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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A U.A.B.C
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
PACIENTE R.H.A.
DX: ABDOMEN AGUDO
ENFERMERÍA QUIRURGÍCA
5to SEMESTRE
COORDINADORA:
LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENITEZ
ALUMNAS:
COLIN CONTRERAS NALLELY
HIGUERA CRUZ DENISSE RUBI
RAMIREZ LERMA JOANA
Tijuana Baja California a 27 de Abril del 2011
ÍNDICE
Introducción……………………………………………………………...…….................3
Justificación……………………………………………………………..….................…4
Objetivo general………………………………………………….…….……………...….5
Objetivos específicos…………………………………………………………………....6
Caso clínico………………………………………………………..…………………........7
FISIOPATOLOGÍA
 Concepto y definición……………………………………………………………..
 Antecedentes……………………………………………………………………….
 Anatomía…………………………………………………………………………….
 Etiología……………………………………………………………………………
 Clasificación………………………………………………………………………
 Patogenia………………………………………………………………………….
 Signos y síntomas………………………………………………………….……
 Diagnostico……………………………………………………………….………
 Tratamiento……………………………………………………………………..….
 Complicaciones………………………………………………………………………
TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Concepto…………………………………………………………………………..
 Indicaciones…………………………………………………………………..…..
 Cuidados específicos de enfermería……………………………………….
 Descripción de técnica quirúrgica…………………………………..………..
Valoración de patrones…………………………………………………………………...
Resumen de enfermería………………………………..………………………..........….
Diagnósticos enfermeros………………………………………………..……………….
Jerarquización de diagnósticos enfermeros (pirámide de kalish)……………....
Plan de cuidados……………………………………………………...……………….…
Conclusiones……………………………………………………….…………………….
Sugerencias y/o propuestas………………………………………..........................
Bibliografía………………………………………………………………………………..
INTRODUCCIÓN
El proceso atención de enfermería, es un método sistemático y organizado
con base a la solución de problemas para administrar cuidados de enfermería
derivados de la identificación de respuestas reales y potenciales del individuo familia
y comunidad. Centrado en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de
la persona a las alteración de la salud reales y potenciales. El proceso atención
enfermero (PAE) consta de 5 etapas la primera etapa es la valoración, que consiste
en la recogida de datos, la segunda es diagnósticos, es en donde se analizan los
datos para identificar problemas reales y potenciales, la tercera etapa es
planificación, aquí hay una disposición en los objetivos y en el desarrollo del plan de
cuidados, la cuarta etapa es la ejecución que por ende es la realización del plan de
cuidados y por última etapa es la evaluación donde se identifica la eficacia y
eficiencia del plan o verificar si se necesitan cambios. Este proceso nos ayuda a
brindar mejor atención al paciente, familia y comunidad, con las intervenciones
independientes e interdependientes de enfermería las cuales están enfocadas en
dar un atención integral al paciente para atender la fisiopatología de diverticulitis, la
cual es definida como inflamación de la mucosa diverticular, la cual se ve mas en
adultos mayores de 40 años. Su cuadro clínico por lo regular son dolor abdominal,
escalofríos, fiebre, nauseas y vomito, esta enfermedad se ve mas en personas con
poca ingesta de fibra y se ve menos en personas vegetarianas.
La principal complicación de este padecimiento es cáncer de colon, pero
también podemos llegar a observar otras complicaciones tales como perforación y
salida de la cavidad abdominal y una infección.
El PAE se basa en la teoría de Ida Jean Orlando, afirmando que cuando una
enfermera realiza una acción, esta acción de la enfermera en el contacto e
denomina proceso de enfermería, siendo la función de la enfermería profesional
consiste en descubrir la necesidad inmediata de ayuda del paciente y satisfacerla.
Otra teoría de enfermería es de Virginia Henderson las 14 necesidades refiriendo
que si una necesidad no se encuentra cubierta la enfermera debe de cubrir esa
necesidad para que al paciente se encuentre en óptimas condiciones.
JUSTIFICACIÓN
El motivo por el cual se realiza este trabajo es para dar a conocer la
relevancia de la aplicación del proceso enfermero en el ámbito hospitalario, ya que
es fundamental para una atención sistemática e integral para el paciente y así
mismo contribuir a su mas pronta recuperación por medio de intervenciones
independientes e interdependientes especificas de enfermería.
Ya que como estudiantes de la licenciatura de enfermería, este trabajo tiene
fines educativos para la formación de dicha carrera y poder emplear una atención
de calidad, también nos servirá para facilitarnos la búsqueda e identificación de los
problemas y una mejor planificación del cuidado.
Este proceso esta basado en el modelo teórico de las 14 necesidades de
Virginia Henderson, donde ella jerarquiza las necesidades básicas, dando mayor
énfasis en las que son vitales, tratándolo como un ser holístico y integrales del
paciente ya que siempre se realizan con una manera integra, siempre respetando la
integridad del paciente, por lo tanto la enfermera otorgara cuidados enfocados a un
ser biosicosocial.
OBJETIVO GENERAL
Por medio de la realización de este trabajo esperamos que como
profesionales de la salud nos demos cuenta de la importancia que tiene el proceso
de atención enfermero y al mismo tiempo poder proporcionar una herramienta que
documente al personal de enfermería para poder otorgar una atención integral al
paciente, mediante la elaboración de un plan de cuidados individualizados, en donde
se planee una recuperación
optima de
salud por medio de intervenciones
interdependientes e independientes de enfermería, ya que unos de los principales
objetivos del personal de salud, es el bienestar del paciente.
OBJETIVO ESPECÍFICOS
 Identificar problemas reales y potenciales.
 Brindar cuidados de enfermería para mejorar la salud del paciente.
 Prevenir complicaciones.
 Proporcionar educación para la salud,
 Identificar signos y síntomas del paciente.
 Llevar a cabo las intervenciones necesarias para la mejoría del paciente.
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente de sexo masculino de 59 años de edad, el cual inició su
padecimiento, el día 28 de agosto del 2002, con la aparición de dolor agudo y cognitivo de
moderada intensidad, de aparición súbita, localizado a nivel de la región suprapúbica.
El dolor disminuye sin desaparecer por completo; de tal manera que el jueves
presenta irradiación del dolor hacia la fosa iliaca derecha. El dolor se intensifica
notablemente de intensidad, de tal manera que se exacerba con la tos, los estornudos y con
todo tipo de movimientos voluntarios e involuntarios refiriendo irradiación del dolor hacia la
región rectal. Ante la persistencia del dolor en hipogastrio y fosa iliaca derecha, el paciente
refiere haberse auto medicado con 2 tabletas de naproxeno y con una tableta de tempra
forte. Refiere que hace dos años curso con un cuadro de dolor similar; dos episodios de
dolor abdominal intenso en hipogastrio, tratados con analgésicos parenterales no
especificados, por un facultativo que no refirió el diagnostico causa del mismo. Al momento
de la exploración física se descubre con un abdomen globoso a expensas de abundante
panículo adiposo, discretamente distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpación
media y profunda en fosa iliaca e hipocondrio derechos.
El signo de Mc Burney es francamente positivo. El signo de Murphy es dudoso. Von
Blumer en fosa iliaca derecha e hipogastrio positivo. Rovsing negativo. El peristaltismo es
audible de características normales. Por la obesidad del enfermo es prácticamente imposible
palpar plastrones subyacentes. Su temperatura es axilar es de 36 grados, FC de 80 por
minuto, presenta 20 respiraciones por minuto. Cifras tensiónales sistémicas de 90/60 mmHg.
Radiológicamente se descubre un ilico reflejo, inespecífico, importante asa delgado visible
en los cuadrantes derechos del abdomen, psoas derecho borrado, asa visible a nivel
ileocecal. Tórax con alteraciones parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
Con diagnostico preoperatorio de Abdomen Agudo de la Tercera Edad, operación
proyectada: Laparotomía exploradora.
Diagnostico postoperatorio: Peritonitis purulenta difusa, Absceso pélvico, Divertículo del
sigmoides perforado y Adherencias intestinales múltiples.
FISIOPATOLOGÌA
DIVERTICULITIS
Definiciones:
Divertículo:
Protrusión
sacular
de
la
mucosa a través de la pared muscular del colon.
La protrusión ocurre en las áreas débiles de la
pared intestinal donde pueden penetrar los vasos
sanguíneos. Habitualmente 5–10 mm de tamaño.
Los divertículos son realmente pseudodivertículos
(falsos
divertículos),
ya
que
contienen
sólo
mucosa y submucosa cubiertas de serosa
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS
Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de
peridiverticulitis, flemón de la pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con
o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.
La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 años, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que
aumentan los peligros de infección. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoides. (El paciente R.H.A presentaba perforación del colon
sigmoides).
ANTECEDENTES
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi
desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras más refinadas, según los estudios epidemiológicos
realizados sobre japoneses nacidos en Hawái que cambiaron a una dieta de tipo
occidental, apreciándose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países
occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a
dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a
desarrollar una diverticulitis
Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan síntomas,
el 20-50% están hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.
Incidencia:
Hombres: 59 años (El paciente R.H.A tiene 59 años y padece Diverticulitis).
Mujeres: 67 años.
Anatomía
El tracto digestivo son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado,
el intestino grueso (también llamado colon), el recto y el ano. El interior de estos
órganos huecos está revestido por una membrana llamada mucosa. La mucosa de
la boca, el estómago y el intestino delgado contiene
glándulas diminutas que producen jugos que contribuyen
a la digestión de los alimentos. El tracto digestivo
también contiene una capa muscular suave que ayuda a
transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del
tubo. Otros dos órganos digestivos “macizos”, el hígado y
el páncreas, producen jugos que llegan al intestino a
través de pequeños tubos llamados conductos. La
vesícula biliar almacena los jugos digestivos del hígado
hasta que son necesarios en el intestino. Algunos
componentes de los sistemas nervioso y circulatorio
también juegan un papel importante en el aparato digestivo.
Epidemiología
Enfermedad Diverticular en los jóvenes (- 40 años)
La Enfermedad Diverticular
(ED) es mucho más frecuente en individuos
mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos
menores de 40 años de edad. La ED en este grupo etario más joven ocurre más
frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 84–96 % de los casos. Los divertículos están habitualmente localizados
en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes
de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todavía se discute si
efectivamente la ED es una entidad más virulenta en el joven. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor
incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía a
menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos
(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los
pacientes jóvenes sin patología comórbida, la cirugía electiva luego de un episodio
de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable.
Etiología
Poco contenido de fibras en la alimentación
La baja ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente
etiológico posible para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a fines de los 60. Si
bien inicialmente la teoría fue recibida con resistencia, el seguimiento confirmó su
papel en la afección, siendo demostrado por
publicaciones como el Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud.
• El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para
los hombres que ingieren poca fibra en su dieta .
• La ED es menos común en los vegetarianos.
La actual teoría que plantea a la fibra como
un agente protector contra los divertículos y posteriormente contra la diverticulitis
sostiene que:
La fibra insoluble provoca la formación de heces más voluminosas,
disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica. El resultado general es
que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la
peristalsis colónica.
CLASIFICACIÒN
La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomática no complicada.

Enfermedad sintomática recurrente. (El paciente R.H.A, hace dos años
curso con los síntomas de la enfermedad, los cuales fueron tratados con
analgésicos)

Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmón, perforación,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino
delgado debido a adherencias post inflamatorias. (Actualmente el paciente
R.H.A se encuentra con múltiples adherencias intestinales múltiples,
absceso pélvico.)
La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas
de la diverticulitis según sus complicaciones:

Estadio I: Absceso pericólico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutáneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fístula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada (El paciente R.H.A, fue
diagnosticado en este estadio por presentar: Múltiples adherencias del
intestino delgado y colon hacia el peritoneo anterior, material purulento
abundante difuso intraperitoneal, plastrón desproporcionado en hueco
pélvico, dado por epiplón necrosado parcialmente que cubre un absceso
pélvico de aprox. 150 cc, perforación del sigmoides, manifestando
diverticulitis activa inmediatamente por arriba de la reflexión peritoneal).

Estadio IV: Peritonitis fecal.
Patogenia
Factores MOTORES y DIETÉTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon, reduce la presión intraluminal y
estimula el movimiento.

Engrosamiento
muscular
estrechando la luz
incompleto. Se
con
el
tiempo,
y formando esfínteres
acortan las tenias y
se
segmenta el colon
Los divertículos no pueden expeler el contenido fecal
que se quede atrapado en ellos.

Éstas se convierten en excreciones duras
(fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar → peritonitis.

Inflamación diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formación de abscesos,
perforación aguda, hemorragia aguda, obstrucción, sepsis.
Aparición de la Enfermedad Diverticular
No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el
tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido
de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser
reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen
celulósico (frutas y verduras).
Localización de la Enfermedad Diverticular
La forma más típica es un pseudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión
(el divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica. La mucosa y la
submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas.
No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
Distribución:
Compromiso sigmoideo
95%
Sólo sigmoideo
65%
Todo el colon
7%
Próximo
al
sigmoides
manteniendo
el
(pero 4%
sigmoides
normal)
Historia Natural
La diverticulosis:
Asintomática
70%
Evoluciona a diverticulitis
15–25%
Se asocia a sangrado
5–15%
CUADRO CLÍNICO
Síntomas, signos
Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo,
causada probablemente por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia
de heces impactadas en el divertículo. A excepción de la hemorragia, los divertículos
son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactación fecal
en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de
síntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
(El paciente R.H.A. manifestó síntomas tales como: Aparición de dolor
agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparición súbita, localizada a
nivel de la región suprapúbica, refirió irradiación del dolor hacia la región anorectal.)
DIAGNÓSTICO
Historia y examen físico.
Laboratorio: hemograma, uroanálisis, radiografía abdomen simple
Radiografía abdominal simple, que por su bajo costo está al alcance de todos
los servicios de urgencia y es útil para el diagnóstico diferencial, aunque su rol es
mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar después del período agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensión y severidad de la
enfermedad diverticular.
(Radiológicamente el Sr. R.H.A presento un ílico reflejo, inespecífico,
importante: Asa de delgado visibles en los cuadrantes derechos del abdomen,
psoas derecho borrado, asa de delgado en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen,
asa
visible
a
nivel
íleocecal.
Tórax
con
alteraciones
parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica).
La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es útil en el
caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforación y tiene una alta sensibilidad
(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronóstico, con base en la siguiente clasificación:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmón menor de 3 cm de diámetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de diámetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%
La colonoscopía siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,
por el riesgo de una lesión concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes
tiene cáncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realización de la colonoscopía virtual
Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía pero si la
hemorragia es
1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si
la hemorragia cesa espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas
pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La
colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la observación del
lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia
flexible suplementada con enema de bario.
El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos
de peligro. Si el diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una TC. La ecografía también es útil para diagnosticar un absceso pélvico.
