Download clausula de anticipo de capital por enfermedades graves

CLAUSULA PAGO ANTICIPADO DEL CAPITAL ASEGURADO EN CASO DE ENFERMEDAD
GRAVE, ADICIONAL A: SEGURO DE VIDA FLEXIBLE CON FONDOS DE INVERSIÓN, COD. POL
2 02 044; SEGURO DE VIDA FLEXIBLE CON FONDOS DE INVERSION, COD. POL 2 07 008.
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Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD 2 05 014
Esta cláusula adicional, no obstante lo estipulado en las Condiciones Generales de la póliza, se regirá
por las estipulaciones siguientes:
ARTICULO N 1: COBERTURA
La compañía pagará al asegurado el porcentaje, señalado en las Condiciones Particulares, del capital
asegurado por fallecimiento en la póliza principal o el capital señalado en las Condiciones Particulares,
si después del período de espera determinado en el Artículo 2° de esta cláusula adicional y dentro de la
vigencia del seguro, al asegurado se le diagnostica por primera vez una enfermedad o es sometido a
una intervención quirúrgica, de aquellas cubiertas por este adicional, en los términos y condiciones
establecidos en este contrato.
Requisitos de asegurabilidad: Serán asegurables las personas menores de sesenta y cinco (65) años
que llenen una declaración personal de salud y sean expresamente aceptadas por la compañía
aseguradora.
Enfermedades graves cubiertas: la presente cláusula cubrirá todas las enfermedades e
intervenciones quirúrgicas que se indican a continuación, a menos que expresamente algunas de ellas
sean excluidas en las condiciones particulares de esta cláusula adicional:
1. Infarto Cardíaco:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como la muerte de una parte del músculo
cardíaco como resultado de una llegada inadecuada de sangre al área relevante.
El diagnóstico se basará en los siguientes criterios:
a) Historia del dolor toráxico de presentación súbita indicativo de enfermedad cardiaca isquémica.
b) Cambios nuevos y relevantes en el electrocardiograma que confirmen que se produjo un infarto
agudo del miocardio.
c) Elevación de enzimas cardíacas.
No se cubre el infarto del miocardio sin elevación del segmento ST, con elevación de Troponina I ó T.
2. Accidente vascular cerebral:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como cualquier incidente cerebrovascular que dé
lugar a secuelas que dure más de veinticuatro (24) horas y que incluyan infarto del tejido cerebral,
hemorragia y embolismo de una fuente extracraneana. La evidencia del daño neurológico permanente
deberá ser confirmada por un neurólogo, como mínimo seis (6) semanas después del suceso. No se
aceptarán reclamaciones antes de transcurrido ese tiempo.
Esta cláusula adicional no cubre los síntomas cerebrales de migraña, lesión cerebral causada por un
traumatismo o hipoxia y enfermedad vascular que afecte al ojo o al nervio óptico, y las alteraciones
isquémicas del sistema vestibular.
3. Revascularización coronaria (by-pass):
Para los efectos de esta cláusula adicional comprende la que se realiza por consejo de un médico
especialista en esta cirugía, para corregir la estenosis u oclusión de las arterias coronarias, pero
quedan excluidas las técnicas no operatorias mediante cirugía, como la angioplastía, el tratamiento por
láser o cualquier otro procedimiento no operatorio.
4. Cáncer:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como la presencia de uno o más tumores
malignos, incluyendo entre ellos los diversos tipos de leucemia (excepto la leucemia linfocítica crónica),
los linfomas y la enfermedad de Hodgkin, caracterizados por el crecimiento incontrolado, la
diseminación de células malignas y la invasión y destrucción de tejidos normales. El diagnóstico deberá
haber sido hecho por un médico oncólogo.
Los siguientes tipos de cáncer no están cubiertos por esta cláusula adicional:
a.
Tumores que presenten los cambios malignos característicos de carcinoma in situ (incluyendo la
displasia cervical CIN-1, CIN-2 y CIN-3) o aquellos considerados por histología como
premalignos;
b.
