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Patient Information Sheet Primera Cita: Apodo: Email: Dirección del paciente: Telepfono: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Escuela / Empleador: Raza: Grado / Posición: Intereses / Deportes Madre Primario Padre Padrastro Sí mismo Otro (especificar) Parte Responsable: Telefono: Dirección: ¿cuánto tiempo? Escuela / Empleador: Telefono: Número de seguro social: Secundario (especificar) Parte Responsable: Telefono: Dirección: ¿cuánto tiempo? Escuela / Empleador: Telefono: Número de seguro social: ¿Cómo se enteró de nosotros? Dentista Paciente Familiar Conocido Otro ¿A quién podemos agradecer por su referencia a nosotros? Actual dentista: Motivo de consulta: Círcule Sí o No si el paciente tiene antecedentes: SIDA Alergias Anemia Artritis Aspirina Asma Autoinmune Trastorno de hueso Bulimia Tuberculosis S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N Cancer Parálisis cerebral Dolor de pecho Dolor de cuello crónico Clic de la mandíbula Herpes labial Diabetes Síndrome de Down Alergia a medicamentos Rechinar los dientes S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N Problemas endocrinos Trastorno emocional Epilepsia Desmayos, mareos Glaucoma Dolores de cabeza Condición del corazón Hepatitis Hipertensión Enfermedad venérea S N S N S N S N S N S N S N S N S N Problemas inmunológicos Problemas renales Presión arterial baja Respirar por la boca Trastornos musculares Trastornos nerviosos Trasplante de Órganos Dolor de mascar Los problemas periodontales S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N Neumonía S N Embarazada S N Sangrado prolongado S N Fiebre reumática S N Escoliosis S N Convulsiones S N Sicca S N Problemas del habla S N Trastorno de la articulacion temporomandubular Cualquier enfermedad, problema, o alergia no mencionada? Medicamentos actuales? Mujeres: ¿Ha empezado a menstruar? ¿Se han extraído las muelas del juicio? ¿A qué edad? Lesion de cara, la boca o los dientes? ¿El paciente respira normalmente por la boca mientras está despierto o dormido? ¿Se ha consultado a un ortodoncista antes? ¿Existen los dientes perdidos o extra? ¿Los encías sangran al cepillado o el hilo dental? ¿Ha tenido tratamiento ortodóncico previo? ¿Se han quitado las amígdalas y las adenoides? ¿Alguna otra pregunta? Nombres y edades de los hermanos y hermanas: Información del Seguro (Por favor, llene por completo para que podamos presentar adecuadamente su seguro) Nombre del seguro de ortodoncia primario: Nombre del asegurado : Telefono: Madre Padre Padrastro Si mismo Otro (especificar) Fecha de nacimiento del asegurado: Nombre del seguro de ortodoncia secundario: Telefono: Nombre del asegurador: Fecha de nacimiento del asegurador: Firma: Relación con el paciente: Fecha:
