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Fiorini, Héctor: “La primera entrevista en psicoterapia”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1987. El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico. En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no solo funciones diagnosticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugara siempre además un rol terapéutico, como lo evidencian investigaciones destinadas a evaluar efectos de primera entrevista. Se trata, entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto. Desde nuestra perspectiva, esta primera entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas: 1. Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. 2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnostico de la misma. 3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. 4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos. 5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato). 6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interaccion en la tarea. El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica; esta, sin embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores. El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede variar según su experiencia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a traves de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, 1 mayores son sus posibilidades de eficacia, por la intima solidaridad que existe entre sus fases y porque es preferible consolidar la alianza terapéutica sin dilación.) 1. El Diagnostico. La información que proporciona el paciente Creemos que es función de una primera entrevista establecer el diagnostico del paciente en tres planos fundamentales: a) Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnostica puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a: 1. Sintomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación, supresión o agravamiento. 2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles. 3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas aéreas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima (esto equivale a evaluación del yo). 4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta predominantes). La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construcción de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogenico, clínico y psicodinámico. Este modelo se condensaría en una interpretación panorámica inicial. En el proceso de armado progresivo cada pieza sugiere el carácter del dato inmediatamente necesario. El paciente registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad de que esta con un experto que “sabe adónde va”, o la sensación opuesta de malestar, incertidumbre y confusión, que puede hacerlo dudar de la idoneidad del terapeuta. 2 Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus objetivos. La entrevista tiene una tarea: el diagnostico y la orientación terapéutica. Pero se requieren tareas destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella función principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre método y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha contra la ambigüedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia breve. b) El diagnostico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Expectativas de curación, disposición a aceptar la psicoterapia, aptitudes para participar en la misma de modo activo. Con este enfoque, un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en él: 1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos 2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo. 3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la búsqueda. 4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios. 5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos. 6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros. Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse la indicación de técnica de esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas. Como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes, ambas series de parámetros (componentes inconscientes y conscientes de la conducta del paciente hacia el terapeuta) requieren ser tomadas en consideración. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque “yoico” de la motivación son suficientes para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llevan consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y 3 curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica. Con los pacientes problemáticos desde el punto de vista de su motivación para el tratamiento es con quienes mas hace falta recordar que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación. c) El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la práctica médica. Requiere sopesar estabilidad geográfica, horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos del diagnostico. Pero además este diagnostico hace a identificar factores patogénicos en esa condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida). 2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta. Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación Así como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber que piensa el paciente de sus trastornos y cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento, también es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea de la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vinculo terapéutico en base a cierta información compartida) encuentra su materia prima, en una primera fase, en la información que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible (en las sesiones que le siguen, la asimetría del vinculo está destinada a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinación selectiva que podrá hacer el terapeuta entre respuestas en lo manifiesto e interpretaciones sobre lo latente o entre interpretaciones de contenido y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnostico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnostico nos referimos en primer término al dinámico, que se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, 4 unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo. 3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta. Reajustes y búsquedas de acuerdos Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposición concreta sobre tratamiento, consiste en la instalación deliberada por parte del terapeuta de un dialogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste solo en ver qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, que está dispuesto él a hacer. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se decide la consolidación de una alianza terapéutica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente. Este dialogo cumple una función clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar psicoterapia. La clarificación de expectativas no solo permite consolidar el vínculo; cumple además una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea. En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión aun no autorizada por el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza terapéutica se establece con las partes adultas del paciente. Algunas reservas del paciente pueden actuar como resistencias más oscuras de no ser activamente indagadas en el primer contacto por el terapeuta. 4. Proporcion de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la tarea. 5 Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas), eventualmente honorarios y duración del tratamiento. Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar que información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles de la misma. Papel de la interpretación en primera entrevista: alertamos sobre el carácter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo en un contexto que no es el de una sesión de psicoterapia, sino el de una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las características de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpretación, la necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible en dos aspectos: a) Alrededor del diagnostico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva de los trastornos (función esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la estrategia terapéutica (función diagnostica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo de técnica a elegir). b) Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico, la interpretación transferencial puede desempeñar con frecuencia un papel decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono en breve lapso. Está destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y solo en un plano secundario a clarificar en si aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un timing mínimo. Lo esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para comprender en conjunto la conducta del paciente está el resto del proceso terapéutico. “El paciente, antes que un objeto-a-cambiar es una persona-a-aceptar” Ronald Laing. 6