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Forma de Registración
INFORMACION PERSONAL
Apellido __________________________________
Nombre ____________________________ IN _______
Otro Nombre(s) usado: ______________________
Genero: □ Masculino □ Femenino □ Transgénero
Dirección: _________________________________ Teléfono (Casa) ________________ (trabajo) _______________
Ciudad: _________Estado:____Código Postal_____ Teléfono (celular)__________________________________
Su dirección de coreo electrónico: _______________ ___@___________ para el uso en el futuro por archivo electrónico.
Número de Seguro Social: _______- ____- _______
Fecha de Nacimiento: _____/_____/_______
Estado Civil:
□ Soltero □ Casado □ Divorciado □ Separado □ Viudo(a) □ Pareja
Trabaja □ Sí □ No Si trabaja, □ Tiempo Completo □ de Medio Tiempo
Empleador: ________________________________ Dirección de Empleador: _____________________________
Estudiante □ Sí □ No Si estudia, □ Tiempo Completo □ de Medio Tiempo
Farmacia que prefiere: _______________________ Dirección_________________________________________
Información del Padre(s) (Si el paciente es menor de edad complete esta sección)
Apellido: __________________________________
Nombre ____________________________ IN _______
Parentesco del paciente: _____________________
Teléfono (Casa) ___________ (Celular) _________________
Dirección (Si es diferente): ____________________
Fecha de Nacimiento____________________________
Ciudad:_________Estado:____Código Postal_____
Seguro Social: _______- ____- _______
Empleador_________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre: __________________________________
Teléfono (Casa) ___________________________________
Parentesco del paciente: _____________________
Teléfono (Trabajo) _________________________________
INFORMACION DE SEGURO MEDICO DEL PACIENTE
_________________________________________________________________________________________________
Nombre de Compañía de Seguro Medico
Nombre del Asegurado
Fecha de Nacimiento
_________________________________________________________________________________________________
Medi-Cal ID#
Medicare ID#
_________________________________________________________________________________________________
Nombre de Seguro Privado Secundario Nombre de Asegurado
Número de aseguranza
Empleador
Información adicional de Paciente (Por favor conteste las siguientes preguntas)
Al responder a las siguientes preguntas, usted nos dará información que necesaria para adquirir fondos para ayudar a
los residentes sin seguro médico de nuestra comunidad. Esta información también nos ayudará a reconocer a los
clientes que puedan calificar para programas o servicios financiados por recursos especiales. El Centro de Salud es
una organización no lucrativa dedicada a servir a las necesidades de nuestra comunidad. Esta información será
confidencial y pasará a ser parte de su expediente médico.
a) Número de personas que viven en el hogar: _____ Ingreso mensual por familia en bruto: $_________
b) ¿Le podemos contactar por teléfono en?: □ Casa □ Celular
Mensajes se pueden dejar en: □ breve
□ o en extendido
c) ¿Qué tipo de trabajo hace el paciente? (Indique uno)
d)
□ Profesional □ de Oficina □ Ventas □de Servicio
□ Trabajo Laboral □ Otro □ Agricultura: Si es de agricultura, Trabaja el
¿Veterano militar? □Sí □ No
Por favor complete el otro lado de la hoja
S:\Forms\Front Office\PHC Registration Form(eng) –8/9/17
año completo
□ Migrante □ Temporal
e) ¿Ha estado el paciente desamparado en cualquier tiempo desde Enero de este año?
□ Sí □ No
Si es así, ¿desde cuando? ___/__/___ ¿Esta o estuvo en?: □ Refugio de indigentes □ Vivienda compartida □ En la calle
f)
¿Idioma principal? _____________________ ¿Requiere traducción? □ Sí □ No
□ Hispano □ No es Hispano
Raza (Marque uno): □ Asiático □ Afro Americano/Negro □ Indio Americano/Nativo de Alaska □ Hawaiano
□ Caucásico/Blanco □ De otras Islas Del Pacífico □ Más de una raza (En específico)
g) Grupo étnico (Marque uno):
h)
_______________________________________
Práctica de Facturas.
Petaluma Health Center, Inc. es una organización sin fin lucrativo. Nosotros dependemos en la prontitud de su pago de factura
para continuar en proveer cuidado de calidad y bajo costo a nuestra comunidad. Se requiere su pago al momento del servicio
a menos que se hagan arreglos con nuestro departamento de cuentas antes de la visita. Cobramos a su aseguranza médica
primaria y no se requiere su parte de costo el día de visita a menos que se hayan hecho arreglos con el departamento de
cuentas. Para nuestros pacientes con Medicare se cobra a su seguro secundario. Después de la respuesta de su seguro
médico se cobra la cantidad que le toca pagar. El pago se debe en el momento que recibimos respuesta de su seguro
médico. Se requiere que presente su tarjeta de seguro médico en cada cita. ________ (iniciales)
CONSENTIMIENTO
Para proveerle tratamiento, cobrar a su seguro médico y divulgar información que requiera necesaria su seguro médico,
indique su consentimiento por medio de sus iniciales en los lugares indicados y con su firma al final de la hoja.
Asignación de Beneficios / Convenio financiero Yo autorizo el pago de beneficios médicos al Centro de Salud de Peta
luma por los servicios profesionales prestados. Yo entiendo que soy responsable financieramente por todos los cargos que
sean o no cubiertos por el seguro. En caso de que sean rechazados yo me comprometo a pagar todos los costos de colección y
los honorarios razonables de abogados.
_________ (Iniciales)
Divulgación de Información: Autorizo que se divulgue toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios
médicos relacionados con mi cuidado. Además estoy de acuerdo que una copia de este acuerdo tendrá la misma validez que
el original.
_________ (iniciales)
Consentimiento de Tratamiento: Por la presente autorizo los procedimientos necesarios para el diagnóstico y el tratamiento
para mí y mi familia mientras sea paciente de Petaluma Health Center.
_________ (iniciales)
Autorización para revisar Historial Farmacéutico: Yo autorizo al Centro de Salud de Petaluma ver mi historial de recetas de
fuentes externas.
_________ (iniciales)
Su firma indica que usted ha leído, entendido y está de acuerdo con las prácticas de cobro y
consentimientos.
Firma: __________________________________________ Fecha: _______________________
Aviso de las Prácticas de Privacidad de la Clínica
El Centro de Salud de Peta luma está comprometido a proteger su información personal de salud de acuerdo con la ley. Dicho
aviso de Privacidad dice:
 Nuestras obligaciones bajo la ley con respeto a su información de salud personal y obligaciones por ley.
 Como podemos utilizar y divulgar la información médica que tenemos acerca de usted.
 Sus derechos en relación con su información de salud personal.
 Nuestro derecho a cambiar nuestro Aviso de Practicas de Privacidad.
 Como presentar una queja si usted cree que sus derechos han sido violados.
 Las condiciones que se aplican a los usos y revelaciones no descritos en este aviso.
 La persona de contacto para más información sobre nuestras prácticas de privacidad.
Por la presente reconozco que he recibido/se me ha ofrecido una copia de la notificación de prácticas de privacidad.
Firma: _________________________________________________________________ Fecha: ______________
Padre/ Representante del Paciente (Si es Menor de edad) __________________________
Fecha: ____________
_________________________________________________________________________________________________
Descripción de autoridad legal a la ley en favor de los pacientes
Gracias por elegir el Centro de Salud de Petaluma y por su ayuda en asegurar que los servicios sean disponibles en
Petaluma.
S:\Forms\Front Office\PHC Registration Form (eng) –8/9/17