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DATOS PROFESIONALES
Número de colegiado/a________________________________________________________________________
Nombre y Apellidos __________________________________________________________________________
ACTIVIDAD PROFESIONAL
Nombre del centro ___________________________________________________________________________
Dirección ___________________________________________________________________________________
Localidad _____________________________________ Código postal _________________________________
Teléfono_______________ Fax_________________E-mail __________________________________________
□ Registro sanitario
Fecha de Concesión: ______________________________________________
¿Qué especialidad tiene como psicólogo/a?
□
Investigación y
docencia en Psicología
□
Psicología Comunitaria y
de la Intervención Social
□
Psicología del Trabajo,
de las organizaciones y
RRHH
□
Psicología Vial
□
Neuropsicología
□
Psicología de la Salud
□
Psicología Educativa
□
Psicoterapia
□
Psicología Clínica y de
la salud
□
Psicología del Deporte
□
Psicología Jurídica y
Forense
□
Psicoterapia de Familia
y Pareja
Orientación teórica
□
Cognitivo-conductual
□
Ecléctica
□
Psicoanalítica
□
Constructivista
□
Humanista
□
Sistémica
□
Dinámica
□
Integradora
□
Gestalt
□
Bioenergética
Edades de intervención (Marcar 1 opción)
□ Adolescentes
□ Adultos
□ Niños/as
□ Tercera Edad
Modalidad de intervención
□ Individual
□ Pareja
□ Familiar
□ Grupal
□ Inglés
□ Francés
□ Otros, especificar
Idiomas. (Nivel profesional)
□ Euskera
□
Todos
¿Cuáles son sus áreas de intervención? (Marcar 6 como máximo)
□
Abusos
□
Constelaciones
Familiares
□
Hipnosis clínica
□
Psicooncología
□
Adicciones
□
Depresión
□
Inseguridad - Autoestima
□
□
Adopción
□
Dificultad de aprendizaje
□
Lenguaje de signos
□
Rehabilitación
neuropsicológica
Sexualidad
□
Alta capacidad
□
Dislexia
□
Mediación
□
Técnicas de estudio
□
Ansiedad
□
Duelo
□
Mobbing
□
Terapia Breve
□
Atención a domicilio
□
EMDR
□
Musicoterapia
□
□
Autismo
□
Estimulación Cognitiva
□
Orientación profesional
□
□
Bullying
□
Estrés postraumático
□
Programación
Neurolingüística (PNL)
□
□
Coaching
□
Fobias
□
Psicoanálisis
□
□
Conflicto de Pareja
□
Focusing
□
Psicodrama
□
Terapia Gestalt
Trastorno de la Conducta
Alimentaria
Trastorno de
Personalidad
Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC)
Violencia
□
Conflicto Familiar
□
Hiperactividad
□
Psicología Positiva
□
Enlace de la Página WEB
□ No me interesa incluir un “enlace” de mi página web”
□ Sí,
me interesa incluir además un “enlace” de mi página Web, bajo el precio de 67 € (IVA incluido), con una
vigencia de un año (a contar a partir del 1 de Octubre). En el mismo momento que se reciba la autorización en el COP,
se abonará la parte proporcional del coste total anual, calculada desde el mes en que se efectúa la inclusión de la Web
hasta completar los meses correspondientes, a razón de 5,58€ por mes. La renovación se hará anualmente notificándolo
previamente vía e‐mail y excepto que por ambas partes no se desee renovar, se pasará la cuota mediante transferencia
Para ello, el enlace que quiero que se incluya es : __________________________________________________
Así mismo, me comprometo a que el contenido de esta web, está relacionado exclusivamente con la Psicología, y se
rige por el Código Deontológico. En caso contrario, el COP puede rechazar la propuesta.
Forma de pago para el “enlace”; al contado al entregar esta autorización o mediante transferencia en el nº de cuenta de
Caja Laboral, 3035–0122–82‐1220020410.
Si en un mismo gabinete hay más de una persona colegiada sólo será necesario la entrega de una autorización
□
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