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Complicaciones Poscolecistectomía en
Pancreatitis Biliar Aguda Leve en el
Hospital General de Culiacán
GONZÁLEZ-TORRES I1, MAYORGA-GARCÍA E2, MURILLO-LLANES J3
RESUMEN
Objetivo: Comparar la frecuencia de complicaciones posquirúrgicas de la colecistectomía laparoscópica temprana
en pancreatitis aguda contra cirugía electiva en el Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum".
Material y métodos: Se diseñó un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo y observacional del 01 de enero
al 31 de diciembre de 2009. La población estudio fueron pacientes portadores de litiasis vesicular, programados
para colecistectomía laparoscópica electiva o posterior a un cuadro de pancreatitis aguda. Se reportó la presencia
de complicaciones posquirúrgicas, así como la estancia intrahospitalaria total y postquirúrgicas. Resultados: Se
captaron un total de 109 pacientes con litiasis vesicular: 16 pacientes con pancreatitis aguda y 93 sin dicho
diagnóstico. La edad promedio fue de 38.8 ±14.1 años; 101 fueron mujeres (92.66%) y 8 fueron hombres (7.34%).
La estancia intrahospitalaria posquirúrgica en los pacientes con pancreatitis fue de 1.8 ±1.2 días, mientras que en el
grupo control fue de 1.3 ± 1 día (p=0.0817). No se presentaron complicaciones en el grupo con pancreatitis,
mientras que en el grupo control hubo 4 dehiscencias de herida (4.3%) (p=0.398), 3 fugas biliares (3.23%)
(p=0.466) y un sangrado postquirúrgico (1.08%) (p=0.677); no se presentó infección, lesión biliar ni
complicaciones respiratorias en este grupo. Conclusiones: Es posible que la colecistectomía laparoscópica
temprana en pancreatitis aguda no se acompañe de un aumento en las complicaciones posquirúrgicas, sin
embargo, no se puede concluir que este sea un procedimiento seguro en este tipo de pacientes.
Palabras clave: Pancreatitis aguda, colecistectomía, complicaciones posquirúrgicas.
ABSTRACT
Objetive: To compare the frequency of postoperative complications of early laparoscopic cholecystectomy in
acute pancreatitis against elective surgery at the Culiacan General Hospital. Material and methods: A
longitudinal, prospective, comparative and observational study from January 1 to December 31, 2009 was
performed. The study population consisted of patients with gallstone disease, either scheduled for elective
laparoscopic cholecystectomy, or after acute pancreatitis. The presence of postoperative complications, overall
hospital stay and postoperative stay were reported. Results: A total of 109 patients with gallstones: 16 patients
with acute pancreatitis and 93 without acute pancreatitis. The average age was 38.8 years ± 14.1 years, 101 were
women (92.66%) and 8 were men (7.34%). The postoperative hospital stay in patients with pancreatitis was 1.8
days ± 1.2 days, while the control group was 1.3 days ± 1 days (p=0.0817). No complications were found in the
group with pancreatitis, while in the control group there were 4 wound dehiscence (4.3%) (p=0.398), 3 bile leaks
(3.23%) (p=0.466) and postoperative bleeding (1.08%) (p=0.677); there were not infections, neither biliary injury
nor respiratory complications in this group.
1
Residente de 4° grado de Cirugía, 2Médico especialista en Cirugía General y Jefe del Servicio de Cirugía, 3Jefe del
Departamento de Investigación del Hospital General de Culiacán, "Dr. Bernardo J. Gastélum".
Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias al Dr. Ismael González Torres, en Aldama esquina con Nayarit, S/N,
Colonia Rosales, Culiacán, Sinaloa, México. Tel (667) 4555541. Correo electrónico: [email protected]
Artículo recibido 07 de octubre de 2010
Artículo aceptado para publicación 23 de agosto de 2012
Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com
Sociedad Médica del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”
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GONZÁLEZ Y COLS.
Complicaciones Poscolecistectomía en Pancreatitis Biliar Aguda Leve
Conclusions: It is possible that early laparoscopic cholecystectomy in acute pancreatitis is not accompanied by an
increase in postoperative complications. However, we can't conclude that this is a safe procedure in these patients.
Key words: acute pancreatitis, cholecystectomy, postoperative complications.
La pancreatitis aguda (PA) representa una de las principales
causas de admisión por dolor abdominal en los servicios de
urgencias en todo el mundo. En Estados Unidos se presentan de
1
220,000 a 300,000 casos nuevos al año, mientras que en México,
de acuerdo a la Secretaria de Salud, la PA ocupa el lugar 20 de las
causas de mortalidad, y de acuerdo a datos de egreso del IMSS,
las enfermedades inflamatorias del páncreas representan la 5ta
causa de motivo de alta de los padecimientos del aparato
2
digestivo a nivel nacional.
