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DIVISIÓN DE ASESORÍA Y GESTIÓN JURÍDICA
Al contestar refiérase
al Oficio Nº
12164
26 de setiembre de 2005
DAGJ-2898-2005
Doctor
Luis Paulino Salazar Vargas
Director General
HOSPITAL DR. R. A. CALDERÓN GUARDIA
Estimado señor:
Asunto: Se autoriza al Hospital Calderón Guardia el procedimiento de contratación
directa para la compra por consignación de válvulas cardíacas.
Damos respuesta a su oficio HDRACG-DM-3720-06-2004, complementado con los
oficios C.CARDIOV-49-07-04 y HRCG-ADM-AC-558-09-2005, éste último recibido en la
Contraloría General el pasado 16 de septiembre, mediante el cual solicita autorización para
utilizar un sistema de compra por consignación de válvulas cardíacas.
I.- Justificación de la solicitud:
Se nos indicó inicialmente que, la pretensión es obtener una autorización que permita
comprar —a través de la modalidad de compras por consignación— válvulas utilizadas por el
Servicio de Cirugía de Tórax, específicamente para el Programa de Cirugía Cardiovascular.
Dicho programa, requiere de este tipo de compras porque en situaciones en donde las
personas nacen con defectos valvulares o cuando éstas se dañan por una gran serie de
enfermedades, se necesita muchas veces el cambio total de la válvula.
Explican también que, en general las válvulas se dividen en dos grandes grupos:
mecánicas y biológicas. Las primeras son hechas de carbón pirolita, material liviano pero muy
fuerte y extremadamente durable; y las segundas son manufacturadas de diferentes tejidos como
el pericardio bovino o tomadas directamente de otros animales como el caso de las válvulas de
cerdo.
2
Según lo que señalan, la medicina moderna ha definido un uso o indicación específica
para cada tipo de válvula y para cada ser humano basado en la edad de los pacientes, el deseo de
engendrar hijos, intolerancia o contraindicación para ingerir anticoagulantes, tipo de
enfermedad y en nuestro medio por otros factores que son también importantes como la
cercanía a los centros de salud, ocupación y hasta el nivel intelectual de la persona enferma.
Se aduce también, que las diferencias físicas entre los seres humanos significa que
también hay diferencias en el tamaño de los corazones y por lo tanto de las válvulas, que en
algunos casos se requieren más grandes que en otros.
Por eso, para quienes se encargan de corregir enfermedades de las diferentes válvulas
cardíacas es muy importante poder contar con una variedad de tamaños y de materiales para
escoger la mejor opción para cada persona.
Señalan que, aun cuando al examinar a cada paciente y con sus correspondientes estudios
es posible limitar el número de opciones, no es sino hasta en la mesa de operaciones y con el
corazón detenido, que es posible medir y definir con precisión el tamaño y tipo de válvula a
implantar.
Esto hace que sea muy difícil trabajar con el material previamente adquirido sin tener la
posibilidad de cambiarlo cuando así se requiera. Por ejemplo, es posible que se según los
estudios se defina que se requiere una válvula de un determinado tamaño, pero al momento de
tener al paciente en la operación puede ser que requiera de otro tamaño de válvula. Ahí no se
puede perder tiempo, ni mucho menos poner otra válvula de un tamaño diferente al requerido
porque solo se tuviera esa al momento de la cirugía.
De ahí que, estiman que el mecanismo de la consignación es imprescindible para que los
cirujanos cardiovasculares puedan contar con un stock completo de válvulas que satisfagan el
abanico de posibilidades que se puedan presentar al cirujano de turno durante una intervención.
Por medio de ese mecanismo, la institución puede poner a disposición del médico tratante
la válvula que mejor se ajuste a las características de cada enfermo y pagar solamente por ella y
no por toda la variedad de tamaños o particularidades.
La intención es adquirir válvulas para un promedio de 10 intervenciones mensuales para
un total de 120 intervenciones al año.
