Download técnica anestesica y quirúrgica en el receptor

PARTE V
TÉCNICA
ANESTESICA Y
QUIRÚRGICA EN EL
RECEPTOR
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ENFERMERIA DE QUIROFANO EN
TRASPLANTE HEPATICO
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María de los Llanos Galindo Alvarez.
Paloma Gómez Blasco
INTRODUCCION
La creación de protocolos de actuación de
enfermería conlleva un triple beneficio:
1. ayuda a identificar las necesidades del paciente cuidado.
2. sirve de guía de trabajo para el personal de
la unidad, así como el de nueva incorporación.
3. indicador de calidad: asistencial, docente e
investigador.
En este marco conceptual existen unos elementos que modifican constantemente los protocolos básicos:
1. Usuario: es el sentido primero y último de
nuestros cuidados. Identificar las necesidades (variables de un paciente a otro) y realizar diagnósticos enfermeros ayuda a concretar el plan de cuidados intraoperatorios en cada proceso y para
cada paciente. No hay que perder de vista que la
actuación quirúrgica tiene dos vertientes importantes:
1.1. un primer tiempo, en el que el paciente se
encuentra consciente y que va a precisar de toda
nuestra atención para realizar una buena psicoprofilaxis quirúrgica.
1.2. un segundo tiempo, inconsciente, en el
que enfermería pasa a suplir todo autocuidado en
una etapa de gran agresión por motivos quirúrgicos.
2. Profesionales de enfermería: exige de todo
el equipo la máxima responsabilidad durante el
proceso. El hecho de que el equipo esté constitu-
ído por personal de todas las áreas quirúrgicas
supone un esfuerzo a la hora de consensuar actuaciones pero, a la vez, es tremendamente enriquecedor al beneficiarnos de la experiencia y protocolos de cada uno de los servicios de referencia
de estos profesionales. Ello abre constantemente
nuevas pautas de actuación, identificaciones de
problemas reales o potenciales...
3. Asistencia Sanitaria: que por sí misma es
contínua al modificarse constantemente la oferta
de servicios (en base al desarrollo científico-técnico) y la demanda.
RECURSOS HUMANOS
El personal de enfermería por acto quirúrgico
(trasplante hepático) es de tres enfermeras (DE) y
dos auxiliares de enfermería (AE). El programa
cuenta con el apoyo de enfermeros perfusionistas, en caso de necesitar by-pass veno-venoso,
pero ello no ha sido necesario en ninguna ocasión durante el tiempo de vida de nuestra unidad.
Las funciones que asumen son:
— enfermeras: instrumentista — circulanteanestesista. En caso de extracción foránea, una
enfermera acompaña al equipo extractor.
— auxiliares enfermería: intermedia — volante (conexión con otros servicios: banco de sangre,
laboratorios...).
La homogeneidad del equipo de enfermería
supone la posibilidad de intercambio de funciones de los distintos miembros del equipo durante
un mismo acto quirúrgico. Es decir, la enfermera
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que al principio de la cirugía es instrumentista
puede deslavarse y pasar a ser circulante ó anestesista. Esto ocurre también con la enfermera de
las extracciones foráneas, ya que esta tarea no la
realizan un grupo concreto de personas.
En el caso de que el injerto proceda de una
extracción foránea, es precisa una enfermera que
acompaña al equipo extractor asumiendo las funciones de instrumentista. Se encargará de la preparación y traslado del equipo necesario, así como
del correcto transporte del injerto a la unidad de
referencia.
RECURSOS MATERIALES
• APARATAJE
• FUNGIBLE
• INSTRUMENTAL
• SUTURAS
• APARATAJE
ANESTESIA
• respirador con capnografia y pulsioximetría
• monitorización: ECG + 3 presiones invasivas (PVC — ART — PAP) + saturación +
presion arterial no invasiva + temperatura.
• 2 aspiradores (con 10 litros de capacidad cada
uno).
• calentadores Tissucol-Inmuno*.
