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Administración de vacunas en los pacientes adultos con enfermedad
reumática: sopesar los riesgos y beneficios
Autor: Dr. Kevin Deane
Riesgo de infección y reducción del riesgo
Las infecciones son una importante causa de morbilidad y aumento de la
mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas, y el riesgo de infección
aumenta en dichos pacientes, probablemente tanto debido a la disfunción inmune
subyacente como a los tratamientos inmunosupresores1.
En pacientes con enfermedad autoinmune es preciso aumentar al máximo la
prevención de las infecciones, incluida la administración óptima de las vacunas.
No obstante, debido a la disregulación inmune subyacente y a los tratamientos
inmunosupresores, el uso de las vacunas es complejo. En este artículo se
revisarán los conocimientos y recomendaciones actuales de las vacunas
administradas a pacientes adultos con enfermedad reumática para ayudar a los
médicos a administrar apropiadamente las vacunas en esta población.
En pacientes con enfermedades reumáticas, múltiples factores dan lugar a un
mayor riesgo de infección. La disregulación inmune puede estar presente como
parte de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, los pacientes con lupus
eritematoso sistémico (LES) pueden presentar defectos inmunitarios naturales o
adquiridos en la resolución de algunas infecciones1. Es importante mencionar que
los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen más probabilidades que los
individuos de control de presentar infecciones, incluso en ausencia de
inmunosupresión2.
La lesión de un órgano o mucosa (p. ej., sinusitis o neumopatía en la
granulomatosis de Wegener, infartos esplénicos en el síndrome de los anticuerpos
antifosfolípidos, ulceraciones cutáneas de la vasculitis o enfermedad de Raynaud
grave) puede asociarse a mayor riesgo de infección, al igual que otras
enfermedades concomitantes, como insuficiencia cardíaca, diabetes o
insuficiencia renal. Las hospitalizaciones o visitas clínicas también aumentan el
riesgo de infección porque los pacientes se exponen a un mayor número y tipo de
microorganismos infecciosos. Las intervenciones quirúrgicas, como la cirugía
protésica articular en pacientes con AR, también pueden traducirse en un mayor
riesgo de infección.
Además, hoy día, en pacientes con enfermedad reumática se administran
fármacos inmunosupresores, lo que aumenta todavía más el riesgo2. En
particular, la utilización difundida de potentes tratamientos biológicos ha provocado
un mayor riesgo de infecciones menos habituales, como la tuberculosis y las
micosis3.
Los pacientes con enfermedades autoinmunes han de conocer su mayor riesgo de
infección, y requieren instrucciones sobre cómo poner en práctica medidas
preventivas, tales como el lavado cuidadoso de las manos y la evitación del
contacto con individuos que padecen infecciones agudas. Requieren instrucciones
sobre cuándo y cómo solicitar asistencia médica si desarrollan signos y síntomas
de infección, en particular fiebre y exantema. Los profesionales sanitarios tendrán
que abordar explícitamente los signos y síntomas de infecciones como la
neumonía, infecciones del tracto urinario, celulitis y linfangitis.
Los pacientes necesitan un examen de cribado apropiado en busca de infecciones
crónicas ocultas, que pueden llegar a ser sintomáticas en el contexto de una
inmunosupresión, como la intradermorreacción para la tuberculosis en pacientes
tratados con inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral (anti-TNF-alfa). Se
publica un número cada vez mayor de casos clínicos de pacientes que reciben
tratamiento biológico, es decir preparados anti-TNF-alfa, con infección aguda por
hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis) o la reactivación de una infección
latente. Sin embargo, no disponemos de directrices claras por lo que respecta al
examen de cribado y la prevención de dichas infecciones4.
En pacientes tratados con fármacos como el metotrexato o la leflunomida, que
entrañan un riesgo concomitante de hepatotoxicidad, al igual que en los tratados
con un agente anti-TNF-alfa o uno anti-linfocitos B, es importante un examen de
cribado de la hepatitis5,6. En todos aquéllos con enfermedades reumáticas, con
independencia del tratamiento, es útil un cribado para la infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis crónica.
Aunque no se han establecido directrices claras para todas situaciones, los
médicos que atienden a pacientes con enfermedades reumáticas tratadas con
fármacos inmunosupresores deben conocer cuándo interrumpirlos para controlar o
reducir el riesgo de infección, tal como la supresión del tratamiento biológico
durante un episodio agudo de sinusitis bacteriana que requiere antibióticos, o
durante el período perioperatorio. Aunque es motivo de controversia, puede
considerarse la profilaxis para infecciones por Pneumocystis en pacientes que
reciben dosis altas de corticoesteroides, con o sin tratamiento inmunosupresor
adicional7.
Recomendaciones generales para las vacunas
Además de las medidas mencionadas previamente, en pacientes con estas
enfermedades deben administrarse vacunas para optimizar la prevención de las
infecciones.
En las enfermedades reumáticas específicas no están disponibles directrices
claras para todas las vacunas. No obstante, si consideramos que todos los
pacientes adultos con estas enfermedades presentan una alteración de la
inmunocompetencia (sin duda, los tratados con inmunosupresores y
probablemente incluso en ausencia de tratamiento), se recomienda que reciban
las vacunas de microorganismos inactivados habituales, de acuerdo con las
pautas de referencia, lo que incluye como mínimo la vacuna antigripal trivalente
con carácter anual y la vacuna antineumocócica 23 valente (v. más adelante para
la definición de vacuna inactivada)8.
Las recomendaciones sobre la inmunización con otras vacunas disponibles para
adultos son menos claras y se describen más adelante. También se abordarán los
aspectos específicos relacionados con las enfermedades o tratamientos asociados
a una alteración de la inmunocompetencia, momento de la vacunación y
cuestiones relacionadas con vacunas de microorganismos vivos comparados con
inactivados/muertos.
Para una información más detallada, pueden encontrarse directrices de la
vacunación en http://www.cdc.gov/vaccines/recs . Las directrices del Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), revisadas en 2008, están pendientes de su aprobación
final, pero están disponibles las recomendaciones íntegras de 20069.
Vacunas de microorganismos vivos comparados con inactivados
Se dispone de dos grandes categorías de vacunas: de microorganismos vivos e
inactivados. De acuerdo con el ACIP de los CDC, la segunda categoría incluye las
de microorganismos inactivados enteros, recombinantes de subunidades, toxoide,
polisacáridos, y conjugadas proteína-polisacárido. Una norma general es que las
vacunas de microorganismos inactivados pueden administrarse sin riesgos a
pacientes con alteración de la inmunocompetencia y en las dosis recomendadas
en adultos, de acuerdo con las directrices publicadas, aunque su eficacia puede
ser menor debido al inmunocompromiso.
En general, se recomienda que estos pacientes no reciban vacunas de
microorganismos vivos. Éstas incluyen la vacuna oral de la poliomielitis, varicela,
vacuna antigripal de virus vivos atenuados, BCG (bacilo de Calmette-Guerin),
antitifoidea oral y MMR (sarampión, parotiditis, rubéola)9.
¿Qué es la inmunosupresión?
Las opiniones difieren por lo que respecta a lo que constituye un estado de
inmunocompromiso. Muchos reumatólogos consideran que los pacientes con
enfermedades reumáticas experimentan compromiso debido a la enfermedad
subyacente, con independencia de que reciban tratamiento inmunosupresor. Sin
embargo, los CDC han elaborado una lista de enfermedades y circunstancias que
consideran riesgos de alteración de la inmunocompetencia. Las circunstancias son
las que guían sus recomendaciones para la administración de las vacunaciones,
aunque es preciso recordar que dichas recomendaciones derivan sobre todo de la
opinión de los expertos y están abiertas a la interpretación. Tras esta
consideración, las directrices del ACIP de los CDC indican que las vacunas de
microorganismos vivos deben evitarse en las situaciones que se mencionan más
adelante8,9.
1. Administración de inmunomediadores (anticuerpos monoclonales humanizados
con actividad inmunosupresora selectiva), (se citan específicamente el
adalimumab, infliximab y etanercept; los reumatólogos también incluirían el
tratamiento con agentes anti-linfocitos B, como ocrelizumab, un anticuerpo
monoclonal humanizado anti-CD20 y el ofatumumab, y ankinra).
2. Leucemia activa, linfoma o cáncer que afecta a la médula ósea/linfáticos.
3. Infección por VIH y pacientes con recuentos de linfocitos CD4 ≤ 200/mm3.
4. Administración de corticoesteroides en dosis altas (≥ 20 mg/día de equivalente
de prednisona durante > 2 semanas); la administración por inhalación, tópica o por
infiltración articular/bursal/tendinosa no se considera una contraindicación de las
vacunas de microorganismos vivos.
5. Evidencias clínicas o de laboratorio de inmunodeficiencia celular;
6. Trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas.
7. Embarazo.
8. Enfermedad aguda grave.
Es de destacar que el ACIP de los CDC menciona que algunas vacunas de
microorganismos vivos, incluida la vacuna anti-herpes zoster, pueden
administrarse a pacientes tratados con prednisona ≤ 20 mg/día durante < 2
semanas, metotrexato en dosis bajas (≤ 0,4 mg/kg/semana o 28 mg/ semana en
individuos de 70 kg de peso corporal), azatioprina ≤ 3 mg/kg/día o 6mercaptopurina ≤ 1,5 mg/kg/día. No obstante, no menciona otros tipos de
fármacos inmunosupresores y no se proporcionan directrices sobre la vacunación
de pacientes tratados con combinaciones de inmunosupresores10.
