Download INFECCION POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON

Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
INFECCION POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON
RESISTENCIA A LA METICILINA(SARM). PROTOCOLO
EN LA COMARCA URIBE
Autores: Calvo F; Alonso E; Vazquez B; Bereciartua E; Laraudogoitia P; Elorriaga A;
Marqués ML.
1. INTRODUCCIÓN
Las cepas de Staphylococcus aureus con resistencia a meticilina (SARM)
son una de las principales causas de infección hospitalaria y, en general, de
infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios (RAS).
En muchas situaciones los SARM se detectan en la comunidad cuando los
pacientes todavía infectados o colonizados por estos microorganismos son
dados de alta de un centro hospitalario o bien cuando se transmiten en la
comunidad por el propio paciente o a través de personal sanitario colonizado.
Estas cepas se asocian con infecciones que comienzan en la comunidad pero
que presentan factores de riesgo hospitalarios.
En Septiembre de 2008 se produjo un brote de SARM en un centro de
salud de la C Uribe. El análisis de la casuistica puso de relieve la necesidad de
consensuar un procedimiento de actuación y de comunicación entre los
posibles implicados .
Asi pues, el 28 de octubre del 2008 se convoca una reunión a la que
asisten una médica de AP de la C. Uribe (Dra Calvo), una médica de
Hospitalización a Domicilio (Dra Vazquez), una médica de la Unidad de
Epidemiologia de Bizkaia (Dra Alonso), el médico de Salud Laboral de la C Uribe
(Dr Laraudogoitia) y la Dirección Médica (Dra Marqués). Posteriormente, se
solicita la colaboración de una médica de la U de Infecciosas del H de Cruces
(Dra Bereciartua) y del Servicio de Microbiologia. El resultado de lo expuesto en
la reunión y del trabajo posterior, es el protocolo de actuación que se expone a
continuación.
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
2. DEFINICIONES OPERATIVAS PARA LA ADQUISICIÓN DE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SAMR)(1)
Adquisición nosocomial
Se aísla SARM de un paciente que lleva más de 48 h ingresado.
Adquisición nosocomial importada
Se aísla SARM de un paciente trasladado desde otro hospital o centro
sociosanitario en las primeras 48 h de estancia en el nuevo hospital
Adquisición relacionada con los cuidados sanitarios
Se aísla SARM en un paciente no ingresado o durante las primeras 48 h de
ingreso si se cumple alguno de los siguientes criterios en el último año: ha estado
ingresado más de 48 h en un hospital o centro sociosanitario, ha recibido
atención domiciliaria especializada, diálisis o tratamiento en hospital de día, ha
sido intervenido quirúrgicamente o se le ha realizado algún procedimiento
invasivo.
Adquisición comunitaria
Se aísla SARM de un paciente no ingresado o en las primeras 48 h de
ingreso, sin que se dé ninguna de las circunstancias anteriores.
Sin embargo desde el punto de vista clínico, terapéutico y de medidas
de prevención de transmisión, la realidad de las infecciones por SARM se ajusta
mejor al concepto de infecciones relacionadas a la asistencia sanitaria (RAS),
con pequeños ajustes a cada entorno sanitario.
2
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
3.
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Y
CAMBIOS
EN
LOS
MODELOS DE PRESTACIÓN DE SALUD: INFECCIÓN RELACIONADA
CON LA ASISTENCIA SANITARIA (RAS):
Hospitaliza
ción
domiciaria
Hospital
de día
Cirugía
mayor
ambulatoria
HOSPITAL
Centros de
larga
estancia
Centros de
diálisis
Comunidad
En los últimos años en relación con los cambios en los modelos de
prestación de salud se ha definido el concepto de Infecciones Relacionadas
con la Asistencia Sanitaria (RAS) que engloba las infecciones en pacientes
ambulatorios que reciben asistencia sanitaria en:
– Hospital de día / domicilio
– Curas ambulatorias en centros sanitarios
– Hemodiálisis ambulatoria
– Centros de larga estancia
– Han permanecido ingresados en un hospital en los meses previos.
Estos pacientes se caracterizan por presentar muchos de los factores de
riesgo y gérmenes similares a las infecciones nosocomiales por patógenos
multirresistentes. Dado el flujo de los enfermos entre los distintos tipos de
asistencia sanitaria las infecciones por patógenos multirresistentes han dejado de
ser un problema exclusivamente del entorno hospitalario o nosocomial(2,3).
3
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
Las
infecciones
por
SARM
en
estas
circunstancias
presentan
características similares a las infecciones causadas por cepas hospitalarias, que
difieren tanto clínica como epidemiologicamente así como en el tratamiento, de
las cepas SARM Comunitarias (SARM-Co) como describiremos más adelante.
4.
INFECCIONES
RELACIONADAS
CON
LOS
CUIDADOS
SANITARIOS POR SARM
Staphylococcus aureus coloniza la piel y particularmente las fosas nasales
de hasta el 25-30% de la población general. Puede colonizar el área perineal,
vía respiratoria, úlceras crónicas, todo tipo de tubos de uso sanitario (sondas
vesicales, gastrostomía, endotraqueales, catéteres vasculares…)
La colonización es un factor de riesgo para la infección invasiva pero en
ocasiones los pacientes se infectan a través de las manos del personal sanitario u
otros instrumentos que actúan como vectores (4,5).
Puede acarrear complicaciones clínicas graves para los pacientes.
Habitualmente se relaciona con los siguientes cuadros:
 Infecciones de partes blandas. Infección del lecho quirúrgico
 Bacteriemia. Bacteriemia asociada a catéteres.
 Neumonía (NAVM, NRAS)
 Endocarditis, endarteritis, tromboflebitis séptica
 Meningitis, absceso cerebral
 Osteomielitis / artritis séptica
 Abscesos hepático / esplénico /renal
4
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
TRATAMIENTO
Infecciones invasivas
Requieren cuidados hospitalarios por su potencial gravedad: bacteriemia
y sus complicaciones, neumonía, infecciones del aparato locomotor, infecciones
asociadas a dispositivos…
Requieren administración de antibióticos(AB) parenterales hasta el control
inicial del cuadro clínico: Vancomicina, Teicoplanina, Daptomicina, Linezolid,
Tigeciclina. El tiempo de AB es habitualmente prolongado en función del cuadro
clínico.
Una vez estabilizado el cuadro clínico pueden ser candidatos a
completar el tratamiento AB a cargo del Sº de Hospitalización a Domicilio, si se
considera adecuado para la administración de AB parenterales o AB de acceso
hospitalario, además de otros cuidados oportunos en cada caso.
Infecciones de partes blandas
Úlceras crónicas sobreinfectadas con celulitis y/o supuración, celulitis y
heridas quirúrgicas. Se tomarán cultivos en aquellos cuadros clínicos con signos y
síntomas de infección, o ausencia de mejoría de las úlceras a pesar de curas
locales… para evitar administrar tratamiento antibiótico sistemico en aquellos
pacientes con lesiones colonizadas (sin infección). Los distintos métodos de
recoger muestras para el cultivo aparecen descritos en el anexo I.
Las infecciones leves pueden ser tratadas con AB orales (siempre valorar
antibiograma): Clindamicina, Cotrimoxazol, Ciprofloxacino+Rifampicina.
Las infecciones tórpidas o extensas (que no presenten compromiso
vascular):
valorar
tratamiento
parenteral
(Vancomicina,
Teicoplanina,
Daptomicina, Tigeciclina) o con Linezolid (vía oral o IV de uso hospitalario) por el
Servicio de Hospitalización a Domicilio(6,7,8).
5
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
5. SARM DE ORIGEN COMUNITARIO (SARM-CO)
No debemos confundir el SARM Comunitario del SARM de adquisición
comunitaria, concepto utilizado para controles epidemiológicos.
Estas cepas parecen tener un reservorio fuera del hospital, son causa
principalmente de infecciones de piel y partes blandas, generalmente forúnculos
y abscesos necrotizantes y con marcada tendencia a la recidiva.
Pueden producir neumonía necrosante grave en niños y adultos jóvenes y
sanos.
Aparecen en sujetos sin factores de riesgo para infección o colonización
por SARM y sin contacto con la asistencia sanitaria o sociosanitaria en el último
año (Definición CDC).
En España se han descrito infecciones por SARM-CO principalmente en
niños y en pacientes de origen sudamericano. En nuestro medio la incidencia de
infecciones por SARM-CO es actualmente muy baja.
Los clones de SARM-CO difieren notablemente de los SARM hospitalarios o
SARM-RAS. Las toxinas presentes en las cepas de SARM-CO puede contribuir a la
diferencia en el espectro de enfermedad entre los SARM-CO y los SARM-RAS.
En el caso de SARM-CO, la infección no está necesariamente precedida
de la colonización nasal, por lo que es más difícil identificar y controlar
poblaciones que están en riesgo de desarrollar una infección .
TRATAMIENTO
La mayoría de cepas de SARM-CO se detectan en pacientes
ambulatorios con una infección leve de piel y partes blandas, que no requieren
ingreso hospitalario.
6
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
El tratamiento único con incisión y drenaje puede ser adecuado en niños
y pacientes jóvenes con abscesos cutáneos no complicados y sin signos de
infección sistémica.
En situaciones en las que el paciente no responde a un drenaje
adecuado, el tratamiento consiste en la administración de antibióticos orales,
con o sin incisión más drenaje.
La Clindamicina constituye probablemente el tratamiento empírico de
elección. Como alternativa: Trimetoprima-sulfametoxazol (Cotrimoxazol.).Las
tetraciclinas (Doxiciclina o Minociclina) son una opción razonable para el
tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas, pero no en infecciones
sistémicas, ya que hay una tasa de fracasos inaceptable. La utilización de
Rifampicina en monoterapia genera resistencia, por lo que, en caso de utilizarse,
se debe asociar con otro antimicrobiano.
Las
fluoroquinolonas,
actualmente no deben constituir una elección
prioritaria.
En los pacientes ingresados con una infección grave por SARM-CO, la
Vancomicina continúa siendo el tratamiento de primera elección, con la
excepción de las neumonías.
Se debe sospechar SARM como causa de estas infecciones cuando
cumplen características clínicas y epidemiológicas antes descritas y se
recomienda realizar cultivo y antibiograma de este tipo de abscesos e
infecciones de piel y no asumir que se pueda tratar de un aislamiento de S.
aureus sensible a la meticilina (Anexo I).
Recalcar la importancia de las medidas de higiene general para reducir
la transmisión: minimizar el riesgo de traumatismos cutáneos (como el uso de
protectores tipo rodillera y calcetines durante algunas actividades deportivas),
mantener las heridas limpias y tapadas con vendajes secos, lavado de manos e
higiene corporal frecuentes, evitar compartir toallas o ropas que se hayan puesto
en contacto directo con la piel y la eliminación adecuada de los objetos
contaminados en personas no ingresadas(8,9).
7
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
6. RECOMENDACIONES EN INFECCIONES CON SAMR EN AREAS
EXTRAHOSPITALARIAS
A fin de controlar la expansión del Staphylococcus Aureus Meticilin
Resistente, y con el objetivo de protección de los enfermos inmunodeprimidos, si
