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INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. PROGRAMA RESIDENTADO EN CIRUGÍA GENERAL. “Importe de ERCP y Colecistectomía Laparoscópica versus Colecistectomía abierta con Exploración de Vías Biliares en coledocolitiasis. Asesor: Dr. Fernando Quesada. Presentado por: Dra. Gaby Sarai Gil Cruz GC09123 San Salvador, 1 de Septiembre de 2011. ÍNDICE Planteamiento del problema…………….………….….……… 3 Delimitación del problema……………….……………….……. 4 Justificación…….……………………….………………....……. 5 Antecedentes…………….…………….………………….……... 6 Objetivos………….……………………………………………….. 7 Marco Teórico………………………….…………………….…......8 Hipótesis………….………………………………………………..14 Tipo de estudio………………….………………………….……...14 Muestra…..……………………………………………..…………..16 Operacionalización de variables ……………….…………….....16 Consideraciones éticas………………………….………………. 17 Plan de recolección de muestras ...…….………………….…….17 Analisis de datos ……………………………………………….. ..20 Conclusiones……………………………………………………....26 Anexos ……..………………………………………….…………....27 Bibliografia…… ……………………………………..……….…….32 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Los costos médicos y económicos de la patología biliar benigna son altos. La prevalencia de la colecistolitiasis en los países occidentales varía del 6 al 22%.1 Alrededor del 15% de estos pacientes desarrollará coledocolitiasis. Aunque generalmente es silente, el desarrollo de sus complicaciones como colangitis y pancreatitis aguda se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. A nivel internacional, aún está en discusión la mejor modalidad terapéutica para la coledocolitiasis, pues entran en juego aspectos como la tasa de éxito, la seguridad para el paciente y los costos. Las opciones incluyen la Colangiopancreatografía Endoscópica Retrórgrada (ERCP), exploración laparoscópica o abierta de la vía biliar, litotripsia electrohidráulica, extracorpórea o por láser. 2 Debido a la creciente experiencia en la exploración laparoscópica de la vía biliar, acompañado de la colecistectomía en el mismo acto quirúrgico, el uso del ERCP se ha vuelto controversial en los centros que disponen de esta herramienta. 3 En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, estos pacientes se manejan con ERCP para extracción de los cálculos previo a la colecistectomía, lo cual concuerda con las prácticas a nivel internacional. 4, 5 En caso de no disponer del ERCP ó que el estudio endoscópico no tenga éxito, la otra modalidad terapéutica que se realiza en el ISSS es la exploración abierta de la vía biliar, la cual según los costos –no actualizados- de la institución es más rentable, aunque conlleva una mortalidad del 3 al 5% y una morbilidad del 25 al 30% en algunos reportes.6 Estos costos institucionales no han sido revisados de forma reciente, y discrepan abismalmente de los mencionados por la literatura internacional.3,7,8,9 La institución no cuenta con estudios de este tipo aplicados a los procedimientos en mención. Por lo tanto, nos formulamos la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los costos actuales de realizar ERCP más colecistectomía laparoscópica vs colecistectomía abierta más exploración de vías biliares en los pacientes con sospecha de coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales de Tercer Nivel del Instituto Salvadoreño del Seguro Social? 3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. Ciertas publicaciones de cirujanos laparoscópicos, recomiendan la exploración la vía biliar con el coledocoscopio en el transquirúrgico, como la alternativa manejo en los pacientes con coledocolitiasis.3 En nuestra institución, se estandarizado el ERCP previo a la colecistectomía, acorde a la mayoría protocolos a nivel mundial, aunque también es conocida su tasa complicaciones y fallo en el tratamiento.7,10 de de ha de de Otra opción al ERCP que se realiza en nuestros hospitales es la exploración abierta de la vía biliar, previo colangiograma en el acto quirúrgico o ante el hallazgo intraoperatorio de coledocolitiasis.4 No está exenta de complicaciones y morbilidad, pero su costo como procedimiento dentro del ISSS, arroja muchas dudas, pues según los datos disponibles resulta más rentable y económico intervenir quirúrgicamente, que efectuar un procedimiento de mínimo acceso como el ERCP. Este último aspecto no ha sido revisado de forma reciente y tampoco son incluidos otros insumos que incrementan el costo como tratamiento, incluyendo la incapacidad generada, al derechohabiente.11 Es por ello que en nuestro estudio se realizara una actualización de los costos de ambos tratamientos (ERCP + Colecistectomía vs Colecistectomía + exploración de vías biliares) en los pacientes con coledocolitiasis intervenidos en los Hospitales General y Médico Quirúrgico desde enero a septiembre de 2011. 4 JUSTIFICACIÓN. La patología biliar benigna constituye el principal egreso hospitalario de la especialidad de Cirugía General en los centros de tercer nivel del ISSS. Aunque no contamos con estadísticas institucionales, se estima que un 15% de los pacientes con colelitiasis desarrollarán coledocolitiasis, que potencialmente complica la evolución del paciente con patología biliar benigna3. En algunos centros que tienen el recurso tecnológico, se está adquiriendo mayor experiencia en la exploración laparoscópica de la vía biliar, lo que lleva a omitir la necesidad de una colangiografía endoscópica previa. 12 En nuestros centros de tercer nivel de atención, dicha conducta es controversial, ya que la disponibilidad de ERCP hace que la mayoría de estos pacientes sean manejados preferentemente con dicho procedimiento previo a la colecistectomía.4 El costo de estos procedimientos, solos o combinados, no ha sido actualizado; tampoco se han analizado otros factores cuantitativos y cualitativos como tiempo de hospitalización, calidad de vida, reincorporación al trabajo, seguimiento y número de controles necesarios; procedimientos adicionales, como colangiogramas post operatorios y retiro sonda Kehr. De ahí la importancia de actualizar los costos de ambas pautas terapéuticas y revisar los aspectos cualitativos que normalmente no son incluidos en los parámetros técnicos al momento de sugerir uno u otro procedimiento. 5 ANTECEDENTES. La coledocolitiasis, ya sea diagnosticada o bien sospechada al momento de la colecistectomía, tradicionalmente fue manejada con coledocotomía, exploración del conducto colédoco, extracción de los litos y colocación de sonda Kehr. Desde la introducción de la esfinterotomía endoscópica por Classen y Demling en 1974 (Alemania), los procedimientos mínimamente invasivos tanto de imagen como terapéuticos han ampliado las alternativas para esta patología.7,13 En 1993, Graham sugirió continuar con ERCP más colecistectomía hasta que se desarrollase plenamente la técnica de la exploración biliar laparoscópica. 14 Estos conceptos todavía seguían siendo válidos en 2001, según las revisiones de Poon y colaboradores.15 En la actualidad, aun no se ha determinado un “gold standard” para el manejo de la coledocolitiasis. Según diversos metaanálisis la decisión terapéutica se basa en la disponibilidad de recursos y experiencia de cada centro. 2 No obstante, en muchos centros especializados, se prefiere la exploración laparoscópica de la vía biliar en conjunto con la colecistectomía, en una sola intervención.3 Ahora bien, en esta era donde debemos estar consientes de los costos del sistema de salud, los hospitales se enfocan en ello para asegurar su competitividad frente al mercado. Diversas investigaciones se han dirigido a este aspecto, comparando la relación costo/efectividad de realizar ERCP seguido de colecistectomía frente a la exploración de vías biliares más la colecistectomía en un solo acto quirúrgico. Este es otro punto donde discrepan las revisiones internacionales sobre el tema como describiremos. En la publicación más extrapolable a nuestro estudio, Stain comparó en 1991 (Los Ángeles, EE.UU.) los costos de la exploración abierta de vías biliares con el ERCP seguido de colecistectomía, encontrando valores de $2,740 y $2,952 respectivamente (n=52).13 Según datos de la Sección Control de Costos, del Departamento de Presupuesto del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el costo de realizar una colecistectomía abierta más exploración de vías biliares es de US$419, mientras que el ERCP seguido de colecistectomía laparoscópica tienen un valor conjunto de US$446. Cabe mencionar que ni el costo del ERCP, ni el instumento para el dicho cálculo han sido actualizados en al menos cinco años.11 Aunque en otros países se haya dejado de lado la exploración abierta de la vía biliar, en nuestros hospitales se sigue practicando con cierta regularidad, lo que nos obliga a revisar los recursos invertidos en estos procedimientos. 6 OBJETIVOS. Objetivo General: Actualizar los costos de los procedimientos usados en el manejo de la coledocolitiasis en los hospitales de tercer nivel del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Objetivos Específicos: 7 Establecer el costo de la Coledocopancreatografía Endoscópica Retrógrada seguida de Colecistectomía Videolaparoscópica en los pacientes con coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales General y Médico Quirúrgico durante los años 2010 y 2011. Establecer el costo de la Colecistectomía abierta más Exploración de Vías Biliares en los pacientes con coledocolitiasis, intervenidos en los Hospitales General y Médico Quirúrgico durante los años 2010 y 2011. MARCO TEÓRICO. El primer abordaje quirúrgico de la coledocolitiasis está atribuido a Charles McBurney, quien en 1891 describió la intervención en un paciente que había presentado ictericia por largo tiempo, así como pérdida de peso de 63 libras. McBurney abordó el colédoco a través de una duodenotomía, seccionando la ampolla de