Download Anexo II (Certificado médico)

ANEXO II
ALIANZA PACÍFICO
PROGRAMA DE MOVILIDAD ESTUDIANTIL Y ACADÉMICA
CONVOCATORIA 2014-I
CERTIFICADO MÉDICO
I – DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS
__________________________________________________________________________
Nombres
Apellido paterno
Apellido materno
FECHA DE NACIMIENTO __/__/____
EDAD ____
SEXO
M( )
F( )
ESTADO CIVIL ____________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ________________
DIRECCIÓN
__________________________________________________________________________
CIUDAD ___________
LOCALIDAD ___________
CÓDIGO POSTAL ________
TELÉFONO PARTICULAR (Marcaje Internacional) __________________________________
PROFESIÓN / ACTIVIDAD _____________________________________________________
II – ANTECEDENTES MÉDICOS
ESTATURA / TALLA _______ PESO _______ PULSO _______ PRESIÓN ARTERIAL ______
Antecedentes Físicos personales
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
Aparato Digestivo
SI
NO
DETALLE/ OBSERVACIÓN
Antecedentes Físicos personales
SI
NO
DETALLE/ OBSERVACIÓN
SI
NO
DETALLE/ OBSERVACIÓN
Aparato Ocular
Sist. Endocrino-Metabólico
Sistema Nervioso
Aparato Ocular
Aparato Auditivo
Prótesis
Alergias
Discapacidad
Intervenciones quirúrgicas
Tratamiento psicológico
otros
MEDICACIÓN ACTUAL
(NOMBRE, FRECUENCIA, DOSIS)
Antecedentes Familiares
Diabetes
Asma
Hipertensión
Epilepsia
Cardiopatía
Antecedentes Familiares
SI
NO
DETALLE/ OBSERVACIÓN
Otros
III – EXAMEN DE LABORATORIO
Fecha
Resultado
Observación
Serología
Baciloscopia
Prueba de embarazo
Hemoclasificación
Cuadro hemático
Parcial de orina
EL CANDIDATO ES
APTO:
NO APTO:
El suscrito medico reviso satisfactoriamente los Certifico que la información proporcionada es
exámenes solicitados.
verdadera, su inexactitud será causal de rechazo
medico
Firma Medico:
Firma Postulante:
Registro Medico Nº:
Nº Documento de Identificación:
Fecha:
Fecha: