Download Datos Profesionales

DATOS PROFESIONALES
Número de colegiado/a_______________
Apellidos_________________________________________Nombre_____________________
ACTIVIDAD PROFESIONAL
Centro de la actividad principal __________________________________________________
Dirección profesional ___________________________________________________________
Población ______________________________ Código postal __________________________
Teléfono_____________Fax_______________E-mail_________________________________
Centro de la segunda actividad __________________________________________________
Dirección profesional ___________________________________________________________
Población ______________________________ Código postal __________________________
Teléfono_____________Fax_______________E-mail_________________________________
Deseo recibir la correspondencia del COP en:
 domicilio particular
 domicilio profesional
Deseo recibir correspondencia que no sea del COP:
 SI
 NO
Instrucciones: Marcar con una X en la primera casilla la actividad profesional principal y con una X en la segunda casilla la segunda.
1
2
1
Consulta privada
individual
Gabinete privado con
otros psicólogos
Gabinete privado
psicólogos y otros
profesionales
Centro de
reconocimiento de
conductores
Hospital general privado
Unidad hospitalaria
psiquiátrica privada
Unidad hospitalaria
privada tratamiento
toxicomanías
Unidad de
neuropsicología centro
hospitalario privado
Ambulatorio privado de
salud mental
2
1
2
Enseñanza privada no
universitaria
Academia privada
Hospital de día público
Industria privada
Cto. atención discapacitados
psíquicos público
Empresa de servicios
privada
Enseñanza pública no
universitaria
Empresa de selección
de personal
Otras empresas de
servicios privadas
Empresas del sector
primario privadas
Centro de Orientación
Psicopedagógica
Industria pública
Universidad privada
Empresas de servicios de
personal pública
Centro de servicios
sociales no municipal
privado
Otras empresas de servicios
públicas
Comunidad Terapéutica pública
Empresa de servicios pública
Ambulatorio privado de
medicina general
Unidad ambulatoria
privada tratamiento
toxicomanías
Centro secundario
privado de salud mental
Hospital de día privado
Comunidad Terapéutica
privada
Centro de atención
discapac. psíquicos
privado
Administración de
Justicia
Ejército
Administración pública
no regional
Centro de investigación
privado
Organizaciones No
Gubernamentales
Hospital General
Público
Empresas del sector primario
privado
Universidad Pública
Unidad psiquiátrica
hospitalaria pública
Unidad hospitalaria
pública en toxicomanías
Unidad neuropsicología
centro hospitalario
público
Ambulatorio público de
salud mental
Centro de investigación público
Ambulatorio público de
medicina general
Unidad ambulatoria
pública en toxicomanías
Centro secundario
público de salud mental
Imserso
Ayuntamiento
Centro de servicios sociales no
municipal público
Centro de servicios sociales
municipal
Unidad administrativa regional
Administración sanitaria
autonómica
DATOS PROFESIONALES
¿Está en paro?
□ SI
□ NO
¿Ejerce la Psicología?
□ SI
□ NO
¿Qué especialidad tiene como psicólogo?
□ Clínica
□ Social y Comunitaria
□ Psicometría
□ Procesos básicos
□ Educativa
□ Jurídica
□ Psicobiología
□ Militar
□ Organizacional
□ Deporte
□ Metodología
□ Seguridad Policial
□ Seguridad Vial
□ Gabinetes Municipal
□ S.T. Administrativos
Orientación teórica
□ Psicoanalítica ortodoxa
□ Sistémica
□
Análisis transaccional
□ Psicoanalítica
□ Eléctica
□
Humanista
□ Modificación de conducta
□ Terapia Gelstalt
□
Bioenergética
□ Modelos cognitivo
□ Modelos fenomenológico- □
Vegetoterapia
conductuales
caracteroanalítica
existenciales
¿Cuáles son sus áreas de intervención? (Marcar 4 como máximo)
□ Trastornos neuróticos
□ Investigación de mercados
□ Psicología ambiental
□ Trastornos psicóticos
□ Gestión de calidad
□ Psicología política
□ Comunicación
□ Investigación y/o docencia en
□ Trastornos
de
la
Psicopatología
personalidad
□ Trastornos psicosomáticos
□ Estudios de productividad
□ Investigación y/o docencia en
Psicología Evolutiva
□ Adicción a drogas
□ Gestión del cambio
□ Investigación y/o docencia en
Psicología Educativa
□ Trastornos del control de □ Atención al cliente
□ Investigación y/o docencia en
(ludopatía,
impulsos
Psicología Experimental
cleptomanía,..)