Se considera que los cálculos biliares son la causa más
3
común de pancreatitis aguda en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis aguda
4
biliar son leves y se autolimitan. Ahora bien, la mayoría de los
pacientes eliminan el o los cálculos agresores durante las
primeras horas de la PA, pero tienen cálculos adicionales que
pueden propiciar nuevos cuadros de pancreatitis. Esto plantea
la disyuntiva de decidir el momento en que se debe de llevar a
cabo la eliminación quirúrgica de los cálculos biliares, puesto
que la tasa de recurrencia reportada de PA cuando no se extrae la
5
6
vesícula va desde 25% a las 6 semanas y hasta del 80% al año.
El momento de colecistectomía se relaciona en parte con la
severidad del cuadro, el estado general del paciente y la
7
preferencia del cirujano. Existe un gran debate entre los
cirujanos en relación con las tres opciones que existen al
respecto: la cirugía electiva, 4 a 8 semanas después del episodio
agudo, la cirugía durante la hospitalización inicial por
pancreatitis biliar luego de la mejoría clínica del paciente, y la
intervención temprana, dentro de las primeras 72 horas de
8
iniciado el cuadro agudo de pancreatitis.
Las complicaciones que se pueden presentar tanto en la
cirugía abierta como en la laparoscópica son infección de la
herida quirúrgica, lesión de la vía biliar, sangrado posquirúrgico,
siendo este del 0.3 al 0.5%, fugas biliares, hernias
posincisionales, hernias umbilicales y colédocolitiasis residual.
Aunque la morbilidad es similar tanto en el abordaje abierto
como en el laparoscópico, se ha reportado una incidencia mayor
de lesión de la vía biliar con el abordaje laparoscópico (0.3 a
0.6%) en comparación con la técnica tradicional o abierta (0.1 a
9,10
0.3%).
A pesar de esto, aún hay controversia en las
recomendaciones encontradas en la literatura para la realización
de la colecistectomía laparoscópica temprana en pacientes con
PA. Por tal motivo comparamos la frecuencia de
complicaciones posquirúrgicas contra pacientes sin pancreatitis
aguda en el Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J.
Gastélum".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo,
observacional de Cohortes, realizado en el Hospital General de
Culiacán, "Dr. Bernardo J. Gastélum", del 01 de enero al 31 de
diciembre de 2009. La población de estudio fueron pacientes
portadores de litiasis vesicular atendidos en el Hospital General
de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum", programados para la
realización de colecistectomía laparoscópica electiva y aquellos
pacientes con litiasis vesicular que cursaron con cuadro de PA y
que fueron hospitalizados en esta unidad.
El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia.
Se incluyeron en el estudio a pacientes mayores de 18 años, de
ambos sexos, portadores de litiasis vesicular, sin PA o que esta se
hubiera resuelto durante la misma hospitalización y que
tuvieran estudio de citometría y coagulación en parámetros
normales.
Se excluyeron a los pacientes que cursaron con pancreatitis
grave, aquellos con pancreatitis no biliar, a los que tuvieran una
contraindicación médica para el procedimiento quirúrgico y a
los que se les realizó colecistectomía abierta.
Se excluyeron a los pacientes que rechazaron el
procedimiento y a los que egresaron sin cirugía posterior a la
resolución de la pancreatitis.
Los pacientes se asignaron por conveniencia a dos grupos:
Grupo 1, pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica
con antecedente de PA resuelta e intervenidos quirúrgicamente
en la misma hospitalización; y Grupo 2, pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica electiva sin antecedente de PA
seleccionados de forma aleatoria de los pacientes captados en el
servicio de consulta externa.
Se dió seguimiento a la evolución posquirúrgica de todos los
pacientes. Se reportaron la presencia de infección y dehiscencia
de la herida, presencia de fuga biliar, lesión de la vía biliar,
sangrado posquirúrgico y complicaciones respiratorias a las 24
horas y a los 14 días posteriores a la cirugía. Se registró el
número de días de estancia intrahospitalaria total y posterior a la
cirugía.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba T de Student
para muestras independientes de dos colas con distribución
normal y para aquellas con distribución no gausiana se aplicó la
prueba de Kruskall Wallis; para el análisis de proporciones de las
variables categóricas se utilizó la prueba de Chi cuadrada. En
ambos grupos se utilizó el programa estadístico STATA.v6
(Lawrence C. Hamilton. Statistics with Stata 6).
RESULTADOS
De un total de 109 pacientes con litiasis vesicular, 16 pacientes
tuvieron pancreatitis aguda y 93 no tuvieron este antecedente.
La edad promedio en todos los pacientes fue de 38.8±14.1
años; 101 fueron mujeres (92.66%) y 8 fueron hombres (7.34%)
(p=0.2083).
Con respecto a la estancia intrahospitalaria, se encontró una
diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos
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con respecto a los días de estancia intrahospitalaria total
(p=0.0001), no así en los días de estancia intrahospitalaria
después del procedimiento quirúrgico (p=0.1047). Al respecto,
la estancia intrahospitalaria posquirúrgica en los pacientes con
pancreatitis fue de 1.8 ± 1.2 días, mientras que en el grupo
control la estancia intrahospitalaria posquirúrgica promedio fue
de 1.3±1. La diferencia no fue estadísticamente significativa
(p=0.0817).
No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la edad,
nivel sérico de urea, creatinina, hemoglobina y el nivel de
hematocrito, sin embargo si se encontró diferencias con
respecto al nivel sérico de glucosa, leucocitos y de amilasa
(Cuadro 1 y 2).