En este oficio, detallaron los aspectos administrativos, técnicos y legales que en principio
rigen ese tipo de compras.
En información adicional, indicaron que a ese hospital se le autorizó en diciembre del año
2002 un sistema similar.
Agregan que no se requiere un sistema de compra directa sino de compra por
consignación, con la posibilidad de que los cirujanos cardiovasculares cuentan con inventario
previamente seleccionado para ser utilizado en la Sala de Operaciones. La estimación de estas
compras es de ¢50.000.000.00.
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Según indicaron, para la selección del contratista, los oferentes cotizan lo solicitado y
requerido por el cartel y la escogencia específica de la válvula a comprar se determina en el
momento mismo de la intervención quirúrgica con el paciente abierto y la decisión recae en el
cirujano responsable de la operación. Es decir que, el médico encargado del procedimiento
establece el tipo de válvula a utilizar según la situación clínica y anatómica del paciente. Aun
cuando se podría tratar de obtener un criterio más amplio en cuanto al tipo de válvula a utilizar
y para ello sería posible llevar a cabo una reunión con los cirujanos cardiovasculares, la decisión
siempre está muy marcada por las condiciones anatómicas locales encontradas a la hora de la
cirugía. Como último aspecto, se tomaría en cuenta el menor precio ofertado por las empresas
participantes.
Se pretende garantizar las existencias de las válvulas por un período de un año, el cual
será mantenido por un grupo de proveedores especializados en la distribución de tales
implementos.
En la última documentación remitida, se explica con detalle en qué consisten el tipo de
compras por consignación que utiliza ese centro hospitalario.
Se dice que la consignación busca que las empresas adjudicatarias, mantengan en stock
una cantidad de insumos que deben ser aportados en el momento en que se realiza un acto
quirúrgico o procedimiento clínico a un determinado paciente.
En algunos casos, el proveedor debe aportar toda la gama del producto ya que es hasta el
momento de la cirugía en donde se logra determinar con precisión cuál es el insumo más
conveniente para el paciente. Como se ha dicho, esto depende de factores como el tipo de
paciente, el tipo de lesión, las diferentes medidas y tipos de los insumos o artículos.
Se pretende utilizar y cancelar únicamente el insumo que el paciente requiere.
Sostienen que en procedimientos normales de compra, los servicios deben prever toda la
gama de productos en cantidades diferentes, de acuerdo a su posible utilización y esto puede
provocar que queden algunos artículos que si bien fueron adquiridos, no es posible utilizarlos y
esto genera sobrantes y la consecuente pérdida económica.
De ahí surgió la necesidad de generar compras en las que los productos se tengan en
consignación para su uso, cancelando los que se lleguen a utilizar.
Explican que en la institución se dan dos tipos de compras por consignación. Por un lado
las compras por consignación que realizan mediante el procedimiento de licitación pública.
Estas son tramitadas por el nivel central de la Caja Costarricense de Seguro Social y tienen
primordialmente por objeto las prótesis ortopédicas. En estas, según los estudios previos a su
trámite, las diferentes empresas que venden y distribuyen estas prótesis en el país tienen toda
gama de medidas en cada prótesis. La diferencia estriba en el sistema empleado para la
utilización de las prótesis en tanto cada marca de prótesis viene con accesorios exclusivos de esa
misma marca y ninguna otra prótesis de una marca diferente puede adaptarse a otra o a otros
accesorios.
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Anteriormente, se compraban prótesis de todas las medidas para que estuvieran a
disposición del equipo médico durante la cirugía de los pacientes. Esto causó que varios tipos de
prótesis no fueran utilizadas ya fuera por su tamaño o porque el tipo de lesión para el que se
solicitaron no fueran muy frecuentes en el país. Esto creaba un sobrante y un desperdicio de
prótesis.
Con la licitación pública, se le solicitó a la adjudicataria mantener en inventario toda la
gama de prótesis y así en cada cirugía que se requiera implantar una determinada prótesis, el
proveedor debe aportar a la sala de cirugía todas las posibles medidas de la prótesis a implantar.
El equipo médico en el acto quirúrgico selecciona la medida que mejor le convenga al paciente,
adaptando la prótesis al paciente y no el paciente a la prótesis.
En ese caso, las empresas y posibles adjudicatarias poseen o distribuyen toda la gama de
medidas de cada prótesis, por lo que no resulta problema alguno adjudicar a una empresa en el
entendido de que debe tener a disposición todas las medidas posibles, ya que es al momento de
la cirugía del paciente cuando se determina con certeza la medida adecuada de la prótesis a
implantar toda vez que los cálculos previos a la operación, en la mayoría de los casos son
afectados por desgastes, grosor de los huesos, entre otros.
Un segundo tipo de compras por consignación, se hace mediante lo que se ha llamado un
procedimiento de compra directa especial.
Estas compras nacen a raíz de los procedimientos médicos para pacientes con problemas
cardíacos, específicamente con los insumos de Hemodinamia. A diferencia de las compras
indicadas líneas atrás, las empresas que distribuyen este tipo de productos en el país, poseen
gamas de productos que difieren en medidas, flexibilidad, opacidad, entre otras, según las
marcas de que se trate.
Esto provocaba que un procedimiento ordinario de Hemodinamia en el que se requiriera
la implantación de alguna prótesis hemodinámica, el médico debiera sujetarse a lo que se poseía
en inventario en el hospital, tratando de adaptar el paciente a la prótesis y no a la inversa.
Al tener diferentes empresas, insumos con distintas características, cada uno de los cuales
son utilizados dependiendo del tipo de lesión y de la condición del paciente al que se le realiza
la intervención quirúrgica, era indispensable crear un procedimiento de contratación
administrativa especial por medio del cual, la institución se garantice el suministro de cualquier
insumo que pueda ser utilizado en un paciente durante el proceso hemodinámico.
Fue así como se ideó un procedimiento de contratación autorizado por la Contraloría
General, en tanto sostienen que no es posible realizar una licitación pública.
La intención es crear un banco de proveedores de estos insumos, de acuerdo a lo
solicitado en el cartel de compra y adjudicar a todos y a cada uno de los diferentes oferentes,
para que mantengan en bodegas especiales en el Servicio de Cardiología, toda la gama de los
diferentes insumos que le fueran adjudicados a fin de tenerlos disponibles en cualquier
procedimiento.
5
Las cuatro empresas adjudicadas en este tipo de compra especial, así como sus
respectivos contratos no poseen un monto de adjudicación definido sino que se hace referencia
al tope de reserva presupuestaria para toda la contratación.
II.- Criterio para resolver:
Como es sabido, el régimen que rige la contratación pública determina que las
instituciones del Estado deben someter a un concurso público la adquisición de los bienes y
servicios, así como los proyectos de construcción de obras requeridos para la consecución de
los fines a los que deben dar satisfacción.
Para ello el legislador dispuso un sistema basado en el monto de las contrataciones, el
cual se convirtió, a partir de la promulgación de la Ley de Contratación Administrativa, en el
criterio determinante —en la mayoría de los casos— del tipo de procedimiento ordinario que
debe aplicarse en cada caso.
En ese contexto la contratación directa se estableció como un mecanismo de excepción a
los procedimientos ordinarios, procedente en aquellos supuestos expresamente definidos por la
Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento General.
Dentro de éstos, se contemplan algunos casos en donde la propia Contraloría General
puede autorizar la realización de contrataciones directas como sustituto del procedimiento
ordinario procedente según las connotaciones del caso. Tales son, por ejemplo, las hipótesis que
se contemplan en los artículos 83 y 85 del Reglamento General de Contratación Administrativa.