• módulo de parámetros hemodinámicos: saturación venosa mixta y gasto cardiaco contínuo.
FUNGIBLE
• aspirador de uso exclusivo para anestesia.
Anestesia
• bomba de infusión rápida (RIS).
• material intubación endotraqueal.
• bombas de infusión IV (mínimo tres).
• equipos estériles para canalizar vías: campo, gasa y compresas sin contraste, guantes, jeringas, suero...
• desfibrilador con marcapasos externo.
• manta térmica.
• calentador de soluciones a infundir.
• tromboelastógrafo.
• soportes para cámaras de presión con palo
de goteo.
Quirúrgico
• bisturí eléctrico.
• bisturí eléctrico de argón
• aspirador — irrigador con luz
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Fig. 36.1 — Bomba de infusión rápida
• cateteres: arteriales (cánulas 20G) y venosos
univía (5FR a 8FR de 13 cm) ó tres vías (7FR
de 20cm).
• cateter Swan-Ganz 7´5FR con medición de
gasto cardiaco y saturación venosa mixta
contínua con introductor 8FR (guía 0´35´´).
• equipos de sondaje nasogástrico y vesical
(con bolsa de diuresis horaria).
• sistema de la bomba de infusión répida.
• sistemas de las bombas de infusión: jeringas y alargaderas.
• equipo triple de transductores de presión.
• material protección — fijación del paciente: medias elásticas, compresas s/c, rodillos..
• general: llaves de tres pasos, alargaderas,
jeringas, agujas.....
Quirúrgico
Quirúrgico
• caja de receptor — trasplante hepático
• caja de titanio-vascular tx. hepático
• caja de clamps vasculares de titanio tx. hepático
• juego de compases.
• 2 clamps de Stuart
• campo quirúrgico desechable y campo con
bolsa.
• mangos estériles para lámpara de quirófano
• batas cirujano impermeables.
• batea estéril.
• bisturí eléctrico: terminal + prolongador +
rasqueta limpieza.
• bisturí argón: terminal
• aspirador — irrigador con luz: terminal.
• 2 gomas de aspiración + 2 terminales
yankauer
• pera davol
• jeringas: 50cc — 20cc
• bránula 18 G
• torundas sectodisector pequeñas con contraste.
SUTURAS
Anestesia
• seda 2/0 TR
Quirúrgico
• hojas de bisturí nºs 10 y 11.
• cintas de nylon
• vessel-loops maxi
• botes biopsia y bolsa estéril para anatomía
patológica
• ligaduras de seda 0 — 2/0 — 3/0
• sistema perfusión macrogoteo
• seda 2/0 — 3/0 circular (transfixión)
• sonda de aspiración nº 10 (protección mosquitos).
• polipropileno 3/0 25mm.- cava supra e infrahepática
• juego de clips vasculares plásticos
• polipropileno 5/0 y 6/0.- porta
• fogarty biliar 5 FR + jeringa 2cc
• tubo de Kehr de latex nº 8
• polipropileno 7/0 8mm aguja visiblack.- arteria hepática
• drenajes: 2 Jackson-Pratt planos nº 10 y 1
del nº 7.
• poligluconato 5/0.-vía biliar si termino-terminal
• reservorios para drenajes: 3 de vacío (para
los Jackson-pratt) y 1 de gravedad (para el
tubo de Kehr)
• polidioxanona loop 1.- cierre
• conexión adaptadora para el tubo de Kehr
• grapas.- piel
• seda 1 triangular
• seda 2/0 TR.- drenajes
• polipropileno 3/0 TR.- fijación tubo de kehr
• apósitos quirúrgicos
PLANIFICACION
INSTRUMENTAL
Anestesia
• juego de clamps de tubo para bomba de infusión rápida.
Básicamente existen dos situaciones, según la
donación sea foránea o en el propio centro trasplantador. En ambos casos la preparación de quirófano definitiva se inicia una vez se confirme la
validez del injerto extraído.
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Fig. 36.2 — Cajas de instrumental: A receptor, B titanio vascular hepático y C clamps.
