Download situaciones tecnicas especiales en el trasplante hepatico

SITUACIONES TECNICAS
ESPECIALES EN EL TRASPLANTE
HEPATICO
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Eduardo de Santibañes
Miguel Angel Ciardullo
Lucas Mc Cormack
INTRODUCCION
Son muchas las dificultades técnicas con que
un equipo quirúrgico se puede enfrentar durante
la realización de un transplante ortotópico de hígado (TOH). El entrenamiento previo en cirugía
de gran complejidad es un requisito básico previo al desarrollo de un programa de TOH. El equipo quirúrgico debe mostrar solvencia para ir resolviendo paso a paso las distintas dificultades
técnicas que se irán presentando a lo largo de este
complejo y muchas veces prolongado procedimiento. Son múltiples las anastomosis que se deben
realizar y muchas de las complicaciones postoperatorias son debidas a defectos técnicos relacionados con la confección de las mismas.
Para su mejor comprensión, las dificultades
técnicas las ordenaremos cronológicamente según
el momento de la cirugía en el que se desarrollen:
durante la preparación del injerto hepático o luego, durante la cirugía en el receptor, ya sea durante la hepatectomía o el implante del nuevo hígado.
En nuestro hospital fueron revisados 274 hígados utilizados como injertos entre enero de 1988
y noviembre de 1999. Para agrupar a los pacientes
se utilizó la clasificación de Michels modificada.
Los patrones de irrigación arterial hepática en
orden de frecuencia fueron los siguientes: tipo I o
normal (n= 164) con una arteria hepática común
originada del tronco celíaco y que forma la arteria
gastroduodenal y la hepática propia, esta última
dividiéndose distalmente en una rama izquierda
y otra derecha; tipo II (n= 45) con una arteria
hepática izquierda única o accesoria rama de la
arteria gástrica izquierda; tipo III (n= 43) con una
arteria hepática derecha única o accesoria originada de la arteria mesentérica superior; tipo IV
(n=8) con un doble patrón de arteria hepática
derecha y arteria hepática izquierda originadas de
la arteria mesentérica superior y arteria gástrica
FASE DE PREPARACIÓN DEL INJERTO HEPÁTICO
Anomalías Arteriales Durante La Cirugía de
Banco
Es importante prestar particular atención a la
disección y preparación de la arteria hepática dado
que son frecuentes sus anomalías. Es éste el momento de diagnosticarlas y eventualmente repararlas de manera tal que la revascularización arterial sea lo más sencilla posible1.
Fig 41.1 — Hígado cadavérico con tres arterias hepáticas: una media
originada en el tronco celíaco, una izquierda rama de la arteria gástrica
izquierda y una derecha rama de la arteria mesentérica superior.
515
izquierda, respectivamente (Fig. 41.1); tipo V
(n=5) con una arteria hepática común originada
de la arteria mesentérica superior; tipo VI (n=2)
con una arteria hepática común rama directa de
la aorta.
de aprovechamiento del pool de donantes cadavéricos y para su práctica se requiere de una gran
experiencia en anatomía hepática, resecciones
hepáticas mayores e implantes de hígados reducidos2.
Además se encontraron 3 hepáticas derechas
ramas directas de la aorta; 3 casos de trifurcación
de la arteria hepática común en arteria gastroduodenal, arteria hepática derecha e izquierda; un
caso de una arteria hepática derecha originada
directamente del tronco celíaco; una arteria hepática derecha originada de la arteria gastroduodenal y una arteria media originada de la arteria
pilórica. Es importante destacar que un mayor
conocimiento de la anatomía vascular arterial del
hígado permitiría evitar injurias vasculares durante la procuración hepática y reconstruir en forma
eficiente la irrigación arterial hepática durante la
cirugía de banco.
La forma más habitual de realizar esta partición es lograr un hígado izquierdo que corresponde al segmento lateral izquierdo y un hígado derecho que comprende los segmentos V, VI, VII y
VIII (puede o no incluir al segmento IV). Otros
comienzan con la sección del hígado a lo largo de
la cisura hepática mayor, preservando la vena suprahepática media hacia la derecha. Deben suturarse los pequeños ramos glisonianos y venas suprahepáticas a ambos lados de la línea de sección
cuidadosamente. El hígado izquierdo (segmentos
II, III y IV) puede ser reducido debido al tamaño
del receptor resecando el segmento IV por un plano que pase 1 cm a la derecha de la cisura umbilical a fin de preservar el receso venoso de Rex. Para
la confección del split en el banco se debe efectuar primeramente la remoción del segmento I, luego seccionar la vena suprahepática izquierda en
su embocadura en la vena cava suturando el osteum, dado que esta permanecerá con el hígado
derecho.
En caso de encontrarse una arteria hepática
derecha naciendo de la arteria mesentérica superior (8 a 12%), se procede a su reconstrucción para
reunirlas en un sólo tronco. Existen varias propuestas: anastomosar esta a la arteria esplénica, reunir el osteum del tronco celíaco con el osteum
proximal de la mesentérica superior (la más utilizada por nosotros), implantar la arteria hepática
derecha en la arteria hepática propia o en la hepática común sobre el origen de la arteria gastroduodenal. En caso que se detecte una arteria hepática izquierda originada en la arteria gástrica
izquierda (18-22%) no es necesaria una reconstrucción arterial ya que se soluciona ligando la última
distal al origen de la rama hepática accesoria y la
anastomosis se realiza con el tronco celíaco del
donante.
Es también en este momento donde se evalúa
la eventual necesidad de una reducción hepática
en el caso de que el volumen del hígado donante
sea excesivamente grande para la capacidad del
receptor. En estas circunstancias podemos recurrir a las variadas técnicas anatómicas de resección
hepática para adaptar el volumen a implantar a la
necesidad del receptor.
Bipartición Hepática (Split)
También un hígado puede ser dividido en dos
partes funcionantes y permitir que con un órgano puedan trasplantarse un niño y un adulto simultáneamente. Esta técnica permite un máximo
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Luego se diseca el pedículo hepático identificando todos sus elementos. La división de sus estructuras debe respetar algunas reglas. Primero,
debido a que la irrigación arterial de la vía biliar
extrahepática proviene de la arteria hepática derecha, el conducto hepático izquierdo debe ser
seccionado lo más próximo posible al parénquima hepático dejando el conducto hepático derecho en continuidad con el hepático común que
tendrá mejor vascularización. La reconstrucción
biliar es habitualmente realizada con anastomosis
hepático o coledoco-coledociana termino terminal para el hígado derecho y una hepático yeyunoanastomosis en Y de Roux (izquierda) para el
injerto o graft izquierdo. Segundo, la división
portal usualmente se realiza seccionando la rama
izquierda y dejando la derecha en continuidad con
el tronco venoso portal, aunque ello puede ser
modificado dependiendo del estado de la vena
porta en el receptor. Tercero, ya que la arteria hepática izquierda es habitualmente más pequeña
que la rama derecha, es mejor que la primera quede
en continuidad con la arteria hepática común y el
tronco celíaco para aumentar el calibre con el objeto de confeccionar una anastomosis más segu-
ra. Igualmente como se mencionó con la vena
porta, la mejor opción dependerá de las condiciones anatómicas del receptor. Cuarto, para evitar
daños isquémicos en la vía biliar extrahepática no
se debe realizar disección del tejido celuloganglionar que rodea las estructuras vasculares y biliares.
Debido a la gran complejidad del procedimiento de split, sólo un hígado de un donante considerado como ideal debe ser considerado.
Transplante Monosegmentario Proveniente De
Un Donante Vivo Relacionado (DVR)
Cuando el receptor es un paciente de menos
de 10 kg. de peso, el segmento lateral izquierdo
del donante adulto puede ser demasiado grande
para la cavidad abdominal del receptor. La disparidad de volumen entre el lóbulo izquierdo donante y el volumen del receptor puede generar
un incremento de la presión intraabdominal luego del cierre de la laparotomía condicionando alteraciones hemodinámicas, síndrome de out-flow
o trombosis portal. La utilización de mallas sintéticas puede temporariamente evitar dicha situación pero sin duda condiciona un incremento de
la morbimortalidad haciendo más complejo el
postoperatorio del transplantado3-5. La resección
del segmento III luego del implante del segmento
lateral, debido a la imposibilidad técnica de cerrar la pared abdominal ha sido descripta con el
objeto de cerrar la pared sin tensión. La resección
de un segmento hepático recientemente revascularizado resulta en una alta posibilidad de sangrado debido a los desórdenes en la hemostasia característicos de las primeras horas luego del
implante hepático.
Algunos proponen la resección anatómica del
segmento III del lóbulo izquierdo ablacionado
durante la cirugía de banco. La utilización de elementos metálicos que se introducen por vía portal o la inyección de azul de metileno en la vena
porta facilitarían la identificación de la anatomía
portal con el fin de realizar una correcta y segura
resección del segmento III. En nuestra experiencia con 3 casos, demostramos que no sería necesaria una resección anatómica durante la cirugía
de banco, y realizamos una resección periférica
in vivo durante la hepatectomía en el donante,
respetando el pedículo mayor portal izquierdo y
el receso venoso de Rex. La distribución intrahe-
pática de las estructuras suprahepáticas y portales pueden ser visualizadas fácilmente con la ecografía intraoperatoria. La posibilidad de realizar
este procedimiento in vivo permite detectar zonas de isquemia que no serían fáciles de reconocer durante la cirugía de banco. Esta técnica nos
ha permitido implantar a 3 receptores el segmento II proveniente de un donante vivo relacionado
que de otra forma no se hubiese podido implantar debido al excesivo volumen del lóbulo izquierdo. El transplante monosegmentario con DVR es
una alternativa válida a considerar en receptores
de muy bajo peso. En nuestro servicio se realizaron 29 transplantes hepáticos utilizando un DVR.
En 26 pacientes se utilizó el segmento lateral izquierdo y en 3 se realizó un trasplante monosegmentario utilizando el segmento II ablacionado in
situ en el donante.
CIRUGÍA EN EL RECEPTOR
Fase de Hepatectomía
La hepatectomía en el receptor puede ser técnicamente más sencilla en el niño que en el adulto, excepto que haya sido sometido a procedimientos quirúrgicos previos como sucede en los
niños portadores de atresia de la vía biliar a los
que se le realizó una portoenteroanastomosis de
Kasai6,7. Las pérdidas de sangre suelen ser menores debido a que habitualmente presentan menor
circulación venosa colateral que la observada en
adultos cirróticos. En niños la parrilla costal es
muy móvil y la pared abdominal flexible por lo
que una incisión subcostal bilateral o en boca de
horno ofrece una exposición excelente en la mayoría de los casos, evitando la ampliación mediana
de la laparotomía hacia el cartílago xifoides que se
realiza sistemáticamente en todos los adultos.
En aquellos pacientes que han sido sometidos
a derivaciones portosistémicas durante su permanencia en lista de espera, el grado de dificultad
técnica durante la hepatectomía depende muchas
veces del tipo de derivación realizada. Aquellos
que han sido sometidos a derivaciones mesocava
(Fig. 41.2) o esplenorrenales, no revestirán gran
dificultad al momento de la disección hiliar para
la identificación de las estructuras vasculares. En
cambio puede ser difícil el abordaje del pedículo
hepático en los casos poco frecuentes en que se
hayan realizado derivaciones portocavas. Un cuidadoso estudio de los antecedentes quirúrgicos
517
Fig. 41.2 — Shunt mesocava en paciente con hipertensión portal severa.
nos puede orientar anatómicamente durante la
disección del hilio y así prevenir accidentes hemorrágicos que pueden ser graves en pacientes
con hipertensión portal8.
Transplante Hepático Por Injurias
Intraoperatorias De La Vía Biliar
Una de las causas más frecuentes de cirrosis
biliar y colangitis esclerosante secundarias es la
estenosis benigna de la vía biliar, consecuencia
generalmente de una injuria durante un procedimiento quirúrgico13-15. Los motivos por los que se
llega a una hepatopatía irreversible como la cirrosis biliar secundaria (CBS) son: la mala reparación inicial de la lesión, las estenosis múltiples, y la
obstrucción de la anastomosis con colestasis persistente. Dicha colestasis produce a su vez ectasia
bilioportal y centrolobulillar. Para establecerse la
cirrosis, la colestasis debe permanecer un período mayor de un año16-17. Estos enfermos presentan frecuentes episodios de colangitis, prurito resistente al tratamiento médico, y desnutrición,
factores que condicionan una enfermedad invalidante, con internaciones reiteradas y mala calidad de vida. La hipertensión portal presente en
muchos de ellos se debe por lo general a obstrucción a nivel sinusoidal18-19. A menudo las injurias
biliares se asocian con lesiones de la arteria hepática y de la vena porta, factores que agravan el
pronóstico9.
Existe un grupo de pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar que presentan múltiples
antecedentes quirúrgicos que complican técnicamente la fase de la hepatectomía. Además de la
cirugía inicial en donde se produjo la lesión, estos
pacientes tienen uno, dos y hasta tres intentos de
reparación de la vía biliar9-12. Otros antecedentes
quirúrgicos relacionados incluyen drenaje quirúrgico de coleperitoneo, evacuación quirúrgica de
colecciones abdominales, laparotomía exploradora
para biopsia hepática, lisis de bridas, exclusión
duodenal y hemigastrectomía, como presentan los
8 pacientes estudiados y sometidos a TOH en
nuestra institución.
El trasplante en estos pacientes resulta más
complejo que lo habitual, debido a la hipertensión portal, las adherencias intraabdominales, la
esclerosis del pedículo hepático y la coagulopatía
asociada. La fase de la hepatectomía puede resultar muy sangrante. En los casos severos de hipertensión portal, la derivación veno-venosa resulta
necesaria para minimizar la hemorragia durante
la hepatectomía y disección del pedículo hepático.
En ellos, los accidentes intraoperatorios durante la hepatectomía fueron una apertura del
diafragma por intensas adherencias, y perforaciones de múltiples asas de intestino delgado durante la liberación de adherencias en otro paciente. Las complicaciones postoperatorias inmediatas
relacionadas a la técnica operatoria fueron: una
peritonitis por perforación en el asa en Y de Roux,
con un absceso subfrénico e infección de herida,
todas en un solo paciente. Fueron tratadas mediante reoperación o drenaje percutáneo, según el
caso. En 5 pacientes el diagnóstico anátomopatológico fue cirrosis biliar secundaria, y en tres colangitis esclerosante secundaria.
La escasez de donantes para pacientes candidatos para transplante hepático ha motivado la
indicación de la realización de shunt portosistémicos como puente hasta la llegada del nuevo hígado para el transplante. En pacientes cirróticos
con hipertensión portal y hemorragia digestiva por
varices esofágicas que recidivan luego de la escleroterapia endoscópica, la necesidad de la realización de una cirugía derivativa previa al transplante muchas veces es una necesidad. Bismuth y
colaboradores recomiendan la realización de un
shunt mesocava en H usando un injerto autólogo
de vena yugular debido a que se asegura un shunt
portosistémico total, se evita la disección del pe-
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Transplante Hepático En Pacientes Con Shunts
Portosistémicos Previos
dículo hepático y se evita el riesgo de la trombosis
de la prótesis vascular8. En un trabajo realizado
por Brems y colaboradores sobre 18 pacientes con
shunts portosistémicos previos sometidos a transplante hepático, aquellos pacientes a los que se
les había realizado shunt portocava presentaron
mayor pérdida sanguínea y mayor tiempo de internación luego del transplante comparado con
aquellos que presentaban shunts esplenorrenales
o mesocava20. Hoy en día hay consenso en que
los shunts mesocavas o esplenorrenales sin disección del hilio hepático son de elección para aquellos pacientes que son candidatos a un transplante hepático posterior. Todos los grupos coinciden
en que el transplante hepático en pacientes con
shunts portocava son más dificultosos técnicamente 20,21. La disección del pedículo hepático
durante la fase de hepatectomía en el receptor se
simplifica mucho en pacientes sin disección previa. En pacientes con shunts previos, la supresión del mismo luego de la revascularización del
nuevo hígado debe ser realizada para optimizar
el flujo portal que previene la posibilidad de robo
venoso portal con eventual hipoflujo y trombosis.
ja de las estructuras vasculobiliares y la movilización de la glándula son más dificultosas.
En nuestra experiencia hemos realizado 22 retransplantes hepáticos sobre un total de 274 transplantes. Durante el THP se utilizaron 12 hígados
enteros y 10 reducidos. Se empleó piggy back en
8/22 pacientes. Las causas que motivaron el RTH
fueron: 1 rechazo hiperagudo, 8 rechazo crónico,
10 trombosis arterial, 2 disfunción severa del injerto y 1 recidiva de hepatitis C. El intervalo entre
el THP y el RTH fue de una media de 504 días
(r:1-2618). En el RTH se implantó un órgano entero en 11 y reducido en 11 (2 con donante vivo
relacionado y 9 con cadavérico). Se empleó piggy
back en 10/22. Se analizó el tiempo operatorio y el
consumo intraoperatorio de hemoderivados) durante el THP y el RTH. Las poblaciones fueron
homólogas en cuanto a la técnica quirúrgica utilizada. A pesar de la dificultad técnica ya mencionada, el tiempo operatorio promedio en ambos
transplantes fue similar, siendo de 450 en el THP
y de 430 minutos en el RTH. Los únicos hemoderivados que mostraron un aumento significativo
del consumo intraoperatorio en el RTH fueron los
glóbulos rojos concentrados siendo de 3 y 6,1, para
el THP y el RTH respectivamente.
Retransplante Hepático
La dificultad técnica durante la hepatectomía
de un paciente que está siendo sometido a un retransplante hepático (RTH) depende del intervalo de tiempo entre el transplante hepático primario (THP) y el RTH, y de la existencia de
complicaciones abdominales en el postoperatorio
del THP.
En pacientes que son sometidos precozmente
a un RTH, como es en falla primaria del injerto,
rechazo hiperagudo o trombosis vascular, la disección del pedículo hepático y la movilización
del hígado es muy sencilla5,22. En cambio cuanto
más se difiera el RTH, la posibilidad de que las
adherencias postoperatorias inherentes a cualquier cirugía generen dificultad técnica es mayor. La
esclerosis del hilio hepático y el sellado del hígado contra el músculo diafragmático son eventualidades que motivan accidentes hemorrágicos y
apertura diafragmática con la posibilidad del desarrollo de un neumotórax. En aquellos pacientes
que presentaron colecciones intraabdominales
(hematomas, biliomas o abscesos) o fístulas anastomóticas postoperatorias, la identificación proli-
Fase Anhepática
Una vez el hígado totalmente movilizado y los
elementos del pedículo debidamente disecados,
nos preparamos a efectuar una prueba de clampeo combinada de la vena cava infrahepática y
del pedículo portal con el fin de evaluar las repercusiones hemodinámicas del clampeo hepático
total en el receptor. En el caso que el paciente tolere esta maniobra durante aproximadamente 10
minutos se proseguirá con la hepatectomía total.
En caso contrario se procederá a una de las dos
técnicas explicadas a continuación.
Técnica de Piggy-Back
Esta técnica se utiliza en aquellos pacientes que
debido a que no han desarrollado suficiente circulación venosa esplácnica colateral no logran
compensar la falta del flujo portal a la circulación
sistémica producida por el clampeo. Por ello pacientes con hipertensión portal leve, metabolopatías con hígado no cirrótico o pacientes con falla
hepática fulminante suelen ser candidatos para
519
este procedimiento23. Otro grupo de pacientes que
se beneficiarían con esta técnica serían aquellos
que presenten alguna patología renal que se agrave con el clampeo de la vena cava infrahepática
con la consecuente congestión venosa en el lecho
renal24. Así es que pacientes con alteración de la
función renal asociada a su hepatopatía deberían
someterse a este procedimiento. El mismo tiene
como fundamento la preservación de la vena cava
del receptor en toda su longitud infradiafragmática. Para ello es necesario ligar y seccionar todas
las venas suprahepáticas accesorias que emerjan
del hígado hacia la vena cava. Esto permite el clampeo lateral de la vena cava o el clampeo de las
venas suprahepáticas mayores para efectuar la
hepatectomía total sin que se afecte el retorno
venoso proveniente de la vena cava inferior hacia
la circulación sistémica, disminuyendo las posibilidades de hipotensión durante la fase anhepática. Con esta técnica se haría un clampeo lateral
de la vena cava y la sección se realizaría a nivel de
las venas suprahepáticas en su ingreso a la vena
cava inferior.
En pacientes sin hipertensión portal como
sucede en pacientes con metabolopatías o falla
hepática fulminante, la confección de un shunt
portocava transitorio antes de la hepatectomía
suele ser de utilidad ya que, además de aumentar
el flujo sanguíneo sistémico circulante, disminuye
las complicaciones relacionadas con una hipertensión portal aguda, como puede ser el estallido esplénico25.
By Pass Veno-Venoso
En los enfermos de más de 15 kg. de peso y
que no toleren la prueba de clampeo, un by pass
veno-venoso con la ayuda de una bomba centrífuga no heparinizada tipo Bio-Medicus puede ser
de utilidad6. Esto se logra canulando la vena safena (ya sea por disección o por punción), que derivará toda la sangre de cava inferior, y la vena porta, derivando de esta manera la sangre del territorio
portal hacia la bomba centrífuga y de allí hacia la
vena axilar (territorio vena cava superior). Así el
paciente estará más estable hemodinámicamente
y los riñones no sufrirán de hipertensión venosa
consecuente al clampeo. Esta técnica ha reemplazado la utilización de la bomba de circulación extracorpórea ya que evita las complicaciones que
esta última tiene sobre la sobrevida plaquetaria y
520
los riesgos de una excesiva heparinización del receptor. Con el empleo de la técnica de piggy-back
las bombas de circulación extracorpórea se han
dejado de utilizar en trasplantes pediátricos y su
uso es excepcional en los adultos.
