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Modelo de informe de evaluación
Programa Madre GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
DULOXETINA
Dolor neuropático
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Gregorio Marañon)
Fecha Octubre 2006
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: Duloxetina
Indicación clínica solicitada: Depresión Mayor, dolor neuropático en pacientes con cáncer.
Autores / Revisores: Perez Sanz C.
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Declara no existir.
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: Dr.
Servicio: Unidad de Cuidados Paliativos
Justificación de la solicitud: Tratamiento de la Depresión Mayor y Dolor Neuropático en
pacientes oncológicos paliativos.
Fecha recepción de la solicitud: 18 Marzo 2006
Petición a título: Consenso (individual+Jefe de servicio)
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO (1)
Nombre genérico: Clorhidrato de Duloxetina
Nombre comercial: Cymbalta®
Laboratorio: Lilly
Grupo terapéutico. Denominación: Otros Antidepresivos Código ATC: N06AX21
Vía de administración: Oral
Tipo de dispensación: Con receta médica. Financiado por Seguridad Social. Aportación
reducida.
Vía de registro:
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis
Envase
Código
Coste por unidad PVP Coste por unidad
con IVA
PVL con IVA
Cymbalta® caps 30 mg
Cymbalta® caps 60 mg
28 caps
28 caps
651478.8
651479.5
1,11 €
1,77 €
0,73 €
1,18 €
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA (1)
4.1 Mecanismo de acción.
Duloxetina es un inhibidor dual y selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT) y
noradrenalina (NA). Inhibe débilmente la recaptación de dopamina sin una afinidad significativa
por los receptores histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos. La duloxetina
incrementa de forma dosis-dependiente los niveles extra celulares de 5HT y NA en varias
zonas del cerebro de los animales.
Se desconocen los mecanismos exactos de la acción antidepresiva, aunque se cree, puedan
estar relacionados con su potenciación de la actividad serotoninérgica y noradrenérgica en el
SNC.
La eficacia de Duloxetina en el tratamiento de la depresión mayor estaría relacionada con su
efecto sobre el cerebro, mientras que el caso del dolor, duloxetina actuaría sobre los sistemas
neurotransmisores de 5HT y NA en ambos, el cerebro y la médula espinal.
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4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
Tratamiento de los episodios depresivos mayores.
Tratamiento del dolor neuropático periférico diabético en adultos.
EMEA: Registro Centralizado. Fecha Autorización UE diciembre 2.004
FDA: fecha autorización agosto 2.004
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
Duloxetina se administra por vía oral independientemente de las comidas.
Adultos
Episodios depresivos mayores:
La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día. El rango de dosis
de utilización de Duloxetina va de 60-120 mg/día.
Normalmente la respuesta terapéutica se observa a las 2-4 semanas de tratamiento.
Después de la consolidación de la respuesta antidepresiva se recomienda continuar con el
tratamiento durante varios meses, con el fin de evitar las recaídas.
Dolor neuropático periférico diabético:
La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día. El rango de dosis
de utilización de Duloxetina va de 60-120 mg/día.
La respuesta al medicamento debe evaluarse a los 2 meses de tratamiento. No es probable
que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho periodo de tiempo.
Pacientes de edad avanzada
Episodios depresivos mayores: No se recomienda realizar ajuste de dosis en pacientes de
edad avanzada únicamente por la edad.
Dolor neuropático periférico diabético: No se recomienda realizar ajuste en la dosis en
pacientes de edad avanzada únicamente por la edad.
Niños y adolescentes:
No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Duloxetina en pacientes de estas edades.
Desaconseja su uso en esta población.
Insuficiencia hepática:
Duloxetina no se debe utilizar en pacientes con enfermedad hepática.
Insuficiencia renal:
No es necesario un ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada
(aclaramiento de creatinina ≥ 30 a 80 ml/min).
Interrupción del tratamiento:
Al interrumpir el tratamiento con Duloxetina después de más de una semana de uso,
generalmente, se recomienda disminuir gradualmente la dosis durante 2 semanas antes de la
interrupción del tratamiento para minimizar el riesgo de posibles síntomas de discontinuación.
Como recomendación general, durante este periodo se debe reducir la dosis a la mitad o
administrarla en días alternos. No obstante, la pauta posológica a seguir debe tener en cuenta
las circunstancias individuales de cada paciente, como la duración del tratamiento, la dosis en
el momento de la interrupción, etc...
4.4 Farmacocinética.
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La farmacocinética muestra una gran variabilidad interindividual (generalmente 50-60%), en
parte debida al sexo, edad, consumo de tabaco y estado metabolizador del CYP2D6.
Duloxetina se absorbe bien tras la administración oral, alcanzando el valor de Cmax a las 6
horas de la administración de la dosis. La biodisponibilidad oral absoluta de duloxetina es del
50% como media. La duloxetina se une aproximadamente en un 96% a las proteínas
plasmáticas. La duloxetina se metaboliza de forma extensiva y los metabolitos se excretan
principalmente en la orina. Basándose en estudios in vitro, se considera que los metabolitos
circulantes de duloxetina son farmacológicamente inactivos.
La vida media de eliminación de la duloxetina después de una dosis oral oscila entre 8 a 17
horas (media de 12 horas). Después de una dosis oral el aclaramiento plasmático aparente de
duloxetina oscila entre 33 y 261 l/hora ( media de 101 l/hora).
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación
disponibles en el Hospital.
Antidepresivos:
Características comparadas con otros medicamentos similares
Nombre
Presentación
Posología
Características diferenciales
Nombre
Presentación
Posología
Amitriptilina
Deprelio 25 mg 30 caps; 25
mg 500 caps; Tryptizol 10
mg 24 comp; 25 mg 24
comp; 25 mg 500 comp; 25
mg 60 comp; 50 mg 30
comp; 75 mg 30 comp; 75
mg 500 comp.
75 mg/24h. Dosis máximas
200 mg/24h. (algunos
pacientes hospitalizados
300 mg/24h)
Inhibidores no selectivos de
la recaptación de
serotonina. También
Clomipramina
Anafranil 10 mg 50 gg; 25
mg 100 amp ; 25 mg 40 gg;
25 mg 500 gg; Anafranil 25
mg 6 amp; 75 mg 28 comp;
75 mg 500 comp
Tofranil 10 mg 60 gg ; 25
mg 50 gg ; 50 mg 30 gg ; 50
mg 28 caps; 75 mg 28 caps
25-37,5 mg/12 h. Dosis
máximas: 250 mg/día.
25 mg/8-24 h. Dosis
máximas 150-200 mg/día.
Inhibidores no selectivos de
la recaptación de
serotonina. También
Inhibidores no selectivos de
la recaptación de
serotonina. También
anticolinérgica (tto
enuresis, efs
secundarios). Sedación
intensa.
anticolinérgica (tto
enuresis, efs
secundarios). Sedación
intensa.
anticolinérgica (tto
enuresis, efs
secundarios). Sedación
intensa.
Maprotilina
Ludiomil 10 mg 30 comp;
25 mg 30 comp; 25 mg 500
comp; 75 mg 28 comp; 75
mg 500 comp
25 mg de 1-3 veces/día o
25-75 mg/24 h.Dosis
máxima: 150 mg diarios
Citalopram
Fluoxetina
Existe genñerico.
Disponemos en el servicio
de Seropram 20 mg.
Existe genérico.
Disponemos en el servicio
de Prozac 20 mg.
20 mg/día. Dosis máxima
de 40 mg/día.
20 mg/día. Dosis máxima
80 mg/día.
ISRS. Baja afinidad R
colinérgicos (M),
adrenérgicos (alfa y
beta), dopaminérgicos
(D), histaminérgicos
Inhibidores no selectivos de (H), serotonérgicos (5la recaptación de
HT). Potencia el efecto
serotonina. También
antinociceptivos de los
Características diferenciales anticolinérgica (tto
analgésicos narcóticos.
enuresis, efs
Su efecto sedante es
secundarios). Sedación
mínimo, incluso
intensa.
asociado a alcohol.
Disminuye la cantidad
de sueño paradójico y
aumenta el % de las
fases de sueño profundo.
Nombre
Presentación
Imipramina
Fluvoxamina
Existe genérico.
Paroxetina
Existe genérico.
3
ISRS. Baja afinidad R
colinérgicos (M),
adrenérgicos (alfa y
beta), dopaminérgicos
(D), histaminérgicos
(H), serotonérgicos (5HT). Poca actividad
sedante
Sertalina
Existe genérico.
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Posología
Características diferenciales
Nombre
Presentación
Posología
Características diferenciales
Nombre
Presentación
Posología
Características diferenciales
Disponemos en el servicio
de Dumirox 50 mg.
Disponemos en el servicio
de Seroxat 20 y 50 mg.
50 ó 100 mg. Dosis
máximas 300 mg/24h
ISRS. Baja afinidad R (M),
(alfa y beta), (D), (H), (5HT). Poca actividad
sedante.
Disminución no relevante
del ritmo cardíaco.Se han
observado leves cambios
de repolarización en el
ECG, aunque no se han
establecido relaciones
causales. No se conocen
otros efectos cardíacos. No
se han llevado a cabo
estudios en pacientes con
enfermedad cardíaca
severa.
Mianserina
20 mg/24h. Dosis máximas
50 mg/24h
Análogo de fluvoxamina
Mirtazapina
Existe genérico.
Disponemos en el servicio
de Vastat 15 mg y 30 mg.
Lantanon 10 mg 50 comp;
30 mg 30 comp
30 mg /24h. Dosis máxima
90 mg/24h.
Dosis 15 mg - 45 mg/24h
Bloqueo de R 5-HT,
especialmente 5-HT2 y 5HT3. Anti alfa2adrenérgicos presinápticos,
Antihistamínicas H1. Posee
actividad anticolinérgica
muy débil. A dosis
terapéuticas prácticamente
no tiene efectos sobre el
sistema cardiovascular.
Venlafaxina
Anti alfa-2 presinápticos e
incrementando el recambio
de noradrenalina en el
cerebro. Bloqueo de R 5-HT
en algunas partes del
cerebro. Presenta intensa
actividad sedante, ligera
antihistamínica H-1 y
escasa anticolinérgica
Trazodona
Deprax 100 mg 1000 comp;
100 mg 30 comp; 100 mg
60 comp; 50 mg 10 amp; 50
mg 100 amp
150 mg/día. Dosis máximas
600 mg/24 h
Disponemos en el servicio
de Bestirán 50 mg y 100
mg.
50 mg/24h. Dosis máxima
200 mg/día
ISRS. Carece de actividad
estimulante, sedante,
anticolinérgica o
cardiotóxica en animales.
Oxitriptan
Cincofarm 100 mg
200 mg/24h. Dosis máxima
600 mg/24h
Es L-5-hidroxitriptófano,
precursor biológico de la
serotonina, aumentando los
niveles de la misma.
Existe genérico.
Disponemos en el servicio
de Vastat 15 mg y 30 mg.
75 mg/24h. Dosis máxima
375 mg/24h
Inhibidores de la
recaptación de SER y de
NAd (5 veces menos) y
DOP (débilmente). Se
considera inhibidor
relativamente selectivo de
la recaptación de
serotonina. Carece de
efectos directos
significativos sobre los
receptores colinérgicos (M)
y adrenérgicos (alfa y beta).
Sólo eleva
significativamente la presión
arterial a dosis superiores a
300 mg/día
Parece ser un inh. De la
recaptación de 5HT,
agonista 5-HT1, anti 5-HT2. A diferencia de ADT,
carece de efectos sobre la
recaptación de NAd, y los
efectos anticolinérgicos
sonmínimos. Da lugar a
intensa sedación y a un
bloqueo intenso de
receptores alfa-1, con la
consiguiente hipotensión
ortostática.
Otros fármacos utilizados en dolor neuropático incluidos en guía: Antiepilépticos, Opioides
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
Dolor neuropático.
El dolor neuropático se define según la Asociación internacional para el estudio del dolor
(Internacional Association for the Study of Pain)(2) como el dolor causado por una lesion o
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disfunción del Sistema Nervioso Central. No se especifica el tipo de lesión. Se han hecho
clasificaciones en función de cuál fuera la enfermedad de base (Neuropatía Diabética,
Esclerosis múltiple,…) o del lugar donde se produce una sesión (nervios periféricos, espina
dorsal,…).
Respecto a las herramientas para la evaluación del dolor Neuropático, se consideran los
siguientes puntos:
1. Quantitative Sensory Test (QST), que evalúa la percepción del dolor en respuesta a
estímulos externos de intensidad controlada. Dado que también se pueden encontrar
anormalidades en otros dolores de tipo no neuropático, las anormalidades en el QST
no se pueden tomar como concluyentes a la hora de diagnosticar la existencia de dolor
neuropático (recomendación B). Sin embargo si puede ayudar a cuantificar los efectos
de un tratamiento sobre alodinia (dolor inducido por estímulos que en condiciones
normales no son dolorosos) e hiperalgesia, de manera que permite diferenciar la
eficacia de distintos tratamientos (recomendación A).
2. Escalas de Intensidad y calidad de dolor, para medir la intensidad de dolor en curso,
dolor paroxístico y dolor provocado (alodinia e hiperalgesia):
Visual Analogue Scale, (VAS), es la más antigua, fácil, y mejor validada para la
valoración de dolor. Numerical Raring Scale (NRS): la más importante es la escala
Likert de 11 puntos (11-point Likert scale), y ha sido recientemente la más utilizada
para la valoración del dolor neuropático. Verbal Rating Scale (VRS), el paciente elige
una de las descripciones que miden la intensidad del dolor que sienten. Existen
combinaciones Verbal-Numérica: Gracely Pain Scale. Mc Gill Pain Questionare (MPQ),
y su forma abreviada (SF-MPQ), son más utilizadas para la autoevaluación de la
medida del dolor, y utilizadas también en ensayos clínicos. No están diseñadas de
forma específica para la evaluación de dolor Neuropático. Sympton Store Scale (SSS),
sólo ha sido utilizada en dolor neuropático, la Neuropathic Pain Scale, no incluye datos
importantes como el dolor paroxístico y entumecimiento, y no ha sido validada en dolor
neuropatico. Tanto el Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sings (LANSS)
como el Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) se utilizan para diferenciar dolor
neuropático de dolor nociceptivo, más que para una valoración cuantitativa de dolor.
De todas las escalas y cuestionarios, se recomienda en primer lugar, la evaluación por
separado de la intensidad de dolor y de la sensación de malestar. También debe de
estudiarse por separado la intensidad de los distintos componentes del dolor referidos
por el paciente (aunque se estudien dentro de un mismo cuestionario): Dolor
espontáneo en curso, dolor espontáneo paroxístico, distesias, parestesias, alodinia,
hiperalgesia y empeoramiento del dolor con el movimiento. Se considera que el más
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apto para la evaluación en ensayos clínicos es el VAS, porque permite realizar una
evaluación estadística. La escala Likert, también es una buena opción (recomendación
C).
3. Métodos específicamente diseñados para la evaluación de la eficacia
de un
tratamiento:
Se recomienda el uso de escalas unidimensionales, particularmente VAS y alivio de
dolor y la evaluación de síntomas específicos del dolor (quemazón, alodinia, dolor
paroxístico), ya que puede revelar efectos preferentes del tratamiento. No se favorece
el uso de escalas multidimensionales no específicas (MPQ).
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
No se dispone del informe CEDER de la FDA ni del informe EPAR de la EMEA para la
autorización de Duloxetina en Dolor Neuropatico asociado a Diabetes. A fecha de 11/10/06 se
realizó una búsqueda bibliográfica en Medline con los términos "duloxetine"[Substance Name]
and (neuropathic pain) de ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis, con límite de lengua
inglesa y española. Se dispone de 3 ensayos clínicos publicados y de 1 revisión sistemática.
De los tres ensayos clínicos encontrados, dos se utilizan en el presente informe para la
evaluación del uso de duloxetina en Neuropatía periférica asociada a diabetes (3,4). En ambos,
duloxetina se compara con placebo. También se tiene en cuenta la revisión sistemática de la
Cochrane Library (5) (ver apartado de revisiones sistemáticas 5.3), que a pesar de no incluir
ensayos con duloxetina, para ver otras alternativas en el tratamiento de dolor neuropático ya
que el único comparador que tenemos con duloxetina es placebo.
El otro ensayo clínico no se utiliza por considerarse metodológicamente muy deficiente.
Resto de ensayos, se excluyen por no estar diseñados para evaluar la indicación aprobada.
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5.2.a Resultados de los ensayos clínicos (3,4)
Tabla 1. Referencia: Pain Med. 2005 Sep-Oct;6(5):346-56.
Breve descripción del ensayo, haciendo constar los aspectos más relevantes sobre:
-Nº de pacientes:330 pacientes
-Diseño: Fase III, aleatorizado, doble ciego, doble simulación, grupo control (placebo) paralelo.
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: Duloxetina 60 mg / 24h vs Duloxetina 60 mg / 12h vs placebo. 12
semanas
-Criterios de inclusión: 18 años de edad con dolor neuropático en pacientes con DM1 o DM2. El dolor inicia por pies y
debe ser relativamente simétrico, y diagnosticado por la escala “Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI)” (al
menos 3 puntos) y de al menos 6 meses de evolución. Se requiere tener una puntuación mínima de 4 en base a una
escala de dolor “Likert Scale” (puntuación de 0-10). Control estable de la glucemia.
-Criterios de exclusión: Pacientes con Depresión Mayor, parcial, desordenes distímicos, ansiedad generalizada,
desordenes alimentarios o alcoholismo, determinados por entrevista “Mini Internacional Neuropsyquiatric Interview
(MINI)”. Trastornos bipolares o psicosis. Dolores cuyo origen no se puede determinar o que puedan interferir con el dolor
neuropático por diabetes, como dolor isquémico. Otros tipos de dolor (artritis). Exposición a fármacos que pueden
producir neuropatía. Trataiento con antidepresivos, antiemeticos, antimigrañosos, antimaniacos, antipsicoticos,
benzodiacepinass, capsaicina, lidocaina topica, IMAO, narcóticos, psicoestimulantes, narcóticos, esteroides,
anticonvulsivantes.
-Pérdidas: Efectos adversos PLA(6) DULO20 (5) DULO60 (15) DULO120 (22); No eficacia PLA(4) DULO20 (2) DULO60
(1) DULO120 (2); Pérdida de seguimiento PLA(1) DULO20 (4) DULO60 (3) DULO120 (2); Conflicto personal/otra decisión
del paciente PLA(10) DULO20 (5) DULO60 (4) DULO120 (4); Decisión del esponsor PLA(1) DULO20 (1) DULO60 (1)
DULO120 (0); Decisión del médico: PLA(0) DULO20 (1) DULO60 (1) DULO120 (1); Violación del protocolo: PLA(3)
DULO20 (6) DULO60 (2) DULO120 (2);
-Tipo de análisis: ITT
Resultados
Variable evaluada en el
Grupos en estudio y resultados
estudio
Resultado principal*
PLA
n=112
DULO120
n=109
Diferencia media entre los dos
grupos a los 3 meses (IC95%)
NNT
Variaciones de la media
semanal del dolor medio
experimentado durante 24
horas (en una escala Likert de
11 puntos) entre los grupos
-1,60 (0,18)
-2,47 (0,18)
PLA y DULO120 a los 3 meses.
(diferencias de puntuación
respecto base (Desviación
estándar)
PLA
n=113
DULO60
n=113
DULO120
n=114
% de pacientes que tienen una
reduccion en la puntuación de
Liker test en un 50%
4
11
30
% de pacientes que tienen una
reduccion en la puntuación de
Liker test en un 75%
5
% de pacientes que tienen una
reduccion en la puntuación de
Liker test en un 100%
8
Variables secundarias
% de pacientes con respuesta
sotenida
RAR (IC 95%)
Diferencia
Riesgo
Absoluto
6,19%
(0,64%
a
13,02%)†
38,94
50
22
39
57,02
44,69%
(34,62% a
54,76%) ††
14,09%(4,93%
a 23,25%)†
30,56%
(20,30% a
40,82%)††
17,70%(4,88%
a 30,52%)†
NNT (IC 95%)
ns†
<0,05††
6,6 (4,2 a 15,3) †
<0,05† y ††
2,2 (1,8 a 2,9) ††
7,1(4,3 a 20,3) †
<0,05† y ††
3,3 (2,4 a 4,9) ††
5,7 (3,3 a 20,5) †
<0,05† y ††
60,18
21,59%(8,89%
a 34,29%)††
7
p
3,9 (2,9 a 6,2) ††
25,4%
(16,19%
a
34,61%)††
15,04% (4,2%
a 15,3%)†
20
No procede. No indica
el % de pacentes que
alcanza la diferencia,
sino la puntuación
media de los pacientes
-0,87 (-1,36 a -0,39)
P<0,01
4,6 (2,9 a 11,3) ††
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DULO60: Duloxetina 60 mg / 24h; DULO120: Duloxetina 60 mg / 12h; PLA: placebo. *La muestra se calcula en para
detectar una diferencia de -1,2 puntos en la escala de Likert de de forma aguda entre los grupos PLA y DULO 120 a
los 3 meses de tratamiento. Asume una discontinuación de tratamiento del 35%. BPI: Brief pain inventory. †DULO20 vs
PLA ; ††DULO60 vs PLA ; †††DULO120 vs PLA
Variables secundarias:
Se considera que un paciente responde si en la escala de evaluación de dolor “Likert” hay una
reducción en la puntuación del 30%, en el apartado “24h average pain score”. Se dan también
valores de % de pacientes que tienen una respuesta basada en una reduccion del 50%, 75% y
100% en la puntuación.
Se considera una respuesta mantenida, si hay una reducción en la puntuación de la escala
Likert del 30% en la puntuación de severidad de dolor “24 hour average pain severity”, al
menos 2 semanas antes del final, y con una reducción semanal del 20%.
El resto de variables secundarias, reducciones en la puntuación de distintas escalas de dolor,
fueron superiores en el grupo DULO60 y DULO120 comparada con placebo, excepto en una
reducción en la puntuación para la valoración de alodinia y la escala Hamilton para la
evaluación de la depresión.
Tabla 2. Referencia: Pain 116 (2005): 109-118.
Breve descripción del ensayo, haciendo constar los aspectos más relevantes sobre:
-Nº de pacientes:457 en pacientes con dolor periférico debido a DM1 o DM2. Un total de 344 terminan el periodo total
de estudio.
-Diseño: Fase III, aleatorizado, doble ciego.
-Tratamiento grupo activo y tratamiento grupo control: Duloxetina 20mg / 24h vs Duloxetina 60 mg / 24h vs Duloxetina
60 mg / 12h vs placebo. 12 semanas
-Criterios de inclusión: 18 años de edad con dolor neuropático en pacientes con DM1 o DM2 de al menos 6 meses de
evolución (la DM). El dolor inicia por pies y debe ser relativamente simétrico, y diagnosticado por la escala “Michigan
Neuropathy Screening Instrument (MNSI)”. Se requiere tener una puntuación mínima de 4 en base a una escala de
dolor “Likert Scale” (puntuación de 0-10).
-Criterios de exclusión: Pacientes con Depresión Mayor, parcial, desordenes distímicos, ansiedad generalizada,
desordenes alimentarios o alcoholismo, determinados por entrevista “Mini Internacional Neuropsyquiatric Interview
(MINI)”. Trastornos bipolares o psicosis. Dolores cuyo origen no se puede determinar o que puedan interferir con el
dolor neuropático por diabetes, como dolor isquémico. Otros tipos de dolor (artritis).
-Pérdidas: Efectos adversos PLA(6) DULO20 (5) DULO60 (15) DULO120 (22); No eficacia PLA(4) DULO20 (2)
DULO60 (1) DULO120 (2); Pérdida de seguimiento PLA(1) DULO20 (4) DULO60 (3) DULO120 (2); Conflicto
personal/otra decisión del paciente PLA(10) DULO20 (5) DULO60 (4) DULO120 (4); Decisión del esponsor PLA(1)
DULO20 (1) DULO60 (1) DULO120 (0); Decisión del médico: PLA(0) DULO20 (1) DULO60 (1) DULO120 (1); Violación
del protocolo: PLA(3) DULO20 (6) DULO60 (2) DULO120 (2);
-Tipo de análisis: ITT
Resultados
Variable evaluada en el
Grupos en estudio y resultados
estudio
Resultado principal*
PLA
DULO120
Diferencia media entre los dos
NNT
n=112
n=109
grupos a los 3 meses (IC95%)
No procede.
Variaciones de la media
No indica el
semanal del dolor medio
%
de
experimentado durante 24
pacentes que
horas (en una escala Likert de
alcanza
la
-1,91 (0,22)
-3,24 (0,22)
-1,45 (-2,13 a -0,78)
11 puntos) entre los grupos
diferencia,
PLA y DULO120 a los 3 meses.
sino
la
(diferencias de puntuación
puntuación
respecto base (Desviación
media de los
estándar)
pacientes
Resultados secundarios:
RAR (IC 95%) *
PLA
DULO20 DULO60
DULO120 Diferencia
NNT (IC
p
N=112
N=112
N=112
N=110
Riesgo
95%)*
Absoluto
8
Modelo de informe de evaluación
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Septiembre 2005
% de pacientes que logran una
reducción del 50% en la
puntuación Escala Media de
Dolor
6,6 (3,7
a 33,6) †
15,18% (2,98%
a 27,38%)†
29%
46%
55%
57%
23,21%(10,9%
a 35,52%) ††
25,93%(13,56%
a 38,30%)†††
<0,05
4,3 (2,8
a 9,2) ††
3,9 (2,6
a 7,4)
†††
DULO20: Duloxetina 20mg / 24h; DULO60: Duloxetina 60 mg / 24h; DULO120: Duloxetina 60 mg / 12h; PLA: placebo.
