Download Inicial: Apellido: Apodo: Sexo: Edad: Codigo Postal: Teléfono

Informacion del paciente
Primer nombre:
Inicial:
Apellido:
Fecha de nascimiento:
Sexo:
Edad:
Domicilio:
Ciudad:
Teléfono principal:
Apodo:
Estado:
Teléfono movil:
Codigo Postal:
Correo electronico:
Favor de escribir nombres de amigos o familia actualmente en tratamiento.
Liste cualquier deporte, actividad, o instrumentos musicales que practica.
A quien podemos agradecer por referirte a tu tratamiento?
Informacion financial
Primer nombre:
Inicial:
Domicilio:
Ciudad:
Teléfono principal:
Apodo:
Estado:
Teléfono movil:
Duracion de empleo:
q No q Si
Apellido:
Codigo Postal:
Correo electronico:
Empleo:
Occupacion:
# de telefono trabajo:
Relacion al paciente:
Tiene seguro que cubre la ortodoncia? SI es asi, favor de poner la compania.
Compania de aseguransa:
# de politica
Compania de aseguransa #2:
# de politica
# de telefono aseguransa
# de telefono aseguransa
Historia dental
Nombre de dentista:
q No q Si
Frequencia de visitas dentales:
Ultima visita dental:
Ha tenido el paciente cualquier consulta o tratamiento de ortodoncia?
Si es asi, cuando?
Cual es la preocupacion de ortodoncia principal del paciente?
Favor de seleccionar cualquier condicion que el paciente tiene o ha tenido.
q No q Si
Problemas o terapia de habla?
q No q Si
Dolores de garganta frequentes?
q No q Si
Rechina o aprieta los dientes?
q No q Si
Respira por la boca?
q No q Si
Habitos orales?
q No q Si
Ronca?
q No q Si
Lesion de mandibula o cualquier parte de la boca?
q No q Si
Requiere medicamento previo?_______________________
q No q Si
Incomodidad de dientes o ancias?
q No q Si
Tiene dientes de menos o de mas?
q No q Si
Dolor, sensibilidad, o ruido al mover la mandibula?
q No q Si
Prensivo de cuidado dental?
q No q Si
Dolores de cabeza frequentes?
q No q Si
Mastica chicle frequentemente?
q No q Si
Dolor de cuello o hombros?
Si cualquier de las preguntas anteriores fueron contestadas con un "Si", favor de explicar.
q No q Si
Se lava los diariamente?
q No q Si
Usa el hilo dental diariamente?
q No q Si
Tratamientos de fluor?
Historia Medica
Nombre de medico:
Cuidad:
Domicilio:
Salud de paciente:
Liste cualquier medicamento que el paciente esta actualmente tomando:
Tiene sensibilidad o alergias a ciertos medicamentos?
Estado:
Estado:
Fecha de ultimo examen fisico:
Codigo Postal:
Favor de seleccionar cualquier condicion que el paciente tiene o ha tenido.
q No q Si
Fiebre reumatica
q No q Si
Cancer
q No q Si
Tuberculosis/enfermedad de pulmones
q No q Si
Antecedentes familiares de cancer
q No q Si
Neumonia
q No q SI
Tratamiento de radiacion recibido
q No q Si
Enfermedad de higado
q No q Si
Problemas de crecimiento
q No q Si
Enfermedad de rinon
q No q Si
Problemas endocrinos
q No q Si
Ataque de corazon
q No q Si
Terapia hormonal
q No q Si
Enfermedad de corazon
q No q Si
Alergia de metal olatex
q No q Si
Defecto congenito del corazon
q No q Si
Trastornos nerviosos
q No q Si
Soplo cardiaco
q No q Si
Trastornos de hueso/ perdida de huesos
q No q Si
Hemofilia
q No q Si
Diabetis
q No q Si
Hipertension
q No q Si
Convulsiones/Epilepsia
q No q Si
Sangramiento prolongado
q No q Si
Discapacidades
q No q Si
Anemia
q No q Si
Asma
q No q Si
VIH/ Sida
q No q Si
Artritis
q No q Si
Hepatitis
q No q Si
Tratado por problemas emocionales
q No q Si
Amigdalas emilinados
q No q Si
Ha sido hospitalizado
Si cualquier de las preguntas anteriores fueron respondidas con un "Si'", favor de explicar.
Pacientes menores de edad
Si el paciente es menor de edad, favor de responder las preguntas siguientes:
Liste los nombres y fechas de nascimientos de hermanos o hermanas:
Estatura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Padre/Guardian#1:
Padres estan: qSolteros qos qSeparados qDivorciados qWidowed q
Madre/Guardian#2:
q No q Si
El paciente ha comensado la pubertad?
q No q Si
Si el paciente es mujer, ha comensado su menstruacion?
q No q Si
Si el paciente es hombre, ha cambiado su voz y tiene bello en su cara?
q No q Si
Ha crecido el paciente en el ultimo o la medida de zapato ha cambiado recientemente?
q No q Si
El paciente tiene interes del tratamiento?
q No q Si
Alguno de sus padres ha recibido anteriormente tratamiento de ortodoncia?
Firma:
Fecha: