Download Enfermedad diverticular. Diverticulitis aguda

1
_________________________________________________________________________
Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes
Enfermedad diverticular. Diverticulitis aguda.
Luciana Lorenzi
Ayudante Diplomada de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata
_________________________________________________________________________
INTRODUCCION
La enfermedad diverticular es una enfermedad propia de los países desarrollados íntimamente ligada
a factores dietéticos, cuya prevalencia aumenta con la edad y sin diferencias en relación al sexo.
Se calcula que el 5-25% de la población en la quinta década de la vida tiene divertículos en el colon,
y que la población mayor de 80 años los presenta en un 50-60%.
En la población occidental los divertículos se localizan, fundamentalmente, en el colon izquierdo (90
%). El sigma se halla afectado de forma casi invariable y puede existir progresión proximal en
distintos grados. La participación del colon ascendente y del ciego es ocasional.
DISCUSION
Fisiopatología
La diverticulosis se considera actualmente como el resultado de múltiples factores entre los que se
destacan: el déficit de fibra en la dieta, alteraciones de la motilidad colónica, cambios estructurales
de la pared del colon, hipersensibilidad visceral y desequilibrio de la microflora entérica.
Los divertículos que conforman la enfermedad diverticular son falsos divertículos
(seudodivertículos), ya que comprenden únicamente las capas mucosa y submucosa, las cuales se
hernian a través de la muscularis propia como consecuencia de una elevada presión intraluminal en
zonas débiles o de baja resistencia de la pared; estas áreas coinciden con los puntos de entrada de las
arterias que irrigan el colon (entre la tenia mesentérica y las antimesentéricas).
La pared del segmento colónico afectado se encuentra engrosada a causa de la hipertrofia muscular.
El 70-80% de los casos de enfermedad diverticular son asintomáticos, y habitualmente se
diagnostican en exploraciones realizadas por alguna otra indicación.
Un 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan complicaciones, siendo la
diverticulitis aguda la complicación más frecuente, la cual puede asociarse a abscesos, perforación,
fistulización y/o estenosis del segmento colónico afectado.
El proceso se originaría con la obstrucción del cuello del divertículo por una concreción fecal, lo que
generaría el sobrecrecimiento bacteriano y una respuesta inflamatoria inicialmente local, que podría
terminar con la perforación del divertículo afectado, provocando una peritonitis grave.
Las microperforaciones pueden permanecer muy bien localizadas gracias a la grasa pericólica y al
mesocolon, dando lugar a pequeños abscesos periocolónicos. Perforaciones mayores conducen a
www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
2
abscesos más amplios, que pueden afectar longitudinalmente al colon y constituir una gran masa
inflamatoria, con la eventual afectación de órganos vecinos y/o formación de trayectos fistulosos, así
como de fibrosis y estenosis residual en fases más tardías.
Diverticulitis aguda
Presentación clínica
El cuadro clínico habitual se caracteriza por dolor en fosa iliaca izquierda (93-100%), fiebre (57100%), estreñimiento y leucocitosis. No obstante, las características clínicas son variables, ya que
aproximadamente un 25% presentan diarrea, puede haber náuseas y vómitos, e incluso clínica
urinaria. A pesar de que la fiebre y la leucocitosis son características típicas del cuadro, en el 45% de
los pacientes el recuento leucocitario es normal.
La diverticulitis aguda del lado derecho es una presentación poco frecuente, alcanzando
aproximadamente el 2% de todos los casos, y es muy inhabitual a nivel del apéndice.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye múltiples patologías, entre las que destacan:
Apendicitis
Colitis pseudomembranosa
Adenitis mesentérica
Ulcera perforada
Colitis ulcerosa
Colitis isquémica
Enfermedad de Crohn
Cólico nefrítico
Infección del tracto urinario
Torsión ovárica
Enfermedad inflamatoria pélvica
Cáncer de colon (∗)
(∗) El diagnóstico diferencial con el cáncer de colon con signos inflamatorios y/o
infiltrativos asociados es fundamental y, en ocasiones, difícil de realizar, siendo necesario realizar un
seguimiento con una colonoscopía de control una vez resuelto el cuadro agudo.
Diagnóstico diferencial por TC entre cáncer de colon y diverticulitis aguda
Cáncer de colon
Diverticulitis aguda
Masa intraluminal con lesiones focales Aumento de la densidad de la grasa
concéntricas
adyacente
Ganglios linfáticos pericolónicos
Absceso pericolónico
Longitud afectada < de 5 cm
Longitud afectada > de 10 cm
Obstrucción intestinal
Dilatación de vasos mesentéricos
Líquido en la raíz del mesenterio
Para poder determinar el tratamiento a instaurar es imprescindible el uso de los métodos de imágenes
que confirmen el diagnóstico y permitan evaluar la extensión y gravedad del proceso inflamatorio.
www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
3
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Ecografía
Los hallazgos ecográficos característicos son:
- Engrosamiento de la pared colónica
- Visualización de los divertículos como formaciones redondas u ovales que protruyen desde la
luz colónica y producen una disrupción de la continuidad de la capa.
- Inflamación de la grasa pericólica adyacente, que se identifica como un área focal de
ecogenicidad aumentada (con halo hipoecoico) rodeando a la pared del segmento cólico
afectado.
- Absceso pericolónico que se visualiza como una masa hipoecoica bien delimitada, de
disposición paracólica, con presencia de líquido y/o gas en su interior.
- Hipersensibilidad localizada en la zona comprometida mediante la compresión graduada.
En manos expertas la ecografía alcanza una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%, es un
método ampliamente disponible, sin contraindicaciones, y generalmente el primero utilizado en
pacientes con dolor abdominal. Tiene dificultad en pacientes muy obesos, con intenso dolor
abdominal y en los que presentan gran cantidad de gas dentro del colon (aunque el engrosamiento
parietal y la falta de peristaltismo en el intestino afectado suelen impedir la presencia de gas en el
segmento colónico inflamado).
La ecografía transvaginal puede ser de utilidad en mujeres que presentan este cuadro clínico,
mientras que la ecografía Doppler color demostrará hiperemia de la pared y, en ocasiones puede
objetivar el absceso peridiverticular.
Tomografía computada
Presenta una alta sensibilidad y especificidad (próxima al 100%), siendo necesaria la administración
de contraste oral e intravenoso para evaluar el abdomen y la pelvis, con la finalidad de realizar el
diagnóstico y determinar la posibilidad de complicaciones asociadas.
Es la técnica de imagen de elección para confirmar la sospecha clínica de diverticulitis cuando la
ecografía no fue concluyente. Además, permite estadificar la gravedad de la diverticulitis, y guiar el
drenaje percutáneo de los abscesos asociados si fuera necesario.
Los hallazgos morfológicos característicos por TC son:
- Incremento de la densidad de la grasa adyacente
- Divertículo asociado. En el 30% de casos de diverticulitis aguda, la visualización de un
divertículo inflamado es un signo fiable de diverticulitis incipiente
- Engrosamiento de la fascia
- Engrosamiento focal de la pared del colon con un espesor mayor de 4 mm
- Presencia de flemón, que se caracteriza por una masa heterogénea y mal definida adyacente al
colon
- Dilatación de vasos mesentéricos relacionada con la hiperemia del segmento inflamado
CONCLUSIONES
El abordaje de la enfermedad diverticular requiere un enfoque multidisciplinario, siendo fundamental
la participación de imagenólogos, gastroenterólogos y cirujanos.
www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
4
La secuencia de estudio en un paciente con sospecha de diverticulitis aguda es:
1. Ecografía
Debido a su amplia disponibilidad, ausencia de radiaciones ionizantes y de la necesidad de
administrar contraste oral o intravenoso, en manos expertas es el método de elección para comenzar
la evaluación de estos pacientes. Su desventaja principal es la de ser un método operador
dependiente. Es dificultosa su realización en pacientes con severa obesidad, en quienes presentan
marcado dolor y en aquellos con gran cantidad de gas dentro del colon afectado.
2. Tomografía Computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral e I.V.
Es el método de imágenes con mayor sensibilidad y especificidad, ya que permite confirmar o
descartar el diagnóstico, así como estadificar la diverticulitis para planificar el tratamiento adecuado.
Es la alternativa diagnóstica en los casos de ecografía no concluyente o ante la necesidad de evaluar
la totalidad del abdomen en casos complicados.
Muy importante: ante la sospecha de diverticulitis aguda el colon por enema (baritado) y la
colonoscopía están absolutamente contraindicados.
En caso de no disponer de la Tomografia Computada, ante la sospecha de un cuadro de diverticulitis
aguda con perforación, puede realizarse un colon por enema con contraste hidrosoluble (iodo diluido
en agua).
www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina