International Council of Nurses (2006:57), no
âmbito da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE), a úlcera de pressão consiste num foco de atenção para a
prática dos enfermeiros, sendo definida como uma «úlcera com as
características específicas: dano, inflamação ou ferida da pele ou
estruturas subjacentes como resultado da compressão tecidular e
perfusão inadequada». Considerar a úlcera como foco de atenção
implica
adoptá-la
como
área
de
atenção
privilegiada
dos
enfermeiros, sendo que, no caso particular das úlceras de pressão,
estas são assumidas como tendo grande sensibilidade aos cuidados
de enfermagem, na medida em que é possível produzir ganhos em
saúde a este nível que resultem das intervenções autónomas dos
enfermeiros.
Os ganhos em saúde são entendidos como «(…) ganhos em
anos de vida, pela redução de episódios de doença ou
encurtamento da sua duração, pela diminuição das situações de
incapacidade temporária ou permanente devidas à doença,
traumatismos ou suas sequelas, pelo aumento da funcionalidade
física ou psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável
pela melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada
10
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
pela saúde» (Ministério da Saúde Português, Programa Operacional
de Saúde “Saúde XXI”, 2001). Face ao exposto, torna-se evidente
que
é
possível,
através
das
intervenções
autónomas
dos
enfermeiros, prevenir esta complicação, melhorando a qualidade de
vida e bem-estar dos clientes.
Na realidade, e partindo do foco “úlcera de pressão”, é possível
enunciar dois diagnósticos de enfermagem distintos, face aos quais
os enfermeiros podem intervir de um modo adequado e eficaz,
designadamente: Úlcera de pressão, com a respectiva localização e
Risco de úlcera de pressão.
Por sua vez, e tendo este foco de atenção por base, é ainda
possível, aos enfermeiros, intervirem de modo a capacitar o cliente e
os prestadores de cuidados (informais) no sentido de, eles mesmos,
prevenirem o seu desenvolvimento e/ou contribuírem no sentido de
promover a sua cicatrização.
Não se pretende neste capítulo elaborar um manual sobre as
úlceras por pressão pois são diversos os que existem disponiveis
para a comunidade científica. Adoptamos a estratégia de dar voz
aos trabalhos e reflexões dos nossos colaboradores que com a
evidência da investigação por eles realizada demonstram perícia
nesta àrea do conhecimento.
Disponibilizamos os contributos de enfermeiros de várias
nacionalidades e optamos por reproduzir na sua língua de origem ou
na que produziram os documentos de modo a transmiitr também a
dimensão do Projecto ICE que foi discutido e analisado em quatro
continentes e trouxe contributos de variadíssimas entidades
altamente qualificadas cujas pertinentes reflexões e análises foram
sendo incorporadas pelo grupo de investigadores.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
11
Este capítulo apresenta contributos que vão geograficamente do
Brasil até à Suécia, passando por Espanha, Itália e Bélgica, foram
nossos colaboradores os enfermeiros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martínez Cuervo, Joan Enric Torra i Bou,
J.Javier
Soldevilla
Agreda,
José
Verdú
Soriano,
Schoonhoven, Mara Blanck, Micheline Gobert,
Lisette
Pablo López
Casanova, Thérèse Van Durme, Tom Defloor.
O capítulo III é composto por dois artigos elaborados pelos
investigadores do grupo ICE e
reflecte a metodologia e as
evidências do Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão na
Madeira, Açores e Canárias realizado em 2006. É um estudo com
características específicas que tem como principal foco de atenção
cuidados de enfermagem em diferentes contextos assistenciais e
em três arquipélagos, recorrendo a uma estratégia de planeamento
e execução do estudo numa rede de investigação que foi constituída
para o efeito.
É nosso propósito com esta colectânea contribuir para um
aprofundar cada vez mais direccionado das reflexões sobre a
enfermagem enquanto uma disicplina do conhecimento na qual a
investigação, os percursos da investigação e a divulgação das
evidências é cada vez mais um desafio colocado à profissão e ainda
uma colectânea cujas reflexões sobre as úlceras por pressão
permitirão aos leitores mais um contributo para a reflexão e
intervenção numa condição de saúde que afecta milhares de
pessoas e que tem nos enfermeiros verdadeiros obstáculos ao seu
desenvolvimento se reproduzirem práticas alicerçadas na evidência
e em contributos de peritos de âmbito internacional.
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Referir um único nome, para além dos mencionados, de uma
vasta equipa de profissionais interessados em desenvolver este
projecto seria uma injustiça pelo facto de terem sido inúmeros os
que se manifestaram motivados a faze-lo, mas por imperativos de
diferentes índoles não conseguiram contribuir com as sua reflexões.
O desafio desta publicação certamente será um exemplo para que
todos os enfermeiros se sintam incentivados a desocultar e a
transmitir a inúmera literatura cinzenta que se encontra nos países
envolvidos no Projecto ICE cujos representantes são a Escola
Superior de Enfermagem da Madeira da Universidade da Madeira, a
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo da
Universidade dos Açores e o Departamento de Enfermeria da
Faculdad de Ciências de La Salud da Universidade de Las Palmas
de Gran Canária.
Temos a convicção de que este documento só terá algum
significado se for utilizado como base de trabalho, análise e reflexão
e que na concordância ou discordância sobre as diferentes
temáticas e perspectivas que cada contributo oferece, possam
emergir novas enfoques de olhar uma realidade bem perto de todos
nós. Será no âmbito das relações interdisciplinares que esse debate
deverá ser concretizado e assim sentiremos a real satisfação de ter
contribuído para o confronto da Enfermagem com as sua próprias
realidades na centralidade da evolução das disciplinas da Saúde.
Angra do Heroísmo, Julho de 2008,
Luís Miguel Gomes – Chefe de Fila do Projecto ICE
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
13
PREFACIO
La responsabilidad del Proyecto Investigación Científica en
Enfermería (Proyecto ICE) pasa por la publicación de esta
colectánea que surgió de la reunión de esfuerzos de la mayoría de
los experts de elevado mérito profesional que en distintos momentos
contribuyeron para la concretización de las actividades que dieron
cuerpo a los objetivos establecidos para el proyecto financiado por la
iniciativa comunitaria INTERREG III B.
Este documento está organizado en tres partes que se unen por
la disciplina de Enfermería y se alejan por tener finalidades
específicas que enseguida enunciamos.
El capítulo I está compuesto por reflexiones de ámbito individual
sobre enfermería mientras una disciplina del conocimiento en
constante evolución. Tiene colaboraciones de elevada consistencia
y pertinencia sobre el análisis de la realidad de las prácticas de
Enfermería en los diferentes ámbitos de su desempeño a nivel de la
prestación de cuidados, investigación, formación y gestión.
La Enfermería, así como cualquier otra disciplina, necesita de
producción y de renovación continuas de su propio cuerpo de
conocimientos, lo que solo podrá ser asegurada por la Investigación.
Esta afirmación consta en la tomada de posición del Consejo
Directivo de la Orden de los Enfermeros, divulgada a 26 de abril de
2006, en la que asume que:
-
la Investigación en enfermería se ejerce en todas las
áreas de actividad de Enfermería: prestación de cuidados,
gestión, formación y educación, política y regulación;
14
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-
la Investigación en enfermería es esencial para el
desarrollo, la evaluación y la expansión del conocimiento en
Enfermería;
-
la Investigación en enfermería es crucial para la
excelencia de la Enfermería como disciplina y profesión, así
como para la mejoría de la salud de las comunidades;
-
es deseable y posible el envolvimiento de todos los
enfermeros en cualquier etapa del proceso de investigación;
-
la Investigación en enfermería contribuye para los
cuidados seguros;
-
la
Investigación
en
enfermería
promueve
el
desarrollo profesional,
-
una practica basada en la evidencia constituye un
pre-requisito para la excelencia y la seguridad de los
cuidados, así como para la optimización de resultados de
enfermería;
-
una cultura de investigación, mono y interdisciplinar,
valorada y incentivada es esencial;
-
los
Sistemas
y
las
nuevas
Tecnologías
de
Información son imprescindibles para el desarrollo de la
investigación en enfermería;
-
la
investigación
sobre
focos
de
atención,
intervenciones y resultados de enfermería permite alimentar
el desarrollo de la disciplina.
Tuvimos la colaboración de los enfermeros doctorados, Manuel
Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto, Arminda Costa, Lisete
Bruges e Manuela Raposo en los que los temas traspasan las
cuestiones fundamentales y la actualidad de la investigación en
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
15
enfermería a las cuestiones del cuidar y a la presentación de
reflexiones o evidencias de temáticas ahondadas en el ámbito
individual de su desarrollo profesional.
El capitulo II está compuesto por reflexiones de ámbito individual
o en sociedad sobre un área especifica del conocimiento y foco de
atención de alta sensibilidad a la práctica de los cuidados de los
enfermeros, que son las úlceras por presión, que fue un importante
organizador de las actividades que el Proyecto ICE desarrolló.
De acuerdo con el International Council of Nurses (2006:57), en
el ámbito de la Clasificación Internacional para la Práctica de
Enfermería (CIPE), la úlcera por presión consiste en un foco de
atención para la práctica de los enfermeros, teniendo como
definición
«úlcera con
las
características
específicas: daño,
inflamación o herida de la piel o estructuras subyacentes como
resultado de la compresión tecidular y perfusión inadecuada».
Considerar la úlcera como foco de atención implica adóptala como
área de atención privilegiada de los enfermeros, en el caso particular
de las úlceras por presión, las mismas son tomadas como
asumiendo grande sensibilidad a los cuidados de enfermería, puesto
que es posible producir ganancias en salud a este nivel que resulten
de las intervenciones autónomas de los enfermeros.
Los lucros en salud son entendidos como «(…)ganancias en
años de vida, por la reducción de episodios de enfermedad o
disminución de su duración, por la disminución de las situaciones de
incapacidad temporaria o permanente debido a la enfermedad,
traumatismos o sus secuelas, por el aumento de la funcionalidad
física o psicosocial y aún por la reducción del sufrimiento evitable
por la mejoría en la calidad de vida relacionada o condicionada por
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
la salud» (Ministerio de la Salud Portugués, Programa Operacional
de Salud “Saúde XXI”, 2001). Puesto eso es evidente que es
posible, a través de intervenciones autónomas de los enfermeros,
prevenir esta complicación, mejorando la calidad de vida y bienestar
de los pacientes.
En realidad y a partir del foco “úlcera por presión” es posible
enunciar dos diagnósticos de enfermería distintos, frente a los
cuales los enfermeros
pueden intervenir de modo adecuado e
eficaz, designadamente: Úlcera por presión con la respectiva
localización y riesgo de de úlcera por presión.
A su vez, y teniendo ese foco de atención como base aún es
posible a los enfermeros intervenir para capacitar el paciente y los
prestadores de cuidados (informales) en el sentido de ellos mismos
previnieren su desarrollo y/o contribuyeran para promover la
cicatrización.
En este capítulo no pretendemos elaborar un manual sobre
úlceras por presión, puesto que son diversos los que están
disponibles para la comunidad científica. Adoptamos la estrategia de
dar voz a los trabajos y reflexiones de nuestros colaboradores que
con la evidencia de la investigación hecha por ellos demuestran
pericia en esta área del conocimiento.
Disponibilizamos los contribuíos de los enfermeros de varias
nacionalidades y elegimos reproducirlos en su lengua materna o en
la que escribieron los documentos para también transmitir la
dimensión del Proyecto ICE que fue discutido y analizado en cuatro
continentes y trajo la colaboración de varias entidades altamente
calificadas y que las pertinentes reflexiones y análisis fueron
incorporadas por el grupo de investigadores.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
17
Este capitulo presenta contribuíos que van geográficamente del
Brasil hasta Suecia pasando por España, Italia y Bélgica, fueron
nuestros colaboradores los enfermeros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martínez Cuervo, Joan Enric Torra I Bou, J.
Javier Soldevilla Agreda, José Verdu Soriano, Lisette Schoonhoven,
Mara Blanck, Micheline Gubert, Pablo López Casanova, Thérèse
Van Durme, Tom Defloor.
El capitulo III está compuesto por dos artículos elaborados por
los investigadores del grupo ICE y reflecte la metodología y las
evidencias del Estudio de Prevalencia de Úlceras por Presión en
Madeira, Azores y Canarias realizado en 2006. Es un estudio con
características específicas en el que el principal foco de atención
son los cuidados de enfermería en distintos contextos asistenciales
y en tres archipiélagos, recurriendo a una estrategia de de
planteamiento e ejecución del estudio en una red de investigación
que fue construida para eso.
Con esta colectánea nuestro objetivo es el de contribuir para el
ahondar cada vez más direccionado de las reflexiones sobre
enfermería mientras disciplina del conocimiento en la que la
investigación, los precursos de la investigación y la divulgación de
las evidencias es cada vez más un desafío a la profesión y aún una
colectánea en la que las reflexiones sobre úlceras por presión
permitirán a los lectores una contribución más para la reflexión y
intervención en una condición de salud que afecta millares de
personas y que tienen en los enfermeros verdaderos obstáculos a
su desarrollo se reproduciren prácticas basadas en la evidencia y en
contribuíos de experts de ámbito internacional.
18
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Era una injusticia referir solamente un nombre, aparte de los
indicados, de un equipo de profesionales interesados en desarrollar
este proyecto, puesto que fueron innúmero los que se manifestaron
motivados a hacerlo, pero por imperativos de distintas índoles no
lograron contribuir con sus reflexiones. El desafío de esta
publicación va a ser un ejemplo para que todos los enfermeros se
sientan motivados a desocultar y a transmitir la innúmera literatura
oscura que se encuentra en los países envolvimos en el Proyecto
ICE cuyos representantes son la Escuela Superior de Enfermería de
Madeira de la Universidad de Madeira, la Escuela Superior de
Enfermería de Angra do Heroísmo de la Universidad de Azores y el
Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Tenemos la convicción de que este documento sólo va a tener
significado se utilizado como base de trabajo, análisis y reflexión y
que en la concordancia o discordancia sobre las distintas temáticas
y perspectivas que cada colaboración ofrece, puedan emerger
nuevos enfoques de mirar una realidad que está cercana de todos
nosotros. Va a ser en el ámbito de las relaciones interdisciplinares
que ese debate deberá ser concretizado y así sentiremos la real
satisfacción de haber contribuido para el confronto de la Enfermería
con sus propias realidades en la centralidad de la evolución de las
disciplinas de la Salud.
Angra do Heroísmo, Julio de 2008,
Luís Miguel Gomes – Jefe de Fila del Proyecto ICE
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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CAPÍTULO I
Enfermagem como disciplina do Conhecimento
20
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
O Caminho da Enfermagem Científica Moderna
Manuel Alves Rodrigues
Resumo
Seguindo uma metodologia reflexiva crítica, subjectiva,
procede-se à constituição de um padrão de análise em torno da
construção da enfermagem científica moderna. Ao mesmo tempo
que se realça a importância da investigação compreensiva
contextualizada aos cuidados de enfermagem, sua teoria e prática, o
autor foca a necessidade dos enfermeiros se solidarizarem com
outros grupos profissionais na abordagem às complexas situações
do mundo actual, integrando projectos em colaboração. Este
movimento de investigação partilhada nasce da constatação que os
recursos para responder à complexidade dos problemas são
limitados, pelo que têm que ser geridos com parcimónia e dirigidos a
grupos sociais carenciados, em risco de exclusão e mais afectados
pela carência económica e a severidade das doenças. As redes
partilhadas permitem uma melhor gestão de recursos, uma
consciência global dos problemas da humanidade, um aumento da
eficácia e uma maior compreensão do valor dos papéis específicos
e diferenciados de cada grupo profissional que colabora.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
21
No caminho da investigação científica e da produção de
conhecimento científico, realça-se o papel das Unidades de
Investigação em Enfermagem, pioneiras em Portugal na submissão
aos processos de acreditação internacional, em função dos critérios
definidos em guidelines. Estes grupos de investigação apresentamse como uma oportunidade no desenvolvimento de uma nova
cultura científica no processo dinâmico de formação e aproximação
de massa crítica, produção de conhecimento útil, divulgação em
revistas científicas de impacto e aplicação dos resultados de
investigação à melhoria dos cuidados de enfermagem.
Palavras-chave
Enfermagem
científica
moderna;
Prioridades
de
investigação em saúde; Investigação em colaboração; Unidades de
Investigação em Enfermagem; Produção, divulgação e aplicação de
conhecimento útil
Introdução
O maior desafio da Humanidade será enfrentar a
complexidade do mundo e vencer as incompreensões. Esta é a ideia
de fundo de Morin (2002), teórico da complexidade que, na obra
“Sete saberes da educação para o futuro”, identificou os principais
desafios da educação para o sec. XXI, salientando que a
compreensão mútua entre humanos, tanto próximos como estranhos
é, de aqui para o futuro, vital para que as relações humanas saiam
do seu estado bárbaro de incompreensão.
Na actividade docente, gosto de retomar um pensamento do
livro da sabedoria “A sabedoria senta-se à porta de quem a busca
22
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
desde o amanhecer”. Este pensamento sábio é uma máxima
educativa, muito actual, que responsabiliza cada sujeito, para de
forma activa e responsável, desde pequenino e ao longo da vida,
procurar o conhecimento útil e a verdade. Ora, este princípio
educativo é também uma condição para a investigação que procura
o conhecimento científico pertinente, de modo a minimizar as
incertezas.
Numa comunicação apresentada nas comemorações do dia
da antiga Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca e
abertura solene de aulas em 17 de Outubro de 2002, texto publicado
na Revista Referência “Cultura científica, produção científica e
sentido de profissionalidade” (Rodrigues, 2002), retomei as palavras
de Ortega Gasset, “a ciência é a interpretação dos factos, porém
eles só por si não mostram a realidade, compete ao investigador
procurar a verdade escondida neles”. Esta ideia é muito interessante
porque apresenta a educação e a investigação como dois caminhos
paralelos, de forma que o caminho científico da crítica objectiva das
fontes, exige também a autocrítica dos filtros pessoais e das
estratégias de investigação do sujeito que investiga. Outra ideia que
coloquei também em evidência nessa comunicação, foi que a busca
do conhecimento exige “prudência”, a prudência é o azeite da
candeia do investigador, e apresento as razões: em primeiro lugar,
porque o princípio da prudência leva-nos a ter que aceitar que a
investigação tem os seus limites metodológicos e instrumentais. A
ciência não explica mais que uma parte da realidade, com base num
determinado grau de confiança ou margem de erro; a segunda
razão, porque o conhecimento científico, representado fisicamente
nas fontes bibliográficas e documentais, está sujeito a um inevitável
processo de obsolescência (ou seja, desactualização), o qual nas
ciências da saúde pode ser inferior a 5 anos.
Hoje, seguindo o raciocínio de Edgar Morin e de vários
teóricos que discutem as tendências do mundo actual, acrescento
uma outra razão: a complexidade crescerá de tal modo que as
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
23
variáveis que será preciso ponderar para chegar ao conhecimento
pertinente, são múltiplas e dinâmicas, obrigando a que o
investigador, cada vez mais em equipa, de forma humilde e
prudente, partilhe com outros os seus pontos de vista e os seus
achados, fazendo emergir um novo paradigma da cultura científica.
Ao procurar explicar os fenómenos os investigadores terão que fazer
um esforço para aumentar o seu nível de compreensão da
complexidade, aprendendo a lidar com a incerteza.
Adiante, no desenvolvimento do texto, tentarei expor
algumas das ideias que postulo para a investigação em saúde e
especificamente em enfermagem, no quadro da complexidade do
mundo actual, colocando em relevo alguns desafios para a
enfermagem científica moderna, especialmente no terreno da
incerteza e da imprevisibilidade.
A educação e a investigação em enfermagem podem ser um
trabalho fascinante, se soubermos encarar com serenidade as
dúvidas “ontológicas” que ainda actualmente, depois de alguns
séculos de enfermagem, nos continuam a fazer pensar: “O que
fazem realmente os enfermeiros? Que nível de formação precisam
para fazer o que fazem? Qual o paradigma de enfermagem, saúde e
de cuidar que permite investigar um domínio científico, com um
método específico?
A meu ver, esta dúvida é coerente com o mundo incerto e
imprevisível em que vivemos. O caminho da construção da
profissionalidade e da cientificidade não está a ser fácil de percorrer
para os enfermeiros, é verdade, mas porque não aproveitar este
momento incerto para alguma aventura, para melhorar a autoestima
dos jovens enfermeiros, ajudando-os a transformar a incerteza em
procura e a imprevisibilidade em possibilidade?
É desta possibilidade que escrevo a seguir.
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
1 - O caminho da Enfermagem científica
Apresentei no I Simposium de História de Enfermagem, no
Brasil, uma comunicação em co-autoria, sobre os percursos e
discursos de emancipação científica da enfermagem em Portugal,
na linguagem de antigos manuais didácticos para ensinar
enfermeiros (Rodrigues e Bento, 2007). Nos secs. XVII e XVIII a
enfermagem não era “um ofício de arte aprovada”. No séc XIX
Nightingale “ a Dama da lâmpada” deu um impulso determinante ao
progresso da disciplina de enfermagem, tendo-nos deixado vários
registos, como seja, “Notes on nursing” (1954), originalmente
publicado em 1859. Contrariamente à medicina, cirurgia ou
farmácia, só no séc. XX é reconhecida a especificidade dos
cuidados de enfermagem e os enfermeiros almejam criar a sua
própria disciplina do conhecimento.
No entanto, do ponto de vista da educação e da
investigação, vale a pena lançar um olhar retrospectivo a bons
exemplos de construção do saber dos enfermeiros. Por exempo, o
“Compêndio de los tratados de flobotomia” de 1674, é uma
compilação didáctica de Frei Francisco Cruz, à qual Rodriguez
Perales (2006), efectuou uma interessante recensão teórica,
enfatizando “las aportaciones didácticas de un tratado para
praticantes escrito en el signo XVII”: “Assiduidade das acções;
Perspicácia e capacidade de observação; Registo sistemático da
informação; Ordem e método nos procedimentos; Mediação na
relação doente/médico”.
A preocupação com o método e o registo é um dado de
valor científico, que podemos também encontrar em outra obra
coeva portuguesa, a “Postilla Religiosa”,1741, primeiro manual
religioso de formação em cuidados de enfermagem em português,
que põe em evidência o cuidado de enfermagem como a expressão
sublime da humilde dedicação ao serviço de quem sofre,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
25
obedecendo a quem sabe, cumprindo e aplicando tratamentos. No
manuscrito, de acordo com a versão comentada editada pela Ordem
S. João de Deus, o autor, Frei Diogo de Santiago, reconhece que
esta “arte de cuidar” implica a aprendizagem de procedimentos com
disciplina e método, para não haver erros, o que justificou o esforço
de elaboração do manual didáctico, onde se vislumbram já indícios
da especificidade da arte de cuidar: registo sistemático da
informação (tábuas); ordem e método nos procedimentos a observar
em diversos cuidados; perspicácia e capacidade de observação.
Já 200 anos depois, no livro de Alberto Costa (1940), ao
qual Ângelo da Fonseca se refere no prefácio, como sendo “o
primeiro documento no género, uma obra inigualável na época, uma
vez que é tarefa difícil escrever ciência e técnica para quem a lei
exige apenas um exame elementar”, ressalta ainda com clareza as
obrigações dos enfermeiros obedecerem às ordens dos seus
superiores, cumprirem fielmente as prescrições médicas e cuidarem
dos doentes com virtude cristã e caridade. No entanto, o autor
também reconhece que estas actividades só podem ser
rigorosamente executadas pelos enfermeiros, se apoiadas em
conhecimento científico e na capacidade inteligente de observação e
avaliação. O trabalho didáctico que o manuscrito religioso do séc.
XVII revelava na apresentação discriminada de todos os
procedimentos, é neste manual leigo, do séc. XX, acrescentado do
rigor e poder didáctico das explicações de anatomia e fisiologia,
demonstrado por imagens minuciosamente desenhadas, que
acrescentam conhecimento científico e técnico e permitem executar
as técnicas de forma reflexiva e crítica.
Na segunda metade do séc. XX a produção de materiais
didácticos, enciclopédias e livros de especialidade aumentaram
significativamente. Com o impulso da formação académica dos
enfermeiros, ao nível de mestrado e doutoramento, assistimos à
expansão da literatura cinzenta disponível e a um elevado número
de teses publicadas.
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Em pleno séc. XXI a luta pela emancipação epistémica da
enfermagem trava-se agora ao nível da produção de conhecimento
útil, à sua divulgação em revistas científicas de impacto e à
descodificação desses discursos científicos de modo a que se
tornem compreensíveis ao nível social e transferíveis para a prática
clínica e educativa.
2 – A Enfermagem científica moderna
Há algum tempo ouvi um médico comentar, como ele próprio
estava surpreendido, pela desmotivação actual de alguns
enfermeiros, desvalorizados nas suas funções, contrariando o
progresso dos últimos 20 anos, naquilo que parecia ser uma
evolução consistente da profissão. Temos que ler e dar atenção a
estes sinais que vêm de fora, porque são valiosíssimos para uma
tomada de consciência ontológica e para efectuar uma reflexão
autocrítica.
Na conferência que proferi no Congresso de Investigação
em Enfermagem Ibero-Americano e de Países de Língua Oficial
Portuguesa, organizado pela Unidade de Investigação da Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra em 2007, e publicada na
edição especial da Revista Referência, dei especial ênfase ao
”caminho de emancipação científica da enfermagem, odisseia
metodológica
de
busca
de
conhecimento
específico,
empreendimento de afirmação do pensamento crítico e da tomada
de decisão fundamentada” (Rodrigues, 2007). No caminho da
modernidade as filosofias e teorias de enfermagem foram
convergindo para conceitos de «totalidade, simultaneidade,
transformação, multidisciplinaridade», no sentido de que a
enfermagem encerra já um corpo de saber complexo, próprio de
uma disciplina que lida com pessoas. Compreende-se assim que a
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
27
metodologia de investigação em enfermagem se apresente como
um meio e uma possibilidade para ajudar os enfermeiros a retomar o
processo de afirmação do seu valor e utilidade.
São quatro as questões cruciais no actual estado da
investigação em enfermagem:
Qual é o conhecimento que é necessário produzir? Que recursos
precisamos ter para o produzir com excelência? Como vamos
divulgar esse conhecimento, para que se torne visível? Como o
vamos aplicar para que se torne útil?
Têm os enfermeiros um plano para enfrentar os desafios da
educação e investigação em enfermagem no séc. XXI, respondendo
com eficácia às questões colocadas?
Primeiro que tudo é preciso que os enfermeiros se
concentrem no conhecimento socialmente útil que é preciso
produzir e que melhor sirva as necessidades dos cidadãos e a
dignificação da profissão. A enfermagem encerra na sua história um
profundo sentido da ética humana, uma vez que a prioridade da
humanidade é o “cuidado”. No respeito pela condição humana os
enfermeiros terão que dar sempre uma atenção privilegiada aos
desfavorecidos. Deste modo, as problemáticas de investigação
prioritárias dos enfermeiros, deverão ser aquelas que permitem
melhorar os cuidados que prestam aos mais pobres, com limitação
física e psíquica, minorias e excluídos.
A Enfermagem terá que se afirmar como uma profissão
necessária e insubstituível, devendo para isso, os enfermeiros,
fortalecerem-se com uma forte consciência de serviço. A
necessidade de serem competentes em seus contextos de acção,
como refere Amendoeira (2006, p. 244) em «Uma Biografia
Partilhada da Enfermagem», “o conhecimento necessita de ser
estudado a partir do que é essencial aos contextos e a partir das
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
actividades de todos os dias…a partir do conceito de cuidado de
enfermagem”.
A valorização das metodologias de investigação de natureza
qualitativa em enfermagem tem favorecido a contextualização das
problemáticas de investigação e a compreensão da complexidade
dos cuidados de intimidade geridos por enfermeiros. A investigação
contextualizada e compreensiva deve continuar a ser valorizada
indo ao encontro da dimensão transcultural do conceito de saúde,
ao valor subjectivo de bem estar, e à importância do estudo dos
factores salutogénicos. No entanto, na definição das suas linhas de
investigação, os enfermeiros investigadores necessitam de estar
sempre atentos aos movimentos das macropolíticas. Por exemplo,
os objectivos da Estratégia de Lisboa, que motivaram as linhas
políticas de coesão, 2007-2013, centram-se na promoção do
crescimento sustentável e no incremento do potencial humano
QREN (2007). Os recursos económicos tendem a ser escassos para
responder aos problemas actuais de saúde, por isso é fundamental
pensar para além de cada disciplina isolada e tentar aumentar a
eficiência através da cooperação entre sistemas. Uma nova
consciência dos problemas de saúde, apela a um olhar atento sobre
alguns factores, como seja, o elevado crescimento das despesas
com saúde nos países desenvolvidos, por comparação com o
crescimento do PIB (produto Interno Bruto); a grande variabilidade
nas práticas clínicas, desconhecendo-se por vezes o efeito final de
muitas dessas intervenções em saúde; a necessidade de fortalecer
o trabalho em rede para rentabilizar os recursos.
A COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2007),
em coerência com os objectivos da “European Cooperation in
Science and Technology (COST)”, refere-se á necessidade de
constituir o Espaço Europeu de Investigação (EEI), apelando à real
partilha de conhecimentos, entre investigação pública, indústria e
público em geral, promovendo estruturas de investigação integradas
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
29
em rede e instituições de investigação de excelência bem
coordenadas.
Os enfermeiros terão que integrar esta nova consciência dos
problemas de saúde, colocando-se num ponto de vista estratégico,
ficando atentos às agendas dos serviços de investigação em saúde
em Portugal, na Europa e no Mundo. A enfermagem é assim
desafiada a aparecer nos fora de debate sobre inovação,
conhecimento científico e tecnológico e qualificação de meios para a
promoção do equilíbrio ecológico e desenvolvimento sustentável.
Deste forma, os enfermeiros poderão começar a ser percebidos
como parceiros relevantes e os cuidados de enfermagem a ser
reconhecidos como área importante de investigação.
De momento, em Portugal, o Plano Nacional de Saúde
descreve a enfermagem como área prioritária de investigação, no
entanto, os enfermeiros tendem a ser esquecidos e excluídos do
terreno de debate das grandes questões de saúde. Neste sentido,
também os financiamentos que possibilitam o desenvolvimento de
investigação avançada em enfermagem, tendem a ser desviados
para outros grupos profissionais com maior afirmação e poder.
No quadro de reflexão sobre os serviços de investigação em
saúde, promovidos pelo Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo
Jorge, foi possível que o concurso aberto pela Fundação para a
Ciência e a Tecnologia, no campo clínico, desse também uma
oportunidade aos investigadores enfermeiros de submeterem os
seus projectos.
Em Espanha, o “Intituto de Salud Carlos III”, na convocatória
de 2007, colocou a enfermagem entre as prioridades de
investigação, e apoia o desenvolvimento de uma Unidade de
investigação em Enfermagem.
O 7º Programa-Quadro abriu oportunidades para
enfermeiros em projectos específicos relacionados com a
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
necessidade de cuidados de enfermagem e a aplicação de
resultados de investigação à prática clínica.
Poderão os enfermeiros apanhar este comboio do Espaço
Europeu da Investigação e projectar o ensino e a investigação em
enfermagem, para uma nova era de crescimento através do
conhecimento e do reconhecimento?
Sim, na condição de que os enfermeiros assumam uma
cultura científica de partilha orientada para a conjugação de esforços
na solução de problemas globais. Prosseguir um movimento
integrado, conjugando a união em torno de uma maior consciência
da profissionalidade, com a participação cada vez mais frequente e
empenhada em projectos em colaboração. Organizando-se no
estudo da especificidade da tecnologia que precisam mobilizar nos
contextos em que trabalham, mas também na transferência desse
estado de arte para empreendimentos partilhados com outros
grupos profissionais.
Esta condição é a meu ver um grande calcanhar de Aquiles
dos enfermeiros portugueses. No seio do grupo profissional e
especificamente da comunidade científica e académica assistimos a
um movimento crescente de acções, muitas delas individualizadas,
que ainda que signifiquem um esforço de transição positivo, não
respondem aos problemas que se avizinham. No plano da
investigação em enfermagem, enquanto pensamento complexo,
porque humano, é fundamental evitar a fragmentação de recursos e
dispersão de iniciativas e tentar criar um espaço de aproximação de
massa crítica interessada em discutir onde e como vale a pena
investir, compreendendo a especificidade da enfermagem, mas
sempre a partir de uma visão transdisciplinar e multiprofissional,
considerando a complexidade dos problemas de saúde.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
31
Esta questão da dificuldade de aproximação das pessoas,
não é apenas um problema português, mas global. Recordo as
palavras de Amezcua (2007, p. 19), “ La investigación en enfermeria
no es ajena a los nuevos planteamentos de la ciência. En el caso
español y después de reconocer el gran aporte que han realizado
los nuevos investigadores desde la década de ochenta, se aprecia
un efecto de estancamiento en la generación de conocimento, que
en cierta forma comparte com otras realidades iberoamericanas, y
que se manifesta por: Escasez de investigación cooperativa;
dificultad para identificar el cuidado como objecto de estúdio;
fomento de la dependência disciplinar vs un conocimiento dialógico
basado en la interdependência; Aislamiento y escasa repercusión
internacional”.
Em Portugal cabe especificamente à Fundação para a
Ciência e a Tecnologia (FCT) promover a cultura científica e
tecnológica, acreditar a investigação científica e apoiar as
instituições de investigação. A enfermagem portuguesa teve uma
oportunidade relevante, ao nível da comunidade científica, ao ver
reconhecidas em 2004, duas unidades de investigação, pelos
painéis internacionais da saúde, indicados pela FCT, o que
significou um grande incentivo aos enfermeiros investigadores a
lutar cada vez mais pelos indicadores de excelência, enfrentando
assim os critérios exigentes da avaliação externa.
Coordeno a Unidade de Investigação em Ciências da saúde:
domínio de Enfermagem (UICISA-dE), acreditada, acolhida pela
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, que em Fevereiro de
2008 foi alvo da segunda avaliação pelos painéis internacionais da
área da saúde. Aguardamos o resultado da avaliação, no entanto,
realçamos um dado positivo, havia 2 enfermeiras no Painel de
Avaliação. A expectativa é a obtenção da classificação mínima de
bom, condição necessária da continuidade da acreditação e do
acesso a financiamento plurianual.
32
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Estas experiências de avaliação são muito importantes para
os investigadores de enfermagem, uma vez que têm a possibilidade
de verem a sua produtividade científica avaliada ao mais alto nível e
acreditada entre a comunidade científica. A partir destas avaliações
abrem-se novas possibilidades de financiamento, colaboração
internacional, constituição de redes, difusão de conhecimento em
revistas internacionais de impacto. Estas oportunidades geram
também um efeito de influência nos sistemas políticos e nos grupos
profissionais, no sentido de ouvirem mais os enfermeiros,
compreenderem o seu trabalho, usarem e valorarem a sua produção
científica.
No caminho de uma investigação científica de excelência, os
enfermeiros não podem desconhecer os critérios de avaliação
internacionais, para trabalharem nesse sentido. Como curiosidade,
apresenta-se de seguida, o quadro de indicadores de avaliação que
o painel externo internacional de avaliadores segue, no processo de
avaliação das Unidades de Investigação e da produtividade dos
grupos de investigação.
GUIDELINES FOR EVALUATORS AND EVALUATION FORMS (2007).
Of particular importance for the evaluation panels will be to determine
whether the Research Units have reached sufficient critical mass to carry out
the proposed research and whether the fusion of previous small Units into
lager Units has been guided by a logical and sensible aims that can be
justified in view of the objectives of the research”
RATING SCALES AND CRITERIA
For international comparability purposes, the rating scale adopted for
assessment in the evaluation forms
1) Research Groups and
2) Site Visit and how the grading is translated into form
3) Overall Unit Report, is described in the tables below.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
33
Table 1. Rating of individual groups
Rating Description
5 Internationally recognized outstanding research which contributes to the
advancement of the field
4 High quality international research which leads to some contributions to the
field
3 Good, solid research at the international level which might lead to
incremental contributions to the field
2 Satisfactory research at the international level which will not necessarily
lead to recognized contributions to the field
1 Unsatisfactory research which is unlikely to contribute to advancement of
the field at any level
Table 2. Overall grading of the Unit
Grades Description
Excellent, Unit in which one or more groups carried out internationally
recognized outstanding research which contributed to the advancement of
the field while most others did high quality international research which lead
to some contributions to their specific fields
Very good, Unit in which most groups did high quality international research
which lead to some contributions to the field and the remaining did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
their fields
Good, Unit in which one or few groups did high quality international research
which leads to some contributions to the field while most groups did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
the field
Fair, Unit in which few groups did Good solid research at the international
level leading to incremental contributions to the field while most groups did
satisfactory research which will not necessarily lead to any significant
contributions to the field
Poor, Unit in which few groups did Satisfactory research at the international
level which will not necessarily lead to recognized contributions to the field
and most groups carried out research that is unsatisfactory and unlikely to
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
contribute to advancement of the field at any level
Parameters for the evaluation of individual Research Groups:
The evaluation of research activity of the group must take into account the
quality and quantity of relevant research. The items that will serve as the
basis for evaluation will be rated in a scale 1 to 5, as described in Rating
Scales and Criteria. For all items you must keep in mind international
standards. However, note that each item will weight differently for the final
rating of the Research Group.
Productivity: Refers to the total output of the group in its many different
forms, including publications, patents, prototypes or products. Consider the
output in terms of human resources. For those research areas in which
bibliometric parameters are available they will be used.
Relevance: Refers to the scientific, technical and/or socio-economical
impact of the work carried out by the group. Research choices in view of
current trends at the international scene are an essential component.
Organization of conferences and seminars, as well as collaborative
international publications should be considered.
Feasibility: This item reflects on the capacity of the group of transforming
interesting plans into practical projects that are relevant at the international
level.
Training: Training of PhDs and master students and participation in
graduate programs. The final numerical score given on these four items will
be calculated using the weighting indicated in the table below.
De futuro, o caminho a seguir pelas Unidades de
Investigação em Enfermagem passa pela inscrição da enfermagem
enquanto área de conhecimento com legítimo direito a investigação
e financiamento. Este facto permite ver constituídos painéis
internacionais de avaliação cada vez com mais enfermeiros, com
entendimento mais próximo e adequado à natureza concreta de
investigação da enfermagem.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
35
Em contrapartida, os grupos de investigação devem
desenvolver bons projectos de investigação para submeter a
financiamento, constituindo para o efeito equipas de enfermeiros
investigadores, com currículo relevante, capazes de organizar e
gerir projectos de investigação em rede (RPI), com participação
interdisciplinar.
Na constituição das equipas é necessário dar atenção á
inclusão de jovens investigadores e estudantes de enfermagem que
aprendem a assegurar continuidade e a sustentabilidade dos
projectos. Por outro lado, também é preciso assegurar a inclusão
nesses projectos, de enfermeiros da prática clínica, que
posteriormente estarão em condições para transferir os resultados
de investigação para o contexto clínico ou pedagógico.
Os projectos em colaboração deverão cumprir um conjunto
de critérios de qualidade, para aceder com sucesso a financiamento:
Excelência científica/ou tecnológica, (profundidade do tema e
qualidade dos objectivos; visão além do estado da arte; qualidade
do plano de trabalho); Qualidade e eficiência do processo de gestão
e implementação (procedimentos; relevância e experiência dos
participantes; qualidade dos consórcios); Alocação apropriada dos
recursos e justificação da aplicação dos fundos); Potencial impacto
do desenvolvimento, disseminação e uso dos resultados dos
projectos.
O conhecimento científico, só é conhecimento na medida
em que se torna inter-conhecimento. Deste modo, os resultados da
investigação dos projectos precisam de ser publicados, tornando-se
acessíveis no universo do conhecimento, passíveis de ser
recuperados e aplicados. A luta pela emancipação epistémica da
enfermagem trava-se agora ao nível da divulgação de conhecimento
científico em revistas científicas de impacto. Desenvolver sistemas
de edição que permitam divulgar os resultados de investigação com
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
significativo impacto é fundamental para a construção
comunidade do conhecimento científico de enfermagem.
da
As revistas científicas de enfermagem em língua inglesa têm
crescido exponencialmente e muitas delas conseguiram já um lugar
privilegiado na indexação em índices relevantes e um grupo mais
restrito apresenta já leitura de factor de impacto pelo ISI (Science
Citation Index).
Assistimos ao significativo crescimento do espaço
iberoamericano do conhecimento científico, com o relevante
contributo da Fundação Index. Como refere Amezcua (2007), o
ambiente CUIDEN revelou a realidade inquestionável, de um
universo científico internacional de 426 revista indexadas, 246 de
enfermagem. Ressalta ainda o interessante contributo da leitura de
factor de impacto de CUIDEN PLUS.
Em Portugal algumas Revistas Científicas de Enfermagem
têm tentado acompanhar as exigências dos critérios internacionais
de indexação. Por este caminho segue a Revista Referência,
editada pela Unidade de Investigação acolhida pela Escola Superior
de Enfermagem de Coimbra. Revista indexada com sistema de
revisão por peer reviewes em “double blind”, pertence à rede
CIBERE de Revistas de Enfermagem de Iberoamerica.
O objectivo é lutar pelo direito a “leitura de factor de
impacto”. Lutamos por este objectivo aumentando o rigor da revisão
e estimulando os autores a submeter apenas artigos originais.
Procuramos incentivar os investigadores a publicarem artigos
científicos originais, escritos em linguagem clara e precisa, de forma
a que os enfermeiros consigam compreender e aplicar as evidências
científicas aos cuidados de enfermagem.
Os antigos manuscritos escritos para a formação dos
enfermeiros ofereciam uma cadeia estruturada de procedimentos,
respeitando as orientações médicas. Hoje, os resultados de
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
37
investigação publicados em revistas científicas, permitem ajudar na
conceptualização, planeamento e execução de cuidados.
Reconhecemos hoje a importância de saber lidar com a
complexidade e o grau de incerteza, melhorando as competências
de decisão e valorizando a investigação baseada na evidência.
Conclusão
Ao longo deste texto desenvolvemos um síntese reflexiva do
movimento condutor da estratégia de desenvolvimento da
investigação científica gerida por enfermeiros, na senda da
enfermagem científica moderna.
Os enfermeiros, ao longo dos tempos foram melhorando os
recursos e processos de ensino e aprendizagem, valorizando o seu
ofício, as ferramentas de trabalho, mas sobretudo a sua forma de
conceptualizar, decidir, agir e avaliar.
Os cuidados de enfermagem foram evoluindo na medida em
que os enfermeiros evoluíram na sua formação académica e
profissional, produziram, divulgaram e aplicaram conhecimento
científico.
Esta evolução e emancipação dos cuidados de enfermagem
não tem sido regular, uma vez que inesperadamente vão surgindo
interferências e obstáculos que geram estagnação e por vezes
recuo do processo de autonomização.
No séc. XXI, ao mesmo tempo que os enfermeiros
aumentam a compreensão dos contextos e dos cuidados que
prestam, são desafiados a uma maior consciência ecológica e global
dos problemas de saúde do mundo.
Considerando a necessidade de gerir recursos que são
limitados frente à amplitude e gravidade dos novos problemas de
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
saúde no estado do mundo actual, as profissões devem ultrapassar
um limitado sentido da disciplina isolada e partilhar de forma
interprofissional a solução desses problemas complexos.
A Enfermagem é assim desafiada a demonstrar a sua
especificidade no quadro da dinâmica interdisciplinar. Os
investigadores enfermeiros são convidados a participar em redes
partilhadas na área da saúde e a integrar projectos internacionais
em colaboração e deste modo poderem ser vistos e reconhecidos
pela qualidade do contributo na produção de conhecimento útil.
Claro que esta visibilidade científica só será efectiva, se o
conhecimento científico produzido, uma vez publicado em revistas
científicas de impacto, fique disponível em bases de dados
cientificamente relevantes, de grande capacidade de difusão e
acessibilidade e acessibilidade. Boa produção científica divulgada
gera uma cultura científica de consumo e utilização, com
repercussão em novas investigações e em aplicações nas práticas
clínicas e educativas.
No caminho de afirmação da enfermagem científica, as
Unidades de Investigação de Enfermagem, internacionalmente
acreditadas, desempenham um papel relevante e pioneiro,
permitindo a aproximação solidária de enfermeiros investigadores
em equipas sólidas para conduzir investigação sustentada através
de projectos de investigação científica financiados.
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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Lisboa: Fundação para a Ciência e a Tecnologia. www.fct.mctes.pt
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Lisboa: Lusociência
SANTIAGO, Frei Diogo (1741) - Postilla Religiosa e Arte de Enfermeiros.
nihil obstat et imprimatur. Ordem Hospitaleira S. João de Deus
LIVRO
BRANCO
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DESENVOLVIMENTO
CIENTÍFICO
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MORIN, E (2002) – Os sete saberes necessários a educação do futuro.
Colecção Horizontes Pedagógicos. Instituto Piaget
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PROGRAMA OPERACIONAL TEMÁTICO POTENCIAL HUMANO, 20072013. Quadro de Referência Estratégica Nacional (QREN). Lisboa
RODRIGUES, M (2002) – Cultura científica, produção científica e sentido de
profissionalidade. Referência, nº9, p. 49-54
RODRIGUES, M (2007) – Investigação, cultura científica e partilha do
conhecimento: perspectivas para a enfermagem científica. Actas e
comunicações. Referência, II série, nº 4, p. 11-16
RODRIGUEZ PERALES, R - Compêndio de los tratados de flobotomia –
1674. Compil de Frei Francisco Cruz que sempre sobre ordem do médico.
Aportaciones didácticas de un tratado para praticantes escrito en el signo
XVII. Archivo hospitalário, nº 4, 2006, p. 455-474
40
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
A investigação em Enfermagem no contexto das
ciências da saúde: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel José Lopes
Neste estranho tempo que vivemos, a investigação científica
tem vindo a adquirir um protagonismo inusitado. Ela parece estar
presente em todos os domínios da nossa vida. Desde os
detergentes, à pasta de dentes, dos colchões onde nos deitamos
aos sapatos que calçamos, tudo leva o rótulo de “comprovado
cientificamente”. Este epíteto parece conferir-lhe uma credibilidade
adicional, conseguindo desta forma maior aceitação junto do público
consumidor.
Se olharmos para este fenómeno a partir da perspectiva do
mundo académico, verificamos que também aí a palavra
“investigação” talvez seja, neste momento, a mais vezes referida e
discutida. Apesar de aí ser, por definição e excelência, o local de
produção de investigação, nem sempre esta teve este
protagonismo.
No mundo académico português e um pouco à semelhança
do que vai acontecendo por toda a Europa, paralelamente à
discussão acerca das questões do financiamento, das questões
organizacionais, parece assistir-se a uma verdadeira explosão de
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
41
produção científica. A título de curiosidade veja-se o documento
intitulado “Produção Científica Portuguesa: Séries Estatísticas e
Indicadores” do Gabinete de Planeamento, Estratégia, Avaliação e
Relações Internacionais, da Direcção de Serviços de Informação
Estatística em Ciência e Tecnologia. Com efeito e no que concerne
ao período 2000-2006, aí se constata uma evolução constante do
número de artigos publicados. Assim, no ano de 2000, Portugal
ocupava o penúltimo lugar relativamente ao número de publicações
científicas no Science Citation Index Expanded, entre os países da
União Europeia, com 3.603 artigos. Porém, no ano de 2006 ocupava
já o 15º lugar, com 7.527 artigos e á frente de países como por
exemplo a Irlanda.
Apesar disto, existe uma enorme pressão política para que
consigamos atingir patamares mais elevados e aumentemos ainda
mais a produção científica. Neste contexto, desenvolve-se uma
pressão considerável para que ocorra uma reorganização de todo
“aparelho de produção de ciência”. É disso exemplo a política
desenvolvida pela Fundação para a Ciência e Tecnologia,
denominada “Política de Reforço das Instituições de Investigação
Científica
e
Tecnológica”
(http://www.fct.mctes.pt/pt/apoios/
unidades/info/), através da qual são dadas orientações aos centros
de investigação para que se reorganizem, consorciando-se ou
estabelecendo redes. Na sequência destas indicações, têm-se
constituído grandes centros de investigação que conglomeram
centenas de investigadores, como por exemplo o Instituto de
Inovação e Investigação em Saúde (I3S), o qual resulta da
conjugação de esforços entre os institutos de Biologia Molecular e
Celular (IBMC), de Patologia e Imunologia Molecular da
Universidade do Porto (IPATIMUP) e Instituto Nacional de
Engenharia Biomédica (INEB) e que junta cerca de 600
investigadores.
Feita esta introdução e conhecedor do processo de
evolução da investigação em enfermagem em Portugal, assalta-me
um turbilhão de dúvidas e incertezas relativamente às decisões
42
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
estratégicas que precisamos de tomar e aos caminhos a seguir. Se
existe unanimidade relativamente ao incrível percurso feito até agora
pela enfermagem em Portugal, essa unanimidade quebra-se
relativamente às melhores opções de futuro. No decurso dos últimos
25 anos conseguimos afirmar a enfermagem enquanto disciplina e
profissão. De facto, neste momento somos detentores de todos os
instrumentos formais que nos permitem fazer tal afirmação. Porém,
o que fazer com eles? Vamos manter um discurso reivindicativo de
profissão pouco valorizada e de exigência de concessão de
benesses? Ou vamos estar lado a lado com os restantes
profissionais, académicos ou investigadores, esgrimindo os nossos
argumentos e demonstrando as mais-valias das nossas
intervenções? Vamos manter um discurso circular e centrado sobre
o nosso umbigo, que mais ninguém entende a não ser nós próprios?
Ou vamos abrir-nos à realidade dos problemas de saúde dos nossos
utentes e tentar dar-lhes uma resposta, na convicção de que será
sempre uma resposta parcial?
Esta última questão tem subjacente uma nova perspectiva
paradigmática, relativa ao modo de encarar a construção da
disciplina e profissão de enfermagem e consequentemente, o papel
da investigação nesse processo e transporta-nos para um outro
patamar desta discussão. A nova perspectiva a que me refiro atribui
a centralidade aos problemas de saúde das pessoas e um papel
mais utilitário às disciplinas e profissões. Estas só existem em
função de necessidades sociais concretas às quais precisam de dar
resposta. Deste modo, a ênfase deve ser colocada na excelência da
resposta a dar. Ora esta excelência, como qualquer outra aliás,
comporta-se como o horizonte, expande-se sempre à nossa frente.
Neste processo de procura constante da excelência, a investigação
assume papel preponderante. Através dela conseguiremos novas e
melhores respostas para os problemas das pessoas.
Todavia, sobram, mesmo assim, algumas questões para
equacionar. Uma daquelas a que atribuo mais destaque é à
natureza dos problemas com os que lidamos (i.e., a saúde das
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
43
pessoas). Estes têm identidade própria, a qual lhe é atribuída pela
vivência única de cada uma das pessoas. Ainda que consigamos
compreender as regularidades, existirão sempre dimensões
absolutamente singulares. Estas resultam de cada pessoa e da sua
circunstância.
Por outro lado, os problemas a que tenho vindo a fazer
referência não existem espartilhados em função das diversas
disciplinas/profissões. Antes pelo contrário. Têm um carácter total,
ainda que multifacetado. Face ao exposto, fica claro que será
impossível a qualquer disciplina/profissão compreender todas as
facetas dos problemas. A complexidade dos problemas de saúde
exige assim a concorrência de diversos saberes para a sua
compreensão. Aquela complexidade está demonstrada pela
diversidade de disciplina que neste momento tentam compreender o
fenómeno. A título de curiosidade veja-se a tabela 1, que apresento
abaixo.
Tabela 1: A multiplicidade das disciplinas em Saúde Humana
Biopsicologia
Cronobiologia
Neurologia
Desenvolvimento
Neurologia
do
Ecologia
Comportamental
Etologia (Humana)
Genética
(comportamental)
Neuro-biologia
Engenharia biomédica
Psiquiatria
Psiquiatria
transcultural
Psico-endocrinologia
Neuro-endocrinologia
Psicologia
Neuro-etologia
Psicologia Aplicada
Neuro-fisiologia
Neuro-psicologia
Psicologia Médica
Psicologia Social
Psico-neuro-imunologia
Psicologia do
Desenvolvimento
Farmacologia
Psicofarmacologia
Psicosomatologia
Psicoterapia (100
escolas)
Medicina (e
especialidades)
Enfermagem (e
especialidades)
Tecnologias da Saúde
Adaptado a partir de: Medicus, G. (2005) - In: Focus on
Gender Identity. Editor: Janice W. Lee, Nova Science Publishers,
Inc.New York, pp 95-114.
44
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Todavia, a complexidade está também dentro de cada
disciplina. Assim, tomemos como ponto de partida a definição
adoptada pela Ordem dos Enfermeiros de cuidados de enfermagem.
Segundo esta organização profissional, “os cuidados de
enfermagem tomam por foco de atenção a promoção dos projectos
de saúde que cada pessoa vive e persegue. Neste contexto,
procura-se ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a doença e
promover os processos de readaptação, procura-se a satisfação das
necessidades humanas fundamentais e a máxima independência na
realização das actividades da vida, procura-se a adaptação
funcional aos défices e a adaptação a múltiplos factores –
frequentemente através de processos de aprendizagem do cliente”
(O.E., 2002). Ora perante esta definição e se nos preocuparmos só
com a parte destacada a negrito, facilmente concluiremos duas
coisas.
Primeiro, os cuidados de enfermagem estão presentes em
todos os momentos do ciclo de vida e implicados em todas as
actividades de via, o que, só por si, seria um considerável factor de
complexidade.
Segundo, os objectivos aqui assumidos pelos cuidados de
enfermagem, podem ser comungados por todas as profissões da
área da saúde. Ou seja, se colocássemos entre parêntesis a
discussão acerca do contributo específico de cada profissão e se
apresentássemos apenas a parte destacada a negrito, seriam raras
as profissões de saúde que não se sentiriam ali reflectidas. Tal
poderá ser a demonstração do carácter de totalidade do fenómeno
com que lidamos e a que já fiz referência. Ou seja, aquela
característica (i.e., a totalidade) teria como consequência uma certa
continuidade
e
até
sobreposição
entre
as
diversas
disciplinas/profissões de saúde. Assim, a proliferação de disciplinas
e profissões à volta deste fenómeno, não seria mais do que a
demonstração da sua complexidade, a qual é transversal a todas e
perpassa por cada uma delas.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
45
Aprofundemos então um pouco mais esta questão da
complexidade. O que pretendemos quando definimos a problemática
da saúde humana como complexa? Pretendemos dizer que se trata
de uma situação onde se verifica uma extrema quantidade de
interacções e de interferências entre um número muito grande de
unidades (Morin, 1990, 1996). Ou seja, onde um número
indeterminado de variáveis interage entre si de modo imprevisível.
Assim sendo, poderíamos dizer que aquela situação é
complexa porque se verifica:
1.
interacção entre um agregado de unidades, elementos
ou componentes distintos ou semelhantes que interagem,
pela diferença, segundo um determinado padrão
organizativo que assenta,
2.
em causalidades circulares e recorrentes, em que os
efeitos interferem nas causas que geram os efeitos que
interferem nas causas,
3.
definindo redes de interacções em que se definem
nós, a diferentes níveis, desde as unidades aos sistemas de
sistemas,
4.
que se auto-organizam, segundo uma dinâmica nãolinear,
5.
em que certos pólos opostos ou dicotómicos (ordemdesordem, produtor-produto, causa-efeito, início-fim, todoparte, etc.) entreagem,
6.
definindo cenários não totalmente previsíveis,
7.
em que ocorrem fenómenos de emergência,
8.
em ciclos e hiperciclos de convergência e divergência,
9.
numa espiral que, está sempre em aberto e, como tal,
10. só se define à medida que se percorre (Freitas e
Fleuri, 2006) .
De modo sintético e de acordo com Morin (1990, 1996),
diríamos que aquela situação obedece a três princípios:
46
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
• o princípio dialógico (que promove a
convergência dos contrários, ordem e desordem, ……);
• o princípio recursivo (que se materializa na
recorrência dos processos de causalidade circular de ciclos
e hiperciclos); e
• o princípio holográfico (que se expressa no facto
de não só ser a parte que se reflecte no todo, mas o todo
que se reflecte na parte).
Ora, se aceitarmos como certa esta perspectiva do
fenómeno da saúde e como sinal que corrobora estes argumentos, a
proliferação de disciplinas e profissões de saúde, então não será
possível compreender o fenómeno ignorando a sua complexidade,
nem este ser explicado por apenas uma das disciplina do
conhecimento.
Assim sendo, penso que precisamos de ensaiar novas
abordagens aos problemas de saúde. Estas terão implicações quer
ao nível da sua compreensão, quer do modo como lidar com eles.