(El paciente R.H.A al momento de la exploración física se descubre con
un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, discretamente
distendido, con dolor e hipersensibilidad a la palpación media y profunda, fosa
ilíaca e hipocondrio derechos; el signo de McBurney es francamente positivo,
el signo de Murphy es dudoso, Von Blumer en fosa ilíaca derecha e
hipogastrio positivo, Rovsing negativo.)
Tratamiento
En un paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg
4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día. Un enema de
bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
Tratamiento medico
Los pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los
pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de
obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los
pacientes pueden tratarse con éxito sin operación. Los pacientes con dolor,
espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, líquidos
IV y antibióticos (con preferencia las cefalosporinas de 3ra; generación). Si la
respuesta es satisfactoria, el paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien
los síntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 2 semanas
después de la desaparición de los síntomas.
Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres etapas,
o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutáneo.
(El paciente R.H.A, durante su hospitalización postquirúrgica consistió en
reposo absoluto en cama con posición semifowler, ayuno absoluto y control
estricto de líquidos, Ceftriaxona 1 gr. IV cada 8 hrs, Metronidazol 500 mg. IV
cada 8 hrs, Amikacina 500 mg. IV cada 8 hrs, Ranitidina 50 mg. IV cada 8 hrs).
Tratamiento quirúrgico
Los rasgos de la enfermedad que indican la
necesidad de la cirugía son: 1) dos o más episodios
previos de inflamación local (o un episodio en un
paciente <50 años); 2) una masa persistente
dolorosa a la presión; 3) estenosis o deformación
del colon sigmoide en la radiografía, en especial
porque la lesión podría ser maligna; 4) disuria
asociada con diverticulitis en los varones, o en
mujeres que han sufrido una histerectomía, porque
este síntoma puede presagiar perforación hacia la vejiga; 5) progresión rápida de los
síntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos clínicos, endoscópicos o
radiológicos que no excluyan el cáncer. Los pacientes tratados con prednisona
también están en riesgo de perforación y peritonitis general y tienen que ser
vigilados estrictamente.
Es necesaria una operación de urgencia en los pacientes con perforación y
peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una
colostomía proximal y distal o una colostomía con invaginación de Hartmann del
muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.
Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres
etapas, o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede
seleccionarse como primera etapa un drenaje percutáneo.
(Al Sr. R.H.A. como procedimiento Qx. Se le realizó una Resección
primaria del sigmoides, colostomía terminal y un lavado peritoneal exhaustivo,
la operación consistió en efectuar lisis de las adherencias múltiples que
presentaba el intestino delgado, posteriormente se efectuó omentectomía
parcial, se realizó liberación del sigmoides, se dreno el absceso pélvico de 150
cc que estaba cubierto por epiplón necrosado).
Complicaciones
La complicación más grave de la
diverticulitis es que enmascare con un cáncer
de colon, también puede perforarse, saliendo
a la cavidad abdominal la infección y
produciendo una peritonitis grave. Puede
producirse obstrucción como complicación de
la
diverticulitis.
mecánica,
Obstrucción
También
pueden
intestinal
producirse
fístulas. Las fístulas más frecuentes son las
sigmoidovesicales, que tienden a producirse
en varones y en mujeres que han tenido una histerectomía. Causan síntomas de
infección urinaria y neumaturia; el mejor instrumento diagnóstico es la cistoscopia.
Otras fístulas pueden perforar hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared
abdominal o incluso el muslo o el mediastino. El tratamiento consiste en la resección
segmentaria de la porción de intestino que es origen de la fístula y en una
anastomosis, lo cual suele realizarse en un solo tiempo.
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente
paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una
mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas
cafeinada.
(El Sr. R.H.A. tiene gran riesgo de complicaciones ya que menciona
tabaquismo intensamente positivo desde los 10 años de edad, etilismo
positivo desde los 15 años hasta hace 20 años, con un peso de 105 kg)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
RESECCIÓN INTESTINAL
Cuidados específicos de enfermería
Preoperatorios:
Conservación del equilibrio hidroelectrolitico.
Vigilancia hemodinámica.
Corroborar la preparación adecuada del intestino.
Administración de antibioticoterapia y analgesia.
Posoperatorios:
Control hemodinámico.
Administración de los medicamentos indicados.
Proporcionar la posición indicada al paciente.
Dar cuidados a sondas y drenes.
Vigilar si hay sangrado de la herida quirúrgica.
Técnica quirúrgica:
Actividades del cirujano
1.
Realiza
incisión
Actividades de la instrumentista
paramedia 1. Proporciona bisturí un. 4 con hoja
supraumbilical.
de bisturí núm. 20.
2. Profundiza la incisión por la capa 2. Proporciona electrocoagulador o
subcutánea
del
tejido
adiposo, segundo bisturí num.3 con hoja núm.
separando los bordes de la herida 10 y pinzas de disección sin dientes.
para descubrir la vaina anterior de la
aponeurosis del recto.
3. Toma el borde interno de la vaina 3. Proporciona pinzas Kelly curvas.
anterior
del
recto
manteniendo
tracción superior.
4. Moviliza el musculo recto anterior y 4. Proporciona dos compresas de
lo
separa
lateralmente
en
forma gasas secas.
manual.
5. Separa el borde interno de la 5. Proporciona pinzas de disección sin
porción inferir del musculo recto de dientes, tijeras metzembaum curvas o
sus inserciones en la línea media.
electrocoagulador.
6. Separa el musculo recto para 6. Proporciona compresas de gasas
descubrir los tejidos subyacentes.
secas.
7. Pinza en segmentos pequeños la 7. Proporciona pinzas Kelly curvas y
vaina
posterior
del
recto
y
del pinzas de disección sin dientes.
peritoneo.
8. Realiza incisión de la cavidad 8. Proporciona compresas de gas
peritoneal
subyacente;
protege
extiende
el
intestino húmedas y tijeras metzenbaum
la
incisión curvas.
superior y la inferior por disección.
9. Realiza exploración de la cavidad 9. Proporciona dos compresas de
peritoneal y coloca separador para gasa húmedas y separador de Deaver
localizar la porción del intestino que o valva de Doyen.
se va a extirpar.
10. Mediante la disección realiza una 10. Proporciona pinzas snayder o en
abertura pequeña en una porción a ángulo finas y tijeras metzenbaum
vascular
del
mesenterio curvas.
inmediatamente
subyacente
a
la
pared del intestino en el sitio elegido
para cortarlo.
11. Por dicho orificio se introduce un 11. Proporciona penrose o silastic y
catéter de caucho o silastic para pinzas Kelly curvas para fijar los
circundar el intestino empleando otro mismos.
del mismo calibre, y se coloca en
posición distal del intestino trazando
líneas de orientación en la capa
serosa del mesenterio.
12. Corta pequeñas porciones de 12. Proporciona pinza Kelly curvas o
mesenterio y realiza hemostasia, así de ángulo finas, tijeras metzenbaum
como en el tejido areolar adiposo del curvas, seda libre 2-0 o 3-0 y tijeras
mismo
mayo rectas.
DESPUES DE CORTAR EL MESENTERIO Y REALIZAR HEMOSTASIS SE
CONSIDERA EL AREA OPERATORIA.
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
13. Ocluye el asa del intestino en 13.
Proporciona
pinzas
karmant
forma proximal y distal donde se intestinal una proximal y una distal o
planes
cortar
transversalmente
el
en
intestino engrapadora lineal de 55mm y mango
un
ángulo de bisturí um.4 con hoja num.20.
aproximado de 60 grados.
SE COMIENZA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA (TECNICA
PREFERIBLE) ASEGURANDO LA SUFICIENCIA DE LA CIRCULACION DE LOS
BORDES CORTADOS.
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
14. Fija los bordes antimesentericos 14. Proporciona 2 pinzas babcock,
del intestino cortado con puntos de portaagujas y poliglactina 910num. 3sutura para coaptación mesentérica.
0 o 4-0, seda a traumática 3.0 o 4-0, y
tijeras mayo rectas.
15. Coloca puntos de coaptación en la 15. Proporciona pinzas de disección
mucosa para aproximar los bordes sin dientes, portaagujas, poliglactina
antimesentericos
cortados
para 910num.3-0
o
4-0,
o
seda
a
juntarlos; coloca sutura o puntos traumática 3-0o 4-0 y tijeras mayo
separados que comprendan toda la rectas.
pared y causa eversión.
16. Mantiene la tracción en la hilera 16. Proporciona pinzas Kelly curvas
circunferencial
de
los
puntos para tracción de la sutura.
seromusculares, atándolos uno a uno
para completar la anastomosis.
EN ESTE MOMENTO SE CONSIDERA LIMPIO EL CAMPO QUIRURGICO
Actividades del cirujano
Actividades de la instrumentista
17. Cambio de guantes para cerrar el 17. Proporciona guantes y se cambia
orifico mesentérico.
los propios.
18. Une la vaina posterior de recto y 18. Proporciona pinzas de disección
peritoneo con sutura continua doble sin
dientes,
portaagujas
y
entrelazada con puntos separados poliglactina910 núm. 1 y tijeras mayo.
alternados.
19. Coloca en posición normal el 19. Proporciona portagujas, pinzas de
musculo recto cerrando parcialmente disección con dientes y poliglactina
su vaina anterior, que actúa en el 910num. 1 o polipropileno núm. 1 y
mesodermo
como
refuerzo tijeras
interpuesto entre las líneas de sutura
de peritoneo y aponeurosis.
20.
Sutura
separados.
la
piel
con
puntos 20. Proporciona portaagujas y pinzas
de disección con dientes, nylon 3-0 o
4-0 y tijeras mayo rectas.
INSTRUMENTAL
1. instrumental básico para cirugía general.
2. instrumental de colecistectomía.
3. recipiente plano charola mayo.
4. juego de agujas de intestino.
5. electrocoagulador.
6. engrapadora lineal de 55mm.
7. cartuchos para engrapadora.
8. 8. electrodos finos (corto y largo).
9. pinzas snayder.
10. pinzas karmant.
MATERIAL DE CONSUMO
1. Disector romo.
2. Silastic.
3. Drenaje.
MATERIAL DE SUTURA.
1. Poliglactina 910 num.1, 3-0 y 4-0.
2. Seda libre 2-0, 3-0 o 4-0.
3. Seda a traumática 3-0 o 4-0.
4. Polipropileno num.1.
5. Nylon 3-0 o 4-0.
LENCERIA QUIRURGICA.
1. Equipo de cirugía general.
2. Batas extra.
3. Compresas de gasa.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS
1. Electrocoagulador.
2. Equipo de aspiración.
COLOSTOMIA
PREPARACION:
Profilaxis antibiótica.
Profilaxis tromboembolia.
Sonda urinaria.
Fluidos y temperatura corporales.
Sobrecarga de glucosa.
Enema preoperatorio.
Sonda nasograstrica.
POSICIÓN:
Posición de semilitotomía.
Trendelemburg.
Antitrendelemburg.
Decúbito lateral.
POSICIÓN DE LOS TROCANTES
Línea media clavicular.
Trocar 5 mm.
Trocar 5mm.
Óptica 10mm.
Línea umbilical.
Trocar 12mm.
Posición de semilitotomía con acceso perineal. La intervención se realiza en
dos tiempos con distinta disposición del equipo. En el primero, sin haber valorado
aún completamente el estado inflamatorio de la sigma, se realiza la movilización del
ángulo esplénico del colon.
El cirujano trabaja entre las piernas de la paciente, el ayudante a la derecha y
el monitor se sitúa en el hombro izquierdo (anti-Trendelemburg). La óptica se sitúa
inmediatamente craneal al ombligo y la disección se emprende desde dos trocares
de 5 mm colocados en hemiabdomen izquierdo a la altura umbilical.
El ayudante separa desde otro trocar colocado en epigastrio. Movilizamos el
colon descendente y se seccionan las adherencias espleno-cólicas abordando
después el ligamento gastrocólico desde el colon transverso distal hacia el ángulo
esplénico ya parcialmente descendido. Se utiliza bisturí de ultrasonidos y se
continuará con el hasta el final. En un segundo tiempo se mueve el monitor hacia la
pierna izquierda del paciente, el cirujano pasa a su derecha y el ayudante a la
izquierda (Trendelemburg). Se colocan dos accesos más, uno de 5 mm a la derecha
y ligeramente caudal al ombligo y otro de 10-12 mm medial a la espina iliaca
anterosuperior del mismo lado. Se seccionan adherencias epiplóicas a la pared
abdominal (cesárea previa) y se inspecciona el sigma apreciándose un importante
plastrón inflamatorio del que forma parte la trompa y el ovario izquierdos. Se separa
la sigma de la reflexión peritoneal lateral y del anexo uterino utilizando disección
cortante por la firmeza de la adhesión. Se identifica el uréter en su recorrido. A
continuación se diseca y secciona la arteria mesentérica inferior prolongando la
sección de mesosigma hasta el límite de resección proximal. Distalmente se procede
de igual forma hasta disecar la unión rectosigmoidea que se secciona con
endograpadora-cortadora. Estas maniobras son muy lentas y dificultosas por el
importante engrosamiento de los mesos. La pieza quirúrgica se exterioriza por una
laparotomía media infraumbilical de 8 cm y se completa su resección preparando el
borde proximal para la anastomosis mecánica. Tras rehacer el neumoperitoneo la
intervención se finaliza con una anastomosis transanal con grapadora-cortadora
circular (doble grapado) La laparotomía se cierra por Planos, cuidando que no
comprima el asa colostomisada. Si la colostomía se efectúa por cuadro de
obstrucción aguda, la abrimos parcialmente al terminar la intervención. Para ello,
procedemos a practicar jareta en cuyo centro incidimos, introduciendo hacia el asa
proximal sonda rectal gruesa, alrededor de la cual se cierra y anuda la jareta.
Previamente protegemos la herida, rodeando el asa intestinal con gasa
envaselinada. La apertura definitiva, al igual que en las colostomías realizadas por
cuadros no agudos, debe efectuarse después de las 24 o 48 horas, para permitir así
la adherencia del intestino a los bordes de la laparotomía y evitar la filtración de
contenido intestinal hacia el abdomen.
INSTRUMENTAL
1. Instrumental básico para cirugía general.
2. Pinzas de campo (10)
3. Separadores en s
4. Pinzas kocher
5. Cable de electrocirugía convencional.
6. Equipo de aseo.
7. Jeringa asepto.
8. Tubo de aspiración.
9. Cánula de aspiración tipo yankauer.
INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO
1. Trocar de hasson de 12mm.
2. Trocar de 5mm (2)
3. Trocar de 10mm (1)
4. Reductor de 5mm para trocar de 10mm o 12 mm(1).
5. Disector Maryland (1).
6. Tijeras tipo metzenbaum con electrodo para electrocirugía monopolar.
7. Pinzas de sujeción (grasper (2)
8. Equipo de irrigación aspiración.
9. Tapones para frascos de irrigación.
10. Cable de fibra óptica.
11. Cable de electrocirugía laparoscopia monopolar
12. Manguera para insuflación.
13. Aplacadora de grapas, manual o automática.
14. Laparoscopia de 30 de 10mm.
MATERIAL DE CONSUMO.