El primero de estos supuestos —sea el referido al artículo 2 inciso h) de la Ley de
Contratación Administrativa y el artículo 83 de su Reglamento General— se otorga cuando se
comprueba que existen suficientes razones para considerar que la contratación directa es el
único mecanismo posible para la debida y oportuna satisfacción del interés público o para evitar
daños o lesiones a los intereses públicos.
En ese caso particular, la Contraloría General debe hacer un análisis de las condiciones y
razonamientos que la Administración expone para determinar la existencia de los motivos que
acrediten que lo mejor para el interés público es obviar el procedimiento de licitación.
De esta forma, siendo una valoración dirigida a considerar condiciones muy particulares,
la situación de hecho que se someta a conocimiento de este Órgano Contralor normalmente y
como regla general debe estar debidamente delimitada en el tiempo y en cuanto al monto, así
como respecto al medio por el cual el contratista será seleccionado puesto que la Contraloría
General no otorga autorizaciones abiertas e indefinidas en estos elementos fundamentales.1
1
Véase en igual sentido el oficio 04800 (DAGJ-1015-2004) del 7 de mayo de 2004
6
En el asunto de marras, ha habido una confusión de los términos de la solicitud que se
planteó desde un inicio. Esto por cuanto se estableció como una solicitud de compra por
consignación, para lo cual entendíamos que se trataba de una modalidad de contratación directa
especial y sin embargo, al hacer la consulta a la entidad, en el oficio C.CARDIOV-49-07-04, se
indicó que para el caso no se requería la adquisición de válvulas cardíacas por medio de la
contratación directa.
Surgió entonces la duda, respecto a si en efecto era necesario algún tipo de autorización,
puesto que nos cuestionamos si eventualmente el tipo de compra denominado “por
consignación”, podía llevarse a cabo por medio de un proceso licitatorio, además de que la
institución afirmó que no necesitaba de la compra directa.
La duda surge además, del hecho mismo de que en la propia Caja Costarricense de
Seguro Social, —como se reconoce en el oficio HRCG-ADM-AC-558-09-2005— se realizan
compras por consignación por medio del procedimiento de licitación pública, específicamente
para el caso de las prótesis ortopédicas.
Es ahora, con la explicación que en su último oficio hace la entidad licitante que
advertimos que existen diferencias fundamentalmente asociadas al tipo de insumos que el
Servicio de Cardiología requiere adquirir, asociadas a la particularidad del mercado de
proveedores de éstos, que determinan una mayor dificultad para llevar a cabo este tipo de
compras por medio de un procedimiento licitatorio ordinario.
Por otro lado, es evidente que ha existido una confusión de conceptos, porque lo cierto es
que esa entidad con el mecanismo que propone sí requiere una suerte de procedimiento de
contratación directa, aun cuando se dijera lo contrario, tal y como ya se indicó.
Ciertamente aquí, no se requiere de una autorización para llevar a cabo una única compra
directa de las válvulas cardíacas que se necesitan, sino más bien hablamos de un procedimiento
sustitutivo de los procesos ordinarios de contratación, en la misma línea de aquellos que esta
Contraloría General ya ha autorizado cuando se evidencian casos en donde la licitación resulta
incompatible con el modelo de adquisición que la realidad demanda.
Reiteramos que frente a situaciones similares de otras instituciones del Estado, la
Contraloría General ha reconocido que existen actividades cuya contratación es incompatible e
inmanejable a través de la realización de los procedimientos ordinarios que contempla la Ley y
en virtud de esto y, con fundamento en el artículo 2 inciso h) de la Ley de Contratación
Administrativa, ha autorizado los denominados procedimientos sustitutivos en donde,
generalmente a partir de un registro de oferentes precalificados técnicamente, se implementa un
sistema de contratación directa que permite una selección más ágil y oportuna, pero a la vez
apegada a los principios que rigen la materia.