De facto, se analisarmos a evolução recente das disciplinas e das
profissões na área da saúde, constatamos que existe já há algum
tempo aquela preocupação e inclusive, tentativas de ensaiar
respostas diferentes. Assim, têm sido tentadas várias soluções.
Estas passaram pela multidisciplinaridade. De acordo com esta
perspectiva os membros de uma equipe interprofissional trabalham
em paralelo ou sequencialmente rumo a metas preestabelecidas.
Cada pessoa trabalha a partir de sua própria filosofia disciplinar. Os
membros da equipe têm uma função claramente especificada e sua
participação é limitada pela sua especialidade disciplinar. O poder, a
autoridade e a responsabilidade por uma decisão final e por futuras
direcções no plano de cuidados repousam numa disciplina,
frequentemente sobre um único membro da equipe. Isso ocorre
porque os membros da equipe não são considerados iguais em
termos de especialidades, status ou funções na mesma.
Usualmente, o médico é identificado como o líder, ao qual os outros
membros da equipe fornecem informações. O médico utiliza essa
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
47
informação para prescrever intervenções médicas apropriadas, e
outros membros do grupo são encarregados de executá-las. Os
serviços podem ser fragmentados; pode existir discordância entre os
membros da equipe sobre quais intervenções mais apropriadas ou
como elas devem ser implementadas. Isso resulta num enfoque
sobre a integridade das práticas e tradições profissionais, em vez de
centrar-se no bem-estar do paciente, o que impede o uso
maximizado dos talentos e atributos de cada membro da equipe
para benefício do cliente (Anderson, W. A. et al., 2006).
A multidisciplinaridade é portanto um processo que promove
a justaposição das disciplinas, é aditivo, não integrativo (Klein,
1990).
Uma outra tentativa de resposta passou pela
interdisciplinaridade. No caso do modelo interdisciplinar é
promovida a colaboração através das disciplinas, através da união
de três ou mais profissionais numa relação interdependente de
trabalho. Os membros da equipe têm alguma ideia sobre os papéis,
a base de conhecimentos e uma visão geral do referencial teórico e
da abordagem utilizada por cada um dos componentes da equipe,
que funciona dentro de uma estrutura formal que facilita a interacção
e a comunicação entre as áreas. Para esse modelo funcionar
efectivamente, é necessário existir um alto nível de confiança e
conforto entre os membros da equipe. Esse modelo permite a
construção de um consenso e a tomada de decisões em grupo. A
planificação de programas é mais colaborativo que no modelo
multidisciplinar, mas cada área implementa o seu plano de cuidados
ou programa de forma isolada das outras. Consequentemente, um
modelo interdisciplinar ainda promove uma relação hierárquica,
porque os membros do grupo actuam a partir da sua própria
perspectiva disciplinar, embora concordem em trabalhar em
problemas, questões e metas identificados como prioritários
(Anderson, W. A. et al., 2006).
48
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
A interdisciplinaridade é portanto uma síntese entre duas ou
mais disciplinas as quais estabelecem um novo nível de discurso ou
de integração de conhecimento.
A reflexão produzida sobre o caminho já percorrido só nos
pode conduzir a uma conclusão: estas respostas são insuficientes,
precisamos de testar outras alternativas para conseguirmos níveis
superiores de compreensão e de respostas adequadas aos
problemas de saúde.
É neste contexto que surge a transdisciplinaridade. A
transdisciplinaridade visa articular uma nova compreensão da
realidade entre e para além das disciplinas especializadas. É uma
abordagem que passa entre, além e através das disciplinas, numa
busca de compreensão da complexidade.
Este termo foi originalmente proposto por Piaget, no I
Seminário Internacional sobre Pluri e Interdisciplinaridade, realizado
na Universidade de Nice em 1970. Basarab Nicolescu, físico
Romeno, é actualmente um dos teóricos da transdisciplinaridade,
pertencendo-lhe alguns dos contributos mais esclarecidos (2002).
Numa entrevista concedida ao Diário de Notícias em 1994, diz-nos
este teórico: "Todo o conhecimento ocidental assenta sobre a
eficácia da especialização, o que é para mim uma ideia justa." Mas,
"a Transdisciplinaridade não é uma nova disciplina", e "não diz
respeito nem ao método (nem portanto à transferência do método),
nem à justaposição de conhecimentos que fazem parte de uma
disciplina já existente." É antes "uma atitude rigorosa em relação a
tudo o que se encontra no espaço que não pertence a nenhuma
disciplina". Dito de outra forma, "a Transdisciplinaridade é
complementar da aproximação disciplinar; ela faz emergir da
confrontação das disciplinas novos dados que as articulam entre si e
que nos dão uma nova visão da natureza e da realidade".
O Centre International de Recherches et d`Études
transdisciplinaires (CIRET) é um dos principais centros mundiais de
estudos sobre os conceitos transdisciplinares. Este Centro é
presidido por Nicolescu.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
49
Em 1994 realizou-se no Convento da Arrábida (Portugal) o
1º Congresso Mundial Sobre a Transdisciplinaridade, com o apoio
do CIRET e da UNESCO. No âmbito desse congresso, foi elaborada
a Carta da transdisciplinaridade (1994). Desta famosa carta vou citar
apenas alguns artigos pelo enorme significado que lhes reconheço.
Assim, no artº 1º afirma-se que, “qualquer tentativa de
reduzir o ser humano a uma definição e de o dispersar em
estruturas formais, sejam elas quais forem, é incompatível com a
visão transdisciplinar”, reconhecendo-se desta forma, por um lado, a
complexidade do ser humano e por outro, a insuficiência das actuais
estruturas disciplinares para o compreender.
O artº 2º diz-nos que, “o reconhecimento da existência de
diferentes níveis de realidade, regidos por diferentes lógicas, é
inerente à atitude transdisciplinar”. Com base neste artigo podemos
perspectivar o diálogo entre abordagens compreensivas até agora
consideradas antagónicas e inconciliáveis.
Por sua vez o artº 3º afirma que “a Transdisciplinaridade é
complementar da aproximação disciplinar; ela faz emergir da
confrontação das disciplinas novos dados que as articulam entre si e
que nos dão uma nova visão da natureza e da realidade. A
Transdisciplinaridade não procura a dominação de várias disciplinas
mas a abertura de todas as disciplinas ao que as atravessa e as
ultrapassa”. Atribuo particular importância a este artigo por razões
diversas. Primeiro porque entendo que qualquer tentativa de
introduzir uma perspectiva que colida ou anule a actual estruturação
por disciplinas iria gerar uma total rejeição por parte dos seus
protagonistas e portanto, estaria condenada ao fracasso. Segundo
porque a perspectiva transdisciplinar pode ser potenciadora do
desenvolvimento das disciplinas. De facto, só existirá
transdisciplinaridade se houver disciplinaridade. Ou seja, cada
disciplina per se, precisa de continuar a desenvolver-se. Este
desenvolvimento será estimulado no confronto e na interacção com
as outras disciplinas. Assim cada um conhecerá melhor a dimensão
da sua ignorância.
50
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Por último cito apenas o artº 7º onde é afirmado que “a
transdisciplinaridade não constitui nem uma nova religião, nem uma
nova filosofia, nem uma nova metafísica, nem uma ciência das
ciências." Penso ser importante este pressuposto, como forma de
olharmos para esta perspectiva não como a solução definitiva e
derradeira que tudo resolverá, mas antes como um processo que
apenas nos ajudará a compreender melhor os fenómenos com que
lidamos.
De acordo com Gibbons et al. (1999), a transdisciplinaridade
constitui-se como o 2º modo de produção de conhecimento. O que
distingue esta nova epistemologia transdisciplinar é que é mais
sensível ao contexto, eclética e inventiva que o modo tradicional.
Neste segundo modo de produção do conhecimento (a) não existe
respeito por fronteiras: o conhecimento vaza da ciência para a
sociedade e desta para a primeira; (b) possui estruturas
organizacionais frouxas, hierarquias horizontais e cadeias de
comando abertas; (c) exige responsabilidade institucional e
colectiva; (d) mantém uma constante preocupação com o controle
de qualidade. Em suma, o 2º modo preocupa-se com a geração de
um conhecimento que seja socialmente robusto (Videira, 2004).
A transdisciplinaridade providencia esquemas holísticos que
subordinam as disciplinas à dinâmica do sistema como um todo. A
colaboração transdisciplinar começa com o reconhecimento de que
o problema com estamos confrontados é parte de um sistema
complexo e que a sua verdadeira natureza não pode ser totalmente
percebida através das lentes de qualquer disciplina. Ora é minha
convicção que é este o caso de qualquer problema de saúde
humana.
Estamos então na posse de uma perspectiva que nos
poderá ser muito útil em ciências de saúde. E quando o afirmo
assim quero dizer que a sua utilidade vai desde a compreensão dos
fenómenos, até à acção sobre eles, portanto à prática clínica. Assim
o entende Albrecht (1990), quando afirma que os problemas de
saúde emergem como expressão de partes da interacção entre
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
51
sistemas extremamente complexos. São o culminar de múltiplas
variáveis que vão desde a genética à fisiologia, passando pelo
social, ecológico, político agindo sobre o tempo e o espaço. Assim a
transdisciplinaridade propõe-nos uma nova abordagem, um novo
insight sobre a saúde humana, com repercussões sobre a
compreensão, a investigação e a prática clínica.
Relativamente à compreensão, a transdisciplinaridade
propõe-nos que, a partir da análise dos resultados da investigação
das diversas disciplinas, desenhemos novas teorias, conceitos e
explicações para os fenómenos. Isto é, novas estruturas
conceptuais que nos permitam uma compreensão mais ampla da
complexidade dos fenómenos da saúde.
Também relativamente à investigação é proposta uma nova
abordagem que ultrapasse as limitações epistemológicas impostas
pelas diversas disciplinas e que ponha em diálogo as diversas
formas de saber e os vários níveis da realidade. Nesta perspectiva
não existe conflito entre metodologias e formas de saber, mas
complementaridade. Acabam as velhas dicotomias quantitativoqualitativo, subjectivo-objectivo, científico-não científico.
Existem já diversos exemplos de trabalhos feitos nesta
perspectiva que, penso, devem merecer a reflexão de todos nós. A
título de exemplo refiro apenas um trabalho de Kunitz (1994),
intitulado “Disease and the Destruction of Indigenous Populations”. E
um outro de Albrecht et al. (1998) sobre doença coronária numa
comunidade australiana com características muito específicas.
De acordo com esta perspectiva e no que à investigação em
enfermagem, diz respeito, interrogo-me sobre, qual será a estratégia
mais adequada a adoptar, considerando o actual estádio de
desenvolvimento. De facto e partindo do indubitável pressuposto da
importância da investigação para a construção da disciplina,
devemos desenvolvê-la inseridos em estruturas organizacionais
monodisciplinares ou multidisciplinares, nas quais a perspectiva
transdisciplinar possa ser ensaiada? Por mim, a segunda destas
hipóteses parece-me a mais adequada. Constitui-se para mim como
52
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
necessidade, investigar inserido em equipas com formação
disciplinar diversa da minha. São duas as razões essenciais para tal
opção. A primeira tem a ver tem a ver com a minha convicção de
que a investigação não deve ser um fim em si mesma, mas antes
um meio para alcançar um fim. Neste caso, um meio para melhor
compreender e intervir sobre os problemas de saúde das pessoas.
Desta forma e considerando a natureza destes problemas, já atrás
referida, atingirei tanto melhor aquele fim quanto mais diversa for a
constituição da equipa de investigação. Por outro lado e à
semelhança do desenvolvimento de qualquer ser humano, também
neste caso, precisamos da interacção com o outro para nos
desenvolvermos. Não só com o outro que é igual a mim, mas
principalmente com o outro que é diferente. O processo de
identificação pressupõe, no contexto deste jogo de interacções,
reconhecer as semelhanças, mas também as diferenças.
Face ao exposto, mas também, face ao que disse no início
deste texto relativo ao actual contexto sócio-político da investigação,
penso que seja oportuno reflectirmos como nos devemos organizar
para desenvolvermos investigação. Naturalmente não tenho
fórmulas para oferecer, porém, penso ter claro para mim o que
devemos evitar. De entre estes entendo que devemos evitar:
• o fechamento sobre nós próprios. Com isto quero
dizer, a constituição de equipas monodisciplinares, mas também
o fechamento aquém-fronteiras, ignorando o que se passa no
resto do mundo.
• a constituição de pequenos ou muito pequenos
grupos de investigação. Com isto pretendo salientar a
necessidade da existência de uma massa crítica mínima que
garanta a qualidade do que é feito.
Daqui sobressai, naturalmente a necessidade de criação de
redes e a conjugação de esforços.
Finalmente, relativamente à prática clínica e de acordo com
a transdisciplinaridade, o poder ocupacional, status e
reconhecimento profissional são pontos-chave. Filosoficamente,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
53
todo membro da equipe é considerado um parceiro de igual para
igual, e suas habilidades profissionais, qualidades pessoais únicas,
valores, tradições culturais, emoções pessoais, conhecimento, treino
especial e experiências de vida são considerados como atributos
valiosos para o funcionamento do grupo, incluindo o doente
(Anderson, et al., 2006). Os diversos intervenientes são encorajados
a transcender as suas orientações conceptuais, teóricas e
metodológicas isoladas, e a desenvolverem uma abordagem
compartilhada para construir um referencial teórico-metodológico
comum. A perspectiva filosófica compartilhada, que é criada por
todas as áreas, capacita os profissionais a prestar serviços
integrados. Todos os membros da equipe, são envolvidos em
discussões, construção de consenso, tomada de decisões e na
implantação do plano ou programa.
O modelo transdisciplinar desafia a tradição do poder
instituído, chamando para uma nova forma de pensar sobre quem
pode ser membro da equipe e quem pode ser o melhor líder em
dado contexto ou num estágio específico da prestação do serviço.
Esse modelo também desafia todas as áreas a expandirem o seu
pensar sobre os doentes como um todo, vivendo em múltiplas
comunidades (Anderson, et al., 2006).
O modelo transdisciplinar assenta sobre um processo de
raciocínio com características diferentes, tal como é visível na figura
1.
54
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Figura 1 – Processo de raciocínio da perspectiva transdisciplinar
Fonte: Albrecht, G.; Freeman, S.; & Higginbotham, N.
(1998) - Complexity and human health: The case for a
transdisciplinary paradigm. Culture, Medicine and Psychiatry 22: 55–
92, 1998. Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands
Assim, segundo Iribarry (2003), a transdisciplinaridade mais
que um perfil ideal é uma meta que a equipe deverá estabelecer
para poder viver um permanente processo de avaliação de seu
próprio trabalho nas diferentes perspectivas que a atravessam.
Face ao exposto e em jeito de conclusão, diria que, por
força da natureza do fenómeno com que lidamos (i.e., a saúde
humana), das necessidades de desenvolvimento da disciplina e da
profissão de enfermagem, mas também do actual contexto sóciopolitico, quer a nível nacional, quer da União Europeia, a
investigação em enfermagem deve desenvolver-se na dialéctica do
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
55
diálogo com as outras disciplinas e profissões, numa lógica de
complementaridade, com o objectivo de melhor compreender e
melhor responder às necessidades das pessoas. Por outro lado,
esta postura pressupõe a constituição de equipas com dimensão
crítica. Ou seja, com dimensão suficiente para se constituírem como
“massa crítica”.
Por último, com este enquadramento teremos todas as
condições para construirmos respostas inovadoras para os
problemas de saúde das pessoas e concomitantemente, para
desenvolvermos a disciplina e a profissão de enfermagem. Ou seja,
para considerarmos a complexidade do fenómeno com que lidamos
e ensaiarmos uma abordagem transdisciplinar.
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Gabinete de Planeamento, Estratégia, Avaliação e Relações Internacionais
Portugal - Ordem dos Enfermeiros – Conselho de Enfermagem
(2002) – Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem.
Enquadramento Conceptual. Enunciados descritivos. Ordem dos
Enfermeiros
Videira, A.A.P. (2004) - Transdisciplinaridade, interdisciplinaridade
e disciplinaridade na história da ciência. Scientiæ Zudia, São Paulo, v. 2, n.
2, p. 279-93.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
57
Investigação em Enfermagem - Temáticas actuais a
nível académico
Marta Lima Basto
Resumo
O texto justifica a análise da investigação em enfermagem
através dos doutoramentos nesta área, contextualiza os programas
de doutoramento em enfermagem em Portugal e faz uma
apreciação dos títulos das teses de doutoramento existentes e dos
projectos de teses para responder à pergunta “O que se anda a
investigar em enfermagem?”.
Verifica-se que os títulos das teses realçam a importância
dada pelos enfermeiros à família como conceito central dos
cuidados e que a maioria das teses tem como objecto de estudo a
prática clínica de enfermagem, incluindo estudos que analisam as
vivências das pessoas em situações de saúde. A mesma tendência
se verifica nos títulos dos projectos de tese, mas é de notar alguns
estudos sobre história dos cuidados e o aparecimento de temáticas
relacionadas com a explicitação de conceitos estruturantes da
disciplina, o que pode significar uma etapa do seu desenvolvimento.
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Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Palavras-chave
Investigação;
Evidência.
Académica;
Enfermagem;
Doutoramento;
Introdução
Ao receber o convite para participar nesta colectânea com
um capítulo sobre investigação em enfermagem, pareceu-me
interessante fazer uma reflexão em volta do estado da arte da
investigação em enfermagem em Portugal. Fazer o ponto da
situação poderia ser uma oportunidade para decisões futuras. Esse
tipo de análise envolveria uma revisão sistemática da literatura, com
definição muito clara dos critérios de inclusão e de exclusão e uma
comparação com análises anteriores, realizadas a nível nacional e
internacional. Circunstâncias várias não permitem levar a cabo essa
ideia. Mas, parece possível fazer uma reflexão mais modesta com
base em menor número de dados. Essa possibilidade tornou-se uma
realidade graças à boa relação e ao sentimento de pertença a uma
disciplina de duas colegas – Maria Arminda Mendes Costa e
Margarida Vieira, respectivamente responsáveis pela coordenação
dos Programas de Doutoramento do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto e do
Instituto das Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa, que disponibilizaram os dados necessários. Talvez este
seja um primeiro ponto de reflexão. No contexto nacional, onde
permanecem muitas “quintas” parece haver espaço para a
colaboração saudável entre enfermeiras interessadas no
desenvolvimento da disciplina e da profissão.
Temos uma história de desenvolvimento da investigação em
enfermagem no nosso país, curta cronologicamente, mas muito rica.
Gosto de relembrar a primeira disciplina de um curso que menciona
a palavra investigação - “Métodos de Investigação em Enfermagem”
no Curso de Enfermagem Complementar da Escola de Ensino e
Administração de Enfermagem (Sousa, 1972) e o primeiro curso que
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
59
exigia a todos os estudantes um estudo de investigação - o Curso
de Especialização em Enfermagem de Saúde Pública. O salto
qualitativo deu-se com a frequência de mestrados e doutoramentos
em várias áreas do saber onde muitos enfermeiros desenvolveram
investigação útil à disciplina de enfermagem.
Entretanto verificou-se um crescente interesse pela
investigação através de acções de formação nos locais de trabalho
e iniciativas isoladas de estudos de investigação. A formação pósgraduada em enfermagem também foi sendo cada vez mais
exigente, incluindo estudos de investigação em todos os Cursos de
Especialização. É bom lembrar que o curso de enfermagem passou
a ser uma licenciatura, por lei em 1988 e de facto a partir de 1998.
Um marco importante é o início dos programas de Doutoramentos
em Enfermagem e das Unidades de Investigação em Enfermagem
(Basto, 2007) já neste século XXI.
Vale a pena também lembrar a escassa investigação sobre
as práticas de enfermagem na década de 90 (Basto & Magão, 1991)
e a evolução em poucos anos, em especial no objecto de estudo –
da pessoa da enfermeira à situação clínica dos clientes, encontrada
em artigos de investigação publicados ao longo de cinco anos
(Basto & Carvalho, 2003).
A atitude em relação à investigação tem mudado muito, dos
anos 70 à actualidade. Desde a sua desvalorização ao desejo de
divulgar a investigação realizada, em comunicações científicas,
artigos e livros. Muitas editoras passaram a estar interessadas em
publicar livros baseados na investigação desenvolvida por
1
enfermeiras , em especial a partir de 2000.
O que actualmente permanece preocupante é a aparente
desadequação da investigação à prática. Isto é, a prática dos
cuidados, a prática clínica, a razão de ser enfermeira, pressupõe-se
1
A utilização da palavra no feminino é propositada. É uma forma de
valorizar as características femininas da profissão, onde os homens
têm um papel relevante.
60
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
ser fonte de questionamento que em parte poderá ser respondido
pela investigação, pelo que esta só terá cumprido um dos seus
objectivos principais quando resultar em orientações para a prática.
Mesmo que a prática nunca venha a ser completamente baseada na
evidência científica, os esforços deverão ir nesse sentido, entendida,
essa prática como resultante do conhecimento empírico, estético,
ético e pessoal. É discutível esta posição de valorizar os vários tipos
de conhecimento, mas estou bem acompanhada por pensadoras de
referência em enfermagem, que o defendem (Fawcett et al, 2001).
Ouvem-se queixas de que os esforços dos que produziram
trabalhos de investigação ficam nas “prateleiras” quando não “nas
gavetas”. Não são muito visíveis na formação e na prática clínica o
questionamento e os contributos do conhecimento já desenvolvido
pelas enfermeiras. Os factores que o determinam são vários e esse
facto faz parte da evolução da profissão, analisada noutras
circunstâncias.
Mas está na altura de voltar a perguntar O que é que se
anda a investigar em enfermagem? Antecipando uma mudança na
relação prática-investigação-prática, que questões estão a ser
colocadas? Quais são os objectos de estudo predominantes?
No sentido de buscar alguns contributos para a discussão
desta temática proponho-me fazer uma apreciação, não dos estudos
mas dos títulos das teses de doutoramento em enfermagem no
nosso país e dos projectos de tese aprovados. Tendo consciência
da superficialidade desta apreciação, veremos o que se pode extrair
dela.
O que se anda a investigar em enfermagem em Portugal
Partindo do pressuposto que o saber é um campo muito
vasto que ultrapassa o saber adquirido empiricamente através da
investigação, é forçoso reconhecer que num mundo competitivo,
cada vez mais exigente no que respeita ás bases científicas e
tecnológicas do agir profissional, o saber que “conta” no mundo
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
61
académico, o prestigiado socialmente, é o obtido através da
investigação. Parece-me redundante a expressão “investigação
científica” pois ao falar-se de investigação no mundo académico,
quer-se dizer que se utilizaram normas de rigor científico, aceites na
academia. Hoje já se verifica uma aceitação razoável do paradigma
indutivo/construtivista, nas áreas da ciência aplicada e não só do
paradigma dedutivo/experimental.
Acresce às razões acima indicadas a clarificação trazida à
academia, pela aplicação do Processo de Bolonha, no sentido de
fazer uma separação nítida entre o segundo e o terceiro ciclos – o
grau de mestre e o grau de doutor. A nível nacional o Decreto-Lei nº
74/2006 expressa claramente as diferenças. Assim, o grau de
mestre é conferido aos que demonstrem, entre outras capacidades “
a) Possuir conhecimentos e capacidade de compreensão a um nível
que: i) Sustentando-se nos conhecimentos obtidos ao nível do 1º
ciclo, os desenvolva e aprofunde; ii) Permitam e constituam a base
de desenvolvimentos e ou aplicações originais, em muitos casos em
contexto de investigação; b) Saber aplicar os seus conhecimentos e
a sua capacidade de compreensão e de resolução de problemas em
situações novas e não familiares, em contextos alargados e
multidisciplinares, ainda que relacionados com a sua área de
estudo; c) Capacidade para integrar conhecimentos, lidar com
questões complexas, desenvolver soluções ou emitir juízos em
situações de formação limitada ou incompleta, incluindo reflexões
sobre as implicações e responsabilidades éticas e sociais que
resultem dessas soluções e desses juízos ou os condicionem”(Artº
15º).
Em contraste, o grau de doutor é conferido aos que
demonstrem, entre outras “a) Capacidade de compreensão
sistemática num domínio científico de estudo; b) Competências,
aptidões e métodos de investigação associados a um domínio
científico; c) Capacidade para conceber, projectar, adaptar e realizar
uma investigação significativa respeitando as exigências impostas
pelos padrões de qualidade e integridade académicas; d) Ter
62
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
realizado um conjunto significativo de trabalhos de investigação
original que tenha contribuído para o alargamento das fronteiras do
conhecimento, parte do qual mereça a divulgação nacional ou
internacional em publicações com comité de selecção” (Artº 28º).
Isto é, é a partir do 3º ciclo que se espera que os estudos sejam de
investigação na área disciplinar respectiva.
A enfermagem foi reconhecida como área disciplinar no
meio académico português pela primeira vez pelo ICBAS em 2001,
passando a oferecer a possibilidade de realização do Doutoramento
em Enfermagem e o primeiro doutoramento em Enfermagem foi
atribuído em Março de 2002. Essa aceitação deve-se muito à
compreensão e visão de futuro do Professor Nuno Grande que
durante anos combateu uma perspectiva limitada da ciência e
apoiou a inovação no campo da saúde, mantendo uma elevada
exigência no rigor científico. Este Doutoramento apareceu como
consequência natural do Mestrado em Ciências de Enfermagem do
ICBAS, iniciado em 1991 com o estímulo do Ministério da Saúde,
que ao tempo tutelava o ensino de enfermagem, onde tiveram papel
relevante as Professoras Enfermeiras Mariana Dinis de Sousa e
Maria Aurora Bessa. Conta-se hoje com 24 teses de doutoramento
aprovadas e registadas.
Vale a pena, portanto, começar por olhar os títulos dessas
teses. Parto do princípio que os títulos reflectem o objecto de estudo
enquadrado numa problemática. Pode não ser assim e se a
apreciação de títulos já é superficial pode ainda tornar-se mais
enviesada. Correndo esse risco, segue-se uma apreciação das
teses de doutoramento em enfermagem e, de seguida, dos projectos
em curso.
Temáticas das teses de doutoramento em enfermagem
Antes de tentar uma classificação temática dos 24 títulos de
teses parece-me de dar ênfase a certos conceitos que atravessam
os títulos, numa perspectiva compreensiva. É o caso de “família”
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
63
que aparece como objecto dos cuidados (ex: A família da criança
com asma: factores que influenciam a qualidade de vida do sistema
familiar; Necessidades em cuidados de enfermagem das famílias de
crianças com doença cardíaca congénita - uma abordagem
sistémica da família). “Família” também aparece como contexto (ex.
O adulto doente e a família: uma parceria de cuidados). Mas
também parece ser entendida como eco de uma situação de saúdedoença de uma pessoa (ex: O aparecimento de uma perturbação
demencial e suas repercussões na família; Impacto do cancro
colorectal no doente e cuidadores/família: implicações para o
cuidar). É relevante esta preocupação com a família numa época em
que se defende o papel de “enfermeiro de família”. Mas também é
um facto que a atenção das enfermeiras centrada na família está
expressa desde há muito, não só nos documentos oficiais, como por
exemplo planos de estudo dos cursos de enfermagem, como
inevitavelmente na prática clínica, porque o contacto enfermeiracliente é de grande proximidade. Será que o interesse pela família
como objecto de estudo se deve ao facto de não ser visível na
prática dos cuidados a valorização que os enfermeiros dão à
família?
É também de notar uma preocupação em desenvolver
conhecimento sobre as pessoas em situações de saúde
determinadas, as suas vivências, uma vez que apesar de existirem
algumas intervenções de enfermagem padronizadas com base na
investigação, há ainda um mundo a descobrir sobre como as
pessoas vivem a sua vida quotidiana no âmbito do seu projecto de
saúde, que é a área de eleição dos cuidados de enfermagem. Esse
conhecimento é essencial para justificar e medir intervenções de
enfermagem, baseadas na evidência. São exemplos os títulos
Amamentação bem sucedida: alguns factores determinantes;
Identidades das grávidas adolescentes: integração do sistema
familiar e das perspectivas individuais de desenvolvimento). Estas
preocupações talvez denotem a vontade de poder justificar as
64
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
acções das enfermeiras com fundamentação científica, uma
exigência para o desenvolvimento do conhecimento disciplinar.
Apesar do número relativamente reduzido de títulos, faço
também uma apreciação seguindo uma perspectiva analítica,
clássica, agrupando por temas os títulos das teses em conjunto com
os dos projectos (ver Quadro).
A classificação é discutível, mas dá indicação de que 17 em
24 teses (70,9 %) abordam uma temática da área clínica de
enfermagem e 7 (29,1 %) temáticas de educação ou gestão de
cuidados, não menos importantes pelos efeitos práticos que
certamente tiveram. Pode dizer-se que, em relação à evolução das
temáticas de investigação quer a nível internacional quer nacional,
se está no caminho esperado para o desenvolvimento da disciplina
de enfermagem.
Temáticas actuais dos
doutoramento em enfermagem
projectos
de
tese
de
Em 2004, inicia-se uma nova etapa na história dos
doutoramentos em enfermagem no nosso país. A Universidade de
Lisboa aprova a área disciplinar “Enfermagem” e a abertura de um
Programa de Doutoramento em Enfermagem com algumas
características inovadoras: resulta de um acordo com as quatro
Escolas Superiores de Enfermagem de Lisboa, num processo de
fusão na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (facto possível
a partir do Regulamento de Estudos Pós-Graduados aprovado em
Junho de 2003); inclui uma primeira etapa constituída por um Curso
de Formação Avançada; fica directamente na dependência da
Reitoria; e tem o apoio protocolado com duas Universidades
estrangeiras de referência – Universidade da California, S.
Francisco, EUA e Universidade de Turku, Finlândia. Tem aberto
candidaturas anualmente. Tem duas linhas de investigação de
eleição: intervenções de enfermagem e experiência vivida em
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
65
situações de saúde. Em Março de 2008 estavam registados 48
projectos de tese.
No mesmo ano de 2004 inicia-se o Doutoramento em
Enfermagem da Universidade Católica Portuguesa, que também
pode incluir a frequência de alguns seminários. Fica enquadrado no
Instituto de Ciências da Saúde e funciona no Porto e/ou Lisboa.
Centra a sua atenção na área “Enfermagem Avançada” (“para o
estudo dos processos de vida e respostas humanas sensíveis aos
cuidados de enfermagem, que se pretende reuna 70% dos projectos
a desenvolver”). As outras áreas que visa - cada uma 10% dos
projectos são: Educação em Enfermagem”, “Gestão de Unidades de
Saúde e Serviços de Enfermagem” e “História e Filosofia de
Enfermagem”. Em Janeiro de 2008 estavam registados 44 projectos
de tese.
Em todas as Universidades está prevista a aprovação e
registo do projecto de tese e confirmação do orientador, no fim do
primeiro ano do Programa de Doutoramento, independentemente
das diferenças nas actividades previstas para esse ano. As três
universidades recorrem à colaboração de enfermeiros doutorados
portugueses para orientadores de tese, geralmente docentes de
escolas superiores de enfermagem ou de saúde.
A apreciação que se segue dos projectos de tese aprovados
baseia-se nos dados disponíveis nesta data. Assim, do ICBAS, tive
acesso a 13 títulos de projectos de tese (Março de 2008), da
Universidade de Lisboa 48 (Março de 2008) e da Universidade
Católica Portuguesa 39 (Outubro de 2007), num total de 98.
Numa apreciação de sentidos, ressalta que o conceito de
“família” parece ser maioritariamente utilizado como objecto de
estudo, confirmando a tendência já verificada nos títulos das teses
de doutoramento. Nota-se também a preocupação com os cuidados
ao idoso, o que está de acordo com a evolução da pirâmide etária
mas também com as preocupações centrais da disciplina. De realçar
a preocupação com a parentalidade, como conceito actual, que
ultrapassa o conceito de “família grávida” já em uso, e revela um dos
66
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
aspectos da complexidade dos cuidados de enfermagem – o cliente
é um grupo de pessoas, na maioria dos casos. É ainda de realçar os
estudos que se preocupam com a história da profissão, ainda pouco
desenvolvidos entre nós.
Mantém-se naturalmente como objecto de estudo os
cuidados à pessoa doente, no hospital ou em casa, tradicionalmente
área de interesse das enfermeiras. Não é para admirar a existência
de estudos sobre os estilos de vida saudáveis, pois tem feito parte
do papel da enfermeira que trabalha na comunidade o de educadora
de saúde.
De notar a preocupação de vários doutorandos em anunciar
o desenvolvimento de modelos explicativos ou teorias de médio
alcance. Se por um lado se compreende o desejo de atingir esse
objectivo, tão importante para o desenvolvimento da disciplina, por
outro, também se pode perguntar se não será um pouco cedo (início
da tese) para o anunciar.
Os títulos que se referem à experiência vivida em saúde
revelam uma preocupação que me parece central à enfermagem - a
vida quotidiana com o maior bem estar possível dentro das
limitações existentes, constructo analisado por Virgínia Henderson e
divulgado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (Henderson,
2007). Não admira a atenção dada em áreas como o regresso a
casa, o envelhecimento ou o cuidador informal, onde o papel do
enfermeiro pode ser relevante.
Ao olhar os conceitos estruturantes que, apenas com base
nos títulos dos projectos de tese, aparentemente são objecto de
estudo, é curioso verificar o interesse e necessidade, sentidos pelas
enfermeiras, de clarificar conceitos essenciais na prática dos
cuidados de enfermagem, alguns que relacionamos com o início da
enfermagem como profissão como o “conforto/confortar”, outros
mais actuais como “parcerias”. Isto parece confirmar que a disciplina
passa claramente por uma necessidade de clarificação de conceitos,
que aliás se espera que seja mantida, como em qualquer outra
disciplina do conhecimento. Parece-me especialmente importante
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
67
para alimentar a Classificação da Prática de Enfermagem (CIPE) na
sua primeira versão e nalguns casos para claramente distinguir o
sentido que o termo tem para a disciplina, que pode ser diferente do
senso comum ou do sentido dado noutra disciplina. O
desenvolvimento do saber passa por aqui.
Parece-me que há outros conceitos estruturantes implícitos
nos títulos dos projectos de tese, tais como autocuidado e
autonomia, que não foram destacados como conceitos estruturantes
pela interpretação dada ao título, mas que são certamente pilares
importantes da disciplina.
De notar que alguns destes conceitos estruturantes
destacados parecem ser objectos de estudo nos três programas de
Doutoramento e outros parecem estar a ser desenvolvidos
essencialmente numa das universidades. Será ainda cedo para
vislumbrar especificidades do conhecimento em enfermagem de
cada Universidade. Para além dos estudos sobre a história de
enfermagem e sobre a experiência vivida, em que parece haver
predominância numa das universidades, todos os outros temas
parecem estar a despertar o interesse dos doutorandos de todos os
Programas. Até aqui a delimitação das áreas de interesse das
próprias universidades parecem ser ainda bastante alargadas. Não
é o caso de Universidades estrangeiras que, de acordo com os seus
quadros e investigação desenvolvida, só aceitam estudos nessas
áreas. É de prever que seja essa a tendência no nosso país.
Utilizando um olhar mais analítico, os títulos dos projectos
foram agrupados, de forma semelhante ao das teses. E aí tive
necessidade de acrescentar as categorias “Conceitos estruturantes
da disciplina” e “História dos cuidados”. A maioria dos projectos de
tese têm como objecto de estudo a intervenção clínica de
enfermagem (55, correspondendo a 56, 12%), o que talvez
signifique que os doutorandos estão a responder à necessidade de
desenvolver conhecimento na área clínica - utilização de novo
conhecimento na prática e descoberta do conhecimento da prática
para o teorizar. Se se considerar que os projectos categorizados
68
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
como experiência vivida (66) dizem também respeito à área clínica e
só estão aqui separados noutra categoria por razões analíticas, a
percentagem de estudos em projecto na área clínica passa ser de
67,34%). É interessante verificar que a categoria “Explicitação de
conceitos estruturantes da disciplina (18 projectos) contém maior
número de projectos que a soma das categorias “História dos
cuidados”, “Gestão dos cuidados” e “Educação em enfermagem”
(14), o que pode significar que é uma preocupação real a
identificação de conceitos e provavelmente também, que havendo
doutoramentos na área da história, da gestão e da educação, os
doutorandos que escolhem o doutoramento em enfermagem, não
privilegiam essas problemáticas.
Apreciação conjunta
conducentes a doutoramento
das
temáticas
dos
estudos
Para finalizar, vale a pena fazer uma apreciação conjunta
das temáticas dos estudos conducentes a doutoramento em
enfermagem (Quadro 1).
As categorias encontradas foram as seguintes:
- Experiência vivida pelas pessoas no domínio da saúde –
onde foram incluídos títulos que expressam claramente que
o objecto de estudo é a compreensão da experiência vivida
como essencial para a intervenção de enfermagem
- Intervenção clínica de enfermagem - onde estão incluídos
títulos que dão ênfase à apreciação e diagnóstico das
respostas das pessoas a situações vividas, às acções das
enfermeiras e/ou resultados para o bem estar da
pessoa/grupo.
- Exploração de conceitos estruturantes da disciplina de
enfermagem - inclui estudos aparentemente centrados no
conceito em si
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
69
-
-
Gestão de cuidados - inclui resultados em saúde, controlo
da qualidade, sistemas de informação, liderança,
organização do trabalho.
Educação em Enfermagem – inclui estudos que abordam
questões do processo ensino-aprendizagem.
Quadro 1 – Categorização do sentido temático dos títulos de teses
e projectos de tese
TEMÁTICAS
Experiência
vivida pelas
pessoas no
domínio da
saúde
Parentalidade
Doença crónica
Dependências
Regresso à vida
quotidiana
70
TÍTULOS
OBSERVAÇÕES
- Ajustamento materno e paterno:
experiências vivenciadas pelos pais no
pos-parto (T-UP)
- A mulher e a maternidade expectativas, experiência e satisfação
(P-UP)
Pressupõe-se
que o estudo é
feito na
perspectiva de
enfermagem:
ajudar os pais a
viver uma
transição
- O aparecimento de uma perturbação
demencial e suas repercussões na
família (T-UP)
- A experiência vivida dos adolescentes
com cardiopatia congénita (PT-UL)
- A esperança em acção: a promoção da
esperança dos pais de crianças com
doença crónica no cuidado de
enfermagem (P-UL)
Do ponto de vista
da enfermeira
ainda há muita
necessidade de
conhecer como é
vivida a doença
crónica
- A experiência vivida de pessoas com
toxicodependência cuidadas por
enfermeiros gestores de cuidados num
CAT (P-UL)
- O processo de preparação do regresso
a casa (P-UL)
- Viver com uma ostomia: o processo de
integração da nova condição de saúde
(P-UL)
Respeita ao
impacto da
intervenção da
enfermeira na
promoção da
saúde mental
Trata-se de uma
transição onde o
papel da
enfermeira é
muito importante
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Envelhecim
ento
Cuidador
informal
Cultura e saúde
Poder na
relação
profissional
- Envelhecimento, saúde e relações
sociais: vivências dos idosos residentes
em lares de terceira idade (P-UL)
O quotidiano
precisa ser
melhor conhecido
para se poder
intervir
- O processo de transição da família a
cuidador familiar da pessoa com
depressão (P-UL)
- Subitamente cuidadores informais! A
experiência de transição para o papel de
cuidador informal a partir de um evento
inesperado (P-UL)
- A Vulnerabilidade do cuidador informal
(P-UL)
O cuidador
informal passou a
ser um novo
objecto de
cuidados e
portanto de
estudo
- Cultura e saúde: o imigrante ucraniano
em Portugal
- O exercício do poder na interacção
enfermeiro-utente (T-UP)
Relaciona-se com
a necessidade de
compreender as
novas exigências
que o fenómeno
da imigração
coloca à
individualização
dos cuidados de
enfermagem
A tomada de
consciência do
poder, inerente
ao papel social
da enfermeira, é
essencial nas
relações
enfermeiro –
utente.
Intervenção
clínica de
enfermagem
Grávida /
Parentalidade
- Amamentação bem sucedida: alguns
factores determinantes (T-UP)
- Conceptualização pelos enfermeiros de
preparação para o parto (T-UP)
- Intervenções de educação para a
saúde à primípara por enfermeiros de
cuidados de saúde primários (P-UL)
- A intervenção de enfermagem junto da
puérpera na prevenção das
perturbações emocionais no primeiro
mês pós-parto (P-UL)
- Ultrapassar a perda involuntária da
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
Uma área onde a
intervenção da
enfermeira é
tradicionalmente
reconhecida, mas
onde
permanecem
questões a
investigar de
forma a melhorar
a qualidade dos
cuidados
71
Mulher
Criança e
adolescente
Estilos de vida
72
gravidez – um modelo de intervenção de
enfermagem (P-UC)
- Rituais que facilitam a adaptação à
maternidade na etnia cigana (P-UC)
- Parentalidade. Recurso às novas
tecnologias no processo de ensinar e
aprender a ser mãe/pai (P- UC)
- Exercício do papel maternal. Das
competências à satisfação e qualidade
de vida da mãe – implicações no
desenvolvimento infantil do 1º ano de
vida (P-UC)
- Cuidar mulheres vítimas de violência
conjugal/parceiros íntimos – um desafio
a boas práticas de enfermagem (P-UC)
- A saúde pública do adolescente
brasileiro – um estudo em dois tempos
(T-UP)
- Identidades das grávidas adolescentes:
integração do sistema familiar e das
perspectivas individuais de
desenvolvimento (T-UP)
- Adesão ao regime terapêutico em
crianças infectadas pelo VIH/Sida (P-UL)
- A utilização do método Canguru na
redução da dor em recém-nascidos
prematuros (P-UL)
- Intervenções de enfermagem
promotoras de resiliência na criança
hospitalizada (P-UL)
- Obesidade infantil – criação de um
modelo de intervenção (P-UC)
- O impacto dos grupos de ajuda mútua
no desenvolvimento da esperança dos
pais de crianças com doença crónica –
construção de um modelo de
intervenção colaborativa (P-UC)
- Intervenção de conscientização para
prevenção da Brucelose em área
endémica (T-UP)
- Construção de um programa de
intervenção de enfermagem em saúde
escolar (P-UL)
- Estilos de vida familiar – peso
excessivo das crianças em idade préescolar: implicações para os cuidados
de enfermagem (P-UL)
- A eficácia de programas de intervenção
Uma área nova
de intervenção da
enfermeira
Um área de
estudo de onde
têm partido
práticas
inovadoras que
precisam ser
fundamentadas
Vale a pena
destacar esta
área de estudo,
pela sua
complexidade e
por ir além do
papel tradicional
das equipas de
saúde na
prevenção de
doenças,
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
para prevenção de uso/abuso de álcool
dirigidos aos adolescentes (P-UL)
- Sexualidade e contracepção em
estudantes do ensino superior (P-UL)
- Promoção da saúde e
Desenvolvimento dos adolescentes em
contexto escolar (P-UL)
- Desenvolvimento infantil: intervenções
de enfermagem (P-UL)
Adulto
Hospitalizado
Doente em casa
- Cuidados especializados em
enfermagem perioperatória - Contributos
para a sua implementação (T-UP)
- O imaginário conduzido no conforto de
doentes em contexto psiquiátrico (T-UP)
- Em redor do sofrimento: processos de
intervenção na praxis hospitalar (P-UL)
- Dando sentido ao humor: promovendo
o bem-estar (P-UL)
- O auto-cuidado higiene – Do
conhecimento científico ao ritual (P-UL)
- O auto-controle: respiração, na pessoa
com deficiência ventilatória crónica e
processo de cuidados de enfermagem
(P-UL)
- Processo de desenvolvimento de
competências do enfermeiro em UCI (PUL)
- O impacto da informação ao doente em
contexto hospitalar (P-UP)
- Do hospital para casa: estrutura da
acção de enfermagem. Uma teoria de
médio alcance (P-UC)
- A reconstrução da autonomia após um
evento gerador de dependência no
autocuidado – uma teoria explicativa (PUC)
- O doente confuso e a acção de
enfermagem – um modelo a partir da
investigação- acção(P-UC)
- Processo de promoção do bem-estar:
percepção dos enfermeiros e dos
doentes com dependência progressiva
(P-UL)
- Domicílio, um local para cuidar a
pessoa dependente (P-UL)
- Papel do enfermeiro em cuidados
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
requerendo um
saber que está
ainda pouco
desenvolvido
É expectável a
preponderância
dos estudos
indicados nesta e
nas duas áreas
seguintes por
corresponderem
às práticas onde
a enfermeira tem
um papel
importante e
onde persiste
muito saber
escondido que só
através da
investigação
pode ser
desocultado. Cf.
Conceitos
centrais nos
cuidados de
enfermagem:
conforto,
sofrimento,
respiração,
informação ao
doente,
autocuidado,
autonomia, bemestar, terapêutica,
actividade, entre
outros
Área de estudo
fundamental, no
quadro das
políticas de
saúde que
apontam para
uma, cada vez
73
domiciliários em contexto de cuidados
continuados (P-UL)
- O doente com AVC no domicílio:
importância do ensino no planeamento
da alta (P-UP)
- Efeito da cura à distância em doentes
com HIV – Ensaio clínico (P-UC)
- Autocontrole eficaz como resultado da
transição ivida pela pessoa com
diabetes do tipo 2 (P-UC)
Idoso
Pessoa em fim
de vida
74
- Proteger a identidade da pessoa idosa
no hospital - um desafio ao cuidado de
enfermagem (T-UP)
- Adesão à terapêutica nos idosos:
eficácia das intervenções de
enfermagem (P-UL)
- Actividade motora da pessoa idosa
com AVC – Contributos e desafios de
enfermagem (P-UP)
- Study of factors influencing Thai elderly
on herbal medicines comsumption (PUP)
- Enfermagem gerontológica em
contexto comunitário (P-UP)
- Autocuidado e promoção da saúde do
idoso: Contributo da enfermagem (P-UP)
- Da incapacidade à actividade: o
desafio do envelhecimento. Vista sobre
a população da Região Autónoma da
Madeira (P-UP)
- Avaliação integral da pessoa idosa –
dos instrumentos à prática de
enfermagem (P-UP)
- Avaliação funcional multidimencional e
utilização de serviços em idosos (P-UP)
- Envelhecimento com sucesso – modelo
de intervenção de enfermagem (P-UC)
- Terapia assistida por animais, um
recurso para as intervenções de
enfermagem promotoras de qualidade
de vida e bem-estar da pessoa idosa (PUC)
- Cuidar em fim de vida – processo de
interacção enfermeiro-doente (P-UL)
- A construção do cuidado de
enfermagem à pessoa em fim de vida
(P-UL)
maior,
valorização dos
cuidados na
comunidade e no
domicílio e
correspondente
criação de
unidades de
saúde mais
desse mesmo
domicílio
Área de interesse
crescente para as
enfermeiras que
têm um papel
relevante nesta
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
- Os enfermeiros face ao sofrimento do
doente em fim de vida e da família (PUL)
Família
Cuidador
informal
O processo de
relação
enfermeirodoente
- Impacto do cancro colorectal no doente
e cuidadores/família: implicações para o
cuidar (T-UP)
- Necessidades em cuidados de
enfermagem das famílias de crianças
com doença cardíaca congénita-uma
abordagem sistémica da família (T-UP)
- A família da criança com asma:
factores que influenciam a qualidade de
vida do sistema familiar (T-UP)
- Cuidar da família com um idoso
dependente em contexto familiar (P-UP)
- Caracterização da família do doente
psicótico. Repercursões no cônjuge e
filhos (P-UP)
- Intervenções psico-educativas para
grupos de famílias de pessoas com
esquizofrenia (P-UL)
- Suporte ao familiar do doente em fim
de vida hospitalizado – processo de
interacção enfermeiro-família (P-UL)
- Relação enfermeiro-idoso-família (PUL)
Famílias de doentes mentais –
dinâmicas familiares e processos de
aprendizagem (P-UC)
- Avaliação dos cuidados informais aos
idosos: estudo do impacte do cuidado no
cuidador informal (T-UP)
- O cuidador familiar e as perturbações
comportamentais na pessoa que sofre
de demência (P-UL)
- Papel do prestador de cuidados.
Contributos para a sua optimização no
cliente idoso com compromisso do
autocuidado (P-UC)
- Promover o bem estar das famílias
cuidadoras – programa de intervenção
estruturado (P-UC)
- Os utentes e os enfermeiros:
construção de uma relação (T-UP)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
etapa da vida,
reconhecido, mas
ainda pouco
estudado
Área de
crescente
interesse, sendo
a família com
frequência o
objecto dos
cuidados de
enfermagem
Face às
transformações
sociais, o
cuidador informal
passou a ser
objecto dos
cuidados de
enfermagem
A complexidade
dos cuidados
exige
aprofundamento
do estudo da
75
Exploração de
conceitos
estruturantes da
disciplina de
enfermagem
relação
profissional, que
tem
características
próprias
Todos os temas
que estão
subordinados a
esta “categoria”
têm uma relação
“forte” com as
temáticas
apresentadas
acima e podem
ser justificadas
pelo conjunto de
observações
atrás apontadas.
- O cuidado confortador à pessoa idosa
hospitalizada (P-UL)
Conforto/Confor - A natureza do conforto do doente idoso
tar
crónico em contexto hospitalar –
construção de uma teoria explicativa (PUC)
- A presença como cuidado – Estudo do
Presença
processo de desenvolvimento da
presença enfermeiro/utente em contexto
psiquiátrico (P-UL)
- A experiência de sentir-se respeitada
Ser respeitado
(P-UL)
- As transições no exercício da
Transições parentalidade face ao evento de
hospitalização do filho: uma teoria
explicativa (P-UC)
- A dimensão emocional da prática da
Enfermagem: um estudo sobre o
Dimensão
processo de emotividade no cuidado ao
emocional da
outro (P-UC)
prática de
- Competências emocionais dos
cuidados
enfermeiros na prática clínica (P-UC)
- Vivência afectiva em enfermagem (PUC)
- A vivência da dimensão espiritual no
cuidado da pessoa em situação de
Dimensão
doença crónica (P-UL)
espiritual dos
- A criança em fim de vida: a dimensão
cuidados
espiritual do cuidado (P-UC)
- Sofrimento e espiritualidade na pessoa
76
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
com esclerose múltipla (P-UC)
- As respostas de enfermagem aos
problemas da dimensão espiritual do ser
humano (P-UC) - Espiritualidade, religião
na saúde do idoso (P-UC)
Raciocínio
clínico de
enfermagem
- O processo de raciocínio clínico dos
enfermeiros (P-UL)
- A gestão do regime terapêutico na
pessoa com doença crónica (P-UC)
- Factores que influenciam a gestão do
regime terapêutico em pessoas com
insuficiência renal crónica em
hemodiálise (P-UC)
- O adulto doente e a família: uma
parceria de cuidados (T-UP)
- Idosos e dinâmicas de parceria:
contributos para uma velhice bem
Natureza da sucedida (T-UP)
- A natureza da parceria enfermeiro
parceria de
cuidados
doente idoso (P-UC)
- A natureza da parceria nos cuidados
em pediatria: uma intervenção de
enfermagem para uma parceria efectiva
(P-UC)
Gestão do
regime
terapêutico
- A integração de modalidades
terapêuticas não-convencionais no
processo de cuidados (P-UL)
- (Re)visitar meio século de história
acerca da produção do conhecimento
História dos em Enfermagem (P-UC)
cuidados
- A missão e a acção dos enfermeiros
militares portugueses (P-UC)
- O estado da arte de enfermagem –
uma teoria explicativa da evolução da
enfermagem em Portugal para o Século
XXI (P-UC)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
Trata-se de uma
área que muito
pode contribuir
para a
compreensão das
tomadas de
decisão em
situação clínica
pelas
representações
que foram sendo
construídas sobre
as enfermeiras e
os cuidados de
enfermagem ao
longo da história
77
- Sistemas de informação em
Enfermagem: uma teoria explicativa da
mudança (T-UP)
- A “arte essencialista” na procura da
felicidade: contribuição para uma
estratégia multisectorial para a saúde (TUP)
- Padrões de habilidade cognitiva e
processo de decisão clínica de
enfermagem (T-UP)
- Informação e qualidade do exercício
profissional dos enfermeiros- estudo
empírico sobre um resumo mínimo de
dados (T-UP)
- Sistema de partilha de informação de
enfermagem entre contextos de
cuidados de saúde – um modelo
explicativo (T-UP)
- O empoderamento dos enfermeiros no
Gestão de local de trabalho (P-UL)
- Gestão de cuidados de enfermagem –
cuidados
Das práticas dos enfermeiros-chefes à
qualidade dos cuidados (P-UL)
- A procura na saúde – aplicação da
metodologia de “ tracers” num estudo
sobre a utilização de serviços/consumo
de cuidados num concelho da área
metropolitana de Lisboa (P-UP)
- Qualidade de vida relacionad com o
trabalho: stress e violência psicológica
nos enfermeiros (P-UC)
- Resultados em saúde: nível de
sensibilidade aos cuidados de
enfermagem (P-UC)
- Do “Ad Hoc a um modelo de
supervisão clínica em enfermagem em
uso (P-UC)
- Gestão da qualidade dos cuidados de
enfermagem – modelo para uma
melhoria contínua baseado em
resultados (P-UC)
- Vivências, satisfação e rendimento
académicos em estudantes de
enfermagem (T-UP)
Educação
- Construção e validação de um
em Enfermagem
inventário de competências: contribuição
para a definição de um perfil de
competências do enfermeiro com o grau
78
Temática
essencial ao
desenvolvimento
do exercício da
profissão de
enfermagem. A
gestão é um dos
“maiores
condicionantes”
desse exercício
influenciando de
modo
determinante o
contexto da
prática dos
cuidados.
A investigação da
educação em
enfermagem é
fundamental ao
desenvolvimento
de abordagens
inovadoras na
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
de licenciado (T-UP)
- Intenções dominantes na enfermagem
pensadas pelos alunos finalistas do CLE
em Portugal (P-UC)
- Vivências dos estudantes de
enfermagem ao lidar com a morte – um
contributo para a formação pré-graduada
(P-UC)
- Do ensinar a aprender a cuidar –
construção de um modelo explicativo (PUC)
preparação de
enfermeiras
capazes de
responder às
necessidades
que o
aparecimento da
novos problemas
de saúde
colocam, no
âmbito dos
cuidados de
enfermagem
Legenda :T – Tese de doutoramento
P – Projecto de tese
UP – ICBAS; Universidade do Porto
UL – Universidade de Lisboa
UC – Universidade Católica Portuguesa
Síntese
Este texto teve como objectivo responder, mesmo que de
forma superficial, à pergunta “O que se anda a investigar em
Portugal?” servindo-me para o efeito dos títulos de teses e de
projectos de tese em Enfermagem, disponíveis. A justificação foi
dada – é ao nível do doutoramento que se espera capacidade de
compreensão sistemática do domínio científico e a competência
para investigar nesse domínio. Dos títulos das 24 teses e dos 98
projectos de tese retira-se a preocupação em estudar temáticas
centrais à enfermagem, como a dos cuidados à família e ao bem
estar na vida quotidiana, independentemente da situação de saúdedoença, tais como o regresso a casa depois da hospitalização ou as
questões da parentalidade. É importante notar que a maioria dos
títulos refere-se à prática clínica uma vez que é da prática e para a
prática que interessa desenvolver conhecimento novo, que permita
melhorar a qualidade dos cuidados. Aliás era expectável uma vez
que existem doutoramentos nas áreas da gestão e da educação. A
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
79
existência de estudos sobre a vivência das situações de saúde é
importante uma vez que só conhecendo muito bem essas vivências
se pode desenvolver saber sobre a intervenção de enfermagem. A
existência de projectos de doutoramento cujos títulos indicam que a
temática central é a explicitação de conceitos estruturantes da
disciplina é de relevar uma vez que se justifica essa clarificação para
o progresso do conhecimento.
Referências bibliográficas
- Henderson, V. – Princípios básicos dos cuidados de enfermagem do CIE.
Loures, Lusodidacta, 2007.
- Basto, M. L.; Magão, M.T. - Práticas de enfermagem: algumas reflexões
sobre o estado da arte da investigação. Investigação em Enfermagem, Nº 4
Agosto 2001, p.3-11.
- Basto, M. L.; Carvalho, Z. – A produção do conhecimento em
enfermagem: o que escrevem os enfermeiros portugueses? Pensar
Enfermagem, 7 (2) 2º Semestre 2003, p. 2-14.
- Basto, M.L. – Editorial. Pensar Enfermagem, 11 (1), 1º Semestre, 2007
- Fawcett et al - On nursing theories and evidence. Journal of Nursing
Scholarship 33 2) 2001, 115-119.
- Sousa, M. D. – Comunicação apresentada por Mariana Diniz de Sousa –
Directora da Escola, in V Aniversário da escola de Ensino e Administração
de Enfermagem – Sessão Comemorativa 28/11/72, Lisboa, 1972
Agradeço à Srª Professora Enfermeira Lisete Fradique
Ribeiro a revisão deste texto.
80
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
APRENDER A CUIDAR:
Consonâncias e dissonâncias de um binómio desafiante.
Arminda Costa
“Quando nos colocamos na perspectiva do cuidar, o
desafio que é lançado aos formadores não é o de
esculpir cérebros bem moldados, mas o de contribuir
para a plasticidade destes cérebros, para a sua
permeabilidade, a fim de lhes permitir uma abertura
constante às “coisas da vida”, à singularidade dos
outros.
(Hesbeen, 2000, p. 67)
Nota Introdutória
Num mundo em crise de consensos e valores, reflectir sobre
aspectos e perspectivas, que no ensino de Enfermagem se
apresentam como problemáticos, designadamente sobre aprender a
cuidar, é a preocupação que preside à elaboração deste trabalho. O
ensino de enfermagem atravessou e continua a atravessar um
conjunto de situações e problemas sobre os quais importa reflectir.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
81
A esta problemática está subjacente o facto de, embora existindo a
clarificação global do modelo de formação académica dos
enfermeiros face ao processo de Bolonha (pelo menos na cabeça de
alguns!!!), tal como acontece com outras profissões que integram as
equipes de saúde, subsistem áreas nebulosas no delineamento do
processo de formação e de interligação profissão/formação, o que
tem dificultado e atrasado a sistematização dos conceitos em que
assenta a prática profissional, bem como o protelamento de uma
afirmação social que, tem estado mais circunscrita ao interior de
profissão, com dificuldade em ultrassar os muros da mesma.
Quando me convidaram para a redacção deste artigo, logo
percebi que este era o debate de eleição, pela sua pertinência, pela
sua actualidade e pela transversalidade que o mesmo tem nas
problemáticas do desenvolvimento da educação em enfermagem.
Edgar Morin refere que “os homens fazem a história que os
faz, e a história faz os homens que a fazem”. Não iremos conseguir
fazer justiça nem aos homens nem à história. Iremos dar o nosso
humilde contributo para um debate que nos tem apaixonado ao
longo dos últimos tempos.
Conceitos chave
Enfermagem, Formação, Globalização, Cuidar
Cuidar: as mudanças a que temos assistido... que significados?
A Enfermagem, tal como as outras profissões, tem sofrido
nos últimos anos, talvez nos últimos 50 anos de um modo mais
acentuado, profundas mudanças na sua estrutura e no seu
significado social. O desenvolvimento das ciências biomédicas, as
82
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
profundas alterações demográficas, económicas e culturais, a
diversificação do perfil de respostas suscitado por novas
problemáticas de saúde, a procura de territórios específicos das
profissões, a emergência de novas profissões, o debate social sobre
as fronteiras das profissões, a evolução do conhecimento de e sobre
a enfermagem e os enfermeiros...têm determinado novas
concepções de enfermagem, grande parte delas girando em torno
de um conceito essencial: O CUIDAR! Conceito este que, pela sua
polissemia, não é específico nem exclusivo da profissão de
Enfermagem.
O cuidar é tão antigo como a humanidade, tem a sua
génese, para os cristãos, na metáfora da criação do homem: Deus
criou-os homem e mulher para que se cuidem...sejam eles quem
forem: pais, mães, filhos, grandes, pequenos, novos velhos, sábios
ou ignorantes... É neste trilho criativo que, naturalmente, o ser
humano iniciou a sua função de suporte e protecção das espécies
vivas e mais especificamente, da espécie humana. Foi neste trilho,
nem sempre rectilíneo, que cuidar já foi instinto, já foi vocação e
hoje é assumido como profissão.
A enfermagem insere-se no leque das profissões do cuidar.
De há umas décadas a esta parte, tal como referem numerosos
autores, o cuidar invadiu insidiosamente a profissão de enfermagem:
primeiro pela mão das mulheres - mães, depois pela mão das
mulheres de virtude, mais tarde por profissionais, mão de obra
qualificada e dignificada pelo estatuto profissional que
progressivamente foi adquirindo, no qual o desenvolvimento do
percurso académico tem um papel importante.
Neste processo de desenvolvimento, passaram a incluir o
património do vocabulário profissional, palavras como: holístico,
global, globalizante, cuidado personalizado, humanizado, reflexão,..;
Acredita-se que os novos termos, mais actualizados, responderão à
tentativa de diferenciar os cuidados de enfermagem de outros
prestados por outros profissionais e serão, por isso, potenciadores
do domínio independente e autónomo da enfermagem, e
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
83
clarificadores dos domínios interdependente e dependente. Acreditase também que os novos termos, porque fruto de estudos e de
desenvolvimentos académicos, transportam a capacidade de
desvendar soluções mais pertinentes, duradoiras e coerentes para o
desenvolvimento da disciplina e da profissão.
O cuidar em enfermagem é uma construção central tanto ao
estudo e desenvolvimento da enfermagem como ciência humana
como ao aprofundamento das ciências da educação enquanto
explicação dos factos educativos relacionados com a pedagogia em
enfermagem. Vejamos esta constatação nos definitórios
profissionais:
- Enfermeiro: é um profissional habilitado com o curso de
enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribuído
um título profissional que lhe reconhece competência
científica, técnica e humana para a prestação de cuidados
de enfermagem gerais ao indivíduo, família, grupos e
comunidade, aos níveis da prevenção primária, secundária e
terciária;
-
Cuidados:
são
as
intervenções
autónomas
ou
interdependentes a realizar pelo enfermeiro no âmbito das
suas qualificações profissionais. Os cuidados têm como
característica: terem por fundamento a interacção entre o
enfermeiro e o utente, família, grupos e comunidade;
estabelecerem relação de ajuda com o utente; utilizarem
metodologia científica; incluírem, de acordo com os graus de
dependência do utente, formas de actuação… (Ordem dos
Enfermeiros, 1998).
A investigação que temos realizado (centrada sobretudo no
cuidado de enfermagem às pessoas idosas) e a de outros
investigadores, designadamente Abreu (2001) Amendoeira (2006) e
Fernandes (2006) entre outros, permitem-nos considerar que:
- o cuidado é um processo interactivo através do qual o
enfermeiro e o utilizador dos cuidados ou seu próximo
84
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
(familiar, cuidador…), se ajudam mutuamente (segundo as
suas capacidades) no desenvolvimento, na actualização e
na transformação mútuas, tendo como fim último: a acção
de cuidar em si, a mudança de situação de saúde, a
aquisição de competências, o conforto e bem estar da
pessoa e ainda o morrer serenamente;
-
o cuidado de enfermagem, só o é verdadeiramente e só se
alcança pela abertura íntima de um ao outro (o eu e o alter;
o cuidado e o cuidador) pela determinação consciente de
partilhar
técnicas,
ideias,
conhecimentos
e,
incondicionalmente, emoções, construções, sentimentos e
vivências;
-
o cuidado é o movimento quase eterno de devolver ao ser
humano a sua dignidade.
A acção de cuidar, como ciência humana, tem sentido em e
por si mesma, não se caracterizando pela sua instrumentalidade.
Partilhamos, em parte, a opinião de Paterson e Zderad sobre os
elementos do cuidado:
- encontro (o ser e a actualização);
-
entre pessoas (enfermeiro e utilizador dos cuidados);
-
numa transacção intersubjectiva (estar com e fazer com ou
por);
-
que acontece num tempo e num espaço (cuja percepção é
determinada pelo enfermeiro e pelo utilizador);
-
com uma finalidade determinada (bem-estar e actualização).
À perspectiva apresentada pelas autoras, fruto da
investigação que temos vindo a realizar com pessoas idosas,
acrescentamos:
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
85
-
mediada por processos de negociação (os sujeitos podem
negociar modos e meios de acção, de partilha e de
interacção, cujas fronteiras eles mesmos estabelecem).
Como refere Amendoeira (2006:283) “os saberes utilizados
pelos enfermeiros não só lhes permitem clarificar melhor as áreas
de autonomização, como permitem desenvolver processos
identitários mais consentâneos com a dinâmica que caracteriza hoje
as profissões”
Esta ideia trás no seu encalço uma forma menos tradicional
de entender o cuidado. Todos já sentimos e vivemos a saúde, a
doença e o mal estar como situações de desequilíbrio. Mas será
apenas biopsicofisiológico? Desequilíbrio orgânico caminha de mão
dada com a evolução pessoal e social da pessoa. Uma simples dor
de cabeça impede não só o exercício livre e pleno do trabalho (ou
pelo menos determina o menor rendimento no mesmo), como
origina diminuição do prazer de exercer o trabalho, questiona as
capacidades do executante..., faz-nos sentir efémeros, passíveis de
perdas mais ou menos profundas.
O cuidado centrado no utilizador permite também clarificar o
conceito de compreensão: atitude activa de empatia: mais do que
aderir “interiormente” ao problema do utilizador (estaríamos perante
o utilizador como objecto de cuidados...), compreender significa
partilhar o fardo que o outro carrega (o utilizador como sujeito de
cuidados). A compreensão inerente ao cuidado de enfermagem está
relacionada com a intencionalidade dos actores. Como se infere das
palavras de Erickson
“o critério básico de validade são os
significados imediatos e locais das acções, que se definem a partir
do ponto de vista dos actores” (Erickson: 196); esta asserção
permite-nos considerar que as acções humanas têm sentido
(compreensão) nos motivos dos actores. O cuidado de enfermagem,
como acção humana, profissional, entra em sintonia, pela
compreensão, com os desejos, as emoções e sentimentos da
86
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
pessoa cuidada. O seu universo é o da descoberta do outro, o da
restituição do sentido da vida, do bem estar, da saúde.
A questão que colocamos, e sobre a qual importa reflectir, é
a seguinte: como preservar a mais valia da centralidade do cuidado
de enfermagem na pessoa do utilizador (as designações de doente,
utente, cliente, assistido…têm variado ao longo dos tempos e sobre
as mesmas não existe consenso), considerando os múltiplos
avanços e recuos que têm sido protagonizados quer pelos
enfermeiros, quer pelas forças sociais que influenciam a decisão
política? E como perspectivar a sua centralidade no
desenvolvimento da formação?
As primeiras sistematizações sobre o conceito de cuidado
de enfermagem são de Madeleine Leininger e consideraram o
cuidado como o domínio central do corpo de conhecimentos e das
práticas de enfermagem. Não podemos deixar de fazer participar
nesta discussão as três asserções que Leininger utilizou para
cuidado:
- Cuidados genéricos: Consistem nos actos de assistência,
suporte ou facilitação prestados a grupos com necessidades
evidentes e orientados para a melhoria e desenvolvimento
da condição humana;
-
Cuidados profissionais: São as acções, comportamentos,
técnicas, processos e padrões aprendidas cognitiva e
culturalmente, que permitem (ou ajudam) ao indivíduo,
família ou comunidade a manter ou desenvolver condições
saudáveis de vida;
-
Cuidados profissionais de enfermagem: São todos os modos
humanísticos e científicos, aprendidos cognitivamente, de
ajudar ou capacitar os indivíduos, famílias ou comunidades
para
receber
serviços
personalizados
mediante
modalidades, culturalmente determinadas, técnicas e
processos de cuidados orientados para a manutenção e
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
87
desenvolvimento de condições favoráveis de vida e de
morte (Leininger:1978).
Aquilo que parece uma verdade simples, ou simplesmente
fácil de apreender, tornou-se o cerne de um debate apaixonante: o
que é que os cuidados profissionais de enfermagem têm a mais do
que os cuidados genéricos que são universalmente prestados pelos
seres humanos?
Os cuidados genéricos baseiam-se sobretudo na intuição e
diferem dos cuidados profissionais pela sua não estruturação e
função específica, embora sejam o seu suporte. Não basta ser bom,
compreensivo, paciente e compassivo para prestar cuidados
profissionais de enfermagem. O que diferencia os cuidados de
enfermagem dos outros tipos de cuidados antes de mais é:
- a sua finalidade: destinam-se a manter e a desenvolver nas
pessoas saúde, conforto e bem-estar (mesmo no acto de
morrer). Tendencialmente o seu objectivo é conduzir o ser
humano para a homeostase;
88
-
a sua intencionalidade: integram-se em planos e surgem
mediante sequências planeadas que são determinadas
pelos objectivos, o que permite referenciar os cuidados de
enfermagem a conjuntos de saberes organizados em torno
de várias ciências (humanas e exactas) e o que por sua vez,
caracteriza o seu desenvolvimento e transmissibilidade;
-
o seu grau de complexidade: a compreensibilidade do todo
permite a recomposição das partes, mantendo a sua
estrutura unificadora, o que reconduz os saberes científicos
operacionalizados em competências a um conhecimento útil
e de compreensão evidente ao quotidiano dos cidadãos;
-
a sua especificidade: o agir profissional em enfermagem
inclui o suporte e a ajuda aos seres humanos, característica
indelével do agir técnico e relacional em enfermagem;
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-
a sua tecnicidade: os gestos mais simples convivem com os
actos mais complexos, assegurando, numa simbiose
permanente, o vaivém técnica-relação e vice-versa.
-
a sua utilidade: os cuidados de enfermagem
socialmente compreensíveis e valorizados;
-
a sua característica unitária: o cuidado de enfermagem é
transversal aos saberes e às práticas dos enfermeiros.
são
A prática de cuidar é uma actividade co-operante, baseandose na interacção entre quem cuida e quem é cuidado, e o seu êxito
supõe a compreensibilidade do processo terapêutico e a sua
sustentabilidade no acto de cuidar; coloca-nos, ainda perante o
saber agir profissional, numa atitude não confinável ao saber fazer,
porque interdependente com actos, atitudes e emoções
significativas dos e para os sujeitos e seus contextos; porque
dificilmente confinável à razão técnica, surge como acção social
intencional e em contexto, implicando a interacção entre seres
humanos e tendo como veículo unificador a compreensão do
cuidado.
Aderimos facilmente à análise apresentada por Abdel-Al
(1975; 1992) para a clarificação de conceitos em cuidado de
enfermagem:
- Os cuidados de enfermagem são um serviço profissional
porque se dirigem à pessoa, nas situações particulares de
vida: saúde, bem-estar, doença, problema, situação
concreta.
-
O serviço que a enfermagem oferece e a natureza dos
cuidados
são
caracterizados
por:
complexidade,
multidimensionalidade, dinâmica, continuidade, variedade,
especificidade, particularidade, humanidade…o que implica
conhecimento e difusão próprias.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
89
-
As intervenções dos enfermeiros têm intencionalidade
própria, de acordo com as suas funções.
A noção de cuidado de enfermagem como prática e não
como técnica (ofuscada por vezes pelo modelo de racionalidade
biomédica) poderá ajudar a enfermagem a recuperar na actualidade
o alvo identitário dos cuidados; todos os cuidados de enfermagem,
mesmo as acções dependentes de prescrição médica, mais do que
“ossos do ofício”, são a parte invisível, desconhecida e não
reconhecida que urge desvendar.
Aprender a cuidar: a restituição de sentido
Toda a pessoa adulta, é confrontada com um tempo global,
em torno do qual vive e se movimenta e no qual o aprender assume
uma importância elevada: o tempo da Escola, o tempo do emprego,
os tempos livres, os tempos de grupo social, o tempo da família...e
outros.... Privilegiar o espaço para o diálogo, para a partilha das
histórias pessoais, poderá constituir o fundamento de uma
pedagogia transformadora; nesta perspectiva, e segundo as teses
de Lindeman (1926), retomadas mais tarde por Donald Schon
(1986), os factos e tempos da vida, constituem-se no elemento
chave da educação de adultos através da experiência. Se a
experiência constitui a vida, no dizer de Knowles (1989) " então a
vida é fonte de aprendizagem".
Habituamo-nos a entender e olhar a formação, a educação e
a
aprendizagem,
como
episódios
isolados
autónomos,
autonomizadores e autonomizantes: afirmo-me pelo que sei,
sabendo mais eu sou autónomo, sabendo mais eu valho mais, tendo
melhores notas, tenho melhor emprego.
Knowles avança com alguns fundamentos para a
aprendizagem dos adultos: "os adultos motivam-se para a formação,
quando percebem que ela vem de encontro às suas necessidades; o
90
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
seu modo de aprendizagem baseia-se sobre a realidade; a
experiência constitui-se no maior factor de aprendizagem; os adultos
aspiram profundamente a tomar decisões por si mesmos..." (1989,
p:45).
Motivação pela utilidade
Colocamos a primeira questão, a partir deste primeiro
pressuposto: Como despertamos o sentido do útil nos estudantes,
nas aprendizagens relacionadas com o cuidar? Que necessidades
os ajudamos a descobrir, para que a motivação se coloque como o
pilar seguro da aprendizagem? Como familiarizamos os nossos
estudantes com o terreno dos cuidados de saúde para que gostem e
se desperte neles a paixão pelo cuidado às pessoas?
O modo de aprendizagem
Baseando-se a formação dos adultos sobre a realidade, toda
a formação deverá ser concebida sobre situações reais e não à volta
de assuntos: é nesta base que um Curriculum de Enfermagem pode,
por exemplo, assentar na resolução de problemas... e são por
demais conhecidas as inúmeras experiências que foram realizadas
e, hoje, os numerosos exemplos de curriculum baseados na
resolução de problemas, com a inúmeras vantagens que lhe são
conhecidas: desenvolvimento e processos tutoriais de ensino,
personalização do processo de aprender, construção do processo
de aprender de acordo com as necessidades, inter e
transdisciplinaridade das abordagens…etc.
É nesta base, também, que a tradicional aula à volta de um
assunto, (dirigida e centrada em pequenos grupos de estudantes –
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
91
longe deverão estar os tempos das aulas em anfiteatro…) poderá
tender para a análise de situações problema em que o utente a
cuidar surge com dificuldades específicas e reais, que por sua vez,
poderão conduzir ao estudo integrado de conceitos de
anatomofisiologia, de patologia, de cuidados de Enfermagem, etc.
Neste aspecto, tornam-se relevantes os critérios para a
selecção das situações de aprendizagem, dado que a sua
pertinência assegurará a interligação do trinómio: ActividadeProcesso- Produto.
A experiência
É sabido que a aprendizagem resulta da participação activa
e actuante em acontecimentos, factos, situações… daí que os
modelos experienciais se baseiem no conceito fenomenológico de
aprendizagem: meio e significado caminham juntos, proporcionando
a interacção dos estudantes com o meio do qual derivam os
significados pessoais das suas competências cognitivas. No Ensino
de Enfermagem, a aprendizagem da prática clínica tem estado
relacionada com este princípio.
Os estudantes diferem na sua percepção dos
acontecimentos, no meio e nos significados atribuídos aos
fenómenos, daí que os resultados esperados resultantes da
experiência, sejam variáveis. A análise integradora terá que ser
feita; é o momento privilegiado do professor: à mesma mesa as
diferentes percepções da realidade constituir-se-ão no processo
apropriativo do saber; um saber diferente, vivido, discutido,
assumido.
A lógica de “formar-se” transporta o vivido da história de
cada um, cujo sentido também é interpretado pelos utilizadores dos
cuidados.
92
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Os métodos experienciais reconhecem a importância da
percepção, do insight e da estrutura cognitiva do estudante ou da
pessoa que aprende. Envolvem todo o estudante; decorrente deste
envolvimento, a aprendizagem assume uma dimensão afectiva
importante, mais duradoira talvez.
A autodecisão dos adultos
Não podemos concluir esta primeira parte, sem uma breve
referência ao facto de os adultos aspirarem profundamente a
tomarem decisões por si mesmos. Tal facto explica e suporta de que
o papel do professor de Enfermagem se alicerce num processo dual:
a partilha responsabilizante do processo de ensino/ aprendizagem,
alicerça os fundamentos de um percurso que se pretende autónomo,
mas a dois (aluno e professor), daí que se espere que o professor
de Enfermagem não se limite a transmitir conhecimentos para em
seguida os avaliar; antes, a participação dos alunos no processo é
percebida e assumida com toda a objectividade. A reflexão inerente
aos princípios de Bolonha ajuda a aprofundar este debate.
Pensar a formação em enfermagem, numa perspectiva de
desenvolvimento pessoal, social e profissional, em início de vida
adulta, implicará uma formação que se constitua em experiência
formadora, tal como C. Josso a concebe (2002, p:35 e seguintes),
na qual haja articulação conscientemente elaborada entre
actividade, sensibilidade, afectividade e ideação, articulação essa
que se objective numa representação e numa competência. A
mesma autora considera que a “formação ou é experiencial ou não é
formação”. A mesma autora considera que há experiências mais ou
menos significativas, conforme sejam experiências existenciais: as
que se referem à coerência de vida, ou experiências pela
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
93
aprendizagem: quando não colocam em questão as valorizações
que orientam os compromissos de vida.
A mesma autora considera dois tipos de experiências, que
aqui assinalo, pela elevada relevância das mesmas na formação dos
estudantes de enfermagem: experiências fundadoras e experiências
significativas, sendo as primeiras “de uma força maior que se tornou
orientadora ou reorientadora do projecto de procura do modo de
viver” e as segundas “alimentam, confortam e prolongam de modo
significativo a corrente de fundo das primeiras”. Para que a
experiência seja formadora terá de promover “uma transformação
que articula, hierarquicamente, saber fazer e conhecimentos,
funcionalidade e significado, técnicas e valores, num espaço –
tempo que permite a presença a si e à situação, pela mobilização de
uma pluralidade de registos” (Josso, p: 28). Promover um processo
de transformação pessoal implica desenvolver questionamentos
sucessivos em atitude reflexiva permanente; esta é envolvente dos
actores de aprendizagem: estudantes e docentes partilham as
ferramentas desta aprendizagem experiencial.
94
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
A profissão de professor de enfermagem, ao passar do séc.
XX para o séc. XXI tem de examinar a sua identidade, as suas
fronteiras, a sua maturidade, os seus paradigmas, a sua educação e
os seus modelos práticos; a escola, por seu lado, deve utilizar
estratégias que conduzam a aprendizagens inovadoras. O cuidar
humano, não se confina à tecnicidade pedagógica, antes, exige um
compromisso pessoal, social, moral, científico e espiritual do
professor de enfermagem e um compromisso consigo, com os
estudantes e com a sociedade (Watson e Bevis, 2005).
Aprendizagem tutorial: uma forma de contratualização da
aprendizagem do cuidar?
O processo de Bolonha e as suas vicissitudes tem sido o
mote para numerosos desenvolvimentos e inovações no palco do
ensino de enfermagem. As grelhas, designadamente as que vieram
“normalizar” os processos de adequação dos cursos, tiveram as
suas vantagens e perversidades… mas introduziram no léxico
pedagógico sentidos inovadores. As “horas tutoriais” incluem-se
nesta modalidade e podem representar um desenvolvimento
significativo sobretudo se o seu enquadramento tiver em conta o
desenvolvimento anterior do corpo de conhecimentos; se estudantes
e professores assumirem o espaço de liberdade que este modelo
proporciona. Sobretudo e, ressalvamos com especial veemência
este aspecto, se a aprendizagem tutorial resistir à velha tentação de
“tudo ensinar” e surgir como uma oportunidade de criação de
percursos flexíveis de aprendizagem, suportado em textos
avançados e com aspectos informados por conhecimento da e na
fronteira da área da enfermagem, através da procura e sustentação
de argumentos.
Trata-se da aplicação de métodos de perspectiva humanista,
cujo centro é o aluno e que se baseia no princípio de que os seres
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
95
humanos têm uma motivação intrínseca para a aprendizagem e que
se centra nos conceitos de aprendizagem auto dirigida e centrada
no aluno. A aprendizagem tutorial, porque centrada no aluno
especifica de forma clara, aquilo que o estudante vai e quer
aprender, o modo de organização e desenvolvimento desta
aprendizagem, em que tempo bem como os modos de avaliação.
Relaciona-se com um dos pressupostos enunciados por
Knowles e já aqui referido: os adultos estão dispostos a aprender
devido à necessidade de se prepararem para o desempenho de
papéis. As rápidas mudanças que se verificam ao nível dos
conhecimentos, ocasionam inadequação dos programas standart;
acreditamos que o estudante que é capaz de iniciar e dirigir o seu
próprio estudo e aprendizagem, terá maior capacidade para
enfrentar a mudança e terá mais competência para desenvolver um
trabalho mais efectivo e autónomo do que aquele que não adquiriu
com estas capacidades.
E o que dizer dos professores? É verdade que grande parte
das aprendizagens ocorre em sala de aula ou em laboratório. É
verdade ainda que os professores de enfermagem são, de um modo
geral, os seus condutores e mentores. Cremos, como numerosos
autores, que a relação com os utilizadores e com os pares é que é
verdadeiramente relevante e significativa para a aprendizagem dos
estudantes. Urge (re)inventar modos de estar em pedagogia de
modo a desenvolver os níveis de transferibilidade do conhecimento
e de adequabilidade da investigação realizada.
Racionalidade técnica versus racionalidade prática.
A obra de Schön: The Reflexive Practicionner, veio dar novo
realce aos conceitos de racionalidade técnica e racionalidade prática
96
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
e poderemos olhar o professor de enfermagem sob duas facetas
antagónicas:
-
-
Dum lado, o professor que dá sempre as aulas segundo o
programa, que utiliza boa técnica para as mesmas, que
mantém os estudantes ocupados, que repete no ano
seguinte a matéria do ano anterior (afinal…o conhecimento
não muda, tão depressa…), que não se adapta a situações
singulares…porque não as procura…
Do outro, o professor que procura situações novas, sensível
aos interesse dos alunos, reflexivo e crítico perante as
situações e com elevada capacidade de autonomia na
construção do seu conhecimento profissional, capaz de
leitura dos contextos profissionais de enfermagem nos quais
bebe a sua dupla inspiração: de professor e de enfermeiro.
Schön atribui, em parte, a deterioração da imagem social
das profissões a uma certa forma de profissionalismo baseado na
ciência. As realidades complexas, instáveis do quotidiano são pouco
susceptíveis de aplicação de regras e de princípios científicos. A
prática requer outro tipo de racionalidade; aproxima-se pouco da
ideia de reformular as técnicas a partir dos princípios científicos
emanados pelas teorias e privilegia o encontro de novas soluções
pela reformulação do problema.
A reflexão (palavra que invadiu o léxico académico, nem
sempre da melhor forma…), inerente à construção dos problemas
(Schön refere que os problemas não chegam definidos às mãos dos
práticos) implica: dar nomes às coisas, identificá-las, estruturá-las,
relacioná-las, transformar o seu ângulo de visão, considerar
irrelevante o que parecia fundamental e vice-versa. Este processo
constitui-se “em intuições subjectivas”, que não são mais do que a
reorganização de conceitos interpretativos que, mediante nova
configuração, permitem delinear o caminho da acção.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
97
O prático, na procura de soluções, perspectiva, discute,
delineia alternativas, prevê implicações, tem em conta o resultado
final. Em síntese: vê o fim do filme, ainda na construção do
argumento.
O trabalho com e sobre os problemas, a par do recurso à
reflexão dialogante sobre o que se observa e se vive, conduz à
construção activa do conhecimento na acção: “Nesta conversação
reflexiva, os esforços para resolver o problema (re)enquadrado
trazem novas descobertas, que exigem uma nova reflexão na
acção” (Schön, 1983, p:132). A situação singular e incerta é
compreendida na tentativa de a mudar; e é mudada na tentativa de
a compreender.
O que releva desta situação e que se afigura importante na
formação de Enfermeiros para o cuidar, é uma transformação no
ângulo de visão da questão formativa, o que não é pacífico,
nomeadamente para o ensino formal dos Enfermeiros: a prática
como fonte de conhecimento e de reflexão dos profissionais,
mediante a investigação no contexto da prestação de cuidados,
destinada à compreensão do que se faz, e a quem se faz,
permitindo ultrapassar as lacunas de um conhecimento profissional
baseado na tradição e na autoridade (Formarier, 1988).
Na perspectiva de Missenard o acto de Enfermagem inclui
as vivências significativas e não significativas de cada um pois não é
um gesto banal e repetitivo que se executa, antes é a sequência de
um imperativo (de origem diversa...), e o resultado de uma
experiência global onde se incluem as motivações e os fantasmas,
as proibições, os ideais profissionais e as suas representações
(citado por Meleis, 1991).
As problemáticas do "saber Enfermagem" constituem eixos
fundamentais de pesquisa, não apenas nas dimensões da formação
inicial, mas também no significado e interpretação que os
Enfermeiros fazem dessa mesma formação e de tudo o que possa
ter sido formativo nas suas práticas.
98
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tudo aquilo que, como adulto, o Enfermeiro sabe e faz na
sua actividade, além de decorrer da percepção individual do que é a
Enfermagem (Orem, 1980; Meleis, 1991), decorre também dos
percursos e aprendizagens anteriores (Lesne, 1984) e inclui as
vivências significativas e não significativas de cada um, ao longo do
seu próprio percurso.
Aprende-se a resolver problemas sobretudo relacionados
com o campo de acção, o que confere ao saber experiencial um
carácter local, mas interdependente de outras aprendizagens que se
desenvolvem nas situações de trabalho e que se relacionam
também com a divisão do trabalho.
Síntese final
Esta reflexão levou-nos a colocar em primeiro plano a
experiência de cuidar, a experiência de aprender e a experiência de
formar, de estar com… para a elaboração e construção do saber
profissional; mas leva-nos também a considerar que são as duas
faces da mesma moeda: o desenvolvimento profissional é
indissociável do desenvolvimento pessoal e a sua coerência dá
sentido e suporta o desenvolvimento institucional, e no meio de tudo
isto há algo de irredutível no ser humano… (ou será que
verdadeiramente a história se repete?) e não resistimos à tentação
de terminar com uma recriação evangélica, intitulada A LIÇÃO e que
ouvimos há muitos anos ao Professor Popkewitz e que sintetizamos
(na impossibilidade de aceder ao texto…):
“Então Jesus levou os seus discípulos para a montanha,
juntou-os à sua volta e começou a ensiná-los dizendo-lhes:
- bem-aventurados os pobres de espírito porque será deles
o Reino dos Céus; bem-aventurados os mansos; bemaventuradosos que choram; bem-aventurados os misericordiosos;
bem-aventurados os que têm sede de justiça; bem-aventurados
sereis quando fordes perseguidos; abençoados sereis quando
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
99
sofrerdes; alegrai-vos e rejubilai: a vossa recompensa no céu será
grande.
Tentai lembrar-vos do que vos estou a dizer.
Iniciou-se então entre os discípulos um interessante diálogo:
"isto é para avaliação?" "teremos um teste desta matéria ?"
"e para quando é que temos de ter isto sabido?" "teremos que
decorar todas estas palavras?" "teremos que nos levantar na frente
de todos para dizer isto?" "mas os outros discípulos não precisaram
de saber tudo isto..." "e o que vamos ganhar com tudo isto?". E
Judas acrescentou: "será que isto nos vai tornar ricos?"
E todos os discípulos falavam de forma semelhante.
Então, um dos Fariseus que estava presente, pediu a Jesus
para ver o plano da lição... e interrogou Jesus sobre os objectivos
específicos do domínio cognitivo...e quis saber como ia medir os
comportamentos terminais de tudo aquilo, se já tinha pensado nos
resultados esperados, se as competências previstas se
encontravam segundo a lei…!
E Jesus Cristo chorou!”
A natureza prática da acção de cuidar (de formar…) adquire
sentido na reconstituição processual da história dos cuidados.
Torna-se por demais evidente que é insustentável a consideração
do conhecimento em enfermagem como exclusivamente técnico. No
saber enfermagem, cruzam-se o modo de ser enfermeiro (área
implicativa) e a visibilidade dos cuidados (área explicativa). As
conclusões dos trabalhos de Schön (1983; 1991; 1996) Tanner
(1990) e Benner (1995) elucidam a lógica construtiva dos cuidados
de enfermagem, salientando-se:
- Que o conhecimento prático funciona como charneira
para aplicação criteriosa dos cuidados;
-
100
Que o contexto em que a acção de cuidados se
desenvolve é integrador do processo para a sua
compreensão;
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-
Que compreensão dos cuidados se situa no “continuum”
da evolução da enfermagem;
-
Que como toda a acção humana, o conhecimento
prático adquire sentido no contexto social e histórico;
-
Que a qualidade técnica dos enfermeiros evolui com a
experiência, afastando-se da racionalidade técnica.
Os saberes experienciais são pragmáticos e partilhados por
uma comunidade de pertença, são sensíveis ao contexto local e de
natureza compreensiva, isto é, interpretam o sentido, em função de
uma situação específica (Toupin, 1991). A formação para o cuidar
não deve esquecer estas permissas.
Fica um longo caminho a percorrer, no qual se cruzam os
desenvolvimentos das instituições de Saúde, as determinantes
políticas e profissionais para o ensino e para a profissão…enfim…
mas também o futuro dos Enfermeiros, da Enfermagem, das
práticas profissionais e da formação.
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102
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em
mulheres mastectomizadas
Maria Lisete Bruges2
Resumo
Este estudo descreve os aspectos sociais e emocionais do
autoconceito numa amostra de 35 mulheres dos Açores com
diagnóstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia.
Tratou-se de um estudo longitudinal que estudou a amostra durante
os anos 2000 e 2001 em três momentos (antes da mastectomia,
seis meses e um ano após). O autoconceito foi avaliado através do
«Inventário clínico de Autoconceito», construído por Vaz Serra
(1986).
Os resultados obtidos demonstraram que as mulheres antes
da mastectomia apresentavam o autoconceito de nível médio, e de
nível médio alto seis meses e um ano depois, embora os resultados
2
da dupla variância por postos – X de Friedeman revelassem não
2
Mestrado em Ciências de Enfermagem – Universidade Católica
Portuguesa. Doutoramento em Ciências Biomédicas – Universidade do
Porto
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
103
haver evidência estatística que permitisse concluir que os aspectos
sociais e emocionais do autoconceito tenham variado ao longo do
tempo, isto é, entre o primeiro , o segundo e o terceiro momentos do
estudo, para alpha igual a 0,05. Apresentam médias mais elevadas
do que a população normal nas dimensões «Aceitação/rejeição,
maturidade psicológica e Impulsividade/actividade». Relativamente à
dimensão auto-eficácia apresentam médias inferiores em todos os
momentos do estudo.
Palavras-chave
Mastectomia, Autoconceito, Aceitação/rejeição, Maturidade
psicológica, Auto-eficácia, Impulsividade/actividade
Introdução
O cancro da mama continua a ser uma grande preocupação
de Saúde pública a nível universal. É um dos cancros mais
frequentes no sexo feminino. O processo terapêutico habitual para o
cancro da mama inclui frequentemente a mastectomia Considerando
o número de casos de cancro da mama que ocorriam no serviço de
cirurgia do Hospital de Santo Espírito de Angra do Heroísmo e,
como consequência a realização da mastectomia e tendo presente
toda a problemática associada á identificação de angústias
expressas por estas mulheres: questões sobre o futuro, receio da
morte, verbalização de medos relacionados com a aparência física e
rejeição do companheiro (Bruges, 2006). Tendo a percepção que
esta situação poderia provocar nas mulheres e respectivas famílias
problemas, concretizou-se a decisão de realizar o presente estudo
subordinado ao tema «Aspectos sociais e emocionais do
autoconceito».
104
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Fundamentação teórica
A mastectomia sofreu um percurso histórico como qualquer
3
outro tipo de cirurgia. Segundo Bland, (1996) o documento mais
antigo sobre cirurgia da mama remonta a Celsus. Bruges (2006)
parafraseando Anelli (1996), descreve a evolução da cirurgia até á
contemporaneidade referindo que a mastectomia total com
esvaziamento axilar ainda é uma forma importante de tratamento,
em casos seleccionados.
A mastectomia classifica-se de acordo com as áreas de
tecido removido, desde a glândula até aos músculos (grande e
4
pequeno peitorais). Crane (2000) classifica as mastectomias do
seguinte modo:
- Clássica ou de Halsted;
- Modificada ou de Patey e Madden;
- Simples ou total;
- Excisão extensa, também designada por mastectomia
parcial – ou seja, excisão do tumor com grandes margens de tecido
normal da mama.
O tipo de cirurgia depende do estádio clínico da doença
(fixação, histologia, nódulos e metástases), dos resultados da
mamografia, da localização do tumor, da história da doente, do tipo
de cirurgia disponível, do tamanho e forma do tumor (Crane, 2000).
As intervenções de enfermagem são necessárias e
importantes durante todas as fases deste processo traumatizante
para a mulher. A finalidade dos cuidados é proporcionar qualidade
de vida, evitar a incapacidade e ajudar a mulher a ultrapassar os
seus medos, tristezas e angústias.
Considerando as implicações da mastectomia na vida das
mulheres, pareceu-nos importante o estudo dos aspectos sociais e
3
Apud, Maria Lisete Borges de Meneses Parreira de Bruges, Mastectomia e
Autoconceito, p.8
4
Idem, p.12
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
105
emocionais do autoconceito para se compreender como as
mulheres mastectomizadas se percepcionam.
A noção de autoconceito vem sendo estudada desde
Sócrates e Platão. Mas o grande impulsionador e responsável pelo
desenvolvimento da teoria do autoconceito foi William James (1890),
que começou por fazer a distinção entre o «mim» e o «Eu».
Aprofundou o estudo do «mim» subdividindo os elementos
integrantes do «mim» em:
- O «mim» material – corpo físico e aspectos
materiais;
- O «mim» social – reconhecimento social;
- O «mim» espiritual – o ser interno e subjectivo.
A noção de autoconceito foi evoluindo e actualmente temos
a definição de Gecas (1982) citado por Serra (1986), que define o
autoconceito como a «percepção que o indivíduo faz de si próprio
como ser físico, social e espiritual ou moral». Por sua vez Alcântara
5
(1997) define autoconceito como a opinião que o indivíduo tem da
própria personalidade.
O autoconceito é organizado, multifacetado, hierárquico,
evolui e é avaliável (Marsh, 1996 e Hattie, 1992). Quanto à
organização hierárquica do autoconceito autores como Shavelson,
6
Song e Hattie (1992) apresentam modelos de estrutura do
autoconceito. Os dois modelos concebem o autoconceito como uma
estrutura e um processo. (Bruges, 2006).
Esteban (1995) tem uma visão diferente da estrutura do
autoconceito. Segundo este autor, o autoconceito é definido como
estrutura multidimensional composta por estruturas fundamentais,
que delimitam grandes dimensões do conceito de si próprio – as
subestruturas – que, por sua vez, se dividem em categorias.
5
6
Idem, p.58
Apud, John Hattie, Self-Concept, p. 83
106
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Para outros autores o autoconceito é constituído por
dimensões ou componentes. Esteban (1995) considera o
autoconceito como uma organização interna de atitudes, que leva a
uma análise dos componentes básicos daquele e que são:
- Cognitivo;
- Avaliativo;
- Comportamental.
Para Esteban (1995) e Alcântara (1997) aspecto cognitivo
do autoconceito designa-se por auto-imagem. Segundo Esteban
(1995) e Serra (1986) o aspecto avaliativo ou afectivo do
autoconceito é a auto-estima, que está ligada a aspectos de
avaliação das capacidades e acções. O componente
comportamental está ligado à tendência a adoptar comportamentos
de aceitação/rejeição.
De acordo com Serra (1989) admite-se que um bom
autoconceito leva as pessoas a desenvolverem mecanismos de lidar
com estados de tensão. Assim, quando surgem situações de doença
crónica ou mutilante, a pessoa tem tendência a percepcionar-se de
forma negativa e podem surgir distúrbios do autoconceito.
Bruges (2006) propõe uma abordagem de enfermagem
centrada na família para as pessoas com problemas de
autoconceito, através das fases do processo de enfermagem. Esta
abordagem deve iniciar-se com a pessoa internada, deverá ser
incluída no planeamento da alta e seguida nos centros de saúde.
Tendo em conta os aspectos anteriores, admite-se como
pressuposto que o traumatismo provocado pelo diagnóstico de
cancro da mama e respectiva mutilação provocada pela cirurgia
poderá estar associada negativamente à percepção que a mulher
tem de si própria, nos aspectos sociais e emocionais e respectivas
dimensões do autoconceito conforme diagrama conceptual
apresentado na fig. 1
Em conformidade com o pressuposto anterior, definiu-se o
objectivo geral do estudo e enunciou-se a hipótese operacional.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
107
Objectivo geral – Avaliar os níveis de autoconceito em
mulheres com diagnóstico de cancro da mama e submetidas a
mastectomia em três momentos (antes da mastectomia, seis meses
e um ano depois).
Hipótese – O autoconceito social e emocional das mulheres
com diagnóstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia
variou na sua estabilidade ao longo do tempo (antes da
mastectomia, seis meses e um ano depois).
Figura 1 – Modelo conceptual do estudo “Mastectomia e
Autoconceito”
108
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Aspectos metodológicos
A decisão metodológica tomada baseia-se na problemática e
nos objectivos definidos para os estudos da presente investigação e
pressupõe uma orientação no plano de execução dos mesmos.
Caracterização do estudo
O estudo foi realizado durante 2000/2001, e tratou-se de
uma investigação do tipo quantitativo, descritiva de correlação, mas
para além disso foi também um estudo longitudinal, porque estudou
mudanças, nos mesmos sujeitos, durante um determinado período
de tempo, de acordo com o esquema da figura seguinte (Burns,
1997).
1º momento (a)
2º momento (b)
3º momento (c)
Antes da mastectomia
6 meses após
1 ano após
Mulheres dos Açores
Mulheres dos Açores
Mulheres dos Açores
Previu-se a realização do estudo em três momentos. O
primeiro momento corresponderia à realização do estudo com as
mulheres internadas nos serviços para serem submetidas a
mastectomia; o segundo momento, seis meses após a mastectomia
e o terceiro momento um ano após a mastectomia.
População
O campo de análise do estudo que segue, está implícito na
definição do problema e dos objectivos. O grupo populacional a
investigar tem em comum as características «cancro da mama» e
«mastectomia».
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
109
A população em estudo é constituída por mulheres com
diagnóstico de cancro da mama internadas nos serviços de cirurgia
dos Hospitais de Santo Espírito de Angra do Heroísmo (Ilha
Terceira), Horta (Ilha do Faial), Espírito Santo de Ponta Delgada
(Ilha de S. Miguel). Delimitou-se o espaço temporal, ao ano 2000, a
todas as mulheres que fossem admitidas naqueles serviços desde o
dia 1 de Janeiro até 31 de Dezembro do ano 2000.
O total de mulheres internadas para serem submetidas a
mastectomia na Região Autónoma dos Açores foi de 42.
Prologou-se o estudo de 2000 até 31 de Dezembro de 2001,
porque se pretendia estudar a população em três momentos
diferentes (antes da mastectomia, seis meses e um ano depois) das
42 mulheres internadas nos serviços de cirurgia apenas 35
participaram no estudo.
Selecção do meio
A selecção do ambiente apropriado depende do problema de
investigação e do objectivo. Nos estudos descritivos de correlação, o
ambiente é o natural, não existe controlo por parte do investigador. O
meio natural é definido pelas situações não controladas da vida real
7
(Abelellah et Lavine, 1986).
Previu-se a realização do estudo de 2000 nos serviços de
cirurgia II dos hospitais centrais da Região Autónoma dos Açores (já
mencionados).
Relativamente à colheita de dados dos seis meses e um ano
depois da mastectomia, previu-se a sua realização nos serviços de
oncologia médica dos três hospitais centrais da Região Autónoma dos
Açores. Na Ilha Terceira a colheita de dados realizou-se, conforme
estava previsto, no Serviço de Oncologia Médica do Hospital de Santo
Espírito de Angra do Heroísmo. Nas restantes ilhas, a colheita de
7
Apud, M. F. Fortin et al, Processo de Investigação – da Concepção à
Realização, p. 132
110
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
dados realizou-se nos domicílios. As razões, que levaram a esta
opção, tiveram como base a dispersão e o afastamento, em termos de
distância, das instituições de saúde da população, isto é, as mulheres
submetidas a mastectomia encontravam-se dispersas por oito das
nove ilhas dos Açores (não havia mulheres mastectomizadas na ilha
do Corvo). Para convocar as mulheres do estudo aos Hospitais das
Ilhas Terceira, Faial e S. Miguel, para aplicação dos questionários,
obrigava as habitantes das ilhas S. Jorge, Graciosa, Flores, Pico e
Santa Maria a deslocarem-se de barco ou de avião, o que era inviável
em termos de custos temporais e económicos e porque numa
situação destas colocam-se problemas de ordem ética. Um indivíduo
ao participar numa investigação não pode correr riscos nem ser
lesado financeiramente (Fortin, 1999), outra das razões foi por não se
ter conseguido a colaboração dos serviços.
Considerações éticas
Foi elaborado um formulário de consentimento informado com
informações sobre o estudo, das quais destacamos: os objectivos; a
explicação dos procedimentos de colheita de dados; a referência à
não existência de danos; garantia do anonimato e confidencialidade.
Antes da aplicação das escalas, o formulário foi entregue às
participantes do estudo para o lerem, pedirem explicações e então
darem o seu consentimento.
Operacionalização das variáveis
Os conceitos possuem múltiplas dimensões. A passagem das
definições conceptuais relativas às dimensões retiradas do conceito,
para a medição empírica, requer a conversão dos conceitos em
indicadores. O indicador permite traduzir os conceitos para a etapa de
observação, sendo o elo de ligação entre os conceitos e a medida
empírica (Fortin, 1999).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
111
Conceitos
Autoconceito
Definições
operacionais
(Dimensões)
Inventário clínico de
autoconceito
Indicadores
20 enunciados
20 – 29
30 – 39
Idade
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 – 79
80 – 89
Solteira
Casada
Estado civil
Mastectomia
Viúva
Divorciada
Separada
Junta
Sem instrução
Primária
Habilitações
Preparatório
Secundário
Médio
Superior
(em aberto)
Profissão
Antes/mastectomia
Seis meses depois
Período clínico
Um ano depois
Quadro 1 – Definição operacional de autoconceito e
mastectomia
112
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
O quadro 1, ilustra a ligação entre os conceitos de
«Autoconceito» e de «Mastectomia», (nível conceptual). As definições
operacionais traduzem as dimensões determinadas pelo investigador
(nível operacional) e os enunciados da escala de medida são os
indicadores empíricos, os quais se aplicam a uma determinada
população (dados observáveis), que é constituída por mulheres
mastectomizadas e mulheres com diagnóstico de cancro aguardando
aquela intervenção.
Método colheita de dados
O autoconceito é um fenómeno que só pode ser descrito pelo
próprio indivíduo (Vaz Serra, 1988). Por isso uma escala de
autoconceito é de auto-avaliação.
Para avaliar os aspectos sociais e emocionais do autoconceito das
mulheres submetidas a mastectomia, nos três momentos, optou-se
pela seguinte escala:
- Inventário Clínico de Autoconceito
É uma escala construída por Vaz Serra (1986), de tipo Likert,
constituída por vinte (20) questões, em que cada uma é classificada em
cinco categorias (não concordo, concordo pouco, concordo
moderadamente, concordo muito e concordo muitíssimo), sendo cada qual
com mais um ponto do que a anterior. Nas questões negativas, as
pontuações são revertidas de forma que uma ponderação mais alta
exprima sempre um melhor autoconceito e cada uma delas pode ir de um
mínimo de um (1) a um máximo de cinco (5) pontos. Foi adoptada a
categoria mínima um (1) e não o zero (0) para facilitar o tratamento
estatístico. Quanto mais alto é o valor da cotação melhor é o autoconceito
da pessoa.
Segundo Vaz Serra (1986), o autoconceito é considerado uma
medida de traço da personalidade, logo as instruções de preenchimento da
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
113
escala devem chamar a atenção para este aspecto. O indivíduo deve ler
as instruções, com atenção, antes de iniciar o preenchimento da escala.
Fidelidade da escala
Outra forma de avaliar a fidelidade dum instrumento de medida é a
estabilidade. Para Polit (1991), a estabilidade refere-se à capacidade do
instrumento de medida para obter os mesmos resultados em novas
aplicações, ou seja, na sua estabilidade temporal. Vaz Serra (1986)
determinou a estabilidade do Inventário Clínico de Autoconceito utilizando
o «teste-reteste» que se traduziu por um coeficiente de correlação de
0,838 que, para 108 elementos, é altamente significativo a nível de p<
0,001.
Também foi avaliada a consistência interna pelo coeficiente
Spearman – Brown, que foi de 0,791 para uma amostra de 920 elementos,
tendo sido considerado por Vaz Serra como coeficiente bastante elevado.
Validade do Inventário
O segundo critério para determinar a qualidade de um
instrumento é a validade (Polit, 1991). Esta autora identifica três
tipos de validade: validade de conteúdo, validade de critério e
validade de construto. Vaz Serra, citando Jaeger (1983), refere-se à
validade de construto como sendo a mais importante e a mais
complexa. Este tipo de validade procura saber se o instrumento
mede realmente o construto que procura medir.
Para estudar a validade de construto do Inventário Clínico
de Autoconceito, Vaz Serra (1986) solicitou a cada um dos sujeitos
da amostra (920) que após responderem à escala, classificassem o
conceito que faziam de si próprios em muito mau, mau, razoável,
114
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
bom e muito bom. Classificou estas categorias de um (1) a cinco (5)
e procedeu à correlação entre a classificação pessoal de
autoconceito e a nota total obtida no Inventário. O resultado obtido
foi de 0,466, considerando-se altamente significativo para o número
de sujeitos (920). Posteriormente, Vaz Serra (1986) efectuou uma
análise de componentes, tendo observado a existência de seis
factores com raízes lactentes superiores a um (1). Realizou uma
rotação ortogonal da qual foram extraídos seis (6) factores, dos
quais quatro (4) são os mais importantes, por serem factores
perfeitamente bem definidos e os dois últimos (5 e 6), com um
«item» isolado de peso alto, seguido de outros «itens» de menor
peso e os factores mistos.
Factor 1 – este factor tanto poderá indicar aceitação e
agrado como rejeição. É designado por factor de aceitação/rejeição
social e é constituído pelos «itens» 1,4, 9, 16 e 17.
Factor 2 – formado por seis (6) questões que salientam os
aspectos de enfrentar/resolver problemas e dificuldades. É
constituído pelos «itens» 3, 5, 8, 11, 18 e 20. O «item» 18 é de
sentido negativo, por isso é cotado de forma inversa. Os valores
altos indicam independência e os baixos indicam dependência. É o
factor de Auto-eficácia.
Factor 3 – constituído pelos «itens» 2, 6, 7 e 13, face às
suas características é o factor de maturidade psicológica.
Factor 4 – designa-se pelo factor de impulsividade /
actividade e é constituído pelos «itens» 10, 15, e 19.
Plano de colheita de dados
Todos os responsáveis pela colheita de dados foram
informados do projecto do estudo, introduzidos no instrumento de
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
115
medida e informados sobre possíveis dificuldades provenientes da
sua aplicação. Foram encorajados a telefonarem à investigadora
sempre que tivessem dúvidas e a registarem qualquer problema que
pudesse influenciar o processo de colheita de dados, assim como as
recusas e a sua justificação, as mortes, as ausências, as moradas
erradas, a falta de condições psicológicas da doente para responder
e outras situações prováveis. Deveriam identificar as situações nas
quais as mulheres mastectomizadas tivessem dificuldade de
preencher as escalas e, nesses casos, identificar elementos da
família capazes de colaborar ou, então, a própria enfermeira apoiar
as avaliandas. Nos casos em que estas não necessitaram de apoio
foram proporcionadas as escalas para o respectivo preenchimento.
Previamente à administração das escalas, foram enviadas
cartas aos presidentes dos conselhos de administração das
instituições, onde se realizaria a colheita de dados. Também se
previu a realização de reuniões nos diferentes serviços com o
objectivo de informar e explicar a aplicação das escalas.
Na Ilha Terceira (Hospital de Santo Espírito), realizou-se
uma reunião com a Enfermeira Chefe e a Enfermeira Especialista
em Enfermagem Médico-Cirúrgica, que ficou responsável pela
colheita de dados ao longo do ano 2000. Relativamente aos
Hospitais da Horta e de Ponta Delgada, a informação foi transmitida
por correspondência e por contacto telefónico aos enfermeiros/as
que ficaram responsáveis pela colheita de dados.
Relativamente à colheita de dados realizada durante 2001,
como os enfermeiros dos hospitais centrais não asseguraram a
colheita de dados, optou-se por outras estratégias. No Hospital de
Santo Espírito de Angra do Heroísmo, a própria investigadora
encarregar-se-ia da colheita de dados, quando as mulheres
mastectomizadas fossem convocadas para o «follow-up». Os
enfermeiros encarregar-se-iam de comunicar com a investigadora,
sempre que se previsse a presença das inquiridas, para lhes ser
aplicada a escala. Nas restantes ilhas foram enfermeiros dos centros
116
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
de saúde (um de cada ilha), que ficaram com a responsabilidade de
colher os dados junto das mulheres mastectomizadas, mas tudo sob
o controlo da investigadora, que iria informando quem deveria ser
entrevistado e quando.
Administração das escalas
Planeou-se a colheita de dados a partir de 1 de Janeiro até
31 de Dezembro do ano 2000
A colheita de dados do 2º momento (6 meses) iniciou-se em
Junho de 2000, para as mulheres que tinham realizado a
mastectomia em Janeiro de 2000 e terminou a 31 de Dezembro de
2001. A aplicação das escalas seria feita à medida que as
participantes atingissem os 6 meses e um ano após a realização da
mastectomia.
Organização dos dados
Após a colheita de dados, procedeu-se à sua organização.
Foi atribuído um número a cada sujeito e categorizadas e
codificadas as variáveis demográficas. Seguiu-se a codificação da
escala: Inventário Clínico de Autoconceito. Foram elaboradas listas
de códigos para os diferentes momentos. para identificar e definir
cada variável. A lista de códigos permite um melhor controlo por
parte do investigador (Burns, 1997). Em eventuais faltas no
preenchimento do instrumento de colheita de dados, estas poder-seão vir a colmatar, por contacto, nomeadamente telefónico.
Plano de análise de dados
Foi criada a base de dados no programa SPSS, versão 9,
para introduzir os dados de acordo com a informação proporcionada
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
117
pela lista de códigos, de forma a identificar a localização de cada
variável no computador.
Para descrever as características da população planeou-se
utilizar estatística descritiva, com frequências absolutas e relativas
(tabelas e gráficos elaborados nos programas Microsoft Excel 97 e
SPSS) e calcular medidas de tendência central e de dispersão
relevantes para a população em estudo. A análise incide sobre as
variáveis demográficas: idade, estado civil, habilitações, profissão,
diferentes períodos clínicos.
Determinou-se a média da cotação total do Inventário Clínico
do autoconceito e das suas dimensões e comparou-se com a média
padronizada do estudo realizado por Serra quando construiu a escala.
Antes de seleccionar os testes foi verificada a normalidade da
distribuição da amostra através do teste «Kolmogorov-Smirnov». Não
sendo uma distribuição normal e de acordo com dois professores de
estatística foram seleccionados testes não paramétricos).(Fortin, 1999;
Burns, 1997; Levin, 1987; Reis, 1999, Ferreira, 2002 e Marques, 2002).
Para estudar a variabilidade do autoconceito social e emocional ao
2
longo do tempo utilizou-se a dupla variância por postos – o X de
Friedman, que constitui uma aproximação não paramétrica, que
permite testar diferenças numa mesma amostra de inquiridos que
tenham sido mensurados sob, pelo menos, duas condições distintas
8
(Burns,1997; Levin, 1987 e Ferreira , 2002).
8
Pedro Ferreira* – Professor de estatística
Licenciado em Estatística e Investigação Operacional
Mestre em Probabilidades e estatística – Tese na área de
estatística computacional, Faculdade de Ciências da
Universidade de Lisboa
118
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Resultados
Das 35 mulheres dos Açores, participantes no primeiro
momento do estudo (antes da mastectomia), apenas 29 chegaram
ao 2º momento (6 meses depois da mastectomia). Destas,
faleceram 2, uma não respondeu à escala por estar na fase final
(confusa, desorientada), outra mudou de residência, não se tendo
descoberto a nova morada e duas emigraram.
No 3º momento (um ano após a mastectomia), apenas 20
das mulheres participaram no estudo. Entre seis meses e um ano,
faleceram 3 mulheres, 2 recusaram-se a responder e 5 não se
encontravam em condições psicológicas (desorientadas, confusas)
para responderem.
O grupo etário com mais casos é o dos 70 aos 79 anos, com
a percentagem de 31,4% (N = 35), seguido do grupo dos 60 aos 69
anos com 22,9%. Seis meses após a mastectomia mantém-se o
grupo etário dos 70 aos 79 anos com a percentagem de 31%,
seguido dos grupos dos 60 aos 69 anos e dos 40 aos 49 anos,
ambos com 24,1% das mulheres. De notar uma descida no grupo
dos 50 aos 59 anos que passa de 20% (N = 35) para 17,2% (N =
29). Neste período de tempo, faleceu uma mulher no grupo dos 50
aos 59 e uma no grupo dos 70 aos 79 anos. Neste último grupo,
para além da falecida, outra não respondeu por não ter condições
psicológicas para o fazer.
