Download FISIOPATOLOGÌA DIVERTICULITIS Definiciones: Divertículo

FISIOPATOLOGÌA
DIVERTICULITIS
Definiciones:
Divertículo:
Protrusión
sacular
de
la
mucosa a través de la pared muscular del colon.
La protrusión ocurre en las áreas débiles de la
pared intestinal donde pueden penetrar los vasos
sanguíneos. Habitualmente 5–10 mm de tamaño.
Los divertículos son realmente pseudodivertículos
(falsos
divertículos),
ya
que
contienen
sólo
mucosa y submucosa cubiertas de serosa
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS
Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de
peridiverticulitis, flemón de la pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con
o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.
La diverticulitis suele ser grave en los pacientes <40 años, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que
aumentan los peligros de infección. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoide.
ANTECEDENTES
La diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo XX. Era casi
desconocida antes de la Primera Guerra Mundial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fechas, con una tasa inferior al 5%. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad ha sido achacado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras más refinadas, según los estudios epidemiológicos
realizados sobre japoneses nacidos en Hawai que cambiaron a una dieta de tipo
occidental, apreciándose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
japoneses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en países
occidentales, y que puede afectar a un tercio de la población mayor de 45 años, y a
dos tercios de los mayores de 85 años, de ellos, entre el 10 y el 25 % van a
desarrollar una diverticulitis
Dentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 10-20% presentan síntomas,
el 20-50% están hospitalizados y menos del 1% esta en tratamiento.
Incidencia:
Hombres: 59 años Y Mujeres: 67 años.
Anatomía
El tracto digestivo son la boca, el esófago, el
estómago, el intestino delgado, el intestino grueso
(también llamado colon), el recto y el ano. El interior de
estos órganos huecos está revestido por una membrana
llamada mucosa. La mucosa de la boca, el estómago y el
intestino delgado contiene glándulas diminutas que
producen jugos que contribuyen a la digestión de los
alimentos. El tracto digestivo también contiene una capa
muscular suave que ayuda a transformar los alimentos y
transportarlos a lo largo del tubo. Otros dos órganos
digestivos “macizos”, el hígado y el páncreas, producen
jugos que llegan al intestino a través de pequeños tubos llamados conductos. La
vesícula biliar almacena los jugos digestivos del hígado hasta que son necesarios en
el intestino. Algunos componentes de los sistemas nervioso y circulatorio también
juegan un papel importante en el aparato digestivo.
Epidemiología
Enfermedad Diverticular en los jóvenes (- 40 años)
La Enfermedad Diverticular
(ED) es mucho más frecuente en individuos
mayores, correspondiendo solo entre 2 y 5% de los casos de la ED a individuos
menores de 40 años de edad. La ED en este grupo etario más joven ocurre más
frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 84–96 % de los casos. Los divertículos están habitualmente localizados
en el sigmoides +/- el colon descendente. El manejo de este subgrupo de pacientes
de ED sigue siendo un tema ampliamente controvertido. Todavía se discute si
efectivamente la ED es una entidad más virulenta en el joven. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor
incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía a
menudo es el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos
(aproximadamente 50% comparado con 30% para el total de los pacientes). En los
pacientes jóvenes sin patología comórbida, la cirugía electiva luego de un episodio
de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable.
Etiología
Poco contenido de fibras en la alimentación
La baja ingesta de fibras fue descrita por
primera vez como un agente etiológico posible
para el desarrollo de ED por Painter y Burkitt a
fines de los 60. Si bien inicialmente la teoría fue
recibida con resistencia, el seguimiento confirmó
su papel en la afección, siendo demostrado por
publicaciones como el Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud.
• El riesgo relativo de presentar ED es 0.58 para los hombres que ingieren
poca fibra en su dieta
• La ED es menos común en los vegetarianos.
La actual teoría que plantea a la fibra como un agente protector contra los
divertículos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:
La fibra insoluble provoca la formación de heces más voluminosas,
disminuyendo así la efectividad en la segmentación colónica. El resultado general es
que la presión intracolónica se mantiene próxima al rango normal durante la
peristalsis colónica.
CLASIFICACIÒN
La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad diverticular:

Enfermedad sintomática no complicada.

Enfermedad sintomática recurrente.

Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso, flegmón, perforación,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino
delgado debido a adherencias post inflamatorias.
La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las características heterogéneas
de la diverticulitis según sus complicaciones:

Estadio I: Absceso pericólico

Estadio II a : Absceso a distancia que requiere drenaje percutáneo

Estadio II b: Absceso complicado con o sin fístula

Estadio III. Peritonitis purulenta generalizada

Estadio IV: Peritonitis fecal.
Patogenia
Factores MOTORES y DIETÉTICOS.

Dieta rica en fibras distiende la luz del colon,
reduce la presión intraluminal
y estimula el
movimiento.

Engrosamiento
muscular
estrechando la luz
incompleto. Se
con
el
tiempo,
y formando esfínteres
acortan las tenias y
se
segmenta el colon
Los divertículos no pueden expeler el contenido fecal que se quede atrapado en
ellos.