*La muestra se calcula en para detectar una diferencia de -1,2 puntos en la escala de Severidad Media de Dolor de
forma aguda entre los grupos PLA y DULO 120 a los 3 meses de tratamiento. Asume una discontinuación de
tratamiento del 35%. BPI: Brief pain inventory. †DULO20 vs PLA ; ††DULO60 vs PLA ; †††DULO120 vs PLA
Los resultados entre los distintos ensayos, no son concordantes en cuanto a las cifras
obtenidas. Aunque ambos utilizan las mismas escalas de medida, el % de pacientes que
consiguen una reducción del 50 % en la puntuación de la escala de dolor en cualquier grupo,
son muy distintos en el ensayo de Goldstein comparado con el de Raskin.
Pueden deberse estas diferencias a que los pacientes utilizaron mayores dosis medias de
paracetamol para rescate de dolor en el ensayo de Goldstein y a diferencias en el
enmascaramiento entre ambos ensayos (ver validez interna)
5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
-Validez interna. Limitaciones de diseño y/o comentarios:
En ambos ensayos, la asignación aleatoria se describe correctamente, se realiza un
seguimiento del paciente, indicando tanto el % como las causas de los abandonos y las
exclusiones. El análisis es por intención de tratar. Respecto al enmascaramiento, sí que indica
que es doble ciego, sin embargo puesto que algunos tratamientos se reciben cada 12 horas y
otros cada 24h, se debería de haber explicado la existencia de “doble simulación”: en uno de
los dos ensayos, esta doble simulación tan solo se contempla en la metodología de uno de los
dos ensayos (3).
-Aplicabilidad del ensayo a la práctica del hospital:
Puesto que la comparación de duloxetina es con placebo, no se podría aplicar a la práctica
clínica diaria, en la que el tratamiento de dolor neuropático se lleva a cabo con otros
antidepresivos o con antiepilépticos y opioides en casos extremos en los que los pacientes no
responden a otras líneas analgésicas.
La duración de los ensayos es de 12 semanas.
5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones (5,6)
Cochrane Library
La revisión de la Cochrane Library estudia en general el uso de antidepresivos (cualquier tipo)
en Dolor Neuropático (en general, excluyendo migrañas y cefaleas crónicas). Esta revisión
sistemática incluye ensayos clínicos aleatorizados, publicados y no publicados. De los ensayos
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cruzados, se estudió el primer periodo por si fuera necesaria la exclusión de algún efecto. No
se incluyeron ni abstracts ni revisiones. Los estudios se seleccionaron hasta diciembre de
2003, por lo que no estudian duloxetina. No obstante, se tiene en cuenta para la evaluación del
uso de antidepresivos en dolor neuropático, para ver alternativas existentes a duloxetina, ya
que esta ha no ha sido comparada directamente con otros fármacos.
Los ensayos compararon:

Antidepresivos con placebo

Antidepresivos con otros fármacos activos

Antidepresivos con antidepresivos

Antidepresivos con otras intervenciones
Se recopiló una lista de antidepresivos del Martindale 1999, del British National Formulary (BNF
2002), y del Indice mensual de especialidades (MIMS 2002).
Incluye los siguientes antidepresivos:
Antidepresivos
triciclicos
IMAO
ISRS
IRSN
IMAOAr
Nuevos
otros
Amineptine, amitriptyline, amoxapine, butriptyline, clomipramine, desipramine, dibenzepin,
dosulepin, dothiepin, doxepin, imipramine, lofepramine, maprotiline, mianserin, nortriptyline,
protriptyline, opipramol, quinupramine, trazodone, trimipramine
Iproniazid, isocarboxazid, nialamide, phenelzine, tranylcypromine
Citalopram, fluoxetine, fluvoxamine maleate, lofepramine, paroxetine, sertraline
Milnacipran, reboxetine, sibutramine, venlafaxine, viloxazine
Benactyzine, brofaromine, moclobemide, toloxatone
nefazodone, mirtazepine
Bupropion, etoperidone, flupenthixol, fluphenazine, hypericum (St John's Wort)
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina; IRSN: Inhibidores de la recaptacion de serotonina y noradrenalina;
IMAOAr: Inhibidores reversibles de la Monoamino oxidasa A.
Se evalúa la mejora global del paciente y/o alivio de dolor medido en cualquier escala,
reportado por el paciente. Se utilizan medidas de efectividad depués de la duración de
tratamiento más larga.
Incluyeron pacientes con distintos tipos de dolor neuropático: Diabético periférico, neurálgia
post-herpética, neurágia del trigémino post herpetica, dolor central, dolor facial atipico, dolor
oral tipo quemazon, neuropatía en VIH, neuropatía post tratamiento en cancer de mama, dolor
neuropático mixto.
La calidad media de los ensayos comparados con placebo, en escala de Jadad, fue de 4 a
(rango de 1-5), mientras que los que tenían como control un tratamiento activo, recibieron una
puntuación de 2.
Se incluyeron 50 estudios con un total de 2.515 participantes.
Se resumen a continuación, dos tipos de neuropatías de las descritas en la revisión
sistemática: Neuropatía diabética periférica, por ser en la que está indicada Duloxetina, y en
Dolor neuropático asociado a cancer, por estar relacionado con el servicio peticionario.
Neuropatía diabética
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Se estudian 12 ensayos controlados con placebo. En 5 de ellos, el uso de antidepresivos
tricíclicos o tetracíclicos demuestran una mejora en cuanto a un alivio del dolor con una
reducción del riesgo relativo de 12,41 (IC95%: 5,27 a 29,22), y con una NNT de 1,29
(IC95%:1,16 a 1,46).
En siete estudios adicionales, se demostró que: amitriptilina, clomipramina e imipramina
producen un alivio de dolor de forma significativa, mientras que desipramina y mianserina,
fueron similares a placebo. Fluoxetina, paroxetina y citalopram también demostraron ser
eficaces en tres estudios.
Dolor post tratamiento en cáncer de mama:
Se encontraron dos ensayos clínicos controlados con placebo, de pequeño tamanño. En uno,
amitriptilina 100 mg, demostró disminuir el dolor en 20 pacientes, mientras que en otro,
Venlafaxina 75 mg, demostró disminuir el dolor en 15 pacientes.
Los autores concluyen lo siguiente:
En la revisión global, de 50 estudios, demuestran que la evidencia de uso de antidepresivos
tricíclicos en alivio de dolor neuropático es robusta. El uso de Amitriptilina a dosis de 100 mg
diarios, tiene un NNT de 2 (IC95% 1,7 a 2,5). Los datos sugieren que el uso de otros
antidepresivos tricíclicos es eficaz, aunque el tamaño muestral es lo suficientemente pequeño
para no poder calcular con suficiente peso el NNT.
