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TORNEOS DON PEDRO Oficina: España 78 - Cipolletti - Río Negro Tel: (0299) 477-1810 E-Mail: [email protected] www.torneodonpedro.com FICHA MÉDICA NOMBRE Y APELLIDO DEL JUGADOR: .................................................................................................. DOMICILIO: .............................................................................................................................................. OBRA SOCIAL: ......................................................................................................................................... EQUIPO: ................................................................................................................................................... FECHA DE NACIMIENTO: .................................... DNI: ...................................................................... TELEFONO: .............................................................................................................................................. EMAIL: ...................................................................................................................................................... ANTECEDENTES PERSONALES Respiratorio: ….……………… Cardiológico: …………….……… Reumáticos: …….……………. Es alérgico: ……. A que: ........................................................................................................................... EXAMEN CLINICO Tensión Arterial: …………..............….. Pulso: ………………......…… Grupo Sanguíneo: ………………… Corazón: ……………….…....…. Aparato Respiratorio: ……………….…………….. Peso: …..………. DATOS COMPLEMENTARIOS: ¿Hace uso de algún medicamento especial? ......... ¿Cuál? ...................................................................... ¿Por qué?: ................................................................................................................................................ ¿Ud. está apto para realizar actividad física?: ........................................................................................... OBSERVACIONES: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Medico Responsable: ............................................................ Firma y sello: ........................................... Lugar y fecha de examen: .............................................................................................................................................
