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Comité de Control de Infecciones
Revisión: 16 de septiembre 2014
Recomendaciones del Hospital Italiano de Buenos Aires para el Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR)
Introducción
La guía para manejo de gérmenes multiresistentes del 2006 del CDC refiere que en el año
1968 fue aislado el Staphylococcus aureus meticilino resitente (SAMR) por primera vez en
Estados Unidos y que en el año 1996 el CDC recomendó por consenso el uso de precauciones
estandard en general y las de contacto para los gérmenes multiresistentes (incluyendo al
SAMR) considerados estos últimos según sus implicancias clínicas y epidemiológicas
Casi todos los reportes revisados en esa guía con éxito en control de gérmenes
multiresistentes emplearon múltiples estrategias simultáneas o secuencialmente siendo
además dos tercios de los estudios realizados en el contexto de control brotes y un tercio con
el objetivo de reducir niveles endémicos. Las intervenciones deben basarse en la prevalencia
local ya que hay variaciones geográficas y temporales. La guía recomienda Implementar
aislamiento de contacto para portadores de gérmenes multiresistentes (categoria IB), siendo
tema no resuelto la duración de la misma.
El hisopado nasal es la muestra que identificaría a la mayoría de portadores de SAMR.
Para la descolonización el uso de mupirocina puede tener efecto transitorio, puede realizarse
además a través de baños con clorhexidina y antibióticos (rifampicina y trimetroprima
sulfametoxazol o rifampicina y minociclina) . La emergencia de resistencia a la mupirocina es
otra eventualidad que debe ser monitoreada.
El NHSN (National Healthcare Safety Network) publicó en el año 2013 un reporte con
información de sensibilidad a los antimicrobianos de gérmenes de infecciones asociadas
al cuidado de la salud (IACS) de los años 2009-2010 suministrada por 2039 hospitales de
Estados Unidos de los cuales 56,1% tenían menos de 200 camas. Considerando globalmente
las bacteriemias asociadas a catéter venoso central(BCVC), neumonías asociadas a asistencia
respiratoria mecánica(NARM), infecciones urinarias asociadas a sonda vesical (ISV) y las
infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), la frecuencia de infecciones por el Staphylococcus
aureus (SA) varió según el factor de riesgo primario , pero en forma global el SA fue el agente
etiológico más frecuente representando con el 15,6% del total de gérmenes; el 51,4% estos SA
era meticilino resistente.
El Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), en
su reporte del segundo semestre del 2012 sobre infecciones hospitalarias, describe las
infecciones asociadas a dispositivos vigilados de 60 unidades de terapia intensiva polivalente
de adultos; de 1149 episodios notificados ,el SA es el cuarto germen en frecuencia, luego
de Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa y klebsiella; siendo el tercero en frecuencia en
BCVC (precedido por Klebsiella y Acinetobacter) y también tercero en frecuencia en NARM
(precedido por Acinetobacter y Pseudomonas). Es decir en la Argentina predominan como
germenes multiresistentes los bacilos negativos y además en forma global el 52% de los SA son
SAMR.
Objetivo: prevención de transmisión horizontal de SAMR en el ámbito hospitalario en el HIBA.
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Acciones
1. Se recomienda el aislamiento de contacto para SAMR en con las siguientes
consideraciones:
Se indica el aislamiento de contacto en todo paciente internado con rescate de SAMR
en cultivo de muestra clínica o hisopado de vigilancia.
• El aislamiento debe implementarse preferentemente en habitación individual o
cohorte.
• Se recomienda iniciar la descolonización con mupirocina crema en cada fosa nasal
cada 12 hs. y baño diario con clorhexidina solución jabonosa al 2% (si presenta alergia
iodopovidona) durante 5 dias.
• Cuando el paciente no presente una lesión con secreción activa o drenaje, se
recomienda realizar hisopado nasal control con cultivo a las 48 hs de haber finalizado
la descolonizacion (dia 7 desde inicio de descolonizacion). Si el resultado es negativo
repetir a las 48 hs (dia 9 desde inicio de descolonizacion). Si ambos hisopados son
negativos debe realizarse el ultimo hisopado a las 48 hs (dia 11 desde inicio de
descolonizacion).