Um ano após a mastectomia verifica-se que o grupo dos 40
aos 49 anos é o que apresenta a percentagem mais elevada (30%),
apesar de ter falecido uma das inquiridas. Segue-se o grupo dos 60
aos 69 anos (25%), também com uma falecida. No grupo dos 80 aos
89 anos também faleceu uma das inquiridas. Porém, o grupo onde
se nota maior número de perdas é o dos 70 aos 79 anos, pois que
passa de 31,4% para 25%, com uma falecida e 4 mulheres sem
condições psicológicas para responderem às escalas.
A média de idades aos seis meses é de 62,10, idêntica à
média de idades antes da realização da mastectomia (62,44).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
119
Relativamente à média de idades um ano após a mastectomia, esta
baixou para 59,95%. No total da população em estudo o maior
número de casos situa-se no grupo das casadas com 51,4% antes
da mastectomia (N = 35). Segue-se a percentagem de 51,7% seis
meses após a intervenção (N = 29) e 50 % um ano após o acto
operatório (N = 20). Segue-se o grupo das viúvas, com 28,6% antes
da mastectomia, 27,6% seis meses após aquela e 25% um ano
depois. No grupo das viúvas houve uma perda de 5 elementos no
período de um ano.
No total das mulheres inquiridas prevalecem as que
possuem a instrução primária, com 68,6%, antes da mastectomia.
Seis meses após aquela e um ano depois há uma redução
para 65,5% (N = 29) e 65% (N = 20), respectivamente. Em termos
percentuais, a descida não é muito pronunciada. Seguem-se as
mulheres sem instrução com 22,9% (N = 35) antes da realização da
mastectomia, 27,6% (N = 29), seis meses depois e 30% (N = 20) um
ano após a mastectomia. Relativamente à profissão, verifica-se que
as inquiridas se distribuem da seguinte forma: as domésticas são
em maior número, (26), isto é, 74,3% (N = 35) da população em
estudo, antes da realização da mastectomia. Seis meses depois,
apesar de se terem perdido elementos, a percentagem passou para
75,9% (N = 29). Um ano após a mastectomia a perda atinge os 10
casos e a percentagem aumenta para 80% em função da diminuição
da amostra (N = 20). Por este motivo, as reformadas passam de
14,3% antes da mastectomia para 5% um ano depois.
Os níveis médios de autoconceito nos três momentos
(quadro 2) não diferem muito, notando-se que os valores médios
mais altos (77,9) correspondem ao período dos seis meses depois
da mastectomia, sendo o valor médio mais baixo (74,2) antes da
realização daquela. Comparando estes valores com os da
população normal (quadro 3) observa-se que a população estudada
apresenta um autoconceito de nível médio antes da mastectomia e
de nível médio alto seis meses e um ano depois. No entanto
salienta-se que:
120
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
- antes da mastectomia 10% têm autoconceito médio-baixo
e 25% com autoconceito baixo
- seis meses depois, 10% têm autoconceito médio baixo e
20% baixo
- um ano depois, 5% e 25% Baixo
No mesmo quadro procuram ser registados os valores das
médias de cada factor. Verifica-se que os factores aceitação/rejeição
social,
maturidade
psicológica
e
impulsividade/actividade
apresentam médias ligeiramente mais elevadas que as da
população normal, significando que este grupo de mulheres se
percepcionam como sendo bem aceites pelos outros e com um
grande sentido de responsabilidade, tolerância para com os outros,
franqueza na expressão das opiniões e gosto pela verdade.
No factor auto-eficácia, observa-se que a população dos
Açores continua a apresentar médias mais baixas do que a
população normal. As mulheres continuam a percepcionarem-se
como pouco eficazes nos três momentos do estudo. De facto antes
da mastectomia 70% das mulheres sentem-se pouco eficazes, seis
meses depois 55% e um ano depois cerca de 80%.
Quadro 2 – Resultados 2000/2001
Autoconceito social e
Antes da mastectomia Seis meses depois Um ano depois
Respectivos factores
Média
Autoconceito social e
74,2
9,65
77,9
12,37
76,7
11,88
17,6
3,57
19,3
3,02
18,3
3,92
20,35
3,89
21,6
4,62
19,55
3,99
Dp
Média
Dp
Média
Dp
Emocional
Aceitação/rejeição
Social
Auto-eficácia
Maturidade psicológica 15,75
2,59
16,3
2,63
16
2,47
Impulsividade/
2,23
12,6
1,93
12,5
2,78
11,8
Actividade
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
121
Quadro 3 – Níveis de autoconceito relativos às pontuações obtidas
pelo Inventário Clínico de Autoconceito (Vaz Serra, 1986)
Pontuações
Nível de autoconceito
≥ 88
Alto
77 – 87
Médio alto
72 – 76
Médio
67 – 71
Médio baixo
45 – 66
Baixo
No entanto os resultados do teste de Friedman revelam que não
há evidência estatística que permita concluir que o autoconceito social
varie ao longo do tempo, isto é entre o primeiro, o segundo e o terceiro
momentos do estudo, (autoconceito social e emocional = 1,443; p > 0,05).
Discussão/conclusão
No estudo realizado por Bruges (1999) com mulheres
mastecomizadas dos Açores e do Conselho de Vila Nova de Gaia
durante 1996, 1997 e 1998, obtiveram-se resultados idênticos aos
do presente estudo, Autoconceito de nível médio e percepção de
auto-eficácia negativa nos dois grupos (Açores e Vila Nova de Gaia).
A auto-eficácia foi definida por Bandura como o nível de
competência de um indivíduo. As expectativas de sucesso, quando se
realiza determinada tarefa. As pessoas competentes são activas e
determinadas nos seus objectivos. As pessoas que se consideram menos
competentes são mais hesitantes na percepção daqueles. Estas pessoas
podem desistir das suas tarefas prematuramente. Quando desistem dos
seus objectivos, confirmam a sua própria avaliação de incompetência.
Estes aspectos foram realçados por vários autores entre os quais se pode
9
citar Frank (1979) e Bandura ( 1977).
9
Apud, Adriano Vaz Serra, A Importância do autoconceito, p.61
122
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
As mulheres mastectomizadas podem apresentar ADINAMIA
(FALTA DE ENERGIA) durante muito tempo no pós-operatório como
resultado da intervenção cirúrgica. READFIELD (1995), afirma que estas
mulheres podem ter este sintoma durante muito tempo no período pósoperatório. Será que a falta de energia está associada à percepção de
ineficácia? Este factor foi medido através dos itens que seguem:
- «tenho por hábito desistir das minhas tarefas quando encontro
dificuldades»;
- «costumo ser rápida na execução das tarefas que tenho que
fazer»;
- «de modo geral tenho por hábito enfrentar e resolver os meus
problemas»;
- « quando tenho um problema que me aflige não o consigo
resolver sem o auxílio dos outros»;
- «encontro sempre energia para vencer as minhas dificuldades».
Relativamente ao autoconceito encontraram-se os estudos de
MocK (1993) que também não encontrou diferenças significativas de
autoconceito entre grupos de mulheres submetidas a diferentes tipos de
tratamento de cancro da mama (mastectomia, cirurgia conservadora, etc.)
Reaby (1994), também não encontrou diferenças significativas entre
grupos diferentes (mulheres com mastectomia e mulheres sem
mastectomia.
Conclui-se que os resultados destes estudos não suportam de uma
forma objectiva a hipótese da mastectomia, em termos gerais, provocar
alterações significativas nos níveis de autoconceito. No entanto, reforçam
a ideia que a dimensão «auto-eficácia» se mostra pobre, no grupo de
mulheres dos Açores.
Os resultados relacionados com as alterações do autoconceito
e de algumas das suas dimensões são aspectos a considerar pelos
investigadores do cancro da mama. No entanto, os efeitos do cancro
da mama ou da mastectomia deverão ser individualizados. As
comparações entre as mulheres devem ser realizadas com a
introdução de mais variáveis de caracterização, para além das que
foram definidas neste trabalho. Será importante introduzir o
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
123
rendimento, a história da doença, tipos de tratamento adjuvante,
estádio da doença e prognóstico. Sugere-se também a realização de
estudos comparativos, estudando grupos diferentes dentro do
mesmo estudo (mastectomia versus tumorectomia) ou comparando
com grupos de mulheres sem cancro da mama;
Propõe-se a realização de estudos longitudinais para ajudarem
a confirmar estes resultados. O desenvolvimento de estudos nesta
área são um potencial significativo para o desenvolvimento do corpo
de conhecimento científico e também para o desenvolvimento de
estratégias de tratamento e para os cuidados de enfermagem. No
entanto, pensa-se que «o mais importante da investigação sobre o
autoconceito da mulher com cancro da mama/mastectomia, reside
na possibilidade desta poder vir a contribuir para uma adaptação
autoconceptual positiva, nas diferentes dimensões estudadas»
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
125
O Cultura e mudança organizacional: um olhar sobre
a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada
no período de 1959 a 2001
Manuela Raposo
Resumo
Este trabalho parte de algumas dúvidas, preocupações e
incertezas acerca da vida de uma organização educativa.
Conhecer a vida de uma escola como organização é
penetrar nela e saber o que se passa no seu interior. Entendê-la, é
procurar redes de significados que expliquem a estrutura, o
funcionamento e as relações. Tudo fala dentro de uma organização.
Portanto é fundamental passar o que se ouve pelo crivo do
significado. Tudo o que se passa no seu interior conforma uma
cultura na qual se misturam diversas subculturas.
O estudo foi realizado em 2005, teve por objecto uma
organização educativa e como objectivos conhecer a cultura da
Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, no período de
1959-2001 e as mudanças que ocorreram neste mesmo período.
Havendo delimitação do estudo, optou-se por dividir o
período em quatro fases, tendo por base mudanças orgânico126
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
administrativas. Com isso, teve-se o propósito de ter uma visão dos
fenómenos, segundo uma sequência lógica.
A cultura de uma organização escolar, ao ser entendida
como um complexo emaranhado de crenças, costumes, valores,
significados, rituais, formas de pensamento (Guerra, 2002), leva a
enquadrar o estudo numa abordagem qualitativa, embora se tivesse
recorrido à triangulação de dados para facilitar o contraste e a
depuração dos mesmos, conferindo-lhe uma maior qualidade e
maior validade.
Sendo assim, a cultura da escola estudada e as mudanças
que nela se verificaram ao longo de quatro décadas foram
identificadas através de entrevistas semi-estruturadas, realizadas
aos trabalhadores da escola, incluindo todos os dirigentes, que no
período em causa, tinham desenvolvido funções de gestão na
escola e a um grupo de antigos alunos; de questionários aplicados
aos enfermeiros que trabalhavam em Instituições de Saúde da
Região Autónoma dos Açores e que foram cursados pela escola e
aos alunos que, no momento em que os dados foram colhidos,
frequentavam aquela organização educativa; de análise documental;
e de observação não participada.
Dadas as limitações de extensão do trabalho, apresentamos
sucintamente alguns dos aspectos que deram corpo ao referido
estudo, o mesmo acontecendo com os resultados. Na
impossibilidade de apresentar na íntegra todos os dados,
seleccionamos, de entre vários, aqueles que nos pareceram mais
pertinentes e mais ilustrativos da cultura, ou culturas que existiram
na escola, durante quatro décadas, assim como as mudanças que
foram surgindo.
O balanço final realça que na escola não existe apenas uma
cultura, mas várias culturas ou subculturas. As práticas culturais
apresentam-se como um amontoado de acontecimentos, de normas,
de várias formas de pensar e de agir, de símbolos e de valores
partilhados.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
127
A mudança acompanhou a vida da escola e ocorreu em
cinco vertentes: a gestão, o processo de ensino/aprendizagem, o
ambiente, a imagem da escola e a vida da organização, na sua
generalidade.
Introdução
Nas últimas décadas, a análise das organizações tem sido
atravessada por um movimento de profunda renovação teórica, a
que a organização educativa não passou despercebida. A linha
relativamente recente de investigação educacional recebeu
contributos de outras áreas do saber, tais como a sociologia, a
psicologia social das organizações e a sociologia das profissões. As
várias pesquisas que vêm sendo realizadas no âmbito da cultura
organizacional têm sido transpostas para o meio educacional
através da utilização, no contexto escolar, da noção de cultura
empresarial. Recentemente, no entanto, a esta cultura de
racionalidade empresarial tem sido substituída por uma cultura de
racionalidade educativa.
A partir do conceito de cultura de escola, começam a surgir
estudos que tendem a contrariar o conceito tradicional de
organização, como "máquina", "organismo" e "cérebro". Assim, a
organização educativa é cada vez mais entendida como uma
organização que se encaixa nas experiências concretas que
configuram cada contexto, é formada por pessoas, amalgamada por
diferentes interesses e tecida de relações interpessoais que lhe
conferem uma fisionomia particular.
Na literatura revista, identificamos referências a alguns
estudos neste âmbito, essencialmente realizados no estrangeiro.
Assim, em Gomes (1993, p.11) encontramos registo de
investigações que têm procurado identificar relações entre o
desenvolvimento das escolas e o desenvolvimento da profissão
(Huberman, 1988; Holly & McLoughlin, 1989; Lyons, 1990), entre os
valores de orientação da percepção organizacional e as atitudes
128
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
profissionais (Marjoribanks, 1977) e entre a crise de identidade
escolar e a crise de identidade profissional (Demailly, 1991).
Em Portugal poucos são ainda os estudos nesta área. No
trabalho efectuado por Cruz, em 1989, vemos o enfoque na situação
do professor em Portugal e são apresentadas sugestões que
indicam existir alguma relação entre a cultura de escola e a cultura
profissional. A este podemos acrescer o estudo sobre Culturas de
Escola e Identidades dos Professores, realizado por Gomes, em
1993, e o estudo sobre as relações profissionais e pessoais entre
professores na escolaridade secundária, realizado por Lima, em
1997. Mas, como ainda recentemente registou Guerra (2002, p.
245), há falta de investigação cujo enfoque recaia sobre as
universidades, nomeadamente no que respeita a actividades,
estruturas de poder, conflitos e papel do professor.
É neste contexto que se enquadra o desenvolvimento deste
estudo, que deriva, em parte, do facto de se desconhecer qualquer
tipo de estudo sobre Escolas Superiores vocacionadas para o
Ensino de Enfermagem, a nível nacional, e se alicerça na
experiência da investigadora como docente numa Escola Superior
de Enfermagem, mais concretamente na Escola Superior de
Enfermagem de Ponta Delgada, onde se formou há 35 anos atrás.
Esta experiência tem contribuído para vivenciar transformações
relacionadas com questões técnicas, políticas, pedagógicas,
profissionais e de participação na comunidade, pelas quais a escola
em questão tem passado.
A Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada [criada
pela Portaria nº 16904/58, de 24 de Outubro] iniciou a sua actividade
em 26 de Janeiro de 1959. Desde então, toda a sua acção tem-se
centrado na formação de profissionais de enfermagem, capazes de
assumirem a prestação de cuidados de enfermagem básicos e
especializados.
Estando inserida numa Região Autónoma e sendo única na
Ilha de S. Miguel, esta instituição tem contribuído para a saúde das
populações, contando na sua história com uma importante
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
129
intervenção na implementação e promoção dos serviços de saúde
na comunidade, através da qualificação dos quadros de
enfermagem de Centros de Saúde e Instituições Hospitalares dentro
e fora da Região.
Após reflexão sobre a organização educacional em causa e
algumas leituras realizadas propusemo-nos compreender a vida de
uma escola, a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada,
ao longo dos anos, no que se refere aos níveis dos artefactos, dos
valores manifestos e dos pressupostos básicos e contribuir para um
melhor conhecimento do processo de mudança que vem ocorrendo
basicamente desde a sua fundação até 2001, último ano a que
respeitam os dados recolhidos. A questão global que constituiu
assim o eixo estruturante do estudo foi a de saber quais as
principais mudanças ocorridas na cultura da referida escola entre os
anos de 1959 e 2001. Neste contexto, surgiram desde logo as
seguintes questões complementares: Será que ao longo dos anos a
escola soube preparar-se para as mudanças, ou estas ocorreram
inesperadamente? Será que a estrutura da escola soube adequar-se
às novas realidades e transformações ocorridas ao longo dos anos?;
Será que os membros da escola estiveram sempre implicados nas
mudanças?; Será que tem existido articulação entre os membros da
escola e a direcção (e/ou directora e/ou conselho directivo) no
planeamento da mudança?; Será que têm existido condicionalismos
facilitadores ou dificultadores da mudança que se têm repercutido na
actividade da escola?; Será que a escola, como uma organização,
se tem mantido unida durante este tempo?; As mudanças
verificadas na escola são explicadas pela necessidade de
adaptação interna, por forças do ambiente, ou pelas duas
situações?; Será que tem existido interacção entre todos os
membros da escola e um entendimento comum acerca dos
objectivos e da estratégia a seguir?; Será que a escola, com as
mudanças verificadas, tem conseguido manter a sua identidade e a
dos grupos que a constituem?
130
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Pretendemos, com este trabalho, contribuir para o
conhecimento e a compreensão da vida de uma organização
educacional específica, da Região Autónoma dos Açores e para a
reflexão sobre alguns elementos que foram definindo a sua
multiculturalidade.
Referencial teórico: da Escola como um sistema social, à
cultura organizacional escolar e à mudança na organização
escolar
O contacto progressivo com o objecto de estudo e com as
diferentes dimensões que integra o processo de cultura e de
mudança cultural conduziu-nos para as noções de escola como uma
sistema social, cultura organizacional escolar e mudança na
organização escolar.
A escola é uma organização de um tipo muito particular que
não pode ser pensada como qualquer outra organização, na medida
em que aquela cuida de pessoas, que são seres humanos
portadores de uma individualidade. Por outro lado, a missão da
escola centra-se no desenvolvimento pessoal e social do aluno,
através da sua auto-formação, o que permite o enriquecimento da
sociedade onde se insere (Nóvoa, 1992). Isto remete-nos para o
termo "lucro", que na escola se assume como uma meta: aumento
da qualidade do ensino que desenvolve e da dinâmica que imprime.
Para Barroso (1992, p. 25), a escola dispõe de uma
"autonomia relativa", de uma cultura distinta, e constitui um espaço
de produção e afirmação de uma missão específica. A autonomia
oferece os meios que contribuem para que a escola possa enfrentar
os desafios do dia-a-dia e é importante para a criação da sua
identidade, do seu ethos específico e diferenciador (Nóvoa, 1992).
Ela possui um efeito simbólico, que permite reconhecer as relações
de poder (Costa, 1997).
No entendimento de alguns autores, como Nóvoa (1992,
p.16) ela é uma “ territorialidade espacial e cultural”. Desde sempre
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
131
foi associada à metáfora cultural, e justifica, reportando-se a
diversos autores: "a escola transmissora de cultura (E. Durkheim), a
escola reprodutora de cultura (P. Bourdieu) ou a acção cultural para
a libertação (P. Freire)” (p. 32). Recuperando ainda outros autores,
Nóvoa descreve alguns conceitos que pretendem diferenciar a
cultura interna da escola como um conjunto de significados e um
quadro de referência partilhados pelos membros da organização e
que podem interferir na definição da sua própria identidade.
Falar de cultura de uma organização escolar é falar de
padrões de comportamento, de algumas normas, de alguns rituais,
de algumas formas de pensamento, de alguns valores que um grupo
de indivíduos partilha, como forma de interagir e de se organizar. Os
valores partilhados por todos aqueles que constituem a comunidade
escolar são diagnosticados através de um processo de comunicação
(Guerra, 2002). A troca e partilha de significados dentro da escola
remete-nos para um processo de aprendizagem organizacional, na
medida em que os seus actores negoceiam para melhorar as
competências de gestão dos processos educativos (Alarcão, 2000).
A escola não é, apenas, um espaço transmissor de cultura,
mas também deve ser um espaço onde se constrói e se desenvolve
cultura, durante o processo de integração (Nóvoa, 1992). A
conceptualização de cultura de uma escola, ao privilegiar a
produção de ideologias, de valores, de percepções e de artefactos
culturais, está a contribuir para a singularidade de uma comunidade
de uma comunidade organizacional específica.
Dentro da cultura da escola existem subculturas variáveis
que se apresentam de forma dinâmica e as suas fronteiras são
permeáveis, existindo reciprocidade de circulação e de sentido entre
elas. A escola é formada por um mosaico de culturas e de
subculturas, o qual é influenciado pela filosofia, pelos valores e
pelas normas que existem na sociedade (Guerra 2002)..
A escola sofre turbulências ambientais, fazendo do caos um
modo de vida. É importante que ela saiba conviver com a mudança,
embora esta não seja necessariamente para melhor. A mudança na
132
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
organização escolar pode desenvolver-se em função da "inovação"
e do "aperfeiçoamento escolar" (Glatter, 1992, p. 144). Este último
aspecto visa trazer novas facetas ao termo "inovação" e apresentase de forma mais abrangente. Implica um dinamismo que influencia
fortemente as actividades escolares e tem como meta atingir um
determinado resultado. Neste contexto, a mudança deve ser
planeada de forma deliberada.
Do
modo
metodológicos
de
investigação
aos
dispositivos
O estudo, ao focalizar a cultura e as mudanças que
ocorreram na Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada,
num determinado período de tempo, não podia ignorar que isso
implicava um olhar sobre a organização escolar, a partir do âmago
da sua vida, durante um período de tempo significativo. Tratava-se
de entendê-la como um espaço cultural, em que a mudança fazia
parte do quotidiano. Contemplando o nosso estudo praticamente o
tempo de existência da referida escola, (1959 a 2001) delimitamos
períodos de tempo que correspondessem a fases de evolução da
escola com base nas mudanças orgânico-administrativas que foram
ocorrendo com o passar do tempo e cujos critérios assentaram nas
transformações operadas na formação dos profissionais de
enfermagem, como resposta a um movimento de renovação
científica, e a mudança das políticas educacionais: 1ª fase (Período
de 1959 – 1975); 2ª fase (Período de 1976 – 1988); 3ª fase (1989 –
1998); 4ª fase (período de 1999 – 2001).
A lógica que preside à construção do modelo de análise,
deriva dos elementos considerados mais significativos para analisar
a cultura e a mudança cultural da escola. Ele assentou em dois
pilares: o conceito de cultura e o conceito de contexto
organizacional.
Ao pretendermos identificar a cultura e as mudanças que
aconteceram na escola, ao longo de quatro décadas, foi nossa
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
133
intenção abarcar o maior número de sujeitos que, no espaço
temporal a que se refere o estudo, tivessem estado em contacto
directo com a mesma. Na impossibilidade de atingirmos tão vasta
população limitamo-la: enfermeiros que trabalhavam em Instituições
de Saúde Públicas (Centros de Saúde e Hospitais), sedeadas na
Região Autónoma dos Açores e que frequentaram a escola no
período em estudo; alunos a frequentarem a escola, à data da
realização do estudo; trabalhadores em activo na escola; dirigentes
em activo e na aposentação e elementos da população.
O dispositivo metodológico foi ajustado ao objecto do nosso
estudo e combinou uma abordagem qualitativa com uma qualitativa,
na medida em ambas se complementavam. Nesta perspectiva,
consideraram-se como fontes as pessoas, consideradas informantes
chaves e os documentos, utilizando como técnicas de recolha de
dados, a entrevista semi-estruturada, a análise documental e a
observação não participante. O questionário foi outro instrumento
utilizado como forma de garantir a qualidade dos dados.
A Escola de Enfermagem: uma realidade cultural
1ª FASE (Período de 1959-1975)
O Decreto- Lei nº 36219, de 10 de Abril de 1947, marcou um
passo em frente no ensino de enfermagem, no nosso País, com a
criação de algumas escolas, com a integração de outras em novos
moldes e com a preparação de muitos enfermeiros. Porém, na
Região Autónoma dos Açores, só em 1956 se iniciaram esforços
para a criação de uma escola de enfermagem, com vista a colmatar
a grande carência de enfermeiros, especialmente formados na
Região. Encarava-se, então, essa formação como essencial para
elevar o nível de saúde da população. Desde então, a escola
passou a fazer parte do projecto do Programa Piloto de Protecção
Sanitário-Social dos Açores, o qual estava sob a alçada do Instituto
Maternal, que era um órgão coordenador de Assistência do
134
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Ministério do Interior. Aquele Instituto tinha como finalidade
influenciar directamente o nível de vida da população e,
consequentemente, as suas condições de saúde.
Na década de 50, a Ilha de S. Miguel vivenciava uma
situação catastrófica, provocada pela elevada taxa de mortalidade
infantil (148.6%o) (Raposo, 2001, p. 38). O facto começou a
preocupar os governantes locais, nacionais e internacionais, o que
levou à criação do Programa Materno-Infantil, em S. Miguel, que não
era mais do que uma parcela do programa atrás referido e, com ele,
iniciou-se a assistência à criança e à mãe, de modo a reduzir
tamanho flagelo. Para a sua implementação houve que deslocar
enfermeiros do Continente, visto que não existiam na Região. Esta
situação levou a que o responsável pelo referido Programa (Dr.
Carvalho da Fonseca) e entidades da Ilha de S. Miguel,
nomeadamente o Governador Civil do Distrito de Ponta Delgada, o
Presidente da Junta Geral e o Presidente da Comissão Distrital de
Assistência, entre outros, diligenciassem no sentido de ser criada
uma Escola de Enfermagem, em Ponta Delgada. A Portaria 16904,
de 24 de Outubro de 1958, emanada do Ministério do Interior, cria
então a Escola de Enfermagem.
A nova instituição era uma escola oficial, que dependia
financeiramente da Inspecção Geral e Técnica da Direcção Geral de
Assistência e gozava de autonomia técnica e administrativa (artº 3
do seu regulamento). A orientação superior do ensino e a
fiscalização do financiamento eram exercidas pela Inspecção de
Assistência Social.
Embora a Escola de Enfermagem tivesse sido criada em
finais de 1958, só a 26 de Janeiro de 1959 é que iniciou as suas
actividades pedagógicas e o seu regulamento data de Junho do
mesmo ano. O Conselho da Direcção era composto por uma
Directora (nomeada superiormente e que desempenhava funções na
Escola Técnica de Enfermeiras, em Lisboa) e por mais quatro
entidades oficiais, que tinham estado implicadas no processo de
criação. Além da Directora, faziam parte do quadro do pessoal, mais
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
135
duas enfermeiras que trabalhavam em S. Miguel, no Programa de
Protecção Matermo-Infantil. Por razões de saúde, a duração do
cargo de Directora, por parte da enfermeira indigitada, durou apenas
um ano. A substitui-la fica interinamente uma das monitoras, cargo
que mantém até 1970, altura que passa para Directora da Escola. O
quadro de pessoal exíguo, mantém-se até à conclusão do primeiro
Curso Geral de Enfermagem (três anos depois). Nos primeiros anos,
foram notórios os fracos recursos humanos (no ano lectivo de 19681969, existiam 111 alunos e apenas 7 docentes).
Tal como previa a legislação, a Escola de Enfermagem
iniciou a sua actividade pedagógica ministrando dois níveis de
formação: o Curso de Auxiliares de Enfermagem e o Curso de
Enfermagem Geral. Os dois tipos de curso tinham duração e
finalidades diferentes. O Curso de Auxiliares de Enfermagem
(extinto em 1974) tinha a duração de dezoito meses e destinava-se
a formar enfermeiros para o exercício da prática de enfermagem,
que só poderiam prestar serviço sob a orientação de médicos.
Porém, o Curso de Enfermagem Geral tinha uma duração de três
anos e habilitava o aluno para o exercício da profissão de
enfermeiro. Em 1950, frequentavam a escola vinte e quatro alunos,
sendo sete do Curso de Enfermagem Geral e dezassete do Curso
Auxiliar de Enfermagem. No decorrer dos anos foi visível o aumento
sensível de alunos, em especial ao nível das admissões ao Curso
de Enfermagem Geral. Em 1960, terminaram as primeiras onze
diplomadas com o Curso Auxiliar e, em 1961, as primeiras quatro
enfermeiras habilitadas com o outro curso. No final da fase em
estudo a escola formou 86 enfermeiros, dos quais 58 foram do
Curso de Enfermagem Geral e 28 do Curso de Auxiliares de
Enfermagem.
Neste primeiro período o dirigente foi, até certo ponto, o
fundador da escola e o responsável por toda a implementação do
processo organizativo que, posto à disposição da comunidade
escolar devia ser cumprido e partilhado, de modo a que a
organização pudesse cumprir com sucesso a missão para que foi
136
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
criada (formação de enfermeiros que se pretendiam competentes).
Os princípios e os valores defendidos eram fundamentais para
mudar a imagem da enfermagem e do enfermeiro, que, na época,
estava desvalorizada.
Na gestão organizacional está implícito o poder legitimado
do superior hierárquico que acarreta consigo um tipo de liderança
que é importante em todas as funções administrativas e um meio
poderoso, no caso de mudanças ou de reformas. O estilo que
dominava era o autoritário. O líder era dominador, fixava as
directrizes, determinava tarefas e as respectivas técnicas. O próprio
dirigente justifica o estilo adoptado através da insegurança que
apresentava, fase à sua inexistência em termos de gestão e em
termos pedagógicos. A gestão levada a cabo era a mais empírica
possível. A frequência do Curso Complementar, com a parte de
Ensino e Administração, em 1970, em Lisboa, por parte da
Directora, contribuiu para que aquele gestor começasse a aplicar os
princípios científicos da administração.
A nível da estrutura organizacional, a coordenação das
actividades processava-se de forma partilhada e a tomada de
decisão tinha em conta a capacidade do trabalhador para exercer a
actividade e a responsabilidade que lhe ia ser distribuída. O controlo
processava-se através do planeamento das actividades realizadas
pelos docentes, da supervisão ás aulas e da visita aos campos de
estágio dos alunos. A comunicação tanto era formal como informal,
pois dependia do assunto a comunicar.
A
normalização,
através
da
sistematização
de
procedimentos, era um meio facilitador do trabalho na organização.
As normas e as regras eram fonte de controlo quer por parte do
superior hierárquico, quer por parte dos trabalhadores, sobre os
alunos. De acordo com o dirigente, o rigor implementado tinha como
propósitos a qualificação dos profissionais de Enfermagem e a
aceitação dos mesmos pela comunidade. Na época, a Enfermagem
e os Enfermeiros não estavam bem conotados socialmente e havia
que alterar esta imagem, como consta no relato:
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
137
(…) a enfermagem dos anos 50, não era a enfermagem
dos anos 90, ou do ano 2000 e não era no país total e
muito menos, na Região Autónoma dos Açores, onde a
realidade enfermeiro ou enfermeira era amante do
médico, tinha uma conotação puramente negativa e a
nossa preocupação era fazer com que as pessoas
visem a enfermagem com outros olhos. E daí as nossas
exigências em termos comportamentais, que hoje em
dia já não se percebe. Daí também o olhar que os
alunos tinham para o nosso rigor, dos papões que nós
éramos. Nós queríamos abranger duas coisas: formar
enfermeiros o mais qualificados e formar enfermeiros
como pessoas aceites pela comunidade (…).
(ENTREVISTA A)
No aluno, o sistema de normas evidenciava as regras de
conduta, as de relação entre o grupo, as regras quanto ao namoro
entre alunos no interior da escola e as regras de apresentação física
dos mesmos. O não cumprimento das normas e regras estipuladas,
por parte dos alunos, levava ao estabelecimento de sanções, como
por exemplo, a expulsão da escola. O Decreto-Lei nº 38884, de 28
de Agosto de 1952 (alterado em 1975), regulamentava o ensino de
enfermagem nas escolas oficiais. Das condições gerais constava,
para além de outros aspectos, um atestado comprovativo de bom
comportamento moral ou civil, passado pela Junta de Freguesia ou
pelo pároco da residência habitual do candidato (Ponto 3, do artigo
25º do Capítulo IV). É com base nesta legislação que o superior
hierárquico se fazia valer, para sancionar o aluno.
Mas, se a pessoa fosse torta, automaticamente saía da
escola. Se não tivesse aquele comportamento, aquele
estar, a pessoa automaticamente era posta a andar e
agora não. (…) a expulsão de duas alunas. Uma por
namorar na área junto à escola e outra por estar
grávida. ( ENTREVISTA C)
138
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
No ensino ministrado, os alunos realçam a transmissão de
um corpo de conhecimentos científicos que se desenvolve em
contexto teórico e em contexto prático e a aquisição de um conjunto
de competências consideradas cruciais para o exercício da
Enfermagem.
Um espaço onde de forma organizada nos transmitiam
conhecimentos para que pudesse atingir o objectivo que
lá me tinha levado: aprendizagem científica para
desempenhar cabalmente aquela que era a minha
vocação: ser enfermeira. (ENTREVIST D)
A qualidade da aprendizagem do aluno passa forçosamente
pela prática pedagógica do docente. Esta privilegiava o método dito
tradicional e os meios utilizados enquadravam-se no referido
método. O professor era o detentor do saber e o aluno um elemento
passivo. Embora a teoria e a prática sejam dois momentos que
constituem um todo coerente que conduz a uma apropriação e
construção de novas competências, o professor enfatizava mais a
teoria do que a prática.
O contexto das relações interpessoais, como um fenómeno
sob o qual a organização se constrói socialmente, revela que as
existentes entre o dirigente e o pessoal auxiliar e intra grupo de
alunos estão marcadas pela amizade. A relação era comparável a
uma relação familiar.
Acho que antes era mais uma família. A gente entre
nós, éramos como se fosse uma família muito forte, na
altura. Havia uma amizade muito forte entre o grupo de
alunos. (ENTREVISTA B)
As relações que existiam entre professores e alunos, não
apontavam, em alguns casos, para um padrão de interacção
mutuamente satisfatório. Assim, no discurso de alguns alunos,
reinava a amizade, em outros, as relações interpessoais estavam
marcadas pelo distanciamento. Para a maioria dos professores, a
sua prática pedagógica baseava-se no sistema de normas que
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
139
vigorava na escola. Apesar disso, os alunos reconheciam a
competência daqueles actores.
(…) Recordo a competência técnico-científica dos
professores
da
Escola
de
Ponta
Delgada.
(ENTREVISTA B)
A inserção na escola dos trabalhadores, enquanto processo
de socialização organizacional, era feita através dos colegas com
mais anos de serviço e com a mesma categoria profissional. Eles
eram modelos de referência.
A resposta de uma pessoa a uma situação social depende
do modo como ela a concebe e a forma como a interpreta vai
determinar o que pensa e em que acredita. Assim, com base na
percepção dos informantes, a imagem pública da escola
caracterizava-se por ser uma instituição fechada ao exterior,
exigente e com qualidade.
(…). Era, na minha opinião, uma instituição de prestígio
e acolhedora. (ENTREVISTA D)
As cerimónias e as festividades que se realizavam são
formas simbólicas geradoras de sentido. A festa de imposição dos
quepes (realizada até 1970) era uma cerimónia que tinha a
finalidade obter um compromisso por parte dos que iniciavam pela
primeira vez o estágio no hospital. A farda e o quepe simbolizavam o
ser enfermeiro e toda a sua entrega e dedicação ao outro, pontos
fundamentais para a dignificação da Enfermagem da época. O círio
que acompanhava o aluno e se mantinha aceso durante a
cerimónia, representava o respeito e o agradecimento pelos
ensinamentos que a primeira enfermeira “Florence Nightingale”
deixou e que foram pontos basilares para os fundamentos da
Enfermagem Moderna. Este tipo de celebração era a forma de
manifestação simbólica, um rito que marcava a alteração do
papel/estatuto do aluno na escola. Proporcionava um sentimento de
pertença, facilitando a sua identificação com novas funções que ia
desempenhar, as de ser enfermeiro.
140
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
2ª FASE (Período de 1976-1988)
Os primeiros três anos, deste período, foram marcados pela
instabilidade política que se viveu no país, após a revolução do 25
de Abril, ficando a gestão da escola sob a responsabilidade de uma
Comissão Administrativa. Após este período, houve recondução do
cargo, por parte da mesma Directora.
Assim, o processo organizativo é desenvolvido pelo mesmo
dirigente, que mantinha uma comunicação difícil com os
trabalhadores e o poder estava demarcado pelo cumprimento de
ordens.
(…). Portanto, era mais uma direcção que não era
democrática. As coisas eram para se cumprir e as
decisões·da chefe eram para se cumprir. (…) embora
pudéssemos fazer algumas alterações, pudesse haver
casos pontuais, mais críticos em que havia certo
consenso, mas a maioria não havia grandes
argumentos, nem sequer
nos atrevíamos a pôr.
(ENTREVISTADO C)
No âmbito das relações, a solidariedade, o respeito, a
alegria e a seriedade eram valores que os trabalhadores da
categoria de auxiliares e administradores demonstravam para com
os alunos. A amizade persistia e o espírito de família continuava a
ser uma referência e no grupo de alunos, aquele tipo de relação tão
específica servia de suporte na interajuda do grupo.
Era uma escola com um ambiente familiar. Havia
envolvimento académico e a relação favorecia a
interajuda entre os alunos, em trabalhos de grupo e em
estágio. (ENTREVISTAC)
No final desta fase, o ensino de enfermagem foi integrado
no Sistema Educativo Nacional, a nível do Ensino Superior
Politécnico, cabendo-lhe desenvolver nos alunos conhecimentos
científicos, capacidades técnicas e culturais e capacidades de
inovação e análise crítica, com vista ao exercício de actividades
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
141
profissionais. Com estas modificações, torna-se evidente a
necessidade de uma reorganização profunda nos métodos de
formação. A escola vai evoluindo e procura-se ajustar ás
transformações e exigências da sociedade, iniciando cursos de
especialização.
A qualidade do ensino continua a eleger-se pela formação
ministrada: formar enfermeiros competentes. O ensino teórico
ministrado era uma fonte de transmissão de valores, de normas e de
saberes. Na visão dos alunos, os professores eram profissionais
com experiência e com conhecimentos em quem podiam confiar.
Para o ensino ser de qualidade era fundamental ter professores
competentes. Os valores subjacentes à qualidade da formação eram
incutidos aos professores que iniciavam funções de docência, por
parte dos professores com mais anos de serviço. A qualidade e a
competência dos futuros profissionais eram aspectos que estavam
criteriosamente definidos e estavam subjacentes à exigência
imposta pelos professores.
Uma instituição que preparava profissionais de
enfermagem competentes, através de conhecimentos
teóricos e práticos. (ENTREVISTADO D)
(…) na altura que eu era dos docentes mais novos e,
portanto, os docentes mais antigos imprimiam em nós
no sentido de preservar a qualidade do ensino.
(ENTREVISTADO E)
O cenário das relações interpessoais entre os dois
intervenientes no ensino/aprendizagem apresenta duas cenas
contraditórias, que significa que, os entrevistados viam a realidade
social de forma diferente. Uma das cenas apresentava a amizade e
uma outra evidenciava um tipo de relações menos positivas: a
preferência dos professores por alguns alunos, o ditanciamento,
entre outros aspectos. No estágio, a atitude do professor, quando
investido do papel de orientador, não favorecia o crescimento do
aluno e afectava a sua auto-imagem. As sanções eram aplicadas
142
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
aos alunos que não cumpriam as normas (de conduta, de
apresentação física, entre outras).
Durante os estágios, em que algumas monitoras
ridicularizavam os alunos e chamavam a atenção em
frente ao utente/família e todo o pessoal da enfermaria,
levando os auxiliares de acção médica a tratar-nos com
se fossem superiores hierárquicos aos alunos de
enfermagem. Diminuíam o papel do aluno e
psicologicamente. (ENTREVISTADO C).
(…) porque era um regime militar, autêntico. Elas é que
mandavam na altura das saias que se tinham de vestir.
A roupa tinha de ser sempre impecável para os
estágios, era autêntica escola militar. (ENTREVISTADO
E)
O sistema de normas e de regras em vigência era um factor
que interferia na relação pedagógica do professor, essencialmente
quando orientava alunos em estágio. Haviam regras superiormente
determinadas, que se baseavam em legislação (O Decreto-Lei nº
38884, de 28 de Agosto de 1952 ) e que tinham de ser cumpridas,
para se dignificar a profissão de enfermeiro.
Eu penso que a escola sempre lutou pela qualidade da
formação dos seus alunos e isso era uma coisa que se
notava que os professores eram bastante exigentes e
havia uma selecção muito grande, relativamente aos
alunos e àqueles que chegavam ao fim. Portanto, no
primeiro ano havia uma grande selecção. Desapareciam
metade dos alunos. No segundo ano, ainda havia uma
certa selecção e aqueles que chegavam realmente a
concluir é que realmente tinham mostrado qualidades e
competências
para
serem
enfermeiros.
(ENTREVIATADO F)
Agora, há uma coisa que eu me lembro que havia uma
legislação, que hoje já não existe, em que preserva os
docentes nesse sentido. Se os docentes achavam que
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
143
aquele aluno não tinha características para a profissão,
não tinha perfil para a profissão, podiam convidá-lo a
desistir do curso. (ENTREVISTADO G)
A inserção dos trabalhadores na escola processava-se de
acordo com a categoria do trabalhador: através da concretização de
um plano, para os professores, ou tendo por base o modelo de
referência de um colega mais antigo, no caso de outro pessoal. Esta
situação foi percepcionada de forma diferente pelos elementos
integrados: manifestações de enriquecimento profissional, por parte
de alguns professores e de crítica por ausência de um plano de
integração, para os outros.
Eu tenho uma imagem boa, porque realmente permitiu
trocar ideias, permitiu que a gente, os três elementos da
equipa preparassem aquele semestre. E realmente acho
que foi enriquecedor. (ENTREVISADO F)
Neste período, a escola esteve marcada por atributos
bastante diversificados na sua natureza e contraditórios. Alguns
elementos da comunidade escolar percepcionavam-na como uma
organização que era conhecida pela sua exigência, prestígio e
credibilidade, outros percepcionavam-na de forma negativa.
A Escola era uma instituição fechada, cheia de
preconceitos e elitista. (ENTREVISTADO C)
3ª FASE (Período de 1989-1998)
Desde 1989, a Escola de Enfermagem, à semelhança das
suas congéneres, converte-se em Escola Superior de Enfermagem.
Desde então, é um estabelecimento de Ensino Superior Politécnico,
dotado de personalidade jurídica e de autonomia administrativa,
financeira, científica e pedagógica e está sob a tutela dos Ministérios
da Educação e da Saúde. A selecção para acesso e ingresso na
escola é feita a nível nacional, pelo Ministério da Educação. Em
144
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
1990 é regulamentado o Curso de Bacharelato em Enfermagem,
que põe fim ao Curso de Enfermagem Geral.
Neste contexto, no decorrer dos anos, a gestão do processo
organizativo vai-se tornando mais participativa, pois a direcção da
escola vai estando sob a alçada de quatro dirigentes, nomeados
pela Secretaria Regional da Saúde, por um período de três anos. De
acordo com alguns dos dirigentes, a coordenação nem sempre pode
ser participada. Por vezes houve necessidade de tomar decisões
rápidas, pois os condicionalismos inerentes à situação geográfica da
região e ás mudanças que decorrem a nível do ensino de
enfermagem, são factores que contribuem para a rapidez das
decisões.
Quando cheguei a este cargo, vinha com a ideia que a
coordenação devia ser partilhada. No entanto, o sistema
implica que sejamos muitas vezes bombeiros para
apagar fogo. O facto de vivermos numa ultra-periferia
implica recebermos muita comunicação, que vem via
correio, com respostas que temos que dar que já foi
ontem. Não há oportunidade de partilhar essa decisão.
(…) Procuramos sempre, pelo menos, eu procuro
ratificar a minha decisão com as minhas colegas. (…)
quando há assuntos de natureza científica ou
pedagógica, envio a documentação para os devidos
conselhos, para serem eles a tomarem a decisão.
(ENTREVISTADO G)
No âmbito do poder, o processo de tomada de decisão varia
com o dirigente, ou assunto. A decisão baseava-se no regulamento,
era ou não participada consoante a complexidade do assunto ou
tinha em conta o interesse das pessoas. Predomina uma liderança
do tipo participativo, no entanto, há períodos de manifestações de
atitudes agressivas, por parte de um dirigente. Este justifica a sua
atitude através da não aceitação do cargo de gestão e para o qual
fora indigitado.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
145
Eu talvez agora já consiga fazer uma avaliação mais
fria, mais objectiva. Eu penso que muitas pessoas
tiveram dificuldade em aceitar que eu estivesse naquele
cargo, o facto de estar há relativamente pouco tempo na
escola (…). Como o processo não foi um processo de
eleição, foi um processo de escolha feita nas costas,
sem intenção, mas eu não soube de nada. (…) e,
depois, eu não sou uma pessoa que lide muito bem com
o stress. Portanto, quando estou muito afrontada, muito
encostada à parede, eu torno-me agressiva e isso não é
bom para liderar equipas. (ENTREVISTADO F)
Em 1995, por exigência da carreira do pessoal docente do
Ensino Superior Politécnico, os docentes iniciaram o Curso de
Pedagogia Aplicada ao Ensino de Enfermagem, com a duração de
um ano e visava proporcionar formação pedagógica aos professores
e o acesso à carreira à referida carreira. Com esse curso, o ensino
de enfermagem saiu mais reforçado, pela melhoria da qualidade do
processo ensino/aprendizagem que proporcionou. Continua a ser
relevado o corpo de saberes específicos da profissão de enfermeiro,
por parte dos professores e a prática pedagógica dos professores é
visualizada através de manifestações positivas, dominadas pela
compreensão, pela relação de ajuda e aceitação. Porém, existem
algumas críticas que deixam transparecer elementos de interacções
próximas de uma relação que fazia valer o poder e que são próprias
de alguns grupos de professores orientadores de estágio. Na
actuação de alguns professores estava ainda presente o sistema de
normas, embora já tivesse desaparecido em 1975.
Durante os estágios, os alunos deveriam ser orientados
no sentido de desenvolverem a sua forma de actuação
de forma consciente e responsável (o que nem todos os
orientadores têm essa habilidade. (…) em todos os
estágios havia um clima de policiamento e medo de
fazer qualquer coisa com medo que viesse a sair mal, o
que fazia com que os alunos ficassem como frouxos na
146
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
sua actuação de experimentar coisas novas.
(ENTREVISTADO B)
A forma como os trabalhadores são inseridos na
organização continua a acontecer sem qualquer critério. Se, para
alguns, esta situação não trouxe qualquer consequência a nível da
sua adaptação, para outros, provoca manifestações de receio, de
comentários desagradáveis, por parte dos colegas integradores e
mesmo sentimento de terror.
Nos primeiros meses o sentimento era de terror, o ir
para a escola. Eu saía da minha casa e vinha chorando
para a escola, porque eu achava que não era capaz.
Que aquilo que eu estava a fazer, eu não sabia muito
bem para que era. Para mim, era um terror, um
sacrifício vir para a escola. (ENTREVISTADO F)
4ª FASE (Período de 1999-2001)
Este período caracteriza-se pela entrada em vigor dos novos
estatutos da escola, cujos órgãos de gestão sofreram
reestruturação. Passaram a integrá-los, a Assembleia de Escola, o
Conselho Científico, o Conselho Pedagógico, o Conselho Consultivo
e o Conselho Administrativo. O Conselho Directivo, que começou a
vigorar em 2001, era constituído pelo Presidente e por dois Vice
Presidentes e por dois representantes, sendo um, pelos estudantes
e outro pelo pessoal não discente. Com os novos estatutos, a
emblemática da Escola sofreu renovação. Foi acrescentado o lema
“Formar-Humanizar-Cuidar”. O processo de gestão da escola
continuou a apresentar as mesmas características, pois o
Presidente, eleito por votação secreta e maioritária, através de uma
lista, era o mesmo dirigente do período anterior.
Nas relações interpessoais continua a predominar um
ambiente de amizade entre alguns trabalhadores e entre estes e os
alunos. Porém, a nível dos professores, a falta de convívio foi
apontada como inibidora dessa amizade. A percepção dos alunos
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
147
sugere que a prática pedagógica dos professores ou se centra no
desenvolvimento pessoal do aluno, ou é norteada por aspectos
negativos, quando aquele elemento está a desempenhar o papel de
orientador de alunos em estágio.
Estágios (…) onde não pude mostrar o meu verdadeiro
valor em enfermagem, por culpa dos orientadores que
só mostravam aos alunos e salientavam aspectos
negativos. Em alguns estágios, dá-se muito peso aos
erros, no entanto, não se valoriza tanto os pontos
positivos, os objectivos atingidos, muitas vezes, não se
verifica qualquer tipo de reforço positivo. (ENTREVISTA
B)
Neste período, e à semelhança do que aconteceu nos
períodos anteriores, a forma como os professores são integrados na
organização ilustra, mais uma vez, a ausência de um planeamento
de inserção. Acerca desta situação, os informadores manifestam-se
através de algumas expressões: foi um caminho solitário, foi um
terror, entre outras. A forma que os professores recém-admitidos
encontraram para ultrapassar esta situação, foi o agrupamento.
(…) eu penso que o acolhimento foi interessante, foi
caloroso, que houve cuidado em fazer uma abordagem
ao serviço docente de forma gradual e progressiva. De
resto acabei por sentir também que, dentro da equipa,
as pessoas acabavam por se entrosar melhor com
algumas pessoas que são, por exemplo, nesse caso, os
assistentes que acabam por fazer quase novamente
dois grupos de força, dentro da instituição.
(ENTREVISTA H)
Buscando uma síntese
Ao longo dos anos, a escola apresentou-se sempre como
um espaço de produção e de afirmação de uma missão específica: a
148
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
formação de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o
enriquecimento da sociedade onde se inseria.
O estudo mostrou que na organização escolar estudada
existiram várias culturas e subculturas, o que é consistente com
Costa (1977) quando se refere à pluralidade cultural da escola. A
cultura apresentou-se de forma dinâmica, onde a comunidade
escolar foi activamente construindo e transformando a realidade. No
primeiro período de vida da escola, a cultura foi dominada pelo
poder, sendo o líder o “protagonista” desse tipo de cultura, o que
confirma a opinião de Gomes (2000) e Chambel e Curral (1995). Os
valores e as crenças do dirigente foram fundamentais no início do
funcionamento da escola, sendo a missão, os objectivos e as
estratégias e difundidos à comunidade escolar, por aquele líder.
A cultura do poder, segundo a tipologia de Harrison e Stokes
(Bonnie, 1994) que sobressaie nas duas primeiras fase da escola, é
própria de uma organização que está a nascer e que necessita de
uma direcção nos primeiros anos do seu funcionamento. Ela é
reveladora de uma estrutura hierárquica que é reconhecida e que o
seu dirigente é firme e capaz de lidar com um défice de recursos
humanos existentes na época. Neste contexto, a primeira
localização da cultura (locus) é desenvolvida ao nível do topo da
organização (dirigente) e vai-se difundido à comunidade escolar,
quer através dos trabalhadores de várias categorias, quer através de
reuniões, de directrizes, da supervisão e da aplicação de um
sistema de normas rígido, aos alunos e da leccionação de aulas
(lócus de cultura) por parte dos professores. Este funciona em sala
de aula, como o “protogonista da cultura escolar” (Guerra, 2002). As
manifestações simbólicas (festas e cerimónias) afiguravam-se como
lócus de cultura. Eram meios geradoras de sentido, relacionado com
os valores e ideias que estavam subjacentes à especificidade da
profissão.
Há medida que a organização se vai desenvolvendo e o
grupo de trabalhadores se vai equilibrando e partilhando
experiências, o núcleo cultural vai-se definindo e estabilizando. A
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
149
escola era, assim, um espaço onde se construía e desenvolvia a
cultura.
Com a evolução da organização educativa foram surgindo
subculturas (Martin e Frost, 1996; Canavarro, 2000; Gomes, 1991)
dentro do grupo de professores (grupo de professores que se
apresentavam como facilitadores da comunicação com os alunos,
professores orientadores de estágio, e professores recém inseridos
na organização educativa).
A cultura do poder foi-se fragilizando, concorrendo para isso
as várias formas de gerir o processo organizativo e os
constrangimentos próprios de uma organização em mudança,
parecia encaminhar-se para o tipo de cultura de papel, pois embora
as actividades do processo de gestão fossem participadas e
existisse definição de papéis, na prática registavam-se incidentes e
as normas e as regras ainda controlavam o comportamento dos
alunos, por parte dos professores. Era a herança cultural a
pressionar (Bonnie, 1994).
A pluralidade cultural visível na organização educativa
realça a heterogeneidade e a diferenciação interna e diversificada
(Canavarro, 2000), que se apresentam como subculturas, que se
foram desenvolvendo à medida que os anos iam passando, o que é
consistente com o que dizem Frost et al.(1985) e Canavarro (2000).
À semelhança do que acontece em outras organizações, a
mudança acompanhou a vida da Escola Superior de Enfermagem
de Ponta Delgada e na linha de pensamento de Brisola et al. (1995),
abrangeu cinco vertentes: a gestão, o processo ensinoaprendizagem, o ambiente, a imagem da escola e a política
organizativa e deveram-se a factores internos e externos. Os
objectivos da mudança foram variados e a mudança tanto apareceu
planeada como não planeada. O estudo ao identificar mudanças da
cultura da escola a nível de várias áreas, vem na linha do que
aponta Ferreira et al. (1999) acerca do âmbito das mudanças.
Igualmente consistentes com o trabalho dos mesmos autores, foram
os alvos da mudança. Esta teve como alvo o grupo (gestão,
150
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
processo ensino/aprendizagem, imagem da escola e ambiente) e a
organização (políticas educativas). O estudo deixou também
transparecer que a escola foi, algumas vezes, dinamizadora da
própria mudança, o que é consistente com o trabalho de Guerra
(2002).
Outro aspecto a considerar é que a escola como uma
organização educativa, ao longo das quatro décadas apresentou
características próprias e uma dinâmica singular. Ela foi sempre um
espaço de produção e de afirmação de uma missão específica: a
formação de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o
enriquecimento da sociedade onde se inseria (a "melhor do país",
"ensino de qualidade", "formação de enfermeiros competentes").
Apesar de a missão se ter mantido ao longo dos anos, o
ensino da enfermagem foi-se alterando e acompanhando a evolução
da ciência e dos tempos. A sua evolução verificou-se não só a nível
da preparação técnico-científica dos seus formandos, como também
a nível da preparação pedagógica do corpo docente. Foi importante
verificar através deste estudo, que a escola sempre se mostrou
sensível às necessidades de saúde da Região dos Açores. A sua
criação deveu-se à necessidade de colmatar a carência de
enfermeiros, especialmente preparados na Região e, ao longo da
sua existência, aquela instituição tem procurado manter a mesma
postura, ministrando cursos de especialização (em 1986, inicia-se os
primeiros curso de especialização em Enfermagem de Saúde
Pública e em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica)
ajustados à realidade e às necessidades da sociedade onde está
inserida. A evolução do ensino em Portugal contribuiu para a
conversão da Escola de Enfermagem em Escola Superior de
Enfermagem.
Em termos autonómicos ficou também claro, neste estudo,
que a escola teve uma autonomia relativa até 1989 e que só a partir
desta data é que ficou dotada de personalidade jurídica e de
autonomia administrativa, financeira, científica e pedagógica. Este
facto permitiu-lhe criar a sua identidade e o seu ethos específico que
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
151
a diferencia de outras organizações educativas, na linha do que nos
diz Nóvoa (1992) e, como se constatou em alguns relatos já
referenciados, ela apresenta-se diferente das organizações suas
congéneres.
Neste estudo ficou visível que, ao longo dos tempos, a
instituição apresentou formas peculiares de assumir as condições do
contexto onde se encontrava circunscrita e de encarar as directrizes
externas. O exercício do poder, a tomada das decisões, a natureza
dos conflitos, as redes e tipo de relações foram formas de presença
visíveis e invisíveis do poder que estão longe de terem sido iguais
ao longo da vida da escola. O período que medeia do início das
actividades daquela organização educativa ao ano de 1975 foi
marcado por um sistema formal, pela comunhão de valores e pela
defesa dos mesmos interesses. Este facto permite caracterizar a
escola como uma organização de "imagem burocrática", o que vai
de encontro à opinião de Nóvoa (1992) que afirma que a escola, ao
enfatizar as regras e o exercício do poder, se enquadra neste tipo de
imagem.
Apesar disso, o estudo também demonstrou que aquela
imagem desenvolveu-se a partir da gestão que vigorava na época e
que foi a forma que o dirigente encontrou não só para colmatar a
sua inexperiência em gerir uma organização, como também para
debelar padrões de comportamentos socialmente estipulados, como
se pode constatar nos dados. A imagem burocrática que marcava a
escola neste período foi-se alterando: conforme o exercício do poder
se foi flexibilizando, a autonomia da instituição foi evoluindo, assim
como a transformação da sociedade. A existência de várias
subculturas e a confrontação de valores que interagiam entre os
vários elementos da comunidade escolar permitem-nos dizer que a
escola, como organização, apresenta uma identidade cultural, mas
não homogénea.
O sistema normativo rígido, a dimensão reduzida da
comunidade escolar, um poder hierárquico inflexível, vigente até ao
ano de 1975, foram aspectos caracterizadores de uma forte coesão
152
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
entre os elementos da escola. Esta ideia não é consistente com a de
outros autores, como Weick (1976) e Ashby (citado por Alves, 1992),
que argumentam que as ligações nas organizações escolares são
loosely coupled. Porém, a ideia deste autores foi confirmada a partir
daquele período, em que já foram relatadas manifestações de uma
organização debilmente articulada, que foram visíveis através da
fraqueza das interacções que identificámos entre os vários grupos
que formavam a organização (relações interpessoais precárias, falta
de motivação dos trabalhadores, indefinição de papéis,
comunicação deficiente entre os vários grupos existentes,
planeamento de actividades coarctado por dificuldades relacionadas
com os recursos humanos e materiais).
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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154
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
CAPÍTULO II
As Úlceras por Pressão como Foco de Atenção
de Alta Sensibilidade aos Cuidados de
Enfermagem
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
155
Prevalence, prevention and grading of pressure
ulcers in a variety of populations- utilizing the epuap
mini-data-sheet
Christina Lindholm
Abstract
Regular measurement of pressure ulcer prevalence, patients
at risk and preventive actions is one of the responsibilities of the
nurse. Today this can be performed by a simple form, the EPUAP
prevalence form.
Interpreting prevalence data must be done with caution, and
comparisons of data must include grading of pressure ulcers,
prevention and risk status for the population observed. The results of
four Swedish and two Icelandic studies demonstrate differences in
prevalence between smaller and bigger hospitals as well as between
acute care hospitals and homes for the elderly. In two studies, the
Stockholm studies, a significant decrease of pressure ulcers as well
as a significant increase of preventive actions was demonstrated.
Between the two studies, an intervention was carried out with a careprogramme and education. In the two Skane-studies, the differences
between the years was only marginal. No such powerful intervention
156
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
was implemented between the studies. The measurements in
Iceland demonstrated a slight increase of prevalence, but also an
increase of the number of pressure ulcers grade 1 (98%) at
measurement nr 2. No grade 3-4 pressure ulcers were identified in
Iceland, and the nursing care and bed comfort was outstanding.
There was a clear trend towards more pressure ulcers on heels, and
less on sacral area, whereas the sitting bones were often reported to
be affected, especially in the homes for the elderly. Implementing
critical thinking at interpretation of prevalence data, makes the
methodology valuable. Regular prevalence studies also visualizes
the problem of pressure ulcers for all staff.
Pressure ulcer presence can be measured in three ways:
Point prevalence- often a one-day “snapshot” of the actual
situation.
Period prevalence- prevalence measured during a period of
time- e.g. a week
Incidence- number of pressure ulcers which develop during a
specified period of time.
Regular measurements of pressure ulcer prevalence is today by many authorities a recommended quality of care action, since
pressure ulcers are regarded as an indicator of suboptimal quality of
care. It is a responsibility of the nurse to closely follow the trends on
her ward.
It has become increasingly common to compare prevalence
figures between different care-settings and even between countries.
There are however numerous pitfalls to be considered if prevalence
figures in isolation are to be compared. A high prevalence might for
example indicate extremely careful skin inspection, including all
potential locations for pressure ulcers, whereas a low figure might
reflect no skin inspection, but only reporting of data by interviews (1)
or retrospective patient records (2). The percentage of pressure
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
157
ulcers of different grades in a population is indicative of the patient
mix as well as of the overall care quality. Below are listed a few
potential
confounders
to
be
included
in
all
interpretations/comparisons of prevalence data
1 – Were the populations comparable? Acute care versus
care of the elderly, home care, terminal care etc? Are certain units
such as neonatal, psychiatry etc excluded?
2 – Were pressure ulcers identified by skin inspection
following an anatomical chart or were they just reported by phone or
retrospectively recorded in patients records?
3 – Were pressure ulcers classified (graded) by a
standardized and structured grading technique?
4 – How were e.g. “pressure ulcers” in incontinent patients
classified, and how were foot ulcers in diabetics classified if caused
by the pressure of e.g. a shoe or cast? Were heel ulcers in patients
with severe peripheral ischaemic disease classified as pressure
ulcers or arterial ulcers?
5 – Was it a one-day point prevalence study or a period
prevalence study?
6 – Were many data collectors involved, and how were they
trained?
7 – Was the same minimal data sheet utilized, or were the
forms modified for local conditions?
8 – Were the pressure ulcer risk status for the respective
populations described, and if so- by which instrument?
9 – Were pressure ulcer locations described?
10 – Were preventive actions described?
158
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
The aim of the present comparison of pressure ulcer studies
was to illuminate potential interpretation confounding factors, as well
as trends in the prevalence, prevention, location and grades of
pressure ulcers.
Method
The EPUAP data collection form (3), Figure 1 was used as a
standardised data collecting instrument in 6 major prevalence
studies, lead by the same investigator (the author) and including
comparable units. The form aims to register: patient data, pressure
ulcers present, locations and grades of these ulcers, risk scores
according to Modified Norton Scale (4), and preventive actions taken
in sitting and at bedrest. All investigators were provided with a
“pressure ulcer classification card with the Modified Norton Scale on
the reverse side Figures 2a and b). The studies were performed
twice in each location with one year in between. In Stockholm an
intervention programme was implemented and major education
activities performed and funded by the County Council. Minor
interventions (pressure ulcer card and 5-point care-programme) were
implemented in the Skåne and Akureyri centres.
Results
Studies 1, the Stockholm point prevalence studies
Inclusion: Two University hospitals and all nursing homes in
seven communities in Stockholm N= 3915.
Study period: 2003 and 2004
The intervention consisted of a care-programme and plastic
pressure ulcers classifications cards, distributed to all units which
participated in studies. Four hundred and forty-five staff were
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
159
educated for one afternoon regarding pressure ulcer prevention and
treatment.
Prevalence total % and Grade 2-4 is shown in Table 1
Table I - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and
grades 2-4 years 2003 and 2004
2003
2004
p-value
Total
Total
.009
18,9%
12,6%
Grade
2-4 Grade
2-4 .021
9,4%
6,4%
Most common locations 2003=heels, 2004=heels
Norton Score <20, patients with pressure ulcers
2004=29,5%
2003=26.3%,
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure
2003
2004
ulcers):
Bed 73%
Bed:58%
Chair 27%
Chair 52%
Studies 2 The Skåne studies
Inclusion: Five acute care hospitals and all homes for the elderly in 6
communities, N=2952
Study period 2005 and 2006
Moderate intervention (5-point programme)
Prevalence %, total and grades 2-4 is shown in Table II
160
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Table II - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and
grades 2-4
2005
2006
p-value
Total
.091
Total
18%
15%
Total
Grade 2-4
.406
Most common locations:Heels
Mean Norton Score, patients with pressure ulcers 2005= 19,9, 2006=
19,9
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure
ulcers): 2003
2004
Bed:65%
Bed 71%
Chair 49%
Chair 49%
Studies 3 The Akureyri, Iceland studies,
Inclusion: One acute care hospital N=208
Study period: 2006 and 2007
Moderate intervention (5-point programme + pressure ulcer cards)
Table III - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and
grades 2-4 in 2005 and 2007
2005
2007
p-value
Total 16%
Total 20%
Grade 1=88%
Grade 1= 96%
Grade 2 n=4
Grade 2 n= 2
Grade 3-4=0
Grade 3-4=0
Most common locations: feet, 2005= 41% 2007= 77%
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
161
Mean Norton Score, patients with pressure ulcers : 2005= 22,2,
2007= 21,1
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure
ulcers): 2003
2004
Bed: 76%
Bed 75%
Chair 31%
Chair 5%
Discussion:
Even if a rigorous inclusion technique was practised in these
studies, utilizing identical forms for registration, and with identical
research leadership and pre-study education, the results varied. It is
however likely that the results were valid, and the method will be
discussed according to the model described in the background.
Were the populations comparable? Only identical units which
participated during the two years were compared in all studies. The
Modified Norton scale was used to classify the risk score in each
patient.
No significant differences were noticed between year 1 and 2
in anyone of the populations studied.
Were pressure ulcers identified by skin inspection? The skin
of all patients, even those not at risk were inspected according to an
anatomical chart.
How were “pressure ulcers” classified? All wounds were
classified (graded) according to the colour card. However, there
might have been some bias regarding e.g. incontinence lesions, but
this was not reflected by the responses. It is also likely that in the last
Akureyri-study, toes were particularly carefully inspected, since so
many pressure lesions were located to the toes.
162
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Were these studies one-day pointprevalence studies or
period prevalence studies?
All acute care settings were investigated during one day
(pointprevalence) and the homes for the elderly were inspected
during one study week (period prevalence). This was for practical
reasons, and the same technique was utilized during all studies.
Were many data collectors involved, and how were they
trained?
Two data collectors were identified at each unit prior to the
study. Both nurse students and staff nurses were collecting data.
They were all trained during 2-3 hours prior to the study.
Was the same minimal data sheet utilized, or were the forms
modified for local conditions? The EPUAP form was utilized in all
studies without amendments.
Were the populations comparable? Yes, within the different
studies, only the identical units were compared, same exclusion
criteria were used, and the populations were as similar as they can
be. In the acute care hospitals, the individual patients were of course
not identical between the years, but according to the risk scores,
patient populations could be regarded as comparable.
No significant differences in the total risk scores were
noticed between the years in anyone of the studies, indicating a
“between the years” homogenicity of the populations. There was a
tendency towards better general condition (higher Norton scores) in
the Icelandic population, and this was valid in both studies.
In the Stockholm studies, the significant reduction in
prevalence, the significant increase of preventive actions, and the
significant decrease in grade 2-4 pressure ulcers can only be
explained by the intervention programme and a strong leadership
and dedication to minimize pressure ulcers expressed by the nurses.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
163
In the second study (Skåne) there was only a minor
intervention between the two measurements, and there were only
individual units showing significant differences between the years. In
this area there was not such a strong emphasize to minimize
pressure ulcers, and few leadership initiatives were taken. The
intervention was also moderate with a 5-point care programme and
distribution of the pressure ulcer cards.
In the third study, the Iceland studies, the prevalence was
slightly higher at year 2 (20%) compared to year 1. However,
analyzing the figures, in year 2, 98% of the pressure ulcers were
grade 1, and the majority of them were located to the feet, which
might indicate shoe-problems for many patients. There were no
single grade 3 or 4 pressure ulcers reported from Iceland in anyone
of the measurements. The condition of mattresses was also
outstanding compared to the other units studied.
One interesting finding was that the locations of pressure
ulcers varied substantially between the care settings and the
respective years. Sacral pressure ulcers became less common,
whereas heels became the most common location. In the homes for
the elderly in the Skåne- study, the pressure ulcers caused by sitting
increased. There was also a tendency towards less preventive care
for the sitting positions in this area.
The dominance of foot (toe) pressure ulcer locations (Grade
1) in Iceland was of particular interest, and very few sacral ulcers
were noticed. The impressive dominance of Grade 1-pressure ulcers
in total (98%) in Iceland was noticeable.
There was a tendency towards implementation of routine risk
assessment of the patients according to the Modified Norton Scale in
Skåne, whereas this routine had increased significantly both in
Stockholm and in Iceland.
164
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
The major effect of these repeated prevalence studies might
have been that each unit got their own data back to be discussed
locally after the study. In some cases the data led to reflections, and
preventive care was taken, in others very little attention was paid to
the results. This reflects the importance of strong leadership for
implementation of guidelines and new routines.
With this series of pressure ulcer prevalence studies, we
have raised the awareness among staff, management and nurse
students about pressure ulcers, and a simple registration technique
has been introduced. The EPUAP form was overall regarded as
simple and easy to fill in.
Even if prevalence data per se were not indicative of the total
severity of the pressure ulcer problem in a unit, major changes to the
better have occurred and a reflective practice has been implemented
in many units.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
165
Figure 1. EPUAP prevalence form
166
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Figure 2. Pressure Ulcer Card with Modified Norton Scale
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
167
References
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services area. International Journal of Nursing Practice. 6(6)333-337).
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prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review, 4. Access date: 2008-03-30,
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vårdprogram och utbildning. Sår. (3): 10(7).
5. Lindholm, C, Axelsson, C, Westergren, A, and Ulander, K. (2008).
Trycksår i Nordöstra Skåne. Blev det någon skillnad? Jämförelse mellan
2005 och 2006. In "Klinisk Patientnära Forskning: 1654-1421:18", Högskolan
i Kristianstad. Institutionen för Hälsovetenskaper, Kristianstad. p. 33.
6. Lindholm, C, Torfadottir, O, Axelsson, C, and Ulander, K. (2008). Pressure
Ulcers - Prevalence and prevention at Akureyri hospital, Iceland, 2005 and
2007. In "Klinisk Patientnära Forskning: 1654-1421:11", Högskolan i
Kristianstad. Institutionen för Hälsovetenskaper, Kristianstad. p. 27.
168
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Las Úlceras por Presión: Una problemática
prevenible
Fernando Martínez Cuervo
Resumen
Las úlceras por presión están presentes en todos los niveles
asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman nuestra
sociedad. Hasta hace pocos años teníamos que referenciar datos de
prevalencia e incidencia en úlceras por presión provenientes de
otros países. En la actualidad, gracias a la labor investigadora del
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas disponemos de cifras nacionales que
nos posicionan en la magnitud que para nuestro país supone esta
problemática.
Podemos afirmar en base a las evidencias disponibles que
la mayor parte de estas lesiones son prevenibles gracias a la
instauración de políticas activas que consideren a las úlceras por
presión un problema de salud y generen guías de practica clínica y
protocolos basados en la evidencia.
Todo programa de prevención de úlceras por presión debe
de tener en cuenta la valoración del riesgo de padecer lesiones por
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
169
presión; cuidados específicos: de la piel, del control de la
incontinencia y del exceso de humedad; el manejo de la presión
atendiendo a las necesidades de movilización y actividad, la
realización de cambios posturales, la utilización de superficies
especiales para el manejo de la presión y/o de dispositivos locales
reductores de presión; y la atención a las necesidades derivadas de
determinadas situaciones especiales. Igualmente debemos de
asegurarnos de una continuidad de cuidados entre instituciones o
niveles asistenciales e implementar un programa de educación
organizado, estructurado y comprensible dirigido a todos los niveles
y que incluya criterios de evaluación.
Palabras clave
Úlceras por presión; heridas crónicas; prevención; alivio de
la presión; cuidados preventivos.
1. Epidemiología y costes de las úlceras por presión
Las úlceras por presión (Upp) están presentes en todos los
niveles asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman
nuestra sociedad. Aunque algún colectivo, como el de mayores,
pueda caracterizarse por una mayor predisposición para su
desarrollo.
Hasta hace pocos años teníamos que referenciar datos de
prevalencia e incidencia en Upp provenientes de otros países.
Especialmente en las últimas décadas el número de estudios
epidemiológicos sobre Upp en el territorio nacional ha ido en
aumento, lo que nos ha permitido tener una fotografía de la situación
que existía en distintas instituciones o ámbitos de salud. Sin
embargo, por los indicadores utilizados, la mayor parte de las veces
la información obtenida no era comparable.
En el año 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
170
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
(GNEAUPP) desarrollo la 1ª Encuesta Nacional de Prevalencia y
Tendencias de Prevención de Úlceras por Presión poniendo al
descubierto los datos nacionales sobre lo que Pam Hibbs ha
1
denominado como una epidemia bajo las sábanas .
En la tabla 1 podemos observar cuales es la prevalencia de
2
estas lesiones en los distintos niveles asistenciales . Si bien estas
cifras deben de tomarse con precaución pues han sido recogidas
por profesionales sensibilizados con la problemática de las Upp y en
cualquier caso deben de ser aceptadas como cifras a la baja de
3
nuestra realidad, especialmente en el ámbito socio sanitario .
Tabla 1: Prevalencia de Úlceras por Presión según nivel asistencial.
ÁMBITO SANITARIO
MEDIA +/- DT
HOSPITAL
8,81 +/- 10,21
Unidad Médica
9,24 +/- 8,92
Unidad Quirúrgica
4,43 +/- 6,55
Unidad Mixta
10,35 +/- 12,87
Cuidados Intensivos
13,16 +/- 13,83
ATENCIÓN PRIMARIA DE
PORCENTAJES
SALUD
> 65 años
0,54%
> 14 años
0,11%
Con At. Domiciliaria
8,34%
CENTROS
MEDIA +/- DT
SOCIOSANITARIOS
Unidad Geriátrica
6,34 +/- 5,67
Unidad de Crónicos
9,31 +/- 7,18
Otros
13,6 +/- 9,1
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la 1ª Encuesta
Nacional sobre Upp (GNEAUPP 2001)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
171
Las cifras presentadas en la tabla 1 nos dan una idea de la
magnitud del problema, aunque en lo que respecta al lugar donde se
originan las Upp, podemos afirmar que entre un 52% y un 75% se
2
forman en la misma unidad o institución donde se encuentran , de
ahí que debemos de abogar por la importancia de una correcta
monitorización de la prevalencia y/o incidencia de las Upp y la
instauración de programas eficientes basados en la evidencia clínica
sobre prevención de Upp.
El alcance de esta problemática trasciende las meras cifras
para obligarnos a tener en cuenta otras dimensiones. Entre ellas las
repercusiones sobre el paciente y su entorno de cuidados: calidad
de vida, bienestar y morbimortalidad entre otros. Una segunda
consideración es su repercusión sobre el sistema de salud: aumento
del tiempo de cuidados, el retraso en el alta médica… En definitiva
costes directos e indirectos derivados de las Upp que suponen un
gasto sanitario nada desdeñable.
Posnnet ha calculado el coste por proceso y por estadio
4
hasta la curación en las Upp y en base a ese modelo las cifras
estimadas a la curación de las Upp que están presenten en España
según el 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Upp ascendería a
3
1687 millones de €, por lo que estamos hablando de un problema
de salud importante y que repercute de forma directa en el gasto
sanitario. Todo ello puede ser aún más perverso si consideramos
1
que el 95% de las Upp son prevenibles .
2. Etiopatogenia y factores de riesgo para el desarrollo
de úlceras por presión
Cuando una zona de tejido queda atrapada entre dos planos
duros, generalmente uno perteneciente al paciente (zona ósea) y
otro al entorno (superficie de asiento, colchón…), se desencadenan
una serie de fenómenos celulares y tisulares que de no corregirse
desembocarán en la formación de una Upp.
172
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Para que esto suceda es necesario que se produzca una
presión suficiente para obliterar la microcirculación de la zona
afectada. En base a distintos estudios sobre la presión capilar
5, 6
normal
se estima que la presión de oclusión capilar a efectos
7
prácticos es de 20 mmHg , considerada como cifra de referencia y
sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Por lo
que toda presión superior a estas cifras y mantenida durante un
tiempo prolongado será la responsable de una isquemia tisular
primero, que puede evolucionar a hipoxia tisular si se mantiene la
presión, para desembocar en un cuadro de acidosis metabólica y
necrosis del tejido.
La presión y el tiempo son inversamente proporcionales de
tal forma que presiones pequeñas mantenidas durante periodos de
tiempo prolongados podrían originar lesiones por presión. Así,
presiones de 70 mmHg mantenidas durante dos horas podrían
8
originar lesiones isquemias .
Junto con las fuerzas de presión directa, responsable del
aumento de presión en determinadas localizaciones, tienen capital
influencia en la formación de las Upp las fuerzas tangenciales o de
9
cizalla y la fricción o fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos .
Las fuerzas de cizalla se desencadenan cuando el paciente
bien en situación de sedestación o acostado con la cabecera de la
cama incorporada, tiende por efecto de la gravedad a desplazarse
hacia posiciones más bajas mientras que la piel adherida a la
superficie de contacto tiende a sujetarle en las posiciones iniciales.
Como resultado tendremos una alteración de la microcirculación en
las distintas capas cutáneas, aunque con mayor incidencia sobre el
tejido celular subcutáneo, comprometiendo tanto el aporte de
oxígeno como de nutrientes a la zona afectada que culminará si no
se corrige con una necrosis celular. Cuando realizamos cambios
posturales sin separar correctamente el cuerpo del enfermo de la
superficie de contacto podremos estar potenciando este mecanismo
de formación de Upp.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
173
La fricción, generalmente ocasionada sobre prominencias
óseas y zonas lábiles de la piel, es responsable de la erosión del
estrato córneo de la epidermis y por ende de la fragilidad de la piel,
al generar fuerzas mecánicas paralelas a los tejidos frecuentemente
de baja intensidad pero que se repiten durante periodos de tiempo
prologados, bien en actividades de higiene-secado, movilizaciones,
lencería especialmente áspera…
Junto con la presión, en sus distintas variedades según
hemos visto, se encuentran otros factores extrínsecos, como la
humedad prolongada, el uso de sustancias potencialmente lesivas
sobre la piel (jabones, perfumes…), las superficies de apoyo y los
masajes, que pueden propiciar la formación de lesiones por presión.
En conjunto, estos elementos que afectan a la integridad cutánea
pueden ser controlados por el cuidador o responsable de los
cuidados del paciente.
Cuando mantenemos la piel en contacto continuo con
humedad, detergentes, etc., estamos favoreciendo que la piel pierda
su impermeabilidad, que la sustancia hidrófoba de unión entre la
queratina del estrato córneo se degrade, absorba agua, aumente su
volumen y se reblandezca, siendo de esta manera más susceptible
a nuevos traumatismos y/o a las agresiones bacteriana o
10
micóticas . Además, los jabones con pH alcalino, afectarán al
manto hidrolipídico dificultando la función de barrera y protección de
11,12
la piel
.
Las Upp tienen un origen multicausal, donde además de los
factores extrínsecos señalados con anterioridad podemos encontrar
otras variables relacionadas con el estado general del paciente
(factores intrínsecos), que en conjunto nos dan información sobre el
riesgo a desarrollar lesiones por presión.
Los factores intrínsecos a destacar son los siguientes:
La edad: Con el paso de los años nuestra piel envejece y
esto proceso va a predisponer a nuestro cuerpo a un mayor riesgo
13
de la pérdida de la integridad cutánea . El proceso de
envejecimiento afecta a todas las capas de la piel, de tal manera
174
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
que induce a este órgano a la deshidratación de la capa córnea, a la
alteración del manto hidrolipídico, al debilitamiento de la cohesión
celular, al quebranto de la unión dermoepidérmica, a la disminución
de la vascularización, a cambios en las secreciones cutáneas, a la
14
disminución del colágeno y elastina…
La nutrición: La regeneración de la capa epidérmica se
produce entre los 25 y 35 días aproximadamente, para ello el
organismo precisa de un adecuado aporte nutricional. Cuando éste
es inadecuado la capacidad de autoregeneración se ve afectada. No
obstante, una mala nutrición afectará a otros niveles que también
están relacionados con las Upp. Entre otros podemos destacar la
disminución de la competencia del sistema inmunológico, la
15
reducción de la movilidad, la apatía y la depresión .
La desnutrición en las personas mayores puede suponer
nueve veces (OR 9.0 IC95%= 1,2-80 p<0,01) más de riesgo para
desarrollar Upp y si precisar ayuda para la alimentación o es
portador de sonda nasogástrica con alimentación de cocina el riesgo
es de 4,6 veces más (OR 4,6 IC95%= 2,3-9,3 p<0,01) que los
16
mayores autónomos para esta actividad .
La medicación: El consumo de diversos medicamentos
puede predisponer al paciente a un mayor riesgo de desarrollar Upp.
Los esteroides inducen hacia una mayor fragilidad cutánea, los
simpaticomiméticos y las drogas vasoactivas, pueden generar una
disminución de la perfusión tisular periférica, los fármacos
citotóxicos afectarán al sistema inmunitario y los sedantes e
17
hipnóticos pueden favorecer el inmovilismo .
El consumo de neurolépticos supone dos veces más de
riesgo de desarrollar Upp (OR 2,3 IC95%= 1,2-4,6 p<0,01) en la
16
población anciana .
La percepción sensorial: Aquellas personas que tengan
una percepción sensorial disminuida, hemiplejías, neuropatías… al
no ser conscientes del inicio de los procesos isquémicos no
realizarán las reposiciones correspondientes, a modo de cambios
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
175
posturales, que disminuyan los efectos negativos de la presión
prolongada.
La función cognitiva: El estado mental disminuido, bien por
medicación bien por deterioro, impedirá al paciente cubrir sus
necesidades de higiene, alimentación, cambios posturales… o en su
defecto solicitar ayuda para resolverlos.
La movilidad: No mantener un nivel de movilidad adecuado
predispone a los pacientes a un mayor riesgo de desarrollo de
úlceras por presión. Podemos llegar a la inmovilidad por distintas
vías, entre las que se encuentran: el deterioro cognitivo, la sedación,
situaciones de terminalidad o fin de vida, lesiones medulares,
intervenciones quirúrgicas de larga duración, enfermedades
neurológicas… Ser usuario de silla de ruedas, estar encamado o
hacer vida cama-sillón presenta casi 5 (OR 4,9 IC95%= 2,3-10,7
p<0,01) veces más riesgo de desarrollar Upp que los ancianos con
16
movilidad independiente .
El estado general de salud: Algunos pacientes, entre los
que se encuentran los que padecen alguna patología cardiaca,
respiratoria o endocrina tienen una mayor susceptibilidad a
desarrollar este tipo de lesiones por presión.
3. Clasificación de las úlceras por presión
Han coexistido durante los últimos años distintas
clasificaciones de las Upp. Cada una de ellas hacía hincapié en
parámetros diferentes, bien según el mecanismo de producción, el
tiempo estimado de curación, como orientación clínica, con fines
18
terapéuticos, según la fase evolutiva…
19
En 1975 Shea presenta una clasificación basada en cuatro
estadios de acuerdo a la profundidad de la lesión. Ésta ha supuesto
la base para la clasificación de las úlceras por presión en la
actualidad. Tanto el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP) como el National Pressure Ulcer Advisory Panel
176
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Consensos Development Conference (NPUAP), el Wound Ostomy
and Coninence Nurse Society (WOCN) y la International Association
of Enterostomal Therapy (IAET) vienen preconizando una
clasificación/estadiaje de las Upp concordante, por ser la más
difundida internacionalmente, aceptada y en proceso de revisión
20
permanente .
Recientemente se ha actualizado la definición de Estadio I
para favorecer su diagnóstico y clasificación en pacientes de piel
21
oscura
Los grados o estadios aceptados internacionalmente para
clasificar las Upp son:
Estadio I:
Alteración observable en piel integra, relacionada con la
presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece
al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules
o morados.
En comparación con un área adyacente u opuesta del
cuerpo no sometida a presión puede incluir cambios en uno o más
de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fría)
- Consistencia del tejido (edema, induración)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor) (Figura 1)
Estadio II:
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial (Figura 2 y 3)
Estadio III:
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o
necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo
pero no por la fascia subyacente (Figura 4)
Estadio IV:
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de
sostén (por ej.: tendón, cápsula articular, etc.) (Figuras 5 y 6)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
177
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones
con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido
20
necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera .
En la 1ª Encuesta Nacional sobre Úlceras por Presión
22
realizada por el GNEAUPP
en el año 2001 ha reportado
información de mil setecientas treinta y nueve Upp, de las cuales
trescientas once úlceras (17,9%) eran de estadio I; quinientas
ochenta y tres (33,5%) de estadio II; quinientas once (29,4%) de
estadio III y trescientas ocho (17,7%) de estadio IV. Quedando sin
filiar veintisiete casos (1,5%).
Figura 1. Estadio I
Figura 2. Estadio II
Figura 3. Estádio II
Figura 4. Estádio III
178
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Figura 5. Estadio IV
Figura 6. Estadio IV
4. Valoración del riesgo y cuidados generales
Siguiendo las recomendaciones del GNEAUPP en materia
23
de prevención debemos de hacer especial mención a la valoración
del riesgo de desarrollo de Upp.
Desde que Doren Norton (1962) realizase la primera escala
de valoración del riesgo para el desarrollo de Upp (EVRUPP) en un
contexto geriátrico, aunque a posteriori se traslado a otros entornos
de cuidados, han proliferado las EVRUPP, especialmente en la
década de los noventa.
Las EVRUPP son instrumentos objetivos que nos miden el
riesgo de un paciente a desarrollar lesiones por presión. A la hora de
elegir una escala debemos de tener en cuenta que esté validada,
cuál es su sensibilidad, especificidad, valor predictivo y sensibilidad
24
interobservadores . En el ámbito nacional las más utilizadas son la
escala de Norton, la de Braden y la EMINA.
La escala debe de ser elegida por el equipo, acorde a las
necesidades de la institución o centro y que sirva para mejorar la
planificación de los cuidados preventivos.
El riesgo debe de ser valorado de forma sistemática: al
ingreso tanto en instituciones sanitarias como socio-sanitarios o en
los programas de atención domiciliaria, en periodos regulares de
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
179
tiempo y siempre que aparezcan cambios significativos en el estado
25
de salud del paciente .
En el entorno de la atención primaria de salud los
cuidadores deben de estar familiarizados con los signos de alarma
en el desarrollo de las Upp.
Las puntuaciones obtenidas deben de orientar la toma de
decisiones y facilitar la optimización de los recursos disponibles,
quedando constancia de su utilización, del resultado obtenido, de las
actividades planificas y los objetivos alcanzados en la historia clínica
del paciente. Lo que nos permitirá evaluar la efectividad del
programa y como salva guarda legal ante demandas por mala
26
praxis .
Realizar una correcta valoración del paciente, así como el
control y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para
la formación de Upp es un paso imprescindible a tener en cuenta en
los programas preventivos que vayamos a desarrollar. Especial
atención debemos de instaurar con los pacientes crónicos, tanto
respecto al seguimiento del cuadro como a los cuidados a realizar,
puesto que determinados trastornos entre los cuales se encuentran
los respiratorios, cardiacos, endocrinos y neurológicos muestran un
mayor riesgo para la formación de Upp.
También debemos de asegurar una ingesta adecuada,
reconociendo y subsanando los déficit presentes o aportando una
dieta equilibrada en calorías, proteínas, minerales y vitaminas
acorde a la situación clínica de nuestro paciente.
Existen en el mercado productos específicos dirigidos a la
prevención de Upp, en forma de suplementos, presentaciones que
aportan micronutrientes esenciales como la arginina o dietas
enterales completas.
No debemos de olvidarnos de la normalización del estado de
hidratación ya que aumenta la resistencia de los tejidos a los efectos
negativos derivados de la presión.
180
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
5. Cuidados específicos
La piel
La piel es el órgano más externo de nuestro cuerpo y nos
protege y relaciona con el medio externo, además de ayudarnos a
mantener el equilibrio interno. Sin embargo, a lo largo de la vida no
presenta las mismas características debido a las agresiones
medioambientales a las que haya sido sometida y al propio proceso
de envejecimiento.
Si queremos tener éxito en el mantenimiento de su
integridad debemos de valorar tanto las características de la piel
como los factores de riesgo a los que pueda estar expuesta. Por
ello, es necesario vigilar la piel a diario, especialmente las zonas de
riesgo:
- localizaciones sujetas a presión (sacro, trocánter, talón…)
o planos con riesgo de contacto entre prominencias óseas
- áreas expuestas a un exceso de humedad
- zonas con presencia de sequedad
- regiones hiperémicas o induradas
- superficies contiguas a dispositivos terapéuticos especiales
(sondas, férulas, mascarillas…)
27
Los cuidados de la piel deben de pasar por mantenerla
limpia y seca. En el momento de la higiene diaria debemos de
utilizar jabones neutros, agua tibia, realizar un aclarado minucioso y
un secado por contacto de las zonas de riesgo evitando el arrastre
que deteriora la capa córnea de la epidermis. Además, una
intervención de prevención muy importante, especialmente en pieles
delicadas y en las personas mayores, es la utilización de cremas
hidratantes que aumentará el potencial de resistencia de la piel a las
agresiones externas. Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGH)
muestran una elevada capacidad de hidratación, aumentan la
resistencia de la piel, favorece la microcirculación y están indicados
tanto en la prevención de Upp como en el tratamiento de las Upp en
28
estadio I .
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
181
En la aplicación de las cremas hidratantes o los AGH no se
debe de realizar masajes, especialmente de las zonas expuestas a
la presión.
Debemos de evitar cualquier producto que pueda resecar la
piel, especialmente aquellos que contengan alcohol (colonias…).
Las zonas de cicatriz (donde previamente se asentó una
lesión cutánea) es más propensa a nuevas lesiones (recurrencia) al
tener disminuida la resistencia a acometimientos externos.
La lencería, especialmente la hospitalaria, suele
caracterizarse por su grado de aspereza, situación que potencia las
lesiones por fricción, para evitarlas es aconsejable modificar las
características de la lencería y/o utilizar dispositivos que puedan
proteger las zonas de riesgo. Estos dispositivos deben de ser
compatibles con al inspección diaria de las zonas de riesgo y con
otras medidas de cuidado local como la aplicación de AGH.
El exceso de humedad
Es necesario valorar y tratar los diferentes procesos con
capacidad de originar un exceso de humedad en la piel del paciente.
Debemos de realizar un diagnóstico y un tratamiento
adecuado de cada tipo de incontinencia. La orina se comporta como
29
un compuesto químico agresivo para la integridad cutánea , por lo
que después de cada proceso de micción o defecación debemos de
asegurarnos de realizar una higiene correcta de la zona.
La
sudoración
profusa,
generalmente
ligadas
a
determinadas situaciones clínicas como pueda ser en cuadros de
fiebre, es necesario el cambio de la ropa del paciente y de la cama
tantas veces como sea preciso.
Cuando existen fístulas o heridas exudativas, si éstas
presentan un exudado abundante, el contacto del exudado con al
piel perilesional puede favorecer la maceración dilatando el proceso
de cicatrización o en algunas situaciones aumentando la superficie
de la misma.
182
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
La piel periostomal también puede verse afectada por el
aumento de humedad.
Existe en el mercado productos barrera que pueden
controlar esta problemática. Especialmente debemos de mencionar
a los productos con óxido de cinc. También podemos utilizar
películas poliméricas trasparentes y no alcohólicas, que pueden
aplicarse sobre piel y mucosas, que no lesionan el tejido de
granulación, que nos permiten visualizar la zona tratada y son
compatibles con apósitos adhesivos dirigidos a la curación de
heridas o con los dispositivos de ostomía.
El manejo de la presión
Realizar un manejo efectivo de la presión pasa por
complementar la potenciación de la movilidad y la actividad del
paciente, la realización de cambios posturales, la utilización de
superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y la
23
utilización de dispositivos locales reductores de la presión (DLRP) .
- Movilidad y actividad del paciente:
Las escalas de valoración de riesgo de desarrollar Upp
incorporan en sus ítems los factores predictivos de la formación de
Upp, tanto la movilidad como la actividad del paciente es recogida
por un gran número de escalas. Debido a la importancia que tienen
en el desarrollo de las Upp es necesario implementar planes de
cuidados dirigidos a potenciar y mejorar la movilidad y actividad del
paciente
- Los cambios posturales:
La función de los cambios posturales es intercambiar los
puntos de apoyo con el fin de aliviar cíclicamente la presión que se
ejerce en determinadas áreas. El candidato para que se le realicen
cambios posturales será aquel paciente que no puede asumir
cambios de posición por sí mismo.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
183
El intervalo de tiempo aconsejado como norma general para
la realización de los cambios posturales es de 2-3 horas en los
pacientes encamados y al menos cada hora cuando están en
sedestación y si el paciente puede realizarlo por sí mismo enseñarle
a ejecutarlo cada quince minutos. Deben de seguir una rotación
determinada, individualizada y compatible con el resto de cuidados.
Asimismo debemos de:
o impedir el contacto entre prominencias óseas,
o no realizar lateralizaciones en ángulos superiores
a los 30º,
o la elevación de la cabecera de la cama tampoco
debería de sobrepasar los 30º,
o debemos de mantener el alineamiento corporal, la
distribución del peso y el equilibrio corporal,
o evitar el arrastre cuando realice las movilizaciones
y siga las recomendaciones de salud laboral sobre el
manejo de pesos y cargas,
o no deberá de apoyarse sobre sus lesiones en el
supuesto de ser portador de una o más Upp.
Esta norma debemos de adecuarla a las características
particulares de cada paciente, especialmente teniendo en cuenta el
riesgo a desarrollar Upp, y a los recursos disponible, tanto referente
a SEMP como a DLRP.
- Superficies especiales para el manejo de la presión:
Las SEMP son consideradas, en base a las evidencias
disponibles, elementos convenientes tanto para la prevención como
30
para el tratamiento de pacientes a riesgo o portadores de Upp . Son
reconocidas como SEMP cualquier superficie que por sus
condiciones físicas y/o estructurales presenten la capacidad de
reducir o aliviar la presión, pudiendo disponer de distintas
presentaciones (colchonetas o sobrecolchones; colchones de
reemplazo; cojines y camas con prestaciones especiales).
184
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Teniendo en cuenta la capacidad de cada una de estas
presentaciones para manejar las presiones locales, especialmente
respecto a las cifras de oclusión capilar ya mencionadas (20 mmHg),
podemos dividirlas en dos grandes grupos: superficies estáticas y
superficies dinámicas.
Las superficies estáticas actúan aumentando la zona de
contacto del paciente, de tal forma que al aumentar la superficie
disminuirán la presión (Presión = peso del paciente / superficie de
contacto). Pudiendo estar confeccionadas con diversos materiales
como: agua, aire, espumas de poliuretano especiales, siliconas en
gel o fibras de silicona. (Figura 7)
Las SEMP estáticas actúan disminuyendo los niveles de
presión (reducción), aunque las cifras de presión alcanzadas no
consigan descender por debajo de las presiones de cierre capilar.
Es necesario diferenciar en este apartado aquellos
dispositivos que puedan aumentar el confort (p.ej.: látex…) del
paciente con los que realmente presentan la característica de
manejar la presión.
Los sistemas estáticos están dirigidos para los pacientes
que pueden realizar cambios de posición por sí solos, en general,
pacientes de bajo a moderado riesgo para el desarrollo de Upp.
Las superficies dinámicas (Figuras 8 y 9) mediante un
proceso de alternancia varían las presiones que sobre las zonas de
apoyo se producen, de tal manera que tanto por sistemas
alternantes de aire o pulsátiles generan valores máximos y mínimos.
Cuanto menores sean estos, mayor será el alivio de presión y las
prestaciones de cada SEMP dinámica, aunque también existen otras
características de las SEMP dinámicas que marcarán las diferencias
entre ellas, como: el tipo de celda y su configuración, las
prestaciones de la bomba, la funda cobertora y la posibilidad de un
vaciado rápido en caso de parada cardiorrespiratoria.
El índice de alivio de presión nos permite conocer cuáles
son las presiones a las que se ven sometidas determinadas zonas
de riesgo de Upp durante cada ciclo de alternancia. Nos muestra la
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
185
capacidad para aliviar la presión que realiza cada superficie y nos
permite hacer una valoración teórica de la SEMP dinámica.
Este tipo de superficie está indicada para los pacientes con
riesgo medio a alto, generalmente no pueden realizar
reposicionamientos de forma independiente y/o son portadores de
Upp.
Las SEMP estáticas y dinámicas las podemos encontrar
diseñadas para situaciones especiales como pueda ser la utilización
en sedestación, para incubadoras, cunas pediátricas, camas de
cuidados intensivos, camillas del servicio de urgencias, mesas de
operaciones…
- Dispositivos locales reductores de presión:
Los DLRP engloba al conjunto de elementos utilizados para
proteger zonas determinadas de especial riesgo para el desarrollo
de Upp entre las que se encuentran los talones, los codos,
maleolos… ( Figura 10)
Las directrices general de prevención del GNEAUPP
recomienda que los DLRP presenten las siguientes características:
o Deben de permitir la inspección local de la piel al
menos una vez al día.
o Es aconsejable que sean compatibles con otras
medidas de cuidado local.
o No lesionar la piel de la zona expuesta al tiempo
de su retirada.
Los DLRP disponibles en el mercado se incluyen en un
volumen importante de pequeño arsenal de materiales con
capacidad para reducir la presión, impedir la fricción y disminuir las
fuerzas tangenciales, entre los que se encuentran cojines,
almohadas, apósitos…
Respecto a los apósitos existe evidencia de que sólo
algunas espumas poliméricas tienen capacidad para el manejo de la
presión y son compatibles con otras medidas del cuidado diario de la
31,32
piel
. Situación que les convierte en productos de elección ante
186
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
determinadas situaciones clínicas, un ejemplo de ello es la
utilización en la prevención de las Upp, pero también están
indicados para aliviar la presión ejercida por distintos dispositivos
terapéuticos como puedan ser las mascarillas de oxígeno, tubos
orotraqueales, sondas, catéteres, yesos, férulas…
Figura 7. SEMP estática
(riesgo de bajo a medio)
Figura 8. SEMP dinámica
(riesgo de medio a alto)
Figura 9. SEMP dinámica
(riesgo medio)
Figura 10. Disp. local con capacidad para reducir la presión.
6. Situaciones especiales
Debemos de considerar situaciones especiales y de riesgo
claramente elevado a todas aquellas personas que presenten una
disminución de la sensibilidad y la movilidad, los que estén bajo los
efectos de la sedación o el dolor, muestren alteraciones cardiacas y
circulatorias (insuficiencia vasomotora y/o cardiaca, hipotensión,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
187
vasoconstricción periférica), estén deshidratados y/o desnutridos,
sufran septicemia, alteraciones endoteliales o consuman fármacos
simpaticomiméticos.
Además, también debemos de tener en cuenta situaciones
como las intervenciones: de larga duración; con técnicas especiales
(circulación extracorpórea, hipotermia, etc.); o con medicamentos
vasopresores. El ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos
independientemente de la edad. Los ancianos frágiles y aquellos
que tienen que pasar periodos de tiempo prolongados en camillas o
en unidades de pre-ingreso.
En el caso de situaciones de terminalidad no debemos de
obviar el objetivo de evitar la aparición de Upp, aunque llegue un
momento en el que nos tengamos que plantear la no
realización/conveniencia de los cambios posturales en busca del
confort del paciente.
7. Educación y continuidad de cuidados
Evitar la formación de Upp debe de ser considerado un
objetivo de calidad independientemente del nivel asistencial en el
que nos encontremos. Y para conseguirlo todos los miembros del
equipo asistencial y gestor, junto con el paciente y su familia deben
de estar involucrados en el proceso de planificación, ejecución y
evaluación de los cuidados de prevención.
Cualquier programa de prevención de Upp debe de tener en
cuenta el nivel asistencial en el que se encuentra y las
características del paciente y sus cuidadores.
Para asegurarnos una correcta comprensión por parte de
paciente y familia y reforzar su participación es aconsejable disponer
documentación escrita en forma de guías de autocuidados y de
recomendaciones para los cuidadores informales.
Es necesario abogar por programas educativos sobre la
prevención de Upp dirigidos y adaptados a los profesionales,
pacientes y familia. Cuyas características deberán de pasar por
188
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
estar actualizados en base a las evidencias clínicas disponibles,
estructurados, organizados e integrales.
La implementación de guías de práctica clínica asumibles
desde los distintos niveles asistenciales, así como el informe de
enfermería al alta, donde se especifique la valoración del paciente,
los diagnósticos de enfermería resueltos y activos y los cuidados de
enfermería específicos nos ayudarán a mantener una continuidad de
los cuidados de prevención cuando se produce un tránsito de
pacientes entre distintos niveles asistenciales.
8. Registros, evaluación y monotorización
En el proceso de cuidado a las personas con Upp o en
riesgo de padecerlas es necesario, además de la valoración del
paciente, registrar específicamente en este proceso la valoración del
riesgo, los cuidados preventivos implementados y la disponibilidad
de recursos materiales y humanos. Gracias a ello podremos evaluar
el proceso de cuidados, actualizar los objetivos de mejora, diseñar
programas de calidad favoreciendo el trabajo en equipo y la buena
praxis profesional.
Los indicadores epidemiológicos que nos reflejan la
situación real de la eficacia de las medidas preventivas son la
prevalencia y la incidencia. Los cuales deberán de realizarse
periódicamente, aunque la idealidad pasa por la monitorización e
integración dentro de la política local sobre Upp. Nos aportarán más
información al respecto el número de úlceras por paciente, el
porcentaje de lesiones por estadio, la antigüedad y el porcentaje de
lesiones según la unidad o nivel asistencial.
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
191
Mobiliser pour prévenir les Escarres
Tom Defloor, RN, PhD
Thérèse Van Durme, RN, MA
Micheline Gobert, RN, PhD
Introduction
Les escarres constituent un problème fréquent et sont
associés à un coût élevé, tant au niveau des souffrances infligées au
patient qu’en ce qui concerne le coût financier pour la société et le
patient.
L’escarre est une modification dégénérative tissulaire
provoquée par une hypoxie; celle-ci a lieu lorsque les vaisseaux
sanguins se collabent lors de la déformation des tissus. La
déformation des tissus a lieu sous l’effet combiné de la pression et
du cisaillement (voir figure 1). (Defloor, 1999)
192
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Figure 1: Modele conceptuel
Prévenir les escarres est important, mais ceci n’est pas
simple à mettre en œuvre. Les mesures les plus efficaces diminuent
l’intensité et/ou la durée de la pression et du cisaillement. La
pression peut être diminuée, par exemple, en utilisant des matelas à
mousse viscoélastique, à support motorisé à faible perte d’air (lowair-loss) ou des lits à airfluidisés (air-fluidized). Par opposition, les
matelas à pression alternée et la mobilisation visent davantage à
diminuer la durée de la pression (et du cisaillement).
La mobilisation
De manière générale, la mobilisation est considérée comme
étant la mesure la plus importante et la plus efficace dans le cadre
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
193
de la prévention des escarres. En positionnant régulièrement les
patients dans une position différente, on change les sites sur
lesquels le corps repose (les points de pression). Si la fréquence de
changement de position est suffisante et que, par conséquent,
l’hypoxie tissulaire ne dure pas, il n’y aura pas de dommages
irréversibles et, dans ce cas, pas d’escarres.
Au vu de son poids sur la charge de travail, la mobilisation est
recommandée en tant qu’option possible comme mesure préventive
pour les patients à risque.
Historique
L’importance de la mobilisation dans le cadre des mesures
préventives des escarres est connue de longue date. Robert Graves
(1796-1853) écrivait en 1848 dans ses Clinical Lectures on the
Practice of Medicine, qu’il était possible de prévenir les escarres par
des mobilisations régulières.
En 1955, Guttman recommandait de mobiliser les patients
paraplégiques toutes les deux heures. On doit pourtant attendre
1961 pour voir apparaître les premières études sur les effets de la
durée et l’intensité de la pression sur les escarres (Kosiak, 1961).
Quant aux mesures de pression, elles débuteront en 1965 (Lindan et
al., 1965).
Fréquence classique de la mobilisation
La fréquence de la mobilisation déterminera l’efficacité de
cette mesure préventive ; elle permet une diminution de l’incidence
des escarres.
De manière classique, les recommandations
194
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
impliquent un changement de position toutes les deux heures (Panel
for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992)
ou toutes les trois heures (Bakker, 1992).
Lors d’une expérimentation randomisée clinique menée
auprès de 838 patients gériatriques, on a pu constater que le
nombre de lésions d’escarres (phlyctènes, escarres superficielles et
profondes (EPUAP, 1999 ; EPUAP 1998)) pouvait être réduit par la
mobilisation toutes les deux heures et encore davantage par la
mobilisation toutes les quatre heures sur un matelas à mousse
viscoélastique, associée à des positions visant à réduire la pression
et par l’utilisation d’un coussin pour la position assise (Defloor et al.,
2005). La mobilisation toutes les trois heures ne paraissait pas être
une mesure efficace pour prévenir les escarres. Ceci a des
implications importantes pour les soins infirmiers. Si le patient
reposant sur un matelas non-réducteur de pression n’est pas
mobilisé toutes les deux heures, jour et nuit, sept jours sur sept, il ne
sert à rien d’opter pour la mobilisation comme mesure préventive.
Dans ce cas, il vaut mieux choisir d’autres mesures.
Associer la mobilisation aux mesures visant à réduire la
pression
La fréquence de la mobilisation ne constituant pas, à elle
seule, une mesure préventive efficace, il faut encore que cette
méthode soit applicable dans la pratique et qu’elle soit effectivement
utilisée. La charge de travail que représente la mobilisation du
patient fait que cette mesure préventive efficace n’est que appliquée
de manière limitée, même auprès des patients à haut risque.
Il est possible de diminuer la fréquence de la mobilisation,
afin de rendre cette prise en charge accessible aux équipes de
soins. Mais il faudra alors associer la mobilisation aux matériaux
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
195
réducteurs de pression, ainsi qu’au positionnement du patient.
L’escarre dépend de la durée et de l’intensité de la déformation
tissulaire. On ne peut, dès lors, augmenter la durée de la pression,
qu’en permettant une compensation par le biais de la réduction de
l’ampleur de la déformation tissulaire.
L’intensité de la pression est déterminée, entre autres, par la
position du patient et par la dureté de la sous-couche. Selon la
position, la surface de contact sera plus ou moins grande. Au plus
grande la surface de contact, au plus cette pression sera répartie et
faible. De même, l’épaisseur et la capacité de compression du tissu
sur lequel le patient repose varie de manière importante selon la
position adoptée. La position du corps détermine fortement
l’importance de la déformation tissulaire et, par conséquent, le degré
d’entrave à l’oxygénation des tissus.
Position semi-Fowler
En position semi-fowler à 30° la pression est la pl us basse et
le risque d’escarres le plus faible (Defloor et al., 2000). Dans cette
position, la tête du lit du patient est relevée à 30°, ainsi que le pied
du lit (voir figure 2). Il s’agit d’une position particulièrement relaxante,
au cours de laquelle l’intensité de la pression et du cisaillement est
minime.
30°
30°
Semi-Fowler 30° - 30°
Figure 2: La position en semi-fowler a 30°
196
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Cette position devrait clairement être préférée dans le cadre
des mesures à adopter en vue de prévenir les escarres. Lorsqu’on
prévoit que le patient restera dans la même position durant un laps
de temps assez long, cette position en semi-fowler est à
recommander.
Décubitus latéral à 30°
Il est classique que le patient soit positionné complètement
sur le côté (90°). Le corps repose dans ce cas au n iveau du bassin
sur le trochanter. La surface de contact y est réduite et la masse
tissulaire limitée. La pression élevée n’y est pas répartie, ce qui fait
courir un risque d’escarres important.
Les pressions les plus basses en position latérale sont
mesurées en position à 30°. La surface de contact a u niveau du
bassin est plus grande dans ce cas que dans la position latérale à
90°. La masse tissulaire à cet endroit est plus imp ortante, ce qui
permet une meilleure répartition et diffusion de la pression. Dans la
position latérale à 30°, le patient est tourné de m anière à former un
angle de 30° avec le matelas et il sera soutenu au niveau du dos
par un coussin présentant un angle de 30° (voir fig ure 3). Il est
important que le pli fessier ne repose pas sur le matelas. La jambe
se inférieure est légèrement pliée au niveau de la hanche et du
genou, alors que la jambe supérieure est posée en retrait par rapport
à l’autre, l’angle de flexion au niveau de la hanche étant de 30° et de
35° au niveau du genou (Garber et al., 1982).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
197
30°
Décubitus
latéral 30°
Figure 3: decubitus lateral a 30°
Le fait de ne tourner le patient qu’à 30° présente d’autres
avantages. Cette manœuvre peut être réalisée par une seule
infirmière, alors que le positionnement du patient sur le côté à 90°
nécessite la présence de deux infirmières et beaucoup d’efforts. Le
positionnement confortable peut se faire à l’aide de coussins. Il est
essentiel de veiller à ce que le sacrum ne subisse aucune pression.
Il faut pouvoir passer la main entre la sous-couche et le sacrum et le
pli fessier doit être libéré.
Si l’on utilise un coussin de positionnement aplati, le patient
pourra reposer le bras légèrement vers l’arrière sur le coussin. Ceci
permet que la ceinture scapulaire soit alignée, augmentant le confort
du patient. Le coussin devrait avoir un angle un peu plus grand (±
40°), car il sera comprimé sous l’effet du poids du patient. En finale,
le patient devrait se trouver, soutenu par le coussin, à un angle de
30° par rapport au matelas.
Eviter la position assise au lit
En relevant la tête du lit, on diminue la surface de contact et
la pression augmentera (Sidarenko et al., 1992). C’est dans la
position assise à 90° qu’on observe les pressions l es plus élevées.
La surface de contact y est la plus petite, ce qui résultera en une
pression plus grande et, par conséquent, en un risque plus élevé
d’escarres.
198
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Si le patient doit être assis dans son lit – par exemple à
l’occasion d’un repas – il faudra privilégier la position semi-assise (à
60°).
Il existe un risque élevé d’un cisaillement important en
position semi-assise et assise. Ce risque peut être réduit par
l’utilisation d’une planche pour les pieds et en faisant légèrement
basculer le patient de gauche à droite ou en le soulevant après qu’il
ait été placé dans cette position.
Dans un schéma traditionnel, le décubitus latéral droit
succède au décubitus dorsal, suivi ensuite du décubitus latéral
gauche. Ceci n’est pas le schéma idéal, parce que le patient est mis
trop souvent sur le côté, alors que c’est précisément dans cette
position qu’apparaissent les pressions les plus élevées. Le patient
devrait donc être positionné le plus possible en décubitus dorsal.
Un schéma qui prend en compte ces données est le
schéma : semi-fowler 30° - décubitus latéral gauche à 30° - semifowler 30° - décubitus latéral droit à 30°
Le matelas
Les matelas réducteurs de pression ne peuvent réduire la
pression qu’en augmentant la surface de contact (la surface sur
laquelle le patient repose). Les matelas à mousse viscoélastique
augmentent la surface de contact et peuvent réduire la pression de
20 à 30%, comparés à des matelas cliniques standards. Même dans
ce cas, la réduction de la pression n’est pas suffisante pour rendre
superflue toute mobilisation des patients à risque (Defloor et al.,
2005). Ils permettent néanmoins de réduire la fréquence de cette
mobilisation.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
199
L’utilisation de matelas à mousse viscoélastique, associée
au positionnement réducteur de pression, permet de diminuer la
fréquence de mobilisation à quatre heures. Même dans ce cas, l’effet
préventif est plus important que lors des changements de position
toutes les deux heures sur un matelas qui ne réduit pas la pression.
La mobilisation toutes les quatre heures au lieu de deux
heures demande moins de travail et est plus faisable dans la
pratique. Elle demande moins d’efforts de la part des infirmières et
du patient. Le patient est moins dérangé la nuit, car le fait d’être
mobilisé toutes les deux heures peut être perçu comme très
dérangeant pour le patient.
Mobilisation et mobilisation au lit
Il est frappant de constater que la mobilisation se réduit
souvent à la mobilisation au lit. Les patients sont mobilisés, pour peu
qu’ils soient alités. Dès qu’ils sont assis dans le fauteuil, ils ne
bénéficient plus de mesures pour éviter les escarres. La pression
qu’ils subissent dans le fauteuil est pourtant bien plus élevée que
lorsqu’ils sont couchés et le risque d’escarres très élevé (Defloor et
al., 1999). De plus, les patients sont souvent assis pour une longue
durée.
Il faut également mobiliser le patient assis et même plus
fréquemment que lorsqu’il est alité (Panel for the Prediction and
Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992), vu que la pression
subie est plus élevée. Alors qu’on préconise un changement de
position toutes les deux heures lors de l’utilisation d’un matelas non
réducteur de pression, la mobilisation du patient assis au fauteuil
devrait intervenir plus fréquemment, par exemple toutes les heures.
Pour les patients assis dans un fauteuil roulant, cette fréquence
200
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
devrait même être encore plus élevée (Panel for the Prediction and
Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
En position assise également, on peut réduire le risque
d’escarres en diminuant la pression par l’adoption de positions
assises adaptées et par l’utilisation de coussins.
En position assise
La position assise associée à la pression la plus basse et
donc au risque d’escarres le plus faible est la position en bascule
arrière, en faisant reposer les pieds sur un repose-pieds (voir figure
4) (Defloor et al., 1999). La surface de contact y est la plus
importante et la pression la plus basse, comparée à d’autres
positions assises. Il est important que les talons ne reposent pas sur
le repose-pieds. Si c’était le cas, la pression au niveau des talons
serait trop importante et il y aurait un risque d’escarres.
L’inconvénient de la bascule arrière du dossier est que le patient ne
peut se relever que difficilement seul.
Figure 4: Assis en bascule arriere, les pieds reposant sur un reposepieds
Au cas où le fauteuil ne pourrait pas basculer en arrière, la
pression sera la plus basse lorsqu’il est assis bien droit en reposant
ses pieds au sol (voir figure 5) (Defloor et al., 1999). Il vaut mieux,
dans ce cas, éviter l’utilisation d’un repose-pieds, car le poids des
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
201
jambes serait partiellement transféré au niveau des ischions, ce qui
augmenterait la pression dans cette zone. De plus, le risque de
glisser vers l’avant est plus important en position ainsi redressée.
Figure 5: Position assise redressee, les pieds reposant a plat au sol
L’utilisation des accoudoirs peut aider à stabiliser la position.
Le contrôle régulier de la position assise, ainsi que la
correction du glissement latéral ou vers l’avant devrait faire partie
intégrante de toute mesure préventive concernant les escarres.
Le glissement vers l’avant provoque une augmentation
importante de la pression. Pour éviter ce glissement, il vaut mieux
utiliser la position en bascule arrière, avec un repose-pieds. Un
fauteuil dont l’assise penche légèrement vers l’arrière peut contribuer
à limiter le glissement vers l’avant. Lorsque la profondeur d’assise
n’est pas suffisante, les cuisses ne sont pas assez soutenues, ce qui
provoque une perte de stabilité, un risque plus élevé de glissement
latéral ou en avant, mais aussi une plus grande pression à cause de
la réduction de la surface de contact.
Le glissement latéral est également associé à une
augmentation de la pression. Pour éviter cela, on peut glisser des
coussins (oreillers) ou utiliser des coussins spécifiques pour le
positionnement (par exemple, en forme de boomerang, ou encore,
de forme cylindrique). Les accoudoirs ne contribuent pas vraiment à
202
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
la réduction de la pression, mais ils permettent de stabiliser la
position.
Etre assis sur une chaise est associé à une pression élevée,
comparable à la pression subie lors du glissement vers l’avant. La
surface d’assise est petite et dure. Pour ces raisons, il faut éviter que
le patient reste assis sur une chaise. Le risque d’escarres encouru
est très élevé. La durée de position assise sur une chaise devrait
encore être plus courte que celle dans le fauteuil.
Comme les points de pression sont quasiment identiques
dans les deux cas, le fait de mobiliser le patient assis sur une chaise
en le mettant dans le fauteuil n’offre que peu d’intérêt.
Installer le patient dans un fauteuil ne peut pas être
considéré comme une mobilisation du patient dans le cadre de la
prévention des escarres. Par contre, mobiliser plus activement le
patient en l’invitant et en l’aidant à se mettre debout (ou à faire
quelque pas) à partir de la position assise est certainement une
intervention à privilégier dans ce cadre-ci.
Conclusion
La mobilisation est une manière particulièrement efficace
pour prévenir les escarres. Les changements de position toutes les
quatre heures, associés non seulement à des positions permettant
de réduire la pression en position couchée et assise, mais aussi à
l’utilisation de matelas à mousse viscoélastique et un coussin d’air,
diminuent de manière optimale le risque d’escarres.
Bibliographie
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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204
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Etiopatogenía y Clasificación de las Úlceras por
Presión
José Verdú Soriano
J. Javier Soldevilla Agreda
Joan Enric Torra i Bou
Introducción
A modo de introducción y como apunte histórico podríamos
citar que Fabricius Hildanus, cirujano holandés, describía ya en 1593
las características clínicas de las úlceras por presión (upp) (Defloor
1999). El identificó factores naturales externos y factores
sobrenaturales internos como causas, así como una interrupción en
el aporte de “pneuma”, sangre y nutrientes. Posteriormente, La
Motte en 1772, destacaba (como lo hacen muchos de nuestros
contemporáneos varios siglos después) que las fuerzas mecánicas
de presión y la incontinencia jugaban un papel importante en su
desarrollo (Defloor 1999). Otros autores hacían mención a úlceras
que aunque parecían en inicio relativamente “inocentes”, después se
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
205
convertían en lesiones profundas (Paget 1873, Groth 1942 y Shea
1975).
Pero no es hasta la primera mitad del siglo XX cuando
diferentes autores comienzan a enunciar de manera científica el
papel de la presión en la etiopatogenia de las upp (Soldevilla et al
2004). Superando los términos úlcera por decúbito (tradicional pero
inexacta forma de denominar estas lesiones, puesto que
paradójicamente la posición de decúbito no es la más
potencialmente lesiva) o escaras (especialmente en el entorno
asistencial, aconsejando reservar esta denominación para cuando la
lesión presenta un tejido desvitalizado característico que encaja con
este concepto dermatológico), o el más popular de llagas, la
denominación upp anuncia con claridad cuál es el mecanismo último
y principal responsable de esta dolencia: la presión.
Concepto, etiopatogenia y clasificación de las upp. Un
área de especial controvérsia
Dado el gran número de trabajos desarrollados y el avance
del conocimiento alcanzado en los últimos años en el campo de las
upp, estamos asistiendo en la actualidad a debates intensos sobre la
etiología y la clasificación de estas lesiones. Sirva como ejemplo la
reciente modificación del sistema de clasificación del National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) pasando de 4 a 6 estadios.
Diferentes estudios plantean nuevos enfoques en el desarrollo de
las upp con importantes repercusiones en la traducción de estos
conocimientos a la práctica clínica.
En este apartado revisaremos cómo han ido evolucionando
estos conceptos y las nuevas aportaciones al conocimiento, quizá,
comenzando por la propia definición. Diferentes autores han definido
las upp, así:
206
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
- Se entiende como un área localizada con destrucción de
tejidos que se da cuando los tejidos blandos son comprimidos sobre
las prominencias óseas durante largos periodos de tiempo. La
destrucción de los tejidos acontece cuando el tejido comprimido
presenta una deprivación de oxígeno (Wound, Ostomy and
Continence Nurses Society (WONC) 2003).
- Dicho de otra manera, las upp se pueden definir como un
área de daño localizado en la piel y en los tejidos subyacentes
causado por la presión, fricción, cizalla o una combinación de las
mismas (EPUAP 1999, GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a, García
et al 2006).
La severidad de las upp puede variar desde un eritema que
no palidece a la presión sobre piel intacta hasta la destrucción
masiva de tejidos, que puede involucrar piel, grasa subcutánea,
músculo y hueso.
El agente causal principal, como se desprende de los
párrafos anteriores, es la presión mantenida sobre los tejidos al
encontrarse éstos entre dos planos (uno externo como la superficie
de la cama o la silla y otro interno, las prominencias óseas) y no una
posición determinada del cuerpo. Además de las fuerzas de presión
directa, perpendicular, hay otras tangenciales o de cizalla que se
producen con el enfermo sentado o acostado con la cabeza elevada.
Como vemos, a menudo, se hace referencia a una serie de
términos “físico-mecánicos” para referirnos a “fuerzas de presión”.
Sería interesante detenernos por un momento en algunos de estos
términos y su relación con su efecto en los tejidos. A partir del
documento de consenso del grupo de trabajo sobre etiología para la
Guía de prevención de upp de la EPUAP (Oomens et al 2007),
podemos definir los siguientes términos:
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
207
- La “carga mecánica externa” hace referencia a todos los
tipos de fuerzas externas que son aplicadas a la piel de un paciente,
como resultado del contacto de la piel con otras superficies sólidas.
- Estas fuerzas externas pueden ser “fuerzas normales”
(perpendiculares a la superficie, y equivalentes a lo que
denominamos normalmente presión) o “fuerzas de cizalla” (paralelas
a la superficie) o una combinación de las mismas.
- Una fuerza normal uniforme, sin componentes de cizalla,
se denomina “presión hidrostática”. Uniforme significa que la fuerza
es perpendicular en cualquier lugar de la superficie de la piel y la
magnitud de la fuerza es la misma en cualquier lugar. Cuando dos
superficies están en contacto, éstas pueden estar “fijadas” (no hay
deslizamiento entre superficies) o pueden “deslizarse” (hay un
desplazamiento entre las superficies). La ocurrencia de
deslizamiento o no dependerá de las propiedades de la superficie y
de las condiciones de las fuerzas mecánicas (combinación de las
fuerzas normales y de cizalla).
- En términos técnicos, se utiliza fricción para describir todos
los fenómenos que relacionan las propiedades entre superficies y el
deslizamiento que se produzca entre estas. En la literatura
relacionada con las upp, y también en este texto, se utiliza fricción
para definir las fuerzas de contacto paralelas a la superficie de la
piel en caso de que las superficies de contacto se deslicen unas
respecto a otras.
- Cuando el cuerpo está en contacto con una superficie de
apoyo, por ejemplo, el cojín de una silla de ruedas o una cama,
ambas, las fuerzas normales y las de cizalla se generan entre el
cuerpo y la superficie de apoyo. Como resultado, los tejidos blandos
afectados, incluyendo la piel pero también tejidos más profundos
como el adiposo, el conectivo y el muscular se deformarán, dando
como resultado tensiones “strains” (una medida de deformación
relativa) y estrés “stressess” (fuerzas que se transmiten por unidad
208
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
de área) en los tejidos. Fuerzas y tensiones internas excesivas
pueden llegar a obstaculizar los procesos de transporte en los
tejidos (por ejemplo: perfusión sanguínea reducida, o afectación del
transporte en los espacios intersticiales o incluso de los mecanismos
de transporte de las membranas celulares dentro y fuera de las
células).
- Cómo se afectan exactamente los tejidos por las fuerzas
externas es un proceso muy complejo que depende de la morfología
(tamaño y forma de las diferentes capas de tejido) y de las
propiedades mecánicas de los tejidos implicados (por ejemplo,
rigidez, resistencia o propiedades de difusión). Ambas, morfología
así como propiedades mecánicas, pueden cambiar a lo largo del
tiempo, como resultado de la edad, el estilo de vida, enfermedades
crónicas o enfermedades.
Así pues, los tejidos reaccionarán a los diferentes tipos de
fuerzas mecánicas del siguiente modo:
• La primera causa de upp (como ya se ha comentado) serán
las fuerzas mecánicas que se aplican sobre los tejidos blandos. La
magnitud de la carga mecánica que nos lleva a lesión en los tejidos
dependerá del tiempo durante el cual tal carga es aplicada. Ambas,
una gran presión por un corto periodo de tiempo o una baja presión
por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado
lesión en los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961,
Reswick et al 1976, Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994,
Linder-Ganz et al 2006, Stekelenburg et al 2006a,b, Gawlitta et al
2007a,b).
• Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y
superficie de apoyo pueden exacerbar el daño causado por fuerzas
de presión normales solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et
al 2001, Linder-Ganz y Gefen 2007).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
209
• Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las
prominencias óseas, pueden ser mucho más elevadas que aquellas
que se producen cerca de la superficie del piel y, posiblemente,
pueden dar como resultado una lesión de tejidos profundos. (Chow y
Odell 1978, Todd y Tacker 1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al
2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; Linder-Ganz y Gefen 2004,
Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
• Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las
prominencias óseas) se pueden ver los primeros signos de daño en
los tejidos a las 2 horas. (Breuls et al 2003a,b, Stekelenburg et al
2006a,b, Gawlitta et al 2007a,b).
• La presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de
apoyo no es una medida fiable de lesión en los tejidos. Así, un
umbral de daño sobre la base de la interfaz de presión por sí sola no
será una medida apropiada (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker
1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang 1997, Mak et
al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008). Algunas
técnicas que se están presentado como disponibles para la
valoración de las deformaciones internas de los tejidos son la
resonancia magnética, la elastografía, y los ultrasonidos en
combinación con modelos de elementos finitos específicos (LinderGanz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
Al final, por tanto, una upp se desarrolla como resultado de
la respuesta interna a las fuerzas mecánicas externas. Es esencial
para entender la etiología de las upp conocer esta respuesta interna
a las fuerzas externas. Entre los mecanismos que se han
investigado y que pueden producir daño en los tejidos, podemos
citar:
• La isquemia, como resultado de la deformación sostenida en
los tejidos blandos, que producirá hipoxia, bloqueo en el aporte de
210
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
nutrientes y en los sistemas de eliminación de los productos de
desecho. La deprivación de nutrientes y los cambios en el pH
debidos a los productos de desecho después de un cierto periodo de
tiempo afectará a los tejidos produciendo daño en éstos. (Kosiak
1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo que los tejidos
pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos a otros
(músculo, grasa y piel), en función de sus necesidades metabólicas.
• La reperfusión, después de un periodo de isquemia, puede
incrementar el grado del daño por la liberación de los lesivos
radicales libres de oxígeno durante la fase de reperfusión. (Peirce at
al 2000, Reid et al 2004, Ünal et al 2001, Tsuji et al 2005)
• La deformación del tejido muscular con tensiones por
encima del 40%, inmediatamente (menos de 2 horas), producirá
daños en el tejido. Esa lesión inicial en este tipo de tejido es
causada por la rotura del citoesqueleto de las fibras musculares y no
por la isquemia. (Breuls et al. 2003a,b, Stekelenburg et al., 2006,
Gawlitta et al. 2007a,b). Así, el tejido muscular es, potencialmente,
más susceptible de daño que el tejido de la piel (Daniel et al 1981,
Salcido et al 1994), aunque, en la posición de sentado (en una silla)
niveles de tensión de alrededor del 50% estarían dentro de los
rangos fisiológicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz
et al 2008)
• El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el
transporte de nutrientes y de productos de desecho, es crítico para
la homeostasis del tejido sano. Específicamente, la difusión de
nutrientes, productos de desecho y hormonas que regulan el
metabolismo muscular pueden verse seriamente afectados por las
fuerzas mecánicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983, Gefen et
al 2008)
• La muerte celular y la necrosis tisular puede causar
alteraciones de las propiedades mecánicas de los tejidos dañados,
lo cual distorsiona la distribución de la presión y deformación y
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
211
probablemente exacerbará la lesión. (Linder-Ganz y Gefen 2004,
Gefen et al 2005)
Además de lo reseñado, a menudo, pueden coexistir otras
causas que hacen a nuestros pacientes más susceptibles a la
aparición de la lesión. Estos denominados factores coadyuvantes o
predisponentes se pueden establecer en dos grandes grupos:
factores intrínsecos y los extrínsecos. En la literatura se han descrito
un gran número de factores que influyen en el desarrollo final de una
upp y que muchas veces forman parte de las escalas de valoración
del riesgo de desarrollo de upp (tabla 1).
Tabla 1. Algunos de los Factores intrínsecos y extrínsecos que
pueden influir en el origen de las úlceras por presión
FACTORES INTRÍNSECOS
Condición física: inmovilidad
Alteraciones respiratorias y
circulatorias
Diabetes
Insuficiencia vasomotora/ presión
arterial baja/ insuficiencia cardiaca/
vasoconstricción periférica/
alteraciones endoteliales
Septicemia
FACTORES EXTRÍNSECOS
Calor y Humedad
Perfumes, agentes de limpieza, …
Estancia
Superficie de apoyo
Cuidados de enfermería
Técnicas manuales sobre la piel
Medicación
Edad
Malnutrición/deshidratación
¿Cómo distinguir entre estos factores intrínsecos y los
extrínsecos?
- Los factores extrínsecos se relacionan con el entorno del
paciente, en el más amplio sentido de la palabra. Pueden ser
factores de naturaleza física: temperatura y humedad de la
habitación (y en el área de contacto entre el paciente y la superficie
212
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
de apoyo), la superficie de contacto (dura, blanda, absorbente,
etc.,…). Los cuidados de enfermería también se encuadrarían entre
los factores externos (alivio de la presión, tratamiento general del
paciente,…). Desde un punto de vista puramente mecánico, los
factores extrínsecos determinan la magnitud, duración y tipo de
fuerzas que actúan a nivel de la superficie cutánea, así como las
propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel. Por
ejemplo, un área de contacto húmeda y caliente cambia las
propiedades del estrato córneo drásticamente (menor rigidez, menor
resistencia y cambios en la permeabilidad). Adicionalmente, una
superficie húmeda tiene diferentes propiedades de deslizamiento
que una superficie seca, por tanto, diferencias en las fuerzas de
fricción y de cizalla.
- Los factores intrínsecos se van a relacionar con la
condición física del paciente. Son muy difíciles de cambiar o los
cambios se producen muy lentamente. En esta categoría,
normalmente, se listan los siguientes factores: la edad, el género, la
etnia, la función neuromuscular y la movilidad, el estado mental, el
estado nutricional, la incontinencia, el índice de masa corporal, la
postura, enfermedades de base, la temperatura corporal o incluso el
perfil genético. Estos factores, además, también influyen sobre las
propiedades mecánicas. Por ejemplo, las propiedades mecánicas de
los tejidos cambian con la edad. La piel se vuelve más fina, rígida y
más vulnerable a la presión a mayor edad. La temperatura corporal
influencia en las propiedades de difusión de los tejidos y, por tanto,
en el transporte de proteínas y minerales. También influye en el
metabolismo y en la necesidad de oxígeno y nutrientes.
- La incontinencia es un factor intrínseco pero su potencial
efecto sobre los tejidos está relacionado con los factores externos
(sobre todo con los cuidados de enfermería). La orina incrementa el
pH del estrato córneo, volviendo la piel más alcalina, con un efecto
negativo sobre las propiedades mecánicas (García et al 2006).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
213
- El índice de masa corporal y la postura corporal tienen
una gran influencia sobre el estado mecánico de los tejidos. Si un
peso (alto o bajo) es bueno o malo depende de muchos factores,
pues se producen una serie de complejas interacciones entre las
capas de los diferentes tejidos blandos y las propiedades
mecánicas.
Como se desprende de lo trasladado en las líneas
precedentes, una gran parte del riesgo de los pacientes para
desarrollar una upp se puede explicar mediante conceptos de la
biomecánica. Dada una fuerza mecánica externa se traducirá en un
estado mecánico interno con cierto grado de deformación y
distribución de la tensión y un cambio en el transporte de las
proteínas y minerales esenciales. Cuando estas deformaciones y
tensiones superan un valor umbral o si el metabolismo se ve
afectado también (en términos más técnicos: niveles de glucosa por
debajo de cierto nivel o un pH que empieza a ser demasiado bajo),
entonces se empezará a lesionar el tejido y será el inicio de una
upp. En principio, estos valores pueden ser determinados en
estudios in-vitro así como in-vivo y de un modo más complicado en
la clínica.
Sin embargo, estos valores críticos o umbrales y la habilidad
de los tejidos para repararse puede, además, depender de otros
factores que son muy difíciles de interpretar desde un punto de vista
puramente mecánico, o quizá, la teoría mecánica no pueda ser
aplicable. Por ejemplo, el perfil genético puede influir en la
capacidad de resistencia de los tejidos blandos, y además, un daño
inicial localizado en un tejido dará como resultado una úlcera en un
individuo mientras que será rápidamente reparada en otro.
Teniendo en cuenta los anteriores argumentos y desde un
punto de vista más clínico, el diagnóstico de una upp es más difícil
de lo que uno asume comúnmente (Defloor et al 2005b). A menudo
hay confusión entre una upp y una lesión causada por la presencia
214
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
de humedad, por ejemplo por incontinencia urinaria y/o fecal
(Defloor et al 2005a, Defloor et al 2005b, García et al 2006). La
diferenciación entre las dos es de importancia clínica ya que las
estrategias de prevención y tratamiento difieren ampliamente y las
consecuencias en los resultados para el paciente son de una
importancia inminente. Además de las diferencias con las lesiones
por exceso de humedad, obviamente, hay otras muchas lesiones
que pueden ser clasificadas erróneamente como upp (úlceras de
pierna, de pie diabético, neoplasias,…).
A la dificultad clínica de diagnosticar una upp correctamente
se añade que éstas pueden aparecer con diferentes presentaciones,
lo que se ha venido en denominar grados o estadios. La
identificación del daño por la presión es una parte esencial e integral
de la práctica clínica y la investigación en upp. La clasificación de las
upp es un método para determinar la severidad de una upp
pudiendo ayudar para distinguir las upp de otras lesiones de piel.
Se han desarrollado varios sistemas de clasificación de upp
a lo largo de la historia (Black et al 2007, Beeckman et al 2007). El
primer sistema que aparece en la literatura es el de Guttman (1955)
aunque el mejor documentado, y predecesor del actual sistema,
quizá sea el de Shea (1975). Shea fue el primer autor que
proporcionó un sistema de clasificación numérico y basado en los
hallazgos patológicos de las lesiones. Definió cuatro grados más
una upp cerrada (que bien encuadraría con lo que se ha venido a
definir en la actualidad como lesión de tejidos profundos – Deep
Tissue Injury, DTI-). Otros sistemas de clasificación fueron
desarrollados por Campbell (1959), Barton (1976) y por Daniel et al
(1981 y 1985), sin embargo, el sistema de Shea fue el más
ampliamente usado en Estados Unidos hasta finales de 1980.
En concordancia con la mayoría de Sociedades científicas
que se dedican a las upp, el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
215
(GNEAUPP 2003) viene recomendando desde 1997 y manteniendo
en su revisión de 2003, como herramienta que permita la
comunicación y evaluación, un sistema de Clasificación-Estadiaje de
las Úlceras por Presión, concordante con el preconizado por el
National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development
Conference (NPUAP, 1989), el Wound Ostomy and Continence
Nurse Society (WOCN) y la International Association of
Enterostomal Therapy (IAET 1988), por ser el sistema más difundido
a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente.
En este sistema, aceptado, hasta hace muy poco tiempo, en
todos los continentes, se establecen cuatro estadios para las úlceras
por presión que se pueden revisar en el documento nº II
Clasificación–Estadiaje del GNEAUPP (GNEAUPP 2003). Esta
clasificación se realiza según la profundidad de la lesión y los tejidos
afectados (GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a) (tabla 2).
El objetivo principal de todo sistema de clasificación es
estandarizar la recogida de información y proporcionar una
descripción común de la severidad de la úlcera tanto para propósitos
de la práctica clínica, la evaluación o la investigación (Nixon et al
2005). Aún así, se han hecho patentes diversos problemas
relacionados con los sistemas de clasificación, íntimamente
relacionados e inherentes a la precisión y fiabilidad de estos
sistemas por diferentes motivos:
- Conocimiento de las estructuras anatómicas y las capas de
tejidos profundos, incluyendo la habilidad para identificar y
diferenciar entre estas capas
- Evaluación y técnicas de diagnóstico diferencial (Nix 2006)
- Validez (precisión) y fiabilidad (consistencia de los
resultados)
Existen, además, otras limitaciones. Según Thomas (2001),
la primera dificultad es que no se puede usar para medir la
216
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
progresión o la cicatrización. Una upp de estadio IV no siempre
comienza con un estadio I y progresa a través del II y el III. Además,
las upp no cicatrizan en sentido inverso a los estadios, ya que éstas
cicatrizan mediante tejido de cicatrización (diferente al inicial) y
contracción de los bordes de la herida. Entonces, la “reversión de
los estadios” no sería un método apropiado para evaluar la
cicatrización. Otra limitación es que no se pueden clasificar estas
lesiones hasta que el tejido necrótico (escara) se haya eliminado por
completo de la superficie, puesto que el sistema clasifica tejidos
afectados en profundidad.
Es por eso que algunos autores afirman que la mayor
debilidad de los sistemas de clasificación de las upp es la falta de
evidencias que apoyen su uso, siendo el factor más importante su
fiabilidad (Sharp 2004, Dealey y Lindholm 2006). La fiabilidad
representa la variabilidad que un sistema de clasificación en un
proceso de medidas repetidas. A menor variabilidad del sistema
mayor fiabilidad. Se puede medir tanto la fiabilidad intra como interobservadores. La fiabilidad inter-observador refleja el grado en que
dos o más observadores independientes asignan un valor igual
durante una observación o medida (Polit & Beck 2003). La fiabilidad
intra-observador mide el grado de fiabilidad de la puntuación en una
prueba de un solo observador en el tiempo (Guggenmoos-Holzmann
1993).
A pesar de que estos sistemas son usados diariamente por
las enfermeras y otros profesionales de la salud para clasificar estas
lesiones, hay pocos trabajos que evalúen la fiabilidad interobservadores (Bours et al. 1999, Russell y Reynolds 2001, Pedley
2004, Defloor y Schoonhoven 2004; Defloor et al. 2006) e intraobservadores (Defloor et al. 2006).
Bours et al (1999) refieren un alto índice kappa entre 0,81 y
0,97,
aunque
las
observaciones
no
se
realizaron
independientemente, cuando esto era así, este índice disminuyó
hasta 0,49. En el estudio de Russell y Reynolds (2001) la
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
217
clasificación de Stirling (un sistema de 2 dígitos) mostró ser menos
fiable que el sistema de la EPUAP (un porcentaje de acuerdo de
30,2% frente a un 61,9%). Defloor y Schoonhoven (2004), obtienen
un índice Kappa de 0,80 entre enfermeras expertas en upp, pero en
una muestra de enfermeras sin una experiencia especial en upp,
obtienen índices Kappa intra e inter-observadores mucho más bajos
(0,37 y 0,52 respectivamente). Indican, además, que las lesiones por
incontinencia fueron las más confundidas con upp superficiales.
Apuntan en sus conclusiones que además de los tejidos afectados
en profundidad deberían tenerse en cuenta las presentaciones
clínicas de las lesiones. Pedley (2004) analiza la fiabilidad interobservador para dos escalas (Stirling y EPUAP) siendo los niveles
de acuerdo obtenidos muy bajos (0,37 y 0,31). Defloor et al (2006),
de nuevo, llevaron a cabo un estudio para medir la fiabilidad inter e
intr.-observador del sistema de la EPUAP y volvieron a encontrar
índices Kappa muy bajos, apareciendo como una dificultad muy
importante el diagnóstico diferencial entre upp y úlcera por
humedad. De nuevo, en 2007, Defloor et al llevaron a cabo otro
estudio en una amplia muestra de enfermeras con diferentes niveles
de especialización y en diferentes países llegando a un resultado
similar: la fiabilidad de este sistema es baja, con una frecuente
confusión entre lesiones por humedad, eritema blanqueable y
lesiones de grado I.
Se han desarrollado otros sistemas de clasificación que
incluyen descripciones del exudado o de tejido necrótico para
monitorizar la severidad de la lesión, pero no han demostrado ser
mejores que la escala de Shea (Ferrell et al 1995). Ninguna medida
de una sola característica de las lesiones se ha demostrado como
útil en medir cicatrización (Thomas 1997). Se han propuesto
diferentes índices o escalas que combinan varias características de
las heridas para evaluar la cicatrización, de los cuales quizá, el más
conocido y aplicado es el PUSH Tool (Pressure Ulcer Scale for
Healing) (Thomas et al 1997) que mediante estudios de validación y
218
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
desarrollo clínico ha demostrado que evalúa adecuadamente el
estado de las lesiones y es sensible al cambio a lo largo del tiempo
(Thomas et al 1997, Stotts et al 2001).
Tabla 2. Clasificación de las úlceras por presión.
CLASIFICACIÓN D E LAS ÚLC ER AS POR
PRESIÓN SEGÚN ESTADIOS
EST ADIO I
Eritema cutáneo que no pal idece, en pi el i ntacta.
En paci entes de pi el oscura observar edema, indu ración,
decol oraci ón, calor local
EST ADIO II
Pérdida parci al del grosor de la piel que afecta a la
ep idermi s, dermi s o ambas.
Úl cera superficial que ti ene aspecto de abrasión, amp olla o
cráter superfi ci al
EST ADIO III
Pérdida total del grosor de la piel que im plica lesión o
necrosis del tej ido subcu táneo, que pu ede extenderse
haci a abaj o pero no por l a fascia subyacente.
ESTA DIO IV
Pérdida total del groso r de la pi el con destrucción extensa,
necrosis del tej ido o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón, cápsul a arti cul ar, etc).
En este estadio como en el Estadio II I pueden presentarse
lesiones con cavernas, tuneli zaciones o trayectos sinuosos
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
219
Del análisis de lo relatado hasta el momento se puede extraer que
los avances en el conocimiento en el campo de las upp han
supuesto que diferentes investigadores se planteen la necesidad de
cambiar el actual sistema de clasificación de las upp. Así, como ya
se ha mencionado, la NPUAP recientemente ha cambiado su
sistema de clasificación (Black et al 2007) de 4 a 6 estadios,
incluyendo al tradicional de 4 estadios dos situaciones clínicas más:
lo inestadiable o inclasificable y la lesión de tejidos profundos. Por
su parte, la EPUAP, se encuentra en pleno debate sobre este
asunto e incluso llevó a cabo una encuesta a través de Internet para
tantear la opinión de los profesionales implicados de diferentes
países.
Lo que está claro es que si cada país o sociedad científica,
opta por un sistema diferente de clasificación, desde nuestro más
humilde punto de vista, solo se contribuirá a agravar el problema.
Debemos tender hacia sistemas y lenguajes comunes que faciliten
la comunicación y que además deberían ser lo más sencillo posibles
para llevar a cabo en la práctica clínica.
Nos quedan aún muchas preguntas por resolver y que están
sobre la mesa del debate internacional:
- ¿Todo lo que clasificamos como upp son realmente
upp?
- ¿las upp superficiales responden a mecanismos
etiológicos diferentes que las upp profundas?
- Si eso es así, ¿deberíamos clasificarlas de un modo
diferentes o catalogarlas cómo algo distinto?
- ¿la fricción forma parte de las upp o no?
- Y un largo etc. que esperamos se vayan respondiendo en
un futuro próximo.
220
Enfermeria e úlceras por presión:
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
225
Diagnostic des Escarres: Classification des escarres
Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thérèse Van Durme
Micheline Gobert
La classification des escarres est une méthode qui permet
d’évaluer, d’une part, la sévérité d’une lésion d’escarre et, d’autre
part, de pouvoir constater si une lésion cutanée est une lésion
d’escarre ou non.
Un système de classification décrit un nombre de degrés (ou
de stades). Cette division numérique est réalisée en se fondant sur
la sévérité de la lésion tissulaire. Au plus que le degré est élevé, au
plus importante la lésion tissulaire.
1 - La classification selon epuap
L’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) répartit
les escarres en 4 degrés, sur base de la sévérité de la lésion :
226
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
er
érythème ne disparaissant pas à la (vitro)pression (1 degré),
ième
ième
degré), escarre superficielle (3
phlyctène ou desquamation (2
ième
degré) et escarre profonde (4
degré) (voir tableau 1 et figure 1).
(European Pressure Ulcer Advisory Panel).
Tableau 1 : Classification des escarres (European Pressure Ulcer
Advisory Panel)
er
1
degré
Erythème cutané sur une peau apparemment intacte, ne
disparaissant pas à la pression, accompagnée d’une
décoloration de la peau, de chaleur, d’un œdème ou d’une
induration.
ième
Perte de substance impliquant l’épiderme et /ou le derme. La
lésion est superfielle, se présente comme une phlyctène
(ouverte ou non).
ième
Perte de substance ou nécrose impliquant le tissu sous-cutané.
Elle peut impliquer le fascia, mais pas davantage.
ième
Atteinte étendue, nécrose tissulaire et/ou lésion musculaire,
osseuse ou des tissus conjonctifs, avec ou sans lésion de
l’épiderme ou du derme.
2
degré
3
degré
4
degré
1er degré: Erythème ne
disparaissant
pas à la levée de la pression
2ième degré: Phlyctène
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
227
ième
3
degré: Escarre
superficielle
4ième degré: Escarre
profonde
Figure 6: Exemples des degrés d'escarres différentes
Problèmes lors de la classification
Plusieurs problèmes peuvent survenir lors de l’observation et
la classification des escarres : fiabilité de la classification, distinction
entre l’érythème disparaissant ou non à la vitropression et
l’observation de l’érythème chez les patients ayant une peau foncée.
Fiabilité
La fiabilité inter-codeurs pour la classification des escarres a
été étudiée par différentes études (Allcock et al 1994, Healey 1995,
Buntinx et al 1996, Nixon et al 1998, Bours et al 1999, Russell &
Reynolds 2001, Defloor & Schoonhoven 2004, Pedley, 2004, Defloor
et al 2006). La fiabilité inter-codeurs est la mesure par laquelle deux
ou plusieurs observateurs indépendants attribuent le même degré à
une lésion cutanée (Polit, 2001). Ces études portent aussi bien sur la
classification effectuée à partir de photos qu’en situation
d’observation de patients et permettent de constater des résultats
228
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
très divergents. Elles rapportent parfois une bonne fiabilité du
système de classification, mais le plus souvent une fiabilité basse à
très basse. Le résultat semble dépendre principalement de la
manière dont les infirmiers ont été formés à l’observation des
escarres (Defloor, 2006).
Observation de l’érythème
Lors de l’observation de l’érythème, il faut faire la distinction
entre la rougeur disparaissant ou non à la vitropression. Pour faire
cette distinction, des méthodes d’observation différentes peuvent
être utilisées.
Erythème disparaissant à la vitropression
Lorsqu’après avoir été soumis à la pression, cette dernière
est levée, on peut observer une hyperémie réactionnelle ou un
érythème disparaissant à la vitropression. Cette augmentation de la
perfusion tissulaire constitue un mécanisme d’autorégulation
protecteur pour rétablir l’hypoxie tissulaire (Michel & Gillot 1992,
Bliss 1998, Nixon & Mc Gough 2001). Cet érythème est appelé
érythème disparaissant à la vitropression parce qu’il peut blanchir
lorsqu’une pression sur la peau est exercée à l’aide d’un doigt ou
d’un petit morceau de plastique transparent. L’érythème
disparaissant à la vitropression n’est pas considéré comme une
escarre et n’est, par conséquent, pas repris dans le système de
classification de l’EPUAP.
Erythème ne disparaissant pas à la vitropression
Lorsque l’hyperémie ne blanchit pas lorsqu’une pression est
exercée à l’aide d’un doigt ou d’un petit morceau de plastique
transparent (voir figure 2), elle est considérée comme un érythème
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
229
er
ne disparaissant pas à la vitropression (1 degré) (Derre 1998,
Halfens et al 2001). Ceci peut être le signe d’appel d’une lésion
clinique visible, consécutive à la pression et au cisaillement
(Witkowski & Parish 1982, Parish et al 1997).
Figure 7: petits plastiques transparents
En principe, l’érythème ne disparaissant pas à la
vitropression est réversible si l’on procède immédiatement à la levée
de la pression et du cisaillement (Maklebust 1987, Smith 1995,
Halfens et al 2001,Vanderwee et al 2006).
Il existe une discussion à l’heure actuelle quant à savoir si
l’érythème qui ne disparait pas à la levée de la pression doit être
considéré comme une escarre ou non. Il constitue un signe d’appel,
un moment où il faut absolument démarrer les mesures préventives
(Vanderwee et al., 2007). L’EPUAP conseille d’enregistrer
séparément l’érythème ne disparaissant pas à la levée de la
pression et ne pas le compter avec les autres degrés d’escarres
(Defloor et al, 2005). Dans tous les cas, il est primordial d’observer
attentivement la peau au niveau des points de pression et de
mobiliser immédiatement des mesures préventives envers les
escarres dès l’apparition d’escarres.
230
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
L’importance d’observer l’érythème
Il est important d’identifier correctement l’érythème ne
disparaissant pas à la levée de la pression, afin de pouvoir distinguer
à temps la lésion liée à la pression, d’une réaction normale à la
pression et pour pouvoir démarrer à temps les mesures préventives
(Bliss, 1998, Collier 1999).
Un patient peut présenter un érythème ne disparaissant pas
à la levée de la pression, malgré les mesures préventives utilisées ;
cela peut être le signe que la prévention utilisée n’était pas assez
efficace ou pas assez intensive. Il est probable que ce même patient
ième
développera une escarre du 2
degré ou plus grave si des
mesures préventives plus intenses ne sont pas utilisées. Une
identification rigoureuse de l’érythème ne disparaissant pas à la
vitropression est donc essentielle dans le cadre de la prévention des
escarres (Vanderwee, 2006).
Les échelles de risque qui essaient de déterminer si le
patient risque de développer une escarre, ne le prédisent souvent
pas de manière assez précise (Schoonhoven et al., 2002). Bien que
certains patients ne soient pas identifiés comme à risque par les
échelles de risque, ils développeront tout de même des escarres. Il
est important de dépister ces patients à temps, de manière à pouvoir
commencer à temps les mesures préventives et thérapeutiques.
Vanderwee et al. (2007) ont conclu dans leur étude que le
fait d’initier des mesures préventives au moment de l’apparition d’un
érythème ne disparaissant pas à la vitropression, nécessitait
l’utilisation des mesures préventives chez beaucoup moins de
patients, avec des résultats similaires à ceux chez qui la prévention
avait été commencée au moment de la détermination du risque à
l’aide d’une échelle.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
231
La peau foncée
L’érythème ne disparaissant pas à la vitropression est la
er
caractéristique principale d’une escarre du 1 degré (Panel for the
Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
Chez les personnes à la peau claire, cela se marque
cliniquement par une zone bien délimitée avec un érythème
permanent. Chez les personnes à la peau foncée, cette zone
délimitée peut prendre des reflets rouges, bleus ou violets. Ceci est
cependant nettement moins visible. Cette modification de la couleur
s’accompagne d’une modification d’un ou deux autres éléments
(Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in
Adults, 1992):
- la température cutanée (plus élevée ou plus basse que la
peau environnante)
- la consistance de la peau (plus dure ou plus molle)
- la sensibilité (douleur, démangeaisons)
Conclusion
L’observation et la classification correcte des escarres sont
très importantes dans le cadre de la prévention des escarres.
L’EPUAP recommande de classifier les escarres en 4 catégories
différentes : érythème ne disparaissant pas à la vitropression,
phlyctène ou desquamation, escarre superficielle et escarre
profonde. Ces degrés permettent d’évaluer l’étendue de la lésion.
Les différents degrés des escarres ne sont aucunement des phases
séquentielles.
232
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
235
Diagnostic des Escarres: Distinction avec d’autres
lesions cutanees
Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thérèse Van Durme
Micheline Gobert
Il est important de observer et classer les escarres dans le
cadre de la prévention des escarres. Il arrive souvent que les
escarres soient confondues avec d’autres lésions cutanées. Dans ce
contexte, il apparaît que la distinction entre les escarres et les
lésions de macération soit particulièrement difficile.
1 - Lesion de maceration
Si la pression et le cisaillement sont les causes des
escarres, ceci n’est pas le cas pour les lésions de macération.
La présence continue d’urine, de selles, de transpiration et
de l’exsudat de plaie peut détremper la peau et provoquer un
236
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
érythème. Le cisaillement de la peau détrempée provoque une
érosion de l’épiderme (Gray et al 2002, Defloor & Schoonhoven
2004, Ersser et al 2005). Ces lésions sont appelées lésions de
macération. C’est l’irritation de la peau par l’urine et les selles qui
provoquent l’apparition de ces lésions (Ankrom et al, 2005).
Il est évident que les lésions de macération et d’escarre
peuvent apparaître simultanément chez le même patient.
2 - Distinction entre les escarres et les lesions de
maceration
La distinction n’est pas simple à faire entre les lésions
d’escarre et de macération. Ce sont plusieurs études qui ont mené à
de telles conclusions (Defloor et al., 2005). L’EPUAP a fait un aperçu
des caractéristiques des lésions (causes, localisations, forme,
profondeur, bords et coloration) et des caractéristiques des patients,
qui peuvent aider à faire la distinction entre les lésions d’escarres et
de macération (voir tableaux 1 et 2). Le programme d’apprentissage
électronique PUCLAS2 a été développé dans ce but ; par un module
d’auto-apprentissage, les utilisateurs peuvent se familiariser avec la
classification des escarres et apprendre à faire la distinction avec les
lésions de macération. Une étude a démontré l’efficacité de
l’apprentissage au moyen de PUCLAS2 sur les compétences en
classification des utilisateurs (Beeckman et al, 2006). PUCLAS2 est
disponible sur le site des escarres de l’Université de Gent
(www.decubitus.be).
Tableau 1 : la distinction entre les lésions d'escarres et de
macération: caractéristiques de la lésion (Defloor et al, 2005)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
237
Lésion
de
macération
Présence
obligatoire
d’humidité (directe
ou indirecte)
Présence
(p.ex.
peau
obligatoire de
brillante, humide,
pression et/ou
à cause de la
cisaillement.
présence
d’une
incontinence
urinaire ou de la
diarrhée)
Escarre
Causes
Localisation
Forme
238
Une
lésion
n’étant
pas
située
audessus
d’une
proéminence
osseuse n’est
probablement
pas une lésion
d’escarre.
Remarques
S’il y a présence
simultanée
d’humidité et
de
pression/cisaillement
, il peut s’agir aussi
bien d’une escarre
que d’une lésion de
macération
Il
est
possible
d’observer
le
développement
d’une escarre à partir
du moment où il
existe
une
compression sur des
tissus mous (p.ex.
par une sonde nasogastrique,
des
lunettes à oxygène,
un cathéter vésical).
Les plaies dans les
plis cutanés des
patients
souffrant
d’obésité importante
peuvent
être
occasionnées par la
combinaison de la
friction, l’humidité et
la pression.
Chez les patients
ayant subi une perte
de poids importante,
les
proéminences
osseuses
peuvent
constituer des points
de
pression
supplémentaires.
plaques On observe souvent
des formes de plaies
Une lésion de
macération peut
survenir
audessus
d’une
proéminence
osseuse.
Il est important
d’exclure
la
pression/cisaillem
ent en tant que
causes possibles
et qu’il y ait
présence
d’humidité (directe
ou indirecte).
Une
lésion
circonscrite au pli
fessier et de forme
allongée est une
lésion
de
macération.
L’érythème
périanal est plus
que probablement
une lésion de
macération
consécutive aux
selles.
Une
lésion Des
circonscrite
à diffuses
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Profondeur
une seule place
est
probablement
une
lésion
d’escarre.
Les plaies de
forme circulaire
sont
souvent
des escarres,
bien que la
possibilité qu’il
s’agisse d’une
lésion
d’abrasion ne
doit pas être
exclue.
Une
lésion
cutanée
superficielle
(d’une partie de
l’épaisseur de
la
peau)
s’observe dans
le cas de la
lésion
de
l’épiderme et/ou
ième
du derme (2
degré).
Dans le cas de
lésions
cutanées
étendues
(la
totalité
de
l’épaisseur de
la peau), toutes
les
couches
cutanées sont
ième
lésées (3
et
ième
4
degré).
Une
lésion
cutanée
étendue sans
atteinte
musculaire est
une escarre du
ième
3
degré.
différentes
superficielles sont
probablement des
lésions
de
macération.
Lors de lésions en
copie,
il
est
probable
qu’au
moins une des
deux lésions soit
provoquée par de
l’humidité (urines,
selles,
transpiration
ou
exsudat de plaie).
Les lésions de
macération sont le
plus souvent des
lésions
superficielles
(épaisseur
partielle de la
peau). Ceci peut
évoluer vers une
lésion
plus
étendue.
Lorsqu’une lésion
de
macération
s’infecte,
la
profondeur
et
l’étendue de la
plaie
peut
augmenter
de
manière
significative.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
irrégulières dans le
cas
de
lésions
mixtes.
Des
frictions
au
niveau des talons
peuvent résulter en
une plaie circulaire
avec des lésions
cutanées
importantes.
La
distinction entre une
lésion d’abrasion et
une lésion d’escarre
doit être basée sur
l’historique
et
l’observation.
Une
lésion
d’abrasion
est
occasionnée par la
friction.
Une friction exercée
sur une lésion de
macération
entraînera une lésion
superficielle de la
peau ; les fragments
cutanés
seront
déchirés et lacérés.
239
Nécrose
Bords
Coloration
240
Une lésion avec
une
atteinte
musculaire est
une escarre du
ième
4
degré.
Une
croûte
nécrotique audessus
d’une
proéminence
osseuse
est
une escarre du
ème
ème
3
ou 4
degré.
Pas ou peu
d’atteinte
musculaire
sous la nécrose
indique
une
ème
escarre du 4
degré.
Il est possible
d’observer une
nécrose
au
niveau
des
talons avec une
peau intacte :
on aperçoit des
reflets
noirs
bleutés sous la
peau (la lésion
évoluera
probablement
vers une croûte
nécrotique)
Des bords bien
définis signifient
souvent
qu’il
s’agit
d’une
escarre.
Les plaies aux
bords surélevés
et arrondis sont
des
plaies
anciennes.
Peau
La nécrose débute
sans qu’il y ait de
bords nets, mais
peut évoluer dans ce
sens.
La nécrose peut
devenir molle
et
Il n’y a pas de
changer
de
nécrose lors d’une
coloration
(p.ex.
lésion
de
bleu, brun, jaune,
macération.
gris),
mais
n’est
jamais superficielle.
Il est important de
distinguer une croûte
nécrotique noire et
une
phlyctène
sanglante séchée.
Les lésions de
macération
possèdent
souvent des bords
diffus et irréguliers
(mal définis).
Des bords lacérés
s’observent dans le
cas de lésions de
macération soumis à
la friction.
Peau
Rouge :
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
érythémateuse :
L’érythème ne
cédant pas à la
vitropression
est
probablement
une escarre du
1er degré.
Chez
les
personnes à la
peau
foncée,
cette
« rougeur »
peut
se
manifester par
une coloration
bleue
ou
violette.
érythémateuse :
Une rougeur non
uniforme indique
souvent qu’il s’agit
d’une lésion de
macération
(il
s’agit d’exclure la
présence
de
pression et de
cisaillement).
Une peau périlésionnelle rose ou
blanche :
macération
par
l’humidité.
Rouge au fond
de la plaie :
Du tissu rouge
dans le fond de
la plaie signifie
une
lésion
d’escarre
du
ième
ième
2 , 3
ou
ième
4
degré,
avec du tissu
de granulation
au fond de la
plaie ;
Jaune au fond
de la plaie :
La nécrose qui
se liquéfie est
une couche fine
et
crémeuse.
Ceci signe une
ième
escarre du 3
ième
ou 4
degré.
Une
nécrose
qui s’amollit est
jaune et n’est
pas
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
Une peau (ou lésion)
rouge et sèche avec
un film blanc peut
signifier qu’il s’agit
d’une
infection
mycotique ou d’un
intertrigo.
Ceci
s’observe
principalement
au
niveau du pli fessier.
Vert au fond de la
plaie :
Infection (ou à cause
du traitement de la
plaie).
Attention : les pâtes
à base d’oxyde de
zinc
donnent
un
aspect blanc à la
peau.
Bien que l’utilisation
d’éosine
ou
de
mercurochrome ne
soit
pas
recommandée, ces
produits sont encore
utilisés. Ils donnent
une coloration rouge
à
la
peau
et
empêchent
son
observation.
241
superficielle.
Elle signe la
présence d’une
ième
escarre du 3
ième
ou 4
degré.
Noir au fond de
la plaie :
Du
tissu
nécrotique noir
dans le fond de
la plaie signifie
une escarre du
ième
ième
ou 4
3
degré
Tableau 2: la distinction entre les lésions d'escarre et de macération:
caractéristiques liées au patient (Defloor et al., 2005)
Déterminez ce qui a provoqué la lésion
- Recherchez l’historique de la plaie dans le dossier du patient
o Si la plaie a débuté par une lésion grande et profonde, il
est peu probable qu’il s’agit d’une lésion de macération.
o Si la plaie est apparue après un épisode de pression et de
cisaillement
(p.ex.
chirurgie,
urgence,
examen
radiologique), il s’agira fort probablement d’une lésion
d’escarre (même si, à l’heure actuelle, il n’y a que peu de
pression/ cisaillement.
- Quelles sont les mesures appliquées/ quels soins sont
prodigués ?
o Des lésions linéaires superficielles sont souvent causées
par l’ablation de pansements adhésifs et ne sont pas des
lésions de macération ni d’escarres.
o Si une lésion ne connaît pas d’évolution positive au bout
de 7 à 10 jours de levée de pression, il faut envisager la
possibilité qu’il s’agit d’une lésion de macération.
o Si une lésion ne connaît pas d’évolution positive au bout
de 2 jours d’application de crème barrière hydrolipidique et
de mesures en vue d’éviter l’humidité et l’incontinence, en
présence de pression/cisaillement, il faut envisager la
possibilité qu’il s’agit d’une escarre. Néanmoins, il faudra
également exclure une allergie de contact. En cas de
doute, demandez l’avis d’un dermatologue.
- Contrôlez la condition de la peau au niveau des points de
pression
242
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Si on observe une escarre au niveau d’un point de
pression, il y a de fortes chances qu’une lésion au niveau
d’un autre point de pression soit également une escarre.
- Contrôlez si les mouvements, transferts ou positions peuvent
avoir causé la lésion
o Si elle est située au niveau d’un point de pression, il s’agit
probablement d’une escarre
o Si elle n’est pas située au niveau d’un point de pression, il
ne s’agit probablement pas d’une escarre.
o Si on a exercé une friction au niveau d’une lésion de
macération, cela résultera probablement en une plaie
superficielle avec des bords déchirés et lacérés.
o Une friction continue provoquera des lésions d’abrasion.
o Si le cisaillement déforme les tissus superficiels et
profonds, il en résultera probablement une escarre.
o Si une plaie apparait au niveau des talons, contrôlez si elle
a été occasionnée par
De la pression et/ un cisaillement probablement une escarre
Des mouvements/ un transfert/ des chaussures
probablement une lésion d’abrasion, pas
d’escarre
- Si le patient souffre d’incontinence, recherchez si la lésion n’est
pas une lésion de macération
o Si une crème barrière hydrolipidique est utilisée pour les
patients incontinents, il est peu probable qu’une nouvelle
lésion de macération survienne.
o Si les langes sont régulièrement saturés, pensez à la
possibilité d’une lésion de macération.
- Excluez d’autre causes
o Il peut parfois être difficile de distinguer une lésion de
macération d’une infection (p.ex. intertrigo à Candida),
également caractérisée par des bords de plaie irréguliers
et des ‘îlots devant la ligne de côte » (lésions satellites).
Dans ce cas, c’est le tableau clinique (fièvre, leucocytose)
qui peut aider à faire la distinction avec des lésions de
macération.
o En cas de doute, il est préférable de demander l’avis du
dermatologue.
o
Paramètres additionnels
- Texture de la peau
o Si la peau a une apparence sèche ou cartonnée et ne peut
pas être pliée, il s’agit de tissus morts
- Température de la peau
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
243
o
- Douleur
o
o
o
o
o
Comparez la température du point de pression avec la
température de la peau péri-lésionnelle
La peau au niveau du point de pression est plus
chaude : hyperémie – lésion récente
La peau au niveau du point de pression est plus
froide : ischémie – lésion ancienne
Présente chez 37% à 87% des patients ayant des
escarres
N’est pas un facteur discriminant
Causes :
Irritation des terminaisons nerveuses au niveau
et autour de la plaie
Lors des soins de plaie (débridement)
Accessoires appuyant sur la plaie (p.ex.
tubulures, drains)
Frottement du pansement sur la plaie
Ablation des pansements adhérant à la surface
de la plaie
Forme : douleur chronique ou aiguë
Description : brulure, coup de couteau, aiguë, lancinant,
picotements
3 - Importance de la distinction entre les escarres et les
lesions de maceration
Il est essentiel de distinguer correctement les lésions
d’escarres des lésions de macération, afin de pouvoir appliquer une
prévention et un traitement adéquats. Les causes des deux types de
lésions sont différentes et nécessitent, par conséquent, une prise en
charge différente.
La prévention des escarres vise à prendre des mesures qui
diminueront la durée et l’intensité de la pression et du cisaillement.
Elle peut être obtenue par différents moyens : la mobilisation, les
matelas à pression alternée, les matelas et coussins réducteurs de
pression, positions adaptées en cas d’alitement ou en position
assise, etc. Ces mesures sont également importantes lors du
244
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
traitement des escarres. Vu que les lésions de macération sont
provoquées par la combinaison d’une irritation chimique, la
macération de la peau et la friction, il faut adopter d’autres mesures
que celles pour prévenir les escarres (Macklebuste & Sieggreen,
1995). Pour éviter l’apparition des lésions de macération ou leur
aggravation, d’autres mesures doivent être appliquées, comme
l’entrainement à la miction, l’utilisation d’un matériel d’incontinence
adapté et/ ou l’utilisation de crèmes ou de spray formant un film
étanche contre l’humidité.
Tant l’utilisation de mesures préventives pour les escarres
en cas de lésions de macération, que l’utilisation de mesures pour
prévenir les lésions de macération en cas d’escarre sont des
mesures inefficaces. La mobilisation de mesures souvent chères et
requérant beaucoup de personnel ne se justifie pas et peut mener à
des mesures infra-thérapeutiques.
Néanmoins, dans la pratique, il n’est pas facile de faire la
distinction entre les lésions d’escarres et de macération. Il arrive que
ces lésions soient classées erronément parmi l’un ou l’autre. Cela
signifie qu’il est important de continuer à observer rigoureusement.
Si une lésion de macération n’évolue pas favorablement au bout de
2 jours, malgré les mesures préventives utilisées, il faudra tout de
même envisager qu’il s’agit malgré tout d’une lésion d’escarre. En
cas de doute, il faudra en référer à un dermatologue. Le même
raisonnement vaut pour une lésion d’escarre qui ne présente pas
d’évolution favorable au bout de 7 à 10 jours (Defloor et al., 2005).
Conclusion
Distinguer les escarres des autres lésions cutanées
constitue une compétence complexe. L’utilisation correcte de la
classification requiert formation et expérience. L’outil PUCLAS peut
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
245
aider à mieux faire la distinction entre les lésions d’escarre et de
macération.
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246
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Abordaje del problema de las úlceras por presión
integrando la prevención y el tratamiento.
Un nuevo enfoque de trabajo. La gestión Clínica
Integrada de la Heridas (GCIH).
Joan Enric Torra i Bou
Pablo López Casanova
Battistino Paggi
J.Javier Soldevilla Agreda
José Verdú Soriano
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) continúan siendo, en los
albores del nuevo milenio, un importante problema de salud con
grandes repercusiones a nivel personal como la afectación del
estado de salud y de la calidad de vida de los pacientes que las
sufren, y un importante impacto a nivel institucional traducido en un
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
247
elevado gasto en los recursos humanos y materiales necesarios
para su atención, un incremento de las estancias hospitalarias etc,
así como en el creciente número de demandas legales, tanto en
Europa como en los Estados Unidos.
De acuerdo con los indicadores epidemiológicos, las UPP
constituyen un importante problema con una gran variabilidad en
cuanto a su prevalencia (ver tabla 1). Este problema sólo es
percibido en su amplia dimensión por algunos profesionales
implicados en la atención a las heridas crónicas, mientras que salvo
honrosas excepciones, suele ser ignorado por parte del Sistema de
Salud. En otro capítulo de la presente monografía nos referimos más
ampliamente a los aspectos descritos anteriormente.
Bajo un enfoque global la no consideración del problema de
las UPP representa importantes repercusiones tanto en su
priorización cómo en la definición de políticas sanitarias que sirvan
de marco de referencia para una correcta asunción de prioridades y
la consiguiente asignación de recursos, tanto para su prevención,
como para su tratamiento.
Una primera barrera para conseguir un abordaje global del
problema de las UPP, es decir, un abordaje que incluya e integre
enfoques orientados a su prevención y tratamiento, estriba en la
necesidad de extender la conciencia sobre dicho problema hacía
todo el Sistema de Salud así como hacía la sociedad en global. Es
por ello que es extremadamente importante poder disponer datos
epidemiológicos locales, regionales, nacionales y europeos sobre
UPP, así como datos que nos aporten información acerca de su
coste y de las variables definitorias del mismo.
Ésta es la línea de trabajo iniciada por el “European
Pressure Ulcer Advisory Panel” (www.epuap.org ) a nivel europeo y
el “National Pressure Ulcer Advisory Panel” a nivel norteamericano
(www.npuap.org), grupos que a ambos lados del Atlántico engloban
el trabajo de profesionales y sociedades científicas nacionales junto
a la industría implicada en el tema que debe extenderse fuera de
sus ámbitos concretos de actuación centrados mayoritariamente en
248
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
profesionales e instituciones implicadas y comprometidas en el
problema de las UPP, mientras que otros ámbitos del Sistema Salud
y de la sociedad sencillamente ignoran o no priorizan en su justa
medida éste problema.
En una dimensión nacional son muy importantes los
esfuerzos realizados por parte del Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(www.gneaupp.org) y el Grupo Asociativo de Investigación en
Enfermería Portugués (www.gaif.org) , los cuales se plasman en
iniciativas transnacionales como el descrito en la presente
monografía.
De acuerdo con las evidencias disponibles, las UPP
constituyen un problema de salud evitable en un elevado porcentaje
de casos mediante la aplicación de medidas integradas de
prevención. De otra parte, existe una gran cantidad de recursos
terapéuticos que permiten minimizar el impacto de las UPP, reducir
los tiempos de tratamiento y evitar la aparición de complicaciones.
Si nos centramos en los aspectos más relacionados con la
prevención de las UPP, es importante tener en cuenta los
siguientes elementos:
-La valoración sistemática y objetiva del riesgo de desarrollo
de UPP mediante la utilización de escalas de valoración de
riesgo (EVRUPP) validadas cómo las Escalas de Norton, Braden
y EMINA.