FASE DE IMPLANTE DEL INJERTO HEPÁTICO
Consideraciones Sobre La Anastomosis de La
Vena Cava
En los casos en que haya sido preservada la
vena cava del receptor como sucede con la técnica del piggy-back, se procederá a la anastomosis
de la misma con la vena cava donante en forma
latero lateral, luego del cierre de ambos extremos
de la vena cava donante, o termino lateral utilizando el osteum superior de la vena cava donante y cerrando previamente el osteum inferior con
una sutura continua (opción más utilizada por
nosotros). En casos de hígados reducidos se realizará la anastomosis de la vena suprahepática izquierda directamente sobre la vena cava. Todas
estas anastomosis, si el calibre de la vena cava lo
permite, deberían ser realizadas con clampeo lateral de la misma.
En pacientes que sean sometidos a retransplante hepático, se puede considerar la utilización de la técnica de piggy-back preservando el segmento de la vena cava injertado durante el primer
transplante. No sería necesario resecar completamente la vena cava implantada originalmente.
Para prevenir el desarrollo de obstrucción del
flujo de salida de la sangre desde el hígado hacia
la aurícula derecha (out-flow syndrome) es importante tener en cuenta algunas consideraciones técnicas referidas a la confección de la anastomosis entre las venas suprahepáticas y/o cava y
a la posición del injerto dentro de la cavidad abdominal. Cuando se haya empleado la técnica de
piggy back, la anastomosis de la vena cava donante con la cara anterior de la vena cava del receptor debe ser amplia y con base de implante
triangulada para evitar colapso del osteum. La triangulación en la cara anterior de la cava receptora permite crear una boca anastomótica ancha que
permitiría la apertura del osteum de la cava del
injerto evitando un sindrome de Budd-Chiari agudo luego del desclampeo portal. La longitud excesiva de la vena cava o de la vena suprahepática
izquierda del injerto (en caso de hígados de hi-
perreducción o de donante vivo relacionado) puede llevar a la torsión o al colapso venoso condicionando una alteración del flujo de salida del hígado recientemente implantado.
inferior, se procede a la anastomosis de la vena
porta. En caso que se hubiese realizado un shunt
portocava, se desmonta el mismo y se prepara la
vena porta para la anastomosis.
Cuando se implanta un hígado reducido,
muchas veces el sitio más adecuado para el implante de la vena suprahepática del injerto es la
cara lateral derecha de la vena cava (a pesar de
tratarse de un hígado izquierdo o de un segmento lateral izquierdo). Dicha ubicación permite un
adecuado flujo de salida venoso a través de la anastomosis. La correcta colocación del hígado dentro de la cavidad abdominal es de trascendental
importancia para evita el desarrollo de out-flow
sindrome. En caso de hígados de un volumen
pequeño e inadecuado para la cavidad abdominal del receptor, la posición correcta sólo se logra
con la fijación del ligamento redondo o suspensorio a la pared anterior del abdomen. En algunas
situaciones extremas en pacientes con cavidades
abdominales de gran volumen se ha descripto el
implante de mallas sintéticas o prótesis siliconadas en posición retrohepática para lograr un buen
vaciado sanguíneo del parénquima hepático1.
La hipoplasia o la trombosis de la vena porta
no es un hecho excepcional en los receptores pediátricos, particularmente en aquellos portadores
de atresia biliar. Los procedimientos utilizados
frente a estas eventualidades incluyen la trombectomía retrógrada y/o la disección de la vena porta
anormal hacia su confluencia con la vena esplénica o la mesentérica superior. La anastomosis se
realiza utilizando la vena porta donante en toda
su extensión o, en caso de necesidad, interponiendo un injerto libre de vena ilíaca del donante.
Es por ello que se recomienda en la ablación del
órgano la preservación de la mayor longitud posible de la vena porta para su eventual uso durante el implante. Además es de gran importancia la
ablación cadavérica sistemática de las venas y arterias ilíacas del donante para su eventual uso
como injerto vascular.
En aquellos receptores en los que luego de la
revascularización portal, el injerto desarrolla un
edema importante condicionado con una retención aguda de líquidos (insuficiencia renal aguda),
el cierre de la cavidad abdominal puede ser muy
dificultoso. En estos pacientes cerrar la cavidad
condicionaría un aumento de la presión intraabdominal lo cual podría, eventualmente, generar una
disminución del flujo de salida venoso del hígado
sin disminución del flujo arterioportal conduciendo a un patrón de síndrome de Budd-Chiari agudo lo cual generaría rápidamente una necrosis hemorragia masiva con pérdida del injerto en pocas
horas. Es por ello que en estas circunstancias es
importante considerar la confección de una laparostomía transitoria mediante la colocación de una
malla inerte en posición intraperitoneal. El cierre
definitivo del abdomen se haría luego de 48-72 horas una vez que el paciente haya recuperado la función renal o haya sido sometido a ultrafiltración
para inducirle pérdida de volumen del compartimento intra y extravascular.
Consideraciones Sobre La Anastomosis Portal
Una vez finalizada la reconstrucción del flujo
de las venas suprahepáticas y/o de la vena cava
Una vez realizada la anastomosis porto-portal
el momento del ajuste del nudo de la sutura reviste trascendental importancia. Un ajuste excesivo genera un estrechamiento del diámetro portal en “reloj de arena”. El mismo puede producir
turbulencias en el flujo venoso portal constituyendo un factor de riesgo para el eventual desarrollo
de una trombosis vascular. Algunos autores sugieren una calibración dinámica del diámetro de la
vena porta durante el ajuste de la sutura que se
realizaría una vez producido el desclampeo portal.
