Download Trasplante de órganos y multiextracción

cap4
16/12/08
12:17
Página 123
◆
4
Trasplante de órganos y multiextracción
◆
SALUD FERNÁNDEZ GARCÍA
mentales y el comienzo de una nueva era de trasplantes exitosos.
Introducción
En la década de 1930 se vio la posibilidad de preservar
órganos, al lograrse conservarlos in vitro. En 1933, el
ruso Voronoy realizó el primer trasplante de riñón sin
éxito. Fue en 1950 cuando tuvo lugar el primer trasplante de riñón con implantación intraabdominal con
éxito. A partir de este año, diferentes equipos de cirujanos europeos y americanos comenzaron a realizar
trasplantes renales procedentes de cadáveres humanos.
Se entiende por trasplante la implantación a un individuo receptor de un órgano ajeno, incluido como
trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo
órgano o de otro. Se define como la acción de implantar una porción de tejido en un órgano, con la
finalidad de reparar una pérdida de sustancia, reemplazar un área lesionada o solucionar un problema
estético. Los objetivos son restaurar la función y mejorar la calidad de vida.
Durante la década de los 50 se avanzó en la investigación
inmunológica; fue en 1958, en Boston, cuando se realizó
un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores.
Los trasplantes de órganos se iniciaron al comienzo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. De inmediato se detecta un problema que será motivo de investigación durante
décadas, el rechazo del organismo hacia el órgano
injertado, ya que el sistema inmunológico del receptor reconoce ese órgano como cuerpo extraño,
ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de anticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparición
de drogas como la ciclosporina A abre una nueva
etapa que significa el fin de los trasplantes experi-
En 1963, Thomas Starzl llevó a cabo el primer trasplante de hígado entre humanos. En 1964 se hicieron trasplantes de riñón con donantes en situación
de “muerte cerebral” con éxito.
En este capítulo se van a tratar de explicar las técnicas de la multiextracción orgánica y de los trasplantes hepático y renal.
123
cap4
16/12/08
12:17
Página 124
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Mantenimiento del donante de órganos
Multiextracción orgánica
El donante necesita una serie de cuidados para
mantener sus órganos en buen estado. Requiere de
un ajuste de volumen intravascular de líquidos para
obtener una precarga óptima y prevenir la hipotensión. Se debe evitar el aporte excesivo de soluciones
glucosadas, ya que podría ocasionar hiponatremia e
hiperglucemia con el consiguiente aumento de poliuria y de deshidratación intracelular. También hay
que evitar la reposición con soluciones ricas en sodio, ya que se puede producir hipernatremias difíciles de corregir.
Según el acta sobre la determinación de la muerte: President´s Commision of the Study of Ethical.
Problems in Medicine and Biochemical Research,
“Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o bien el cese irreversible de
todas las funciones cerebrales incluido el tronco cerebral. La determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados” .
Se usará solución cristaloide equilibrada (Ringer
Lactato). También se puede utilizar una solución
coloide, como albúmina 5%. La pérdida excesiva de
diuresis se repone con una solución electrolítica de
cloruro potásico. Si persiste la hipotensión se debe
tratar con agentes inotrópicos.
El diagnóstico clínico se realiza mediante exploración neurológica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:
◆
◆
◆
Apnea demostrada mediante el test de apnea: se
preoxigena durante 20 minutos haciendo una
primera gasometría arterial de referencia. A
continuación se desconecta al donante del respirador y se le aporta oxígeno en “T”, vigilando
la aparición de movimientos respiratorios torácicos o abdominales durante el tiempo de
desconexión que será de 8 o 10 minutos; si se
presentan signos de hipoxia se le conecta antes.
Y, por último, se realiza una segunda gasometría.
Coma arreactivo: ausencia de funciones cerebrales sin ningún tipo de respuesta motora o vegetativa a estímulos dolorosos.
Ausencia de reflejos troncoencefálicos: fotomotor, corneal, oculocefálico, nauseoso, tusígeno y
oculovestibular.
El cuidado respiratorio del donante requiere una
adecuada oxigenación para evitar las atelectasias, el
barotrauma y la toxicidad de oxígeno. Todo ello
comprende la succión nasogástrica intermitente, la
limpieza pulmonar y el ajuste de la presión del
manguito del tubo orotraqueal para prevenir la
broncoaspiración.
El control ejercido por el tronco cerebral sobre la
temperatura corporal se pierde tras la muerte cerebral. Aparece hipotermia en el 86% de los donantes.
Aunque una hipotermia moderada puede ser beneficiosa para la protección y la preservación de los
órganos, una temperatura menor de 32º C puede
ocasionar deterioro del estado hemodinámico por
vasoconstricción e inestabilidad cardíaca. La hipotermia enlentece la velocidad de conducción, lo que
favorece la bradicardia y las arritmias cardíacas,
hasta llegar en temperatura de 28º C a fibrilación
ventricular. La hipotermia también produce alteraciones de la coagulación, desviación a la izquierda
de la curva de hemoglobina, disminución del flujo
sanguíneo esplácnico y el filtrado glomerular y
provoca hiperglucemia y acidosis metabólica y respiratoria.
La comprobación de muerte cerebral en relación
con la extracción de órganos necesita de dos valoraciones clínicas. La segunda valoración debe ser efectuada por un especialista en neurología o neurocirugía. El intervalo entre las dos valoraciones debe
de ser de 6 horas en pacientes mayores de 5 años y
de 24 horas en menores de 5 años. Si la causa del
coma es desconocida y no pueden realizarse exámenes diagnósticos metabólicos o toxicológicos, el intervalo debe ser de 48 horas.
124
cap4
16/12/08
12:17
Página 125
Trasplante de órganos y multiextracción
Para evitar la hipotermia se debe mantener la temperatura corporal por encima de los 35º C mediante infusión de líquidos, calentadores, uso de mantas térmicas, lámparas térmicas y humidificador conectado
en la rama inspiratoria del circuito de ventilación.
◆
◆
La anemia es otro problema de estos pacientes ya
sea por hemodilución, coagulopatía o por hemorragia quirúrgica. Deben ser transfundidos con concentrados de hematíes para mejorar el aporte de
oxígeno a los tejidos periféricos.
◆
En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastornos en la coagulación pudiendo llegar a la coagulación intravascular diseminada. En estos casos, será
necesaria la transfusión de plasma o concentrados
de plaquetas para mantener los parámetros de la
coagulación dentro de los límites normales.
◆
◆
Los principales objetivos de la obtención de órganos para su posterior implante son:
◆
◆
◆
Una perfusión óptima.
Prevención de nuevos daños.
La extracción de órganos con una lesión isquémica mínima o, incluso, sin ella.
Equipo necesario en la extracción
de órganos
Se usa una mesa larga llamada “L”, por su forma, y la
mesa de Mayo a los pies del donante. Aparte se prepara una mesa pequeña donde se colocan unas bolsas de órganos, una batea grande y Ringer Lactato
congelado para hacer hielo picado. En esta mesa se
preparan todos los sistemas de sueros y cánulas que
se van a necesitar en la perfusión de Ringer Lactato
frío y de solución preservante a 4º C.