se detecta un caso de paciente infectado con este germen en el área
extrahospitalaria, se deben de tomar las siguientes precauciones de contacto:
1.
Avisar al JUAP para que informe por medio de un mensaje por
Osabide a todos los profesionales de la UAP de la existencia de un primer caso.
De esta forma, ante la aparición de un segundo caso, será posible la petición
telefónica a Microbiologia del H de Cruces, de un tipaje de las cepas de SAMR.
2.
Si acude a la sala de curas del centro a realizar las curas de la
herida infectada: establecer con el paciente una citación regular que permita
que venga el último (última hora de la jornada laboral) a fin de que después se
haga una limpieza
pormenorizada con agua, jabón y posteriormente lejía o
glutaraldehido al 1%.
3.
El sanitario que le realiza la cura debe lavarse las manos antes de
empezar con jabón y soluciones alcohólicas o con
jabón antiséptico
(Clorexidina) y ponerse los guantes. Si hay varios casos o sanitario es portador,
debe ponerse también mascarilla.
4.
Después de la cura, y antes de cubrirla, se lavará de nuevo las
manos y se pondrá guantes nuevos. Los guantes se quitarán antes de salir del
lugar de curas y se lavarán las manos inmediatamente de nuevo. La
recomendación unánime y evidenciada es el frotado de manos con soluciones
alcohólicas, ya que ofrecen, con respecto al lavado con jabones antisépticos,
mayor eficacia en la reducción de la flora bacteriana transitoria, mayor facilidad
para su cumplimiento y mejor tolerancia.
5.
A los pacientes que presenten una lesión infectada o colonizada
por SARM, se le tomará una muestra nasal para cultivo señalando en el volante
“cura SARM”. Aquellos que sean portadores nasales de SARM recibirán
8
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
tratamiento descolonizador según apartado de “Descolonización. Indicaciones y
pautas”.
6.
En cuanto al control de contactos a los sanitarios que trabajan
con este enfermo, sólo se realizará toma de muestra nasal en personal sanitario si
se producen dos casos entre sus paciente ó bien realiza habitualmente las curas
del paciente.
7.
El sanitario que cumple estas condiciones se realizará toma de
muestra nasal, señalizando en el volante “contacto con SAMR”. Si es positivo
debe tratarse con pomada de mupirocina 2% (Bactroban o similar) 2 veces al
día durante 5 dias y Clorhexidina gel y utilizar mascarilla en todas las curas que
realice a otros pacientes hasta que los cultivos sean negativos.
8.
Avisar a otros servicios que atienden al paciente (PAC, rotación
de sanitarios, etc.), en el mismo volante, adjuntando estas recomendaciones.
Los Residuos de curas en domicilios o sala de curas de heridas de
Paciente Cultivo (+) E. Aureus M.Resistente (SAMR) o bien E.Coli ß lactamasa
(BLEA) u otros bacilos gram negativos multirresistentes (klebsiella, serratia, proteus,
pseudomona, acinetobacter…), no requieren tratamiento especial en tanto que
no están incluidos en la lista de Residuos Sanitarios Específicos Infecciosos que
señala el anexo 1 del Decreto 76/2002 de Residuos sanitarios. Deben por tanto
considerarse como Residuos tipo I o basura general, por lo que no se precisa la
utilización de contenedores ni bolsas rojas para su desecho. Esta consideración
respecto a los residuos es independiente de la necesidad de aplicación de
estrictas medidas de manejo de pacientes de este tipo.
9
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
7. DESCOLONIZACIÓN. INDICACIONES Y PAUTAS.
El tratamiento descolonizador de los pacientes o de sus contactos sólo
está
indicado en el entorno extrahospitalario en las siguientes circunstancias
(1,8,9):
- pacientes con infecciones recurrentes por SARM-CO.
- ante un brote por SARM-CO en una comunidad bien definida.
En cuanto a las personas a quien debemos tomar muestras para conocer
su estado de colonización distinguimos entre:
 Cultivos de cribado: no se recomiendan en el medio extrahospitalario,
no buscar casos nuevos.
 Cultivos de contactos: no recomendados, solo si agregación de casos
en comunidad cerrada
 Cultivos de control: a pacientes o personal que ha recibido tto
descolonizador. No se recomienda en colonizados en múltiples puntos ni en
aquellos en los que no se espera que se descolonice (heridas crónicas, sondas
de diverso tipo…). Se tomarán 1 cultivo/semana en 3 semanas consecutivas; si el
resultado es (-) en todas las muestras, la descolonización se considerará eficaz.
El objetivo de las medidas aplicadas en Atención Primaria será la no
transmisión a otros pacientes atendidos que se logrará mediante la correcta
cumplimentación de las medidas recomendadas anteriormente.
La posibilidad de descolonización de los pacientes con colonización por
SARM en localizaciones distintas a la nasal y piel, o en presencia de lesiones
cutáneas o cuerpos extraños es controvertida (sin recomendación). En estos
pacientes no se debe intentar la descolonización sólo con mupirocina nasal. En
caso de que se intente la descolonización, debe realizarse con mupirocina nasal,
higiene con gel de clorhexidina y antimicrobianos sistémicos, sopesando los
riesgos(1).
10
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285-98
11
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
ANEXO I
INFECCIÓN Y CULTIVO
Control del riesgo de infección
Diferencias entre contaminación e infecc ión
Contaminación:
La carga bacteria na no ca usa da ño tisular.
No se i nterrumpe e l proceso de cicatri zación
Colonización Crítica:
La carga bacteria na
cicatrización
re trasa e l proceso de




Infección:
La carga bacteria na ca usa daño tisular e
inflamación co n signos clínicos e videntes
Interrumpe el proceso de cicatrizació n

Tratamiento de la Infección
Limpieza
Realizar cultivo (Mejor por aspiración)
Valoración posibles afectaciones a tejidos o
huesos o formación de abscesos, celulitis
Si hay infección regional (antibiotico según
antibiograma, vía sistémica
Tratamiento local especifico para la infección
CULTIVO / RECOGIDA DE MUESTRAS
ASPIRACION PERCUTANEA
MATERIAL
 Gasas estériles
 Povidona Iodada 10%
 Jeringa estéril
 Aguja (0,8/0,9x25)
 Medio de transporte
(aerobio–anaerobio)
METODO
• La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periúlceral, seleccionando el lado
de
la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfacelos.
• Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol etílico o isopropílico al 70%.
• Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10%.
• Dejar secar al menos durante 1 minuto, permitiendo que el iodo ejerza su acción
antiséptica.
• Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación
aproximada de 45º y con aproximación a la pared de la lesión. El volumen óptimo de
aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
• En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero fisiológico o agua estéril
y aspirar. Es importante anotar en la petición la cantidad de liquido añadido para facilitar el
recuento posterior.
• Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando secar
durante 1 minuto como mínimo
• Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de
gérmenes aerobios y anaerobios
• Resguardar estos viales de la luz y mantener a una temperatura entre 2 y 25 ºC.
12
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
FROTIS / HISOPO
MATERIAL