La trombosis portal intraoperatoria es poco
frecuente. Los factores de riesgos son trombosis
previas, shunt porto-sistémicos, esplenectomías
simultáneas y reconstrucciones complejas. Cuando se produce, el retardo en el diagnóstico y tratamiento puede condicionar la sobrevida del injerto. La trombectomía con una reconstrucción
de la anastomosis es la técnica sugerida debido a
que defectos técnicos suelen determinar su aparición.
Consideraciones Sobre La Anastomosis Arterial
La anastomosis arterial generalmente se efectúa con el tronco celíaco del donante y la confluencia de la arteria hepática con la gastroduodenal
del receptor. Las variantes de este tipo de anasto521
mosis son múltiples dada justamente la frecuencia de variaciones anatómicas, tanto del donante
como del receptor, debiendo adecuar la técnica a
cada caso en particular. La realizamos siempre con
lupas de 2 o 4 aumentos con polipropileno 6-0 o
7-0 en suturas continuas o a puntos separados.
En aquellos casos en que el injerto proviene de
un donante vivo relacionado, el calibre de la arteria del injerto es muy pequeño por lo que se recomienda la realización de la anastomosis con microscopio de 10 aumentos con material de sutura
10-0. La importancia de realizar una anastomosis
perfecta radica en que la irrigación arterial del
hígado implantado va a depender en los primeros tiempos exclusivamente de esta anastomosis
y la falta de esta irrigación tiene graves consecuencias (disfunción del injerto, necrosis de la vía
biliar, etc.).
En nuestra serie sobre 274 trasplantes hepáticos, en 224 pacientes no se requirió de reconstrucción arterial (Grupo I) durante la cirugía de banco; en 40 fue necesaria una reconstrucción arterial
pero sin necesidad de interponer un injerto vascular (Grupo II) y en 10 pacientes se requirió la
interposición de un injerto vascular proveniente
en 8 de arteria ilíaca de donante cadavérico y en 2
de vena safena de donante vivo.
En el grupo II el tipo de reconstrucción realizado consistió en una anastomosis entre el tronco
celíaco y la arteria mesentérica superior en 37 casos, en 2 casos se anastomosó la arteria mesentérica superior con la arteria esplénica, y en uno la
arteria coronaria estomáquica con la arteria esplénica del tronco celíaco del donante.
La localización del implante del injerto arterial en el receptor fue la arteria hepática propia en
Fig. 41.3 — Imagen intraoperatoria de implante arterial del tronco
celíaco del donante en la arteria esplénica del receptor.
522
Fig. 41.4 — Angiografía postoperatoria que muestra la anatomía arterial en el receptor del injerto hepático luego de la reconstrucción arterial
entre el tronco celíaco del donante y la arteria esplénica del receptor.
126, la arteria hepática común en 105, la aorta en
18, el tronco celíaco en 16, la hepática derecha en
6 y la arteria esplénica en 3 casos (Figs. 41.3 y 41.4).
La incidencia global de trombosis arterial fue
de 10/274 (3,6%), desarrollándose en 6 casos de
injertos de órgano entero y en 4 de hígados reducidos (3 split y una hiperreducción). En la población de pacientes con trombosis arterial el sitio
del implante fue en 6 la arteria hepática propia y
en 4 la arteria hepática común. La incidencia de
trombosis en el grupo I fue de 7/224 (3%), grupo
II 1/40 (2%) y en el grupo III 2/10 (20%) siendo las
diferencias significativas. Es por ello que ni el sitio de implante del injerto ni el tipo de injerto
utilizado fueron factores relacionados con la existencia de trombosis arterial. El riesgo de trombosis fue considerablemente mayor en aquellos pacientes en los que se interpuso un injerto vascular.
En nuestra experiencia encontramos que el sitio
en que la hepática común origina la gastroduodenal es un buen sitio para la confección de la anastomosis arterial. La posibilidad de ampliar la boca
anastomótica del receptor hacia el osteum de salida de la arteria gastroduodenal y el hecho de que
la anastomosis quede fija en esa región disminuyendo la posibilidad de torsión arterial, son dos
hechos importantes que nos han llevado a considerar ese sitio como el de elección para el implante del injerto arterial.
Un hecho de interés es qué tipo de anastomosis arterial se debe realizar en pacientes que son
sometidos a retransplante por trombosis arterial.
En nuestra serie la trombosis de la arteria hepática motivó el retransplante en 10 casos (3,6%). La
TAH fue precoz (durante los 60 días del postoperatorio del primer transplante) en 6 casos y tardía
4 pacientes con un intervalo con una media de
1009,7 días (rango: 102-2618) entre ambos transplantes para este último grupo. El sitio de implante
arterial fue la aorta infrarrenal en 2, la arteria esplénica en 2 y la bifurcación entre la arteria gastroduodenal y la arteria hepática común en los
restantes 6. Se requirió interposición de injerto de
arteria ilíaca donante en los dos casos de implante en la aorta. La mortalidad hospitalaria global
fue de 5/10 (50%), siendo 3/6 en pacientes con
trombosis arterial precoz y 2/4 en aquellos con
trombosis tardía. Si bien ésta población de pacientes presenta una elevada mortalidad, esta fue
similar en las poblaciones con trombosis precoz y
tardía. El hecho de haber hallado 4 pacientes con
trombosis arterial tardía, siendo uno de los casos
7 años mas tarde del transplante, nos ha llevado a
decidir antiagregar con ácido acetil salicílico de
por vida a los pacientes sometidos a TOH.
En situaciones de bajo flujo arterial a través
de la arteria hepática, la ligadura de la arteria gastroduodenal puede evitar fenómenos de robo vascular. En pacientes con hiperesplenismo el importante flujo vascular arterial esplénico muchas
veces motiva hipoflujo hepático. En estos casos la
ligadura selectiva de la arteria esplénica es una
buena opción ya que el bazo quedará nutrido de
la circulación arterial colateral.
Cuando se produce una trombosis arterial intraoperatoria la confección de una nueva anastomosis es inevitable. El diagnóstico rápido es fundamental para evitar un daño isquémico difuso
de la vía biliar. Debe considerarse la ligadura de
ramas arteriales de la arteria hepática común o
del tronco celíaco que puedan estar condicionando un fenómeno de robo con enlentecimiento del
flujo arterial a través de la anastomosis. En casos
de arterias muy dañadas en el receptor no se debe
dudar en la interposición de un injerto vascular
para realizar el implante arterial directamente en
la arteria aorta.
Consideraciones Sobre La Anastomosis Biliar
Durante la primera etapa de nuestro programa de transplante, el método de elección para la
reconstrucción del tracto biliar fue la anastomosis coledoco coledociana termino terminal, con
colocación de tubo de Kehr que se exterioriza por
el colédoco receptor. En casos de vía biliar delgada hemos optado por colocar drenajes transcísticos utilizando catéteres de silastic.
La utilización sistemática de tubo de Kher en
las anastomosis coledoco-coledocianas ha perdido aceptación en la mayoría de los equipos16,26-29.
Las ventajas teóricas atribuidas a la colocación de
un tubo de Kehr fueron: derivar la bilis para controlar una eventual fístula anastomótica, el tubo
funcionaría como un tutor interno previniendo
las estenosis, y por último, que a través del tubo
se puede opacificar la vía biliar ante cualquier duda
diagnóstica postoperatoria. A pesar de todo ello,
la colocación del tubo puede asociarse con fístula
en la inserción del tubo de Kher, colangitis por
oclusión parcial de la vía biliar o bilirragias intraperitoneales una vez retirado el tubo. En un estudio sobre 120 reconstrucciones biliares en TOH
no se encontraron diferencias significativas en la
incidencia de estenosis anastomóticas entre los
pacientes con o sin tubo de Kher30. Es por ello
que en la mayoría de los centros en la actualidad
ha restado importancia a la utilización sistemática del tubo de Kher.
La colangiografía transcística sistemática intraoperatoria permite la detección y el tratamiento
inmediato de litiasis insospechadas en el colédoco del receptor. Una colangiografía intraoperatoria es fundamental para descartar litiasis residual
frente a la imposibilidad de realizar una colangiografía postoperatoria en los pacientes sin tubo de
Kehr en los cuales se presenta una ictericia obstructiva postoperatoria.
En muchos casos en la población pediátrica,
la reconstrucción biliar termino-terminal no es
posible debido a la ausencia de la vía biliar (atresia de la vía biliar) o debido a que la misma es
extremadamente fina (menor de 3 mm) dificultando mucho una anastomosis satisfactoria. En
estos casos se prefiere una hepaticoyeyunoanastomosis (HYA) termino lateral en Y de Roux sin el
empleo de tutores transanastomóticos ni drenajes bilares. En casos de pacientes sometidos a la
operación de Kasai, el asa utilizada para la portoenteroanastomosis debe ser preservada y utilizada en el momento de la reconstrucción biliar.
Un caso particular lo representan aquellos
pacientes que presentan una hepatopatía terminal como consecuencia de una lesión quirúrgica
de la vía biliar (LQVB), como nos ha sucedido con
523
8 enfermos de nuestra serie. En el mismo período, se trataron quirúrgicamente otros 76 enfermos
por IIVB, representando los transplantados el 9,5%
de la población total tratada por dicha patología
en nuestro hospital. La dificultad técnica durante
la hepatectomía y la complejidad en la elección
del tipo de anastomosis biliar se basa fundamentalmente en los antecedentes quirúrgicos. En 5
casos la LQVB ocurrió durante el desarrollo de
una colecistectomía (3 abiertas y 2 laparoscópicas),
en dos durante el tratamiento de un quiste hidatídico, y en el restante durante una exploración
de la vía biliar. Los mecanismos de lesión probables de acuerdo a los datos obtenidos fueron: cuatro resecciones de la vía biliar (una de ellas con
lesión completa del pedículo vascular derecho),
una lesión química por la utilización de formol en
una cavidad hidatídica comunicada con la vía biliar, 1 falsa vía a nivel del colédoco intrapancreático, una estenosis post coledocotomía, y una probable ligadura de la vía biliar. Las reparaciones
efectuadas en 7 pacientes fueron 5 H.Y.A. y 2 coledocoplastías. En un caso (formolización de la vía
biliar) no fue posible ningún tipo de procedimiento terapéutico. Cuatro pacientes tenían una
operación reparadora de la vía biliar, 2 pacientes
tenían 2 operaciones y 1 paciente tenía 3.
Todos los enfermos presentaban estenosis de
las reparaciones realizadas al momento de indicarse el TH. En cuatro se habían efectuado procedimientos paliativos por vía percutánea (3 dilataciones con balón y una colocación de stent). De
acuerdo a la clasificación de Bismuth para las estenosis biliares benignas, 1 era del tipo II, 2 del
tipo III y 2 del IV. En dos casos las estenosis eran
múltiples e intrahepáticas. Un caso de coledocoplastia presentó estenosis tipo II.
La reconstrucción biliar en el transplante debió ser realizada mediante una hepático yeyuno
anastomosis en Y de Roux en todos los casos, confeccionando la sutura con puntos separados de
polipropileno 6/0 o 7/0 y nudos extraluminales,
empleando lupas de magnificación (3,5 X con campo expandido).