Antes de proceder a la extracción de órganos se debe verificar que esté cumplimentada toda la documentación necesaria:
◆
◆
◆
◆
◆
El electrocardiograma se monitoriza preferentemente con la derivación V5 para detectar disritmias o isquemia miocárdica, sobre todo en los
donantes de corazón.
Se mide también la diuresis y la presión venosa
central, esenciales para medir el balance hídrico.
En donantes inestables se puede utilizar un catéter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler
transesofágico para evaluar la contractilidad cardíaca de una manera menos agresiva.
También se monitoriza la saturación arterial de
O2 mediante el pulsioxímetro, capnografía y temperatura central esofágica o timpánica.
Las variables de laboratorio como hemoglobina
o hematocrito, gasometría arterial, equilibrio
ácido base e ionograma se controlan como mínimo cada hora o con más frecuencia si fuera
necesario.
El quirófano tiene que mantenerse a una temperatura de entre 24-27º C para impedir el enfriamiento del donante.
Autorización para la extracción de órganos.
Autorización de la dirección del centro.
Certificado legal de la muerte.
Autorización judicial, en caso necesario.
Acta de extracción (especificando los órganos
que se van a extraer).
Se utiliza un equipo de ropa normal, a ser posible
desechable, con batas de alto riesgo.
El instrumental quirúrgico necesario es:
Monitorización
◆
La monitorización del donante es igual que la de un
paciente crítico. Se debe monitorizar la presión arterial
mediante procedimiento invasivo para que nos permita anticipar los cambios bruscos. Son de elección la arteria radial o la humeral.
◆
◆
◆
◆
◆
125
Instrumental de laparotomía.
Martillo.
Una cápsula grande.
Una pinza de Guyon.
Finochietto grande.
Esternotomo.
cap4
16/12/08
12:17
Página 126
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
◆
◆
◆
◆
de preservación (rica en potasio) a 4º C; se necesitan aproximadamente 6 litros.
Instrumental de revisión renal.
Una batea grande para la revisión de los riñones.
Instrumental de enucleación para la extracción
de córneas.
En caso de extracción ósea, una caja de instrumental de traumatología junto con un motor de
sierra oscilante.
Técnica quirúrgica de la extracción
de órganos
La incisión de elección es una laparotomía media
xifo-pubiana asociada a esternotomía media; es
aconsejable ampliar la incisión media abdominal
con una doble subcostal hasta alcanzar la línea media axilar.
Material fungible
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Torniquetes vasculares.
Vasseloops®.
Grapadoras.
Quitagrapas.
Cera de hueso.
Cánula de pórtex sin trocar del nº 32 para la canulación de la cava.
Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfusión portal.
Cánula aórtica para la perfusión de aorta mesentérica.
Cánula coronaria.
Aguja de cardioplejia para la extracción cardíaca.
Dos sistemas bífidos para la perfusión.
Conexiones universales rectas.
Bolsas de orina estériles.
Bolsas intestinales, tres para cada órgano.
Dos duquesas grandes para los riñones (recipiente de plástico o cristal donde se guarda materia
orgánica que luego puede ser utilizada. Dependiendo del uso que se le quiera dar puede estar
estéril o no. En este caso se usan estériles).
Seis duquesas medianas para cuñas de bazo y
ganglios.
Para la extracción corneal se necesita hemostetas,
solución BSS, cuchilletes oftálmicos, la caja de
instrumental de enucleación y seda de 8/0.
Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de seda triangular del 1. Puntos de monofilamento no
reabsorbible de 3/0 y 4/0.
El equipo cardíaco procede inicialmente a la apertura
del pericardio y a la disección y aislamiento de la aorta ascendente y vena cava superior, así como a efectuar la sutura para fijar el sistema de perfusión de la
cardioplejia a la aorta. Se examina el corazón en busca de anomalías estructurales o de contractilidad. Las
arterias coronarias también se inspeccionan.
A continuación, se valora macroscópicamente el
hígado para detectar la presencia de anomalías
anatómicas. Tras una amplia movilización cefálica
de todo el paquete intestinal se expone la aorta abdominal infrarrenal y la vena cava inferior y se liga
la arteria mesentérica inferior. La arteria mesentérica superior es liberada para su posterior oclusión, una vez iniciada la perfusión hepática. La
apertura del hiato esofágico y sección del pilar diafragmático derecho permiten disecar la aorta torácica distal (Ver Imagen 1).
El aislamiento y sección distal de la vía biliar es el
inicio de la disección de los elementos del pedículo.
Se abre y lava la vesícula biliar hasta comprobar que
el líquido drenado por el colédoco, previamente
seccionado, es claro. Posteriormente, se libera y diseca la arteria hepática hasta la aorta abdominal y se
diseca la vena cava infrahepática hasta identificar
ambas venas renales.
Seguidamente, se hepariniza al donante y se canula
la aorta y vena porta, así como la vena cava. Se
clampa la aorta proximal a la arteria innominada, se
retira la vía venosa central si tuviera y se comienza
Los sueros de perfusión son: solución de Ringer
Lactato (solución cristaloide equilibrada); se usan
aproximadamente 4 litros. Solución de Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado y solución
126
cap4
16/12/08
12:17
Página 127
Trasplante de órganos y multiextracción
Imagen 1. Multiextracción orgánica
Imagen 2. Perfusión hepática
la perfusión hipotérmica a través de la aorta abdominal y la vena esplénica. Se evita la congestión de
los órganos durante su enfriamiento, mediante la
apertura de la vena cava inferior suprahepática y de
la cánula situada en esta misma estructura venosa
por debajo de las venas renales, mientras se efectúa
la cardiectomía y el enfriamiento del hígado. Tras
perfundir 2 ó 3 litros de solución preservante a 4º C
a través de la aorta y 1 ó 2 litros en la vena esplénica,
se efectúa la desconexión vascular hepática y su extracción (Ver Imagen 2). Se realiza seguidamente la
nefrectomía bilateral en bloque con aorta y vena cava, tras la sección distal de ambos uréteres; se extraen el bazo y los ganglios linfáticos para el tipaje de
los tejidos y, por último, se extirpan largos injertos
arteriales y venosos ilíacos.
conlleva hipotensión mecánica y dificultad para la
ventilación del donante.
Junto a la colocación del catéter para la cardioplejia
en la aorta se coloca una cánula doble en el tronco
de la arteria pulmonar para la perfusión del líquido
de preservación a través de ambas arterias pulmonares. Después de la infusión de la cardioplejia comienza la perfusión de los pulmones; durante este
tiempo se ventilan los pulmones manualmente con
una frecuencia de 4 respiraciones por minuto.
Cuando se suspende la ventilación mecánica, se aspira la vía aérea y se retira el tubo endotraqueal.