Vater y extrayendo el cálculo, con adecuada evolución post operatoria.26 PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNCAS. Los cálculos hallados en el colédoco son calificados en primarios o secundarios. Los primeros están compuestos principalmente por bilirrubina, y están asociados con estasis e infección. En los cálculos secundarios, el colesterol es el principal componente. La importancia de esta determinación radica en que la colecistectomía y extracción de litos son suficientes en el manejo de la coledocolitiasis secundaria, mientras que la primaria frecuentemente necesita un drenaje más complejo para prevenir la recurrencia. Asimismo, la colecistectomía a edades tempranas lleva a dilatación de la vía biliar común, el cual es otro factor de riesgo para coledocolitiasis.27,28,29 La presentación clínica de la coledocolitiasis es altamente variable, desde ser asintomática hasta presentarse con complicaciones graves como colangitis y pancreatitis bilar. La colangitis aguda es una entidad seria, debida a la sobreinfección del sistema ductal secundario a la obstrucción biliar. Generalmente los cultivos son positivos a E. Coli, y pese a los avances en el manejo, aun conlleva a una mortalidad del 10-20%. En cuanto a la pancreatitis biliar, durante mucho tiempo permaneció sin aclararse porqué algunos pacientes la sufren mientras que otros con colelitiasis se ven apartados de esta complicación potencialmente letal. Recientes hallazgos indican que los cálculos pequeños, exceso de cristales de colesterol y adecuado vaciamiento vesicular están asociados con un aumento en el riesgo de pancreatitis. La mayoría de estos pacientes presentan una enfermedad autolimitada, pero la mortalidad aun alcanza cifras del 30% en pancreatitis aguda severa. 30,31,32 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Los pacientes con la sospecha clínica de coledocolitiasis requieren diferentes estudios para su diagnóstico. Las alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático, como la elevación en las bilurrubinas séricas, gamma glutamil transpeptidasa y la fosfatasa alcalina típicamente reflejan obstrucción biliar, aunque no son ni sensibles ni específicos para coledocolitiasis, y están relacionados con el grado de obstrucción biliar. Es por ello que la mayoría de los estudios ha demostrado que los datos de laboratorio deben usarse en conjunto con la imagenología, donde la dilatación del colédoco es una variable 8 independiente en predecir coledocolitiasis.(TABLA 2)2 La ecografía abdominal es el primer paso en imágenes diagnósticas, con una sensibilidad de 25-63%, con especificidad hasta 95% dependiendo del grado de dilatación de la vía biliar común y la experiencia del operador. La Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (ERCP) es frecuentemente descrito como el ‘gold standard’ en la detección de coledocolitiasis. Inicialmente fue usado como herramienta diagnóstica, pero actualmente se usa primordialmente de forma terapéutica, con sensibilidad del 90-95%, especificidad del 92-98%, morbilidad del 16% y mortalidad del 1%.2 Otras modalidades diagnósticas menos usadas son la Ultrasonografía Endoscópica, en la cual se inserta un transductor endoscópico hasta la segunda porción del duodeno, obteniendo imágenes del colédoco sin la interferencia del gas intestinal. Su sensibilidad es comparable a la del ERCP, con las ventajas de ser menos invasivo y tener menor morbilidad, aunque es altamente dependiente del operador. La Colangiorresonancia es otra herramienta en desarrollo, que varios autores han reportado sin ventaja estadística frente a la Ultrasonografía Endoscópica.2 El uso del colangiograma trans operatorio (CTO) de forma rutinaria durante la colecistectomía es controversial. Aun así, puede ser una opción útil en la detección de coledocolitiasis. Su sensibilidad es del 98% y especificidad de 94%. Puede presentar dificultades técnicas como la canulación del ducto cístico, fuga de material de contraste, confusión de litos con burbujas de aire, falla en llenar el árbol biliar y espasmo del esfínter de Oddi. Sus defensores argumentan la menor necesidad de ERCP post operatorios y reducción en el número de lesiones de la vía biliar, mientras sus detractores mencionan una prolongación del tiempo quirúrgico de al menos quince minutos. 33,34 MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASIS. En caso de presentarse como una colangitis aguda o pancreatitis biliar, el paso inicial es el manejo médico, con estabilización del paciente, hidratación adecuada, reposo intestinal y cobertura antibiótica según el caso.2 Según Shojaiefard, en un metaanálisis del año 2009, la decisión entre manejo intervencionista o quirúrgico, debe basarse en la experiencia de cada centro y su disponibilidad de recursos. Al momento, se realizan tipos de abordaje a nivel internacional: a) ERCP más esfinterotomía endoscópica previo a la colecistectomía y b) Colecistectomía más exploración de la vía biliar con coledocoscopio transquirúrgico. Múltiples estudios aleatorizados han reportado efectividad similar para ambos abordajes. Otros métodos incluyen litotripsia electrohidráulica, extracorpórea o con láser, aplicadas en situaciones espaciales. 