Download caso clinico 24 enero 11, LESLY

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
0700 MEXICO D.F
HOSPITAL
ANGELES DEL PEDREGAL
TERCER PISO
HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE: RSLM
EDAD: 26
GÉNERO: femenino
FECHA: 20/dic/89
INTERROGATORIO: Directo
AHF:
Cardiovasculares: madre, abuela y tío materno con IAM, endocrinos: dos tíos paternos con DM. Padre con
glomerulonefritis, litiasis renal, finado en accidente. Oncológicos y otros negados.
APNP:
Originario: Puebla, Residente: DF hace 11 años.
Estado civil: soltera
Religión: Católica
Vivienda: Cuenta con todos los servicios.
Alimentación: Buena en calidad y en cantidad.
Higiénicos: Adecuados.
Actividad física: Sedentaria
Tabaquismo: + desde los 15 años. (10-15 cigarrillos al día )
índice tabáquico 7.5
Alcoholismo: Negado.
Toxicomanías: Negadas.
Tatuajes: Negados.
Transfusiones: Negadas
Vacunación: Completo.
Viajes recientes: Ninguno
APP:
Alergias: Negadas.
Transfusiones: Negadas
Fracturas: Negadas
Cirugías: amigdalotomía, timpanoplastia en la infancia.
Médicos: fiebre reumática con valvulopatia mitral al parecer (refiere soplos) a los 10 años, seguido de probable
glomerulonefritis postestreptococcica. Hepatitis A a los 6 años. Osteomielitis a los 12 años de edad, que refiere
que a su madre le dijeron que era “tuberculosa”. Fibroadenoma mamario.
Medicamentos:
GINECOLOGICOS: Menarca 15 años, telarca pubarca 15 años, Ritmo (30-35) x (5-7) dismenorrea + coágulos,
G=0, P=0, C=0. Planificación familiar: anticonceptivos orales desde hace 5 días.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace cinco y medio meses, con lesiones dermo-hipodermicas en miembro pélvico derecho, dolorosas,
eritematosas al principio, evolucionan a violáceas, después negras, ulcerativas, supurativas. Ulceras orales en
paladar y ultimo molar, estuvo hospitalizada en puebla, donde no se realiza diagnostico, se maneja mediante
colocación de tres “injertos de piel”. Actualmente acude por reincidencia de padecimiento.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
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CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
0700 MEXICO D.F
TOPOGRAFÍA: Dermatosis localizada en extremidades inferiores, en tercio inferior de tibia derecha cara anterior,
con predominio en áreas fotoexpuestas.
MORFOLOGÍA:
 Pústula en región escapular derecha, eritematosa, con material amarillento.
 Lesiones dermohipodermicas dolorosas 9/10, que se ulceran, de manera progresiva, tamaño 5cm, color
violácea que evoluciona a negruzca, con fondo sucio, de tejido de licuefacción, forma circular
asimétrica, eritema perilesional.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SINTOMAS GENERALES
INTERROGADO Y NEGADO
ORGANOS DE SENTIDOS:
Ardor ocular bilateral, ocasional.
RESPIRATORIO:
INTERROGADO Y NEGADO
CARDIOVASCULAR:
INTERROGADO Y NEGADO
GASTROINTESTINAL:
INTERROGADO Y NEGADO
MUSCULOESQUELETICO:
Artralgias bilaterales en rodillas y hombros.
GENITOURINARIO:
INTERROGADO Y NEGADO
NEUROLOGICO:
INTERROGADO Y NEGADO
EXPLORACION FISICA:
TA
110/70
FC
80
FR
22
T°
37.5°
HABITO EXTERNO: Paciente quien se encuentra tranquilo consciente, orientado, cooperador, de edad aparente
igual a la real.
CABEZA Y CUELLO: Cuello cilíndrico sin adenomegalias, cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis. Pupilas,
isocóricas y normorreflécticas, conjuntivas sin alteraciones, fondo de ojo, relación arteria-vena conservada 2-1,
papila sin edema, resto sin alteraciones. Narinas permeables, Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe
sin hiperemia, tráquea central y desplazable, pulsos carotideos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin
masas palpables.
TORAX: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, murmullo
vesicular normal, sin presencia de sibilancias o estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y
frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
ABDOMEN: Abdomen blando, depresible, peristalsis presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin datos de
irritación peritoneal. Timpanismo en marco cólico, no se palpan adenomegalias.
EXTREMIDADES: Extremidades integras, simétricas, Reflejos osteotendinosos presentes, sin edema distal,
llenado capilar inmediato, sin deformidades articulares, arcos de movimiento conservados, sin dolor ni
limitación.
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COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
0700 MEXICO D.F
NEUROLOGICO: Orientado en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales superiores: juicio y memoria,
conservadas. Nervios craneales íntegros. Apertura ocular espontánea, manipula espontáneamente las
extremidades, fuerza conservada en extremidades.
GENITO-URINARIO: puntos ureterales negativos, puñopercusión negativa.
PIEL Y FANEREAS: mucosas y tegumentos bien hidratados, región tibial posterior izquierda dolorosa con:
ulceración mucopurulenta de 5cm de diámetro, con fondo sucio, con bordes violáceos no definidos, con borde
eritematoso, mas lesiones violáceas y negruzcas, de diámetro de 5mm.
Realizó: IP Lesly Carrillo Galván