Cuando interesa la extracción en bloque de otros
órganos y tejidos (córneas, huesos, etc.), el procedimiento se realiza sin perfusión mixta, ya que estos
tejidos toleran la isquemia durante más tiempo sin
lesiones significativas.
La técnica para la extracción de los pulmones y el
corazón necesita de cuidados especiales. Se debe
asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal para asegurar un mínimo daño de la mucosa
allí donde se va a efectuar posteriormente la sutura
de la tráquea.
Los órganos suelen conservarse mediante la técnica
de hipotermia simple, utilizando la perfusión intravascular de diversas soluciones especiales conservadoras o solución preservante. Estas soluciones poseen una composición electrolítica específica, así
como aditivos químicos que previenen la tumefacción celular y los fenómenos celulares adversos
Se disecciona la pleura mediastínica y se separa la
tráquea de sus fijaciones a la aorta y al esófago. La
manipulación de los pulmones fuera del mediastino
127
cap4
16/12/08
12:17
Página 128
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
secundarios a la isquemia, el vasoespasmo y la formación de metabolitos tóxicos y proporcionan una
fuente de energía.
El índice metabólico alto del hígado lo torna relativamente vulnerable a isquemia y su gran volumen
impide el enfriamiento rápido y uniforme durante
su obtención. Como consecuencia, la causa más común de disfunción postoperatoria de un injerto hepático es una lesión isquémica. Se ha demostrado
que la solución de Wisconsin prolonga la preservación hipotérmica del hígado durante 24 horas y tal
vez por más tiempo.
La perfusión de solución preservante se inicia a través del catéter portal (con una sonda de Nelaton) y
aórtico (con una cánula aórtica), (Ver Imagen 3). El
volumen de perfusión depende del tamaño del injerto y de las características del líquido que sale a través
de la vena cava inferior (debe salir claro al final de la
perfusión).
Imagen 3. Cánulas para perfusión
Los riñones irán en una bolsa intestinal con solución fría de Ringer Lactato, a su vez dentro de una
segunda bolsa y seguidamente en una duquesa que
se precinta con plástico autoadhesivo. La duquesa
se introduce en una tercera bolsa intestinal y se
depositan en neveras separadas en las que se identifiquen el riñón derecho y el izquierdo. Cada nevera deberá tener una cuña de bazo y ganglios linfáticos además de 10 cc de sangre del donante sin
heparinízar.
La protección del corazón se basa en el paro metabólico celular y en el enfriamiento uniforme, ya
que ambos previenen la generación de radicales libres citotóxicos. La técnica que protege el miocardio es la cardioplejia, que reduce la necesidad de
apoyo inotrópico después del implante. En condiciones de laboratorio la cardioplejia puede preservar la función cardíaca hasta 24 horas. Sin embargo, el límite práctico del tiempo de isquemia es de
4 a 6 horas.
Inmunología
Para determinar la compatibilidad entre donante y
receptor se utiliza básicamente el tipaje HLA
(Human Leucocytary Antigens), que define características antigénicas de los individuos. Este sistema
está formado por proteínas y se encuentra en las células del organismo. El sistema HLA tiene varias regiones genéticas o locus; de éstos, los más importantes para el trasplante son A, B, C y DR; sobre todo se
utilizan el DR y el B para establecer los criterios de
compatibilidad entre donantes y receptor. Una vez
seleccionado el receptor se debe realizar el crossmatch (enfrentar suero del receptor contra linfocitos
del donante) para descartar la existencia de anticuerpos preformados en el receptor; el resultado ha
de ser negativo para poder realizar el trasplante.
Transporte
El injerto hepático irá en bolsa intestinal sumergido
en solución preservante fría. Esta bolsa será introducida en otras dos bolsas intestinales y la última
contendrá solución de Ringer Lactato congelada en
forma de hielo picado. Todo ello se conservará en
una nevera con hielo. Irá acompañada de dos duquesas con bazo y ganglios y otra duquesa con arterias y venas ilíacas extraídas del donante. También
se introduce en la nevera un tubo con 10 cc de sangre sin heparinizar del donante.
128
cap4
16/12/08
12:17
Página 129
Trasplante de órganos y multiextracción
implantado: ligar pequeños vasos que pueden empezar a sangrar en el momento del implante, retirar
todo aquel tejido que no sea útil y comprobar la
permeabilidad de los vasos. También sirve para ver
cómo está el hígado en caso de que el equipo extractor no haya sido el mismo equipo quirúrgico
que lo vaya a trasplantar (Ver Imagen 4).
Para el tipaje HLA se requieren en total 4 tubos de
sangre: 3 sin heparina y 1 con heparina, todos de
10 cc.
El tipaje renal requiere de 15 cc de sangre sin heparina, más una muestra de ganglios linfáticos y una
cuña de bazo. Estas muestras se envían al Servicio
de Inmunología del hospital de referencia; de su envío se debe encargar la coordinadora de trasplantes.
Se utiliza una cápsula grande y dos bolsas intestinales. A veces se necesita más hielo picado y solución preservante. El instrumental necesario consiste en mosquitos, pinzas vasculares pequeñas,
una tijera de disección fina, tijeras de hilos, un
porta-agujas, varios clanes pequeños angulados y
bulldog.
En el tipaje del hígado es necesario: cuña de bazo,
muestra de ganglios, 10 cc de sangre del donante y
muestras de sangre del receptor. Todo esto se envía
al Centro Regional de Transfusiones para el tipaje
HLA.
Se usan puntos de seda de 3/0 y ligaduras de 3/0,
puntos de monofilamento no reabsorbible de 5/0,
de 6/0 para los vasos.
Cirugía de banco de huesos
Para esta cirugía se requiere instrumental de traumatología, en el que hay que incluir un motor de
sierra oscilante y cuatro cápsulas para hacer los lavados quirúrgicos a los huesos extraídos.
Es necesario un martillo para hacer hielo picado
con suero fisiológico o Ringer Lactato congelado;
una jeringa de 50 cc, de cono ancho, para introducir
líquidos en los vasos y ver cómo se rellenan y una
jeringa de 20 cc con abocath del nº 14 para lavar los
pequeños vasos.
Se extraen los cóndilos femorales y los platillos tibiales de ambos miembros inferiores. Cada porción
de hueso se coge con una pinza de hueso y se lava
tres veces con suero de lavado quirúrgico. Cuando
se termina el segundo lavado se extrae con un aspirador todo el suero y se deja la cápsula vacía para
empezar con el tercer lavado; de este último suero
se recoge una muestra para microbiología y se introduce en unos tubos especiales que se guardan en
la nevera. Cada hueso se guarda en dos bolsas cerradas herméticamente que se introducen en un frasco
con cierre sellado.
Todos los huesos se guardan en un congelador especial para este fin. En el cadáver, se vuelve a reconstruir la porción de hueso extraída.
Cirugía de banco de hígado
La cirugía de banco consiste en una revisión exhaustiva y minuciosa del hígado donante antes de ser
Imagen 4. Cirugía de banco de hígado
129
cap4
16/12/08
12:17
Página 130
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El hígado se guarda en tres bolsas intestinales; en la
primera se coloca el hielo picado, la segunda protege al hígado y la tercera contiene el hígado y el líquido conservador. Al terminar, y así protegido, se
vuelve a colocar en la nevera con hielo.
o no. Las enfermedades más frecuentes que requieren trasplante hepático son:
◆
Cirugía de banco de riñón
◆
La cirugía de banco de riñón tiene la misma finalidad que la del hígado, esto es, suturar o ligar pequeños vasitos que puedan ser perjudiciales en la cirugía del implante y ver el estado del riñón si no ha sido extraído por el mismo equipo quirúrgico que lo
vaya a trasplantar.
◆
◆
El instrumental necesario para esta cirugía son
pinzas pequeñas como mosquitos, pinzas vasculares pequeñas, un porta-agujas, tijeras de disección pequeñas y finas, tijeras de hilos, clanes vasculares pequeños y bulldog . También se necesita
una batea grande para depositar el riñón mientras lo revisan.
Enfermedad hepática crónica avanzada, que puede ser hepatocelular (viral, alcohólica, criptogenética, autoinmune, etc.) o colestásica (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante y síndromes colestásicos familiares).
Tumores malignos no resecables como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y algunos
tipos de metástasis especiales.
Por fallo hepático fulminante de tipo viral, por
drogas, tóxicos y enfermedades metabólicas.
En niños, las patologías son enfermedades hepáticas terminales de la infancia como la atresia
de vías biliares o los trastornos metabólicos
congénitos.
La cantidad de funciones de síntesis y metabólicas
que realiza el hígado hace que las manifestaciones de
la enfermedad terminal se extienda prácticamente
por todos los órganos. La enfermedad crónica hepática se acompaña generalmente de una circulación
esplénica y sistémica hiperdinámica, caracterizada
por un índice cardíaco elevado y unas resistencias
vasculares disminuidas.
Para perfundir más líquido conservador se necesita una cánula especial, suero fisiológico congelado para hacer hielo picado, un martillo, dos
bolsas intestinales y una duquesa estéril para
guardar el riñón. Se precinta esta última con plástico autoadhesivo, se guarda en la nevera con hielo, se rotula si es riñón izquierdo o derecho y se
precinta la nevera.
La primera anomalía hemodinámica es la hipertensión portal, por la alteración de la arquitectura
hepática normal. Esto conlleva un ensanchamiento de las colaterales venosas en las paredes abdominales y del aparato digestivo, mesentérico y retroperitoneo. Aparte de poder padecer hemorragias por las varices esofágicas, se produce una
comunicación arteriovenosa que contribuye al
descenso patológico de las resistencias vasculares
sistémicas.
Las suturas necesarias son ligaduras de 3/0 y algún
punto de sutura vascular (monofilamento no reabsorbible de 5/0 ó 6/0).
El shunt portosistémico anatómico o funcional hace que aparezcan en la circulación sistémica sustancias mediadoras tales como el óxido nítrico,
prostaglandinas, ácidos biliares y glucagón, que
producen una vasodilatación generalizada. Esta vasodilatación implica la activación del sistema simpático con un aumento de catecolaminas circulantes
y la estimulación del sistema renina angiotensina
Trasplante hepático
Fisiopatología
El trasplante de hígado se practica en pacientes con
padecimientos hepáticos en etapa terminal, malignos
130
cap4
16/12/08
12:17
Página 131
Trasplante de órganos y multiextracción
aldosterona que produce una retención del sodio
y agua. El aumento de la volemia es el segundo
mecanismo importante en el mantenimiento de la
circulación hiperdinámica.
La hiponatremia dilucional y la hipokaliemia por
pérdidas urinarias excesivas por hiperaldosteronismo secundario o diuréticos son habituales.
La cirrosis avanzada se asocia con una disfunción
diastólica del ventrículo izquierdo y un engrosamiento de la pared, probablemente por la hiperactividad del sistema simpático.
Monitorización y técnica anestésica
La monitorización del enfermo para un trasplante
hepático debe ser amplia. Previo a la inducción
debe monitorizarse de rutina el electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial. Debido a la
posible disfunción del cardias por la ascitis, todos
los pacientes deben ser considerados como “estómago lleno” y se realizará una secuencia rápida de
inducción.
La actividad endotelial elevada, con una captación
de noradrenalina incrementada, puede estar relacionada con la aparición de vasoconstricción pulmonar localizada y la hipertensión pulmonar que se
observa en el 2% de los pacientes cirróticos.
La vasodilatación pulmonar es un fenómeno más
frecuente en este tipo de pacientes y podría estar relacionada con el síndrome hepatopulmonar. El gasto cardíaco elevado produce un aumento en el flujo
por la arteria pulmonar con un ensanchamiento de
los vasos pulmonares y una menor exposición de la
sangre a la membrana alveolar con la consiguiente
hipoxia. El intercambio gaseoso se verá afectado por
las atelectasias derivadas de la distensión abdominal
y el derrame pleural.
El aclaramiento de las drogas está afectado por la
reducción de la función hepatocitaria y hay una
compleja farmacocinética y farmacodinamia, por la
situación de gasto cardíaco y volumen sanguíneo
elevados y albúmina sérica disminuida.
La hipoalbuminemia es una circunstancia habitual, lo que aumenta la cantidad de fármaco libre
para actuar, aunque también para su metabolismo
y eliminación. El volumen de distribución en general es superior al normal por retención de agua y
sodio. Por ello, en general, se precisan dosis iniciales
de fármacos mayores de las normales.
La enfermedad terminal hepática supone una reducción de la producción de factores de la coagulación, particularmente I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII, IX y X; una trombocitopenia
por hiperesplenismo y disminución en la producción ante la disminución en la trombopoyetina; y
una reducción en la aclaración de los activadores
de la fibrinolisis y el plasminógeno tisular. Todo
ello, sumado a las colaterales venosas, hipertensión portal y aumento de la fragilidad capilar, hace que el mantenimiento de la hemostasia sea muy
complicado en el paciente cirrótico. Sin embargo,
otros pacientes, como los trasplantados por neoplasias sin cirrosis, pueden mostrar una función
conservada.
Los fármacos con metabolismo y eliminación hepática dependen del flujo portal, que en general está
disminuido. El número y el grado de deterioro de
los hepatocitos determinan el grado de metabolismo de muchos fármacos, especialmente de los dependientes del citocromo P450. La biotransformación por conjunción y eliminación biliar suele estar
preservada en las cirrosis.
Es frecuente la asociación del fallo renal con el fallo
hepático, lo que puede aumentar la duración de
acción de fármacos de eliminación renal.
Los cambios en el equilibrio de líquidos y electrolitos se manifiestan como ascitis, edema, alteraciones hidroelectrolíticas o síndrome hepatorrenal.
Una vez realizada la inducción, se procede a la canalización de dos vías periféricas de calibre grueso
(14 ó 16G) en ambos antebrazos, presión arterial
131
cap4
16/12/08
12:17
Página 132
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
con un control conocido. Los valores normales
son de 1,6 a 2,7, por debajo de 1,6 hay una hipercoagulación y por encima de 2,7 hipocoagulación), fibrinógeno y recuento de plaquetas. También se utiliza el tromboelastógrafo, que es un aparato que permite la detección precoz en las
alteraciones de la coagulación de una forma global y, en especial, de los estados de hipercoagulabilidad y la hiperfibrinolisis.
invasiva en la arteria radial y doble canalización
de la yugular interna para la colocación de un catéter en arteria pulmonar y otro catéter bilumen
en aurícula derecha.
La presión venosa central obtenida en la aurícula
derecha se compara con la presión en la cava inferior, mediante la canalización de la vena femoral,
para evaluar el grado de pinzamiento de la vena cava inferior y su posible repercusión en la disminución del retorno venoso.
Preparación del paciente
Se canaliza también una arteria pedia para la obtención de muestras arteriales sin interferir en la monitorización hemodinámica. El catéter en la arteria
pulmonar permitirá medir la presión en la arteria
pulmonar, presión de enclavamiento, saturación venosa mixta y gasto cardíaco por termodilución.
Una vez el paciente esté en la mesa quirúrgica, se
procede a la monitorización básica: ECG, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. Se colabora
con el anestesiólogo en la inducción e intubación
del enfermo, para lo cual se prepara una mascarilla
facial, un tubo de Guedel, un laringoscopio con
pala corta y larga, una sonda de aspiración conectada al aspirador y un tubo endotraqueal de número adecuado, habiendo comprobado previamente el balón del neumo con una jeringa de 10
cc. Se debe tener a mano un fiador por si es necesario durante la intubación. Tras la intubación, se
fija el tubo con esparadrapo o venda. Se tendrán
en cuenta los siguientes cuidados:
Las determinaciones analíticas se hacen frecuentemente, incluyendo gases arteriales y venosos, calcio
iónico, glucosa, sodio y potasio en sangre. Además, se
precisa analizar la coagulación detalladamente.
Se necesitan bombas de infusión rápida para la reposición de la volemia en caso de hemorragia.
En caso de que no tenga líquido ascítico previamente, se puede usar un recuperador celular (autotrasfusor) para limpiar hematíes aspirados en el campo
quirúrgico y reinfundirlos al paciente, lo que reduce
la transfusión heteróloga.
◆
Se han utilizado otros métodos de medición del
gasto cardíaco tales como el ecodoppler transesofágico y el Picco sin que hayan sustituido al método
de termodilución en arteria pulmonar, pero pueden
dar información adicional útil para el manejo anestésico del paciente.
◆
◆
◆
La monitorización de la coagulación durante el
trasplante hepático se realiza mediante la observación clínica; las mediciones habituales son: TP
(tiempo de protombina), TPTA (tiempo de tromboplastina parcial activada), INR (un ratio que relaciona el tiempo de protrombina del paciente
◆
132
Es necesaria una manta térmica para evitar la
pérdida de calor del paciente. Se vendan los
miembros inferiores, después de colocar las placas del bisturí eléctrico y de argón, con venda de
algodón prensado y venda elástica para evitar la
pérdida de calor y los tromboembolismos.
Protección de las vías periféricas para evitar que se
pueda extravasar alguna durante la intervención.
Almohadillado de las zonas de prominencias óseas.
Protección ocular con lubricante oftálmico y esparadrapo de papel que asegure que los párpados
queden bien cerrados, para evitar los edemas parpebrales y las úlceras corneales.
El enfermo debe estar correctamente alineado
mediante soportes para los brazos con el fin de
lograr una posición anatómica y evitar parestesias postoperatorias. Debajo de las zonas poplíteas se coloca un rodillo para evitar la extensión
cap4
16/12/08
12:17
Página 133
Trasplante de órganos y multiextracción
◆
forzada de las rodillas. Igualmente, se pondrá un
rodillo especial de silicona en la zona occipital
para evitar la rotación de la cabeza.
Es necesario el sondaje vesical del paciente con
control de diuresis horaria, así como el sondaje
nasogástrico.
Preparación del campo quirúrgico
◆
◆
En la preparación del campo quirúrgico se rasurará la piel desde las mamilas hasta la zona inguinal, enjabonando previamente la zona, para evitar microlesiones que faciliten la proliferación de
infecciones postquirúrgicas.
La preparación de la zona quirúrgica se realiza de
forma estéril en una primera fase con varios lavados de povidona yodada jabonosa disuelta en
suero fisiológico y secado de la zona y una segunda fase de desinfección con povidona yodada antiséptica.
Imagen 5. Preparación del quirófano
Equipo necesario
El instrumental necesario para el trasplante hepático es el de una laparotomía o cirugía abdominal
y, además, instrumental vascular como clanes vasculares de distintos tamaños y formas (Satinsky,
clanes angulados, clanes de carótida y clanes de
porta), portas vasculares, pinzas vasculares, un
guyón, tijeras de Pott y un separador con múltiples valvas que deje operar en un campo amplio.
Se debe preparar para el instrumental la mesa “L”
y la mesa de Mayo a los pies del paciente (Ver
Imágenes 5 y 6).
Imagen 6. Instrumental para trasplante hepático
departamentos para clasificarlas y evitar que se
mezclen, de manera que puedan ser usadas con
rapidez.
Es necesaria una batea grande para depositar el hígado una vez sacado de la nevera.
El equipo de ropa utilizado debe ser impermeable; en
caso de que no lo sea es necesario usar plásticos que
aíslen las mesas. Es muy util una sábana de cobertura
específica impermeable llamada “de cesárea”, que recoge todo el líquido que sale de la cavidad abdominal
para evitar que se derrame por el suelo.
Material fungible
◆
Debido a la gran cantidad de suturas que se usan,
se puede utilizar una caja dividida en pequeños
133
Equipo de ropa desechable (en caso de no tener
esta posibilidad se deben utilizar plásticos de
mesa y cobertura específica impermeable).
cap4
16/12/08
12:17
Página 134
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Técnica quirúrgica
Batas de alto riesgo.
Bisturí eléctrico.
Bisturí de argón.
Dos aspiradores y, en caso de que se utilice un
recuperador de sangre, el aspirador del recuperador.
Grapadoras y quitagrapas.
Alforjas.
Mangos de luz.
Una duquesa estéril para guardar las agujas usadas.
Bolígrafo demográfico.
Compresas con control radiopaco.
Ligaduras de seda largas y cortas del 0, 2/0 y 3/0.
Monofilamento no reabsorbible de 2/0, 3/0, 4/0,
5/0, 6/0 y 7/0.
Seda del 1 triangular para traccionar los bordes
de la herida quirúrgica para que ayude a separar
mejor los bordes.
Sutura de polyglactil de 5/0 o plydioxanona
(monofilamento reabsorbible) de 6/0 para la reconstrucción de la vía biliar.
