Download TIPO DE PRODUCTO La póliza de Salud RuralIntegral contratada

TIPO DE PRODUCTO
La póliza de Salud RuralIntegral contratada con la compañía DKV es un seguro de Asistencia Sanitaria en la modalidad de
prestación de servicio, que garantiza al asegurado un completo sistema de atención médico-quirúrgica, a través de un amplio
cuadro médico que incluye especialidades y convenios especiales con centros hospitalarios, para que en casos de enfermedad o
accidente pueda tener a su disposición el acceso a una sanidad de la calidad y la atención personalizada que demanda el
mercado.
El ámbito de este seguro es en todo el territorio nacional, no obstante existe además una cobertura específica de asistencia
mundial en casos de urgencia.
PERSONAS ASEGURABLES
Será considerada persona asegurable toda aquella con una edad no superior a los 65 años actuariales, entendiéndose como
tal la que resulte del aniversario más próximo a la fecha de efecto de la póliza.
Los menores de edad deberán ir acompañados de un adulto en la póliza.
GARANTÍAS DEL PRODUCTO
1. Asistencia Primaria:
Mediante esta cobertura se ofrece la prestación de los siguientes servicios:
• Medicina General. Visitas médicas de cabecera, medicina preventiva...
• Pediatría. Visita médica de consulta, puericultura...
• Servicio de Ambulancia. Para ingresos y traslados, incluso con incubadora. Será necesaria la prescripción escrita del médico
o solicitarlo en el Centro de Antención Telefónica.
• Servicio de Practicantes.
• Urgencias Médicas. Asistencia a domicilio y/o atención en clínica las 24 horas.
• Análisis Clínicos. Anatomopatológicos y biológicos. Se excluyen las pruebas hormonales e inmunológicas.
• Radiografías. Radiología simple de tórax, de columna y de abdomen en vacío.
• Chequeo Médico. Revisión anual a partir de los 45 años de edad.
2. Especialistas y Medios Complementarios de Diagnóstico:
Mediante esta cobertura se podrán realizar las visitas médicas y obtener los diagnósticos correspondientes por médicos
especialistas de todas las especialidades médicas autorizadas por la Organización Médica Colegial, además de la utilización de
los medios complementarios de diagnóstico (radiologías, scanner, resonancia magnética, ecografías, electrocardiogramas,
endoscopias, pruebas de alergia, pruebas funcionales, etc...) y el tratamiento médico necesarios para su total curación
(quimioterapia, cobaltoterapia, sesiones de rehabilitación, litotricia, laserterapia).
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Anestesiología y Reanimación. Se excluyen analgesias y tratamientos del dolor, excepto en oncología.
Angiología y Cirugía.
Cardiovascular.
Aparato Digestivo. Sólo medicina.
Asma y Alergia. Vacunas por cuenta del asegurado.
Cardiología.
Cirugía del Aparato Digestivo.
• Cirugía General.
• Cirugía Infantil. Intervenciones hasta los 14 años.
• Cirugía Plástica y Reparadora. Incluye la reconstrucción de mama tras mastectomía radical, incluida prótesis mamaria. Se
excluye la cirugía estética.
• Cirugía Torácica.
• Comadrona.
• Dermatología.
• Endocrinología. Excluidas curas por adelgazamiento, o dietética por obesidad.
• Geriatría.
• Ginecología. Revisión anual que incluye exploración clínica y citología.
• Hematología.
• Medicina Interna.
• Nefrología.
• Neonatología.
• Neumología.
• Neurocirugía.
• Odontología. Curas estomatológicas y extracciones. Se excluyen empastes, prótesis y ortodoncias. La limpieza de boca está
incluida si está prescrita por otro facultativo del cuadro.
• Oftalmología. Incluye cirugía de la miopía en centros concertados, previo pago de una franquicia de 870 €. Por cada ojo
intervenido.
• Oncología.
• Otorrinolaringología.
• Planificación Familiar. Ligadura de trompas, vasectomía, implantación del D.I.U. (excluido el dispositivo).
• Podología. Incluye 4 quiropodias anuales.
• Practicante A.T.S.
• Psiquiatría. Tratamientos neurobiológicos.
• Rehabilitación y Fisioterapia.
• Reumatología.
• Tocología. Seguimiento del embarazo, con técnicas de preparación al parto, con asistencia del tocólogo, auxiliado por
comadrona.
• Traumatología.
• Urología.
3. Hospitalización e Intervención Quirúrgica:
Asistencia médico-hospitalaria referida a todas las especialidades de Intervención Quirúrgica, y a los gastos derivados de la
Hospitalización médica, incluida medicación clínica y sin límite de estancia (en casos por intervención). Las intervenciones
quirúrgicas, cuya índole lo requiera, serán practicadas en clínicas designadas por DKV, ocupando el paciente habitación con
cama para un acompañante (no se incluye la manutención de éste).
Así mismo se garantiza la indemnización de un Subsidio diario de 50 €, para casos de Hospitalización, siempre que esté cubierta
por el contrato, que no suponga coste alguno para la Compañía (tanto en centros públicos u otros). Ejemplo; cuando se realiza
una intervención en la Seguridad Social en vez de utilizar los servicios de DKV.
En este caso el asegurado podrá percibir esa indemnización a partir del 3er día y con un límite máximo de 1.500 €.
Para situaciones de Parto Normal, Distócico o Prematuro la paciente ocupará habitación individual en las mismas
condiciones antes expresadas, incluyéndose los gastos de quirófano, productos anestésicos, medicamentos empleados en él, y
la cama-nido para el recién nacido.
En tratamientos por diálisis y riñón artificial para casos de insuficiencia renal irreversible, existe un límite de 15 sesiones,
bajo prescripción facultativa de un médico del cuadro. En hospitalizaciones quirúrgicas, y de observación médica y pediátrica no
hay límite de estancia.
Los casos de hospitalización psiquiátrica se harán en centros designados por DKV en régimen de habitación individual, sin
cama para acompañante. Este tipo de ingresos hospitalario, estará limitado a un período máximo de 60 días/año.
Las estancias en Unidades de Cuidados Intensivos se realizarán solamente en centros específicamente concertados por DKV.
En los tratamientos con rayo láser del aparato locomotor y oftalmológico, se establecerá un límite máximo de 20 sesiones por
tratamiento.
En la cobertura de prótesis quirúrgicas, se incluye la prescripción y colocación de las prótesis de cadera, válvulas cardíacas,
by-pass vascular, prótesis internas traumatológicas, incluido el material para osteosíntesis. También quedarán incluidas las
lentes intraoculares. En cualquier caso quedarán excluidos los implantes osteointegrados para las prótesis dentales, las prótesis
estomato-odontológicas y los implantes cocleares y las prótesis de pene, escroto, mama, así como los expansores de piel y
cualquier tipo de material ortopédico.
4. Asistencia mundial en caso de Urgencia:
Servicio de atención para casos de urgencia originados en el extranjero y siempre que la estancia no sea superior a 60 días.
Entre otras, esta prestación da cobertura a situaciones tales como:
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Evacuación, traslado y repatriación de asegurados heridos, enfermos o fallecidos.
Regreso anticipado, y/o prolongación de estancia en hotel.
Desplazamiento de un familiar junto al titular hospitalizado.
Consulta médica a distancia, envío de un especialista...
Reembolso de gastos médicos, odontológicos, farmacéuticos y quirúrgicos de urgencia (hasta 6.010 €).
Defensa jurídica, anticipo de fianzas judiciales.
Depósito de fianza por hospitalización.
Envío de medicamentos, asistencia a menores, etc...
El asegurado deberá solicitar la intervención del asegurador desde el momento del suceso, a uno de los siguientes teléfonos que
figurarán en su tarjeta Medicard (puede hacer la llamada a cobro revertido): 93 488 80 91 (desde España) ó 34 93 488 80 91
(desde el resto del mundo).
TARIFAS
Las primas aplicables serán las de tarifa oficial de la Compañía en cada momento.
PLAZOS DE CARENCIA
En general todas las prestaciones, que según contrato asuma DKV, podrán utilizarse desde el momento de entrar en vigor la
póliza, salvo las siguientes coberturas y medios de diagnóstico:
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Intervención Quirúrgica: 6 meses
Hospitalización Clínica: 6 meses
Trasplantes: 12 meses
Parto o cesárea: 10 meses
Tanto para la hospitalización clínica como quirúrgica, derivada de Accidente o urgencia vital, no existe plazo de carencia.
Los períodos de carencia serán eliminados, salvo el de partos, para aquellos asegurados que demuestren fehacientemente,
mediante último recibo abonado y copia de póliza, que estaban asegurados en una póliza de Salud de similares características a
RuralIntegral.
NORMAS DE SUSCRIPCIÓN
• La solicitud deberá ir siempre firmada por el tomador y cumplimentada en su totalidad y en cada uno de sus apartados, así
como la declaración de salud, que deberá ir firmada. Para emisiones “on line”, el asegurado deberá devolver la copia firmada
de la documentación que se le presente, antes de 30 días. Caso contrario, se producirá la anulación automática de la póliza.
• Para emisión “on line”, será obligatorio introducir el e-mail del empleado de la Caja, al cuál se remitirán las
posibles incidencias, que serán del tipo siguiente:
– Póliza sin incidencias: no habrá comunicación alguna. Se remitirá a la dirección solicita, por defecto se remitirá a la dirección
del Tomador.
– Solicitud de informes médicos adicionales ante cualquiera de las patologías declaradas por el cliente: se deberán solicitar al
cliente y enviar a la dirección de la Unidad Médica de Evaluación de DKV, a través de RGA Broker.
– Propuesta de exclusión parcial de patologías no asegurables: se deberá pedir la conformidad del cliente ante esa exclusión y
comunicar su decisión para emitir o no la póliza con ese o esos condicionantes, teniendo en cuenta que deberá firmar su
aceptación a la exclusión cuando llegue la documentación.
– Declaración de no asegurabilidad: se comunicará a la dirección de e-mail que realizó la solicitud, que dado su estado de salud,
no es asegurable.
• Se harán constar en la solicitud todos los datos necesarios para la domiciliación bancaria del recibo en Caja Rural, que será la
forma de pago obligatoria. Las pólizas tendrán fecha de renovación el 1 de enero de cada año y tomarán efecto el día 1 del mes
en que se soliciten, siempre que esa solicitud se haga antes del día 15. Caso contrario, su efecto será el día 1 del mes siguiente.
No obstante, si surgen incidencias durante la contratación cuya solución la demore, es conveniente advertir al cliente de que la
fecha de efecto puede depender de esa solución. El cobro del mes será completo en todos los casos.
• Podrá bonificarse el seguro por pago trimestral (2,5%), semestral (4,5%) o anual (7,5%).
• Para asegurados entre 55 y 65 años, será obligatoria la realización de un reconocimiento médico, siempre que en su
Declaración de Salud, que deberá estar íntegramente cumplimentada, hubieran declarado haber padecido o padecer alguna
patología. Este reconocimiento correrá a cargo de la Compañía y se realizará en el centro por ella designado.
EXCLUSIONES
• Enfermedades, defectos físicos y/o mentales, lesiones constitucionales de origen anterior a la póliza (preexistencias). Esta
limitación no será de aplicación a enfermedades latentes o que no hayan tenido ningún síntoma o manifestación antes de la
suscripción de la póliza.
• Tratamientos del S.I.D.A. y sus complicaciones, alcoholismo, drogadicción (quedan incluidas las urgencias). La asistencia a
lesionados por embriaguez, agresión o intentos de suicidio.
• El psicoanálisis, psicoterapia, la hipnosis, narcolepsia, test psicológicos...
• Participación en alteración del orden público, riñas, peleas, apuestas...
• La práctica de deportes y entrenamientos como profesional, o como aficionado en actividades manifiestamente peligrosas,
competiciones, pruebas de velocidad y de resistencia en vehículos, expediciones científicas, subacuáticas...
• La asistencia sanitaria derivada de situaciones de guerra, de índole militar, por energía atómica o nuclear, epidemias...
• Exploraciones y análisis que se precisen para la expedición de certificados o emisión de informes o documentos, que no tengan
una clara función asistencial.
• En la diálisis quedará excluido el tratamiento en las afecciones de carácter crónico.
• La medicina natural, homeopática, y la acupuntura, o cualquier tratamiento de la medicina o especialidad no reconocida
oficialmente por la O.M.C.
NORMAS DE UTILIZACIÓN Y TRAMITACIÓN DE SINIESTROS
• Con la tarjeta DKV MediCard® se accede a todos los servicios médicos, así como al servicio de asistencia médica domiciliaria
24 horas.
• El asegurado tiene derecho a la libre elección de médico, de entre todos los que figuran en el cuadro a nivel nacional. No
deberá efectuar pago alguno a los facultativos o centros del Cuadro Médico.
• En análisis y radiografías especiales, así como para pruebas de scanner, cobaltoterápia, rehabilitaciones y pruebas de alergia,
será necesaria autorización, previa prescripción de un facultativo del cuadro médico.
• También se precisará autorización previa para ingresos hospitalarios, excepto para casos de urgencia, en los que no se podrá
superar un plazo de tres días sin solicitar autorización.
• El uso de ambulancia para casos urgentes o traslados a clínicas, deberá ser prescrito por un médico del cuadro, o solicitado en
el centro de atención telefónica.
• Los tratamientos bucodentales quedarán cubiertos en las condiciones y franquicias que se señala la Guía de Centros
concertados.
SERVICIO DE CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA 902 499 499
Servicio abierto a nuestros asegurados, donde podrán recibir información de todos los productos y servicios, solicitar
autorizaciones, formular sugerencias y todo lo relacionado con la gestión de la póliza.
NORMAS DE CONTRATACIÓN
1. Por Coberturas:
• Prótesis y lentes intraoculares: Con cobertura, previa autorización. Límite máximo de 6.010,12 € por asegurado y año.
• Cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo: En franquicia, coste fijo de 870 € por cada ojo intervenido. (En caso
de no intervención, las pruebas siempre irán a cargo de DKV).
• Planificación familiar: En este concepto se incluye la implantación del D.I.U. (excluido su coste), ligadura de trompas y
vasectomía.
• Gimnasia preparatoria al parto.
• Segunda opinión médica: En casos de enfermedad grave, se podrán localizar los mejores expertos del mundo, a través de
DKV.
• Medicina preventiva: Revisión ginecológica anual entre 20 y 45 años (incluye mamografía a partir de los 45 años).
• Accidentes laborales: Quedan cubiertos, incluso por la práctica de deportes no profesionales y los de tráfico (con
subrogación del asegurado).
• Reconstrucción mamaria: En procesos oncológicos.
• Esclerosis de varices: Se excluye el tratamiento estético.
• Diagnóstico de la esterilidad: Sin su tratamiento.
• Hospitalización médico quirúrgica ilimitada.
• Transplantes de médula, hepático, renal y cardíaco. (Trasplantes: de corazón, hígado, médula ósea y riñón, únicamente
en cuadro médico de DKV).
2. Por Prestaciones:
• Contratación Individual o familiar. Póliza diseñada para mejorar y completar la insuficiente prestación de servicio por parte
de la sanidad pública. Evitando así la masificación del servicio en la asistencia primaria, y las listas de espera en
hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas.
• Sin coste alguno por acto médico realizado. Caja Rural asume ese coste para sus clientes.
• Sin límite económico. De ningún tipo, en la utilización del cuadro médico.
• Inclusión del recién nacido. De forma automática, incluyendo posibles malformaciones congénitas.
• Póliza dental. Con precios cerrados para los asegurados en los Cuadros de odontólogos del servicio.
• Además, revisión ginecológica, chequeo médico anual, plan de vacunación, planificación familiar, implantación DIU, asistencia
mundial, etc...
3. Por Servicio:
• Tarjeta DKV MediCard® Acceso directo a servicios y especialidades del cuadro.
• Asistencia Sanitaria de DKV. Libre elección de facultativos, entre un amplísimo cuadro de profesionales (más de 18.000
entre colaboradores directos e indirectos) y con una experiencia de más de 60 años en el cuidado de la salud de las personas.
• Personalización de la medicina y del acto médico. Servicio atento, rápido y ágil.
• Red hospitalaria vinculada directamente al Grupo. Con cuatro clínicas propias y más de 300 concertadas.
• Cualificado servicio de hospitalización. De un alto componente hotelero.
• Centro de Atención Telefónica. Servicio abierto a nuestros asegurados, donde podrán recibir información de todos los
productos y servicios, solicitar autorizaciones, formular sugerencias y otros muchos servicios.
• Club de Salud. Los Asegurados tienen libre acceso a una amplia oferta de servicios y actividades, que contribuirán a mejorar
su salud y su calidad de vida: balnearios, hoteles rurales, gimnasios, ópticas, agencias de viaje, etc. Se trata de una iniciativa
única en el sector asegurador.
• Oficinas en toda España. Para atenderle siempre, y allí donde se encuentre