Download El impacto de la crisis en el sistema sanitario argentino

Informe: El impacto de la crisis en el sistema
sanitario argentino (año 2002)
1. El sistema hospitalario:
A fin de conocer el impacto de la crisis socio-económica en el ámbito de la salud,
focalizando particularmente en los últimos 6 meses debido a la inequitativa
devaluación, se realizó un relevamiento de 18 hospitales: 5 del interior del país, 2
del conurbano bonaerense y 11 de la Ciudad de Buenos Aires (2 universitarios, 3 de la
seguridad social y 6 del Gobierno de la Ciudad).
La mayor parte de los datos obtenidos son aproximaciones ya que no existen o no se
suministraron datos estadísticos oficiales. En la mayor parte de los hospitales en que
se requirieron formalmente datos a las autoridades, los mismos no fueron provistos,
simplemente por no contestar a los requerimientos o por mencionar que no existían
relevamientos numéricos. Por lo tanto, los datos obtenidos fueron investigadosrecolectados directamente por voluntarios de Médicos del Mundo a través de su
presencia directa en los hospitales y/o encuestas personales a los trabajadores de la
salud. Esto implica que las cifras son estimaciones no cuantificadas formalmente, es
decir sin metodologías científicas de aplicación, pero que, aún con estas
limitaciones, reflejan de manera bastante fehaciente la actual modalidad de trabajo
en los hospitales de la Argentina. Un panorama del sistema sanitario argentino en
plena decadencia. Al mismo tiempo, simplemente de un paneo de la situación se
observa una verdadera crisis sanitaria de envergadura no aún asimilada por las
autoridades gubernamentales provinciales y nacionales.
a.Contexto General:
En el 60% de los hospitales relevados se verificó un aumento de la demanda de
atención estimada en aproximadamente el 40% (rango 30-50%). Fueron excepciones a
esta tendencia los hospitales universitarios y algunos hospitales de la seguridad social
(en que disminuyó la demanda) y los de obras sociales cautivas en los que
permaneció estable. Los hospitales universitarios disminuyeron la tasa de consultas
ambulatorias y el número de pacientes internados a expensas de la disminución de
los pacientes mutualizados (imposibilidad de aceptar pacientes de determinados
sistemas de seguridad social por falta de pagos, fundamentalmente PAMI) y por la
drástica disminución o anulación del cupo destinado a la atención de pacientes sin
cobertura social (y cuya atención entonces queda a cargo del hospital). En los
hospitales privados alimentados por diferentes sistemas de seguridad social, la
disminución es secundaria a la interrupción de la prestación a determinados sistemas
contratantes por falta de pago mientras que, lógicamente los sindicatos con
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sanatorios propios, mantienen su tasa habitual de demanda. Los hospitales de la
Ciudad de Buenos Aires, marcan una fuerte variación en la demanda: disminución
porcentual de las consultas externas y admisiones hospitalarias de pacientes del
conurbano e incremento manifiesto de pacientes de la ciudad, ya sea: pacientes que
perdieron su cobertura social recientemente (privada o sindical) o pacientes de PAMI
que son actualmente rechazados en sus lugares tradicionales de atención.
En 66% de los establecimientos hospitalarios no se abonan regularmente los sueldos
del personal. Prácticamente la única excepción la constituyen los hospitales
universitarios dependientes de la UBA, dos sistemas de la seguridad social y el
Hospital Garrahan. En los hospitales de provincia los pagos están muy retrasados y/o
son en bonos provinciales. En tanto, en la Ciudad los sueldos se pagan en forma
fraccionada a lo largo del mes y en varios sistemas de la seguridad social, los retrasos
de los pagos se han incrementado al doble (en algunos casos de un retraso promedio
de 5 meses a un retraso actual de 8 meses). En por los menos 4 instituciones se ha
verificado además disminución de los honorarios percibidos.
En 50% de los establecimientos se admite que la cantidad de alimentos provistos a los
pacientes es visiblemente menor y en el 91% de los casos la calidad de los mismos ha
disminuido notoriamente. Además del marco global, algunas instituciones han tenido
periodos de problemas graves concretos respecto de la alimentación por interrupción
de la cadena financiera de pagos o por problemas de provisión con el servicio
tercerizado o gerenciado. Se citaron casos anecdóticos de pacientes internados cuyos
familiares debieron “saquear” comercios de la zona para conseguir alimentos para
estos pacientes ya que se había suspendido temporariamente la provisión de los
mismos y se trataba de familias carenciadas sin posibilidad de adquirirlos.
En 75% de las instituciones se corrobora una restricción en el uso de radiografías(Rx)
simples, estimándose que en la actualidad se realiza un 60% de los estudios que se
realizaban previamente, pero con una amplia variación interinstitucional (rango 2080%). La restricción admite desde la modalidad de “racionalización” voluntaria de los
pedidos mediante la cual los médicos seleccionan los casos en que consideran
estrictamente necesaria la solicitud de un estudio por un pedido de colaboración por
parte de la institución, hasta la instauración de “cupos” en que se determina una
cifra máxima de Rx disponibles cada día. Los hospitales que menos han sufrido este
impacto, son los establecimientos hospitalarios especializados del Gobierno de la
Ciudad que casi no han variado la tasa de Rx simples solicitadas. Mientras el mayor
impacto lo sufren los hospitales del conurbano bonaerense, algunos hospitales de la
ciudad de Buenos Aires que atienden población más carenciada y los hospitales
universitarios (que funcionan con sistema de autogestión).
En el 91% de los hospitales se han reducido las prácticas de laboratorio convencional
también con cifras variables (porcentaje actual de prestaciones respecto a las
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previas: rango 30-80%) y con el mismo patrón de distribución del impacto que las
radiografías convencionales.
En 66% de las instituciones se han suspendido prácticas que se realizaban
habitualmente o se han reducido a niveles mínimos. La mayor fuente de esta
limitación alcanza a todos aquellos métodos que dependen de insumos importados
y/o reparación o renovación frecuente de equipos. Concretamente, en la mayor
parte de instituciones se realizan menos tomografías computadas, estudios
radiológicos contrastados, estudios bajo anestesia general, métodos con
radioisótopos, procedimientos endoscópicos o determinaciones de laboratorio (carga
viral, marcaciones con inmunohistoquímica, etc.) o practicas que se realizaban fuera
de la institución y debían por tanto ser abonadas por el hospital. Solamente un
Hospital del Gobierno de la Ciudad, un hospital de la provincia de Entre Ríos, un
hospital universitario como uno del sistema de seguridad social refieren no haber
suspendido prácticas de uso habitual en la institución.
De los hospitales que realizan vacunación, 70% refiere que la provisión es insuficiente
y que ha habido períodos puntuales en que no hubo provisión de vacunas.
En 91% de las instituciones se refiere una dramática caída de la disponibilidad de
insumos descartables complejos (válvulas, prótesis, catéteres de Swan-Ganz, suturas
mecánicas, etc.).La magnitud de la restricción en la disponibilidad es variable (rango
de caída: 20-80%) siendo peor la situación en los hospitales del conurbano y de las
provincias. Un solo hospital especializado de la Ciudad refiere mantener su provisión
habitual.
Esta limitación alcanza también a los insumos descartables no complejos (guantes,
jeringas, agujas, bajolenguas, etc) en las mismas instituciones, aunque en general en
un porcentaje menor (promedio 2313% menor en cada institución que la restricción
de insumos complejos, rango 20-50%).
Como consecuencia directa de esta restricción, el 75% de las instituciones admiten
estar re-esterilizando material descartable. Únicamente hospitales que por su
estructura de especialización tienen una severa política de control de infecciones
como también un hospital de las fuerzas de seguridad no están implementando esta
práctica cotidiana en los establecimientos bonaerenses en su mayoría.
En el 54% de las instituciones no se cuenta con descontaminantes para uso de
material endoscópico o quirúrgico no esterilizable. Solamente 22% de las
instituciones tienen disponibilidad de este insumo en los niveles habituales.
En 83% de las instituciones se registran retrasos en la cirugía de mediana o alta
complejidad. La magnitud del retraso es muy variable. En un solo hospital el retraso
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es solamente de 1 semana, mientras que en la mayor parte es de 60-90 días. En
algunas instituciones (especialmente del gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) los
retrasos se deben al incremento de la demanda. En otras -en la mayoría- se debe a la
falta de insumos quirúrgicos. Algunas instituciones universitarias han suspendido
ciertas cirugías complejas en forma definitiva. De los hospitales de la Ciudad,
solamente el Hospital Garrahan refiere continuar con sus planes quirúrgicos
habituales y un hospital de las fuerzas de seguridad entre los de la seguridad social.
El 66% de las instituciones tienen además retrasos para las cirugías de baja
complejidad que, en promedio, oscilan en los 45 días de demora. La situación es más
grave en los hospitales del conurbano bonaerense y algunos hospitales provinciales.
El 33% de los hospitales han debido cerrar alguna de sus áreas por falta de insumos,
habitualmente neonatología, un sector de quirófanos o parte de la Terapia Intensiva.
Esto no ha sucedido en ninguno de los hospitales relevados del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires ni en los hospitales universitarios.
En 66% de las instituciones hay certeza de que parte del equipamiento ha quedado
fuera de uso por falta de presupuesto para la reparación o renovación de insumos. La
estimación de la magnitud del problema es variable (media 29%, rango 15-50%) y,
necesariamente inexacta por el tipo de relevamiento no sistemático, por lo cual es
difícil precisar el grado de afectación, pero en mucho casos imposivilita prácticas de
uso cotidiano.
Casi la totalidad de las instituciones (excepto un hospital especializado de la Ciudad
de Buenos Aires) admitieron tener limitaciones en la disponibilidad de drogas básicas.
Esta reducción es significativa (porcentaje de reducción de disponibilidad 4421%,
rango 15-80%) En algunos casos, la limitación adopta el patrón de transferencia hacia
drogas de menor valor (aunque seguramente menor efectividad en la patología en
cuestión) y en otras ocasiones directamente falta de disponibilidad de drogas
irreemplazables (drogas antituberculosas, drogas antiretrovirales).
La situación es crítica en todos los hospitales del conurbano bonaerense que no
disponen ni siquiera de medicamentos esenciales para entregar a pacientes
ambulatorios y ya tienen déficits severos para las drogas de uso común en pacientes
internados. De la misma manera, los hospitales provinciales han resentido en forma
muy marcada la provisión de medicamentos para uso en pacientes internados y gran
porcentaje de su provisión depende de donaciones privadas. En los hospitales de la
Ciudad y de la seguridad social las restricciones afectan principalmente a
medicamentos de alto costo (antiretrovirales, antineoplásicos, antibióticos de
reciente generación).
Un 58% de las instituciones reconoce tener que haber derivado pacientes que
usualmente se hubieran estudiado y/o tratado en su ámbito por carencia de insumos
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o imposibilidad de realizar prácticas diagnósticas o cirugías que antes llevaban a
cabo. Esta situación es más grave por cierto en los hospitales del conurbano y de las
provincias, no así mayoritariamente en los hospitales universitarios.
En 80% de las instituciones hay déficit severo o franca inexistencia de drogas
antiretrovirales.
De las instituciones que atendían PAMI, 40% han debido suspender la atención a los
jubilados por falta de pago e inexistencia de presupuesto propio para afrontar los
gastos de atención. Los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y los provinciales
registran un aumento de las admisiones hospitalarias de pacientes de PAMI,
teóricamente por transferencia del sector de la seguridad social que no acepta las
internaciones. Los hospitales universitarios han debido suspender o disminuir la
atención a afiliados del PAMI, excepto en casos en que la suspensión de las prácticas
(como la diálisis) amenazaba la vida del paciente o se planteaba la internación de un
paciente con larga historia de seguimiento institucional. Dado que esta población
está altamente siniestrada en términos de patología de alta complejidad, esto genera
una grave crisis financiera por la necesidad de costear las internaciones con fondos
propios del hospital.
2. Centros del primer nivel de atención:
Médicos del Mundo Argentina trabaja en cooperación con diferentes centros de
atención primaria en salud en la Ciudad de Buenos Aires, el conurbano bonaerense y
la provincia de Corrientes. Estos programas van desde la participación en la atención
directa o las tareas de promoción y prevención, la implementación de programas de
capacitación de promotores de salud, el asesoramiento y capacitación nutricional a
comedores, la provisión de insumos y la rehabilitación edilicia. Los centros de APS
son por la tanto de distinta dependencia: del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,
centros vecinales de la Ciudad, o bien de la provincia de Buenos Aires y dependientes
de municipios provinciales.
Desde este lugar de trabajo las observaciones que pueden hacerse determinan:
 Que existe un fuerte aumento de la demanda de estos centros de atención en
el conurbano bonaerense por parte de habitantes de áreas más periféricas y,
fundamentalmente, en base a la falta de respuesta de los hospitales del
municipio o cabeceras.
 La demanda en cambio en los centros de salud de la Ciudad se mantiene
estable, fundamentalmente porque afectan a poblaciones relativamente
cerradas (barrios de emergencia)
 La demanda en los centros periféricos en algunos municipios provinciales es
casi nula ya que están prácticamente desfuncionalizados por la falta de
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insumos y debido a que las condiciones edilicias presentan tal magnitud de
deterioro que no les permiten funcionar.
Excepto en los Centros de Salud dependientes del gobierno de la Ciudad, no
se realizan tareas de prevención prácticamente en ninguno de los centros
relevados, excepto aquellas implementadas por nuestra propia ONG o, muy
esporádicamente, algún otro emprendimiento voluntario en salud.
Los centros de salud del gobierno de la Ciudad tienen provisión adecuada de
vacunas. Pese a ello, la cobertura de vacunación de al menos 3 barrios de
emergencia es inferior al 65% por la falta de recurso humano para campañas
masivas de vacunación. Los centros periféricos provinciales y vecinales
directamente no realizan vacunación.
La provisión de medicamentos en los centros de salud del Gobierno de la
Ciudad era adecuada hasta hace aproximadamente dos meses, con suficiente
cantidad como para abastecer las demandas de la población que asistía al
centro. Sin embargo, en los últimos dos meses hay escasez de insumos y ha
disminuído la provisión de leche de planes materno-infantiles. En los centros
provinciales no se entregan medicamentos de ningún tipo, excepto
esporádicas donaciones privadas.
Los centros de la Ciudad de Buenos Aires cuentan con recurso humano
suficiente para realizar sus actividades y no han resentido mayormente sus
actividades de promoción y prevención. Los centros de provincia (cualquiera
sea su tipo de dependencia) no tienen recurso humano, no realizan acciones
preventivas y no satisfacen la demanda de atención en salud.
Todos los centros reportan aumento de las comunicaciones de los casos de
violencia familiar, menor tasa de control durante el embarazo, menor
proporción de seguimiento de niños sanos y la impresión no cuantificada de
aumento de los casos de desnutrición.
Hay en curso un estudio de Médicos del Mundo Argentina y Acción Contra el
Hambre España para cuantificar en ciertos sitios centinela la tasa de
desnutrición.
3.La población de la tercera edad:
El Pami es la obra social más importante del país y en muchas regiones, el
único proveedor de salud para los sectores de menores recursos. Desde hace
varios años, por medio de determinadas políticas de aplicación y clientelismo se ha
producido un vaciamiento. Entre varios factores, se debe tener en cuenta la rebaja
de los aportes patronales, la caída de la recaudación por la desocupación, el trabajo
en negro y la derivación de sus fondos genuinos hacia otros usos “de urgencia” no
relacionados –Léase ajustes fiscales-.
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Actualmente tiene un endeudamiento de muchos millones de pesos y se ha definido
una caída presupuestaria de 3000 millones anuales a 1200, lo cual lo coloca en una
situación de colapso, con cesación de pagos, interrupción de ventas en las farmacias
y franco abandono de los afiliados.
El actual interventor del PAMI(Corchuelo Blasco) ha decidido enfrentar la crisis, no
mediante el aumento de los recursos insuficientes, sino adaptando las prestaciones a
la miseria pero, al mismo tiempo, resguardando el negocio de los sanatorios,
hospitales e institutos que prestan al PAMI y a las empresas intermediarias, que
hacen de "gerenciadoras" del sistema.
El PAMI resolvió modificar compulsivamente los contratos con los prestadores,
reduciendo el 25% del pago, de 2 $ por paciente y por mes a 1,50$, obligándolos a
prestar mucho menos servicios en calidad y cantidad, a cambio de promesas de pagos
adelantados que dos meses después comenzaron a incumplirse, dejando en suspenso
la resolución sobre la deuda de siete meses que el Instituto tiene con todos sus
prestadores. Los nuevos contratos exigen una versión reducida del ya reducido
Progama Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), que hace poco tiempo fue
decretado por el Ministerio de Salud y que disminuye sensiblemente las obligaciones
de prestación. Esto incrementa el porcentaje y tipo de pacientes que deben ser
atendidos por los médicos de cabecera restringiendo severamente el acceso a los
especialistas y las prácticas de mediana o alta complejidad.
De la misma manera, se han fijado "criterios de atención en la emergencia" que son
las únicas prioridades de admisión hospitalaria, reservadas para la patología aguda
(de reciente comienzo), la patología oncológica (cáncer) y las afecciones que cursan
con dolor o afectación grave de la calidad de vida. “Mientras que la patología
crónica o de tratamiento quirúrgico, queda relegada en su atención a una
programación por criterios de priorización, según situación de riesgo, edad,
afectación de la calidad de vida, y riesgo social", mediante "listados que serán
evaluados y verificados en su evolución por el Instituto" . En la práctica, esto
significa legalizar retrasos manifiestos en las cirugías programadas y el estudio de
patologías severas.
La población anciana tiene una alta prevalencia de patología crónica, por lo tanto,
una alta tasa de consumo de medicamentos. Desde diciembre último, y durante más
de 6 meses, fue suspendida la venta de medicamentos con descuentos, dejando a los
ancianos absolutamente librados a su propia capacidad de pago. Cuando se reinstaló
la venta en farmacias con descuento, de un listado de 1268 medicamentos, 800
tienen sólo el 30% de descuento (descuento otorgado por los mismos laboratorios, y
no por PAMI, que asumen esa supuesta pérdida a cambio que toda su línea de
productos ingrese en el vademécum); con lo cual el descuento promedio no supera el
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35% mientras que históricamente era del 100%, 80% o el
agregaban las farmacias.
50% más un 20% que
Si se suma a esto que gran parte de los medicamentos han aumentado entre dos y
cuatro veces su precio, además de tener en cuenta que los jubilados han visto sus
haberes reducidos(usualmente muy magros) en un 13%, la capacidad real de la
población anciana de acceder a medicamentos se ha visto sensiblemente reducida.
4. El tema de los medicamentos:
Las corporaciones del mercado farmacéutico a través de las fusiones y adquisiciones
empresarias, las alianzas de co-marketing y la formación de Joint Ventures, han
completado un esquema que “dirigido a la constante búsqueda de mayor
rentabilidad, ha logrado el primer lugar en el ranking mundial en la relación
beneficio/venta, beneficio/capital y en rentabilidad accionaria, comparativamente
al resto de las ramas industriales, la cual obviamente se ve acompañada de la lógica
del mundo de los negocios: lograr el mayor consumo de sus productos a fin de
acrecentar su facturación y ganancias.
Esta concepción mercantilista del medicamento determina que en el mundo el 75%
de la producción mundial de medicamentos está destinada a la población de 7 países
(EEUU, Japón, Alemania, Francia, Reino Unido, Italia y España) y el mantenimiento
de la rentabilidad tienen como una de las variables de ajuste el salario y la
estabilidad laboral de sus trabajadores. En nuestro país, esa rentabilidad se está
sosteniendo a expensas del bolsillo de la población (como gasto directo) y del
desfinanciamiento del Estado y la Seguridad Social, pero también con una reducción
salarial del 25 al 30 % para los trabajadores del sector encadenado a una política de
despidos que ya alcanzó a 750 visitadores en lo que va desde el inicio de la crisis en
diciembre del 2001 (según declaraciones públicas del Secretario General de A.A.P.M.,
la asociación gremial de los agentes de propaganda médica).
La década del ’90, en el marco de las reformas estructurales bajadas del Consenso de
Washington, fue un período de crecimiento económico pero signado por dos
características principales: concentración económica y progresiva desnacionalización.
El mercado de medicamentos rondó los seis mil millones de dólares en el 2001, de los
cuales alrededor de 3500 millones correspondieron al precio de salida del laboratorio
(es decir, excluyendo impuestos y el circuito de comercialización que completan el
precio de venta al público). En el año 2000 se ubicó dentro de los primeros doce a
escala mundial y tercero a nivel regional (detrás de Brasil y México), y ha venido
sufriendo un progresivo proceso de concentración (CAEMe; 2001).
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Este proceso se produjo con mayor intensidad en el tramo de los primeros 50
laboratorios, cuyas ventas pasaron de representar el 79% en 1980 hasta alcanzar el
89,4% en el 2000. Sin embargo, el mayor impulso concentrador se produce en el
tramo de los primeros 30 laboratorios, que en igual período pasó del 60,8% al 75,2%
respectivamente. Considerando la venta en valores de los 20 laboratorios líderes del
mercado local, impulsada por las ventas crecientes de los líderes multinacionales, se
observa que éstos alcanzan su nivel récord en el año 2000, con una facturación de
U$S 2.388 millones, que representó el 60,7% de las ventas del mercado total.
Este proceso de concentración estuvo caracterizado por una fuerte presencia de
fusiones y adquisiciones empresariales. Las últimas megaoperaciones fueron las
fusiones de GLAXO WELLCOME con SMITHKLINE BEECHAM por un lado (ya controlan el
7,5 % del mercado mundial) y PHARMACIA por el otro, así como la adquisición de
KNOLL por laboratorios ABBOTT, todas operaciones realizadas en el 2000, y
finalmente la megafusión PFIZER – PHARMACIA, dada a conocer a través de un
comunicado de ambas empresas con fecha 15/7/02 originando el primer grupo
farmacéutico a escala mundial con ventas por 47.900 millones de dólares.
Esto permite aprovechar su concentración oligopólica para favorecer el
posicionamiento comercial, condicionar el reparto del mercado y fortalecer la
presión corporativa, verdadera condición estratégica frente a cualquier iniciativa
que desde el gobierno, el parlamento u organizaciones de la sociedad civil apunten a
un mayor control y/o regulación o intenten simplemente un uso más racional cuando
éste colisiona con los intereses comerciales de los Laboratorios.
En nuestro país, en la década del ’80, hubo un importante movimiento de
transferencia de líneas de productos de laboratorios multinacionales a laboratorios
de capital nacional, lo cual se basó fundamentalmente en la existencia de un
mercado de medicamentos con precios regulados. A partir de la desregulación del
sector en 1991, se produce un intenso movimiento pero en sentido inverso: las
compañías extranjeras recuperan las líneas licenciadas o realizan adquisiciones de
laboratorios locales, ya sea en forma parcial (líneas de productos) o total (algunas
con planta de producción incluida).
Entre 1990-00, el market share de las nacionales se redujo del 56,9% al 48,5%, en
tanto que la participación de las multinacionales se incrementó del 43,1% al 51,5%,
respectivamente. Una suba que en el 2000 fue motorizada por tres operaciones
económicas: la recuperación de líneas licenciadas a Sidus por parte de MSD, la
consolidación de ventas de la línea de Rontag adquirida por Pharmacia (antes Searle)
y la adquisición del laboratorio nacional Labinca por parte de Novartis.
Es conocido que los precios de los medicamentos están controlados y manipulados:
el mismo frasco que se vende a dos dólares en Chicago o Ginebra, donde se produce,
pero enfrenta competencia, se vende a doce dólares en un país pobre donde no la
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hay. El margen de ganancia es, además, fenomenal: cuarenta dólares de diazepam,
una vez troquelados en pastillas y empacados como Valium, se venden en 140 veces
su valor... Como mercancías, los medicamentos se comportan en forma diferente de
casi todos los otros artículos: son productos que el consumidor directo rara vez
selecciona para sí mismo. Los esfuerzos comerciales del productor se dirigen al
“consumidor instrumental”, el médico que receta el producto pero no lo paga”
(Illich; 1984) 5.
Una de las características del mercado argentino de medicamentos hasta octubre de
1991 ha sido el control y la regulación de los precios. Sin embargo, como
consecuencia directa de la implementación del Plan de Convertibilidad
–transformaciones de por medio- que Menem y Cavallo pusieron en vigencia en abril
de ese mismo año, se concretó una de las banderas por las que la IF hizo lobby
permanente: un mercado de medicamentos libre y desregulado.