-La atención a las necesidades derivadas de disfunciones
generales en el estado de salud de los pacientes.
-La necesidad de contemplar la dimensión nutricional del
paciente para aumentar su resistencia ante las UPP.
-El cuidado local de la piel expuesta a presión mediante la
utilización de ácidos grasos hiperoxigenados
-El cuidado de la piel expuesta a humedad e incontinencia
mediante la utilización de limpiadores cutáneos específicos y
productos barrera.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
249
-La protección local ante la presión mediante apósitos con
capacidad de reducción local de la presión (apósitos
hidrocelulares) tanto en talones como en zonas sometidas a
presión local.
-Y La protección sistémica ante la presión mediante
superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP).
Aunque los aspectos preventivos y de tratamiento de las
UPP se suelen analizar por separado, en la práctica estos se
abordan de manera conjunta dada la íntima interrelación que existe
entre ellos.
Esta asunción teórica representa en la práctica muchos
problemas cara a conseguir una plena integración de contenidos
preventivos y de tratamiento.
Hacía un nuevo enfoque en el tratamiento de las UPP, la
Gestión Clínica Integrada de las Heridas (GCIH).
El descubrimiento de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH)
ha representado disponer de un gran abanico de productos para el
cuidado de las heridas con una mejor relación coste beneficio
respecto a la cura tradicional. El posterior desarrollo de los
conceptos de Preparación del Lecho de la Herida (PLH) y del TIME,
han sentado unas bases teóricas para mejorar el conocimiento
teórico sobre las heridas y las técnicas y productos que se utilizan
en su tratamiento.
La génesis del concepto GCIH se basa un punto de partida
eminentemente clínico basado en intentar dar respuesta a los
importantes retos relacionados con la atención a las heridas a los
que se enfrentan los profesionales:
-Aunque comparten elementos comunes, cada herida es
una situación concreta.
-La situación global del paciente condiciona la evolución
de sus heridas,
250
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-La dinámica del proceso de cicatrización implica diferentes
necesidades durante su tratamiento
-Los profesionales disponen de una gran cantidad de
recursos para el tratamiento de las heridas, aunque ninguno de
ellos es “universal”
-Frecuentemente en las heridas no sólo se presenta un
problema aíslado sino que se pueden presentar diferentes
problemas que interelacionan entre sí
Por otra parte, y bajo un punto de vista más metodológico, los
retos anteriores también s etraducen en la necesidad de encontrar
elementos metodológicos que permitan de una manera pràctica,
sencilla y efectiva:
-Facilitar la planificación y la evaluación del tratamiento de
las heridas
-Disminuir la variabilidad clínica en el tratamiento de las
heridas
-Facilitar la elección de los productos adecuados para la
prevención y el tratamiento de las heridas
-Facilitar un uso racional de los productos
-Optimizar el uso conjunto de productos evitando
redundancias e incompatibilidades
-Permitir de manera fácil y efectiva la integración de la
prevención y el tratamiento
-Facilitar la integración de las evidencias en la práctica
clínica
-Faciliter la formación de los profesionales en el tratamiento
de las heridas
-y facilitar el trabajo de los clínicos con guías de pràctica
clínica y algoritmos para la prevención y el tratamiento de los
diferentes tipos de heridas crónicas.
Con la definición del concepto de la Gestión Clínica
Integrada de las Heridas (GCIH) pretendemos trabajar en un nuevo
paradigma teórico/práctico en el cuidado avanzado de las heridas
(crónicas, agudas, cronificadas…..) orientado a conseguir, bajo un
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
251
abordaje muy práctico y cercano a los profesionales, la excelencia
clínica y una óptima gestión de los recursos orientados a la curación
de heridas.
Descripción de la GCIH.
El concepto GCIH integra en su redactado tres grandes
componentes metodológicos:
Gestión, que incluye los atributos, valoración, planificación,
evaluación, dinamismo, uso racional de recursos y trabajo en equipo
Clínica, es decir necesariamente basada en hallazgos,
necesidades , objetivos e indicadores clínicos
E Integrada, o lo que es lo mismo, Integrando los
diferentes problemas y prioridades que se pueden encontrar en la
herida. Integrando prevención y tratamiento. Integrando la evidencia
en la práctica. Integrando el portafolio de productos en una guía de
práctica clínica.
La gestión clínica integrada de las heridas (GCIH) se basa
en la puesta en práctica del siguiente trinomio:
-Valoración (fisiopatología-habilidades clínicas)
-Acción clínica (planificación de cuidados)
-Resultado (evaluación dinámica)
Orientados a la consecución de los siguientes objetivos
clínicos:
-Adaptar el tratamiento de la herida a la dinámica del
proceso de cicatrización
-Interrelacionar el tratamiento local de la herida con los
factores causales de la misma
-Gestionar de una manera adecuada los recursos
disponibles
-Aprovechar las sinergias entre diferentes productos y
técnicas para el tratamiento de heridas
-Reducir el tiempo de cicatrización
-Evitar complicaciones
252
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
-Tratar precozmente las complicaciones
-Integrar prevención y tratamiento
-Integrar teoría y práctica
-Facilitar la valoración de la evolución de las lesiones
-Disminuir la variabilidad clínica
-Facilitar la continuidad de los cuidados
Para ello se proponen seis acciones clínicas básicas
(ACB) relacionadas con las heridas y su entorno:
-Control y gestión del exudado
-Control y gestión del tejido desvitalizado
-Control y gestión de la infección
-Promoción de la granulación
-Protección del lecho de la herida
-Protección de la piel perilesional
Y cinco acciones relacionadas con la causa de las
lesiones:
-Control local de la presión,
-Control sistémico de la presión,
-Cuidado de la piel en la zona de incontinencia,
-Reversión de la insuficiencia venosa,
-Reversión del linfedema
La metodología de trabajo de la GCIH se basa en que a
cada una de las acciones clínicas, el profesional, en base al
problema que representa en la situación concreta, ya sea de manera
aíslada, ya sea interactuando con alguna otra de las accione, le
asigne una prioridad en base a la siguiente escala de priorización:
Alta prioridad (Prioridad ó problema muy importante)
Prioridad media (Prioridad ó Problema importante)
Baja prioridad (Prioridad ó problema, aunque no
importante)
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
253
En la actualidad estamos trabajando a nivel pedagógico y
clínico en un grupo internacional , para validar el listado de
problemas, establecer los elementos que permitan objetivar el
estado de prioridad de cada una de las acciones clínicas y
determinar, de acuerdo con las mejores evidencias disponibles, el
contenido de las actividades clínicas correspondientes y su sistema
de monitorización, para de esta manera poder definir directrices
clínicas para la evaluación, prevención, tratamiento y formación en
relación a las heridas crónicas de mayor prevalencia, empezando,
dado su impacto y prevalencia con las úlceras por presión.
254
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tabla 1. Epidemiologia sobre úlceras por presión.
Canadá [a]
Prevalencia del 26% en todas las instituciones
de salud;
25% en pacientes agudo, s 30% en pacientes
crónicos 15% en la comunidad
Alemania
Prevalencia del 5,3 al 28,3% en hospitales
[b,c,d]
Islandia [e]
Prevalencia del 8,95%
Italia [f]
Prevalencia del 8,3% en hospitals y del 30%
en centros sociosanitarios.
Japón [g]
Prevalencia del 5,1% e incidencia del 4,4%
Países Bajos [h] Prevalence del 23,1%
España [i]
Prevalencia del
9,1%
en pacientes de
atención domiciliaria, 8,9% ien hospitales y
10,9% en atención sociosanitaria
USA [j]
Prevalence in hospital of 15%, incidence of 7%
Europa (Estudio Prevalencia global del 18,1% con variaciones
piloto
del entre diferentes países
EPUAP
en
Bégica,
Italia,
Portugal, Suecia
y Reino Unido)
[k]
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258
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Fisiopatologia das Feridas
Mara Blanck
Este capítulo contou com a colaboração de Fabiana Ferreira
do Nascimento, pedagoga especialista em Saúde Pública pela
ENSP/FIOCRUZ/BRASIL/RJ.
Resumo
A denominação para ferida se aplica a toda e qualquer ruptura
que venha agredir a integridade física da pele.
O dano tecidual rompe uma arquitetura harmônica, tendo
capacidade de desencadear um processo de regeneração por meio
de respostas biológicas complexas.
Diante disso, este capítulo se propõe a abordar como ocorre a
cicatrização da ferida bem como abordar todas as fases que
envolvem este processo. Assim nosso objetivo será de mediar o
conhecimento sobre a fisiopatologia ao profissional de saúde para
que este consiga fazer uma avaliação consistente das lesões
sabendo identificar as diferentes etapas e circunstâncias que
diferenciam as fases do processo de reparo tissular.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
259
Palavras-chave
Fisiopatologia, cicatrização, ferida, inflamação
Introdução
A proteção do corpo humano é concebida por uma camada
sedosa e forte que denominamos pele. A pele apresenta duas
camadas principais: epiderme e derme, que são unidas entre si.
Uma terceira camada, hipoderme, é constituída por tecido conjuntivo
subcutâneo, ficando abaixo das duas camadas.
A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo
composta por fibras de colágeno e elastina.
A epiderme é a camada mais externa das duas principais
camadas da pele. É discretamente ácida, recoberta por epitélio
queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido
conjuntivo subjacente. Também contém melanócitos que confere cor
à pele, cabelo e pêlos. Sendo divida em cinco camadas distintas.
Sendo dividida em: estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso,
estrato espinhoso e estrato basal ou germinativo
Assim, quando a barreira protetora – pele – é aberta temos o
que chamamos de feridas.
O processo de cicatrização das feridas envolve diferentes
estágios. A compreensão desse processo é de grande importância
uma vez que a evolução da ferida depende do tratamento adequado
a cada fase.
Todos os organismos vivos possuem uma capacidade autoregenerativa, ou seja, de voltar a reproduzir determinados
elementos. Nos organismos unicelulares, encontramos a presença
de enzimas responsáveis pela recuperação de elementos estruturais
(citoesqueleto, membranas e paredes celulares) e de moléculas de
alta complexidade (proteinas, RNAs e DNA).
260
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Nos organismos superiores, além dos elementos estruturais
e das moléculas; a restauração dos tecidos podem ocorrer de duas
maneiras:
1. A partir da regeneração com a recomposição da atividade
funcional do tecido; ou
2. Através da cicatrização com restabelecimento da
homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional pela
formação de cicatriz fibrótica.
A lesão tissular, de qualquer natureza (física, química ou
biológica), estimula rapidamente diversos processos metabólicos
que buscam recuperar o tecido lesionado; desencadeando, ainda e
de imediato uma série de eventos que de forma simplista se
traduzem como rubor, tumor, calor e dor.
Esses eventos são resultados da ativação de células
nervosas, vasculares, estromais e circulatórias por estímulos físicos
ou por sinalização química feita por:
1. Estruturas das células rompidas (porções da membrana
celular e organelas),
2. Fragmentos dos elementos inertes dos tecidos
(colágenos, elastinas, fibronectinas, e outros),
3. Proteínas séricas que extravasam dos vasos rompidos e
por ação de mediadores inflamatórios pré-formados
(liberados principalmente dos grânulos das plaquetas,
mastócitos e terminações nervosas periféricas); ou
4. Neo-sintetizados (eicosanóides e PAF).
A cicatrização é portanto um processo complexo e sistêmico
que exige que o organismo ative, produza e iniba um número
considerável de componentes celulares e moleculares que se
organizam com o objetivo de contribuir para o processo de
restauração.
Entender o processo cicatricial é conceber que sua evolução
esta relacionada a uma série de fatores locais e sistêmicos que
podem contribuir positiva ou negativamente na sua evolução
fisiológica, além disso o cuidado externo dispensado à lesão é um
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
261
fator importante que pode prejudicar ou colaborar com o trabalho
que o organismo se propõe a realizar.
Assim, nossa proposta será de mostrar para aqueles que se
propõem a tratar de feridas que além dos conhecimentos adquiridos
em sua formação acadêmica, do conhecimento dos materiais hoje
existentes e disponíveis no mercado é extremamente necessário
que ele compreenda o processo da fisiologia da cicatrização e de
todas as etapas que envolvem o reparo tissular, pois isto contará
para um correto diagnóstico e escolha correta da cobertura que se
pretende usar para o tratamento da lesão e restabelecimento da
pele.
Desenvolvimento
A ferida é a conseqüência de uma ruptura na pele, na
membrana ou qualquer estrutura do corpo ocasionado por um
agente fisico, químico ou biológico.
Dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser
classificada como:
1. Superficial: quando afeta apenas as estruturas da
superficie; ou
2. Profunda: quando envolve vasos sanguineos, músculos,
nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.
Esse rompimento acaba por desencadear um processo de
regeneração, através de respostas biológicas bastante complexas
que se manisfestam através da proliferação celular que se
desenvolve no interior da lesão.
Segundo Jorge e Dantas (2003, p.32):
Actualmente, o entendimento mais aprofundado de todo o
processo de cicatrização deve-se aos avanços da biologia celular e
molecular. O conceito desse processo é que o órgão ferido é mais
propriamente “remendado” do que reconstituído. Assim, quaisquer
alterações que ocorram durante o processo cicatricial podem
produzir resultados indesejáveis.
262
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Diante disso, podemos dizer que o processo de cicatrização
envolve duas etapas:
Num primeiro momento as células são inutilizadas,
caracterizando a fase catabólica; e
No segundo momento, ocorre a formação de novos
elementos celulares, o que constitue a fase anabólica.
No entanto, independente da etiologia da lesão, a cicatrização
segue um determinado curso e é dividida em três fases que
compõem diferentes terminologias:
A fase exsudativa ou inflamatória;
A fase proliferativa ou fibroblástica; e por último
A fase de maturação.
1ª FASE - Inflamatória, exudativa, reativa, defensiva ou inicial
Esta fase tem como característica ativar o sistema de
coagulação, promover o desbridamento e defender a ferida contra
bactérias.
A fase inflamatória é caracterizada pelos sinais comuns do
processo inflamatório: calor, rubor, dor e edema. Esta fase começa
imediatamente após o início do trauma, ou seja, no momento em
que ocorre a lesão tecidual se estendendo por um período de três a
seis dias.
Durante este tempo o organismo é estimulado a utilizar
complexos mecânicos para a formação de trombos através da
agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação,
desbridamento da ferida e a defesa contra infecções com o objetivo
de realizar a restauração tecidual.
Esse processo visa minimizar os efeitos das bactérias
patogênicas ou do traumatismo, neutralizando ou destruindo os
germes e fazendo com que a disseminação pelo organismo seja
controlada. Assim, a inflamação será intensa e duradoura de acordo
com a lesão tecidual.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
263
A resposta dos vasos sanguíneos para qualquer tipo de
agressão irá variar de intensidade conforme o tipo de tecido e
extensão do trauma. Acontecido o trauma, é desencadeada pelo
organismo uma vasoconstrição que dura cerca de cinco a vinte
minutos e tem por objetivo interromper a hemorragia e reduzir a
exposição às bactérias.
Neste momento as plaquetas são ativadas e se agregam ao
longo do endotélio dos vasos desencadeando a formação de
coágulos que trabalham com a intenção de interromper o
sangramento.
A etapa da vasoconstrição é seguida pela vasodilatação,
com a atuação de mediadores bioquímicos que buscam promover o
aumento da permeabilidade capilar; além disso, uma variedade de
substancias químicas atraem leucócitos para o local lesado cujo
objetivo é livrar a ferida de contaminação e iniciar sua restauração.
Diante disso, esta fase do processo cicatricial tem como
finalidade, preparar o local afetado para o crescimento do tecido
novo e para isso se divide em três etapas distintas, que são:
trombocítica, granulocítica e a macrofágica
Etapa trombocítica
A hemostasia é a primeira resposta à lesão se
caracterizando pela vasoconstição; assim, nessa fase ocorre a
ativação da cascata de coagulação devido à ação do fator IV e das
plaquetas, que aderem ao colágeno exposto na superfície interna e
externa do vaso sangüíneo.
Os trombócitos ativados liberam substâncias biologicamente
ativas como os mediadores vasoativos, os fatores quimiotáticos e os
fatores plaquetários, cada um com funções diferentes.
264
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Etapa granulocítica
Nessa, ocorre à atração dos granulócitos neutrofílicos por
substâncias quimiotáticas decorrentes dos produtos da clivagem do
complemento C3a e C5a, da fibrina e do colágeno que se
desenvolvem durante a agregação plaquetária e a coagulação
sangüínea. Depois de alcançarem o alvo liberam enzimas
proteolíticas como as colagenases, as elastases e as hidrolases
ácidas. Poucas horas após o aparecimento da lesão, ocorre também
uma grande concentração de leucócitos polimorfosnucleares na
área afetada. Devido à presença de todos estes elementos, o
resultado é que ocorre a fagositose das bactérias, a decomposição
de tecido necrótico e a limpeza da área lesada está garantida.
Etapa macrofágica
Nessa etapa, os macrófagos são atraídos para o local pelos
mesmos fatores quimiotáticos dos granulócitos. Na área lesada os
macrófagos secretam substâncias biologicamente ativas como as
proteases (enzimas digestivas) que atuam na remodelação da
matriz extracelular, eles liberam também substâncias vasoativas e
diversos fatores de crescimento, que desempenham papel
importante nas fases subseqüentes do processo.
Nesta fase acontece o desbridamento da ferida, a regulação
da angiogênese, a proliferação e a diferenciação de células epiteliais
e a migração celular.
Resposta Inflamatória
A resposta inflamatória ou inflamação é uma resposta
biológica e fisiológica de todos os tecidos vivos à agressão sofrida.
É uma resposta inata, estereotipada, que independe da
natureza do agressor e da existência ou não de contatos prévios
com o mesmo.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
265
Embora o principal objetivo da inflamação seja deter a
agressão, ela se dá de maneira paradoxal e inespecifica acabando
por atingir o tecido adjacente à lesão.
A inflamação consiste em três componentes:
Crescimento da permeabilidade capilar na área afetada;
Aumento do suprimento sangüíneo no local da lesão;
Deslocamento das células sangüíneas para os tecidos.
Os neutrófilos, geralmente, são as primeiras células a
surgirem no local da inflamação aguda, e quando há uma barreira
imunológica, são seguidas pelos macrógrafos e linfócitos (Duarte,
2003).
Vasodilatação: É a dilatação dos vasos sangüíneos
locais provocada pela mediação dos mediadores
inflamatórias, permitindo um aumento do fluxo
sangüíneo.
Transudato/Exsudato: O fluxo que passa através da
parede capilar é o transudato. Na inflamação as células
endoteliais se retraem permitindo o extravasamento de
um fluido, rico em células denominado exsudato
inflamatório.
Mediadores da inflamação: Nesta, incluem os sistemas
de enzimas plasmáticas, células do sistema imunológico
e produtos dos próprios patógenos.
Os principais mediadores no processo inflamatório são (Duarte,
2003):
Cininas: É gerada em virtude da lesão tecidual, sendo a
bradicinina a mais importante. São mediadores
vasoativos extremamente potentes.
Eicosanóides: É considerado um mediador e sua
produção ocorre a partir do ácido araquidônico liberado
pelas membranas pela ação da fosfolipase A-2.
Prostaglandinas (PG) e Trombaxanos (Tx): Suas
produções ocorrem pela ação da cicloxigenase no ácido
266
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
A
araquidônico. Têm efeito na resposta inflamatória
agindo em sinergia com outros mediadores.
Leucotrineos (LT): Produzido pela lipoxigenase, gera
mediadores da inflamação aguda e substâncias de
reação lenta importantes na anafilaxia.
Serotonina: Tem origem plaquetária promovendo
aumento da permeabilidade vascular e contração da
musculatura lisa.
Histamina: Sua origem nos mastócitos e basófilos,
aumenta a permeabilidade vascular, a contração da
musculatura lisa e a quimiocinese.
Fator ativador de plaquetas (PAF): Tem origem nos
basófilos, neutrófilos e macrófagos. Libera mediadores
plaquetários, aumenta a permeabilidade vascular, a
contração da musculatura lisa e ativa os neutrófilos.
Fator quimiotático para neutrófilos: tem origem nos
mastócitos, permitindo a quimiotaxia de neutrófilos.
inflamação pode ser caracterizada como aguda ou
crônica.
A inflamação aguda é uma maneira eficiente do organismo
neutralizar, inativar ou eliminar o agente que causou a agressão. É
classificada de acordo com as características do exsudato; podendo
ainda ser dividida em:
Inflamações serosas: São classificadas assim as
inflamações predominantemente constituídas por
líquido. O líquido que se acumula contém
macromoléculas
(albumina),
algumas
células,
especialmente neutrófilos e hemácias. Como exemplo,
temos as bolhas que se formam na pele caracterizadas
por queimaduras ou traumatismos.
Inflamações fibrinosas: São aquelas cujo exsudato
contém uma grande quantidade de proteínas
plasmáticas, incluindo o fibrinogênio. A fibrina se
deposita nas superfícies formando camadas que lhe
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
267
conferem um aspecto característico, permitindo um
diagnóstico macroscópico seguro.
A inflamação aguda pode ainda ter quatro tipos de evolução
(Montenegro; Fecchio In: Montenegro; Franco, 1992):
1. Resolução: Quando a lesão é pequena, o organismo se
recupera e tudo volta ao normal;
2. Cicatrização: Quando a destruição do tecido, a área foi
reparada e substituída por uma cicatriz;
3. Formação de abscesso: Quando agentes pirogênicos se
instalam na profundidade dos tecidos – Por exemplo:
uma farpa
4. Progressão para inflamação crônica: Quando o agente
inflamatório não consegue ser eliminado pelo processo
inflamatório agudo.
A inflamação crônica é caracterizada quando o agente
agressor é inerte, pouco agressivo, ou quando é persistente até
mesmo a inflamação aguda. Assim, em vez de um exsudato rico em
líquido, fibrina e neutrófilos ocorrerá um aumento na proporção de
linfócitos, macrógafos, proliferação de vasos e de fibroblastos com
deposição de colágeno. Diferentes motivos fazem com que o agente
agressor permaneça na área inflamada.
Esse tipo de inflamação é diferente da aguda em virtude da
sua longa duração, pela ausência ou pouca evidência dos quatro
sinais cardinais da inflamação.
A inflamação crônica, às vezes é precedida por uma ou várias
inflamações agudas; e em outros casos pode se desenvolver quase
sem evidenciar manifestações clínicas, como por exemplo, as
doenças causadas por reações imunológicas.
Podem ainda ser classificadas como:
Inflamações crônicas específicas: quando os elementos
da reação têm feição de nódulos e seu limite é mais ou
menos preciso (granulomas). As células que
predominam essa inflamação são os macrófagos e o
processo é pouco vascularizado.
268
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Inflamações crônicas inespecíficas: quando a disposição
dos diferentes elementos nas reações não sugere a
suas etiologia. Nesta, o exsudato inflamatório é rico em
células linfomononuclareares, proliferação de vasos
neoformados e de tecido conjuntivo fibroso.
Essas inflamações podem ainda ser classificadas em
imunológicas ou não imunológicas. Essa classificação depende do
papel desempenhado pela imunidade na sua patogenia.
2ª FASE – Proliferativa, regenerativa, reconstrutiva ou
fibroblástica
A atividade predominante neste período é a mitose celular, e
se estende por aproximadamente três semanas.
A característica básica desta fase é o desenvolvimento do
tecido de granulação composto por capilares e a reconstituição da
matriz extracelular, com deposição de colágeno, fibronectina e
outros componentes protéicos. Os principais agentes estimulantes
destes componentes são as células endoteliais, os fibroblastos e os
queratinócitos.
Os neocapilares são estimulados pelos fatores angiogênicos
que são secretados pelos macrófagos que estimulam a migração e
proliferação das células endoteliais dos vasos sangüíneos. Os
macrófagos também estimulam a formação de citoquinas e dos
fatores de crescimento. O aumento da concentração de oxigênio no
leito da ferida proporciona ambiente favorável para a formação do
tecido de granulação que cresce em direção a camada de células
basais.
Assim, os macrófagos são células essenciais na transição
da fase inflamatória para a proliferativa, sendo estes os
responsáveis pela produção de crescimento que atraem fibroblastos
para a ferida e estimula-os a se dividirem posteriormente, para a
produção de fibras de colágeno.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
269
Com o aumento da perfusão tissular e da oxigenação, os
fibroblastos são ativados e o colágeno é elaborado para se
depositarem na ferida. Todo colágeno produzido é envolvido por
glicoproteínas cuja função no processo de cicatrização ainda não
está bem definida.
Uma outra etapa presente nesta fase é a epitelização sendo
o momento da formação do tecido de granulação; sendo o primeiro
sinal da atividade epitelial a migração celular a partir das bordas.
Estas células migratórias produzem substancias que consomem o
colágeno atuando sobre a crosta sero-hemática – freqüente nas
superfícies cruentas das feridas.
3ª FASE – Reparadora, maturação e remodelação tecidual
Esta fase tem início aproximadamente na terceira semana
após a ocorrência da ferida e pode se estender até dois anos,
dependendo do grau de comprometimento, extensão e local da
lesão.
Nesta fase ocorrem à diminuição progressiva da
vascularização, dos fibroblastos, o aumento da força tênsil e a
reorientação das fibras de colágeno.
A medida que as estruturas sofrem maturação, o volume da
cicatriz diminui gradualmente e a coloração da ferida passa do
vermelho para o róseo pálido que caracteriza o processo cicatricial.
A cicatrização da ferida é resultado do fortalecimento e da
remodelagem das fibras de colágeno, sendo este processo
observado, a partir da redução do tamanho da cicatriz, da cor
vermelha intensa e em decorrência da regressão capilar.
Como já não precisa mais de tanto nutriente e oxigênio, a
ferida torna-se menos vascularizada; além disso a cicatriz,
caracterizada pela hiperpigmentação ou hipopigmentação e por ser
palpável lhe fornecem um aspecto de recuperação.
270
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Essa etapa final é caracterizada pela mudança do colágeno,
ou seja, o colágeno produzido no inicio da fase proliferativa é
substituído na fase de maturação por um colágeno mais forte que
permite uma reconstrução na dinâmica da cicatrização. No entanto,
o excesso de colágeno pode levar à formação de hipertrofia na
cicatrização e o excesso de colagenase pode levar ao rompimento
cicatricial.
Diante disso, uma ferida é considerada cicatrizada quando o
processo de maturação restabelece a continuidade da pele lhe
proporcionando força suficiente para suas atividades normais.
Tipos de cicatrização
O processo de cicatrização pode ocorrer de três formas,
devido aos agentes causadores, a quantidade de tecido perdido e o
conteúdo microbiano. O fechamento pode ocorrer por:
1ª intenção – situação ideal para fechamento das lesões e
está associada à ferida limpa, portanto com perda mínima de tecido,
reduzido potencial de infecção e possibilidade de aproximação dos
bordos da lesão por suturas. O processo cicatricial ocorre no tempo
fisiológico esperado e cicatriz mínima.
2ª intenção – está relacionada a ferimentos infectados e a
lesões com perda acentuada de tecido, não é possível juntar os
bordos, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo
tecidual. Este processo envolve uma produção de mais extensa de
tecido de granulação, maior tempo para a contração e epitelização
da ferida. Existe a deformação da cicatriz.
3ª intenção ou primeira retardada – quando há fatores que
retardam a cicatrização da lesão, inicialmente submetida a
fechamento por primeira intenção. Isto ocorre quando a incisão é
deixada aberta para drenagem de exsudato e só então é fechada.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
271
Fatores que interferem no processo cicatricial
Existem vários fatores locais e sistêmicos que podem
influenciar prejudicialmente o processo cicatricial. São eles:
Relacionados às condições gerais do paciente:
• Tabagismo
Baixa a concentração de O² nos tecidos, o que leva a uma
hipóxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa
hipóxia perdura por meses após a interrupção do hábito de fumar.
• Idade
- Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da
musculatura.
- A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos,
sendo mais evidente após 65 anos;
- Alterações estruturais numéricas e funcionais dos
componentes das 3 camadas da pele;
- Redução no número e na luz dos vasos, tornando a pele
mais fria;
- Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas;
- Número de anticorpos diminui.
• Nutrição
- Índice de Massa Corporal – IMC - para caracterizar a
obesidade (dados antropométricos).
- Controle de valores laboratoriais - hematócrito, albumina
sérica, protéinas totais e fracionadas e a transferina sérica.
- Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade às infecções e
compromete a estabilidade do colágeno.
- Vitamina C - interfere na migração de macrófagos, na
síntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a
resposta imunológica.
- Vitamina K - interfere na síntese dos fatores de
coagulação.
Zinco - retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.
272
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Doenças crônicas;
- Hipertensão;
- Diabetes melittus;
- Hepatopatias;
- Nefropatias;
- Neoplasias;
- Vasculopatias.
Terapia medicamentosa associada.
- Corticóides;
- Agentes citotóxicos;
- Ciclosporina;
- Penicilina;
- Calcitonina;
- Drogas imunosupressoras podem até impedir
cicatrização.
Relacionados diretamente com a ferida:
Tamanho;
Pressão contínua;
Edema (interfere na oxigenação e na nutrição);
Hematoma;
Trauma;
Infecção;
Corpo estranho;
Temperatura;
Lesão seca;
Tecido necrótico;
Cobertura inadequada;
Dor;
Irrigação com produto citotóxico e trauma;
Uso de tensoativos (sabões);
Uso de Anti-sépticos;
Técnica incorreta na realização dos curativos;
Presença de tecido desvitalizado / necrose;
Tensão na linha de sutura.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
a
273
Conclusão
A cicatrização é composta por três fases distintas porém
interligadas. É um processo fisiológico complexo que deve receber
uma avaliação criteriosa para que o reparo tissular somado aos
cuidados dispensados pelo profissional de saúde tenha êxito ao seu
final.
A evolução da cicatrização deve ser documentada e registrada
de forma que possa ser adotado para cada caso, um tratamento
apropriado de acordo com a fase do processo cicatricial que cada
lesão apresenta.
Somos seres singulares e vivenciamos o momento de dor e
sofrimento de maneira distinta, portanto o processo de adoecimento
e da cicatrização da ferida ocorrerá de maneira diferente para cada
indivíduo sendo, ainda, importante observar seu estado nutricional,
doença
de
base,
dor,
exames
laboratorias,
terapias
medicamentosas e o conhecimento cintífico da equipe de saúde
sobre como cuidar deste indivíduo como um todo, ou seja, não
separando corpo e mente.
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274
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Impacto social y económico de las Úlceras por
Presión
J. Javier Soldevilla Agreda
José Verdú Soriano
Joan Enric Torra i Bou
Introducción
Permítannos los lectores de este capítulo situar nuestro
escenario en el territorio español en estos albores del siglo XXI para
acercar un tema que no hace mucho presentábamos en una
1
monografía al uso , como “Un problema de Salud Pública”, “Una
Epidemia Viva, aún en el siglo XXI”, y con el credo de que estas
credenciales, con desigual intensidad, están presentes en los otros
países de nuestro entorno cultural y económico.
Una epidemia viva, como trataremos de documentar que sin
embargo no ha sido reconocida hasta la fecha como alarmante,
menos preocupante, para nuestros servicios sociales y sanitarios y
para el global de esta Sociedad del bienestar de la que se nutre.
A distinción de enfermedades de última generación, sobre
las que mucho queda por conocer, en las que los esfuerzos de la
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
275
ciencia para atenuarla son sólidos y por las que la conciencia social
y profesional cierran filas, sobre las ulceras por presión (upp),
sabemos casi todo. Sabemos rotundamente como se producen,
aunque en estos momentos se actualice la jerarquización de los
mecanismos responsables, como se evitan casi en la totalidad de
las situaciones y la forma más certera de tratarlas cuando se
presentan. Esta enfermedad para unos, accidente asistencial para
otros, proceso menor para muchos a tenor de cómo se vela por
ellas, es un problema por y con el cual, en pleno siglo XXI nuestros
conciudadanos, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos
en situación terminal de su enfermedad, mueren.
No quisiéramos pensar que esta ignorancia y sinrazón, tiene
que ver con la relevancia social de aquellos grupos que mayormente
se enfrentan a estos procesos. No sería un testimonio loable de
nuestra Sociedad.
Las ulceras por presión. Sus consecuencias sobre el
estado de salud, la calidad de vida y la propia vida
Son numerosos los estudios que evidencian que las upp se
pueden producir en apenas unas pocas horas y tardar meses en
curarse.
Muchas personas con upp experimentan dolor, aunque se
estima que sólo una tercera parte de las que las padecen pueden
manifestarlo por su estado, y de manera muy manifiesta en el grupo
de los más mayores de nuestra sociedad.
Nadie discute que estas lesiones presentan una
morbimortalidad asociada importante, pudiendo ser pasto de
numerosas complicaciones, destacando especialmente las
relacionadas con la sobreinfección, local a sistémica, que alterarán
la dinámica terapéutica, y aumentan notoriamente la probabilidad de
2
morir, de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada y en
3
pacientes de cuidados intensivos . Si aparecieran complicaciones en
4
la cicatrización, la tasa se multiplica hasta seis veces .
276
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
En Estados Unidos se calcula que aproximadamente un
millón de personas hospitalizadas o que viven en residencias son
diagnosticadas de upp y cerca de 60.000 mueren como
5
consecuencia de complicaciones por ellas.
6
Allman encontró en un estudio prospectivo entre los años
1988 y 1992 en pacientes inmovilizados con una edad media de 73
años, una mortalidad entre los que desarrollaron upp del 59,4 %
(24,3% en el hospital y un 35,1% un año después de ser dados de
alta del hospital).
7
En nuestro país el estudio de Anaya et al señala una
mortalidad de un 41,9% en el periodo de un año, entre 248
pacientes geriátricos con upp ingresados en un hospital público
andaluz.
8
En el año 2003 Verdú et al publicaron un estudio sobre la
mortalidad por úlceras por presión como causa básica de defunción
en España desde el año 1987 hasta el año 1999, en personas
mayores de 65 años.
Entre los hallazgos más importantes de este trabajo cabe
destacar que la probabilidad de que una persona muera como
consecuencia de una upp aumenta con la edad y que es un
problema que afecta en mayor medida a las mujeres. Encontraron
tasas ajustadas de hasta 20 defunciones por cada 100.000
habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en
mujeres, según comunidad autónoma y período estudiado.
En los trece años estudiados murieron en España 5268
personas mayores de 65 años como consecuencia de una upp. En
el año 1999 por cada 100.000 defunciones en España, 165 eran por
estas lesiones.
Como entendieron los autores de este estudio, y que
suscribimos, esto podría ser considerado sólo como la punta del
iceberg, pues sólo hace referencia a las upp registradas como causa
básica de muerte, quedando sin duda un número mucho mayor de
aquellas como causa mencionada y/o complementaria a la muerte
de un individuo, sin olvidar la heterogeneidad y raquitismo en la
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
277
cumplimentación de los certificados de defunción en nuestro país,
utilizados como fuente documental en este estudio.
El alcance epidemiológico de las ulceras por presión.
El impacto social de un problema de salud, habitualmente no
está relacionado en exclusiva por el número de personas afectadas,
pero difícilmente alcanza cotas de consideración, trascendiendo a lo
anecdótico o mediático, si el grupo de pacientes aquejados no es
abultado y posible el encontrar a alguien con ese proceso en tu
entorno más inmediato. Paradójicamente veremos como este
principio se incumple ante los pacientes con ulceras por presión.
En el año 2002, el European Pressure Ulcer Advisory Panel
9
(EPUAP), publicó los resultados de un estudio piloto de prevalencia ,
realizado en hospitales, de cinco países europeos (Bélgica, Italia,
Portugal, Reino Unido y Suecia) y que supone una muestra de más
de 5.000 pacientes de hospital. La prevalencia promedio para estos
países fue de 18,1%, variando desde el 8,1% en Italia hasta el
10
22,9% en Suecia. Thoroddsen realizó una encuesta nacional de
prevalencia en Islandia, también en hospitales (22 hospitales),
donde la prevalencia fue de 8,9%, las upp más frecuentemente
identificadas las de estadio I y la localización predominante en los
pies. Más del 80% de estos pacientes también eran mayores de 70
11
años. Bours et al llevaron a cabo un amplio estudio de prevalencia
en los Países Bajos (Holanda) donde se incluyeron 89 instituciones
de diversa índole. La prevalencia media de este estudio fue de
23,1% (oscilando entre 13,2% y 34,8%). La localización y severidad
12
es bastante semejante a los estudios mencionados. Melotti et al
determinaron una prevalencia de 7,1% (variando entre 2,9% y 9,7%)
en la región italiana de la Emilia-Romagna.
También en EEUU y Canadá el rango de la prevalencia es
amplio, cifrándose entre un 4,7 % y un 33 % para pacientes con
lesión medular que vive en su domicilio. Son muy diferentes los
resultados en razón de los métodos de cálculo de los indicadores así
278
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
como los criterios de inclusión y exclusión en la recogida de datos,
pareciendo claro que la mayor incidencia se produce en los
ambientes hospitalarios mientras que la mayor prevalencia se da en
las unidades de larga estancia como los centros geriátricos o los
13
domicilios de los pacientes .
En España, hasta hace apenas unos años, no hemos podido
disponer de una información epidemiológica sobre las ulceras por
presión que trascendiera de realidades locales concretas, y a
menudo con enfoques metodológicos que dificultaban su
comparación.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) canalizó esta
14,15
sentida necesidad de concienciar
,tanto a los profesionales
sanitarios como a la sociedad, acerca de la importancia del
problema de las upp, eligiendo inicialmente como vehículo la
realización durante el año 1999 de un estudio de prevalencia de las
16
en la que se
upp en la Comunidad Autónoma de la Rioja
estudiaron los tres niveles asistenciales, atención primaria,
hospitalaria y sociosanitaria. Como principales resultados de este
estudio podemos destacar que la prevalencia de úlceras por presión
en hospitales de agudos fue del 12,26%, en las instituciones
sociosanitarias del 12,84% y en la comunidad del 0,26% para el total
de mayores de 65 años que seguían residiendo en sus domicilios. El
43% de los pacientes portadores de úlceras por presión en la Rioja
estaban en la comunidad, el 34,6% en centros sociosanitarios y el
19,9% en hospitales de agudos.
Este primer estudio generó una información epidemiológica
de enorme valía, sirviendo de pilotaje de estudios posteriores con
miras a todo el territorio español. El Primer Estudio Nacional sobre
17
Prevalencia de upp en España , desarrollado por el GNEAUPP se
inicio a finales de 2001.
Se utilizó un cuestionario postal validado previamente, que
se difundió entre los miembros del GNEAUPP, lo que pudo suponer
para el estudio un posible sesgo a la baja ya que se trataría a buen
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
279
seguro de personas con una mayor sensibilidad ante el problema de
las upp.
La prevalencia de upp en el grupo de pacientes atendidos
desde la atención primaria se estimó en un 8,34% de los pacientes
que recibían atención domiciliaria (AT DOM), un 0,54% de los
mayores de 65 años o un 0,11% de los mayores de 14 años. Eran
las lesiones presentes en este nivel asistencial las de mayor
antigüedad, severidad y superficie.
La prevalencia media de upp estimada en Hospital fue del
8,81 +/- 10,21 (DS) % (IC95%: 7,38; 10,24) y en Centros
Sociosanitarios según los datos reportados fue del 7,6 +/- 6,68 (DS)
% (IC95%: 6,15; 9,04), con un valor mínimo del 0% y un valor
máximo del 31,58%.
Partiendo de la experiencia generada en los estudios
epidemiológicos referidos, en Mayo de 2005 y en colaboración con
la División de Cuidado de Heridas de Smith&Nephew se dio forma al
2º Estudio Nacional para estimar la prevalencia puntual y media de
upp a partir de una muestra no aleatoria. Se remitieron por correo un
total de 2.500 cuestionarios entre todos los miembros del GNEAUPP
y otros 2.500 cuestionarios repartidos por la red comercial de la
empresa patrocinadora, solicitando a los profesionales de atención
primaria que informasen acerca de su lista de usuarios mayores de
14 años y a los de unidades de hospitalización o de centros
sociosanitarios que informasen acerca de los pacientes de sus
respectivas unidades.
los profesionales que respondieron a los cuestionarios
informaron acerca de 1.791 pacientes con upp, reportando
información acerca de un total de 2.837 lesiones.
de los 704.572 usuarios mayores de 14 años estudiados en
atención primaria a través de los cuestionarios recepcionados,
147.614 fueron mayores de 65 años (un 20,95% de los usuarios
mayores de 14 años estudiados) y 12.937 recibían atención
domiciliaria (1,83% de los usuarios mayores de 14 años estudiados).
en este contexto se estimó una prevalencia media en mayores de 14
280
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
años del 0,2 +/- 0,5 (ic95 = [0,1-0,2]), en pacientes mayor o igual a
65 años, 0,7 +/- 0,9 (ic95 = [0,6-0,8]), y para población incluida en
programa de atención domiciliaria: 9,11 +/- 10,9 (ic95 = [7,6-10,6]).
la prevalencia media de upp en los hospitales según los
datos reportados fue de 8,91 +/- 12,20 (ic95: [7,5 - 10,3]), con un
valor mínimo del 0,0% y un valor máximo del 100,0%, apreciando
diferencias ostensibles entre unidades ( unidad médica : 8,23 +/8m84) (quirúrgica general : 3,00 +/- 3,68) (cuidados intensivos :
22,07 +/- 20,36) . esta situación de elevada prevalencia en los
hospitales se ve agravada por el hecho de que un 21% de los
pacientes con upp son menores de 65 años, un 4% más que en el
estudio de 2001.
En referencia a las unidades correspondientes a centros
sociosanitarios, la prevalencia media se situó en el 10,9 +/- 11,9
(IC95: [9,0 - 12,8), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del
73,7%.
El citado 2º estudio nacional de prevalencia permitió
disponer de información sobre un total de 2.837 upp, 782 en
atención primaria (un 27,6%), 1.134 en hospitales (un 40%) y 921 en
atención sociosanitaria (un 32,5%). 657 úlceras (un 23,2%) eran de
estadio I, 1.063 (un 37,5%) de estadio II, 766 (un 27%) de estadio III
y 336 (un 11,8%) de estadio IV. Un 22,7% del total de las lesiones
eran recurrentes.
Las lesiones detectadas tenían un promedio de 118 +/- 335
días de antigüedad (IC95 = [104,5-131,2]; con un valor mínimo de 1
día y máximo de 9.000 días).
Un 61,3% de las lesiones presentes en atención primaria se han
originado en el domicilio del paciente y son las de mayor severidad,
quizá relacionado con que en atención primaria tienen la menor tasa
de comisiones de upp y protocolos al efecto, no se utilizan los
indicadores epidemiológicos y es donde menos se valora el riesgo
del paciente, sumado a que los cambios posturales, sin entrar a
medir el uso de superficies especiales para el manejo de la presión,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
281
son una medida suficientemente utilizada sólo en una cuarta parte
de los casos.
Este estudio analizó al tiempo un problema de salud que
aparece frecuentemente asociado al riesgo de desarrollar upp, como
es la incontinencia, detectando que entre el 80% y el 90% de los
pacientes con upp son incontinentes, siendo además la zona sacra
la localización más frecuente.
Si tenemos en cuenta las cifras de prevalencia estimadas en
el presente estudio, tanto en tasa cruda como media, y a partir de
18,19
los estudios de Posnett y Torra
, las proyectamos sobre la
población general mayor de 14 años a enero de 2005, estaríamos
hablando de que entre 57.000 y 100.000 pacientes con upp
atendidos diariamente en España. Además, el 84,7% de los
pacientes con upp son mayores de 65 años lo que supone entre
48.000 y 85.000 pacientes mayores de 65 años con upp atendidos
diariamente en España.
Las cifras obtenidas en nuestro país parecen estar en
consonancia con las encontradas en la bibliografía para realidades
más locales o para otros países de nuestro entorno socioeconómico,
sin embargo el tratamiento de estas cifras, su sonoridad en acciones
emprendedoras en materias preventiva, terapéutica y educacional,
poco tienen que ver.
Repercusión económica de las ulceras por presión
A pesar de tratarse de un problema de salud importante en
cuanto a pacientes afectados, se dispone de muy poca información
acerca del coste global de la atención de las upp, en la que se
conjuga un elevado gasto farmacéutico directo (materiales de
limpieza local, apósitos, tratamiento de las complicaciones,
intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, tratamiento del dolor,
incrementos de tiempos de cuidados, aumento en las estancias
282
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
hospitalarias etc. ) y otros costes indirectos ( costes relacionados con
la calidad de vida y ayuda para realizar las actividades de la vida
20,21
diaria, incluso los nacientes gastos por litigio relacionados ...)
.
El estudio de costes asociados a las upp más preciso en el
ámbito europeo fue sin duda el abordado por Bennet, Dealey y
18
Posnett en el Reino Unido .
Los costes del tratamiento fueron determinados por los
autores mediante una metodología inductiva. Desarrollaron
protocolos de cuidados para reflejar buenas prácticas clínicas en el
tratamiento de úlceras por presión de diferentes grados, definiendo
la utilización diaria de recursos relacionada con el tratamiento. El
cálculo del coste consideraba que los pacientes recibían los
cuidados en una instalación institucional en la que no se les ha
ingresado únicamente para el cuidado de úlcera por presión. Los
costes de hospitalización se derivan de la parte de pacientes que
desarrolla complicaciones como celulitis u osteomielitis. Cifraron
costes medios diarios en función del grado de la úlcera para
pacientes que se curan de modo normal (sin complicaciones
significativas relacionadas con la úlcera) y ante los motivos más
comunes por los que se retrasa la curación: colonización crítica,
celulitis y osteomielitis, calculando el coste adicional asociado a la
resolución de cada una de estas complicaciones. Obtuvieron una
matriz de dieciséis estados de salud relacionados con las úlceras.
Las estimaciones del tiempo de curación medio esperado y de la
incidencia de complicaciones las extrajeron de un informe
22-33
estructurado de bibliografía clínica
a partir de una búsqueda de
los trabajos publicados sobre este tema desde 1966 hasta el año
2000 representando las mejores pruebas disponibles en ese
momento.
Estimaron finalmente que el coste de tratar una upp puede
varia desde 1.080 Libras esterlinas para el estadio I hasta las 15.000
para el estadio IV, poniendo de relieve que el coste se incrementa
con el estadio porque se aumenta el tiempo de cicatrización y la
incidencia de complicaciones. Se estimó un coste para el sistema de
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
283
atención sanitaria y social de unos 2000 millones de libras esterlinas
anuales (lo que suponía cerca de un 5,1% del gasto bruto del
Servicio de Salud Británico en el ejercicio 1999/2000).
El Estudio de Prevalencia de Ulceras por Presión en la Rioja
16
(1999) , con unas estimaciones claramente a la baja, permitió una
primera aproximación global al costo del tratamiento anual de todo el
país, cifrándose éste por encima de los setenta mil millones de las
antiguas pesetas.
18
Con base en el citado estudio británico , sin duda el más
amplio y metodológicamente certero en el cálculo de costes
derivados del tratamiento de las úlceras por presión en un país
19
europeo, el Dr. Posnett y Torra , extrapolaron los datos a la realidad
económica española y los valores epidemiológicos disponibles,
determinando costes por episodio de 211 € para el estadio I y de
16.600 € para el estadio IV. El coste global anual para nuestro
sistema se estimó en 1.687 millones de €, lo que supondría un 5,2%
del gasto sanitario total de nuestro país.
En coherencia con la línea de investigación iniciada en
16
1999
en el seno del Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
34
que
(GNEAUPP), se planteó la realización de un estudio
permitiese cuantificar las diferentes variables implicadas en el coste
de estas lesiones, con datos lo más cercanos posibles a la realidad
de nuestro país en lo relativo a:
• Los costes en los tres habituales escenarios
asistenciales (pacientes tratados en atención primaria
de salud, en hospitales y en centros sociosanitarios.
• Los costes totales y separados por las siguientes
variables: tiempo de enfermería, estancias hospitalarias
añadidas para hospitales y centros sociosanitarios y
materiales.
Para el cálculo de los indicadores de costes se realiza en este
estudio la triangulación de la información proveniente de tres fuentes
de datos primarias:
284
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
a) Los datos relativos al número de upp tratadas en los tres
niveles asistenciales, provenientes del aludido 2º Estudio Nacional
de Prevalencia de upp realizado en el año 2005 por el GNEAUPP
aportando información relativa a la prevalencia de upp, tipología de
lesiones según estadio, antigüedad de las lesiones, superficie de las
mismas y lugar dónde se habían originado, tanto en atención
primaria, como en la atención hospitalaria y sociosanitaria.
b) La información relativa al tiempo estimado para la
cicatrización según el estadio de las úlceras, proveniente del análisis
de los cuestionarios administrados a un panel de expertos a los que
se solicitaba información relacionada con el tratamiento de las upp
incidiendo en el tiempo estimado para la cicatrización de lesiones
según superficie, estadio y nivel asistencial, tiempo para realizar las
curas, estimación de la ocurrencia de infecciones locales y
generales, valoración del incremento de estancias hospitalarias en
hospitales y centros sociosanitarios y porcentaje de lesiones
atendidas dentro y fuera de cada nivel asistencial.
c) La cuantificación del coste de los diferentes elementos
que componen el coste total del tratamiento de las upp,
estableciéndose en una primera fase los materiales necesarios para
la realización de una cura “tipo” para el tratamiento en los tres
niveles asistenciales de upp de diferentes estadios y superficies y
una posterior asignación de costes, tanto a los recursos humanos,
como a los materiales e institucionales en base a diferentes fuentes
de información, tanto a nivel nacional, como a nivel regional.
35
El 2º Estudio Nacional de prevalencia del GNEAUPP
permitió evidenciar, en promedio, 53000 pacientes afectados con 1,6
upp por paciente, lo que supondría aproximadamente un total de
85.000 lesiones.
El coste por episodio fue calculado en base a la ponderación
de los costes de las diferentes dimensiones posibles de acuerdo con
las frecuencias de diferentes tipos de superficies que se pudieron
extraer de la base de datos de upp del Estudio de prevalencia ya
mencionado. Dado que el tiempo de evolución de las lesiones es
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
285
necesariamente menor que el tiempo para cicatrizar, nos
encontramos ante una estimación a la baja del coste por episodio. El
coste por paciente tiene en cuenta el hecho de que un paciente
puede tener más de una lesión.
La tabla 1 recoge una estimación del coste nacional anual
del tratamiento de las upp en España por niveles asistenciales.
Tabla 1: Costes nacionales de tratamiento de las UPP en España
por nivel asistencial *
Atención
primaria
Estádio de
Atención
Hospital
las lesiones
sociosanitaria
(millones de
euros)
I
7.18
2.8
1.98
II
23.97
15.75
101.62
III
34.68
62.90
87.87
IV
38.74
39.59
44.32
Todas
104.57
121.04
235.79
461 millones
(22.7%)
(26.2%)
(51.1%)
de €
* Sector dónde se ha proporcionado la mayor parte de cuidados
Este coste total nacional del tratamiento de las upp en un
año se puede desglosar en base a sus componentes principales:
tiempo de enfermería, materiales y coste de estancias extra en
hospitales o centros sociosanitarios (tabla 2).
286
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tabla 2: Costes nacionales del tratamiento por tipo de componente
Estadio
Costo total
de
Materiales
Tiempo de
Estancia
Estancia
enfermería
extra hospital
extra sócio-
las
(millones
lesiones
de euros)
I
11.96
7%
93%
-
-
II
141.34
12%
14%
48%
26%
III
185.45
15%
19%
44%
22%
IV
122.66
16%
20%
45%
19%
Todas
461 mill €
67.4 mill €
88.6 mill €
205.8 mill €
99.7 mill €
14.6%
19.2%
44.6%
21.6%
sanitaria
La tabla 3 expresa en valores medios los costes
correspondientes al tratamiento de una upp según su estadio y nivel
asistencial contemplando las posibles complicaciones (infección y
estancia extra);
Tabla 3. Coste medio del tratamiento de una upp por paciente y por
nivel asistencial principal
APS
Hospital
Sociosanitaria
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
108 €
220 €
655 €
2 868 €
24 €
136 €
2 309 €
6 802 €
43 €
1 767 €
3 282 €
4 935 €
La información presentada fue realizada en base a la
asunción de que todos los pacientes eran tratados con apósitos de
cura en ambiente húmedo. A pesar de que los apósitos de cura en
ambiente húmedo son más caros, sus ventajas tecnológicas
permiten un menor número de cambios y su utilización un
acortamiento de los tiempos de cicatrización, con lo que los costes
36
globales disminuyen de manera significativa .
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
287
El coste total anual estimado del tratamiento de las upp en
España sería de 602 millones de Euros si se tratasen todas con
apósitos tradicionales frente a un coste de 461 millones de euros si
fuesen tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo, es decir,
141 millones o un 31% más.
Como pueden apreciar a la vista de estos datos económicos,
el coste de tratar las upp en España , recordando la estimación a la
baja que plantea este reciente estudio, supone un importante
desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general,
rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de
37
nuestro país .
Por las peculiaridades que rodean a este tipo de lesiones,
tampoco en términos económicos las upp han sido tenidas en
cuenta como un importante problema . Si llevamos a cabo una
relación comparativa con problemas de salud que, a primera vista,
resultan mucho más importantes para el sistema sanitario y la
sociedad en general, como por ejemplo, el SIDA o la diabetes tipo II,
tendremos una idea más clara de la dimensión que alcanza el
problema de las upp:
- Según los indicadores de infección por VIH y SIDA en
38
España, publicados en 2006 , el gasto anual para el
tratamiento con antirretrovirales ascendió a unos 422
millones de euros en 2004, mientras que en nuestro caso, la
opción más barata relacionada con el tratamiento de las
upp (cura en ambiente húmedo) nos sitúa en un gasto de
461 millones de euros, o la más cara (cura tradicional) en
602 millones.
- El coste anual por paciente tratado de diabetes tipo II
supone, según datos del año 2001, 1.305,15 euros (su
coste anual sería de unos 326.000 millones de las antiguas
pesetas, lo que significa el 4,4 por ciento del gasto sanitario
39,40
total español)
frente a una horquilla promedio, en el caso
del tratamiento de las upp, entre 1.298 y 1.695 euros, según
288
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
el tipo de tratamiento (cura en ambiente húmedo o
tradicional).
Consideraciones legales y éticas relacionadas con las
Ulceras por Presión
Partiendo del reconocimiento que toda la comunidad
científica hace sobre la posibilidad de prevenir las úlceras por
41
presión al menos en un 95 % de los casos , la incidencia de estas
lesiones pueden ser, a primera vista, consideradas como una
muestra de negligencia asistencial con importantes implicaciones
legales y éticas para los profesionales, así como para
las
instituciones en las que estos prestan sus servicios y por ende los
42-49
.
gestores de las mismas
Desde hace más de una década, en muchos países de
nuestra área de influencia las instituciones de cuidados, la judicatura
y cada vez más la sociedad en general, se han pronunciado con
rotundidad sobre las ulceras por presión, sobre su previsibilidad,
severidad, gravedad, habiendo propiciado cambios muy notorios en
el comportamiento de profesionales, instituciones y ciudadanía.
50
Por poner un ejemplo cercano, en el Reino Unido el
problema legal de las upp se puede tratar tanto desde el derecho
penal, el derecho civil, como mediante procedimientos disciplinarios,
ya sean profesionales o de la propia institución. El derecho penal
puede resultar de aplicación si se pueden establecer elementos de
negligencia graves y se puede demostrar que ésta provocó la
muerte o severas complicaciones. En tales casos, los individuos que
hayan intervenido en el proceso se pueden llegar incluso a encontrar
frente acusaciones de homicidio.
Se hace necesario añadir a lo anterior, la creciente
tendencia en varios de estos países próximos a entender que la
aparición en los pacientes de ulceras por presión puede ser
considerado como maltrato. La comunidad científica americana
incluye a las upp entre los biomarcadores forenses que pueden
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
289
51
ayudar a evaluar la existencia de abuso o maltrato en ancianos . El
maltrato a los ancianos supone, según la comunidad científica de
ese país, una violación de los derechos humanos. En el mismo
52
sentido se están pronunciando en el Reino Unido donde se
considera que en litigios sobre upp “causará gran impacto” la
Declaración de Derechos Humanos de 1948, ya que las acciones
por negligencia pueden basarse en vulneración de los derechos
humanos al suponer un trato inhumano, cuando el estado actual de
la ciencia permite evitar, tanto la aparición de upp como el deterioro
de upp a estadios superiores o graves complicaciones,
Desde los años sesenta y hasta la fecha en España se está
produciendo un significativo cambio de mentalidad respecto a la
concepción de la actividad sanitaria, todavía no tan desarrollada en
el ámbito social o sociosanitario, pasando de considerar las
negligencias médicas como algo inherente al riesgo de la vida y al
hecho de someterse a cualquier intervención, a un cuestionamiento,
en ocasiones exagerado, de los resultados de las actuaciones y
53
prestaciones sanitarias .
