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Fiorini, Héctor: “La primera entrevista en psicoterapia”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires,
Editorial Nueva Visión, 1987.
El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la
continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso
terapéutico.
En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no solo
funciones diagnosticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugara siempre además
un rol terapéutico, como lo evidencian investigaciones destinadas a evaluar efectos de primera
entrevista. Se trata, entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto
placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas,
potenciadoras de ese efecto.
Desde nuestra perspectiva, esta primera entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas
varias tareas:
1. Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.
2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación
terapéutica que se desprende del diagnostico de la misma.
3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación
terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interaccion en la tarea.
El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica; esta, sin embargo, no puede ser
rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los
anteriores.
El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas
puede variar según su experiencia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el
tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a traves de esas etapas, los objetivos a
cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso,
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mayores son sus posibilidades de eficacia, por la intima solidaridad que existe entre sus fases y
porque es preferible consolidar la alianza terapéutica sin dilación.)
1. El Diagnostico.
La información que proporciona el paciente
Creemos que es función de una primera entrevista establecer el diagnostico del paciente en tres
planos fundamentales:
a) Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnostica
puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a:
1. Sintomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de
variación, supresión o agravamiento.
2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades
importantes, clima emocional, roles.
3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas aéreas adaptativas y
con perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad,
autoestima (esto equivale a evaluación del yo).
4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la
comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras
de conducta predominantes).
La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada
por una actividad de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construcción de
un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogenico, clínico y psicodinámico. Este modelo se
condensaría en una interpretación panorámica inicial. En el proceso de armado progresivo cada
pieza sugiere el carácter del dato inmediatamente necesario. El paciente registra siempre la
presencia o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una clara alternativa:
experimentar la seguridad de que esta con un experto que “sabe adónde va”, o la sensación opuesta
de malestar, incertidumbre y confusión, que puede hacerlo dudar de la idoneidad del terapeuta.
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Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en
comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que
habrán de recorrerse para lograr sus objetivos.
La entrevista tiene una tarea: el diagnostico y la orientación terapéutica. Pero se requieren tareas
destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella función principal.
Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre método y fines de la entrevista son esenciales
para crear tales condiciones. La lucha contra la ambigüedad debe ser, desde el comienzo, un
principio rector en psicoterapia breve.
b) El diagnostico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Expectativas de
curación, disposición a aceptar la psicoterapia, aptitudes para participar en la misma de modo
activo. Con este enfoque, un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de
esclarecimiento si se pueden identificar en él:
1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos
2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda
reconocer de sí mismo.
3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.
Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse la indicación de técnica de
esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva
de síntomas.
Como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible
seleccionar adecuadamente a los pacientes, ambas series de parámetros (componentes
inconscientes y conscientes de la conducta del paciente hacia el terapeuta) requieren ser tomadas
en consideración. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque “yoico” de la
motivación son suficientes para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas están
presentes, llevan consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y
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curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica. Con los pacientes
problemáticos desde el punto de vista de su motivación para el tratamiento es con quienes mas hace
falta recordar que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que el
paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con
todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.
c) El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos por una parte a las
condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda
mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los
tratamientos tradicionales en la práctica médica. Requiere sopesar estabilidad geográfica,
horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos
puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos del diagnostico. Pero
además este diagnostico hace a identificar factores patogénicos en esa condiciones de vida
(que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan contribuir a la
curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).
2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta.
Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación
Así como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber
que piensa el paciente de sus trastornos y cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento,
también es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea
de la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vinculo terapéutico en base a cierta
información compartida) encuentra su materia prima, en una primera fase, en la información que
aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este segundo momento la tarea pasa por el
suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los
interrogantes del paciente. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar
con la mayor simetría posible (en las sesiones que le siguen, la asimetría del vinculo está destinada
a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinación selectiva que podrá hacer el terapeuta entre
respuestas en lo manifiesto e interpretaciones sobre lo latente o entre interpretaciones de contenido
y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen
global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnostico en primer lugar, y del
pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnostico nos referimos en primer
término al dinámico, que se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear,
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unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se
requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de
duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo.
3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.
Reajustes y búsquedas de acuerdos
Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposición concreta sobre tratamiento,
consiste en la instalación deliberada por parte del terapeuta de un dialogo abierto entre ambos
acerca de las mutuas expectativas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones,
ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento
del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí
al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no
consiste solo en ver qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, que está dispuesto
él a hacer. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se decide la
consolidación de una alianza terapéutica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas
expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente. Este dialogo cumple una función
clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar psicoterapia.
La clarificación de expectativas no solo permite consolidar el vínculo; cumple además una función
terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el
presente de la tarea.
En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del
paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente
formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión
aun no autorizada por el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo,
en cuanto un aspecto importante de la alianza terapéutica se establece con las partes adultas del
paciente. Algunas reservas del paciente pueden actuar como resistencias más oscuras de no ser
activamente indagadas en el primer contacto por el terapeuta.
4. Proporcion de un contrato terapéutico.
Anticipaciones sobre la tarea.
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Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas),
eventualmente honorarios y duración del tratamiento.
Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo
de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar
que información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente
no informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos
roles de la misma.
Papel de la interpretación en primera entrevista: alertamos sobre el carácter descalificador que
puede asumir el manejo interpretativo en un contexto que no es el de una sesión de psicoterapia,
sino el de una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las características de este otro
contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpretación, la necesidad de que el terapeuta
interprete resulta ineludible en dos aspectos:
a) Alrededor del diagnostico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las
limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya una visión panorámica del sentido
de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretación
proporciona una imagen nueva de los trastornos (función esclarecedora) a la vez que ofrece
un ejemplo de lo que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la
motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se desprenden los
objetivos y la estrategia terapéutica (función diagnostica de las aptitudes del paciente,
importante indicador sobre el tipo de técnica a elegir).
b) Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un
tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico, la interpretación transferencial puede
desempeñar con frecuencia un papel decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a
fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono en breve lapso. Está
destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y solo en un plano secundario a
clarificar en si aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un timing mínimo. Lo
esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances.
Para comprender en conjunto la conducta del paciente está el resto del proceso terapéutico.
“El paciente, antes que un objeto-a-cambiar es una persona-a-aceptar” Ronald Laing.
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