El quirófano de trasplante, en principio, se
encuentra repuesto y preparado para una cirugía
digestiva. Por ello sólo es necesario incluir lo específico para el trasplante y preparar la anestesia.
• Si la extracción es foránea:
Además del quirófano del Tx, deberá prepararse en otro la cirugía de banco, revisando el stockaje de suero pilé esteril.
• Si la donación es en el propio centro:
El equipo de enfermería de la extracción será
quien realizará estos preparativos.
Así pues, la secuencia será la misma en todo
trasplante hepático:
3. Recogida y esterilización
EJECUCION Y SISTEMATICA
ENFERMERA INSTRUMENTISTA
PREPARACION DE QUIROFANO.
Incluirá todas las cajas de instrumental, fungible y suturas que precise para la intervención.
Abrirá los campos estériles y procederá al montaje de la mesa quirúrgica. Habitualmente es una
mesa riñonera normal y se suele vestir una pequeña supletoria.
1. Preparación de quirófano
2. Anestesia y Cirugía del TH:
CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO.
2.1. Recepción del paciente
FASE PREANHEPÁTICA.
2.2. Fase preanhepática
2.3. Fase anhepática
2.4. Fase reperfusión
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Comprende desde el montaje del campo quirúrgico hasta el clampaje de prueba que se realiza
previo a la extracción del hígado patológico.
Con respecto al montaje del campo, cada equipo tiene su sistemática. Nosotros ubicamos el aspirador con luz a la cabecera del paciente (ya que
será el más utilizado por el segundo ayudante) y
el resto (2 aspiradores, b.argón, 2 b.eléctricos) a
los pies.
La incisión es subcostal bilateral ampliada a
xifoides y el separador utilizado son dos valvas de
Rochard con compases que se anclan al arco quirúrgico. Durante esta fase se realiza disección del
pedículo hepático y cava, aislando: v.biliar, arteria hepática, porta, cava suprahepática e infrahepática.
Según el estado basal del paciente es bueno
tener preparado:
— aspiradores multiperforados: en caso de
gran ascitis.
— suturas vasculares y clamps vasculares: en
caso de hipertensión portal, varices y colaterales venosas.
Antes de la hepatectomía total, se realiza un
clampaje de prueba porto cava. Si el paciente se
mantiene hemodinámicamente estable se continúa el trasplante. En caso contrario, se debe preparar material, cánulas y suturas para by-pass
veno-venoso.
Fase Anhepática.
Abarca desde la hepatectomía total hasta la
revascularización del injerto.
Tras el clampaje de prueba se clampa y secciona: porta (clamp Castañeda 45º.......), cava infrahepática (clamp titanio vascular Cooley......) y cava
suprahepática (clamp Stuart....).
Se retira la pieza del campo, introduciéndola
en una bolsa estéril, y entregándola a la circulante. La hemostasia del área retrohepática se realiza
con bisturí deargón y puntos sueltos de polipropileno 0 — 2/0 — 3/0.
El injerto, durante el implante se mantiene con
un lavado continuo con Ringer lactato frío (a través de la cánula de porta) para eliminar restos de
la solución de preservación. Este es controlado por
la circulante, siendo función de ambas comprobar el purgado del sistema, evitando burbujas.
Las anastomosis vasculares serán, por este orden: cava suprahepática (polipropileno monofi-
lamento 3/0 25mm), cava infrahepática (polipropileno monofilamento 3/0 — 4/0 25 mm) y porta
(polipropileno monofilamento 5/0 13 mm ó 6/0
10mm — 8mm). Para todas la anastomosis el material es vascular (pinzas, portas, mosquitos protegidos..).
Fase Revascularización o Reperfusión.
Fase comprendida desde el desclampaje hasta
el cierre y salida del paciente de quirófano.
Tras el desclampaje se produce la reperfusión
rápida y homogénea del injerto. Es el momento
de revisar estanqueidad de suturas, teniendo puntos de refuerzo preparados (de los distintos calibres utilizados) así como los clamps vasculares.
Para la anastomosis arterial se preparan bulldogs
vasculares, polipropileno monofilamento 7/0 8mm
aguja visiblack, jeringa de 20cc con bránula (20G)
y solución heparinizada (10 mgr heparina sódica
/ 20cc suero salino). La anastomosis biliar suele
ser término — terminal tutorizada o no con tubo
de Kehr. La sutura utilizada poligluconato 5/0,
debiendo preparar muchos, ya que es a puntos
sueltos. Puede necesitarse un Fogarty biliar (5FR).
Una vez terminadas las anastomosis, se procede a la revisión, última hemostasia (uso de Tissucol-Inmuno*), y cierre quirúrgico por planos.
Habitualmente se dejan 4 drenajes: 2 Jackson-Pratt
planos 10mm (subfrénico izquierdo y suprahepático), 1 Jackson-Pratt plano 7mm (subhepático) y
el tubo de Kehr. Los tres primeros se conectan a
bolsas con vacío o aspiración, mientras que el t.
Kehr a bolsa sin vacío. Todo drenaje es fijado a
piel con seda 2/0 TR excepto el T.Kehr (polipropileno monofilamento 3/0 TR). El cierre con polidioxanona loop 1 y grapas para piel.
RRECOGIDA Y ESTERILIZACION.
Una vez ha salido el paciente de quirófano se
procede a la recogida sistemática como en cualquier otra intervención. El material se esteriliza
en vapor (ciclo baja presión) y O.Etileno.
PREPARACION DE QUIROFANO.
Preparación según protocolo anestesia del
quirófano, es decir:
1. Respirador conectado a tubuladuras, filtro
y dispuesto el material de intubación.
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2. Cámaras de presión triples purgadas y calibradas (hecho el cero). Suero de lavado: s.salino
(viaflex) 500cc + 20mgr urbasón* en bolsa de presión.
3. Monitorización conectada y comprobada
con sus accesorios.
4. Plasmalyte A + 50cc Albúmina humana en
sistema de sangre con bombeo en calentador de
suero.
5. Bombas de perfusión (de jeringa) cargadas
y purgadas:
5.1. Trasylol* (aprotinina): 50cc Trasylol*
5.2. Dopamina: 200mgr dopamina + 50cc salino.
5.3. Fentanest*-Tracrium*: 25ml de Fentanest*
+ 25ml de Tracrium*
6. Campo quirúrgico para venoclisis de vías
centrales, gran calibre y arteria.
Recordar que anestesia utiliza gasas y compresas sin contraste, reservando exclusivamente las
de contraste para cirugía.
7. Montaje de la bomba de infusión rápida.
Purgada y recirculando, en principio, con 2 bolsas de Plasmalyte A (500cc).
8. Sacar tóxicos y medicación de nevera: Anectine*, Tracrium*, Fentanest*..
RECEPCION DEL PACIENTE Y PREOPERATORIO
INMEDIATO.
1. Realizar recepción del paciente en área quirúrgica según protocolo.
2. Monitorización no invasiva: ECG, pulsioximetría y TA no invasiva.
3. Canalización arterial: preferentemente radial izquierda, con cánula 20G y previa infiltración con Mepivacaína 1% s/vasoconstrictor. Fijación y conexión a cámara de presión.
4. Colaboración con equipo de anestesia en
inducción, intubación y conexión a respirador del
paciente. SNG y protección ocular.
5. Accesos venosos: preparación de equipo y
catéteres. Habitualmente se cogen 2 vías de gran
calibre en antebrazos (univía de 5 a 8 FR de 13
cm), la yugular externa derecha (tres vías 7 FR de
20 cm) y la yugular interna derecha (Swan-Ganz
7´5 FR con medición continua de gasto cardiaco
y saturación venosa mixta + introductor 8 FR)
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6. Sondaje vesical, conectado a bolsa de diuresis horaria y a la vista de anestesia durante la cirugía.