Suero Fisiológico
Jeringa y aguja estéril
Torundas ( hisopo) con medio de
transporte
METODO







Retirar el apósito que cubre la lesión
Aclarar meticulosamente la herida con suero fisiológico estéril antes de
tomar la muestra
Rechazar el pus para el cultivo
No frotar con fuerza
Utilizar un hisopo estéril (no torundas de algodón)
Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios de
izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente
(agujas del reloj) abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la herida.
BIOPSIA TISULAR
MATERIAL






Suero Fisiológico
Jeringa y aguja estéril
Pinza de disección dentada
Bisturí o Punch
Medio de transporte
Técnica con mayor fiabilidad que el cultivo pero mayor complejidad técnica
METODO




Toma de muestra de tejido blando con Punch o bisturí
Uso general en especializada
Envio inmediato a laboratorio (Anatomía Patológica)
No siempre viable en ostiomelitis
(GNEAUPP. Documento Técnico N.º 4. Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de
una úlcera por presión y otras heridas crónicas
13
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
BIBLIOGRAFIA
1. Rodríguez-Baño J et al. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus resistente
a meticilina en hospitales españoles. Documento de consenso GEIH-SEIMC y
SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285-98.
2. Rodríguez- Baño J. XIV Reunión del GEIH. Infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Madrid
27-28 Nov 2008.
3. Friedman et al. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7. Health Care- Associated
Bloodstream Infections in Adults: a reason to change the accepted definition of
community- acquired infections.
4. Heiman FL Wertheim et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus
infections. Lancet Infect Dis 2005;5: 751–62.
5. Heidi S. M. Ammerlaan et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Carriage: A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:922–
30.
6. I curso GEIH. Sep 2008. Sociedad española de enfermedades infecciosas y
grupo de estudio de infección hospitalaria.
7. Infecciones por grampositivos. Perspectivas terapéuticas actuales. EIMC 26
supl2, enero 2008.
8. Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus. Martin E. Stryjewski et al. Clinical Infectious
Diseases 2008; 46:S368–77
9. Cercenado E et al. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de origen
comunitario. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26 Supl 13:19-24
10. Prevention and control of methicillin-resistant Staphilococcus aureus.Last
literature review for version16.2: mayo 31,2008.
11. Treatment of skin and soft tissue infections due to methicililin-resistant
Staphilococcus aureus in adults. Last literature review for version 16.2: mayo
31,2008.
12. Infecciones de piel y partes blandas por gram positivos multirresistentes. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2008;26 supl 2:21-30.
14
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
RESUMEN.
ACTUACION ANTE SARM.
1. Si se detecta un primer cultivo con SARM:

Revisión de historia clinica. Anamnesis (edad, lugar de procedencia, hábitos, antec
M/Q, ingresos previos) y exploración de las lesiones y tto realizado.

Recogida de frotis nasal del paciente, indicando “cultivo SARM”

Recogida de muestra nasal del sanitario si siempre realiza la cura

Tratamiento del caso según los criterios descritos

reforzar las medidas de higiene genéricas del personal, sala, horario…

informar al JUAP para que lo difunda al resto del equipo
2. Si se detecta un segundo caso de SARM en el Centro de Salud:

tto del caso

informar al JUAP para su difusión al resto del equipo

informar a la Unidad de Vigilancia Epidemiologica de Bizkaia

solicitar a Microbiologia el tipaje de la cepa de SARM

seguir las recomendaciones para SAMR en medios extrahospitalarios.
AMBITO DE TRATAMIENTO.
1. Casos subsidiarios de tratamiento ambulatorio:

Infecciones cutáneas no graves. Ya que el tratamiento consiste en la
administración de antibióticos orales.
2. Subsidiarios de Hospitalización a Domicilio:

Completar
tratamiento
antibiótico
en
Infecciones
graves,
una
vez
estabilizados y tratados por el Servicio de Infecciosas

Infecciones del lecho quirúrgico.

Infecciones de partes blandas con evolución tórpida, extensas que no
comprometan la vida del paciente.

Úlceras crónicas sobreinfectadas con celulitis y/o supuración .

casos que precisen incisión o drenaje en casos de abscesos cutáneos sin
signos de infección sistémica.
15
Uribe Eskualdea
Comarca Uribe
3. Subsidiarios de Ingreso en U. de Infecciosas.

Infecciones invasivas

Infecciones graves de piel y partes blandas que amenacen supervivencia del
miembro afectado o la propia vida del paciente.
Getxo a 10 de Abril del 2009
16