1. Funda para la cámara.
2. Cinta umbilical.
3. Jeringa de 20cc.
4. Aguja núm. 20.
5. Hoja de bisturí núm. 15.
6. Grapas de titanio.
7. Sonda nelaton num.16.
8. Sonda levin num.18.
9. Parches adhesivos laparoscopicos.
10. Gasas con cinta radiopaca.
11. Gasas sin cinta tadiopaca.
12. Solución de bupivacaina a 0.5 %
13. Catéter para colangiografia o un catéter largo calibre 16 y un trocar calibre 16:
si se toma colangiografia transoperatorio, 10cc de medio de contraste.
14. Bolsa lapascopica para extracción de pieza quirúrgica o preservativo.
15. Yodopovidona (yodopolivinilpirrolidona, espuma a 8%
16. Yodopovidona, solución a 11%
17. Solución de nacl a 0.9% (1500ml).
18. Solución para irrigación (2000ml).
MATERIAL DE SUTURA:
1. Poliglactina 910 calibre 1-0 con aguja de medio círculo de 27mm.
2. Poliglactina 910 calibre 4-0 con aguja de reverso cortante.
LENCERIA QUIRURGICA:
1. Equipo de cirugía general.
2. Paquetes de compresas de gasa.
3. Bolsa para cables.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS:
1. Monitor.
2. Cámara.
3. Insuflador de CO2
4. Fuente de luz.
5. Irrigador/aspirador.
6. Equipo de registro de imágenes.
7. Aparato de electrocirugía.
8. Tanque de co2.
RESUMEN DE ENFERMERÍA
Paciente R.H.A. masculino de 59 años de edad, casado desde hace 36 años,
con escolaridad de nivel primaria, dice practicar la religión católica.
Originario de Mexicali B.C. tiene cuatro años radicando en Tijuana B.C,
actualmente habita el domicilio ubicado en Ave. Mónaco #20309-B en Villas del
Real, cuenta con el servicio del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) con el número de afiliación HILR-700325.
Refiere que trabaja para una cooperativa escolar en una primaria del
gobierno, no especifica sueldo.
El motivo de su visita al servicio de urgencias del ISSSTE fue por presentar
dolor agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparición súbita, localizado a
nivel de la región suprapúbica; por lo cual refiere haberse auto medicado con
naproxeno y tempra forte.
Entre sus antecedentes patológicos de importancia menciona haber sufrido
enfermedades tales como sangrado del tubo digestivo por úlcera gástrica activa
hace 28 años, hace 20 años curso con proceso infeccioso severo del pido medio y la
mastoides del lado derecho ameritando legrado quirúrgico, y dice ser portador de
EPOC desde hace 15 años.
En los antecedentes no patológicos menciona Etilismo positivo en grandes
cantidades desde los 15 años hasta hace 20 años, tabaquismo intensamente
positivo desde los 10 años, hasta hace dos años comenta haber fumado hasta 2
cajetillas diarias; hasta esta semana menciona fumar 2 cigarrillos diariamente.
En sus antecedentes hereditarios menciona que su padre falleció a los 72
años por infarto agudo al miocardio y era portador de diabetes mellitus, madre finada
a los 78 años de edad por insuficiencia cardiaca congestiva, hermano finado a los 60
años por carcinoma de páncreas, hermana finada a los 77 años por complicaciones
de diabetes mellitus y hermana finada a los 80 años de edad por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Menciona tener hija con quiste de ovario.
I.- PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Paciente refiere automedicarse con naproxeno y tempra forte y ser fumador
intensamente positivo.
2.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO:
Paciente refiere dolor gastrointestinal, tiene drenaje penrose, sonda
nasogástrica; por indicación médica tiene ayuno absoluto, estricto control de
líquidos, su piel esta falta de humectación pues se muestra deshidratada al igual que
sus labios.
3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
El paciente presenta colostomía y sonda Foley.
4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
El paciente presenta ligeras sibilancias, tos y es portador de EPOC desde
hace 15 años, limitación para el movimiento por orden médica de reposo absoluto,
su tórax se muestra con abdomen globoso por obesidad, presencia de herida
quirúrgica.
5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO:
El paciente refiere tener una postura de cansancio (posición semifowler por
indicación médica), refiere dormir 4 horas desde su ingreso al hospital debido a la
temperatura, ruido ambiental y el ruido de sus compañeros de sala. Además
manifiesta que su sueño no es relajante.
6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCETUAL:
Paciente presenta dolor abdominal.
7.-PATRÓN DE AUTOIMAGEN:
Paciente se muestra nervioso, suspira y esta apático y presenta dificultad
para relajarse.
8.- PATRÓN ROL/RELACIONES:
No presenta alteraciones.
9- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:
No presenta alteraciones.
10.- PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS:
El paciente presenta inquietud pues no sabe como seguirá evolucionando su
estado de salud.