En el último decenio se ha asistido a un discreto despertar
54
de reacciones, reclamaciones y denuncias , por parte de los
usuarios y sus familiares en relación con las upp, al alejar la clásica
concepción social que entendía a éstas como algo inherente a la
edad avanzada, situaciones de terminalidad o inmovilidad del
paciente y cerciorarse de que se pueden evitar en un altísimo
porcentaje con una prevención adecuada, unas sencillas pautas
profilácticas, y con el uso del material adecuado (existente en el
mercado y recomendado por las guías de práctica clínica de la
comunidad científica), así como que la falta de prevención o un
tratamiento incorrecto o inadecuado pueden acabar con graves
lesiones como la amputación, e incluso la muerte del afectado.
Todavía, no obstante, hay ausencia de jurisprudencia al respecto y
prácticamente nula actividad investigadora sobre la documentación
jurídica que puede contemplar estos procesos, pero los
profesionales responsables del cuidado y las instituciones sanitarias
290
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
y socio-sanitarias vamos a tener que responder ante la justicia de
esta clara negligencia clínica. Quizá aunque lamentable, sea otro
eficaz revulsivo para conseguir que se reconozca su verdadera
importancia y el valor soberano y efectivo de su prevención.
En clara sintonía con las consideraciones legales
relacionadas con las upp y desde un planteamiento ético-racional, el
conocimiento de los profesionales de la evitabilidad masiva (casi de
la totalidad de los casos) de las upp con adecuadas medidas
preventivas, y su no implementación, o no de la forma adecuada,
hasta posibilitar la aparición de una upp, amenaza algunos de los
principios bioéticos, otros principios éticos y morales que rigen en el
ser humano de forma universal, y los derechos humanos, con una
dote añadida de complejidad, al tratarse en muchos casos, de
personas mayores, donde las consideraciones éticas van a
participar de una sutil especificidad.
55
Entre los principios éticos, señalados por Thiroux ,
interdependientes y aplicables en cualquier situación, el principio del
valor de la vida puede verse vulnerado ante una situación, como la
que nos ocupa, en la que el desarrollo negligente de upp puede
poner en peligro seriamente la vida.
El principio de lo bueno y lo correcto reclama, como apuntan
56-58
varios autores
, promocionar la bondad por encima de la maldad,
no causar daño ni malestar e impedir el malestar y el daño. La no
evitación de upp, a sabiendas de cómo hacerlo, y las trascendentes
y lesivas consecuencias de las mismas, confirman el atentado a este
principio, que puede ser previo al resto de los principios de la ética.
La negligencia, como lesión del derecho a la salud, y como
consecuencias el desarrollo de una o varias upp, conculca el
principio bioético de autonomía, al desprotegerlo.
59
El Informe Belmont , establece que las personas son
tratadas de una forma ética no solo respetando sus decisiones y
protegiéndolas del daño, sino también haciendo un esfuerzo por
asegurar su bienestar, siendo dos las expresiones que acompañan a
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
291
esta afirmación: no hacer daño y extremar los posibles beneficios,
minimizando los posibles riesgos.
Conclusiones
Las upp son un problema que afecta al sistema social y
sanitario de todos los países desarrollados y prueba de ellos es que
ante sus dimensiones y alcance se han definido políticas específicas
en diferentes sistemas de salud, tal es el caso de gran bretaña con
la inclusión de objetivos concretos en el documento de “health of the
nation” orientados a la disminución de su incidencia, o en los
estados unidos con estrategias federales orientadas hacía la
consecución del objetivo de reducir la prevalencia de upp en centros
60
socio sanitarios en un 50% para el año 2010 .
En nuestro país, tras de una efímera inclusión del problema
61
de las upp en un Plan de Salud Regional , hemos asistido hace
unos pocos meses por primera vez en la historia del Sistema
Nacional de la Salud a la presentación dentro del Plan de Calidad
62
para el Sistema Nacional de la Salud , pendiendo del principio de
Fomento de la Excelencia al enunciado de una estrategia tendente a
“mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros
sanitarios del sistema nacional de salud“, y en concordancia con
estrategias y recomendaciones de distintos organismos
internacionales y con el objetivo de disminuir los efectos adversos
secundarios a la atención prestada, por su elevada morbimortalidad
y repercusiones económicas y sociales se alientan proyectos que
impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas
entre las que se incluyen la prevención de upp en pacientes en
riesgo.
Por primera vez en un Plan de Calidad de carácter nacional,
las upp se hacen evidentes como un Problema de Salud, y debutan
de la mano de una sonora amenaza: la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios.
292
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
63
Pam Hibbs , en la década de los ochenta, tuvo el gran
acierto de dibujar el problemas de las úlceras por presión como una
“Epidemia debajo de las sábanas”, ilustrando de una manera muy
didáctica la envergadura epidemiológica de estos lamentables
procesos de pérdida de salud y acoger una doble metáfora
relacionando el territorio de nuestro cuerpo que comúnmente se ve
afectado, y al tiempo, la situación de hermetismo, desconocimiento
y, amparado en ese plano más íntimo-doméstico, inherentemente, la
devaluación del problema.
Pero, reconociendo hoy toda su vigencia, se debería
aumentar su acepción con un nuevo adjetivo que debiera
acompañar al indiscutible perfil epidémico que los más actuales
estudios atestiguan: también es una epidemia a la vez “ignorada” y
“desatendida”.
Es posible que sin un esfuerzo de todos los actores
implicados, el número de afectados aumente en el futuro, a
expensas del crecimiento numérico del grupo de los más mayores y
dependientes de nuestra Sociedad.
Hoy se conocen las fórmulas para prevenir acertadamente
estos procesos en todas las instancias donde sea necesario, con
unas dotes elevadas de efectividad, siempre que se conjuguen
procedimientos, materiales, profesionales y sensibilidad, expresada
en facilitación de formación y materiales, por parte de los
administradores de los establecimientos sanitarios o residenciales.
No es posible demorar por más tiempo una acción decidida
con intervenciones eficaces, efectivas y eficientes; y especialmente
permitir de una vez el nacimiento del crédito para las upp como un
verdadero problema de salud pública.
64
Como apuntámos en un reciente foro , “el estado actual de
conocimiento y desarrollo social, ha de lograr desterrar la concepción
de las úlceras por presión como un proceso banal, fatal, inevitable y
silente”. Estas líneas sobre su impacto entendemos que pueden ser
un buen contribuyente a esta causa.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
297
CAPÍTULO III
Estudo de Prevalência de Úlceras por Pressão –
Açores, Madeira e Canárias
298
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Estudo de prevalência de Úlceras por Pressão: um
distinto percurso metodológico
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa;
Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim,
Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes,
Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;
Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce;
Teixeira, Bruno
Introdução
As úlceras por pressão (UPP) constituem um problema comum
a muitos países do mundo, a todos os níveis assistenciais de Saúde,
afectando pessoas de todos os grupos etários e comportando
elevados custos, quer a nível de sofrimento individual e familiar quer
a nível sócio e económico de consumo de recursos.
O presente estudo “Prevalência das Úlceras por Pressão e
factores associados”, insere-se no projecto ICE, no âmbito da
iniciativa Comunitária INTERREG III B e tem como parceiros a
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo,
Universidade dos Açores, Escola Superior de Enfermagem da
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
299
Madeira, Universidade da Madeira, e Departamento de Enfermagem
da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Las Palmas
de Gran Canária.
Determinar a prevalência das UPP envolveu a investigação,
simultânea, nos três arquipélagos do Atlântico, contribuindo para o
conhecimento desta realidade nas ilhas, bem como para o saber
científico em enfermagem.
Sobre a problemática em questão são já vários os estudos
realizados quer a nível Internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y
Torra i Bou, 2001, Verdú, 2003, quer a nível Nacional, Pina et al,
2005.
A análise de estudos realizados a nível da Europa permitem-nos
compreender o quanto é dispendido em tempo e dinheiro o
tratamento de UPP (Posnett J, et al ,2007). Por outro lado,
consciencializamo-nos da pouca atenção dispensada à prevenção,
em parte pelos fracos recursos humanos e materiais, que lhe estão
alocados face à multiplicidade de factores intrínsecos e extrínsecos
que influenciam esta realidade (Martínez, et al,2004).
Acreditamos que o presente estudo, ao tornar visível a
prevalência desta fatalidade nos três arquipélagos e dos factores de
risco que lhe estão associados, pode constituir-se uma mais valia
para o desenvolvimento de um plano regional de actuação,
mobilizando recursos políticos, sociais e humanos no
combate/prevenção das UPP em prol da saúde dos cidadãos em
geral.
A inovação metodológica deste estudo relaciona-se com o
registo de UPP e factores associados em clientes de qualquer idade
que inscritos nos centros de saúde careçam de cuidados
domiciliários, para além daqueles que por razões várias se
encontram institucionalizados em hospitais, clínicas ou lares num
determinado momento.
300
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
1. O PERCURSO METODOLÓGICO
População e amostra
Em cada ilha constituiu a população alvo os indivíduos de
qualquer idade de todos os níveis assistenciais (com necessidades
de Cuidados Agudos, Crónicos, Intensivos e Neurológicos/
Reabilitação).
Cada arquipélago estudou uma amostra estratificada por nível
10
assistencial, considerando uma prevalência estimada de 11% e um
erro de 3% com uma significância de 95%.
Os critérios de inclusão na amostra estão ilustrados no quadro
nº1.
Quadro nº 1. Critérios de Inclusão
Nível Assistencial
Critérios
- Cuidados diferenciados:
Todos os indivíduos internados até
• Agudos
as 00: 00 horas do dia da colheita
• Crónicos
em:
• Intensivos
• Unidades de internamento,
• Salas de Observação;
• Reabilitação
• Recobro;
• Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primários
Todos os indivíduos inscritos para
consulta domiciliária
- Centros sociais – Lares;
- Instituições sócio-sanitárias:
Cuidados
psiquiátricos
(Crónico /Longa duração)
Todos os indivíduos residentes
10
A prevalência estimada de 11% resultou da média de prevalência
encontrada no estudo da EPUAP 2002 e no estudo Nacional da Espanha
2005.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
301
Excluíram-se os indivíduos dos serviços de: Obstetrícia e
Maternidade; Urgência; Bloco operatório; Instituições psiquiátricas
com internamento de curta duração e Hospitais de dia.
Variáveis em estudo
A variável dependente foi a prevalência das úlceras por pressão
nos arquipélagos da Madeira, Açores e Canárias.
Foram também alvo de estudo as variáveis de atributo (sexo e
idade), natureza dos cuidados prestados, os factores associados às
úlceras por pressão, a observação da pele, a prevenção e o local
onde a úlcera mais grave foi adquirida.
Instrumento de colheita de dados
Face ao objectivo do projecto e após análise com o painel de
assessores optou-se pelo formulário criado pela European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que autorizou a adaptação ao
presente estudo (Figura 1).
O
formulário
Figura nº 1 – Instrumento de Colheita de dados
integra a escala de
risco da Braden
(Braden,
B.;
Bergstrom
1987)
que
segundo
Pancorbo-Hidalgo
et al, (2006) é a
mais bem validada,
com sensibilidade
de
57,1%
e
especificidade de
67,5%; sendo boa
preditora do risco
de
UPP.
Foi
validado
para
Portugal
por
Gouveia. et al, em
2004.
302
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
O Instrumento de colheita de dados avalia seis componentes:
A primeira regista o número do indivíduo, da
instituição, e as observações (avaliação e validação).
A segunda indica o local: hospital público ou privado,
centro de saúde, lar/Instituição sociosanitária;
A terceira regista os dados do indivíduo: idade, sexo
e a natureza dos cuidados;
A quarta mede o risco de UPP. Integra a escala de
Braden e o item da incontinência utilizado na escala de Norton
(Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
A quinta contempla a observação da pele: presença,
localização e gravidade de ferida;
Na última componente atende-se à prevenção das
UPP: presença de equipamento estático e dinâmico e frequência
de posicionamentos na cama ou cadeira.
Colheita de dados
Cada Região constituiu-se num núcleo de colheita de dados.
Do protocolo de colheita de dados consta a logística da recolha
bem como o plano de formação dos observadores intervenientes no
processo.
Relativamente à logística acima mencionada cada região teve:
um coordenador regional, responsável por todo o procedimento de
colheita de dados; um coordenador institucional, por área
assistencial; colaboradores que efectivaram a colheita de dados e
validadores.
A colheita de dados foi efectuada por equipas de dois
observadores (1º observador - enfermeiro do serviço/unidade de
cuidados, 2º observador – elemento externo ao serviço/unidade de
cuidados).
A validação da observação foi efectuada a 10% da amostra
numa 2ª observação independente.
A colheita de dados, calendarizada por nível assistencial
realizou-se simultaneamente nos três arquipélagos durante uma
semana em Outubro de 2006, segundo o plano pré-estabelecido.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
303
Identificadas as instituições planeamos as actividades para a
colheita de dados (Quadro nº2)
Quadro nº 2. Actividades para colheita de dados
Actividades para colheita de dados
Solicitar autorização às instituições para a colheita de dados;
Contactar as entidades oficiais, chefias e administração, para
motivar e implicar no estudo e para facilitar a dispensa dos
enfermeiros para a formação e colheita de dados;
Calcular o número de indivíduos / camas em cada serviço;
Determinar de forma aleatória as camas/indivíduos a incluir no
estudo;
Estabelecer o número de equipas necessárias para cada
instituição/ área de residência;
Estabelecer um plano para os observadores;
Contactar chefes dos serviços;
Contactar os enfermeiros das instituições;
Efectuar plano de formação dos enfermeiros das instituições;
Realizar workshops de formação;
Criar guião de preenchimento do Instrumento de Colheita de
Dados.
Garantiram-se os aspectos éticos no estudo solicitando o
consentimento informado dos participantes e assegurando o
anonimato das fontes.
Plano de formação dos observadores
Todos os colaboradores na colheita de dados participaram numa
formação em workshop para sistematizar e uniformizar a
observação.
Esta
actividade
proporcionou
conhecimento
11
actualizado, recorreu a metodologia interactiva (Puclas 2 ) bem
como à discussão de casos.
Tratamento de dados
11
Programa em português disponível no site:
http://www.puclas.ugent.be/puclas/p/
304
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Os dados foram processados com o recurso do programa
estatístico SPSS 14.0.
Contamos com assessoria em análise estatística e na área do
conhecimento das feridas recorrendo a painéis de discussão
nacionais e internacionais.
Os resultados foram analisados (estatística descritiva e
inferencial) no conjunto dos três arquipélagos e por Região,
permitindo a compreensão do fenómeno nos contextos em estudo.
Divulgação
Todo o percurso metodológico foi divulgado em diferentes
eventos científicos, nacionais e internacionais, facto que contribuiu
para o enriquecimento do projecto e desenvolvimento de
competências de investigação.
Nas Regiões Autónomas apresentaram-se e discutiram-se os
resultados com os responsáveis locais, políticos e institucionais,
visando influenciar as políticas e a prática, a partir da evidência
científica.
Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of
the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite
study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research.
47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the
Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research.
51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the
modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in
Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69128 Maio.
Gouveia JC, Miguéns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo
entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C,
Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de
Investigação. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
305
Martínez Cuervo F, et al (2004) Prevención de las úlceras por presión.
In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atención integral a las heridas
crónicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda López J, Verdú Soriano J.
1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en
España (2001). Gerokomos. 2003;14(1):37–47
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale.
Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of
geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximación al impacto del coste
económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. in:
Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verdú Soriano J. Epidemiología , coste
y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 20052006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland,
Taunton
Wilborn, D.; Halfens, R. & Dassen, T. (2006). Pressure ulcer: Prevention
protocols and prevalence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12 (6),
630 – 638.
306
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Estudio de prevalencia de Úlceras por Presión: un
distinto enfoque metodológico
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa;
Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim,
Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes,
Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;
Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce;
Teixeira, Bruno
Introducción
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema común
en muchos países del mundo, en todos los niveles asistenciales de
Salud, afectando a personas de todos los grupos de edad y
produciendo elevados costes, tanto a nivel de sufrimiento individual
y familiar como a nivel socio-económico de consumo de recursos.
El presente estudio de “Prevalencia de las UPP y factores
asociados”, incluido en nuestro proyecto ICE, en el ámbito de la
iniciativa Comunitaria INTERREG III b y tiene como socios a la
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
307
Universidade dos Açores, Escola Superior de Enfermagem da
Madeira, Universidade da Madeira, y Departamento de Enfermería
de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Las
Palmas de Gran Canaria.
Determinar la prevalencia de las UPP fue el objeto de la
investigación, que se desarrolló de forma simultánea, en los tres
archipiélagos del Atlántico, contribuyendo al conocimiento de la
realidad de estas islas, y al conocimiento científico en enfermería.
Sobre la problemática en cuestión hay varios estudios realizados
a nivel nacional e internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y
Torra i Bou, 2001, Verdú, 2003, y Pina et al, 2005.
El análisis de los estudios realizados en Europa, nos permite
comprender cuanto cuesta en tiempo y dinero el tratamiento de las
UPP (Posnett J, et al ,2007). Y, por otro lado, concienciarnos de la
poca atención dedicada a la prevención, en parte por los pocos
recursos humanos y materiales, que se destinan a este fin y unido a
la multitud de factores intrínsecos y extrínsecos que influyen en esta
realidad (Martínez, et al, 2004).
El presente estudio, quiere hacer visible la prevalencia de esta
fatalidad en los tres archipiélagos y de los factores de riesgo
asociados, teniendo en cuenta que constituye un elemento de valor
para el desarrollo de planes regionales de actuación, movilizando los
recursos políticos, sociales y humanos, en el combate/prevención de
las UPP en pro de la salud de los ciudadanos en general.
La innovación metodológica de este estudio se relaciona con el
registro de las UPP y los factores de riesgo asociados, en clientes
de cualquier edad y que cumplan los siguientes requisitos:
a) que requieran de cuidados domiciliarlos dependientes de los
Centros de Salud
b) aquellos que por razones varias se encuentren
institucionalizados en Hospitales, Clínicas o Centros Socio
Sanitarios en un determinado momento.
308
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
1. DISCURSO METODOLÓGICO
Población y muestra
En cada isla, constituye la población diana los individuos de
cualquier edad de todos los niveles asistenciales (con necesidades
de
Cuidados
Agudos,
Crónicos,
Intensivos
y
Neurológicos/Rehabilitación).
Cada archipiélago estudió una muestra estratificada por niveles
12
asistenciales, considerando una prevalencia estimada del 11% y
un margen de error del 3% con una significación del 95%.
Los criterios de inclusión en la muestra se describen en el
cuadro nº1.
Cuadro nº 1. Criterios de Inclusión
Nível Asistencial
Criterios
- Cuidados diferenciados:
Todos los individuos internados
• Agudos
hasta las 00:00 horas del día de
• Crónicos
la recogida en:
• Intensivos
• Unidades
de
• Rehabilitación
internamiento
• Servicios de Observación
• Despertar
• Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primarios
Todos los indivíduos inscritos
para consulta domiciliaria
- Centros Socio Sanitários
- Centros psiquiátricos
(crónicos / larga estancia)
Todos los indivíduos residentes
12
La prevaléncia estimada del 11% resulto de la media de prevaléncia
encontrada en el estudio de la EPUAP 2002 y en el estudio Nacional da
España 2005.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
309
Se excluyen los individuos de los servicios de: Obstetricia y
Maternidad; Urgencia; Bloque quirúrgico; Instituciones psiquiátricas
con internamiento agudo de corta duración y Hospitales de día.
Variables del estudio
La variable del estudio fue la prevalencia de las úlceras por
presión en los archipiélagos de Madeira, Azores y Canarias.
Además fueron objeto de estudio las variables de atributo (Sexo
y edad), la naturaleza de los cuidados prestados, los factores
asociados a las úlceras por presión, la observación de la piel, la
prevención y el local donde la úlcera mas grave fue adquirida.
Instrumento de recogida de datos
Ante el objetivo del proyecto y después del análisis con el grupo
de asesores se optó por la elección del formulario creado por
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que
autorizó su adaptación para el presente estudio (Figura).
El
formulario
contiene
la
escala de riesgo
de
Braden
(Braden,
B.;
Bergstrom 1987)
que
según
PancorboHidalgo et al,
(2006)
está
validada,
con
una sensibilidad
de 57,1% y tiene
una especificidad
de 67,5%; siendo
buena predictora
del riesgo de
310
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
UPP. Fue validada para Portugal por Gouveia. et al, en 2004.
El instrumento de recogida de datos evalúa seis componentes:
- El primero registra el número del individuo, de la institución, y las
observaciones (evaluación y validación).
- La segunda indica el local: Hospital público o privado, Centro de
Salud, Institucion SocioSanitaria;
- La tercera registra los datos del individuo: edad, sexo y la
naturaleza de los cuidados;
- La cuarta mide el riesgo de UPP. Integra la escala de Braden y
se añade un ítem de incontinencia utilizado en la escala de
Norton (Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
- La quinta contempla la observación de la piel: la presencia,
localización y gravedad de la UPP;
- El sexto componente atiende a la prevención de las UPP:
presencia de equipamiento estático y dinámico y frecuencia de
los cambios posturales en la cama o silla.
Recogida de datos
Cada región estaba compuesta de un núcleo de recogida de
datos.
El protocolo de recogida de datos, consta de la logística de
recogida de datos junto al plan para la formación de los
observadores que participan en el proceso.
En cada región hay un coordinador, responsable de todo el
procedimiento de recogida de datos; un coordinador institucional,
por área asistencial; colaboradores que efectuaran la recogida de
datos y validadotes.
La recogida de datos fue efectuada por equipos de dos
observadores (1º observador - enfermero del servicio/unidad de
cuidados, 2º observador – elemento externo al servicio/unidad de
cuidados).
La validación de la observación fue efectuada al 10% de la
muestra por una 2ª observación independiente.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
311
La recogida de datos, prevista por nivel asistencial se realizó
simultáneamente en los tres archipiélagos durante una semana del
mes de
Octubre de 2006, de acuerdo al plan establecido
previamente.
Identificadas las instituciones se planean las actividades para la
recogida de datos (Cuadro nº2)
Cuadro nº 2. Actividades para la recogida de datos
Actividades para la recogida de datos
Solicitar la autorización a las instituciones para la recogida de
datos;
Contactar con las entidades oficiales, gestión y administración,
para motivar e implicar en el estudio y para facilitar a los
enfermeros la asistencia a la formación y la recogida de los
datos;
Calcular el número de individuos / camas en cada servicio;
Determinar de forma aleatoria las camas/individuos a incluir en el
estudio;
Establecer el número de equipos necesarios para cada institución;
Establecer un plan para los observadores;
Contactar con los enfermeros de las instituciones;
Efectuar el plan de formación de los enfermeros de las
instituciones;
Realizar la formación;
Crear directrices para rellenar el instrumento de recogida de
datos.
Se garantizan los aspectos éticos en el estudio asegurando el
anonimato de las fuentes.
Plan de formación de los observadores
Todos los colaboradores en la recogida de datos recibieron
formación para sistematizar y uniformar la observación. Esta
actividad proporcionó conocimiento actualizado, sobre
la
312
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
clasificación (PUCLAS 2) con metodología interactiva y discusión de
casos.
Tratamiento de los datos.
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS
14.0.
Contamos con el asesoramiento en análisis estadístico y en el
área de los conocimientos de las UPP recurriendo a expertos
nacionales e internacionales.
Los resultados fueron analizados (estadística descriptiva e
inferencial) en conjunto los tres archipiélagos y por regiónes,
permitiendo la comprensión de los fenómenos objetos del estudio.
Divulgación
La metodología fue divulgada en diferentes eventos científicos,
nacionales e internacionales, factor que contribuyó al
enrequecimiento del proyecto y desarrollo de las competencias de
investigación.
Las regiones autónomas presentaran y discutirán los resultados
con los responsables locales, políticos e institucionales, con el
objetivo de influir en las políticas y la práctica, a partir de la
evidencia científica.
Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of
the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite
study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research.
47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the
Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research.
51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the
modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
313
Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69128 Maio.
Gouveia JC, Miguéns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo
entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C,
Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de
Investigação. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.
Martínez Cuervo F, et al (2004) Prevención de las úlceras por presión.
In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atención integral a las heridas
crónicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda López J, Verdú Soriano J.
1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en
España (2001). Gerokomos. 2003;14(1):37–47
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale.
Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of
geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximación al impacto del coste
económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. in:
Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verdú Soriano J. Epidemiología , coste
y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 20052006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland,
Taunton
Wilborn, D.; Halfens, R. & Dassen, T. (2006). Pressure ulcer: Prevention
protocols and prevalence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12 (6),
630 – 638.
314
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Projecto ICE – Estudo de prevalência das UPP:
Açores, Madeira e Canárias
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa;
Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim,
Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes,
Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;
Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce;
Teixeira, Bruno
Introdução
Os estudos epidemiológicos constituem um parámetro de
grande eficácia na gestão clínica dos diversos processos
patológicos. No caso concreto que nos ocupa, o das úlceras por
pressão, representa um problema de saúde pública com grande
repercussão nos doentes afectados mas também na envolvente
familiar e social. Assim, os esforços económicos e os recursos
humanos significam alta dedicação dos profissionais de saúde e
sociais, em especial dos enfermeiros, para resolver as situações
concretas, como assinala Van Rijswijk (1997).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
315
A especial atenção dos enfermeiros por esta problemática, pelas
características da sua intervenção, indica a qualidade dos cuidados
prestados na resolução das UPP (Morrison, 2004). Entre os estudos
de campo, adquire especial relevância os de prevalência
(GNEAUPP, 2003) já que permitem efectuar um diagnóstico da
situação num momento determinado, quanto o usamos com carácter
transversal. Não obstante, os estudos de prevalência poderem
também ter uma óptica longitudinal. É, então, fundamental
predeterminar, antes de iniciar-se o estudo, o ponto de prevalência e
o período de prevalência que se pretende analisar (Meehan, 1990;
Foster et al., 1992; EPUAP, 2001) assim como o método a utilizar
para realizar o estudo (Soldevilla et al., 2006) já que a taxa de
prevalência obtida em estudos diversos pode ser difícil de comparar
em função da circunstância mencionada (Bours, 2003).
Objectivo
Determinar a prevalência das UPP e factores associados nas
ilhas da Macaronésia.
Materiais e métodos
Neste estudo de prevalência das UPP nas Regiões dos Açores,
Madeira e Canárias a metodologia utilizada foi a de um estudo
transversal, no período de uma semana pois estimamos que este
tipo de análise é o reflexo mais fidedigno da situação clínica que se
pretende avaliar (Soldevilla et al., 2006). O estudo realizou-se em
todos os níveis assistenciais dos três arquipélagos, incluindo
doentes hospitalizados, os que vivem no domicilio e pertencem à
rede de cuidados primários e os residentes em Lares/ Centros
sociosanitários, semelhante ao já efectuado no estudo de
Thoroddsen (1999), bem como no 2º Estudo Nacional de
prevalência e de tendência de prevenção das UPP en Espanha
(Soldevilla et al., 2006). A diferença deste último estudo em relação
ao aqui descrito, foi a de ter sido realizado com a colaboração dos
316
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
enfermeiros da prática que receberam formação específica dada por
peritos e participaram na colheita de dados e ainda de ter uma
amostra pré definida e representativa em vez de usar um
questionário postal, que pode ou não ser respondido e que foi o
método do Estudo da GNEAUPP.
A amostra foi constituída por 1186 pessoas que representam
estatisticamente as três regiões com um erro de 3% e um índice de
significância de 95%.
Resultados
Em primeiro lugar apresentam-se os dados de concordância
entre a 1ª e a 2ª observação para estabelecer a validade da recolha
de dados no estudo.
Consideram-se duas medidas, a primeira, a percentagem de
coincidências entre os dados obtidos pelos observadores e os dados
obtidos pelos peritos e a segunda, a aplicação do coeficiente de
13
Kappa , que é uma medida de concordância entre os dados obtidos
pelos observadores e pelos peritos.
Para o global das três Regiões participantes a percentagem de
concordância oscilou entre 82.4 % e 100%, considerando-se por
isso muito elevada.
O valor do coeficiente de Kappa no estudo global situou-se entre
0.63 e 1.00, apresentando-se na maioria dos casos acima de 0.75.
Todos os coeficientes são estatísticamente significativos.
13
Assume-se que valores de Kappa (atendendo ao nível de significância do
coeficiente) iguais ou superiores a 0,75 revelam excelente concordância,
valores entre 0,40 e 0,75 revelam concordância suficiente ou boa e valores
menores que 0,40 revelam pouca concordância (López de Ullibarri, Pita
Fernández, 2001).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
317
Diferenciando por Regiões, no arquipélago de Madeira variou
entre 0.77 e 1, no arquipélago dos Açores entre 0.50 e 1 e no das
Canarias entre 0.58 e 1.
Estos resultados confirmam que existe uma excelente
concordâcia entre os dados obtidos pelos observadores e os datos
obtetidos pelos peritos na Madeira, no que respeita a todos os ítems
e um grau de concordância que se situa entre bom e excelente nos
Açores e Canárias.
Para o global dos três arquipélagos, os indices menores de 0.75
correspondem à localização das úlceras existentes nas áreas
maleolares e/ou calcanhares pelo que se sugere a clarificação da
imagem no Instrumento de Colheita de dados.
Em segundo lugar, apresentam-se os resultados obtidos pelo
tratamento estatístico, da avaliação clínica dos sujeitos da amostra,
nos três territórios já referidos (Tabela nº1).
Tabela nº 1 Distribuição da amostra por arquipélago
Arquipélago
Madeira
Açores
Canarias
Total
n
396
388
402
1186
%
33.4
32.7
33.9
100.0
Na distribuição da amostra por tipo de instituição (tabela nº2)
destaca-se que a maior percentagem (mais de 50%) está no
domicílio (Centros de Saúde).
318
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tabela nº 2 Distribuição da amostra por tipo de instituição
Tipo de Instituição
Hospital
Domicilio (Centro de Saúde)
Lar /C.Sociosanitario
Total
n
282
703
201
1186
%
23.8
59.3
16.9
100.0
É de destacar que a maioria dos sujeitos do estudo estão no
Domicílio integrados nos programas de assistência domiciliária dos
Centros de Saúde
No que respeita ao sexo, o estudo reflecte dados semelhantes
aos obtidos noutros estudos de prevalência, onde perdomina o sexo
feminino (59,4%) devido à maior sobrevivência das mulheres, ainda
que no estudo de Thoroddsen (1999) os homens estejam em
maioria.
A média de idade da nossa amostra é de 73,08 anos com um
desvio padrão de ± 17.53 anos, valores que coincidem com os de
outros estudos (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
No que respeita à prevalência global, obtivemos o valor de
14,8%, que está nos limites já descritos pelo estudo da EPUAP
(2001), ainda que as taxas de prevalência sejam difíceis de
comparar entre diversos estudos porque se utilizam metodologias
diferentes (Bours, 2003), empregam-se definições e classificações
das UPP diferentes, incluindo ou excluindo tipos particulares de
danos provocados pela pressão na estrutura cutanêa (Bours, 2003;
Defloor,2004; Puclas 2, 2006).
Discriminadas as prevalências das UPP pelas Regiões
participantes no estudo, obtivemos valores de 12,4% nas Canárias,
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
319
9% nos Açores e 22,7% na Madeira. Todos os dados são altamente
significativos. Diferenciando por tipo de Instituição destaca-se, nas
Canárias, maior prevalência nos hospitais, sobretudo à custa dos
privados; e na Madeira e Açores predomínio das UPP no Domicilio/
Centro de Saúde.
No tipo de cuidados dispensados aos sujeitos do estudo
prevalece os crónicos (76,1%) tanto no global das três Regiões
quanto em cada uma delas.
A avaliação do risco de desenvolver uma UPP, recorrendo à
escala de Braden, demonstrou os seguintes resultados (Tabela nº
3), evidenciando-se na amostra em estudo um baixo risco de UPP,
67,6%. Alerta-nos no entanto uma percentagem de 32,4 de
indivíduos com médio ou alto risco de UPP que indiciam
necessidade urgente de medidas de intervenção.
Tabela nº 3 Distribuição da amostra segundo o risco de UPP
Nível de risco
n
%
Braden
Baixo
799
67.6
Médio
173
14.6
Alto
211
17.8
Total
1183
100.0
Quando se estuda a relação entre o grau de risco segundo a
escala de Braden e a presença de UPP, verifica-se que a
prevalência aumenta en função do risco. Como podemos verificar,
nos indivíduos com baixo risco, a prevalência é de 5.4%, para os
indivíduos de risco medio, a prevalência é de 21.4% e para os
indivíduos que apresentam alto risco, a prevalência é de 45.0%. A
relação entre estas duas variáveis é altamente significativa (p <
0.001), como podemos observar na tabela nº 4
320
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tabela nº 4 Comparação, grau de risco e ter UPP
Grupos de risco (Braden)
Tem
Não
UPP
Médio
Alto
94.6%
78.6%
55.0%
85.2%
5.4%
21.4%
45.0%
14.8%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
% segundo o
risco (Braden)
Total
Baixo
% segundo o
risco (Braden)
Sim
Total
% segundo o
risco (Braden)
A incontinência que predomina nos sujeitos da amostra é a
dupla isto é, urinária e fecal em 27,5% dos casos, sendo 43,8% o
total de incontinentes. Quando comparamos a incontinência com o
facto de ter UPP a maior percentagem, 59,5, tem incontinência fecal,
seguindo-se os que têm incontinência dupla, 30,7%, e por fim os
que têm incontinência urinária, 11,5%.
Ao comparar os dados pelas Regiões, verificamos que a
Madeira apresenta maior relação de doentes com UPP e algum tipo
de incontinência. É significativa a relação entre ter UPP e a
incontinência fecal (66,7%) e incontinência dupla (40,9%). Segundo
Versluyen (2000) e Wishin et al (2008) a alteração do equilíbrio
ácido base da pele, devida à irritação da mesma pela deposição das
enzimas autolíticas, é um factor de risco importante para provocar
UPP, facto que pode explicar a maior prevalência que apresenta a
Madeira. Este raciocínio é corroborado por outros autores (Braden,
1997; Luckmann y Sorensen, 1998).
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
321
Aplicando o software de classificação das UPP, Puclas II,
(2006) identificou-se a maior percentagem de UPP no estádio IV
(38,9%), seguidas das do estádio III (28%). É de destacar a
presença exclusiva, nas Canárias, de lesões por humidade, 3,4%, e
lesões combinadas, 1,7%.
No nosso estudo, as úlceras de maior gravidade localizam-se a
nível do sacro (36,8%), seguidas da região trocantérica (18,3%). No
entanto, existe o predomínio da localização das UPP a nível do
calcâneo (41,32%) seguidas das no sacro (20,52%) e das do
trocanter (19,08%). Estes dados coincidem com os referidos por
outros autores, dependendo da posição em que se encontra o
doente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y Sorensen, 1998;
Wounds UK, 2006).
No que concerne à disponibilidade de equipamentos de
prevenção do risco de UPP, 77,1% dos sujeitos da amostra não
dispõem de qualquer tipo de equipamento de prevenção na cama, e
90,1% também não o tem na cadeira. Estes dados não se
distanciam muito do risco detectado ao aplicar a escala de Braden
(67,6% com baixo risco). Sem dúvida, é de destacar a existência de
32,4% com médio e alto risco de UPP, porque só se dispõe de
materiais de prevenção, dinâmicos e estáticos, em 23% na cama e
em 9% na cadeira. Estas são razões para insistir na estratégia
primordial de reduzir e/ou aliviar eficazmente a pressão que suporta
o doente sobre a superfície de apoio (Cullum, 1995). Estes dados
reflectem a escassa disponibilidade de materiais de prevenção na
cama e a ainda maior indisponibilidade na cadeira, qualquer que
seja a Região do estudo.
Ainda que o maior esforço de investimento deva ser feito na
região da Madeira, por ser esta a que apresenta a maior
prevalência, também deve ser feito nas Canárias e nos Açores,
sobretudo tendo em conta que 7,8% dos sujeitos que apresentam
UPP não dispõem de qualquer tipo e equipamento de prevenção na
322
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
cama. Situação que é maior na Madeira onde a percentagem sobe a
13,5 enquanto nos Açores é de 5,9 e nas Canárias 4,4.
É inaceitável que uma pessoa com UPP não disponha de
materiais de prevenção e que 13% dos sujeitos com UPP não
tenham equipamento de prevenção na cadeira. Na Madeira a
percentagem é de 19,3, seguida das Canárias com 11,7% e dos
Açores com 8,1%, facto que reitera os argumentos já referidos, se
tivermos em conta que as pressões que se suportam na cadeira são
maiores e numa menor superfície de contacto. Ao relacionar a falta
de equipamentos de prevenção com o tipo de instituição,
verificamos que 81,8% dos doentes que não têm materiais de
prevenção estão no domicílio atendidos pelo Centro de Saúde, pelo
que é no domicílio onde há que fazer um maior esforço de dotar de
recursos, que façam frente às necessidades.
O segundo dos elementos que diz respeito às medidas de
prevenção das UPP, são as mudanças posturais. que na nossa
amostra só se aplicam a 17,7% dos indivíduos acamados e a 4,8%
dos que estão na cadeira, com diferentes intervalos de tempo. As
mudanças posturais continuam a suscitar controvérsia no que
respeita aos intervalos de tempo que devem observar-se nos
cuidados de enfermagem (Callum, 1995; Bienza et al, 2004),
chegando a questionar-se se a dita medida pode garantir a
prevenção das UPP (Clark, 1998, 2004). Há ainda autores que
referem que as mudanças posturais devem ser realizadas de acordo
com as características individuais de cada pessoa e tendo em conta
o tipo de superfície de prevenção que o utente dispõe (GNEAUPP,
2003ª; Gunningberg, 2005). Clark (2004) chega a estabelecer, para
além das superfícies de apoio estáticas ou de baixa pressão
constante e das superfícies dinâmicas, a necessidade de se dispor
de superfícies giratórias ou de inclinação que fazem variar, de forma
sistemática o centro de gravidade corporal modificando a carga nos
pontos antómicos específicos, através da elevação ou abaixamento
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
323
da superfície de apoio em redor de um eixo longitudinal, com o qual
somaria o efeito da descarga corporal e da mudança postural.
Quanto ao lugar de aquisição da úlcera mais grave, 67%
referiram o domicílio, seguindo-se, os hospitais, 21,3%, e em menor
proporção, 10,9%, os Lares ou outros. Reforça-se assim que é
preciso melhorar as medidas de prevenção tanto no que respeita a
materiais como na acção dos cuidadores dos doentes atendidos nos
domicílios.
Conclusões
A prevalência das UPP nas ilhas da Macaronésia, Madeira,
Açores e Canárias, foi de 14,8%.
A prevalência é maior a nível do domicílio e nas pessoas com 65
e mais anos. As UPP de grau III e IV representam 65% das feridas.
A maioria da amostra apresenta baixo risco de UPP mas 32,4% têm
médio e alto risco.
Há relação da prevalência com: o risco de UPP (Braden); a
incontinência fecal e dupla e ainda com as medidas de prevenção.
Parece não haver critério de natureza preventiva na utilização do
equipamento de prevenção na cama ou na cadeira.
Sendo 95% das UPP evitáveis (Defloor, T., 2004) recomenda-se
que se implementem protocolos de prevenção e se reflictam os
existentes; se monitorizem as práticas; se eduquem os profissionais,
familiares e cuidadores e se disponibilizem e facilitem a utilização de
materiais de prevenção para assegurar uma prevenção efectiva.
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Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
327
Proyecto ICE – Estudio de Prevalencia de las UPP:
Azores, Madeira, Canarias
Grupo ICE - Cardoso, Leocádia; Carvalhal, Rosa;
Chácon, Rodrigo; Espírito Santo, Teresa; Estévez, Mª
Luísa; Ferrera, Mª Àngeles; Gomes, Miguel; Jardim,
Helena; Jiménez, Juan Fernando; Luís, Rui; Mendes,
Luís Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;
Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, Mª Luísa; Silva, Dulce;
Teixeira, Bruno
Introducción
Los estudios epidemiológicos constituyen un parámetro de gran
eficacia para las gestion clínica de los diversos procesos patológicos
que se pretendan abordar. En el caso concreto que nos ocupa, las
úlceras por presión, representan un problema de salud pública de
grán repercusión, no solamente en los pacientes afectados sino
también en su entorno familiar y social. Asimismo, los esfuerzos
económicos y de recursos humanos significan una alta dedicación
de los profesionales sanitarios, en especial los de enfermería para
resolver las situaciones planteadas como señala Van Rijswijk
(1997).
328
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
La especial predisposición, por las características de su trabajo
profesional, de los enfermeros indican la calidad de los cuidados
prestados en la resolución de las UPP (Morison, 2004). Los
cuidados dispensados deben basarse por tanto en estudios de
campo que corroboren o rechacen tales iniciativas. Dentro de estos
estudios de campo, adquiere una especial relevancia los de
prevalencia (GNEAUPP, 2003) ya que los mismos permiten efectuar
un diagnóstico de la situación en un momento determinado cuando
lo planteamos con un carácter transversal. No obstante, también los
estudios de prevalencia pueden enfocarse desde una óptica
longitudinal. Por ello, es fundamental predeterminar antes de iniciar
el estudio respectivo el punto de prevalencia o periodo de
prevalencia que se pretende analizar (Meehan, 1990; Foster et al.,
1992; EPUAP, 2001) así como el método a seguir para llevar a cabo
dichos estudios (Soldevilla et al., 2006) debido a que las tasas de
prevalencia de estudios variados pueden resultar difíciles de
comparar en función de la circunstancia mencionada (Bours, 2003).
Objetivo
Determinar la prevalencia de las UPP y factores asociados.
Material y método
En nuestro estudio de prevalencia de las UPP en las regiones
de Açores, Madeira y Canarias se utilizó una metodología de tipo
prospectivo transversal en un periodo de tiempo de una semana,
dado que estimamos que este tipo de análisis es un reflejo más
fidedigno de la situación clínica que se pretende evaluar (Soldevilla
et al, 2006). El estudio se realizó en todos los centros de la red
asistencial de los tres archipiélagos, incluyendo a pacientes
hospitalizados, a pacientes en los programas de atención
domiciliaria de la red de atención primaria y a los residentes en
centros sociosanitarios, al igual que ya se efectuó en el estudio de
Thoroddsen (1999) así como también en el 2º estudio nacional de
prevalencia y de tendencia de prevención de las UPP en España
(Soldevilla et al., 2006). A diferencia de este último estudio, en el
nuestro lo realizan los profesionales enfermeros que reciben una
formación específica por expertos en la cuestión y tomando un
determinado número de muestras, en vez de utilizar una encuesta
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
329
por correo postal, que puede ser o no contestada, que fue el método
utilizado por el GNEAUPP.
La muestra es constitituida por 1186 personas que representan
estadísticamente las tres regiones con un error del 3% y un índice
de significación del 95%
Resultados
En primer lugar se presentan los datos de concordancia entre la
1ª y la 2ª observación para establecer la fiabilidad y validez de la
recogida de datos en el estudio.
Se establecen dos medidas, la primera es el porcentaje de
coincidencias entre los datos obtenidos por los observadores y los
datos obtenidos por los expertos y la segunda es la aplicación del
14
coeficiente de Kappa , que es una medida de concordancia entre
los datos obtenidos por los observadores y por los expertos.
Para el global de las tres regiones participantes el porcentaje de
concordancia osciló entre el 82.4 y el 100, considerandola muy
elevada.
Para el global de las tres regiones participantes los valores del
coeficiente de Kappa, se sitúan entre 0.63 y 1.00, situandose en la
mayoría de los casos por encima de 0.75. Todos los coeficientes
son estadísticamente significativos.
Diferenciando por regiones, en el archipiélago de Madeira varió
entre 0.77 y 1. En el archipiélago de Azores entre 0.50 y 1. Y en
Canarias entre 0.58 y 1
Estos resultados confirman que existe una excelente
concordancia entre los datos obtenidos por los observadores y los
datos obtenidos por los expertos en Madeira respecto a todos los
ítems y un grado de concordancia que se sitúa entre bueno (en
14
Valores de Kappa, con inclusión del nivel de significancia del
coeficiente, iguales o superiores a 0,75 revelan excelente concordancia,
valores entre 0,40 y 0,75 revelan concordancia suficiente o buena, y valores
menores de 0,40 revelan poca concordancia (López de Ullibarri, Pita
Fernández, 2001).
330
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
algunos ítems) y excelente (en la mayoría de los items) en Azores y
Canarias
Para el global de los tres archipiélagos, los indices menores de
0.75 corresponden a la localización de las úlceras existentes en las
áreas maleolares y/o talones por lo que se sugere la modificación
del Intrumento de recogida de datos.
En segundo lugar, se presentan los resultados estadísticos
obtenidos tras la valoración clínica de los sujetos incluidos en la
muestra, en los tres territorios ya referenciados (Tabla Nº 1).
Tabla Nº 1. La muestra se distribuye de la siguiente manera
Archipiélago
Madeira
Açores
Canarias
Total
n
396
388
402
1186
%
33.4
32.7
33.9
100.0
La distribución por tipos de instituciones es la siguiente, en la
que destaca el porcentaje mayoritario (más de 50%) de muestras en
Centros de Salud.
Tabla nº 2 Distribución de la muestra por tipo de institución
Tipo de institución
Hospital
Domicilio (Centro de Salud)
Centro Sociosanitario
Total
n
%
282
703
201
1186
23.8
59.3
16.9
100.0
Es de destacar que el porcentaje mayor de los pacientes objeto
de este estudio, están en los programas de asistencia domiciliaria de
los centros de salud, en las regiones de Madeira y Canarias, en
cambio en Azores, el mayor porcentaje está localizado en los
Centros Hospitalarios dado que en esta región se dispone de un
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
331
mayor número de camas de hospitalización respecto a los pacientes
atendidos en sus domicilios desde el Centro de Salud que en el
resto de las regiones, a pesar de ser la que tiene menos población.
En cuanto al sexo, nuestro estudio refleja cifras similares a las
obtenidas en otros estudios de prevalencia con predominio del sexo
femenino (59,4%) debido a la mayor supervivencia de este, aunque
en el estudio de Thoroddsen (1999) se reflejan cifras mas elevadas
de los hombres respecto a las mujeres.
La edad media de nuestra muestra se situa en 73.08 con una
desviación de ± 17.53 anos, cifra que coincide con las referidas en
otros estudios (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
Respecto a la cifra global de prevalencia obtenida en nuestro
estudio 14.8%, está dentro de los limites que ya describe el estudio
de la EPUAP (2001), aunque las tasas de prevalencia son difíciles
de comparar entre diversos estudios dado que utilizan metodologías
diferentes (Bours, 2003) así como emplean definiciones y
clasificaciones diferentes para las UPP incluyendo o excluyendo
tipos particulares de los daños ocasionados por la presión en la
estructura cutánea (Bours, 2003; Defloor,2004; Puclas 2, 2006).
Desglosadas las cifras de UPP por las tres regiones participantes en
el estudio, obtenemos un 12.4% en Canarias, un 9% en Azores y un
22.7% en Madeira estos datos son altamente significativos, sin
embargo diferenciados por tipo de centros, destaca una mayor
prevalencia de UPP en centros hospitalarios en Canarias sobretodo
a expensas de centros privados y en atención domiciliaria en
Madeira y Azores.
Los tipos de cuidados que se dispensan a los pacientes objeto
del estudio, tienen un predominio de tipología crónica (76.1%), tanto
en el global de las tres regiones como específicamente en cada una
de ellas, a pesar de disponer Azores de un mayor pocentaje de
muestras tomadas en Hospitales de agudos.
Predomina en el global de nuestros resultados el riesgo bajo
(67.6%) de padecer UPP según la escala de Braden, destacando el
riesgo medio y alto en un 32,4% de los casos.
332
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Tabla nº 3 Distribución de la muestra según el riesgo de UPP
Nível de
riesgo Braden
Bajo
Medio
Alto
Total
n
799
173
211
1183
%
67.6
14.6
17.8
100.0
Cuando se estudia la relación entre el grado de riesgo según la
escala de Braden y la presencia de UPP, se aprecia que la
prevalencia aumenta en función del riesgo. Como podemos verificar,
en los indivíduos con bajo riesgo, la prevalencia es de 5.4%, para
los de riesgo medio, la prevalencia es de 21.4% y para los
indivíduos que presentan alto riesgo, la prevalencia es de 45.0%. La
relación entre estas dos variables es altamente significativa (p <
0.001). como podemos apreciar en la tabla nº 4
Tabela nº 4 Comparación, nivel de riesgo y tener UPP
Grupos de riesgo (Braden)
Bajo
Médio
Alto
Tiene
UPP
No % según riesgo
(Braden)
Si
Total
% según riesgo
(Braden)
% según riesgo
(Braden)
Total
94.6%
78.6%
55.0%
85.
2%
5.4%
21.4%
45.0%
14.
8%
100.0
%
100.0%
100.0
%
100
.0%
Cuando comparamos el riesgo de UPP con la prevalencia,
encontramos en Madeira una alta significación de pacientes con
riesgo medio y alto.
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
333
La incontinencia predominante observada en los pacientes
estudiados es la doble, es decir urinaria y fecal con el 27.5% de los
casos, siendo el total de incontinentes del 43.8%. Cuando
comparamos la incontinencia presentada por los pacientes con el
hecho de tener una UPP, el mayor porcentaje, 59.5, viene
representado por los que tienen incontinencia fecal, seguido de los
que tienen incontinencia doble 30.7 y de los que presentan
incontinencia urinaria 11.5.
Al comparar estos datos por regiones, encontramos que Madeira
presenta una mayor relación de pacientes con UPP y algun tipo de
incontinencia que resulta significativa respecto a las otras dos
regiones, destacando los pacientes con UPP y con incontinencia
fecal (66,7%) y con incontinencia doble (40,9%), mientras que
Azores y Canarias no se objetiva incontinencia fecal en ningún
paciente con UPP. Según Versluysen (2000) y Wishin et al (2008) la
alteración del equilibrio acido base de la piel debido a la irritación de
la misma por las deposiciones por sus enzimas autolíticas, es un
factor de riesgo importante para provocar UPP, esto podría explicar
la mayor prevalencia que presenta la región de Madeira. Este mismo
razonamiento lo corroboran otros autores (Braden, 1997; Luckmann
y Sorensen, 1998)
Aplicando la clasificación Puclas II, (2006) resulta que el mayor
porcentaje de UPP son las que presentan un estadío IV (38,9%),
seguido de un 28% de las de estadío III, es de destacar la presencia
exclusiva en Canarias de lesiones por humedad 3,4% y lesiones
combinadas 1,7%, hecho que contrasta con la elevada prevalencia
de pacientes con UPP y con incontinencia fecal en la región de
Madeira.
En nuestro estudio, las úlceras de mayor gravedad se localizan
a nivel del sacro (36,6%), seguidas de cadera/trocanter (18,3%). No
obstante, existe un predominio general de la localización de todas
las úlceras que presentan los pacientes a nivel de calcaneo
(41,32%), seguidas del sacro (20,52%), mientas que a nivel de
trocanter representan el 19,08%. Estos datos coinciden con los
aportados por otros autores, dependiendo de la posición en que se
encuentra el paciente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y
Sorensen, 1998; Wounds UK, 2006).
334
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Respecto a la disponibilidad de equipamientos de prevención del
riesgo de padecer UPP, el 77,1% de nuestros pacientes no dispone
de ningún tipo de equipamiento de prevención en la cama y el
90.1% en silla. Estos datos no se alejan excesivamente del riesgo
detectado al aplicar la escala de Braden (67.6% riesgo bajo). Sin
embargo, si es de destacar que existiendo un 32,4% de pacientes
con riesgo medio y alto, solo se dispone de materiales dinámicos y
estáticos en un 23% en cama y de un 9,9% en silla. Por ello es
necesario insistir en la estrategia primordial para reducir y/o aliviar
eficazmente la presión que soporta el paciente sobre la superficie de
apoyo (Cullum, 1995). Estos datos reflejan una escasa disposición
de materiales de prevención en la cama y todavía menor en la silla
en las tres regiones.
Aunque el mayor esfuerzo inversor habría que volcarlo en la
región de Madeira al ser esta la que mayor prevalencia de UPP
presenta, seguido de Canarias y en último lugar de Azores, sobre
todo teniendo en cuenta por una parte que el 7,8% de los pacientes
que presentan UPP, no disponen de ningún tipo de equipamiento de
prevención en la cama, sobre todo en Madeira donde el porcentaje
sube al 13,5, mientras que Azores con un 5,9 y Canarias con un 4.4,
están por debajo de estos valores.
Por otra parte el 13% de los pacientes que tienen UPP, no
tienen ningún tipo de equipamiento de prevención en la silla, sobre
todo Madeira con un 19,3%, seguida de Canarias con un 11,7% y de
Azores con y un 8,1%, con lo que se reitera aún más los argumentos
expresados, si tenemos en cuenta que las presiones que se
soportan en la silla, son mayores y mas centralizadas en una menor
superficie. Al relacionar la falta de materiales de prevención con el
tipo de institución, obtenemos que el 81.8% de los pacientes que no
tienen materiales de prevención estan en sus domicilios, atendidos
en el Centro de salud, por lo que es precisamente en los domicilios
donde hay que realizar una mayor esfuerso en incorporar dotación
suficiente para las necesidades.
El segundo de los elementos que configuran las medidas de
prevención en los pacientes con riesgo de UPP, es decir los
cambios posturales, en nuestros pacientes solo se aplican en un
17.7% en la cama y en un 4.8% en la silla, con diferentes intervalos
horarios. Los cambios posturales siguen representando una
controversia respecto a los intervalos horarios idóneos que deben
Enfermagem e Úlceras por Pressão:
Da Reflexão sobre a Disciplina às Evidências nos Cuidados
335
observarse en los cuidados de enfermería (Cullum, 1995, Bienza et
al, 2004), llegando incluso a ser cuestionada que dicha medida
pueda garantizar la prevención de las UPP (Clark, 1998, 2004). Es
más, algunos autores precisan que los cambios posturales deben
ser realizados de acuerdo con las características individuales de
cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de superficie de apoyo
que este dispone (GNEAUPP, 2003ª; Gunningberg, 2005). Incluso
Clark (2004) llega a establecer, ademas de superficies de apoyo
estáticas o de baja presión constante y superficies dinámicas, la
necesidad de disponer de superficies giratorias o de inclinación que
varian de forma sistemática el centro de gravedad corporal,
modificando la carga en los puntos anatómicos específicos a través
de la elevación o disminución de la superficie de apoyo a lo largo del
eje longitudinal, con lo cual sumaría el efecto de descarga corporal y
de cambio postural. A pesar de la disparidad de opiniones de los
diversos autores, si resulta necesario a la vista de nuestros
resultados, realizar una mayor disponibilidad del personal de
enfermería a esta tarea, sobre todo en Azores dado que son los que
en mayor proporción no realizan cambios posturales a sus pacientes
(86.1% en cama y 98.5% en silla), seguido de Madeira en la silla y
de Canarias en la cama, dado que las superficies de apoyo no
deben sustituir los cuidados enfermeros que persiguen cambios
posturales adecuados y regulares (GNEAUPP, 2003ª; Rocha,
Miranda y Andrade, 2006)
En cuanto al lugar de adquisición de la úlcera mas grave, hay un
67.8% que se produce en los domicilios de los pacientes, seguidas
por un 21.3% en los hospitales y en menor proporción 10.9% en
centros sociosanitarios y otros. Reforzando aún más si cabe, lo
expresado en cuanto a mejorar las medidas de prevención tanto
materiales como humanas en los domicilios de los pacientes
atendidos en los programas de atención domiciliaria de los centros
de salud
Conclusiones
Verificamos una prevalencia de UPP de 14,8% en las islas de
Macaronesia, Madeira Açores y Canarias. Siendo mayor en el
domicilio; en los mayores de 65 anos y la media de UPP por
persona es 2. Las UPP de niveles III y IV representan el 67% de las
336
Enfermeria e úlceras por presión:
De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
heridas. La mayoria presenta bajo riesgo de UPP (Braden) aunque
32,4 % tengan medio y alto riesgo.
Hay relacion entre la prevalencia y el riesgo de UPP; y la
incontinencia fecal y doble; y el equipamiento de prevención. Parece
no haber criterio de natureza preventiva en la
utilizacón
equipamiento en la cama o en la silla. Se constata que los cambios
posturales en la cama aumentan cuando hay herida.
Siendo 95% de las UPP evitables, se recomienda: implementar
protocolos de prevencion y revisar los existentes; monitorizar las
prácticas enfermeras; educar a los profesionales así como a los
familiares y cuidadores, disponer y facilitar materiales de prevencion
para asegurar una prevención efectiva.
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