Download disfunciones sexuales post tratamiento de

DISFUNCIONES SEXUALES POST TRATAMIENTO DE
CANCER DE PROSTATA LOCALIZADO
Conferencia 50 años del Hospital Privado de Córdoba
Curso de Uro-oncologia
Dr. Raúl Alberto Belén
Director Capítulo Andrología FAU
Prof. Adj. de Urología Universidad Nacional de Córdoba
Vicepresidente Federación Sexológica Argentina (FESEA)
Contacto: [email protected]
La función sexual en pacientes que han sido tratados para cáncer de la próstata localizado tiene
determinantes múltiples,:
 edad del paciente
 la función sexual pretratamiento,
 ajuste psicológico a un diagnóstico de cáncer
 Las enfermedades médicas que coexisten: diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y
depresión. (enf. y trat.)
 estadio de enfermedad,
 Tabaquismo
 Obesidad
 Desordenes del sueño
 Inactividad
Los tratamientos para el cáncer de próstata localizado son múltiples:
 Cirugía
- Convencional RP o P
- Laparoscopica
- Robótica
 Radioterapia
-Braquiterapia
-RDT conformada 3D
-RDT IM
 Crioterapia
 Neoadyuvancia con bloqueo hormonal pre RDT / cirugía
Las







disfunciones sexuales post tratamiento son las siguientes:
Acortamiento de pene
Climaturia
Enf. de Peyronie
Disminución d la libido
Disfunción eréctil
Disfunciones orgásmicas
Hipogonadismo
ACORTAMIENTO DEL PENE
Se ha observado un acortamiento del pene desde 0,5 a 4 cm. entre el 48 y 68% de los pacientes
con PR. independiente de la función eréctil.
Puede deberse a:
 Alteraciones estructurales CC asociada a injuria del nervio.
 Hipoxia cavernosa
 Hiperinervación simpática.
CLIMATURIA
-Perdida de orina solamente durante el orgasmo post PR.
-Debido a: Disinergia SNA por injuria nerviosa.
1
EFERMEDAD DE PEYRONIE
-11% de los pacientes puede desarrollar algún grado de fibrosis, con placa palpable y posterior
curvatura
-Causado por: Injuria nerviosa+ predisposición genética+ Inyección intracavernosa de drogas
vasoactivas.
DISFUNCION ERECTIL (DE)
La DE post radioterapia Tridimensional Conformada como de Intensidad Modulada se genera porque se:
- acelera la angiopatia microvascular
- acelera la arteriosclerosis,
- con una incidencia global 41%-85% y es dosis – edad dependiente.
En la braquiterapia la DE
-depende de la dosis de radiación.
-inmediatamente post implantación la incidencia es de 30%-53%
- a largo plazo se compara favorablemente con la incidencia de radioterapia ext.
En la prostatectomia radical la DE es debido al daño intraoperatorio neurovascular.
 se desarrolla inmediatamente después de la cirugía, con retorno inconstante de función.
 Las variables dominantes son: técnica y experiencia, tratamiento adyuvante con RDT /
hormonoterapia.
 Prostatectomia de retropubica con preservación nerviosa bilateral, la incidencia de DE es
de 14%-60%
Prostatectomia laparoscopica la incidencia de DE es del 54,5%
La prostatectomia robótica, pueden
ayudar en acelerar la curva de aprendizaje y mejorar la
visualización de la próstata,
Cuando comparamos los pacientes con DE según la terapéutica encontramos que:

Los hombres de 55-59 años estaban cinco veces mas molestos por su función sexual después
de una prostatectomia radical comparado con hombres tratado con radioterapia y los hombres
de 60-74 años sólo 1.3 veces. Además, el malestar aumenta significativamente si esta
asociado a incontinencia de orina.
La incidencia de impotencia después de la crioterapia para cáncer de la próstata es 100%.
PAUTAS DE TRATAMIENTO (DE)
Las pautas para tratamiento de pacientes con DE incluyen tres líneas de terapéutica:
Primera línea: farmacoterapia oral o dispositivos del vacío.
Segunda línea: inyección intra-cavernosa (IIC) o Alprostadil endouretral (MUSE)
Tercera línea: tratamiento quirúrgico con prótesis.
¿Cuando iniciar el tratamiento?
Estudio observacional no randomizado de pacientes con y sin tratamiento:
-58 ptes. IIC postoperatoria 3 veces/ semana
- 74 ptes escogieron no usar rehabilitación del pene.
- Evaluación a 18 meses, el grupo que escogió inyecciones del pene en forma regular tenía mejor
función eréctil espontánea y sensibilidad a los inhibidores PDE-5
Cuando se inicio tratamiento antes de los 3 meses o posterior se observo lo siguiente:
-39 ptes. Iniciaron trat. antes de los 3 meses y 37 ptes iniciaron trat. 4-12 meses después de la
cirugía.
-12 meses después los ptes. que comenzaron terapia dentro de 3 meses de cirugía tenían una
calidad de la erección significativamente mejor, y una cresta más alta de velocidad sistólica ,con una
mejor tasa de penetración, mostrando una incidencia mas alta de erecciones dolorosas .
Rehabilitacion temprana
 La preservación neurovascular raramente
inmediata de potencia.
es garantía
de recuperación postoperatoria
2



La inducción de las erecciones no exige un nervio funcional para producir relajación del
músculo liso. Por contraste, inhibidores PDE-5 que trabajan previniendo el metabolismo de
GMPc, requiere la presencia de un nervio funcional.
El efecto beneficioso en la oxigenación corpórea fue demostrado con la administración de
PGE-1 produciendo un aumento del 37% a 57% StO2 intracorporeo ( 101 ptes. con DE)
programas tempranos se pensaron para acortar el periodo de neuropraxia después de PR.
Inhibidores de PDE5
La tasa
de respuesta a sildenafil post PR varía según la preservación de las bandeletas
neurovasculares cuando estuvo ausente 15%, unilateral 50% y bilateral 71%
En pacientes con función sexual normal preoperatorio, con conservación bilateral de las bandeletas
neurovasculares la tasa de respuesta con un IIEF (índice internacional de función eréctil) >26 fue de:
sildenafilo
52%,
tadalafilo
54%
y
vardenafilo
74%.
En los pacientes que recibieron RT3D la tasa de respuesta para sildenafil varía del 74 al 80%.
Dispositivo de vacío (Vacuom) (VCD)
el uso de VCD temprano después de RP en la Clinic Cleveland 74 pacientes utilizaron
diariamente VCD,
-80% (60/74) usó con éxito VCD, dos veces por semana,
-55% (33/60) con satisfacción global.
-32% (19/60) informó retorno de erecciones naturales a 9 meses,
- 52%( 10/19) tuvieron erecciones suficiente para la relación sexual.
Interesantemente, al evaluar la longitud (L) y circunferencia (C) del pene después de la cirugía +
VCD, de los 60 ptes., sólo 14 (23%) tenían una disminución L y C.
 En el grupo control, 22/35 (63%) informó disminución en L y C.
 uso temprano de VCD post PR, facilita comunicación sexual temprana, potencialmente un
retorno más temprano de erecciones naturales suficiente para la penetración vaginal y
preservación de longitud y circunferencia del pene.
 Aunque su efectividad tratando a DE es incuestionable, su papel en rehabilitación del pene es
incierto. Se ha establecido mucho tiempo que el uso del VCD produce isquemia del pene
mientras está usándose (por el lazo) El flujo de sangre no es arterial y es el resultado de una
presión atmosférica disminuida alrededor del pene y no de la relajación del músculo lisa.

