Download Trastornos Graves de Conducta

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
Delegación Territorial de Educación
EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA ESPECIALIZADO
TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
SOLICITUD DE COLABORACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO
CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE
TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
1. DATOS DE LA DEMANDA
EOE / Dptº de Orientación:
Fecha:
Orientador / a:
Domicilio:
Teléfono:
EOE
EOE
Localidad:
CP:
Días de intervención en el centro:
Correo electrónico:
Identificación y valoración de las n.e.e. del alumnado
Sensibilización o formación
Asesoramiento al profesorado
Motivo de la demanda:
Asesoramiento a la familia
Coordinación interinstitucional
Solicitud de recursos técnicos
2. DATOS DEL CENTRO
Centro:
Tutor / a:
Domicilio:
Localidad:
Código:
Teléfono:
CP:
3. DATOS DEL ALUMNO/A
Apellidos:
N.I.E. Número de Identificación Escolar
Lugar de ntº.:
N. Padre / tutor:
N. Madre / tutora:
Nº hermanos:
Etapa educativa:
NCC:
Dificultades de aprendizaje:
ACI:
Modalidad escolarización:
Diagnóstico
Sospecha
Medicación
Nombre:
Edad:
Edad:
Lugar que ocupa:
F. Ntº.:
Profesión:
Profesión:
Nivel:
Cursos repetidos:
Horas Aula Apoyo Integración:
TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad)
TND (Trastorno Negativista Desafiante)
TD/TC (Trastorno Disocial / Trastorno de Conducta)
Otros:
¿Cuál?
Efectos secundarios
¿Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO
C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 072 – 659 072 (corporativo). Fax: 956 068 049
[email protected]
4. DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA
Descripción del objeto de la demanda: ( Historial de conductas desadaptadas. Características de la
conducta: frecuencia, intensidad, contextos. Cuándo es más probable su presencia. Para qué la utiliza:
qué consigue o evita,... Cuál es la respuesta de los adultos.)
Concreta la petición:
¿Quién ha sido objeto de la
intervención?
Alumno/a
Grupo clase
Familia
Tutor/a
Profesorado
X
Respuesta educativa, clínica o social
Medidas previas adoptadas
Valoración de su eficacia
Agentes ¿quién interviene?
Tutor/a
Equipo Educativo
Equipo Directivo
Educador/a social
Orientador/a
Profesor/a PT
Servicios Sociales
Salud Mental
Documentación existente
Informe Psicopedagógico
Dictamen de Escolarización
Informe Social
Informe Clínico
Observaciones:
Vº Bº Director/a : _______________________________________________________
NOTA: Incluye cuanta documentación estimes conveniente
Envía esta solicitud a la dirección postal o a: [email protected]
C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 072 – 659 072 (corporativo). Fax: 956 068 049
[email protected]