7. Adopción de medidas anti-tromboembólicas: medias elásticas completas (previamente se
habrán colocado las placas de b.eléctrico)
8. Colocación del paciente en posición quirúrgica segura (evitar decúbitos, postura fisiológica...)
9. Comprobar fijación de toda sonda así como
accesibilidad de todas las vías.
CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO:FASE
PREANHEPATICA
1. Analíticas cada 30-60 minutos según la situación clínica. Son muestras arteriales y las peticiones constan de: hemostasia, hemograma, gases
y bioquímica.
2. Parámetros hemodinámicos: con el sistema
que se utiliza mantenemos un perfil continuo de:
gasto cardiaco, saturaciones venosas mixtas y presión arterial pulmonar. Introduciendo una serie
de parámetros, se consigue un perfil hemodinámico completo, en el que se calculan: resistencias
vasculares sistemicas, resistencias vasculares pulmonares, volumen sistólico, consumo de oxígeno
y suministro de oxígeno. Normalmente se realiza
una medición en cada fase y siempre que resulte
necesario.
3. Medicación: se mantienen las perfusiones
continuas en jeringa. Es importante el control de
ésta,así como tener preparadas segundas jeringas
para realizar el cambio lo más rápido posible, evitando repercusiones hemodinámicas.
4. Hemoterapia y volemia: la bomba de infusión rápida se purga en principio con 1000cc de
Plasmalyte A. La reposición con hemoderivados
se realiza en base a los acontecimientos y criterio
de anestesia. Lo ideal es que al final de esta fase el
paciente acabe normovolémico o ligeramente hipervolémico.
5. Alteraciones más habituales:
+ ascitis: en mayor o menor grado. Es importante el control del drenaje ascítico en los aspiradores, así como el balance de líquidos (suero de
lavado en el campo-volumen recogido en los aspiradores). Según su grado puede tener mayor o
menor repercusión hemodinámica y afectar a la
volemia.
+ coagulopatía preexistente: se corrige defecto de factores de coagulación con plasma fresco
congelado (PFC). Si existe sangrado por coagulopatía se controla con bomba de infusión rápida.
+ hemorragias: por adherencias de cirugías
previas, accidente quirúrgico..; se contrarestan
hipovolemias con la bomba de infusión rápida.
+hiponatremia-hipokalemia: no se realiza corrección demasiado exhaustiva, ya que en las siguientes fases existen grandes descompensaciones. Se modifican con soluciones electrolíticas:
salino o albúmina hiposalina o plasmalyte A, evitando utilizar R.Lactato, glucosa, dextrosa..
+ hipocalcemias: dependiente de transfusión
de hemoderivados. Rectificación con gluconato
cálcico o cloruro cálcico.
+acidosis metabólica y acumulo de lactato:
producido por deterioro del metabolismo hepático de las sustancias ácidas y el uso de hemoderivados. Las modificaciones que se efectúen deben
ser cuidadosas, para evitar el efecto contrario en
cuanto empiece a funcionar el injerto.
CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO: FASE
ANHEPATICA.
1. Analíticas: cada 30 minutos,siempre que sea
necesario y 5 minutos antes de la reperfusión.
2. Parámetros hemodinámicos. Aunque es contínuo se realizan parámetros hemodinámicos completos en esta fase y 5 minutos antes de la reperfusión.
3. Medicación: continúan las perfusiones contínuas en las bombas.
4. Hemoterapia y volemia: la reposición de la
bomba de infusión rápida se realiza en base a acontecimientos. Lo principal en esta fase será restituir factores de coagulación (con plasma fresco
congelado fundamentalmente). No se infunden
crioprecipitados a no ser que exista un patrón muy
bajo de fibrinógeno.
5. Alteraciones más habituales:
+ disminución del retorno venoso: debido al
clampaje, puede descender en un 30 a 50%. Las
consecuencias: hipotensión, bajo gasto, taquicardia compensadora y aumento de las resistencias
vasculares sistémicas (respecto a la fase anterior,
aunque sigan estando disminuidas). El tratamiento será administrar líquidos y vasopresores.