Esta solución lo que ha pretendido es generar una respuesta a la debida y oportuna
satisfacción del interés público ajustada a la situación de hecho particular y a las especificidades
de casos muy puntuales en donde la licitación no proporciona una solución eficiente.
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No obstante, en la mayoría de los casos este Órgano Contralor autoriza este tipo de
procedimientos a partir de la reglamentación previa que la Administración prepara y que somete
a nuestro conocimiento.
En el caso de la adquisición de válvulas cardíacas o insumos propios de esta área y de
otras especialidades médicas, ya la Contraloría General le indicado a otras entidades
hospitalarias de la necesidad de reglamentar este sistema sustitutivo de adquisición.
En ese sentido, se le autorizó en el año 2004 al Hospital San Juan de Dios, la utilización
temporal del sistema de compras por consignación de insumos para cardiología, neurocirugía,
ginecología y vascular periférico en la Unidad de Hemodinamia, sujeto a la redacción de un
reglamento estructurado del sistema que contemplara el objeto, procedimiento para el registro
de empresas, procedimiento de compra propiamente dicho, contenido del contrato, tipos de
garantías, forma de pago, características propias de la entrega, modos de fiscalización y recursos
entre otros.2
Es así como, para el caso particular del Hospital Calderón Guardia, comprendemos la
necesidad de llevar a cabo un procedimiento sustitutivo de los procedimientos ordinarios que
facilite una sana administración de los recursos públicos que se invierten en la compra de
insumos cardíacos, pero fundamentalmente que permita una atención eficiente, oportuna y de la
mejor calidad posible para cada uno de los pacientes beneficiarios.
No obstante, considera este Despacho que al igual se ha establecido para otras entidades
hospitalarias, el Hospital Calderón Guardia debe preparar un documento que estructure todo el
proceso sustitutivo y regule así los aspectos medulares relacionados con los objetos a adquirir
(debe valorarse si este sistema puede ampliarse para la compra de insumos de otras
especialidades médicas, por ejemplo); el mecanismo de selección y sus criterios, la
conformación de un registro de empresas “elegibles” o proveedores técnicamente calificados
para vender de manera permanente estos insumos, los medios de control y fiscalización de este
tipo de compras, responsabilidades, por mencionar algunos de ellos.
Además, es importante destacar que en la autorización que este Órgano Contralor le diera
a esa entidad hospitalaria para la utilización de este sistema en oficio 15641 (DAGJ-2040-2002)
del 10 de diciembre de 2002, expresamente se indicó:
“El sistema de contratación por consignación se aprueba por el
plazo de un año, contado a partir del refrendo de esta contratación
directa y podrá ser renovado, siempre que con tres meses de
antelación al vencimiento del año, se nos remita un informe
detallado, con el aval de la Auditoría de la Caja, donde se
recomiende su continuación, por satisfacer los objetivos
propuestos y de ser el caso, se hagan las recomendaciones para su
mejora. Para esa renovación de la autorización se tomará muy en
2
Véase el oficio 8433 (DAGJ-1790-2004) del 23 de julio de 2004. y el oficio 14299 (DAGJ-3079-2004)
del 17 de noviembre de 2004, en el que finalmente se autorizó dicho documento.
8
cuenta, los controles que hayan sido implementados para un uso
transparente de los recursos empleados.” (Énfasis agregado)
Hasta donde tenemos conocimiento, dicho informe no ha sido remitido y lo único que
existe es la presente solicitud para una nueva autorización, en la cual no se adjunta este
documento.
Por esa razón, estima esta Contraloría General que, con fundamento en el artículo 2 inciso
h) de la Ley de Contratación Administrativa y a efecto de no evitar poner en riesgo y causar un
serio perjuicio al derecho a la vida y a la salud de los asegurados que requieran de
intervenciones quirúrgicas en los cuales se necesite el implante de una válvula cardiaca, lo
propio es autorizar que se utilice el sistema sustitutivo según los términos del procedimiento
referido en el oficio HRCG-ADM-AC-5558-2005 y en el oficio HDRACG-DM-3720-06-2004,
sujeto a que en un plazo de seis meses, se redacte un documento en donde se formalice y regule
en todos sus detalles el procedimiento de compras por consignación que utiliza ese hospital.