11.- PATRÓN VALORES/CREENCIAS:
No presenta alteraciones.
DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS CON LA PIRÁMIDE DE KALISH
Supervivencia (Dolor)
1. Dolor agudo Relacionado con agentes lesivos (Herida quirúrgica, drenaje
penrose, colostomía) conducta expresiva e irritabilidad. (00132) Dominio 12:
Confort Clase 1: confort físico (pág. 349).
Tipo de diagnostico: Real
Supervivencia (Reposo)
2. Insomnio Relacionado con factores del entorno (ruidos ambientales, temperatura
y entorno no familiar), malestar físico (dolor y tos) Manifestado por el paciente
informa dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido. (00095)Dominio
4: Actividad y reposo, Clase 1: sueño y reposo. (Pag. 116).
Tipo de diagnostico: Real
Estimulo (Actividad)
3. Fatiga relacionado con enfermedad, mal estado físico y ruido, Manifestado por
incapacidad para mantener el nivel habitual de la actividad física e incapacidad
para mantener las actividades habituales , apatía y cansancio. (00093) Dominio
4: Actividad y reposo Clase 3: equilibrio de la energía. (pág. 133).
Tipo de diagnostico: Real
Estimulo (Actividad)
4. Disconfort Manifestado por deterioro del patrón del sueño y falta de privacidad.
00214)Dominio 12: Confort, Clase 1: confort físico, Clase 2: Confort ambiental
y Clase 3: Confort social (pág. 348).
Tipo de diagnostico: Salud
Seguridad (protección)
5. Riesgo de síndrome de desuso Relacionado con inmovilización prescrita.
(00040)Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2: actividad y ejercicio. (pag.131).
Tipo de diagnostico:. Riesgo
Seguridad (protección)
6. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Relacionado con, inmovilización
física y humedad. (00047)Dominio 11: Seguridad y protección. Clase 2: lesión
física (pág. 311).
Tipo de diagnostico: Riesgo
Seguridad (protección)
7. Riesgo de infección
Relacionado con enfermedad crónica (EPOC), defensas
primarias inadecuadas (ruptura de la piel, herida quirúrgica) y procedimientos
invasivos (colostomía, sonda nasogástrica, drenaje penrose) y aumento de la
exposición ambiental a agentes patológicos (hospitalización). (00004) Dominio
11: Seguridad y protección Clase 1: infección. (pág. 303).
Tipo de diagnostico: Riesgo
Seguridad (protección)
8. Retraso en la recuperación quirúrgica Relacionado con infección postoperatoria
de la zona quirúrgica Manifestado por informes de dolor. (00100) Dominio 4:
Actividad y reposo Clase 2: Actividad y ejercicio. (pág. 128).
Tipo de diagnostico: Real
Seguridad (protección)
9. Riesgo de caídas Relacionado con habitación desconocida y estado
posoperatorio. (00155)Dominio 11: Seguridad y protección, Clase 2: lesión física.
(pág. 306).
Tipo de diagnostico: Riesgo
CONCLUSIONES
Con la realización del proceso enfermero
como estudiante de la
licenciatura en enfermería se puede llegar a la conclusión que al aplicar el proceso
te das cuenta de la importancia que tiene el paciente ya que nuestra prioridad en su
bienestar y poder detectar las necesidades que presenta por medio de un plan de
cuidados, basados con conocimientos y experiencias y fundamentadas. Ya que con
dicha realización nos permite adquirir nuevos conocimientos, ética y profesionalismo
y poder brindarle una atención verdaderamente favorable para el paciente.
SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS
De la manera mas atenta como sugerencia seria conveniente que la próxima
vez que realicemos un Proceso Atención Enfermero, lo realicemos en días de clases
y no en vacaciones, ya que realizar un trabajo en vacaciones nos ha ocasionado
estrés, no por la dificultad de este trabajo, si no por que las vacaciones son
VACACIONES  … Gracias.
BIBLIOGRAFÍA

Rodríguez Sánchez B.A., Proceso Enfermero Editorial Cuellar. Edición 2002,
México, Pps.227

Nanda, Diagnósticos enfermeros, 2009-2011, Editorial elsevier, pp.116, 128,131,
133, 303, 306, 311, 348, 349.

FISIOPATOLOGIA
Mark Hbeers, M.D. y Robert Berkow M.D. Manual de Merck. La10a
Edición,
1999, Capitulo 33, impreso en España, editorial Harcourt. Pps. 2663.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hernández G., Aguayo R. Técnicas Quirúrgicas en enfermería
1a Edición,
Editorial textos mexicanos, México D.F. 2003. Pág. 251,168,170, 274, 276.

FUNDAMENTOS

Doenges E.M, Moorhouse F.M, Murr C.A. Planes de cuidados de, enfermería 7ª
Edición, Editorial Mc Graw Hill, México D.F 2008.

Carpenito L.J. Diagnósticos de enfermería aplicación a la practica clínica 9º
Edición, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, España 2003.

Rosales B.S. y Reyes G.E. Fundamentos de Enfermería. 3ra Edición. México.
Editorial el manual moderno 2004.