Como vasopresores: Dopamina (aumentar dosis)
y Nor-adrenalina (5mg Nor-adrenalina + 50cc de
salino en infusión continua).
+ congestión venosa renal: debido al clampaje. Esta situación empeora con la disminución del
gasto cardiaco produciendo acidosis, hematuria,
oliguria
+ hipocalcemia: reducción del calcio iónico
sérico, por acumulo de citrato por transfusión de
hemoderivados. Tratamiento: gluconato cálcico o
cloruro cálcico + hiponatremia-hipokalemia: la
corrección de la hipokalemia se hace pasada esta
fase. Si se normalizan los niveles antes de la reperfusión, tendremos una hiperkalemia aguda en la
primera fase neohepática, con el riesgo de arritmias cardíacas que conlleva. Niveles superiores a 5´5
deben corregirse con cloruro cálcico, bicarbonato
ó glucosa hipertónica con insulina rápida
+ mala tolerancia al clampaje de prueba: previo a la oclusión total de la circulación hepática se
realiza un clampaje de prueba para observar el
comportamiento hemodinámico del paciente. Si
éste es malo, se utilizará by-pass veno venoso. En
nuestra unidad, hasta el momento, no ha sido
necesario utilizar este recurso.
+ acidosis metabólica: constante y progresiva
a lo largo de toda la cirugía, debido al citrato y
lactato de los hemoderivados, efectos de hipotermia, periodo anhepático.. El tratamiento: bicarbonato o trometamina (THAM), siendo ideal mantener un PH mayor de 7´20.
CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO: FASE
NEOHEPATICA
1.- Analíticas: a los 5 minutos de la reperfusión, cada 30-60 minutos durante la fase neohepática y al final de la cirugía.
2. Parámetros hemodinámicos: 5 minutos tras
la reperfusión y al final de la cirugía.
3. Medicación: Se mantienen las infusiones
contínuas. Se instaura inmunosupresión y se revisa pauta antibiótica:
+ ampicilina 2 gr / 8 horas y Cefotaxima 2 gr /
6 horas. La primera dosis se administra antes de
bajar a quirófano. Si la cirugía se alargase sería
necesario preparar la segunda dosis.
+ pauta inmunosupresora: se establece triple
terapia. Actualmente existen tres protocolos de
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inmunosupresión según se utilice ciclosporina IV,
ciclosporina neoral y FK-506. El utilizar una u otra
depende de criterio médico.
4. Hemoterapia y volemia: la reposición de la
bomba de infusión rápida se hace en base a acontecimientos en el campo quirúrgico y alteraciones hemodinámicas. Si aparece estado de hiperfibrinolisis severo, puede utilizarse el ácido epsilon
aminocaproico (Caproamín*).
5. Acontecimientos más habituales:
+ sindrome postreperfusión: caracterizado
por bradicardia, hipotensión y arritmias (incluso
asistolia). El objetivo es minimizar los cambios
hemodinámicos (manteniendo un aporte adecuado de oxígeno) y prever arritmias (generalmente
debidas a liberación de potasio desde el injerto).
Tras el desclampaje se modifican parámetros
del respirador, se suspende isofluorane y se tiene
preparada medicación vasopresora (adrenalina y/
o efedrina y calcio). Todo ello se hace para intentar mantener una presión arterial media mayor
de 60 mm de Hg. Una vez pasado los momentos
de inestabilidad se reprograma el respirador e instaura el isofluorano.
+ coagulopatía severa e hiperfibrinolisis: la
corrección se realiza como en las anteriores fases.
En principio, las alteraciones de la coagulación
deben ceder en cuanto el injerto comienza a funcionar (2 horas postreperfusión).
+ hiper-hipokalemia: inmediatamente, postreperfusión, existe aumento brusco del potasio, por
la liberación que se realiza del injerto. Cuando éste
comience a funcionar y sea captado, puede producirse la situación contraria (hipokalemia) y requerir tratamiento.
RECOGIDA
Y
ESTERILIZACIÓN
Igual que en cualquier intervención: recogida
sistemática, contaje y retirada de tóxicos reflejándolo en el libro..
ENFERMERA CIRCULANTE
PREPARACION DE QUIROFANO.
Colabora con las anteriores en el montaje de
quirófano, asegurando que todo aparataje y fungible se encuentre disponible. Con respecto al
primero, lo conectará (a red o gases) comprobando que funcione correctamente.
RECEPCION DEL PACIENTE Y PREOPERATORIO
INMEDIATO.
Colaborará con la enfermera anestesista en la
recepción del paciente en área quirúrgica, según
protocolo, así como en los distintos tiempos anestésicos (canalización de vías, conexión a bomba
de infusión rápida, fijación paciente...).
Colocará las placas neutras de bisturí eléctrico, asegurando el buen contacto e impermeabilidad de éstas.
Junto con la e.anestesista dispone al paciente
en posición quirúrgica segura, observando que la
mayor superficie posible de la manta térmica esté
en contacto con el paciente, promoviendo acciones para prevenir decúbitos, fomentando posturas fisiológicas de articulaciones y asegurando la
accesibilidad a vías y placas, así como, fijando toda
sonda y/o drenaje que el paciente porte.
+ alcalosis metabólica:
+ hipertensión: por sobrecarga de volumen.
Pueden ser necesario vasodilatadores.
6. Antes de terminar la cirugía se avisará con
tiempo a la unidad de cuidados intensivos, intentado concretar una hora aproximada de llegada así como necesidades especiales (si fuera el
caso).
7. Una vez concluida la cirugía se dispone todo
para el traslado del paciente a la UVI. Este se realiza con la perfusión de drogas necesarias, pulsioxímetro de traslado y ambú con bala de oxígeno.
La cama será de intensivos y estará preparada para
el traslado.
462
Fig. 36.3 — Pizarra de quirófano
A su vez, atenderá las necesidades de la instrumentista durante el montaje de la mesa quirúrgica.
4. Tener disponibles los injertos venosos y arteriales que acompañan al injerto por si fuesen
precisos.
La enfermera circulante llevará el control de
registros (hoja de actividad quirúrgica, libro de
quirófanos) y será la que anote tiempos en la pizarra de quirófano.
Fase neohepática.
CIRUGIA DEL TRASPLANTE
Fase Preanhepética:
1.- Comprobar que el arco quirúrgico es el
adecuado y lleva los enganches.
2. Pedir la retirada de bolsas de basura y su
cambio antes de iniciar la cirugía para facilitar el
orden en quirófano y el posterior contaje.
3. Conexión de los terminales estériles al aparataje (B. eléctricos, aspirador con luz y bisturí de
argón), comprobando que funcionen y purgando los que sean precisos.
4. Inicio del contaje de gasas, compresas y líquidos. Se pedirá a la instrumentista que aspire
todo líquido de lavado que quiera desechar, para
favorecer el balance.
5. Atención a las necesidades del campo quirúrgico (instrumentista) y de anestesia (enfermera anestesista).
6. Si la cirugía de banco se va a realizar en el
propio quirófano preparar campos, material, suturas, luz supletoria y abundante pilé.
1. Atención a anestesia por si precisase ayuda
tras el desclampaje (sindrome post-reperfusión).
2. Al comenzar la anastomosis biliar, preparar
Tissucol-Inmuno* en las cantidades que soliciten
desde el campo. Habitualmente tres unidades de
5cc cada una.
3. Procesar las muestras a anatomía patológica: normalmente la vesícula biliar y una biopsia
hepática (antes del cierre).
4. Contaje de gasas y compresas. Balance de
líquidos que se comunica a anestesia.
5. Avisar a la unidad de cuidados intensivos
indicando la hora aproximada de llegada y comentando necesidades especiales (si fuera el caso).
