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DIVISIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA Al contestar refiérase al oficio No. 05066 15 de mayo, 2009 DCA-1384 Doctor Luis Paulino Hernández Castañeda Director Médico Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Asunto: Se autoriza renovación del sistema de precalificación alternativo de compras por consignación de los insumos de hemodinamia, por un plazo de 3 meses. Estimado señor: Damos respuesta a sus oficios No. DM-1847-04-09 del 1 de abril de 2009 y DM-233-04-2009 del 30 de abril de 2009, mediante los cuales solicita prorrogar la vigencia del Sistema de Consignación de Insumos de Hemodinamia del Hospital, autorizado mediante el oficio No. 5735 del 5 de junio de 2007. I. Antecedentes y justificaciones de la solicitud. A los efectos de la tramitación, remite el aval de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense del Seguro Social. También señala que, la implementación del sistema de consignación ha permitido al Servicio de Cardiología implementar con éxito una serie de procedimientos con pacientes con patologías cardiovasculares y para los cuales se han diseñado protocolos para ejercer un adecuado control en los insumos que se consumen. En relación con la aplicación del sistema, estima que en el Hospital ha resultado un sistema flexible que permite cubrir la mayoría de los imprevistos que pueden surgir a la hora de realizar un procedimiento médico, pagando únicamente los insumos utilizados y evitando el desabastecimiento, dado que existe una cláusula de reposición de lo consumido. Estima que mediante las compras ordinarias, los técnicos que confeccionan el cartel deben evitar adquirir stents de uso esporádico y concentrarse en los de uso cotidiano, pero debe proveerse insumos para todo tipo de paciente. Así entonces, si un paciente requiere algún stent de uso esporádico, implicará que se tenga que utilizar dos stents ordinarios, incrementando costos y el riesgo para el paciente. De esa forma, contar con materiales óptimos va en beneficio del paciente y permite tratamientos oportunos y sin demoras, pudiéndose optar por angioplastia con incorporación de stent en el mismo procedimiento que el cateterismo diagnóstico, lo que reduce el riesgo de complicaciones por espera como infarto o muerte del paciente, acortamiento de la hospitalización y economía de materiales. 2 De esa forma, durante el 2007 y 2008 se realizaron 1102 y 2407 procedimientos utilizando los insumos en consignación, por lo que se ha estudiado la posibilidad de incorporar nuevos insumos. Agrega que, con la adquisición del nuevo angiógrafo cielítico se esperar incrementar el número y el tipo de procedimientos; tales como, angiografías pulmonares, angiografías abdominales, angiografías y angioplastías renales, angiografías y angioplastías de miembros superiores, angiografías y angioplastías mesentéricas, colocación de cardiodesfibriladores y resincronizadores, ultrasonidos intracoronarios e intracardíacos y foramen oval, angiografías cerebrales para tratar aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales, fístulas durables, estenosis carotídeas e intracraneales entre otros. Explica que conforme la anterior autorización, se suscribieron cuatro contratos, en los cuales se ha invirtió inicialmente un monto de ¢ 300.000.000.00, para posteriormente mantener como tope el monto que se lograra presupuestar. Agrega que, con la puesta en operación del nuevo angiógrafo se realizarán nuevos estudios de materiales y procedimientos, por lo que se están investigando los mercados para conocer la disponibilidad de los nuevos materiales. De igual forma, se está analizando la posibilidad de incluir nuevos proveedores, pues actualmente solo se tiene un banco de proveedores que se sustenta en los que presentaron ofertas oportunamente. En todo caso, aclara que tampoco se han presentado solicitudes de empresas para incorporarse al registro, pero el Hospital pretende realizar audiencias en mayo y junio para conocer si hay nuevos proveedores. Por otro lado, solicita la inclusión de nuevas tecnologías y marcas que no era conocidas en el momento de requerir la autorización, pero que reflejan el avance tecnológico en esta materia durante estos años y que, ofrecen beneficio de tratamiento a los pacientes. De igual forma, indica que se ha estimado un monto de ¢800.000.000.00 para el período de 2009-2010 en la respectiva reserva