De igual forma en ese plazo, debe remitirse el informe al que se refiere el punto 5) de
nuestro oficio 15641 del año 2002.
Lo propio es también que, esa entidad hospitalaria valore si es posible incluir la
adquisición, por medio de esta modalidad y procedimiento sustitutivo de contratación directa,
de insumos y productos necesarios para otras especialidades médicas, como sucedió en el caso
del Hospital San Juan de Dios.
III.- Condiciones bajo las que se otorga la presente autorización:
La presente autorización se confiere en los siguientes términos:
1. Bajo este sistema de compras por consignación se deberán adquirir productos de óptima
calidad y en el menor tiempo posible, para lo cual deben emplear un sistema de
evaluación o ponderación claro y técnico, de manera que refleje que la oferta
seleccionada es la más conveniente para el interés general. Si la selección se hace por
el menor precio cotizado, la calidad de los productos a contratar deberá asegurarse por
vía de las condiciones de admisibilidad que deben reunir los paquetes.
2. Se deja bajo la absoluta y exclusiva responsabilidad de la Auditoría Interna de la Caja
Costarricense de Seguro Social, la fiscalización de este procedimiento de compras por
consignación, donde el Hospital debe cumplir y ajustarse al procedimiento estructurado
que deberá formalizarse en un documento reglamentario interno, que deberá suscribirse
en un plazo máximo de seis meses a partir de la notificación de este oficio.
3. En dicha regulación interna se deberá detallar el objeto, el modo de conformación del
registro de proveedores elegibles, el modo de selección, el tipo de garantías de los
productos, garantías de las ofertas, el sistema de fiscalización, responsabilidades, entre
otros.
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4. Ese Hospital deberá disponer de autorización para efectuar el tipo de compras que
interesa, en su compromiso de gestión, aspecto que estimamos es de principio, al
indicar ustedes en su nota que disponen de contenido presupuestario al efecto.
5. Se deberá invitar a todos los potenciales proveedores que estén registrados en la Caja
Costarricense de Seguro Social, a nivel de oficinas centrales o en su defecto los
proveedores que en la actualidad se encuentren acreditados en otro Hospital, bajo esta
modalidad que se autoriza y que esté demostrado que su insumo reúne y cumple con las
especificaciones técnicas para incorporarlos a los pacientes del Servicio de Cardiología.
6. El sistema de contratación por consignación de válvulas cardíacas se aprueba
temporalmente por el período de seis meses, contado a partir de la notificación de este
oficio y está sujeto a que al término de ese plazo, se conceda una nueva autorización
cuando se remita el reglamento respectivo mencionado en los puntos anteriores, así
como un informe de la Auditoría de la Caja, según los términos del oficio de esta
Contraloría General 15641 del año 2002. Para los efectos de una eventual autorización
posterior, se tomará muy en cuenta, los controles que hayan sido implementados para
un uso transparente de los recursos empleados.
7. Para la realización de cada compra se deberá disponer efectivamente de la totalidad de
contenido presupuestario para atender la erogación.
8. Cualquier modificación que opere sobre las condiciones bajo las cuales se confiere esta
autorización, deberá contar con la anuencia previa de esta Contraloría General.
Atentamente,
Licda. Silvia Chanto Castro
Gerente Asociada
Lic. Marco V. Alvarado Quesada
Gerente Asociado
AMPS/vah
NI: 13729, 15131, 21214
CI
Área de Servicios de Salud. DFOE.CGR
Auditoría Interna.CCSS
Presidencia Ejecutiva. CCSS
Junta Directiva. CCSS
Archivo Central
G: 2004004335-1
Licda. Ana Marcela Palma Segura
Fiscalizadora