Desde el año 1991 hasta el año 2000 el precio promedio de los medicamentos pasó de
4,58 u$s/unidad a un valor de 10,40 u$s/unidad (CAEMe; 2001), lo que significa un
aumento en el valor unitario promedio de los medicamentos de un 127% en dólares
durante dicho período (y que a diciembre del 2001 se estima en alrededor del 140%).
A esto debemos agregarle el aumento que desde el inicio de la crisis en diciembre
último hasta junio de este año alcanzó un 60% más. Si bien esto se justifica por el
incremento del valor del dólar y el hecho de que más del 98% de las drogas
consumidas en la Argentina son importadas, es harto conocido que en nuestro país, el
precio de la droga base no contribuye más que al 8% del precio final del
medicamento.
Se produjo además un desplazamiento de las unidades de mayor venta hacia marcas
más caras, tanto por la introducción de nuevas especialidades (en sustitución de las
antiguas) como por la suplantación de los envases de mayor contenido por envases
más pequeños que permiten fraccionar, en el mes, la compra de los comprimidos
necesarios pero a un precio más caro”.
La política de precios de medicamentos tiene como consecuencias una marcada
irracionalidad del gasto en medicamentos que, según cálculos previos a los últimos
picos de la crisis, alcanzaba alrededor del 35% del gasto total en salud (cuando en los
países más desarrollados oscila entre el 7 y el 21 %); más el desfinanciamiento de los
agentes del Seguro de Salud y, fundamentalmente el aumento de la inequidad,
teniendo en cuenta el financiamiento regresivo y las barreras a la accesibilidad que
significa un alto costo y el hecho de que gran parte del mismo deba ser asumido
como gasto de bolsillo por el consumidor ya que los sistemas de seguridad social o
aún de medicina prepaga sólo financiaban el 50% del costo en el mejor de los casos y
los sistemas públicos sólo excepcionalmente proveen medicamentos para atención
primaria ambulatoria.
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En nuestro país, mientras el sector económicamente más favorecido muestra
características de sobreconsumo, el resto de los argentinos oscila entre las
crecientes dificultades para la accesibilidad y la exclusión lisa y llana. Esta situación
se ha hecho mucho más pronunciada durante los últimos meses, ya que los sectores
de menos recursos han perdido su cobertura social, si la conservan la misma tiene
suspendidas sus ventas con descuento en la mayor parte de las farmacias y no tienen
provisión de medicamentos sin costo por el sistema estatal. En cambio los sectores
más favorecidos conservan sus mismas pautas de consumo que antes de la crisis de
diciembre y el aumento del valor del dólar. Las cifras lo representan: 19 millones de
argentinos sumidos en la pobreza quedan fuera de cualquier circuito de asistencia
medicinal teniendo en cuenta la mercantilización del medicamento como bien de
consumo, que será distribuido por la mano invisible del mercado.
Los aumentos han sido desmedidos durante la década de la convertibilidad(aunque la
deflación fue características de esos años) y siguen siendo desmedidos en relación al
proceso inflacionario local después de la devaluación. Los márgenes de
comercialización generalmente aceptados (González García; 1999) son: el 21% de IVA
sobre el precio de salida del laboratorio (carga impositiva que tiene un impacto del
12,8% sobre el precio final), alrededor del 16% para el sector mayorista (droguerías)
y un 25% para las farmacias minoristas (estos márgenes no están reflejando los
descuentos que suelen producirse a lo largo de la cadena). De acuerdo a la
información sobre el costo por unidad de algunos fármacos y su precio de salida del
laboratorio, sin el IVA ni los porcentajes correspondientes a la cadena de
comercialización, vemos que el costo de producción del Amoxidal (Roemmers) es de
0,025 $ por unidad, mientras que el precio de salida del laboratorio es de 0,680 $ por
unidad, lo que representa un incremento del 2.620%. Algo similar ocurre con el
Ibupirac (Pharmacia), con 0,010 y 0,400 $ por unidad respectivamente, significando
un aumento del 3.900%. Queda claro que la industria aumenta los precios para
mantener su rentabilidad en dólares.
El mercado de medicamentos se desenvuelve en términos de competencia imperfecta
(Tobar; 2001), y la Organización Mundial de la Salud describe algunas de las fallas
que lo caracterizan: asimetría en la información, limitaciones a la competencia por
la existencia de marcas y patentes, y la existencia de externalidades de algunos
servicios de salud (como las inmunizaciones infantiles) que además de favorecer a los
usuarios directos generan beneficios para la sociedad en su conjunto, requiriendo por
lo tanto la intervención del subsector público (WHO; 2001).
A esto debemos agregar la condición oligopólica de y muchas veces verdaderamente
en monopólica que configura situaciones de abuso de posición dominante, y es apta
para profundizar la limitación de la competencia.
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En nuestro país, la industria farmacéutica compite por diferenciación de producto
(que como señala Einthoven lleva a un aumento del costo de productos comparables)
pero elude la competencia por precio o costos. Es así como la defensa del mercado
de marcas adquiere entonces una importancia estratégica, no por razones de índole
farmacológica o clínica sino estrictamente comerciales: la marca tiene por objeto
crear una identidad diferenciadora que favorezca un mejor posicionamiento en el
mercado frente a la competencia, y su función fundamental es agregarle valor al
producto.
En nuestro país ingresan al mercado alrededor de 1000 “novedades farmacéuticas”
por año, la mayoría de las cuales no representan verdaderas innovaciones
terapéuticas ni ofrecen ventajas de significación, con el agravante que suelen ser
muchísimo más caras. Este proceso de innovación tomado como estímulo para la
diferenciación de producto, con una fuerte estrategia de penetración y
posicionamiento a través del marketing, se refleja en una situación de profunda
distorsión: mientras la OMS (1999) reconoce como esenciales 306 ingredientes
activos, hay circulando en nuestro país alrededor de 5.000 (entre principios activos y
combinaciones) y más de 12.000 marcas.
La apertura del mercado de genéricos es una estrategia utilizada en muchos países
para introducir la competencia por precios y, sin duda, es una estrategia que
presenta muchas ventajas.
Sin embargo, este mecanismo introducido en los últimos meses en la Argentina,
presenta también su lado imperfecto, que no debe soslayarse porque, de no reparar
los vicios que impone, puede generar un costado tan perverso como la
inaccesibilidad.
 En la Argentina no existen genéricos: Un genérico es aquel medicamento que
es bioequivalente y que, por tanto ha sido sometido a "ensayos clínicos de
bioequivalencia". Para declarar "bioequivalentes" a dos marcas comerciales de
un mismo medicamento, se requiere internacionalmente: 1) Que se trate
verdaderamente del mismo medicamento o principio activo (misma molécula
química), o bien, que se trate de una "sal" o compuesto que libere hacia la
sangre la misma molécula activa., 2) Que se esté comparando productos con
la misma dosis, y en la misma forma de presentación (por ej., comprimidos).
Los productos que cumplen con los dos puntos hasta aquí descriptos entran en
las definiciones de "equivalente químico" (igual molécula) o "farmacéutico" (si
libera igual cantidad de la misma molécula activa, a partir de una sal u otra
formulación) y 3) que haciendo una prueba (ensayo clínico), los productos
sometidos a comparación generen en quienes los reciben, un perfil de
concentraciones sanguíneas similar. En otras palabras, que generen "curvas
concentración plasmática x tiempo, superponibles" - con un margen de
tolerancia predefinido según el riesgo asociado con el uso del producto, pero
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que generalmente se halla entre 15 y 20% de tolerancia. Si estas tres
condiciones se cumplen (mismo principio activo, misma dosis y forma de
presentación, mismas concentraciones al ser administrado a humanos), cabe
acordar que "a todo lo demás igual" (sensibilidad al medicamento, aspectos
genéticos, situación clínica, etc), los productos comparados deberían
comportarse como "piezas intercambiables". El método de los ensayos clínicos
de bioequivalencia tiene una fuerte base científica, pero genera costos
adicionales que aunque no desproporcionados son algo elevados. Dado que en
la Argentina no se exigen pruebas de bioequivalencia lo que existe son
“copias” y no genéricos.
En segundo lugar todas las copias que existen son “de marca”. Cuando se
habla de los genéricos en nuestro país no estamos hablando de drogas
producidas por el Estado o las Universidades o cualquier entidad sin fines de
lucro ni tampoco a medicamentos que vienen con presentaciones a granel o
sin los elementos habituales de la comercialización, sino que, simplemente se
refiere a productos de diferentes laboratorios que no son los dueños de la
molécula original sino que compran la droga, la fraccionan, empacan y
distribuyen con las mismas reglas de mercado que los laboratorios que
comercializan el “original”. Habitualmente, aunque no siempre, esos
laboratorios venden el producto más barato que el original, pero no siempre,
ya que eso depende, simplemente de cuál es su estrategia de marketing y el
segmento de mercado al cual se dirige.
Muchos laboratorios multinacionales han iniciado una ola de adquisiciones y
fusiones, a fin de afianzarse en el mercado local. De modo que varios de
aquellos han adquirido y manejan a otros laboratorios - originalmente
"nacionales" - que producen "copias" de los mismos productos que el
laboratorio multinacional comercializa. Los "laboratorios nacionales" (término
bastante impreciso en esta época de fusiones y adquisiciones) no muestran
por serlo un compromiso diferente con la patología o la realidad regional y no
han dedicado parte de su esfuerzo a desarrollar productos para las patologías
regionales (que serían de escaso interés para un laboratorio multinacional). Se
han concentrado (como las transnacionales) en patologías "de primer mundo"
o digamos "occidentales", particularmente en enfermedades crónicas:
diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, asma, artritis, psicofármacos
con escaso interés en “enfermedades de pobres” como la enfermedad de
Chagas, paludismo, hidatidosis, tuberculosis y lepra. Tampoco han trasladado
a los pacientes una parte de sus ahorros en concepto de investigación no
realizada (ya que comúnmente importan la droga o principio activo a granel, y
simplemente la fraccionan en el país, o a veces, sólo la re-etiquetan). Si
tomamos la declaración de PHRMA, la asociación que nuclea a los laboratorios
norteamericanos, la inversión en investigación y desarrollo de nuevos
productos ronda - en promedio - el 20% de la facturación de los laboratorios
multinacionales. Esto, para un mercado de 120.000 millones de dólares
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anuales en EEUU, representa unos 24.000 millones de dólares anuales en
investigación. De ello surgiría que, en la Argentina, la sociedad tendría
derecho a esperar un descuento promedio del 20% por parte de los
laboratorios que comercializan "copias". Sin embargo, los precios de varias
"copias" líderes en el mercado se cotizan igual (y a veces un poco más
costosos) que los del producto original.
