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A B C INFORMACION DEL PACIENTE SI MENOR DE 18 AÑOS Fecha ___________________ Nombre de paciente _________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Direccion ___________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Codigo Postal Otro Nombre ______________________ Fecha de Nacimiento _______________ Seguro Social # ____________________________ Escuela ___________________________ Deportes/Hobbies __________________________________________________________ Nombre de Pariente __________________________________________________________________________________________ Aquien podemos agradecer por referir los a nuestra oficina? ___________________________________________________________ INFORMACION DE PARIENTE RESPONSABLE Nombre ____________________________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Direccion ___________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Codigo Postal Cuanto tiempo lleva en hesta direccion?______ Telefono de Casa _________________ Telephone de Trabajo __________________ Telefono Celular _________________________ Direccion/Email _______________________________________________________ Direccion previa (If less than 3 years) _____________________________________________________________________________ Seguro Social #________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Relacion con el paciente _______________ Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo ___________________ Nombre de Conyuge _____________________________________________ Relacion con el paciente _________________________ Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo __________________ Seguro Social # _________________________________ Fecha de Nacimiento ___________No. Telefono _____________________ SEGURO DENTAL Nombre de Asegurado___________________________________________ Seguro Social (#)________________________________ Nombre de Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No. _________________________ Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono __________________________ Tienen covertura additional (doble)? Si_____ No_____ Aseguradora Segundaria: ____________________________________ Nombre de Asegurado________________________________________ Seguro Social (#)___________________________________ Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No. ___________________________________ Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono __________________________ INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de Pariente en caso de Emergencia _______________________________________________________________________ Direccion de Pariente ________________________________________________________________________________ Calle Ciuda Codigo Postal Phone _____________________________________________________________________________________________________ Yo, _____________________ entiendo que cuando apropiado, historial del Buro de Credito puede ser obtenido. Firma: ________________________________________________________________________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________________________________________________ HISTORIAL MEDICO Nombre de Doctor: _________________________________________ Fecha de Ultima Visita: ________________________ Direccion: ________________________________________________ No. de Telefono: _____________________________ Indique Si o’ No (Si, si porfavor explique) Si Si Si Si No No No No El paciente esta tomando medicamentos? ___________________________________________________ El paciente es alergico a algun medicamento? ________________________________________________ Historial de problemas medicos severos? ____________________________________________________ El paciente a tenido procedimientos quirurjicos? _______________________________________________ Si No El paciente ha visto un doctor en los ultimos 12 meses? Si/No Porque? _____________________________ Pacientes femeninas: Si No Ha empesado menstruacion? _____________________________________________________________ Si No Esta embarasada? ______________________________________________________________________ Circule cualquier condision medica la cual el paciente ha tenido o’ tiene: Sangramiento Abnormal Diabetes Hepatitis (Prob. de Higado) Pulmonia Anemia Mareo Herpes Sangramiento Prolongado Artritis Epilepcia Precion alta Radiacion/Quemioterapia Asma or Fiebre Malencia Gastrointestinal HIV / SIDA Fiebre Reumatica Malencia en Huesos Problemas de Corazon Problemas de Riñones Tuberculosis Defecto Congenital de Corazon Soplo Cardiaco Desorder Nervioso Tumor or Cancer Hay alguna condicion medica la cual siente debemos saber sobre el paciente? _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ HISTORIAL DENTAL Dentista General: __________________________________________ Fecha de ultima visita: ________________________ Quales son sos preocupaciones sobre sus dientes? ___________________________________________________________ Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No No No No No No No No No No No No Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No No No No No No No No No Esta el paciente actualmente en dolor dental? _________________________________________________ Ha experimentado una reaccion desagradable dentalmente? _____________________________________ Ha perdido o’ lesionado algun diente? _______________________________________________________ Alguna herida a la cara, boca or dientes? _____________________________________________________ Alguna parte de la boca sensitiva a temperature? Adonde? _______________________________________ Alguna parte de la boca sensitive ala precion? Adonde? _________________________________________ Sangran las hencidas al sepillar? ___________________________________________________________ Algun tipo de habito oral, dedos o’ lengua? ___________________________________________________ Repira por la boca? ______________________________________________________________________ Ha visto un ortodonsista?, Si, si, adonde? ____________________________________________________ La atitud hacia recibir tratamiento ortodontico? ________________________________________________ Algun familiar ha recibido tratamiento ortodontico? _____________________________________________ Como se sintio con los resultados?__________________________________________________________ Los dientes o’ mandibula se sienten incomodos en la mañana? ___________________________________ Experimienta en la mandibula un clic o’ ruidos? ________________________________________________ Conciente que apreta o’ rechino los dientes? __________________________________________________ Tiene dolores de cabeza tensional? _________________________________________________________ Ha experimentado ruido resonante? _________________________________________________________ Necesita ayuda adicional con instruciones? ___________________________________________________ El paciente es sensible o’ inseguro de sus dientes? _____________________________________________ Estatura de padres- Madre: ______ Padre: ______ Esta conciente que algunas citas seran durante horas escolares?__________________________________ BENEFIOS Beneficios de la ortodoncia: estética, salud y función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia de los dientes, en la función general de los dientes, y en la salud dental en general. Dientes, las encías y la mandíbula son una parte del cuerpo intrincado y puede dejar de responder al tratamiento. Si una buena higiene oral no se practica, las caries dental y las encías pueden provocar hinchazón. Molestias en las articulaciones y el acortamiento de raíz se observan en un pequeño porcentaje de los casos. Los dientes cambian a lo largo de nuestra vida y puede haber algo de movimiento en los dientes y algunos cambios después del tratamiento. He leído y comprendo el presente apartado. También entiendo que mis registros de diagnóstico y mi nombre pueden ser usados para propósitos educativos y promocionales. He contestado con la verdad todas las preguntas anteriores y de acuerdo con informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo al Dr. Naidu llevar a cabo una evaluación de ortodoncia completa. Firma: _____________________________________________________________________Fecha: ___________________