Melanomas con espesor menor de 1,5 mm, determinado por examen histológico, o cuando la
invasión sea menor del nivel de Clark 3.
c.
Todas las hiperqueratosis o los carcinomas basocelulares de la piel;
d.
Todos los carcinomas de piel, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación de
otros órganos;
e.
Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA;
f.
Cánceres de la próstata que por histología pertenezcan a la etapa T1 del sistema TNM,
desarrollado por la Unión Internacional contra el Cáncer (incluyendo T1(a) o T1(b) o de cualquier
otra clasificación equivalente o menor).
5. Insuficiencia renal crónica:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como la etapa final de la insuficiencia renal, por
fallo funcional, crónico e irreversible de ambos riñones, que hace necesaria la diálisis renal sistemática
o el transplante renal.
6. Transplante de órganos mayores:
Para los efectos de esta cláusula adicional es aquel que se realiza al asegurado como receptor del
transplante de un órgano que puede ser cualquiera de los siguientes: corazón, pulmón, hígado, riñón,
médula ósea o páncreas, siempre y cuando el órgano del asegurado esté o haya estado lesionado o
enfermo. La cobertura sólo comprende el transplante de todo el órgano y no de fracciones o partes de
éste, por lo que en el caso del páncreas se excluye el transplante de Islotes de Langerhans. No estará
cubierto el transplante autólogo. Será requisito indispensable para el pago del beneficio que el
asegurado notifique previamente y por escrito a la compañía aseguradora el hecho de ser definido
como candidato a transplante por la institución hospitalaria o reguladora correspondiente y antes que
éste se realice. Una vez que la compañía ha sido notificada de este hecho sólo podrá poner término al
contrato del asegurado que se encuentre en dicha situación si éste incurriere en alguna causal legal
que así lo permita.
7. Neurocirugía:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como toda intervención quirúrgica del sistema
nervioso central o periférico, lo que incluye el cerebro y otras estructuras intercraneales, la médula
espinal y las vértebras y los vasos sanguíneos del cerebro.
8. Angioplastía por balón:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como la angioplastía realizada por las técnicas de
balón, láser o cualquier otra, para corregir estenosis importantes, cuando menos setenta por ciento
(70%) de dos o más arterias coronarias, siempre que haya sido requerida, por escrito, como tratamiento
necesario por un médico cardiólogo.
9. Cirugía de válvulas cardiacas:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como la realizada por cirugía a corazón abierto
para reemplazar o dilatar válvulas cardiacas, por defectos valvulares ocurridos con posterioridad al
inicio de la vigencia de esta claúsula.
10. Injerto aórtico:
Para los efectos de esta cláusula adicional, se define como el realizado por enfermedad de la aorta que
requiera la escisión de la misma y su reemplazo quirúrgico por un injerto. Para los propósitos de esta
definición, aorta significa la porción torácica y la abdominal, pero no sus ramas.
ARTICULO N 2: DEFINICIONES
Para los efectos de este adicional se entenderá por:
Accidente: Todo suceso imprevisto involuntario, repentino y fortuito causado por medios externos y de
un modo violento, que afecte el organismo del asegurado, ocasionándole una o más lesiones físicas
que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas o
inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considerarán como accidente las
consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. No se considerarán accidentes
los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares,
enfermedades mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el asegurado.
Asegurado: La persona que tiene la calidad de asegurado principal en las Condiciones Particulares de
la póliza.
Enfermedad: El conjunto de alteraciones morfológicas, estructurales o funcionales en un organismo
debido a causas internas o externas que amerite tratamiento médico o quirúrgico. No se considerará
como enfermedad las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el asegurado.
Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las
señaladas en el punto anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o
recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad.
Evento: Todas las intervenciones quirúrgicas definidas en el artículo primero y toda enfermedad grave
cubierta por esta claúsula, sus consecuencias y recaídas posteriores, que haya sido diagnosticada por
primera vez al asegurado.
Médico: Persona habilitada y legalmente autorizada para ejercer la medicina humana según el Artículo
112 del Código Sanitario.
Médico especialista: Médico que posee estudios profundizados, experiencia o práctica profesional en
una o más ramas de la medicina y, que se encuentra adscrito a un capítulo o sociedad médica de esa
especialidad, que permite ser reconocido como tal por sus pares.
Padecimientos congénitos: Alteración del estado de salud fisiológico o morfológico en alguna parte,
órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen en el período de gestación, aunque algunos se hagan
evidentes al momento del nacimiento o después del nacimiento o después de varios años.
Período o plazo de espera: Corresponde a los primeros 90 días contados desde la vigencia inicial de
este adicional, desde la fecha de la última rehabilitación de la póliza o desde la fecha de aumento del
capital asegurado para este adicional. En este último caso, el plazo de espera se aplicará sólo al
incremento del capital asegurado. Las enfermedades diagnosticadas durante este período no estarán
cubiertas por este seguro, salvo que ellas tengan por causa directa e inmediata un accidente.
Preexistencia: Es aquella enfermedad o patología que ha sido diagnosticada médicamente con
anterioridad a la fecha de inicio de cobertura de esta cláusula adicional o a la fecha de incorporación del
asegurado, según corresponda.
ARTICULO N 3: EXCLUSIONES
Además de las exclusiones contenidas en las definiciones y descripción de las enfermedades
señaladas en el artículo primero, no estarán cubiertas por este adicional las enfermedades que tengan
su causa directa o indirecta en alguno de los siguientes hechos:
a)
b)
c)
d)
Alcoholismo o drogadicción.
Leucemia linfocítica crónica,
SIDA o presencia del virus VIH,
Suicidio, tentativa de suicidio o enfermedad intencionalmente causada o autoinferida, ya sea en
estado de cordura o demencia,
e) Riesgos nucleares,
f) Enfermedades preexistentes,
g) Padecimientos congénitos,
h) Transplantes que sean procedimientos de investigación,
i) Por encontrarse en estado de ebriedad o bajo los efectos de las drogas, en caso de accidente,
j) Riñas o alborotos populares en los que hubiere intervenido el asegurado.
En ningún caso la compañía aseguradora pagará una enfermedad o intervención quirúrgica que sea
consecuencia, complicación o secuela de una enfermedad preexistente o de alguna ya reclamada y
pagada con anterioridad, independientemente del tiempo transcurrido desde su primer diagnóstico.
ARTICULO N 4: PRIMAS
La prima de esta cláusula adicional se señala en las Condiciones Particulares de la póliza.
El pago de las primas se hará en el mismo lugar y en los mismos plazos y condiciones estipulados en
la póliza principal.
ARTICULO N 5: SOLICITUD DE BENEFICIOS
El asegurado deberá dar aviso por escrito a la compañía aseguradora en el curso de los primeros
treinta (30) días hábiles siguientes a la fecha en que se le haya sometido a intervención quirúrgica o
diagnosticado alguna enfermedad de aquellas cubiertas por esta cláusula adicional que puedan ser
motivo de indemnización. Lo anterior sin perjuicio del aviso dispuesto para los efectos de la cobertura
de transplante.
Los antecedentes médicos que demuestren la procedencia de la cobertura deberán presentarse dentro
de los siguientes treinta (30) días hábiles contados desde la fecha de aviso a la compañía aseguradora
o de la fecha en que ésta recabó nuevos antecedentes. Si los plazos aquí estipulados no fueren
cumplidos por el asegurado, cesará la obligación de la compañía aseguradora de pagar la
indemnización del seguro, salvo que el asegurado acredite que le fue imposible hacerlo debido a fuerza
mayor o caso fortuito, en cuyo caso los plazos se contarán desde que éstos cesen.
ARTICULO N 6: EVALUACION Y PAGO DE BENEFICIOS
Para la evaluación de un siniestro y el posterior pago de los beneficios que le corresponden, la
compañía aseguradora podrá solicitar los antecedentes que estime necesarios para acreditarlo y
verificar por medio de sus médicos o representantes la efectividad del diagnóstico de la enfermedad
cubierta, para lo cual el asegurado deberá dar las facilidades para someterse a los exámenes y pruebas
que se le soliciten. Todos los gastos para efectuar esta evaluación serán de costo de la compañía
aseguradora.
La compañía aseguradora deberá pronunciarse sobre la procedencia del beneficio reclamado en un
plazo no superior a veinte (20) días hábiles, contado desde que se le entregaron todos los documentos,
exámenes y pruebas médicas que hubiere solicitado.
El asegurado, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la comunicación de la determinación de
la compañía, podrá requerir, por escrito, la reevaluación de su caso por una junta compuesta por tres
médicos cirujanos, elegidos por él, de entre una nómina de cinco o más médicos propuestos por la
compañía aseguradora, los que deberán encontrarse ejerciendo, o que hayan ejercido durante al
menos un año como miembros titulares de las comisiones médicas regionales o de la comisión médica
central de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones.
La junta médica evaluará su caso pronunciándose sobre la procedencia de la indemnización, conforme
a los conceptos descritos en el Artículo 1 de esta cláusula, pudiendo someter al asegurado a los
exámenes médicos que considere necesarios, cuyos costos serán soportados en partes iguales entre el
asegurado y la compañía aseguradora.
Durante el período de evaluación y reevaluación, y hasta que proceda al pago definitivo de los
beneficios correspondientes por parte de la compañía, el contratante deberá continuar con el pago
regular de la prima para mantener vigente su póliza y adicionales contratados.
La cobertura y las indemnizaciones de esta cláusula adicional se entienden respecto a un único evento,
según la definición de éste contenido en el Artículo 2° de esta cláusula adicional..
ARTICULO N 7: TERMINO DE LA COBERTURA
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria de la póliza principal y se regirá en todo lo que
no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la póliza principal, de
modo que sólo será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente, quedando
sin efecto en los siguientes casos:
a) Por terminación anticipada del seguro principal o de la cobertura para algún asegurado. En este
caso, esto es válido sólo para dicho asegurado.
b) Por rescate o transformación de la póliza principal en seguro saldado o en seguro prorrogado,
cuando estos derechos estén contemplados en ésta.
c) Cuando el asegurado comience a percibir los beneficios de alguna cláusula adicional de invalidez
que contemple exoneración de pago de primas o el pago anticipado del capital del seguro principal,
en caso de haber sido contratado.
d) A partir de la fecha en que el asegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad o la edad de
término de este adicional señalado expresamente en las Condiciones Particulares, en caso de que
ella sea menor, rebajándose desde entonces, la parte de la prima que corresponda a esta cláusula
adicional. Asimismo, a partir de ese momento el costo de esta cobertura dejará de rebajarse del
Valor de la Póliza.
e) Cuando el asegurado, por enfermedad u operación quirúrgica cubiertas por esta cláusula adicional,
perciba el pago del beneficio por concepto de esta cláusula adicional.
El pago de la prima después de haber quedado sin efecto esta cláusula adicional, no dará derecho, en
ningún caso, al beneficio contemplado en ella. En tal caso la prima será devuelta en moneda corriente y
al valor que tenga la moneda del seguro principal, al día de pago.
ARTICULO N 8: REDUCCION DEL CAPITAL ASEGURADO
El pago del beneficio contemplado en esta cláusula adicional pondrá término a ésta, y reducirá el capital
asegurado establecido en la póliza principal para el caso de fallecimiento, en el monto equivalente al
capital pagado por concepto de esta cláusula adicional.
Sin embargo, la compañía después de transcurridos ciento ochenta (180) días contados desde el pago
del beneficio anteriormente señalado y siempre que la póliza principal se encuentre vigente y el
asegurado esté vivo, aumentará el capital asegurado establecido en la póliza principal para el caso de
fallecimiento, en el mismo monto en que se redujo según el párrafo anterior.