Como los controles que realiza en ANMAT (sea por insuficientes recursos,
impericia o mecanismos de “incentivo” que favorecieran su escaso control)
son manifiestamente insuficientes, está claro para todos los médicos(y ahora
ya hasta para los pacientes) que no todos los medicamentos que circulan en el
mercado con una misma droga base tienen la misma efectividad clínica.
Existen laboratorios en el ámbito del Estado (en algunos hospitales,
universidades, institutos de las Fuerzas Armadas) con capacidad de producir
medicamentos. Si bien obviamente, no pueden producir los miles de drogas
que circulan, es bien claro que la mayor parte de ellas no son esenciales y que
la atención primaria en salud no requeriría más que un escaso centenar de
drogas que podrían sí mayoritariamente ser producidas y distribuidas por el
Estado. Sin embargo, la actual legislación de “genéricos” (que pide al médico
incluir el nombre de la droga y no solamente el nombre comercial de manera
que el paciente pueda optar entre distintas marcas) sólo incluye en el juego
de la competencia a las distintas empresas de la industria farmacéutica. Por
alguna razón poco clara, los laboratorios del ámbito estatal tienen
expresamente prohibida la venta de “copias”, aún para compras
institucionales de magnitud como las que podrían hacer organizaciones no
gubernamentales.
La corporación médica tradicional está enfrentada a la política de genéricos ya que
pierde su principal sistema de incentivos a partir de los diferentes tipos de
“estímulos” (muchas veces claramente ilegítimos) que médicos y asociaciones
médicas reciben por recetar medicamentos (que ellos no deberán pagar).
Las ONGs (incluida Médicos del Mundo) y la mayor parte de los sectores progresistas
están encolumnadas en favorecer la accesibilidad de los medicamentos y por eso
están apoyando esta nueva política de apertura del mercado. Sin embargo, es
necesario remarcar que las medidas adoptadas son insuficientes: actualmente no hay
suficiente control de calidad y hay medicamentos que son claramente inferiores, las
farmacias operan como expendedoras de gaseosas y los dependientes muchas veces
están cometiendo errores de interpretación de las recetas, el nuevo juego incluye a
más empresas pero no al Estado y, si no existe tarde o temprano una regulación de
precios desde el sector público, el incremento de venta de las marcas comerciales
más económicas, resultará (como ha sucedido en otros países) en un incremento de
sus precios por aumento de la demanda.
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Pero, fundamentalmente, el defecto más grave del actual enfoque de la salud en
Argentina es seguir transformando en sinónimos salud y consumo de medicamentos.
La escasa o nula relevancia que se le da a estrategias de prevención y promoción de
la salud que han demostrado sobradamente su eficacia en muchos países del mundo
(pero que no tienen ningún atractivo para el poderoso lobby de la industria
farmacéutica) no parece a esta altura una simple omisión por incapacidad técnica,
sino la deliberada intención de medicalizar la salud en términos de obedecer
únicamente a los intereses de la industria y sus objetivos (vender más medicamentos)
en lugar de a los de los ciudadanos (tener salud).
La accesibilidad a los medicamentos es una de las variables críticas para el ejercicio
pleno y efectivo del derecho a la Salud. El medicamento es un bien social. La
caracterización del medicamento como una mercancía es una concepción funcional a
un Estado ausente de sus obligaciones de control y regulación, que considera la
satisfacción de las necesidades de salud como una responsabilidad meramente
individual y deifica al mercado como el único capaz de asignar con eficiencia los
recursos económicos. Así, la lógica de la rentabilidad subvierte toda base de ayuda
humana, decretando la defunción de la asistencia pública a los ciudadanos más
vulnerables.
Más de la mitad de la población carece de acceso a medicamentos esenciales en
Argentina. Con este telón de fondo de pobreza generado por el inequidad del sistema
económico imperante, no es sorpresa que algunas enfermedades infecciosas hayan
ganado terreno y reaparezcan agravadas por otros factores, también relacionados
con el empobrecimiento, como la resistencia a los medicamentos.
Hoy nadie conoce exactamente para qué existe la Organización Mundial para la
Salud(OMS). Al menos públicamente la OMS no considera a la salud como un derecho
–de acuerdo a su directora ejecutiva Harlem Brundtland-, sino como un simple medio
al servicio de la producción. Pero son cada vez más los que afirman que la actual
evolución hacia la privatización total del sistema de salud mundial –incluido el
argentino- sólo servirá para agravar las desigualdades existentes.
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