En aquellos pacientes que están siendo retransplantados, es importante la resección del segmento biliar proveniente del primer transplante. La
confección de una anastomosis colédoco-coledociana utilizando un segmento biliar intermedio del
primer injerto conlleva un riesgo de fístula biliar
elevado debido a isquemia segmentaria de ese sec524
tor. En aquellos casos de retransplante por trombosis de la arteria hepática, la vía biliar intrahepática suele presentar un daño isquémico difuso. La
irrigación arterial de la vía biliar extrahepática
nativa dependería de la arteria gastroduodenal y
no debería estar comprometida por una trombosis arterial del sitio de la anastomosis vascular del
injerto. A pesar de ello, llegado el momento de
decidir el tipo de reconstrucción biliar en el RTH,
el equipo debe estar seguro de la indemnidad de
la irrigación de la vía biliar nativa antes de realizar una anastomosis biliar termino-terminal. En
caso de dudas, la mejor opción es la confección
de una anastomosis hepaticoyeyunal en Y de
Roux. En nuestra serie de 10 casos sometidos a
RTH por trombosis arterial, sólo en uno realizamos anastomosis colédoco-coledociana y en el
resto una hepaticoyeyunoanastomosis.
Consideraciones Técnicas Con Un Injerto de
DVR
Durante la cirugía de banco se procede a reunir las venas suprahepáticas que en ocasiones son
dos; y se interponen injertos venosos a la vena
porta (nosotros hemos utilizado vena yugular interna del donante), y vena safena externa infrapatelar para anastomosar y prolongar la arteria
hepática izquierda en aquellos casos en que se
necesite22,31,32.
En el receptor se utiliza la misma técnica de
implante que la de injertos parciales (hiperreducción y split), preservando la vena cava en toda su
extensión (técnica de piggy-back). La vena porta
y arteria hepática se disecan con la mayor longitud útil posible. El implante clásico se efectúa anastomosando la vena suprahepática del donante a
la reunión de los osteum de la derecha y media
del receptor33. Cuando la longitud del pedículo
vascular del segmento hepático a implantar es
demasiado corta se puede implantar el injerto en
una posición más baja. Para ello, se ocluyen los
osteum de las suprahepáticas del receptor y se
efectúa un osteum nuevo más bajo en la cara anterior de la cava lo cual va a permitir luego una
menor distancia de los vasos del pedículo a la porta
y arteria hepática del receptor permitiendo anastomosarlas sin necesidad de interponer injertos
venosos. La reconstrucción de la arteria hepática
dependerá de las características de la arteria del
receptor. Si es fina, patológica o con bajo flujo, se
realizará la anastomosis a la aorta infrarrenal interponiendo un segmento de vena safena. Las
primeras series mostraron un porcentaje significativo de pérdidas de injerto debido a complicaciones vasculares que perfeccionando la técnica
disminuyeron notablemente 5-7. Los japoneses
mostraron que con el empleo rutinario de microcirugía para la anastomosis arterial, disminuye el
porcentaje de trombosis. Por último se confecciona una colangioyeyuno anastomosis en Y de Roux
que en 20%-30% es doble. Para realizar estas anastomosis que son de muy pequeño calibre, es imprescindible el uso de magnificación con lupas o
como preconizan los japoneses microscopio. Cuando la distancia entre las dos bocas biliares lo
permite, es de gran utilidad la unión de ambas
creando un septum con el fin de incluirlas en una
sola anastomosis colangioyeyunal. La falla primaria del injerto es un hecho excepcional probablemente relacionado con la buena selección del donante5.
Transplante Hepático En Pacientes Con Situs
Inversus
Las anomalías anatómicas congénitas suelen
generar obstáculos técnicos durante el transplante hepático. La atresia de la vía biliar es la causa
más frecuente de indicación de transplante hepático en la población pediátrica, y aproximadamente 7-10% de ellos presentan anomalías congénitas
conformando el Síndrome de Poliesplenia34. El
situs inversus se puede presentar como parte de
este síndrome o presentarse en forma aislada, generando dificultades técnicas durante el transplante hepático. A menudo impredecibles anormalidades anatómicas vasculares e intestinales
pueden coexistir con el situs inversus, por lo que
modificaciones de la técnica convencional de
transplante hepático ortotópico suelen ser requeridas35. La hepatectomía en el receptor genera dificultades debido a la distinta orientación de las
estructuras vasculares. Durante el implante la
necesidad de alinear el eje de la vena cava del receptor con la cava del injerto donante motiva que
el nuevo hígado quede alojado en la línea media o
en el hipocondrio izquierdo. En la mayoría de las
comunicaciones la anastomosis de la cava se realiza según la técnica de piggy-back cerrando la
vena cava suprahepática y anastomosando la vena
cava infrahepática donante con la cava del receptor36-38. La utilización de interposición de injertos
vasculares para la reconstrucción portal o arterial
suele solucionar obstáculos técnicos.
En el pasado, pacientes con situs inversus eran
considerados malos candidatos para el transplante hepático o donación multiorgánica debido a las
dificultades técnicas motivadas por la asociación
existente con anomalías viscerales y vasculares en
esta población.
A pesar de que los reportes iniciales mencionaban al situs inversus como una contraindicación para el transplante hepático, en la actualidad
numerosos artículos se han publicado mostrando
excelentes resultados técnicos luego del transplante hepático en estos pacientes. Incluso se han utilizado hígados provenientes de donantes con situs inversus con buena supervivencia del injerto
y sin complicaciones técnicas postoperatorias36.
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