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TRATAMIENTO GRUPAL DE PACIENTES GRAVES ( o GRUPO DE
MEDICACION)
Intentare describir este dispositivo que consiste en grupos de pacientes psiquiatricos
cronicos que han tenido una o mas internaciónes, donde tambien se evalúa la medicación
psicofármacológica (por esto se llaman también “grupos medicados” o grupos de pos-alta).. La idea de este dispositivo surgió a partir de constatar el hecho de las sucesivas
internaciones (1) que padecen los pacientes psicóticos. Como una forma de establecer un
seguimiento para prevenir descompensaciones y entonces morigerar esta problemática.Tratare de brindar un panorama del tratamiento que brindo con este dispositivo, haciendo
hincapié en la veracidad y la claridad, describiendo los recursos tecnicos que utilizo, las
ventajas y desventajas de su implementacion, y el contenido afectivo de las sesiones.Uno de los primeros relatos de un abordaje grupal es el del Dr. Pratt en Boston (USA).
Entre los años 1905 y 1922 trato a pacientes tuberculosos con esta técnica y vio que
mejoraban mas comparando con la atencion en consultas individuales.(1).Esta modalidad de atención la implementamos hace 10 años en un Hospital monovalente
de la Ciudad de Buenos As., que cuenta con 90 camas de internacion, Consultorios
Externos, Hospital de Día y un Servicio de Guardia . Atiende consultas de la ciudad y del
conurbano.
Es de mencionar que coordinamos este grupo con una Terapista Ocupacional.(Viviana
Eyherabide.).También se incluye una Trabajadora Social, que nos asesora en relacion a diferentes
recursos comunitarios
También participan colegas Residentes, Concurrentes y Psicologos Sociales interesados en
este abordaje (hasta dos por periodo).Tradicionalmente el tratamiento que se brinda a las personas con estas afecciones proviene
de dos paradigmas diferenciados y, en cierto modo, antagonicos. Uno parte de los
desarrollos psicologicos (las psicoterapias con sus diferentes escuelas) y el otro consiste en
tratamientos biologicos, de los cuales ha predominado (a partir del año 1952) los
medicamentos antipsicoticos y reguladores del estado de animo, que han mejorado la
perspectiva de las personas que padecen estas enfermedades hasta hace poco invalidantes, y
que han posibilitado las psicoterapias y un trato mas humano (hasta el descubrimiento de
los psicofármacos los paciente estaban recluidos en manicomios publicos o privados
(sanatorios) con tratamientos biologicos (Electroshock y coma insulinico).En los tiempos que corren y en nuestro pais, imbuido de un paradigma individualista,
donde se enaltece la atmosfera intimista del vinculo diadico, los abordajes grupales no
gozan del beneplácito del medio profesional (si de los usuarios) a pesar de que es una
técnica que se implementa hace decadas, y que tuvo su auge en la decada del 70. Estas
experiencias fueron abortadas por el golpe militar del 76 ya que en ·estado de sitio· no se
permitia reunirnos, por lo tanto los grupos terapeuticos y las reuniones de equipo estaban
prohibidas, paralizando y desacreditando el uso de los recursos grupales que pasaron a ser
sospechados de subversivos.
Estos abordajes nacen en el siglo XX, en las decadas del treinta y del cuarenta, crecen en
los Estados Unidos y en Europa (en Inglaterra, luego en Francia y Alemania) y hay una
copiosa bibliografía sobre teoria, técnica y estadistica (2).-
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Aquí me propongo explicitar las ventajas de este dispositivo, ya que mejora la adherencia
al tratamiento, disminuye las reinternaciones, y brinda un confort y un soporte adecuados
que posibilitan la rehabilitación.-
EN QUE CONSISTE:
Este dispositivo que se ha llamado también Grupo de Pos-alta (para pacientes posinternacion) o Grupo de medicación (que se utiliza también en pacientes internados), tiene
como objetivos:
1) Efectuar un seguimiento de la evolucion de los consultantes y regularles la medicación
psicofármacológica.
2) Brindar un seting (contexto) donde el paciente este contenido y comprendido.