La evidencia de la eficacia de ISRS en dolor neuropático es más limitada en comparación con
antidepresivos tricíclicos, y, aunque generalmente este grupo es bien tolerado por el paciente,
se necesitan estudios de mayor calidad.
Respecto al uso de Venlafaxina, los estudios fueron demasiado pequeños para llegar a
conclusiones.
Los efectos adversos con antidepresivos tricíclicos pueden llevar, de forma significativa a un
abandono del tratamiento. En la presente revisión, un 20% de los pacientes abandonaron por
efectos adversos, que incluyeron somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, retencion
urinaria, visión borrosa, y de forma grave arritmias y bloqueo cardíaco.
La calidad de los informes revisados imposibilita la combinación de distintos datos entre
antidepresivos.
De forma general, pues, los autores consideran oportuno el inicio de tratamiento con
Amitriptilina, y en caso de no eficacia o efectos secundarios cambiar a otro antidepresivo
tricíclico antes de pasar al uso de ISRS.
Revisión Finnerup et al.
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Los autores que solicitan la inclusión de Duloxetina, hacen referencia a una revisión por
Finnerup et al (6), publicada en el año 2005. En este caso, se excluyeron estudios de dolor
neuropático por cáncer, salvo dolor neurológico post mastectomías. No habla de cómo hizo la
búsqueda para llegar a la obtención de los 100 estudios que incluyen, ni de las exclusiones de
ensayos en función de calidad de los mismos. De hecho, en un apartado donde habla de la
calidad de los ensayos clínicos, los propios autores aclaran que la variación en la calidad de los
distintos ensayos pueden llevar a sesgos en los resultados del metaanálisis, y que si hubieran
sido más estrictos en los criterios de calidad y validación de la misma, los resultados hubieran
sido distintos.
Aunque se incluyen ensayos clínicos hasta abril de 2005, no incluyen en su revisión ningún
tratamiento con Duloxetina. Al final del artículo, hace referencia al ensayo publicado por
Goldstein (ver evaluación de ensayos clínicos). Además en este caso no sólo estudian
medicamentos antidepresivos, sino que además contemplan todas las herramientas
terapéuticas posibles en el tratamiento de neuropatía periférica, como fármacos
anticonvulsivantes, dextrometorfano, riluzol y memantina (antagonistas NMDA), y mexiletina, y
lidocaina (bloqueantes de los canales de Na+)
Dado que no hay comparaciones directas entre los distintos antidepresivos (y otros fármacos
para el tratamiento del dolor neuropático), los autores hacen un cálculo de NNT para obtener
una respuesta de alivio del dolor en un 50 % (no indica el tipo de escala utilizada).
Obtienen los resultados a continuación (se exponen tan solo aquellos referidos a
antidepresivos en dolor neuropático):
Tabla: Datos combinados de NNT y NNH (intervalo de confianza 95%) para que un paciente
obtenga un alivio del dolor en un 50%
Dolor Neuropático
NNT
NNH
ATDc
3,1 (2,7-3,7)
14,7 (10-25)
ISRS
6,8 (3,4-441
Ns
IRSN
1,6 (1,3-2,1)
Ns
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina; IRSN: Inhibidores de la recaptacion de serotonina y noradrenalina; ATDc:
Antidepresivos triciclicos. Ns: no significativo.
En función de la evidencia encontrada, el agente de elección debería ser según los siguientes
criterios:

Resultados consistentes en función de ensayos clínicos aleatorizados controlados

Elevado grado de alivio de dolor y superioridad a los tratamientos existentes

Mantenimiento del alivio de dolor

Efectos adversos leves y escasos

Tiene efectos en la calidad de vida

Bajo coste
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Dado que no se pueden combinar todos estos criterios a la vez, por falta de estudios
comparativos, los autores realizan el siguiente algoritmo para el tratamiento de dolor
neuropático (hablan sólo de medidas farmacológicas, apuntando que siempre en estos tipos de
dolor, deberían tomarse medida no farmacologicas adicionales) en función de que cumplan
más o menos de los criterios indicados arriba:
Sólo cumple un criterio: Antidepresivos triciclicos>opiodes> tramadol>gabapentina/pregabalina.
Si los criterios de eficacia se basan en alivio de dolor y mejora de la calidad de vida, el orden
que debería de seguirse sería el siguiente: gabapentina/pregabalina> tramadol>opiodes>
Antidepresivos triciclicos.
En caso de contraindicación o elevados efectos adversos por Antidepresivos triciclicos u
opiodes, debería considerar el uso de gabapentina/pregabalina. En estos casos ATDc tienen
menor NNT que gabapentina/pregabalina, aunque los autores defienden que puede deberse a
diferencias en el diseño del estudio. Por otro lado, gabapentina/pregabalina tienen mayor
NNH, por lo que no deberían de considerarse como primera línea de tratamiento.
5.4 Evaluación de fuentes secundarias
Se dispone del boletín de evaluación de novedades terapéuticas del Departameitno de salud y
consumo del Gobierno de Aragón (Pharmakon 6/2006, disponible en URL
http://portal.aragob.es), cuyas conclusiones son las siguientes:

En los ensayos clínicos realizados (que incluyen fundamentalmente pacientes
diabéticos tipo 2) fue más eficaz que el placebo en el control del dolor.

No se ha comparado con otros fármacos indicados para el tratamiento del dolor
neuropático periférico diabético, como los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos
y su eficacia solamente se ha probado en ensayos clínicos de corta duración. Tampoco
se dispone de datos que demuestren la eficacia de duloxetina en pacientes que no han
respondido a otros tratamientos.

Por todo ello, la información sobre duloxetina se considera insuficiente hasta que no se
disponga de estudios a largo plazo y/o comparativos con otros tratamientos.
La Ficha “Nuevo medicamento a examen”, del Gobierno del Pais Vasco, (Nº 115-2006
disponible en URL: http://www.osanet.euskadi.net) califica Duloxetina en DOLOR neuropático
como experiencia clínica insuficiente La bibliografía disponible de la nueva especialidad
farmacéutica es insuficiente para establecer conclusiones
Se dispone de un artículo de revisión del Am J Health-Sys Pharm (7): No queda claro que
duloxetina incremente las tasas de remisión en comparación con las terapias existentes.