Cuadro 1. Promedio y desviación estándar de variables cuantitativas
global (N=109).
Cuadro 2. Diferencias promedio de variables cuantitativas entre los
grupos de estudio.
*DEIH: Días de estancia intrahospitalaria
En ninguno de los grupos se presentó infección de la herida
quirúrgica. Se detectaron 4 dehiscencias de herida quirúrgica en
el grupo 2 (4.3%) y ninguna en el grupo 1 (p=0.398), 3 casos de
fuga biliar en el grupo 2 (3.23%) y ninguno en el grupo 1
(p=0.466) y un caso de sangrado posquirúrgico en el grupo 2
(1.08%) mientras que no se presentó ningún caso en el grupo 1
(p=0.677). En ninguno de los dos grupos se presentaron
complicaciones respiratorias.
DISCUSIÓN
Se ha establecido en múltiples estudios que la causa más
frecuente de pancreatitis aguda en todo el mundo son los
cálculos biliares, existiendo controversia en la literatura con
respecto al momento en el cual se debe llevar a cabo la
colecistectomía después de un cuadro de PA.
Kelly y Wagner demostraron que la colecistectomía abierta
11
para pancreatitis biliar leve es segura. Sin embargo, Vitale,
Larson y otros cirujanos pancreatobiliares, refieren que
prefieren abordar la pancreatitis biliar leve hasta que las enzimas
y las bilirrubinas totales se hayan normalizado antes de realizar
12,13
la colecistectomía.
En el contexto de la colecistectomía laparoscópica no
existen estudios prospectivos que demuestren la seguridad de la
intervención quirúrgica temprana en la pancreatitis biliar aguda
leve. Heinrich y colaboradores refieren que los pacientes con
PA leve de origen biliar son mejor tratados con colecistectomía
laparoscópica temprana durante la misma hospitalización con
colangiografía intraoperatoria, indicándose CPRE en el
postoperatorio, si la colangiografía revela la presencia de
14
colédocolitiasis. Así mismo, Schachter, Uhl, Tate y Schietroma,
en sus respectivos trabajos, demostraron la seguridad de la
15-18
colecistectomía temprana en pacientes con PA biliar leve.
Más recientemente Rosing y colaboradores compararon la
colecistectomía temprana (en las primeras 48 de la admisión) en
pacientes que presentaban pancreatitis biliar leve contra
controles históricos de cirugía tardía. No se demostró un
incremento en la morbilidad ni mortalidad en el grupo de
cirugía temprana, y sí una menor estancia intrahospitalaria en
19
dicho grupo.
En contraste, otros autores recomiendan esperar de 3 a 4
semanas para llevar a cabo la colecistectomía en pacientes con
20,21
pancreatitis leve.
Con respecto a nuestro estudio, la estancia intrahospitalaria
promedio fue de 2.5 días en todos los pacientes, sin embargo,
como cabría esperar, el grupo de pacientes con pancreatitis tuvo
una estancia intrahospitalaria más prolongada que los pacientes
del grupo control. No obstante, encontramos que al comparar
los días de estancia hospitalaria posteriores al evento quirúrgico,
no hubo diferencias significativas, situación que podría ser
reflejo de la ausencia de complicaciones postquirúrgicas en
ambos grupos.
Nosotros no encontramos una diferencia significativa en la
frecuencia de complicaciones postquirúrgicas, ni prolongación
en la estancia intrahospitalaria en los pacientes con PA biliar leve
resuelta, que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica
durante la misma hospitalización comparada con el grupo
control de pacientes operados de forma electiva. Sin embargo,
la ausencia de complicaciones postquirúrgicas en el grupo de
pacientes con pancreatitis puede deberse a que el tamaño de la
muestra es muy pequeño.
Si bien se puede considerar que ambos grupos son
comparables en cuanto a las características generales y que
fueron sometidos al mismo tipo de intervención quirúrgica,
existe una diferencia importante en cuanto al número de
pacientes entre grupo. Al eliminar a los pacientes que fueron
sometidos a colecistectomía abierta, se redujo de forma
importante el tamaño del grupo de pacientes con pancreatitis.
Es probable que si las muestras hubieran sido similares, las
diferencias podrían haber sido clínica y estadísticamente
diferentes. Cabe señalar así mismo que los pacientes fueron
intervenidos por más de un equipo quirúrgico, lo cual podría
haber influido también en los resultados obtenidos.
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CONCLUSIONES
Si bien es probable que la colecistectomía laparoscópica
temprana en pacientes con pancreatitis aguda biliar leve
resuelta, no se acompañe de una mayor frecuencia de
complicaciones posquirúrgicas al compararse con pacientes
sometidos a dicho procedimiento de forma electiva, no
podemos concluir que este sea un procedimiento seguro en este
tipo de pacientes toda vez que el tamaño de la muestra en
nuestro estudio es muy pequeña. Se necesitan más estudios
clínicos, preferentemente aleatorios, controlados, y con un
tamaño de muestra mayor, para respaldar los resultados del
presente trabajo.
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