• Se discontinuaran las medidas de aislamiento cuando el paciente tenga al menos tres
cultivos control negativos.
• Si el paciente presenta 3 hisopados control negativos se debe informar al Comité de
Control de Infecciones al comité[email protected] para suspender las medidas
de aislamiento de contacto.
• Si el paciente presenta alguno de los hisopados control positivos debe reiniciar
el protocolo de descolonización y cultivos control con hisopados. Se recomienda
interconsulta a Seccion de Infectologia.
• En el caso que reingrese un paciente con antecedentes de SAMR y no tenga los
cultivos control negativos debe realizarse el aislamiento preventivo, luego realizar
un hisopado por cultivo control e iniciar el protocolo de descolonización. Si el cultivo
es positivo continuara con el protocolo de descolonización y cultivos control. Si el
hisopado es negativo será evaluado por el Comité de Control de Infecciones y acorde
a los datos de antigüedad de ultimo rescate de SAMR, condiciones del paciente
(heridas con secreción, drenaje, exposición a antibióticos) se continuara o no con las
medidas de aislamiento.
• Estas medidas se extienden para pacientes con rescate de VISA (Staphyloccus aureus
con sensibilidad intermedia a la vancomicina) o eventual VRSA. (Staphyloccus aureus
con resistencia a la vancomicina).
•
2. En el ámbito de Pediatria ademas:
En los pacientes derivados con internación > 24 hs en otro centro se realiza hisopado al
ingreso para búsqueda de SAMR y se implementa aislamiento de contacto preventivo hasta
el resultado. Si es negativo se suspende el aislamiento y si es positivo se indica mupirocina
nasal para descolonización, baños con clorhexidina y se mantiene el aislamiento hasta 3
hisopados negativos. Ante un reingreso se realiza nuevo hisopado y se indica el aislamiento
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hasta tener resultado.
3. Unidad de Neonatología:
Se recomiendan las mismas medidas que mencionadas previamente y además:
-
Vigilancia activa en los pacientes >7 dias de internación semanalmente.
- En caso de aumento de casos y/o brote se implementa vigilancia semanal para SAMR
(búsqueda de portadores en todos los internados de la unidad). Mantener medidas de
aislamiento hasta el alta hospitalaria.
4. Se continuara además con las siguientes medidas de prevención de infecciones para
SAMR todo del HIBA
a) Higiene de manos
b) Higiene hospitalaria
c) Baño universal con clorhexidina (implementación en septiembre 2013) y refuerzo para
procedimientos invasivos.
d) Medidas de prevención en preparación prequirúrgica*
*Grupos de riesgo para SA
5. Cirugías Cardiovascular central, columna o neurocirugía , cirugías con prótesis o
implante:
Solicitar hisopado nasal para S aureus. Si se aisla SAMR o no se realizo hisopado además del
baño con clohexidina indicar mupirocina nasal en cada narina cada 12 hs por 5 días. Si se aisló
SAMR agregar profilaxis con vancomicina
6. Infección previa por SAMR: cirugía limpia que requeriría cefazolina; indicar baño con
clorhexidina, mupirocina nasal y profilaxis com vancomicina
7. Pacientes con psoriasis, lesiones cutáneas abiertas, eccema, acné, forunculosis o
infección de piel a repetición en paciente o conviviente; paciente en hemodialisis o
diabético: indicar baños de clorhexidina + mupirocina nasal
5. Profilaxis quirúrgica antibiótica: Considerar según la cirugía ej Cardiovascular central,
neurocirugía o cirugía de columna en paciente > 72 hs de internación , además de baños con
clorhexidina, mupirocina nasal, la profilaxis con vancomicina ± amikacina/imipenem según tipo
de procedimiento quirúrgico
Bibliografía
-Management of Multidrug-Resistant Organism in Healthcare settings, 2006(CDC)
-Antimicrobial-Resistant pathogens associated with Healthcare associated infections: Summary
of data reported to the National Healthcare Safety Network al the Centers for Disease Control
and Prevention, 2009-2010. Infection Control and Hospital Epidemiology 2013; 34(1): 1-14
-Programa Nacional de Infecciones Hospitalarias de Argentina(VIHDA)
-100000 lives campaign /protecting 5 million lives . 2006. Institute for Healthcare Improvement