Para el cierre de la herida quirúrgica se usa un
monofilamento reabsorbible o monofilamento
no reabsorbible del 1.
Se utilizan cuatro drenajes para el cierre que se
fijan con seda de 2/0.
Protectores de mosquitos.
Sonda de Foley que dependiendo del hígado
puede ser del 20 o del 22.
Cuatro jeringas de cono ancho para el lavado
del hígado en la reperfusión.
Un fogarty corto del número 5 ó 6 para la vía
biliar junto con una jeringa de 2 cm para el balón del fogarty.
Una jeringa de 10 cc con un abocath del 14 para
el lavado de la arteria.
Suturas mecánicas vasculares.
Torniquetes vasculares y Vaseeloop®; no se suelen usar pero cuando se necesitan son de uso
rápido.
Torundas.
Suero fisiológico caliente y frío. Caliente para el
comienzo de la intervención y para después de la
reperfusión del hígado y frío mientras se anastomosan los vasos del injerto.
Tiene cuatro fases claramente definidas:
◆
◆
◆
◆
Hepatectomía.
Fase anhepática.
Fase neohepática.
Vía biliar y cierre.
Hepatectomía
El campo quirúrgico a preparar comprende desde
las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una
doble incisión subcostal con prolongación vertical
hasta superar en 3-4 cm el apéndice xifoides; la prolongación subcostal derecha, paralela al borde costal, debe alcanzar la línea media axilar. Inicialmente,
se explora la cavidad abdominal para comprobar la
ausencia de anomalías que podrían dificultar o contraindicar el trasplante, como podría ser la existencia de una enfermedad tumoral extendida.
Debido a la hipertensión portal presente, el abordaje y disección de las estructuras suelen ser complejos y exigen una gran meticulosidad. Progresivamente, se realiza la identificación, liberación y
sección proximal de todas las estructuras: conducto
cístico, vía biliar, arteria hepática y vena porta. La
disección de la vena porta produce la falta de retorno por esta vena, en función de la existencia de circulación colateral en el receptor sí se puede reducir
el gasto cardiaco por disminución del retorno venoso y congestión de todo el territorio esplénico.
Una vez seccionada la vena porta, para evitar la congestión venosa en el intestino y posterior desarrollo
de edema, se realiza una derivación porto-cava terminolateral temporal que permite una hepatectomía
más cómoda ya que no se produce edema intestinal.
Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por
encima de las venas renales. Se deja la vena cava
del receptor en su posición original y se secciona la
circulación procedente del hígado en las venas suprahepáticas. Esto permite el retorno de la sangre
de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el
134
cap4
16/12/08
12:17
Página 135
Trasplante de órganos y multiextracción
la fase de implante del órgano comienza con la
anastomosis de la vena cava suprahepática. La técnica comúnmente admitida es la sutura continua
con monofilamento no reabsorbible de 3/0. Se realiza la reconstrucción de la porta, que aportará el
flujo necesario de sangre para lavar el injerto. Para
ello, primero se cierra la anastomosis porto-cava
realizada en la fase de hepatectomía con una sutura
mecánica vascular. La anastomosis ha de hacerse
con sutura de monofilamento de 5/0.
retorno de las venas renales y provoca una menor
inestabilidad hemodinámica; se disminuye así la
necesidad de hemoderivados y se preserva la función renal.
La hepatectomía comienza con la disección del pedículo hepático sin clampar la vena porta. Se inicia
la disección de la vena cava inferior infrahepática.
Se deben identificar, disecar y ligar las pequeñas venas hepáticas del lóbulo caudado que son tributarias de la vena cava. Una vez llegado a este punto
conviene clampar y ligar la vena porta. La liberación
de la cava retrohepática puede iniciarse por cualquiera de los lados y, tras la sección del ligamento
retrocava, se llega a la cara posterior de las venas suprahepáticas y se liberan de los anclajes que suelen
unirlas al diafragma. Traccionando del hígado hacia
arriba se puede colocar un clamp transverso en la
unión de las suprahepáticas con la cava, y se puede
extraer el hígado sin interrumpir el flujo venoso en
la cava. Tras la sección de las suprahepáticas se
abren los muñones de estas tres venas o bien de dos
de ellas y se cierra el restante, en función del calibre
del orificio resultante y del tamaño de la cava del
donante con la que se va a anastomosar.
Al reperfundir el hígado con sangre portal sufre un
cambio de color, indicativo de la entrada de sangre en
los sinuosoides hepáticos. La cava infrahepática del
donante, con la sonda de Foley en su interior, permite
extraer del hígado los restos de solución de preservación (rico en potasio y productos tóxicos liberados a
nivel celular), que se introducen durante la multiextracción, para así evitar que pasen a la circulación general y provoquen grandes alteraciones hemodinámicas (denominadas síndrome de reperfusión). Una vez
lavado el hígado se cierra la cava infrahepática del donante y se desclampa la anastomosis de la cava suprahepática para luego seguir con la anastomosis de la
arteria hepática. Ésta se realiza con monofilamento
no reabsorbible de 6/0 o 7/0 con aguja asintótica.
Fase anhepática
Es una fase caracterizada por alteraciones hemodinámicas y electrolíticas. Durante esta etapa es fundamental realizar una hemostasia muy cuidadosa
del retroperitoneo y de la pared diafragmática en el
lecho hepático.
Vía biliar y cierre
Una vez concluida la preparación del injerto se introduce en el campo operatorio y se efectúan las
anastomosis vasculares. Se preparan los pedículos
vasculares para realizar las anastomosis. Esta preparación tiene especial importancia en las venas suprahepáticas, donde se debe adaptar el tamaño de
las venas donante y receptora.
Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdominal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio
subfrénico y dos en el espacio subhepático. Posteriormente, se procede al cierre de la cavidad abdominal con monofilamento absorbible del 1 o monofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la
técnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel
con grapas y se colocan los apósitos.
Por último, se reconstruye la vía biliar con sutura de
polyglactil de 5/0 o polydioxanona (monofilamento
absorbible) de 6/0.
Fase neohepática
En caso de que no puedan cerrar porque esté muy
edematoso se suele poner una malla hasta que disminuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.
Tras la colocación del injerto sobre el campo operatorio protegido con compresas con suero frío,
135
cap4
16/12/08
12:18
Página 136
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Protocolo de muestras sanguíneas
anotando en una hoja de registro preparada para
esta función, junto al número de muestra y hora de
extracción, lo que facilita el control de la evolución
analítica del paciente.
Es necesario el uso de un protocolo de analíticas
que se realizarán durante la intervención quirúrgica. Para este propósito se canaliza la arteria pedia. Se necesita información sobre la bioquímica,
gasometría, hematología y estudio de coagulación del paciente de forma continua. Generalmente las extracciones se efectúan en las siguientes fases:
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Tromboelastrografía
Es un método simple, sensible y fiable que permite
determinar en un tiempo corto la naturaleza de los
efectos hemostáticos a partir de una pequeña muestra de sangre. El sangrado excesivo es todavía una
complicación común en el trasplante hepático; es
uno de los parámetros pronósticos más importantes.