El comité recomienda que, cuando sea posible, los pacientes reciban las vacunas
≥ 2 semanas previas al inicio del tratamiento inmunosupresor, que puede incluir
fármacos, radioterapia o esplenectomía. Por lo que respecta al momento de la
vacunación después del tratamiento, recomienda que las vacunas
(microorganismos vivos o inactivados) se difieran como mínimo durante un mes
después del tratamiento con corticoesteroides sistémicos en dosis altas (> 20
mg/día) para evitar las complicaciones y aumentar al máximo la respuesta inmune.
El comité también recomienda diferir las vacunas durante al menos 3 meses tras
la quimioterapia o radioterapia del cáncer9.
Es preciso destacar que es posible que los pacientes tratados con
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no presenten una respuesta adecuada a las
vacunas debido a la presencia de anticuerpos pasivos contra sus componentes,
por lo que es razonable administrarlas antes o después de este tratamiento. Las
recomendaciones de 2006 de este comité también mencionan que los que reciben
vacunas ≤ 2 semanas desde el inicio de la inmunosupresión (tipo no especificado)
o durante ésta se han de considerar no vacunados y deben ser revacunados,
como mínimo, 3 meses después de interrumpir el tratamiento, siempre que su
sistema inmunitario se considere competente9.
En pacientes con enfermedades reumáticas la administración de las vacunas
apropiadas puede ser compleja ya que, con frecuencia, reciben tratamiento
farmacológico crónico o necesitan tratamiento inmunosupresor urgente para salvar
su vida. Así mismo, dada la importancia reciente concedida al tratamiento agresivo
precoz de la AR, puede ser difícil esperar varias semanas antes de iniciar la
inmunosupresión para obtener una respuesta adecuada a la vacuna. En estos
casos no están disponibles recomendaciones claras que orienten su uso, y el
médico ha de sopesar su importancia frente a la del tratamiento de la enfermedad.
En función de las recomendaciones de este comité descritas previamente, una
opción pude ser readministrar la vacuna después de completar la
inmunosupresión; el médico también puede diferir el tratamiento con dosis/ tipos
más potentes de inmunosupresión durante ≥ 2 semanas para permitir que se
obtenga una respuesta adecuada a la vacunación9. Pueden determinarse las
respuestas inmunitarias a algunas vacunas, incluidos los títulos de anticuerpos
frente al toxoide tetánico, vacuna del sarampión, etcétera. No obstante, no se
dispone de directrices claras sobre cómo usar estos títulos para reorientar la
nueva inmunización de estos pacientes.
Recomendaciones para las inmunizaciones específicas
El paciente debe recibir anualmente la vacuna antigripal trivalente que se
administra por inyección. Los inmunocomprometidos no deben recibir la vacuna
antigripal de virus vivos-atenuados, administrada mediante spray nasal.
Los pacientes deben recibir la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
Puede considerarse una revacunación después de 5 años en los
inmunocomprometidos porque se cree que los anticuerpos disminuyen con el
tiempo. Se desconoce si es beneficiosa más de una revacunación y, en general,
no se recomienda después de una segunda dosis.
La vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo B se ha usado de modo
difundido en niños desde hace más de 10 años, pero es posible que algunos
pacientes adultos no la hayan recibido. Por consiguiente, en aquéllos
inmunocomprometidos, puede considerarse su administración.
No se dispone de directrices claras para la administración de la vacuna para
meningococo en estos pacientes. No obstante, debe considerarse en aquéllos con
asplenia, déficit de complemento C3 o deficiencia de complementos terminales
(dos tipos disponibles: MCV4 y MPSV). Puesto que los pacientes con LES u otras
enfermedades autoinmunes pueden presentar asplenia funcional o deficiencias de
complemento, puede considerarse su administración.
No se dispone de directrices sobre la administración de la vacuna de la hepatitis A.
No obstante, están disponibles formas inactivadas cuya administración no entraña
riesgos en pacientes inmunocomprometidos, aunque su eficacia es menor.
No se dispone de directrices sobre la administración de la vacuna de la hepatitis B;
no obstante, al ser de virus inactivados, no entraña riesgos en estos pacientes. La
vacunación es importante, en especial dado el número creciente de casos clínicos
publicados de la infección en pacientes que reciben tratamiento biológico para las
enfermedades reumáticas, aunque la mayoría representan la reactivación de una
infección latente.
No se dispone de recomendaciones para la inmunización con la vacuna TDP
(tétanos, difteria y pertussis [tos ferina]) en pacientes inmunocomprometidos. No
obstante, puesto que es una vacuna de virus inactivados y toxoide, su
administración no entraña riesgo en estos pacientes. Están disponibles múltiples
formas de vacunación frente a estas infecciones, incluidas vacunas de
combinación. En los Estados Unidos, está aprobada una que contiene toxoide
tetánico, toxoide diftérico y el componente pertúsico acelular con cinco antígenos
de Bordetella pertussis (Tdap). En la actualidad se recomienda para adultos
debido a la disminución de la inmunidad frente a la tos ferina con el
envejecimiento.
Si la administración de la última dosis de recuerdo de la vacuna del tétanos/difteria
tuvo lugar más de 10 años atrás y el paciente no ha recibido una dosis de
recuerdo para la tos ferina, debe ser vacunado con Tdap. Para la administración
posterior de dosis de recuerdo tétanos y difteria puede usarse la vacuna
combinada tétanos-difteria cada 2 años, aunque se recomienda que los pacientes
adultos sólo reciban una dosis de recuerdo de la tos ferina. En caso de sufrir una
herida, puede estar justificada la administración de dosis frecuentes de recuerdo
de vacuna antitetánica; las recomendaciones se pueden consultar en la página
Web de los CDC, citada previamente.
La vacuna del herpes zoster es de virus vivos atenuados y está indicada para
administrar a adultos > 60 años de edad. Puesto que la enfermedad reumática y
su tratamiento entrañan mayor riesgo de este proceso, su administración está
justificada. Sin embargo, puesto que es de virus vivos, su administración en
individuos inmunocomprometidos es motivo de controversia. Las
recomendaciones actuales del American College of Rheumatology, basdas en las
del comité de los CDC, sugieren su administración a todos los pacientes ≥ 60 años
de edad con AR aunque reciban metotrexato (≤ 0,4 mg/kg/semana), prednisona en
dosis bajas (≤ 20 mg/día durante < 2 semanas), azatioprina ≤ 3 mg/kg/día, o 6mercaptopurina ≤ 1.5 mg/kg/día.
Sin embargo, no se recomienda para pacientes que reciben tratamiento biológico
(inhibidores de TNF-alfa, tratamiento con anticuerpos monoclonales como
ocrelizumab [dirigido a los linfocitos B], abatacept y anakinra). Puesto que los
datos son limitados, en estos momentos no se recomienda para pacientes con
otras enfermedades reumáticas. Si es posible y por lo demás apropiado, se
administrará ≥ 2 semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor10.
La vacuna para el virus del papiloma humano (VPH) está indicada en la actualidad
para mujeres de 11-26 años de edad como prevención de las complicaciones de
esta infección, como la displasia/cáncer de cuello uterino. No se ha evaluado en
pacientes inmunocomprometidos.
Para información sobre el uso de otras vacunas como la del ántrax y la viruela, el
lector puede consultar la página Web de los CDC.
Los pacientes con enfermedades reumáticas que viajan a regiones que requieren
vacunaciones específicas deberán consultar con un especialista ya que varían
ampliamente de un país a otro, muchas son de microorganismos vivos y en
principio han de evitarse en pacientes inmunosuprimidos.
También debe sopesarse la vacunación de los individuos en contacto directo con
estos pacientes. En función de las recomendaciones del comité, los contactos
(definidos como los que viven en la misma vivienda) deben recibir las vacunas
apropiadas para la edad. No obstante, se evitarán la vacuna oral de la poliomielitis
y la vacuna de la tos ferina ya que es probable que den lugar a la propagación del
virus infeccioso.
Otras vacunas de microorganismos vivos, como la triple vírica (sarampión, rubéola
y parotiditis), de la varicela y para rotavirus, pueden administrarse cuando sea
apropiado. No obstante, si el individuo desarrolla un exantema tras recibir la
vacuna de la varicela, se considerará al paciente con enfermedad reumática
susceptible a la transmisión, por lo que evitará el contacto directo con el vacunado
hasta la resolución del exantema. Todos los miembros de la familia deben cumplir
con medidas preventivas como el lavado cuidadoso de las manos según lo
recomendado cuando un miembro haya recibido la vacuna para rotavirus. Y todos
deben recibir la vacuna antigripal.
Resumen
Las infecciones son una importante causa de morbilidad y de mayor mortalidad en
pacientes con enfermedades reumáticas. Tanto el médico de cabecera como los
especialistas que atienden a estos pacientes han de tomas precauciones
especiales para reducir a un mínimo el riesgo de infección, incluida la
administración de las vacunas apropiadas.
Aunque se ha suscitado la preocupación de que las vacunas desencadenen o
agraven una enfermedad autoinmune, la mayor parte de pruebas disponibles
respaldan su tolerabilidad en estos pacientes y en la actualidad se recomienda su
administración para evitar la agravación de la enfermedad y el desarrollo de
infecciones11-13.
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Información sobre el autor: Dr. Kevin Deane, Assistant Professor, Division of
Rheumatology, University of Colorado at Denver, and Health Sciences Center,
Aurora, Colorado, Estados Unidos.