3) prevenir las descompensaciones que pueden llevar a internaciones frecuentes y al
deterioro del paciente y la perdida de sus lazos sociales (familia, trabajo,vecinos, amigos).
4) Brindar apoyo a los familiares en reuniones grupales para reforzar la capacidad
continente del grupo fliar. (que en gral. ha perdido) ya que si no podemos mejorar esta
funcion las reinternaciones son frecuentes (3).5) El grupo tiene una frecuencia semanal, de dos horas, la última media hora se evalua la
medicación indicada.PROPOSITOS:
1) Crear una atmósfera calida, relajada, empatica, propensa a la sonrisa.
2) Establecer una cultura grupal .(pautas y normas de funcionamiento claras,
consensuadas por el grupo), conocimientos compartidos que el grupo transmitirá a
los nuevos integrantes.3) Prevenir recaídas, descompensaciones y reinternaciones (ya que cronifican al
separarlo de su contexto humano habitual).4) Estar disponible, indicar a los consultantes donde recurrir ante una emergencia. No
hacer interrupciones largas del tratamiento.5) Acordar con el paciente la medicación, recurrir a la dosis mínima terapéutica (lo
cual mejora la adherencia al tratamiento, al disminuir los efectos adversos).6) Mejorar la socialización (para algunos la sesión grupal es uno de los pocos
momentos en la semana que interactúan con otros).7) El grupo esta disponible para ser usado según necesidad. Las faltas son toleradas. Si
el paciente se ausenta por un periodo prolongado decidiremos si es readmitido. No
todos los pacientes concurren a todas las sesiones, esto lo decide cada uno y es
tolerado, si un paciente estuviera en un periodo inestable se le indica que concurra
todas las semanas,o se le brindan entrevistas individuales,y también se le explicitan
los horarios en que nos encontramos en el Hospital a fin de que puedan recurrir en
caso de necesidad.
RECURSOS TECNICOS
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1) Desdramatizar las preocupaciones intrascendentes .2) Ser continente, estar disponible.(tener holding y capacidad de reverie).
3) Discernir cuando se puede bromear y cuando no (ya que puede ser interpretado
persecutoriamente).
4) Establecer normas y tratar de cumplirlas.
5) Agregar entrevistas o terapia individual cuando el paciente esta descompensado., en
casos extremos se recurre a una internacion breve.6) Hacer interpretaciones transferenciales solamente al grupo como un todo (por ej.
para señalar que se sienten abandonados ante las vacaciones del terapeuta).7) Tratar al paciente con familiaridad, con afecto, pero con firmeza.
8) Limitar, interpretar o señalar cuando las intervenciónes de un paciente son nocivas
para el grupo, llegando a derivar al paciente a otra instancia terapéutica, si la
situación lo requiere.9) Dar pautas de psicoeducación. (4).10) Intentar horizontalizar los vinculos, ya que los vinculos verticales nos muestran un
modelo medico-hegemonico perimido y poco continente.11) Desarrollar empatia con los pacientes , ya que coincido con Irving Yalon (ver nota
al pie nº 8), que es uno de los factores principales en la evolucion satisfactoria.12) Incorporar recursos lúdicos-expresivos para que la terapia no sea monótona y
rutinaria, reproduciendo la patología. ( estereotipia). Para ello hemos recurrido a la
colaboración de un psicólogo social con conocimientos de artes plásticas que nos
acompaña en forma mensual, transformando ese día el grupo en un taller de dibujo
y pintura, predominando actividades a realizarse en conjunto, por ej. dibujos
realizados entre varios, o que rotan, en estos casos yo también participo. Este
recurso también lo utilizamos antes de las fiestas para confeccionar carteles para
anunciar el evento a la comunidad hospitalaria.
13) Estimularlos a que todos intervengan en cada sesión, para ello se los invita
preguntándoles como se sienten o como les fue en la ultima semana.14) Por periodos llevo una memoria del grupo, escribimos una síntesis de cada reunión,
nos turnamos con los pacientes que están mas lucidos para realizarla. Se puede leer
la memoria al finalizar cada sesion o al inicico de la siguiente.15) Rol del terapeuta: Mi coordinación es participativa, expreso lo que me surge ante las
intervenciones de los participantes, o/y abro el juego a las opiniones de otros. Por
momentos es un grupo con una estructura radial, donde los pacientes le hablan a los
terapeutas, buscando su opinión y desvalorizando otras.