presupuestaria, para lo cual se elaborarían las adendas correspondientes y se ajustarían las garantías de cumplimiento. Finalmente, en cuanto al informe de la Auditoría Interna, considera que se ha implementado la mayoría de recomendaciones, por lo que se realizan acciones para atender las parcialmente cumplidas y el Hospital se ha comprometido a realizar nuevos estudios de tecnologías y oferentes en el mercado. Mediante el oficio No. DM-2333-04-2009 del 30 de abril de 2009, realizó una serie de aclaraciones a su solicitud, respecto de varios temas sobre los que fue consultado. Así entonces, sobre las regulaciones del Reglamento elaborado para la adquisición por consignación de material para procedimientos de intervención en medicina cardiovascular; no remitió copia, pero señaló que las reglas de esta contratación serían las del cartel y el contrato, que continúan rigiendo una vez prorrogados. Luego de explicar el procedimiento de selección de los insumos, explica que esto se deja debidamente documentado y el médico especialista es quién define el insumo que se necesita según la historia clínica del paciente. Explica que las reglas de estas contrataciones son las dispuesta en el cartel y los contratos suscritos. Sobre el estado de la saturación del servicio, señala que actualmente existe una lista de espera de 800 pacientes, pese a que se trabaja las 24 horas con el angiógrafo existente, el cual deben utilizarlo no solo hemodinamia, sino otros servicios como vascular périferico y neurocirugía. Explica que originalmente se había reducido las listas de espera, pero el hecho de que se dañara uno de los angiógrafos complicó 3 el servicio. En todo caso, estima que también el tipo de patología se ha incrementado en los últimos tiempos. Indica que a la fecha no se ha actualizado el Registro de Proveedores, pues no se conoce otros que cumplan con lo solicitado en el cartel, es decir, que vendan los paquetes completos. En ese sentido, precisa que en el mercado no todos los oferentes ofrecen el paquete completo, para lo cual se espera sondear el mercado. Por último, en cuanto a los plazos para cumplir con las recomendaciones de la Auditoría Interna, considera que precisamente se está trabajando en ello y se espera que se encuentren listas en un plazo de seis meses. II. Criterio de la División. Los sistemas de precalificación alternativos a los procedimientos ordinarios, que contempla el artículo 138 del Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, resultan mecanismos que permiten una atención oportuna de las necesidades de la Administración para las que resulta inconveniente promover un procedimiento ordinario, para lo cual admiten matices a los principios de libre concurrencia e igualdad. En sentido, el oficio No. 5735 del 5 de junio de 2007, consideró los problemas de listas de espera y una mejor atención a los pacientes, para lo cual se autorizó este procedimiento por un plazo determinado, con la finalidad de valorar la implementación del mecanismo, para lo cual también se requirió el aval de la Auditoría Interna. 1) Sobre el sistema de precalificación y la eventual aplicación del denominado Reglamento elaborado para la adquisición por consignación de material para procedimientos de intervención en medicina cardiovascular. En la presente solicitud, encuentra este órgano contralor que el Informe SAGO-143-01-V-2008 realiza una serie de valoraciones que resultan de especial relevancia para efectos de considerar la prórroga, no solo porque analizan el funcionamiento del sistema, sino también su aplicación en el entono institucional de la Caja Costarricense del Seguro Social. De esa forma, tenemos que en primer término la Auditoría Interna indica que se encuentra en trámite una normativa institucional denominada Reglamento elaborado para la adquisición por consignación de material para procedimientos de intervención en medicina cardiovascular, sobre la cual no se hace mayor consideración en su solicitud o nota complementaria. En ese sentido, estima este órgano contralor que el Hospital debe evaluar la marcha institucional sobre este tipo de compras, pues se entiende inmerso en el engranaje institucional y sujeto a las políticas que emita la entidad aseguradora, por ejemplo para un mejor manejo de este tipo de compras. De esa forma, este órgano contralor no está anuente a prorrogar un sistema cuya aplicación se desconoce si se encuentra contextualizada en el esquema institucional. Nótese que la nota aclaratoria no hace mayor consideración, pese a la consulta expresa que se hizo sobre el tema. En ese orden de ideas, no procederá ninguna nueva autorización hasta que la Gerencia Médica emita su aval respecto de la aplicación de este tipo de mecanismos y el hecho de que no existe conflicto con la promoción del mencionado Reglamento elaborado para la adquisición por consignación de material para procedimientos de intervención en medicina cardiovascular, que a la fecha parece encontrarse aun en fase de ajustes. 4 2) Sobre la existencia de disposiciones y normativa para la aplicación del Sistema. Nos indica que en la actualidad las únicas reglas para este tipo de compras se encuentran incorporadas en el cartel de la licitación oportunamente promovida y los contratos suscritos con las empresas participantes. Al respecto, este órgano contralor estima que es necesario que el Hospital establezca un procedimiento interno para el tipo de compras, no solo en atención a la cantidad de fondos invertidos sino en aras de la seguridad jurídica y la transparencia que debe existir en este tipo de contrataciones. De esa forma, debe incorporarse en la normativa no solo los insumos que serán objeto de adquisición por parte del Hospital conforme sus necesidades, sino la forma en cómo se promueve la selección de cada uno de ellos y también, los mecanismos de incorporación de los proveedores al Sistema, así como los elementos esenciales de la fase de ejecución según la dinámica de este tipo de insumos. Es evidente que no se discute los objetos dispuestos o si deben comprarse mediante paquetes, sobre lo cual debe mediar un criterio técnico que lo sustente. Tampoco se pone en discusión los mecanismos de selección bajo los criterios del especialista y el hemodinamista, pues éstos utilizan parámetros médicos y técnicos en última instancia, pero resulta fundamental que las reglas que ya se implementan sobre registros y bitácoras también sean pasos del procedimiento que se dispongan en esa normativa. Sin perjuicio de las consideraciones que se harán más adelante para la atención del servicio, este órgano contralor no revisará nuevas solicitudes de prórroga sin que se hagan las precisiones de procedimiento y de fase de ejecución, en un documento específico. 3) Inclusión de nuevos productos y proveedores. Después de revisar la documentación remitida, encuentra este órgano contralor que el Hospital ha iniciado un primer análisis para el reconocimiento de nuevas tecnologías, toda vez que se pretende incluir insumos adicionales a los autorizados oportunamente. No obstante, no se ha realizado la respectiva actualización de proveedores, que por cierto la Auditoría Interna tiene por cumplida parcialmente. Es por ello que, es preciso que se realice el estudio de mercado o las audiencias que se tienen previstas, para valorar las nuevas opciones de proveedores en el mercado. En ese sentido, este órgano contralor valora como provechoso para el Hospital que, se realice una invitación mediante la publicación de dos diarios de circulación nacional, garantizando con ello una amplia difusión. Así entonces, este órgano contralor no autorizará una nueva solicitud hasta que no se haya realizado el estudio de mercado programado para mayo o junio, toda vez que, resulta fundamental manejar registros de proveedores actualizados, no solo para una mejor inversión de los recursos públicos, sino también para que el Hospital cuente con la relativa certeza sobre las posibilidades del mercado. 4) Sobre la oportunidad de continuar con el sistema autorizado. Según se desprende del Informe de la Auditoría Interna y según conversación telefónica el señor Jorge González, se indica que el Hospital se encuentra valorando en este momento no solo la realización de los estudios y otras mejoras, sino que incluso se está evaluando la oportunidad de promover una licitación pública con precalificación para utilizar la figura de consignación para estos insumos. Es por ello que, estima este órgano contralor que es importante que el Hospital tome una decisión al respecto, por lo que una prórroga del Sistema por un período igual o similar al que se había autorizado, tampoco resulta procedente. 