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FORMATO
CODIGO: GDS-P67-F2
VERSIÓN: 04
SOLICITUD DE REMISION DIARIA
FECHA: 14-11-14
PROCESO GESTION DEL DESARROLLO SOCIAL
FECHA:
HORA:
PÁGINA 1 de 2
SERVICIO SOLICITADO:
NOMBRE:
SEXO
EPS Y EL REGIMEN:
D. IDENTIDAD
INST
HORASOLICITANTE:
COMENTADA:
HORA DE RESPUESTA:MED.
INST ACEPTA
SOLICITUD
DE REMISION Nº
CC
EDAD:
TI
RC
SOLICITANTEPERSONA:
MED
ACEPTA
ESTADO
DE LA REMISION
MEDIO DE TRANSP
T
C
P
NOM DEL CONDUCTOR
MOTIVO DE CONSULTA:
HORA:
ESTADO DE CONCIENCIA
CONCIENTE
SOMNOLIENTO
OBNUBILADO
UCI
GLASGOW
/ 15
ESTUPOROSO
SI
NO
INCONCIENTE
SIGNOS VITALES
T/A
APGAR 1’
APGAR 5’
/
/ 10
F. CARD
F.RES
PER. CEF
P. TORAX
Tº
PESO:
TALLA:
10
EXM. FISICO:
DIAGNOSTICOS:
FICHA GINECO OBSTETRICA
FCF
DILATACION
SEM GEST:
A.U
PRESENT
ESTACION:
ACT UTERINA
FUM:
HEMOGRAMA
HEMATOCRIT
O
HEMOGLOBIN
A
LEUCOCITOS
LINFOCITOS
NEUTROFILO
S
R.
PLAQUETAS
EOSINOFILOS
*
BORRAMIENTO
MEMBRANAS
*
G
P
A
LIQ. AMNIOTICO:
C
ECOGRAFIA:
MOTIVO
SEMANAS:
ORINA
C. PRENATAL:
OTROS
GRUPO SANGUINEO
COLOR
GLICEMIA
ASPECTO
CREATININA
GOT
PROTEINAS
SANGRE
GLUCOSA
GPT
HEMOPARASITO
A FEBRILES
LEUCOCITOS
BUN
BILIRRUB. IND
BILIRRUB.
DIRECT
BILIRRUB. TOT
PH
F ALCALINA
GRAVINDEX
H.I.V - V.I-H
HORA
FORMATO
SOLICITUD DE REMISION DIARIA
PROCESO GESTION DEL DESARROLLO SOCIAL
HEMATIES
MONOCITOS
VSG
DENSIDAD
HEMATIES
HONGOS
BACTERIAS
TP
TPT
OBSERVACIONES:
TRATAMIENTOS REALIZADOS:
MD TURNO CRUE
OPERADOR CRUE
CODIGO: GDS-P67-F2
VERSIÓN: 04
FECHA: 14-11-14
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