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
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6.1. Descripción de los efectos secundarios más significativos (por su frecuencia o
gravedad)
Abandonos por efectos adversos
En el estudio de Raskin et al, un mayor porcentaje de pacientes abandona el tratamiento
debido a efectos adversos con duloxetina 60 mg/12h comparado con placebo. El porcentaje
de abandonos debido a efectos adversos entre placebo y el grupo tratado con duloxetina
60mg/24h, fue similar.
Existe un incremento del riesgo absoluto del 9.57% (Intervalo de confianza del 95%: 2,92% a
16,21%) de sufrir una retirada debida a un efecto adverso. El NNH es de 10,5 (Intervalo de
confianza del 95%: 6,2 a 34,3), de manera que por cada 11 pacientes tratados con duloxetina,
un paciente abandonará el tratamiento debido a un efecto adverso.
Goldstein:
Encontraron diferencias en abandonos por efectos adversos tanto en el grupo de pacientes
tratados con duloxetina 60 mg/24h como en aquellos tratados con duloxetina 60 mg/12h
comparado con placebo.
Duloxetina 60mg/24 h vs placebo:
Existe un incremento del riesgo absoluto del 7.94% (Intervalo de confianza del 95%: 0,52% a
15,36%] de sufrir una retirada debida a un efecto adverso. El NNH es de 12.6 (Intervalo de
confianza del 95%: 6.5 a 191.3), de manera que por cada 13 pacientes tratados con duloxetina,
un paciente abandonará el tratamiento debido a un efecto adverso.
Duloxetina 60mg/12h vs placebo:
Existe un incremento del riesgo absoluto del 14.25% (Intervalo de confianza del 95%: 5.90%a
22.61%) de sufrir una retirada debida a un efecto adverso. El NNH es de 7.0 (Intervalo de
confianza del 95%: 4.4 a 17.0), de manera que por cada 13 pacientes tratados con duloxetina,
un paciente abandonará el tratamiento debido a un efecto adverso.
Efectos adversos más frecuentes
Se aportan los datos del ensayo de Goldstein: No se encontraron diferencias significativas
entre los pacientes que recibieron placebo y dosis de 20 mg diarios de duloxetina. En la tabla
adjunta se expone la incidencia comparada de efectos adversos. Se presentan diferencias
significativas, en los casos siguientes: Nauseas, Somnolencia, Vértigo, Estreñimiento,
Sequedad de boca, Incrementa sudoración, Disminuye apetito, Anorexia, Debilidad:
Referencia:GOldstein. Pain 116 (2005) 109-18
Breve descripción del ensayo y diseño: Ver descripción en el apartado de eficacia
Resultados de seguridad
Incremento
PLA
DULO60
DULO120 Riesgo
N=115
N=114
N=113
absoluto (IC
95%)
17.87% [8.04%
Nauseas
9,6
16,7
a 27.70%]
14
p
<0,05
NNh (IC
95%)
5.6 [3.6
a 12.4]
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11.71% [2.94%
a 20.49%] †
Somnolencia
7,8
Vértigo
7
20,2
28,3
23
20.49%
[10.84%, a
30.14%]††
16.05% [7.01%
a 25.10%]
11.43% [4.09%
a 18.78%]†
8.5 [4.9
a 34.1] †
<0,05
<0,05
4.9 [3.3
a 9.2] ††
6.2 [4.0
14.3]
8.7 [5.3
a 24.5] †
14.0:
[7.3 a
182.8]
††
8.96% [1.05% a
11.2 [5.9
Sequedad de boca
6,1
15
<0,05
16.87%]
a 95.4]
6.24% .0,25% a
16.0 [8.2
Incrementa sudoración
2,6
8,8
<0,05
12.23%]
a 402.6]
12.39% [6.16%
8.1 [5.4
Disminuye apetito
0
12,4
<0,05
a 18.62%]
a 16.2]
7.10% [1.82% a
14.1 [8.1
Anorexia
0,9
8
<0,05
12.37%]
a 54.9]
7.08% [2.11% a
14.1 [8.3
Debilidad
0
7,1
<0,05
12.05%]
a 47.3]
DULO60: Duloxetina 60 mg / 24h; DULO120: Duloxetina 60 mg / 12h; PLA: placebo. †DULO60 vs PLA; †† DULO120
vs PLA
Estreñimiento
3,5
14,9
10,6
<0,05
7.14% [0.55% a
13.74%] ††
Un total de 19 pacientes experimentaron efectos adversos serios (muerte, amenaza la vida,
prolonga hospitalización). Aunque estadísticamente no fueron significativas, si lo fueron
clínicamente: Dolor pecho (PLA 1, DULO20 1); Hiperglucemia (PLA 1, DULO120 1); Infarto
Agudo de Miocardio (DULO20 1, DULO120 1).
6.2. Fuentes secundarias sobre seguridad.
En junio de 2.005, la FDA emitió una alerta sobre el potencial de suicidio en pacientes tratados
con Duloxetina. En ella se indicaba que se había detectado una tasa de suicidios mayor a la
esperada en algunos estudios clínicos con este fármaco, si bien se trataba de una indicación
diferente a la Depresión mayor (incontinencia urinaria de estrés). Este exceso de riesgo no ha
sido observado en los RCTs realizados para el tratamiento de la EDM, por lo que no se
consideró adoptar medidas adicionales sobre las previstas.
7. AREA ECONÓMICA
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.
Económicamente:
La valoración económica de Duloxetina resulta difícil en el tratamiento de dolor neuropático
asociado a diabetes, dado que no ha sido comparado con la terapia estándar. El tratamiento
diario con duloxetina es de 60 mg / día, dosis mínima, sería de 1,77€, lo que implica un gasto
anual por paciente de 646,05 €. El coste anual de duloxetina a dosis máximas (60mg/12h) por
paciente sería de 1292,1 €.
15
Modelo de informe de evaluación
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Septiembre 2005
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.
Eficacia:
Duloxetina 60 mg /12 h ha demostrado ser más eficaz que placebo en el tratamiento de dolor
Neuropático asociado a diabetes (tipo1 y tipo2) a la hora de reducir 1,2 puntos en la escala
Likert de la evaluación de dolor.
Además, un mayor porcentaje de pacientes tratados con Duloxetina 60mg/12h o 60 mg/24h
cuando se compara con placebo, obtienen una reducción del 50%, del 75% y del 100% en la
puntuación de dicha escala a los tres meses de tratamiento.
