Download orquiectomía y prótesis testicular

ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS
TESTICULAR
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Y POSICIÓN
•Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria salvo si se va a dejar prótesis.
En ese caso:
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240
mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h.
-Vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg
iv antes de la cirugía repitiendo
la dosis a las 8 h.
•Rasurado de la región suprapúbica y
el escroto.
•Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado afecto.
ORQUIECTOMÍA RADICAL
•Vía de acceso:
-Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo índice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisión de
5-7 cm desde el anillo siguiendo
el conducto inguinal en dirección oblicua lateral y ascendente (Fig. 1A). En caso de tumores
grandes la incisión puede prolongarse caudalmente hacia el
escroto.
-Apertura de subcutáneo y fascia
de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor.
-Apertura de la aponeurosis del
oblicuo mayor desde el orificio
inguinal externo en la dirección
de las fibras (Fig. 2).
542
-Colocación de un pequeño separador autostático con sus ramas
separando la fascia del oblicuo
mayor.
•Aislamiento y control del cordón espermático:
-Disección roma del cordón por
encima y por debajo con una
pequeña torunda hasta aislarlo
completamente. La disección se
completa hasta la altura del anillo inguinal profundo.
-Si se requiere exploración quirúrgica del testículo (en casos de
tumor dudoso o de necesidad
de biopsia) se clampa el cordón
ajustando un vessel-loop con una
pinza mosquito (Fig. 3). Ahora que
ya no existe riesgo de diseminación tumoral por la manipulación, se procede a la exteriorización, exploración y biopsia del
testículo (véase más adelante).
-Si el diagnóstico de tumor es
claro y no se requiere exploración del testículo, se puede
evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo
inguinal profundo por separado
primero el deferente con ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0 y después el resto
del cordón colocando un clamp,
cortando y ligando con un punto
transfixivo de DEXON®/VICRYL®
del 0.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
543
•Exteriorización y exploración del testículo:
-Una vez controlado el cordón se
puede tirar de su extremo distal
mientras se presiona el escroto
con los dedos para exteriorizar el
testículo por la incisión (Fig. 4).
Con una gasa se van liberando
las adherencias del dartos hasta
que el testículo queda fijo sólo
por el gubernáculo.
-Sección del gubernáculo con cuidado de no perforar la piel del
escroto (el dedo empujando por
la parte exterior del escroto ayuda a tener bien identificado el
límite). La “violación” del escroto
puede suponer una alteración en
el drenaje linfático y un cambio
en la localización de las recidivas
locales.
-Si se va a explorar el testículo
conviene dejarlo aislado del resto del campo mediante un paño.
Se abre la vaginal, se incide la
albugínea y se toma biopsia de
la lesión. Si la exploración/biopsia requiere orquiectomía, se liga
por separado el deferente y el
resto del cordón tal como se ha
indicado anteriormente.
•Maniobras quirúrgicas finales:
-Revisión de la hemostasia e irrigación del campo quirúrgico con
povidona iodada (BETADINE®) diluida al 50%.
-Colocación de prótesis testicular
(véase más adelante el Implante
de prótesis testicular).
-Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de DEXON®/VICRYL® del 0,
del subcutáneo y la fascia de Scarpa con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y
de la piel con agrafes metálicos.
-No se deja drenaje.
544
ORQUIECTOMÍA SIMPLE
•Vía de acceso: Incisión transversal de
3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales
mientras el ayudante mantiene el testículo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1B). Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí
eléctrico hasta llegar a la túnica vaginal, que también se abre (Fig. 5). Si se
va a dejar prótesis la incisión debe ser
inguinal (Fig. 1A). Si la orquiectomía va
a ser bilateral se puede hacer una incisión en el rafe medio (Fig. 1C).
•Exteriorización del testículo y exposición del cordón: Si el acceso ha sido
escrotal se presiona el escroto para
exteriorizar el testículo y mediante
disección roma se expone el cordón
proximal. Si el acceso ha sido inguinal
se procede tal como se ha descrito
más arriba en la Orquiectomía radical.
•Ligadura y sección del cordón: Se aísla y se liga primero el deferente con
una ligadura de DEXON®/VICRYL® de
2/0, y después se coloca un clamp y se
liga el resto del cordón con un punto
transfixivo de DEXON®/VICRYL® del 0
(Fig. 6).
•Cierre: Dartos y vaginal con puntos
simples de DEXON®/VICRYL® de 2/0 y
piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE®) o ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®). No se deja drenaje
si la hemostasia ha sido cuidadosa.
ORQUIECTOMÍA
SUBALBUGÍNEA
Indicada en pacientes que desean el
efecto cosmético de tener los testículos en el escroto sin el uso de prótesis.
Aunque habitualmente se realiza bajo
anestesia general, puede hacerse con
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR
Figura 4
Figura 5
Figura 6
545
anestesia local infiltrando 1º el cordón
con 5 cc de lidocaína (XILONIBSA®/LIDOCAÍNA BRAUN®) o mepivacaína (SCANDINIBSA®) al 1-2% y 2º el escroto en el
sitio de la incisión.
•Vía de acceso: Incisión en rafe medio
escrotal de 2,5-3 cm (Fig. 1C). Apertura
de dartos y vaginal hasta exponer primero un testículo y después el otro.
•Técnica quirúrgica:
-Apertura de la albugínea longitudinalmente en sentido cráneo-caudal en la línea media
opuesta al epidídimo.
-Colocación de 2 pinzas mosquito en
los bordes de la albugínea abierta.
-Mientras se empuja con un dedo
por detrás de la albugínea para
invertirla, se va rechazando la
pulpa testicular desde los bordes hacia la línea media con una
torunda pequeña (Fig. 7).
-Una vez despegada la pulpa de
la albugínea nos queda un puente de tejido que se secciona con
el eléctrico (Fig. 8).
-El resto del interior de la cápsula
se coagula bien para asegurar la
hemostasia y la destrucción completa del parénquima testicular
(importante cuando se realiza en
pacientes con cáncer de próstata).
-Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON®/VICRYL®
de 3/0 (Fig. 9).
-Introducción del remanente testicular, epidídimo y cordón en el
escroto.
546
-Exteriorización del testículo contralateral por la misma incisión
en línea media y repetición del
procedimiento.
•Cierre: La incisión en línea media deja
dos aperturas de dartos y vaginal separadas por un septo intermedio. Se cierra
con una sutura continua de DEXON®/
VICRYL® de 2/0 cogiendo en una sola
capa ambos bordes laterales de dartos y vaginal y el septo en cada pasada
de la aguja. Para facilitar la exposición
del septo se coloca una pinza de Allis
en cada extremo (Fig. 10). Se cierra la
piel con puntos de colchonero de VICRYL RAPIDE®/SAFIL QUICK® de 2/0.
No se deja drenaje.
IMPLANTE DE PRÓTESIS
TESTICULAR
•Vía de acceso: Incisión siempre inguinal (véase la Orquiectomía radical). Por
una incisión escrotal se puede extruir
la prótesis.
•Técnica quirúrgica:
-Creación con disección roma de
un espacio en el hemiescroto desde la incisión inguinal. En el caso
de que la prótesis se coloque en
el mismo acto quirúrgico después
de la orquiectomía vía inguinal,
este espacio ya está creado.
-Asegurar una buena hemostasia
en el lecho de la prótesis.
-Irrigación de la herida y del campo quirúrgico con povidona iodada
(BETADINE®) diluida al 50%.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Figura 10
547
-Se introduce la prótesis en el
hemiescroto y se deja sin fijar
(Fig. 11). Muchos autores prefieren dar un punto de fijación de
la prótesis a la pared escrotal,
pero resulta innecesario y existe
el riesgo de atravesar la pared
con el punto.
-Cierre del “cuello” del hemiescroto con seda (SEDA®/MERSILK®) de
3/0 para evitar la migración de la
prótesis.
•Maniobras quirúrgicas finales: Véase
la Orquiectomía radical. No se deja drenaje.
TUMORECTOMÍA
La tumorectomía o cirugía conservadora
de un tumor testicular se contempla en
tumores bilaterales o en pacientes monórquicos cuando el tumor es de menos
de 2 cm y los niveles de testosterona y
LH son normales.
•Vía de acceso: Incisión inguinal (véase la Orquiectomía radical).
•Control del cordón espermático y exteriorización del testículo: Se ajusta
un vessel-loop en el cordón y se exterioriza el testículo como se ha descrito en
la Orquiectomía radical para explorar el
testículo. Se aísla del resto del campo
con un paño.
•Tumorectomía:
-Apertura de la vaginal y localización del tumor por palpación (o
ecografía peroperatoria en lesiones pequeñas).
-Incisión de la albugínea con bisturí frío justo encima de la lesión.
-Enucleación de la lesión con una
espátula cerebral utilizando la
pseudocápsula como plano de
disección (Fig. 12).
548
-Se toman 4 biopsias intraoperatorias del lecho tumoral para excluir infiltración. Si hay infiltración
se procede a realizar orquiectomía radical. Si no hay infiltración
se prosigue con la cirugía conservadora.
-Biopsia del parénquima testicular sano para Anatomía Patológica convencional en líquido de
Bouin (no en formol).
-Coagulación con pinzas bipolares del lecho tumoral.
-Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON®/VICRYL®
de 4/0 (Fig. 9).
•Maniobras quirúrgicas finales: Véase
la Orquiectomía radical. No se deja drenaje.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Apósito compresivo para incisiones
inguinales. Compresa sobre la herida
y suspensorio testicular para incisiones escrotales.
•Inicio de la ingesta oral a las 6 h y ALTA al
día siguiente o el mismo día en un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sheinfeld J et al. Cirugía de los tumores
testiculares. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII
ed.). Panamericana 2005: 3197-3223.
2. Swanson DA et al. Section VII (testis): Simple orquiectomy. ����������������������
Inguinal orchiectomy.
Organ-preserving surgery in testicular tumors. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 489-504.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR
Figura 11
Figura 12
549