Inyecciones intracavernosas
 Seguimiento en 10 años, 102 ptes. IIC PGE1 (por lo menos 2 años)
- 70.6% (71/102) (cambió a terapia oral o las inyecciones discontinuadas porque eran
embarazosas y inoportunas.
 A pesar de tener un grado alto de eficacia terapéutica (más de 85%), los pacientes no aceptan
inyecciones del pene prontamente, y el abandono en muchas serie ha excedido 40%
 evaluando las razones para la interrupción, 10-20% detuvieron inyecciones debido a una
erección poco satisfactoria, 14% debido a dolor, 2-5% debido a la fibrosis del pene y a la placa
corpórea.
Cuando se asocia sildenafil y PGE 1 IIC los datos preliminares revelaron que dosis más bajas de IC PGE1
(4, 2 y 1 µg) con sildenafilo 50mg /día era tan eficaz como las dosis altas de PGE1 solo (8 -10 µg),
La administración de sildenafil o PGE1 puede estar acelerando o puede reforzar regeneración del
nervio cavernoso
 PGE-1 puede rescatar neuronas de la apoptosis en gandlios de la raíz dorsal, mejorando la
regeneración axonal en ratas diabéticas.
 En ratas tratadas dentro de 24 horas post sección nervios, sildenafil aumento la
neurogénesis, haciendo pensar en la capacidad de promover la recuperación de función
del nervio.
.
PGE1 Intrauretral
 MUSE (PGE-1 intrauretral) opción del tratamiento alternativo i en pacientes después de
cirugía que no responde a la terapia oral, que no optará por cualquier inyección, VCD, o no
prefiere implantarse una prótesis de pene.

MUSE 250 mcg a 1000mcg /3 veces/ sem./6 meses (38 ptes) . -- 28/38 (74%) informo actividad
sexual;
3
- 15/28 (53%) erec. espontáneas con penetración
- 13 continúan con PGE-1 como una ayuda
. Grupo Control, 13/ 35 (37%) informo actividad sexual;
4 / 13 (31%) tenía erecciones espontáneas con penetración.
 30% ardor / dolor quemante uretral y perineal.
Implante Protesico
Indicaciones:
• DE post prostatectomia con falta respuesta DVA
• IMC> 30
• Enfermedad de Peyronie
DISFUNCION ORGASMICA
 identificadas como ausencia, disminución de sensación y dolor orgásmico PR en 74%.
 Etiología: Factores psicológicos y biológicos ( espasmos anastomosis vesico- uretral y distonia
piso pelviano.)
 77% mejora su dolor con Tamsulosina 0,4 mg.
HIPOGONADISMO
 Hipogonadismo después de la terapia de Ablación Androgenica Transitoria.
 Hipogonadismo en pacientes que han tenido cáncer de próstata.
La disminución en los niveles de testosterona genera:
 Disminución ON
 Disminución PDE 5
 Altera sistema venoclusivo.
 Altera función endotelial.
 Altera las uniones gap
 Altera células del músculo liso.
 Acumulación de adipositos debajo de la albugínea.
 Disminuye la actividad estructural y funcional del nervio
 Disminuye la expresión de receptores androgenicos.
 Volumen seminal disminuye y se hace mas fluido.



No es rutinario en urología evaluar nivel de testosterona para intentar bajarlos en aquéllos
que reciben cirugía o RDT ( intención curativa) , sugieren que siendo eugonadal no es
perjudicial .
Niveles bajo de testosterona en hombres con cáncer de la próstata puede asociarse con
enfermedad más agresiva.
Un predominio alto de cáncer de próstata oculto se ha informado en hombres con niveles de
testosterona bajo .
Hipogonadismo después de la terapia de Ablación Androgenica Transitoria (AAT)
Muchos hombres reciben a los agonistas de LH-RH y antiandrogenos en neoadyuvancia ,antes de
la radioterapia o prostatectomia radical .
 RDT+ supresión androgenica (es la tendencia actual)
 Normalización de Testosterona post AAT
- medio:7 meses.
- 3 meses - 28%
- 6 meses - 48%
- 12 meses -74%
-50% presenta síntomas de hipogonadismo 13,6 meses después.
 Síntomas de hipogonadismo severo pueden presentarse durante el bloqueo transitorio , como
puede ser la depresión, en estos casos puede ser considerada la TRA (terapia de reemplazo
androgénico)
4
Hipogonadismo en pacientes que han tenido cáncer de próstata