También ha demostrado que un mayor porcentaje de pacientes tiene una respuesta sostenida
(reducción en la puntuación de la escala Likert del 30% en la puntuación de severidad de dolor
“24 hour average pain severity”, al menos 2 semanas antes del final, y con una reducción
semanal del 20%): 38,94 % con placebo, 57,02% con duloxetina 60mg/24h [comparado con
placebo, reducción de riesgo absoluto del 17,70%(4,88% a 30,52%) NNT 5,7 (3,3 a 20,5)] y
60,18% con duloxetina 60mg/12h [comparado con placebo, reducción de riesgo absoluto del
21,59%(8,89% a 34,29%) NNT 4,6 (IC 95% 2,9 a 11,3)]
Dosis menores de 60 mg/24h, no han demostrado ser más eficaces que placebo en cuanto a
una reducción en la puntuación de ninguna escala de medida de dolor.
Duloxetina no ha sido incluida en ninguna revisión sistemática que permita comparar con otros
tratamientos para la patología en estudio.
No hay datos del uso de Duloxetina en dolor neuropático asociado a cáncer.
Indicaciones no autorizadas en ficha técnica deben ser tramitadas como uso compasivo.
Seguridad:
No se ha establecido el perfil de seguridad a largo plazo (duración de los ensayos es de 12
semanas) y parece que aunque exista un mayor porcentaje de respuesta eficaz en duloxetina
comparado con placebo, este tratamiento también está asociado a un mayor número de
efectos adversos, que se hace más manifiesto al aumentar las dosis:
Comparado con placebo, el uso de duloxetina 60 mg/12h, se asocia a un incremento del riesgo
absoluto del 9.57% (IC95%: 2,92% a 16,21%) de sufrir una retirada debida a un efecto adverso.
El NNH es de 10,5 (IC95%: 6,2 a 34,3). El porcentaje de abandonos con duloxetina 60 mg/24h
fue similar que aquellos tratados con placebo.
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Los efectos adversos más significativos fueron Nauseas, Somnolencia, Vértigo, Estreñimiento,
Sequedad de boca, Incrementa sudoración, Disminuye apetito, Anorexia, Debilidad.
Teniendo en cuenta los datos de eficacia (NNT para una respuesta sostenida en tres meses) y
seguridad (NNH para abandono de tratamiento) del estudio de Raskin (metodológicamente se
considera superior al de Goldstein), se puede deducir que por cada dos pacientes que obtiene
una respuesta sostenida (NNT=5) al tratamiento, un paciente se retiraría debido a un efecto
adverso (NNH=11) (dosis de duloxetina 60mg/12h vs placebo).
Dosis diarias de duloxetina de 120 mg no han demostrado una mayor eficacia que dosis de
60mg, y sin embargo, sí parece estar asociado a un mayor número de efectos adversos. De
esta forma, el uso de las máximas dosis debe de ser evaluadas por el clínico y utilizadas en
función del beneficio-riesgo.
Económicamente:
La valoración económica de Duloxetina resulta difícil en el tratamiento de dolor neuropático
asociado a diabetes, dado que no ha sido comparado con la terapia estándar. El tratamiento
diario con duloxetina es de 60 mg / día, dosis mínima, sería de 1,77€, lo que implica un gasto
anual por paciente de 646,05 €. El coste anual de duloxetina a dosis máximas (60mg/12h) por
paciente sería de 1292,1 €.
-La propuesta de los autores del informe es que sea clasificado como:
B-1.- No se incluye en la Guía Farmacoterapéutica, por insuficiente evidencia de que exista
una mejor relación eficacia/seguridad respecto al tratamiento actual empleado en el
hospital.
9.- BIBLIOGRAFÍA.
1.
Ficha técnica de Duloxetina. Cymbalta®. Laboratorios Lilly. Última revisión Mayo 2006.
2.
Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jorum E, Serra J, Jensen TS. EFNS
(European Federation of Neurological Societies) guidelines on neuropathic pain assessment. Eur
J Neurol. 2004 Mar;11(3):153-62.
3.
Raskin J, Pritchett YL, Wang F, D'Souza DN, Waninger AL, Iyengar S, Wernicke JF. A doubleblind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of
diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005 Sep-Oct;6(5):346-56.
4.
Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful
diabetic neuropathy. Pain. 2005 Jul;116(1-2):109-18.
17
Modelo de informe de evaluación
Programa Madre GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
5.
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005
Jul 20;(3):CD005454.
6.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain
treatment: an evidence based proposal.Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.
7.
Westanmo AD, Gayken J, Haight R. Duloxetine: a balanced and selective norepinephrine- and
serotonin-reuptake inhibitor. Am J Health Syst Pharm. 2005 Dec 1;62(23):2481-90.
EVALUACIÓN: Conclusiones finales
Nota: cumplimentar después de finalizar el informe de evaluación
Fecha de evaluación por la CFyT: xx/xx/xx
Fecha de notificación: xx/ xx/xx
“Decisión adoptada por la CFyT” :
En caso de condiciones de uso o restricciones, indicar:
Pulse aquí para instrucciones
18
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ANEXO APARTADO 1
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DE LOS
AUTORES/REVISORES DE LA EVALUACIÓN
Los autores/revisores de este informe, Pérez Sanz C, declaran:
-No tener ningún contrato con las compañías farmacéuticas que tienen
registrado el medicamento que se evalúa, ni tampoco con los laboratorios que
comercializan medicamentos para la misma indicación y que compiten
comercialmente con el mismo.
-No beneficiarse de ninguna beca o ayuda por parte de dichas compañías, de
forma directa o mediante becas o ayudas a miembros del mismo servicio o a
becarios.
- No participar como investigador en ningún ensayo clínico cuyo promotor es el
laboratorio cuyo medicamento se evalúa.
-No tener ninguna otra relación personal o comercial que pueda influir de forma
relevante en la valoración objetiva y científica del medicamento
Nombre, fecha y firma:
Fdo:
Fdo:
Fdo:
-En caso de no cumplir alguno de estos requisitos hacerlo constar:
Instrucciones “Declaración de conflicto de intereses”:
-Se consideran contrato, becas y ayudas:
-Vigentes en la actualidad y en el periodo de un año anterior a la fecha de la
declaración.
-Contratos para participar como ponente en mesas redondas, simposiums y
presentaciones de nuevos medicamentos y otras actividades promocionales
financiadas por laboratorios.
-Cualquier tipo de beca financiada por el laboratorio de forma directa o a
miembros del mismo servicio o a becarios
-Contratos para participar en actividades docentes y científicas organizados por
compañías farmacéuticas-Cualquier otra relación que los autores consideren de interés declarar
-No se consideran para la declaración de conflicto de intereses
-Ayudas puntuales para asistencia a cursos y congresos
-Participación como ponente en actividades docentes y científicas organizadas
por sociedades científicas
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