Una vez inducido el paciente y al terminar la canalización de la vena yugular externa.
Al clampar la vena porta.
En el clampaje de la vena cava inferior.
10 minutos antes de la reperfusión.
En la reperfusión.
10 minutos después de la reperfusión.
60 minutos después de la reperfusión.
En el comienzo de la vía biliar.
Consta de dos partes mecánicas: una cubeta y un
pistón. En la cubeta se deposita una pequeña cantidad de sangre mezclada con varios reactivos; éstos
cambian según la vía de coagulación que se quiera
estudiar. La cubeta se introduce en un pistón y mediante movimientos de rotación transmite al ordenador la información del estado de la vía elegida
(Ver Imagen 7).
No obstante, se extraerán muestras de analíticas
siempre que el equipo de anestesia lo crea necesario y el enfermo lo precise. Las muestras se irán
Es necesario mantener los reactivos en la nevera y
tener la precaución de marcar la fecha en la que se
han abierto, ya que no se pueden utilizar si llevan
más de una semana abiertos.
Traslado del paciente
Una vez terminada la cirugía, se prepara al paciente
para el traslado a la Unidad de Reanimación en las
mejores condiciones posibles.
Se limpia la herida del paciente y se aplica povidona
yodada en la herida, se colocan los apósitos necesarios en la zona de incisión y se comprueba la permeabilidad de los drenajes. Por último, se debe limpiar al paciente de restos de sangre y povidona yodada que pueda tener.
Se retirarán los vendajes de los miembros inferiores
junto con las placas del bisturí, tanto de argón como el eléctrico unipolar. Se comprueba que no se
Imagen 7. Tromboelastógrafo
136
cap4
16/12/08
12:18
Página 137
Trasplante de órganos y multiextracción
hayan producido úlceras por presión. Se cambian
los apósitos que quedaron sucios durante la intervención y se retiran los sistemas de suero que ya no
van a ser necesarios; se colocan tapones en las vías
venosas y arteriales y se dejan permeables.
La introducción de la ciclosporina A, en 1980, supuso el avance definitivo para que el trasplante renal se considere hoy día la opción terapéutica de
elección para la mayoría de los pacientes con IRC.
Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el traslado. Si es posible, se debe usar monitorización de la
presión arterial, ECG y saturación de oxígeno para
la movilización del paciente y hay que contar con
un respirador portátil. Es necesario preparar un set
de intubación y un ambú por si fuera necesario durante el traslado del paciente.
Fisiopatología
La Insuficiencia Renal Crónica puede ser resultado
de cualquier causa de disfunción renal de magnitud
suficiente. Sus efectos funcionales pueden agruparse en tres fases:
◆
Una vez que el enfermo esté en Reanimación y conectado al respirador se entregará la historia clínica
a la enfermera responsable y se le informará de manera clara de todos los incidentes ocurridos durante
la intervención.
◆
Trasplante renal
◆
El trasplante de riñón es el tratamiento ideal para
los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica
(IRC); actualmente alcanza excelentes resultados en
cuanto a mortalidad y supervivencia del injerto. La
combinación de hemodiálisis y trasplante ha cambiado sustancialmente las perspectivas y mejorado
notablemente la calidad de vida de muchos pacientes con un padecimiento renal terminal.
Reserva renal disminuida: hay una pérdida mensurable de la función renal, pero la homeostasia
está conservada a expensas de algunas adaptaciones hormonales, como un hiperparatiroidismo
secundario y modificaciones intrarrenales del balance glomerulotubular.
Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia renal hay una ligera retención de compuestos nitrogenados que se refleja en la elevación de la
urea y de la creatinina en el plasma.
Uremia: si la disfunción renal es mayor, el equilibrio electrolítico se altera, la retención de
compuestos nitrogenados aumenta y aparece
uremia.
Los factores que agravan o producen la insuficiencia renal deben tratarse específicamente. Si la uremia es el resultado de un trastorno progresivo e intratable, el tratamiento conservador prolongará a
menudo una vía útil y confortable hasta que se requiera diálisis o trasplante.
Gracias a los avances inmunológicos y al tratamiento con drogas inmunosupresoras han aumentado
los logros en este campo. El primer trasplante renal
con éxito se realizó en 1951. El trasplante renal es la
implantación de un nuevo riñón que puede proceder de un donante vivo o de un cadáver. En nuestro
país los pioneros del trasplante renal fueron los
doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital
Clínico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al
desarrollo de la inmunología y de la aparición de
nuevos y más eficaces fármacos inmunosupresores,
se ha ido incrementando el número de trasplantes y
su supervivencia.
Monitorización y técnica anestésica
Se debe tomar como medida preoperatoria la diálisis para corregir, en lo posible, las alteraciones del
riñón disfuncionante y entrar en el quirófano en las
mejores condiciones.
La movilización de estos pacientes ha de ser cuidadosa dada su fragilidad ósea, ya que por la osteodistrofia renal son frecuentes las fracturas patológicas.
137
cap4
16/12/08
12:18
Página 138
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
de los anestésicos, trastornos por la monitorización
invasiva, infección perioperatoria y rechazo agudo
del injerto.
La inducción tiene que ser rápida debido a los trastornos gástricos, ya que hay un aumento del volumen y retraso del vaciamiento gástrico debido a
neuropatía autónoma, lo que predispone a la broncoaspiración preoperatoria.
Preparación del paciente
Se debe tener especial cuidado en la esterilidad, especialmente en las maniobras invasivas debido a la
inmunosupresión que elevan el riesgo de infección
y sepsis.
Una vez que el enfermo ha sido dializado se traslada
al quirófano. Allí se le coloca en la mesa quirúrgica
y se procede a monitorizarlo y a la inducción anestésica. La colocación del paciente será en decúbito
supino con una ligera elevación del lado que se haya
elegido para el implante, fosa ilíaca derecha o izquierda.
La monitorización, en un primer momento, consiste en electrocardiografía, pulsioximetría y presión
arterial no invasiva, con el manguito situado en el
brazo contrario al de la fístula arteriovenosa. Se retirará una vez que el paciente esté dormido y se haya canalizado una arteria para la monitorización de
la presión arterial invasiva. Con la medición de la
presión venosa central se asegura una hidratación
sin sobrecarga hídrica.
La preparación de la zona quirúrgica comprende
desde las mamilas hasta la mitad del muslo.
El brazo donde tiene la fístula arteriovenosa debe
protegerse vendando el brazo y aislándolo para que
no sufra ninguna agresión durante la intervención.
También deben protegerse las zonas de apoyo.
La medición del flujo urinario es necesaria; si se
aprecia diuresis activa tras la anastomosis arterial,
generalmente suele indicar buen funcionamiento
del injerto. Si el tiempo de isquemia del injerto ha
sido prolongado, puede que aparezca oliguria, que
se trata con líquidos y manitol.
Es necesario sondar al paciente con una sonda Foley
de tres vías. En la tercera vía se conectará un sistema
de suero con una conexión especial; este sistema va
a su vez conectado a un suero con 2 g de fosfocina.
Este sistema se abrirá en el momento del llenado de
la vejiga para la anastomosis de la vejiga del receptor con el uréter del riñón donante. La sonda irá conectada a una bolsa de diuresis horaria.
Se canaliza una vía central para la administración de
líquidos, que deben estar muy controlados, ya que el
paciente nefrópata se caracteriza por su dificultad para
manejar los líquidos adecuadamente, y puede sufrir
tanto una hipovolemia aguda como una hipervolemia
por sobrecarga hídrica. En pacientes con insuficiencia
renal se deben evitar los líquidos con potasio (Ringer
Lactato) y con glucosa debido a la intolerancia.
Equipo necesario
Es necesario un equipo de ropa impermeable para
vestir las mesas y al personal que va a operar. En caso de que sea un equipo de tela se debe aislar de la
mesa mediante plásticos, tanto la mesa “L” como la
mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
Es necesario vigilar los electrolitos séricos puesto
que tras la liberación de la arteria y la vena de los
clanes vasculares después de la anastomosis, puede
aparecer hiperpotasemia debido a la solución preservadora que queda tras la perfusión durante la
extracción orgánica.
El instrumental utilizado en el trasplante renal es el
mismo que el de una laparotomía, junto con clanes
vasculares como satinskys medianos y pequeños, clanes angulados, clanes renales y clanes de bulldog curvos y rectos. Se usan pinzas vasculares de diferentes
En el postoperatorio inmediato puede haber una
inestabilidad hemodinámica, una acción prolongada
138
cap4
16/12/08
12:18
Página 139
Trasplante de órganos y multiextracción
◆
◆
El cierre se hará con polyglactil del 1 y un monofilamento reabsorbible del 1.
Una cápsula y una bolsa intestinal para depositar
el injerto antes de implantarlo.
Técnica quirúrgica
Existen dos opciones quirúrgicas para este tipo de
intervención (Ver Imagen 8):
◆
◆
En el trasplante heterotópico el riñón se coloca en la
fosa ilíaca. La anastomosis arterial se realiza entre la
arteria renal del donante y la arteria ilíaca primitiva
del paciente, en ocasiones puede usarse la arteria ilíaca interna o hipogástrica. La anastomosis venosa se
hace entre la vena renal y la ilíaca común. Posteriormente se abre el clampaje y se observa la reperfusión
del riñón, para ver si tiene buen color después del
tiempo de isquemia. Para la reconstrucción del tracto
urinario se efectúa una ureteroneocistostomía, esto
es, la implantación del uréter donador en la vejiga.
Imagen 8. Trasplante renal
tamaños; también es necesario tener un bisturí de
Pott y tijeras de Pott. Se emplea un separador con tercera valva llamado separador de Gil Vernet.
Material fungible
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆
Trasplante heterotópico: opción quirúrgica más
frecuente.
Trasplante ortotópico.
Torundas.
Vasseloops®.
Protectores de mosquitos.
Compresas con control radiopaco.
Pera para lavado durante la intervención.
Alforjas.
Aspirador.
Bisturí eléctrico.
Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero
hay que tenerlos a mano).
Suero fisiológico caliente y frío. Caliente para el
comienzo de la intervención y para después de la
reperfusión del riñón y frío mientras se anastomosan la vena y arteria del injerto.
Hojas de bisturí del nº24 y del nº 11.
Un abocath del número 14 y una jeringa de 20 cc.
Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0.
Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las
anastomosis de vena y arteria.
Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para
puntos de tracción y de 4/0 o 5/0 para la anastomosis del uréter con la vejiga.
En el trasplante renal ortotópico el riñón donante
se coloca en su región anatómica normal, en la fosa lumbar. Esta opción quirúrgica es más arriesgada y compleja. Posteriormente, después de revisar
que no sangre el implante ni las anastomosis, se
procede al cierre de la herida quirúrgica.
Traslado del paciente
Después del cierre quirúrgico se procede a la extubación del paciente. Se traslada a su cama con cuidado,
protegiendo el brazo de la fístula arteriovenosa. Pasa
a Reanimación 0 unas horas. Se le mantiene con la
monitorización de la presión arterial invasiva, con la
vía central y con la sonda de tres vías y se tapa la vía
donde estaba conectado el suero con la fosfocina con
un tapón estéril. No suele llevar drenajes, aunque en
algunas ocasiones se puede colocar alguno. ◆
139
cap4
16/12/08
12:18
Página 140
ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Resumen
◆
◆
◆
◆
En este capítulo se recuerda cuándo empezaron los primeros trasplantes y cómo evolucionaron a lo largo del tiempo, mejorando las técnicas y la farmacología para ser más eficaces y obtener una mayor esperanza de vida.
En la multiextracción orgánica se han intentado describir los medios que se utilizan para diagnosticar muerte cerebral, cómo se mantiene al donante para que esos órganos no sufran ningún deterioro antes de su extracción, qué necesidades requiere el donante cuando llega al quirófano y su monitorización y cuál es la técnica quirúrgica que requiere cada órgano
para ser extraído, así como su mantenimiento fuera del organismo para su posterior implantación. También se ha intentado detallar el material más empleado en este tipo de intervenciones.
En el trasplante de hígado y riñones, además de plasmar las distintas patologías que llevan al fracaso del órgano, se explica
el cuidado que estos pacientes han de recibir durante el tiempo quirúrgico para mejorar el funcionamiento del nuevo órgano y se detalla el material más apropiado para estas intervenciones que el equipo de enfermería debe tener preparado.
Se han intentado plasmar las principales necesidades y cuidados que requieren los pacientes en cada intervención y cómo
cubrirlas.
Bibliografía
Andreu Periz L, Force Sanmartín E. Trasplante renal: una dificultad añadida al cuidado del enfermo. Rev Rol Enferm 1998;
XXI(241): 74-78.
◆ Atkinson LJ, Fortunato NM. Técnicas de quirófano. Madrid: Elsevier España; 1998.
◆ Berkow R, Fletcher AJ. Manual Merck. 15ª imp. Barcelona: Ed. Océano; 1998.
◆ Cuervas-Mons V (editor). Trasplante hepático. Barcelona: Sandoz Pharma; 1993.
◆ Cuadernos de Salud 1. Trasplantes. Madrid: Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid; 1995.
◆ Fuller JR. Instrumentación quirúrgica: principios y prácticas. 2ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1995.
◆ Martínez Car D. Atención de Enfermería en Cirugía General. Pamplona: EUNSA; 1996.
◆ Phillips NM, Berry&Kohn. Técnicas de quirófano. Madrid: Elsevier España; 2004.
◆ Valero R, Cabrer CA, Manyalich M, García Fages LC. Mantenimiento del donante de órganos. Rev Esp Anestesiol Reanim
1992; 39(5): 293-300.
◆
140