Con el diagnostico precoz y la supervivencia mejorada , es probable que el número de
hombres que presentan síntomas de hipogonadismo aumentará, posterior a un tratamiento
curativo para su cáncer.
Mientras el Consenso Internacional en Próstata Cáncer (2002) recomendó que los pacientes con
cáncer de la próstata nunca deben recibir terapia suplementaria, los recientes datos sugieren
que esta recomendación puede modificarse en casos selectos, es decir, cuando el cáncer no es
detectable y el paciente ha documentado hipogonadismo.,
Publicaciones sobre la correlacion entre niveles de
androgenos y riesgo de Cancer de Prostata
Estud.
R
e
f
Numero de casos
Correlación
Slater,
2000
3 25 estudios con
3 1481 casos, 2767
controles
No
consistente
Shaney
felt,
2000
3 3 estudios con 461
4 cases, 629
controles
Si
Eaton,
1999
3 8 estudios con 644
5 casos, 1048
controles
No
Parson
s, 2004
3 111 casos sobre
6 poblacion de
estudio de 759
Si
Comentarios
Solamente cuatro estudios
mostraron correlación
Correlacion positiva con
Testosterona libre (niveles en
el cuarto superior)
33. Slater S, Oliver RTD. Drugs Aging 2000; 17: 431-439.
34. Shaneyfelt T, Husein R, Bubley G, J Clin Oncol 2000; 18: 847-853.
35. Eaton NE, Reeves GK, Appleby PN, Br J Cancer 1999; 80: 930-934.
36. Parsons JK, Carter HB, Landis P, . J Urol 2004; 171: 116. Abstract #439.
Pacientes en los cuales se debe considerar TRA:
 Hombres con diagnostico clínico y bioquimico de hipogonadismo
 Enfermedad órgano confinado , niveles bajo de PSA y Score Glesson <7
 PSA no detectable (o <0.5 ng/dl después de la radioterapia)
 TRA no debe iniciarse hasta no lograr niveles indetectables de PSA.
 Mantener la testosterona plasmática total en niveles normales bajos.
 " Supervisar cada 3 meses PSA , EDR, TTP
 Efectuar consentimiento informado.
FUTURO
 Reconstrucción nervio cavernoso. No se ha adoptado ampliamente entre los centros de
excelencia puede ser debido a dificultades técnicas .
 FK 506 (factor de crecimiento neurotrofico) . Promueve la regeneración del nervio y " la
recuperación funcional en ratas con daño de nervio de tibial. Sezen et al. administró FK 506
en ratas con lesión del nervio cavernoso. Ellos informaron que esa proteína del receptor para
FK 506 perseguía inmediatamente una regulación de la lesión.
 VEGF administración del intracavernosa (VEGF) factor de crecimiento endotelial vascular
facilita la recuperación de genes de óxido nítrico sintetasa que pueden promover la
recuperación más temprana de función sexual.
 NCX 4050 (donador del óxido nítrico), aumenta la actividad de guanidil, ciclasa l y producen la
relajación del músculo liso de conejo y humano.
5




Modulador-demoduladores de receptor de andrógeno selectivos (SARMs). Reforzando la
selectividad del tejido y otras propiedades farmacodinámicas de TRA.
La transferencia génica del gen Maxi K (investigado por el Dr. Arnold Melman en Nueva York)
es un vector de DNA denudado desarrolla menos reacciones adversas. Abre los canales de K.
Si lo absorbe el 10% de las células es suficiente
Concentración receptores de angiotensina II en MLC es 200 veces más alto que el nivel
plasma y 10 veces más alto que en aortico o vasos del mesentéricos.
Esto disminuye el flujo de sangre a través de las arterias del pene y vuelve a abrir los plexos
venosos y permite la flacidez del pene.
CONCLUSIONES
 El agente fármaco-terapéutico ideal no está todavía disponible.
 La rehabilitación temprana de la erección mejora la posibilidad de recuperar las erecciones
espontáneas o la sensibilidad a Inhibidores de PDE5.
 La TRA podría indicarse en pacientes hipogonádicos , post tratamiento curativo de cáncer de
próstata localizado en casos seleccionados.
Referencias
1. Siegel T, Moul JW, Spevak M, et al. The development of erectile dysfunction in men treated
for prostate cancer. J Urol. 2001; 165:430-435.
2. Stock RG, Kao J, Stone NN. Penile erectile function after permanent radioactive seed
implantation for treatment of prostate cancer. J Urol. 2001;165:436-439.
3. Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control
with excellent quality of life: a structured debate. J Urol. 2000; 163:1802-1807.
4. Mulcahy JJ. Erectile function after radical prostatectomy. Semin Urol Oncol. 2000;18:71-75.
5. Kim ED, Nath R, Kadmon D, et al. Bilateral nerve graft during radical retropubic
prostatectomy: 1-year followup. J Urol. 2001; 165: 1950-1956.
6. Gontero P, Fontana F, Bagnasacco A, et al. Is there an optimal time for intracavernous
prostaglandin E1 rehabilitation following nonnerve sparing radical prostatectomy? Results from
a hemodynamic prospective study. J Urol. 2003;169:2166-2169.
7. Raina R, Agarwal A, Nandipati KC, et. al. Interim analysis of the early use of MUSE following
radical prostatectomy (RP) to facilitate early sexual activity and return of spontaneous
erectile function. J Urol. 2005;173(suppl):200. Abstract 737
8. Padmanaban P, McCullough AR. The effect of prostaglandin E-1 (PGE-1) urethral suppository
(MUSE) and injections on corporal oxygen saturation (StO2) in men with erectile dysfunction
(ED). J Androl. In press
9. Montorsi F, Nathan HP, McCullough A, et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction
following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, doubleblind, placebo controlled trial. J Urol. 2004;172:1036-1041. Abstract
10. Gontero P, Kirby R. Proerectile pharmacological prophylaxis following nerve-sparing radical
prostatectomy (NSRP). Prostate Cancer Prostatic Dis. 2004;7:223-236. Abstract
11. Onik G. Image-guided prostate cryosurgery: state of the art. Cancer Control. 2001;8:522-531
12. . C Zippe; K Nandipati; A Agarwal; Sexual Dysfunction After Pelvic Surgery J Impot Res.
2006;18(1):1-18
13. Rassweiler J et al. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a
single institution. J Urol 2003; 169: 1689-1693
14. Anastasiadis AG et al. Cavernous nerve graft reconstruction during radical prostatectomy or
radical cystectomy: safe and technically feasible. Prostate Cancer Prostatic Dis 2003; 6: 56-60.
15. Lee M, Doolabh VB, Mackinnon SE, Jost S. FK506 promotes functional recovery in crushed rat
sciatic nerve. Muscle Nerve 2000; 23: 633-640.
16. Sezen SF, Blackshaw S, Steiner JP, Burnett AL. FK506 binding protein 12 is expressed in rat
penile innervation and upregulated after cavernous nerve injury. Int J Impot Res 2002; 14:
506-512.
17. Lin CS et al. Intracavernosal injection of vascular endothelial growth factor induces nitric
oxide synthase isoforms. BJU Int 2002; 89: 955-960.
18. Lee MC et al. The effect of vascular endothelial growth factor on a rat model of traumatic
arteriogenic erectile dysfunction. J Urol 2002; 167: 761-767.
6
19. Burnett AL. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the penis augments erectile
responses in the aged rat. Int J Impot Res 2000; 12: 340.
20. Filippi S et al. Effects of NCX 4050, a new NO donor, in rabbit and human corpus cavernosum.
Int J Androl 2003; 26: 101-108.
21. Cláudio Telöken, Management of Erectile Dysfunction Secondary to Treatment for Localized
Prostate Cancer Cancer Control. 2001;8(6):540-545
22. Kaufman J. Rational Approach to Androgen Therapy for Hypogonadal Men with Prostate Cancer
J. Int J Impot Res. 2006;18(1):26-31
23. Gaylis FD, Lin DW, Ignatoff JM, Amling CF, Tutrone RF, Cosgrove DJ. Prostate cancer in men
using testosterone supplementation. J Urol 2005; 174: 534-538.
24. Savoi M, Kim ss, Soloway MS, A prospective study measuring penile length in men treated with
radical prostatectomy for prostate cancer. J. Urol. 2003 169: 1462
25. Ciancio S.J., Skim E.D. , penile fibrotic changes after radical retropubic prostatectomy . BJU
Int.2000; 85:101.
26. Barnas JL. Parker M , Mulhall JP. The utility of tamsulosin in the management of orgasmassociated pain: a pilot analysis.Eur Urol. 2005 Mar;47(3):361-5;
27. Choi JM, Nelson CJ, Stasi J, Mulhall JPOrgasm associated incontinence (climacturia) following
radical pelvic surgery: rates of occurrence and predictors. J Urol. 2007 Jun;177(6):2223-2226
.
7