2 9 Manejo endoscópico preoperatorio. La tasa de resolución de la coledocolitiasis del ERCP más esfinterotomía es de 87-97%, aunque se reconoce que hasta en un 25% de los casos, el paciente requerirá dos o más endoscopías. La dilatación papilar con balón ha sido propuesto como método alternativo a la esfinterotomía, con menor dificultad técnica, menor incidencia de sangrado y disfunción del esfínter de Oddi, aunque mayor frecuencia de pancreatitis y no es el procedimiento de elección para la extracción de litos. Su indicación principal es en pacientes con coagulopatía. El uso de un stent biliar es recomendado en pacientes en los que no se pudo resolver la coledocolitiasis en un primer procedimiento. 35,36,37,38 Las complicaciones del ERCP incluyen sangramiento, perforación duodenal, pancreatitis, colangitis y lesión de la vía biliar. El ERCP fallido se debe a variaciones anatómicas posquirúrgicas en el tracto gastrointestinal (Billroth II), la presencia de divertículos duodenales, grandes cálculos impactados, cálculos intrahepáticos y estenosis de la vía biliar.39 La presencia de divertículos duodenales es frecuente, particularmente en pacientes añosos. La localización de la papila en el fondo del divertículo es causa de falla en la canulación y extracción de cálculos, la tasa de canulación es de 78% para los divertículos yuxtapapilares y 38% cuando se trata de papilas intradiverticulares.40,41 Exploración laparoscópica de la vía biliar. El éxito de este procedimiento depende de varios factores, como la experiencia del cirujano, el equipo adecuado, la anatomía biliar y el número y tamaño de los litos. Con la tecnología adecuada y la experiencia del equipo, este procedimiento ha demostrado ser seguro, eficiente y con adecuada relación costo/efectividad. Aún está en discusión el uso de sonda Kehr en caso de realizar la exploración trans colédoco. Su tasa de éxito es de 8595% en los centros experimentados, con morbilidad del 4-16% y mortalidad menor al 2%. Sus complicaciones incluyen las lesiones de vía biliar, estenosis y fugas biliares, así como pancreatitis aguda en caso de usar dilatador de balón.42,43 Exploración abierta de la vía biliar. Esta opción, practicada con cierta frecuencia en el ISSS, en centros con mayor disponibilidad de tecnología se usa sólo cuando han fallado el ERCP y la exploración laparoscópica de la vía biliar. La coledocotomía se practica en la porción supraduodenal del colédoco, exponiéndolo con una maniobra de Kocher, instrumentalizándolo para extraer los litos. Su mortalidad es del 3 al 5% y una morbilidad del 25 al 30%. En nuestra Institución se usa la sonda Kehr rutinariamente en el post operatorio.4,6 10 DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS HOSPITALARIOS. Los estudios de costos forman parte de la evaluación económica, que en el campo de la salud, es una demanda que comenzó a incrementarse en la segunda mitad del pasado siglo, con énfasis en la última década. 18 Las funciones de la contabilidad de costos incluyen la determinación del grado de eficiencia de las operaciones, la proporción en que se gastan los recursos del hospital, los datos para la preparación del presupuesto en la futura administración del hospital y la comparación de las cantidades numéricas de la operación de unidades médicas similares.19 Los Sistemas de Costos Hospitalarios nos permiten evaluar los diferentes gastos que ocurren en una institución, e implican el manejo de diferentes indicadores para analizar el comportamiento y evolución de los recursos disponibles. Dentro de los objetivos específicos del análisis de costos se incluye el conocer cuantitativamente el valor real de los diferentes servicios que se ofrecen. Sistemas y métodos de costos. Los Centros de Servicios de Salud aplican los Sistemas de Costos a través de los diferentes Métodos que existen, pero el análisis de los resultados se tiene poco en cuenta para la toma de decisiones. De ahí la necesidad de conocer muy bien el método seleccionado para garantizar confiabilidad e integridad de los datos necesarios para la evaluación de los resultados. Entre los sistemas de costos más conocidos tenemos: Sistema costeo por absorción o total Es el sistema en el cual se carga al servicio final, la totalidad de los costos incurridos en el proceso de atención, esto es, el costo directo y el costo indirecto. Directo: Costos que pueden identificarse fácilmente en la unidad producida por su participación directa en el proceso. El costo Directo de una unidad producida está constituido por el valor de la mano de obra directa y el valor de la materia prima y /o suministros causados en la