No interpreto la transferencia.
LA INCLUSION DE UN PACIENTE NUEVO:
Un terapeuta , de Cons. Ext. o de Sala de Internacion o de Hospital de día esta por dar de
alta a un paciente y cree que se puede beneficiar asistiendo a nuestro grupo. Converso con
el derivador tratando de establecer si el paciente esta descompensado (porque entonces una
sesión semanal resultara insuficiente), si es muy monopolizador, si no vive a mucha
distancia del hospital, si tiene fliares. que puedan concurrir a reuniones mensuales (estas no
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son condiciones excluyentes). Si lo evalúo aceptable lo cito a una entrevista individual. Si
no surgen impedimentos en ella se lo invita a incorporase en la próxima reunión, y se le
explicita en que consiste el gruo y que se espea de el. En la primera sesion el nuevo
paciente se presenta contando el porque de su tratamiento, datos de su biografía y su
situación actual. Los demás pacientes hacen una presentación sucinta (lo cual permite
evaluar la conciencia de enfermedad de todos).
Durante el primer mes el paciente continua en tratamiento individual con sus ex-terapeuta,
a fin de amortiguar el pasaje, y de que tenga una instancia terapéutica de retorno si no se
integra al dispositivo grupal.-
CARACTERISTICAS DEL GRUPO:
Se trata de un grupo:
1) Abierto (se agregan integrantes y se van otros, tanto pacientes como terapeutas)
2) Homogeneo y especializado.3) de tiempo ilimitado: no se dan altas, simplemente deja de venir, o puede que un
trabajo o estudio se lo impida), lo cual no impide que se gaga una evaluacion y
despedida de un paciente que anuncia que discontinua el tratamiento. Pero también
sabe que tiene la puerta abierta para retornar.4) donde predomina la continencia
5) en desmedro de interpretaciones
6) que resulte un mínimo stres para el paciente,
7) que tenga un máximo posible de confort,
8) mixto (ambos sexos),
9) con pacientes jóvenes y adultos. (20 a 60 años).
10) Se festejan los cumpleaños, se trata de estimular la socialización entre ellos.
11) Se organizan festejos (por ej. para el día de la primavera).
12) Son psicoticos en su mayoría.(los hay también con depresiones psicoticas y
trastornos limítrofes de la personalidad). No me preocupa excesivamente el
diagnostico ya que un paciente visto por diferentes profesionales puede tener
distintos diagnósticos.13) Si lo piden les doy su diagnostico (o el diagnostico que figura en la Historia
Clínica), no creo que el diagnostico cristalice una patología, ya que veo diferentes
evoluciones con diagnósticos similares. en el caso de esquizofrenia yo la nombro
como psicosis. (la cuestión es ocultar lo menos posible , para hacerlos activos
participantes de su problemática, ya que creo que es poco operativo un terapeuta
paternalista donde el es el curador de un sujeto pasivo)
14) Como en todo grupo terapéutico, se trata de mantener fijo el encuadre (el horario
del grupo, el día y el lugar). El numero de pacientes que concurren a cada sesión
oscila entre ocho y quince, el total de pacientes es alrededor de 20 (como dijimos no
todos concurren a todas las sesiones, algunos vienen semana por medio, otros por
motivos laborales o porque están bien compensados vienen cada 3 semanas.15) Aunque falte uno de los Coordinadores el grupo se hace igual, en vacaciones
tratamos que la interrupción no sea larga (una o dos semanas).
16) A algunos pacientes con dificultades económicas el Hospital les provee la
medicación.
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BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO GRUPAL:
1.- Los pacientes resistentes al tratamiento individual o que tienen dificultades para
expresar su problemática van a tener mas adhesión a un tratamiento en el que no tienen la
palabra casi todo el tiempo y que pueden aprender de la experiencia de los demas. (en los
grupos hay menos deserciones que en los tratamientos individuales.).2.- Como las descompensaciones por abandono del tratamiento farmacologico y nuevas
internaciones son muy altas en los primeros años luego de una internacion (varia entre 40 y
70 % según la estadistica), y las deserciones son menores con el tratamiento grupal, ya que
ademas mejora la adhesión al tratamiento. Estos tratamientos van a permitir que el paciente
tenga menos reinternaciones (veo pacientes que después de haber tenido muchas
internaciones al integrarse a un grupo no han tenido mas reinternaciones) y por lo tanto se
va a deteriorar en menor medida.
2.- El grupo puede presionar al paciente que se niega a cumplir las pautas medicamentosas,
los pacientes que estan equilibrados y con un buen funcionamiento son un estimulo positivo
para que los pacientes que recien ingresan no abandonen el tratamiento y cumplan las
pautas de este.3.- Estos grupos fomentan la interaccion y la sociabilidad y son un estimulo positivo para
que el paciente se integre a grupos en su vida cotidiana.4.- En un estudio realizado por Stone, Rodenhauser y Market en 1991,(nota al pie nº 6)
comparando tratamiento individual con grupal llegan a la conclusión que los pacientes en
tratamiento grupal con medicación sufren menos ansiedad, depresion y
descompensaciones.-También Weiner M.F. (nota al pie nº 7) en un articulo de 1992 postula
que la terapia grupal disminuye el numero de internaciones psiquiatricas y el tiempo de
estadia hospitalaria.5.- Mejora el contacto con la realidad por la conexión significativa con semejantes y porque
ante un paciente delirante el grupo le mostrara su desajuste con la realidad, lo cual es una
herramienta poderosa (aunque no siempre totalmente eficaz) frente a la palabra de un
terapeuta.6.- Los pacientes antiguos pueden explicar a los nuevos los efectos positivos e indeseables
de los psicofármacos, aliviando al terapeuta la tarea de repetir lo mismo a cada nuevo
paciente, asimismo los pacientes experimentados pueden encargarse de presentar el grupo a
los nuevos.7.- Este recurso puede formar parte de un programa de desmanicomializacion , ya que
disminuye en gran medida la necesidad de internar y la duracion de la estadia hospitalaria.REUNIONES DE FAMILIARES:
Una vez por mes, en un día establecido de antemano, nos reunimos con los familiares (o
amigos) que lo deseen en una reunión grupal de una hora y media de duración, la finalidad
es contener al fliar., que muchas veces esta sobrepasado por las conductas patológicas de su
pariente, estimulando el holding y la capacidad de reverie (1 y 2) (conceptos de D.
Winnicot) , creemos que la capacidad continente de la flia. redundara en menos
descompensaciones del paciente (3) (Anderson y Hogarty).
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Las reuniones se realizan predominantemente solamente con fliares., también las
realizamos incluyendo a los pacientes, de esta forma el paciente tiene una devolución de
cómo lo ve su flia., aunque a veces el fliar. oculta lo que piensa para no mal quistarse con
el.
La opinión de la flia. es valiosa para nosotros porque nos muestra una faceta del paciente a
veces insospechada. También tenemos en cuenta que la flia. muchas veces expresa una
opinión negativa de su enfermo, tal vez por la frustacion de las expectativas depositadas en
el. (formara esto parte de su enfermedad ?, ya que lo que decimos configura la realidad
compartida).Ocasionalmente hacemos jugar a los fliares. en un intercambio de roles, para mostrarles
como reaccionaria otro padre, para que vean las vicisitudes similares que los atraviesan y
para que el hijo vea otra modalidad de respuesta. Los fliares. intervienen también en la
preparación de los festejos.
NORMAS DE FUNCIONAMIENTO:
El grupo instaura normas que se debaten entre todos, aunque los terapeutas tienen la
última palabra. No se permite fumar, si un paciente tiene mucha necesidad de hacerlo debe
retirarse temporalmente. En algunos periodos incluimos tomar bebidas, o infusiones,
actualmente lo hemos limitado ya que desconcentra y dispersa la atención del grupo.
Se toleran las llegadas tarde, ya que algunos pacientes tienen hasta dos horas de viaje, si
llegan muy tarde esperan afuera al momento de la discusión de la medicación. Trato de
limitar la entrada y salida de pacientes durante la sesion ya que esto dispersa la
concentración del grupo y el clima de trabajo.Se les permite reunirse por fuera del grupo, no se prohibe hacer pareja, pero este hecho trae
en gral. la deserción de uno de ellos.