6. Avisar a celadores para el traslado.
7. Preparar el traslado del paciente: comprobar que la cama es de intensivos (no lleva barandillas y está hecha llevando manta térmica), ambú
con bala de oxígeno y pulsioxímetro de traslado.
8. Colaborar con la instrumentista en colocar
apósitos quirúrgicos (asegurando los drenajes,
sobre todo biliar) y retirar campo quirúrgico.
9. Colaborar con la enfermera anestesista en
la preparación y traslado del paciente
7. Tener la nevera con el injerto en quirófano
(para cuando la reclamen en el campo quirúrgico).
RECOGIDA Y ESTERILIZACION.
8. Preparar la perfusión con Ringer Lactato frío
para el lavado del injerto. Purgar bien el sistema
asegurando no existir burbujas.
Igual que en cualquier otra intervención quirúrgica: se desmonta el quirófano para su limpieza. Posteriormente se repone el quirófano y se esteriliza todo el material que lo precise.
Fase Anhepática.
1. Control de la perfusión del R.Lactato, avisando la cantidad de líquido que se va infundiendo y si disminuye o se interrumpe el ritmo de infusión.
2. Procesar muestras a anatomía patológica: la
primera será el injerto extraído.
3. Atención a las necesidades del campo quirúrgico así como las de anestesia.
MODIFICACIONES A LA SISTEMATICA
La actuación de enfermería descrita es la que
transcurre durante un trasplante hepático ortotópico total. Estas son algunas de las modificaciones que nos podemos encontrar:
• Anomalías arteriales y venosas
Las soluciones pasan por su corrección en cirugía de banco o bien en el propio campo quirúr463
gico (sea por anomalía del donante o en el receptor). Para ello son importantes los injertos vasculares y venosos que se extraen del donante, y que
deben acompañar siempre al injerto hepático.
• Derivaciones biliares
Y de Roux, como alternativa a la anastomosis
termino-terminal tutorizada o no con tubo
de Kehr.
• Trasplante hepatico con by-pass venovenoso.
El objetivo es evitar alteraciones metabólicas y
hemodinámicas durante la fase anhepática. En este
caso se localiza a enfermera perfusionista que prepara lo necesario para el by-pass.
• Trasplante hepático ortotópico total con preservación de vena cava o Piggy-back
Consiste en la preservación de la vena cava
inferior, clampando solo las venas suprahepáticas.
Esto supone: menor tiempo de clampaje (y sólo
supras), menor incidencia de síndrome post-reperfusión, mayor facilidad de hemostasia y menor reposición sanguínea.
Es una alternativa cuando existe una mala tolerancia al clampaje de prueba, por las características antes indicadas.
• Trasplante hepático ortotópico parcial: Split Liver
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Consiste en utilizar un higado donante para
dos receptores diferentes mediante la repartición de parénquima, estructuras vasculares y biliares, consiguiendo dos injertos: derecho e izquierdo.
El injerto reducido derecho (IRD) se implanta
como un trasplante ortotópico convencional.
El injerto reducido izquierdo (IRI), para su
implante, precisa preservación de vena cava inferior en el receptor e Y de Roux como derivación
biliar.
Esto es importante saberlo a la hora de planificar los quirófanos, bien porque sea uno de los injertos el que se va a implantar o porque se implanten uno detrás de otro. En base a ello se modifican
las necesidades y preparación de quirófanos.
BIBLIOGRAFIA
1. Normativa del área quirúrgica del Hospital Ramón y Cajal.
Edición interna.
2. Protocolos de actuación de enfermería de la unidad de trasplantes. Hospital Ramón y Cajal, elaborados por el equipo de
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3. Programa de trasplante hepático. Hospital Ramón y Cajal.
Edición interna.
4. Curso de actualización en trasplante hepático. De Vicente —
C. Barrios — F. Pereira. Editorial Drug-Farma, Madrid 1997.
5. Presente y futuro del trasplante de órganos abdominales.
Moreno — R. Gómez-Sanz. Jarpyo Editores, Madrid 1997.