generación de un bien o servicio. Indirecto: Son aquellos costos que no son de fácil identificación en la unidad o en el servicio prestado, y su asignación se hace mediante bases lógicas relacionadas con el costo a distribuir. Conformar el costo indirecto de una unidad de producción 11 implica previamente la asignación proporcional del costo indirecto que demandó cada uno de los diferentes conceptos. Sistema de costeo variable o directo. Este sistema se usa cuando se imputa a la unidad de servicio únicamente el costo variable directo e indirecto, y los costos indirectos fijos se muestran como gastos del periodo. Sistema de costos estándar. Los costos estándar constituyen una de las principales herramientas de administración y control, usada por las personas responsables de la Auditoría. Pretenden la presentación inmediata y exacta del presente, recopilando datos para anticipación al futuro. Se usa como modelo de costos, ideal o medida de los mismos. Su adopción exige dos requisitos indispensables: a) Estudio minucioso de todas las fases de las operaciones de producción, y b) Determinación de los planes de producción estandarizados. Elementos del costo. El control de costos debe realizarse por cada uno de los elementos que lo integran. Se llama elemento del costo, cada uno de los componentes necesarios para la prestación del servicio, Mano de Obra Directa, Materiales directos y Costos Indirectos. Mano de obra directa. Se compone de los valores generados por el recurso humano que interviene directamente para proporcionar los servicios, como los Médicos, Odontólogos, Radiólogos, Enfermeras. Materiales directos. Son los que se consumen o integran físicamente en el servicio. Por ejemplo, placa radiográfica, suturas, oxígeno, medicamentos, reactivos. Costos indirectos. 12 Son costos no identificables con facilidad, específicamente en la unidad de servicio que se presta. Ejemplo: costo del director de la institución, personal administrativo, impuestos, gastos financieros y legales. Métodos de asignación de costos indirectos. El objeto principal de las instituciones que prestan servicios de salud es una serie de actividades de carácter heterogéneo, lo que hace que el manejo y control de los costos indirectos sea más complejo y por ende, las técnicas de distribución. Existen varios métodos, la mayoría enfocados a las empresas de producción de bienes y no de servicios. El Método ABC, o método de costeo basado en actividades (“Activity Based Costing”) centra su atención individualmente en cada tipo de costo indirecto y lo distribuye de manera individual de acuerdo a las unidades de producción que se originen en ese centro de costo. 20(TABLA 4) Cargos fijos y variables. El fin primordial en la contabilidad de costos es la determinación analítica del costo de la operación en cada uno de los servicios de la institución, y obtener el costo unitario de cada una de las prestaciones que proporciona. Sin embargo, si se aprecia exclusivamente en costo unitario en general, se puede incurrir en errores de interpretación, pues este costo unitario varía en relación con los cargos fijos y los cargos variables que componen el mismo costo; es decir, en un hospital hay una serie de erogaciones obligadas sin importar su población de pacientes. Éstos se refieren al capital invertido, costo de muebles y enseres, salarios del personal. Sin embargo, hay una serie de gastos que varía según la población internada, y se refieren a alimentos, medicamentos, material de curación y lavado de ropa, relacionados con el número de pacientes internados en un momento dado. Este conjunto de gastos se conoce como gastos variables.19 Se anexa la determinación de costo de la Colecistectomía por Videolaparoscopía, del Departamento de Presupuesto del ISSS, detallando los elementos descritos previamente. Cabe mencionar que es el único procedimiento estudiado de los que se cuenta con dicha determinación de forma detallada. 13 HIPÓTESIS Hipótesis general. Como tratamiento de la coledocolitiasis, el ERCP seguido de Colecistectomía Videolaparoscópica es económicamente más rentable que la Colecistectomía abierta más Exploración de Vías Biliares. DISEÑO METODOLÓGICO. a. Tipo de estudio. El presente estudio es de tipo descriptivo comparativo. b. Universo. Se tomaran los casos de coledocolitiasis intervenidos en los Hospitales General y Médico Quirúrgico desde enero de 2010 a septiembre de 2011. c. Muestra. Se seleccionaran todos los casos de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, divididos en dos grupos según el procedimiento al que fueron sometidos: GRUPO 1: ERCP seguido de CCT x VL GRUPO 2: CCT + EVB La pauta terapéutica sera decidida por el equipo quirúrgico a cargo; el grupo investigador no influira en este aspecto. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 14 Derechohabientes mayores de 18 años. Intervenidos en los Hospitales General o Médico Quirúrgico en el periodo desde enero de 2010 a septiembre de 2011. Sospecha clínica, bioquímica, radiológica o intraoperatoria de coledocolitiasis (TABLA 2), (ANEXOS). Pacientes a los que se hayan realizado los procedimientos mencionados para el manejo de coledocolitiasis. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Pacientes a quienes se les programa la colecistectomía de forma diferida luego del ERCP. Pacientes a los que el ERCP es reportado sin litos en la vía biliar. Presencia de patología biliar maligna previo o al momento de la intervención. Pacientes con sospecha de coledocolitiasis previamente colecistectomizados. Pacientes en los que se convirtió el procedimiento de laparoscópico a convencional. Diagnóstico de pancreatitis biliar con 3 ó más criterios de Ranson al ingreso (TABLA 3). Pacientes en los que ocurriese lesión de vía biliar durante la colecistectomía. Clasificación de ASA III ó IV. Contraindicaciones absolutas de cirugía laparoscópica. Pacientes con gastrectomía previa. Pacientes que denieguen procedimiento endoscópico y/o quirúrgico. Embarazo al momento de presentación. Presencia de Coledocolitiasis compleja (Cálculos de difícil extracción). d. Operacionalización de variables. VARIABLES DEPENDIENTES. Edad. Sexo. Indicación del procedimiento. Costos fijos, variables y total del (los) procedimiento (s). Días de estancia hospitalaria. Costo total de estancia hospitalaria. Días de incapacidad otorgada. Controles post operatorios hasta el alta. Reintervenciones. Morbilidad. Mortalidad. VARIABLES INDEPENDIENTES. 15 Realización de ERCP previo a colecistectomía o colecistectomía más exploración de vías biliares. e. Consideraciones éticas. Se solicitara, en lo posible, consentimiento informado a los pacientes involucrados en el estudio para incluir sus datos en el mismo. f. Recolección de muestras. Se tomaran los registros de los pacientes dependiendo el tipo de procedimiento que se haya realizado. En el caso de los pacientes para el GRUPO 1, se buscaran en el Registro de Procedimientos de Cirugía Endoscópica del Hospital Médico Quirúrgico, seleccionando los casos con diagnóstico de “Coledocolitiasis Resuelta, Colecistolitiasis”, solicitando el expediente a Archivo Clínico y dando seguimiento hasta la Colecistectomía, recabando los datos detallados en las VARIABLES DEPENDIENTES. Para seleccionar los pacientes del GRUPO 2, se ubicaran en los registros de Sala de Operaciones de ambos hospitales en estudio, los procedimientos “Colecistectomía más exploración de vía biliar”, continuando de igual forma a la descrita para el GRUPO 1. La obtención de los costos directos, indirectos y totales de los procedimientos se realizara con la asesoría de un Administrador en Salud que no participara del análisis de resultados. g. Análisis de datos. Para el análisis correspondiente de los datos utilizaremos el software SSPS versión 11.0 y Microsoft Excel Vista. 16 AVANCE DE LA INVESTIGACION UNIVERSO: Se cuentan con 110 pacientes para el GRUPO 1 y 12 pacientes para el GRUPO 2, los cuales se han recolectado desde octubre de 2010 hasta el 20 de Junio de 2011. MUESTRA: Se cuenta con la muestra del estudio previo de 32 pacientes del GRUPO 1, y 1 paciente del GRUPO 2, y se han aplicado los criterios de inclusión al universo desde el 1 de Octubre de 2010 hasta el 20 de Junio de 2011, obteniendo un dato parcial a la fecha de 29 pacientes para el GRUPO 1, y de 12 pacientes para el GRUPO 2; de los cuales ya se han empezado a revisar los expedientes clínicos y a recolectar los datos necesarios para el estudio. CRONOGRAMA ACTIVIDAD Entrega de Protocolo Entrega de Avance M A R A B R M A Y J U N J U L A G O S E P O C T x x Entrega de Informe Final x Presentación preliminar x Presentación del Trabajo 17 N O V x AVANCE DE LA INVESTIGACIÓN Al momento se cuenta con los siguientes registros de expedientes para su revisión, de los cuales ya se inició sus procesos de solicitud en el archivo central. Los números de archivo son los siguientes: GRUPO 1 104836840 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 106880215 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 197750081 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 162390317 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 572290028 Coledocolitiasis resuelta 100784602 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 104793249 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 196722798 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 480612849 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 155230179 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 102837571 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 207881770 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 107865387 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 541721228 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 371520206 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 18 104731642 