Para las fiestas o los fines de semana, si van a un boliche, los pacientes que toman poca
medicación y están estables se les autoriza a ingerir un poco de alcohol, reduciendo la dosis
del psicofármaco temporariamente.
Aprenden nociones sobre la medicación y sus efectos adversos, de forma que están
alertados para que no se asusten frente a un posible efecto indeseable.
No se admiten pacientes cuya problemática principal sea una adicción a sustancias.
RESULTADOS:
Los resultados son alentadores, este tipo de tratamiento tiene mas adherencia que los
tratamientos individuales, como el grupo es ilimitado en el tiempo se pueden evaluar
resultados a largo plazo.
Los pacientes compensados reciben dosis mínimas de medicación, muchas veces por
debajo de las dosis terapéuticas. Después de algunos años de estabilidad se evalúa la
suspensión de la medicación, algunos pacientes no tardan en descompensarse nuevamente,
así que actualmente prefiero proseguir el tratamiento con una dosis subterapeutica a
suspenderlo.
La mayoría de los pacientes aunque hayan pasado por varias internaciones permanecen
compensados, algún paciente oculta que no esta tomando la medicación y se descompensa,
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en 10 años aproximadamente de funcionamiento de estos grupos tenemos en promedio una
a dos reinternaciones por año, y hemos tenido un fallecimiento por suicidio.
También se constituye en un lugar privilegiado cuando es coordinado por dos psiquiatras,
si uno de ellos esta en formación aprenderá rápidamente nociones del manejo
medicamentoso. Además la tarea se alivia en la co-coordinacion, ya que los pacientes
depositan en el grupo ansiedades primitivas que son más soportables repartidas entre dos
terapeutas.
No considero positivo poner muchas expectativas de mejoría, ya que la sobre-exigencia
pueda ser perjudicial para su evolución. Algunos pacientes hacen progresos significativos
integrándose en grupos humanos y laborales. Otros permanecen, no se descompensan pero
tampoco mejoran (persiste la sintomatología negativa: hipobulia, anhedonia, aislamiento,
inhibición).
En fin creo que estas herramientas grupales estan desaprovechadas, ignorandose los
beneficios de ellas, mis colegas eluden su practica. Podriamos brindar atención psicologica
a mas personas que actualmente no pueden acceder a ella , ya que los servicios
hospitalarios estan saturados.-
Notas al pie y Bibliografía:
1) Lo que constituye el primer trabajo que describe los beneficios del tratamiento
grupal. Estos grupos brindaban sobretodo información, los pacientes que cumplian
mejor el tratamiento se beneficiaban sentandose al lado del Coordinador del grupo.
2) “Fenómeno de puerta giratoria”.3) Capacidad de reverie (Winnicot D.): capacidad de la madre de devolver atenuadas
las ansiedades del bebé.4) Holding: (Winnicot D.) capacidad de la madre de sostener y contener a su bebé.5) Anderson y Hogarty: “Esquizofrenia, Guía Practica de Psicoeducación”. Postulan
que en las familias donde predomina la critica y la desvalorizacion su fliar enfermo
tendra mayor numero de recaidas.6) Trabajo citado en: “Terapia de Grupo”, 3ª. Ed., Kaplan H y Sadok B., pag. 399:
“Integración de psicofarmacologia y terapia de grupo”.7) Weiner M.F.: “Group therapy reduces medical and psiquiatric hospitalization” en
Internacional Journal Group Psycotherapy, nº 42, pag.267, año 1992.8)Yalom I., “Psicoterapia existencial y terapia de grupo”,ed. Paidos, 1998. pag.117
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(Terapia de grupo con grupos especializados).-
Del autor: Bruno G. Linne. Medico psicoterapeuta.
Jefe de Guardia del Hospital de Emergencias Psiquiatritas T. De Alvear (Bs. As.).Docente del Dpto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA.Presidente del Capitulo de Abordajes Grupales y Comunitarios de APSA.E-mail: [email protected]
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