□ Trastornos
del
□ Orientación profesional
□ Investigación y/o docencia en
Metodología de la Psicología
comportamiento infantil
□ Negociación
□ Autismo infantil
□ □ Investigación y/o docencia en
Psicometría
□ Retraso mental
□ Investigación y/o docencia en
□ Seguridad vial
Procesos Psicológicos Básicos
□ Conducta antisocial
□ Servicios
sociales
Psicobiología
generales o comunitarios
□ Trastornos
aprendizaje
escolar
□ Servicios sociales y familia □ Investigación y/o docencia en
Psicología Social
e infancia
□ Trastornos del lenguaje
□ Investigación y/o docencia en
y
□ Investigación y/o docencia en
minusvalías, deficiencias y
Psicología de las Organizaciones
□ Servicios
sociales
discapacidades
□ Investigación y/o docencia en
□ Trastornos de la conducta □ Servicios sociales y vejez
alimentaria
Evaluación Psicológica
(anorexia,
bulimia)
□ Trastornos de la sexualidad
□ Servicios
sociales
y
juventud
□ Psicogeriatría
□ Investigación y/o docencia en
Psicoterapia
□ Investigación y/o docencia en
□ Servicios sociales y mujer
Psicología de la Salud
□ Evaluación y desarrollo de □ Servicios
sociales
y
minorías étnicas
programas comunitarios
□ Epidemiología
□ Servicios
sociales
Psicología de la Vejez
y
□ Servicios
sociales
drogodepencias
□ Dirección
servicios
□ Servicios sociales y SIDA
y
□ Investigación y/o docencia en
Psicología de las Adicciones
□ Investigación y/o docencia en
Historia de la Psicología
sanitarios
□ Otras
□ Investigación y/o docencia en
Psicología de la Personalidad
refugiados e inmigrantes
□ Neuropsicología
□ Investigación y/o docencia en
especialidad
de
□ Psicología penitenciaria
Psicología de la Salud
□ Investigación y/o docencia en
Psicología de la Seguridad Vial
□ Psicología forense
□ Problemas de pareja
□ Investigación y/o docencia en
Psicología Deportiva
□ Psicología jurídica y del □ Reconocimiento
□ Trastornos familiares
menor
□ Minusvalías físicas
□ Habilidades
sociales
en
□ Psicología militar
□ Reinserción y rehabilitación
□ Psicología policial
□ Tratamientos
□ Victimología
□ Auditoría
□ Mediación
□ Ergonomía
□ Criminología
□ Asesoramiento técnico
trastornos clínicos
□ Atención a superdotados
□ Orientación
escolar
y
vocacional
□ Técnicas de estudio
□ Intervención directa en alto □ Diagnóstico y evaluación
□ Fracaso escolar
rendimiento deportivo
□ Problemas
□ □ Intervención en escuelas □ Crisis y desastres
de
de formación deportiva
comportamiento en el aula
□ Selección de personal
□ Docencia y formación de □ Orientación personal
especialistas deportivos
□ Formación
□ Psicopatología
y
□ Peritación
educación física especial
□ Prevención
Edades de intervención (Marcar 1 opción)
□ Niños y adolescentes
□ Adolescentes □ Adultos
□ Todas
□ Adolescentes y adultos
□ Niños
□ Tercera Edad
□ No aplicable
Modalidad de intervención
□ Individual
□ Pareja
□ Familiar
□ Grupal
Idiomas. (Nivel profesional)
□ Euskara
□ Inglés
□ Francés
□ Otros, especificar_______________
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PIR o Especialista en Psicología Clínica
□ SI
□ NO
En caso afirmativo, entrega copia del Título:
□ SI
□ NO
Le informamos que los datos personales obtenidos mediante este formulario, así como su dirección de correo
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GIPUZKOA, con la finalidad de atender sus consultas y enviarle información relacionada con la entidad que pudiera ser
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