5 5) Recomendaciones de la Auditoría. De una lectura del informe remitido oportunamente, este órgano contralor estima que la Auditoría Interna ha realizado un análisis de la aplicación del procedimiento, en donde se han identificado oportunidades de mejora. Así entonces, por ejemplo el manejo de los tiempos de pago a los proveedores resulta un aspecto importante, que debe ser congruente con la dinámica propia de los procedimientos de excepción, que justamente ameritan soluciones y procedimientos distintos a los utilizados para atender las necesidades ordinarias. Es por esa razón, que a más tardar en 6 meses deberán cumplirse las medidas recomendadas por la Auditoría. Entendemos que la Administración ha realizado esfuerzos importantes por atender estas recomendaciones, por lo que también consideramos apropiado el plazo propuesto por el Hospital. De esa forma, en los próximos 2 meses y según se indicará adelante, deberá informarnos del avance en el cumplimento de las medidas comentadas. 6) Medidas para la atención del servicio. No desconoce este órgano contralor la relevancia que tienen los insumos de hemodinamia para el servicio de salud que presta el Hospital. De esa forma, pese a que la implementación del procedimiento de precalificación no ha permitido reducir las listas de espera, entendemos también las circunstancias administrativas que rodean el servicio y sobretodo, las limitaciones que en muchos enfrenta el sistema de salud pública, pese a los esfuerzos por atender a la población beneficiada con el esquema de seguridad social. Bajo una lógica institucional y no solo del Hospital, hemos realizado algunas consideraciones respecto de la prórroga de este sistema de precalificación alternativo, con la idea que de la respuesta sea también de orden institucional. Desde luego, como ya se dijo, esto no implica desconocer el interés público de por medio y la grave afectación de los pacientes de ese Centro Médico. Es por ello que, este órgano contralor está anuente a conferir una prórroga del sistema actual por el plazo de 3 meses, es decir, hasta 20 de agosto de 2009, autorizando la inclusión de los nuevos insumos que nos detalla en su solicitud. Las compras deberán obedecer a los requerimientos que durante ese lapso de tiempo vaya realizando el servicio médico, tal y como opera el procedimiento en la actualidad. Si la Administración no va acudir a los procedimientos ordinarios, a más tardar en 2 meses a partir de esta autorización, deberá presentarse una nueva autorización que atienda todos los aspectos referenciados en los puntos anteriores, permitiendo con ello un esquema no solo validado institucionalmente sino también con mayor seguridad y transparencia en el proceso de adquisición. Se reitera la relevancia del aval de la Gerencia Médica para una eventual prórroga, en la medida que la articulación de una respuesta, debe obedecer a un sentido institucional. Dado que el sistema autorizado está próximo a vencer, se le recuerda que las prórrogas de los contratos no requieren refrendo contralor, circunstancia que aplica en este caso por estarse concediendo la autorización de prórroga hasta por 3 meses. 6 III. Condiciones de la autorización. De acuerdo con todo lo expuesto y según lo dispuesto por los artículos 2 bis inciso c) de la Ley de Contratación Administrativa y 138 del Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, este órgano contralor estima pertinente autorizar la contratación de marras, sujeto a las siguientes condiciones: 1) El monto máximo autorizado es inestimable. No obstante, el Hospital deberá tramitar única y exclusivamente las compras que se requiera conforme las necesidades y reglas de este tipo de servicio. 2) Se autoriza una contratación con los oferentes actualmente contratados hasta por un plazo de 3 meses. 3) Deberá contarse con el contenido presupuestario suficiente para ejecutar la contratación. 4) En caso de no tramitar los procedimientos ordinarios, dentro de 2 meses se deberá remitir una nueva solicitud de autorización conforme los parámetros indicados en este oficio, con el respectivo aval de la Gerencia Médica, dado que se encuentra en trámite normativa institucional que regula este tipo de compras (Reglamento elaborado para la adquisición por consignación de material para procedimientos de intervención en medicina cardiovascular). 5) Con la solicitud debe remitirse un informe de avance, sobre la implementación de las recomendaciones vertidas por la Auditoría Interna. Atentamente, Lic. German Brenes Roselló. Gerente Asociado EOP/fjm Ci: Archivo Central Ni: 6320 y 8248 G: 2007002075-2 Lic. Elard Gonzalo Ortega Pérez Fiscalizador