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 389350169 Coledocolitiasis resuelta 106780198 Coledocolitiasis resuelta 193700856 Coledocolitiasis resuelta 197783894 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 102794467 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 264420026 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 878511044 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 368360187 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 109831634 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 680200020 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 103680215 Coledocolitiasis resuelta 102827605 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis 169511265 Coledocolitiasis resuelta + colecistolitiasis GRUPO 2 07254961 Coledocolitiasis 163340061 Coledocolitiasis + colangitis 199270014 Coledocolitiasis 101824404 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 689340911 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 19 193731656 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 324420965 Coledocolitiasis 164491602 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 043651561 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 893641346 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 169310029 Coledocolitiasis 110820630 Coledocolitiasis + colecistitis aguda 20 ANALISIS DE DATOS GRAFICA 1 De un total de muestra de 41 pacientes, se analiza en la grafica 1 la predominancia del sexo femenino ( n= 33 ), en comparación con el sexo masculino ( n= 8 ), tal y como la literatura lo asevera ; en nuestra institución, la mayoría de las pacientes se localizaron entre rangos de edades de 30 - 70 años de edad. 21 GRAFICA 2 En la tabla 2, se identifican los grupos 1 ( colecistectomía por videolaparoscopia + colangiopancreatografia retrograda endoscópica ) y, grupo 2 (colecistectomía convencional + exploración de vías biliares ), con preponderancia de 29 casos en ambos hospitales de pacientes sometidos a un procedimiento de minima invasión, tomando en cuenta criterios de inclusión para someter a pacientes a dicha intervención. Los restantes 12 pacientes, se encontraban dentro de un rango de edad mayor a los 50 años y con complicaciones a la patología biliar, siendo necesaria la resolución por via abierta. 22 GRAFICA 3 En la grafica 3, se observan los grupos de edades comprendidos dentro del estudio de importes. Hay una marcada tendencia a la alza a partir de los 40 años hasta un pico máximo a los 60 y 70 años de edad, siempre atribuible al sexo femenino. Este ultimo grupo de edad, fue el mas vulnerable a la estancia hospitaria y por ende, a un mayor costo. 23 GRAFICA 4 En un 71 % de casos ( n = 29 ), la estancia hospitalaria oscilo entre 2 a 4 dias, este resultado en pacientes dentro del grupo 1, y un 29 % ( n= 12 ) de casos con 3 a 7 dias de promedio, para los pacientes del grupo 2. Este resultado es importante debido a que cada procedimiento implica inversión institucional, mucho mas si se toma en cuenta el periodo en que es necesario para cada intervención, y la adecuada evolución postquirúrgica del paciente. 24 GRAFICA 5 En la grafica 5 se puede observar la comparación de costos entre los diferentes grupos del estudio, para el grupo 1, el promedio de costos en total fue de $ 447.83, para el grupo 2 $ 829.23, y un estudio tomado del Hospital Universitario de Leuven, Belgica 2010, con $ 4608 en procedimiento minimamente invasivo. Con estos datos, se verifica el manejo de cada intervención en nuestras instituciones, con diferencias importantes a la realidad de estos, indicando que debería de existir una actualización de costos por procedimientos, y asi entrar como comparación a diferentes estudios internacionales. 25 CONCLUSIONES La colecistecomia convencional + exploración de via biliares en nuestra institución, demanda mas inversión que los procedimientos minimamente invasivos. Las intervenciones abiertas + minimamente invasivas en el ISSS , en comparación con datos de costos de instituciones internacionales, esta muy por debajo de la realidad de estos importes, necesitando actualización de estos. 26 ANEXOS. TABLA 1. Comparación de costos de tratamientos para coledocolitiasis.3,16 n Morino, 2006, Turín, Italia16 Topal, 2010, Leuven, Bélgica3 91 ERCP + CCT $ 3,834 CCT + EVB x VL $ 2,829 53 $ 4,608 $ 2,636 Diferencia $1,005 p <0.05 $1,972 <0.0001 TABLA 2. Factores Predictivos Positivos para Coledocolitiasis.21 Hiperbilirrubinemia (>2 g/dl) Aumento de ALT, Fosfatasa alcalina (>50%) Pancreatitis aguda al ingreso o su antecedente Ictericia Diámetro del colédoco de 8 mm o más en la ultrasonografía Hallazgo de lito al interior del colédoco en la ultrasonografía Modificado de Lakatos L, Mester G, Reti G, Nagy A, Laszlo P. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography before laparoscopic cholecystectomy and endoscopic treatment of bile duct stones: Results of a retrospective, single center study between 1996-2002. World J Gastroenterol 2004;10(23):3495-3499. TABLA 3. Factores pronósticos en la pancreatitis aguda. Criterios de Ranson.22,23 Al ingreso A las 48 horas Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139: 69- 81. Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633638. 27 TABLA 4. Método de Costeo Basado en Actividades.20 Identificar los centros de costos que originan costos indirectos. Determinar una medida de actividad (producto) que genera ese centro de costo (o “cost driver”) Calcular el costo de la unidad base de distribución = total del costo directo del centro de costo / número de unidades Determinar el número de unidades base de distribución que utiliza cada centro de costo Asignar el costo indirecto por el uso de las unidades base de distribución = número de unidades utilizadas x costo de la unidad base de distribución Modificado de Malagón G, Galán R, Pontón G. Auditoría en Salud, 2ª ed. Panamericana, Bogotá, 2003. 28 TABLA 5. Costos en US$. Algunos exámenes de laboratorio, gabinete y medicamentos. Hemograma 2.30 Tiempos de coagulación 3.17 Amilasa sérica 1.92 Fosfatasa alcalina sérica 1.98 Bilirrubinas directas, indirectas 1.92 c/u Transaminasas TGO, TGP 1.92 c/u Electrocardiograma 15 Radiografía tórax (gabinete) 9.07 Radiografía transoperatoria 19.86 Ceftriaxona 1g, vial 0.53 Metronidazole 500 mg, vial 0.78 Ketorolaco 30 mg, ampolla 0.26 Ranitidina 50 mg, ampolla 0.09 Metoclopramida 10 mg, ampolla 0.09 Bromuro n butilhioscina 10 mg, ampolla 0.08 Lactato Ringer, 1000 ml 0.81 Fuentes: Sección Control de Costos, Departamento de Presupuesto, Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Cuadro de Consumos de Medicamentos Valorados. Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. 29 11,24 TABLA 6. Detalle de costos. Colecistectomía convencional + exploración de la vía biliar. Procedimiento Colangiograma transoperatorio Días de hospitalización Exámenes Medicamentos Total USD 311.57 20.24 374.04 89.82 33.56 829.23 TABLA 7. ERCP + Colecistectomía por videolaparoscopía. Procedimiento quirúrgico ERCP Días de hospitalización Medicamentos Exámenes Total USD 251 27.95 187.02 11.06 70.8 547.83 TABLA 8. Costos de ERCP + Colecistectomía x VL, Hospital Universitario de Leuven, Bélgica, 2010. Procedimiento quirúrgico + ERCP Personal paramédico/administrativo Días de hospitalización Medicamentos Exámenes Otros Total USD 1200 1402 701 645 213 447 4608 Modificado de B. Topal K. Vromman R. Aerts C. Verslype W. Van Steenbergen F. Penninckx. Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones. Surg Endosc (2010) 24:413–416. 30 DEFINICIONES OPERACIONALES.25 Costo: Es la expresión que en valor de los gastos incurridos en el desarrollo de una actividad, ya sea de producción o de servicio. Centro de Costos: Conjunto de recursos humanos, físicos, materiales, tecnológicos e informáticos que interactúan, coordinadamente para prestar un servicio. Costo Unitario: Es el resultado de dividir el total de gastos de los servicios efectuados por el volumen de actividades realizadas. Gasto: Se entiende por gasto aquellos costos que se han aplicado a las actividades de un período económico determinado. Depreciación: Se denomina al gasto que se deriva del desgaste de un medio básico o medio fijo tangible. Costos Directos: Son aquellos que pueden identificarse con servicios específicos, o con departamentos de la estructura organizativa, por intervención de forma directa en sus acciones. Costos indirectos: Son aquellos que no pueden asociarse por no tener relación directa con un servicio específico. Días pacientes: Cada persona hospitalizada recibe cada día un día paciente de atención hospitalaria, un hospital había prestado en un día cualquiera, tantos días pacientes de atención hospitalaria como enfermos permanezcan ingresados a las 12 de la noche, más un día paciente por cada persona ingresada y egresada ese mismo día. Días estadía de un paciente: Es el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente ingresa, hasta que egresa. Efectividad: Se relaciona con los logros o los cambios positivos de forma objetiva que se presentan en el accionar de la vida cotidiana. Eficiencia: Relación entre los recursos y resultados. Hace hincapié en el proceso de prestación y en los recursos empleados para lograr resultados. En salud se enfoca en social-médico-económica. Eficacia: Mide nivel de logro, de resultados esperados. Indica hasta que punto las actividades ejecutadas dieron lugar a la solución de problemas definidos. Compara desempeño concreto con desempeño planificado. 31 32 BIBLIOGRAFÍA. 1. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther 18:49–53, 2003 2. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Arianeb A. Various Techniques for the Surgical Treatment of Common Bile Duct Stones: A Meta Review. Gastroenterology Research and Practice. 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