Éstas se convierten en excreciones duras (fecalitos).

Fecalitos: ulceran mucosa (diverticulitis).

Pueden perforar → peritonitis.

Inflamación diverticulitis: fiebre, diarrea dolor intenso, formación de abscesos,
perforación aguda, hemorragia aguda, obstrucción, sepsis.
Aparición de la Enfermedad Diverticular
No existen evidencias de una relación entre la aparición de divertículos y el
tabaquismo, el consumo de cafeína y de alcohol. Sin embargo, un elevado contenido
de carne roja y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser
reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen
celulósico (frutas y verduras).
Localización de la Enfermedad Diverticular
La forma más típica es un pseudo (falso) divertículo o divertículo por pulsión
(el divertículo no contiene todas las capas de la pared colónica. La mucosa y la
submucosa se hernian a través de la capa muscular y son recubiertas por la serosa).
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas.
No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
Distribución:
Compromiso sigmoideo
95%
Sólo sigmoideo
65%
Todo el colon
7%
Próximo
al
sigmoides
manteniendo
el
(pero 4%
sigmoides
normal)
Historia Natural
La diverticulosis:
Asintomática
70%
Evoluciona a diverticulitis
15–25%
Se asocia a sangrado
5–15%
CUADRO CLINICO
Síntomas, signos
Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo,
causada probablemente por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia
de heces impactadas en el divertículo. A excepción de la hemorragia, los divertículos
son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce impactación fecal
en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de
síntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
DIAGNOSTICO
Historia y examen físico.
Laboratorio: hemograma, uroanalisis, radiografia abdomen simple
Radiografía abdominal simple, que por su bajo costo está al alcance de todos
los servicios de urgencia y es útil para el diagnóstico diferencial, aunque su rol es
mínimo en el diagnóstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar después del período agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar extensión y severidad de la
enfermedad diverticular.
La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es útil en el
caso de diverticulitis aguda o sospecha de perforación y tiene una alta sensibilidad
(85 a 97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronóstico, con base en la siguiente clasificación:

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmón menor de 3 cm de diámetro.

Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de diámetro.

Estadio 3: absceso confinado a pelvis.

Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%
La colonoscopía siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular,
por el riesgo de una lesión concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes
tiene cáncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realización de la colonoscopía virtual
Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía pero si la
hemorragia es
1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si
la hemorragia cesa espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas
pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La
colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la observación del
lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia
flexible suplementada con enema de bario.
Tratamiento
En un paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg
4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día. Un enema de
bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
Los pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los
pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de
obstrucción
intestinal
deben
ser
hospitalizados. Aproximadamente un 80% de
los pacientes pueden tratarse con éxito sin
operación. Los pacientes con dolor, espasmo
localizado y fiebre se tratan con reposo en
cama,
dieta
antibióticos
absoluta,
(con
líquidos
IV
preferencia
y
las
cefalosporinas de 3.ª; generación). Si la
respuesta
es
satisfactoria,
el
paciente
permanece hospitalizado hasta que se alivien
los síntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere
2 sem
después de la desaparición de los síntomas.
El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos
de peligro. Si el diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una TC. La ecografía también es útil para diagnosticar un absceso pélvico. Las
opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres etapas, o, si
se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drenaje percutáneo.
Los rasgos de la enfermedad que indican la necesidad de la cirugía son: 1)
dos o más episodios previos de inflamación local (o un episodio en un paciente <50
años); 2) una masa persistente dolorosa a la presión; 3) estenosis o deformación del
colon sigmoide en la radiografía, en especial porque la lesión podría ser maligna; 4)
disuria asociada con diverticulitis en los varones, o
en mujeres que han sufrido una histerectomía,
porque este síntoma puede presagiar perforación
hacia la vejiga; 5) progresión rápida de los
síntomas desde el momento del comienzo, y 6)
signos clínicos, endoscópicos o radiológicos que
no excluyan el cáncer. Los pacientes tratados con
prednisona también están en riesgo de perforación
y peritonitis general y tienen que ser vigilados
estrictamente.
Es necesaria una operación de urgencia en los pacientes con perforación y
peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una
colostomía proximal y distal o una colostomía con invaginación de Hartmann del
muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.
Complicaciones
Puede producirse obstrucción como complicación de la diverticulitis.
Obstrucción intestinal mecánica, También pueden producirse fístulas. Las fístulas
más frecuentes son las sigmoidovesicales, que tienden a producirse en varones y en
mujeres que han tenido una histerectomía. Causan síntomas de infección urinaria y
neumaturia; el mejor instrumento diagnóstico es la cistoscopia. Otras fístulas pueden
perforar hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso
el muslo o el mediastino. El tratamiento consiste en la resección segmentaria de la
porción de intestino que es origen de la fístula y en una anastomosis, lo cual suele
realizarse en un solo tiempo.
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en
pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente
paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras. No hay una
mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas
cafeinada.